Dialisis-peritoneal-iniciada-durante-el-embarazo-en-mujeres-con-enfermedad-renal-cronica--experiencia-y-resultados-perinatales-de-una-institucion-de-referencia-en-Mexico

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y 
NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
DIÁLISIS PERITONEAL INICIADA DURANTE EL EMBARAZO 
EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: 
EXPERIENCIA Y 
RESULTADOS PERINATALES DE UNA INSTITUCIÓN DE 
REFERENCIA EN MÉXICO 
 
 
TESIS 
Que para obtener el título de: 
 
 
ESPECIALISTA EN NEFROLOGÍA 
 
 
Presenta: 
 
DR. LUCIO OCTAVIO SÁNCHEZ MACÍAS 
 
 
DR. RICARDO CORREA ROTTER 
Jefe Del Departamento De Nefrología Y Metabolismo Mineral 
Profesor Titular Del Curso De Especialización 
Director Y Tutor De Tesis 
 
 
DR. JOSÉ ANTONIO HERNÁNDEZ PACHECO 
Terapia Intensiva Instituto Nacional De 
Perinatología Isidro Espinosa De Los Reyes 
Cotutor De Tesis 
 
México D. F. 2012 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
DIÁLISIS PERITONEAL INICIADA DURANTE EL EMBARAZO 
EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: 
EXPERIENCIA Y 
RESULTADOS PERINATALES DE UNA INSTITUCIÓN DE 
REFERENCIA EN MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
Dr. Luis Federico Uscanga Domínguez 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional De Ciencias Médicas Y Nutrición Salvador Zubirán 
 
 
 
 
 
 
Dr. Ricardo Correa Rotter 
Jefe Del Departamento De Nefrología Y Metabolismo Mineral 
Profesor Titular Del Curso De Especialización 
Instituto Nacional De Ciencias Médicas Y Nutrición Salvador Zubirán 
Director Y Tutor De Tesis 
 
 
 
 
 
 
Dr. José Antonio Hernández Pacheco 
Terapia Intensiva Instituto Nacional De 
Perinatología Isidro Espinosa De Los Reyes 
Cotutor De Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 A ti mi compañera de vida por lo 
que hemos compartido juntos y lo 
que nos espera aún… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
ÍNDICE 
 
 
Resumen 5 
 
Introducción 7 
 
Objetivo 10 
 
Material y Métodos 10 
 
Análisis estadístico 13 
 
Resultados 
 Demografía y datos al ingreso 14 
 Terapia de reemplazo renal 15 
 Resultados neonatales 17 
 
Discusión 21 
 
Conclusiones 25 
 
Referencias bibliográficas 26 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
RESUMEN 
 Introducción: se ha informado una prevalencia de embarazo en pacientes con 
insuficiencia renal crónica (IRC) entre 0.10% y 0.12%. La sustitución de la función renal es 
compleja en este grupo de pacientes, con riesgos de morbimortalidad para la madre y 
elevado riesgo de mortalidad perinatal. Algunas series sugieren a la diálisis peritoneal (DP) 
como el método de elección, en base a menor inestabilidad hemodinámica y resultados 
aceptables, otras series más recientes muestran que la hemodiálisis lenta y prolongada es 
viable y eficiente. En nuestro medio, el empleo de DP es prevalente y opción terapéutica en 
centros sin hemodiálisis. 
 
 Objetivo: describir el curso clínico y resultados perinatales del programa de DP en el 
embarazo, en el Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes” 
(INPerIER). 
 
 Material y métodos: se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a todas las mujeres 
con diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC) KDOQI 4 ó 5 y que al inicio del 
embarazo no tenían tratamiento sustitutivo entre enero 2002 a mayo 2011 y que en el curso 
del mismo requirieron reemplazo de la función renal. Se recabó la siguiente información: 
demografía, número de gestación, edad gestacional, inicio de la DP, evolución clínica y 
comorbilidades de la madre, causa de ERC, indicadores bioquímicos al inicio de la DP, 
antes y después de la resolución, desenlace perinatal, complicaciones materno-fetales. 
 
