Efecto-del-captopril-sobre-la-TFG-en-pacientes-con-nefropata-diabetica-incipiente

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
Efecto del captopril sobre la TFG en pacientes con nefropatía 
diabética incipiente 
 
 
TESIS 
 
 
 
Que para obtener el título de posgrado en la 
 
 Especialidad de: 
 
 
Medicina Familiar 
 
 
PRESENTA: 
 
 
Ramírez Martínez Mayra Leticia 
 
 
 
ASESOR: 
 
 
 Dra. Ivonne Analí Roy García 
 
 
 
Dra. Carmen Alfaro Cruz 
 
 
 
 Ciudad Universitaria, Cd. Mx., 2016 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjozfim7bLOAhUE4IMKHfNjBUYQjRwIBw&url=http://www.laisla.unam.mx/&psig=AFQjCNHQdJp7Rz0_oBe3kOOSV1QXIFT_vA&ust=1470781241887630
 
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN 3 SUR 
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS 
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL 
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 28 “GABRIEL MANCERA” 
CIUDAD DE MÉXICO. 
COORDINACIÓN CLÍNICA DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS 
 
 
 
EFECTO DEL CAPTOPRIL SOBRE LA TFG EN PACIENTES CON NEFROPATÍA DIABÉTICA 
INCIPIENTE 
 
 
 
 
____________________________________________________ 
Dra. Gloria Mara Pimentel Redondo 
Director de la Unidad de Medicina Familiar No. 28 “Gabriel Mancera” 
 
 
 
 
 
 
 
______________________________________________________ 
Dra. Ivonne Analí Roy García 
Profesor Titular de la Especialización de Medicina Familiar UMF No. 28 y 
Directora de la Tesis. 
 
 
 
 
 
 ______________________________________________________ 
Dra. Lourdes Gabriela Navarro Susano 
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud. 
 
 
 
 
 
 
 
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UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 28 “GABRIEL MANCERA” 
 
 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_______________________________________________ 
Dra. Ivonne Analí Roy García 
Profesor Titular de la Especialización de Medicina Familiar UMF No. 28 y 
Asesor metodológico 
 
 
 
 
 
 
 ________________________________________________ 
Dra. Carmen Alfaro Cruz 
Medico Nefrólogo HGR No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro 
Asesor clínico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DIRECCION REGIONAL CENTRO 
DELEGACION SUR DEL DISTRITO FEDERAL 
JEFATURA DE PRESTACIONES MEDICAS 
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 1 DR. CARLOS MACGREGOR SANCHEZ 
NAVARRO 
COORDINACION CLINICA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD 
 
Título: 
 
“Efecto del captopril sobre la TFG en pacientes con nefropatía diabética 
incipiente” 
 
Propuesta de anteproyecto que con motivo de tesis para obtener la especialidad 
en Medicina Familiar 
PRESENTA: 
Dra. Mayra Leticia Ramírez Martínez 
Médico Residente de 3° año de la especialidad de Medicina Familiar 
Matrícula: 99217762 
Lugar de trabajo: Consulta Externa 
Adscripción: Unidad de Medicina Familiar N° 28 “Gabriel Mancera”, Delegación 3 
Sur, Distrito Federal. 
Tel: 55 10 48 72 42 Fax: sin fax 
e-mail: may_let@hotmail.com 
 
 
ASESORES: 
Dra. Ivonne Analí Roy García 
Profesor Titular de la Residencia de Medicina Familiar No. 28 
Matrícula: 
Lugar de trabajo: Coordinación Enseñanza UMF No. 28 
Adscripción: Delegación Sur, D.F. IMSS 
Tel: 55 22 70 47 50 Fax: sin fax 
e-mail: ivonne.roy@imss.gob.mx 
 
Dra. Carmen Alfaro Cruz 
Médica Nefróloga. 
Matrícula: 
Lugar de trabajo: Servicio Nefrología HGR No. 1 “Carlos Macgregor Sánchez 
Navarro” 
Adscripción: Delegación Sur, D.F. IMSS 
Tel: 55 36 55 53 28 Fax: sin fax 
e-mail: 2cruzcac@gmail.com 
 
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RESUMEN 
Efecto del captopril sobre la TFG en pacientes con nefropatía diabética incipiente. 
Ramírez-Martínez Mayra Leticia, 1 Roy-García Ivonne Analí, 2 Alfaro-Cruz Carmen. 3 
1 Consulta externa, UMF No. 28 “Gabriel Mancera”, Universidad Nacional Autónoma de 
México - Instituto Mexicano del Seguro Social 
2 Coordinación de Enseñanza Medica Unidad de Medicina familiar No. 28. Delegación Sur, 
D.F., IMSS. 
3 Departamento Nefrología. Hospital General Regional No. 1 Dr. Carlos Macgregor Sánchez 
Navarro. Delegación Sur, D.F., IMSS. 
Introducción. Actualmente la ERC ocupa el 11º lugar como causa de mortalidad general 
en México. El IMSS es la institución de salud que brinda la mayor cobertura de atención en 
México y específicamente a pacientes con diálisis, con un total de 56 430 pacientes 
representando el 0.1% de la población derecho habiente al IMSS. Ante el incremento de la 
ERC es necesario realizar prevención primaria y secundaria para retrasar progresión e 
inicio de tratamiento sustitutivo, por lo que la nefroprotección en el paciente con ERC es 
importante. Como parte del abordaje temprano resulta imprescindible el abordaje del 
paciente con ERC en estadio 3. Un grupo de medicamentos que ha demostrado ser de 
utilidad para tal objetivo es la administración de IECA en pacientes con DM2 ya que retarda 
su progresión, retrasando el deterioro de la función renal y disminuyendo el número de 
pacientes que precisarán tratamiento de sustitución de la función renal. 
Pregunta de investigación. ¿Cuál es el efecto del captopril sobre la tasa de filtrado 
glomerular en pacientes con DM2 y con ERC estadio 3 KDIGO durante 6 meses de 
seguimiento? 
Hipótesis: En pacientes portadores de DM2 y ERC estadio 3, la TFG no desciende más de 
2ml/min/1.73m2 posterior a la administración de captopril en un periodo de seguimiento de 
6 meses. 
Objetivo: Determinar el efecto de captopril sobre la TFG en pacientes con DM2 con 
enfermedad renal crónica estadio 3, durante 6 meses de seguimiento. 
Material y métodos: Estudio cuasi experimental, cuya maniobra de experimentación fue la 
administración de captopril, a dosis nefroprotectora de 12.5mg/día para valorar el efecto en 
la TFG tras seis meses de seguimiento. Se llevó a cabo en la consulta externa de nefrología 
del HGR No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro. Para el presente estudio se incluyeron 
a 65 pacientes con diabetes mellitus tipo dos en etapa 3 de KDOQI. Se midieron los niveles 
de creatinina, HbA1c, niveles de colesterol, triglicéridos, ácido úrico. A partir de la creatinina 
se determinó la tasa de filtrado glomerular estimado con la fórmula de CKD EPI. El 
seguimiento de los pacientes incluidos en este estudio se realizó mediante medición de 
paraclínicos y medidas antropométricas a los 6 meses de iniciado el estudio. 
Resultados: De los 65 pacientes al inicio del estudio se encontraron 34 pacientes en 
estadio 3a y 31 en estadio 3b, la TFG fue calculada mediante la fórmula de CKD-EPI, donde 
la media inicial fue de 43.93ml/min y tras seis meses de seguimiento la TFG fue de 
44.20ml/min, encontrando una diferencia de 0.27ml/min, y aunque dicha diferencia 
estadísticamente no fue significativa (p=0.690), los pacientes que se incluyeron en este 
estudio no tuvieron progresión de la ERC. 
Conclusiones: Los pacientes portadores de DM2 y ERC temprana, posterior 6 meses de 
tratamiento con IECA tuvieron una TFG donde la media inicial fue de 43.93ml/min y tras 
seis meses de seguimiento la TFG fue de 44.20ml/min, encontrando una diferencia de 
0.27mil/min, con una diferencia que no fue estadísticamente significativa(p=0.690). 
Palabras clave: Enfermedad renal crónica, progresión en daño renal, nefroprotector, tasa 
de filtrado glomerular. 
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INDICE 
 
I. 
II. 
2.1 
2.1.1 
2.1.2 
2.1.3 
2.1.3.1 
2.1.4 
2.1.4.1 
2.2 
2.2.1 
2.2.2 
2.3 
 
2.3.1 
 
2.3.2 
2.3.2.1 
2.3.2.2 
3 
3.1 
4. 
4.1 
4.2 
5 
6 
6.1 
6.2 
6.3 
6.3.1 
6.4 
6.4.1 
6.4.2 
6.4.3 
6.5 
6.6 
6.7 
6.8 
INTRODUCCION 
MARCO TEORICO 
Enfermedad renal crónica. 
Definición de enfermedad renal crónica. 
Marco epidemiológico. 
Diagnóstico de enfermedad renal crónica. 
Estadios evolutivos. 
Medición de la función renal. 
Fórmula CKD EPI. 
Nefropatía diabética como causa de enfermedad renal crónica. 
Etiología y factores de riesgo. 
Fisiopatología de la nefropatía diabética. 
Progresión de la enfermedad renal crónica en el paciente con 
DM2. 
Factores asociados a la progresión de la enfermedad renal 
crónica. 
Prevención de la progresión. 
Medidas de nefroprotección, prevención primaria y secundaria. 
Uso de captopril como fármaco nefroprotector. 
JUSTIFICACION 
Pregunta de investigación. 
OBJETIVOS 
Objetivo principal. 
Objetivos secundarios. 
HIPOTESIS DE TRABAJO. 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Tipo de estudio. 
Población de estudio. 
Tipo de muestra y tamaño de la muestra 
Tamaño de la muestra. 
Criterios de selección 
Criterios de inclusión. 
Criterios de exclusión. 
Criterios de eliminación. 
Variables del estudio y definiciones conceptuales y operacionales. 
Método de recolección de datos. 
Instrumento de recolección de datos. 
Recursos, financiamiento y factibilidad. 
8 
10 
10 
10 
10 
12 
12 
12 
14 
14 
14 
15 
17 
 
18 
 
21 
21 
25 
28 
30 
30 
30 
30 
30 
31 
31 
31 
31 
31 
32 
32 
32 
32 
33 
38 
40 
41 
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6.9 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
12.1 
12.2 
12.3 
Análisis de datos. 
CONSIDERACIONES ETICAS 
Resultados 
Discusión 
Conclusiones 
REFERENCIAS 
ANEXOS 
Consentimiento informado 
Instrumento de recolección de datos 
Cronograma 
 
