Efecto-del-ejercicio-de-resistencia-y-colecalciferol-en-el-estado-de-nutricion-de-pacientes-con-enfermedad-renal-cronica-en-estadio-IV-de-la-clasificacion-Kdigo

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1	
	
	
UNIVERSIDAD	NACIONAL	AUTÓNOMA	DE	MÉXICO	
		
PROGRAMA	DE	MAESTRÍA	Y	DOCTORADO	EN	CIENCIAS	MÉDICAS	
ODONTOLÓGICAS	Y	DE	LA	SALUD	
EPIDEMIOLOGÍA	CLÍNICA	
	
	“EFECTO	DE	COLECALCIFEROL	Y	EJERCICIO	DE	RESISTENCIA	EN	LA	COMPOSICIÓN	
CORPORAL	DE	PACIENTES	CON	ENFERMEDAD	RENAL	CRÓNICA	EN	ESTADIO	IV	DE	
LA	CLASIFICACIÓN	KDIGO”	
	
TESIS	
	
QUE	PARA	OPTAR	POR EL	GRADO	DE 	
	
DOCTORA	EN	CIENCIAS		
	
PRESENTAN	
MA	GUADALUPE	OLVERA	SOTO	
	
TUTORES:	
DR.	RAFAEL	VALDEZ	ORTIZ	
PROGRAMA	DE	MAESTRÍA	Y	DOCTORADO	EN	CIENCIAS	MÉDICAS,	ODONTOLÓGICAS	
Y	DE	LA	SALUD		
	
DRA.	ADRIANA	MONROY	GUZMAN	
PROGRAMA	DE	MAESTRÍA	Y	DOCTORADO	EN	CIENCIAS	MÉDICAS,	ODONTOLÓGICAS	
Y	DE	LA	SALUD		
	
	
Ciudad	de	México,	México	a	14	de	junio	de	2019.
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
TÍTULO	
	
“Efecto	 de	 colecalciferol	 y	 ejercicio	 de	 resistencia	 en	 composición	 corporal	 de	
pacientes	con	enfermedad	renal	crónica	sin	terapia	sustitutiva”	
	
	
AUTORES	Y	ADSCRIPCIONES	
	
	 ALUMNA	
	 Ma	Guadalupe	Olvera	Soto		
	
	 TUTORES	
	 Dr.	Rafael	Valdez	Ortiz1	
	 Dra.	Adriana	Monroy	Guzmán2	
	
	 COMITÉ	TUTORAL		
	 Dra.	Lilia	Castillo	Martínez3	
	 Dra.	Patricia	Clark	Peralta4		
	
1. Servicio	de	nefrología.	Hospital	General	de	México	Dr.	Eduardo	Liceaga,	Ciudad	
de		México,	México.	
	
2. Investigación.	 Servicio	de	Oncología.	Hospital	General	de	México	Dr.	Eduardo	
Liceaga,	Ciudad	de	México,	México.	
	
3. Instituto	Nacional	de	Ciencias	Médicas	y	nutrición	Salvador	Zubirán.	Ciudad	de	
México,	México.	
	
4. Unidad	de	Epidemiología	Clínica,	Hospital	 Infantil	de	México	Federico	Gómez,	
Ciudad	de	México,	México.	
	
	
	
AREA	DE	INVESTIGACIÓN		
	
Nutrición	en	Nefrología	
	
LINEA	DE	INVESTIGACIÓN		
	
Estado	de	nutrición,	ejercicio	y	vitamina	D	en	enfermedad	renal	crónica.	
	
	
	
	
	
	
	 3	
PRODUCTIVIDAD	CIENTÍFICA	DURANTE	EL	DOCTORADO	
	
I.-	Relacionados	con	el	proyecto	de	investigación	
	
1) Olvera-Soto	 MG,	 Melquiades-Castillo	 D,	 Castillo-Martínez	 L,	 Clark	 P,	 Medeiros	 M,	
Monroy	 A,	 Valdez-Ortiz	 R.	 25	 Hydroxyvitamin	 D	 and	 nutritional	 parameters	
correlation	 in	 adults	 with	 stage	 4	 chronic	 kidney	 disease.	 Clin	 Nutr	 ESPEN.	 2018	
Dec;28:80-87.	doi:	10.1016/j.clnesp.2018.09.074	
	
2) Olvera-Soto	MG,	 Ruiz	Medina	VL,	Medeiros	M,	Castillo-Martínez	 L,	 López-López	 CO,	
Fuchs-Tarlovsky	 V,	 Monroy	 A,	 Valdez-Ortiz	 R.	 Effect	 of	 Resistance	 Exercise	 plus	
Cholecalciferol	on	Nutritional	Status	Indicators	in	Adults	with	Stage	4	Chronic	Kidney	
Disease.	Enviado	a	publicar	enero	2019.	
	