 Resultados: se incluyeron 27 mujeres, edad 26.3±6 años, con ERC avanzada (KDOQI 4 
ó 5) sin terapia de reemplazo renal antes del embarazo, sin datos de insuficiencia renal 
6 
 
aguda (IRA); el 87.8% con diagnóstico previo de hipertensión arterial, 11.1% con DM2, una 
paciente con DM1; edad gestacional al inicio del seguimiento de 19.2±5.9 semanas. La 
tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) (MDRD) al inicio de la diálisis fue de 
12.14±6.19 ml/min/1.73m2SC (rango 3 - 25); la creatinina sérica de 6.1±3.9 mg/dl y urea de 
158±81 mg/dl, el volumen urinario residual fue de 1,540±811 ml/24hrs, la depuración de 
creatinina (DCr) (orina 24 horas) de 10.6±5.4 ml/min. La hemoglobina promedio al ingreso 
de 8.4±2.1 g/dl. De las 27 pacientes, 8 pacientes fueron K DOQI 4 (30%), 19 K DOQI 5 al 
momento del diagnóstico (70%). El índice proteinuria/creatinuria fue 3.6±2.5 g/g. El catéter 
de DP se instaló a las 21.8±7.0 semanas de embarazo, promedio de edad gestacional a la 
resolución del embarazo 30.2±6.9 semanas; el promedio de volumen infundido fue de 63.3 
litros por semana. El tiempo promedio en DP durante el embarazo fue de 42.8±32.4 días. 
El 69.9% recibieron eritropoyetina, la hemoglobina antes de la resolución fue 8.3±1.3 g/dl. 
Resultados previos a la resolución: urea 139±49 mg/dl, DCr 10.1±9.6 ml/min, índice 
proteinuria/creatinuria 3.8±3.6 g/g. No hubo ninguna muerte materna, 4 pacientes 
presentaron preeclampsia (14.8%). Hubo 4 óbitos y 2 abortos. Todos los nacidos vivos 
fueron pretérmino, 6 muertes neonatales 13 con retraso en el crecimiento intrauterino 
(48.1%). 
 
 Conclusiones: la DP permanece como opción aceptable para mujeres embarazadas, 
especialmente cuando no se cuenta con HD; la tensión arterial, TFG estimada y la 
depuración de creatinina fueron diferentes entre desenlace favorable y desfavorable. 
 
 
 
7 
 
INTRODUCCIÓN 
 
La enfermedad renal crónica (ERC) actualmente afecta al 3% de las mujeres en edad 
fértil de acuerdo a los criterios de las guías K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality 
Initiative)1 y la prevalencia de ésta enfermedad durante el embarazo se ha informado 
que se encuentra entre 0.10 a 0.12%2. La insuficiencia renal aguda es una complicación 
frecuente en el embarazo (3 al 43%), siendo las principales causas preeclampsia, 
especialmente asociada a microangiopatía trombótica y hemólisis intravascular 
(HELLP); un poco menos común en la actualidad se encuentra el choque hemorrágico3. 
 Hace 50 años la sobrevida perinatal en casos con madre portadora de 
enfermedad renal crónica terminal (ERCT) era prácticamente nula, en parte debido a 
los malos resultados de la ERCT en cualquier contexto, y en parte también al actuar 
médico que consideraba a ésta prácticamente incompatible con el embarazo; 
afortunadamente y gracias tanto al advenimiento de mejores terapias dialíticas como al 
cambio en el paradigma antes mencionado, el pronóstico ha mejorado gradualmente. 
En la década de los ochenta la sobrevida perinatal llegaba a 20–23%4, en el 2003 se 
reportaron sobrevidas de hasta el 50%5 y últimamente ha llegado hasta cifras de 70 a 
80%, pero a pesar de esto continua siendo significativamente menor que en la 
población general6,7,8. 
 La diálisis temprana en cualquier modalidad, el tratamiento efectivo de la anemia 
y el manejo del embarazo con un equipo multidisciplinario, previamente formado para la 
atención de este grupo tan especial de pacientes, han contribuido al mejoramiento de 
los resultados perinatales5. 
8 
 