42 
43 
45 
52 
54 
55 
58 
58 
60 
62 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUCCION 
La nefropatía diabética es la principal causa de Enfermedad Renal Crónica (ERC), 
constituyendo un problema de salud pública debido a la suma de los daños multi 
sistémicos de la Diabetes mellitus 2 (DM2) y en particular la insuficiencia renal 
crónica hacen más difícil el manejo. 1 
Factores sociales, humanos y económicos justifican su prevención, tratamiento 
correcto y oportuno; por lo tanto, corresponde a los servicios de salud de atención 
primaria tomar el papel protagónico en la prevención, diagnóstico y tratamiento 
temprano de estos pacientes, con la finalidad de retrasar la progresión a falla renal 
crónica en la nefropatía diabética.2 
En el panorama epidemiológico de diabetes mellitus tipo dos en México de 1998 a 
2012 se ha observado una tendencia hacia el incremento en un 4.7% pasando de 
una tasa de mortalidad de 342.1 a 358.2 casos por cada 100 mil habitantes. En el 
año 2012 se reportaron 418 797 pacientes diagnosticados con DM2.1 
En México de acuerdo a las cifras emitidas por el INEGI la Diabetes Mellitus para 
el año 2012, constituyó la segunda causa de muerte en la población mexicana, con 
una tasa de mortalidad de 75 defunciones por cada 100 mil habitantes, la diabetes 
mellitus ocupa el primer lugar como causa de ERC en México.1 
El IMSS es la institución de salud que brinda la mayor cobertura de atención en 
México y específicamente a pacientes con diálisis, con un total de 56 430 pacientes 
representando el 0.1% de la población derecho habiente al IMSS. Del total de 
pacientes en tratamiento sustitutivo, 33 754 (60%) pacientes fueron sometidos a 
diálisis peritoneal (DP) y 22 676 (40%) hemodiálisis (HD).3 
La ERC secundaria a la nefropatía diabética (ND) representa una carga adicional 
en el sistema de salud por los altos costos para su tratamiento. Por lo tanto, la 
prevención secundaria constituye una medida complementaria en el manejo 
multidisciplinario de la Diabetes para disminuir el impacto en la morbimortalidad 
cuando alcanza al estadio terminal.2 
La ERC se encuentra en el onceavo lugar como causa de mortalidad general en 
México, ocupa la octava causa de defunción en el varón de edad productiva y la 
sexta en la mujer de 20 a 59 años, mientras que por demanda de atención en los 
servicios de urgencias del segundo nivel de atención ocupa el décimo tercer lugar, 
el noveno en las unidades de tercer nivel y el octavo como causa de egreso 
hospitalario por defunción.4 
Se ha estimado que está enfermedad habrá de alcanzar su incidencia máxima en 
el año 2043 y representará una inversión de 20, 000 mil millones de pesos, 
posteriormente presentará un descenso continuo; mientras que lo estimado en un 
escenario catastrófico, tendría un ascenso continuo y para el año 2050 los costos 
de inversión estarán alcanzarían los 50.000 mil millones de pesos, cifras que no 
podrá costear el Instituto. Por lo expuesto, es necesario contar con un programa de 
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detección oportuna de la ERC en las unidades de primer contacto, que permita 
desacelerar la incidencia de pacientes en terapia sustitutiva.2 
Ante el incremento de la ERC es necesario realizar prevención primaria y 
secundaria para retrasar progresión e inicio de tratamiento sustitutivo, por lo que la 
nefroprotección en el paciente con ERC es importante, ya que teniendo a los IECA 
como recurso es importante su administración. 
La administración de Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en 
pacientes con DM2 y con datos de microalbuminuria, retarda su progresión a 
macroalbuminuria, retrasando el deterioro de la función renal y disminuyendo el 
número de pacientes que precisarán tratamiento de sustitución de la función renal. 
La presencia de proteinuria en el paciente con diabetes, incluso con cifras normales 
de Filtrado Glomerular (FG), es un potente indicador de progresión de enfermedad 
renal y mortalidad. La macroalbuminuria es mejor predictor de la tasa de deterioro 
renal que el nivel del FG basal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. MARCO TEORICO 
 
2.1 ENFERMEDAD RENAL CRONICA. 
2.1.1 DEFINICION DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA 
 
La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal 
durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud.5 
 
A continuación se enuncian los siguientes criterios diagnósticos: 
 
Tabla 1. Criterios diagnósticos de la Enfermedad Renal Crónica. 
Marcadores de daño renal Albuminuria elevada 
Alteraciones en el sedimento urinario 
Alteraciones electrolíticas u otras 
alteraciones de origen tubular 
Alteraciones estructurales histológicas 
Alteraciones estructurales en pruebas 
de imagen 
Trasplante renal 
 
Filtrado Glomerular (FG) disminuido FG < 60ml/min/1.73m2 
FUENTE Official Journal of the International Society of Nephrology KDIGO, Clinical Practice Guideline for the Evaluation and 
Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14.1 
 
2.1.2 Marco epidemiológico 
 
La ERC es la resultante de diversas enfermedades crónico-degenerativas, 
fenómeno que ocurre de manera similar en todo el mundo y que si no se trata 
conduce lamentablemente a la muerte. Se considera una enfermedad catastrófica 
debido al número creciente de casos, por los altos costos de inversión, la detección 
tardía y altas tasas de morbilidad y mortalidad en programas de sustitución. En 
México, como en la mayor parte del mundo, se ha demostrado un incremento 
importante en la prevalencia e incidencia de ésta enfermedad. En la actualidad se 
considera una pandemia que afecta, aproximadamente, al 10% de la población 
adulta en diferentes partes del mundo siendo la principal causa la DM2.6 
El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostró que 
después de 10 años de DM2 la prevalencia de microalbuminuria era del 24,9 %, 
proteinuria5,3% y 0,8% de los pacientes presentaron ERC o ameritaron diálisis; la 
mortalidad anual de los pacientes con creatinina elevada o en diálisis fue del 
19,2%.7 
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La ERC en México para el año 2013 condicionó la 11ª causa de muerte con un total 
de 11, 983 defunciones, de los cuales 6678 fueron hombres y 5305 mujeres.4 
En un estudio retrospectivo realizado en IMSS se encontró que existen 56.430 
pacientes bajo tratamiento sustitutivo de la función renal, representando el 0,1% de 
la población usuaria de los cuales el 57% son hombres, con edad promedio 62 años. 
Las causas primarias de la ERC fueron diabetes (29.661; 52,6%), hipertensión 
arterial (19.862; 35,2%) y las glomerulopatías crónicas (4.089; 7,2%). Un total de 
33.754 (60%) pacientes tuvieron diálisis peritoneal (DP) y 22.676 (40%) hemodiálisis 
(HD); con DPCA, 16.217 pacientes (29%), con DPA 17.537 (31%), HDI 9.725 (17%) 
y HDE 12.951 (23%).3 
La mayor prevalencia se observó en el estado de Jalisco, Edo. De México Oriente 
y Distrito Federal Sur; y la menor en Campeche, Baja California Sur y Zacatecas. 
La incidencia general fue de 124 casos por cada mil usuarios. Las delegaciones con 
mayor incidencia fueron Tlaxcala, Morelos e Hidalgo; las de menor, Zacatecas, 
Sinaloa y Norte del Distrito Federal.3 
Las complicaciones más frecuentes en DP fueron peritonitis, sobrecarga hídrica y 
complicación mecánica del catéter; en HD, retención hídrica, descontrol 
hipertensivo e hipercalemia. Las salidas definitivas en las 2 terapias fueron infarto 
miocárdico, sepsis, insuficiencia cardíaca y trastornos del equilibrio ácido base.3 
La microalbuminuria y la disminución del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 son 
considerados un factor principal de riesgo cardiovascular en el informe del Joint 
National Committee y de lesión subclínica de órganos diana en las Guías Europeas 
de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología, respectivamente. En el 
estudio Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR 
Controlled Evaluation (ADVANCE) se observó que, a medida que aumentaba la 
albuminuria y disminuía el FG estimado, el paciente con DM2 presentaba más 
acontecimientos cardiovasculares, de manera que para un cociente 
albúmina/creatinina > 300 mg/g y un FG estimado de 60 ml/min/1,73 m2 , el riesgo 
de sufrir un acontecimiento cardiovascular o renal fue 3,2 y 22 veces mayor, 
respectivamente, que en los pacientes con ambos valores normales.8 
Aproximadamente, una tercera parte de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 
2 desarrolla insuficiencia renal crónica y 80 % de ellos son hipertensos, lo que 
acelera la tasa de progresión de la enfermedad renal. Sin embargo, los mecanismos 
involucrados no están completamente esclarecidos.9 
 
 
 
 
 
 
 
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2.1.3 DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA 
2.1.3.1 ESTADIOS EVOLUTIVOS 
De acuerdo a la TFG y al grado de albuminuria la ERC se clasifica de la siguiente 
manera: 5 
 
 
Tabla 2. CLASIFICACION DE LA ERC 
CATEGORIAS DEL FILTRADO GLOMERULAR 
G1 >90 Normal o elevado 
G2 60-89 Ligeramente disminuido 
G3a 45-59 Ligera a moderadamente 
disminuido 
G3b 30-44 Moderada a gravemente 
disminuido 
G4 15-29 Gravemente disminuido 
G5 <15 Fallo renal 
CATEGORIAS DE ALBUMINURIA 
Categoría Cociente A/C Descripción 
A1 <30 Normal a ligeramente 
elevada 
A2 30-300 Moderadamente elevada 
A3 >300 Muy elevada 
 Fuente: Official Journal of the International Society of Nephrology KDIGO Clinical Practice Guideline for the 
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14. 
 
