Discriminacion-entre-tumor-anexial-benigno-de-maligno-experiencia-con-modelo-adnex-iota

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA NO. 4 
“LUIS CASTELAZO AYALA” 
 
 
 
DISCRIMINACIÓN ENTRE TUMOR ANEXIAL BENIGNO DE 
MALIGNO, EXPERIENCIA CON MODELO ADNEX IOTA 
 
 
 
TÉSIS 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
GINECOLOGÍA ONCOLÓGICA 
 
 
 
PRESENTA: 
DR. RODOLFO GONZÁLEZ ANDÉRICA 
 
 
 
ASESOR: 
DR. VICTOR EDMUNDO VALDESPINO CASTILLO 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO GRADUACIÓN FEBRERO 2019 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TRABAJO DE TESIS 
 
Por medio de la presente informamos que el C. Rodolfo González Andérica residente de la 
especialidad de Ginecología Oncológica ha concluido la escritura de su tesis 
“Discriminación Entre Tumor Anexial Benigno de Maligno, Experiencia con Modelo ADNEX 
IOTA” con No. de registro del proyecto R-2018-3606-023 por lo que le otorgamos la 
autorización para la presentación y defensa de la misma 
 
 
 
 
 
Dr. Oscar Moreno Álvarez 
Director General 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4, “Luis Castelazo Ayala” 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
 
 
 
Dr. Juan Carlos Martínez Chéquer 
Director de Educación e Investigación en Salud 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4, “Luis Castelazo Ayala” 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
 
 
 
Dr. Sebastián Carranza Lira 
Jefe de la División de Investigación en Salud 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4, “Luis Castelazo Ayala” 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 
 
 
 
Dr. Víctor Edmundo Valdespino Castillo 
Asesor de Tesis 
Medico Adscrito Servicio de Ginecología Oncológica 
Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4, “Luis Castelazo Ayala” 
Instituto Mexicano del Seguro Social 
 
 3 
Índice 
 
I. Resumen ...................................................................................................................... 5 
II. Abstract ......................................................................................................................... 6 
III. Agradecimientos ....................................................................................................... 7 
IV. Antecedentes Científicos .......................................................................................... 8 
IV.I Introducción ...................................................................................................... 8 
IV.II Modelo ADNEX ............................................................................................... 10 
IV.III Validación del Modelo ..................................................................................... 11 
IV.IV Fortalezas y Limitantes del Modelo ................................................................ 12 
V. Planteamiento del Problema ....................................................................................... 13 
VI. Objetivos ................................................................................................................ 15 
VI.I Objetivo General ............................................................................................. 15 
VI.II Objetivos Específicos ...................................................................................... 15 
VII. Justificación ............................................................................................................ 16 
VIII. Material y Métodos ................................................................................................. 18 
VIII.I Tipo de Estudio ............................................................................................... 18 
VIII.II Universo de Trabajo ........................................................................................ 18 
VIII.III Obtención de Muestra ..................................................................................... 18 
VIII.IV Selección de Participantes .............................................................................. 19 
VIII.IV.VI Criterios de Inclusión ............................................................................... 19 
VIII.IV.VII Criterios de Exclusión ............................................................................. 19 
VIII.IV.VIII Criterios de Eliminación .......................................................................... 19 
VIII.V Variables ......................................................................................................... 19 
VIII.V.VI Variable Dependiente .............................................................................. 19 
VIII.V.VII Variable Independiente ........................................................................... 20 
VIII.VI Definición Operacional .................................................................................... 20 
VIII.VII Métodos de Recolección de Datos ................................................................. 20 
VIII.VIII Técnicas y Procedimientos ............................................................................. 21 
VIII.VIII.VI Ecosonografía ......................................................................................... 21 
VIII.VIII.VII Determinación de CA 125 sérico ............................................................ 22 
IX. Análisis Estadístico ................................................................................................. 23 
X. Consideraciones Éticas .............................................................................................. 24 
XI. Resultados .............................................................................................................. 25 
XII. Discusión ................................................................................................................ 29 
XIII. Conclusión .............................................................................................................. 32 
XIV. Bibliografía .............................................................................................................. 33 
 4 
XV. Tablas ..................................................................................................................... 37 
XV.I Tabla 1. Variables ........................................................................................... 37 
XV.II Tabla 1. Variables (Continuación). .................................................................. 38 
XV.III Tabla 2. Población de estudio por tipo de tumor (maligno o benigno). ........... 39 
XV.IV Tabla 3. Variables modelo ADNEX IOTA por tipo de tumor. .......................... 40 
XV.V Tabla 4. Análisis de sensibilidad y especificidad entre el modelo ADNEX 
(porcentaje) en relación a los resultados finales de patología (benigno o maligno). ...... 41 
XV.VI Tabla 5. Etapa FIGO por reporte final de patología. ....................................... 42 
XV.VII Tabla 6. Abordaje quirúrgico por tipo de tumor (maligno o benigno). ............. 43 
XVI. Gráficas ..................................................................................................................44 
XVI.I Gráfica 1. Diseño del estudio. ......................................................................... 44 
XVI.II Gráfica 2. Análisis de sensibilidad y especificidad entre el modelo ADNEX 
(porcentaje) en relación a los resultados finales de patología (benigno o maligno). ...... 45 
XVI.III Gráfica 3. Salpingooforectomía según localización por tipo de tumor. ........... 46 
XVII. Anexos .................................................................................................................... 47 
XVII.I Instrumento de recolección de datos .............................................................. 47 
XVII.II Dictamen de autorización ............................................................................... 48 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
I. Resumen 
 
Antecedentes: El carcinoma epitelial de ovario representa mundialmente el 80% del cáncer 
de ovario, en México con incidencia anual de 4.4%, mortalidad de 4.7% y prevalencia de 
4.8%; actualmente no existe consenso para referencia del tumor anexial a segundo o tercer 
nivel de atención, en nuestro sistema de salud. El grupo IOTA por siglas International 
Ovarian Tumor Analysis, desarrolló un modelo para caracterizar tumores anexiales, 
documentando 10%, como corte en índice predictivo para definir malignidad, sensibilidad 
97.3%, especificidad 67.7%. 
 
Objetivo: Discriminar entre tumor anexial benigno de maligno, y documentar experiencia 
con modelo ADNEX IOTA. 
 
Material y Métodos: se obtuvieron registros de tumor anexial; se incluyeron pacientes con 
tumor anexial, ecosonografía preoperatoria, se excluyen pacientes con reporte citológico, 
diferimiento de cirugía > 120 días. Análisis estadístico: Se presentaron resultados usando 
promedios, desviaciones estándar, pruebas Xi – cuadrada, Kruskal - Wallis y curva ROC; 
análisis con significancia estadística p < 0.05. 
 
Resultados: 146 pacientes evaluadas, edad de diagnóstico de tumor maligno entre cuarta 
y quinta décadas, con un 53.6% de los casos. Las variables mas relevantes fueron diámetro 
máximo (componente sólido) > 40.5mm, CA 125 > 305.8 (U/ml) y dos o más lóculos en 
82.1% de tumores malignos. La incidencia de carcinoma de ovario fue de 44%; 
preservación de fertilidad en 3.6%, modalidad de cirugía abierta en 67.9% y laparoscópica 
en 26.8%, tasa de complicación DINDO 1 asociada en 69.6%, lográndose 62.5% de 
citorreducción óptima. 
 
Conclusión: El modelo tuvo una sensibilidad de 85.7%, especificidad 60.7% y 73.0% de 
probabilidad de clasificar un tumor maligno correctamente con punto de corte en 10%. 
 
Palabras Clave: Cáncer de Ovario, Modelo ADNEX IOTA, Discriminación de tumor 
maligno, CA 125 preoperatorio, diámetro máximo de componente solido, lóculos. 
 
 
 6 
II. Abstract 
 
Background: Ovarian epithelial carcinoma represents 80% of ovarian cancer worldwide, in 
Mexico with an annual incidence of 4.4%, mortality of 4.7% and prevalence of 4.8%; 
currently there is no consensus in our health system for reference of the adnexal tumor to 
the second or third level of attention. The IOTA group by acronym International Ovarian 
Tumor Analysis, developed a model to characterize adnexal tumors, documenting 10%, as 
a cut-off in predictive index to define malignancy, sensitivity 97.3%, specificity 67.7%. 
 
Objective: To discriminate between benign malignant adnexal tumor, and document 
experience with ADNEX IOTA model. 
 
Material and Methods: records of adnexal tumor were obtained; patients with adnexal 
tumor and preoperative ecosonography were included, patients with cytological report and 
deferred surgery > 120 days were excluded. Statistical Analysis: Results were presented 
using averages, standard deviations, Xi – square test, Kruskal – Wallis test, and ROC curve; 
analysis was done with statistical significance p < 0.05. 
 
Results: 146 patients were evaluated, age of diagnosis of malignant tumor was between 
fourth and fifth decades of life, with 53.6% of cases. The most relevant variables were 
maximum diameter (solid component) > 40.5mm, CA 125 > 305.8 (U/ml) and two or more 
locules were observed in 82.1% of malignant tumors. Incidence of ovarian carcinoma was 
44%, preservation of fertility was made in 3.6%, open surgery modality was performed in 
67.9% and laparoscopic in 26.8%, complication rate DINDO 1 was associated in 69.6%, 
62.5% achived optimal debulking. 
 