 Es de gran importancia resaltar que los recién nacidos de mujerescon ERCT con 
requerimientos dialíticos son usualmente prematuros con un promedio de edad 
gestacional de 32 semanas, por lo tanto, habitualmente con pesos neonatales menores 
a 2000 gramos. Asociado a esto, se ha reportado consistentemente una elevada 
frecuencia de complicaciones perinatales tales como restricción del crecimiento 
intrauterino, polihidramnios, parto pretérmino, hipertensión arterial, preeclampsia y una 
tasa alta de cesáreas; lo que pone en riesgo tanto a la madre como al neonato y que 
debe ser un tema de gran preocupación para cualquier institución o sistema de salud5, 6, 
9. 
 En estudios retrospectivos se ha encontrado una relación inversa entre el valor 
de nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) con la edad gestacional a la resolución y el peso 
neonatal, es decir que, mientras más abajo los niveles de BUN se obtienen mejores 
edades gestacionales y por tanto pesos neonatales; debido a esto se recomienda 
mantener un valor de BUN menor a 50 mg/dl durante el embarazo como una medida de 
tratamiento apropiada, de tal manera que para lograrlo frecuentemente se requieren 
dosis dialíticas más altas que las recomendadas para población general con ERCT, lo 
cual se traduce en tratamientos dialíticos más largos que aporten una mayor 
depuración5,10. 
 Hace más de 20 años se reportaron estudios en los que se sugería que la 
diálisis peritoneal confería mejor pronóstico que la hemodiálisis en la mujer 
embarazada, en parte con un fundamento teórico basado en menor inestabilidad 
hemodinámica. Posteriormente con datos del Registro de Embarazo en Pacientes con 
Diálisis (Registry of Pregnancy in Dialysis Patients) no se encontraron diferencias 
significativas entre los resultados de pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal11, 12. 
9 
 
Lo cual ha dado pie al uso de ambas terapias en el embarazo con resultados 
alentadores. 
 Desde el primer reporte de un embarazo exitoso en 1971 en una mujer con 
hemodiálisis crónica se ha observado mejoría importante en la técnica hemodialítica en 
mujeres embarazadas. Recientemente se ha demostrado una sobrevida neonatal hasta 
del 85% en mujeres que se someten a hemodiálisis incrementando las sesiones a 6 
veces por semana y prolongando el tiempo hasta 6 a 8 horas diarias13, 14, 15. 
 Esto ha llevado a un mayor uso de la hemodiálisis en el embarazo, con reportes 
de sobrevida muy similares e incluso mayores a los informados con diálisis peritoneal; 
el principal impedimento se encuentra en la disponibilidad de la misma, especialmente 
en países en vías de desarrollo en donde los recursos son limitados y la demanda va en 
incremento. Esta situación, en conjunto con resultados de algunos estudios publicados 
con éxito en diálisis peritoneal, sugieren que en los lugares donde se carece de 
hemodiálisis la diálisis peritoneal puede ser una opción aceptable para el manejo de 
mujeres en el embarazo que requieren de tratamiento dialítico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
OBJETIVO 
 El objetivo de este estudio es describir el curso clínico y los resultados 
perinatales del programa de diálisis peritoneal en el embarazo, que se realiza en el 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPerIER) en la 
ciudad de México. 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 Se realizó un estudio retrospectivo de los embarazos en mujeres con 
enfermedad renal crónica (ERC) que a su ingreso se clasificaron como estadios KDOQI 
4 y 5. Que durante su seguimiento requirieron terapia de reemplazo renal por primera 
vez durante el embarazo, y que la terminación del mismo fue atendida en el INPerIER. 
Los datos fueron obtenidos de los expedientes de mujeres atendidas en el programa de 
diálisis peritoneal del INPerIER de enero del 2002 a mayo del 2011, de esta manera se 
incluyeron a mujeres de cualquier edad gestacional que requirieron de terapia de 
reemplazo renal por primera vez durante el embarazo. Las mujeres fueron referidas de 
centros de primer y segundo nivel al INPerIER, centro de referencia nacional de 
embarazo de alto riesgo y que maneja un promedio de 5000 nacimientos por año. 
Programa de diálisis peritoneal del INPerIER 
 A todas las mujeres se les realizó historia clínica completa al ingreso al Instituto 
a fin de conocer la etiología de la enfermedad renal. Una vez que se indicó terapia de 
reemplazo renal a todas se les colocó un catéter de Tenckhoff en quirófano a 2 
centímetros por debajo de la cicatriz umbilical; la configuración del túnel fue la misma 
11 
 