 
 
 
2.1.4 MEDICIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL 
La filtración glomerular es la suma de la filtración de cada una de las nefronas 
funcionantes, que son en total unos dos millones. La medición de la filtración 
glomerular indica el grado de funcionalidad del sistema renal. La TFG es el flujo neto 
de ultrafiltrado que pasa a través de la membrana en la unidad de tiempo. La 
disminución del FG es indicativa de insuficiencia renal. El resultado se expresa 
como ml/min/1,73 m2 ya corregido por superficie corporal.10 
En la actualidad el mejor indicador para evaluar la función renal es el filtrado 
glomerular a través de sustancias exógenas y endógenas entra las cuales se 
encuentra la creatinina. La evaluación del filtrado glomerular (FG) se llevará a cabo 
mediante la determinación de la creatinina sérica y una fórmula para estimar el FG.5 
P á g i n a | 13 
 
Las nuevas guías recomiendan el cambio de la ecuación para estimar el Filtrado 
glomerular (FG) a la fórmula CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology 
Collaboration) de 2009 (GR 1B). La estimación del FG mediante fórmulas basadas 
en la creatinina sérica puede tener menos exactitud en determinadas 
circunstancias, como en individuos que siguen dietas especiales (vegetariana 
estricta o hiperproteica), con alteraciones importantes en la masa muscular 
(amputaciones, enfermedades con pérdida de masa muscular), con índices de 
masa corporal extremos (< 19 kg/m2 o > 35 kg/m2) o en el embarazo. En 
determinadas situaciones en las que sea preciso optimizar la valoración del FG (por 
ejemplo, evaluación de potenciales donantes de riñón, casos con FG estimado entre 
45 y 59 ml/min/1,73 m2 sin otros marcadores de daño renal o pacientes que 
necesiten tratamientos de toxicidad renal elevada), se sugiere la determinación de 
la cistatina C y del FG estimado por una ecuación basada en la cistatina C 
(preferiblemente CKD EPI cistatina) o una evaluación del aclaramiento de creatinina 
previa recogida de orina de un período de tiempo determinado.8 
La CKD-EPI para estimar el Índice de Filtrado Glomerular (IFG) incluye el logaritmo 
de creatinina (con dos versiones diferentes dependiendo del valor de creatinina 
sérica), el sexo, la etnia y la edad en escala natural. Se generó a partir de una 
población de 8 254 pacientes, de diez estudios diferentes de los que se contaba con 
una medición directa del IFG.11 
Se realizó posteriormente una validación externa en 3 896 pacientes, surgidos a 
partir de 16 estudios diferentes. La población que dio origen a la nueva ecuación 
presenta una media de IFG de 68 ± 40 ml/min/1.73 m2, media de creatinina sérica 
de 1.65 mg/dl, edad media de 47 ± 15 años, con una escasa representación de 
pacientes mayores de 71 años (3%). Presenta también un 29% de pacientes 
diabéticos y un 13% de donantes de riñón. Al comparar ambas ecuaciones con el 
método de referencia, CKD-EPI resultó similar a MDRD (Modification of Diet in 
Renal Disease) para filtrados menores a 60 ml/min/1.73 m2 en cuanto a su 
exactitud, y aún más en el subgrupo con filtrado mayor a 60 ml/min/1.73 m2. 
Presentó también menor desviación o sesgo, menor imprecisión y mayor 
exactitud.11 
En las mujeres y en los menores, CKD-EPI mostró valores más elevados de Índice 
de filtrado glomerular estimado (IFGe) que resultaron ser estadísticamente 
significativos. En sentido inverso, en los hombres y en los mayores, MDRDe mostró 
valores más elevados, igualmente significativos. 11 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 14 
 
2.1.4.1 FORMULA CKD EPI. 
ETNIA BLANCA Y OTRAS12 
Mujer: 
Creatinina ≤ 62: FG estimado= 144x ([creatinina/88,4/0.7]-0.329)x 0.993 edad. 
Creatinina ≥ 62: FG estimado= 144x ([creatinina/88,4/0.7]-1,209)x 0.993 edad. 
Hombre: 
Creatinina ≤ 80: FG estimado= 141x ([creatinina/88,4/0.7]-0.411)x 0.993 edad. 
Creatinina ≥ 80: FG estimado= 141x ([creatinina/88,4/0.7]-1.029)x 0.993 edad. 
 
 
2.2 NEFROPATIA DIABETICA COMO CAUSA DE ERC. 
2.2.1 Etiología y factores de riesgo 
De los pacientes con DM2 el 0.8% desarrollará ERC, a 10 años de diagnóstico el 
24.9% presenta microalbuminuria. La nefropatía diabética (ND) es hoy en día la 
causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal y de la entrada en 
programas de tratamiento renal sustitutivo. La ND es una complicación que 
evoluciona de forma crónica y progresiva a lo largo de años, desde las etapas más 
tempranas,que se caracterizan por la presencia de alteraciones funcionales, hasta 
la insuficiencia renal terminal, pasando por estadios intermedios marcados por la 
aparición de albuminuria y proteinuria. Sobre la historia natural de esta enfermedad 
pueden actuar diversos factores, que podrán modificar dicha evolución a un mayor o 
menor daño renal con evolución hacia la insuficiencia renal terminal dependiendo 
de su presencia o no, así como del grado de control de estos.10 
La enfermedad renal crónica se ha transformado en un problema médico y de salud 
pública que ha adquirido proporciones epidémicas. De acuerdo con los datos de la 
Encuesta Nacional de Salud, la diabetes mellitus con 48.5% y la hipertensión arterial 
con un 19%, respectivamente, son causas importantes de enfermedad renal, 
aunque también hay otros factores de riesgo, entre los que destacan los de 
susceptibilidad, como: edad, historia familiar, raza, bajo nivel educativo y 
económico, así como los factores indicadores, precursores de la enfermedad.7 
Se han identificado diversos factores asociados a un incremento del daño renal y 
de la progresión de la ND. La hiperglucemia es un factor crítico en el desarrollo y la 
progresión del daño renal en el paciente diabético, de forma que el adecuado control 
glucémico es un objetivo primordial como prevención y tratamiento en la ND. La 
eficacia de un estricto control glucémico puede reflejarse en una remisión parcial de 
la hiperfiltración e hipertrofia glomerular iniciales, y puede traducirse en un retraso 
en la aparición de albuminuria. En los casos de DM tipo 2, el estudio de Kumamoto 
demostró que el porcentaje de pacientes que desarrollaba albuminuria con un 
control metabólico intensivo tras seis años de seguimiento era casi cuatro veces 
menor que el observado en los pacientes con un control metabólico convencional.10 
P á g i n a | 15 
 
La importancia de la hipertensión arterial (HTA) como factor de progresión de la 
Nefropatía Diabética ND se acrecienta por su elevada prevalencia en la 
población diabética. En pacientes con DM tipo 1, la prevalencia de HTA 
es aproximadamente de tres a cuatro veces mayor que en la población general, y 
este exceso de prevalencia se debe a la presencia de HTA en pacientes con ND 
incipiente o establecida. En los pacientes con DM tipo 2, la prevalencia de HTA es 
superior al 90% cuando existe microalbuminuria o macroalbuminuria. El estricto 
control de la presión arterial (PA) es uno de los factores más importantes en la 
prevención del desarrollo y progresión de la ND. Así, pacientes con una PA menor 
de 130/80 mmHg raramente desarrollaban albuminuria, mientras que casi un tercio 
de aquellos con una PA entre 130/80 y 140/90 mmHg desarrollaron albuminuria o 
proteinuria durante los siguientes 12-15 años de seguimiento.10 
 La hiperlipidemia se considera hoy en día un determinante independiente del 
desarrollo y progresión del daño renal en la DM. En relación con las alteraciones 
renales ligadas a la obesidad, se sabe que esta situación se relaciona de forma 
habitual con una situación de hiperfiltración glomerular, lo que conlleva el desarrollo 
de proteinuria y lesiones de glomeruloesclerosis.10 
Datos de un registro de pacientes diabéticos en Minnesota mostraron que la 
duración media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal 
o el inicio de diálisis en pacientes con DM2 es de siete años. En el mismo registro, 
la incidencia de pacientes que desarrollaron enfermedad renal crónica (ERC) 
estadio 5 fue del 4,2% a los 5 años, del 10,7% a los 10 años y del 16,8% a los 15 
años tras el diagnóstico de proteinuria. La incidencia de la ERC estadio 5 se 
correlaciono con la duración de la diabetes, la duración e intensidad de la 
proteinuria, el control glucémico, el tipo de tratamiento de la hiperglucemia y la 
presencia de retinopatía. La prevalencia de proteinuria se incrementa de forma 
significativa a partir de los 15 años del diagnóstico de la DM. La aparición de ERC 
estadio 5 se incrementa de forma significativa a partir de los dos o tres años del 
inicio de la proteinuria.13 
 
2.2.2 FISIOPATOLOGIA DE NEFROPATIA DIABÉTICA 
 
El riñón es un órgano blanco que cuando se afecta inexorablemente por la 
hiperglucemia propia de la diabetes mellitus tipo 2 en la cual existe pérdida de la 
función renal que lleva al sujeto a la muerte prematura si no se diagnostica y se trata 
oportunamente.9 
La hiperglucemia estimula la producción de citoquinas y factores de crecimiento, 
incluyendo el factor transformante del crecimiento β (TGF-β), el factor de 
crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor de crecimiento de tejido 
conectivo (CTGF), el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el 
P á g i n a | 16 
 
factor de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento similar a insulina-
1 (IGF-1). La hiperglucemia también es responsable del daño en la célula endotelial, 
al producir un aumento en la secreción de endotelina-1 y una disminución en la 
síntesis de óxido nítrico.9 
Las altas concentraciones de glucosa favorecen el incremento en la permeabilidad 
glomerular y la presión intraglomerular. Esto facilita la eliminación de proteínas a 
través de la orina y la infiltración de macrófagos que promueven la expresión del 
TGF-β y producen un cúmulo de matriz extracelular, glomeruloesclerosis y fibrosis 
tubulointersticial, que finalmente provocan la insuficiencia renal.9 
Además, el sistema renina- angiotensina (SRA) juega un papel importante en la 
hipertensión sistémica e intraglomerular, proteinuria e infiltración de macrófagos que 
perpetúan la destrucción del tejido renal, el cual se intenta reparar con fibrosis.9 
El SRA está implicado en la progresión de la nefropatía diabética por localizar 
receptores funcionales a Angiotensina II en las arteriolas renales, células 
mesangiales y en la membrana basolateral y apical de las células del túbulo 
proximal, y por la capacidad probada que tienen los Inhibidores de la Enzima 
Convertidora de Angiotensina y los bloqueadores de los receptores Angiotensina I 
de Angiotensina II en reducir la proteinuria en el paciente con glomeruloesclerosis 
diabética9. 
La Angiotensina II, además de ser un péptido vasoactivo con acción hemodinámica 
en la circulación y a nivel glomerular, contribuye a la generación de proteinuria y es 
una verdadera citoquina profibrogénica, proangiogénica y proinflamatoria. Como 
citoquina profibrogénica, es el principal inductor de TGF-β, y del factor de 
crecimiento de tejido conectivo (CTGF), que incrementa la producción de matriz y 
juega un papel en el desarrollo y progresión de la glomeruloesclerosis y fibrosis 
tubulointersticial9. 
En un estudio controlado y aleatorizado realizado sobre el efecto del captopril sobre 
la presión arterial y la función renal en pacientes normotensos con diabetes mellitus 
insulinodependiente con nefropatía, se incluyeron un total de 32 pacientes, al primer 
grupo conformado por 15 pacientes a quienes se les administró captopril durante un 
año a una dosis de 25- 100mg/ día y el segundo grupo control de 17 pacientes a 
quienes se les dio placebo, se encontró que en el grupo disminuyó 3.1 (2.8) ml/min, 
y en el segundo grupo a quienes no se les administró captopril la TFG disminuyo 
6.4 (3.1) ml/min.14 
Como citoquina proangiogénica se sabe que Angiotensina II (Ang II), al existir una 
ineficiente irrigación vascular que lleva a hipoxia, produce una inducción en la 
expresión y síntesis del factor de crecimiento endotelial vascular (VGEF) que en su 
momento media la angiogénesis iniciada por hipoxia y contribuye así a la progresión 
del daño renal.9 
La proteinuria supone un fracaso de la barrera de filtración glomerular, ésta limita el 
paso de macromoléculas en función de su tamaño y su forma, pero también las 
P á g i n a | 17 
 
