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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRÍA RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ Diferencias en conductas alimentarias de riesgo de acuerdo a la orientación sexual en jóvenes mexicanos TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA JESÚS ABRAHÁN RUIZ ROSAS R E S I D E N T E DE C U A R T O A Ñ O TUTOR TEÓRICO: DRA. GRISELDA IRIS FLORES FLORES. TUTOR METODOLÓGICO: DR. LUIS ORTÍZ HERNÁNDEZ. MÉXICO, D.F., Junio 2015. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ÍNDICE TEMÁTICO Página 1. Antecedentes 4 2. Justificación 11 3. Pregunta de investigación 13 4. Objetivos 13 4.1 Objetivo General 13 4.2 Objetivos específicos 13 5. Hipótesis 14 6. Material y Métodos 14 6.1 Objetivos de la ENJ 2010 15 6.1.1 Objetivo general 15 6.1.2 Objetivos específicos 15 6.2 Participantes 15 6.2.1 La muestra 15 6.2.2 Estrategia operativa para la obtención de la muestra 16 6.2.2.1 Instrumentos auxiliares para el levantamiento 17 6.2.3 Estructura operativa 18 6.2.4 Estrategia de supervisión 18 6.2.5 Estrategia de capacitación 19 6.3 Instrumento de medición 19 6.4 Análisis de datos 20 6.5 Definición conceptual y operacional de las principales variables 20 6.5.1 Variable independiente 20 6.5.2 Variables dependientes 21 6.5.3 Variables modificadoras y mediadoras 23 6.5.4 Variables confusoras 25 7. Consideraciones Éticas 27 8. Resultados 28 9. Discusión 41 10. Conclusiones 44 3 11. Cronograma de Actividades 45 12. Referencias bibliográficas 46 13. Anexos - Cuestionario individual ENJ 2010 - Cuestionario vivienda ENJ 2010 - Ficha ENJ 2010 - Autorización escrita para el uso de la base de datos de la ENJ 2010 4 1. ANTECEDENTES La conducta alimentaria debe ser entendida como el conjunto de acciones que lleva a cabo un individuo, en respuesta a una motivación biológica, psicológica y sociocultural vinculada con la ingestión de alimentos 1. La conducta alimentaria está influenciada por factores externos como la sociedad misma y sus formas de expresión. Los cambios sociales y culturales han favorecido la aparición de modificaciones importantes en la forma de alimentarse de la población. La alteración de esta conducta ha dado origen a trastornos en los cuales los patrones de la ingesta de alimentos se ven distorsionados, llevando al individuo que las padece a condiciones de riesgo y/o daño en su salud a niveles tanto biológico como psicológico e interpersonal 2. Una adecuada nutrición es esencial para el crecimiento físico, el desarrollo, la salud y el bienestar general de la población. Los factores dietéticos o nutricionales contribuyen sustancialmente en la carga de enfermedades prevenibles y muertes prematuras. Dichos factores están relacionados con 4 de las 10 principales causas de muerte a nivel mundial: enfermedad cardiaca coronaria, algunos tipos de cáncer, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus tipo 2. Los factores dietéticos igualmente están asociados a la osteoporosis, la cual afecta a gran parte de la población, siendo la condición médica mayormente relacionada con fracturas en mujeres con grados avanzados de desnutrición, postmenopáusicas y personas ancianas 3. Las conductas alimentarias de riesgo (CAR), también denominadas disfuncionales, son comportamientos relacionados con los trastornos de conducta alimentaria (TCA) pero que se realizan con menor frecuencia e intensidad 4. Según la teoría del continuo propuesta por Nylander en 1971, las CAR se encuentran en la parte intermedia de dicho continuo: en un extremo está la conducta alimentaria normal y en el otro los TCA 5. Desde esta perspectiva, las personas con CAR presentan un menor grado de psicopatología que quienes padecen TCA, comienzan voluntariamente con conductas de riesgo en pequeña escala y evolucionan hasta llegar a la pérdida de control y el síndrome completo 6. De este modo, no existe un concepto unificado de las CAR, pero este término, así como los de síndromes parciales, conductas alimentarias anormales y trastornos subclínicos hacen referencia a todas aquellas manifestaciones similares en forma, pero menores en frecuencia e intensidad a las de los TCA 12. Entre las CAR se encuentran las siguientes 7: - El comer compulsivo, caracterizado por episodios recurrentes de ingestión voraz, consumo rápido de alimentos en un corto periodo de tiempo, perdiendo el control sobre la cantidad total de alimento ingerido; - La preocupación por el peso y la comida, que se entiende como el estado psicológico y emocional de un individuo, el cual está determinado por sus creencias y valores, que implica una atención considerable y en ocasiones excesiva, con respecto a su peso corporal y a los alimentos que ingiere; 5 - Comer por compensación psicológica, en donde la alimentación se ve influida por diversos factores entre los cuales se encuentra el estado de ánimo, es decir, se relaciona la comida con ansiedad, tristeza o tranquilidad, lo que lleva al sujeto a comer o dejar de hacerlo, o preferir cierto tipo de alimentos; - La alimentación restrictiva crónica, misma que se define como la tendencia repetitiva de autoprivación de alimentos considerados por el individuo como “engordadores”, así como la eliminación de tiempos de comida a lo largo del día con la finalidad de controlar el peso y mejorar la figura corporal. En estudios acerca de las causas de las CAR y los TCA se han identificado factores de riesgo biológicos (como alteraciones genéticas y neurológicas, el género femenino y la adolescencia como etapa de vida), psicológicos e interpersonales (por ejemplo sensación de fracaso, estrés, ansiedad, depresión, abuso físico o sexual, problemas familiares, comparación social, burlas de pares y familiares, baja autoestima e insatisfacción corporal) 8, 9, 10. Tal grado de multicausalidad en estos trastornos obliga a considerar una perspectiva biopsicosocial para su estudio. Los TCA definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés) incluyen anorexia nervosa, bulimia nervosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados y tienen prevalencias de apenas 0.5 a 3% en la población general 11. La Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica en México, en población mayor de 18 años, destacó una prevalencia de bulimia de 0.6% en hombres y 1.8% en mujeres 17. En contraste, las conductas alimentarias de riesgo son mucho más frecuentes. En México se han encontrado porcentajes desde 5 hasta 18% de conductas alimentarias de riesgo en muestras de mujeres estudiantes universitarias 13, adolescentes 14, y estudiantes de bachillerato 11. La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT-2006) 15 exploró la presencia de CAR en adolescentesy jóvenes, observándose que 18.3% reconoció que en los tres meses previos a la encuesta les preocupó engordar, consumir demasiados alimentos o bien perdieron el control para comer; 3.2% practicaba dietas, ayunos y ejercicio excesivo con el objetivo de bajar de peso. Se confirmó que las mujeres se ven afectadas en mayor proporción, sobre todo aquellas de 16 a 19 años de edad. El 0.9% de los hombres y 2.8% de las mujeres en edad de 12 a 19 años presentaron un alto riesgo de padecer un TCA. La ENSANUT-2012 en México, encontró que la conducta de riesgo principal en las adolescentes fue la preocupación por engordar en un 19.7% y en los varones hacer ejercicio para bajar de peso en el 12.7%, siendo relevante que los puntajes totales fueron más altos en la versión 2012 de esta encuesta nacional comparada con la del 2006 16. Lo mencionado anteriormente, aunado a que la población más afectada con los TCA se encuentra en una etapa crucial de su desarrollo físico, mental y social, convierte a la detección temprana de casos en una tarea por demás importante. Esto es igualmente cierto en cuanto a los síndromes parciales, que podrían ser incluso más preocupantes porque, al mantenerse el sujeto afectado libre 6 de repercusiones médicas y disfunción evidentes, no es detectado por profesionales médicos, educadores o por sus familiares y, al no ser considerado un problema, no recibe tratamiento 4. En el extremo de los síndromes clínicos completos, como son la AN y la BN, se ha descrito que estos se encuentran relacionadas con una tasa de morbilidad de 33% después de casi 12 años de la primera admisión en servicios hospitalarios; de igual forma se han reportado tasas de mortalidad estandarizada de 9.6, siendo las principales causas de muerte por complicaciones médicas como arritmias cardiacas y enfermedades infecciosas 18. Las CAR son un factor de riesgo para los TCA, mismas que deben ser evaluadas a través de métodos diseñados para ello. En la investigación acerca de los TCA se han empleado diferentes cuestionarios autoaplicables, de los cuales los más utilizados son el Eating Attitudes Test (EAT) 19 y el Eating Disorders Inventory (EDI),20 que han sido validados para población mexicana por Alvarez, Mancilla, Vásquez, Unikel, Caballero y Mercado,21 Alvarez 22 y Alvarez y Franco 23. A pesar de la elevada confiabilidad y validez de ambos instrumentos, la principal desventaja que presentan es su extensión. En el caso del EDI existe además el riesgo de que las preguntas sobre características psicológicas (conciencia interoceptiva, desconfianza interpersonal, ineficacia, miedo a madurar y perfeccionismo) resulten confusas en su significado al ser aplicadas a poblaciones culturalmente diversas 24. Comorbilidad TCA con trastornos psiquiátricos Existe una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en individuos