Efecto-de-la-profilaxis-con-valganciclovir-en-la-sobrevida-de-pacientes-mexicanos-receptores-de-trasplante-renal-en-un-centro-de-referencia

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

2/8/2022

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Medicina

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EFECTO DE LA PROFILAXIS CON
VALGANCICLOVIR EN LA SOBREVIDA DE
PACIENTES MEXICANOS RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL EN UN
…………CENTRO DE REFERENCIA

TESIS QUE PRESENTA:
DR. JOSÉ ARTURO MARTÍNEZ OROZCO
PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE:
INFECTOLOGÍA DE ADULTOS

ASESOR(ES): DR. JOSE JUAN TERRAZAS ESTRADA
DRA. ELENA URDEZ HERNÁNDEZ
DR. AMARANTO JIMENEZ DOMINGUEZ

MÉXICO, D.F. FEBRERO 2013.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA
DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DRA. VERÓNICA ALEJANDRA GAONA FLORES
COORDINADORA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

DR JOSÉ JUAN TERRAZAS ESTRADA
ASESOR DE TESIS
JEFE DEL SERVICIO DEINFECTOLOGÍA DE ADULTOS
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

DRA. ELENA URDEZ HERNÁNDEZ
COORDINADORA DEL CURSO DE INFECTOLOGÍA DE ADULTOS
ASESORA DE TESIS
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

DR AMARANTO JIMENEZ DOMINGUEZ
ASESOR DE TESIS
JEFE DEL SERVICIO TRASPLANTE RENAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR ANTONIO FRAGA MOURET
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA

REGISTRO NACIONAL DE TESIS DE ESPECIALIDAD

Título de la tesis:
EFECTO DE LA PROFILAXIS CON VALGANCICLOVIR EN LA SOBREVIDA DE PACIENTES
MEXICANOS RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL EN UN CENTRO DE REFERENCIA
RESUMEN
Introducción: La asociación entre infección/enfermedad por citomegalovirus (CMV) y pérdida del injerto
renal y/o muerte del receptor en pacientes trasplantados renales es clara y muchos esfuerzos se han hecho
en la última década para la prevención, principalmente en pacientes con alto riesgo de infección por CMV.
Mientras que la eficacia de la profilaxis con ganciclovir se ha demostrado, el efecto del valganciclovir no es
claro, ya que la mayoría de los investigadores ha extrapolado los resultados de utilizar ganciclovir a
tratamientos con valganciclovir. Objetivos: Determinar y comparar el tiempo de sobrevida en los pacientes
receptores de trasplante renal que recibieron o no profilaxis con valganciclovir después del trasplante renal.
Métodos: Se incluyeron 244 pacientes con trasplante renal efectuado de enero 2009 a septiembre 2011
que contaron con serología para CMV del binomio donador/receptor (DR). De acuerdo a la sero-reactividad,
se definieron 3 categorías de riesgo de morbimortalidad por el virus: riesgo alto (D+R-), intermedio (D+R+ o
D-R+) y bajo (D-R-). Los enfermos fueron estratificados a la categoría correspondiente e integraron dos
subgrupos: los que recibieron profilaxis universal con valganciclovir y los que no la recibieron. El
valganciclovir se administró vo, 900 mg/día, ajustado a la función renal, durante 3 meses para los individuos
con riesgo intermedio, y por 6, para los de riesgo alto. Los pacientes fueron observados durante 38 meses.
Se determinó la tasa de mortalidad, se elaboraron curvas de sobrevida mediante Kaplan Meier, y se
compararon los dos subgrupos. Resultados: Entre 244 pacientes analizados, 195 (79.9%) correspondieron
al riesgo intermedio, 41 (17.9%), a riesgo alto y 7 (2.9%), a riesgo bajo; 123 (50.4%) recibieron profilaxis y 98
(49.6%) no. La mortalidad global de esta cohorte fue significativamente menor en pacientes receptores de
profilaxis universal (4.1% vs. 16.7% p=0.001). En los subgrupos de riesgo intermedio, con y sin profilaxis, la
mortalidad fue de 4.1% vs 16.7% (p=0.004), y la sobrevida, de 95.2% vs 82.4% (p=0.045), respectivamente.
Conclusiones: La profilaxis universal con valganciclovir en pacientes receptores de trasplante renal redujo
significativamente la mortalidad global e incrementó la sobrevida, particularmente en pacientes de riesgo
intermedio (D-R+ o D+R+). Por lo tanto, la profilaxis durante 3 meses a todos los pacientes de riesgo
intermedio puede considerarse como de primera opción.……………………………
Palabras Clave:
1) Citomegalovirus 2) Trasplante renal 3) Profilaxis
4) Valganciclovir 5) Sobrevida Pags. 37 Ilus. 7

Tipo de Investigación: Observacional

Tipo de Diseño: Estudio de cohorte

Delegación
NORTE Unidad de
Adscripción
Hospital de Infectologia CMN LA
RAZA
Autor
Apellido
Paterno
Martínez
Materno
Orozco
Nombre
José Arturo
Matricula 99386454 Especialidad Infectologia de Adultos
Fecha Grad. 28/02/2013 No. de Registro R-2012-3501-53
3

AGRADECIMIENTOS
En primer lugar y nuevamente agradezco a Dios por darme la oportunidad de terminar un nuevo ciclo, otro de los
más importantes en mi vida, por permitirme tener a mi familia, amigos y todas las personas que han hecho posible
que puede llagar hasta aquí. GRACIAS DIOS.
A mis padres Jose Luis Martinez y Liliana Orozco Quiroz nuevamente agredeciendoles y reiterandoles que sin
ellos no seria quien soy hasta el dia de hoy; gracias por su apoyo y por siempre estar ahí, en las buenas y en las
malas; por confiar en un hijo suyo que los ama e idolatra con intensidad. LOS AMO.
A mi abuela Maria Luisa Quiroz Escamilla (MAMALICHA),amada por mis amigos médicos y mucho mas por mi, a
mi bisabuela Amalia Escamilla Sosa (QEPD) por el gran apoyo que me han brindado todos estos años; gracias por
sus rezos y consejos. Las adoro, te extraño mucho mamalita.
A mis fabulosos e incomparables hermanos Alejandro Isauro, Isaac y Alan Ricardo, quienes siempre han creido en
mi y nunca me han dejado de apoyar. Los quiero mucho.
Al Dr Alberto Chaparro, E. Leon, Jesus Gaytan y Jose A. Mata por brindarme su amistad y valiosas enseñanzas
como infectólogos. A mis tutores de Tesis Dr JJ. Terrazas por confiar en mi y apoyarme en este proyecto, Dra
Elena Urdez por ser una gran persona, maestra y excelente guía en esta nueva especialidad, es un gran ser
humano la admiro mucho, poca gente con su entrega hacia todo lo que hace.
A todos los demás médicos infectólogos y microbiólogos con sus peculiares enseñanzas: Dra Fernández
(parasitología), Eva Hernández (QFB), Dr Schabib, Dra Hernandez, Dra Gaona, Dr Badager, y demás médicos
que han hecho de mí un futuro Infectólogo de adultos con la calidad necesaria para nuestra sociedad mexicana.
A mis amigos: Liliana Oropeza Chavez y Tonantzin Calderon Nieto porque siempre serán mis mejores amigas y
estarán conmigo en las buenas y las malas. Cesar A. Vazquez C. por las fructíferas noches de estudio durante
este nuevo ciclo, a Susana Maya, Denisse Ramirez., E. Vidal, Carlitos, Marthita Sanchez, Marthita Caldera, Noemi
Cardenas, Nelly Rojas, Jimena Ramirez de Aguilar y Marisol Garcia; porque aunque nos vemos poco, siempre
estamos comunicados y nuncame fallan.
Al resto de mis amigos, médicos y no médicos, por estar ahí y no abandonarme,
Gracias UNAM-IMSS-CMN LA RAZA/HOSPITAL DE INFECTOLOGIA.

