Efectividad-de-anticoagulacion-con-enoxaparina-en-pacientes-crticos--revision-de-casos-en-una-unidad-de-cuidados-intensivos-polivalente

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UNIVERSIDAD	
  NACIONAL	
  AUTÓNOMA	
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  MÉXICO	
  
FACULTAD	
  DE	
  MEDICINA	
  
DIVISION	
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  ESTUDIOS	
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“Efectividad	
  de	
  Anticoagulación	
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Tromboprofilaxis	
  con	
  Enoxaparina	
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  Pacientes	
  
Críticos:	
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  Casos	
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  de	
  
Cuidados	
  Intensivos	
  Polivalente”	
  
	
  
	
  
	
  
TESIS	
  PROFESIONAL	
  	
  
para	
  obtener	
  el	
  grado	
  de	
  
ESPECIALIDAD	
  EN	
  MEDICINA	
  DEL	
  ENFERMO	
  EN	
  ESTADO	
  
CRITICO	
  
Dra.	
  Tania	
  Lisette	
  Rodríguez	
  Ramírez	
  
	
  
	
  
	
  
DIRECTOR	
  DE	
  TESIS	
  
Dr.	
  Ulises	
  Cerón	
  Díaz	
  
	
  
	
  
	
  
MÉXICO	
  D.F.,	
  NOVIEMBRE	
  2012	
  
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
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ÍNDICE: 
I. Título …………………………………………………………………………... 5 
II. Marco teórico ………………………………………………………………..... 5 
a. Antecedentes …………………………………………………………….. 5 
b. Farmacocinética de la Enoxaparina …………………………...………. 7 
c. Recomendaciones de la Administración y Monitorización de Heparinas 
de Bajo Peso Molecular en Pacientes Críticamente Enfermos …..… 7 
d. Indicaciones y Recomendaciones de los Fabricantes sobre la Utilización 
de Enoxaparina en Adultos Mayores y con Falla Renal …………… 10 
e. Anticoagulación con Heparinas de Bajo Peso Molecular en Poblaciones 
Especiales ………………………………………………………………. 12 
i. Obesidad ……………………………………………………….. 12 
ii. Falla Renal ……………………………………………………... 13 
iii. Adultos Mayores ………………………………………………. 13 
iv. Pacientes Oncológicos ………………………………………... 14 
v. Pacientes Quemados ……………………………………….… 15 
vi. Embarazadas ………………………………………………….. 15 
f. Guías sobre Anticoagulación en Pacientes Críticos ……………...... 15 
g. Anticoagulación en Pacientes Críticos ………………………………. 16 
III. Objetivos …………………………………………………………………….. 20 
IV. Justificación …………………………………………………………………. 20 
V. Problema …………………………………………………………………….. 21 
VI. Hipótesis …………………………………………………………………….. 21 
VII. Pacientes ……………………………………………………………………. 21 
a. Definición de la Población Objetivo y Ubicación Espaciotemporal ….. 21 
b. Características Generales …………………………………………..… 21 
	
  4	
  
i. Criterios de Inclusión ………………………………………….. 21 
ii. Criterios de Exclusión …………………………………………. 21 
iii. Criterios de Eliminación ………………………………………. 22 
VIII. Materiales y Métodos ………………………………………………………. 22 
a. Tipo de Estudio …………………………………………………………. 22 
b. Diseño Estadístico del Muestreo y Cálculo del Tamaño de la Muestra 22 
c. Especificación de Variables y Escalas de Medición ………………... 22 
d. Proceso de Captación de la Información ……………………………. 27 
e. Codificación de Datos ……………………………………………….…. 28 
f. Análisis e Interpretación de la Información ………………………..… 29 
g. Recursos ………………………………………………………………… 29 
h. Logística ……………………………………………………………….… 29 
IX. Definiciones ……………………………………………………………….… 30 
X. Resultados …………………………………………………………………... 31 
XI. Discusión …………………………………………………………………..... 38 
a. Limitaciones del Estudio ………………………………………………. 38 
XII. Conclusiones ………………………………………………………………… 39 
XIII. Bibliografía …………………………………………………………………... 40 
XIV. Anexos ……………………………………………………………………….. 43 
a. Fórmulas ………………………………………………………………… 43 
b. Formato de Recopilación de Datos y Sistema de Codificación …… 44 
c. Gráficos de Correlación en Subgrupos de Pacientes ……………… 45 
	
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TÍTULO 
 
 
Efectividad de Anticoagulación con Enoxaparina en Pacientes Críticos: Revisión de 
Casos en una Unidad de Cuidados Intensivos Polivalente 
 
 
Presenta: 
 
Dra. Tania Lisette Rodríguez Ramírez. Residente VI en Medicina del Enfermo Adulto 
en Estado Crítico. Hospital Español de México. Universidad Autónoma de México. 
 
Email: tania.lt@hotmail.com 
 
Asesor: Dr. Ulises Cerón Díaz. Médico Adscrito de la Unidad de Terapia Intensiva “Dr. 
Alberto Villazón Sahagún”. Hospital Español de México. 
 
Email: ulisesceron@prodigy.mx 
 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
Antecedentes 
 
Los pacientes críticos están especialmente predispuestos a sufrir de eventos 
tromboembólicos, con factores de riesgo inherentes, como: falla cardiaca, trauma, 
sepsis, cancer, edad avanzada, y obesidad. (14) A estos factores se le agrega 
ventilación mecánica, inmovilización y dispositivos de monitoreo invasivo que amentan 
aún más el riesgo. Se ha determinado la incidencia de trombosis venosa profunda 
(TVP) en los pacientes críticos entre 22 al 80% (12,14). En un estudio post mortem de 
6833 autopsias mostró que el 81% de los casos de tromboembolia pulmonar (TEP) 
fatal ocurrió en pacientes medicos (6) . 
	
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La tromboprofilaxis farmacológica disminuye la incidencia de tromboembolismo 
venoso (ETV) en pacientes médicos y quirúrgicos. En pacientes quirúrgicos, se 
disminuye la incidencia de TEP fatal y la tasa de mortalidad por cualquier causa (10,11). 
En pacientes médicos con enfermedades agudas, la tromboprofilaxis disminuye la tasa 
de ETV, incluyendo TVP asintomática (7-9); disminuye la incidencia de TEP fatal, pero 
no así la mortalidad (2). 
 
 
Figura 1. Presentación temporal de eventos de TVP en 261 pacientes críticos, en relación a su 
estancia intrahospitalaria y en la Unidad de Cuidados Intensivos. (Cook et al.) 
 
La tromboprofiaxis con heparina no fraccionada (HNF) o heparinas de bajo peso 
molecular (HBPM) disminuyen el riesgo de TVP en más del 50% en pacientes críticos 
(21). Es justificable por lo tanto, instaurar regímenes tromboprofilácticos ya que, aunque 
es parte de la rutina en las Unidades de Terapia Intensiva evaluar cotidianamente la 
presencia de complicaciones trombóticas, el diagnóstico clínico puede ser retrasado 
en el contexto del paciente crítico (6,16,19). 
 
Las HBPM se utilizan de forma segura y eficaz como tromboprofilaxis de ETV en 
pacientes medicos y quirúrgicos. Sin embargo, su eficacia en pacientes críticos es 
más incierta (13,16,24) y el riesgo de desarrollar TVP es mayor en pacientes críticos 
recibiendo HBPM que en otros grupos. 
 
 
 
	
   7	
  
Farmacocinética de enoxaparina 
 
Las HBPM son utilizadas para el tratamiento y profilaxis de enfermedades 
tromboembólicas. Son al menos igual de eficaces al ser comparadas con HNF en el 
tratamiento de tromboembolia venosa, con una incidencia similar de eventos 
hemorrágicos. Se han descrito varias ventajas de las HBPM sobre HNF, incluyendo: 
farmacocinética lineal, relación dosis – respuesta más predecible, vida media de 
eliminación más prolongada, mayor biodisponibilidad por vía de administración 
subcutánea, menor incidencia de trombocitopenia y osteopenia. (8,30) 
 
Debido a la farmacocinética lineal y predecible, no se recomienda la monitorización 
rutinaria en plasma de la actividad del factor antiXa (aFXa). El término “predecible” se 
basa en la combinación de efectividad y precision. La efectividad se refiere a la 
capacidad de obtener un efecto constante en promedio. Se sabe que la dosis 
terapéutica estándard de enoxaparina (1mg/kg bid, basada en peso actual) es eficaz y 
que alcanza , en promedio, los efectos apropiadospara reducción del riesgo de infarto 
del miocardio (8,29). 
 
Para evaluar la precisión se debe demostrar que las dosis estándard alcanzan niveles 
deseados de actividad de aFXa a lo largo de un rango amplio de individuos. La 
variabilidad inter sujeto (BSV) es lo suficientemente alta para despertar duda en 
cuanto a las concentraciones plasmáticas de enoxaparina, ya que su volumen de 
distribución (Vd) y depuración (CL) son altas (33% y 34% respectivamente). La 
habilidad de un fármaco para alcanzar una respuesta objetivo en base a una dosis 
estándard está en función de su índice terapéutico (IT) y su BSV. 
 