con TCA. Estudios que han empleado tanto población clínica como comunitaria han demostrado que la población con TCA es más propensa a la comorbilidad con trastornos afectivos o de ansiedad que la población sin TCA, así como alta prevalencia de fobia específica y trastorno de ansiedad generalizada. Así mismo, entre individuos con TCA, la prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos de ansiedad comórbidos va de un 23% a un 75%, y de trastornos afectivos 24% a 90%. De este modo, tener un trastorno psiquiátrico coloca a quienes lo padecen en un riesgo mayor de desarrollar TCA. Entre los individuos con TCA, 17-71% padecen trastornos afectivos y 57-94% tenían trastornos de ansiedad con un inicio previo al desarrollo del TCA 25, 26. Imagen corporal La imagen corporal es definida como la actitud hacia el propio cuerpo y hacia la apariencia, puede concebirse globalmente como un conjunto de percepciones, representaciones, sentimientos y actitudes que se elaboran del cuerpo propio y a través de diversas experiencias 59. En el campo de los TCA la imagen corporal juega un papel muy trascendente y se evalúa a través de dos aspectos importantes: a) distorsión o alteración de la imagen corporal, que se relaciona con la estimación corporal en su totalidad o en sus partes y; b) satisfacción/insatisfacción corporal que se refiere a la autoevaluación, sentimientos o actitudes positivas o negativas hacia el cuerpo o las partes de éste60. 7 Se ha observado que la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción de la misma se encuentran altamente relacionadas con CAR, principalmente con las de tipo compensatorio 61. Este fenómeno puede atribuirse al “ideal” de belleza de delgadez extrema en la cultura actual, el cual al ser comparado con el propio cuerpo puede resultar en un primer momento en una insatisfacción con la imagen corporal, misma que si se torna obsesiva puede llegar hasta una distorsión. Desde la antigüedad cada cultura se ha caracterizado por patrones de belleza, donde al aspecto físico se le atribuye el éxito personal, seguridad, aceptación social e incluso el valor de la persona; actualmente las cosas no han cambiado, los individuos siguen siendo evaluados por su aspecto físico. Hoy en día el estereotipo corporal raya en la delgadez extrema en las mujeres y la corpulencia por musculatura en los varones, estereotipos promovidos y vendidos por la industria y los medios de comunicación de manera exagerada 62. La figura corporal real, dista mucho de estos modelos estéticos dominantes, propiciando insatisfacción con la imagen corporal entendida como la molestia o incomodidad que se experimenta con respecto a ella, y que es propiciada por mensajes, imágenes y comentarios emitidos por los medios de comunicación 63. Orientación sexual La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) proponen la siguiente definición de orientación sexual: “La orientación sexual es la organización específica del erotismo y el vínculo emocional de un individuo en relación con el género de la pareja involucrada en la actividad sexual. La orientación sexual puede manifestarse en forma de comportamientos, pensamientos, fantasías o deseos sexuales, o como una combinación de estos elementos” 65. Las personas LGB son definidas por su orientación sexual, un aspecto de la personalidad y la vida de las personas que es compleja y variable. A través de la historia y entre las diferentes culturas, esta definición ha pasado por muchos cambios. Mientras que la orientación no ha sido fácil de definir, generalmente se acepta lo que es una persona LGB, la cual es aquella que experimenta alguna conducta sexual, afecto o atracción con personas de su mismo género, y/o se auto identifica como lesbiana, gay o bisexual. Se han empleado diversas metodologías para averiguar el porcentaje de la población que vive bajo esta condición, desde aquellas donde se cuestiona por la auto identificación como homosexual, gay, lesbiana o bisexual, hasta aquellas que evalúan la presencia de conducta sexual, afectiva o atracción hacia personas de su mismo género. Bajo estas definiciones, en Estados Unidos, se ha reportado entre 1.4% y 4.3% de mujeres y de 2.8% a 9.1% de varones en esta población; en México no se cuenta con estas cifras de estudios realizados con representatividad nacional 64. La orientación sexual puede ser vista desde una perspectiva bio-psico-social, en el entendido de que la orientación sexual de tipo homosexual dejó de ser considerada como un trastorno mental desde 1973, cuando la American Psychiatric Association (APA) sustrajo del Manual diagnóstico y 8 estadístico de los trastornos mentales, 2ª edición (DSM-II) a la homosexualidad como categoría diagnóstica. Sin embargo, en 1980 apareció en el DSM-III el diagnóstico “homosexualidad egodistónica”, una nueva categoría que “re-patologiza el malestar psicológico asociado con la atracción por el mismo sexo que, en esencia, reclasificalas dificultades con la homosexualidad como un trastorno mental” 66. En 1987, la categoría de homosexualidad egodistónica fue retirada del DSM-III-R, pero persistió el criterio de “malestar marcado y persistente relacionado a la propia orientación sexual” dentro de la categoría diagnóstica de “Trastorno sexual no especificado”. Criterio y categoría que se mantiene hasta la fecha en el DSM-IV TR bajo el código diagnóstico 302.9 67. En la Clasificación Internacional de las Enfermedades Mentales, décima revisión (CIEM-10) existe la categoría diagnóstica de “orientación sexual egodistónica” bajó el código F66.1 68. Al respecto, conviene señalar, como sugieren varios autores, que los datos empíricos son insuficientes para sostener éste diagnóstico y resulta inapropiado clasificar a la homofobia inducida culturalmente como un trastorno mental. Características nutricionales en lesbianas, gays y bisexuales (LGB)1 Existen algunas diferencias importantes en los indicadores del estado de salud y factores de riesgo para enfermedades relacionadas con la dieta que resultan evidentes en algunos segmentos de la población basados en género, edad, grupo étnico e ingresos. Por ejemplo, algunos sub-grupos de la población LGB parecen tener un mayor riesgo de problemas nutricionales y alimentarios. Algunos estudios sugieren que las lesbianas son más propensas a desarrollar sobrepeso u obesidad que las mujeres heterosexuales 27, 28, 29, incluyendo a sus hermanas heterosexuales 30. Por otro lado, existe evidencia de que algunos segmentos de la población de varones gay celebran poseer una figura robusta, comúnmente conocidos como “osos”, reportándose en ellos niveles elevados de conducta alimentaria compulsiva cuya manifestación más común son los atracones 31. Al mismo tiempo, algunos adolescentes LGB, particularmente varones, podrían experimentar altos niveles de desnutrición asociada con insatisfacción corporal y trastornos de la conducta alimentaria (TCA) 32. Es posible que este problema se puede extender a la vida adulta 33. CAR y TCA en la población LGB Estudios realizados en Estados Unidos en muestras con representatividad nacional han encontrado que los TCA afectan a 1-3% de las mujeres y menos del 0.5% de los varones 34, excepto para el trastorno por atracón, el cual se encontró que afecta al 2% de los hombres 35. Aunque la anorexia y la bulimia nervosas ocurren principalmente en mujeres, 5.20% de las personas con TCA son varones 36. Algunos estudios sugieren que un número desproporcionado de estos varones son gays o bisexuales, los cuales tienen mayor cantidad de síntomas que sugieren la presencia de TCA 37, 38. Para ilustrar esto, hacemos referencia al estudio de Strong et al 39, quien encontró que la proporción 1 Dada la gran diversidad existente en el uso de éstos términos tanto en la literatura popular como en la científica, en el presente trabajo no se emplean bajo un sentido estricto del significado de cada uno de ellos, así se puede hacer referencia a varones y mujeres homosexuales bajo los conceptos de homosexual (refiriéndonos a ambos géneros), gay o varón gay y lesbiana, a menos que se exprese lo contrario en el contexto de dicho vocablo. 