para todos los casos, por debajo del tejido celular subcutáneo y con el sitio salida 
aproximadamente a 10 centímetros en el cuadrante superior izquierdo. 
 En todos los casos se les realizó diálisis peritoneal intermitente con 
hospitalizaciones dos a tres veces por semanas para realizar los intercambios, las 
mujeres permanecían 24 hrs hasta completar el número de intercambios indicados. 
 Posterior a la resolución del embarazo se evaluaba hasta 4 semanas del 
puerperio para decidir si se continuaba o no con terapia de reemplazo renal y si debía 
referirse a un centro nefrológico. 
 
El control prenatal 
 El control prenatal se realizó por médicos obstetras que revisaban el crecimiento 
uterino y la ganancia de peso en cada internamiento; realizándose ultrasonidos 
obstétricos para evaluar el estado fetal, en todos los casos se administro aspirina y 
polivitamínicos como parte habitual del manejo. Los exámenes de laboratorio incluían 
química sanguínea, biometría hemática, electrolitos séricos una vez por semana, y 
depuración de creatinina en orina de 24 horas cada 1 a 2 meses. En los casos de 
diabetes asociada al embarazo el seguimiento se realizó por el servicio de 
endocrinología, en caso de hipertensión arterial el seguimiento lo llevó a cabo el 
servicio de medicina interna, el estado nutricional se vigiló y las pacientes tuvieron 
visitas periódicas del servicio de nutriología del propio Instituto. En todos los casos se 
administraron esquemas terapéuticos de madurez pulmonar entre la semana 28 a 32. 
La decisión de la vía y la edad gestacional para la interrupción fue en conjunto con 
médicos de obstetricia, nefrología y terapia intensiva de acuerdo al estado materno fetal 
o a las complicaciones asociadas. 
12 
 
Recolección de datos 
 Se registraron edad materna, peso, talla, edad gestacional, fecha de última 
menstruación, número de embarazos y vía de resolución de los mismos, 
complicaciones en dichos embarazos, presencia o no de enfermedades crónicas no 
transmisibles, causa de enfermedad renal cuando se conocía, ultrasonido y biopsia 
renal en los que se contó con estos dos últimos. De igual manera se recabaron 
laboratorios al ingreso, previos y posteriores a la resolución del embarazo, 
especialmente niveles de azoados, depuración de creatinina en orina de 24 horas y 
proteinuria; se registro la presencia de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), 
polihidramnios, medicamentos utilizados durante el embarazo y la resolución. Respecto 
al manejo de la ERCT y la sustitución de la función renal, se registro la fecha de 
colocación de Tenckhoff, semanas de duración de la diálisis hasta la resolución del 
embarazo, número de recambios dialíticos por sesión, dosis medida en litros/semana; 
uso o no de eritropoyetina y dosis, presencia de peritonitis, entre otras. En cuanto a 
resultados maternos registramos complicaciones hemorrágicas, preeclampsia y 
complicaciones asociadas. De resultados perinatales registramos edad gestacional a la 
resolución del embarazo, sexo, peso y talla al nacimiento, escala de Capurro, escala de 
Apgar, y complicaciones asociadas cuando se presentaron. 
13 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
 Las variables cuantitativas fueron expresadas con medidas de tendencia central 
(media y desviación estándar). Las variables categóricas y nominales, fueron 
expresadas en proporciones,las comparaciones de las variables categóricas o 
dicotómicas se realizaron con la prueba de chi cuadrada o la prueba exacta de Fischer. 
 Las variables cuantitativas fueron comparadas con la prueba t de Student o la 
prueba de U de Mann-Whitney. En todas las pruebas se tomo un valor de p > 0.05 para 
considerarlo estadísticamente significativo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
14 
 