 
Recomendaciones de Administración y Monitorización de HBPM en Pacientes 
Críticamente Enfermos 
 
La actividad antitrombótica de las HBPM es determinada por la actividad de actividad 
del factor anti Xa (aFXa), aunque varios estudios no han encontrado una correlación 
directa del grado de actividad con los resultados clínicos. También se ha demostrado 
que las dosis estándard de profilaxis son inefectivas para alcanzar niveles 
	
  8	
  
recomendados de aFXa (0.1-0.3IU/mL) en pacientes críticos (11,12,16). En el estudio 
realizado por Robinson et al, se encontró que en pacientes críticos la dosis de 1.5 
veces la recomendada (60mg qd como profilaxis) alcanzaron mejores niveles de aFXa 
para tromboprofilaxis. Sin embargo, no se estudió si esta dosis ocasionaba mayores 
eventos hemorrágicos ni si la mejoría en los niveles de aFXa redujo la incidencia de 
ETV. 
 
Las concentraciones pico de aFXa ocurren entre las 3 a 4 horas posteriores a la 
inyección subcutánea de enoxaparina (1,12,14,16). Se considera concentraciones 0.3-0.7 
IU/mL como profilácticas (1,15,16,20), así como 0.71-1.3UI/mL como terapéuticas. La dosis 
estándard recomendada de 40mg al día alcanza niveles infraterapéuticos en pacientes 
críticamente enfermos (10, 11 y Robinson 2010). 
 
Cuando se interpreta la información fármacodinámica de las HBPM se deberá 
considerar que se ha demostrado que la biodisponibilidad de los medicamentos 
administrados por la vía subcutánea (SC) está dismiuida en pacientes críticos. 
 
 
 
Figura 2. Diagrama de dispersión que ilustra los valores de aFXa medida 4 horas posterior a la 
administración de la dosis señalada de enoxaparina en pacientes críticamente enfermos (Robinson 
2010) 
 
 
	
   9	
  
 
Figura 3. Variación en el tiempo de actividad de factor anti Xa posterior a la administración de 
diversas dosis de enoxaparina, en pacientes críticamente enfermos (Robinson 2010). 
 
 
El uso de vasopresores en pacientes críticos puede afectar la absorción posterior a la 
administración de enoxaparina vía subcutánea, ya que altera el flujo sanguíneo. Esto 
fue demostrado en el estudio realizado por Dorrfler et al en el que se encontraron 
niveles menores de aFXa en pacientes con dosis altas de vasopresores (3,27,31). Cook et 
al. demostraron que el uso de aminas vasoactivas es un factor independiente para el 
desarrollo de TVP con un Hazard Ratio de 2.8 (IC 95% 1.1-7.4) en el análisis 
multivariado, con una p=0.02. (Figura 4) 
 
Se ha sugerido la asociación de otras condiciones con una menor biodisponibilidad de 
niveles adecuados de enoxaparina, v.gr. la prevalencia de edema en los pacientes 
críticos. (16) 
 
Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen mayor riesgo de presentar ETV, a 
pesar de contar con multiples factores que los predisponen también a hemorragias 
como la disfunción plaquetaria por uremia, el uso concomitante de antiagregantes y 
warfarina y la anticoagulación utilizada en la hemodiálisis intermitente. La inflamación 
sistémica que se presenta en la enfermedad renal crónica podría contribuir al aumento 
de niveles circulantes de proteínas procoagulantes. (I9) En un registro de 77 000 
	
  10	
  
pacientes con falla renal crónica terminal, la incidencia de TEP se aumenta 2.1 veces 
en comparación con la población en general al ajustarse al resto de variables. (34) 
 
 
Figura 4. Relación temporal en pacientes que recibieron vasopresores y que desarrollaron TVP 
durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. (Cook et al.) 
 
 
Existen otras situaciones que se han asociado con un aumento en la incidencia de 
ETV en pacientes críticos. La transfusion de plaquetas (Figura 5), parece adjuducar un 
riesgo mayor de TVP, con un Hazard Ratio ajustado en análisis multivariado de 3.2 (IC 
95% 1.2-8.4) y p= 0.02. La hipótesis con repecto a este hallazgo se basa en que el 
proceso de almacenamiento y administración puede activar ex vivo las plaquetas, 
promoviendo trombosis tras su transfusion. (14,30) 
 
 
Indicaciones y Recomendaciones de los Fabricantes sobre la Utilización de 
Enoxaparina en Adultos mayores y con Falla Renal (32,33) 
 
Indicaciones de Enoxaparina sódica 
 Profilaxis de TVP en cirugía abdominal, colocación de prótesis de rodilla o 
cadera. 
 Pacientes médicos con inmovilización durante enfermedad aguda. 
 Pacientes en tratamiento de TVP con o sin TEP, con warfarina. 
	
   11	
  
 Profilaxis de complicaciones isquémicas de angina inestable e infarto no Q, con 
aspirina. 
 Tratamiento agudo de IAMCEST 
 
 
Figura 5. En pacientes críticos que recibieron transfusion de plaquetas, se ilustra la relación 
temporal con el desarrollo de TVP durante su estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
 
Adultos Mayores 
 La depuración derivada de valores de aFXa en pacientes geriátricos fue similar 
a la de pacientes jóvenes. La actividad promedio de aFXa fue ≈ 15% en el día 
10 de administración comparada con el día 1. 
 Recomendación: Monitoreo en pacientes > 75 años con peso < 45kg. 
 
Falla Renal Leve a Moderada 
 La actividad de aFXa en concentraciones estables está marginalmente 
aumentada después de varias dosis de 40mg qd SC. 
 Recomendación: No se recomienda ajuste de dosis, pero los pacientes deben 
ser observados cuidadosamente en búsqueda de datos de sangrado. 
 
Falla Renal Severa 
 El area bajo la curva de concentración plasmatica y tiempo en concentraciones 
estables estuvo aumentada significativamente después de dosisrepetidas SC 
de 40mg qd. La tasa de eliminación parecía similar pero el area bajo la curva 
	
  12	
  
fue 2 veces mayor que en el grupo control tras una dosis de 0.2 o 0.5mg/kg IV 
en pacientes en HD. 
 Recomendación: Para profilaxis, cirugía abdominal, reemplazo de cadera o 
rodilla y en pacientes medicos, 30mg SC qd. Para pacientes hospitalizados y 
externos en tratamiento de DVT sin TEP, con warfarina 1mg/kg SC qd. Para 
complicaciones isquémicas de angina inestable y IAMSEST, con ASA 1mg/kg 
SC qd. Para tratamiento agudo de IAMCEST en <75 años: 30mg DU IV en bolo 
más 1mg/kg SC qd: en pacientes >75 años 1mg/kg SC qd sin bolo. 
 
 
Anticoagulación con Heparinas de Bajo Peso Molecular en Poblaciones 
Especiales 
 
Es conocido que el tratamiento o profilaxis con enoxaparina requiere de monitoreo en 
poblaciones especiales.(16,21,35) Dentro de las indicaciones de solicitud de aFXa se 
incluyen: 
 
 
a) Obesidad: 
 
La aFXa medida 3 horas posterior a la administración subcutánea de enoxaparina tuvo 
una correlación negativa con el IMC, (10,16) sugiriendo un flujo sanguíneo disminuido en 
el tejido adiposo de estos pacientes, resultando en una absorción disminuida del 
fármaco. Sin embargo, estos pacientes tienen una menor proporción de masa magra 
con respecto al peso corporal, por lo que el administrar dosis basadas en el peso 
actual resultaría en niveles supraterapéuticos de aFXa. Esta población, tiene un mayor 
riesgo de recurrencia de EVT, por lo que niveles infraterapéuticos, resultarían en un 
riesgo mayor. (5) En un estudio prospectivo realizado en pacientes con IMC>35kg/m2, 
se encontró que los niveles de aFXa no se correlacionaron con el peso nicon el IMC. 
Sin embargo, dosis de 0.5mg/kg/día de peso actual alcanzaron efectivamente niveles 
profilácticos, sin efectos adversos hemorrágicos o trombóticos.(17) 
 
 
 
	
   13	
  
b) Falla Renal Aguda (AKI): 
 
Las aplicación de dosis terapéuticas estándard en pacientes con AKI resultaron en un 
aumento de aFXa y un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. (16,21,22) Se ha 
demostrado al individualizar la dosis de enoxparina en pacientes con AKI aumenta el 
tiempo que los niveles de aFXa se encuentran en rangos terapéuticos al 69%, versus 
el 42% que se observa en pacientes que no se ajusta la dosis (p=0.02). Así mismo, el 
tiempo que se encuentran con aFXa supraterapéutica, se reduce al 9%, del 37% que 
prevalece al no ajustar la dosis (p=0.02).(2) De esta manera, al ajustar la dosis de 
enoxaparina de acuerdo a los niveles de aFXa se disminuirá el número de eventos 
trombóticos y hemorrágicos en esta población. 
 
