Efecto-del-ejercicio-de-resistencia-en-indicadores-clnicos-y-de-composicion-corporal-en-pacientes-adultos-con-hemodialisis

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS, 
ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD. 
EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA 
 
“EFECTO DEL EJERCICIO DE RESISTENCIA EN INDICADORES CLÍNICOS 
Y DE COMPOSICIÓN CORPORAL EN PACIENTES ADULTOS CON 
HEMODIÁLISIS” 
 
TESIS 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE: 
MAESTRA EN CIENCIAS 
 
PRESENTA: 
MA. GUADALUPE OLVERA SOTO. 
 
TUTORA: DRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES ESPINOSA CUEVAS 
 PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS
 ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD 
PRESIDENTE: DRA. PATRICIA ELENA CLARK PERALTA 
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS 
SECRETARIO: DRA. LILIA CASTILLO MARTÍNEZ 
 PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS
 ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD 
SUPLENTE: DRA. MAGDALENA MADERO RÓVALO 
PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS
SUPLENTE: DR. ALDO TORRE DELGADILLO 
 PROGRAMA DE MAESTRÍA Y DOCTORADO EN CIENCIAS MÉDICAS
 ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD 
 
 
MÉXICO, D.F. ABRIL 2014. 
Ricardo
Texto escrito a máquina
ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD
Ricardo
Texto escrito a máquina
Ricardo
Texto escrito a máquina
Ricardo
Texto escrito a máquina
Ricardo
Texto escrito a máquina
ODONTOLÓGICAS Y DE LA SALUD
Ricardo
Texto escrito a máquina
Ricardo
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Ricardo
Texto escrito a máquina
 
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2 
 
ÍNDICE 
 Página 
Resumen………………………………………………………………...............4 
1 Marco teórico 
1.1 Enfermedad renal crónica: definición y clasificación………………….......5 
1.2 Epidemiología……………………………………………………………….....6 
1.3 Complicaciones clínicas y nutricionales……………………………….…....6 
1.4 Tratamiento nutricional: Proteínas, fósforo, sodio, potasio y líquidos……9 
1.5 Tratamiento sustitutivo de la función renal…………………….................10 
1.6 Actividad física y ejercicio………………………………………………..….11 
1.7 Ejercicio: clasificación y beneficios generales…………………..……..…11 
1.8 Aplicación de ejercicio en pacientes con enfermedad renal crónica…...12 
1.9 Ejercicio de resistencia en pacientes con tratamiento sustitutivo…...…..15 
1.10 Efectos adversos…………………..………………………………….........16 
1.11 Instrumento de intervención de ejercicio de resistencia……………..…17 
 
2 Planteamiento del problema……………………………………………….17 
 
3 Pregunta de investigación………………………………………………….18 
 
4 Justificación…………………………………………………………………...18 
 
5 Objetivos………………………………………………………………………19 
 
6 Hipótesis………………………………………………………………………19 
 
7 Metodología…………………………………………………………………….20 
7.1 Operacionalización de variables………………………………………...20 
7.2 Tipo de estudio…………………………………………………………....27 
7.3 Unidad de análisis………………………………………………………..…27 
7.4 Criterios de Inclusión y exclusión…………………………………..…….27 
7.5 Lugar de trabajo………………………………………………...…………28 
7.6 Intervención………………………………………………………………….28 
7.7 Mediciones…………………………………………………………………30 
7.8 Procesos de calidad…………………………..…………………………….32 
7.9 Tamaño de muestra………………………………………………………32 
7.10 Aleatorización………………………………………………………………34 
7.11 Recursos disponibles…………………………………………………….36 
 
8 Aspectos éticos y de bioseguridad……………………………….………..36 
 
9 Conflictos de interés………………………………………………………..…37 
 
10 Análisis estadístico……………………………………………………………37 
 
11 Resultados………………………………………………………………………38 
 
12 Discusión………………………………………………………………………44 
 
3 
 
 
13 Conclusiones………………………………………………………………….49 
 
14 Limitaciones del estudio…………………………………………………….49 
 
15 Bibliografía…………………………………………………………………….50 
 
 
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICAS 
Tabla 1: Clasificación de la Insuficiencia Renal crónica…………………………..5 
Tabla 2: Criterios para el diagnóstico de “Desgaste proteico energético” en 
ERC……………………………………………………………………………………..8 
Tabla 3: Recomendaciones de nutrientes en Hemodiálisis……………………..10 
Tabla 4: Tipo de ejercicio en ERC y desenlaces clínicos………………………..16 
Tabla 5: Operacionalización de variables……………………………………...….20 
Tabla 6: Horario programado de hemodiálisis y grupo asignado……………….35 
Tabla 7: Características basales de la población…………………………………41 
Tabla 8: Comparación entre grupos antes y después de la intervención…..….42 
Tabla 9: Efecto de intervención tiempo. Grupo. Diferencia entre grupos de su 
porcentaje de cambio……………………………………………………..…………43 
Figura 1. Serie de seis números al azar generada por el programa 
randomizar.org, turnos de hemodiálisis que forman el grupo control………..…34 
Figura 2. Diagrama de flujo de participantes incluidos en el ensayo clínico…..39 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
Resumen 
Las reservas musculares y grasas de los pacientes en hemodiálisis se 
encuentran afectadas por alteraciones propias de la enfermedad renal que 
afectan el estado de nutrición y favorecen el sedentarismo, lo cual, al mismo 
tiempo tambien repercute en la funcionalidad muscular. El objetivo de este 
estudio fué evaluar la intervención con ejercicio de resistencia durante la sesión 
de hemodiálisis con un seguimiento de 12 semanas en indicadores 
antropométricos de reserva y funcionalidad muscular. Métodos: Se incluyeron 
sesenta y un pacientes (de 21 – 39 años de edad) del Hospital General de 
México “Dr. Eduardo Liceaga”. Se aleatorizó en grupo de intervención con 
ejercicio de resistencia (n= 30) y grupo control (n= 31). La intervención en el 
grupo de intervención consistió en realizar ejercicio de resistencia 4 series de 
30 repeteciones con 4 ejercicios diferentes, durante 50 minutos en la sesión de 
hemodiálisis, con polainas de 500 gramos en tobillos y ligas de mediana 
resistencia en brazos, al grupo control no realizó ejercicio. Los indicadores 
antropométricos evaluados fueron circunferencia muscular de brazo, área 
muscular de brazo y fuerza muscular. Resultados: En el grupo con ejercicio de 
resistencia se observó aumento, con valores estadísticamente significativos en 
los indicadores: circunferencia muscular de brazo, reportado en medianas, de 
229 mm a 234 mm (p=0.001), en el área muscular de brazo el aumento fue de 
34.6 cm2 a 36.5 cm2 (p=0.002) y en fuerza muscular de 19.6 kg a 21.2 kg 
(p=0.003) Conclusiones: Estos hallazgos sugieren la seguridad y oportunidad 
del uso del ejercicio de resistencia como coadyuvante en la conservación y 
funcionalidad de la masa muscular del paciente en hemodiálisis en situaciones 
extremas. 
Palabras clave: hemodiálisis, ejericicio de resistencia, reserva mucular, fuerza 
muscular. 
 
 
 
 
5 
 
 
1. Marco Teórico 
1.1 Enfermedad renal crónica: definición y clasificación 
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se define como la disminución de la 
función renal, caracterizada por una Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) menor 
de 60 ml/min para una superficie corporal (SC) de 1.73 m2, es la TFG la 
variable que permite clasificar por sus distintos estadios, la progresión de la 
enfermedad, como se muestra en la tabla 1. Existen diversas alteraciones a 
consecuencia de la ERC, entre las principales se encuentra: la disminución en 
la excreción de productos del metabolismo proteínico, la cifras altas de 
productos desecho nitrogenados en sangre (uremia), las alteraciones en el 
equilibrio hidroelectrolítico y ácido base, la dislipidémia, los trastornosen 
secreción, metabolismo y excreción de distintas hormonas (eritropoyetina, 
renina y calcitriol), las alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo, la 
activación de vías de inflamación y daño endotelial, y el síndrome de “desgaste 
energético proteico” entre otras. Dichas complicaciones, forman parte de un 
conjunto complejo que favorece la presencia de la enfermedad cardiovascular 
(ECV)1-3. 
Tabla 1: Clasificación de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)1 
Estadio Descripción Dcr (TFG) 
ml/min/m2 
Alteraciones metabólicas 
1 Normal ó TFG 
aumentada 
>90 Asintomático 
2 IRC temprana 60-89 Aumento en la concentración de PTH 
3 IRC moderada 30-59 Disminución en la absorción de calcio y 
alteración de lipoproteínas. 
Evidencia de desgaste energético 
proteico. 
Inicio de hipertrofia ventricular. 
Inicio de la anemia 
4 IRC grave 15-29 Aumento en concentración de 
triglicéridos. Hiperfosfatémia. Acidosis 
metabólica 
 
6 
 
5 IRC terminal <15 Uremia evidente: signos y síntomas. 
 
1.2 Epidemiología 
 
La incidencia a nivel mundial de la ERC está en constante aumento, en el año 
2001 con sus distintos estadios se documentaron alrededor de 50 millones de 
personas con ERC en Estados Unidos4. México presenta una de las tasas más 
altas de incidencia y prevalencia de enfermedad renal5. Un estudio publicado 
por la UNAM revela que a nivel nacional las cifras de pacientes con 
insuficiencia renal alcanzan las 80 mil muertes al año6 en tanto el estudio KEEP 
mexicano, coordinado por Obrador y colaboradores reveló una prevalencia de 
enfermedad renal en población aparentemente sana del 7% y en población con 
diagnóstico de diabetes la prevalencia de enfermedad renal alcanzaba una cifra 
cercana al 30% en sus distintos estadios7. 
Otros estudios realizados en nuestro país de forma regional, revelan que en la 
ciudad de Morelia, Michoacán, México en el año 2005, las personas que 
fueron diagnosticadas con ERC fueron del 62.5% en estadio 1, del 29% en el 
estadio 2 y del 8.5 % en estadios 3 a 5, éstos últimos tardíos y sintomáticos.8 
Cueto y colaboradores, en el año 2007, reportó un total de 47,700 pacientes 
con algún tratamiento sustitutivo de la función renal9. 
 
