Disminucion-de-dosis-de-rescate-durante-la-analgesia-posoperatoria-con-metamizol-ketamina-versus-metamizol-en-pacientes-con-cancer-de-colon

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Facultad De Medicina
División de Estudios de Posgrado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Unidad Médica de Alta Especialidad
Hospital de Especialidades “Dr. Antonio Fraga Mouret”
Centro Médico Nacional “La Raza”
TESIS

“DISMINUCIÓN DE DOSIS DE RESCATE DURANTE LA ANALGESIA
POSOPERATORIA CON METAMIZOL-KETAMINA VERSUS
METAMIZOL EN PACIENTES CON CÁNCER DE COLON”

PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN
ANESTESIOLOGÍA
PRESENTA:
DRA. BRISA CARRILLO AGUILAR
ASESOR:
DR. JUAN FRANCISCO LÓPEZ BURGOS
DR. RODRIGO ALBERTO CENICEROS

CIUDAD DE MÉXICO, FEBRERO 2018.

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
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respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACIÓN DE TESIS

DR. JÉSUS ARENAS OSUNA
JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
U.M.A.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”

DR. BENJAMÍN GÚZMAN CHÁVEZ
JEFE DE SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA
U.M.A.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”

DRA. BRISA CARRILLO AGUILAR
MÉDICO RESIDENTE DE TERCER AÑO DE ANESTESIOLOGÍA
SEDE UNIVERSITARIA U.M.A.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
“DR. ANTONIO FRAGA MOURET”
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA”
NÚMERO DE REGISTRO R-2017-3501-122
3

ÍNDICE

RESUMEN..…………………………………………………………………..…………

4
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………..….……….

6
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………....……….

15
RESULTADOS.………………………………………………………………………..

16
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………….

20
CONCLUSIÓN…………………………………………………………….……………

22
BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………..

23
ANEXOS………………………………………………………………………………...

RESUMEN

TÍTULO. Disminución de dosis de rescate durante la analgesia posoperatoria con
metamizol-ketamina vs metamizol en pacientes con cáncer de colon”

OBJETIVO. Determinar la eficacia analgésica Ketamina-Metamizol comparada con
Metamizol para disminuir las dosis de rescate en pacientes con cáncer de colon.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizo un estudio ensayo clínico controlado,
aleatorizado, ciego simple, prospectivo de octubre 2017 a enero 2018 donde se
incluyeron a 62 participantes con diagnóstico de cáncer de colon quienes fueron
sometidos a cirugía colorrectal, se analizó la disminución de dosis de rescate durante la
analgesia posoperatoria con ketamina(0.25 mcg/kg/hr) - metamizol comparado con
metamizol (15mg/kg/dosis)en infusión continua mediante una bomba elastómera, Se
evaluó el dolor postoperatorio con la escala visual análoga al salir del quirófano, a los
60 minutos y a las 24 horas.

Los resultados se analizaron en el programa estadístico SPSS versión 23. Para la
comparación de medias se utilizó la prueba t de student para variables cualitativas,
medidas de tendencia central, considerando significancia estadística p ≤ 0.05 con
intervalos de confianza al 95%.

RESULTADOS: La infusión de ketamina asociado a metamizol es superior a la
monoterapia con metamizol con un valor de p= 0.001 estadísticamente significativo,
siendo eficaz al reducir el dolor a las 24 horas del postoperatorio. También demostró
requerir menor dosis de rescate comparado con metamizol en monoterapia con un
valor de p= 0.012 estadísticamente significativo.

CONCLUSIONES: La ketamina-metamizol es un adecuado analgésico para el control
de dolor postoperatorio en pacientes con cáncer de colón.

PALABRAS CLAVES: ketamina, Metamizol, Analgesia, Dolor.
5

ABSTRACT

TITLE: “Decrease of rescue dose during postoperative analgesia with metamizole-
ketamine versus metamizole in patients with colon cancer"

OBJECTIVE: To determine the analgesic effectiveness of Ketamine-Metamizole
compared with Metamizole to reduce rescue dose in patients with colon cancer.