9 de varones gay y bisexuales con síntomas relacionados con TCA fue 10 veces mayor que en los varones heterosexuales (10 y 1%, respectivamente). Una explicación posible para la alta prevalencia de los TCA entre los varones gay y bisexuales podría hacer referencia a la perspectiva sociocultural, la cual implica valores sociales y culturales que permiten la noción de una imagen corporal ideal que es imposible de obtener por muchos y que por tanto puede influir en la autoestima y las actitudes hacia la alimentación y la comida 40. Esta perspectiva postula que los hombres homosexuales y bisexuales se ven afectados por las normas sociales y los valores que guían las nociones culturales de la belleza. Tanto los varones homosexuales como bisexuales tienen como objetivo atraer sexualmente a otros varones, y por tanto, están sujetos a las presiones y demandas similares a las de las mujeres heterosexuales. Por ejemplo, Siever 28 sugirió que los varones homosexuales y bisexuales son más propensos que los heterosexuales a ver sus cuerpos como objetos sexuales, y por tanto, al igual que las mujeres heterosexuales pueden ser más vulnerables a experimentar insatisfacción con la imagen corporal. La cultura gay y la comunidad gay se encuentran también implicadas en esta hipótesis. Se ha sugerido que los valores y normas de la comunidad gay dan mayor énfasis a la apariencia física, misma a la que la mayoría de quienes pertenecen a este grupo de población se podrían sentir presionados a alcanzar 42. Otros reportes sin embargo, han sugerido que la participación en la comunidad gay provee cierto factor protector para no desarrollar TCA 43. Al aplicar la perspectiva sociocultural hacia el grupo de mujeres lesbianas y bisexuales, los investigadores proponen que ellas son menos propensas al desarrollo de TCA, ya que no comparten los estándares de belleza de las mujeres heterosexuales respecto a la belleza femenina que se adoptó en la cultura occidental. En apoyo a esta hipótesis, algunos estudios han mostrado que las mujeres lesbianas y bisexuales tienen niveles menores de insatisfacción corporal que las mujeres heterosexuales y que las lesbianas que mantienen mayor relación social con otras lesbianas tienen una imagen corporal más positiva 44. Otros estudios, sin embargo, no encuentran diferencias entre las mujeres lesbianas y las heterosexuales respecto a la insatisfacción corporal 45. De modo similar, algunos estudios encontraron que las mujeres lesbianas y bisexuales tenían menos síntomas de TCA que las mujeres heterosexuales, pero otros no encontraron diferencias entre estos grupos de población 28, 47. Finalmente, un estudio encontró mayores niveles de TCA en mujeres lesbianas comparadas con mujeres heterosexuales 48. A pesar del interés por el tema de los TCA en población de LGB y la relevancia de este cuestionamiento en el estudio de las desigualdades en salud relacionadas con la orientación sexual, los estudios existentes tienen limitaciones. En primer lugar, hasta la fecha ningún estudio ha evaluado la prevalencia de los TCA en las poblaciones LGB utilizando los criterios del DSM. En lugar de ello, los estudios usan solo medidas de insatisfacción con la imagen corporal o CAR que podrían sugerir la presencia de un TCA, pero no proveen evidencia de un diagnostico clínico. Los estudios hasta ahora publicados que han empleado estos criterios no han contado con la muestra adecuada para brindar estimaciones de prevalencia poblacional y se han realizado en países de 10 ingreso alto, por lo que no hay evidencia de este fenómeno en países de ingreso medio y bajo, esperándose diferencias entre las poblaciones dado que culturalmente somos diferentes 49, 50. En segundo lugar, los estudios existentes se han basado principalmente en dos tipos de muestras: estudiantes universitarios y muestras clínicas. Ambos tipos de muestras son susceptibles de arrojar resultados parciales. Generalmente se incluye a voluntarios describiendo que el foco principal del estudio son los TCA y la satisfacción corporal, lo que podría sobre representar a voluntarios cuyo interés en el tema sea motivado por tener más dificultades en su conducta alimentaria que los sujetos no voluntarios. Por otro lado, las muestras clínicas, podrían sobre estimar la prevalencia de trastornos en la población de varones homosexuales y bisexuales si ellos son más propensos que los heterosexuales a recibir atención para trastornos mentales 51. Aunque la anorexia y la bulimia nervosas se presentan principalmente en mujeres, 5-20% de quienes padecen algún TCA son varones52. Estudios adicionales sugieren que un número desproporcionado de estos varones son gays o bisexuales. Tanto en muestras clínicas como comunitarias de varones con TCA, 14-42% son gays o bisexuales. Comparados con heterosexuales, los varones gays y bisexuales han mostrado tener mayor prevalencia de insatisfacción con la imagen corporal, CAR y TCA 53. Aunque es una convención común el hecho de que las mujeres lesbianas y bisexuales tienen menor prevalencia de TCA que las mujeres heterosexuales, algunos estudios no han encontrado diferencias entre estos dos grupos en términos de TCA o CAR 54. Otro estudio encontró que las mujeres lesbianas y bisexuales tenían niveles más altos de CAR comparados con las mujeres heterosexuales 55. Otro estudio realizado en una muestra comunitaria que incluyó a 13,795 sujetos de entre 12 y 23 años de edad, se encontró que los participantes que se auto identificaron como “principalmente heterosexual”, bisexuales y lesbianas reportaron mayor presencia de atracones que aquellos que se autoidentificaron como heterosexuales, pero solo quienes se identificaron como “principalmente heterosexuales” y bisexuales reportaron mayor proporción de conductas purgativas que los heterosexuales 56. Así mismo, existen estudios que no han encontrado diferencias significativas en la prevalencia de TCA entre lesbianas, gays y bisexuales tanto varones como mujeres 57. Diversas investigaciones sugieren que los individuos de la población LGB tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquiátricos. Estudios en población general han mostrado que esta población padece mayor prevalencia de trastornos de ansiedad, afectivos y por abuso de sustancias que los individuos heterosexuales, destacando dentro de las características de este tipo de investigación que son realizadas en países de ingreso alto, lo cual hace posible que las diferencias encontradas es estos estudios no se encuentren en nuestra población con un nivel de ingreso menor 58. 11 2. JUSTIFICACIÓN Una buena salud es considerada como el mejor recurso para el progreso personal, económico y social y una dimensión importante de la calidad de vida, del individuo, la familia y la comunidad. En la actualidad la transición epidemiológica, la muerte y las conductas de riesgo que se viven en los países desarrollados y en vías de desarrollo han cobrado mayor relevancia, incrementando la demanda no sólo del número de personas que requieren acceso a una buena atención en hospitales y consultorios, sino de la participación de diversas instancias o sectores donde los individuos sean provistos de herramientas que les permitan hacer frente a las situaciones que les enferman; enfocando diversas estrategias en la prevención y promoción del autocuidado de la salud, generando escenarios que permitan el desarrollo de estilos de vida saludable, sobre todo en aquellas poblaciones más vulnerables 7. El concepto de vulnerabilidad se aplica a aquellos sectores o grupos de la población que por su condición de edad, sexo, estado civil y origen étnico se encuentran en condición de riesgo que les impide incorporarse al desarrollo y acceder a mejores condiciones de bienestar. El Plan Nacional de Desarrollo en México, define la vulnerabilidad como el resultado de la acumulación de desventajas y una mayor posibilidad de presentar un daño, derivado de un conjunto de causas sociales y de algunas características personales y/o culturales. La Organización de la Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) describe que el grado de vulnerabilidad de una persona, un hogar o un grupo de personas está determinado por su exposición a los factores de riesgo y su capacidad para afrontar o resistir situaciones problemáticas. La Comisión Nacional de los Derechos Humanos en México considera una amplia gama de grupos vulnerables que incluye a las mujeres violentadas, refugiados, personas con VIH/SIDA, personas con orientación sexual distinta a la heterosexual, personas con algún trastorno mental, personas con discapacidad, migrantes, jornaleros agrícolas, desplazados internos y adultos mayores 69. En este sentido, las personas de la comunidad LGB, al ser considerados una población vulnerable, requieren un mayor conocimiento respecto a sus condiciones de vida a nivel tanto individual como colectivo. Las condiciones sociales impactan la salud de la población LGB en varios sentidos. Las áreas afectadas pueden ser conceptualizadas desde aquellas que resultan del impacto directo de la estigmatización y el prejuicio (por ejemplo mayor exposición a violencia, estrés, pobre acceso a servicios de salud), hasta las carencias en brindar atención especial de acuerdo a las necesidades específicas de la población LGB (por ejemplo enfermedades de transmisión sexual especificas de la población, retos en la fertilidad, cirugía genital de reasignación) 70. Debido al estigma y el prejuicio, y debido a la minoría poblacional que representan en México las personas LGB, los estudios clínicos y epidemiológicos han sido muy escasos en esta población. Por ejemplo, las encuestas nacionales de epidemiología no incluyen maneras para evaluar la orientación sexual, esto en adición a la estigmatización, los obstáculos políticos y los retos metodológicos como 12 los problemas para seleccionar a la población y las definiciones operacionales de identidad homosexual y orientación sexual 70. Múltiples investigaciones reportan de forma consistente mayor prevalencia de trastornos mentales en los individuos de la población LGB, destacándose en la mayoría de los estudios que LGB tienen mayores tasas de trastorno depresivo, trastorno de ansiedad generalizada y trastornos de conducta que la población heterosexual. Lo anterior se ha llegado a explicar a partir de los prejuicios y el estigma ejercido hacia esta población, siendo en México y el resto de América Latina de mayor impacto, dadas las características sociales y culturales donde prevalece el androcentrismo y el heterosexismo lo cual impacta tanto en su salud como en la habilidad del personal de salud para brindar atención dirigida a sus necesidades particulares 70. La detección en la población de CAR es importante ya que, aumentan el riesgo de padecer un TCA. Los TCA engloban a la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y los trastornos alimentarios no especificados (TANE), que son considerados desórdenes psiquiátricos