INDICE
Pag.
Resumen 6
Antecedentes

7
Citomegalovirus: generalidadesy cuadro clinico 7
Diagnóstico y tratamiento de infección por citomegalovirus 8
Infección/enfermedad por CMV en pacientes con trasplante renal 9
Prevención de la infección/enfermedad por citomegalovirus 11

Planteamiento del problema y Justificación 14
Pregunta de Investigacion 14
Hipótesis 14
Objetivos 14
Material y Métodos 15
Diseño de la Investigacion: Tipo de estudio 15
Variables 16
Población de estudio y tamaño de la muestra 20
Criterios de selección 20
Recolección de la información 21
Análisis estadístico 21
Aspectos éticos 23
Resultados 24
Discusión 29
Conclusiones 31
Bibliografía 32
Anexos 34
Cronograma de actividades 35
5

1.- Datos del Alumno

Martínez
Orozco
José Arturo
(044) 55-11-88-74-20
Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Medicina
Especialidad en Infectologia de Adultos
098226384

2.- Datos del Asesor

Terrazas
Estrada
José Juan

Urdez
Hernández
Elena

Jimenez
Dominguez
Amaranto

3.- Datos de la tesis

Efecto de la profilaxis con valganciclovir en la sobrevida de pacientes mexicanos
receptores de trasplante renal en un centro de referencia.
37 p.
2013

EFECTO DE LA PROFILAXIS CON VALGANCICLOVIR EN LA SOBREVIDA DE
PACIENTES MEXICANOS RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL EN UN CENTRO
DE REFERENCIA

RESUMEN
ALUMNO: Dr. José Arturo Martínez Orozco residente del segundo año en Infectología de adultos
del Hospital de Infectología Dr. Daniel Méndez Hernández Centro Médico Nacional La Raza (HI
CMNR)
TUTORES: Dr. Terrazas Estrada José Juan jefe de servicio Infectología de adultos del HE CMNR,
Dra. Urdez Hernández Elena médico adscrito al departamento Infectología de Adultos en el HI
CMNR Dr. Daniel Méndez Hernández. Dr. Jiménez Domínguez Amaranto Jefe de servicio Unidad
de Trasplante Renal del HE CMNR.
Introducción: La asociación entre infección/enfermedad por citomegalovirus (CMV) y pérdida del
injerto renal y/o muerte del receptor en pacientes trasplantados renales es clara y muchos
esfuerzos se han hecho en la última década para la prevención, principalmente en pacientes con
alto riesgo de infección por CMV. Mientras que la eficacia de la profilaxis con ganciclovir se ha
demostrado, el efecto del valganciclovir no es claro, ya que la mayoría de los investigadores ha
extrapolado los resultados de utilizar ganciclovir a tratamientos con valganciclovir.
Objetivos: Determinar y comparar el tiempo de sobrevida en los pacientes receptores de
trasplante renal que recibieron o no profilaxis con valganciclovir después del trasplante renal.
Métodos: Se incluyeron 244 pacientes con trasplante renal efectuado de enero 2009 a
septiembre 2011 que contaron con serología para CMV del binomio donador/receptor (DR). De
acuerdo a la sero-reactividad, se definieron 3 categorías de riesgo de morbimortalidad por el virus:
riesgo alto (D+R-), intermedio (D+R+ o D-R+) y bajo (D-R-). Los enfermos fueron estratificados a
la categoría correspondiente e integraron dos subgrupos: los que recibieron profilaxis universal con
valganciclovir y los que no la recibieron. El valganciclovir se administró vo, 900 mg/día, ajustado a
la función renal, durante 3 meses para los individuos con riesgo intermedio, y por 6, para los de
riesgo alto. Los pacientes fueron observados durante 38 meses. Se determinó la tasa de
mortalidad, se elaboraron curvas de sobrevida mediante Kaplan Meier y se efectuó la comparación
entre los dos subgrupos.
Resultados: Se analizaron 244 pacientes [195 (79.9%) riesgo intermedio, 41 (17.9%) riesgo alto y
7(2.9%) riesgo bajo; 123 (50.4%) recibieron profilaxis y 98 (49.6%) no la recibieron]. La mortalidad
global de esta cohorte fue significativamente menor en pacientes receptores de profilaxis universal
(4.1% vs. 16.7% p=0.001). En los subgrupos de riesgo intermedio, con y sin profilaxis, la
mortalidad fue de 4.8% vs 17.6% (p=0.004) y la sobrevida, de 95.2% vs 82.4% (p=0.045),
respectivamente.
Conclusiones: La profilaxis universal con valganciclovir en pacientes receptores de trasplante
renal redujo significativamente la mortalidad global e incrementó la sobrevida, particularmente en
pacientes de riesgo intermedio (D-R+ o D+R+). Por lo tanto, la profilaxis durante 3 meses a los
pacientes de riesgo intermedio puede considerarse como de primera
opción.……………………………
……………………