MATERIAL AND METHODS: A randomized, controlled, simple blind, prospective
clinical trial was conducted from October 2017 to January 2018, where 62 patients with
a diagnosis of colon cancer who underwent colorectal surgery. Reduction in rescue
dose was analyzed during postoperative analgesia with Ketamine (0.25 mcg/kg/hr) -
Metamizole versus Metamizole (15mg/kg/dose) in continuous infusion in elastomeric
pump. Postoperative pain was evaluated with the analogous visual scale when leaving
the operating room, at 60 min and at 24 hours.

The results were analyzed with SPSS statistical program version 23. For the
comparison of means, the student T test was used for qualitative variables, measures of
central tendency, considering statistical significance values of ≤ 0.05 with 95 %
confidence intervals.

RESULTS: The infusion of ketamine associated associated with metamizole is superior
to monotherapy with metamizole (p = 0.001) being effective in reducing the analogous
visual scale of pain at 24 hours postoperative period. Ketamine- Metamizole group
require less rescue dose in comparison with monotherapy Metamizole group (p= 0.012).

CONCLUSIONS: Ketamine-Metamizole is an adequate analgesic option for the control
of postoperative pain in patients with colon cancer.

KEYWORDS: Ketamine, Metamizole, Analgesia, Pain.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal es una afección global, con una incidencia anual de casi un millón
de casos y una mortalidad de 500 000. Es el cuarto tipo de cáncer más común a nivel
mundial y la segunda causa de muerte en Estados Unidos. 1

La OMS señala que la incidencia del cáncer aumenta con la edad, por lo cual el
envejecimiento es un factor fundamental en su aparición y desarrollo, ya que implica
una exposición acumulada a factores de riesgo para determinados tipos de cáncer;
además, los mecanismos de reparación celular, que impiden el crecimiento anormal de
células, pierden eficacia con la edad (OMS, 2015). Durante 2013 se observan
diferencias por sexo en las principales causas de morbilidad hospitalaria por neoplasias
entre la población de 20 años y más. En los hombres, las tres causas principales son:
el cáncer de órganos digestivos (25%), el de órganos genitales (11%) y de órganos
hematopoyéticos (10.6 por ciento). Mientras en las mujeres son el cáncer de mama
(29.5%), el de órganos genitales (18.6%) y el de órganos digestivos (13.8 por ciento). 2

En México, Villalobos informó en el 2006, en un estudio realizado en cuatro hospitales
de la Ciudad de México, que el cáncer colorrectal constituye el primer lugar en
frecuencia de los tumores del tubo digestivo. Su incidencia es mayor en los grupos que
tienen condiciones hereditarias, como poliposis familiar, cáncer hereditario del colon no
relacionado con poliposis o variantes del síndrome de Lynch I y II y colitis ulcerosa.(1)
En México, en 2002 se registraron un total de 108,064 casos nuevos con diagnóstico
histopatológico de cáncer; del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%) correspondieron a
cáncer de colon (2.3%) y cáncer de recto (1.2%), situación que motivó que esta
neoplasia se ubique dentro de las primeras 10 causas de morbilidad por neoplasias
malignas.3 Del total de defunciones registradas para el2002 (58,612), el 4.48% (2,602)
correspondieron a cáncer de colon (2,178) y a cáncer de recto (424), lo que representó
una tasa de 2.1 y 0.4 por 100,000 habitantes, respectivamente. En relación con la
distribución geográfica se observó que las entidades federativas con mayores tasas de
mortalidad, de acuerdo con el estado de residencia, correspondieron a: Distrito Federal
7

(3.8), Chihuahua (3.1), Baja California (2.9), Jalisco (2.7), Baja California Sur (2.6),
Nuevo León (2.6), Sonora (2.4), Zacatecas (2.4), Morelos (2.2) y Veracruz (2.2). 3

Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, sangrado rectal, alteración de los
hábitos intestinales y pérdida involuntaria de peso. Los síntomas dependen de la
localización del cáncer, el tamaño del cáncer y la presencia de metástasis. El cáncer
colónico izquierdo más comúnmente que el cáncer colónico derecho causa obstrucción
parcial o completa debido a que el lumen del colon izquierdo es más estrecho y el
residuo fecal en este sitio tiende a estar mejor formado por la reabsorción del agua en
el colon proximal. La Sociedad Americana de Cáncer recomienda diferentes métodos
de escrutinio que van desde procedimientos no invasivos como sangre oculta en heces
hasta procedimientos semi invasivos como la colonoscopia. 3