Para el 2008, López- Cervantes et al. con base en datos provenientes de 
distintas fuentes, estimó que 129 mil pacientes se encontraban en ERC 
terminal y que solo alrededor de 60 mil recibían algún tipo de tratamiento.6 
 
1.3 Complicaciones clínicas y nutricionales. 
 
Existen diversos factores de riesgo para desarrollar ERC, sin embargo, se 
conoce que en México más del 50% es a causa de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 
II), seguida de la hipertensión arterial (HTA), ambas caracterizadas por el 
efecto degenerativo y la cronicidad, propias de cada enfermedad, así como 
también su frecuente relación interna entre la primera y la segunda; que al 
mismo tiempo favorece la progresión hacia estadios tardíos de la ERC, por lo 
cual, es necesario algún tratamiento sustitutivo de la función renal.10, 11 
 
7 
 
 
La hipertensión arterial, la dislipidemia, el estado de inflamación, entre otros, 
son factores de riesgo para la disfunción endotelial, progresión de la 
ateroesclerosis y están asociados a eventos cardiovasculares. El estrés 
oxidativo, estimulado principalmente por la presencia de interleucinas, 
citoquinas, la activación del sistema renina - angiotensina (SRA) e incluso, el 
tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis peritoneal ó hemodiálisis), 
podrían favorecer el desarrollo de ateroesclerosis en el paciente con ERC. En 
el caso de pacientes con Diabetes Mellitus (DM) de larga evolución, se acentúa 
su compromiso ateroesclerótico a causa de la hiperglicemia y los productos de 
glucosilación avanzada. Al mismo tiempo los pacientes con enfermedad renal 
presentan una calcificación de los tejidos blandos y en la vasculatura a nivel de 
la intima arterial, resultado del hiperparatiroidismo secundario, otro factor que 
favorece la vasoconstricción y la mortalidad cardiovascular.12,13. 
 
En cuanto al estado nutricional, los pacientes con ERC desarrollan un 
desfavorable “desgaste proteico energético” (DPE), que se vuelve evidente en 
etapas avanzadas, desde los estadios de prediálisis o ya dentro de las 
modalidades de tratamiento sustitutivo. De acuerdo al panel de expertos de la 
Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo Renal (ISRNM, por sus 
siglas en ingles), el DPE es definido como el estado de disminución de las 
reservas corporales de proteínas y combustibles energéticos, ya sea proteína 
corporal ó masa grasa, y que se asocia con una disminución de la capacidad 
funcional y el estrés metabólico14. 
 
El DPE puede ser un indicador para el inicio del tratamiento sustitutivo. Este 
síndrome es originado por múltiples causas, entre ellas: la falta de apetito que 
aumenta paulatinamente conforme declina la TFG, la disminución de la 
ingestión calórica asociada a náuseas y vómito consecuencia del síndrome 
urémico, la acidosis metabólica, y también al estado de hipercatabolismo 
protéico, favorecido por el estrés oxidativo, la hipoalbuminemia, y hormonales 
tales como el factor de crecimiento similar a la insulina ó la leptina, de la cual 
aun no se ha esclarecido su mecanismo de acción3,15. 
 
8 
 
El síndrome de DPE se puede encontrar en la literatura como: caquexia renal, 
malnutrición urémica, desnutrición proteica energética ó síndrome de 
malnutrición-inflamación ateroesclerosis. Esta condición afecta desde el 18 
hasta el 75% de los pacientes nefrópatas sometidos a algún tipo de tratamiento 
sustitutivo. Este síndrome se encuentra favorecido y al mismo tiempo es factor 
de riesgo, para desarrollar otras complicaciones clínicas de la ERC, como la 
enfermedad cardiovascular con una disminución en la calidad de vida y 
aumento de la mortalidad del paciente renal3,15,16. 
 
Se diagnostica como DEP, cuando en el paciente renal presenta al menos 3 
de las siguientes características que se muestran en la tabla 2: 
 
Tabla 2: Criterios para el diagnostico de “desgaste proteico energético” en 
ERC14 
Química sanguínea 
 Albúmina sérica <3.8 g/ 100 ml 
 Prealbúmina <30 mg /100 ml 
 Colesterol sérico < 100 mg /100 ml 
Masa corporal 
 Índice de masa corporal < 23 kg/m2 
 Pérdida de peso sin intención: 5% del peso corporal en 3 meses ó 
menos, ó 10% en 6 meses 
 <10% de masa grasa total 
Masa muscular 
 Disminución del 5% de la masa muscular en menos de 3 meses ó 10% 
en menos de 6 meses 
 Disminución del área muscular del brazo >10% en relación al percentil 
50 de la población de referencia 
Ingestión dietética 
 Disminución, no intencionada, de la ingestión de proteínas a través de 
la dieta < 0.8 g/kg de peso/ día durante por lo menos 2 meses para 
pacientes en diálisis ó <0.6g/kg en prediálisis. 
 Disminución de la ingestión de energía por medio de la dieta y que sea 
 
9 
 
< 25 cal/kg de peso/ día durante por lo menos 2 meses 
 
 
1.4 Tratamiento nutricional: Proteínas, fósforo, sodio, potasio y líquidos. 
 
 La prescripción del tratamiento nutricio se realiza mediante un plan de 
alimentación ajustado a los distintos estadios de la enfermedad renal para 
asegurar así el aporte necesario de proteínas y calorías, con el objetivo de 
evitar la pérdida de la reserva muscular y la aparición de DPE. El aporte de 
proteínas cuando el paciente se encuentra en estadios tempranos de la ERC 
se disminuye, en tanto que los hidratos de carbono y los lípidos se ajustan para 
asegurar el aporte de calorías totales y suficientes. Estas modificaciones se 
adecuan para complementar el tratamiento farmacológico y para favorecer la 
conservación de la función renal16. 
 
En cuanto a los micronutrientes fósforo, potasio y sodio, es necesario mantener 
un constante seguimiento de su concentración sérica, para hacer alguna 
restricción de alimentosen caso de que superen los límites establecidos. La 
restricción de algunos alimentos es prioritaria en el manejo nutricio, pues se 
sabe que el aporte a través de la dieta, puede favorecer mecanismos 
desencadenantes de complicaciones, por ejemplo en el caso del fósforo su 
acumulación sérica facilita las alteraciones del metabolismo calcio-fosforo, 
resultado de un conjunto complejo de complicaciones, que al igual que el DPE 
también favorece otras complicaciones y la mortalidad por ECV16. 
 
Una vez que el paciente se encuentra en estadio cinco y ha comenzado un 
tratamiento sustitutivo como por ejemplo hemodiálisis, el aporte de proteínas 
incrementará a 1.2 gramos por kilogramo de peso ajustado, de acuerdo a la 
recomendación de las guías Kidney Disease Outcome Quality Initiative 
(K/DOQI) como se muestra en La tabla 31,16. 
 
El motivo de incrementar la recomendación de proteínas en diálisis peritoneal 
más que en hemodiálisis, se sustenta, en que se ha observado que la 
 
10 
 
membrana peritoneal resulta ser más permeable a las proteínas viscerales, lo 
cual puede facilitar el DPE por pérdida de proteínas a través del peritoneo1, 
14,16. 
 
Tabla 3: Recomendación de nutrientes en Hemodiálisis1,16 
 
Calorías 
 
Para aumento de peso 35-45 cal/peso en Kg 
Mantenimiento 32-38 (media 35) cal/peso en Kg 
Para reducción de peso 25-30 cal/peso en Kg 
 
Proteínas 
 
Para recuperación de peso 1.2 – 1.4 g/ kg de peso/día 
Mantenimiento 1.2 ( 50-80% proteína de alto valor biológico) 
 
Lípidos 
 
25-35% del requerimiento calórico total 
 
Sodio 
 
Con base en las concentraciones séricas, a la presión arterial, 
el edema y el aumento del peso intradialítico 
 
Potasio 
 
Con base en las concentraciones séricas 1000-3000 mg/día 
 
Calcio 
 
Con base en las concentraciones séricas, de 1000 a 1500 mg. 
 
Fósforo 
 
Con base en las concentraciones séricas 800 – 1200 mg/día 
 
Líquidos 
 
Se determina a partir de la valoración de retención de líquidos y 
funcionamiento de la diálisis, 500 ml + volumen urinario de 24 
horas 
 
 
1.5 Tratamiento sustitutivo de la función renal 
 
En México, los distintos tratamientos para sustituir la función renal representan 
un “problema prioritario de salud”, desde los costos económicos hasta los 
emocionales de cada paciente17. 
El tratamiento sustitutivo de la función renal, está dirigido principalmente a 
eliminar del torrente sanguíneo la acumulación de desechos nitrogenados que 
ya no es posible filtrar y desechar a través de los riñones. Las técnicas de 
cuidado e higiene, son de especial relevancia en ambos tratamientos.17 Sin 
embargo, la mayor parte de los estudios que comparan ambas técnicas no 
muestran una superioridad entre las técnicas por lo que la sobrevida asociada 
 
11 
 
a las distintas técnicas dialíticas al parecer es independiente a otros factores 
asociados18. 
 
 
 
1.6 Actividad física y ejercicio 
 
Se conoce como actividad física a los movimientos cotidianos, de la vida diaria 
que demandan un gasto mayor al requerimiento calórico basal.19 
Por otro lado, el ejercicio se caracteriza por un requerimiento mayor de gasto 
energético en comparación a la actividad física cotidiana. Para que la actividad 
física se considere ejercicio es necesario se realice de manera planeada, 
estructurada y repetitiva, además, se requiere sea usual y regularmente, con la 
intensión de proporcionar y mantener la capacidad ó condición física20,21,22. 
De acuerdo al programa nacional de salud 2007-2012, las tres principales 
causas de muerte en México son: la diabetes mellitus y las enfermedades 
cardiovasculares, las cuales se encuentran relacionadas con la ERC, la primera 
como etiología y la segunda como principal causa de muerte, también se sabe 
que entre las múltiples causas de estas enfermedades crónico degenerativas 
se encuentra el sedentarismo.23 
 
1.7 Ejercicio: clasificación y beneficios generales 
 
Dentro del ejercicio se encuentran distintas clasificaciones, sin embargo, los 
dos tipos citados principalmente son: 
 
 Ejercicio cardiovascular: se mide con el consumo máximo de oxígeno 
y durante su ejecución se trabaja directamente la capacidad 
cardiopulmonar. 
 Ejercicio de resistencia: en el cual el músculo estimulado (bíceps, 
tríceps, abdomen, etc.), ejerce una fuerza de resistencia sobre una 
fuerza opuesta, con lo cual, uno de los beneficios observados es el 
anabolismo proteínico y como consecuencia un aumento en la masa 
muscular corporal 20,22,24. 
 