2. Antecedentes
2.1 Citomegalovirus: generalidades y cuadro clínico
El citomegalovirus (CMV) humano es el miembro más grande de los herpes virus humanos,
pertenece al grupo β de esta familia. Su genoma es una molécula de doble cadena de ADN y
contiene genes para más de 230 proteínas, contiene el gen de una DNA polimerasa, así como
muchos otros genes para la replicación viral. La DNA polimerasa codificada por el ORF (Open
reading frames: marco de lectura) UL54, tiene poca variación genética, menos del 4%, y posee
una proteína accesoria muy importante, UL44, que incrementa el procesamiento de la DNA
polimerasa. Las proteínas UL 44 Y 54 forman el complejo funcional de la DNA polimerasa
completa en las células infectadas. (1) El genoma también codifica la proteína UL97, una
fosfotransferasa que fosforila gangiclovir y lo transforma en monofosfato de ganciclovir; este paso
es muy importante para la inhibición de la replicación del DNA. (2). El DNA viral se envuelve en un
núcleo proteico, el cual está rodeado por proteínas de la matriz y por el antígeno pp65, muy
utilizado para diagnosticar la infección por CMV. Una envoltura lipídica rodea el núcleo interno y la
matriz protéica; esta envoltura contiene glicoproteínas que están involucradas en la penetración
del virus a la célula. (3)
Después de la síntesis de la DNA polimerasa viral, la replicación del CMV ocurre en el núcleo de
las células infectadas y forma inclusiones nucleares gigantes que son patognomónicas de
infección por CMV en cultivo de tejido y en células infectadas, lo que representa agregados de
nucleoproteínas en replicación. (4)
El CMV tiene la capacidad de permanecer latente después de que ha penetrado a la célula. Hay
evidencia que persiste en células renales y pulmonares, pero no se conocen los mecanismos que
promueven esta latencia. Cuando hay inmunosupresión, como en la infección por VIH o en
pacientes que reciben anticuerpos antilinfocitos (OKT3), el virus puede replicarse y producir
enfermedad expresada clínicamente por las siguientes entidades (5):
8

Síndrome mononucleósico: La infección primaria por CMV en el adulto joven puede producir este
síndrome caracterizado por fiebre, linfadenopatía y linfocitosis relativa, con más del 10% de
linfocitos atípicos. Este síndrome usualmente se presenta en pacientes previamente
seronegativos; la edad de presentación oscila de 19 a 66 años; las pruebas de función hepática
son normales, lo que puede ser clave en el diagnóstico. El síndrome mononucleósico también
puede presentarse pos-trasfusión sanguínea. Particularmente, cuando se administran grandes
volúmenes y el paciente presenta fiebre, hay que descartar infección por CMV. El desarrollo de
este síndrome por el contagio vía saliva, al besar, así como vía sexual, se ha demostrado; pero en
gran parte aun se desconoce la forma de contagio. (6)
Otras formas clínicas importantes son : la neumonía intersticial, que es la complicación más
severa, la hepatitis y el síndrome de Guillian-Barré, entidades que están asociados usualmente al
síndrome mononucleósico; la meningoencefalitis manifestada con cefalea severa, fotofobia,
letargia y alteracionespiramidales. El liquido cefalorraquídeo muestra linfocitosis; la miocarditis
donde el cuadro clínico puede oscilar desde sólo alteraciones electrocardiográficas hasta franca
falla cardiaca; la trombocitopenia y anemia hemolítica, donde hay aumento en los reticulocitos,
pueden presentar púrpura y diátesis hemorrágica. Finalmente, las alteraciones dermatológicas
donde la más frecuente es un exantema máculopapular durante una mononucleosis.(7-12)

2.2 Diagnóstico y tratamiento de la Infección/enfermedad por CMV
El diagnóstico depende del aislamiento del virus en orina u otros fluidos, o al demostrar
componentes del virión como antígenos o DNA. Lo más usado es la detección de la proteína de la
matriz pp65 y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que puede detectar desde 400 hasta
100000 copias por mililitro. Para pacientes trasplantados renales se ha establecido un corte mayor
a 4000 copias para diagnosticar infección por CMV; la sensibilidad de este corte es del 29%, si se
baja a 1000 copias/ml la sensibilidad sube a 77%. Este último valor demostró un bajo valor
9

predictivo positivo (46%) por que dicho corte se sugiere utilizar sólo para descartar la infección
por CMV . (13)
En pacientes con trasplante existe una alta concordancia entre los niveles de antigenemia pp65 y
la carga viral para predecir el desarrollo de enfermedad por CMV. (14)
Hay 3 fármacos antivirales que actúan inhibiendo la DNA polimerasa: ganciclovir, cidofovir y
foscarnet. El ganciclovir es un análogo nucleósido de guanosina y homólogo del Aciclovir; para su
actividad requiere fosforilación por una enzima vírica, comentada previamente. El ganciclovir
monofosfato es fosforilado por enzimas celulares a trifosfato que es un inhibidor potente de la DNA
polimerasa, que compite con la deoxiguanosina trifosfato para incorporarse a la cadena en
elongación del DNA viral. (15)
El valganciclovir es la valina ester del ganciclovir, con mucha mejor biodisponibilidad oral que el
gangiclovir, 68% vs 8%. Una valina esterasa de la mucosa intestinal se une a la valina y así el
ganciclovir entra al torrente; 900 mg al día equivalen a 5 mg/kg/d de ganciclovir IV. Los efectos
adversos son similares al ganciclovir: neutropenia y trombocitopenia. (16)

2.3 Infección/enfermedad por CMV en pacientes con trasplante renal.
La infección por CMV se define como la presencia del virus en el organismo sin un cuadro clínico;
la enfermedad por CMV se refiere a la presencia del virus más un cuadro clínico sugestivo de
daño. (17)
La determinación de IgG contra CMV mediante métodos serológicos, es útil para identificar, a los
receptores, /donadores con infección previa y consecuentemente establecer el riesgo de infección
y/o enfermedad durante el periodo postrasplante. (18)
A nivel mundial , la seropositividad del CMV en la población en general oscila de 40%, para
comunidades desarrolladas, a 100%, en países subdesarrollados. Bajo este contexto, en las
10