Los avances en biología molecular han demostrado que existen múltiples alteraciones
genéticas que pueden ocasionar esta enfermedad. Por su parte, el diagnóstico
oportuno se ha visto favorecido con los nuevos métodos diagnósticos, lo que mejora la
sobrevida de los pacientes aunado a un tratamiento adecuado. La cirugía es la piedra
angular en la resolución de esta tumoración y, junto con los avances laparoscópicos, ha
mejorado la calidad de vida de los pacientes. 1

El dolor por cáncer en la actualidad es una entidad conocida pero limitada en registros.
No existen reportes concluyentes acerca del número de sujetos que sufren de dolor por
esta enfermedad.4 Se define dolor según la Asociación Internacional para el Estudio del
Dolor como: “Vivencia sensorial y afectiva desagradable asociada a lesión tisular real o
potencial que se describe en términos de dicha lesión”. El dolor consta así de dos
dimensiones, la algohnosia que se refiere a la detección de las características del
estímulo nociceptivo y la algotimia, que es el elemento afectivo emocional ante el dolor
que lleva primariamente a un cambio de comportamiento.5

El dolor agudo perioperatorio se define como el dolor que está presente en un paciente
quirúrgico debido a enfermedad preexistente, al procedimiento quirúrgico (asociado a
8

drenajes, tubos torácicos o nasogástrico, o complicaciones) o a la combinación de
ambos. 4

Son muchas las clasificaciones que se pueden hacer del dolor analizando diferentes
aspectos que influyen en la estrategia terapéutica a utilizar contra el mismo:

1. SEGÚN SU LOCALIZACIÓN:

• Somático: Se localiza con precisión en el lugar donde se produce la estimulación
nociceptiva irradiándose según la distribución de los nervios somáticos con carácter,
generalmente, agudo. Puede a su vez subdividirse en:

 Superficial si tiene su origen en la piel.
 Profundo si proviene de zonas propioceptivas, músculos esqueléticos, huesos,
cartílagos y articulaciones.

• Visceral: Puede producirse por estímulos mecánicos: contracciones y distensiones
intensas de estructuras que forman la pared de vísceras huecas, isquémicos que
producen lesiones tisulares, inflamatorias, o por la acción de sustancias químicas
diversas.

2. SEGÚN SU DURACIÓN:

• Agudo: Se trata del dolor de duración inferior a seis meses. Es normalmente una
sensación que puede ser transitoria y fugaz tras un traumatismo o tras una causa
medico quirúrgica. Pueden diferenciarse dos fases:

 Primaria o rápida que tiene gran valor topográfico en el caso de que sea de
origen somático y que desencadena la respuesta de defensa.
 Secundaria o lenta que es una sensación más difusa, duradera y sorda.

• Crónico: Cuando es severo va a conducir a una modificación del comportamiento del
paciente, deja de tener una función de alarma o defensa y se convierte en una
experiencia intolerable e invalidante para quien lo padece.

3. SEGÚN SU CAUSA:

• Nociceptivo: Excitación anormal de los nociceptivos periféricos somáticos o viscerales
sin que exista lesión en estructuras nerviosas.

• Neurogénico: Lesión de fibras sensitivas, bien sea de nervios periféricos, como es el
caso de las neuropatías de causa medico quirúrgica o postraumática. O bien de
carácter central, cual es el dolor talámico.

• Psicógeno: Se trata de un diagnóstico de exclusión, cuando la semiología es atípica y
sin concordancia con la exploración clínica y las pruebas complementarias negativas. 5

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera al dolor severo secundario por
cáncer como un problema de salud mundial, no existen políticas claras de salud que
aborden este problema y menos aún programas específicos de atención a los
pacientes que lo padecen.4 El dolor es muy frecuente en pacientes con cáncer,
apareciendo hasta en el 75%-90% de los pacientes. A pesar de las diferentes
alternativas terapéuticas en más del 50% de los casos no se consigue un control
aceptable, y el 25%-30% de los pacientes morirán con dolor intenso. 6