RESULTADOS 
 
Demografía y comorbilidades 
 De enero del 2002 a mayo del 2011, 30 mujeres presentaban ERC con requerimiento de 
diálisis y a todas se les inició diálisis peritoneal durante el embarazo. Se excluyeron 3 
pacientes por encontrarse en estadios 2 ó 3 de ERC al ingreso al seguimiento; en total se 
incluyeron 27 mujeres, cuya edad promedio fue de 26.3 ± 6 años, todas ellas con ERC 
avanzada (KDOQI 4 ó 5) sin terapia de reemplazo renal antes del embarazo, sin datos 
sugerentes de insuficiencia renal aguda (IRA). En todas se estableció el diagnóstico de 
ERC por el equipo médico al ingreso del seguimiento, 25 (92.5%) contaban con ultrasonido 
renal que mostraba cambios estructurales sugerentes de cronicidad. 
 Respecto al diagnóstico de comorbilidades al ingreso encontramos que el 87.8% tenían 
hipertensión arterial sistémica (HAS), sin poder especificar la fecha del diagnóstico; en el 
11.1% se tenía el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y en una paciente se 
contaba con el de diabetes mellitus tipo 1 (DM1). 
 Cuando las clasificamos por estadios de ERC al momento del inicio del seguimiento, 
encontramos que 8 (30%) pacientes se encontraban en un estadio K DOQI 4 (filtración 
glomerular estimada entre 15 y 29 ml/min por MDRD) y 19 (70%) en un estadio K DOQI 5 
(filtración glomerular estimada por debajo de 15 ml/min por MDRD). 
 
 
 Condiciones de las pacientes al ingreso 
 En seis pacientes (19.9%) se consignó el diagnóstico de síndrome urémico a su 
ingreso, todas presentaron edema en la primera consulta. 
15 
 
 La edad gestacional al inicio del seguimiento fue en promedio de 19.2±5.9 semanas. La 
tasa de filtrado glomerular estimada (TFGe) (MDRD4) al inicio de la terapia de reemplazo 
renal fue de 12.14±6.19 ml/min/1.73m2SC con un rango de 3 a 25 ml/min/1.73m2SC; la 
creatinina sérica al ingreso fue 6.1±3.9 mg/dl y los niveles de urea de 158±81 mg/dl. El 
volumen urinario residual fue de 1,540±811 ml/24hrs, la depuración de creatinina en orina 
de 24 horas promedio fue de 10.6±5.4 ml/min. El índice proteinuria/creatinuria promedio de 
toda la población fue de 3.6±2.5 g/g. 
 
 En 15 casos se realizó gasometría arterial al ingreso (55.5%), de las cuales el 100% 
presentó acidosis metabólica compensada con un promedio de bicarbonato de 
12.8±2.5mEq/l y pH de 7.35±0.10. El 100% de las pacientes presentaban anemia, con una 
hemoglobina promedio al ingreso de 8.4±2.1 g/dl. 
 
 
Terapia de reemplazo renal y manejo posterior 
 
 La indicación de terapia sustitutiva fue definida por consenso por parte del equipo 
médico, constituido por obstetras, médico internista y médico intensivista. El catéter de 
diálisis peritoneal se instaló en promedio a las 21.8±7.0 semanas de embarazo. Cuando 
dividimos por estadios de inicio de ERC (clasificación KDOQI), encontramos que las que se 
encontraban en estadio 4 iniciaron diálisis en promedio a los 40.7±34.3 días desde el inicio 
del seguimiento, comparado con las de estadio 5, quienes iniciaron en promedio a los 
7.6±10.2 días de inicio del seguimiento, diferencia que fue estadísticamente significativa 
(p=0.03) (figura 1). 
16 
 