12 
 
 
El ejercicio en personas aparentemente sanas, representa múltiples ventajas, 
por ejemplo: mejora la condición física, la resistencia, la fuerza, el estado 
nutricional y la sobrevida. Por el contrario, un estilo de vida sedentario 
favorece el desarrollo de mecanismos fisiopatológicos que dan como resultado 
factores de riesgo para desarrollar, distintas enfermedades, entre ellas las 
enfermedades crónicas degenerativas.25, 26 
 
1.8 Aplicación de ejercicio en pacientes con enfermedad renal crónica. 
 
En el caso de los pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo el sedentarismo 
se acentúa de manera evidente, al respecto, durante el 2010 Johansen KL y 
colaboradores, aplicaron un cuestionario de auto reporte de la actividad física 
en pacientes adultos con reciente inicio de diálisis. Ellos documentaron 
valores de actividad física por debajo del quinto percentil en comparación a 
personas sanas, en el análisis univariado y multivariado, con base en 
parámetros demográficos, de laboratorio y clínicos, en donde la edad avanzada 
(p<0.0001), ser mujer (p<0.0001), padecer DM (p<0.0001) ó enfermedad 
ateroesclerótica (p=0.0006), se asociaron con una baja instrucción académica 
(p<0.0001) y una baja práctica de la actividad física.24 
 
La evidencia de la funcionalidad del ejercicio, continua en aumento, para 
determinar las mejores opciones en terapéutica clínica, nutricional y funcional 
en enfermedades crónico degenerativas, tal es el caso de la obesidad, la 
diabetes ó la enfermedad cardiovascular.27,28 Durante el 2011, Chudyk A et al. 
publicó resultados de un metaanálisis, donde se incluyeron ensayos clínicos en 
pacientes diagnosticados con DM II, teniendo como intervención ejercicio 
aeróbico, ejercicio de resistencia ó ambos, reportando dentro de los resultados 
principales que los factores de riesgo cardiovasculares disminuyeron 
significativamente las concentraciones de hemoglobina glicosilada HbA1c -
0.67% (I.C. 95%, -0,93 a -0.40) y en circunferencia de cintura una disminución 
del -3.1 cm (I.C. 95 %, -10.3 a -1.2). En el caso de la presión arterial sistólica, 
se observó una disminución -6.08 mmHg (I.C. 95%, -10.79 to -1.36) 
estadísticamente significativa29. 
 
13 
 
 
Las múltiples causas que favorecen la presencia de DEP, también favorecen 
directamente la disminución en la funcionalidad física de los pacientes con 
ERC, entre las principales podemos mencionar: 
 

 Se ha reportado que entre el 60 a 97% de los pacientes con menos de 1 
año en terapia sustitutiva sufren fatiga, por el contrario a mayor estado 
de vitalidad se asocia con menor probabilidad de muerte, al respecto 
Jhamb M y colaboradores en una muestra de 917 pacientes reportaron 
que con una puntuación de vitalidad mayor a 55 un menor riesgo 
mortalidad 0.64 (I.C: 0.49-0.84, p<0.001) en comparación con aquellos 
con puntuación menor a 55 con un riesgo de mortalidad de 1.41(I.C: 
1.06 a 1.89, p=0.02).30 
 
 Johansen y colaboradores en 1999, mencionaron a la anemia, la 
miopatía urémica y la anorexia, como las posibles causas de una 
disminuida oxigenación de músculo y con esto una disminuida 
funcionalidad muscular. Durante el 2001, el mismo autor reportó en una 
prueba de marcha (50 pies) ó de subir escaleras, que la edad, el kt/v y 
las concentraciones de albúmina sérica, se asociaron en el 52% (r = 
0.72, P < 0.0001)con valores disminuidos en las pruebas físicas.31,32 
 
 Dentro de las consecuencias funcionales también se incluyeron, el 
malestar general, la fatiga, la disminución en la fuerza, la reducida 
tolerancia al ejercicio y la falta de motivación para desempeñar las 
actividades de la vida diaria. Painter P y colaboradores publicaron una 
encuesta sobre actividad física y ejercicio en pacientes con ERC 
terminal en donde solo 13.2% alcanzó la recomendación general de 
ejercicio, que consistió en por lo menos 3 días de la semana, con una 
duración por sesión de por lo menos 30 minutos.33 
 
 El temor a sufrir efectos adversos, fracturas ó descontrol sérico de 
elementos traza ó aumento en las concentraciones de potasio sérico, es 
 
14 
 
una causa conocida por la cual los pacientes no realizan actividades 
físicas, ni ejercicio. Respecto a esto, Pascual y colaboradores. 
observaron seguridad al realizar ejercicio de tipo aeróbico, en donde se 
llevó a los pacientes al agotamiento máximo, sin reportar elevaciones, o 
algún otro cambio, de potasio sérico en pacientes predominantemente 
en hemodiálisis.34 
 
Como se ha mencionado, son múltiples las causas y consecuencias que 
justifican la deficiencia de ejercicio en pacientes con ERC. Sin embargo, estas 
se presentan de manera variada, constante y cíclica, de tal manera que su 
control requiere el manejo de todas integralmente. 
 
 Por otro lado, en la literatura existen múltiples evidencias, en la cuales al 
ejercicio físico se le atribuyen beneficios en el tratamiento clínico, nutricional y 
funcional para los pacientes con ERC en hemodiálisis ó diálisis peritoneal. 
Entre los múltiples efectos positivos, con resultado estadísticamente 
significativo con los distintos tipos de ejercicios son la mejora en el 
funcionamiento y el rendimiento físico, la mejora en la masa muscular, la 
disminución de la depresión y la mejoría en la calidad de vida. Algunas otras, 
sin evidencia estadísticamente significativa, con insuficiente investigación y que 
quizás podría mejorar otras características inherentes a este grupo de 
pacientes, como lo es la hipertensión arterial, disminución de fósforo sérico y 
disminución en marcadores de inflamación20,35. 
 
Dentro de los estudios que han evaluado el impacto del ejercicio físico en 
pacientes con ERC en Hemodiálisis, la mayoría han sido de tipo aeróbico, 
Zaluska A y colaboradores evaluaron la intervención de la bicicleta 
estacionaria en 10 pacientes durante la sesión de hemodiálisis con un 
seguimiento de 6 meses. Al término de la intervención, encontraron 
disminución de la proteína C reactiva en suero y un aumento en la 
albúmina sérica.36 Usando el mismo instrumento de intervención, 
Anderson JE y colaboradores, evaluaron a 13 pacientes en hemodiálisis 
con sesiones de ejercicio de 30 a 60 minuto 3 veces a la semana. A los 3 
 
15 
 
meses de seguimiento reportaron disminución en la presión arterial 
sistólica (138.4 mmHg±19.6 vs. 125.7±20) y en la presión arterial diastólica 
(83.2 mmHg±10.2 vs. 74.7mmHg±9) previo y posterior a la intervención, 
siendo el cambio estadísticamente significativo (p<0.05). 37 
1.9 Ejercicio de resistencia en ERC con tratamiento sustitutivo 
 
En cuanto a intervenciones con entrenamiento de resistencia en pacientes con 
hemodiálisis, Johansen y colaboradores, concluyeron que este tipo de ejercicio 
produce efectos anabólicos. Dicho seguimiento en 20 pacientes asignados al 
grupo con ejercicio, consistió en un entrenamiento de 12 semanas, 3 veces por 
semana durante la sesión de hemodiálisis, usando pesas de 1 libra (453.6 g) 
en cada tobillo. Después de 12 semanas se documentó un aumento en el 
área muscular del brazo (47.9cm2 ±13.9 vs. 49.1cm2±13.5, p=0.002), un 
aumento en la masa grasa (22.4±11.3 vs. 24.5±11.1, p=0.05) y en fuerza 
muscular evaluada con extensión de rodilla (14lb±8.4 vs. 22.6lb±11.6, 
p<0.0001), abducción (8.5lb±5.2 vs. 15.4lb±6.9, p<0.0001) y flexión de 
cadera (7.6lb±5.3 vs. 13.7lb±6.8, p<0.0001) valor de p calculado previo y 
posterior a la intervención. 38 Con el mismo tipo de ejercicio, Cheema BS y 
colaboradores, dieron seguimiento a una muestra de 49 pacientes en 
Hemodiálisis, aleatorizados; 24 pacientes formaron el grupo de intervención en 
el cual se implementó un entrenamiento de resistencia, sin peso adicional, 
durante 12 semanas, 3 veces a la semana mientras se encontraban en sesión 
de hemodiálisis. Entre los resultados se encontró previo y posterior a la 
intervención, un incremento significativo en la fuerza muscular 
(98.1kg±36.6 vs. 113.2kg±15.4, p=0.002), en la circunferencia media del 
brazo (30.1cm±4 vs. 30.1cm±1.4, p=0.004), en la circunferencia media de 
muslo (47.5cm±6 vs. 48.2cm±1.1, p=0.04) y la disminución en marcador de 
inflamación proteína C reactiva (0.78±0.6 vs. 0.7±0.37, p=0.02).39 
 
Sin embargo, a pesar de la evidencia y la recomendación de que los pacientes 
sometidos a diálisis deben ser aconsejados y motivados para aumentar su nivel 
de actividad física, de acuerdo al apartado 14 de las guías K/DOQI para el 
adecuado manejo del paciente renal, Painter P y colaboradores, menciona 
como resultado de un cuestionario auto-aplicado, que solo el 57% de los 
 
16 
 
pacientes de la muestra refiere haber tenido la recomendación verbal y el 34% 
reporta haber recibido alguna información escrita para realizar actividad física.33 
Un resumen de los estudios de ejercicio de resistencia publicados en pacientes 
con enfermedad renal crónica y en terapia sustitutiva se muestra en la Tabla 4. 
Tabla 4: Tipo de ejercicio en ERC y desenlaces clínicos. 
Autor Intervención Resultados 
Anderson JE et al
37
 
n= 19 
Bicicleta estacionaria de 
30 a 60 minutos, 3 
veces por semana en 
Hemodiálisis. 
Disminución en presión 
arterial sistólica (de 138.4 
mmHg±19.6 a 125.7±20) 
(p<0.03) 
Johansen et al 
38 
n= 79
 
Ejercicio de resistencia 
con peso (1 libra) en 
tobillos durante la 
Hemodiálisis 3 veces 
por semana. 
Aumento en área muscular 
del brazo (de 47.9cm2 ±13.9 
a 49.1cm2±13.5 (p=0.002) 
Aumento en fuerza muscular 
en extensión de rodilla 
(14lb±8.4 a 22.6lb±11.6) 
(p<0.0001). 
Cheema BS39 
n= 49 
 
 
Ejercicio de resistencia: 
pesas libres de peso en 
manos y polainas en 
tobillos en hemodiálisis. 
Durante 12 semanas 3 
veces a la semana 
Aumento de la fuerza 
muscular (98.1kg±36.6 a 
113.2kg±15.4) (p=0.02) y en 
circunferencia media del 
brazo (30.1cm±4 a 
30.1cm±1.4) (p=0.0004) 
Finalmente Izkander en el 2011, a manera de una revisión narrativa de la 
literatura, menciona que la evidencia aún es insuficiente para poder establecer 
alguna recomendación, por lo que sugiere realizar ensayos clínicos donde se 
mida el efecto de la intervención con ejercicio y la intervención de ejercicio 
más dieta.40 
 
1.10 Efectos adversos 
 
 
17 
 
No se han reportado efectos adversos en los ensayos clínicos con intervención 
de 30 hasta 90 minutos de ejercicio tanto aeróbico como anaeróbico. El 
abandono del tratamiento de intervención con ejercicio, dentro de los estudios, 
se ha relacionado a otras causas como la falta de estímulo ó suspensión 
debido a muerte del paciente asociada con la propia ERC.34, 35,40 
1.11 Instrumento de intervención de ejercicio de resistencia 
 
La guía de ejercicio “Exercise A Guide for the People on Dialysis”41, consta de 
14 ejercicios de resistencia, los cuales son realizados con la ayuda de una silla, 
la pared ó ligeras mancuernas (1 libra) ó sin mancuernas. 
Esta guía fue desarrollada por el “Consejo asesor de rehabilitación en opciones 
de vida” en colaboración con Patricia Painter, fisióloga que dentro de su línea 
de investigación se ha dedicado a realizar investigación acerca del paciente 
renal y ejercicio. 32,33, 38 Este instrumento cuenta con distintos testimonios de 
pacientes con ERC que invitan a otros pacientesa incluir en su estilo de vida el 
ejercicio. 
 