cargadas negativamente la atraviesan con mayor dificultad. La barrera de filtración 
glomerular se constituye por endotelio,membrana basal y podocito. Los podocitos 
son células muy diferenciadas, factibles de cultivarse en la actualidad y tienen un 
papel fundamental en el mantenimiento de la estructura y función de la barrera de 
filtración glomerular.9 
Entre las proteínas de la barrera se destaca la nefrina, una proteína que en el riñón 
es específica de podocitos. En la nefropatía diabética existe evidencia de una 
pérdida de podocitos.9 
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se incrementa la eliminación urinaria 
de podocitos. Steffes y colaboradores demuestran, en un estudio morfométrico 
detallado de pacientes con diabetes, una depleción de podocitos, y en un estudio 
reciente realizado en humanos con nefropatía diabética se demostró una reducción 
en la expresión del ARNm de nefrina y de la proteína, indicando que la pérdida de 
podocitos podría ser un mecanismo temprano de lesión en la nefropatía diabética.15 
Es importante señalar la participación de la Ang II en el compromiso 
tubulointersticial, uno de los determinantes de mayor importancia en la progresión 
de la enfermedad renal y que se determina por la proteinuria y la activación 
intrarrenal del SRA. Pese a que los diabéticos mayoritariamente tienen renina 
plasmática suprimida, se benefician de los inhibidores de la enzima convertidora de 
la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores AT1 por su potencial efecto 
a nivel del SRA intrarrenal que parece ser el factor de progresión más importante. 
Finalmente, en la nefropatía diabética hay reportes de una reducción en los 
receptores AT2 que favorece la acción de los receptores AT1 y por lo tanto 
incrementa el daño renal.15 
 
2.3. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PACIENTE 
CON DM2. 
 
De los pacientes con DM2 el 0.8% desarrollará ERC a 10 años de diagnóstico, el 
24.9% presenta microalbuminuria y 5.3% de presentará proteinuria.6 
La progresión y la evolución de la ERC es muy variable entre los sujetos que la 
padecen. Al no disponer de evidencias suficientes para definir e identificar a 
aquellos que van a tener una progresión rápida, la recomendación es evaluar 
simultánea y sistemáticamente el FG estimado y la albuminuria. Tanto la reducción 
del FG como el grado de albuminuria condicionan el pronóstico, ejerciendo, además, 
un efecto sinérgico.16 
La progresión de la ERC se define por un descenso sostenido del FG > 5 
ml/min/1,73 m2 al año o por el cambio de categoría (de G1 a G2, de G2 a G3a, de 
G3a a G3b, de G3b a G4 o de G4 a G5), siempre que este se acompañe de una 
pérdida de FG ≥ 5 ml/min/1,73 m2 (GR, sin grado).16 
P á g i n a | 18 
 
La asociación entre proteinuria y el desarrollo de insuficiencia renal es bien conocida 
desde hace varias décadas. Una vez aparece macroalbuminuria, la caída del filtrado 
glomerular se acelera a un ritmo de unos 11 ml/min/año, aunque puede llegar a ser 
tan pronunciada como 20 ml/min/año. En un paciente con función renal normal, esto 
significa la necesidad de tratamiento renal sustitutivo en menos de 7-8 años.17 
El filtrado glomerular en el momento de nacer oscila entre 16 y 20 ml/min/1,73 m2 y 
alcanza su pico máximo de 120 ml/min/1,73 m2 (rango 90-120) en mujeres y 130 
ml/min/1,73 m2 (rango 90-130) en hombres alrededor de los 30 años de edad, 
disminuyendo aproximadamente a un ritmo constante de 1 ml/min/1,73 m2 en la 
mayoría de las personas. En personas de edades comprendidas entre 70 y 110 
años, el filtrado glomerular disminuye anualmente 1.05 ml/min/1,73 m2.18 
 
2.3.1 FACTORES ASOCIADOS A LA PROGRESION DE LA ERC. 
 
La hiperglucemia es un factor crítico en el desarrollo y la progresión del daño renal 
en el paciente diabético, de forma que el adecuado control glucémico es un objetivo 
primordial, Existe evidencia de que un control estricto de la glucemia es efectivo en 
el manejo de la ND. El United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS) mostró 
inicialmente que disminuir los niveles de glucosa reducía el riesgo de 
complicaciones en los pacientes con DM tipo 2 inicial, si se comparaba el 
tratamiento convencional frente al intensivo, durante diez años en los que hubo 
diferencias en los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) de 7,9% frente a 
7,0%. De esta forma, un control glucémico temprano se asoció a reducciones en el 
riesgo del daño macrovascular, microalbuminuria, proteinuria y elevación de 
creatinina plasmática. En la extensión de este estudio durante diez años más, el 
control glucémico intensivo logró una reducción continuada en el riesgo de 
complicaciones microvasculares.19 
La elevación de las cifras de presión arterial (PA) elevada a nivel sistémico, se han 
relacionado con un aumento de la presión a nivel del glomérulo, ocasionando 
alteraciones crónicas hemodinámicas de la arteriola aferente y llevando a un 
fenómeno conocido como hiperfiltración adaptativa y El tabaco incrementa la PA y 
afecta la hemodinámica renal.20 
El estudio SHARP proporcionó evidencia adecuada acerca de la eficacia y 
seguridad de disminuir los niveles de colesterol LDL en la incidencia de eventos 
ateroescleróticos mayores, en pacientes con ERC sin terapia de soporte renal.20 
La población obesa mayor prevalencia de proteinuria, con el desarrollo de 
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, como hallazgo en la histopatología renal 
de estos pacientes. La fisiopatología no es del todo conocida, se han propuesto 
teorías acerca de cambios hemodinámicos, aumento de sustancias vasoactivas, 
fibrogénicas, entre las que se incluyen la angiotensina II, insulina, leptina y factor de 
crecimiento transformante beta.20 
P á g i n a | 19 
 
El Helsinki Heart Study documento que las lipoproteínas de alta densidad se 
relacionaba con una mayor pérdida de función renal, Los mecanismos a través de 
los cuales se ha vinculado la hiperlipidemia con la progresión de la enfermedad 
renal crónica son diversos, e incluyen proliferación de células mesangiales, 
aumento de la expresión de quimiocinas (como la proteína quimio táctica de 
monocitos-1) o fibronectina, inducción de apoptosis, retracción de podocitos, 
expresión de NF-kB e inducción de estrés oxidativo.21 
En relación con las alteraciones renales ligadas a la obesidad, se sabe que esta 
situación se relaciona de forma habitual con una situación de hiperfiltración 
glomerular, lo que conlleva el desarrollo de proteinuria y lesiones de 
glomeruloesclerosis. Además de ello, existen diversas situaciones presentes en los 
pacientes obesos que contribuyen al daño renal. Así, la resistencia a la insulina 
induce vasodilatación de las arteriolas pre glomerulares, con el consiguiente 
incremento de la presión intraglomerular, la leptina induce proliferación celular 
glomerular, incremento en la expresión de factores profibroticos (como el factor de 
crecimiento transformante [TGF-â]), aumento de la proteinuria y lesiones de 
glomeruloesclerosis. La corrección de los factores del síndrome metabólico y la 
reduccion en el peso se han asociado a una menor progresión de la ND20. 
Dentro de los cambios hemodinámicos reportados se ven fenómenos de 
hiperfiltración glomerular en los pacientes obesos, así como reabsorción de sodio 
tubular mayor al promedio de la población general. La hiperlipidemia es un trastorno 
frecuente en los pacientes obesos, como la hiperglicemia y otros trastornos 
metabólicos. En múltiples modelos animales de roedores, se ha encontrado la 
acumulación de vesículas de triglicéridos y colesterol a nivel de medula renal.20 
Los niveles altos de aldosterona son comunes en los obesos y estos niveles de 
aldosterona son independientes de los niveles de renina, favoreciendo más 
reabsorción de sodio a nivel de la nefrona distal. En estos pacientes la 
hiperinsulinemia favorece la presencia de factores de crecimiento dependientes de 
insulina que llevan a la formación de glomeruloesclerosis.20 
Con respecto al hábito tabáquico se demostró la presencia de albuminuria 
persistente y nefropatía establecida, así como un efecto dependiente de ladosis 
entre el número de cigarrillos y el desarrollo de albuminuria, la frecuencia de 
nefropatía y la reduccion de la función renal. Esta asociación estos mecanismos se 
han dividido en efectos agudos (particularmente la activación simpática, con 
influencia sobre la PA y la hemodinámica renal) y efectos crónicos (en especial la 
disfunción endotelial, con reduccion de la disponibilidad de óxido nítrico y de la 
vasodilatación dependiente del endotelio).20 
Otros mecanismos incluyen liberación de vasopresina, aumento del estrés oxidativo 
y reduccion de los mecanismos antioxidantes, estimulo de la síntesis de TGF-â e 
incremento en los niveles de dimetilarginina asimétrica en las células endoteliales. 
P á g i n a | 20 
 