II.-	No	relacionados	con	el	proyecto	de	investigación		
	
1) Cardiel	MH,	Carrillo	S,	Pérez	M,	Andrade	L,	Pacheco	Tena	C,	Silveira	LH,	Limón	L,	Cerpa	
S,	Gutiérrez	Ureña	S,	Durán	S,	Irazoque	Palazuelos	F,	Muñoz	López	S,	Sicsik	Ayala	SA,	
Barile	 L,	 Ramos	 Sánchez	 MA,	 Grajeda	 Portes	 D,	 Portela	 M,	 Hernández	 Bedolla	 A,	
García-Figueroa	JL,	Montero	M,	Abud-Mendoza	C,	Martínez	Martínez	MU,	Herrera	van	
Ostdam	D,	Pascual-Ramos	V,	Merayo-Chalico	J,	Guzmán-Sánchez	I,	Pérez-Bastidas	ME,	
Aguilar	 Arreola	 JE,	 López	 Rodríguez	 A,	 Reyes-Cordero	 G,	 Ricardez	 HA,	 Hernández	
Cabrera	MF,	Olvera-Soto	 G,	 Xibillé	 Friedmann	 D.	 Update	 of	 the	Mexican	 College	 of	
Rheumatology	Guidelines	for	the	Pharmacological	Treatment	of	Rheumatoid	Arthritis,	
2018.	 Reumatol	 Clin.	 2019	 May	 15.	 pii:	 S1699-258X(19)30079-8.	 doi:	
10.1016/j.reuma.2019.04.002.	
2) Valdez-Ortiz	 R,	 Navarro-Reynoso	 F,	Olvera-Soto	MG,	 Martin-Alemañy	 G,	 Rodríguez-
Matías	A,	Hernández-Arciniega	CR,	Cortes-Pérez	M,	Chávez-López	E,	García-Villalobos	
G,	 Hinojosa-Heredia	 H,	 Camacho-Aguirre	 AY,	 Valdez-Ortiz	 Á,	 Cantú-Quintanilla	 G,	
Gómez-Guerrero	I,	Reding	A,	Pérez-Navarro	M,	Obrador	G,	Correa-Rotter	R.	Mortality	
in	 Patients	 With	 Chronic	 Renal	 Disease	 Without	 Health	 Insurance	 in	 Mexico:	
Opportunities	 for	 a	 National	 Renal	 Health	 Policy.	 Kidney	 Int	 Rep.	 2018	 Jun	
20;3(5):1171-1182.	doi:	10.1016/j.ekir.2018.06.004.	
3) Hernández-Arteaga	 K,	 Soto-Abraham	 V,	 Pérez-Navarro	 M,	 de	 León-Garza	 B,	
Rodríguez-Matías	A,	Olvera-Soto	MG,	Valdez-Ortiz	R.	Thrombotic	microangiopathy	in	
patients	with	diabetic	nephropathy	is	associated	with	low	VEGF	expression	and	end-
stage	renal	disease.	Clin	Nephrol.	2018	Jun;89(6):429-437.	doi:	10.5414/CN109240.	
4) Xibille	D,	Carrillo	S,	Huerta-Sil	G,	Hernández	R,	Limón	L,	Olvera-Soto	G,	Jara-Quezada	
LJ,	Esquivel	A,	Pérez-Rodríguez	M.	Current	state	of	biosimilars	in	Mexico:	The	position	
of	 the	 Mexican	 College	 of	 Rheumatology,	 2016.	 Reumatol	 Clin.	 2018	 May	 -	
Jun;14(3):127-136.	doi:	10.1016/j.reuma.2017.07.002.	
5) Martin-Alemañy	G,	Valdez-Ortiz	R,	Olvera-Soto	G,	Gomez-Guerrero	I,	Aguire-Esquivel	
G,	 Cantu-Quintanilla	 G,	 Lopez-Alvarenga	 JC,	Miranda-Alatriste	 P,	 Espinosa-Cuevas	 A.	
The	 effects	 of	 resistance	 exercise	 and	 oral	 nutritional	 supplementation	 during	
hemodialysis	 on	 indicators	 of	 nutritional	 status	 and	 quality	 of	 life.	 Nephrol	 Dial	
Transplant.	2016	Oct;31(10):1712-20.	doi:	10.1093/ndt/gfw297.	Epub	2016	Aug	10.	
6) Olvera-Soto	MG,	Valdez-Ortiz	R,	López	Alvarenga	JC,	Espinosa-Cuevas	Mde	L.	Effect	of	
Resistance	Exercises	on	 the	 Indicators	of	Muscle	Reserves	and	Handgrip	Strength	 in	
Adult	 Patients	 on	 Hemodialysis.	 J	 Ren	 Nutr.	 2016	 Jan;26(1):53-60.	 doi:	
10.1053/j.jrn.2015.06.006.	
	 4	
Resumen	
	
1.	Antecedentes	
	 1.1	Definición	de	enfermedad	renal	crónica	
	 1.2	Epidemiología	de	la	ERC	
	 1.3	Desnutrición	y	desgaste	proteico	energético	
	 1.4	Ejercicio	como	parte	del	tratamiento	en	pacientes	con	ERC	
	 1.5	Metabolismo	de	la	vitamina	D	
	 1.6	Enfermedad	renal	crónica	y	25	hidroxivitamina	D		
1.7	Deficiencia	e	insuficiencia	de	25	hidroxivitamina	D	en:	 	
	 1.7.1	El	estado	de	nutrición	
	 1.7.2	En	la	funcionalidad	muscular	
1.8	Evidencia	de	la	intervención	con	ejercicio	y	colecalciferol	 	 	
2.	Planteamiento	del	problema	
3.	Justificación	
4.	Objetivos		
5.	Hipótesis		
6.	Material	y	métodos	
	 6.1	Tipo	de	estudio		
	 6.2	Unidad	de	análisis		
	 6.3	Criterios	de	selección		
6.3.1	Criterios	de	inclusión		
6.3.2	Criterios	de	exclusión				
	 6.4	Cálculo	de	tamaño	de	muestra		
	 6.5	Operalización	de	variables	
7.	Procedimientos		
	 7.1	Lugar	de	trabajo	
		 7.2	Procesos	del	estudio	
	 	 7.2.1	Medición	basal	
	 	 7.2.2	Intervención	
	 	 	 7.2.2.1	Programa	de	ejercicio	de	resistencia	muscular	
	 	 	 7.2.2.2	Dosis	de	colecalciferol		
	 	 7.2.3	Medición	intermedia		
	 	 7.2.4	Medición	final	
8.	Análisis	estadístico		
9.	Aspectos	éticos	y	de	bioseguridad	
10.	Conflictos	de	interés		
11.	Resultados		
12.	Discusión		
13.	Conclusiones	
14.	Bibliografía		
15.	Anexos		
	
	
	
	 5	
Abreviaturas	
	
25(OH)D:	25	hidroxivitamina	D	
ERC:	enfermedad	renal	crónica	
DP:	diálisis	peritoneal	
HD:	hemodiálisis	
eTFG:	estimación	de	la	tasa	de	filtrado	glomerular	
KDIGO:	Kidney	Disease	improve	global	outcome		
CMB:	Circunferencia	muscular	de	brazo		
AMB:	Área	muscular	de	brazo		
DM2:	Diabetes	mellitus	tipo	2	
HTA:	Hipertensión	arterial	
DPE:	desgaste	proteico	energético	
TRR:	terapia	de	reemplazo	renal		
RI:	rangos	intercuartiles	
ACT:	Agua	corporal	total	
AEC:	Agua	extracelular	
Ins:	Concentraciones	insuficientes	de	25(OH)D	ó	≤	29	ng/dL	pero	>	a	20	ng/dL	
Def:	Concentraciones	deficientes	de	25(OH)D	en	rango	≤20	ng/dL	pero	>	10	ng/dL	
DefGv:	Concentracionesen	deficiencia	grave	de	25	(OH)D	≤10	ng/dL		
IMC:	índice	de	masa	corporal	
BIA:	análisis	de	impedancia	bioeléctrica		
%	MG:	Porcentaje	de	masa	grasa	
%MLG:	Porcentaje	de	masa	libre	de	grasa	
L:	litros	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	 6	
Tablas	
	
Tabla	1.	Clasificación	KDIGO	de	la	enfermedad	renal	crónica.	
Tabla	2.	Operalización	de	las	variables.	
Tabla	3.	Dosis	de	colecalciferol	indicada.	
Tabla	4.	Características	socio-demográficas	de	la	población.		
Tabla	5.	Características	antropométricas	y	valores	bioquímicos	de	la	población.	
Tabla	6.	Indicadores	de	ingesta	dietética	y	fuerza	de	agarre	de	la	población.	
Tabla	7.	Composición	corporal,	análisis	de	impedancia	bioeléctrica.	
Tabla	8.	Características	que	modifican	las	concentraciones	séricas	de	25(OH)D.	
Tabla	9.	Frecuencia	de	desgaste	proteico	energético	y	desnutrición	calórica.	
Tabla	10.	Estado	de	nutrición	de	acuerdo	con	los	vectores	de	impedancia.	
Tabla	11.	Características	clínicas	basales	de	la	muestra.	
Tabla	12.	Indicadores	bioquímicos	y	del	estado	de	nutrición	pre	y	post	seguimiento.	
	