Conclusion: The model had a sensitivity of 85.7%, specificity 60.7% and 73.0% probability 
of correctly classifying a malignant tumor with a cut-off point of 10%. 
 
Key words: Ovarian cancer, ADNEX IOTA model, malignant tumor discrimination, 
preoperative CA 125, maximum diameter of solid component, locules. 
 
 
 
 7 
III. Agradecimientos 
 
A mis padres: Dra. Andérica por transmitirme esa hambre de trascendencia y por los 
múltiples ejemplos astronómicos de persistencia. Dr. González por estar, alentar y ayudar 
a levantar; a ambos por toda esa ventaja en la carrera de los 100 dólares, por esas 
interminables e incontables horas de exposición voluntaria a riesgo, por ese trabajo duro 
que me regalaron para que yo llegara aquí. 
 
A ti tochtli Nicte por caminar este inicio conmigo, por buscar indefinidamente la forma en 
que las cosas funcionen y los sueños aterricen. Lía, cuando puedas leer esto, entérate que 
tu eres el sueño que lo motivó todo, gracias por darme de nuestro tiempo juntos, por esos 
585 días con tu papa de lejos; al final del día, este esfuerzo es para ustedes. 
 
Dra. Nolasco, Dra. del Razo, gracias por ayudarme a llegar, pero sobre todo a permanecer. 
 
 
 
Las abejas aerodinámicamente no deberían de ser capaces de volar, 
sin embargo lo hacen… 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8 
IV. Antecedentes Científicos 
 
IV.I Introducción 
 
El cáncer de ovario epitelial representa aproximadamente el 80% de las neoplasias 
malignas de ovario, con una incidencia mundial anual de 238,719 casos, que representa 
una tasa de 6.8% global para esta neoplasia, se ha documentado una incidencia calculada 
por 100,000 habitantes de 6.1 casos anuales y un riesgo acumulativo de 0.7%, (1). Para el 
año 2012 fueron reportados 151,917 muertes, que representan una tasa de 4.3%, así como 
una mortalidad calculada por 100,000 habitantes de 3.7 con riesgo acumulativo de 0.4%. 
(2). La prevalencia de cáncer de ovario mundial se ha estimado hasta en 236 859 casos 
para 2012, y se ha pronosticado un incremento en prevalencia a 165,989 casos para 2013 
(6.4%), 407,584 casos para 2015 (15.7%) y 586,624 casos para 2017 (22.6%) (3). 
 
Acorde con una revisión reciente de datos obtenidos de la base de datos del SEER, que 
por sus siglas en ingles Surveillance, Epidemiology and End Results del instituto nacional 
del cáncer en Estados Unidos en 2017, se documentó una disminución global para el 
periodo 1992 – 2014 de 2.2% en la tasa de incidencia anual de cáncer de ovario invasor, 
con una incidencia de 11.8% para 2014, 7.4% para mujeres menores de 65 años y 41.5% 
para mujeres mayores de 65 años y una mortalidad global de 7.02%, con 2.73% para 
mujeres menores de 65 años y 36.6% para mayores de 65 años en 2014. (4). En México 
acorde con cifras publicadas por el INEGI, que por sus siglas Instituto Nacional de Geografía 
e Informática, esta neoplasia representa una incidencia de 4.4%, mortalidad de 4.7% y 
prevalencia de 4.8% respecto al total de casos de cáncer, con 5.5 casos por 100 000 
mujeres anualmente (5). 
 
El instituto nacional de excelencia en salud y atención, por sus siglas en inglés (NICE) de 
Reino Unido, recomienda como directrices, las pruebas secuenciales de CA 125, seguido 
de ecografía pélvica (US) registrándose el estatus pre o post menopaúsico (mujeres ≥ 50 
años) que acudan a solicitar atención primaria con síntomas como: distensión abdominal 
persistente, sensación de plenitud y/o pérdida del apetito, dolor pélvico o abdominal,aumento de la urgencia y/o frecuencia urinaria, pérdida de peso inexplicada, fatiga o 
cambios en hábitos intestinales de forma persistente o frecuente (6). 
 
 9 
Sin embargo, estas directrices no especifican hallazgos ecográficos que deberían sustentar 
una referencia al siguiente nivel de atención. Actualmente, existe una sensibilidad limitada 
con CA 125 como método de tamizaje, elevándose solo en 40 – 50% de pacientes con 
cáncer de ovario epitelial en estadio temprano. Una vez referidas a la atención de segundo 
nivel, las mujeres con tumor complejo considerado benigno pueden someterse a un 
tratamiento conservador o laparoscópico, mientras que las mujeres con evidencia 
documentada de malignidad que se someten a cirugía por ginecólogos oncólogos 
entrenados obtienen el mejor resultado en términos de sobrevida global. (7) 
 
Una auditoría reciente reveló que la mayoría de referencias (90%) por sospecha de cáncer 
de ovario no siguió los criterios de referencia. Dos tercios de las mujeres referidas fueron 
pre menopáusicas; se postula entonces la teoría de que una conducta de tamizaje que 
incluya la combinación de diagnóstico precoz y gestión de tratamiento sería una ventana 
de oportunidad para optimizar la supervivencia de las pacientes afectadas (8). El empleo 
de las diversas directrices publicadas en las guías internacionales es extremadamente 
variable, llegándose incluso a la referencia con base a marcador tumoral como único criterio 
para referencia; en una encuesta de 258 médicos realizada en Reino Unido, se informó que 
la mayoría de los encuestados remitiría a las pacientes con base a un marcador CA 125 
elevado, incluso si la ecosonografía endocavitaria fuese normal (9). 
 
Anteriormente se han realizados numerosos intentos para diagnóstico precoz, sin embargo 
sin éxito (10) (11). El ensayo colaborativo del Reino Unido para detección de cáncer de 
ovario (UKCTOCS) mostró que el tamizaje utilizando el algoritmo de riesgo de cáncer de 
ovario (ROCA) duplicó el número de primarios detectados. Otros investigadores también 
han informado una reducción significativa de la mortalidad con un método de tamizaje 
multimodal anual (MMS) cuando se excluyeron los casos prevalentes (12). 
 
El grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) por sus siglas en ingles, ha 
desarrollado y validado modelos y reglas para caracterizar los tumores de ovario como 
benignos o maligno. Se ha demostrado que en manos de ecosonografistas nivel II (médicos 
especialistas con al menos dos años de experiencia en ecosonografía), el modelo ADNEX 
pudo discriminar entre masas benignas y malignas con un nivel de rendimiento muy similar 
al obtenido por ecosonografistas con experiencia (nivel III) siguiendo las directrices del 
modelo establecidas (13). En un estudio de validación externa utilizando un 10% de corte 
 10 
para definir malignidad, el modelo ADNEX alcanzó una sensibilidad del 97.3% y una 
especificidad del 67.7% en comparación con el 96.5% y 71.3% en el estudio original. El 
límite óptimo para seleccionar pacientes para el manejo conservador puede variar (entre 1 
y 5%) dependiendo del nivel de atención en que se encuentre la paciente, el coste quirúrgico 
y los factores de riesgo quirúrgicos (edad, antecedentes médicos y quirúrgicos previos). En 
un centro de tercer nivel puede ser preferible tener un valor de corte del 30%. (14) . 
 
El grupo IOTA ha desarrollado actualmente un modelo que puede diferenciar entre tumores 
benignos, tumores limítrofes, tumores primarios tempranos, tumores primarios en etapa 
avanzada y cáncer metastásico (15). El modelo ADNEX se basa en tres variables clínicas 
(incluido CA 125) y seis parámetros de ultrasonido y además ofrece cálculo de riesgo sin 
necesidad de documentar CA 125. El modelo inicialmente fue desarrollado y validado 
utilizando parámetros recopilados por examinadores con experiencia en ecosonografía 
ginecológica nivel III (comité de normas educativas y prácticas, federación europea de 
sociedades de ultrasonido en medicina y biología (EFSUMB), que corresponde a médicos 
ecosonografistas con subespecialidad dedicados de tiempo completo a investigación y 
enseñanza en temas asociados a ecosonografía (16). 
 
IV.II Modelo ADNEX 
 
El modelo de riesgo ADNEX se usa para diagnosticar cáncer de ovario en mujeres que 
tienen al menos un tumor dependiente de anexo (ovario, para ovárico, y tubário) que se 
considere requiere cirugía. ADNEX estima la probabilidad de que un tumor sea benigno, 
limítrofe, invasor en etapa temprana, invasor en etapa avanzada, o metastásico de primario 
desconocido. El modelo fue desarrollado por clínicos y estadistas del grupo de análisis 
Internacional de Tumores de Ovario, IOTA por sus siglas en ingles, y se basa en información 
clínica y ecosonográfica de casi 6000 mujeres reclutadas en 24 centros en 10 países (Italia, 
Bélgica, Suiza, República Checa, Polonia, Francia, Reino Unido, China, España y Canadá). 
 
