Efectividad-de-la-tecnica-de-cepillado-de-Bass-vs -Stillman-modificada-para-el-control-de-la-placa-dentobacteriana-en-escolares-de-10-a-12-anos-de-edad

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FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES 
ZARAGOZA 
 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E 
INVESTIGACIÓN 
 
Programa en Especialización en Estomatología del 
Niño y del Adolescente 
 
 
 
EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE CEPILLADO DE 
BASS VS. STILLMAN MODIFICADA PARA EL 
CONTROL DE LA PLACA DENTOBACTERIANA, 
EN ESCOLARES DE 10 A 12 AÑOS DE EDAD. 
 
 
 TESIS 
 
 
 Que para optar por el título de: 
 Especialista en Estomatología del Niño y del Adolescente 
 
Presenta la alumna: 
 C.D. ANA MARÍA VIEYRA PEDRAZA 
 
 Director de tesis: 
DR. JOSÉ FRANCISCO MURRIETA PRUNEDA 
 Asesor de tesis: 
 DR. VICTOR MANUEL MENDOZA NUÑEZ. 
 
MARZO, 2010 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Agradezco a las personas más importantes de mi vida: 
 
 
 A DIOS, creador y orientador de mi existir. 
 
 
 A mi esposo, Marco Antonio Fuentes N., quien con su amor y 
 comprensión ha sabido apoyarme. Te amo y te admiro 
 mi gran amor……………………………………………………………………. 
 
 
 
 A mi madre Maria Ana Pedraza D., por que eres mi apoyo, mi ejemplo de 
 esfuerzo y superación constante. Porque siempre has creído en mi……. 
 
 
 
 
 
 ………………….. GRACIAS…………………….. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INDICE. 
 PAG 
 
RESUMEN 1 
ABSTRACT 2 
I. INTRODUCCIÓN 3 
II. MARCO TEÓRICO 5 
 II.1. Higiene 5 
 II.2. Placa Dentobacteria 19 
 II.3. Métodos Y Técnicas para la Eliminación y el Control de Placa 
 Dentobacteriana. 50 
 II.4. Cepillado Dental. 51 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 71 
IV. HIPOTESIS 72 
V. OBJETIVO 72 
VI. MATERIAL Y METODOS 72 
 6.1. Tipo de Estudio. 72 
 6.2. Población de estudio. 74 
 6.3. Criterios de Inclusión. 74 
 6.4. Criterios de Exclusión. 75 
 6.5. Variables. 75 
 6.5.1. Operacionalización de variables. 76 
 6.6. Técnicas. 77 
 6.7. Procesamiento Estadístico de los datos. 85 
VII. RESULTADOS. 87 
VIII. DISCUSIÓN. 90 
IX. CONCLUSIONES. 95 
X. PERSPECTIVAS. 96 
XI. REFERENCIAS 97 
XII. ANEXOS 104 
 12.1. Anexo 1 carta de consentimiento informado 106 
 12.2. Anexo 2 ficha epidemiológica. 108 
 12.3. Anexo 3 esquema para reforzamiento. 110 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 1 
 
RESUMEN. 
 
Antecedentes: Se han propuesto diferentes técnicas de cepillado para 
mantener una buena higiene bucodental y evitar la formación y acumulación 
de placa dentobacteriana. En este sentido, las más recomendadas en el ámbito 
odontopediátrico son las técnicas de Bass y Stillman modificada. Sin embargo, 
es controversial cual de ellas es la más eficaz. 
Objetivo: Determinar la efectividad de la técnica de cepillado dental de Bass 
versus Stillman modificada para el control de la placa dentobacteriana en niños 
de 10 a 12 años de edad. 
Método: se llevó a cabo un estudio quasiexperimental en 200 escolares, de los 
cuáles a 100 niños se capacitaron con la técnica de Bass y 100 escolares con 
la técnica de Stillman modificada, los cuales fueron evaluados con respecto a 
la acumulación de placa dentobacteriana en dos momentos pre-intervención y 
post-intervención. 
Resultados: Se encontró una disminución significativa de placa 
dentobacteriana del 29% con la técnica de Bass en comparación con la 
Stillman modificada (p<0.05) a través del índice de O´Leary en la población de 
estudio. 
Conclusiones: Nuestros hallazgos sugieren que la técnica de cepillado dental 
de Bass es mejor que la de Stillman modificada, para controlar la acumulación 
y desarrollo de placa dentobacteriana en niños escolares, sin embargo, es 
necesario incrementar el tamaño de la muestra y prolongar el periodo de 
tiempo para confirmar dichos resultados. 
 
 2 
 
ABSTRACT 
 
Background: Have been proposed various techniques of brushing to maintain 
a good oral health and avoid the training and accumulation of plaque 
dentobacteriana. In this sense, the most recommended in the field 
odontopediátrico are the techniques of Bass and Stillman amended. However, 
is controversial which of them is the most effective. 
Objective: To determine the effectiveness of the technique of brushing teeth 
Bass versus Stillman modified for the controlof the plaque dentobacteriana in 
children 10 to 12 years of age. 
Method: a quasiexperimental study in 200 students was carried out, of who to 
100 children the Bass technique of and 100 student with the technique of 
modified Stillman became qualified with, which they were evaluated with 
respect to the accumulation of dentobacteriana plaque at two moments pre-
intervention and post-intervention. 
Results: Was a significant diminution of dentobacteriana plaque of 29% with 
the technique of Bass in comparison with modified Stillman (p<0.05) through 
index of O´Leary in the study population. 
Conclusions: Our findings suggest the technique of cepillado dental of Bass is 
better than the one of modified Stillman, to control the accumulation and 
development of dentobacteriana plate in scholastic children, nevertheless, it is 
necessary to increase the sample size and to prolong the period of time to 
confirm these results. 
 
 3 
 
I. INTRODUCCIÓN 
 
La higiene es la parte de la medicina que previene las enfermedades y 
conserva la salud, mediante un conjunto de hábitos y de prácticas que 
aseguran limpieza. Por esta razón se debe mantener la salud de los dientes y 
las estructuras dentales por medio del cepillado dental y la estimulación de los 
tejidos, a través del masaje gingival, para prevenir las enfermedades orales 
más prevalentes, como son la caries y las enfermedades periodontales, las 
cuales representan un alto índice de niños enfermos en edad escolar. Y que 
son provocadas por la presencia y composición de la placa dentobacteriana 
que se adhiere a las estructuras bucodentales, comportándose como un agente 
químico- bacteriano de alta agresividad a la mucosa gingival, debido a su 
contenido de microorganismos patógenos. Por tal motivo la higiene oral es 
pieza fundamental en la conservación de la salud bucodental en el niño, ya que 
debe comenzarse antes de nacer. Mediante los cuidados maternos, que deben 
permanecer presentes para apoyar al menor a higienizar su boca. Así como 
deberá, inculcarse al niño el hábito de la higiene bucal, ya que si se adquiere 
desde los primeros años de vida, formará parte de una costumbre y por lo 
tanto la practicará frecuentemente. 
Existen diferentes técnicas de cepillado dental, para el control y eliminación de 
placa dentobacteriana, las más difundidas y recomendadas por los 
especialistas en niños de 10 a 12 años de edad son: técnica de Stillman 
modificada y técnica de Bass. Sin embargo, no hay estudios concluyentes que 
lo demuestren, por lo que se llevó a cabo el presente estudio, donde se 
compararon las dos técnicas de cepillado dental, para comprobar cuál es la 
 4 
técnica más efectiva en la eliminación y control de la acumulación de placa 
dentobacteriana en escolares de 10 a 12 años de edad de dos escuelas 
primarias en la zona de Tepepan, México D.F. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
 
II . MARCO TEÓRICO 
 
La placa dentobacteriana tiene como consecuencia, la formación de caries y de 
enfermedad periodontal, por ello es importante que exista una adecuada 
higiene oral que permita eliminarla.1 Se han perfeccionado diferentes técnicas 
de cepillado dental, que permiten eliminarla desde temprana edad. Debido a 
esto es importante que se forme un hábito de higiene oral para preserva la 
salud en general del individuo. Ya que en México existe mayor prevalencía de 
enfermedades bucales padecidas en escolares, 2 por ello se decidió comparar 
la efectividad del cepillado dental, mediante dos diferentes técnicas de 
cepillado (téc. de Bass y téc. de Stillman modificada), en la que suponemos 
que la técnica de cepillado de Bass es más eficaz, para el control y eliminación 
de placa dentobacteriana en niños de 10 a 12 años de edad. Por que además 
nos elimina placa dentobacteriana del surco dental. 
 