caracterizados por conductas alimentarias anormales y por distorsiones cognitivas relacionadas con los alimentos, el peso y la figura corporal, radicando su importancia en los efectos adversos sobre el estado de nutrición y salud de quienes los padecen. Todos ellos estimados cómo entidades clínicas con resonancia sociosanitaria, debido a su gravedad, su creciente incidencia y las dificultades y altos costos para su tratamiento 67, 71. Se reconoce al sexo femenino, los adolescentes y adultos jóvenes (entre 12 y 25 años) como los grupos más vulnerables a desarrollarlos 67, 71, 72. Además han dejado de ser exclusivos de países desarrollados, occidentales y de clases económicas altas, pues en la actualidad afecta de igual manera a países en vías de desarrollo y clases sociales bajas, en donde también existe una sobrevaloración de la apariencia física y la delgadez 73. En México, se cuenta con información confiable respecto a la presencia de CAR en ciertos grupos poblacionales, sobre todo población adolescente a través de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, sin embargo hasta el momento no se cuenta con suficientes datos a nivel nacional sobre el comportamiento epidemiológico de los TCA, aunque existen estudios aislados en donde se reporta que la prevalencia ha aumentado significativamente, así como su relevancia en salud pública 17, 74, 75, 76. Por lo anterior, es necesario profundizar enel campo de los TCA, sobre todo en el preventivo; tal es el caso de la identificación de factores de riesgo, que se definen como estímulos, conductas y características individuales y del entorno, que inciden en el estado de salud, aumentando la vulnerabilidad de que un individuo presente algún TCA. La etiología de estas patologías es multicausal y dentro de los factores de riesgo más estudiados se pueden mencionar la insatisfacción con la imagen corporal, factores socioculturales, conductas alimentarias e índice de masa corporal (IMC) alto (sobrepeso u obesidad), entre otros. 13 En México se dispone de poca información derivada de encuestas con representatividad nacional. Siendo los TCA una enfermedad poco reconocida como problema de salud pública, es improbable que se consigan apoyo y recursos para una encuesta amplia que se ocupe exclusivamente de los TCA, en cambio, es factible incluir unas cuantas preguntas al respecto de las CAR en el contexto de encuestas más amplias de salud 4. En un intento por obtener datos representativos acerca de las diferencias por orientación sexual en la frecuencia de CAR en una población abierta y con representatividad nacional, en la Encuesta Nacional de Juventud 2010 (ENJ-2010) se incluyeron reactivos para la detección de dichas conductas, obteniéndose con ello información estadísticamente confiable sobre CAR en esta población. Esto permite obtener información sobre las principales conductas y la frecuencia con que se manifiestan, lo cual permite obtener datos sobre prácticas alimentarias dañinas. Así mismo, en dicha encuesta se exploraron aspectos básicos sobre sexualidad, empleándose un reactivo para identificar a la población que ha experimentado sentimientos eróticos y afectivos hacia personas de su mismo género. La necesidad de obtener datos con representatividad nacional que exploren la presencia de CAR en población de 15 a 29 años LGB mexicana y compararla con población no LGB del mismo grupo de edad justifica el presente estudio. A partir de la obtención de datos confiables, es posible plantear políticas públicas enfocadas a las necesidades específicas en salud de esta población. 3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Existen diferencias en la frecuencia y severidad de las CAR en un subgrupo de población con atracción homoerótica mexicana de 15 a 29 años de edad al compararla con el resto de la población mexicana del mismo grupo de edad en una muestra poblacional con representatividad nacional? 4. OBJETIVOS 4.1 Objetivo General Documentar las diferencias en CAR de acuerdo a la orientación sexual en jóvenes mexicanos. 4.2 Objetivos Específicos 1. Estimar la proporción de varones y mujeres con atracción homoerótica en jóvenes mexicanos de 15 a 29 años de edad. 2. Estimar las prevalencias de CAR. 3. Establecer las diferencias en la presentación de CAR entre la población con atracción homoerótica y el resto de la población de jóvenes mexicanos. 14 4. Analizar las diferencias o similitudes en la presentación de CAR entre varones y mujeres jóvenes mexicanos. 5. Analizar las diferencias o similitudes en la presentación de CAR entre varones y mujeres con atracción homoerótica en jóvenes mexicanos. 6. Analizar las diferencias o similitudes en la presentación de CAR de acuerdo a diferentes regiones del país. 5. HIPÓTESIS Considerando la evidencia derivada de investigaciones realizadas en otras poblaciones (países desarrollados) se plantean tres hipótesis: - Existe mayor prevalencia de conductas alimentarias de riesgo en población mexicana de 15 a 29 años de edad con atracción homoerótica comparada con población del mismo grupo de edad en una muestra poblacional con representatividad nacional en México. - Los varones con atracción homoerótica de una muestra de población mexicana de 15 a 29 años de edad presentan mayor proporción de conductas alimentarias de riesgo que el resto de varones de la misma edad. - Las mujeres con atracción homoerótica de una muestra de población mexicana de 15 a 29 años de edad presentan menor proporción de conductas alimentarias de riesgo que el resto de mujeres de la misma edad. 6. MATERIAL Y MÉTODOS El presente trabajo de investigación corresponde a un estudio retrospectivo, de tipo transversal y analítico. Para desarrollarlo se empleó la información obtenida a través de la ENJ 2010, misma que se encuentra para acceso público a través del Centro de Documentación del Instituto Mexicano de la Juventud (CENDOC), el cual depende de la Dirección de Investigación y Estudios sobre Juventud, y pone a disposición de la comunidad académica, instituciones públicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil, así como a todos aquellos interesados, las bases de datos de la información obtenida a través de dicha encuesta. Las bases de datos y documentos relacionados se encuentran en el sitio electrónico: http://cendoc.imjuventud.gob.mx/descargas.php. 15 6.1 Objetivos de la ENJ 2010 6.1.1 Objetivo general La ENJ 2010 tuvo como objetivo principal ser un instrumento a través del cual se mostrara el estilo de vida de las y los jóvenes mexicanos entre 12 y 29 años, partiendo de una caracterización de su realidad que permitiera conocer con precisión algunas de sus principales tendencias estructurales. Fue el Instituto Mexicano de la Juventud el encargado de desarrollar los trabajos para la realización de la ENJ 2010, como una estrategia para continuar con el conocimiento que sobre juventud se tiene en nuestro país. 6.1.2 Objetivos específicos Generar información estadística, precisa y confiable, sobre las características sociales, demográficas, económicas y culturales de los jóvenes entre 12 y 29 años que habitan en la República Mexicana. Conocer las modificaciones o conservación de tendencias del comportamiento juvenil respecto a la información obtenida en las ENJ de los años 2000 y 2005. Ser un marco de referencia en la construcción del Sistema Nacional de Información sobre juventud. Coadyuvar a la generación de programas y acciones transversales de juventud con base en la información proporcionada. La encuesta es sobre las características de los jóvenes y sus familias. No existió beneficio directo para los jóvenes por su participación en esta encuesta, sin embargo, la información recolectada coadyuvará con la UNAM en su misión de generar conocimiento sobre la juventud de nuestro país. 6.2 Participantes 6.2.1 La muestra La distribución y selección de la muestra estuvo a cargo del Centro Regional de Investigaciones Multidisciplinarias (CRIM), que es una entidad académica adscrita a la Coordinación de Humanidades de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), y LEVANTA, S.C. (empresa encuestadora elegida por concurso) se encargó del levantamiento de la encuesta y de respetar en todo momento esta distribución para cada entidad. El diseño muestral es de tipo probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados. La muestra nacional fue de 29 787 parejas de cuestionarios (de vivienda e individuales), aplicados a jóvenes con edades entre los 12 y los 29 años de edad, dirigida a población representativa a nivel 16 nacional, estatal y para 6 zonas metropolitanas, con una tasa de no respuesta de un máximo del 10%. El levantamiento se llevó a cabo del 19 de noviembre al 9 de diciembre de 2010, aplicándose en los hogares seleccionados. La muestra estuvo distribuida en localidades urbanas, no urbanas y rurales de las 31 entidades federativas del territorio nacional y el Distrito Federal. En cada entidad federativa la muestra se distribuyó en diferentes municipios y localidades que fueron seleccionadas mediante un proceso aleatorio. Para las localidades urbanas y no urbanas se seleccionaron áreas geoestadísticasbásicas (AGEB's) y, para cada una de ellas, se seleccionaron 4 o más manzanas "semilla" en las que se hizo el recorrido de viviendas para hacer las entrevistas. En la mayoría de manzanas "semilla" se solicitó una muestra a levantar de 5 cuestionarios. Para el caso de las localidades rurales, en cada entidad se seleccionaron una o más localidades por municipio (excepto en el Distrito Federal, ya que no tuvo muestra rural). En la mayoría de las localidades rurales se solicitó una muestra de entre 15 y 25 cuestionarios. La muestra es representativa tanto a nivel nacional como por entidad federativa. Es por esa razón que se solicitó cubrir una cantidad preestablecida de entrevistados a nivel estatal por grupos de edad y sexo de los jóvenes a entrevistar. Las cuotas fueron diferentes para cada entidad. 