El modelo ADNEX utiliza nueve predictores. Hay tres variables clínicas, edad, CA 125 
sérico, y tipo de centro (referencia de centro oncológico versus otros), y seis variables 
ecosonográficas máximo diámetro de lesión, proporción de tejido sólido, mas de 10 lóculos 
quísticos, número de proyecciones papilares, sombra acústica y ascitis. Todas las pacientes 
incluidas se sometieron posteriormente a cirugía según juicio clínico local. Como con todos 
 11 
los modelos diagnósticos para tumores anexiales (ej. IOTA, RMI, ROMA) ello implicó que 
para pacientes seleccionadas para manejo expectante, fueran excluidas cuando se creo el 
modelo. Como consecuencia el modelo ADNEX no puede ser aplicado a tumores anexiales 
con manejo conservador (13). 
 
IV.III Validación del Modelo 
 
El modelo ADNEX ha sido externamente validado en la publicación original, y en seis 
estudios subsecuentes (14) (15). Estos estudios confirman la discriminación entre masas 
anexiales benignas y malignas. La discriminación entre los cinco tipo de tumor es mas difícil 
de investigar dada la baja prevalencia de algunas categorías, y el hecho es que este es un 
análisis no estandarizado que necesita hacerse con cuidado (17). El modelo ADNEX no 
puede reemplazar el entrenamiento y la experiencia en ecosonografía, además de que no 
puede compensar equipos de ecosonografía de baja calidad. Los parámetros usados en el 
modelo ADNEX se basan en los términos y definiciones publicadas por el grupo IOTA (18). 
En el estudio multicéntrico de validación del modelo en el que se evaluó el riesgo de cáncer 
de ovario antes de cirugía usando el modelo ADNEX para diferenciar entre benigno, 
limítrofe, etapa temprana, etapa avanzada y tumores con primario no de ovario, se 
evaluaron un total de 6169 pacientes, fueron excluidas 255 pacientes (4.1%): 163 (2.6%) 
basadas en criterios de exclusión (51 mujeres embarazadas, 112 operadas en un lapso 
mayor a > 120 días después de la evaluación ecosonográfica, 91 (1.5%) por errores en los 
datos recolectados, o por resultado histológico incierto o faltante, y una por violación a 
protocolo. Basándose en influencia diagnóstica en regresión logística y en la revisión de 
datos adicionales de los paquetes de información archivados, se omitieron 5 casos 
adicionales. Así la base de datos de 5909 pacientes fue usada. La mediana de edad de 
paciente para tumor benigno fue de 42 años, versus maligno > 50 años, la mediana de 
concentración sérica de CA 125 para benigno fue de 18 U/ml versus maligno en un rango 
de 30 – 442 U/ml, la historia familiar de cáncer ovario represento una media de 2 en tumor 
benigno versus un rango entre 50 – 120 en tumor maligno; en cuanto a presencia de 
componente sólido la mediana fue de 33 en tumores benignos, versus tumor maligno de 78 
– 95; la mediana de proyecciones papilares (> 3) en tumor benigno fue de 1.9, versus 
maligno con un rango entre 7.7 - 26.5 según la forma de presentación de tumormaligno. La 
tasa de malignidad varió entre 22% y 66% en pacientes con referencia de centros 
oncológicos y entre 0 a 30% en otros hospitales. 
 12 
En la información de la base de datos de validación, el punto de corte de 10% previamente 
propuesto resultó en un 96.5% de sensibilidad y 71.3% de especificidad. El modelo 
discriminó bien entre tumores benignos y los cuatro tipos de presentación de tumores 
malignos (AUC entre 0.85 y 0.99). El modelo mostró una discriminación entre Etapa I y 
limítrofes (AUC de validación 0.75) y entre Etapa I y cáncer metastásico secundario (AUC 
validación 0.71). Fue posible discriminar entre Etapa II – IV de otras malignidades (AUC 
para Etapa II-IV Versus Limítrofe 0.95, versus Etapa I 0.87, y versus cáncer metastásico 
secundario de 0.82). Con el índice predictivo donde se omitió el marcador tumoral sérico 
CA 125 el área bajo la curva para Etapa II-IV disminuyó de 0.82 a 0.59, el área bajo la curva 
para Etapa II-IV versus Etapa I disminuyo de 0.87 a 0.76 (Etapa II-IV versus Etapa I), y de 
0.95 a 0.91 (Etapa II-IV versus limítrofe). Motivo por el que se consideró el nivel sérico de 
CA 125 y el componente sólido como predictores principales e importantes (19). 
 
IV.IV Fortalezas y Limitantes del Modelo 
 
Las fortalezas del estudio radican en la cantidad de pacientes evaluados de forma 
prospectiva en 24 centros en 10 países usando un protocolo estandarizado, en que se 
documentaron resultados histopatológicos para cada caso incluido, y en que se utilizaron 
múltiples kits de evaluación de CA 125 (que variaron entre los diferentes centros y que 
pudiese ser además tomado como limitación). Las limitaciones del estudio de validación 
fueron que los tumores fueron evaluados por expertos ecosonografistas (sin embargo en 
otros estudios alternos los tumores fueron evaluados por ecosonografistas nivel II con 
buena correlación de riesgo) y que no hubo revisión central de patología lo que implica 
riesgo de sesgo en cuanto a histopatología final (limítrofe versus invasor). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 13 
V. Planteamiento del Problema 
 
En el contexto de la práctica clínica en México, el modelo rector de la misma respecto a 
tumores anexiales es la guía de practica clínica de tratamiento quirúrgico – médico del 
cáncer epitelial de ovario, publicada por el centro nacional de excelencia tecnológica en 
salud, donde se puntualiza y se cita como sigue… “el criterio de referencia de primer a 
segundo nivel de atención, pacientes que acudan con diagnóstico histopatológico de cáncer 
de ovario para atención de primera vez en la institución, deberán enviarse con laminillas y 
bloques de parafina, resumen clínico detallado del centro hospitalario en donde fue 
diagnosticada y enviarse a segundo nivel de atención (20), siendo el mismo procedimiento 
de referencia a tercer nivel de atención; cabe mencionar que al momento de la producción 
de este trabajo no existe norma oficial mexicana para el manejo de cáncer de ovario. 
 
En este contexto, es imperativo el establecimiento de un modelo predictivo que pueda 
emplearse como tamizaje de tumor de anexo, así como el establecimiento de criterios de 
referencia (con base a puntos de corte para normar conductas) a segundo y tercer nivel de 
atención en el sistema de salud mexicano, aprovechando para tal finalidad la innovación 
característica del Instituto Mexicano del Seguro Social, en particular del Hospital de Gineco 
Obstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala” como ventana de oportunidad para el 
establecimiento de estas nuevas directrices. El objetivo de este protocolo es lograr el 
manejo del tumor de ovario de una forma más eficiente, permitiendo la gestión adecuada y 
oportuna de las pacientes, ya sea para manejo conservador, manejo por Ginecología o 
referencia a Ginecología Oncológica. Hallazgos recientes sugieren que el modelo ADNEX 
tiene el potencial de mejorar las decisiones de manejo en la práctica clínica diaria para 
mujeres con tumores de anexo (14). 
 
Actualmente no existe ningún modelo de tamizaje referido en guías de practica clínica en 
Latinoamérica en donde se establezcan las directrices para referencia a segundo o tercer 
nivel de atención sanitaria, mismo caso para la gestión y manejo de cáncer de ovario con 
base en un modelo de predicción de riesgo que contribuya a la mejora en la supervivencia 
global de las pacientes, y disminuya morbilidad asociada a posteriores intervenciones 
quirúrgicas; lo anterior comentado traduciéndose en una mejoría en la administración de 
recursos humanos y financieros en nuestro sistema de salud. Con base en lo anteriormente 
comentado, se postula la siguiente pregunta ¿Se puede implementar el 10% de índice de 
 14 
malignidad del modelo ADNEX en nuestro servicio para discriminar entre neoplasias 
benignas o malignas de forma preoperatoria? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
VI. Objetivos 
 
VI.I Objetivo General 
 
Discriminar entre tumor anexial benigno de maligno, y documentar la experiencia con 
modelo ADNEX IOTA en el servicio de Ginecología Oncológica. 
 
VI.II Objetivos Específicos 
 
1.- Establecer un punto de corte para manejo de pacientes con tumor anexial por el servicio 
de Ginecología Oncológica mediante modelo ADNEX. 
 
2.- Determinar la sensibilidad y especificidad en base a resultados finales. 
 
3.- Documentar incidencia de cáncer de ovario (etapas patológicas). 
 
4.- Experiencia grupal quirúrgica (tipo de cirugías y modalidades quirúrgicas). 
 
5.- Morbilidad asociada a diagnóstico (segunda intervención). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
VII. Justificación 
 
El modelo ADNEX tiene un claro potencial para optimizar el manejo de las pacientes con 
tumores anexiales. En el servicio de Ginecología Oncológica de esta UMAE, se ha 
manejado hasta fechas recientes el modelo de índice de riesgo de malignidad (RMI por 
siglas en ingles) de Jacobs (21), para clasificar tumores anexiales como benignos o 
malignos, el índice tiene un desempeño para discriminación entre tumores benignos y 
malignos (AUC 0.88, 67.1% sensibilidad, y 90.6% especificidad en el punto de corte típico 
de 200); adicionalmente el modelo ADNEX ofrece una excelente discriminación entre 
tumores benignos y malignos, además de que predice el tipo de malignidad en contexto. 
 
Otra de las características del modelo, es que este puede discriminar bien el contexto de 
primario avanzado, del primario desconocido metastásico a ovario. Siendo esto último 
logrado mediante el uso del nivel de CA 125 sérico como predictor. 
 