El riesgo depende de la severidad de afección renal, de la dosis administrada y del 
tipo de HBPM. Se clasifica falla renal de acuerdo a la depuración de creatinina medida 
o estimada por diversas formulas. En pacientes mayores, no se ha validado alguna 
formula en especial; NKDEP (National Kidney Disease Education Program) 
recomienda la utilización de la formula de MDRD (Modified Diet for Renal Disease), 
(17,24) pero en la práctica clínica es más común el uso de la formula de Cockcroft-Gault 
(ref 28 Samama). La función renal se puede de acuerdo a la depuración de creatinina 
(CrCl) en: 
 
CrCl ≥ 90mL/min Función normal 
 60-89mL/min Falla renal leve 
 30-59mL/min Falla renal moderada 
 16-30mL/min Falla renal severa 
 ≤ 15mL/min Falla renal terminal 
 
 
c) Adultos Mayores: 
 
En los pacientes mayores de 70 años, la prevalencia de ETV es mayor y tienen mayor 
riesgo de TEP fatal en comparación con adultos jóvenes. (6,25) La edad también es el 
principal predictor del desarrollo de enfermedad coronaria, (12,25) y los adultos mayores 
de 70 años tienen un riesgo de muerte 4 veces mayor que pacientes jóvenes con 
	
  14	
  
síndromes coronarios agudos (SICA). (13,25) La prevalencia de falla renal es mayor. Un 
estudio de 524 pacientes reportó que el 20% de los pacientes hospitalizados mayores 
de 70 años de edad, tienen insuficiencia renal moderada y el 5% severa (CrCl< 
30mL/min). El riesgo de sangrado durante la anticoagulación por ETV aumenta 2 
veces en pacientes > 65 años comparado con jóvenes (p<0.001). (3,25) Estos pacientes 
también cuentan con una menor porporción de masa magra con respecto a su peso 
corporal, por lo que el riesgo de sangrado se ve aún más afectado. (7) 
 
Se han propuesto varias alternativas. En un estudio realizado por Leri et al. en 
pacientes mayores de 65 años, se compararon los niveles obtenidos de aFXa con 
dosis de enoxaparina para peso actual versus peso ajustado. Se encontró que al 
utilizar el peso ajustado se obtenían niveles terapéuticos más adecuados que con el 
peso real (0.98UI/mL vs 1.28UI/mL, p=0.001), con menor incidencia de niveles 
supraterapéuticos (0% vs. 28% p=0.001) 
 
 
d) Pacientes Oncológicos: 
 
Las guías actuales de anticoagulación, (21) se basan en estudios realizados en 
poblaciones generales. La conclusion en la mayoría de los estudios realizados en 
pacientes con cancer, recomienda el uso de HBPM sobre antagonistas de vitamina K. 
Sin embargo, son muy pocos los estudios que comparan distintos regímenes de dosis. 
Considerando los diferentes factores de riesgo y la hipercoagulabilidad de estos 
pacientes, las recomendaciones para la población en general pueden comprometer su 
seguridad. Diaz AH et al., compararon los regímenes de 1mg/kg bid versus 1.5mg/kg 
qd en un estudio prospectivo y aleatorizado para el tratamiento de EVT en pacientes 
con cancer. Sus análisis concluyen que la dosis de 1.5mg/kg qd es segura y efectiva, 
alcanzando niveles terapéuticos de aFXa en pacientes con bajo riesgo de recurrencia 
ETV y con riesgo de sangrado. Sin embargo, al no contar con los estudios adecuados, 
se debe de personalizar y monitorizar individualmente a los pacientes. 
 
 
 
 
	
   15	
  
e) Pacientes Quemados: 
 
Estudios realizados previamente, demuestran que hasta el el 76.2% de los pacienes 
quemados tratados con enoxaparina tienen niveles subterapéuticos de aFXa. Se 
utilizaron ecuaciones de regresión lineal que demostraron que la dosis requerida para 
alcanzar niveles terapéuticos se relacionaba con el area de superficie corporal 
quemada y el peso del paciente. A pesar de realizar cuantificaciones seriadas y que 
todos los pacientes alcanzaron rangos terapéuticos, se presentaron complicaciones 
trombóticas en el 2.4% de los casos. (17) 
 
 
f) Embarazadas: 
 
Estudios prospectivos en mujeres con embarazo de alto riesgo, reportan que la dosis 
ponderal necesaria para alcanzar niveles terapéuticos y profilácticos en este grupo es 
consistentemente 0.6mg/kg/día y 0.9mg/kg/día de manera consistente para los tres 
trimestres del embarazo. Con estas dosis se alcanzaron aFXa de 0.39±0.18UI/mL y 
0.71UI/mL para cada grupo. Se debe de tomar en cuenta que las dosis iniciales fueron 
0.46mg/kg/día para profilaxis y 0.62mg/kg/día para niveles terapúticos. (32) 
 
Sin embargo, hay reportes que aún con la utilización de aFXa para monitorizar la 
utilización de enoxaparina en embarazadas, solo el 59% de las pacientes se 
encontrarán en niveles profilácticos, mientras que el 26% estarán por debajo y 15% 
por encima del el valor deseado. Tampoco hay consistencia en las variables que se 
correlacionan con el nivel de aFXa, tales como obesidad, dosis ajustada al peso, IMC, 
edad gestacional, ni edad materna. (29) 
 
 
Guías sobre Anticoagulación y Tromboprofilaxis en Pacientes Críticos 
 
La TVP es una causa significativa de morbilidad en pacientes críticos. Las guías 
recomiendan una dosis profiláctica estandarizada de 40mg qd. A pesar de estas dosis, 
la incidencia de TVP es mayor al 10-15%. También se ha demostrado que niveles 
subprofilácticos resultan en mayores eventos trombóticos. (29) En pacientes con 
	
  16	
  
trauma, se alcanza el 50% de pacientes con rangos subprofilácticos, los cuales tienen 
un mayor riesgo de TVP que los que tienen aFXa >0.3 UI/mL (37% vs. 11%, p=0.026) 
cuando se ajusta para TISS, edad, peso, IMC, eGFR y días en UTI y de ventilación 
mecánica. 
 
 
Anticoagulación en Pacientes Críticos 
 
 
a) Profilaxis Tromboembólica en Pacientes Críticos Médicos 
 
No existen modelos validados de evaluación para ETV en la Unidad de Terapia 
Intensiva el riesgo es individual y depende de las enfermedades crónicas del paciente, 
el motivo de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, el antecedente de eventos 
tromboembólicos previos y los procedimientos invasivos realizados. 
 
Al momento del ingreso, se puede evaluar el riesgo trombótico de los pacientes 
críticos. La escala de Padua representa la incidencia de ETV de acuerdo a factores de 
riesgo, en pacientes sin tromboprofilaxis al momento de su ingreso hospitalario. Se 
considera de alto riesgo cuando tienen una puntuación ≥4 (incidencia de ETV 11%); y 
de bajo riesgo con <4 (incidencia de ETV 0.03%). Se recomienda iniciar profilaxis 
antitrombótica en los pacientes con alto riesgo. 
 
En un estudio prospectivo, se determinó el riesgo tromboembólico basal al ingreso a 
UTI, siendo: para DVT sintomática 58/1000 ingresos, TEP 42/1000, muerte por ETV 
94/1000 y sangrado mayor 27/1000. 
 
La profilaxis farmacológica en pacientes médicos agudamente enfermos reduce la 
incidencia de ETV Un metaanálisis sugirió la reducción de la incidencia de TEP fatal, 
mas no de la mortalidad por cualquier causa. (12) 
 
Sin embargo, no hay estudios que justifiquen la evaluación sistemática para DVT con 
ultrasonido Doppler en la Unidad de Terapia Intesiva. No se han obtenido beneficios al 
comparar el tratamiento de DVTasintomáticas con LMWH vs placebo (no hay 
	
   17	
  
disminución de incidencia de DVT sintomática, TEP o mortalidad). Sin embargo, 
tampoco se ha dicumentado un aumento en eventos de sangrado (RR2.09, IC95% 
0.54-8.6). 
 
Kakkar et al. condujero un estudio prospetivo, aleatorizado, doble ciego para evaluar la 
efectividad de la profilaxis de enoxaparina 40mg qd junto con medias de compresión 
graduada comparada con únicamente medias de compresión graduada, falló en 
demostrar una reducción en la tasa de mortalidad por cualquier causa en pacientes 
médicos agudamente enfermos. (11) 
 
 
 
Tabla 1. Factores de Riesgo para Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) al Ingreso 
 Hospitalario. Modelo de Evaluación de Riesgo – Padua Prediction Score para ETV. 
 Kucher et al NEJM. 2005;352(10)969-77 
 
Cáncer activo: Metástasis o tratamiento activo o paliativo actual, AMI: Infarto agudo del miocardio, EVC 
enfermedad vascular cerebral, Postración: >3 días en reposo, aún cuando pueda levantarse al sanitario. 
 