Figuras	
	
Figura	1.	Síntesis	de	la	25	hidroxivitamina	D.	
Figura	2.	Alteración	del	metabolismo	de	la	25	hidroxivitamina	D	en	la	progresión	de	
la	enfermedad	renal	crónica.	
Figura	3.	Fase	de	calentamiento	con	ejercicios	cardiovasculares	
Figura	4.	Ejercicio	de	resistencia	de	la	fase	de	fortalecimiento	
Figura	5.	Flujograma	de	participantes	en	la	intervención	con	ejercicio	de	resistencia	y	
colecalciferol	
Figura	6.	Gráfico	de	caja	y	bigotes	entre	las	medianas	de	la	fuerza	de	agarre	y	las	
concentraciones	de	25(OH)D	
Figura	7.	Composición	corporal	de	acuerdo	con	los	vectores	de	impedancia.	
Figura	8.	A)	Correlación	entre	las	concentraciones	séricas	de	urea	y	25(OH)D.	B)	
Correlación	entre	las	concentraciones	séricas	de	albúmina	y	25(OH)D.	C)	Correlación	
entre	los	valores	de	resistencia	y	25(OH)D.	D)	Correlación	entre	los	valores	de	
reactancia	y	25(OH)D.	
Figura	9.	Gráfica	de	caja	y	bigotes	con	las	medianas	pre	y	post	intervención	de	los	
grupos	control	y	experimental.	
	
	
	
	
	
	
	
	 7	
Resumen	
La	deficiencia	de	vitamina	D	en	 su	 forma	de	25	hidroxivitamina	D	 (25(OH)D)	es	un	
problema	 frecuente	 en	 pacientes	 con	 enfermedad	 renal	 crónica	 (ERC).	 Se	 ha	
reportado	que	solo	el	29%	de	los	pacientes	con	ERC	moderada	tienen	concentraciones	
séricas	suficientes	 (>30	ng/mL)	de	25(OH)D	y	en	ERC	grave	solo	un	17%.	 	Por	otro	
lado,	la	prevalencia	de	desnutrición	se	reconoce	hasta	en	el	54%	de	población	en	pre-
diálisis,	 incrementándose	a	81%	en	pacientes	 con	diálisis	peritoneal	 (DP)	y	83%	en	
pacientes	 con	 hemodiálisis	 (HD).	 Se	 ha	 demostrado	 que	 la	 pérdida	 de	 la	 reserva	
muscular	y	la	insuficiencia	de	25(OH)D	tienen	una	relación	directamente	proporcional	
con	 la	 disminución	 de	 la	 tasa	 de	 filtrado	 glomerular	 (TFG)	 e	 inversamente	
proporcional	con	marcadores	 inflamatorios	 lo	que	en	conjunto	 favorece	el	 riesgo	de	
mortalidad	 cardiovascular.	 También,	 se	 han	 reportado	 altas	 concentraciones	 de	
25(OH)D	 con	 mejores	 indicadores	 de	 reserva	 y/o	 funcionalidad	 muscular.	
Investigaciones	 realizadas	 por	 nuestro	 grupo	 han	 demostrado,	 que	 el	 ejercicio	 de	
resistencia	favorece	el	incremento	de	la	reserva	y	de	la	fuerza	muscular	de	pacientes	
con	ERC.	 Sin	 embargo,	 hasta	 ahora	no	 se	han	 realizado	 estudios	que	demuestren	 el	
efecto	 de	 la	 intervención	 conjunta	 de	 un	 programa	 de	 ejercicio	 de	 resistencia	
muscular	 más	 la	 suplementación	 con	 colecalciferol,	 en	 el	 estado	 de	 nutrición,	 de	
pacientes	 con	 ERC	 en	 estadio	 4	 de	 la	 clasificación	 KDIGO	 (Kidney	 Disease	 Improve	
Global	 Outcome).	 Objetivo:	 Evaluar	 el	 efecto	 de	 la	 intervención	 con	 ejercicio	 de	
resistencia	y	colecalciferol	en	el	estado	de	nutrición	de	pacientes	con	ERC	en	estadio	4	
de	la	clasificación	KDIGO.		Hipótesis:	Los	pacientes	con	ERC	en	estadio	4,	que	realizan	
ejercicio	de	resistencia	y	son	suplementados	con	colecalciferol	incrementaran	el	área	
muscular	 del	 brazo	 y	 la	 fuerza	 de	 agarre	 (indicadores	 del	 estado	 de	 nutrición)	 en	
comparación	 de	 aquellos	 pacientes	 que	 solo	 realizan	 ejercicio	 de	 resistencia.	
Metodología:	Ensayo	clínico,	no	aleatorizado	donde	se	incluyeron	pacientes	>18	años	
y	 <65	 años	 con	 ERC	 en	 estadio	 4	 de	 la	 clasificación	 KDIGO.	 En	 el	 período	 de	
reclutamiento,	 con	 la	 medición	 basal	 de	 los	 participantes	 reclutados	 (N=70),	 se	
analizó	la	correlación	entre	las	concentraciones	séricas	de	25(OH)D	y	los	indicadores	
del	 estado	 de	 nutrición;	 área	 muscular	 de	 brazo,	 albúmina	 y	 fuerza	 de	 agarre.	
Posterior,	 con	 el	 entrenamiento	 de	 ejercicio	 de	 resistencia	muscular	 (n=39),	 se	 dio	
	 8	
inicio	 y	 seguimiento	 al	 ensayo	 clínico	 no	 aleatorizado,	 donde	 al	 grupo	 control	 no	
realizó	ejercicio	de	resistencia,	tampoco	tuvo	ingesta	de	colecalciferol,	mientras	que	al	
grupo	 de	 intervención	 le	 fue	 proporcionado	 un	 entrenamiento	 con	 ejercicio	 de	
resistencia	 muscular,	 tres	 veces	 a	 la	 semana,	 con	 duración	 aproximada	 de	 60	min,	
sumado	 a	 la	 suplementación	 oral	 con	 colecalciferol.	 A	 ambos	 grupos	 se	 les	 dio	
seguimiento	 de	 doce	 semanas,	 con	 la	 medición	 de	 las	 siguientes	 variables	 como	
dependientes:	 circunferencia	 muscular	 del	 brazo	 (CMB),	 área	 muscular	 de	 brazo	
(AMB),	 impedancia	 bioeléctrica,	 fuerza	 de	 agarre	 e	 ingesta	 dietética.	 Resultados:	
Durante	el	periodo	de	reclutamiento	se	evaluaron	70	pacientes	con	mediana	de	edad	
de	47	años	(RI	33-53	años),	donde	54%	fueron	mujeres,	en	esta	medición,	 todos	 los	
participantes	presentaron	concentraciones	séricas	de	25(OH)D	menores	a	30	ng/ml.	
Se	 encontró	 una	 correlación	 negativa	 entre	 las	 concentraciones	 de	 25(OH)D	 y	 las	
concentraciones	 séricas	 de:	 urea	 (r=-0.342),	 colesterol	 (r=-0.383),	 triglicéridos	 (r=-
0.316)	 y	 agua	 extracelular	 (r=-0.399),	 por	 el	 contrario,	 se	 encontró	 una	 correlación	
positiva	con	albúmina	sérica	(r=0.388),	hemoglobina	sérica	(r=0.331),	ángulo	de	fase	
(r=0.355),	 resistencia	 (r=0.518)	 y	 reactancia	 (r=0.580)	 todas	 con	 significancia	
estadística	(p	<0.05).	En	cuanto	a	 los	39	participantes	 incluidos	en	el	ensayo	clínico,		
posterior	 a	 12	 semanas	 de	 seguimiento	 se	 observó	 en	 el	 grupo	 de	 intervención	 un	
aumento	 en	 la	 fuerza	 de	 agarre	 (p=0.001),	 lo	 cual	 no	 ocurrió	 en	 el	 grupo	 control	
(p=0.732).	Conclusión:	Existe	una	asociación	moderada	entre	las	concentraciones	de	
25(OH)D	y	los	indicadores	del	estado	de	nutrición	en	los	pacientes	con	ERC	es	estadio	
4.	Este	trabajo	no	permite	concluir	que	la	ingesta	del	colecalciferol	por	sí	misma,	es	la	
responsable	de	la	mejoría	en	la	fuerza	de	agarre	muscular,	debido	a	que	la	mejoría	en	
la	fuerza	podría	estar	directamente	asociada	con	la	práctica	del	ejercicio.		
	