regiones con mayor seroprevalencia se esperan tasas de infección/enfermedad por CMV bajas, ya
que las poblaciones con inmunidad contra el CMV tienen menor probabilidad de presentar una
enfermedad activa. (19-21,36)
Pocos estudios han hablado sobre la prevalencia de las categorías de riesgo para infección por
CMV. Taber et al demostraron en su estudio la siguiente distribución de categorías de riesgo para
infección por CMV en el binomio donador/receptor (DR): pacientes con riesgo bajo, 2% (D-R-);
con riesgo intermedio, 65% ( D+R+ y D-R+ ) y, finalmente, con riesgo alto, 33% (D+R-). (22)
El estudio de Guirado et al que comprendió 102 donadores cadavéricos y 48 de donante vivo,
tenía un grupo de alto riesgo del 44% y 56% riesgo estándar (intermedio y bajo). (21)
La mayor parte de los estudios que se ha realizado en cuanto a profilaxis para infección por CMV
en trasplantados renales ha sido en pacientes de riesgo alto (D+ R-), por lo que es casi nula la
información sobre el porcentaje de pacientes con riesgo intermedio y bajo. Sólo algunos autores
han reclasificado a los pacientes de estos riesgos que reciben terapia con OKT3 como de riesgo
alto. (23)
Es importante mencionar que la seroreactividad a CMV del binomio DR facilita la prescripción de
una profilaxis racional, ya que especialmente en la subpoblación D+R- la profilaxis ha minimizado
las consecuencias nocivas de la infección. (24)
Finalmente debemos puntualizar que actualmente no hay publicado dato alguno sobre la
prevalencia de categorías de riesgo en América Latina o países en vías de desarrollo con respecto
a la subpoblación de donadores/receptores.
Entre los pacientes receptores de trasplante de órgano solido, la infección/ enfermedad causada
por CMV se relaciona directamente con el estado serológico pretrasplante (+ o -) del binomio DR y
al grado de inmunosupresión del hospedero (receptor). (24)
Con respecto al estado serológico pretrasplante, la tasa de infección por el CMV reportada
durante la etapa temprana (primeros 100 días postrasplante) alcanza el 63%, con distribución
11

similar de infección en los binomios D+R- (69%) y D±R+ (67%). Sin embargo, el porcentaje de
enfermedad por CMV es casi 3 veces mayor en el primer binomio que en el segundo (54% vs
19%), y de 5% al 10% para el subgrupo D-R-. (25-27)
Tanto la infección como la enfermedad por CMV se han relacionado con una menor sobrevida del
injerto e incremento de la mortalidad. Así, Sagedal ha informado que la viabilidad del injerto fue
del 71% y 86% entre pacientes receptores de trasplante renal, con y sin infección por CMV,
respectivamente, durante los primeros 100 días postrasplante. (25)
El rechazo agudo del injerto alcanza sólo un 5% en el binomio D-R-, por lo que este subrupo se ha
tomado como referencia para determinar el riesgo de rechazo para los binomios restantes: de 1.4
para el D+R-, 1.14 para el D-R+ y de 1.13 para el D+R+. Dicha información ha permitido ordenar
los subgrupos en 3 categorías de riesgo para rechazo renal: riesgo alto (D+R-), intermedio (D-R+ o
D+R+) y bajo (D-R-). (24,26)

Con respecto al grado de inmunosupresión del hospedero los fármacos más frecuentemente
asociados a CMV (infección/enfermedad) son los esteroides y/o los anticuerpos contra linfocitos
(OKT3), con un riesgo incrementado al adicionar mofetil micofenolato. (28)

2.4 Prevención de la infección/enfermedad por CMV.
Ante la relación existente entre la infección/enfermedad por CMV, el rechazo del injerto y la
mortalidad del paciente trasplantado, se ha implementado el tratamiento preventivo cuyo efecto se
relaciona con dos características: la maniobra empleada para identificar a los receptores de
trasplante renal en riesgo y a los antivirales administrados. La primera determina 2 estrategias
preventivas: la profilaxis universal y la terapia preventiva/anticipada. (28)
12

En la profilaxis universal, los sujetos de riesgo se identifican por la sero-respuesta pretrasplante al
CMV y, generalmente, el antiviral se administra a sujetos con riesgo intermedio y alto a partir del
día 10 postrasplante durante 3 meses. En la terapia preventiva/anticipada los individuos en riesgo
se detectan mediante un régimen de vigilancia con una prueba altamente predictiva de
enfermedad, como es la reacción en cadena de la polimerasa para CMV a un corte mayor/igual a
4000 copias/ml.(20)
Los principales antivirales administrados oralmente son el ganciclovir y al valganciclovir. El efecto
de las 2 estrategias preventivas utilizando ganciclovir o valganciclovir ha sido referido por varios
investigadores. (21-39)
Con ganciclovir, la profilaxis universal ha demostrado una reducción significativa en el riesgo de
infección/enfermedad por CMV (80%), en la tasa de rechazo renal agudo (26%) y en la de
mortalidad (38%),mientras que dichas tasas fueron del 72%, 52% y 0%, respectivamente, entrelos
receptores de terapia preventiva/anticipada. (30)
La terapia preventiva/anticipada puede ser menos costosa que la terapia profiláctica en los centros
de trasplante que tienen la capacidad de realizar PCR-CMV en grandes cantidades; sin embargo,
la terapia profiláctica, logísticamente, resulta más fácil y con menor costo que la
preventiva/anticipada cuando los centros no cuentan con dicha capacidad. (26)
Con valganciclovir, la investigación sobre prevención ha predominado durante el último lustro, ya
que desplazó al gangiclovir oral por el mejor perfil de biodisponibilidad que ofrece, demostrando un
bajo índice de infección/enfermedad (5%), tasas bajas de rechazo y/o disfunción del injerto y
mortalidad nula, tanto con la profilaxis universal como con la terapia preventiva/anticipada. (26, 31)
El efecto de la profilaxis sobre la morbilidad, comparando valganciclovir vs gaciclovir, es el
siguiente: desarrollo de enfermedad por CMV, 6% vs 23%, enfermedad tisular invasiva, 1% vs 5%,
y síndrome mononucleósico, 5% vs 18%, respectivamente.
13