 
 
 
 El promedio de edad gestacional a la resolución del embarazo fue de 30.2±6.9 semanas, 
8.1 semanas promedio después de iniciada la terapia de reemplazo renal. En el 100% de 
los casos se practicó diálisis peritoneal intermitente con sesiones de 24 horas de duración 
cada una y con una frecuencia de 2 a 3 veces por semana. El promedio de volumen 
infundido por recambio fue de 1433± 486 ml, el número de intercambios por sesión de 24 
horas en promedio fue 22.1± 3.5, el promedio de volumen de líquido dializante infundido 
fue de 63.3 litros por semana. El tiempo promedio en diálisis peritoneal durante el embarazo 
fue de 42.8±32.4 días. 
 El 69.9% de las pacientes recibieron eritropoyetina con un promedio de dosis de 6400 
UI/semana, la hemoglobina antes de la resolución fue 8.3±1.3 g/dl. 
 Hubo 3 (11.1%) casos de peritonitis asociada a diálisis peritoneal, en los cuales se 
recambió el catéter, sin otras complicaciones. 
 
17 
 
Resolución del embarazo: resultados maternos 
 
 Encontramos los siguientes promedios de valores de laboratorio en el lapso de 48 horas 
previos a la resolución del embarazo: urea 139±49 mg/dl, depuración de creatinina en orina 
de 24 horas 10.1±9.6 ml/min, índice proteinuria/creatinuria 3.8±3.6 g/g. 
 No hubo ninguna muerte materna, 4 pacientes presentaron preeclampsia (14.8%). 
Ocurrió un caso de colestasis intrahépatica del embarazo. 2 casos de edema agudo 
pulmonar, un caso de trombocitopenia gestacional y un caso de taquicardia 
supraventricular. La vía de resolución fue: 21 (77.7%) cesáreas, 4 (14.8%) partos, 2 
(7.5%) abortos. 
 
Resultados neonatales 
 Respecto a los resultados neonatales, 15 casos vivieron hasta el periodo de 
seguimiento de un mes y se presentaron 4 óbitos, 2 abortos y 6 muertes neonatales 
(definido como muerte en el primer mes después del nacimiento). Estos últimos 12 casos 
se agruparon y definieron como grupo de productos muertos (figura 2). Se diagnosticó 
retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU) en el 24% de los casos (sin tomar en cuenta 
abortos); ningún recién nacido tuvo un peso mayor a 2500 gramos; de los nacidos vivos 
(21) todos fueron resoluciones de pretérmino, 12 (57.1%) de los cuales fueron antes de las 
32 semanas de gestación; de este mismo grupo la calificación Apgar fue menor a 7 en el 
47.6%, y persistió así al minuto 5 en la mitad de los casos. 
18 
 
 
 
 En la figura 3 se muestran las frecuencias de complicaciones neonatales en los 
nacidos vivos. 
 
 
 
 
19 
 
Al analizar las variables de ingreso con el resultado neonatal entre vivos y muertos 
encontramos que cifras más altas tanto de presión arterial sistólica como diastólica se 
relacionaron con mayor mortalidad, como se muestra en la figura 4 (p<0.001). 
Encontramos también una correlación inversa entre el peso del recién nacido y la 
presión arterial sistólica, de tal manera que con cada incremento de 1 mmHg de esta 
última disminuyó el peso neonatal 12 gramos. 
 