2. Planteamiento del problema: 
 
El estado nutricio del paciente con enfermedad renal crónica se encuentra 
comprometido, desde la etiología de la enfermedad y las complicaciones 
propias, hasta el tratamiento sustitutivo necesario en estadio 5. La hemodiálisis 
ó diálisis peritoneal, sustituyen cierta característica de la múltiple función renal, 
sin embargo, las reservas musculares y su funcionalidad se encuentran 
directamente afectadas por la inflamación, la acumulación de azoados, la 
acidosis metabólica, la restricción en el consumo de micro-nutrimentos y los 
requerimientos de proteínas. Sumado a los múltiples factores anteriormente 
mencionados, la falta de actividad física y de ejercicio también favorece la 
disminución de la masa muscular, presentándose el sedentarismo, el cual 
de manera cíclica es otro factor que favorece la disminución de las 
reservas grasas, disminución de la masa muscular y disminución en la 
funcionalidad de la misma. Las deficiencias en el estado de nutrición es 
factor pronóstico de mortalidad por lo tanto es de relevancia buscar 
métodos factibles como parte del tratamiento, en este enfoque se ha 
 
18 
 
observado que el ejercicio tienen beneficios que pueden ser una 
alternativa para la reserva y funcionalidad de la masa muscular, con esto 
ayudar a alcanzar los objetivos del tratamiento nutricio de los pacientes con 
enfermedad renal crónica en hemodiálisis. 
3. Pregunta de investigación: 
Conocidas las ventajas clínicas y emocionales, así como la seguridad física, de 
realizar ejercicio en pacientes sanos y la escasa ó aún no bien esclarecida 
información que se encuentra sobre el efecto del ejercicio de resistencia 
muscular en pacientes con hemodiálisis, nos propusimos saber: 
¿Cuál es el efecto del ejercicio de resistencia, durante 12 semanas 2 días por 
semana por lo menos 45 minutos cada sesión, en tensión arterial, composición 
corporal y fuerza muscular en pacientes adultos con enfermedad renal crónica 
en hemodiálisis? 
 
4. Justificación 
Recientemente se han realizado ensayos clínicos que buscan cuantificar el 
efecto de distintos tipos de ejercicio en el paciente renal, teniendo como 
variables de desenlace los indicadores clínicos (tensión arterial, frecuencia 
cardiaca), las pruebas de esfuerzo y de calidad de vida. Sin embargo, pocas 
veces se han evaluado indicadores del estado de nutrición 
Por lo tanto, es necesario valorar el efecto del ejercicio de resistencia 
muscular en indicadores del estado de nutrición, en este caso: 
circunferencia muscular de brazo, área muscular de brazo y fuerza 
muscular. Esto servirá para continuar generando evidencia sobre las 
ventajas que implica el realizar ejercicio de resistencia, el tiempo, la 
duración e intensidad, para implementarlo como parte del tratamiento 
nutricional que mejore indicadores de reserva y funcionalidad muscular y 
con esto impactar en el pronóstico de los pacientes en hemodiálisis.
 
19 
 
5. Objetivos 
Objetivo general: 
 Evaluar el efecto del ejercicio de resistencia en área muscular de brazo, 
fuerza muscular y tensión arterial, en pacientes con enfermedad renal 
crónica en hemodiálisis. 
Objetivos específicos: 
a) Evaluar los efectos del ejercicio de resistencia en área muscular de 
brazo. 
b) Medir los efectos del ejercicio de resistencia sobre la fuerza muscular 
con dinamometría en pacientes con hemodiálisis. 
c) Medir el efecto de ejercicio de resistencia en la presión arterial de los 
pacientes en hemodiálisis. 
 
6. Hipótesis 
Los pacientes adultos en hemodiálisis sometidos a ejercicio de 
resistencia mejoran los indicadores antropométricos de masa muscular 
en un 10% en comparación a los pacientes adultos en hemodiálisis que 
no son sometidos a hemodiálisis.
 
20 
 
7. Metodología 
7.1 Tabla 5: Operacionalización de variables: 
Constructo Dimensión Variable Definición 
conceptual 
Definición operacional Atributos Tipo de 
variable 
Variables antecedentes 
Característica 
socio- 
demográfica 
 
Cronológi
ca 
 
 
 
Edad Tiempo que ha 
vivido una 
persona, ciertos 
animales o 
vegetales.42 
En la entrevista directa, se 
preguntó la edad y enseguida 
la fecha de nacimiento, 
además, se confirmó con los 
datos en expediente. 
Años Cuantitativa 
Continua. 
Característica 
socio- 
demográfica 
Biológica Sexo Condición 
orgánica de los 
animales y las 
plantas.42 
En la entrevista directa, se 
preguntó al paciente ¿Cuál 
es su sexo? También, se 
confirmó a partir del 
expediente 
-Mujer 
-Hombre 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica. 
Característica 
nutricional 
Biológica Etiología 
de ERC 
Causa de la ERC Se obtuvo del expediente de 
acuerdo a los referido y 
determinado por el médico 
Nefrólogo. 
-Diabetes Mellitus 
-Hipertensión 
Arterial 
Glomerulonefritis 
-Otra 
Cualitativa 
Nominal 
Politómica. 
 
21 
 
 
Reserva 
muscular 
 
 
Física 
funcional 
 
Antecede
nte de 
ejercicio 
 
Conjunto de 
acciones motoras 
musculo 
esqueléticas. 
 
En la entrevista directa, se 
preguntó al paciente si 
realiza o realizó ejercicio, si 
el paciente respondió: sí, se 
le preguntó: 
 
Sí 
No 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
 
¿De qué tipo? 
 
 
 
 
Cardiovascular 
Resistencia 
Flexibilidad 
 
Cualitativa 
Nominal 
Politómica. 
 
¿Cuántos días a la semana? 
 
 
1, 2, 3, 4,5, 6 ó 7 
días 
 
Cualitativa 
Ordinal 
 
 
¿Durante cuantos minutos 
por sesión? 
 
Minutos 
 
Cuantitativa 
discreta 
 
 
 
 
22 
 
Variable independiente 
Intervenció
n 
Tratamiento Entrenam
iento con 
ejercicio 
de 
resistenci
a 
Tipo de ejercicio 
en el cual algún 
músculo corporal 
ejerce una 
resistencia sobre 
una fuerza 
opuesta o sobre 
su misma 
fuerza.20 
Se formaron 2 grupos 
aleatorizando los grupos del 
programa de hemodiálisis, a 
uno se le dió el 
entrenamiento, de acuerdo a 
las guías aprobadas para 
paciente durante la sesión de 
hemodiálisis. 
Grupo con 
entrenamiento 
 
Grupo sin 
entrenamiento 
Cualitativa 
Nominal 
dicotómica 
Adherencia 
terapéutica 
Tratamiento Días de 
la 
semana 
Serie de siete 
días naturales 
consecutivos 
Se registró cuantos días de la 
semana se realizó el ejercicio 
durante la sesión de 
hemodiálisis 
0, 1 ó 2 días Cualitativa 
Ordinal 
 
Variables dependientes 
 
Signo 
clínico 
Fisiológica T /A 
sistólica 
Valor máximo de 
la tensión arterial 
en sístole. Se 
refiere al efecto 
Se registró en la hoja de 
recolección de datos los 
valores de la tensión arterial 
sistólica y diastólica, medida 
Milímetros de 
mercurio. 
 
Cuantitativa 
Continua. 
 
http://es.wikipedia.org/wiki/S%C3%ADstole_%28coraz%C3%B3n%29
 
23 
 
de presión que 
ejerce la sangre 
eyectada del 
corazón sobre la 
pared de los 
vasos.42 
con la máquina de 
hemodiálisis antes de 
comenzar la sesión 
Signo 
Clínico 
Fisiológica T/A 
diastólica 
Valor mínimo de 
la tensión arterial 
cuando el 
corazón está en 
diástole o entre 
latidos cardíacos. 
Se refiere al 
efecto de 
distensibilidad de 
la pared de las 
arterias.42 
Milímetros de 
mercurio. 
Normal <90 
mmHg 
Elevada >89 
mmHg 
Cuantitativa 
Continua 
 
Composició
n corporal 
Física Peso La masa o 
cantidad de peso 
de un individuo. 
El paciente subió de frente a 
la báscula (calibrada 
semanalmente) con las 
Kilogramos Cuantitativa 
Continua 
http://es.wikipedia.org/wiki/Di%C3%A1stole
 
24 
 
Se expresa en 
unidades de 
libras o 
kilogramos. 
manos a los lados y la mirada 
al frente, al finalizar la sesión 
de hemodiálisis. Únicamente 
en ropa interior y bata (la 
bata fue proporcionada en la 
unidad de hemodiálisis y 
tiene un peso de 500g los 
cuales se restaron al peso de 
la báscula) 
Composició
n corporal 
Física TallaLa distancia 
desde la planta 
del pie hasta la 
coronilla de la 
cabeza con el 
cuerpo de pie 
sobre una 
superficie plana y 
totalmente 
extendida. 
Estadímetro: El paciente se 
colocó de espaldas al 
estadímetro en plano de 
Frankfurt con los talones 
juntos y las puntas de los 
pies ligeramente separadas. 
El observador registró la 
medición de lado izquierdo 
del paciente. 
Centímetros Cuantitativa 
Continua 
Reserva Estructural Área Calculada con la La circunferencia media del Centímetros Cuantitativa 
 
25 
 
muscular Muscular 
de brazo 
medición 
antropométrica 
de circunferencia 
media de brazo y 
el pliegue 
cutáneo tricipital 
brazo se obtuvo midiendo 
con cinta antropométrica la 
parte media del brazo, 
tomando como referencia el 
punto medio entre el 
acromion y el olecranon, 
enseguida, se midió con 
plicómetro Lange el pliegue 
cutáneo tricipital 
cuadrados Continua 
Composició
n corporal 
Estructural y 
funcional 
Fuerza 
muscular 
Capacidad que 
tiene el músculo 
de un individuo 
para oponerse o 
vencer una 
resistencia. 43 
Se midió con dinamometría 
de mano. Un dispositivo que 
mide la fuerza muscular 
durante la contracción 
muscular, como la sujeción, 
empujar y jalar. 
kilogramos Cuantitativa 
Continua 
Variables intermedias 
Ingestión 
energética 
Signo Dieta Lo que un 
individuo adopta 
regularmente 
para comer y 
Se proporcionó la dieto 
terapia habitual en 
hemodiálisis: un plan de 
alimentación con 1.2g de 
Calorías Cuantitativa 
Continua. 
 