Sin embargo la profilaxis universal con valganciclovir ajustado a la función renal durante 3 meses ,
para los receptores renales con riesgo alto, y por 2 semanas, para trasplantados con riesgo
intermedio, es la estrategia preventiva recomendada según algunas guías terapéuticas. (32)
Últimamente, algunos investigadores recomiendan modificar dicho esquema. Por ejemplo,
Helantera et al reportaron que después de 3 meses de profilaxis más del 50% de la subpoblación
D+R- (riesgo alto) presentaba infección por CMV, y del 18% al 31%, enfermedad. Por lo tanto, se
consideró que prolongar la duración de la profilaxis a 6 meses podría disminuir dicha situación.
(33,41)
El estudio IMPACT (Improved protection against cytomegalovirus in transplant) comparo 100 días
vs 200 días de profilaxis con valganciclovir a dosis de 900mg al día en 316 pacientes D+R- y
encontró que la incidencia de enfermedad por citomegalovirus en los primeros 12 meses después
del trasplante fue significativamente menor en los pacientes asignados a recibir 200 días vs los
que recibieron 100 días (16.1% vs 36.8%). (34)
En el estudio de Taber et al. los pacientes de alto riesgo recibieron valganciclovir con dosis
ajustadas a la función renal por 3 meses, si se toleraba se daba otros 3 meses a la mitad de la
dosis habitual, 109 pacientes (32%) recibieron valganciclovir profiláctico, ninguno de los pacientes
que recibió este medicamento por más de 3 meses desarrolló infección por CMV en comparación
con los que sólo recibieron 3 meses (0% vs 29%). (22)
Otros estudios han demostrado que el inicio de valganciclovir inmediatamente después del
trasplante vs 14 días postrasplante en pacientes de alto riesgo daba menores tasas de
enfermedad por CMV (5.5% vs 27%). (20,35)
Humar et al, reportó una tendencia a la reducción de rechazo del injerto comprobado por biopsia
en el grupo de 200 días de tratamiento (11%) vs el grupo de 100 días (17%) p=0.114; la mayor
parte de rechazos ocurrieron en los primeros 100 días postrasplante. Con este estudio concluyen
que los pacientes de alto riesgo con tratamiento de 200 días tuvieron una reducción en la viremia y
enfermedad por CMV a los 12 meses. (34)
14

1. Planteamiento del problema y justificación
La asociación entre la infección/enfermedad por CMV con la muerte del receptor de un trasplante
renal, así como el beneficio logrado al implementar una estrategia preventiva con valganciclovir
han sido demostradas en el primer mundo; sin embargo, en los países subdesarrollados donde la
prevalencia poblacional de infección por citomegalovirus alcanza hasta el 100%, poca información
se ha documentado sobre el efecto de la profilaxis en la sobrevida de estos pacientes.
El contar con dicha información, permitirá elaborar un plan racional de prevención con
valganciclovir, que permita reducir tanto la morbimortalidad, como los costos inherentes en nuestro
contexto, por lo tanto se propone el siguiente estudio.

2. Pregunta de investigación
1. ¿Cuál es el efecto en la sobrevida de los pacientes receptores de trasplante renal con y sin
profilaxis con valganciclovir después del trasplante?

3. Hipótesis
1. El tiempo de sobrevida en los pacientes receptores de trasplante renal es mayor en el
grupo que recibió profilaxis con valganciclovir.

4. Objetivos
1. Determinar el tiempo de sobrevida en los pacientes mexicanos receptores de trasplante
renal de un centro de referencia nacional en el periodo de septiembre 2008 a
15

septiembre del 2011 que recibieron o no profilaxis con valganciclovir de acuerdo a su
categoría de riesgo para infección por CMV después del trasplante.
2. Comparar el tiempo de sobrevida en los pacientes mexicanos receptores de trasplante
renal de un centro de referencia nacional en el periodo de septiembre 2008 a
septiembre 2011 que recibieron o no profilaxis con valganciclovir de acuerdo a su
categoría de riesgo para infección por CMV después del trasplante.

5. Materiales y Métodos
7.1 Diseño de la investigación
a. Tipo de estudio
Estudio de Cohorte retrospectiva.
7.2.1 Variables independientes
NOMBRE DE LA
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERATIVA
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR
Edad Tiempo en años
transcurrido a
partir de la
fecha de
nacimiento.

NA Cuantitativa
discreta
1-99
Sexo Fenotipo del
humano con sus
NA Cualitativa
nominal
1: mujer
http://es.wikipedia.org/wiki/Tiempo
16

características
físicas,
biológicas y
sociales que
establecen
diferencias entre
el hombre y la
mujer

dicotómica 2: hombre
Tipo de trasplante Tipo de
trasplante de
acuerdo a la
procedencia del
órgano que será
injertado en el
receptor del
trasplante renal.
Tipo de trasplante
de acuerdo al tipo
de donador del
riñón trasplantado:
Donador vivo
relacionado por
histocompatibilidad
(DVR), de un
donador
cadavérico (DC) o
de un donador vivo
no relacionado por
histocompatibilidad
(DVnR).
Cualitativa
nominal

1: DVR
2:DC
3:DVnR
Riesgo bajo para
infección por CMV
Donador y
receptor con
serología
Donador con IgG
sérica < 0.3UI/ml y
receptor IgG sérica
Cualitativa
nominal
D-R-: 1
17

negativa para
CMV.
< 0.3UI/ml para
CMV.
dicotómica
Riesgo intermedio para
infección por CMV
Receptor con
serología
positiva y
donador con
serología
positiva o
negativa para
CMV
Donador con IgG
sérica > ó <
0.3UI/ml y receptor
con IgG sérica >
0.3UI/ml para CMV
Cualitativa
nominal
dicotómica
D+ R+ o D- R: 2
Riesgo alto para
infección por CMV
Donador con
serología
positiva y
receptor con
serología
negativa para
CMV
Donador con IgG
sérica > 0.3UI/ml
y receptor IgG
sérica < 0.3UI/ml
para CMV.
Cualitativa
nominal
dicotómica
D+ R-: 3
Profilaxis universal con
valganciclovir
Pacientes que
recibieron
profilaxis con
valganciclovir en
el periodo
postrasplante.
Pacientes tratados
con valganciclovir
después del
trasplante de
acuerdo a las
Tablas 1 y 2 que
se muestran en la
parte inferior de
Cualitativa
nominal
dicotómica.
1: Si
2: No
18

este cuadro.

TABLA 1: Dosis de valganciclovir de acuerdo a la función renal.
Depuración de Creatinina (ml/min) Dosis de profilaxis
≥ 60 900 mg 1 vez al día con alimentos
40-59 450 mg una vez al día con los alimentos
25-39 450 mg cada 2 días con los alimentos
10-24 450 mg 2 veces por semana con los alimentos

TABLA 2: Duración de tratamiento de acuerdo a categoría de riesgo para infección por
CMV
Categoría de riesgo para infección por CMV Duración del tratamiento profiláctico
Bajo No se da tratamiento
Intermedio 3 meses
Alto 6 meses

*El hospital ofrece esta profilaxis desde antes deiniciado este protocolo, así mismo se da profilaxis únicamente por falta de PCR para CMV
19

7.2.2 Variables dependientes
NOMBRE DE LA
VARIABLE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL
DEFINICIÓN
OPERATIVA
TIPO DE
VARIABLE
INDICADOR
Muerte