6.2.2 Estrategia operativa para la obtención de la muestra Las viviendas particulares habitadas fueron la unidad de observación para la ENJ 2010. Se excluyeron viviendas en construcción y deshabitadas, viviendas de uso temporal (que se utilizan sólo para vacacionar o pasar los fines de semana), viviendas colectivas (hoteles, casas de huéspedes, hospitales, a menos que hubiera en el interior una vivienda particular), locales comerciales y de servicios o aquellos predios destinados a un uso distinto al habitacional (a menos que hubiera en el interior una vivienda particular). Las viviendas fueron visitadas mediante un recorrido continuo a partir de una esquina de la manzana "semilla", previamente seleccionada e identificada en el plano de AGEB. Se trabajó en brigada por zona de trabajo a cargo de encuestadores y su supervisor. En cada manzana "semilla" o segmento de localidad rural se visitaron al menos 5 viviendas para hacer las entrevistas. En todos los casos, independientemente del tipo de localidad, por manzana "semilla" o segmento de localidad rural se solicitó obtener 5 o más parejas de cuestionarios completos (según lo indicara la muestra). Cuando la manzana "semilla" no tuvo suficientes viviendas con jóvenes para obtener las 5 parejas de cuestionarios, se recorrieron las viviendas de una o más manzanas contiguas hasta obtenerlos, asegurándose de que las manzanas contiguas pertenecieran al mismo AGEB. Asimismo, cuando la manzana "semilla" fue un lote baldío, parque, fábrica, escuela, etc., en donde no existen viviendas, se hizo el levantamiento en una manzana contigua. 17 La estrategia operativa estuvo diseñada para hacer el levantamiento en viviendas donde hubiera al menos un joven presente al momento de la visita y aceptara dar la entrevista; cuando el joven fuese menor de edad, se haría la entrevista siempre que su padre, madre o tutor se encontrara en ese momento y diera su consentimiento escrito en una carta que se diseñó ex profeso. Las entrevistas se hicieron cara a cara en la vivienda del joven, utilizando un par de cuestionarios estructurados en papel (diseñados por la UNAM). Primero se aplicó el cuestionario individual a un joven de entre 12 y 29 años, residente de la vivienda que se haya encontrado presente al momento de la visita, y posteriormente el cuestionario de vivienda, el cual se aplicó, en orden de prelación, al(la) jefe(a) del hogar, su cónyuge o a un residente de la vivienda de 18 años o más (pudiendo contestarlo inclusive el mismo joven al que se le aplicó el cuestionario individual, siempre que tuviera 18 años o más). Cuando hubo rechazo a participar, el joven no se encontraba en la vivienda, los padres no dieron consentimiento, no se encontró a nadie en la vivienda, esa vivienda se marcó como contacto y el recorrido continuó en tantas viviendas como fuese necesario hasta obtener el cuestionario individual completo y su correspondiente cuestionario de vivienda. Se hizo una segunda y/o tercera visita a la vivienda cuando el cuestionario de vivienda no se aplicó en la primera visita o cuando el cuestionario de vivienda quedó parcialmente aplicado en la primera visita 6.2.2.1 Instrumentos auxiliares para el levantamiento Se diseñaron instrumentos auxiliares para brindar apoyo en el levantamiento de la encuesta: Carta de acreditación: empleada para hacer la presentación de la encuesta, sus objetivos, solicitar la participación de la población y acreditar al personal de LEVANTA como encargado de la recolección de datos. Fue portada por cada integrante de la estructura operativa. Tarjeta de contacto: presentaba los objetivos de la encuesta e incluía los teléfonos a los que el informante podría comunicarse para verificar la realización del estudio. Se dejó en cada vivienda visitada y coadyuvó a divulgar la realización de la encuesta. Carta de consentimiento: tuvo el objetivo de obtener la autorización o consentimiento escrito del padre, madre o tutor para que su hijo(a) pudiera proporcionar la información de la entrevista. Reitera los aspectos sobre la confidencialidad de la información que provean. Carta de agradecimiento: se entregó en cada vivienda donde se obtuvo la entrevista completa, con la finalidad de agradecer la participación y reiterando la confidencialidad de la información proporcionada. 18 Casaca: fue portada por todo el personal operativo durante el trabajo de campo con la finalidad de identificarse y coadyuvar en la aceptación de la población para participar en la encuesta. 6.2.3 Estructura operativa Para garantizar el desarrollo eficiente de las actividades de campo, la estructura operativa se integró por 33 coordinadores estatales, 109 supervisores, 42 validadores y 527 encuestadores. El objetivo de contar con esta estructura operativa fue mantener una adecuada supervisión y control del trabajo de campo, posibilitando la retroalimentación y solución de la problemática o situaciones especiales que pudieran presentarse durante el desarrollo de las actividades de levantamiento. En cada entidad se integraron equipos de encuestadores dirigidos por un supervisor. Juntos se trasladaron a una zona geográfica de la entidad cubriendo un conjunto de AGEB's y/o localidades rurales en muestra para hacer las visitas a vivienda y aplicar los cuestionarios. El tamaño de la plantilla de cada entidad fue variable pues estuvo en función del tamaño y dispersión de su muestra. En la sede estatal se contó con la figura de validador, quien se encargó de verificar que los cuestionarios cubrieran con la calidad necesaria. Cuando así fue necesario, el validador envió cuestionarios a re-consulta para que los encuestadores recuperaran datos omitidos o con error. 6.2.4 Estrategia de supervisión El supervisor coordinó las actividades del levantamiento de información para la ENJ 2010 en una zona de trabajo específica de la entidad. Tuvo a su cargo a un equipo de encuestadores y de acuerdo al programa establecido por el coordinador estatal se encargó de recibir, organizar y distribuir los materiales y documentación para las actividades de levantamiento de información, acreditar al equipo con la autoridad local, informando los objetivos de la visita y permanencia, garantizar que cada punto de levantamiento se trabajara de acuerdo a la programación y ruta establecida, verificar que los encuestadores aplicaran correcta y completamente los procedimientos operativos y aplicaran correctamente los cuestionarios, mantener comunicación con el coordinador estatal respecto a los avances y problemática enfrentada, finalmente integró los paquetes de cuestionarios y los entregó al coordinador estatal para su validación y posterior envío a las oficinas centrales de LEVANTA, S.C. 19 6.2.5 Estrategia de capacitación Se determinó una estrategia de capacitación en cascada, mediante la cual se habilitó y entrenó a los responsables del levantamiento de datos en el manejo de los procedimientos para la ejecución de la entrevista, elregistro de la información en los cuestionarios y el control de las actividades de campo. Las capacitaciones fueron en grupo, inicialmente en la Ciudad de México a cargo de personal de LEVANTA, S.C., con el apoyo de personal del CRIM y de la UNAM y dirigidas a los coordinadores estatales; posteriormente se realizaron capacitaciones en todas las entidades federativas a cargo de los coordinadores estatales para los supervisores, validadores y encuestadores. 6.3 Instrumento de medición En la ENJ 2010 se emplearon 2 cuestionarios diseñados por la UNAM y estructurados en papel que se aplicaron mediante entrevista cara a cara efectuada en la vivienda del joven, uno denominado “individual” y otro “de vivienda”; para fines de la presente tesis se emplearon reactivos en su mayoría del cuestionario individual y algunos del cuestionario de vivienda (bienes y/o servicios para determinar el nivel socioeconómico), mismos que se aplicaron a un joven de entre 12 y 29 años de edad, residente de la vivienda y que se haya encontrado presente al momento de la visita. El cuestionario individual consta de un total de 657 variables, agrupadas en 9 categorías (VER ANEXO 1): 1.- Jóvenes que viven solos. 2.- Familia: padre ausente. 3.- Familia: madre ausente (con padre ausente). 4.- Familia: padre y madre corresidentes. 5.- Hogar propio. 6.- Noviazgo. 7.- Sexualidad. 8.- Procreación. 9.- Salud. El cuestionario de vivienda consta de un total de 119 variables, agrupadas en 6 categorías (VER ANEXO 2): 1.- Características de la vivencia. 2.- Residentes y hogares. 3.- Datos generales. 4.- Educación, lengua indígena y lugar de residencia hace un año. 5.- Migración y alfabetismo. 6.- Actividad económica. 20 Total de sujetos incluidos en el análisis: el total de sujetos que completaron el cuestionario individual contenidos en la base de datos analizada corresponde a 28,005, de los cuales un total de 4,597 tienen entre 12 y 14 años (2289 hombres y 2308 mujeres), mismos que fueron excluidos del análisis estadístico por considerarse una población poco representativa de individuos con una orientación sexual definida o que difícilmente podrían revelarla, lo que podría sesgar la interpretación de resultados y/o ser un factor confusor, por lo que el análisis estadístico se realizó con 23,408 sujetos (10,903 hombres y 12,505 mujeres). 