Una característica compartida entre el modelo ADNEX con modelos como RMI y ROMA es 
que precisan del marcador tumoral para realizarse, sin embargo el modelo ADNEX ofrece 
cálculo de riesgo siendo no dependiente de este marcador, sin embargo disminuyendo su 
sensibilidad y especificidad, resultando en disminución de discriminación entre etapas II – 
IV y otros tipos de malignidad. (13) 
 
Documentar el tipo especifico de contexto de malignidad del tumor anexial antes de un 
evento quirúrgico, incrementa el triage de las pacientes, y permite la optimización de 
recursos financieros y humanos para tratamiento. Esto a su vez reduce como ya comentado 
anteriormente, morbilidad y permite mejoría de la sobrevida de las pacientes. 
 
Esta conducta no había sido sistematizada formalmente en el servicio de Ginecología 
Oncológica y tampoco en el servicio de Ginecología de esta UMAE, lo que represento una 
oportunidad para documentar la experiencia en cuanto a gestión de recursos humanos, 
incidencia de diagnóstico de cáncer incidental, e incidencia de patología benigna manejada 
por el servicio de Ginecología Oncológica. 
 
En este contexto se analizó de forma retrospectiva la experiencia con el modelo de 
predicción ADNEX a partir del examen de ultrasonido endocavitario realizado de forma17 
rutinaria en el hospital y de la determinación de CA 125 sérico realizada de forma 
sistematizada a pacientes con sospecha de malignidad, el modelo fue aplicado por un solo 
investigador utilizando paquetería informática y la aplicación en línea del modelo, con 
posterior correlación de los resultados del modelo con los reportes histopatológicos finales 
para cada caso (documentándose cada caso en 5 tipos benigno, limítrofe, invasor etapa I, 
invasor etapa II – IV y metastásico), lo anterior acorde con la clasificación histológica de 
tumores de la organización mundial de la salud y acorde con la etapificación FIGO (22). 
 
Finalizando, en las directrices publicadas en línea del grupo IOTA para el modelo ADNEX, 
se aconseja que los riesgos predictivos sean usados de forma individualizada, dado que el 
manejo de la paciente depende de muchos otros factores como edad, síntomas, deseos de 
preservación de fertilidad, comorbilidades y riesgos quirúrgicos. En referencia a 
publicaciones multicéntricas anteriormente citadas, este modelo representa una base sólida 
y objetiva para el manejo óptimo de las pacientes y este debería ser incorporado en guías 
de práctica clínica internacionales (23). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
VIII. Material y Métodos 
 
VIII.I Tipo de Estudio 
 
Estudio observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, abierto, no controlado. 
 
VIII.II Universo de Trabajo 
 
Pacientes femeninas con diagnóstico clínico de tumor de anexo, unilateral o bilateral, 
evaluadas y manejadas en el Hospital de Gineco Obstetricia No. 4 del Instituto Mexicano 
del Seguro Social en la Ciudad de México, en el periodo comprendido de marzo de 2017 a 
marzo de 2018. 
 
VIII.III Obtención de Muestra 
 
La inclusión de pacientes fue con base en referencia de segundo nivel de atención (Servicio 
de Ginecología) con diagnóstico de tumor anexial unilateral, o bilateral. Se documentaron 
las variables clínicas y ecosonográficas en una hoja de cálculo de Excel, en la cual además 
se registraron características demográficas (edad, estatus menopaúsico, historia familiar de 
cáncer), además de resultados histológicos para cada caso documentado y necesidad de 
cirugía complementaria. 
 
Los datos fueron recolectados de forma retrospectiva con el propósito de documentar la 
experiencia con el modelo de predicción ADNEX. El modelo ADNEX fue aplicado por un 
solo investigador utilizando una hoja de cálculo Excel, con normativa en los lineamientos 
de la iniciativa TRIPOD (Informe transparente de un modelo de predicción multivariable para 
el pronóstico individual o el diagnóstico) (24). La información fue documentada 
consecutivamente desde marzo de 2017 hasta marzo de 2018. 
 
Los tejidos fueron sometidos a un examen histológico en la UMAE, clasificados acorde con 
la clasificación de tumores de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y etapificados 
según la clasificación FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia), sin 
recibir ningún análisis histológico especial (únicamente con fines diagnósticos en su caso) 
 19 
(22). El diagnóstico final se clasifico en cinco tipos: benigno, limítrofe, invasor etapa I, 
invasor etapa II – IV y metastásico. 
 
VIII.IV Selección de Participantes 
 
Unidad de Observación: Pacientes de sexo femenino con al menos un tumor anexial, 
sometidas a evaluación clínica y ecosonográfica en los servicios de Ginecología y 
Oncología Ginecológica de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital Gineco 
Obstetricia No. 4 “Luis Castelazo Ayala”. 
 
VIII.IV.VI Criterios de Inclusión 
 
Se incluyeron pacientes con al menos un tumor anexial, sometidas a ecosonografía. Para 
tumor anexial bilateral, el tumor más complejo fue incluido (18). Si ambos tumores 
presentaron una morfología de ultrasonido similar, se incluyo el tumor mas accesible por 
ecosonografía; se incluyeron a pacientes con marcador CA 125 disponible, así como con 
resultados histopatológicos concluyentes. 
 
VIII.IV.VII Criterios de Exclusión 
 
Se excluyeron pacientes con evidencia de gestación, pacientes en seguimiento de tumor 
anexial, además de pacientes con citología en lugar de histología como resultado de 
patología. 
 
VIII.IV.VIII Criterios de Eliminación 
 
Se eliminaron a pacientes con diferimiento de cirugía de > 120 días posteriores a la 
evaluación ecosonográfica inicial. 
 
VIII.V Variables 
 
VIII.V.VI Variable Dependiente 
 
 20 
Modelo ADNEX: modelo predictivo de riesgo de malignidad en tumores de anexos, el cual 
incluye características demográficas de las pacientes (edad, referencia de centro 
oncológico, marcador tumoral CA 125) y características de tumor (tamaño, componente 
sólido, sombra acústica, numero de lóculos y proyecciones papilares), para cálculo de 
riesgo en porcentaje para 5 subgrupos de presentaciones de patología anexial. 
 
VIII.V.VII Variable Independiente 
 
1.- Tumor maligno: neoplasia con componente invasor documentado en reporte final de 
patología, con variables definidas como neoplasia limítrofe (bajo potencial maligno), 
enfermedad temprana (enfermedad confinada a ovarios), enfermedad avanzada 
(enfermedad dentro o fuera de la pelvis), enfermedad primaria no ovárica (primario 
metastásico a ovario). 
 
2.- Tumor benigno: neoplasia con nula capacidad de invasión, así como patología anexial 
común (endometrioma, teratoma benigno, quiste simple, quiste funcional, hidrosalpinx, 
pseudo quiste peritoneal, abscesos, fibroma y tumores benignos raros). 
 
VIII.VI Definición Operacional 
 
El modelo ADNEX IOTA se utiliza para diagnóstico de cáncer de ovario en mujeres que 
tiene al menos un tumor anexial persistente (Tabla 1). 
 
VIII.VII Métodos de Recolección de Datos 
 
La recolección de las diferentes variables se realizó a través de un formulario electrónico 
en una hoja de Microsoft Excel 360º, posteriormente por dos investigadores se realizó el 
cálculo de riesgo mediante la aplicación IOTA ADNEX Katholieke Universiteit Leuven ã, 
versión 1.0.5 para IOS, integrando la base de datos del cálculo de riesgo por categorías, 
agregándose además resultados histopatológicos definitivos para cada paciente, 
otorgándose un folio para cada una. 
 
 
 21 
VIII.VIII Técnicas y Procedimientos 
 
VIII.VIII.VI Ecosonografía 
 
La información de reportes ecosonográficos se obtuvo del expediente clínico de todos 
aquellos casos evaluados por tumor anexial, interpretando el reporte de ecosonografía por 
escrito con las siguientes definiciones (18): 
- Lesión anexial: parte de un ovario o de una masa anexial que es juzgada desde un 
abordaje ultrasonográfico del que se obtienen imágenes que no son consistentes a 
una función fisiológica normal. 
- Septo: hebra delgada de tejido que corre a través de una cavidad quística de una 
superficie interna al lado contralateral. 
- Tejido sólido: tejido con alta ecogenicidad, la presencia de flujo central es 
diagnóstica, la ausencia de flujo no es informativa. 
- Proyecciones papilares: lesiones en proyección sólida en una cavidad quística, con 
una altura mayor o igual a 3mm. 
- Contenido quístico: hallazgo ecosonográfico descrito como anecoico (negro). 
- Contenido homogéneo: ecogenicidad e bajo nivel, en vidrio despulido. 
- Apariencia hemorrágica: estructuras internas parecidas a hilos, ecogenicidad 
estelar, en telaraña o en forma de gelatina. 
- Sombra acústica: pérdida de eco acústico detrás de una estructura que absorbe 
sonido. 
- Ascitis: líquido fuera del saco de Douglas y se documenta como presente o ausente. 
Posteriormente las lesiones documentadas en reportes escritos de ecosonografías se 
clasificaron en alguna de las siguientes categorías de forma cualitativa (18): 
- Quiste unilocular: quiste unilocular sin septo y sin partes sólidas o estructuras 
papilares. 
- Quiste unilocular sólido: quiste unilocular con un componente sólido o al menos unaestructura papilar. 
- Quiste multilocular: quiste con al menos un septo pero no componente sólido 
medible o proyecciones papilares. 
- Quiste multilocular sólido: quiste multilocular con un componente sólido medible o 
al menos una proyección papilar. 
 22 
- Tumor sólido: tumor donde los componentes sólidos comprometen > 80% del tumor 
en sección bidimensional 
- No clasificable: visualización pobre 
 