Pérdida de las
funciones vitales
que preservan la
vida, después
del trasplante.
Perdida de las
funciones
vitales que
preservan la
vida secundario
a cualquier
enfermedad
orgánica
excluyendo
causas
traumatológicas
o sobredosis
medicamentosa
no relacionada
al
valganciclovir.
cualitativa nominal
dicotómica
1:SI
2: NO

Población de estudio
Todos los pacientes receptores de trasplante renal atendidos en el servicio de Infectología
Adultos y Trasplante Renal Adultos del Hospital de Especialidades del CMNR en el periodo
de septiembre del 2008 a marzo del 2012.
7.3 Tamaño de la muestra
Para el cálculo del tamaño de muestra de esta cohorte se utilizó el programa Epidat versión 3.1 basado en
los estudios de Humar, Sagedal y Opelz (24,25 y 34) obteniendo una población de 84, para una potencia del
80%, y de 104, para una potencia del 90% . Este número es para cada grupo de expuestos o no al
valganciclovir. Asimismo se empleó la fórmula siguiente con un número de muestra similar al calculado por
edpidat:

7.4 Criterios de selección
7.4.1 Criterios de inclusión
Todos los pacientes mayores de 16 años receptores de trasplante renal atendidos en el
servicio de Infectología Adultos y Trasplante Renal Adultos del HE CMNR en el periodo de
septiembre del 2008 a septiembre del 2011 que cuenten con determinación de IgG para
CMV del binomio donador/receptor previo al trasplante para poder determinar su categoría
de riesgo y necesidad de uso de valganciclovir.
7.4.2 Criterios de no inclusión
Pacientes que hayan recibido tratamiento por cualquier motivo a base de valganciclovir y/o
ganciclovir no relacionado a profilaxis.
7.4.3 Criterios de eliminación
Pacientes que no completaron seguimiento en este centro de referencia: No acudieron a
las citas programadas o no se pudieron localizar.
21

7.5 Plan de recolección de la información.
Este estudio parte de un programa de atención ya establecido en los servicios de Infectología y
trasplante renal de adultos del HE CMNR para pacientes receptores de trasplante renal desde
marzo del 2010.
La recolección de datos fue llevada a cabo por el médico residente de la especialidad de
Infectología de adultos, responsable del proyecto.
Paso 1. Se obtuvo una lista de todos los pacientes receptores de trasplante renal del servicio de
trasplante renal del HE CMNR durante el periodo comprendido entre septiembre del 2008 y
septiembre del 2011.
Paso 2. Se revisaron los expedientes de los pacientes trasplantados de septiembre del 2008 a
septiembre del 2011, para recopilar, en una hoja elaborada exprofeso (anexo 1), la siguiente
información: nombre, sexo, edad, número de afiliación, fecha del trasplante, tipo de trasplante,
serología para CMV pretrasplante del binomio donador/receptor, recepción de profilaxis con
valganciclovir, asi como el fallecimiento del enfermo.
Paso 3 . Cuando la información fue incompleta, los pacientes fueron localizados telefónicamente
Paso 4. El seguimiento de la cohorte finalizó en marzo del 2012.
Paso 5. Se utilizó el programa SPSS 18 para procesar la información.
1. Análisisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva para todas las variables; se calularon porcentajes. El método de
el método de Kaplan – Meier se empleó estimar la supervivencia del paciente receptor de
trasplante renal con y sin profilaxis hasta marzo del 2012, de la siguiente manera:
Probabilidad de muerte del receptor: qi=di/ni
Probabilidad de supervivencia en el mes i: pi=1-qi
22

Supervivencia cumulativa: Si=pipi-1…p1
Para la estimación del límite del producto de Kaplan Meier:
SE(Si)=
El modelo de riesgos proporcionales de Cox (prueba de logrank) se usó para comparar las distribuciones de
supervivencia, para estimar el efecto de recibir o no profilaxis para CMV, y de otras covariables, sobre la
mortalidad general, en pacientes receptores de trasplante renal. Para probar la hipótesis nula de que las
distribuciones son iguales en los 2 grupos, se empleó chi cuadrada mediante la siguiente fórmula:

X2= +
Se consideró un valor de p menor a 0.05 como significativo.

1. Consideraciones Éticas
Ya que el presente es un un estudio observacional generado de la atención médica ofrecida a
los pacientes trasplantados renales durante los últimos años, no se requirió carta de
consentimiento informado. Además, de acuerdo con la Ley General de Salud de los Estados
Unidos Mexicanos en materia de Investigación para la Salud, y su reglamento (artículo 17), se
considera una investigación sin riesgo.
La propuesta y la ejecución del presente estudio, no viola la Ley General de Salud de los
Estados Unidos Mexicanos en materia de Investigación para la Salud ni las Normas del
Instituto Mexicano del Seguro Social.

RESULTADOS
CARACTERISTICAS BASALES
Entre 244 sujetos incluidos, predominaron los hombres (66.8%) en la tercera década de la vida; la
mayoría (75.4%) recibió trasplante de donador vivo relacionado y tratamiento inmunosupresor de
similar potencia (98.8%). Tres de cada cuatro pacientes (79.9%) se clasificaron dentro de la
categoría de riesgo intermedio para desarrollar enfermedad por CMV [Tabla 1].

Tabla 1. Características basales de los pacientes receptores
de trasplante renal del HE CMN La Raza durante el periodo
comprendido de enero 2009 a septiembre del 2011.
Característica n=244 (%)
Sexo masculino
Femenino
163 (66.8)
81 (33.2)
Edad (años) 28.8± 9.5
Terapia de sustitución de la función renal
previa
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Ninguna

157 (64.3)
61 (25.0)
26 (10.7)
Tipo de trasplante
Donador vivo relacionado
Donador vivo no relacionado
Donador cadavérico

184 (75.4)
30 (12.3)
30 (12.3)
Categoría de riesgo CMV
Bajo (D- R-)
Intermedio (D+ R+ ó D- R+)
Alto (D+ R-)

7 (2.9)
195 (79.9)
41 (17.2)
Tratamiento inmunosupresor
Prednisona, micofenolato y ciclosporina
Prednisona, micofenolato y tacrolimus
Prednisona, micofenolato y sirolimus
Prednisona y micofenolato
Otro
Ninguno

98 (40.2)
85 (34.8)
33 (13.5)
4 (1.6)
7 (2.9)
3 (1.2)
Creatinina (mg/dl) 1.37 ± 0.65
Los datos se presentan como número (%) ó promedio ±
desviación estándar

Morbimortalidad y sobrevida de los pacientes receptores de trasplante renal del HE CMN La
Raza, de enero 2009 a septiembre del 2011.
La incidencia acumulada de infecciones oportunistas fue de 19.7% (14.5%- 24.9%), seguida de la
disfunción de injerto 18.4% (13.4%- 23.5%) y pérdida de injerto 5.3% (2.3%- 8.3%). La incidencia
de muerte por todas las causas fue de 9.8% (5.9%- 13.8%), mientras que la de muerte por CMV
fue de 0.8% (0.1%- 2.9%). La infección por CMV tuvo una incidencia de 5.3% (2.3%- 8.3%) [Tabla
2].