 
 
 
 
 De manera similar encontramos que en el grupo de productos muertos, la función 
renal materna medida tanto como creatinina sérica así como filtración glomerular 
estimada mediante MDRD al ingreso fue significativamente menor. Como se muestra 
en la figura 5 (p<0.018). 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
21 
 
DISCUSIÓN 
 En mujeres con ERC, el embarazo favorece el deterioro de la función renal que 
puede llevar a la necesidad de iniciar diálisis. Esto sucede tanto por los cambios 
fisiológicos propios del estado grávido, como del umbral menor para el inicio de la 
misma en estos casos5. A pesar de los avances en el manejo de pacientes con ERC 
durante el embarazo, existen riesgos latentes tanto para la madre como para el feto. 
Entre las complicaciones más comúnmente reportadas están: anemia que se presenta 
entre el 90 y 100% de los casos, preeclampsia en un 40% a 75% de los casos, parto 
pretérmino hasta en el 67% a 82% con una media de 31.8 ± 4.91 semanas de 
gestación, peso bajo para la edad gestacional hasta en un 69% a 94% y una mortalidad 
neonatal (sin incluir abortos ni óbitos) del 10-12%, complicaciones que parecen 
aumentar conforme la función renal materna empeora5,15,17. Llama la atención en 
nuestro estudio la baja frecuencia de preeclampsia que apenas llegó a 15%, comparada 
con otros estudios que reportan frecuencias por arriba de 40%, sin embargoel 100% se 
presentó anemia lo que es esperable, todos fueron resoluciones de pretérmino y todos 
los neonatos tuvieron bajo peso al nacer, frecuencias por arriba de lo reportado. La 
mortalidad neonatal (sin considerar óbitos y abortos) fue de 22%, lo cual es similar a lo 
publicado previamente. 
 La presencia de proteinuria en rango nefrótico y la presencia de hipertensión 
arterial se relacionan con peor pronóstico5,17. Es posible que estos factores hayan 
influido en la alta morbilidad de nuestra serie, ya que como se muestra en los 
resultados, todas las pacientes presentaron proteinuria con un promedio alto y la 
presión arterial también se encontraba elevada en un número considerable de ellas. 
22 
 
 En 1980 la Asociación Europea de Diálisis y Trasplantes (European Dialysis and 
Transplant Association) informó una sobrevida del 23% en infantes de mujeres en 
diálisis4, en 1992 se reportó una sobrevida del 30% en Arabia Saudita17. Un estudio 
Japonés de 1999 informó una sobrevida infantil del 49%18. Similar a lo anterior, en 
Estados Unidos se reportó una sobrevida infantil del 52% después del año 1990, 
cuando antes de ese año se reportaba una sobrevida del 21% en las mismas unidades 
de diálisis19. Posteriormente en 1998 los mismos autores, en un estudio también en 
mujeres estadounidenses embarazadas constituyeron el RPDR (Registry of pregnancy 
in dialysis patients) y encontraron una sobrevida general del 42%, sin demostrarse 
diferencia significativa entre los infantes nacidos de madres en hemodiálisis con 
sobrevida del 39.5% contra un 37% en aquellas manejadas con diálisis peritoneal. 
Además para pacientes que se embarazaron antes del inicio de la diálisis la sobrevida 
infantil fue tan alta como del 73%. No se encontró diferencia en la frecuencia de 
prematurez o bajo peso al nacer entre los dos tipos de diálisis5, 11. En un estudio de 
Taiwán no encontraron diferencia significativa en las tasas de éxito del embarazo 
cuando compararon hemodiálisis con diálisis peritoneal, siendo de 70.9 y 64.2% 
respectivamente; tampoco se encontró diferencias en el promedio de peso al 
nacimiento siendo de 1483 ± 116gr en hemodiálisis y 1623± 320gr en diálisis 
peritoneal20. Estas últimas sobrevidas del producto son similares a las descritas en 
nuestro estudio, la cual fue de 71.5% (sin considerar óbitos y abortos), lo que nos indica 
buenos resultados de la terapia sustitutiva con diálisis peritoneal aplicada de esta 
manera. 
 Comparada con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal se asocia con mayor 
estabilidad hemodinámica, menos episodios de hipotensión y mayores niveles de 
23 
 