VIII.VIII.VII Determinación de CA 125 sérico 
 
Para documentar el nivel sérico inicial de cada paciente, se consultaron los expedientes 
clínicos o la base de datos electrónica del servicio de laboratorio institucional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 23 
IX. Análisis Estadístico 
 
La descripción de los datos fue presentada usando promedios y desviaciones estándar (SD) 
para variables continuas y porcentajes para variables categóricas. Se realizó un análisis bi 
variado usando pruebas no paramétricas (Xi – cuadrada de Pearson y Kruskal-Wallis) para 
evaluar la asociación entre las variables incluidas en el estudio (modelo ADNEX) por grupo 
de tumor benigno y maligno. Se utilizó una curva ROC para determinar la sensibilidad y 
especificidad entre el porcentaje modelo ADNEX y los resultados finales de patología 
(benigno o maligno). Todo el análisis estadístico se realizó con un nivel de significancia de 
p < 0.05 y se utilizó el programa Stata V.14 para el procesamiento de la información. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24 
X. Consideraciones Éticas 
 
1. Se garantiza que este estudio tuvo apego a la legislación y reglamentación de la Ley 
General de Salud en materia de Investigación para la Salud, lo que brinda mayor 
protección a los sujetos del estudio. 
 
2. De acuerdo al articulo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de 
Investigación para la Salud, este proyecto fue considerado como Investigación sin 
riesgo, ya que únicamente se consultaron registros del expediente clínico y 
electrónico. 
 
3. Los procedimientos de este estudio se apegaron a las norma éticas, al Reglamento de 
la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud y se llevaron a cabo en 
plena conformidad con los siguientes principios de la “Declaración de Helsinki” (y sus 
enmiendas en Tokio, Venecia, Hong Kong y Sudáfrica) donde se garantiza que: 
a) Se realizó una búsqueda minuciosa de la literatura científica sobre el tema 
realizado. 
b) Este protocolo fue sometido a evaluación y aprobado por el Comité Local de 
Investigación y el Comité Local de Ética en Investigación de la UMAE HGO 4 
“Luis Castelazo Ayala” del Instituto Mexicano del Seguro Social. 
c) Debido a que para el desarrollo de este proyecto únicamente se consultaron 
registros del expediente clínico y electrónico, y no se registraron datos 
confidenciales que permitieran la identificación de las participantes, no se 
requiere carta de consentimiento informado. 
d) Este protocolo fue realizado por personas científicamente calificadas y bajo 
la supervisión de un equipo de médicos clínicamente competentes y 
certificados en su especialidad. 
e) Este protocolo guardo la confidencialidad de las personas. 
 
4. Se respetaron cabalmente los principios contenidos en el Código de Nuremberg y el 
Informe Belmont. 
 
 
 
 25 
XI. Resultados 
 
El presente estudio es de carácter observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, 
abierto, no controlado. Incluyó 159 pacientes que fueron enroladas por diagnóstico de tumor 
anexial de comportamiento incierto en el periodo de marzo de 2017 a marzo de 2018 en el 
servicio de Ginecología Oncológica de la Unidad Médica de Alta Especialidad UMAE 
Hospital de Gineco Obstetricia No. 4, “Luis Castelazo Ayala”. Fueron excluidas 13 
pacientes, 6 por patología no ginecológica, 6 por diagnóstico citológico y posterior 
quimioterapia neoadyuvante sin evaluación ecosonográfica o quirúrgica, 1 paciente por no 
contar con ecosonografía previa a cirugía, misma cirugía realizada fuera de la UMAE 
(Grafica 1). 
 
Un total de 146 pacientes fueron evaluadas, con una edad promedio de 48.5 ± 15.4 años, 
por grupo etario la distribución de tumor maligno fue la siguiente: 1.4% (2) de 20 años, 
28.8% (42) de 21 – 40 años, 47.3% (69) de 41 – 60 años y 22.6% (33) de 61 o más años. 
El 40.4% (59) de las mujeres presentaron antecedentes familiares de cáncer en primer 
grado, de los cuales 13 no asociados a cáncer ginecológico, sin embargo 31.5% (46) con 
antecedente de cáncer ginecológico asociado, 10.9% (16) mama, 15% (22) digestivo, 4.1% 
(6) ovario, y 2.05% (3) endometrio; de 146 pacientes incluidas, 38.4% (56) se encuentran 
en menopausia. 
 
Tomando en cuenta las recomendaciones publicadas por el consenso ADNEX IOTA de 
2018, se tomo 10% de Malignidad como punto de corte en el modelo, para la discriminación 
entre tumor maligno de benigno, resultando de esta forma en tumor benigno (< 10%) 90 
pacientes representando el 61.6% de la población estudiada y tumor maligno (> 10%) 
resultando en 56 pacientes representando un 38.4% para tumor maligno. 
 
El promedio de edad de las pacientes con tumor maligno fue de 53.8 ± 14.0 años y con 
tumor benigno de 45.3 ± 15.4 años (p < 0.001), la mediana de edad de las pacientes para 
tumor benigno fue de 45 años y para el tumor maligno de 53 años, encontrándose la mayor 
efectividad del modelo en el grupo etario de la cuarta y quinta décadas de la vida, 
documentándose tumor benigno en 43.3% vs maligno 53.6% respectivamente, encontrando 
diferencias estadísticamente significativas (p = 0.023), así mismo las mujeres con 
antecedentes familiares de cáncer presentaron alto porcentaje en tumor maligno en 
 26 
comparación con tumor benigno (57.1% vs 30.0) lo cual fue estadísticamente significativo 
(p = 0.001) Tabla 2. 
 
Respecto a la experiencia con las variables medidas para el modelo ADNEX IOTA por tipo 
de tumor maligno o benigno, la variable con mayor asociación estadística a malignidad fue 
el diámetro máximo del componente sólido, que comparado con tumor benigno fue de 40.5 
mm vs 33.0 mm respectivamente, encontrando diferencias estadísticamente significativas 
(p < 0.001); en cuanto al nivel sérico de CA 125 el promedio fue mayor en el grupo de tumor 
maligno con 305.8 U/ml, en comparación con 61.4 U/ml para tumor benigno (p < 0.001). 
 
La presencia de dos o más lóculos fue mayor en el grupo maligno en comparación con el 
grupo benigno 82.1% vs 61.1% respectivamente (p = 0.007); siendo el resto de las variables 
del modelo con un porcentaje mayor para tumor maligno en comparación con el grupo de 
tumor benigno, encontrándose diferencias estadísticamente significativas, proyecciones 
papilares (p < 0.001), sombra acústica (p < 0.001) y ascitis (p < 0.001), Tabla 3. 
 
Comparando el porcentaje ADNEX de corte en contexto diagnóstico con resultados finales 
de patología (benigno o maligno). Se concluye que el modelo tuvo una sensibilidad de 
85.7%, especificidad de 60.7% (Tabla 4), y que el punto de corte de 10% del modelo ADNEX 
presentó mayor discriminación diagnóstica para identificar tumores malignos, con base en 
que el área bajo la curva para el porcentaje ADNEX fue de 0.7319 (73%) IC 95% (0.66 - 
0.80) (Gráfica 3). Por lo que la interpretación para el área debajo de la curva ROC, es que 
existe un 73.0% de probabilidad de clasificar a un tumor correctamente como maligno con 
un punto de corte de 10%. 
 
La incidencia de carcinoma de ovario en el periodo de marzo de 2017 a marzo de 2018 en 
la UMAE fue de 44%, en relación a etapas clínicas documentadas por reporte final de 
patología la mayor frecuencia de diagnóstico resulto en etapas FIGO IA con 38.3%, así 
como etapa FIGO IIIC con 31.5% (Tabla 5). Los resultados de patología finales reportaron 
de 63 casos de malignidad que representan el 43.1% de la población estudiada, de los 
cuales 7 que correspondeal 11% fueron evaluados con modelo ADNEX con menos del 
10% de índice de probabilidad de malignidad. 
 
 27 
En el contexto de tumor maligno anexial, la salpingooforectomía así como la cistectomía 
(preservadora de fertilidad) con finalidad de etapificación quirúrgica, se realizo de forma 
bilateral en 64.3% y en 3.6% de los casos respectivamente, la linfadenectomía de rutina se 
realizó en 39.3% de los abordajes de tumor maligno, sin embargo no se realiza en 58.9% 
de las ocasiones, esto en asociación a que esta no se realizó en etapas tempranas, 
histologías con bajo potencial metastásico y etapas avanzadas; la histerectomía se realizó 
en 51.8% en asociación con tumor maligno, lográndose citorreducción óptima en 62.5% de 
las intervenciones y no óptima en 37.5% de los casos (Tabla 6). 
 