II.1 HIGIENE 
 
 La higiene, tiene por objeto prevenir las enfermedades y conservar la salud.3 
Así como es el conjunto de hábitos y prácticas que aseguran la preservación de 
la salud; en la que la base es la limpieza.4 
 
 
 
 
 6 
 
2.1.1. Higiene bucodental 
 
Es el conjunto de hábitos y prácticas, para conservan sana la cavidad oral 5; 
Siendo que la cavidad bucal es un generoso medio de cultivo para todos los 
gérmenes, ya que en ella se encuentran los medios óptimos para el desarrollo 
y vida de los microorganismos, como es la temperatura, los alimentos 
suficientes, así como sitios que los protegen de los arrastres mecánicos. 
Normalmente existe en la cavidad bucal un equilibrio biológico que mantiene en 
buen estado de salud a la mucosa oral y a los dientes, pero debido a factores 
locales y generales se rompe este equilibrio, exacerbando la virulencia de los 
microorganismos o disminuyendo las defensas naturales. 3 Es por ello que se 
debe mantener la limpieza de los dientes y las estructuras bucodentales por 
medio del cepillado de dientes, estimulación de los tejidos, masaje gingival, 
hidroterapia y otros procedimientos recomendados por el dentista o higienista 
dental para preservar la salud dental y bucal. 4 
 
De esta manera la higiene bucodental tiene por objetivo mantener en lo posible 
este equilibrio y para ello se ha recurrido a innumerables métodos, ninguno de 
los cuales se considera todavía ideal. Pero se ha seguido estudiando la forma 
como actúa la naturaleza para preservar al organismo de los ataques 
exteriores, una profilaxis deberá consistir en corregir los defectos que pudieran 
aparecer y aumentar las defensas naturales.6 La protección natural de la boca 
esta representada por la integridad del epitelio, por la secreción salival, por la 
alcalinidad salival y por su poder regulador; sumando a esto la limpieza 
 7 
mecánica derivada de los movimientos de la lengua, los carrillos, el arrastre 
mecánico producido por la misma saliva y por los alimentos al ser masticados. 
Se debe tomar en cuenta que en toda boca provista de dientes, quedan 
depositados en los espacios interdentarios, en las fosetas, fisuras o 
simplemente adheridos a la mucosa bucal y a la superficie lisa de los dientes, 
los restos de alimentos, que al fermentar constituyen el primer paso de la 
aparición de caries. Cuando las relaciones de los dientes entre sí no son 
normales ya sea a consecuencia de extracciones dentarias o anomalías de 
dentición o cuando las encías ya no protegen los espacios interdentarios, la 
facilidad para el depósito de los restos de alimentos es mayor, por lo tanto 
habrá mayor peligro de caries y formación de sarro. El tártaro dentario, 
conglomerado de sales calcáreas, restos alimenticios, células epiteliales y 
microorganismos, constituyen otro peligro permanente para el mantenimiento 
del equilibrio biológico de la cavidad bucal. De todo lo mencionado se podrá 
deducir cuáles son los cuidados higiénicos aconsejables para mantener en todo 
momento a la cavidad bucal en mejores condiciones de defensa. 3 
 
2.1.2. Antecedentes de la higiene oral 
 
La esperanza fundamental de la humanidad para mejorar la salud y prevenir las 
enfermedades, no es un concepto nuevo ya que comenzó hace miles de años, 
cuando Hipócrates sugirió vivir en laderas elevadas, abandonar los pantanos 
 
 
 8 
con malaria 7 y en cuanto a la higiene oral recomendó que se empleara una 
bola de lana impregnada con miel para limpiarse los dientes. De manera que 
las esponjas, los extremos fragmentados de ciertos troncos de madera, la 
pelusa y los dedos sirvieron como instrumentos primitivos para limpiarse los 
dientes.8 
 
Por otra parte, Mahoma, que nació en Meca hacia el año 570, introdujo los 
rudimentos de la higiene oral en el mundo árabe, mediante el Islam enseña la 
importancia de la higiene corporal, así como de la mente. El Corán dispone 
entre otras obligaciones, las abluciones, que consisten, entre otras cosas, en 
enjuagarse laboca tres o quince veces al día.6 
El profeta hacia recomendaciones como limpiarse los dientes con un siwak (o 
miswak), rama de árbol salvadora pérsica cuya madera contiene bicarbonato 
sódico y ácido tánico, además de otros astringentes que tenían efectos 
beneficiosos para las encías.7 
 
Durante el siglo XVI los ingleses concedieron poca importancia a la higiene 
personal. La misma reina Isabel se dice que tomaba un baño una vez al mes. 
El jabón escaseaba y era muy caro, ya que tenía que importarse. Sin embargo, 
la necesidad de lavarse la boca se mencionaba con frecuencia en los escritos 
de la época, que describían cantidad de dentífricos. Un escritor aconsejaba que 
el agua clara y pura fuera todo lo que uno necesitaba. Algunos limpiaban sus 
dientes frotándolos con un dedo cubierto con un trapo, pero el uso del palillo 
 
 9 
estaba de moda entre los nobles y la clase acomodada, que los habían 
importado de Francia, España y Portugal. En 1570 la reina Isabel recibió un 
regalo de seis palillos de oro, además de trapos para los dientes. Estos 
artículos de aseo también se utilizaban de adorno, así como la realeza los 
utilizaba colgados al cuello, además de existir cajas de plata para 
conservarlos.9 
Como se ha descrito la necesidad de la higiene bucal ha existido desde la 
antigüedad y en diferentes regiones, por ello se hace universal, ya que es vista 
como una forma de prevención de las enfermedades bucales.10 Por lo tanto, la 
higiene oral se ha relacionado con la salud durante siglos, generando el 
entendimiento del por qué las recomendaciones sobre el control de placa 
bacteriana no son nuevas,8 sin embargo, la demostración científica del papel 
desempeñado por la placa en el desarrollo de la caries y de las enfermedades 
periodontales es relativamente reciente. En 1965 Löe y cols.10 asumen que la 
causa de gingivitis en el hombre es debida a la acumulación de placa 
bacteriana, asimismo, que la reinstauración de las prácticas de higiene oral 
determinaba la desaparición de la inflamación gingival. 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10 
 
2.1.3. Comienzo de la Higiene Oral 
 
Es necesaria la participación de los padres en la realización del procedimiento 
de higiene oral. 
 
El cuidado de la higiene bucodental en el niño debe llevarse a cabo antes de 
nacer. Los primeros cuidados higiénicos le aseguran una buena salud oral, 
deben comenzar cuando se encuentra en el vientre materno. Durante el 
embarazo. La madre sufre una desmineralización a consecuencia del 
suministro de sales al feto. Las sales de calcio consumidas por la mujer durante 
los nueve meses son insuficientes para cubrir las necesidades del embrión. Ya 
que durante la vida intrauterina comienza la calcificación de los gérmenes 
dentarios, deberá proveerse a la madre en abundancia, una dieta rica en calcio 
y en vitaminas. Durante los primeros años de vida el niño y el adolescente 
merecen consideraciones especiales con respecto a la higiene bucal, pues es 
durante este periodo que se produce el desarrollo de los maxilares, la 
calcificación y erupción de los dientes temporales y permanentes. Por lo tanto, 
es necesario vigilar la salud de los dientes de los niños desde que erupcionan 
en el arco dentario.3 
 
En este caso, un adulto o un hermano mayor deben asumir la responsabilidad 
de la limpieza dental de los lactantes y niños pequeños, ya que muchos niños 
 
 
 11 
son incapaces de realizar un retiro adecuado de placa dentobacteriana antes 
de los 6 años de edad. 6 
 
De igual manera, deberá inculcarse al niño el hábito de la higiene bucal, ya que 
si se adquiere desde los primeros años de vida, formará parte de una 
costumbre y por lo tanto la practicará frecuentemente.5 Si se observan los 
dientes desde su nacimiento y se les da un seguimiento para que estén sanos, 
se podrán evitar las enfermedades bucales, como es la caries y enfermedad 
periodontal. A esta edad se le debe recomendar a la madre que no use 
chupones, mordederas o sonajeros e implementar el uso continuo de algodón 
humedecido con solución fisiológica de cloruro de sodio para limpiar las encías. 
A los 9 o 10 meses de edad deben proporcionársele al niño alimentos duros, 
para que activen la circulación de las encías y los ligamentos alveolodentarios 
del niño.6 
 
A los 3 años de edad o tan pronto como el niño tenga todos sus dientes, debe 
enseñársele a higienizar su cavidad oral, sirviéndose de un pequeño cepillo de 
dientes y de un dentífrico de olor y sabor agradable para que no sea 
rechazado por el niño.3 Es necesario colocar una cantidad mínima de pasta 
dental, para evitar una ingestión excesiva de fluoruro. Debe utilizarse un cepillo 
pequeño de cerdas suaves, por lo menos una vez al día.6 
 
En cuanto a la comida de un niño de esta edad no debe terminarse nunca con 
alimentos pastosos y azucarados, si no de preferencia con frutas frescas y 
maduras. En cambio la higiene bucodental en el adulto es menos complicada 
 12 
que en el niño ya que constituye la limpieza bucal con dentífricos apropiados, 
al levantarse, después de cada comida y al acostarse.3 
 
Niños pequeños (1-3 años) 
Si no se ha realizado, el cepillado dental debe de iniciarse para la eliminación 
de la placa dental y con el dentífrico a los 2 años, debe usarse muy poca 
cantidad de pasta dental, por imitación a esta edad les gustará cepillarse los 
dientes. No obstante el niño no puede eliminar completamente la placa dental, 
por eso es necesario que los padres revisen la higiene oral en el niño y 
comenzar a utilizar la seda dental. 
 
Niños en edad preescolar (3-6 años). 
Aunque los niños de esta edad muestran grande progresos en la manipulación 
del cepillo, es aún responsabilidad de los padres la realización de los 
procedimientos de higiene oral. Se seguirá utilizando una pequeña cantidad de 
pasta, deberá iniciarse la costumbre de utilizar seda dental. Durante este 
periodo puede introducirse el uso de colutorios y geles fluorados. Sin embargo 
debe ser en cantidades pequeñas. 
 