Palabras	 claves:	 Enfermedad	 Renal	 Crónica	 estadio	 4,	 Colecalciferol,	 Ejercicio	 de	
resistencia,	Estado	de	nutrición.	
	
	
	
	
	 9	
1. Antecedentes	
	
1.1 Definición	de	enfermedad	renal	crónica.	
	
Se	 llama	 enfermedad	 renal	 crónica	 (ERC)	 a	 las	 anormalidades	 estructurales	 o	
funcionales	 del	 riñón,	 con	 repercusiones	 en	 la	 salud,	 que	 persisten	 durante	más	 de	
tres	meses.	El	grupo	“Kidney	Disease:	Improving	Global	Outcomes”	(K/DIGO:	por	sus	
siglas	en	inglés)	ha	establecido	la	siguiente	clasificación,	dividida	en	seis	categorías	de	
acuerdo	 con	 la	 tasa	 de	 filtrado	 glomerular,	 y	 en	 3	 categorías	 conforme	 al	 grado	 de	
albuminuria.1	(Tabla	1).	
	
 Categorías, descripción y rangos de 
albuminuria 
A1 Normal a 
ligero 
aumento 
A2 
Aumento 
moderado 
A3 
Aumento 
grave 
Categorías, descripción y rangos de la 
tasa de filtrado glomerular 
< 30 mg/g 30-300 
mg/g 
>30 mg/g 
G1 Normal o alta ≥ 90 
G2 Levemente 
disminuida 
60-89 
G3a Leve – 
moderada 
disminución 
45-59 
G3b Moderada a 
severa 
disminución30-44 
G4 Disminución 
severa 
15-29 
G5 Falla renal <15 
Tabla	1.	Clasificación	de	la	Enfermedad	Renal	Crónica.	En	verde	corresponde	a	un	
bajo	 riesgo	 (sin	 otro	 marcador	 de	 daño	 renal,	 no	 ERC);	 amarillo	 es	 el	 riesgo	
moderadamente	 aumentado;	 color	 naranja	 es	 un	 riesgo	 alto;	 y	 en	 color	 rojo	
corresponde	a	un	riesgo	muy	alto.	
	
	
	
	 10	
1.2 Epidemiología	de	la	ERC	
	
La	prevalencia	mundial	estimada	de	ERC	se	encuentra	entre	el	8	y	el	16%,2	siendo	una	
de	las	principales	causas	de	muerte,	y		la	tercera	causa	de	muerte	prematura,	con	una	
prevalencia	del	82%,	solo	después	del	VIH/SIDA	(96%)	y	la	diabetes	mellitus	(93%).2	
En	México,	durante	el	2010,	Obrador	et	al.	en	el	 estudio	KEEP	mexicano	 reportaron	
una	prevalencia	del	33%	de	ERC	en	 la	 ciudad	de	México	y	del	22%	en	el	 estado	de	
Jalisco.	De	los	participantes	en	la	ciudad	de	México,	el	7%	presentó	una	tasa	de	filtrado	
glomerular	(TFG)	<60	ml/min/1.73m2,	microalbuminuria	 	del	19%,	una	prevalencia	
de	diabetes	mellitus	tipo	2	(DM2)	del	 	38%	y	de	DM2	ó	Hipertensión	Arterial	(HTA)	
del	 42%.3	 A	 nivel	 nacional	 se	 ha	 reportado	 un	 rápido	 aumento	 de	 la	 carga	 de	 la	
enfermedad	renal	crónica,	evaluado	en	 indicadores	de	años	de	vida	ajustados	con	 la	
enfermedad	y	con	la	carga	de	la	enfermedad.4	
En	 lo	 que	 se	 refiere	 a	 los	 factores	 de	 riesgo	 que	 han	 sido	 identificados	 para	 el	
desarrollo	 de	 ERC,	 se	 encuentran	 la	 DM2,	 la	 HTA,	 el	 sobrepeso	 y	 la	 obesidad,	 cuya	
prevalencia	en	población	mexicana	para	el	año	2016	fueron	de	9.4%,	25.5%	y	72.5%,	
respectivamente.5	
		
Se	 ha	 sugerido	 que	 algunos	 de	 los	 programas	 para	 la	 prevención,	 detección	 y	
tratamiento	 temprano	 de	 la	 ERC,	 deberían	 estar	 dirigidos	 principalmente	 a	 estos	
grupos	 poblacionales,6	 incluyendo	 en	 la	 intervención	 cambios	 en	 el	 estilo	 de	 vida	
como	son	principalmente	la	dieta	y	el	ejercicio.7	
	
1.3 Desnutrición	y	desgaste	proteico	energético	
	
En	 los	 pacientes	 con	 ERC,	 las	 alteraciones	 en	 el	 estado	 de	 nutrición	 son	 de	 origen	
multifactorial.	Sin	embargo,	una	de	las	principales	causas	es	la	insuficiente	ingesta	de	
kilocalorías	 e	 inadecuada	 ingesta	 de	 proteínas,8	 que	 repercute	 desde	 estadios	
tempranos	 en	 las	 concentraciones	 séricas	 de	 albúmina,	 observándose	 que	 hasta	 el	
45%	 de	 los	 pacientes	 presentan	 valores	 por	 debajo	 de	 lo	 recomendado,9	 lo	 que	
favorece	la	presencia	de	desgaste	proteico	energético	(DPE).10	
		
	 11	
Se	estima	que	hasta	el	54%	de	los	pacientes	con	ERC	sin	terapia	de	reemplazo	renal	
(TRR)	 presentan	 desgaste	 proteico	 energético.11	 Sin	 embargo,	 con	 la	 evolución	
crónica,	 inherente	de	la	enfermedad	renal	y	con	el	 inicio	de	diálisis	se	agregan	otros	
factores,	 	 que	 en	 el	 caso	 de	México,	 contribuyen	 a	 que	 la	 desnutrición	 se	 presente	
hasta	en	el	81%	de	los	pacientes	en	DP12	y	en	el	93%	de	los	pacientes	una	vez	que	han	
iniciado	HD.13		
Internacionalmente	se	ha	hecho	referencia	a	dos	principales	tipos	de	afectaciones	en	
el	estado	de	nutrición	de	los	pacientes	con	ERC,14	las	cuales	se	definen	a	continuación:				
		