26 
 
beber.43 proteína y de 30 a 35 
calorías por peso ajustado, 
de acuerdo a la edad, 
también se realizaron 
recordatorios de 24 horas 
antes del inicio del protocolo 
y al final. 
Ingestión 
de 
proteínas 
 Ingestión 
proteínica 
Cantidad de 
energía que el 
individuo 
consume a partir 
de proteínas. 
Gramos y 
calorías 
Cuantitativa 
Continua 
 
27 
 
7.2 Tipo de estudio: 
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado por grupos en el que se incluyó 
pacientes con enfermedad renal crónica que acuden a programa de hemodiálisis 
dos veces a la semana al Hospital General de México. Se establecieron dos 
grupos: el grupo experimental que realizó ejercicio de acuerdo a la guía “Exercise 
A Guide for the People on Dialysis” 41, en el caso del grupo dos ó grupo control no 
se realizó intervención, en ambos grupos se aplicó la dieto terapia habitual. 
 
7.3 Unidad de análisis: 
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica en hemodiálisis, mayores de 18 años, 
hombres ó mujeres. 
 
7.4 Criterios de inclusión: 
 Pacientes con ERC con estadio K/DOQI 5 que se encuentren en 
hemodiálisis. 
 Hombres ó mujeres > 18 años. 
 Pacientes con cualquier etiología de ERC. 
 Con más de 3 meses en hemodiálisis 
 Pacientes que vivan en el Distrito Federal 
 Pacientes que firmen carta de consentimiento informado (Anexo 1) 
Criterios de exclusión: 
 Pacientes que presenten contraindicación médica para realizar actividad 
física, ya sea verbal o en expediente. 
 Pacientes con encefalopatía urémica. 
 Pacientes trasplantados 
 Pacientes con amputación en algún miembro (piernas o brazos) 
 Pacientes con pérdida de la visión avanzada. 
 
28 
 
 Pacientes con condiciones sociales, familiares o geográficas que sugieran 
un pobre apego al estudio. 
 
7.5 Lugar de trabajo: 
 
El estudio se realizó en el Hospital General de México “Eduardo Liceaga” en 
México, Distrito Federal, de diciembre de 2012 a agosto de 2013, en la unidad de 
hemodiálisis, servicio de Nefrología. 
7.6 Intervención: 
 Grupo de intervención: Ejercicio de resistencia; se realizó durante la 
sesión de hemodiálisis, 50 minutos. 
 Grupo control: Sin intervención. 
Los pacientes que después de la aleatorización estuvieron asignados al 
grupo de intervención fueron entrenados sobre las recomendaciones de 
“Exercise. A Guide for de People on Dialysis”,41 por la estudiante de 
maestría en ciencias de la salud Guadalupe Olvera, en la Unidad de 
hemodiálisis, posteriormente los participantes fueron supervisados y 
orientados durante las sesiones de ejercicio. Cada uno de los ejercicios a 
utilizarse consistió en lo siguiente: 
Se solicitó a los participantes realizarán las siguientes indicaciones (Anexo 
2), al mismo tiempo que la estudiante seguía las mismas indicaciones a 
manera de ejemplo frente al mismo grupo: 
 
 Ejercicio A 
A1.- Sentado con la espalda recta 
A2.- Mantenga los brazos, hasta los codos, pegados al torso 
A3.- Gire las palmas hacia arriba 
A4.- Alterne los brazos, mientras uno baje el otro sube hasta el hombro. 
 
 
29 
 
 Ejercicio B 
B1.-Sentado en posición recta 
B2.- Sujétese de la silla como apoyo 
B3.- Levante lentamente una pierna del suelo y manténgala recta, es decir 
sin doblar la rodilla 
B4.- Cuente hasta 5, baje y repita con la otra pierna 
 
 Ejercicio C 
C1.- Semi recostado, apoye la espalda en la silla o sillón 
C2.- Apóyese de la silla sujetándose con las manos o de los apoyos para 
manos del sillón 
C3.- Levante completa y lentamente la pierna, sin doblar las rodillas, cuente 
hasta 5 
C4.- Baje lentamente y repita con la otra pierna 
 
 Ejercicio D 
D1.- Semi recostado, apoye la espalda en la silla o sillón 
D2.- Apóyese de la silla sujetándose con las manos o de los apoyos para 
manos del sillón 
D3.- Doble las piernas a la altura de la rodilla, una a una hasta llevarla a su 
pecho 
D4.- Repítalo como si pedalera una bicicleta en el aire 
 
 
La intervención consistió: al inicio, sin peso extra y al cabo de una semana, se 
implementaron 500 gramos en tobillos y ligas de resistencia mediana en manos. 
Se realizaron en cada sesión de hemodiálisis, cuatro series de treinta repeticiones 
de cada uno de los cuatro ejercicios; con una duración de 50 minutos, con 
intensidad leve en las primeras repeticiones hasta llegar a intensidad moderada. 
 
 
30 
 
La intervención y su adherencia se supervisó y cuantificó en la unidad de 
hemodiálisis los dos días de la semana que los participantes acuden a su sesión 
programada. 
En el caso del grupo control se evaluó semanalmente mediante un interrogatorio 
como fue su actividad física semanal. 
 
7.7 Mediciones 
 Se evaluó a los candidatos potenciales para este estudio de diciembre de 
2012 hasta marzo de 2013, identificándolos en la unidad de Hemodiálisis 
del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. 
 Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron invitados a 
formar parte de este ensayo clínico, mediante el proceso de consentimiento 
informado (Anexo 1) que fue aplicado por la nutrióloga Guadalupe Olvera. 
Los pacientes que firmaron el consentimiento informado y cubrían los 
criterios de selección fueron aleatorizados. 
 Los pacientes incluidos fueron asignados al grupo de tratamiento ó control 
de acuerdo a la lista por grupos de asignación aleatoria que fue generada 
automáticamente por el programa randomizer.org, dicha aleatorización fué 
realizada y supervisada de forma directa por la Doctora en Nutrición María 
de los Ángeles Espinosa Cuevas, asesora del proyecto. 
 Previo al inicio del estudio, se aplicó un cuestionario para conocer las 
características clínicas y dietéticas de cada paciente, se midió 
antropometría, dinamometría de mano y presión arterial de cada paciente 
(mediciones basales) con los siguientes procedimientos: 
o Historia clínica con el objetivo de conocer las variables demográficas, 
los antecedentes y el estado actual del paciente: se realizó en forma 
de entrevista directa con el paciente y fue aplicada por la estudiante 
de maestría en el consultorio, con el paciente sentado y relajado. 
 
31 
 
o Cuantificación de la tensión arterial se realizó con la recolección de la 
tensión arterial de la hoja de enfermería, de tres días previos a iniciar 
la intervención, tres días durante la semanaseis y tres días durante 
la semana doce, reportando la tensión al inicio de la sesión medida 
con la misma máquina de hemodiálisis. 
o Peso corporal: después de la sesión de hemodiálisis se registró el 
peso del paciente en sesiones consecutivas, antes, a las seis y doce 
semanas. 
o Evaluación de la reserva muscular mediante antropometría. Se midió 
la circunferencia media de brazo, para lo cual se le solicitó al 
paciente se colocara de pie, en el brazo derecho en el punto medio 
entre la saliente ósea del acromion y el olecranon a lo largo de la 
lateral del brazo, con el codo flexionado 90° se midió la longitud y se 
calculó el punto medio para medir con la cinta antropométrica. Para 
la medición del pliegue cutáneo tricipal, después de medir la 
circunferencia media se identificó el tríceps y se sujetó el pliegue 
cutáneo con la mano izquierda para hacer la medición con la ayuda 
del plicómetro en la mano derecha. Se registró el promedio de 3 
mediciones en el mismo momento, de la misma manera se realizarón 
las mediciones del pliegue cutáneo bicipital, subescapular y supra-
iliaco, únicamente cambiando la localización de la medición según lo 
indica su nombre. 
o Valoración de la fuerza muscular mediante dinamometría de mano: 
Por último se solicitó al paciente, sentado en la silla del consultorio, 
sujetara con su mano derecha el dinamómetro y ejerciera la mayor 
fuerza posible, la medición se realizó tres veces con intervalos de un 
minuto entre cada una de las mediciones, además, intercalando 
mano derecha y mano izquierda, para posteriormente calcular el 
promedio y registrarlo. 
 
32 
 
 Los datos obtenidos de cada una de las evaluaciones: basal, a las seis y doce 
semanas, fueron concentradas en la hoja de vaciado de datos (anexo 3). 
 
7.8 Procesos de calidad. 
 La fuerza muscular se medió con un dinamómetro marca Takei. 
 
 La circunferencia media del brazo se midió con una cinta 
antropométrica. 
 
 La medición del pliegue cutáneo tricipital se realizó con el plicómetro 
manual marca Lange. 
 
 El equipo utilizado para las mediciones del estudio fué calibrado y 
estandarizado cada mes durante el estudio. 
 Todos los datos obtenidos fueron vaciados a la hoja de recolección de 
datos (Anexo 3), para su posterior traslado al programa SPSS para el 
análisis estadístico. 
 