El cáncer habitualmente no es doloroso en sus inicios, se ha observado que el 15% de
los pacientes con canceres no metastásicos lo presentan; que un 40% de los
pacientes con estados intermedios de la enfermedad tienen dolor moderado o severo
y que estos porcentajes se elevan al 55-85% en los estados avanzados.7 En los
pacientes con dolor crónico maligno las clasificaciones más útiles son la etiológica y la
fisiopatológica, la primera porque algunas causas tienen tratamiento específico y la
segunda por las implicaciones fármaco terapéuticas que tiene.6

Para lograr una analgesia óptima, la evaluación del enfermo con dolor debe incluir la
obtención de una historia clínica detallada (incluyendo la historia del dolor) y la
realización de una exploración física minuciosa. La semiología del dolor debe
considerar los siguientes elementos: temporalidad, causalidad, localización y
distribución, características, tipo de dolor, severidad o intensidad, duración y
periodicidad, circunstancias coincidentes y tratamiento previo.8

En el enfermo oncológico se sugiere que la evaluación incluya valoración psicosocial y,
si es necesario, psiquiátrica. Así mismo, es indispensable el conocimiento de los
síndromes dolorosos más comunes, que incluyen (pero no se limitan) metástasis
óseas, dolor abdominal (visceral), dolor neuropático (neuropatías periféricas, neuralgia
posherpética o herpética aguda, plexopatías, etc.) y mucositis. De igual forma, el
conocimiento de las emergencias oncológicas (hipercalcemia, compresión medular,
síndrome de la vena cava superior, tamponade cardiaco, etc.) es necesario en la
evaluación del dolor en este grupo de pacientes.8

La elección de una estrategia terapéutica en el dolor postoperatorio oncológico (DPO),
dependerá de una adecuada valoración de su intensidad, características del paciente,
de la neoplasia, de la propia intervención, así como de recursos disponibles,
experiencia y riesgos. El dolor postoperatorio oncológico desencadena toda una
reacción en cascada que inicia con la lesión tisular y una liberación de sustancias
algogénicas como el potasio, cloro, sodio, hidrogeniones, ácido láctico, serotonina,
bradicinina, prostaglandinas entre otras y un caudal de estímulos hacia la médula
espinal mediante fibras Aδ y C. Afectando varios órganos y sistemas (respiratorio,
cardiocirculatorio, digestivo y endocrino metabólico), aumentándose en forma
considerable la morbilidad y mortalidad. Muchos pacientes perioperatorios con
neoplasias malignaspresentan un estado álgido previo a la cirugía, el cual ha sido
tratado previamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides,
frecuentemente con dosis elevadas o techo. Lo cual hace al paciente susceptible a
presentar síndrome de abstinencia, fenómeno de tolerancia cruzada o requerir altas
dosis para controlar el dolor postoperatorio.9

En la valoración del paciente debemos acostumbrarnos a emplear instrumentos de
medida para la monitorización del tratamiento, se proponen:

 Escalas analgésicas, que son simples y sencillas para pasar al paciente, nos va
a dar una idea del control y evolución del dolor.
 Escala verbal simple tanto de dolor como de alivio de este.
 Escala numérica en la que el paciente identifica su intensidad de dolor con un
punto de la regla que se le muestra.
 Cuestionario de McGill dónde se analizan múltiples dimensiones del dolor es
especialmente útil en la práctica clínica diaria.10

Dolor leve (EVA 1 a 4): puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos no
opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

Dolor moderado (EVA 5 a 7): puede ser tratado con analgésicos opioides con efecto
techo (tramadol, buprenorfina, nalbufina), ya sea en bolo o en infusión continua; así
mismo, puede utilizarse la combinación de estos analgésicos con AINEs o, de ser
necesario, el empleo concomitante de fármacos adyuvantes.

Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes
(morfina y citrato de fentanilo), ya sea en infusión continua, con técnicas de analgesia
controlada por el paciente o técnicas de anestesia regional.4

La escalera analgésica de la OMS incluye tres escalones: en el primer escalón se usa
un AINE y cuando éste no controle el dolor se añade un opiáceo débil (segundo
escalón). Cuando esta combinación deja de ser efectiva el opiáceo débil es remplazado
por uno potente (tercer escalón), manteniendo el tratamiento del primer escalón. No se
recomienda utilizar dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente. Los
analgésicos adyuvantes son medicamentos que alivian el dolor, pero no se consideran
analgésicos en sentido estricto (carbamacepina, gabapentina, amitriptilina, corticoides,
benzodiacepinas, neurolépticos); pueden ser útiles en cualquier escalón si el tipo de
dolor lo precisa.6
12

4. TRATAMIENTO CON AINES

Constituye la primera opción terapéutica frente al dolor. Se trata de fármacos con
acción analgésica, antipirética y antiinflamatoria que actúan por medio de la inhibición
de la enzima ciclooxigenasa (COX) con un grado variable de reversibilidad, así como
de especificidad sobre la COX. 1 o COX 2. La diferencia fisiológica entre ellas hace
también que varíe el patrón tanto de acción como de toxicidad de los diferentes AINES.
La ciclooxigenasa participa en la transformación del ácido araquidónico en
prostaglandinas las cuales participan en la formación de mediadores de la inflamación y
sensibilizan los receptores del dolor, pero también lo hacen de forma fundamental en la
homeostasis, fisiología renal, digestiva y vascular.5

Metamizol También llamado dipirona, pertenece a la familia de las pirazolonas, con
efecto analgésico y antipirético sobresaliente y antiinflamatorio moderado y es de bajo
costo. Su mecanismo de acción es un medicamento con diferentes y mayor número de
propiedades analgésicas que los AINEs; dentro de estas se encuentran la inhibición de
la ciclooxigenasa que media síntesis de prostaglandinas y tromboxano A2, la activación
de la vía del óxido nítrico, GMP cíclico y la apertura de canales de potasio a nivel
periférico los cuales hiperpolarizan el nociceptor e impide su descarga, resultando en
relajación del músculo liso que le confieren ciertas ventajas como su efecto
antiespasmódico. Este medicamento está indicado para el dolor postoperatorio, tipo
cólico, dolor oncológico y en algunos países para migraña. Por su mecanismo de
acción, presenta una baja toxicidad gastrointestinal, siendo sus manifestaciones más
frecuentes vómito, náuseas, estreñimiento y también rash cutáneo. Se destaca el
sinergismo positivo de metamizol con diclofenaco, bupivacaína y tramadol en analgesia
para histerectomía, además efecto de sumación con meperidina, permitiendo disminuir
en un 50% la necesidad de opioides, llevando a incentivar su uso combinado en
analgesia postoperatoria, con menor incidencia de efectos adversos. 11

5. FÁRMACOS ADYUVANTES

Los analgésicos coadyuvantes son un grupo de medicamentos que fueron
originalmente desarrollados para una indicación primaria diferente al dolor. Muchos de
estos medicamentos son comúnmente usados para mejorar la analgesia en situaciones
específicas, de tal forma que se utilizan en muchos casos como analgésicos primarios
y como adyuvantes en otras condiciones. 12

5.1 KETAMINA

La ketamina es un anestésico disociativo que actúa como antagonista competitivo de la
Fenciclidina, por el receptor excitatorio del Glutamato N-metil D aspartato (NMDA).13
Actúa sobre los canales de calcio y sodio voltaje-dependientes, interviene en la síntesis
y liberación del óxido nítrico e inhibe la recaptación de serotonina. La interacción con
todos estos mecanismos de acción hace que tenga una importante participación sobre
mecanismos del dolor, inflamación, neuroprotección y tolerancia de opioides. 14

La ketamina, como cualquier otra droga, tiene su ventana terapéutica, sólo que ella, a
diferentes concentraciones sanguíneas, pondrá de manifiesto efectos tanto a nivel de
SNC como hemodinámicos diferentes desde una zona sin efecto o muda, seguida de
una zona de analgesia o de efecto pseudonarcótico, una zona de anestesia disociativa
y, finalmente, una zona de saturación donde se observan los impactos sobre la tensión
arterial, la frecuencia cardíaca y los delirios postoperatorios. Este fenómeno
farmacocinético expresado en términos de concentraciones plasmáticas sería: por
debajo de una concentración plasmática de 0.1 μg/ml la ketamina no produce ningún
efecto, entre 0.1 μg/ ml y 0.35 μg/ml sólo produce un efecto analgésico; entre 0.35
μg/ml y 0.4 μg/ml aparece el efecto disociativo y por encima de 0.5 μg/ml comienza la
zona de saturación. 15