	 •	 Tipo	1,	Desnutrición	proteico-energética:		
	
También	 conocida	 como	 desnutrición	 urémica,	 debido	 a	 que	 se	 asocia	 a	 síndrome	
urémico.	Es	un	estado	de	disminución	de	las	reservas	proteicas	con	o	sin	reducción	en	
las	reservas	grasas	y	sin	disminución	en	la	capacidad	funcional.14	Esta	desnutrición	es	
causada,	 principalmente,	 por	 una	 disminuida	 ingesta	 de	 nutrientes	 en	 comparación	
con	la	demanda	o	la	pérdida	de	proteínas	en	orina	y/o	en	el	tratamiento	dialítico.	Este	
tipo	 de	 desnutrición	 puede	 aparecer	 en	 cualquier	 estadio	 de	 la	 ERC	 y	 puede	 ser	
mejorada	con	una	adecuada	terapia	nutricional.15	
		
	 •	 Tipo	2,	Desgaste	proteico	energético	(DPE):		
	
El	desgaste	proteico	energético	no	se	debe	a	la	inadecuada	ingesta	de	nutrientes	o	por	
una	 pérdida	 de	 estos	 durante	 la	 TRR	 o	 en	 orina.	 El	 DPE,	 se	 define	 por	 las	
concentraciones	 anormalmente	 bajas	 de	 albúmina	 o	 pérdida	 excesiva	 de	 masa	
muscular	y	grasas,	debido	a	un	hipercatabolismo	proteico	secundario	a	la	inflamación	
sistémica,	 el	 estrés	 oxidativo,	 la	 acidosis	 metabólica,	 el	 desequilibrio	 en	 glucosa	 e	
insulina	y	la	deficiencia	de	vitamina	D	de	los	pacientes	con	ERC.16,17	
Aún	existe	controversia	sobre	las	restricciones	dietéticas	en	pacientes	con	ERC,	donde	
la	deficiencia	en	la	ingesta	de	micronutrimentos,	se	puede	deber	en	cierta	parte	a	las	
restricciones	propias	de	la	dietoterapia	de	acuerdo	al	estadio	de	la	enfermedad,8,16	por	
ejemplo:	 con	 TFG	 menor	 a	 60	 ml/min/1.73m2,	 es	 necesario	 ajustar	 el	 plan	 de	
	 12	
alimentación	 con	 proteínas	 a	 0.8g/kg/día,18	 lo	 cual	 puede	 limitar	 el	 consumo	 de	
algunos	alimentos	ricos	en	proteínas,	lípidos	y	vitaminas	liposolubles,19	como	lo	es	el	
ergocalciferol	y/o	el	colecalciferol.		
	
1.4	Ejercicio	como	parte	del	tratamiento	en	pacientes	con	ERC	
En	 pacientes	 sin	 TRR	 se	 ha	 observado	 que	 la	 intervención	 con	 ejercicio	 aeróbico	
disminuye	la	microalbuminuria,	protege	del	estrés	oxidativo	y	quizá	aumenta	la	tasa	
de	 filtrado	 glomerular,20	 por	 otro	 lado,	 en	 estudios	 realizados	 con	 ejercicio	 de	
resistencia	en	población	general,	se	observó	una	disminución	en	las	cifras	de	proteína	
C	 reactiva,	 aumento	en	 la	 sensibilidad	a	 la	 insulina,	mejoría	 en	el	perfil	 de	 lípidos	y	
disminución	 en	 la	 masa	 grasa,21	 todos	 factores	 de	 riesgo	 para	 el	 desarrollo	 y	
progresión	 de	 ERC.	 En	 pacientes	 en	 HD,	 la	 sola	 intervención	 con	 ejercicio	 de	
resistencia	muscular	 ha	 demostrado	 ser	 segura	 y	 efectiva	 para	mejorar	 indicadores	
del	 estado	 de	 nutrición.13	 Sin	 embargo,	 a	 pesar	 de	 que	 se	 han	 documentado	 los	
beneficios	del	ejercicio;	cardiovascular,	de	resistencia	y	de	flexibilidad,	en	los	distintos	
estadios	 de	 la	 ERC20	 también	 se	 han	 identificado	 algunos	 factores	 que	 favorecen	
fuertemente	el	sedentarismo,	como	lo	es	 la	fragilidad	muscular22	y	 la	alta	frecuencia	
de	 fatiga	 que	 se	 ha	 reportado	 afectan	 hasta	 al	 40%	 de	 este	 grupo	 de	 pacientes,23	
factores	que	al	mismo	tiempo,	disminuyen	realizar	actividades	al	aire	libre,	con	lo	cual	
disminuye	también	la	exposición	a	los	rayos	UVB.24	
	
	 1.5	Metabolismo	de	la	vitamina	D	
	
Cerca	del	80%	de	la	vitamina	D	se	sintetiza	de	manera	endógena	en	la	epidermis	por	
la	exposición	a	los	rayos	ultravioleta	(UV),	el	resto	se	obtiene	de	manera	exógena	por	
el	 consumo	 de	 ergocalciferol	 (vitamina	 D2)	 en	 la	 ingesta	 de	 algunos	 alimentos	
vegetales	 y/o	 la	 ingesta	 de	 colecalciferol	 (vitamina	 D3)	 cuya	 fuente	 principal	 es	 de	
origen	animal.25,26		
	
	
	 13	
Figura	1.	Síntesis	de	la	25	hidroxivitamina	D.26		
	
	
	
La	vitamina	D	recién	sintetizada,	sufre	dos	hidroxilaciones	para	generar	la	vitamina	D	
activa	o	calcidiol,	 la	primera	se	realiza	en	el	hígado	con	 la	 introducción	de	un	grupo	
hidroxilo	 en	 la	 posición	 25	 de	 la	 molécula,	 convirtiéndola	 en	 la	 pro-hormona	 25	
hidroxivitamina	D	o	(25(OH)D).	El	calcidiol	proveniente	del	hígado,	es	el	sustrato	que	
se	activa	en	 la	mitocondria	 tubular	renal,	gracias	a	 la	oxidación	del	citocromo	P450,	
por	 la	 acción	 de	 la	 enzima	 25-hidroxivitamina	 D	 1-α	 hidroxilasa,	 esta	 segunda	
hidroxilación	forma	la	hormona	1,25-dihidroxivitamina	D	(1,25(OH)2D)	o	calcitriol,	la	
cual	es	conocida	como	la	forma	activa	de	la	vitamina	D	ya	que	participa	en	múltiples	
funciones	de	regulación	como	la	absorción	de	calcio	a	nivel	intestinal	y	el	metabolismo	
calcio/fósforo.27,28		
Aún	 no	 se	 han	 establecido	 los	 puntos	 de	 corte	 de	 las	 concentraciones	 deficientes	 e	
insuficientes	 de	 calcidiol,	 sin	 embargo,	 algunos	 autores	 sugieren	 que	 existe	 una	
deficiencia	con	concentraciones	séricas	<30	ng/mL	e	insuficiencia	cuandolos	valores	
son	<15	ng/mL,25	mientras	que	otros	consideran	insuficiencia	concentraciones	de	20	–	
29.9	 ng/ml,	 deficiencia	 moderada	 de	 10-19.9	 ng/ml	 y	 deficiencia	 grave	
concentraciones	menores	a	10	ng/ml.29	
	 14	
	 1.6	Enfermedad	renal	crónica	y	25	hidroxivitamina	D		
Una	de	 las	múltiples	 funciones	del	 riñón	es	 la	activación	de	 la	vitamina	D,	conforme	
disminuye	la	TFG,	esta	función	también	se	ve	afectada,	provocando	alteraciones	en	la	
absorción	de	calcio	a	nivel	 intestinal	y	 la	estimulación	en	 la	producción	de	hormona	
paratiroidea	 (PTH),	 por	 deficiencia	 ó	 ausencia	 de	 calcio	 y	 vitamina	 D	 en	 sus	
respectivos	 receptores	 en	 la	 glándula	 paratiroides.26
La	 suma	 de	 estos	 factores	 contribuye	 al	 desarrollo	 de	 Enfermedad	 Mineral	 Ósea	
(EMO)	de	 la	ERC,	que	en	etapas	avanzadas	se	caracteriza	por	descalcificación	ósea	y	
calcificación	de	tejidos	blandos	(Figura	2).30	
	