Niños en edad escolar (6- 12 años) 
Este periodo se caracteriza por la aceptación del niño de sus 
responsabilidades, por lo tanto los padres supervisan activamente que el niño 
este eliminando la placa dental adecuadamente mediante el uso de cepillo y 
seda dental. Un método adyuvante útil es el uso de un agente revelador, 
 13 
aplicado por el padre que le facilitara observar cualquier residuo de placa 
bacteriana que podrá eliminar. 
 
Adolescentes (12-19 años). 
Aunque los adolescentes son capaces de llevar a cabo efectivos procesos de 
higiene oral, en ocasiones se complica este procedimiento debido a que en 
esta etapa se presenta rebeldía acompañada de incapacidad para apreciar las 
consecuencias a lo largo del plazo. Además, de que los malos hábitos 
dietéticos y los cambios hormonales de la pubertad aumentan el riesgo de los 
adolescentes para presentar caries e inflamación gingival. 12 
 Para motivar a estos pacientes se aconseja aumentar sus conocimientos sobre 
el control de la placa dental y de las enfermedades orales, así como despertar 
el interés por su aspecto físico. 
 
La odontología preventiva es el principio básico en el cuál debe fundamentarse 
toda la atención de la cavidad oral. Su aplicación en los pacientes individuales, 
depende de que el odontólogo los individualice y comprenda las necesidades 
de cada paciente. 13 
 
2.1.4. Complementos de Higiene Oral 
 
El hilo dental elimina la placa bucal efectivamente en los espacios 
interdentales, pero su uso toma demasiado tiempo y requiere de cierta destreza 
manual. Existen dispositivos portadores de seda dental para aquellos pacientes 
que tienen dificultad para manipular la seda en los dedos, este es el método 
 14 
más utilizado, aunque todavía esta poco extendido en la población en general, 
sobre todo en los niños. 14 
 
Así también los palillosde dientes se usan con mucha frecuencia y con ellos se 
puede eliminar en forma efectiva la placa interproximal, se han empleado 
muchos materiales y diseños el más común es el de madera, redondo o 
triangular, y afilado en la punta, los mangos de plástico o de metal, que sirven 
para acomodar el extremo roto de un palillo de dientes de madera, facilitan su 
uso para limpiar las áreas posterior y lingual. 15 
La efectividad del control de la placa interproximal radicará en la disminución 
de la inflamación gingival, en la cual se deberá elegir el método de higiene 
interdental adecuado para cada persona dependiendo de distintos factores: el 
tamaño de los espacios interdentales, las preferencias del individuo y la 
habilidad. 16 
La eficacia en la remoción de las superficies interproximales es un factor 
importante en cualquier procedimiento de higiene oral para la prevención y 
control de caries dental y de la enfermedad periodontal. 12 
 
Los cepillos interdentales o interproximales constan de un solo penacho y 
permiten la limpieza de espacios interproximales abiertos, siendo, en esta 
situación, más efectivos que la seda, están recomendados en pacientes con 
enfermedades inflamatorias de encías o portadores de prótesis. 
 
Existen diferentes diseños: con mango corto o largo, con cerdas densas o 
separadas y de diferentes formas y tamaños. Pueden incluir recubrimientos con 
 15 
clorhexidina para el control de la contaminación bacteriana. Los efectos 
adversos son escasos e incluyen el posible aplanamiento de las papilas y 
provocan dolor al contacto del metal del cepillo con la superficie radicular 
expuesta en casos de hipersensibilidad radicular.11 
 
En cuanto a los irrigadores orales, utilizan chorros de agua o agentes químicos 
para eliminar la placa de los dientes. 17 
 
Los raspadores linguales son unos bastones de plástico plano y flexible que se 
utilizan para eliminar los depósitos alimentarios y bacterianos que se acumulan 
en la rugosa superficie dorsal de la lengua. Tienen una acción limitada en el 
control de la placa bacteriana. 7,13 
Los estimuladores interdentarios, son puntas de goma o de caucho útiles en la 
zona de fulcro expuesto y en pacientes periodontales.11 
 
Un apósito odontológico de gasa o los hay también especiales, son muy útiles 
en los lactantes para hacer masaje en las encías y eliminar la placa en los 
dientes que acaban de erupcionar. 18 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
 
2.1.5. Control Químico 
 
Aunque con el uso de los tratamientos mecánicos para el control de la placa se 
consiguen resultados excelentes. Muchos pacientes son incapaces, no quieren 
o no están entrenados para llevarlos a cabo de una forma habitual y eficaz. 
Además algunos pacientes con enfermedades odontológicas (periodontitis) o 
medicas (pacientes inmunodeprimidos), además de los métodos mecánicos 
necesitan una ayuda adicional para mantener una cavidad oral sana. A causa 
de todo ello, han aparecido agentes químicos como métodos coadyuvantes 
para el control de placa dental. 
El agente químico para controlar la placa dental debe ser, sustentable, estable 
químicamente, ausencia de reacciones adversas, seguridad toxicológica, 
seguridad ecológica, facilidad de uso. 
 
Estos métodos coadyuvantes suplementan los métodos habituales de la 
higiene oral básica, pero los medios más eficaces contra la eliminación de la 
placa son todavía el cepillado manual y el uso de la seda dental. 19 
 
Por lo cual se debe elegir un cepillo de dientes con características apropiadas 
al paciente, ya que en el mercado existen una gran variedad de ellos. A 
continuación se describen las características apropiadas de un cepillo dental 
infantil. 
El cepillo dental se compone básicamente de mango, cabeza y cerdas. La 
cabeza pequeña donde se fijan las cerdas, es una extensión del mango; los 
 17 
grupos de cerdas se conocen como penachos. El cepillo dental debe tener una 
longitud de cerdas apropiada de 11mm, en cuanto a la textura de las cerdas 
deben ser blandas o suaves de 0.16 - 0.22mm 20, de punta roma, bulbosa y 
corte grueso, con una cabeza pequeña y mango grueso. El cepillo dental debe 
ser plano, al observarlo de lado, ya que demostró ser más eficaz en la 
eliminación de placa dentobacteriana al ser comparado con un cepillo convexo. 
Las cerdas deben ser de nylon, porque tienen un diámetro uniforme, con 
puntas redondeadas, para no producir daños en los tejidos gingivales. 
La extensión del mango es de 4 a 5 pulgadas.21 
Aunque el cepillo dental descrito anteriormente es usualmente el más 
recomendado, existen en el mercado un sinnúmero de cepillos dentales, con 
diferentes formas, angulaciones, números de cerdas, la selección de este es 
determinante por cada individuo. Sin embargo, la selección de un cepillo es la 
fácil manipulación para el paciente. 22 
La vida de un cepillo es determinada por la técnica de cepillado dental y no por 
el tiempo de uso. En promedio se ha demostrado que el tiempo razonable es 
de tres meses, aunque esto puede variar de acuerdo a los diferentes hábitos 
higiénicos, se remueve más placa cuando se utiliza un cepillo nuevo o en 
buenas condiciones cada dos semanas. 11 También es necesario cambiarlo 
después de cualquier enfermedad oral o general. El cepillo de dientes nunca 
deberá compartirse, ya que un cepillo usado es un cepillo infectado y puede 
transmitir enfermedades. 19 
El paciente portador de aparatología ortondóntica puede necesitar, además del 
cepillo convencional, otros cepillos de apoyo. Puede servir de ayuda la 
utilización de cepillos ortodónticos o cepillos sulculares que permiten mejor 
 18 
acceso a la encía. Otros cepillos, como el de penacho, sólo deben utilizarse si 
los espacios interproximales están muy abiertos y se debe entrenar al niño para 
que no lesione sus tejidos gingivales. 21 
Como reforzamiento del hábito higiénico en los niños, es divertido que el cepillo 
dental tenga otros elementos que lo hagan atractivo; color brillante, música, 
pero esto aunque ayuda, es secundario. 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
 
II.2. Placa Dentobacteriana 
 
La placa dentobacteriana, (también conocida como placa bacteriana o placa 
dental microbiana), se describe como la agregación de bacterias que se 
adhieren con tenacidad a los dientes u otras superficies bucales; aunque al 
principio es un agregado de células bacterianas. También se encuentran 
algunas células epiteliales e inflamatorias. Presenta una estructura 
microscópica definida, con las células bacterianas ordenadas en grupos o 
columnas de microcolonias; los espacios entre células y microcolonias están 
comunicados por sustancias intercelulares,22 saliva, flujo gingival y líquidos de 
la dieta, se percolan a través de esta formación a una extensión variable, de lo 
que depende la porosidad, la cuál a su vez, depende del orden específico de 
células y material intercelular; la extensión de los espacios intercelulares se 
satura con polisacáridos y otras sustancias que son sintetizadas para bacterias 
de la placa (Figura 2.2 22,23 ). 
 
 
 20 
 
 Fig. 2.2. Imagen microscópicamente de la formación de 
 Placa dentobacteriana. (tomada de: Rose F, Mealey B,2004). 23 
 
 
De manera que la placa dentaria es un depósito blando amorfo granular que se 
deposita sobre las superficies, restauraciones y cálculos dentarios. Se adhiere 
firmemente a la superficie subyacente, de la cuál sólo se desprende mediante 
limpieza mecánica. Los enjuagues con agua no la quitarán del todo. 
En pequeñas cantidades, la placa no es visible, salvo que se manche con 
pigmentos de la cavidad bucal o sea teñida por soluciones reveladoras o 
tabletas. A medida que se acumula se convierte en una masa globular visible 
con pequeñas superficies nodulares cuyo color varía delgris y gris amarillento 
al amarillo.24 En la cavidad oral se encuentran contenidas las más concentradas 
y variadas poblaciones microbianas del organismo. Particularmente en el dorso 
de la lengua, alrededor del surco gingival y en la superficie dentaria, a nivel del 
diente. De las acumulaciones blandas no calcificadas de bacterias y sus 
productos se formará la placa dental, fuertemente adherida a la superficie 
 21 
dentaria y que no está formada exclusivamente por restos de alimentos 
(Figuras 2.3 y 2.4 21, 23, 25 ). 
 