7.9 Tamaño de muestra: 
Para cada objetivo planteado se calculó un tamaño de muestra mediante la 
fórmula para diferencia de medias: 
 
 
Donde los valores asignados fueron: 
 zα = 1.96 
 
33 
 
un poder del 80% a lo que corresponde zβ = 0.20 
a) Para el objetivo de composición corporal: de acuerdo al estudio de Cheema B 
et al39 reporta para área muscular de brazo, en centímetros (cm2.) 
media grupo 1= 105.4 cm2. 
media grupo 2= 98 cm2. 
Desviación estándar= 6.85 
Donde la fórmula sustituida corresponde: 
 
De acuerdo al cálculo para lograr un cambio en el área muscular del brazo son 
necesarios 16 pacientes por cada grupo. 
b) Para el objetivo de fuerza muscular, del estudio de Cheema B et al39, evaluado 
mediante dinamometría (kg), se calculó: 
media grupo 1= 113.3 kg. 
media grupo 2= 83.6 kg. 
Desviación estándar= 29.7 
Donde la formula sustituida corresponde: 
 
De acuerdo al cálculo de fuerza muscular, son necesarios 5 pacientes por cada 
grupo. 
c) Para determinar el tamaño de muestra necesario para la variable: “presión 
arterial sistólica”, se utilizaron los valores del estudio de Anderson et al37, 
obteniendo los siguientes resultados: 
Media de presión arterial sistólica grupo 1= 138.4 mmHg. 
Media de presión arterial sistólica grupo 2= 125.7 mmHg. 
Promedio de desviación estándar= 19.8 mmHg 
 
 
34 
 
 
 
De acuerdo al cálculo de la presión arterial sistólica es necesario 38 participantes 
más el 20% por posibles pérdidas durante el seguimiento, por lo tanto, en total 92 
participantes. 
En el caso de la presión arterial diastólica: 
 
Para tener cubiertas todas las variables de interés después de realizar el cálculo 
para cada una de ellas, se concluyó que el tamaño de muestra fuera de 92 
pacientes, lo que corresponde a 46 pacientes para cada grupo. 
 
7.10 Aleatorización 
 
Se aleatorizó a los doce grupos que se encuentran en programa de hemodiálisis 
mediante el programa en línea randomizer.org, se enumeraron los cuatro turnos 
de cada día (06, 10, 15 y 19 hrs.), de lunes a miércoles y se pidió al programa una 
serie de seis números al azar del uno al doce, los números generados por el 
programa (Figura1) formaron el grupo control. 
 
 
Figura 1. Serie de seis números al azar generada por el programa randomizer.org, 
turnos de hemodiálisis que forman el grupo control. 
 
 
35 
 
En el caso de los pacientes que ingresaron a programa posterior a la 
aleatorización, se invitaba a participar en el ensayo clínico según fuera en caso del 
horario asignado; como intervención ó control. 
Los grupos quedaron perfectamente aleatorizados por horarios de acuerdo a la 
siguiente tabla. (Tabla 6) 
 
 
 
 
Tabla 6: Horario programa de Hemodiálisis y grupo asignado. 
 
Hora 
 
Lunes 
 
Martes 
 
Miércoles 
 
Jueves 
 
Viernes 
 
Sábado 
 
Domingo 
 
06:00 
– 
09:30 
 
1. 
Intervención 
 
5 
Control 
 
9 
Control 
 
1. 
Intervención 
 
5 
Control 
 
9 
Control 
 
 
10:00 
– 
13:30 
 
2. 
Intervención 
 
6 
Control 
 
10. 
Intervención 
 
2. 
Intervención 
 
6 
Control 
 
10. 
Intervención 
 
 
15:00 
– 
18:30 
 
3 
Control 
 
7. 
Intervención 
 
11. 
Intervención 
 
3 
Control 
 
7. 
Intervención 
 
11. 
Intervención 
 
11. 
Intervención 
 
19:00 
– 
22:30 
 
4 
Control 
 
8 
Control 
 
12. 
Intervención 
 
4 
Control 
 
8 
Control 
 
12. 
Intervención 
 
Dada las características de la población estudiada y del tratamiento médico, el 
estudio no fue cegado, los participantes y los integrantes de investigación 
conocieron cuáles eran los grupos de ejercicio y en qué consistió. 
 
 
 
36 
 
7. 11 Recursos disponibles 
El equipo utilizado para la intervención fue adquirido por: 
 Dra. Ángeles Espinosa tutora del proyecto 
 Ma. Guadalupe Olvera estudiante de maestría 
El equipo utilizado para las mediciones, así como las instalaciones fueron 
proporcionados por: 
 Dra. Ángeles Espinosa tutora del proyecto, Jefa de nutrición nefrológica en 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 Dr. Rafael Valdez Ortiz, Jefe de Nefrología en Hospital General de México 
“Eduardo Liceaga” 
 Ma. Guadalupe Olvera, estudiante de maestría 
8. Aspectos éticos y de bioseguridad 
La aplicación de la intervención con ejercicio de resistencia en pacientes con 
enfermedad renal crónica en hemodiálisis se ha observado que es segura, el tipo 
de estudio en este protocolo: es decir, ensayo clínico aleatorizado, sugiere un 
riesgo mayor al mínimo por ser de diseño experimental. Sin embargo, en estudios 
previos21,31-40 se ha observado la seguridad de esta intervención, es decir: el 
ejercicio proporciona una opción dentro del tratamiento, para mejorar distintos 
aspectos (físicos, emocionales y funcionales) en pacientes con enfermedad renal 
crónica en Hemodiálisis. 
La realización de los procedimientos para la evaluación de la composición corporal 
y clínica, no genera ninguna molestia para el paciente, de la misma forma no 
implican riesgo. 
Este estudio cumple con el reglamento de la ley general de salud en materia de 
investigación para la salud. Fue aprobado por el comité del ética del Hospital 
General de México con la clave de registro DI/12/105/03/094. 
 
37 
 
9. Conflictos de interés: 
Todos los recursos materiales e instalaciones fueron proporcionados por el grupo 
de investigadores antes mencionados. 
 
10. Análisis estadístico 
Se utilizó para el análisis de datos el programa estadístico StatisticalPackage for 
the Social Sciences (SPSS) versión 19. 
- Se resumieron las características cuantitativas sociodemográficas de la 
muestra por medias y desviación estándar en el caso de los datos con una 
distribución normal, en las variables con distribución no paramétrica se 
utilizó medianas con sus rangos intercuartiles. 
- Se determino la distribución paramétrica ó no paramétrica de los datos 
visualmente por histograma y por las pruebas de normalidad: Kolmogorov- 
Smirnov y Shapiro – Wilk. 
- Las variables categóricas se resumieron en frecuencias y porcentajes como 
el sexo y el estado de nutrición. 
Posterior a la aleatorización, para conocer la homogeneidad ó heterogeneidad 
entre grupos independientes: 
- Para las variables con distribución normal (circunferencia muscular de 
brazo, el área muscular de brazo y porcentaje de masa grasa; medido por 
antropometría) se utilizó una prueba de T de student para muestras 
independientes. En el caso de las variables con distribución no 
paramétrica: fuerza muscular y tensión arterial, se utilizó la prueba de U de 
Mann-Whitney 
- En la variable dicotómica sexo se aplicó la prueba chi- cuadrada de 
Pearson y en la variable ordinal estado de nutrición, con sus tres 
categorías se utilizó asociación lineal por lineal. 
 
38 
 
Terminada la intervención se realizó un análisis por intensión a tratar incluyendo al 
total de participantes que iniciaron el seguimiento, como medición final de los 
pacientes perdidos durante el seguimiento. Se utilizó la medición basal y 
enseguida se analizó en ambos grupos el cambio entre la medición basal y final de 
acuerdo a la distribución de los datos: 
- En las variables con distribución normal, se utilizó la prueba t de student 
para muestras relacionadas 
- En las variables con distribución no paramétrica se aplicó la prueba de 
Wilcoxon para muestras relacionadas. 
Para conocer si el cambio dentro de cada grupo era igual entre ambos grupos, se 
calculó el cociente del porcentaje de cambio: (medición final – medición inicial / 
medición inicial) multiplicado por cien. Posteriormente, para comparar el 
porcentaje de cambio entre ambos grupos: control e intervención, se utilizó la 
prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes con distribución no 
paramétrica. Por último, para conocer el efecto de la intervención incluyendo 
posibles variables confusoras, como puede ser la ingestión de calorías, la 
ingestión de proteínas y el estado basal, se utilizó un Análisis de Covarianzas. 
Se consideró significativa una p < 0.05 
 
11. Resultados: 
De diciembre de 2012 a enero de 2013 se realizó el reclutamiento y la evaluación 
inicial de 97 pacientes en programa de hemodiálisis de los cuales 27 no 
cumplieron los criterios de inclusión y 9 cumplieron los criterios de exclusión 
(Figura 2). 
Se aleatorizaron 61 participantes en grupo control (n= 31) con el tratamiento 
habitual y grupo de intervención (n=30) con el tratamiento habitual más ejercicio 
de resistencia. 
 
39 
 
 
 
 
Figura 2. Diagrama de flujo de participantes incluidos en el ensayo clínico. 
Pacientes en hemodiálisis 
evaluados (97) 
Grupo de intervención (30) 
 
Grupo control (31) 
Sin criterios de inclusión (27): 
-< de 3 meses en hemodiálisis (11) 
-Negados a participar (16) 
 
Pérdidas durante el 
seguimiento (1): 
-Cambio de lugar de 
hemodiálisis (1) 
 
 
Pérdidas durante el seguimiento 
(2): 
 -Muertes (2) 
 
Con criterios de exclusión (9): 
-Trasplantados (4) 
-Con pérdida de la visión (3) 
-Con implantes metálicos (2) 
 
Participantes aleatorizados (61) 
Finalizaron el protocolo (29) 
Incluidos en el análisis (30) 
) 
Finalizaron el protocolo (29) 
Incluidos en el análisis (31) 
 
40 
 
La muestra total estuvo conformada en 54% por hombres, la edad al igual que la 
mayoría de las variables de interés mostró una distribución no paramétrica 
estando la mitad de la muestra por debajo de los 29 años, la mediana del tiempo 
en hemodiálisis fue de 14 meses, encontrándose el 50% de los participantes entre 
los 6.5 hasta los 37.5 meses, en 33 participantes la etiología de la ERC fue no 
determinada (54%). 
 
En el caso de las variables de interés, la circunferencia muscular de brazo fue de 
227 mm y el área muscular de brazo de 33.7 cm2. La mediana de las cifras de 
tensión arterial sistólica fue 139 mmHg y diastólica 87 mmHg. 
De acuerdo a la evaluación global subjetiva que reúne varios indicadores del 
estado de nutrición el 49% del total de muestra se encuentra en desnutrición 
grave, el 34% en desnutrición leve ó moderada y 17 % se encuentra en la 
categoría de bien nutridos, al analizar los recordatorios de 24 horas para calcular 
el consumo calórico y proteico habitual se encontró que el 50% de los 
participantes tienen un consumo de energía menor a 1255 cal y 53 g de proteínas, 
que es un consumo menor al sugerido en hemodiálisis. 
 