Figura	 2.	 Alteración	 del	 metabolismo	 de	 la	 25	 hidroxivitamina	 D	 en	 la	
progresión	de	la	enfermedad	renal	crónica.30	
	
Al	 respecto	 de	 la	 descalcificación	 ósea,	 esta	 complicación	 se	 desarrolla	 como	
consecuencia	 de	 la	 deficiencia	 de	 calcio	 y	 de	 la	 dihidroxivitamina	 D	 sérica,	 que	 al	
mismo	 tiempo	 activan	 un	 exceso	 en	 la	 secreción	 de	 hormona	 paratiroidea	
(hiperparatiroidismo	secundario),	con	lo	cual	la	PTH	se	encargará	de	sustraer	el	calcio	
	 15	
de	 las	 reservas	 óseas	 para	mantener	 las	 concentraciones	 séricas	 de	 calcio	 en	 cifras	
normales,	necesarias	para	diversos	procesos	 fisiológicos	entre	ellos	 la	 contracción	y	
relajación	muscular28	o	la	estructura	y	formación	del	hueso.30	
Por	 otro	 lado,	 diversos	 estudios	 han	 demostrado	 que	 la	 deficiencia	 de	 25	
hidroxivitamina	D	es	un	predictor	 independiente	de	 la	progresión	de	 la	enfermedad	
renal	y	de	muerte	en	pacientes	con	enfermedad	renal	crónica	en	estadios	2-5.31	
Múltiples	estudios	han	evaluado	el	efecto	de	la	vitamina	D	en	la	función	renal.	Lijuan	
Xu	et	al.32	en	un	meta-análisis	en	el	que	se	incluyeron	como	variables	de	desenlace	la	
proteinuria,	la	función	renal	y	la	hipercalcemia,	reportaron	que	las	distintas	formas	de	
vitamina	 D	 sérica	 disminuyeron	 la	 proteinuria	 (RR	 de	 2.00;	 IC	 95	%,	 1.42	 -	 2.81),	
aunque,	sin	reportar	eventos	adversos,	aumentaron	el	riesgo	de	hipercalcemia	(RR	de	
4.78;	 IC	 95	 %,	 2.20	 -	 10.37).	 Estos	 hallazgos	 sugieren	 que	 la	 suplementación	 con	
vitamina	D	podría	disminuir	el	riesgo	de	enfermedad	cardiovascular	(ECV)	más	que	la	
disminución	en	la	progresión	de	la	enfermedad	renal.32	
	
Otros	 estudios	 realizados	 en	 distintos	 estadios	 de	 la	 ERC,	 utilizando	 como	
intervención	 el	 colecalciferol,	 han	 demostrado	 ser	 efectivas	 para	 mejorar	 las	
concentraciones	 séricas	 de	 25(OH)D,34	 aumentar	 las	 concentraciones	 de	 calcio,35	
mejorar	 la	 calidad	 del	 hueso,34,36,37,	 y	 prevenir	 el	 desarrollo	 de	 hiperparatiroidismo	
secundario	de	la	MBD-CKD.38,39	
	
1.7	Deficiencia	e	insuficiencia	de	la	25	hidroxivitamina	D		 	
	 1.7.1	En	el	estado	de	nutrición	
	
De	acuerdo	a	los	datos	de	la	Encuesta	de	Salud	y	Nutrición	de	Estados	Unidos	2007-
2010,	Moore	et	al.40	 reportó	un	 ingesta	diaria	promedio	de	176±4	UI	de	 	vitamina	D	
nutricional	en	personas	mayores	de	19	años.40	Mientras	que	en	México,	en	población	
aparentemente	 sana,	 se	 observó	que	 solo	 el	 9.6%	presentaron	 concentraciones	 >30	
ng/mL.41	Aproximadamente	el	20%	de	la	vitamina	D	que	no	se	sintetiza	en	la	dermis25	
debería	obtenerse	en	la	dieta	con	la	ingesta	diaria	recomendada	(IDR),	sin	embargo,	se	
ha	observado	que	solo	alrededor	del	2.7%	de	los	pacientes	en	prediálisis		cumplen	con	
	 16	
la	 IDR,	 la	 cual	 al	 igual	 que	 en	 población	 sana,	 corresponde	 de	 400	 a	 600	UI/día	 de	
colecalciferol42	para	asegurar	concentraciones	séricas	de	25(OH)D	superiores	a	los	30	
ng/ml.43	
Como	 se	 ha	 resumido,	 tanto	 las	 concentraciones	 bajas	 de	 25(OH)D31	 como	 la	
desnutrición	 y/el	 DPE11	 son	 altamente	 prevalentes.	 En	 cuanto	 a	 la	 relación	 entre	
ambos	factores	en	pacientes	con	ERC,	se	ha	reportado	una	correlación	positiva	entre	
las	concentraciones	de	25(OH)D	y	las	concentraciones	séricas	de	albúmina,44,45	como	
un	 indicador	del	 estado	de	nutrición.	En	pacientes	 con	obesidad,	Barreto	et	al46	han	
encontrado	 que	 el	 tejido	 adiposo	 predice	 independiente	 la	 deficiencia	 de	 25(OH)D	
sérica,	 lo	 cual	 concuerda	 con	 Petchey	 201245	 et	al	 quienes	 también	 reportaron	 una	
asociación	 negativa	 entre	 las	 concentraciones	 de	 25(OH)D	 y	 el	 índice	 de	 masa	
corporal.		
	