 
 Fig. 2.3. Evidencia clínica de la presencia de placa dentobacteriana sobre 
 las superficies dentales y surcos gingivales. (tomada de: Kinoshita S,1999) 21. 
 
 
 
 
 Fig.2.4.Imagen de la tinción de placa dentobacteriana con tabletas reveladoras, lo cual facilita la 
identificación de la misma sobre las superficies dentarias y surcos gingivales. (tomada de: Rose F, 
Mealey B,2004) 23. 
 
 
 
 
 22 
 
2.2.1. Formación de la placa dental 
 
La formación de la placa comienza por la aposición de una capa única de 
bacterias sobre la película adquirida o la superficie dentaria, ya que esta no se 
encuentra en contacto directo con la cavidad bucal. Inmediatamente después 
de cepillar un diente, comienza a depositarse sobre su superficie, proteínas de 
origen salival y del fluido crevicular, por un proceso de absorción altamente 
selectivo y especifico, formandose como resultado una película acelular que 
varia de grosor entre 0.1 y 3 micrometros con un alto contenido de grupos 
carboxilos y sulfatos que incrementan la carga negativa neta del esmalte. En 
este proceso de formación son incorporados a su superficie una serie de 
componentes de origen salival tales como enzimas lizosima, peroxidasa y 
amilasa, que pueden influenciar la colonización bacteriana o biofilm sobre la 
superficie dentaria 22. 
 
 2.2.2. Biofilm. 
 
Cabe señalar que el vocablo biofilm, no sustituye, ni es sinónimo de placa 
dental, ya que no existe ningún acuerdo internacional, que así lo mencione. De 
tal manera que biofilm es la forma de crecimiento más frecuente de las 
bacterias y se definió en un principio como una comunidad de bacterias 
adheridas a una superficie sólida e inmersa en un medio liquido unidas a un 
substrato o superficie, o unas a otras, que se encuentran embebidas en una 
matriz extracelular producida por ellas mismas, y que muestran un fenotipo 
 23 
alterado en cuanto al grado de multiplicación celular o la expresión de sus 
genes (figura 2.5) 26. 
 
 
 Figura2.5. estructura del biofilm. (Tomada de: Serrano-Granger,2005) 26. 
 
El biofilm está formados por una o más comunidades de microorganismos, 
embebidos en un glicocálix, unidos a una superficie sólida. La razón por la que 
existen los biofilms en la naturaleza es que permiten a los microorganismos 
unirse y multiplicarse sobre distintas superficies. Además, las bacterias que 
forman parte de un biofilm (sésiles) disfrutan de un gran número de ventajas en 
comparación con las bacterias aisladas. 
La mayor ventaja que ofrece el biofilm a las bacterias sésiles es la de 
protección frente a microorganismos competidores, frente a sustancias 
potencialmente tóxicas del medio procedentes del sistema defensivo del 
húesped y frente a sustancias antibióticas. Además, el biofilm facilita la 
captación de nutrientes, la alimentación cruzada (una especie provee a otra de 
nutrientes), la eliminación de productos metabólicos potencialmente dañinos y 
el desarrollo de un ambiente con las condiciones fisicoquímicas apropiadas 
para el desarrollo de los microorganismos que lo forman. La propia estructura 
del biofilm hace que tenga una serie de características que van a condicionar 
 24 
su comportamiento. Las más importantes, según Costerton y cols. (2003), 
hacen referencia a la heterogeneidad fisiológica, a los distintos fenotipos 
encontrados entre bacterias sésiles y plantónicas, a las señales emitidas dentro 
del biofilm, donde destaca el concepto de quorum sensing, y a la capacidad 
adaptativa de las bacterias que se organizan de forma altamente específica 
para lograr un equilibrio entre la necesidad de maximizar el área de superficie 
para el intercambio de nutrientes y la cohesión que lo permita permanecer 
unido a la superficie. 
Los biofilms que colonizan la cavidad oral son unos de los más complejos 
biofilms que existen en la naturaleza. Esta complejidad se debe en gran medida 
a la composición de las distintas superficies, que determinan la existencia de 
cuatro nichos orales diferentes: mucosa masticatoria, dorso lingual, saliva y 
superficies duras, en donde se incluyen las superficies dentarias y las de 
materiales de restauración. 
 
Las bacterias asociadas a la periodontitis residen tanto en biofilms que se 
encuentran por encima como por debajo del margen gingival. 
El biofilm supragingival está unido a la superficie dentaria y está formado 
predominantemente por Actinomyces. Sin embargo, la naturaleza del biofilm 
subgingival es más complicada, ya que existen dos biofilms diferentes, uno 
asociado a la superficie radicular y otro en íntima relación con la superficie 
epitelial de la pared blanda de la bolsa. 
Este último contiene, predominantemente, espiroquetas y especies gram 
negativas (P. gingivalis, Treponema denticola, etc). Entre estos dos biofilms 
 25 
existe una zona de baja densidad celular compuesta por bacterias débilmente 
unidas que parecen estar en estado plantónico (no organizadas en biofilm, o de 
libre flotación) 27. 
 
Toda comunidad microbiana desarrollada en biofilm es única en su género, 
aunque algunos atributos estructurales pueden, generalmente ser considerados 
universales. El término biofilm es, en cierto modo, un nombre inapropiado, 
puesto que los biofilms no constituyen un depósito superficial de una monocapa 
continua. Ya que los biofilms están estructurados principalmente por grandes 
colonias de bacterias sésiles incrustadas en una matriz polimérica extracelular 
o glicocálix. Las células bacterianas, que l componen el 15%-20% del volumen, 
no se dividen al interior de los biofilms, lo cual podría atribuirse al hecho de 
adoptar un fenotipo alterado, diferente al de las mismas bacterias en estado de 
libre flotación. La matriz es muy hidratada debido a que incorpora grandes 
cantidades de agua dentro de su estructura, llegando este elemento a 
representar hasta el 97% de ésta. Además de agua y gérmenes, la matriz está 
formada por exopolisacáridos, los que constituyen su componente fundamental, 
producidos por los propios microorganismos integrantes. En menor cantidad se 
encuentran otras macromoléculas como proteínas, ácidos nucleicos, y diversos 
productos que proceden de la lisis bacteriana. El conjunto de polisacáridos, 
ácidos nucleicos y proteínas se conocen bajo el nombre de substancias 
poliméricas extracelulares. En la matriz también puede hallarse materiales no 
bacterianos, tales como cristales de sales minerales, partículas de corrosión y/o 
de sedimento, o componentes sanguíneos, según sea el medioambiente en el 
cual se desarrolla el biofilm. 
 26 
Se ha observado que un incremento en la concentración de nutrientes está 
correlacionado con un aumento en el número de células bacterianas adheridas. 
La arquitectura de la matriz no es sólida. Las bacterias biofilm viven en 
torreones celulares que se extienden en forma tridimensional desde la 
superficie a la cual están adheridas. Estos torreones están compuestos por 
microcolonias de diferentes células bacterianas, tanto aeróbicas como 
anaeróbicas, englobadas por exopolisacáridos, y separadas unas de otras por 
espacios intersticiales huecos, llamados canales de agua, que permiten el flujo 
de líquido y actúan como un sistemacirculatorio primitivo para el transporte y 
difusión de nutrientes y oxígeno a las bacterias ubicadas en su interior, incluso 
aquéllas situadas en las zonas más profundas del biofilm. 
Asimismo, constituyen un mecanismo para la remoción de productos de 
desecho metabólico. Sin embargo, mientras a mayor profundidad se 
encuentan las bacterias, menor cantidad de oxigeno necesitarán, ya que 
adaptaran su grado de supervivencia 28. 
 
Durante la formación de la placa dental, los microorganismos son unidos al 
diente: 1) por una matriz adhesiva interbacteriana, o 2) por una afinidad de la 
hidroxiapatita adamantina por las glucopróteinas, que atraen la película 
adquirida y las bacterias del diente. La placa crece por: 1) agregado de nuevas 
bacterias; 2) multiplicación de las bacterias, y 3) acumulación de productos 
bacterianos. Y las bacterias se mantienen unidas por medio de una matriz 
interbacteriana adhesiva y por una superficie adhesiva protectora que 
producen. 23 Entonces las cantidades mesurables de placa se producen dentro 
 27 
de seis horas, una vez limpiando toda la superficie del diente, la acumulación 
máxima se alcanza aproximadamente a los 30 días. 24 
 
Existen diferentes factores anatómicos, fisiológicos y iatrogénicos que 
favorecen la retención de placa; 
 
- El cálculo supragingival y subgingival no es patógeno por si sólo. No 
obstante, la irregularidad de su superficie proporciona un fundamento 
 ideal para la retención de la placa. 
 
- La mala alineación dental, como dientes parcialmente erupcionados, 
apiñados o rotados, contribuyen a la acumulación de placa. 
 