 
	
  18	
  
 
b) Riesgo de Sangrado en Pacientes Críticos Médicos 
 
Existen escalas pronósticas para evaluar el riesgo de sangrado del paciente al 
momento de su ingreso hospitalario. La ACCP utiliza la escala propuesta por Mahé et 
al. dividiendo a los pacientes en alto riesgo de sangrado cuando cuentan con un factor 
de riesgo con OR ≥4, o varios cuyos OR sumen > 7. Se considera también como alto 
riesgo a todo paciente que cuente con doble esquema antiagregante al ingreso, 
aunque el OR de este factor de riesgo no fue estudiado durante la realización del 
estudio (Tabla 2). 
 
 
 
Tabla 2. Factores de Riesgo de Sangrado al Ingreso Hospitalario. 
 Mahé et al. Eur J Pharmacol. 2005,61(5-6):347-51 
 
 
	
   19	
  
Se ha reportado una incidencia de sangrado (menor, mayor y fatal) de hasta el 80% de 
todos los enfermos durante su estancia en la UTI. Sin embargo, el 94.8% de los casos 
representan sangrado menor, en la mayoría de los casos, gastrointestinal. 
 
Smeeth et al. reportaron varios factores de riesgo asociados con la presentación de 
sangrado mayor en UTI. Cabe destacar que se encontró una asociación de un HR 1.2 
(IC95% 1.1-1.3) por cada 10 segundos de TTPa por arriba del testigo y HR 1.7 (IC 
95% 1.2-2.3) por cada 50 000 plaquetas por debajo del límite normal. 
 
 
 
Tabla 3. Factores de Riesgo para Sangrado Mayor en UTI. 
 Smeeth et al. Br J Clin Pharmacol. 2009;67(1):99-109 
 
 
Se deberá evaluar los casos de sangrado mayor con el impacto necesario para 
sobrepasar los beneficios de la tromboprofilaxis y anticoagulación. Para la elaboración 
de las guías de ACCP 2012, se empleó una escala que considera como mayor 
beneficio de tromboprofilaxis cuando el índice trombosis:sangrado es >1:1. Se otorga 
una calificación a cada evento tromboembólico y hemorrágico en la escala del 0 al 
100, donde 0 es muerte y 100 es salud. Así, DVT = 80, PE = 75, trombosis de catéter 
= 75 y sangrado mayor gastrointestinal =75 e intracraneal = 40. 
 
	
  20	
  
OBJETIVOS: 
 
Principal. 
- Evaluar la efectividad de la anticoagulación profiláctica y terapéutica con 
enoxaparina en los pacientes críticamente enfermos en la Unidad de Cuidados 
Intensivos mediante la determinación de actividad del factor antiXa (aFXa). 
 
Secundarios. 
- Enumerar los motivos principales de indicación de anticoagulación en los 
pacientes críticos de esta Unidad. 
 
- Enlistar los factores que pudieran ocasionar la falla en el objetivo profiláctico o 
terapútico de la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. 
 
- Proporcionar las bases para un proyecto de mejora y para la realización de las 
Guías Clínicas de Anticoagulación de la Unidad de Cuidados Intensivos “Dr. 
Alberto Villazón Sahagún”; y estandarizar las indicaciones, la toma y el 
procesamiento de la actividad de factor anti Xa. 
 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
- La pacientes críticos cuentan con mayor riesgo de eventos trombóticos. Las 
indicaciones profilácticas y terapeúticas de anticoagulación están bien 
estipuladas. Sin embargo, debido a la falta de monitorización habitual de 
niveles de aFXa, salvo sus conocidas indicaciones; suponemos encontrarnos 
en rangos adecuados de anticoagulación. 
 
- Realización de búsqueda sistemática de asociación entre diversas variables 
(comorbilidades) para sugerir una hipótesis de causalidad (infra / sobre 
anticoagulación) y temporalidad (toma y procesamiento de muestras). 
 
- Fundamentar estudios posteriores prospectivos y comparativos. 
 
	
   21	
  
PROBLEMA 
 
La anticoagulación en los enfermos críticos de esta Unidad de Cuidados Intensivos es 
efectiva a niveles profilácticos y terapúticos cuando así esté indicado? Podemos 
confiar en la falta de necesidad de monitorizar la actividad de antiXa en pacientes 
críticamente enfermos anticoagulados con heparina de bajo peso molecular? 
 
 
HIPÓTESIS 
 
Hipótesis de trabajo: Los pacientes críticamente enfermos cuentan con niveles infra 
profilácticos o infra terapéuticos. 
 
 
PACIENTES 
 
Población Objetivo y Ubicación Temporo Espacial 
 
Pacientes consecutivos que fueron anticoagulados ya sea en forma profiláctica o 
terapútica con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) en la Unidad de 
Cuidados Intensivos “Dr. Alberto Villazón Sahagún” en el período de Enero del 2010 a 
Diciembre del 2012, que cuenten con determinación de actividad de antiXa. 
 
Criterios de Inclusión: 
 
- Pacientes críticos, médicos y quirúrgicos. 
- Mayores de 18 años de edad. 
- Indicación de anticoagulación o tromboprofilaxis. 
 
Criterios de Exclusión 
 
- Menores de 18 años de edad. 
 
 
	
  22	
  
Criterios de Eliminación 
 
- Falta de información en el expediente clínico. 
- Muestras inadecuadas (de acuerdo a la definición estipulada en este 
protocolo). 
 
 
MATERIALES Y MÉTODOS 
 
Tipo de Estudio 
 
Se trata de un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional (revisión 
de casos). 
 
 
Diseño Estadístico del Muestreo y Cálculo del Tamaño de la Muestra 
 
Se estudiará a la totalidad de la población, por lo que el cálculo de muestra y el diseño 
estadístico de muestreo no fueron realizados. 
 
 
Variables y Escalas de Medición 
 
- Edad: Numérica, de intervalo. En años cumplidos al momento de la toma de la 
muestra, calculada con la fecha de nacimiento obtenida de la ficha de 
identificación del expediente clínico. 
 
- Sexo: Categórica, nominal. 
 Masculino 
 Femenino 
 
- Tipo de Paciente: Categórica, nominal. Se refiere al motivo de ingreso a la 
Unidad de Cuidados Intensivos. 
 Médico 
	
   23	
  
 Quirúrgico. 
 
- Mortalidad Predicha: Numérica, de intervalo. Estimada por SAPS III al 
ingreso. Expresada en porcentaje. 
 
- Días de estancia intrahospitalaria: Numérica, de intervalo. Calculado a partir 
de la fecha de ingreso al egreso hospitalario. Expresados en días. 
 
- Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos: Numérica, de 
intervalo. Calculado a partir de la fecha de ingreso al egreso de la Unidad de 
Cuidados Intensivos. Expresados en días. 
 
- Tiempo de inicio de anticoagulación a la toma de la muestra: Numérica, de 
intervalo. Tiempo desde la aplicación de la primera muestra de enoxaparina a 
la toma de muestra para actividad de antiXa. En horas. 
 
- Comorbilidades: Categórica, nominal. Se codificará como ausente / presente, 
así como el número total de comorbilidades (ordinal). Presencia de las 
siguientes comorbilidades: 
 Hipertensión arterial sistémica 
 Diabetes Mellitus 
 Neumopatía crónica 
 Insuficiencia renal crónica 
 Insuficiencia cardiaca 
 Dislipidemia 
 Hipertensión pulmonar 
 Cáncer 
 Valvulopatías 
 Tabaquismo: índice tabáquico (ver anexo A), tabaquismo actual o 
previo. 
 Infección Ventilación mecánica 
 Cirugía reciente 
 
	
  24	
  
- Peso: Numérica, de intervalo. Peso del paciente al momento de la toma de la 
muestra. En kilogramos. 
 
- Talla: Numérica, de intervalo. Talla del paciente al momento de la muestra. En 
metros, con 2 decimales 
 
- Índice de Masa Corporal: Numérica, de relación. Relación entre el peso y el 
cuadrado de la talla en metros (ver anexo A). Se expresa en kg/m2 
 
- Dosis de enoxaparina: Numérica, de intervalo. Dosis administrada de 
enoxaparina. En miligramos. 
 
- Dosis de enoxaparina por kilogramo de peso: Numérica, de relación. 
Relación de la dosis administrada de enoxaparina con el peso actual del 
paciente. En mg/kg 
 
- Dosis de enoxaparina por índice de masa corporal: Numérica, de relación. 
Relación de la dosis administrada de enoxaparina con el índice de masa 
corporal calculado para el paciente. En mg/kg/m2 
 
- Tasa de Filtración Glomerular Estimada: Numérica, de relación. Calculada a 
base de CKD-EPI con datos obtenidos del expiedente clínico y en relación a 
area de superficie corporal (ver anexo A) Expresada en mL/min/1.73m2 
 
- Intención de anticoagulación: Categórica, nominal. 
 Profiláctica 
 Terapéutica 
 
- Indicación de anticoagulación profiláctica: Categórica, nominal. Se incluirá 
en una las siguientes categorías: 
 No profiláctica (indicación terapéutica) 
 Cirugía ortopédica mayor. 
 Inmovilidad por causa médica. 
 Inmovilidad por otra causa quirúrgica no ortopédica. 
	