Posterior a la aleatorización, antes de comenzar la intervención se observa que 
ambos grupos son estadísticamente homogéneos en las características 
demográficas y de composición corporal: circunferencia muscular de brazo, área 
muscular de brazo y fuerza muscular, en los indicadores clínicos: tensión arterial 
sistólica, diastólica, en la frecuencia cardiaca y estado de nutrición medido por 
evaluación global subjetiva (p> 0.05) como se muestra en la tabla 7. 
 
 
 
 
41 
 
Tabla 7. Características basales de la población 
Características 
demográficas 
Total de participantes 
(n=61) 
Participantes en 
grupo control 
(n=31) 
Participantes en 
grupo de 
intervención (n=30) p 
Sexo: Hombre (%) 33 (54) 19 (61) 14 (47) 0.252 
Edad (años: IC) 29 (21- 39.5) 29 (19 - 38) 28.5 (23 - 46.5) 0.336 
Tiempo en HD (meses) IC 14 (6.5 - 37.5) 18 (8 - 39) 12 ( 5.75 - 37.75) 0.386 
Etiología de ERC (%) 
No determinada 33(54.1) 19 (61.3) 14 (46.7) 
0.156 
 
DM 3 (4.9) 2 (6.5) 1 (3.3) 
HA 7 (11.5) 3 (9.7) 4 (13.3) 
Glomerulopatía 1 (1.6) 1 (3.2) 0 (0) 
Otras 17 (27.9) 6 (19.4) 11 (36.7) 
Antropometría 
Peso kg 53.1 (± 11) 53.7 (± 11) 52.5 (± 11) 0.694 
CMB (mm) 227 (± 35.1) 222.7(± 32.8) 231.6 (±:37.4) 0.325 
AMB (cm
2
) 
33.7 
(± 11.7) 
31.8 
(± 10.7) 
35.7 
(± 12.5) 0.198 
Masa grasa (%) 15.6 (± 6.3) 14.3 (± 5.8) 16.9(± 6.6) 0.108 
Fuerza muscular 
Dinamometría en mano 
dominante (kg) 19. 8 (12.8 - 26. 2) 
17.3 
(12.8 - 25.8) 
20.9 
(12.5 - 27.6) 0.624 
Dinamometría en mano no 
dominante (kg) 16.7 (11.5 - 22) 
16.2 
(11.7 - 21.5) 
17.3 
(11.3 - 25.3) 0.511 
Presión arterial 
Sistólica (mmHg) 
139 
(130 - 148) 
140 
(131 - 150) 
136 
(130 - 148) 0.484 
Diastólica (mmHg) 87 (76- 96) 87 (75.8 - 96.5) 84.7 (76 - 97) 0.908 
Secundarias 
Frecuencia cardiaca (p/min) 82.7 (75.2- 92) 79.3 (71.5 - 92) 83.7 (75.3 - 93.7) 0.288 
Evaluación Global Subjetiva 
Bien nutrido (%) 10 (16.4) 4 (12.9) 6 (20) 
0.774 
 
Desnutrición leve ó 
moderada (%) 21 (34.4) 12 (38.7) 9 (30) 
Desnutrición grave (%) 30 (49.2) 
 
15 (48.4) 15 (50) 
Consumo de calorías (cal) 
1255 
(1000- 1644) 
1255 
(984 - 1677) 
1254 
(1002.7 - 1643.5) 0.965 
Consumo de proteínas (g) 
53 
(39.4 -68.3) 
53 
( 38.6 - 68.3) 
53.2 
(39.7 - 69.3) 0.840 
CMB: Circunferencia muscular de brazo. AMB: Área Muscular de Brazo. Medidas de resumen: 
medias (±: desviación estándar), medianas (rangos-intercuartiles), frecuencias (porcentaje). 
 
Posterior a los tres meses de seguimiento se comparó la medición final con la 
medición basal de cada uno de los grupos, observándose (tabla 8) en el grupo de 
intervención cambios favorables y estadísticamente significativos en las variables 
antropométricas: circunferencia muscular de brazo (p= 0.001) área muscular de 
brazo (p= 0.002) y porcentaje de grasa (p=0.056), en el grupo control también 
 
42 
 
hubo cambios sin relevancia estadística. De la misma forma, se observó un 
aumento en la fuerza muscular medida en la mano dominanteen el grupo de 
intervención (p= 0.003) y en el grupo control una disminución de la fuerza 
muscular en ambas manos (p<0.000). 
 
Tabla 8: Comparación entre grupos antes y después de la intervención. 
 
Participantes en grupo control 
(n=31) 
Participantes grupo de intervención 
(n=30) 
 Antropometría Antes Después p Antes Después p 
CMB (mm) 
225 
(± 34) 
226 
(± 35) 0.691 
229 
(± 37) 
234 
(± 36) 0.001 
AMB (cm
2
) 
32.8 
(± 11) 
33 
(± 12) 0.792 
34.6 
(± 12) 
36.5 
(± 12) 0.002 
Masa grasa (%) 
14.8 
(± 6.3) 
15 
(± 6.2) 0.646 
16.3 
(± 6.3) 
17.1 
(± 6.2) 0.056 
Fuerza muscular 
Dinamometría en 
mano dominante 
(kg) 
19.8 
(14-26) 
17.8 
(15-26) 0.000 
19.6 
(11-28) 
21.2 
(13-32) 0.003 
Dinamometría en 
mano no dominante 
(kg) 
16.2 
(12-21) 
15.3 
(12-23) 0.000 
17.8 
(11-25) 
18.2 
(13-24) 0.204 
Presión arterial 
Sistólica (mmHg) 
143 
(131-154) 
139.7 (127-
146) 0.024 
134.2 
(127.2 - 145) 
138.2 
(121-154) 0.608 
Diastólica (mmHg) 
87.7 
(79 - 97) 
86 
(74-94) 0.258 
82.5 
 (74-95) 
82.2 
(71-96) 0.955 
Secundarias 
Frecuencia cardiaca 
(p/min) 
80 
(73- 93) 
78 
(73- 89) 0.434 
83.3 
(75- 92) 
83.7 
(73- 90) 0.811 
Consumo de 
calorías (cal) 
1255 
(921 - 1677) 
1298 
(926 - 1553) 0.780 
1253 
(1018- 1643) 
1143 
(931- 1474) 0.146 
Consumo de 
proteínas(g) 
50.7 
(39- 66) 
57.2 
(44- 65) 0.839 
53.6 
(40-72) 
49.2 
(32-75) 0.737 
CMB: Circunferencia muscular de brazo. AMB: Área Muscular de Brazo. Medidas 
de resumen: medias (±: desviación estándar), medianas (rangos-intercuartiles). 
Valores de p: calculados por prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas con 
distribución no paramétrica. 
 
Se calculó y comparó el porcentaje de cambio entre los grupos (Tabla 9) y se 
encontró que los cambios en circunferencia muscular de brazo, área muscular de 
brazo y porcentaje de masa grasa fueron mayores en el grupo de intervención, sin 
embargo, no presentaron diferencias estadísticamente significativas (p= 0.180, p= 
0.166, p=0.094) respectivamente. En la fuerza muscular de mano dominante la 
diferencia entre grupos fue estadísticamente significativa (p=0.034). 
 
 
 
43 
 
Tabla 9. Efecto de intervención tiempo- grupo. Diferencia entre grupos de su 
porcentaje de cambio. 
Indicadores 
Participantes grupo 
control (n=31) 
Participantes grupo de 
intervención (n=30) P 
Antropometría 
CMB (mm) 0.67 (-1.35 - 2.87) 2.15 ( -0.25 - 4.84) 0.180 
AMB (cm
2
) 1.65 ( -3.06 - 7.61) 5.36 (-0.60 - 12. 51) 0.166 
Masa grasa (%) 0.43 ( -13.20 - 7.97 ) 5.44 ( 0.00 - 15. 21) 0.094 
Fuerza muscular 
Dinamometría en mano 
dominante (kg) 0.00 ( -8.40 -14.92) 9.82( 0.00-21.29) 0.034 
Dinamometría en mano no 
dominante (kg) 3.44 ( -7.70 - 10.90) 2.9(-5.52-2.98) 0.885 
Presión arterial 
Sistólica - 4.73 ( -10.2 - 1.54 ) 0.58 (-4.6- 6.2) 0.038 
Diastólica -1.73 (-11.36 - 6.62) 0.00 ( -5.3- 5) 0.387 
Secundarias 
Frecuencia cardiaca -2.19 (-9.71 - 4.04 ) -1.25 (- 6.43 - 6.5) 0.564 
Consumo de calorías 0.00 ( -28.86 - 27.80) -3.98( -30.3-11.7) 0.457 
Consumo de proteínas 0.00 ( - 28.2-27.8) - 2.95 ( -31.3- 39.2) 0.745 
CMB: Circunferencia muscular de brazo. AMB: Área Muscular de Brazo. Medidas 
de resumen: medianas (rangos-intercuartiles). Valores de p calculados con la 
prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
12. Discusión: 
 
Los resultados del presente estudio, muestran una población en hemodiálisis 
relativamente joven con una mediana de 29 años y en los que en un alto 
porcentaje se desconocía la etiología de ERC (54%). Estos datos sugieren que 
nuestra población no es una muestra representativa del país, pues se sabe que en 
México, al igual que en resto del mundo, la edad promedio de insuficiencia renal 
esta alrededor de la quinta década de la vida y la principal causa de ERC es la 
Diabetes Mellitus 2, seguida de la Hipertensión arterial10, 11. 
El estado de nutrición de los pacientes con enfermedad renal crónica se encuentra 
afectado por múltiples causas, entre las cuales se encuentran: la disminución del 
apetito por acumulación de azoados, la disminución en la ingestión de alimentos, 
el hipercatabolismo proteínico, la disminución de la variabilidad de la dieta, los 
costos de la enfermedad y de los alimentos, mismas que se agravan con la 
progresión de la enfermedad15 De forma tradicional las alteraciones del estado 
nutricional en pacientes con enfermedad renal crónica se dividen en dos tipos. La 
tipo 1 corresponde directamente a una desnutrición asociada con una disminución 
de la ingestión energética de los pacientes secundaria a estados de intoleracia a la 
vía oral por el estado urémico, a los estados de hiperleptinemia (hormona 
anorexigénica) y a otros factores socioculturales. La tipo 2 es la llamada desgaste 
proteico energético, fenómeno clínico secundario a un estado de hipercatabolismo 
producto de un estado pro inflamatorio que padecen los enfermos renales, estado 
inflamatorio que es secundario a su vez por el síndrome urémico, disminución de 
las reservas musculares, la sobrecarga de volumen y las enfermedades 
sistémicas que afectaron el riñon.44 
En distintas series se ha reportado una prevalencia de hasta a un 75% de 
desgaste proteico energético en pacientes con insuficiencia renal en terapia 
sustitutiva14, En el caso de México en el año 2012, un estudio realizado por Martin 
del Campo et al45 reportó que el 81% de los pacientes en diálisis peritoneal 
presentaba algún grado de desnutrición. Otro estudio mexicano realizado en 
población en tratamiento con hemodiálisis Espinosa Cuevas et al46 reportó que el 
 