Tabla 2. Principales cusas de morbimortalidad de los pacientes receptores de
trasplante renal del HE CMN La Raza, de enero 2009 a septiembre del 2011.
Evento n IA (IC95%)
Infecciones Oportunistas 48 19.7% (14.5%-
24.9%)
Disfunción de injerto 45 18.4% (13.4%-
23.5%)
Infección por CMV 13 5.3% (2.3%- 8.3%)
Pérdida de injerto 6 2.0% (0.7%- 4.7%)
Muerte por todas las causas 24 9.8% (5.9%- 13.8%)
Muerte por infección por CMV 2 0.8% (0.1%- 2.9%)
n, número de eventos; IA, incidencia acumulada; IC95%, intervalos de confianza al
95%

Entre 244 participantes, 125 (51.2%) recibieron profilaxis con valganciclovir; 17 (6.9%) iniciaron la
profilaxis, pero no alcanzaron ni el 20% del esquema sugerido;los 102 sujetos restantes (41.9% ),
no recibieron valganciclovir. Para efecto de análisis, los pacientes que recibieron menos del 20%
de profilaxis según categoría de riesgo para desarrollar enfermedad por CMV, se consideraron
como pacientes sin profilaxis.
El 2.9% (n=7) de los participantes fue perdido durante el seguimiento y excluido del análisis. En los
pacientes restantes (n=237), la incidencia de muerte fue de 10.1%.
La mortalidad fue mayor en el grupo sin profilaxis en comparación con quienes recibieron profilaxis
(16.7% vs 4.1% p=0.001) [Tabla 3].

Tabla 3. Distribución de muertes de los pacientes receptores de trasplante renal del
HE CMN La Raza, de enero 2009 a septiembre 2011, según la recepción o no
profilaxis con valganciclovir.

Característica
Profilaxis

(n=125)
Sin
profilaxis
(n=119)
Total

(n=244)

P
Pérdidas 2 (28.6) 5 (4.2) 7 (2.9) --
Casos válidos 123 114 237 0.203
Muertes 5 (4.1) 19 (16.7) 24 (10.1) --
Vivos 118 (95.9) 95 (83.3) 213 (89.9) 0.001*
Tiempo-
persona
1792 3051.7 4843.7 --
Los datos se presentan como número (%). Valor de P mediante X2* p<0.05.

La supervivencia fue mayor en pacientes con tratamiento profiláctico con valganciclovir cuando
fueron comparados con aquellos sin profilaxis (Log rank test P=0.017) [Figura1].

Figura 1. Curvas de Kaplan-Meier que muestran la probabilidad de sobrevida a través del tiempo,
de acuerdo a la profilaxis o no profilaxis con valganciclovir en los pacientes receptores de
trasplante renal del HE CMNR. Linea verde: profilaxis con valganciclovir. Línea azul: sin profilaxis
con valganciclovir Log rank test P=0.017
El grupo de pacientes con riesgo intermedio que recibieron profilaxis con valganciclovir
presentaron mayor supervivencia que aquellos sin profilaxis [Figura 2]

Sin Profilaxis
Con profilaxis

P=0.045*

Figura 2. Curvas de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad de sobrevida a través del tiempo en
los pacientes receptores de trasplante renal del HE CMNR con riesgo intermedio para CMV. Linea
verde: profilaxis con valganciclovir. Línea azul: sin profilaxis con valganciclovir. Log Rank test p=
0.045

Se observó una reducción en la mortalidad del 12.6% cuando se comparó a los pacientes que
recibieron profilaxis completa con aquéllos que no recibieron profilaxis en el total de la cohorte
(4.1% vs. 16.7% p=0.001). Dicha diferencia fue de 12.8% en el grupo de pacientes con riesgo
intermedio de infección por CMV (4.8% vs. 17.6% p=0.004) y de 13% en los del grupo de riesgo
alto (0% vs. 13% p=0.243) [Figura 3].

Figura 3. Incidencia de mortalidad y reducción de mortalidad por todas las causas y en función a la
categoría de riesgo de infección por CMV, de acuerdo a la presencia de profilaxis completa vs no
profilaxis con valganciclovir en los pacientes receptores de trasplante renal del HE CMNR.

Sin Profilaxis
Con profilaxis

Profilaxis
Sin profilaxis
Diferencia de mortalidad
28

RIESGO RELATIVO

Asociación entre la profilaxis con valganciclovir y la muerte por todas sus causas en los
pacientes receptores de trasplante renal del HE CMNR

Se encontró una asociación de riesgo entre la muerte y no recibir profilaxis con valganciclovir (RR
4.17, IC95% 1.59-1.11) utilizando como grupo de comparación los pacientes que recibieron
profilaxis [Tabla 4].

Tabla 4. Riesgo relativo y Razón de tasas de incidencia de muerte, en los
pacientes receptores de trasplante renal del HE CMNR que no recibieron profilaxis
con valganciclovir vs los que recibieron profilaxis . †

Característica
Profilaxis con
valganciclovir
(n=123)
Sin profilaxis con
valganciclovir
(n=114)

P
Muertes 5 (4.1) 19 (16.7) --
Tiempo-persona 1792 3051.7 --
Razón de Momios† 4.76 (IC95% 1.69-12.50) 0.001
*
Riesgo Relativo† 4.17 (IC95% 1.59-11.11) 0.001
*
Razón de tasas de incidencia† 2.22 (IC95% 0.83-5.88) 0.153
Los datos se presentan como número (%). Valor de P mediante prueba X2 ó prueba
exacta de Fisher. IC95%, intervalos de confianza al 95%
† El grupo de pacientes que
recibió profilaxis con valganciclovir es el grupo de referencia. *p<0.05

DISCUSIÓN
Como se ha publicado previamente (Rubin et al.), el citomegalovirus puede ocasionar una
enfermedad temprana o tardía en los receptores de órgano sólido después de iniciar la
terapia inmunosupresora , lo que lleva a disfunción del injerto renal, pérdida de éste o a la
misma muerte del receptor, lo cual mucho depende del grado de inmunosupresión, el
estado serológico del binomio donador/receptor y de la profilaxis para CMV. (43) Sin
embargo, la mayor parte de los estudios sobre morbimortalidad por CMV han enfocado
sus resultados al binomio D+R- en países desarrollados. (20-22,26,28,30-35,41) Lo anterior
toma importancia en las comunidades en vías de desarrollo donde la prevalencia para
CMV puede comprender hasta el 100% de la población, por lo que , a diferencia de los
países desarrollados, la proporción del subgrupo D+R- se espera baja. Esto podría
modificar recomendaciones con el objetivo de disminuir las tasas de morbimortalidad por
CMV en el paciente receptor de trasplante renal. (19-21,36)
En este estudio de un centro de referencia nacional de trasplante renal del IMSS en la
Ciudad de México, se incluyeron 244 pacientes evidenciando la siguiente información:
1. La categoría de riesgo intermedio de morbimortalidad para CMV predominó en
nuestra población (184/244, 79.9%).