- La respiración bucal produce sequedad gingival y dental, ello hace que 
la placa sea adherente. 23 
 
- La forma dental, como superposición del cemento sobre el esmalte, 
estructura dental modificada, abrasión y erosión, dificulta la eliminación 
de placa. 
 
- La odontología restauradora afecta la retención de la placa si las 
obturaciones, coronas y retenedores no son contorneados 
adecuadamente. 
 
 28 
- La retracción gingival y las encías inflamadas o aumentadas de tamaño 
favorecen la acumulación de placa. 24 
 
 
2.2.3. Clasificación de la Placa dental. 
 
La placa dental microbiana se clasifica como supragingival o subgingival de 
acuerdo a su localización; la primera se refiere a aquellas agregaciones 
microbianas que se encuentran en las superficies dentales, ya que aparece en 
sectores supragingivales, en mayor parte sobre el tercio gingival de los dientes. 
Se forma en iguales proporciones en el maxilar que la mandíbula, con mayor 
predilección en los dientes posteriores que en los anteriores, más en las 
superficies ínter proximales, en menor cantidad en vestibular y menor aún en 
la superficie lingual. 23 Sin embargo es posible que se extiendan en el fondo del 
surco gingival donde están en contacto inmediato con la encía marginal. La 
placa subgingival son aquellas agregaciones bacterianas que se encuentran 
por completo dentro del surco gingival o bolsas periodontales, en estas últimas 
se componen de bacterias ordenadas en capas o zonas con placa unida o 
adherida a la superficie dental y otras en la interfase del tejido, algunas más se 
adhieren al revestimiento epitelial de la bolsa, así que resisten la remoción con 
el flujo de liquido gingival. También hay agregaciones de bacterias que 
representan una forma de placa dental en los surcos de fisuras de la corona del 
diente; es probable que estén relacionadas con caries en estos sitios; también 
se acumulan alrededor de restauraciones dentales y en todos los aparatos 
protésicos colocados en cavidad bucal (Figura 2.6 21,29). 
 29 
 
 
 Fig. 2.6.Presencia de placa dentobacteriana supra y subgingival y de 
 bolsas periodontales. (Tomada de: Kinoshita S,1999 )21. 
 
 
La placa dental se distingue de otras acumulaciones o depósitos en la 
superficie del diente, como: 
 
Materia alba. Que es la acumulación bacteriana amorfa en boca sin higiene, 
contiene bacterias, leucocitos y células epiteliales bucales descamadas, incluso 
restos alimenticios. Se elimina con facilidad, con una jeringa de agua a presión. 
11 Ya que es un depósito dental blando no mineralizado de color blanco 
cremoso o gris sin estructura uniforme. 25 
 
Cutícula. Es una película orgánica derivada de saliva y depositada en la 
superficie dental. Contiene algunas o ninguna bacterias en sus primeros 
estadios; sin embargo algunas horas después se depositan en ellas bacterias y 
cambian su composición. 22 En un lapso de segundos, después del primer 
contacto de la saliva con la superficie del esmalte del diente, sobre este se 
 30 
desarrolla una cubierta de sustancia salival o película adquirida. Esta capa 
acelular y principalmente glucoprotéica se deposita en las superficies dentales 
expuestas a la cavidad oral.25 Esta película puede eliminarse sólo con profilaxis 
profesional; sin embargo estos depósitos acelulares volverán a formarse entre 
minutos y horas después. La película es la localización inicial de la adhesión 
de las bacterias que eventualmente formarán la matriz organizada definida 
como placa. No cambia de color a menos de que se pigmente por alimentos. 24, 
25,29 
Cálculo. Representa la placa dental calcificada; esta cubierto casi siempre con 
una capa de placa no calcificada. 22 Es el resultado de la calcificación de las 
proteínas salivales, el sarro o cálculo dental suele representar la placa 
bacteriana mineralizada, con una coloración que va desde el blanco cremoso 
hasta el ocre o marrón, el grado de formación del sarro dependen de la 
cantidad de placa bacteriana y de la secreción salival.20 El cálculo supragingival 
forma cálculo subgingival y coronal en dirección apical al borde subgingival 
libre. El cálculo supragingival por lo general es más amplio y voluminoso y se 
elimina mediante raspado, que el calculo subgingival. Es más abundante en los 
sitios donde los dientes están más cerca de las principales glándulas salivales. 
El cálculo subgingival es más difícil de eliminar porque se une de manera más 
firme al cemento que el cálculo supragingival al esmalte. 
La relación fosfato de calcio bacterias es más alta en el cálculo subgingival. El 
cálculo subgingival puede formarse cuando se inicia una gingivitis crónica y 
puede obtener del liquido del espacio subgingival las sales minerales y parte de 
su matriz. El cálculo subgingival contiene más pirofosforita, y su tasa de 
crecimiento por lo general es más lenta que la del cálculo supragingival. Los 
 31 
organismos pigmentados contribuyen a su color más oscuro. El tamaño del 
cálculo es variable de un individuo a otro, el pH elevado podría ser un factor 
predisponerte para la formación del cálculo en fumadores. 
La flora del cálculo, (no del cálculo calcificado como tal, sino de la placa blanda 
que lo cubre, ya que es muy semejante a la de la placa suprayacente, y esta en 
interacción con el tejido periodontal, ocasionando inflamación y un avance en la 
destrucción periodontal). Un requisito indispensable para que se reestablezca 
la continuidad del epitelio dañado es la eliminación de los depósitos 
calcificados, con sus acumulaciones superficiales blandas e irritantes. 
Alrededor del 80% del peso del cálculo es materia inorgánica, principalmente 
calcio, fósforo como fosfato, magnesio, carbono en forma de carbonato y 
fluoruro. Su matriz está constituida principalmente proteínas, glucopróteinas y 
lípidos (Figura 2.7. 22, 23,25,29,30). 
 
 
 
 
 Fig. 2.7. Presencia de cálculo dental localizado en la zona cervical de 
 las superficies dentarias. (Tomada de: Rose F, Mealey B,2004) 23 
 32 
 
Manchas. Las bacterias cromógenas, los pigmentos sanguíneos, las sales 
metálicas y una variedad de componentes alimentariospueden manchar el 
revestimiento orgánico de la corona clínica. Por lo general no es posible 
distinguir el color entre la placa y la superficie del diente, excepto cuando las 
acumulaciones pueden observarse a simple vista 29. La placa, cutícula y 
cálculo, de color amarillo, café, negro o verde, dependerá de la dieta, uso de 
inhibidores de placa, edad y hábitos como tabaquismo (Figura 2.8). 
 
 
 
 
 
 Fig.2.8. Imagen en la que se observa una mancha de color amarillo sobre 
 la superficie dentaria vestibular del canino inferior de un niño de 12 años 
 evaluado durante el estudio. 
 
 33 
 
2.2.4. Composición de la placa dental 
 
Esta compuesta por células microbianas, con una cutícula o película entre 
estos grupos y la superficie dental; Doscientos cincuenta millones de 
microorganismos por miligramo de peso húmedo de placa. La mayor parte de 
peso de la placa es debido a las bacterias contenidas, se calculan de 200 a 300 
especies presentes 22. La placa dentaria consiste principalmente en 
microorganismos proliferantes y algunas células epiteliales, leucocitos y 
macrófagos en la matriz intercelular adhesiva. Los sólidos orgánicos e 
inorgánicos constituyen alrededor de 20% de la placa; el resto es agua. Las 
bacterias constituyen aproximadamente 70% del material sólido y el resto es 
matriz intercelular (Figura 2.9). 31 
 
 
 
 Fig. 2.9.Se observa la diversidad del estreptococos mutans, contenido en la 
 Placa dentobacteriana de la cavidad oral. (tomada de: Seif T,1999) 31 . 
 
 34 
 
2.2.5. Matriz de la placa 
 
En cuanto al contenido orgánico: es un complejo de polisacáridos y proteínas 
cuyos componentes principales son carbohidratos y proteínas, 
aproximadamente 30% de cada uno, y lípidos alrededor de 15%; la naturaleza 
del resto de los componentes no está clara. 24 Representan productos 
extracelulares de las bacterias de la placa, sus restos citoplasmáticos y de la 
membrana celular, alimentos ingeridos y derivados de glucoproteínas de la 
saliva. El carbohidrato que se presenta en mayores proporciones en la matriz 
es dextrán, un polisacárido de origen bacteriano que forma 9.5% del total de 
sólidos de la placa. Otros carbohidratos de la matriz son el leván, otro producto 
bacteriano polisacarido, galactosa y metilpentosa en forma de ramnosa, los 
restos bacterianos proporcionan ácido muriático, lípidos y algunas proteínas de 
la matriz, para los cuáles las glucoproteínas salivales son fuente principal. 31 
 
Contenido inorgánico: los componentes inorgánicos más importantes de la 
matriz de la placa son el calcio y el fósforo, con pequeñas cantidades de 
magnesio, potasio y sodio. Están ligados a los componentes orgánicos de la 
matriz. El contenido inorgánico es más alto en los dientes anteriores inferiores 
que el resto de la boca y así mismo es en general más elevado en las 
superficies linguales. El contenido inorgánico total de la placa incipiente es 
bajo; el aumento mayor se produce en la placa que se transforma en cálculo. El 
fluoruro que se aplica tópicamente en los dientes o se añade al agua potable, 
se incorpora a la placa. 25 
 35 
La placa dentaria es una sustancia viva y generadora de muchas microcolonias 
de microorganismos en diversas etapas del crecimiento. A medida que se 
desarrolla la placa, la población bacteriana cambia de un predominio inicial de 
cocos gran positivos, a uno más complejo que contiene bacilos filamentosos y 
no filamentosos. 
 