El cese del hábito tabáquico es obligado en los pacientes diabéticos por este y 
muchos otros factores.20 
La elevación de los niveles de ácido úrico se presenta en los pacientes con ERC, 
por disminución en la excreción urinaria. La hiperuricemia ha demostrado ser un 
factor de progresión de la enfermedad renal, en parte por disminución en la 
perfusión renal por estimulación en la proliferación de la musculatura en la arteriola 
aferente.20 
Kanbay et al. demostraron en 59 sujetos sanos que el tratamiento con alopurinol en 
pacientes con hiperuricemia asintomática aumenta el FG. Talaat et al., en 52 
pacientes con ERC en estadios 3 y 4, muestran que la retirada de alopurinol 
empeora la hipertensión arterial y la función renal. Siu et al., aleatorizaron a 54 
pacientes con ERC en estadios 3 y 4 a recibir alopurinol en dosis de 100 a 300 
mg/día durante 12 meses o a seguir con su terapia habitual28. El tratamiento con 
alopurinol retrasó la progresión de la enfermedad renal. Kao et al., trataron a 53 
pacientes con ERC en estadio 3 e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) con 300 
mg/día de alopurinol, mejorando la función endotelial. Kanbay et al.31 realizaron un 
estudio en 105 sujetos: 72 hiperuricémicos y 33 sujetos normouricémicos con 
función renal normal (grupo control). Los 72 pacientes hiperuricémicos fueron 
aleatorizados a recibir 300 mg de alopurinol durante 4 meses o nada. El tratamiento 
con alopurinol produjo un descenso de ácido úrico que se asoció con una mejoría 
de la función endotelial (p = 0,003), del FG estimado (p = 0,001) y de presión arterial 
sistólica (p = 0,001). No tenemos datos suficientes para afirmar si el efecto 
beneficioso de alopurinol se debe a la reducción del ácido úrico o al efecto 
antioxidante que se produce al inhibir la enzima xantina oxidasa, aunque los 
estudios experimentales sugieren que la mejoría en la función endotelial, la 
diabetes, la insuficiencia cardíaca y la insuficiencia renal se produce cuando 
disminuye el ácido úrico con tratamiento con alopurinol, y no con otras drogas 
hipouricemiantes.22 
Los AINES pueden causar daño renal, especialmente en situaciones de 
hipovolemia, deshidratación, insuficiencia cardiaca o estenosis arterial renal. Sus 
efectos renales como hiperpotasemia, hiponatremia y el fallo renal agudo son más 
frecuentes en los pacientes con ERC que toman AINE crónicamente.23 
Así el daño renal por analgésicos es progresiva causada por su ingesta diaria, la 
frecuencia con que se produce es de cuatro casos por cada 100,000 habitantes, con 
mayor afectación en pacientes femeninos mayores de 30 años de edad. Las 
combinaciones de dos o más analgésicos se asocian a mayor daño. Inicialmente la 
evolución es asintomática; los síntomas más comunes están relacionados con el 
grado de daño renal previo y las enfermedades concomitantes, puede presentarse 
hematuria, fatiga, poliaquiuria o urgencia en la micción, dolor en la espalda o 
flancos, oliguria, disminución del estado de alerta, alteraciones de la sensibilidad, 
P á g i n a | 21 
 
exacerbación de la nefropatía previa, náuseas, vómitos, edema, equimosis y 
fragilidad capilar.2 
 
2.3.2 PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN 
2.3.2.1 Medidas de nefroprotección, prevención primaria y secundaria. 
 
El tratamiento integral de pacientes con enfermedad renal crónica en el primer nivel 
de atención es un problema complejo debido a que en la mayoría de las ocasiones 
se carece de sistematización en la detección y tratamiento del paciente con alto 
riesgo de daño renal, independientemente de que debemos tomar en cuenta que la 
población de mayor vulnerabilidad son pacientes diabéticos e hipertensos.24 
Entre los objetivos del primer nivel de atención estará el seguimiento estricto de 
cada uno de los pacientes, contar con un mínimo de pruebas para la valoración 
completa de la función renal, aplicar medidas de nefroprotección y cardioprotección 
de manera oportuna, disminuir la prescripción indiscriminada de antiinflamatorios no 
esteroides, aminoglucósidos u otros nefrotóxicos, y seguimiento por un equipo 
multidisciplinario de acuerdo con las necesidades de cada paciente.24 
La nefroprotección es una estrategia múltiple que incluye medidas farmacológicas 
y no farmacológicas para interrumpir o revertir la progresión del daño renal. Tales 
medidas incluyen uso de antihipertensivos, control de glucosa en diabéticos, 
hipolipemiantes, restricción de sal y proteínas en la dieta, eliminación del 
tabaquismo y nefrotóxicos y control de peso.25 
Las medidas no farmacológicas son tan importantes como las farmacológicas para 
lograr las metas de nefroprotección y deben implementarse al mismo tiempo. La 
aspirina a dosis bajas (100mg/día) debe considerarse en todos los pacientes con 
ERC estadios 1-3, con riesgo cardiovascular a 10 años > 20%, pero su beneficio 
debe balancearse contra el riesgo de potenciales eventos adversos.25 
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de insuficiencia renal 
aguda o crónica, múltiples fármacos como AINES, aminoglucósidos, material de 
contraste, así evitar el uso de drogas nefrotóxicas en pacientes con ERC es 
importante.25 
Se inicia con la modificación de los hábitos dietéticos, resaltando la importancia de 
mantener el control adecuado del aporte calórico, una limitación estricta proteica y 
restricción de sodio y potasio en la dieta. Estas medidas ayudarán, además, a llevar 
un adecuado control del peso y retardo de los trastornos lipídicos y electrolíticos. Si 
se trata de pacientes diabéticos deberá tenerse un control estricto de la glucemia, 
manteniendo la hemoglobina glucosilada menor o igual a 7%. El tratamiento de la 
anemia debe ser lo más temprano posible, con suplementos de hierro o inicio 
puntual de eritropoyetina en pacientes con hemoglobina menor de 9 mg/dL. También 
debe hacerse prevención de la hiperfiltración con IECA o antagonistas de ARAII a 
dosis bajas, esto independientemente de la presión arterial prevaleciente.25 
P á g i n a | 22 
 
De acuerdo con la American Heart Association uno de los objetivos más importantes 
es lograr el control estricto de la presión arterial con hipotensores de efecto positivo 
en la hiperfiltración. De acuerdo con diversos estudios, como la Modification of Diet 
in Renal Disease (MDRD) se recomienda la reducción de las cifras de presión 
arterial en pacientes con enfermedad renal y proteinuria a niveles ≤ 130/80 mmHg 
e, incluso, ≤ 125/75 mmHg con proteinuria mayor de 1 g/24 horas. Está demostrado 
que la indicación de fármacos IECA o de ARAII ofrece, quizá, una ventaja adicional 
a la del efecto antihipertensivo; mejoran el pronóstico de la enfermedad renal. Así, 
reducir la presión arterial ayuda a frenar la evolución de la enfermedad renal y a 
disminuir los eventos vasculares secundarios.7 
La hipertensión es un factor implicado en la progresión de la ERC conjuntamente 
con la proteinuria y el mal control del metabolismo hidrocarbonado. En pacientes 
con ERC, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducir la presión 
arterial, reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares y retardar la 
progresión de la enfermedad renal crónica (ERC).25 
En general, se recomiendan cifras de presión arterial clínica < 140/90 mmHgen el 
paciente con enfermedad renal crónica (ERC). Sin embargo, la presencia de 
diabetes puede hacer aconsejable un objetivo tensional algo inferior.8 
La reciente Guía Europea sobre Hipertensión Arterial indica una cifra con un objetivo 
general de presión arterial sistólica < 140 mmHg para todos los pacientes, incluso 
para sujetos de alto riesgo, incluyendo aquellos con diabetes y con ERC. En 
ancianos, se propone un objetivo más flexible de 140-150 mmHg. La American 
Diabetes Association recomienda en pacientes con diabetes unos objetivos 
generales de control de presión arterial de < 140/80 mmHg.26 
El control lipídico en el paciente con diabetes y enfermedad renal crónica es muy 
importante ya que uno de los factores que aceleran el deterioro funcional renal es 
la dislipidemia, independientemente de su efecto promotor de la arterioesclerosis. 
De acuerdo con las últimas Guías Europeas, los sujetos con enfermedad renal 
crónica (ERC) deben considerarse de alto o muy alto riesgo cardiovascular, sin 
requerir aplicar escalas de riesgo. Así, la presencia de ERC con FG < 60 ml/min/1,73 
m2 clasifica al sujeto como equivalente coronario y establece un objetivo de c-LDL 
< 70 mg/dl o una reducción del 50 % si el objetivo previo no es alcanzable. Datos 
obtenidos de análisis post-hoc apoyan la capacidad de las estatinas de reducir las 
complicaciones cardiovasculares en pacientes con estadios de ERC 2 y 3.8 
En el estudio SHARP, que incluyó un importante número de pacientes con diabetes, 
se observó una reducción del 17% en los episodios cardiovasculares en los sujetos 
con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 3, 4 y 5, tratados con simvastatina-
ezetimiba frente a placebo.8 
El fármaco de elección es la estatina, sola o asociada a ezetimiba. Las estatinas 
con escasa eliminación renal, como atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste 
de dosis en pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina debe 
P á g i n a | 23 
 