En 2005, Elia y Tramèr realizó una revisión sistemática de 53 ensayos aleatorios de la
ketamina perioperatoria en adultos y niños y en un subgrupo de diez ensayos que
examinaron la escala análoga visual (VAS), la ketamina perioperatoria se asoció con
14

una reducción estadísticamente significativa en las puntuaciones de dolor a los 6, 12,
24 y 48 horas después de la operación. En una revisión Cochrane de 2010, Bell et al.
revisaron 37 ensayos controlados aleatorios de pacientes quirúrgicos adultos que
recibieron ketamina perioperatoria o placebo y encontró que 27 de los 37 ensayos
demostraron que la ketamina redujo los requerimientos analgésicos y / o el dolor. Se
concluyo que la ketamina bloquea la sensibilización del dolor central a dosis sub-
anestésicas (0,3 mg / kg o menos) y se ha estudiado ampliamente como un
complemento para la analgesia perioperatoria; se asocia con una baja incidencia de
síntomas psicomiméticos leves, así como nistagmo y visión doble. 16

Su efecto analgésico se vinculada a su acción sobre el sistema glutamato óxido nítrico
sintetasa y a su afinidad por receptores opioides, tanto a nivel espinal como cerebral.
Todos los efectos son dosis, tiempo, concentración y frecuencia de estímulo
dependientes.17 En la práctica de cuidados paliativos, la ketamina se considera un
analgésico adyuvante esencial para el dolor refractario del cáncer, y en la OMS se
encuentra en la lista de medicamentos para los pacientes que ya no responden a dosis
de opioides o tienen un avance previsible. La ketamina se administra generalmente por
vía oral, inyección intravenosa,intramuscular, sublingual, intranasal y por recto. 18 La
administración de dosis bajas de ketamina (oral y parenteral) reduce la neuralgia
postherpética, el dolor de miembro fantasma, dolor central, dolor orofacial y dolor por
cáncer. 19

Se observo que la dosificación de ketamina cuando se usa analgesia se ve afectada
por una variedad de factores, incluido la intensidad del dolor, tipo de anestesia general
o epidural o si es aplicada intraoperatoria o durante el postoperatorio (pruebas de nivel
III). En un ensayo de largo plazo en cirugía de adenocarcinoma con anestesia general
o epidural, la ketamina inyectada como una solución de 0,5 mg / kg bolo seguido de
una infusión de 0,25 mg /kg /h morfina postoperatoria reducía las necesidades y la
incidencia de dolor residual hasta el sexto mes postoperatorio. 20

MATERIAL Y MÉTODOS

OBJETIVO: Determinar la eficacia analgésica Ketamina-Metamizol comparada con
Metamizol para disminuir la dosis de rescate en pacientes con cáncer de colon.

Se realizó un estudio de ensayo clínico controlado, observacional, descriptivo,
prospectivo en Centro Médico Nacional La Raza, “Dr. Antonio Fraga Mouret”, en el
servicio de Anestesiología a pacientes programados para cirugía de coloproctología. Se
incluyó a todo paciente derechohabiente de IMSS, sin predilección por el género con
antecedente de cáncer de colon y que fueron intervenidos por dicha patología para
determinar las dosis de rescates de analgesia postoperatoria.
Se formaron dos grupos de 31 pacientes cada uno, de forma aleatoria por técnica de
ánfora cerrada. Al grupo 1 se administró ketamina (0.25 mcg/kg/hr)-metamizol en el
postoperatorio mientras que al grupo 2 se administró metamizol (15 mg/kg/dosis)
ambos a través de bombas elastomérica. Se evaluó el dolor postoperatorio con la
escala visual análoga del dolor al salir del quirófano, a los 60 minutos y a las 24 horas,
así como el número de rescates que se requirieron.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Las variables recabadas se integran en una base de datos para análisis descriptivo de
información mediante medidas de tendencia central: media. Para la comparación de
medias se utilizó la prueba t de student para variables cualitativas, considerando
significancia estadística p ≤ 0.05 con intervalos de confianza al 95%. Para el análisis se
utilizó el programa estadístico SPSS versión 23.