La modalidad quirúrgica asociada al diagnóstico por tipo de tumor maligno o benigno, se 
documentó en un 67.9% para cirugía abierta, siendo este el abordaje quirúrgico más 
frecuente en el grupo de tumor maligno, seguida de la cirugía laparoscópica en un 26.8%, 
la cual fue realizada con fines de preservación de fertilidad en 5.4% para tumor maligno, 
así como 13.3% para tumor benigno. Por otra parte solo 12.5% de las pacientes con 
tumores malignos necesitaron cirugía complementaria en general, siendo el 5.4% de los 
casos en este rubro con la finalidad de completar la etapificación. 
 
De acuerdo a la escala de complicaciones quirúrgicas el porcentaje más alto (Categoría 1) 
se encontró el grupo de tumor benigno en comparación con el grupo de tumor maligno 
(88.9% vs 69.6) respectivamente, encontrando diferencias estadísticamente significativas 
(p = 0.016). En el contexto de intervención para control de daños (p = 0.145) y diferimiento 
de cirugía > 120 días (p = 0.429) no mostraron diferencias estadísticamente significativas. 
 
Se realizó abordaje diagnóstico en 91.1% de los casos de tumor maligno, abordaje con 
finalidad etapificadora en 82.1%, cirugía complementaria en 12.5%, y cirugía de control de 
daños en 7.1%; ninguna cirugía fue diferida en > 120 días en grupo de tumor maligno, y el 
score en escala de complicaciones postoperatorias mas frecuente en tumor maligno fue 
escala 1 en el 69.6% de los casos. 
 
Finalmente las histologías respecto a tumor maligno invasor fueron las siguientes: seroso 
limítrofe 15.8% (10), células claras 14.2% (9), adenocarcinoma de alto grado 12.6% (8), 
Adenocarcinoma endometroide 9.5% (6), adenocarcinoma seroso 9.5% (6), disgerminoma 
7.9% (5), células de granulosa 4.7% (3), adenocarcinoma mucinoso 4.7% (3), sertoli 3.1% 
(2), sertoli - leydig 3.1% (2), adenocaracinoma seroso papilar 3.1% (2), adenocarcinoma 
 28 
mixto 1.5% (1), fibrosarcoma 1.5% (1), krukenberg 1.5% (1), sarcoma 1.5% (1), teratoma 
maduro maligno 1.5% (1), carcinosarcoma 1.5% (1), y endometroide limítrofe 1.5% (1). El 
modelo correlaciono patología benigna con porcentajes altos de malignidad en los casos 
de endometriosis, fibroma, miomatosis uterina, tumor mucinoso, así como abscesos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 29 
XII. Discusión 
 
Al momento de elaboración de este estudio se tiene conocimiento de dos grandes 
referencias, la primera en orden de aparición fue el ensayo colaborativo del Reino Unido de 
detección de cáncer de ovario, el cual mostró que el tamizaje utilizando el algoritmo de 
riesgo de cáncer de ovario, duplicó el número de primarios detectados (12); la segunda del 
grupo International Ovarian Tumor Analysis (IOTA), que en colaboración multicéntrica, ha 
desarrollado y validado modelos y reglas para caracterizar los tumores de ovario como 
benignos o maligno (13). 
 
Recientemente en un estudio de validación externa realizado en colaboración por el grupo 
IOTA, la mediana de edad de paciente para tumor benigno fue de 42 años, versus maligno 
> 50 años, en comparación con este estudio en el que se documentó una mediana de 45 
años para tumor benigno, y 53 años para tumor maligno. La mediana de concentración 
sérica de CA 125 en el estudio de validación para benigno fue de 18 U/ml vs 61.4 U/ml en 
nuestro estudio, así como maligno en un rango de 30 – 442 U/ml vs 305.8 U/ml en nuestro 
estudio; en cuanto a presencia de componente sólido la mediana en el estudio de validación 
fue de 33 mm en tumores benignos, versus tumor maligno de 78 – 95 mm, encontrándose 
mediana de 33 mm y 40.5 mm respectivamente; en el estudio de validación, la mediana de 
proyecciones papilares (> 3) en tumor benigno fue de 1.9, versus maligno con un rango 
entre 7.7 - 26.5 según la forma de presentación de tumor maligno. La tasa de malignidad 
varió entre 22% y 66% en pacientes del ensayo de validación (19), y la tasa de malignidad 
documentada en este estudio fue de 43.13% por reporte de patología final. 
 
Se utilizo un 10% de corte para definir malignidad, el modelo ADNEX en nuestro estudio 
alcanzó una sensibilidad del 85.7% y una especificidad del 60.7% en comparación con el 
96.5% y 71.3% en el estudio original (14). En nuestra experiencia un punto de corte 10% 
confirió área bajo la curva AUC 0.7319 (73%) [IC 95% 0.66 - 0.80] con una probabilidad del 
73% de clasificar un tumor anexial como maligno utilizando dicho parámetro, lo cual 
correlaciona con la publicación mas reciente de validación en la que se reporta 71.3% (19), 
similar a la encontrada en este estudio. 
 
En nuestro estudio se documentó una incidencia de 44% que en comparación con la tasa 
de incidencia 41.5% para mujeres mayores de 65 años pronosticada para 2014 por el SEER 
 30 
correlaciona; las etapas patológicas FIGO mas frecuentes en nuestro estudio fueron IA con 
38.3% y IIIC con 31.5% con un 43.1% del total de la población en este estudio por reporte 
histopatológico, por lo que se concluye diagnóstico mas frecuente en etapa temprana. 
 
Respecto a experiencia quirúrgica sobre Tumor Maligno, no se cuenta con estudios 
comparativos nacionales para correlacionar; en el presente estudio se realizó 
salpingooforectomía bilateral en tumor maligno en 64.3% de los casos, cistectomía 
(preservadora de fertilidad) en 3.6%, linfadenectomía de rutina en 39.3% de abordajes, 
histerectomía sistemática en 51.8%, logrando una citorreducción óptima en primera 
intervención en 62.5% de los casos. 
 
La modalidad quirúrgica prevalente fue cirugía abierta en 67.9% de los casos y cirugía 
laparoscópica en 26.8%, de los cuales se realizó cirugía preservadora de la fertilidad en 
5.4% de tumores malignos y 13.3% para benigno, 12.5% cirugía complementaria de la que 
5.4% fue para completar la etapificación. Las complicaciones quirúrgicas asociadas a 
procedimiento se midieron en escala DINDO, de la cual se documentó 1 en 88.9% para 
tumor benigno y en 69.6% para tumor maligno. 
 
Las histologías mas frecuentes reportadas en este estudio fueron: seroso limítrofe 15.8% 
(10), células claras 14.2% (9), adenocarcinoma de alto grado 12.6% (8), adenocarcinoma 
endometroide 9.5% (6), adenocarcinoma seroso 9.5% (6), disgerminoma 7.9% (5), y células 
de la granulosa 4.7% (3). Cabe mencionar que el modelo presento disminución en 
especificidad en contexto de patología benigna con porcentajes altos de malignidad en 
endometriosis, firboma uterino u ovárico, tumor mucinoso benigno y abscesos. 
 
Las fortalezas del estudio, se basan en que los reportes de patología fueron evaluados en 
el laboratorio de patología de la UMAE, existiendo consenso diagnóstico, principalmente 
respecto a casos de tumor maligno limítrofe versus tumor maligno invasor; en que por las 
características de los profesionales de salud encargados de realizar el estudio 
ecosonográfico (profesionales nivel II) (16), fue posible sustentar las variables necesarias 
para efectuar la evaluación del modelo ADNEX; además de que en todas las pacientes se 
documentó CA 125 y este procesado en el mismo laboratorio. 
 
 31Cabe mencionar que el estudio fue realizado de acuerdo con recomendaciones del Grupo 
IOTA, sin embargo como principal debilidad de este estudio puntualizamos que, no todas 
las variables del modelo son documentadas como variables cualitativas o cuantitativas de 
forma rutinaria en el servicio de ecosonografía, de tal forma que en esta serie solo se 
documentaron de forma completa (todas las variables) en 4.1% (6) de las pacientes 
evaluadas, por lo que el resto de calculó en el modelo se realizó con valores de omisión de 
igual forma incluidos en el modelo, con buena correlación de riesgo. 
 
Con base en lo anteriormente comentado, se propone como una nueva línea de 
investigación un estudio prospectivo o ambispectivo de validación en relación con el modelo 
ADNEX, sistematizándolo con hojas de cotejo en los servicios de atención ginecológica de 
esta UMAE; además del uso de variables del modelo con apoyo en tomografía axial 
contrastada, en el contexto de tumor anexial complejo o no valorable por ecosonografía, ya 
sea por tamaño o complejidad como línea de investigación complementaria. 
 
Actualmente este es el segundo estudio realizado en América Latina respecto al uso del 
modelo ANDEX en el contexto clínico, y en comparación con el 60% de sensibilidad y 88% 
de especificidad reportados (18), nuestro resultados son similares. El presente estudio pese 
a su carácter retrospectivo corrobora las tasas de especificidad y similitud tanto entre 
medianas de variables independientes, como de variables dependientes en comparación 
con estudios anteriores multicéntricos de carácter prospectivo y aleatorizado, considerando 
así, adecuada la experiencia con el modelo ADNEX IOTA. 
 