reducirse en pacientes con FG < 30 ml/min. Según su ficha técnica, rosuvastatina 
no requiere ajuste de dosis con FG > 60 ml/min, debe usarse a dosis medias si el 
FG es < 60 ml/ min, y está contraindicada en pacientes con ERC avanzada. 
Pitavastatina debe usarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal 
moderada o grave, evitando dosis máximas en estos casos. Ezetimiba no requiere 
ajuste de dosis. Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan 
fibratos y ácidos grasos omega-3. La mayor parte de las guías recomiendan como 
fibrato de elección el gemfibrozilo, aunque se desaconseja su uso si el FG es < 15 
ml/min. Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por estatinas se 
incrementa en pacientes con ERC. El riesgo se incrementa en más de 5 veces con 
el tratamiento combinado de estatinas y fibratos (en esta situación se debe usar 
fenofibrato en vez de gemfibrozilo), por lo que este doble tratamiento debe usarse 
con cautela y siguiendo una estrecha monitorización.8 
Valoración del control glucémico en pacientes con enfermedad renal crónica. 
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el parámetro de referencia para valorar el 
control metabólico en el paciente con ERC, aunque en esta existen unas 
circunstancias que limitan su precisión. Por un lado, la uremia favorece la formación 
de carbamilato de hemoglobina, que interfiere en la determinación de la HbA1c 
cuando se determina mediante cromatografía líquida de alta presión, dando lugar a 
niveles falsamente elevados. Por el contrario, hay otros factores que pueden 
producir un falso descenso en los niveles de HbA1c, como la menor vida media de 
los eritrocitos, las transfusiones y el aumento de la eritropoyesis tras el tratamiento 
con eritropoyetina. Este falso descenso de los valores de HbA1c y la falta de 
correlación con los niveles de glucemia se observan sobre todo en los pacientes en 
hemodiálisis que están recibiendo estimulantes de la eritropoyesis. Aunque algunos 
autores aconsejan utilizar la determinación de albúmina glucosilada como método 
de evaluación del control glucémico, esta posición no es la mayoritariamente 
aceptada. La alternativa en estos casos sería realizar controles frecuentes de la 
glucemia capilar.8 
El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostró que el 
tratamiento intensivo de la glucemia (HbA1c 7.9% frente a 7 %) reducía un 25 % las 
complicaciones microvasculares en general, un 33 % la aparición de 
microalbuminuria, y un 39 % la progresión a proteinuria. A partir de este estudio, se 
estableció como objetivo general alcanzar una HbA1c inferior al 7 %. Sin embargo, 
el estudio UKPDS se llevó a cabo en pacientes con DM2 de inicio, en su mayoría 
sin enfermedad cardiovascular ni renal, por lo que sus conclusiones no pueden 
aplicarse a sujetos con ERC.8 
El estudio ADVANCE, realizado en pacientes con DM2 y al menos un factor de 
riesgo vascular, encontró que el control intensivo de la glucemia (HbA1c 6,5 frente 
a 7,3 % en el grupo control) produjo a los 5 años de seguimiento una reducción del 
10 % del resultado combinado de complicaciones macrovasculares y 
P á g i n a | 24 
 
microvasculares mayores, principalmente como consecuencia de una reducción del 
21 % de la nefropatía. También hubo una disminución significativa del 9 % en la 
aparición de microalbuminuria.8 
El estudio ACCORD, realizado en población con DM2 evolucionada (media de 10 
años) y antecedentes de enfermedad cardiovascular clínica o subclínica y/o 
múltiples factores de riesgo, encontró un exceso de mortalidad global (22 %) en el 
grupo de control intensivo respecto al grupo de control glucémico convencional 
(HbA1c 6,4 frente a 7,5 %).8 
En base a estos resultados, actualmente se recomienda la individualización de los 
objetivos de control glucémico en función de las características clínicas y 
psicosociales del paciente. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han 
valorado el objetivo de control glucémico mediante HbA1c no tenían estratificados 
a los pacientes en función del filtrado glomerular (FG) o el aclaramiento de 
creatinina; a lo sumo, el estado de la función renal fue valorado mediante los niveles 
de creatinina plasmática, por lo que las evidencias existentes en este sentido son 
limitadas.8 
En pacientes con DM2 de corta evolución, sin comorbilidad importante, con un bajo 
riesgo de episodios de hipoglucemia y con buena expectativa de vida, es 
recomendable realizar un control glucémico intensivo y alcanzar una HbA1c de 6,5-
7%.8 
Esta recomendación podría ser aplicable a pacientes con diabetes mellitus tipo dos 
(DM2) y enfermedad renal crónica (ERC) leve (FG > 60 ml/min/1,73 m2), 
especialmente si presentan microalbuminuria, ya que el control estricto de la 
glucemia en estos casos puede retrasar la progresión de la lesión renal. Por el 
contrario, en pacientes con DM2 de larga duración, con comorbilidad importante, 
marcado riesgo de episodios de hipoglucemia, alto riesgo vascular o corta 
expectativa de vida, se recomienda un control glucémico menos intensivo (HbA1c 
7,5-8 %).8 
El control de la presión arterial hasta cifras de 130/80mmHg, optimizar el control 
glucémico (HbA1c <7%) y utilización de fármacos: IECA si existe microalbuminuria, 
ya que previenen la aparición de macroalbuminuria, y ARA II si existe 
macroalbuminuria porque enlentecen la progresión a insuficiencia renal, pero no 
reducen los eventos cardiovasculares.26 
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son de elección 
en pacientes diabéticos con alto riesgo cardiovascular o insuficiencia cardiaca por 
su efecto antihipertensivo pero también como nefroprotector. En un estudio 
realizado sobre los efectos de Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina 
(IECA) durante un periodo de seguimiento de 8 años en nefropatía diabética en 
pacientes con diabetes tipo 1 se observó que a Tasa de Filtrado Glomerular (TFG), 
tuvo un descenso promedio de TFG fue de 1.7ml/min.14 
P á g i n a | 25 
 
En otroestudio realizado se encontró que Después de 6 meses de tratamiento con 
captopril el descenso de la función renal fue de 2.4 -4.6 ml /min/año en los pacientes 
a quienes se les administro captopril a una dosis de 25-100mg/día.27 
Los efectos adversos más comunes son cefalea, tos, síntomas gastrointestinales, 
reacciones alérgicas que van desde los rash cutáneos hasta el edema de glotis e 
impotencia. La incidencia de estas manifestaciones indeseables ha disminuido en 
la medida en que se han reducido las dosis recomendadas para obtener un efecto 
terapéutico.27 
La tos es probablemente el efecto adverso más frecuente. En estudios prospectivos 
se ha reportado una incidencia del 15 al 35 %, mientras que en la clínica diaria, en 
la que los pacientes o el médico no la reporta, se reduce del 5 al 10 %., el causante 
de estas manifestaciones alérgicas es el aumento de la concentración de 
bradicinina, un inhibidor de la bradicinina. Además de que el nivel de aldosterona 
disminuye y como consecuencia aumenta la concentración de potasio tras la 
administración crónica de IECA, éstos no deben administrarse conjuntamente con 
diuréticos ahorradores de potasio, ya que puede ocurrir hipercalemia.27 
 
2.3.2.2 USO DE CAPTOPRIL COMO FARMACO NEFROPROTECTOR. 
Existe evidencia concluyente de que los fármacos que bloquean el sistema renina-
angiotensina (IECA o ARA II) retrasan la progresión a fallo renal, si bien en un 
metaanálisis reciente se cuestiona que se deba a un efecto independiente de su 
efecto hipotensor.25 
En cuanto a los ARA II, en un ensayo clínico irbesartán 300 mg redujo el riesgo de 
desarrollar macroalbuminuria en pacientes con microalbuminuria y en pacientes con 
proteinuria franca. En otros dos ensayos, losartán e irbesartán redujeron el riesgo 
de progresión a fallo renal en pacientes con microalbuminuria.28 
En una revisión Cochrane reciente se concluye que ambos (IECA Y/O ARA II) son 
eficaces en cuanto a variables de resultado renales (IRT, duplicación de creatinina 
sérica, progresión de micro- a macroalbuminuria y regresión de macro- a 
microalbuminuria), pero sin reducir la mortalidad total frente a placebo; aunque en 
el análisis que considera sólo los estudios que utilizaron IECA a dosis plenas la 
reducción de la mortalidad fue significativa.8 
La combinación de IECA y ARA II sólo ha demostrado la reducción de la proteinuria 
y la mejora del filtrado glomerular a corto plazo (12 semanas) en pacientes con 
nefropatía y creatinina inferior, a costa de producir un ligero aumento de los niveles 
de potasio.8 
Existe un ensayo que demuestra que una intervención multifactorial que incluye 
dieta, ejercicio moderado, terapia para dejar de fumar, IECA (dosis equivalente a 
100 mg captopril) y losartán en caso de intolerancia, AAS 100 mg, control de PA con 
P á g i n a | 26 
 
cifras objetivo de 130 mmHg, control glucémico con objetivo de HbA1c de 6,5% y 
colesterol <175 mg/dl, disminuye la morbimortalidad asociada a la diabetes.8 
Con la administración de captopril se obtuvo la primera evidencia de la utilidad del 
bloqueo del SRAA en producir un retardo en la progresión del daño renal en 
pacientes diabéticos y en la disminución en la proteinuria. Otros estudios con 
diferentes IECA demostraron esta misma propiedad29. Seguidamente, los BRA 
también revelaron que podían tener un efecto antiproteinurico con una mejoría en 
la sobrevida renal. El efecto del losartán en el estudio RENAAL y el de ibesartán en 
el estudio IDNT demostraron que los BRA vs placebo podían disminuir la duplicación 
del valor de creatinina y la mortalidad comparado con el grupo placebo en diabéticos 
tipo 2.29 
Strippoli y colaboradores en una revisión de la literatura sobre el uso de IECA y de 
los BRA, analizó la mortalidad y sobrevida renal en pacientes con nefropatía 
diabética demostrando que ambos medicamentos produjeron una disminución 
significativa (36%) del riesgo relativo en la reducción del punto final de la duplicación 
del valor de la creatinina y una reducción del 65% en la progresión de 
microalbuminuria a proteinuria. Además, los pacientes tratados con BRA 
presentaron 3,42 veces mayor posibilidad en la regresión de la microalbuminuria a 
normoalbuminuria. En otro meta análisis de Sarafidis y colaboradores se 
confirmaron los hallazgos anteriores.29 
La microalbuminuria es mucho más fácil de tratar que la macroalbuminuria, ya que 
la tensión arterial suele ser más baja y la función renal todavía está conservada. Los 
IECA disminuyen la presión intraglomerular, también disminuyen formación de 
colágeno y la sobreexpresión de proteínas de la matriz extracelular, ya que atenúan 
la estimulación del factor de crecimiento transformante beta por parte de la 
angiotensina, con lo que se atenúa el daño tubular y glomerular. La administración 
de IECAS en pacientes con diabetes mellitus tipo dos y con datos de 
microalbuminuria, retarda su progresión a macroalbuminuria, retrasando el deterioro 
de la función renal y disminuyendo el número de pacientes que precisarán 
tratamiento de sustitución de la función renal.29 
En un estudio realizado sobre los efectos de Inhibidor de la Enzima Convertidora de 
Angiotensina (IECA) durante un periodo de seguimiento de 8 años en nefropatía 
diabética en pacientes con diabetes tipo 1 se observó que a Tasa de Filtrado 
Glomerular (TFG) fue casi idéntica: 111 (en el grupo a quien se le administró 
captopril a una dosis de 12.5mg/día) y 115 ml / min / 1,73 m2 (en el grupo control). 
Así la media de descenso de TFG fue de 1.7ml/min por año contra 2.8mll/min en el 
grupo control (P=NS).14 
En un ensayo clínico controlado sobre Inhibidor de la Enzima Convertidora de 
Angiotensina (IECA) a una dosis de 25mg vo cada 8hr en nefropatía diabética tipo 
1, estudió las características de los pacientes, se incluyeron 409 pacientes con 
promedio de 35 años de edad con una TFG de 78ml/min en promedio, hipertensión 
P á g i n a | 27 
 