Al comienzo las bacterias son en casi toda su mayoría cocos facultativos y 
bacilos (Neisseria, Nocardia y estreptococos), los estreptococos forman 
alrededor del 50% de la población bacteriana, con predominio de streptococcus 
sanguis. Cuando la placa aumenta de espesor, se crean condiciones 
anaerobias, dentro de ella, y la flora se modifica en concordancia con esto. Los 
microorganismos de la superficie se alimentan del medio bucal, mientras que 
los de la profundidad utilizan productos metabólicos de otras bacterias de la 
placa y componentes de la matriz de la placa .29 
 
Entre el segundo y tercer día: cocos grampositivos y bacilos que aumentan en 
cantidad y porcentaje, de los cuales alrededor de 15% son bacilos anaerobios. 
Entre el cuarto y quinto días: fusobacterium, actinomyces y veillonella, todos 
anaerobios puros, aumentan en cantidad; veillonella comprenden 16% de la 
flora. Al madurar la placa: al séptimo día, aparecen espirilos y espiroquetas en 
pequeñas cantidades, especialmente en el surco gingival. Los microorganismos 
filamentosos continúan aumentando en 
porcentaje y cantidad; el mayor numero de actinomyces naeslundi, de 1 a 14 % 
desde el decimocuarto al vigésimo primer días.25 
 
 36 
Entre el vigésimo octavo y nonagésimo días: los estreptococos disminuyen de 
50% a 30 o 40%. Los bacilos especialmente las formas filamentosas aumentan 
aproximadamente el 40%. La placa madura contiene 2.5 x (10) 11 bacterias por 
gramo (por cálculo microscópico total). Los anaerobios comprenden 4.6 x 
(10)10 por gramo de microorganismos y 2.5 x (10)10 por gramo de placa. Las 
bacterias facultativas y anaerobias constan de alrededor de 40% de cocos 
grampositivos, 10%de cocos gramnegativos, 40% de bacilos grampositivos y 
10% de bacilos gramnegativos. Bacteroides melaninogenicus y espiroquetas 
que por lo normal están en el surco gingival están presentes sólo en pequeñas 
cantidades. Las poblaciones bacterianas de la placa subgingival y supragingival 
son similares, excepto por que hay una mayor proporción de vibriones y 
fusobacterias subgingivales. En la mayoría de las personas la placa contiene 
los mismos grupos principales de bacterias. Sin embargo, la proporción e 
incluso las especies de microorganismos dentro de cada grupo varían, al igual 
que las proporciones de los grupos propiamente dichos. La velocidad de 
formación y localización varia de un individuo a otro, de diente a diente, e 
incluso en diferentes zonas de un mismo diente. 23 
 
 
2.2.6. Composición química de la placa dental 
 
Está composición es difícil de caracterizar ya que varía en gran medida con la 
edad y la dieta; en general tiene cerca del 80% de agua y el 20% de sólidos, 
los que comprenden células bacterianas principalmente, que hacen el 35% de 
peso seco, y componentes extracelulares que son el 65% restante. Los 
 37 
polisacáridos en la placa supragingival se han estudiado de manera amplia, y el 
dextrán es el más abundante 95%; polisacárido que contiene hexosa, la mayor 
parte del 5% restante es leván; tanto el dextrás como el leván se forma por 
enzimas bacterianas de la sacarosa. El dextrán es un material adhesivo que 
tiene función importante en la colonización de ciertas bacterias como 
streptococcus mutans, por otro lado, el leván funciona como polisacárido de 
reserva, provee la fuente de carbohidratos fermentables cuando se hidroliza. 
Hay niveles bajos de ácidos siálicos y mucosa en la placa supragingival, 
aunque contiene glucopróteinas salivales, las que en estado natural son ricas 
en estos azúcares. Existe evidencia de que la remoción enzimática bacteriana 
de los azúcares de las glucopróteinas salivales y este acondicionamiento de la 
matriz salival son importantes en la formación de placa. 22 
 
 
2.2.7. Consecuencias de la placa dentobacteriana; caries y enfermedad 
periodontal. 
 
La necesidad de prevención de las enfermedades bucales es universal. La 
caries y la enfermedad periodontal, son los estados bucales más prevalentes 
ya que afectan a más del 95% de los habitantes de los países civilizados. 11 
Así pues las enfermedades odontológicas crónicas dominantes en la población 
mundial, son la caries y la inflamación de los tejidos de soporte de los dientes, 
como son el hueso alveolar,los ligamentos de sostén y los tejidos de 
recubrimiento de la encía, conocida como enfermedad periodontal. Por lo que 
en el esquema nacional, la caries dental ocupa uno de los primeros lugares de 
 38 
las enfermedades de mayor prevalencía e incidencia en salud pública, seguida 
de las enfermedades periodontales. Se calcula que entre el 85 y 95% de la 
población infantil y juvenil presenta uno o varios órganos dentarios afectados 
por los procesos cariosos, según datos epidemiológicos de diversas 
instituciones nacionales del sector salud. 25 
 
Principalmente la placa dentobacteriana es considerada como un factor 
etiológico de enfermedad gingival inflamatoria y como consecuencia de está, se 
deriva el desarrollo de la caries. La placa debe ser controlada, más no 
eliminada, para que de esta forma se convierta en inofensiva. 21 Sin embargo, 
es la causante de enfermedades cariosas y periodontales . Estas dos entidades 
son frecuentes por la acumulación de placa dentobacteriana, por un lado 
cuando los hidratos de carbono, especialmente los azúcares simples como la 
sucrosa y a glucosa, son metabolizados por la placa, se torna la situación 
ácida que puede provocar la desmineralización del esmalte, denominada 
comúnmente caries. Cuando el metabolismo de la placa se desarrolla y 
ocasiona un pH básico, se produce la calcificación de la placa, que es 
mineralizada por sales de la saliva que forman el cálculo, lo cual favorece la 
inserción de la placa, provocando inflamación, enrojecimiento y sangrado de la 
encía. 29 
 
 
 
 
 
 39 
 
2.2.8. Placa dentobacteriana y caries 
 
El proceso carioso se ha considerado en el hombre una enfermedad crónica 
debido a que las lesiones se desarrollan en un periodo de meses y años, la 
caries es una enfermedad de origen bacteriano de los tejidos dentales duros 
que se inicia con la desmineralización superficial por ácidos orgánicos, que 
disuelven los cristales de hidroxiapatita que forman al esmalte. 32 
 
Los estudios epidemiológicos llevados a lo largo de treinta años en el mundo, 
han reportado una disminución en la prevalencia de caries en dentición 
permanente y temporal en EUA, Japón, Europa y recientemente en América 
Latina 29. En México la encuesta nacional de caries dental 1998-2001 aplicada 
en niños de 6 y 12 años de edad reporta una prevalencia que varia de un 27.5 
a 82.9% y de un 30% a más del 70% respectivamente 33. De manera que la 
caries bucal comienza su ataque a edad temprana, un estudio que comprende 
a 915 niños de 18 a 39 meses de edad, en el que se detectó que el 8.3% ya 
tenia caries, el número de dientes afectados fue de 4.65%. La cuarta parte del 
número total de dientes presentes ya estaba afectados por caries para el 
momento en el que el niño tenía 3 años. El número de dientes afectados 
aumenta con la edad y para los 6 años se estima que el 80% de los niños 
tienen caries y el 20% de los niños que tienen 17 años han tenido caries en la 
mitad de sus dientes. 31,34 
 
 40 
Por lo que la demostración científica de que la caries es una enfermedad 
infecciosa y transmisible por unos tipos de bacterias específicos, se debe a los 
experimentos realizados por Keyes y Fitzgerald en los años cincuentas y 
sesentas. Estos autores realizaron diversos experimentos sobre roedores, 
llegando a la conclusión de que el factor determinante de la aparición de la 
caries era un agente infeccioso transmisible, pues los animales nacidos y 
criados en un ambiente libre de gérmenes no desarrollaban la enfermedad 
aunque se les alimentará con una dieta cariogénica. Tan pronto como estos 
animales se mezclaban con otros con actividad de caries o fueron inoculados 
con productos orales o fecales de animales infectados, comenzaron a 
presentar caries dentales. La investigación se finalizó al comprobar la 
patogenicidad de diferentes especies microbianas, infectando a animales libres 
de gérmenes con una sola especie y demostrándose la existencia de una serie 
de bacterias causantes de caries, se identificaron principalmente estreptococos 
del grupo mutans y lactobacilos. Así se llevo al desarrollo de la hipótesis de la 
placa bacteriana específica, es decir, al conocimiento de que sólo la presencia 
de algunas bacterias en la placa podrá provocar esta enfermedad, la cuál no 
esta ligada a la cantidad de placa sino a su composición cualitativa, cuantitativa 
y a las propiedades de las bacterias presentes. 31 
 