	 	 1.7.2	En	la	funcionalidad	muscular.	
	
Los	mecanismos	por	los	cuales	las	concentraciones	de	25(OH)D	afectan	directamente	
al	 músculo	 esquelético	 continúan	 en	 estudio,	 sin	 embargo,	 la	 evidencia	 actual	 esta	
fundamentada	en	estudios	In	vitro	donde	la	presencia	del	receptor	de	vitamina	D	en	
células	 musculares,	 regula	 la	 diferenciación	 y	 proliferación	 de	 estas,	 además,	 se	 le	
atribuyen	 efectos	 en	 los	 procesos	 de	 contractibilidad	 y	 regeneración	 muscular	
posterior	al	daño,	así	como	en	el	crecimiento	y	la	densidad	ósea.48	
Estudios	 previos	 han	 evaluado	 el	 efecto	 de	 la	 intervención	 con	 colecalciferol	 en	
distintas	poblaciones	con	resultados	favorables	en	pruebas	de	funcionalidad	muscular	
como	 son:	 el	 riesgo	 de	 caídas,	 	 fracturas48	 y	 	 fuerza	muscular.50	 Petchey	 et	 al51,	 en	
pacientes	con	estadio	3-4,	reportó	asociación	entre	las	concentraciones	de	vitamina	D	
y	la	capacidad	aeróbica	en	aquellos	que	realizaban	ejercicio	(β=0.2,	p=0.008),52	lo	que	
sugiere	 una	 mejoría	 clínica,	 pero	 no	 	 en	 la	 reserva	 muscular	 o	 en	 el	 estado	 de	
nutrición.	
En	 cuanto	 al	 estado	 de	 nutrición	 de	 los	 pacientes	 con	 ERC,	 recientemente,	 la	
dinamometría	 de	 mano	 o	 la	 fuerza	 de	 agarre,	 por	 ser	 un	 indicador	 directo	 de	 la	
	 17	
funcionalidad	muscular,	 indirecto	de	 la	 reserva	muscular	y	de	 fácil	 aplicación,	 se	ha	
utilizado	 como	 factor	pronóstico52	 y	 en	 la	 evaluación	del	 estado	de	nutrición	de	 los	
pacientes	con	ERC	en	estadio	3-453	y	en	hemodiálisis.54		
La	mayoría	de	los	estudios	realizados	hasta	ahora	en	pacientes	con	ERC	han	evaluado	
la	asociación	y	el	efecto	de	la	vitamina	D	o	sus	análogos	en	las	concentraciones	séricas	
y	 en	 indicadores	 de	 enfermedad	 mineral	 ósea,	 principalmente	 sobre	 iPTH,	 sin	
embargo,	 aún	 son	 pocos	 los	 estudios	 que	 han	 evaluado	 la	 correlación	 entre	 las	
concentraciones	 de	 25(OH)D	 y	 los	 indicadores	 del	 estado	 de	 nutrición,	 así	 como	 el	
efecto	 de	 la	 intervención	 de	 colecalciferol	 en	 los	 indicadores	 de	 la	 reserva	 y	
funcionalidad	muscular,	en	enfermos	renales	crónicos.	
	 	
1.8	Evidencia	de	la	intervención	con	ejercicio	y	colecalciferol	
	
Estudios	 en	 población	 sana,	 con	 la	 doble	 intervención,	 ejercicio	 de	 resistencia	 más	
colecalciferol,	 han	 demostrado	 beneficios	 en	 pruebas	 de	 funcionalidad	 física,	 fuerza	
muscular	y	densidad	mineral	ósea.55	
Durante	 el	 2011	 Verschueren	 SM	 et	 al.56	 reportaron	 posterior	 a	 un	 ensayo	 clínico	
realizado	con	mujeres	mayores	de	70	años,	en	un	diseño	factorial,	donde	podían	o	no	
recibir	un	 tratamiento	vibratorio	más	 la	dosis	de	colecalciferol	 convencional	de	880	
UI/día	 o	 de	 1600	 UI/día,	 después	 de	 seis	 semanas	 de	 seguimiento	 entre	 los	
principales	 resultados	 se	 observó	 en	 todos	 los	 grupos	 un	 aumento	 en	 la	 fuerza	
muscular,	en	la	densidad	mineral	ósea	de	cadera	y	en	las	concentraciones	séricas	de	
25(OH)D.	 En	 ningún	 grupo	 hubo	 aumento	 de	 masa	 muscular	 y	 el	 programa	 de	
entrenamiento	 vibratorio	 no	 tuvo	 ventajas	 sobre	 el	 grupo	 que	 no	 lo	 recibió,	 como	
tampoco	las	tuvo	el	grupo	con	mayor	dosis	de	colecalciferol.56		En	mujeres,	pero	de	70	
a	80	años	durante	el	2015	Uusi-Rasi	K	et	al.57	en	unensayo	clínico	aleatorizado	con	
cuatro	grupos:	1)	placebo	+	sin	ejercicio;	2)	colecalciferol	+	sin	ejercicio;	3)	placebo	+	
ejercicio;	 y	 4)	 colecalciferol	 +	 ejercicio	 y	 posterior	 al	 seguimiento	 de	 dos	 años,	
concluyen	que	el	solo	ejercicio	 favorece	 la	 fuerza	muscular	y	 la	sola	suplementación	
con	 colecalciferol	 la	 densidad	 mineral	 ósea,	 sin	 embargo,	 no	 se	 observó	 que	 la	
	 18	
suplementación	con	vitamina	D	aumentara	el	efecto	del	ejercicio	en	 la	 funcionalidad	
física.57	
En	población	masculina	también	existe	evidencia	de	la	doble	intervención.	Agergaard	
2015	et	al.58	en	un	ensayo	clínico	donde	compararon	hombres	jóvenes	sanos	de	20	a	
30	 años	versus	hombres	 adultos	mayores	 sanos	de	60	a	75	 años,	 aleatorizados	 a	 la	
intervención	 con	 1920	 UI/dia	 de	 colealciferol	 +	 800	 mg	 de	 calcio/día	 o	 solo	 la	
intervención	con	800	mg	de	calcio/día,	en	la	que	todos	recibieron	entrenamiento	con	
ejercicio	 de	 resistencia	 durante	 12	 semanas;	 entre	 los	 principales	 resultados	 se	
observó	 un	 aumento	 en	 al	 área	 transversal	 de	 cuádriceps	 	 y	 en	 la	 fuerza,	 entre	 la	
medición	 basal	 y	 la	 final,	 tanto	 de	 jóvenes	 como	de	 adultos	mayores,	 sin	 diferencia	
entre	 los	 que	 recibieron	 colecalciferol.	 Los	 hombres	 adultos	 mayores	 con	
suplementación	 de	 vitamina	 D	 tuvieron	 un	 mayor	 aumento	 del	 área	 muscular	
transversal	 y	 la	 fuerza	 que	 los	 hombres	 jóvenes,	mientras	 que	 los	 jóvenes	 tuvieron	
mayor	beneficio	en	el	porcentaje	de	cambio	de	la	fibra	muscular	tipo	IIa,	por	lo	tanto	
los	autores	concluyeron	que	la	adición	de	colecalciferol	a	un	programa	de	ejercicio	de	
resistencia	 muscular	 mejora	 la	 calidad	 del	 músculo	 en	 adultos	 mayores	 y	 la	
morfología	de	la	fibra	muscular	en	jóvenes.	58	
En	pacientes	con	ERC,	se	ha	estudiado	de	manera	independiente	las	concentraciones	
de	calcidiol	y	los	distintos	tipos	de	ejercicio,	sin	embargo,	la	asociación	que	existe	de	
ambos	con	la	funcionalidad	y	la	reserva	muscular	continúa	siendo	escasa,	sin	embargo	
un	 estudio	 previo	 realizado	 en	 pacientes	 con	 ERC,	 Zahed	 et	 al,59	 sugieren	 que	 la	
adición	de	colecalciferol	 	a	un	programa	de	ejercicio	de	resistencia	muscular,	podría	
mejorar	la	fuerza	muscular	y	el	estado	de	nutrición	en	pacientes	con	ERC.	
	