arterial sistémica de 4 años de duración, con diagnóstico de diabetes antes de los 
30 años de edad, y en tratamiento con insulina durante 7 años, con una depuración 
de proteína en orina de >500mg, con retinopatía, con una HbA1c de 11.1% en 
promedio, colesterol 236mg/dl, se observó que la TFG tiene una baja correlación 
inversa con la depuración de proteína/creatinina en orina (p=0.19), la presión arterial 
sistólica (-0-62ml/min/1.73M2/mmHg; RI=0.13), edad de ingreso (-1.2 ml/min/año; 
RI=0.07), y el colesterol sérico (RI=0.09), la TFG no se correlacionó con la duración 
de la diabetes (R2=0.006).30 
Un estudio realizado con pacientes normotensos diabéticos con microalbuminuria 
persistente (de 30-300 mg / 24 horas) tratados con enalapril o placebo durante un 
año. Se administró enalapril 20 mg al día y controles emparejados placebo. En los 
tres últimos meses de prueba, tres de 10 pacientes que tomaron placebo tenían 
nefropatía diabética (excreción de albúmina> 300 mg / 24 horas). Ningún paciente 
que tomó enalapril desarrolló nefropatía y de cinco mostró la excreción normal de 
albúmina (<30 mg / 24 horas) (p = 0O005, Mann-Whitney). La presión arterial se 
redujo con enalapril (p <0,005), pero aumentó con el placebo (p <005). La excreción 
de albúmina disminuyó con enalapril pero no en el grupo a quien se le administró 
placebo. Un aumento en la excreción de albúmina con placebo fue positivamente 
relacionado con el aumento en la presión arterial media (r = 0,709, p <005, prueba 
de rangos de Spearman). Con resistencias renales totales enalapril y fraccionada 
autorizaciones de albúmina mejoraron progresivamente (tiempo efecto, p = 
0,0001).31 
Un estudio realizado sobre los efectos de los IECA sobre la función renal en 
pacientes con nefropatía diabética encontró que el deterioro de la tasa de filtrado 
glomerular fue de 10.3 (7.8) ml/min/año antes del tratamiento con IECA y de 5.5 
(3.9) ml/min/año después del tratamiento con captopril (p<0.02). Después de 6 
meses de tratamiento con captopril el descenso de la función renalen 14 pacientes 
fue de 2.4 a 4.6 ml /min/año (p<0.05) después de administrar captopril, no hubo 
correlación entre el descenso de la presión arterial y la tasa de filtrado glomerular.32 
En un estudio controlado y aleatorizado realizado sobre el efecto del captopril sobre 
la presión arterial y la función renal en pacientes normotensos con diabetes mellitus 
insulinodependiente con nefropatía, se incluyeron un total de 32 pacientes, al primer 
grupo conformado por 15 pacientes a quienes se les administró captopril durante un 
año a una dosis de 25- 100mg/ día y el segundo grupo control de 17 pacientes a 
quienes se les dio placebo, se encontró que en el primer grupo a quienes se les 
administró captopril la TFG disminuyó 3.1 (2.8) ml/min, y en el segundo grupo a 
quienes se les administró placebo la TFG disminuyo 6.4 (3.1) ml/min.14 
 
 
 
 
P á g i n a | 28 
 
3. JUSTIFICACION 
 
Las enfermedades crónicas constituyen uno de los principales problemas que 
enfrentan las instituciones de salud, las cuales se han asociado a cambios en los 
patrones de estilo de vida de la población que han demostrado ser un factor 
determinante en el incremento de incidencia de las enfermedades crónicas, tal es 
el caso de la ERC.1 
La diabetes mellitus ocupa el primer lugar entre las causas de enfermedad renal 
crónica en México.1 
De acuerdo con las últimas estadísticas establecidas por el Instituto Mexicano del 
Seguro Social (IMSS), se estima una incidencia de pacientes con enfermedad renal 
crónica de 377 casos por millón de habitantes y prevalencia de 1,142.8 
La ERC en México para el año 2013 condicionó la 11ª causa de muerte con un total 
de 11, 983 defunciones, de los cuales 6678 fueron hombres y 5305 mujeres. Siendo 
la principal causa de ERC la diabetes mellitus tipo dos, se calcula que el 24.9 % de 
los pacientes desarrollara microalbuminuria en un plazo de 10 años después del 
diagnóstico de DM2, 5.3% proteinuria y el 0.8% de los pacientes ERC, con un 
promedio de 62 años edad, edad todavía productiva del paciente. 
En el IMSS se encontró que existen 56.430 pacientes bajo tratamiento sustitutivo 
de la función renal, representando el 0,1% de la población usuaria de los cuales el 
57% son hombres, con edad promedio 62 años. Siendo la causas principal de la 
ERC la diabetes mellitus tipo dos con un total de 29, 661 pacientes. Además de que 
33.754 (60%) pacientes tuvieron diálisis peritoneal (DP) y 22.676 (40%) hemodiálisis 
(HD).3 
La edad media del diagnóstico de ERC de 62 años, reduce de manera importante 
la esperanza de vida ya que la muerte de pacientes con ERC sobreviene 2 años 
posteriores al inicio de la diálisis. Por lo que al retardar la velocidad de progresión 
del daño renal de la ERC y por tanto del tratamiento sustitutivo de la función renal, 
aumentará la esperanza de vida. 
Ante este panorama de la ERC, es necesario realizar tratamientos encaminados a 
la prevención de la ERC y su progresión, para evitar las complicaciones asociadas 
y retrasar el inicio de la terapia sustitutiva de la función renal, se deben otorgar 
medidas de nefroprotección en estadios iniciales de ERC otorgando 
nefroprotectores disponibles como cambios en estilo de vida, control de 
dislipidemia, control de la tensión arterial. Como parte del abordaje temprano resulta 
imprescindible el abordaje del paciente con ERC en estadio 3. Un grupo de 
medicamentos que ha demostrado ser de utilidad para tal objetivo es la 
administración de IECA en pacientes con DM2 ya que retarda su progresión, 
retrasando el deterioro de la función renal y disminuyendo el número de pacientes 
que precisarán tratamiento de sustitución de la función renal. 
P á g i n a | 29 
 
Una intervención oportuna por parte del médico familiar contribuirá en menos 
deterioro de la función renal determinado por el efecto real del captopril sobre la 
tasa de filtrado glomerular y la proteinuria, permitiendo fortalecer el uso de medidas 
de nefroprotección en el primer nivel de atención a largo plazo esto retrasará el inicio 
de tratamiento sustitutivo de la función renal del paciente con diabetes mellitus tipo 
dos, así como de su calidad de vida, productividad laboral y menor utilización de 
recursos para su tratamiento sustitutivo lo cual contribuirá o repercutirá en la vida 
del paciente, y menos utilización de recursos del instituto. 
Por lo expuesto con anterioridad es necesario retrasar la progresión de daño renal 
en pacientes con DM2 a través de la implementación de sencillas medidas de 
nefroprotección como lo es la administración de IECA en el paciente con DM2 en 
estadios iniciales de ERC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 30 
 
3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACION 
¿Cuál es el efecto del captopril sobre la tasa de filtrado glomerular en pacientes 
con DM2 y con ERC estadio 3 KDIGO durante 6 meses de seguimiento? 
 
4. OBJETIVOS 
 
4.1 OBJETIVO PRINCIPAL 
 
Determinar el efecto de captopril sobre la TFG en pacientes con DM2 con 
enfermedad renal crónica estadio 3, durante 6 meses de seguimiento. 
 
4.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS. 
 Determinar la tasa de filtrado glomerular con la fórmula CKD-EPI a los 
pacientes con DM2 y estadificación según los criterios de KDOQUI. 
 Determinar el porcentaje de pacientes que presentaron progresión (pérdida 
de 4 o más ml/min/1.73m2) en pacientes con ERC estadio 3 durante 6 meses 
de tratamiento con captopril. 
 
5. HIPOTESIS DE TRABAJO. 
 
En pacientes portadores de DM2 y ERC estadio 3, la TFG no desciende más de 
2ml/min/1.73m2 posterior a la administración de captopril en un periodo de 
seguimiento de 6 meses. 
 
 
 
 
 
 
 
P á g i n a | 31 
 
6. MATERIAL Y METODOS 
6.1 TIPO DE ESTUDIO 
 
Estudio cuasi experimental, cuya maniobra de experimentación fue la 
administración de captopril, a dosis nefroprotectora de 12.5mg/día, se valoró en la 
TFG tras seis meses de seguimiento. 
 
6.2 POBLACION DE ESTUDIO 
 
Pacientes con diabetes mellitus tipo dos en etapa 3 de KDOQI que acudieron a 
consulta en servicio de nefrología del HR No. 1 Carlos Mac Gregor Sánchez 
Navarro. 
 
6.3 TIPO DE MUESTRA Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 
 6.3.1 TAMAÑO DE LA MUESTRA 
Para el presente estudio se incluyeron a 65 pacientes, se realizó un cálculo 
estimado de muestra, considerando un cambio en la TFG de 4ml tras la 
administración de captopril a dosis de nefroprotección, se consideró un 20% extra 
de participantes considerando las posibles pérdidas de participantes en el desarrollo 
del proyecto de investigación. 
TAMAÑO DE LA MUESTRA PARA COMPARAR DOS MEDIAS 
Fórmula de diferencia de medias 
Intervalo de confianza (2 lados) 
Potencia 
Razón del tamaño de la muestra 
(grupo2/grupo 1) 
95% 
80% 
1 
 
Media 
Desviación 
estándar 
Varianza 
Grupo 1 
10.3 
7.8 
60.84 
Grupo 2 
5.5 
3.9 
15.21 
Diferencia * 
4.8 
Tamaño de muestra del grupo 1 
Tamaño de muestra del grupo 2 
Tamaño total de la muestra 
26 + 20% 
26 + 20% 
52 + 20% 
Diferencia entre medias 
 
 
 
 
P á g i n a | 32 
 
6.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN 
6.4.1 Criterios de inclusión 
 
Pacientes derechohabientes al IMSS. 
Con un rango de edad de 30 a 70 años. 
Portadores de Diabetes Mellitus tipo dos de más de 10 años de evolución, con una 
TFG 30-59 ml/min. 
Que aceptaron participar de primera vez y firmaron la hoja de consentimiento 
informado. 
Sin antecedente de uso previo de IECAS. 
 