2. Se analizó la profilaxis universal con valganciclovir iniciado 10-14 días después del
trasplante renal y prolongado hasta 6 meses para la categoría de riesgo alto y 3
meses para la de riesgo intermedio de morbimortalidad para CMV contra aquellos
que no la recibieron. Se observó que la mortalidad disminuyó de 17.6% a 4.8% y
que la supervivencia aumentó de 82.4% a 95.2% , a 38 meses de seguimiento, en
el grupo de pacientes con riesgo intermedio.
Con respecto al primer punto, el predominio de la categoría de riesgo intermedio también
se ha reportado por otro autor en nuestro país (78.2%, información no publicada en revista
indexada). (43). Sin embargo, mientras que en países en vías de desarrollo la proporción
de tal categoría es muy similar a la de nuestra población, en las comunidades
desarrolladas dicha tasa disminuye (49% para D-R+ y 16% para D+R+) a expensas de un
incremento en las categorías de riesgo alto (D+R- 33%) y bajo (D-R- 2%) Taber et al.
2004. El predominio de pacientes con riesgo intermedio (D+R+ o D-R+) en nuestra
población probablemente se explique por las deficientes condiciones sanitarias, como el
hacinamiento y poca higiene, que contribuyen a la diseminación del virus, los cuales son
tan comunes en los países sudesarrollados como el nuestro. (21,22).
En relación al segundo punto, se encontró que el efecto de la profilaxis universal en los
pacientes receptores de trasplante renal del HE CMN La Raza es claro en el grupo de
pacientes con riesgo intermedio que recibieron 3 meses de profilaxis, tanto para la
mortalidad como para la sobrevida. Para la mortalidad global, la tasa de muerte fue 4
veces menor cuando se administró profilaxis (4.8% vs. 17.6% p=0.004), información no
reportada previamente ya que los resultados se enfocaban a pacientes con riesgo alto
(D+R-); en esta categoría se evidenció una mortalidad nula en los receptores de profilaxis
30

(0% vs. 13%), información similar a lo referido a nivel internacional. (22,26). Para la
supervivencia, en el análisis por Kaplan Meier se observó de forma significativa una
sobrevida mayor a 38 meses de seguimiento en los pacientes de riesgo intermedio que
recibieron profilaxis universal con valganciclovir en comparación con aquellos que no la
recibieron (95.2 vs 82.4%,p=0.04). Estos datosson diferentes a lo encontrado por Opelz
et al. en esta misma categoría, ya que reportó sobrevida de 90% vs 88.6%, para los
sujetos con y sin profilaxis, respectivamente, sin encontrar una diferencia estadística
significativa.(24)
Recientemente se publicaron las guías españolas para el manejo de la infección por
citomegalovirus en pacientes trasplantados de órgano sólido (J. de la Torre-Cisneros et
al.), donde recomiendan como primera opción la terapia anticipada por 14 a 21 días ( nivel
de evidencia BI, y como alternativa la profilaxis universal por 3 meses en los pacientes de
riesgo intermedio y de 6, los individuos de riesgo alto (nivel de evidencia AI). En nuestro
contexto, la segunda alternativa se apoya como como primera opción de profilaxis, por
ahora. (41)
Una de las limitaciones importantes de este estudio es que se analizó la mortalidad global
y no la atribuible a CMV. Para está se requiere contar con recursos diagnósticos como
reacción en cadena de la polimerasa, identificación de antígeno pp65 y cultivo celular, los
cuales son de alto costo y limitado acceso para la mayoría de los centros donde se
realizan trasplantes.
Un ensayo clínico definitivamente tendría un mayor impacto en los resultados; sin
embargo, actualmente con la evidencia del beneficio de la profilaxis es éticamente
incorrecto realizarlo.

CONCLUSIONES
1. El uso de la serología para CMV del binomio donador/receptor es una herramienta
útil y necesaria para categorizar el riesgo de morbimortalidad secundaria a CMV en
los pacientes receptores de trasplante renal.

2. La asignación y duración de la profilaxis con valganciclovir para prevenir
morbimortalidad por CMV puede sustentarse en la categorización serológica de los
receptores de trasplante renal.

3. La profilaxis universal como primera opción durante 3 meses para los pacientes de
riesgo intermedio debe considerarse en la mayoría de los centros de trasplante
renal.

4. Una vez determinada la categoría de riesgo y el tipo apropiado de profilaxis en la
población de pacientes receptores de trasplante renal, se puede establecer un plan
racional de administración de los recursos para la distribución de dicho fármaco.

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HOJA DE RECOLECCION DE DATOS DEL EXPEDIENTE CLINICO PARA EL PROTOCOLO TITULADO:

EFECTO DE LA PROFILAXIS CON VALGANCICLOVIR EN LA SOBREVIDA DE
PACIENTES MEXICANOS RECEPTORES DE TRASPLANTE RENAL EN UN CENTRO
DE REFERENCIA

Nombre ____________________________ Edad Género (Fem 1/Masc 2 )

Fecha de trasplante renal (dd.mm.aa)

Tipo de trasplante renal (DVR 1, DC 2, DVnR 3)

Categoría de riesgo para infección por CMV (D- R- BAJO: 1) (D+R+ o D-R+ INTERMEDIO: 2) (D+R ALTO: 3):

Recibió profilaxis para CMV (SI:1 NO:2):

Tratamiento profiláctico completo (SI:1 NO:2): Duración del tratamiento (meses):

Fecha de término de tratamiento profiláctico (dd.mm.aa):

Muerte del receptor (SI:1 NO:2) Causa de muerte: _____________________

Fecha de muerte del receptor (dd.mm.aa):

Cronograma de actividades.