hemoglobina, conforme el embarazo avanza el crecimiento uterino obliga la reducción 
en el volumen de infusión, mientras que el número de intercambios debe incrementarse 
para asegurar una depuración adecuada lo cual puede hacer difícil llegar a metas 
dialíticas adecuadas5, 11, 19. En nuestra población no hubieron problemas importantes 
que limitaran el uso de la diálisis peritoneal, lográndose volúmenes de infusión por 
semana mayores a 60 litros. 
 Mas allá de las 16 a 20 semanas de gestación la dosis dialítica probablemente 
necesite ser incrementada para mantener un BUN ≤50mg/dl como meta apropiada, con 
lo cual generalmente se requerirán 16 a 24 hrs de hemodiálisis por semana. 
Manteniendo una tasa de ultrafiltrado baja, se pueden disminuir los episodios de 
hipotensión materna durante la diálisis y así evitar el compromiso de la circulación feto 
placentaria, lo cual contribuye a prolongar la gestación5. Esta situación ofrece una 
ventaja aparente a la diálisis peritoneal al ser una modalidad dialítica que permite evitar 
episodios de hipotensión, aunque el problema está siendo superado hoy en día en 
hemodiálisis al utilizar técnicas menos agresivas. En nuestro estudio no encontramos 
episodios de inestabilidad que comprometieran la viabilidad del embarazo. 
 La eritropoyetina ha demostrado ser segura en pacientes embarazadas en 
diálisis, aunque para lograr la meta de 10-11g/dl de hemoglobina durante el embarazo 
se necesita dosis 50% mayores que las no embarazadas5, 11. Aunque no encontramos 
diferencia significativa en los niveles de hemoglobina al inicio del seguimiento 
comparados con los de la resolución y por ende no se llegó a la meta sugerida, es de 
hacer notar que no disminuyó (como era esperable sin manejo), lo cual constituye ya 
una ventaja para el embarazo, asimismo no se reportaron efectos adversos asociados 
al uso de eritropoyetina 
24 
 
 Incrementos en la dosis de diálisis prolongan la gestación resultando en un 
mayor peso al nacer y por lo tanto una mejor oportunidad de sobrevida11. Siendo dosis 
más altas que las estándar, y encontrando una sobrevida comparable con las 
reportadas, nos indica en términos generales buenos resultados en este contexto. 
 Se han reportado predictores de mal pronóstico en embarazos de mujeres con 
ERC, entre los más importantes el nivel de BUN, la presencia o no de complicaciones 
maternas como hipertensión arterial, el grado mismo de disfunción renal 15,17,18. Resalta 
en nuestros resultados una asociación significativa de aumento en mortalidad neonatal 
relacionada a mayor deterioro de la función renal de la madre al ingreso, de igual 
manera que el mayor grado de hipertensión arterial aumentó también la mortalidad 
neonatal; ambos factores constituyeron los principales predictores de mal pronóstico 
neonatal. 
 Las complicaciones del recién nacido es sabido que se presentan con una 
frecuencia mucho más elevada que en población general 5,12. Nosotros encontramos, 
como era esperable, una confirmación de esta premisa en complicaciones graves como 
lo muestra la figura 3, con síndrome de dificultad respiratoria tipo 1 hasta el 38%, sepsis 
neonatal en el 28%, entre otras; lo cual contribuye al aumento en la morbimortalidad en 
edades tempranas. 
 
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 
 La diálisis peritoneal es una opción viable y aceptable para pacientes con ERC 
que cursan con embarazo, en centros o lugares donde no se cuenta con hemodiálisis, e 
incluso con resultados comparables entre ambas terapias. La sobrevida materna fue 
del 100%, lo que constituye por sí solo un indicador a favor. La sobrevida neonatal fue 
de 55.5% y de un 71.5% cuando no se incluyeron óbitos y abortos. Un mes después de 
la resolución del embarazo, todas continuaban en diálisis. 
 
 
 La mejor función renal residual de la madre al ingreso se relacionó con mejor 
sobrevida neonatal. A mayor presión arterial de la madre al ingreso se presentó mayor 
mortalidad perinatal. Las frecuencias de complicaciones del recién nacido fueron 
mayores que las reportadas para la misma edad gestacional de madres sin ERC. 
 
 
 
 
 
 
26 
 
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