6.4.2 Criterios de exclusión 
Pacientes con estenosis de la arteria renal. 
Pacientes con enfermedades autoinmunes 
Pacientes con glomerulonefritis post infecciosas 
Pacientes con nefropatía hipertensiva 
Pacientes con litiasis renal 
Pacientes en tratamiento con nefrotóxicos 
Sin infección de vía urinaria, fiebre o insuficiencia cardiaca. 
Pacientes con enfermedades hematológicas. 
Pacientes con enfermedades inmunológicas 
Pacientes con hepatopatía 
Pacientes oncológicos en quimioterapia o radioterapia. 
Pacientes con índice de masa corporal menor de 19o mayor de 35. 
Con hiperkalemia 
Síndrome de Poliquistosis renal 
 
 
6.4.3 Criterios de eliminación 
Pacientes que abandonen el seguimiento 
Pacientes que presenten efectos adversos al captopril como tos, rash, cefalea. 
Pacientes que no acudan a la toma de laboratorios. 
Paciente que no cumplan con adherencia terapéutica al captopril medida a través 
del instrumento Morisky Green. 
 
 
 
P á g i n a | 33 
 
6.5 Definición operacional y conceptual de las variables de estudio 
VARIABLE DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL TIPO DE 
VARIABLE 
INDICADOR 
Tasa de filtrado 
glomerular 
Es el volumen de fluido filtrado por 
unidad de tiempo desde los 
capilares glomerulares renales hacia 
el interior de la cápsula de Bowman. 
La TFG es un índice de la masa renal 
funcionante. Así la estimación de la 
FG se puede utilizar para evaluar la 
gravedad y el curso de la 
enfermedad renal. El filtrado 
glomerular es el volumen de fluido 
filtrado por unidad de tiempo desde 
los capilares glomerulares renales 
hacia el interior de la cápsula de 
Bowman. Normalmente se mide en 
mililitros por minuto (ml/min). 
Para fines de este estudio el filtrado 
glomerular será estimado mediante el 
uso de la fórmula de CKD-EPI a partir 
de creatinina sérica: 
Mujer: 
Creatinina ≤ 1.116mg/dl: FG 
estimado= 144x 
([creatinina/88,4/0.7]-0.329)x 0.993 
edad. 
Creatinina ≥ 1.116mg/dl: FG 
estimado= 144x 
([creatinina/88,4/0.7]-1,209)x 0.993 
edad. 
Hombre: 
Creatinina ≤ 1.44mg/dl: FG 
estimado= 141x 
([creatinina/88,4/0.7]-0.411)x 0.993 edad. 
Creatinina ≥ 1.44mg/dl: FG 
estimado= 141x 
([creatinina/88,4/0.7]-1.029)x 0.993 
edad. 
 
Cuantitativa 
continúa. 
ml/min/1.73m2 
Estadio KDOQI Guía para el diagnóstico, la 
evaluación, el manejo y el 
tratamiento del paciente con ERC. 
Kidney Disease Outcomes Quality 
Initiative. 
Clasifica los estadios de 
funcionamiento renal de acuerdo a la 
TFG se obtendrán 6 estadios, se 
realizará la clasificación al inicio y al 
término del estudio. 
Cualitativa 
ordinal. 
G1: >90 (normal o alta). 
G2:60-89 (disminución 
leve). 
G3a: 45-59 (leve a 
moderada disminución). 
G3b: 30-44(moderada a 
severa disminución). 
G4:15-29 (disminución 
severa). 
G5:<15 (falla renal). 
 
Progresión en daño 
renal 
Descenso sostenido del filtrado 
glomerular >5ml/min/1.73m durante 
un año. 
Cambio de categoría G (grado 1 a 5) 
siempre que este se acompañe de 
descenso de la tasa de filtrado 
glomerular >4ml/min/1.73m2, 
durante un año. 
 
Se determinará a partir de la 
diferencia de la TFG antes y posterior 
a la administración de captopril. 
Cualitativa 
nominal. 
 
0= No progresión 
1= Progresión en daño 
renal 
Adherencia 
terapéutica. 
 
Proceso a través del cual el paciente 
lleva a cabo adecuadamente las 
indicaciones del terapeuta, es decir, 
cuando cumple con las 
prescripciones recibidas. La 
adherencia engloba dos conceptos: 
cumplimiento de dosis, forma de 
administración y persistencia en la 
duración del tratamiento prescrito. 
Se determinará mediante el 
cuestionario de forma autorreferida 
más utilizado de Morisky-Green 
validado en su versión española por 
Val Jiménez y cols. Este método, que 
está validado para diversas 
enfermedades crónicas para valorar 
el cumplimiento de la medicación, 
consiste en una serie de 4 preguntas 
de contraste con respuesta sí/no, que 
refleja la conducta del enfermo 
Cualitativa 
nominal. 
 
0= No 
 
1= Si 
http://es.wikipedia.org/wiki/Glom%C3%A9rulo_renal
http://es.wikipedia.org/wiki/Ri%C3%B1%C3%B3n
http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A1psula_de_Bowman
P á g i n a | 34 
 
respecto al cumplimiento. Para 
considerar que un sujeto tiene 
adherencia terapéutica deberá 
contestar correctamente las 
siguientes preguntas SOLO respecto 
al uso del captopril. 
1. ¿Se olvida alguna vez de tomar 
el medicamento? NO 
2. Toma la medicación a la hora 
indicada SI 
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja 
alguna vez de tomar el 
medicamento? NO 
4. Si alguna vez se siente mal, 
¿deja de tomar el medicamento? 
NO 
Control glucémico a 
través de Hb 
glucosilada 
 
Se entiende por control glucémico a 
todas las medidas que facilitan 
mantener los valores de glucemia 
dentro de los límites de la 
normalidad. 
 
 
Se medirá mediante las 
concentraciones en sangre, 
reportada en %, En pacientes con 
DM2 de larga duración, con 
comorbilidad importante, como en 
pacientes con ERC moderada-
avanzada (FG < 60 ml/min/1,73 m2), 
de acuerdo a la guía de práctica 
clínica, se recomienda un control 
glucémico menos intensivo (HbA1c 
7.0%). 
 
Cualitativa, 
nominal. 
1. Controlada: < 7.0%. 
2. Descontrolada: 
>7.0%. 
 
Control hipertensivo 
 
Son aquellas las medidas que 
facilitan mantener los valores de 
tensión arterial dentro de los límites 
de normalidad y que se ha asociado 
a un menor riesgo de 
complicaciones. 
 
Será medido mediante toma de 
presión arterial, con un 
baumanómetro de mercurio, después 
de por lo menos 10 minutos de 
reposo, la presión arterial se 
registrará en posición de sentado, 
con el brazo descubierto y flexionado 
a la altura del corazón, el ancho del 
brazalete deberá cubrir alrededor del 
40% de la longitud del brazo, el ancho 
del brazalete deberá tener una 
longitud que abarque el 80% de la 
circunferencia (13-15cm y largo de 
24cm). Se colocara el brazalete 
situando el manguito sobre la arteria 
humeral y colocando el borde inferior 
del mismo 2cms por encima del 
pliegue del codo. Identificando el 
primer y quinto ruido de Korotkoff. 
 
 
Cualitativa 
nominal. 
 
1. Con control 
hipertensivo: 
<130/85mmHg. 
2. Sin control 
hipertensivo: 
>130/85mmHg. 
 
P á g i n a | 35 
 
Tiempo de evolución 
de la DM2 
Definido como el lapso de tiempo 
progresivo desde el diagnóstico de la 
DM2 hasta la fecha de inicio del 
estudio. 
Se medirá en años a partir del 
diagnóstico y al momento de la 
entrevista, con el interés de identificar 
el grado de ERC de acuerdo a la 
KDIGO 
Cuantitativa 1. Tiempo del 
diagnóstico en años. 
Estado nutricional a 
partir de IMC 
 
Es la masa total de los 
compartimientos corporales la cual 
se mide en kilogramos y su relación 
con la estatura al cuadrado se utiliza 
para determinar índice de masa 
corporal (IMC) para la clasificación 
del peso corporal. El IMC se clasifica 
en: 
Normal: <25, sobrepeso >25-29.9 y 
obesidad: >30. 
 
Se medirá mediante el peso en Kg de 
los sujetos entre la estatura en m2. 
 
Cuantitativa 
que se 
convertirá en 
cualitativa 
ordinal para 
el análisis 
estadístico 
 
1. Normal(19-24.9) 
2. Sobrepeso (25-29.9) 
3. Obesidad(>30) 
 
Hipertrigliceridemia Elevación de los niveles de 
triglicéridos en sangre. 
 
Se medirá mediante resultados a 
partir de una muestra venosa de 
12 horas de ayuno, reportada en 
mg/dl. 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
0: Ausencia. 
1. Normal: < 
150mg/dl, 
2. Hipertrigliceridemia: 
> 150mg/dl. 
P á g i n a | 36 
 
Hipercolesterolemia Elevación de los niveles de 
colesterol en sangre. 
 
Se medirá mediante resultados a 
partir de una muestra venosa de 
12 horas de ayuno, reportada en 
mg/dl. 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica. 
 
0: Ausencia 
1. Normal: <200mg/dl. 
2. Hipercolesterolemia: 
>200mg/dl. 
 
Hiperuricemia 
 
La hiperuricemia se define como 
la concentración sérica de ácido 
úrico mayor a 6.8 mg/dl, se 
considera primaria cuando existe 
un defecto enzimático de la 
síntesis de purinas, o secundaria 
por sobreproducción o 
disminución dela excreción de 
ácido úrico. 
 
Se medirá mediante resultados (A 
partir de una muestra venosa de 
12 hrs de ayuno). 
 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
 
1. Normal: <6.8mg/dl 
2. Hiperuricemia: 
>6.8mg/dl. 
 
Tabaquismo Es una enfermedad adictiva 
crónica que evoluciona con 
recaídas, donde la nicotina es la 
sustancia responsable de la 
adicción, actuando a nivel del 
sistema nervioso central. 
 
Se medirá por medio del 
cuestionario en el apartado de 
antecedentes personales 
patológicos, se interrogará si 
fuma,