La discriminación de mujeres con tumores malignos de ovario de aquellas con tumores 
benignos, puede ser difícil en unidades hospitalarias con recursos limitados respecto a 
equipos de ultrasonido sofisticados y personal especializado. Sin embargo el modelo 
ADNEX es una alternativa factible en términos de desempeño y accesibilidad a bajo costo, 
por lo que este estudio y los referidos anteriormente, integran evidencia sólida para la 
gestión de una modificación en la anexión del modelo, a las recomendaciones de la guía 
de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de cáncer epitelial de ovario. 
 
 
 
 32 
XIII. Conclusión 
 
En pacientes con tumor anexial maligno, se encontró relación en 31.5% con cáncer 
ginecológico en familiar de primer grado, 38.4% de las pacientes con tumor maligno se 
encuentran en menopausia. La edad promedio de diagnóstico de tumor maligno fue entre 
la cuarta y quinta décadas de la vida con un 53.6% de los casos. 
 
Las variables en este estudio con mayor asociación estadística a tumor anexial maligno 
son: diámetro máximo del componente sólido > 40.5mm, CA 125 > 305.8 U/ml y dos o más 
lóculos encontrándose en 82.1% de tumores. El modelo ADNEX tuvo una sensibilidad de 
85.7%, especificidad 60.7% y 73.0% de probabilidad de clasificar a un tumor correctamente 
como maligno con un punto de corte de 10%. 
 
La incidencia de carcinoma de ovario en esta UMAE fue de 44%, la cistectomía en contexto 
de preservación de fertilidad se realizó en 3.6% de los casos, con modalidad de intervención 
abierta en 67.9% y laparoscópica 26.8%, lográndose citorreducción óptima en 62.5% de los 
casos, con una tasa de complicación DINDO 1 de 69.6% para casos de cáncer, siendo la 
histología mas frecuente la Serosa Limítrofe 15.8% (10) y con 38.3% de etapas tempranas 
por reporte de patología. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 33 
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 37 
XV. Tablas 
 
XV.I Tabla 1. Variables 
Variable Definición Conceptual Tipo Escala de Medición 
Edad Edad documentada al 
momento del diagnóstico de 
tumor anexial. 
Cuantitativa Numérica discreta 
Historia familiar 
de cáncer 
Antecedentes de cáncer de 
ovario en la familia. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Estatus 
menopáusico 
Ausencia de menstruación 
por un periodo de al menos 
12 meses sin uso de 
contracepción hormonal. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Tumor benigno Tumor con nulo potencial 
maligno, que carece de 
potencial metastásico o 
infiltración a órganos 
vecinos. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Tumor limítrofe Neoplasia con proliferación 
celular y atipia nuclear sin 
invasión al estroma, pero 
con capacidad de 
desarrollar implantes 
tumorales y de presentar 
recurrencias. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Etapa temprana Etapa I FIGO Cualitativa Nominal (si / no) 
Etapa avanzada Etapa II – IV FIGO Cualitativa Nominal (si / no) 
Tumor 
metastásico 
Tumor primario 
desconocido con metástasis 
a ovario. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Resultado 
histopatológico 
Evidencia documentada de 
reporte de patología 
definitivo en expediente 
clínico. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Morbilidad Necesidad de intervención 
quirúrgica para 
complementar etapificación 
quirúrgica. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Marcador 
tumoral 
Determinación bioquímica 
de nivel sérico de CA 125, 
independientemente del 
método bioquímico para su 
medición. 
Cuantitativa Numérica continua 
 
 
 
 
 38 
XV.II Tabla 1. Variables (Continuación). 
Variable Definición Conceptual Tipo Escala de Medición 
Centro de 
referencia 
Institución de salud de tercer 
nivel con un servicio 
específico de Oncología. 
Cualitativa 
nominal 
Nominal (si / no) 
Diámetro de 
lesión 
Diámetro mayor de la lesión 
medida en los tres planos 
perpendiculares. 
Cuantitativa Numérica continua (mm) 
Tejido sólido Diámetro mayor del 
componente sólido, si una 
medición de < 3mm es 
documentada se otorga 
calificación 0, esta lesión no 
puede ser mayor al máximo 
diámetro de lesión 
documentada. 
Cualitativa Nominal 
(presencia / ausencia) 
Proyecciones 
papilares 
Se evalúa si miden > 3mm y 
se documentan en 1, 2, 3 > 
3. 
Cuantitativa Numérica continua 
Lóculos Se evalúa si la lesión tiene > 
10 lóculos separados por 
septos. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Sombra acústica Presencia de sombra 
acústica, definida como la 
pérdida de eco acústico 
detrás de una estructura 
receptora de sonido. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
Ascitis Evidencia ecosonográfica de 
líquido libre en cavidad con 
ecogenicidad anecoica. 
Cualitativa Nominal (si / no) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 39 
XV.III Tabla 2. Población de estudio por tipo de tumor (maligno o benigno). 
Variables Tumor benigno 
(< 10%) n = 90 
Tumor maligno 
(≥ 10%) n = 56 
Valor p 
Edad (años) Promedio (D.E)* 
 45.3 (15.4) 53.8 (14.0) < 0.001 
Grupos de edad N (%) 
≤ 20 años 2 (2.2) 0 (0.0) < 0.023 
21- 40 años 33 (36.7) 9 (16.1) 
41- 60 años 39 (43.3) 30 (53.6) 
≥ 61 años 16 (17.8) 17 (30.4) 
Antecedente familiar de cáncer N (%)† 
No 63 (70.0) 24 (42.9) < 0.001 
Si 27 (30.0) 32 (57.1) 
Menopausia N (%)† 
No 62 (68.9) 28 (50.0) < 0.022 
Si 28 (31.1) 28 (50.0) 
*Se utilizó una prueba de Kruskal Wallis para la diferencia de medias. 
† Para la diferencia de proporciones se utilizó la prueba de Xi – cuadrada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 40 
 
XV.IV Tabla 3. Variables modelo ADNEX IOTA por tipo de tumor. 
Variables Tumor benigno 
(< 10%) n = 90 
Media (D.E) 
Tumor maligno 
(≥ 10%) n = 56 
Media (D.E) 
Valor p 
Edad (años) 45.3 (15.4) 53.8 (14.0) < 0.001 
Diámetro máximo de lesión (mm)* 
 117.7 (91.5) 135.5 (83.9) < 0.063 
Diámetro componente sólido (mm)* 
 33.0 (50.6) 40.5 (36.9) < 0.001 
Nivel sérico CA 125 (U/ml) 
 61.4 (113.6) 305.8 (645.1) < 0.001 
Lóculos+ n (%) n (%) 
0-1 35 (38.9) 10 (17.9) < 0.007 
2 o más 55 (61.1) 46 (82.1) 
Proyecciones papilares+ 
0 63 (70.0) 21 (37.5) < 0.001 
1 16 (17.8) 23 (41.1) 
≥2 11 (12.2) 12 (21.4) 
Sombras presentes+ 
No 62 (68.9) 15 (26.8) < 0.001 
Si 24 (26.7) 33 (58.9) 
No disponible 4 (4.4) 8 (14.3) 
Ascitis presente+ 
No 84 (93.3) 26 (46.4) < 0.001 
Si 5 (5.6) 28 (50.0) 
No disponible 1 (1.1) 2 (3.6) 
* Se utilizó una prueba de Kruskal Wallis para la diferencia de medias. 
+ Para la diferencia de proporciones se utilizó la prueba de Xi – cuadrada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 41 
XV.V Tabla 4. Análisis de sensibilidad y especificidad entre el modelo ADNEX 
(porcentaje) en relación a los resultados finales de patología (benigno o maligno). 
 