6.4 Análisis de datos Para el análisis estadístico se utilizó el programa Stata versión 13.1 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos). Para obtener estimaciones válidas se emplearon los comandos survey, con lo cual se consideró el diseño complejo de la ENJ 2010 (probabilístico, polietápico, estratificado y por conglomerados). Primero se obtuvieron frecuencias de las variables categóricas y medias o medianas (según la distribución) de las variables continuas. Para conocer si existían diferencias entre grupos se utilizó la prueba de chi cuadrada. Se consideró que existían diferencias estadísticamente significativas cuando el valor de p fue igual o menor a 0.050. Posteriormente se estimaron modelos de regresión logística donde las variables dependientes fueron las conductas alimentarias de riesgo y la independiente la orientación sexual; además de incluir otras covariables (edad, nivel socioeconómico, región geográfica, religión, inicio de vida sexual activa, actividad académica y/o laboral) para ajustar su posible efecto modificador, mediador o confusor. A partir de los modelos de regresión se estimaron odds ratios (OR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. 6.5 Definición conceptual y operacional de las principales variables 6.5.1 Variable independiente Orientación sexual (OS): la orientación sexual es una dimensión humana compleja, conformada por componentes tanto psicológicos como conductuales 77; en el presente estudio se preguntó inicialmente a los individuos si alguna vez han estado enamorados, siendo un total de 19,147 los que contestaron afirmativamente (81.80%), mismos a quienes se preguntó posteriormente si han estado enamorados de alguien de su mismo sexo, con lo que se buscaría identificar a través del componente psicológico a aquellos individuos con orientación sexual homosexual, siendo un total de 385 sujetos (1.65%) los que contestaron afirmativamente a esta pregunta, 18,731 (80.13%) quienes contestaron que no han estado enamorados de alguien de su mismo sexo y 4,261 sujetos reportaron no haberse enamorado (18.23%) (31 sujetos no contestaron esta pregunta). 21 6.5.2 Variables dependientes Conductas Alimentarias de Riesgo (CAR). Son comportamientos relacionados con las manifestaciones de un trastorno de la conducta alimentaria pero que se realizan con menor frecuencia e intensidad, donde se incluyen la insatisfacción y preocupación por el peso corporal y conductas relacionadas propiamente con los hábitos de alimentación, la selección de alimentos que se ingieren, la ingesta de medicamentos, productos o purgas que alteren la composición corporal, siendo medidas a través de las cuales se busca modificar la imagen y/o el peso corporal 4,5. En el presente estudio se incluyeron las siguientes CAR: a) Insatisfacción con el peso corporal: determina la inconformidad con el peso corporal al momento de la entrevista, aspecto de relevancia en la evaluación de la autopercepción de la imagen corporal 60 y que fue medida con las respuestas a la pregunta: ¿consideras adecuado tu peso actual?, con opciones de respuesta sí y no, encontrando que un total de 7,258 (31.01%) están insatisfechos con su peso corporal; todos los individuos contestaron la pregunta. b) Preocupación por el peso corporal: determina la preocupación por el peso corporal al momento de la entrevista y es un criterio más a partir del cual se evalúa la autopercepción de la imagen corporal 60, y fue reportada por los entrevistados con la pregunta: ¿te preocupa mucho cómo subir o bajar de peso?, con opciones de respuesta sí y no, encontrando que 7,360 sujetos están muy preocupados por subir o bajar de peso (31.54%), 15,974 no están preocupados (68.46%) y 74 sujetos no contestaron la pregunta (0.32%). c) Conductas purgativas: Las conductas purgativas son aquellas conductas que se emplean de forma inapropiada con la finalidad de controlar el peso, como son el uso de laxantes y enemas, uso de diuréticos y toma de medicamentos para bajar de peso, así como vómitos autoinducidos. Estas conductas fueron declaradas por los entrevistados y evaluadas a través de dos variables: 1. Empleo de medicamentos o bebidas para bajar de peso: se evaluó con las respuestas a la pregunta: ¿alguna vez has tomado pastillas, medicamentos o bebidas para adelgazar o bajar de peso?, con opciones de respuesta sí y no, encontrando que un total de 1,653 jóvenes (7.07%) de la muestra han empleado medicamentos o bebidas para bajar de peso, con 36 sujetos (0.15%) que no contestaron. 2. Vómito autoinducido: se evaluó con las respuestas a la pregunta: cuando sientes que has comido mucho, ¿te has provocado el vómito para sentirte mejor?, 22 con opciones de respuesta sí y no, siendo un total de 419 jóvenes (1.79%) quienes contestaron afirmativamente, todos contestaron esta pregunta. Se evaluó también la búsqueda de ayuda para dejar de provocarse el vómito a través de las respuestas a la pregunta: ¿has buscado ayuda para dejar de hacerlo? (que aplicó para aquellos que respondieron afirmativamente a la práctica de vómito autoinducido, con opciones de respuesta sí y no), encontrando que un total de 99 jóvenes (23.97%) de los 413 que contestaron afirmativamente a la práctica de vómito autoinducido han buscado ayuda para dejar de hacerlo. d) Comer a escondidas de los demás: comer a escondidas de los demás es una conducta frecuentemente relacionada con la presencia deatracones, y que fue evaluada en este estudio con las respuestas a la pregunta: ¿has pasado por la experiencia de comer a escondidas de los demás?, con opciones de respuesta si y no, encontrando que un total de 654 jóvenes (2.8%) contestaron afirmativamente, con 0.15% de no respuesta (36 sujetos). e) Hacer dietas para adelgazar: corresponde a conductas restrictivas y son aquellos comportamientos relacionados con evitar el consumo de alimentos que tienen la finalidad de modificar el peso corporal, generalmente a través de una ingesta calórica diaria inferior a la requerida. Se evaluó empleando las respuestas a la pregunta ¿has hecho dietas para adelgazar?, con opciones de respuesta sí y no, encontrando que un total de 3,378 jóvenes (14.45%), han realizado dietas para adelgazar, con un porcentaje de no respuesta de 0.12% (29 sujetos). Se realizó un análisis factorial de componentes principales para determinar la relación existente entre las 6 CAR exploradas; este arrojó una distribución en 2 factores que explicaron el 53.7% de la varianza total. El factor 1 agrupó las variables: insatisfacción con el peso corporal, preocupación por el peso corporal, empleo de medicamentos o bebidas para bajar de peso y hacer dietas para adelgazar, que en conjunto denominamos “restricción”, y explicó el 36% de la varianza total; el factor 2 agrupó las variables: vómito autoinducido y comer a escondidas de los demás, que en conjunto denominamos “atracón-purga”, y explicó el 17% de la varianza total. Su frecuencia, distribución y peso determinado por análisis de componentes principales se resumen en la tabla 1. 23 Tabla 1. Análisis de componentes principales de las Conductas Alimentarias de Riesgo (CAR) CAR n % Factor 1 Factor 2 Eigenvalue 2.18 1.04 Insatisfacción con el peso corporal 7,258 31.01 0.41 -0.34 Preocupación por el peso corporal 7,360 31.54 0.45 -0.28 Empleo de medicamentos o bebidas para bajar de peso 1,653 7.06 0.48 -0.02 Vómito autoinducido 419 1.79 0.24 0.69 Comer a escondidas de los demás 654 2.79 0.29 0.56 Hace dietas para adelgazar 3,378 14.43 0.51 -0.10 Eigenvalue: Factor 1 Restricción 2.18; Factor 2 Atracón-purga 1.04. Porcentaje de varianza total explicada: Factor 1 Restricción 36.4; Factor 2 Atracón-purga 17.3. En negrita: variables con correlación positiva por peso ≥ 0.4 en el análisis factorial de componentes principales. n: Número; % Porcentaje de individuos que reportaron tener la CAR. A partir de las variables agrupadas por el Factor 1 Restricción, se determinaron 2 grupos de acuerdo a la severidad que se determinó por el número de CAR en los sujetos: grupo 1 “restricción” (aquellos que presentaron al menos 3 CAR, n: 2,226, 9.55%) y grupo 2 “alta restricción” (aquellos que presentaron las 4 CAR, n: 807, 3.46%.). El Factor 2 “atracón-purga” se incluyó en el resto del análisis estadístico (n: 106, 0.45%). Frecuencia de consumo de algunos grupos de alimentos: Se evaluó esta característica en la población a partir de que los entrevistados describieron qué tan seguido se ingieren alimentos de diferentes grupos básicos: frutas, verduras, lácteos y leguminosas, con opciones de respuesta 1) todos los días, 2) alguna vez a la semana, 3) de vez en cuando y 4) nunca, reagrupadas para favorecer el análisis en 1) consumo suficiente (todos los días para frutas, verduras y lácteos, al menos una vez a la semana para leguminosas) y 2) consumo insuficiente (no diario para frutas, verduras y lácteos, de vez en cuando a nunca para leguminosas), de acuerdo a las recomendaciones de ingesta diaria para cada grupo de alimento. Se incluyeron además algunos otros grupos de alimentos generalmente considerados poco saludables: refrescos, golosinas dulces, golosinas saladas y comida rápida, con las mismas opciones de respuesta que los grupos de alimentos antes mencionadas (todos los días, alguna vez a la semana, de vez en cuando y nunca), siendo reagrupadas para favorecer su análisis en: 1) consumo excesivo (todos los días) y 2) consumo no excesivo (alguna vez a la semana, de vez en cuando o nunca). 