   25	
  
 
- Indicación de anticoagulación terapéutica: Categórica, nominal. Se incluirá 
en una de las siguientes categorías: 
 No terapéutica (indicación profiláctica). 
 Fibrilación auricular. 
 Tromboembolia pulmonar. 
 Trombosis venosa profunda. 
 Tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda. 
 Prótesis valvular. 
 Otras. 
 
- Indicación de solicitud de actividad de anti Xa: Categórica, nominal. Motivo 
por el cual el medico solicta la determinación de actividad de antiXa. Se incluirá 
en una de las siguientes categorías: 
 Embarazo. 
 Obesidad. 
 Falla renal. 
 Riesgo de hemorragia. 
 Trombosis a pesar de anticoagulación. 
 No se especifica. 
 
- Desenlace al egreso hospitalario: Categórica, nominal. Estado del paciente 
al egreso hospitalario: 
 Vivo. 
 Muerto. 
 
- Resultados de antiXa: Numérica, absoulta. En número, reportado por el 
laboratorio en UI/mL. 
 
- Interpretación del primer resultado de antiXa: Categórica, nominal. De 
acuerdo a los valores de referencia, se incluirá en una de las siguientes 
categorías: 
 No valorable por mala calidad de la muestra. 
 Profilaxis (0.3-0.7UI/mL). 
	
  26	
  
 Terapéutico (0.71-1.3UI/mL). 
 Subterapéutico (<0.3UI/mL). 
 Sobreanticoagulación (>1.3UI/mL). 
 
- Hora de administración de enoxaparina: Numérica, de intervalo. Hora a la 
cual enfermereia administró la dosis de enoxaparina previa a la toma de la 
muestra de antiXa. En horas, en formato de 24:00hrs. 
 
- Calidad de la muestra: Categórica, nominal. Si el intervalo detiempo entre la 
toma de la muestra y aplicación de enoxaparina se encuentra entre 3 a 4 
horas, se clasificará como: 
 Adecuada 
 Inadecuada 
 
- Concordancia de la indicación de la anticoagulación con el resultado de 
la primera muestra de actividad de antiXa: Categórica, nominal. Cuando los 
rangos de actividad de antiXa concuerdan con la indicación médica de la 
anticoagulación profiláctica o terapéutica, se clasificará como: 
 Adecuada 
 Inadecuada 
 
- Alcance del objetivo de anticoagulación en muestras subsecuentes: 
Categórica, nominal. Cuando se alcanza el objetivo de anticoagulación durante 
la indicación de ésta, se clasificará como: 
 Adecuado 
 Inadecuado 
 
- Mediciones requeridas para alcanzar el objetivo de la anticoagulación: 
Numérica, de intervalo. Muestras de antiXa solicitadas hasta contar con la 
actividad buscada para la indicación de anticoagulación. En número. 
 
 
 
 
	
   27	
  
Proceso de Captación de la Información 
 
Se cuenta con la lista de los pacientes de la Unidad de Terapia Intensiva a los cuales 
se les solicitó actividad de antiXa en el periódo de Enero del 2010 a Diciembre del 
2011. Se obtuvieron los nombres completos de cada paciente, números de 
expediente, el número de paciente, el número de registro de laboratorio, el cubículo 
donde se encontraba el paciente, la fecha de la solicitud de los registros del laboratorio 
de hemostasia y coagulación. 
 
Se solicitaron los expedientes clínicos de la lista de pacientes al archivo clínico y se 
revisaron para recopilar las variables descritas previamente. 
 
Se tomaron los datos de administración de enoxaparina de la hoja de enfermería. La 
dosis indicada, la frecuencia y la intención de su administración (profiláctica o 
terapéutica) de las indicaciones médicas. La hora de inicio de anticoagulación, así 
como la de solicitud de actividad de antiXa y su relación con respecto al horario de 
administración de las hojas de enfermería y de laboratorio, así como el intervalo de 
tiempo entre la toma y el procesamiento de la muestra. 
 
Las comorbilidades y su tiempo de evolución, los diagnósticos de ingreso, los eventos 
trombóticos y hemorrágicos, así como la indicación de anticoagulación y la de toma de 
aXFa de las notas médicas de ingreso y evolución. 
 
Las fechas, de nacimiento del paciente, de ingreso y egreso de la Unidad de Cuidados 
Intensivos, así como las hospitalarias se recopilaron de la ficha de identificación del 
paciente y su nota de egreso hospitalario y la Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
El peso y talla de cada paciente se tomó de la historia clínica, en el apartado de 
valoración nutricional que se realiza a cada paciente al ingreso a nuestra Unidad de 
Cuidados Críticos. El índice de masa corporal se calculó por la formula descrita en el 
anexo A. 
 
	
  28	
  
La interpretación de los valores reportados de antiXa así como la conducta seguida 
por los medicos posterior a su reporte se obtuvieron de las notas médicas de 
evolución. 
 
Se definió como “muestra adecuada” a la solicitada entre las siguientes 3 a 4 horas 
posteriores a la administración de la última dosis de enoxaparina subcutánea; y 
“concordancia” al resultado de actividad buscado por el medico y con el obtenido con 
la muestra. 
 
Efecto de aFXa de la dosis recomendada por ATS 2012 en la primera muestra de 
aFXa. Modificación de la indicación (dosis) de acuerdo a niveles de aFXa obtenidos en 
muestras no concordantes y su efecto en aFXa medidos subsecuentemente. El 
número de muestras necesarias para alcanzar el nivel de anticoagulación deseado se 
obtuvo del registro de laboratorio. 
 
El estado del paciente y los diagnósticos de egreso hospitalario, se tomaron de la hoja 
correspondiente. En caso de defunción, se tomaron del certificado de defunción 
expedido. 
 
 
Codificación de Datos 
 
Los datos se recopilaron directamente del expediente clínico y de los registros de 
laboratorio. Se diseñó un sistema de codificación especial en EXCEL (Office 2008) en 
el cual se asignaron valores numéricos a cada variable. (Anexo B) 
 
 
Análisis e Interpretación de la Información 
 
a) Representatividad: Al representar una población compelta, no una muestra, se 
espera una adecuada representatividad del total de pacientes que ingresan a la 
Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
	
   29	
  
b) Sesgos de selección iatrotrópicos y de autoselección inherentes: Se incluyeron en 
el estudio únicamente a los pacientes que cuentan con niveles de actividad de antiXa, 
pedidos de acuerdo al juicio clínico de los médicos encargados. El resto de pacientes 
con anticoagulación no contaban con factores que requirieran el monitoreo de 
actividad de antiXa por anticoagulación con enoxaparina. Pueden haber casos en los 
que la actividad de antiXa no haya sido en los rangos buscados por los medicos,sin 
que se les haya solicitado estudios para monitorearla. 
 
 
Recursos 
 
a) Recursos Humanos: Personal del archivo clínico para recopilar los expedientes 
para su revision. Los investigadores quienes recopilaron, codificaron y analizaron la 
información. 
 
b) Recursos Materiales: Principalemente el expediente clínico. Se utilizará una hoja de 
datos para la recopilación de la información. Paquetes computacionales de análisis 
estadístico. 
 
c) Recursos Financieros: El personal involucrado no recibió ningún sueldo. El costo de 
los reactivos para el envío y el procesamiento de las muestras de aFXa fueron 
cubiertos por el paciente. El proyecto no fue financiado por ninguna institución 
gubernamental o privada. 
 
 
Logística 
 
 Revisión de la Literatura y Elaboración de Marco Teórico: Marzo del 2012 
 Elaboración del Protocolo Escrito: Marzo del 2012 
 Presentación de Protocolo: 16 de Marzo del 2012 
 Revisión de Expedientes: Abril a Julio del 2012 
 Análisis de Datos: Agosto y Septiembre del 2012 
 Presentación ante la Comisión de Ética del Hospital Español de México: 
Septiembre del 2012 
	
  30	
  
 Presentación de Resultados: Noviembre del 2012 
 Entrega de Tesis: Noviembre del 2012 
 
 
DEFINICIONES 
 
Actividad de factor anti Xa: Expresada en UI/dL, así como lo indica el laboratorio que 
procesa la muestra y la cuantifica. 
 
Anticoagulación terapéutica: Administración de enoxaparina en íntervalo y dosis 
recomendada con el objetivo terapéutico de un evento trombótico, para niveles de 
aFXa 0.71-1.3 
 
Anticoagulación profiláctica: Administración de enoxaparina en íntervalo y dosis 
recomendada, con el objetivo de prevención de eventos trombóticos, para niveles de 
aFXa de 0.3-0.7. 
 