Variable 
 
Sensibilidad 
 
Especificidad 
 
Clasificación 
correcta 
 
LR + 
 
LR - 
Modelo ADNEX 
 85.7% 60.7% 70.3% 2.17 0.23 
LR+ : likelihood ratio +, LR- : likelihood ratio – 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 42 
XV.VI Tabla 5. Etapa FIGO por reporte final de patología. 
Etapa clínica Tumor maligno 
(≥ 10%) n = 56 
Etapa clínica Tumor maligno 
(≥ 10%) n = 56 
 IA 23 (38.3) IIIA 1 (1.1) 
 IB 1 (1.8) IIIB 2 (2.2) 
 IC1 5 (8.9) IIIC 18 (31.5) 
IC2 3 (5.4) IVA 3 (5.4) 
IC3 1 (1.8) IVB 2 (3.6) 
 IIA 3 (5.4) Metastásico 
no ovario 
1 (1.1) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 43 
XV.VII Tabla 6. Abordaje quirúrgico por tipo de tumor (maligno o benigno). 
Variables Benigno 
(< 10%) n = 90 
Maligno 
(≥ 10%) n = 56 
Valor p 
Linfadenectomía+ n (%) n (%) 
No 79 (87.8) 33 (58.9) < 0.001 
Si 5 (5.6) 22 (39.3) 
No disponible 6 (6.7) 1 (1.8) 
Histerectomía+ 
 No 52 (57.8) 27 (48.2) < 0.407 
 Si 36 (40.0) 29 (51.8) 
Tumorectomía 1 (1.1) 0 (0.0) 
Citorreducción óptima** 
No 1 (1.1) 19 (33.9) < 0.001 
Si 6 (6.7) 35 (62.5) 
No aplica 83 (92.2) 2 (3.6) 
Citorreducción no óptima** 
No 6 (6.7) 36 (64.3) < 0.001 
Si 1 (1.1) 18 (32.1) 
No aplica 83 (92.2) 2 (3.6) 
Tipo de cirugía**Abierta 36 (40.0) 38 (67.9) 
 Laparoscópica 41 (45.6) 15 (26.8) < 0.011 
 Laparoscópica preservadora 12 (13.3) 3 (5.4) 
Objetivo diagnóstico de cirugía** 
 No 0 (0.0) 5 (8.9) < 0.004 
 Si 90 (100.0) 51 (91.1) 
Objetivo etapificación quirúrgica+ 
 No 64 (71.1) 10 (17.9) < 0.001 
 Si 26 (28.9) 46 (82.1) 
Cirugía complementaria** 
 No 90 (100.0) 49 (87.5) < 0.001 
 Si 0 (0.0) 7 (12.5) 
Intervención control de daños** 
No 88 (97.8) 52 (92.9) < 0.145 
Si 2 (2.2) 4 (7.1) 
Diferimiento de cirugía > 120 días** 
No 89 (98.9) 56 (100.0) < 0.429 
Segunda cirugía: complemento para etapificación** 
No 90 (100.0) 53 (94.6) < 0.027 
Si 0 (0.0) 3 (5.4) 
Escala de complicaciones quirúrgicas (DINDO)** 
1 80 (88.9) 39 (69.6) < 0.016 
2 2 (2.2) 8 (14.3) 
3 5 (5.6) 5 (8.9) 
4 2 (2.2) 4 (7.1) 
5 1 (1.1) 0 (0.0) 
+ Para la diferencia de proporciones se utilizó la prueba de Xi – cuadrada. 
** Exacta de Fisher 
 44 
XVI. Gráficas 
 
XVI.I Gráfica 1. Diseño del estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diseño de 
estudio
146 pacientes 
evaluadas
90 < 10% ADNEX 56 > 10% ADNEX
159 pacientes
13 excluidas 6 patología no ginecológica
6 diagnóstico 
citológico
1 sin
ultrasonido
 45 
 
 
Se
ns
ib
ili
da
d 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Especificidad 
 
Área bajo la curva ROC = 0.7319 
 
 
 
XVI.II Gráfica 2. Análisis de sensibilidad y especificidad entre el modelo ADNEX 
(porcentaje) en relación a los resultados finales de patología (benigno o maligno). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0.
00
0.
25
0.
50
0.
75
1.
00
S
en
si
tiv
ity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.7319
 46 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
XVI.III Gráfica 3. Salpingooforectomía según localización por tipo de tumor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
70
Ninguna Derecha Izquierda Bilateral Cistectomía
6.7
22.2 22.2
43.3
5.7
10.7 10.7 10.7
64.3
3.6
Po
rc
en
ta
je
Tumor benigno Tumor maligno
 47 
XVII. Anexos 
 
XVII.I Instrumento de recolección de datos 
 
 
 
Edad: ________ 
 
 
 
Bilateralidad: Sí 
 
 
 
No 
 
Folio: ________ 
 
Antecedentes 
Oncológicos: 
 
Referencia Oncológica: 
 
Si 
 
No 
 
Sí 
 
No 
 
Ovario 
 
Digestivo 
 
Mama 
 
Cuerpo Uterino 
 
Estatus Menopaúsico: 
 
Histología: 
Sí No Invasor Limítrofe Benigno 
 Seroso Mucinoso Endometroide 
 Germinal Estromal Grado: ________ 
Estatus Ganglionar: 
Sí No Numero de Ganglios: _______ LNR: ________ 
Características de Tumor: 
Diámetro Mayor (mm): ________ CA 125: ________ 
Tejido Sólido (mm): ________ Sombra acústica: Sí No 
Lóculos (> 10): ________ Ascitis: Sí No 
Proyecciones Papilares: 1 2 3 > 3 
Características Quirúrgicas: 
Escala Dindo: ________ Diferimiento Quirúrgico (> 120 días): Si No 
 Necesidad 2da Intervención: Si No 
Objetivo de Cirugía: 
Diagnóstica Etapificación Complementaria Control de Daños 
Cirugía: 
SOD SOI SOB HTAQMA LPB LRP 
Citorreducción Primaria: 
Óptima: No óptima: 
Porcentajes ADNEX: 
Benigno: ________ Maligno: ________ 
Limítrofe: ________ Temprano: ________ 
Avanzado: ________ Metastásico: ________ 
 
SOD: Salpingooforectomía derecha, SOI: Salpingooforectomía izquierda, SOB: 
Salpingooforectomía bilateral, HTAQMA: Histerectomía Querleu A, LPB: Linfadenectomía 
pélvica bilateral, LRP: Linfadenectomía retroperitoneal. CA 125: Marcador tumoral para 
cáncer epitelial de ovario. 
 
 48 
XVII.II Dictamen de autorización 
 
271812018 SIRELCIS 
~ INSTITUTO MEXICANO DEl SEQJRO SOCIAL lru DIRECCIÓN DE PR~STAClONfS MtOlCAS 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Investigación en Salud 3606 con número de registro 17 el 09 010 024 ante COFEPRIS y número de registro ante 
CONBIOt:TICA CONBIOETICA 09 CEI 026 2016121 . 
HOSPITAL DE G1NECO OBSTETRICIA NUM. 4 LUIS CASTELAZO AYALA 
FECHA Lunes, 27 de agosto de 2018. 
DR. VICTOR EDMUNDO VALDESPINO CASTILLO 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificarte, que el protocolo de investigación con titulo: 
Discriminación entre tumor anexlal benigno de maligno, experiencia con modelo ADNEX IOTA 
que sometió a consideración para evaluación de este Comité Local de Investigación en Salud , de acuerdo con las recomendaciones 
de sus integrantes y de los re 'sores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, por lo que el 
dictamen es , con el número de registro institucional: 
No. de Registro 
R-2Q18·3606-023 
ATENTAMENTE 
Presidente del Comité Loca de Inv stigaci6n en Salud No. 3606 
IMSS 
hllp:lIslrelcis.imss.gob.mxJs2/sclieislprotocolos/diclamen/6558 111 
27/812018 SIRELCIS 
~ INSTITlJTO MEXICANO DEl SEQJRO SOCIAl lru DIRECCIÓN DE PItl:SfACIONES MtDlCAS 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Investigación en Salud 3606 con número de registro 17 CI 09 010 024 ante COFEPRIS y número de registro ante 
CONBIOtTICA CONBIOETICA 09 CEI 026 2016121. 
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA NUM. 4 LUIS CASTELAZO AVALA 
FECHA Lunes, 27 de agosto de 2018. 
DR. VICTOR EDMUNDO VALOESPINO CASTILLO 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificar1e, que el protocolo de investigación con titulo: 
Discriminación entre tumor anexlal benigno de maligno, experiencia con modelo AONEX IOTA 
Que sometió a consideración para evaluación de este Comité Local de Investigación en Salud , de acuerdo con las recomendaciones 
de sus integrantes y de los re 'sores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de Investigación, por lo que el 
dictamen es , con el número de registro institucional: 
ATENTAMENTE 
No. de Registro 
R-2Q18-36Q6-il23 
Presidente del Comité Loca de Inv stigación en Salud No. 3606 
IMSS 
hltp IIslrelcis.lmss.gob.mxls2/sc1ieislprotocolos/diclamen/6558 111 
27f8J2018 SIRELCIS 
~ INSTITtJTO MEXICANO DEl SEGURO SOCIAL L.ru DII~OCCIÓN O( PII1:STACIONES MtOlCAS 
Dictamen de Autorizado 
Comité Local de Investigación en Salud 3606 con numero de registro 17 CI 09 010 024 ante COFEPRIS y numero de registro ante 
CONBIOéTICA CONBIOETICA 09 CEI 026 2016121. 
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA NUM. 4 LUIS CASTElAZO AYALA 
FECHA lunes, 27 de agosto de 2018. 
DR. V1CTOR EDMUNDO VAlDESPINO CASTILLO 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notificar1e. que el protocolO de ínvestJgad6n con titulo: 
Discriminación entre tumor anedal benigno de maligno, experiencia con modelo ADNEX IOTA 
que sometIó a consideración para evaluación de este Comité local de Investigación en Salud , de acuerdo con las recomendaciones 
de sus integrantes y de los re sores. cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de Investigación, poi" lo que el 
dictamen es • con el numero de regIstro Institucional: 
ATENTAMENTE 
No. de Registro 
R-2Q18-3606-023 
PresIdente del Comité Loca de Inv sllgadón en Salud No. 3606 
IMSS 
httpJ/slrelcis.lmss.gob.mxls2lsdieislprotocolos/diclamen/6558 11' 
	Portada
	Índice
	I. Resumen
	II. Abstract
	III. Agradecimientos
	IV. Antecedentes Científicos
	V. Planteamiento del Problema
	VI. Objetivos
	VII. JUstificación
	VIII. Material y Métodos
	IX. Análisis Estadístico
	X. Consideraciones Éticas
	XI. Resultados
	XII. Discusión
	XIII. Conclusión
	XIV. Bibliografía
	XV. Tablas
	XVI. Gráficas
	XVII. Anexos