61.29%
38.71%
GÉNERO
HOMBRES MUJERES
RESULTADOS
Se analizaron un total de 62 participantes con diagnóstico de cáncer de colon quienes
fueron sometidos a resección intestinal de manera electiva. Dentro de la estadística
descriptiva encontramos que la mayoría de los participantes fueron del género
masculino con el 61.29% y femenino con el 38.71%.

a la técnica anestésica la más prevalente en nuestro grupo de estudio fue la anestesia
regional 44 casos (70.96%) de los cuales, el bloqueo subaracnoideo se registró en 20
casos (32.26%), el Bloqueo epidural con 13 (20.97%) y el bloqueo mixto (Epidural-
subaracnoideo) en último lugar con 11 casos (17.74%). La anestesia general
balanceada se documentó en 18 casos (29.03%).

GRAFICA 1. Grupos por género
17

GRAFICA 2. Técnicas anestésicas aplicadas durante los eventos quirúrgicos.

GRAFICA 3. Porcentajes de técnicas anestésicas.

17.74%
53.30%
29.03%
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00%
TECNICA ANESTESICA
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA BLOQUEO REGIONAL BLOQUEO MIXTO
TECNICA ANESTESICA
BLOQUEO MIXTO 11
BLOQUEO REGIONAL 33
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA 18
0
5
10
15
20
25
30
35
18

Con estadística inferencial (analítica) realizamos la comparación de medias del número
de rescates utilizados y del puntaje de la escala EVA a la hora 0 (al momento de la
extubación del paciente), a los 30 minutos y 24 horas posterior a la cirugía; analizando
ambos esquemas de tratamiento analgésico. Para la comparación de medias se utilizó
la prueba t de student para muestras independientes. Los resultados se observan en la
siguiente tabla.

VARIABLE
DEPENDIENTE

METAMIZOL/KETAMINA,
N=31

METAMIZOL,
N=31

VALOR DE p
EVA basal (*) 2.45 2 .602
EVA 30 minutos
(*)
1.87 2.58 .311
EVA 24 horas (*) 2.32 4.16 .001
No. de rescates
(*)
0.52 1.1 .012
*los valores representan promedios

El grupo que recibió infusión de metamizol más ketamina documento menos dolor a las
24 horas en comparación con el grupo que recibió únicamente metamizol, obteniendo
un valor de p=0.001 estadísticamente significativo.
GRAFICA 4. Número de rescates proporcionados en el Grupo1 (Ketamina/metamizol) y grupo
2 (metamizol).
19

2.32
4.16
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
PROMEDIO DE LAS DOSIS DE RESCATE
ANALGESICO POSTOPERATORIO EN 24 HORAS
P=0.001
METAMIZOL KETAMINA METAMIZOL

El grupo que recibió infusión con metamizol más ketamina requirió menor dosis de
rescates analgésica en comparación con el grupo metamizol; con un valor de p=0.012
estadísticamente significativa.

0 0.5 1 1.5 2
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
KETAMINA 0.52
METAMIZOL 1.1
P = 0.012
GRAFICA 6. Promedio de rescates en el grupo de metamizol y ketamina
GRAFICA 5. Escala representativa de las dosis de rescate analgésico en 24
horas comparando ambos esquemas.
20

DISCUSIÓN
La comprensión del dolor agudo y del dolor crónico ha sido motivo de miles de
investigaciones que han dejado establecido cuales son las diferencias entre uno y otro
y con ello los diferentes abordajes de diagnóstico y de tratamiento del dolor humano. El
manejo de estas dos entidades representa un reto para el anestesiólogo,
principalmente cuando ambas convergen en un mismo escenario, cuando un paciente
con cáncer es intervenido quirúrgicamente el dolor agudo posoperatorio inmediato
sigue siendo un problema de salud que puede ocasionar complicaciones como
hipertensión arterial, arritmias, isquemia miocárdica, hipoxemia, neumonía, alteraciones
del sueño con retraso de la cicatrización de la herida quirúrgica; repercutiendo en el
alta hospitalaria y los costos económicos.