Las principales bacterias patógenas contenidas en la placa cariogénica son 
estreptococos del grupo mutans, lactobacilos y actinomices. El grupo mutans 
comprende siete especies, aunque la mayoría de ellas no se encuentran en los 
seres humanos o, si aparecen no son altamente cariogénicas.14 Las dos 
especies que se hallan en la placa bacteriana del hombre y se relacionan con 
 41 
caries dental son Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus, pero casi 
todo el conocimiento sobre la etiología microbiología de la caries se centra en 
el Streptococcus mutans. Otra bacteria asociada a la etiología de la caries es el 
Lactobacillus, que se encuentra principalmente en la caries de dentina. Algunas 
especies de actinomyces se cree que puedan ser los agentes etiológicos de la 
caries radicular en ausencia de Streptococcus mutans y Lactobacillus. De 
manera que la evidencia acumulada desde los años sesenta indica que la 
principal bacteria que causa la caries en el hombre es el streptococcus mutans, 
y su eliminación selectiva mediante medios microbianos o por inmunizaciones 
en animales reduce considerablemente la aparición de caries, además de 
haberse demostrado que la transmisión de madre a hijo da lugar a mayor 
incidencia de caries en el niño. También se ha demostrado que las lesiones 
precariosas o manchas blancas que preceden a la caries están cubiertas por 
una capa rica en streptococcus mutans que las zonas vecinas. 31 
El S. mutans se encuentra en las lesiones iniciales del esmalte, tanto en las 
superficies lisas como en las fosas y fisuras, y en las lesiones de la superficie 
radicular, pero cuando la caries se hace más profunda y llega a la dentina, el 
S.mutans es menos abundante en el fondo de la lesión que en la superficie, y 
en la dentina cariada predomina el lactobacillus y actinomyces. 35 
La etiología de la caries es multifactorial, en las que se interaccionan factores 
dependiendo del huésped, la dieta y la placa dental. 36 
 
 
 
 
 42 
 
1) Del huésped; características morfológicas de la dentición. 
En los primeros años de vida del hombre, los procesos como la erupción 
dentaria, la maduración dental, la morfología de los dientes temporales, los 
hábitos higiénicos, la edad, la raza y las costumbres. Deben tomarse en cuenta 
para la comprensión de la caries. 
 
Por lo que los primeros dientes que erupcionan, los dientes temporales, 
presentan algunas características que tienen repercusión sobre la presentación 
o el avance de la caries. 
Así cuando se exploran las coronas dentarias se pueden observar que éstas 
son pequeñas en comparación con el tamaño de los dientes permanentes 
correspondientes. Los espesores de las estructuras, tanto esmalte como 
dentina, son menores y la calcificación es menor. 20 
 
El tamaño de la cámara pulpar y los conductos radiculares son 
proporcionalmente grandes y los cuernos pulpares se proyectan bajo las 
cúspides de forma marcada. Todo ello da lugar al avance rápido de la caries, 
una vez que esta se inicia, y a una afectación pulpar más temprana que en el 
adulto. La bifurcación radicular ocurre en el tercio cervical, lo que facilita la 
progresión de las infecciones hacia la zona que se encuentra situado el germen 
del diente permanente. 
 
Los dientes permanentes en el niño presentan las mismas características 
oclusales que en el adulto, pero más marcadas, puesto que no ha ocurrido 
 43 
ningún tipo de abrasión. Las cúspides de los molaresse encuentran muy 
definidas y el borde incisal de los incisivos muestra los lóbulos de desarrollo 
que denotan ser dientes jóvenes, los surcos y las fosas son profundos y 
retentivos. Durante la infancia la mayoría de los dientes erupcionan, la 
alimentación cambia de lactancia a alimentación similar del adulto, por lo que la 
presencia de los dientes temporales obliga a tener hábitos higiénicos. Sin 
embargo la erupción de los dientes ocurre a una edad en que aún no se tiene 
una madures intelectual y neuromuscular, y por ello no existe una adecuada 
eliminación de placa dental. 11 
 
Debido a esto y asociado a la larga permanencia de acumulaciones de 
bacterianas y restos alimenticios da lugar a procesos de desmineralización de 
la superficie dentaria seguido de etapas de remineralización. Además del grado 
de susceptibilidad a la caries, ya que cada diente de la arcada, en cuanto a sus 
superficies poseen distintos grados de susceptibilidad cariogénica, según la 
morfología, la posición en la arcada, etc. En la dentición temporal, la mayor 
frecuencia de caries se encuentra en los primeros y segundos molares 
seguidos de los caninos e incisivos superiores. Los incisivos inferiores 
raramente presentan caries, ya que su relación con la lengua y los circuitos de 
distribución de la saliva favorecen una defensa natural.20 
 
2) De la dieta. 
La composición y la calidad de la dieta, así como la frecuencia de la ingesta, no 
solo tienen efectos sobre los procesos metabólicos en el intestino y en los 
líquidos corporales (sistémicos), sino que también producen efectos colaterales 
 44 
sobre la cavidad oral. La capa protectora de esmalte de los dientes sólo está 
sometida a los influjos sistémicos durante los pocos años que dura su fase de 
formación, hasta que se produce la erupción de los dientes. Sin embargo tanto 
el esmalte como el resto de los dientes están sometidos durante toda la vida a 
fuerzas locales destructivas.33 Y pueden producirse alteraciones en el 
desarrollo infantil de la dentición debida a la influencia de la dieta, reflejada en 
las modificaciones morfológicas en las estructuras de los componentes del 
diente .34 
 
Los potenciales carioogénicos de algunos alimentos han sido utilizados durante 
años para justificar la caries en los niños. Aunque la acción en ese sentido de 
caramelos, chicles, es indudable, plantear un programa preventivo basado en 
la desaparición de estos productos es insuficiente. Cualquier alimento que 
contenga azucares (sacarosa, glucosa, fructuosa, lactosa y maltosa) o 
elementos que pueden ser desdoblados a estos. Serán capaces de formar 
ácidos cuando los microorganismos de la placa están presentes. De tal manera 
que cuando se ingiere un alimento que contiene uno de los mencionados 
azucares, se inicia la formación de ácidos y desciende el pH, que cuando se 
encuentra por debajo de lo normal es otro hecho fundamental, para ser 
combinado con la frecuencia del ataque y establecer finalmente el tiempo en 
que una superficie dentaria esta sometida a condiciones desfavorables. Este 
periodo dependerá de la consistencia y el tamaño de las partículas 
alimentarías, la solubilidad de los azúcares y las propiedades que favorezcan 
su adhesión a los dientes y por el otro lado, a las características de cada 
persona (masticación enérgica, cantidad y características de la saliva, etc.) y de 
 45 
los hábitos de higiene que se posean. En los niños, se tiene diferentes 
modificaciones en cuanto a la alimentación desde la lactancia hasta la 
adolescencia. Esto afecta no sólo a la composición de los alimentos, sino 
también a su consistencia. 29 
En los primeros años de vida se detecta un aumento en la administración de 
glucosa: la ingestión de preparados lácteos total o parcialmente adaptados 
tiene como consecuencia un aumento en el potencial del efecto ácido en la 
placa mayor que la leche materna o de vaca. La administración regular de 
bebidas que contienen azucares incrementa rápidamente el número de 
bacterias streptococos mutans presentes, por lo tanto la alimentación propicia 
la colonización temprana de la cavidad oral por parte de bacterias cariogénicas. 
Esta a su vez influye en la posterior prevalencia de la caries. Si la maduración 
posteruptiva del esmalte aún es incompleta, la higiene oral no es óptima y los 
hábitos alimenticios no son apropiados, el peligro de caries para los dientes 
recién erupcionados es mayor. 14 
 
De tal forma que los alimentos que se adhieren a los dientes proporcionan a las 
bacterias de la placa hidratos de carbono, que fermentan fácilmente durante 
más tiempo. También los ácidos contenidos en la dieta (en frutas, yogurt y 
bebidas Light) constituyen un peligro adicional para los dientes. La ingesta 
regular o frecuente de los ácidos puede provocar erosiones. Además de que el 
zumo de frutas puro contiene tanta fructuosa que su potencial cariogénico 
corresponde al de una solución de azúcar al 10%. A esto se añade su bajo pH, 
de 3.2 a 4.7. Desde el punto cariogénico no hay ninguna diferencia entre los 
 46 
zumos de frutas completamente naturales y los azucarados. Que sólo deben 
consumirse durante las comidas principales. 35 
 
 Así que debe existir una modificación de la dieta, para que los pacientes 
tengan mejor salud dental, y esta debe contemplar los siguientes elementos. 
 
1. Estudio de la dieta del niño valorando desviaciones notables a los 
componentes o consistencia inadecuada a su edad. 
2. Frecuencia con que ocurre algún tipo de ingesta. 
3. Características personales. 
4. Tipo y vehículo del azúcar consumido para establecer el tiempo de duración 
de la agresión. 
 