45 
 
64.5% de los pacientes presentaban algún grado de desnutrición. En el caso de 
nuestra muestra es relevante mencionar que la cifra se eleva presentando el 83% 
de los participantes algún grado de desnutrición, al inicio del ensayo clínico de 
acuerdo a la Evaluación Global Subjetiva (leve/moderada: 34%, grave: 49%). 
Dentro de las distintas herramientas que existen para evaluar el estado de 
nutrición, se encuentran los indicadores antropométricos y dietéticos. Los primeros 
sugieren estimaciones de la composición corporal, aplicando ecuaciones para el 
cálculo de la reserva muscular y los segundos aportan un aproximado de la 
ingestión energética y de macronutrimentos15, 45. 
De las primeras evaluaciones que se realizó fue medir la ingestión energética. En 
el presente estudio, de acuerdo al recordatorio de 24 horas aplicado previo y 
posterior a la intervención, se estimó que la ingestión energética por paciente fue 
de 1255 cal por día, lo que corresponde a 23.6 calorías por kg de peso ideal. Este 
dato es aproximado al reportado por Martín del Campo et al45 quien encontró una 
ingestión energética de 22 calorías por Kg de peso ideal. De igual forma, 
Burrowes et al47 en el estudio HEMO reportó una ingestión energética de 22.7 
calorías por kg de peso, con lo cual menciona que la deficiencia en la ingestión 
energética se agudiza iniciada la terapia sustitutiva y sumada al estado 
hipercatabólico propio de la enfermedad renal se favorece el desarrollo y la 
presencia de desnutrición. Por lo tanto, el evidente estado de desnutrición en el 
83% de los pacientes de este estudio es en parte atribuible a la deficiente 
ingestión energética de 23.6 calorías por kg de peso. Sin embargo, los 
recordatorios de 24 horas como herramienta para medir la ingestión energética, 
presentan un sesgo de memoria difícil de eliminar. 
Después de medir la ingestión energética se ajustó un plan de alimentación de 
todos los participantes, con 1.2 g de proteína por kg de peso y con 30 ó 35 
calorías de acuerdo a la edad, y se dio la orientación nutricional individualizada. A 
pesar de estas recomendaciones y utilizando el recordatorio de 24 horas para 
medir ingestión energética la mediana de calorías por kg de peso semantuvo en 
23.6 calorías por kg de peso al final del seguimiento. Por lo tanto, la medición 
 
46 
 
basal de la ingestión energética y proteíca de este estudio aporta más justificación 
a la intervención con ejercicio, pues la recomendación de una dieta óptima en 
calorías y proteínas para prevenir ó tratar el desgaste energético proteico parece 
no ser suficiente. 
Previo a la intervención, los participantes de la unidad de hemodiálisis eran 
definidos dentro de los estándares de sedentarismo20 al respecto Johansen et al24 
y Peña Amaro et al48 atribuyen esta inactividad física a múltiples factores biológico, 
psicológicos ó sociales y señalan que el sedentarismo favorece complicaciones 
como la misma desnutrición y la disminución de la funcionalidad física, dando 
como resultado la incapacidad motriz. Durante la intervención con entrenamiento 
de ejercicio de resistencia muscular 2 veces a la semana, como se describió en la 
metodología, se observó, una mejoría en la circunferencia muscular de brazo (p= 
0.001), en el área muscular de brazo (p=0.002) y en la fuerza muscular (p=0.044) 
medida con dinamometría, al final del seguimiento. Estos datos coinciden con lo 
encontrado en la literatura por otros autores, como Cheema BS et. al.39 quien 
mediante resonancia magnética reportó que el ejercicio de resistencia mejora la 
circunferencia muscular de brazo (p= 0.02) y la fuerza muscular (p= 0.004); así 
mismo el estudio de Jonhansen et al38 demostró un aumento en el área muscular 
de brazo cuantificada por tomografía (p=0.002). Aun cuando los instrumentos de 
medición no son los mismos, la evaluación por antropometría mostró cambios 
estadísticamente significativos a favor del grupo con intervención de ejercicio de 
resistencia, además, de manera subjetiva y no cuantificada se observó un cambio 
positivo en el estado de ánimo de los pacientes con intervención de ejercicio de 
resistencia. 
Este análisis entre medición basal y final muestra también la seguridad del uso de 
ligas de mediana resistencia para realizar ejercicio de resistencia, con catéter ó en 
el brazo sin fístula, durante la sesión de hemodiálisis y sugiere la preservación de 
la reserva de masa muscular en brazo y la oportunidad de implementar nuevas 
terapias para mejorar el estado de nutrición aun en un población con una alta 
prevalencia de desnutrición grave. El análisis de covarianza (ANCOVA) ajustado 
 
47 
 
para circunferencia muscular de brazo final, área muscular de brazo final y fuerza 
muscular final, únicamente desmostró a la variable fuerza muscular como 
estadísticamente significativa (p=0.03). 
La fuerza muscular es un indicador indirecto del estado de nutrición pues es un 
indicador directo de la funcionalidad muscular, es decir, se puede observar que 
además de que incrementó la masa muscular, mejoró la funcionalidad de la 
misma.39 
Estudios en pacientes en terapia sustitutiva han confirmado el efecto del ejercicio 
de resistencia en fuerza muscular; en pacientes con diabetes y en diálisis 
peritoneal Ribeiro R49 reportó aumento en la fuerza muscular (p>0.0001), en tanto 
en pacientes no diabéticos en diálisis se observó únicamente tendencia al 
aumento en la fuerza muscular de 24 a 35 kg sin ser estadísticamente 
significativo. En pacientes con hemodiálisis Song WJ50 reportó aumento posterior 
a la intervención con ejercicio de resistencia en fuerza muscular de piernas 
(p=0.27), estos hallazgos, al igual que nuestros resultados y los del presente 
estudio confirman el efecto positivo del ejercicio de resistencia en la reserva y 
funcionalidad muscular. 
En cuanto a los indicadores clínicos Anderson et al37 reportó disminución de la 
tensión arterial sistólica (p=0.03) a favor del grupo con ejercicio de resistencia y 
aeróbico. Nosotros no observamos un cambio en las cifras de tensión arterial en el 
grupo con ejercicio de resistencia. sin embargo en el grupo control si observamos 
una reducción en las cifras de presión arterial sistólica estadísticamente 
significativa (p=0.024), fenómeno que se asoció a un posible ajuste de los 
fármacos anti-hipertensivos, situación clínica no controlada en nuestro trabajo. 
Además al comparar nuestra población con los pacientes estudiados por Anderson 
et al37 observamos que ellos utilizaron ejercicios mixtos (cardiovascular y de 
resistencia) mientras que en nuestro ensayo sólo se utilizó ejercicio de resistencia 
2 veces por semana, así mismo. Mientras que en el estudio de Johansen et al38, 
el ejercicio de resistencia se realizó en mayor dosis (3 veces a la semana), por lo 
tanto pudo haber encontrado mejorías importantes debidas a la magnitud de la 
 
48 
 
intervención. Por lo que al compararlo con nuestro estudio saltan dos diferencias 
importantes, la primera es que nuestra población presenta una elevada 
prevalencia de desnutrición cifras que alcanzaban hasta el 83% de nuestros 
pacientes; además el factor de la dosis de hemodiálisis en la que lamentablemente 
nuestros pacientes por situaciones sociales y económicas se encuentran con una 
dosis sub óptima con solo dos sesiones por semana. Estas dos situaciones 
permiten diferenciar claramente a nuestra población con los estudios previamente 
publicados. Incluso los datos de nuestro trabajo permiten definir la seguridad de 
nuestra intervención ya que con el ejercicio no se reportaron efectos 
adversos,pues el análisis entre la medición basal y final mostró la seguridad del 
uso de ligas de mediana resistencia para realizar ejercicios de resistencia, con 
catéter ó en el brazo sin fístula, durante la sesión de hemodiálisis y sugiere que la 
preservación de la reserva de masa muscular en el brazo y la oportunidad de 
implementar nuevas terapias para mejorar el estado de nutrición en población con 
una alta prevalencia de desnutrición grave. 
Finalmente, el deficiente estado de nutrición en los pacientes renales como lo es el 
síndrome de desgaste energético proteíco, sus causas y complicaciones, son un 
factor pronóstico en la sobrevida del paciente, por lo tanto, será necesario 
continuar en la búsqueda de intervenciones, además de la dieta, que ayuden a 
prevenir las alteraciones en el estado de nutrición, ya sea la desnutrición, la 
caquexia ó el desgaste energético proteico, y en caso de ya estar presente dicha 
deficiencia en el estado de nutrición, disminuirla e incluso revertir la alteración por 
complicado que esto parezca, para lograrlo, es necesario ajustar nuevos ensayos 
clínicos que además del ejercicio de resistencia realicen intervenciones 
adicionales como la estimulación del apetito, los antiinflamatorios e incremento en 
la ingestión energética, de proteínas junto con el ejercicio seguro para coadyuvar 
a mejorar el anabolismo y con esto el estado de nutrición de este grupo de 
pacientes. 
 
 
 
49 
 
13. Conclusiones: 
 
 Con el ejercicio de resistencia hubo mejorías en la reserva muscular 
evaluada por antropometría de 2% en la circunferencia muscular de brazo 
y de 5 % en el área muscular de brazo 
 
 El ejercicio de resistencia mejoró la funcionalidad muscular expresada por 
dinamometría en un 8 % 
 
 Los ejercicios de resistencia en población con desnutrición y dosis 
suboptimas de hemodiálisis son seguros y no incrementa un riesgo de 
morbilidad cardiovascular. 
 
14. Limitaciones del estudio 
Durante la realización del presente estudio se evaluó inicialmente a 97 pacientes 
en la unidad de hemodiálisis, de los cuales: 27 no cubrían los criterios de 
inclusión y 9 más tenían criterios de exclusión, por lo tanto la muestra estuvo 
conformada solo por 61 pacientes, sin embargo, se encontraron cambios 
favorables y estadísticamente significativos en el grupo con ejercicio de 
resistencia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
50 
 
15. Bibliografía: 
1. National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic 
kidney