6.5.3 Variables modificadoras y mediadoras Sexo: condición biológica que distingue a las personas en hombres y mujeres y que fue declarado por los entrevistados al aplicar el instrumento de evaluación, variable de naturaleza categórica con 24 escala de medición nominal, 2 opciones de respuesta: hombre y mujer. De los 23,408 individuos incluidos en el análisis, 10,903 son hombres y 12,505 son mujeres. Violencia de pareja (con quien vive o ha vivido): variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que hace referencia a la experiencia de haber sido receptor(a) de violencia física (golpes o agresiones con o sin armas), verbal (insultos, gritos, amenazas), psicológica (prohibición, vigilancia o control de actividades o amistades) o económica (mayor control del dinero para los gastos) de parte de la pareja que se tiene actualmente, y que fue explorada a través de la pregunta: con tu pareja actual ¿se ha dado alguna de las siguientes situaciones? (aunque sea una sola vez), con opciones de respuesta sí y no para cada uno de los tipos de violencia de pareja descritos. Violencia en el noviazgo actual: variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que hace referencia a la experiencia de haber sido receptor(a) de violencia física (golpes o agresiones físicas con o sin armas), verbal (insultos, gritos, amenazas), psicológica (prohibición, vigilancia o control de actividades o amistades) o económica (mayor control del dinero para los gastos) de parte del novio(a) que se tiene actualmente, y que fue explorada a través de la pregunta: con tu novio(a) actual ¿se ha dado alguna de las siguientes situaciones? (aunque sea una sola vez), con opciones de respuesta sí y no para cada uno de los tipos de violencia en el noviazgo descritos. Violencia sexual: variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que para fines de la presente investigación hace referencia a la experiencia de haber sido obligado a tener relaciones sexuales, siendo explorado al aplicar el instrumento de evaluación a través de la pregunta ¿alguna vez alguien te obligó a tener relaciones sexuales?, con opciones de respuesta sí y no. Violencia escolar: variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que hace referencia a la experiencia de haber sido receptor de alguna forma de discriminación, de violencia física, de hostigamiento por parte de los compañeros(as), de acoso sexual, de abuso sexual por un(a) profesor(a) o de abuso sexual de parte de algún(a) compañero(a) (estas últimas 3 formas de violencia agrupadas en una sola categoría: acoso/abuso sexual por compañeros y/o profesores). Se evaluó a través de la pregunta: en la escuela donde estudiaste por última vez…, seguida de una pregunta específica para cada tipo de violencia escolar descrita y con opciones de respuesta sí y no para cada caso. Violencia laboral: variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que hace referencia a la experiencia de haber sido receptor de alguna forma de injusticia, discriminación, violencia física, acoso sexual, abuso sexual por un superior o jefe y abuso sexual por un compañero (estas 3 últimas formas de violencia agrupadas en una sola categoría: acoso/abuso sexual por jefe y/o compañeros). Se evaluó a través de la pregunta: en los últimos doce meses y en tu trabajo actual…, seguida de una pregunta específica para cada tipo de violencia laboral descrita y con opciones de respuesta sí y no para cada caso. 25 Víctima de algún delito (último año): variable de naturaleza categórica y escala de medición nominal que hace referencia a la experiencia de haber sido víctima de algún delito durante el último año, situación que fue explorada mediante la pregunta: durante losúltimos doce meses ¿has sido víctima de algún delito?, con opciones de respuesta sí y no. 6.5.4 Variables confusoras Edad: años cumplidos que tiene la persona desde la fecha de su nacimiento hasta el momento de la entrevista, fue proporcionada por cada individuo al aplicar el instrumento de evaluación. Variable de naturaleza cuantitativa discreta. La muestra poblacional incluyó a sujetos de 12 a 29 años de edad, sin embargo debido a la naturaleza del presente estudio, se analizaron únicamente los datos proporcionados por los sujetos de 15 a 29 años de edad (total 23,408), debido a que la variable de interés “orientación sexual” requiere de cierto grado de madurez psicológica en los individuos para su autodescubrimiento y revelación, lo que vuelve poco comparables a los sujetos de entre 12 y 14 años con el resto de la población. Nivel socioeconómico (NSE): es una medida económica y sociológica combinada de la preparación laboral de una persona y de la posición económica y social individual o familiar en relación a otras personas, basada en sus ingresos, educación y empleo. Al momento de definir esta variable fue difícil asignar un nivel socioeconómico individual a los sujetos estudiados, debido principalmente a la dificultad para comparar a individuos de diferentes edades, con diferencias en su nivel educativo, estatus laboral e ingresos, por lo que se determinó el nivel socioeconómico de la familia a la que pertenecía cada sujeto. Se intentó establecer el NSE a partir de la escolaridad alcanzada por el padre y la madre de los sujetos estudiados, sin embargo se encontró que una alta proporción de individuos no vivía con sus padres (7,913, 33.82%), por lo que se emplearon datos obtenidos a través del cuestionario de vivienda donde se registró la posesión o no de 20 bienes y/o servicios, mismos que se resumen en la tabla 2, donde se incluye su frecuencia en la población y el peso determinado por análisis factorial. Tabla 2. Bienes y/o servicios en las viviendas de los sujetos incluidos en el análisis. Bien o servicio n % Peso 1. Radio 20,141 86.04 0.28 2. Televisión 22,504 96.14 0.35 3. Reproductor de DVD o videocasetera 17,323 74.00 0.54 4. Licuadora 20,861 89.12 0.51 5. Refrigerador 20,538 87.74 0.55 6. Lavadora de ropa 16,758 71.59 0.62 7. Automóvil o camioneta 11,431 48.83 0.57 8. Computadora 9,813 41.92 0.68 9. Línea telefónica fija 10,693 45.68 0.64 http://es.wikipedia.org/wiki/Ingresos http://es.wikipedia.org/wiki/Educaci%C3%B3n 26 10. Teléfono celular 16,991 72.59 0.54 11. Internet 7,608 32.50 0.65 12. Estufa de gas 21,362 91.26 0.52 13. Estufa de leña o carbón 4,673 19.96 -0.51 14. Tinaco 13,491 57.63 0.44 15. Calentador de agua (boiler) 11,328 48.39 0.62 16. Cisterna o aljiber 6,416 27.41 0.35 17. Regadera 16,443 70.25 0.65 18. Medidor de luz 21,554 92.08 0.32 19. Aire acondicionado 3,643 15.56 0.29 20. Calefacción 1,335 5.70 0.24 Eigenvalue: 5.12, porcentaje de varianza 79.72%. En negrita: variables con correlación positiva por peso ≥ 0.4 en el análisis factorial. % Porcentaje de individuos que reportaron tener el bien y/o servicio. A partir del total de bienes y/o servicios que se tenían en las viviendas que habitaba cada individuo incluido en el análisis, de los que se encontró correlación por análisis factorial se conformaron 3 categorías para NSE: bajo (0 a 7 bienes y/o servicios), medio (8 a 11 bienes y/o servicios) y alto (12 a 13 bienes y/o servicios). Regiones geográficas: Para facilitar el análisis de los datos y su distribución en la República Mexicana, se estratificó a la población en 5 regiones, siendo una variable de naturaleza categórica y nominal, quedando distribuidas las Entidades Federativas y el Distrito Federal: 1) Región centro este (Guerrero, Morelos, Estado de México, Distrito Federal, Querétaro, Hidalgo, Tlaxcala y Puebla). 2) Región sureste (Veracruz, Oaxaca, Tabasco, Chiapas, Campeche, Yucatán y Quintana Roo) 3) Región oeste centro (Aguascalientes, Jalisco, Colima, Guanajuato y Michoacán) 4) Región norte (Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, San Luis Potosí, Tamaulipas y Zacatecas) 5) Región noreste (Baja California, Baja California Sur, Nayarit, Sinaloa y Sonora) Religión: es una colección organizada de creencias, sistemas culturales y cosmovisiones que relacionan a la humanidad a un tipo de existencia; constituye una variable de naturaleza categórica y nominal; fue declarada por cada individuo y registrada dentro de las siguientes opciones de respuesta: 1. Católica 2. Protestantes y evangélicos 3. Pentecostal y neopentecostal 4. Raíces pentecostales 5. Otras evangélicas 27 6. Bíblicas no evangélicas 7. Otras cristianas 8. Origen oriental 9. Judaica 10. Islámica 11. Nativista 12. Otras religiones no cristianas 13. Espiritualista 14. Ninguna Para facilitar el análisis de datos, se reagrupó a los individuos en: 1) religión católica, 2) otras cristianas y 3) otras no cristianas o ninguna. Actividad académica y/o laboral actual: a través de esta variable se busca identificar a la población que al momento de la evaluación realiza alguna actividad académica y/o laboral, con el objetivo de evaluar principalmente a aquellos sujetos que no estudian ni trabajan (nini’s), como un subgrupo de población socialmente vulnerable; para esta variable se emplearon las preguntas: 1) ¿estudias actualmente? y 2) durante la semana pasada, ¿trabajaste por lo menos una hora?, con opciones de respuesta de sí y no para ambas preguntas a partir de las cuales se definieron 4 grupos de sujetos: 1) sí estudian y trabajan (n 2,449, 14.66%), 2) sí estudian, no trabajan (n 2,564, 15.35%), 3) no estudian, sí trabajan (n 7,876, 47.14%) y 4) no estudian ni trabajan (nini’s) (n 3,817, 22.85%). Inicio de vida sexual activa (IVSA): se evaluó con la pregunta ¿has tenido relaciones sexuales alguna vez?, con opciones de respuesta sí y no, por lo que para fines del presente estudio quienes contestaron afirmativamente a esta pregunta son aquellos sujetos que han tenido actividad sexual al menos una vez en la vida, siendo un total de 14,451 personas del total de la muestra (61.74%). 7. CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente estudio empleó técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos. Se utilizó información de la base de datos de la ENJ 2010 en México, por tanto no implicó riesgo para la población de estudio. El cuestionario empleado en la ENJ 2010 fue desarrollado por un comité experto contratado por el Instituto Mexicano de la Juventud, mismo que estableció el marco teórico y a través de sesiones de debate, construyó y finalmente propuso el instrumento final empleado; dichas tareas fueron supervisadas por la Dirección de Investigación y Estudios sobre Juventud del Instituto Mexicano de la Juventud, área responsable del proyecto. 28 Se diseñaron instrumentos auxiliares para el levantamiento de la encuesta: todo el personal operativo durante el trabajo de campo portó casaca con el fin de identificarse y coadyuvar en la aceptación de la población para participar en la encuesta. Los encuestadores mostraban a los encuestados una carta de acreditación, cuyo objetivo fue acreditar al personal encargado de recolectar los datos, presentar la encuesta, sus objetivos y solicitar la participación voluntaria de la población. En cada vivienda visitada se otorgó y se dejó una tarjeta de contacto que incluía los objetivos de la encuesta y números telefónicos a donde el informante podría comunicarse para verificar la realización del estudio. Los participantes y sus tutores firmaron carta de consentimiento informado, la cual tuvo el objetivo de obtener la autorización o consentimiento escrito del padre, madre o tutor para que su hijo(a) pudiera proporcionar la información de la entrevista, reiterando los aspectossobre la confidencialidad de la información que otorgaron. Además, en cada vivienda donde se obtuvo la entrevista completa se entregó una carta de agradecimiento con la finalidad de reconocer la participación y reiterando la confidencialidad de la información. 8. RESULTADOS Se analizaron los datos proporcionados por los sujetos de 15 a 29 años de edad (n: 23,408), de los cuales el 46.6% fueron hombres (n: 10,903) y 53.4% fueron mujeres (n: 12,505). El 1.65% (n: 385) de los jóvenes reportaron haberse enamorado de alguien de su mismo sexo (mujeres n: 185, hombres n: 200), 18.23% reportó que no se ha enamorado (NSHE) (n: 4,261) y 80.13% (n: 18,731) reportaron haberse enamorado de alguien de distinto sexo. En la tabla 3 se presentan las características sociodemográficas de los hombres de acuerdo a su orientación sexual. Se encontró una media de edad de 21.7 años para los heterosexuales, 19.0 años para quienes NSHE y de 22.6 años para los homosexuales, con una media de edad general para los hombres de 21.2 años. De acuerdo al nivel socioeconómico (NSE), se encontró una mayor proporción de personas que NSHE con NSE bajo, mayor proporción de homosexuales con NSE medio y mayor proporción de heterosexuales con NSE alto, con diferencias estadísticamente significativas. En la región centro este del país se reportó una proporción más alta de hombres homosexuales, en contraste con las regiones norte y noreste que reportaron la menor proporción de hombres homosexuales, con significancia estadística marginal. Los hombres homosexuales reportaron menor proporción de religión católica y mayor de ninguna religión, en comparación con los hombres heterosexuales y aquellos que NSHE, diferencia que no se encontró significativa. Una mayor proporción de hombres homosexuales reportó haber iniciado su vida sexual activa (IVSA) en comparación con los hombres heterosexuales y los que NSHE, con diferencias estadísticamente significativas. Los hombres que NSHE reportaron mayor proporción de encontrarse estudiando y trabajando simultáneamente y de estar estudiando aunque no trabajando al momento del estudio en comparación con los hombres heterosexuales y homosexuales, así como los hombres 29 homosexuales reportaron en mayor proporción estar trabajando aunque no estudiando y no encontrarse estudiando ni trabajando (nini’s) al momento del estudio con comparación con los hombres heterosexuales y aquellos que NSHE; se observó para los diferentes grupos de hombres por orientación sexual que la mayor proporción de la población no estudia pero sí trabaja. Tabla 3. Características sociodemográficas de los hombres de acuerdo a su orientación sexual. Heterosexuales NSHE Homosexuales Total p n ẋ/% n ẋ/% n ẋ/% n ẋ/% Edad 8, 467 21.7 2,225 19.0 200 22.6 10,892 21.2 NSE 0.0003 Bajo 2932 31.4 956 41.3 58 32.4 3946 33.5 Medio 3043 35.7 705 32.1 82 40.4 3830 35.0 Alto 2428 32.9 540 26.6 60 27.2 3028 31.5 Región 0.0589 Centro este 2154 36.0 614 33.6 62 45.7 2830 35.7 Sureste 2027 19.8 495 21.1 42 17.6 2564 20.0 Oeste centro 1331 17.9 278 15.9 31 17.6 1640 17.5 Norte 1609 16.9 500 20.4 27 9.3 2136 17.5 Noreste 1346 9.4 338 9.0 38 9.9 1722 9.3 Religión 0.0790 Católica 6860 81.4 1783 81.7 142 72.4 8785 81.3 Otras cristianas 677 6.9 189 7.6 15 7.8 881 7.0 Otras no cristianas o ninguna 930 11.8 253 10.7 43 19.9 1226 11.7 IVSA 0.0000 No 2307 27.1 1479 65.2 38 15.4 3824 34.9 Si 6160 72.9 746 34.8 162 84.6 7068 65.1 Relación estudio/trabajo 0.0000 Sí estudian y trabajan 1139 16.6 270 21.0 27 14.9 1436 17.3 Sí estudian, no trabajan 1005 14.2 295 20.2 14 7.3 1314 15.0 No estudian, sí trabajan 4144 59.3 617 47.2 102 63.5 4863 57.4 No estudian ni trabajan (nini’s) 697 9.9 155 11.7 30 14.3 882 10.3 NSHE: no se han enamorado; n: número; ẋ media; % porcentaje; NSE: nivel socioeconómico; IVSA: inicio de vida sexual activa. En la tabla 4 se presentan las características sociodemográficas de las mujeres de acuerdo a su orientación sexual. Se encontró una media de edad de 22.0 años para las heterosexuales, 18.8 años para quienes NSHE y de 22.1 años para las homosexuales, con una media de edad general para las mujeres de 21.5 años. No se observaron diferencias estadísticamente significativas de acuerdo al nivel socioeconómico ni en la proporción reportada para las diferentes regiones del país de acuerdo a la orientación sexual. Las mujeres homosexuales reportaron menor proporción de religión católica y otras cristianas y mayor proporción de otras no cristianas o ninguna, con diferencias estadísticamente significativas. Una mayor proporción de mujeres homosexuales reportó haber iniciado su vida sexual activa (IVSA) en comparación con las mujeres heterosexuales, con diferencias estadísticamente significativas. Se observó mayor proporción de mujeres que NSHE que estudian y trabajan simultáneamente y que estudian aunque no trabajan, una mayor proporción de 30 mujeres homosexuales que no estudian pero si trabajan, y una mayor proporción de mujeres heterosexuales que no estudian ni trabajan (nini’s), diferencias estadísticamente significativas. Tabla 4. Características sociodemográficas de las mujeres de acuerdo a su orientación sexual. Heterosexuales NSHE Homosexuales Total p n ẋ/% n ẋ/% n ẋ/% n ẋ/% Edad 10,264 22.0 2,036 18.8 185 22.1 12,485 21.5 NSE 0.1983 Bajo 4147 38.3 869 42.2 63 31.7 5079 38.8 Medio 3770 36.6 695 33.6 72 38.0 4537 36.2 Alto 2246 25.1 454 24.2 47 30.3 2747 25.0 Región 0.3899 Centro este 2514 36.7 557 35.6 52 37.9 3123 36.5 Sureste 2448 20.0 517 23.2 42 19.1 3007 20.5 Oeste centro 1662 18.1 280 15.6 29 18.6 1971 17.7 Norte 2048 16.6 402 16.9 24 13.8 2474 16.6 Noreste 1592 8.7 280 8.8 38 10.7 1910 8.7 Religión 0.0001 Católica 8505 84.5 1678 83.9 141 78.4 10,324 84.3 Otras cristianas 1004 8.6 178 8.2 10 3.6 1192 8.5 Otras no cristianas o ninguna 755 6.9 180 7.9 34 18.0 969 7.3 IVSA 0.0000 No 3351 33.3 1725 83.9 47 25.5 5123 41.7 Si 6913 66.7 311 16.1 138 74.5 7362 58.3 Relación estudio/trabajo 0.0000 Sí estudian y trabajan 790 12.3 201 23.0 20 17.0 1011 13.7 Sí estudian, no trabajan 990 14.7 240 25.1 18 15.9 1248 16.0 No estudian, sí trabajan 2620 37.4 321 32.6 62 44.9 3003 36.9 No estudian ni trabajan (nini’s) 2684 35.7 207 19.4 39 22.3 2930 33.4 NSHE: no se han enamorado; n: número; ẋ media; % porcentaje; NSE: nivel socioeconómico; IVSA: inicio de vida sexual activa. En la tabla 5 se presentan las diferencias en conductas alimentarias de riesgo (CAR) en hombres de acuerdo a la orientación sexual (OS). Se observó una mayor proporción de insatisfacción con el peso corporal, preocupación por el peso corporal, empleo de medicamentos o bebidas para bajar de peso, vómito autoinducido y hacer dietas para adelgazar en los hombres homosexuales en comparación con los hombres heterosexuales y aquellos que NSHE, con diferencias estadísticamente significativas; no se observaron diferencias significativas en la proporción de comer a escondidas de los demás ni en la búsqueda de ayuda para detener el vómito autoinducido. Se observó mayor proporción de hombres homosexuales en los grupos de “restricción” (al menos 3 CAR), “alta restricción” (4 CAR) y “atracón purga” en comparación con los hombres heterosexuales y con los hombres que NSHE, así mismo los hombres que NSHE tuvieron la menor proporción de “restricción”, “alta restricción” y “atracón purga”, todas estas diferencias estadísticamente significativas. 31 Tabla 5. Conductas alimentarias de riesgo (CAR) en hombres de acuerdo a su orientación sexual. CAR Heterosexuales NSHE Homosexuales n % n % n % p Insatisfacción
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