3) La placa. 
La eliminación de la placa debe ser un hábito personal, ya que su formación 
será algo persistente. La acumulación de placa bacteriana nos causa 
inflamaciones de las encías y constituye el medio de cultivo para las bacterias 
formadoras de caries. 34 
 
Zonas de predilección cariosa 
 
- Fisuras y pequeñas cavidades 
- Zonas proximales 
- Tercio gingival de las superficies libres. 
- Superficies radiculares 
 47 
 
Biológicos como: 
 
- Zonas de retención de bacterias adherentes y de difícil acceso durante 
la autolimpieza bucal. 
- Zonas de retención de volúmenes relativamente grandes de restos 
alimenticios (que contienen azúcares). 
- Nichos en los que las condiciones son especialmente favorables para las 
bacterias formadoras de ácidos y a la vez tolerantes a dichos ácidos 
(flora cariogénica específica de la zona) .36 
 
 
 
 48 
 
2.2.9. Placa dentobacteriana y enfermedad periodontal. 
 
La importancia fundamental de la placa dentaria en la etiología de la 
enfermedad gingival y periodontal reside en la concentración de bacterias y 
sus productos. Las bacterias contenidas en la placa y en la región del surco 
gingival son capaces de producir daño en los tejidos y enfermedad. 37 
 
La morfología, actividad metabólica y niveles de pH de la placa dentaria varían 
entre los diferentes dientes y en diferentes zonas de una misma superficie 
dentaria. Placas ácidas y placas básicas han sido vinculadas a la caries y 
enfermedad periodontal, respectivamente. Las placas que se ubican en las 
coronas de los dientes de roedores en las cuales predominan estreptococcus 
productores de dextran causantes de caries, en contraste con la placa 
subgingival que contiene odontomyces viscosus y estreptococos productores 
de leván, que genera caries y enfermedad periodontal. Se ha señalado a la 
disolución de cristales inorgánicos dentro de la placa y niveles descendidos de 
calcificación, como características de la placa cariogénica. 38 
 
Debido a que la materia alba, que es un irritante local que constituye una causa 
común de la inflamación de las encías, ya que es un depósito amarillo o blanco 
grisáceo blando y pegajoso, que tiene acumulaciones en el terciocervical, 
sobre los dientes en mal posición. Y debido a que es una concentración de 
microorganismos y células epiteliales, etc. Hace que se irrite la encía producto 
de las bacterias contenidas y de sus desechos. 24 
 49 
 
La mayor parte de los restos de alimentos son disueltos por las enzimas 
bacterianas y eliminadas en la cavidad oral a los cinco minutos de haber 
comido, pero quedan algunos sobre los dientes y membrana mucosa. El flujo 
salival, la acción mecánica de la lengua, de los carrillos, de los labios, la forma, 
alineación de los dientes y maxilares afectan a la velocidad natural de limpieza 
de los alimentos, que se acelera mediante la masticación y menor viscosidad 
de la saliva. Aunque contengan bacterias, los residuos de alimentos son 
diferentes de la placa y de la materia alba, siendo más fáciles de eliminar. La 
placa dentaria no deriva de los residuos de alimentos ni estos son causa 
importante de inflamación de la encía. 38 
 
La velocidad de eliminación de la cavidad bucal varía según sea la clase de 
alimentos y el individuo. 39 Los líquidos se eliminan más rápido que los sólidos. 
Quedan rastros de azúcar ingerido en solución acuosa en la saliva, 
aproximadamente durante 15 minutos, mientras que el azúcar consumido en 
estado sólido persiste 30 minutos, después de su ingestión. 19 Los alimentos 
adhesivos como higo, pan y caramelos, se adhieren a la superficie durante más 
de una hora, mientras que alimentos duros como zanahorias y manzanas 
crudas desaparecen rápidamente. 35 
 
 
 
 
 
 50 
 
II.3. Métodos y Técnicas para el Control y Eliminac ión de Placa 
Dentobacteriana 
 
2.3.1 Métodos de higiene oral 
 
El método más difundido y socialmente aceptado para la higiene bucal es 
indudablemente el cepillado de dientes, 40 ya que la eficacia del cepillado de 
dientes se mide normalmente de acuerdo con la valoración de la placa 
existente o de la apreciación de la higiene oral. 39 Los índices respectivos de la 
higiene oral y de la placa ofrecen en si limitaciones debido a que muestran una 
tendencia a tomar más en consideración las superficies bucal y lingual y a que, 
además, son más subjetivos en lo que se refiere a tomar en cuenta los 
depósitos ínterproximales. Las superficies oclusal e interproximal tienen más 
posibilidad de sufrir caries, debido a que no se pueden limpiar tan fácilmente 
con el cepillo dental. Por lo tanto se requiere el uso de cepillos interproximales 
y el hilo dental. 19 
 
Por lo que los métodos de higiene oral se realizan a través de cepillos dentales 
que pueden ser manuales o eléctricos, seda dental, cepillos interdentales, 
palillos dentales, raspadores de lengua y los irrigadores orales. 11 
 
 
 
 
 51 
 
II.4. Cepillado Dental 
 
El cepillado dental era considerado más bien como un detalle de buena 
educación, que como un medio de conservación de la salud. Así mismo el 
cepillo dental ha sido y es , casi universalmente conocido como el mejor medio 
cuando se hace buen uso de él, y esta hecho de buen material, con el cual se 
pueden limpiar los dientes y conservarlos sanos. 41 
 
Los cepillos dentales han evolucionado a lo largo de la historia, desde los 
antiguos palos para masticar de los egipcios, hasta los hoy en día tan 
novedosos y sofisticados cepillos eléctricos. 42 Del cepillo dental, se desconoce 
su origen exacto. Sin embargo las personas de la antigüedad masticaban 
ramitas de las plantas aromáticas, como parte de la higiene oral diaria, el 
masticado de estas ramitas refrescaban el aliento y abrían las fibras en las 
puntas para la limpieza de las superficies dentales y de la encía. 
 
Los árabes, antes del islamismo, utilizaban una pieza de la raíz del árbol de 
arak, debido a que las fibras de este se mantienen como cerdas, a este 
dispositivo se le denomino siwak, después de utilizarlo varias veces las fibras 
de la cerdas se ablandaban y se produce un nuevo cepillo mediante un corte 
en el extremo y la producción de nuevas cerdas con las fibras, en el siglo XVII, 
Mahoma proporcionó reglas para la utilización apropiada del siwak o meswak, 
la utilización de este para la higiene oral se convirtió en una obligación 
religiosa, se recomendó que el cepillo se utilizará en la lengua, las superficies 
 52 
bucales y se llevará dentro de los espacios interdentarios. En la actualidad los 
árabes utilizan el siwak compuesto con maderas aromáticas.9 Los africanos 
mastican palillos que les ayudan a conservar los dientes limpios y a prevenir o 
remover la placa en virtud del contenido de aceites y agentes antibacterianos.43 
 
El crédito de inventar el cepillo dental moderno se les atribuye a los chinos 
durante la dinastía Tang (618-907 D.C.) utilizaron cerdas de porcino similares a 
la de los modelos contemporáneos. 9 En 1780, William Addis en Inglaterra 
fabricó lo que se le denomina “el primer cepillo dental eficaz”. Este instrumento 
tenía un mango de hueso y orificios para la colocación de las cerdas naturales 
de porcinos, las cuales permanecían en su sitio fijas con alambre. En 1789 
Isaac Greenwood, el primer practicante de odontología estadounidense, junto 
con quien pronto sería el odontólogo de la familia de George Washington, 
anunciaba un cepillo dental de doble punta con un cepillo grande en un 
extremo para limpieza general y uno corto en el otro extremo para la limpieza 
específica de las superficies linguales de los dientes.41 Hacia 1857, H.N. 
Wasdsworth comercializaba un cepillo en E.U.A y a principios de 1900 el 
celuloide empezó a sustituir al mango de hueso, un cambio interrumpido por la 
primera guerra mundial debido a la escasez en los suministros de hueso y 
cerdas porcinas. Durante la segunda guerra mundial, como resultado de cerdas 
de porcino de gran calidad procedentes de China y Rusia, se utilizaron cerdas 
de nylon. Al principio las cerdas de nylon fueron copias de las cerdas naturales 
en cuanto a longitud y grosor. Debido a la carencia del tallo poroso de las 
cerdas naturales y a que no absorben agua, resultaban más rígidas que las 
cerdas naturales de diámetro similar. 45 
 53 
 
Antes de 1960 muchas publicaciones se referían a ventajas y desventajas de 
las diferentes características de los cepillos, pero se informaron pocos estudios 
sobre las preferencias de los usuarios. 44 En 1948. Bass informó que el tipo de 
puntas de las cerdas dentales con configuraciones de los extremos afilados 
podrían lesionar los tejidos blandos y que las puntas redondeada, obtusa y lisa 
resultaban más abrasivas. 37 
 
En 1868, cuando se patento las Puntas redondeadas de las cerdas dentales, 
por lo que en 1950 las cerdas de nylon se hicieron más suaves. En 1960 
Squibb presenta el primer cepillo dental eléctrico en EAU. En 1961 General 
Electric introdujo un cepillo recargable inalámbrico. En 1987 Interplak presenta 
el primer cepillo dental eléctrico para uso domestico de acción rotatoria. En el 
año 2000 los cepillos dentales de bajo precio provocan un incremento de éstos 
en el mercado. 45 
De manera que a lo largo de la historia y hasta nuestra actualidad, el método 
más difundido y socialmente aceptado para la higiene bucal es 
indudablemente el cepillado de dientes, ya que la eficacia del cepillado de 
dientes se mide normalmente de acuerdo con la valoración de la placa 
existente o de la apreciación de la higiene oral. 46 Tal que la efectividad 
reducida del 0.0% al 12.9% nos orienta a una condición de efectividad 
aceptable (Según O´Leary donde se clasifica: 0 a 12% aceptable, 13 a 23% 
cuestionable y mas del 24% deficiente). 47 
Los índices respectivos de la higiene oral y de la placa ofrecen en si 
limitaciones debido a que muestran una tendencia a tomar más en 
 54 
consideración las superficies bucal y lingual y a que, además, son más 
subjetivos en lo que se refiere a tomar en cuenta los depósitos 
interproximales.48 Las superficies oclusal