Concordancia: Correlación entre los niveles deseados de aFxa y los obtenidos 
 
Enoxaparina sódica: Heparina de bajo peso molecular. 
 
Muestra adecuada: Muestra para aFXa obtenida dentro de las siguientes 3-4 horas a 
la administración subcutánea de la última dosis de enoxaparina; al menos después de 
la tercera dosis. 
 
Sangrado: 
- Fatal: Aquel que causa la muerte del paciente 
- Mayor: Cualquier sangrado que causa inestabilidad fisiológica (hemodinámica, 
renal, cardiovascular), se presenta en un sitio crítico (intracraneal, cardiaco, 
pericárdico, intraocular, retoperitoneal), requiere de ≥2 concentrados 
eritrocitarios, resulta en una disminució de la hemoglobina de 2g/dL o requiere 
de alguna intervención quirúrgica. 
- Menor: No cumple ningún criterios de sangrado mayo 
 
	
   31	
  
RESULTADOS 
 
Se incluyeron un total de 112 pacientes, de los cuales se obtuvieron 165 muestras de 
aFXa duante el periodo que se revisó el estudio. Se excluyó una paciente por ser 
menor de 18 años. Otro paciente fue excluido ya que se encontraba con infusión de 
heparina no fraccionada con fines terapéuticos. Durante la captación de la 
información, se eliminaron 22 casos debido a que no se contaba con el expediente o 
éste estaba incompleto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6. Selección de pacientes y muestras para el análisis estadístico. 
 
 
Las características demográficas de los pacientes incluidos en este estudio se enlistan 
en la Tabla 4. Se evaluaron 138 muestras. De estas, 103 fueron como 
tromboprofilaxis y 35 como terapéutica. Se excluyeron 4 muestras por ser tomadas 
fuera del tiempo de concentración pico de enoxaparina (3 a 4 horas posterior a su 
165	
  muestras	
  
27	
  excluidas:	
  
-­‐4	
  de	
  paciente	
  <18	
  años.	
  
-­‐1	
  sin	
  indicación.	
  
-­‐22	
  sin	
  expediente	
  o	
  
incompleto	
  
138	
  muestras	
  	
  
Muestras	
  inadecuadas:	
  
-­‐	
  4	
  fuera	
  de	
  tiempo	
  
-­‐	
  50	
  previo	
  a	
  3	
  dosis	
  	
  
83	
  muestras	
  
63	
  profilaxis	
   21	
  terapéuticas	
  
	
  32	
  
administración subcutánea) y 50 muestras por haber sido tomadas previo a alcanzar 
concentraciones plasmáticas estables (3 dosis). En total, se incluyeron 84 muestras 
para su análisis, 63 como tromboprofilaxis y 21 como anticoagulación terapéutica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 4. Características demográficas de los pacientes incluidos en el estudio. 
 
 
Total de Muestras Adecuadas 
 
Sin importar su indicación, se encontró que la correlación entre la dosis de 
enoxaparina administrada y la actividad de factor anti Xa (aFXa), es muy baja, entre 
0.21 – 0.48. La dosis promedio administrada en pacientes con falla renal fue menor en 
mg/kg/d comparada contra la población con función renal normal (0.73 vs 
1.11mg/kg/d). En los pacientes obesos, la dosis por kilogramo de peso actual fue 
menor que en los pacientes con índice de masa corporal < 30 (0.77 vs 1.09mg/kg/d). 
En los pacientes ancianos, la dosis promedio de enoxaparina fue muy parecida a la 
utilizada en <70 años (0.96 vs 1.02 mg/kg/d). (Tabla 5) 
 
 
 
 
Variable 
Sexo masculino [n(%)] 75(54%) 
Edad (promedio) 65.2 años 
Dosis de enoxaparina (promedio) 70.7mg/día 
Peso (promedio) 74.4kg 
Talla (promedio) 1.65m 
Índice de masa corporal (promedio) 27.1kg/m2 
eGFR 65mL/min/m2 
Días de estancia en UTI 9.4días 
Mortalidad en UTI [n(%)] 40(29%) 
Mortalidad hospitalaria 47(34%) 
	
   33	
  
Rango de Actividad de aFXa 
(UI/dL) 
 
<0.3 
n(%) 
0.3-0.7 
n(%) 
0.7-1.3 
n(%) 
>1.3 
n(%) 
Total 
n(%) 
“r” 
Dosis 
Promedio 
(mg/kg/d) 
mg/kg/d 7(8) 47(56) 30(36) 0(0) 84(100) 0.35 0.99 
mg/d/IMC 7(8) 47(56) 30(36) 0(0) 84(100) 0.31 2.75* 
eGFR<30mL/min/m2 3(11) 15(58) 8(31) 0(0) 26(100) 0.21 0.73 
eGFR>30mL/min/m2 4(7) 32(55) 22(38) 0(0) 58(100) 0.44 1.11 
Edad >70 años 6(17) 19(54) 10(29) 0(0) 35(100) 0.38 0.96 
Edad <70 años 1(2) 28(57) 20(41) 0(0) 49(100) 0.31 1.02 
IMC>30 2(8) 15(58) 9(34) 0(0) 26(100) 0.21 0.77 
IMC<30 5(9) 32(55) 21(36) 0(0) 58(100) 0.44 1.09 
Tabla 5. Actividad de aFXa en el total de muestras adecudas, así como la correlación de 
 actividad de aFXa y dosis administrada en distintos grupos 
 *Dosis en mg/d/IMC 
 IMC: Índice de masa corporal, eGFR: Tasa de filtración glomerular estimada 
 
 
 
Gráfica 1: Correlación entre actividad aFXa y dosis de enoxaparina en muestras adecuadas. 
 
	
  34	
  
Dosis Profilácticas de Enoxaparina 
 
Las 63 muestras de aFXa con enoxaparina para tromboprofilaxis fueron evaluadas de 
dos formas: la primera, para evaluar la efectividad de la dosis recomendada por las 
últimas guías de la ACCP, de 40mg al día. La segunda para analizar la efectividad en 
los subgrupos de acuerdo a la edad, índice de masa corporal y función renal. 
 
Rango de Actividad de aFXa (UI/dL) 
 <0.3 
n(%) 
0.3-0.7 
n(%) 
0.7-1.3 
n(%) 
>1.3 
n(%) 
Total 
n(%) 
20mg/d 0(0) 3(75) 1(25) 0(0) 4(100) 
40mg/d 5(20) 16(64) 4(16) 0(0) 25(100) 
60mg/d 1(8) 8(62) 4(30) 0(0) 13(100) 
80mg/d 1(6) 10(63) 5(31) 0(0) 16(100) 
120mg/d 0(0) 5(100) 0(0) 0(0) 5(100) 
Tabla 6. Actividad de aFXa a diferentes dosis profilácticas de Enoxaparina. 
 
 
Gráfica 2. Efectividad de dosis profilácticas de enoxaparina con niveles de aFXa. 
 
	
   35	
  
 
A pesar de las recomendaciones actuales, se puede observar que el 17% de los 
pacientes críticos de esta Unidad, a los cuales se les administrant 40mg de 
enoxaparina se encuentran con actividad de aFXa por debajo de niveles profilácticos. 
Con ajustes posteriores o iniciales diferentes a las dosis recomendadas, el 7% del total 
de los pacientes se encuentran en niveles infraterapéuticos. 
 
Cuando la dosis inicial es de 20mg/d, específicamente para pacientes con 
eGFR<30mL/min/m2, el 75% alcanzan niveles adecuados de aFXa. El 25% tienen 
niveles >0.7UI/dL. 
 
A dosis mayores a la recomendación actual de la ACCP del 2012, se observa un 
comportamiento similar: el 67% se encuentran en niveles profilácticos adecuados, 6% 
en infraprofilácticos y 27% en niveles terapéuticos. En nuestra revisión no sereportaron eventos trombóticos ni eventos de sangrado mayor en este grupo de 
pacientes. 
 
Rango de Actividad de aFXa (UI/dL) 
 <0.3 
n(%) 
0.3-0.7 
n(%) 
0.7-1.3 
n(%) 
>1.3 
n(%) 
Total 
n(%) 
“r” 
Dosis 
Promedio 
(mg/kg/d) 
mg/kg/d 7(11) 41(65) 15(24) 0(0) 63(100) 0.10 0.81 
mg/kg/IMC 7(11) 41(65) 15(24) 0(0) 63(100) 0.04 2.27* 
eGFR<30mL/min/m2 3(14) 12(54) 7(32) 0(0) 22(100) -0.11 0.74 
eGFR>30mL/min/m2 4(10) 29(70) 8(20) 0(0) 41(100) 0.19 0.85 
Edad >70 años 1(9) 24(73) 7(21) 0(0) 33(100) -0.002 0.84 
Edad <70 años 6(20) 17(57) 7(23) 0(0) 30(100) 0.17 0.78 
IMC>30 5(13) 27(69) 7(18) 0(0) 39(100) 0.12 0.73 
IMC<30 2(8) 14(58) 8(33) 0(0) 24(100) 0.18 0.86 
Tabla 7. Actividad de aFXa, su correlación con dosis profilácticas de enoxaparina 
 administrada y la dosis promedio por subgrupo estudiado. 
*Dosis en mg/d/IMC 
IMC: Índice de masa corporal, eGFR: Tasa de filtración glomerular estimada 
 
 
	
  36	
  
La correlación entre los miligramos de enoxaparina administrados y la actividad aFXa 
medida es de muy bajo valor estadístico en cualquiera de los subgrupos analizados. 
En el caso de falla renal (eGFR<30mL/min/m2) y en mayores de 70 años, la 
correlación es incluso negativa. 
 