El dolor oncológico hoy en día debe ser tratado inexcusablemente, por dos motivos
fundamentales: impacto fisiopatológico del dolor sobre el organismo e implicación del
dolor sobre el área psicológica y sufrimiento del paciente. El cáncer colorrectal es una
afección global, con una incidencia anual de casi un millón de casos y una mortalidad
de 500 000 y es el cuarto tipo de cáncer más común a nivel mundial. 1

En México, en 2002 se registraron un total de 108,064 casos nuevos con diagnóstico
histopatológico de cáncer; del total de casos nuevos, 3,791 (3.5%) correspondieron a
cáncer de colon (2.3%) y cáncer de recto (1.2%), situación que motivó que esta
neoplasia se ubique dentro de las primeras 10 causas de morbilidad por neoplasias
malignas.3

Bell et al. en un artículo de revisión donde incluyeron 37 ensayos controlados aleatorios
de pacientes quirúrgicos adultos que recibieron ketamina perioperatoria o placebo,
encontró que 27 de los 37 ensayos demostraron que la ketamina redujo los
requerimientos analgésicos y/o dolor, además de bloquear la sensibilización del dolor
central a dosis subanestésicas. 16

El presente estudio se analizó a 62 participantes con diagnóstico de cáncer de colon
quienes fueron sometidos a resección intestinal de forma electiva. Se evaluaron 2
esquemas de tratamiento analgésico metamizol/ketamina (0.25 mcg/kg/hr) comparado
con metamizol (15 mg/kg/dosis) en infusión continua en bomba elastomérica en ambos
grupos para 24 horas, para el dolor postoperatorio. Durante el postquirúrgicoevaluamos la escala análoga del dolor al momento de la extubación, a los 60 minutos y
a las 24 horas, así como el número de rescates que requerían los pacientes (dosis
intravenosa extra de metamizol) para su posterior comparación.

Respecto a la técnica anestésica la más prevalente en nuestro grupo de estudio fue la
anestesia regional 44 casos (70.96%) del tipo bloqueo subaracnoideo con 20 casos
(32.26%), seguido por la anestesia general balanceada con 18 casos (29.03%), la
anestesia epidural con 13 casos (20.97%) y el bloqueo mixto (Epidural-subaracnoideo)
en último lugar con 11 casos (17.74%).

No hubo diferencias en el EVA al salir del quirófano (p = 0.602) ni en el EVA evaluado a
los 30 minutos (0.311), sin embargo, si se encontró una disminución del EVA a las 24
horas en el grupo de metamizol/ketamina comparado con el grupo de metamizol,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0.001).

Respecto a la variable de desenlace primario el grupo tratado con metamizol/ketamina
requirió menos dosis de rescate comparado con el grupo de metamizol, con una
diferencia estadísticamente significativa (p = 0.012). La dosis mayor de rescates para el
grupo de metamizol fue de 3 gramos de metamizol en 24 horas y solo el 16.12%
requirió una dosis de buprenorfina (0.2 mcg/kg). No se reportaron efectos adversos
asociados a alguno de los dos grupos tratamiento.

CONCLUSIONES

El uso de metamizol asociado a ketamina es superior a la monoterapia con metamizol,
siendo eficaz al reducir la escala visual análoga del dolor a las 24 horas del
postoperatorio en pacientes con cáncer de colon. Metamizol/ketamina también
demostró requerir menor dosis de rescate comparado con metamizol en monoterapia.
Ambos tratamientos fueron seguros durante el seguimiento del postoperatorio.
.

REFERENCIAS

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ANEXOS.

Tabla de recolección de datos.

FACTORES
Fármacos KETAMINA-
METAMIZOL
METAMIZOL
Número de rescates en
24 horas
16 34
Género Masculino
17
Femenino
14
Masculino
22
Femenino
9
Bloqueo Mixto 7 4
Bloqueo Epidural 6 7
Bloqueo Subaracnoideo 7 13
Anestesia General
Balanceada
11 7
Complicaciones Ninguna Ninguna

Portada
Índice
Resumen
Texto
Coclusiones
Referencias