La dosis promedio administrada en la revisión de casos es menor a la recomendada 
de 1mg/kg/d (0.81mg/kg/d), pero con esta dosis, el 11% de los pacientes tenían 
actividad aFXa <0.3UI/dL. 
 
 
 
Gráfica 3: Correlación entre dosis profilácticas de enoxaparina y actividad aFXa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
   37	
  
Dosis Terapéuticas de Enoxaparina 
 
 
Rango de Actividad de aFXa 
 <0.7 
n(%) 
0.7-1.3 
n(%) 
>1.3 
n(%) 
Total 
n(%) 
“r” 
Dosis 
Promedio 
mg/kg/d 
mg/kg/d 5(24) 16(76) 0(0) 21(100) 0.32 1.56 
mg/d/IMC 5(24) 16(76) 0(0) 21(100) 0.30 4.22* 
eGFR<30mL/min/m2 3(60) 2(40) 0(0) 5(100) -0.37 0.76 
eGFR>30mL/min/m2 2(12) 14(88) 0(0) 16(100) 0.08 1.81 
Edad >70 años 2(33) 4(66) 0(0) 6(100) 0.27 1.90 
Edad <70 años 3(20) 12(80) 0(0) 15(100) 0.40 1.43 
IMC>30 1(33) 2(66) 0(0) 3(100) 0.28 1.19 
IMC<30 4(22) 14(78) 0(0) 18(100) 0.34 1.62 
Tabla 8. Actividad de aFXa en dosis terapéuticas de enoxaparina 
*Dosis en mg/d/IMC 
IMC: Índice de masa corporal, eGFR: Tasa de filtración glomerular estimada 
 
 
La dosis promedio en mg/kg/d para dosis terapéuticas de enoxaparina utilizada en 
nuestra Unidad de Cuidados Intensivos es prácticamente la recomendada en las guías 
de ACCP 2012. Sin embargo, el 24% de los pacientes tienen actividad aFXa en 
niveles subóptimos (<0.7UI/dL). La correlación entre los miligramos de enoxaparina 
administrada y los niveles de aFXa medidos es muy baja (0.32). En los pacientes con 
falla renal, el 60% tienen aFXa infraterapéutica, con dosis casi la mitad que la 
administrada para la población con función renal normal (1.9mg/kg/d). 
Ningún paciente estuvo sobreanticoagulado, de acuerdo a niveles de aFXa. Durante 
esta revisión, no se encontraron eventos trombóticos o de sangrado mayor en este 
grupo. 
 
	
  38	
  
 
Gráfica 5. Correlación entre dosis terapéuticas de enoxaparina y actividad de aFXa. 
 
 
DISCUSIÓN 
 
Limitaciones del estudio 
 
Al tratarse de una revision de casos, este estudio se basa en registros de laboratorio y 
datos obtenidos del expediente clínico, por lo que la calidad es menor que en un 
estudio prospectivo. 
 
Las mediciones de actividad de anti Xa no fueron estandarizadas ni contaron con 
criterios determinados sobre la dosificación y la justificación para medirla en el resto 
de pacientes anticoagulados con enoxaparina. 
 
Se excluyeron las muestras consideradas como inapropiadas por error en el tiempo de 
la toma de muestra y las que se tomaron antes de alcanzar una vida media estable (3 
dosis). Así también se excluirían aquellas muestras enviadas al laboratorio fuera de 
los horarios de procesamiento de aFXa. 
	
   39	
  
CONCLUSIONES 
 
El 24% de los pacientes críticos revisados durante este estudio, se encuentran con 
niveles inferiores a lo deseeado, ya sea para fines profilácticos o terapéuticos. 
 
Para tromboprofilaxis, el grupo con mayor número de mediciones infraprofilácticas fue 
el de >70 años de edad; sugiriendo que en este grupo de edad es de vital importancia 
la medición obligada de actividad aFXa. 
 
Para anticoagulación, los pacientes con eGFR<30mL/min/m2 y aquellos con índice de 
masa corporal > 30 fueron los que tuvieron menores mediciones de aXFa. 
 
No se revisaron en este estudio aquellos pacientes sin ninguna indicación de medición 
de actividad de aFXa, por lo que los resultados aquí obtenidos no pueden 
generalizarse para el total de pacientes de nuestra Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
Las correlaciones observadas entre las dosis de enoxaparina administrada y la 
actividad de aFXa son muy bajas, haciendo difícil asegurar la adecuada profilaxis o 
anticoagulación si no se obtienen mediciones de actividad de aFXa. 
 
La seguridad de enoxaparina en este estudio fue excelente, aun cuando no hubieron 
muestras con niveles supraterapéuticos, no hubo ningún caso de sangrado mayor o 
fatal. En el 24% de los pacientes con actividad aFXa inferior a la buscada, se 
realizaron ajustes en la dosis de enoxaparina, hasta alcanzar el nivel adecuado. No se 
reportaron eventos trombóticos. 
 
Sugerimos la medición cotidiana de actividad de aFXa en todos aquellos pacientes 
con factores de riesgo mencionadas en este artículo. Así como la implementación 
rutinaria de evaluación sistemática de riesgo trombótico, riesgo de sangrado y de listas 
de cotejo de anticoagulación / profilaxis en las Unidades de Terapia Intensiva. 
	
  40	
  
BIBLIOGRAFÍA 
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  42	
  
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Adjusted Therapeutic Dosage of Low Molecular Weight Heparin for the 
Treatment od Venous Thromboembolism. Haemostasis 2001,31:42-8 
 
 
 
	
   43	
  
ANEXO A - Fórmulas: 
 
Índice de Masa Corporal = peso en kg / (talla en m)2 
 
 
Índice tabáquico = (cigarrillos consumidos al día  años con tabaquismo activo) / 20 
 = paquetes/año 
 
 
eGFR (CKD-EPI) = {[141 min (creatinina/κ)α]  [max(creatinina/κ,1)-1.209]  
 [(0.993)edad]} 
  1.018 en sexo femenino 
 = mL/min/m2 
 κ = 0.9 en hombres y 0.7 en mujeres 
 α = -0.411 en hombres y -0.329 en mujeres 
 
 
	
  44	
  
ANEXO B: Formato de Recopliación de Datos y Sistema de Codificación de 
Datos 
 
 
Se llevó a cabo la recolección de datos en una página de Excel. En la cual se 
codificaban las siguientes variables: 
 
- Número de paciente 
- Número de muestra 
- Número de expediente 
- Nombre del paciente: Apellido paterno, apellido materno y nombre (s). 
- Fecha de Nacimiento 
- Edad: Calculada con fecha de nacimiento y fecha de egreso 
- Sexo 
- Peso en kilogramos 
- Talla en metros 
- BUN: nitrógeno de urea sérico 
- Crea: creatinina sérica 
- eGFR: Calculado de la fórmula CKD-EPI de ANEXO A. 
- Índice de masa corporal: Calculado con fórmula de ANEXO A. 
- Tabaquismo: 
o 0: negativo 
o 1: positivo 
o 2: suspendido 
- Índice tabáquico 
- Antecedentes personales patológicos: Diagnóstico (fecha). 
- Fecha de ingreso a terapia intensiva 
- Fecha de egreso de terapia intensiva 
- Fecha de ingreso hospitalario 
- Fecha de egreso hospitalario 
- Días de estancia en terapia intensiva 
- Días de estancia intrahospitalaria 
- Diagnósticos de ingreso a terapia intensiva 
- Diagnósticos de egreso a terapia intensiva 
	
   45	
  
- Tipo de paciente: 
o 1: médico 
o 2: quirúrgico 
- Ventilación mecánica invasiva 
o 0: no 
o 1: si 
- Ventilación mecánica no invasiva 
o 0: no 
o 1: si 
- Monitoreo hemodinámico 
- Dosis de enoxaparina administrada en miligramos 
- Posología 
o 0: cada 24 horas 
o 1: cada 12 horas 
- Dosis total de enoxaparina al día: Calculada de las dos variables previas. 
- Indicación de enoxaparina 
o 1: profiláctica 
o 2: terapútica 
- Día de inicio de administración de enoxaparina 
- Día de toma de la muestra 
- Número de tomas al momento de la muestra: Calculado de la posología y el 
número de días entre el inicio y la toma de la muestra. 
- Hora de administración en formato de 24 horas 
- Hora de procesamiento de la muestra en formato de 24 horas 
- Horas entre la administración de enoxaparina y su procesamiento: Calculada 
de las dos variables previas. 
- Muestra adecuada en horas: Si las horas entre la administración de 
enoxaparina y su procesamiento están entre 3 y 4. 
o 0: muestra inadecuada 
o 1: muestra adecuada 
- Muestra adecuada en tomas: Aquellas tomadas después de la tercera dosis 
administrada. 
o 0: muestra inadecuada 
o 1: muestra adecuada 
	
  46	
  
- Trombosis: Trombosis venosa profunda, tromboembolia pulmonar, trombosis 
cerebral o cualquier trombosis arterial. 
o 0: ausente 
o 1: presente – se especifica en la siguiente celda. 
- Sangrado: Fatal, mayor o menor. 
o 0: ausente 
o 1: presente 
- Actividad adecuada: aFXa obtenida es la buscada: 
o 0: inadecuada 
o 1: adecuada 
- Indicación de toma de muestra 
o 0: desconocida 
o 1: sangrado 
o 2: edad > 70 años 
o 3: obesidad 
o 4: falla renal 
o 5: embarazo 
o 6: trombosis a pesar de profilaxis 
o 7: edad<18 años 
- Modificación de la dosis 
o 0: continuó con la misma dosis total de enoxaparina 
o 1: se disminuyó la dosis total de enoxaparina 
o 2: se aumentó la dosis total de enoxaparina 
- Dosis posterior a modificación en mg/d 
- Número de tomas para alcanzar niveles adecuados de actividad aFXa. 
- Estado al egreso hospitalario 
o 0: muerto 
o 1: vivo 
- Estado al egreso de la unidad de terapia intensiva 
o 0: muerto 
o 1: vivo 
o 2: alta voluntaria 
o 3: RCP 2 
o 4: RCP 3 
	
   47	
  
ANEXO C: Gráficas de correlación en subgrupos de poblaciones 
Dosis Profilácticas de Enoxaparina 
 
 
 
o, 
" " '" o .• , o • ; 
· " o .• ~ 
" , • • o., 
Correlilción entre Dosis ProfihicticiIS de Enoxilp<lrinil y Actividild de ilFXiI 
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o., 
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Dosis de Enouparloa en mg!d/ IMC 
Correlild6n entre Dosis ProfilácticiI de Enoxilp<lrina y Actividild ilFXa en eGFR <30mL/min/ 
• 
• • 
• 
• 
• 
• • • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
, 
• 
• 
• 
• 
~ E -<l.1028>c. 0.627 
R' E 0.0129 
RE -<l.113S 
o ~~--~----~------~----~------~----~----~---
o., o .• 0.0 o., , .. 
Dosis de Enouparlna en m&lk&ld 
	
  48	
  
 
 
 
 
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o., 
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" ~ 
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o., 
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,,, 
'" 
'" 
'" 
''''' 
Correlaci6n entre Dosis Profiláctica de Enoxap<lrina y Actividild aFXa en <70 años 
• 
• 
• 
• 
• • 
• 
-•• • .. 8 --------
i 
-------------------------------------------····································-_·······0 
• • • 
• • • • 
• • • 
o., o .• o., 
Dosis de Enoxparlnil en myJ'qjd 
• 
• 
• 8 
• 
V. ~ .OOlh . 0.6183 
R' · 5E.Ofi 
R. ~.OO2 
, .. 
Correlilci6n entre Dosis Profihictica de Enoxilparinil y Actividad de aFXiI en >70 ilños 
• 
• 
• • • 
• 
• • • .... -...... -. 
... _ .•.... -...... -.... ··-······-······0· 
• • • • 
• • • • 
• • • • 
• o, o. o. o., 
Dosis de Enoxpilrlnil en mrJ'qjd 
• 
• 
• 
V. 0 .1308.0.0.3882 
R' . 0.0295 
R · O. l 7l? 
" , .. 
• 
	
   49	
  
 
 
 
 
 
o, 
~ , 
~ 0.6 
~ • 
~ 
.... 0.4 ¡ 
o., 
Correlilción entre Dosis Profiláctica de EnoxilJ)<Irinil y Actividild de ilFXa en Pilcientes con IMC>30 
• 
• • 
'" 
........ · · · · · · · · · · · · ·:·······-~r----· 
• • • 
"" • • 
• • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Y- 0.16.48><. O.SOOl 
R' EO.0339 
RE 0.1114 
• 
• 
o+-------r_----__ ------__ ------__ ------__ ------__ ------__ --
" • 
5 
< • • • • • • • • • • ., 
•• • 
o., 0.4 0 .6 0.8 
Dosis de Enoxparlna en m&fk&ld 
Correladón entre Dosis Profiláctica de EnoxaJ)<lrina y Actividild de af){a en Pilcientes con IMC<30 
0.8 1 ". • 
o .• 
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o .• ... 
• • 
o, 
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o o., 
• 
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• 
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• 
• 
0.6 0.8 
• 
• 
... ~._ ... ... .., ....... ........................................ ~ ... _ ....... ····s··· 
• 
• • 
• 
• 
V E 0 .0643x. 0.4618 
R' E 0.0133 
RE 0.1154 
, .. , .. 
00515 de Enoxaparina en m¡jl¡.lfd 
-
• 
• 
	
  50	
  
Dosis Terapéuticas de Enoxaparina 
 
 
, .. 
o .• 
" 
~ 
e 0 ,6 
• 
~ • • • .... 0 ,4 
" i 
<1: 0 ,2 
Correlildón entre Dosis TerapéutiCils de Enoxilp<lrinil y Actividild de ilFXa 
• 
• 
• • • 
• 
• • 
• 
• 
• 
.... ; ............................................... : 
• 
V E 0 ,0376 • • 0 ,6185 
R' E 0.0927 
RE 0.3044 
• 
0 >-------__ --------__ ------__ --------__ ------__ --------__ ---
o. 
" 
~ ... 0.6 , 
• • • • " OA 
" 
I o., 
, , . , 
Dosis de EnOllpilrlllil en rng/d/IMC 
Correlilción entre Dosis Terapéuticils de Enoxilp<lrinil y Actividild ilFXiI en eGRF <30mL/kg/min 
• 
• 
• 
........ 
• 
V E .(1,2746 •• 0 ,8042 
R' E 0 ,1333 
RE .(1.3651 
• 
0+---------------------------------------------------------
o., o~_ 0.6 
LJOsls de Enoupnlnil en rng/k&/d 
o .• 
	
   51	
  
 
 
o .• 
o., 
o 
o .• 
" " '" , < o .• • 
~ 
~ o .• 
I o., 
o 
Correlilci6n de Dosis Terilpéuticas de Enoxparinil y Actividad de ilFXiI en eGFR >30mL/min/m2 
'" 
'" 
." 
'" 
• 
I 
• 
o., 
Dosis de toouparloil en mg/q]~ 
• 
• 
• 
• 
... __ 9 
• 
• 
V E 0 ,029S •• 0 .7803 
R'. 0.0068 
R· 0.0825 
Correlación entre Dosis Terilpéutica de EnOXilp<lrinil y Actividild de aFXa en >70 años 
• 
• 
• • 
• 
• 
y . 0.0306>: + 0.6099 
R' . 0.0732 
R_O.2706 
o., Dosis de E~oxpilrlnil en mg/k&ld 1.5 ... 
	
  52	
  
 
 
Correlilción entre Dosis Terilpéuticils de EnOllilp<lrinil y Actividild de ilFKa en <70 ilños 
• 
• 
•• ~_~_ •• ti" 
• 
o., 
• 
• 
• ... _ ...... - ·0 ··- ~~.-... o 
• ...--... -.. - • 
• 
Dosis diEnoxparina en mllk&1"d 
• 
v- 0 ,153 •• 0 ,5647 
R'_0.1639 
R _ 0,4048 
Correlilci6n de Dosis TerilpéutiCil de Enoxilparinil y Actividad de aFX iI en IMC>30 
• _ .... 
.. -. 
..-. 
• 
V _0,5845 •• 0,0374 
R' _ 0 ,0801 
R _ 0.2829 
2.; 
• 
	
   53	
  
 
 
 
 
 
 
Correlación entre Dosis TerapéutiCils de Enoxap<lrina y Actividild de ilFXa en IMC<30 
• 
• ................ • ---_ ........ . 
• 
• 
• 
o., 
00515 Je Eno.parlna en mllkild 
• 
• 
.... ~. . . .0 .... 
• 
• 
• 
..~ 
V. Q.I OllJc. 0 .6207 
R'. 0.11114 
11:·0.3440 
• 
• 
	Portada
	Índice
	I. Título II. Marco Teórico
	III. Objetivos IV. Justificación
	V. Problema VI. Hipótesis VII. Pacientes
	VIII. Materiales y Métodos
	IX. Definiciones
	X. Resultados
	XI. Discusión
	XII. Conclusiones
	XIII. Bibliografía
	XIV. Anexos