	
	
	
	
	 	 	
	 19	
2.	Planteamiento	del	problema	
La	 deficiencia	 de	 25(OH)D	 en	 pacientes	 con	 enfermedad	 renal	 crónica	muestra	 una	
elevada	 prevalencia.	 Aunque	 esta	 deficiencia	 es	multifactorial:	 la	 poca	 exposición	 al	
sol,	la	restricción	de	alimentos	ricos	con	contenido	de	colecalciferol,	la	vida	sedentaria	
(que	se	acentúa	conforme	progresa	la	ERC)	y	la	disminución	de	la	función	renal,	por	sí	
mismas,	son	algunos	de	los	principales	factores	que	se	han	identificado.	
Tanto	 la	deficiencia	de	25(OH)D	como	el	 sedentarismo	son	 factores	que,	de	manera	
individual,	contribuyen	a	la	pérdida	de	las	reservas	musculares,	grasas	y	esqueléticas,	
sin	 embargo,	 hasta	 el	 momento	 no	 se	 ha	 documentado	 si	 realizar	 ejercicio	 de	
resistencia	 sumado	a	 la	 suplementación	con	colecalciferol	 repercute	en	el	 estado	de	
nutrición,	principalmente	en	la	reserva	muscular,	de	pacientes	con	enfermedad	renal	
crónica	en	estado	4	de	la	clasificación	KDIGO.		
Recientemente,	se	ha	documentado	el	impacto	negativo	del	déficit	de	25(OH)D	sobre	
el	 estado	 de	 inflamación,	 en	 el	 hiperparatiroidismo	 secundario,	 en	 el	 riesgo	 de	
enfermedad	 cardiovascular	 y	 en	 la	 mortalidad,	 incluso	 en	 pacientes	 en	 estadios	
tempranos	de	 la	ERC.	Sin	embargo,	 la	evidencia	del	déficit	de	25(OH)D	asociada	a	 la	
pérdida	 en	 la	 reserva	muscular,	 como	 un	 indicador	 del	 estado	 de	 nutrición,	 aún	 es	
limitada.	
Aunado	 a	 lo	 anterior,	 se	 ha	 observado	 que	 los	 pacientes	 con	 ERC,	 disminuyen	
drásticamente	la	actividad	física,	dando	lugar	al	sedentarismo,	el	cual	es	considerado	
también	 como	 un	 factor	 de	 riesgo	 para	 el	 estado	 de	 inflamación,	 desnutrición,	
desgaste	proteico	energético	y	enfermedad	cardiovascular.	
Nuestro	 trabajo	busca	esclarecer	 la	asociación	entre	 la	deficiencia	de	25(OH)D	y	 las	
reservas	 musculares	 de	 los	 pacientes	 con	 ERC,	 además,	 conocer	 el	 efecto	 de	 un	
programa	 de	 ejercicio	 de	 resistencia	 muscular	 de	 bajo	 impacto	 sumado	 a	 la	
suplementación	 de	 colecalciferol,	 teniendo	 en	 cuenta	 los	 factores	 de	 riesgo	
tradicionales,	 para	 el	 desarrollo	 de	 desnutrición	 y/o	 desgaste	 proteico	 energético,	
como	lo		son:	la	poca	ingesta	de	kilocalorías	y/o	proteínas.		
	 20	
3.	Justificación	
Las	 alteraciones	 en	 el	 estado	 de	 nutrición	 de	 los	 pacientes	 con	 ERC	 comienzan	 con	
TFG	 menor	 a	 60	 ml/min/1.73m2.	 La	 deficiente	 ingesta	 de	 kilocalorías	 y	 proteínas	
aunado	al	sedentarismo	de	los	pacientes	con	ERC,	son	dos	factores	identificados	con	el	
desarrollo	de	desnutrición	y	de	desgaste	proteico	energético.	Con	base	en	lo	anterior,	
actualmente	 dentro	 de	 las	 estrategias	 para	 la	 prevención	 y	 tratamiento	 de	 la	
desnutrición	 y	 del	 desgaste	 proteico	 energético,	 se	 ha	 documentado	 al	 ajuste	 de	
kilocalorías	y	proteínas	en	conjunto	con	la	indicación	y	asesoramiento	de	la	actividad	
física.	Sin	embargo,	para	lograr	un	adecuado	estado	de	nutrición	también	es	necesario	
lograr	 una	 ingesta	 óptima	 de	 micronutrientes	 que	 permita	 alcanzar	 las	
concentraciones	séricas	adecuadas,	como	en	este	caso	es	el	colecalciferol.		
Acerca	de	la	vitamina	D,	actualmente	se	sabe	que	en	concentraciones	deficientes	es	un	
factor	 de	 riesgo	 para	 la	 pérdida	 de	 la	 reserva	 y	 de	 la	 fuerza	muscular,	 indicadores	
directos	 e	 indirectos	 del	 estado	 de	 nutrición	 y	 la	 funcionalidad	 muscular.	 Hasta	 el	
momento	la	información	es	limitada,	pero	se	ha	demostrado	el	papel	del	colecalciferol	
en	la	regeneración	de	células	musculares	y	el	tamaño	de	las	fibras	musculares,	lo	cual	
sugiere	una	mejoría	en	la	reserva	muscular	y	por	ende	en	el	estado	de	nutrición.	Sin	
embargo,	 la	 asociación	del	 colecalciferol	 con	 el	 ejercicio	 en	 la	mejoría	 de	 la	 reserva	
muscular	no	ha	sido	suficientemente	evaluada.		
Como	se	ha	mencionado,	la	intervención	con	ejercicio	de	resistencia	en	pacientes	con	
ERC	ha	favorecido	el	estado	de	nutrición,	sin	embargo,	además	de	la	dieta	y	el	ejercicio	
de	resistencia,	el	incluir	en	la	intervención	nutricional	el	colecalciferol,	podría	mejorar	
el	efecto	que	se	ha	reportado	en	el	aumento	de	la	fuerza	muscular	como	un	indicador	
indirecto	 de	 la	 reserva	muscular	 y	 directo	 de	 la	 funcionalidad	muscular.	 Conocer	 el	
efecto	de	 la	 intervención	conjunta	de	ejercicio	de	resistencia	y	colecalciferol	en	este	
grupo	 de	 pacientes,	 podría	 contribuir	 a	 implementar	 programas	 de	 nutrición	 y	
ejercicio,	 para	prevenir	 y/o	 tratar	 la	 desnutrición	 y	 el	 desgaste	 proteico	 energético,	
afectaciones	nutricionales	altamente		prevalentes	en	pacientes	en	estadio	4	de	la	ERC.		
	
	 21	
4.	Objetivos		
	
4.1. Objetivo	general	
Evaluar	 el	 efecto	 de	 la	 administración	 conjunta	 de	 un	 programa	 de	 ejercicio	 de	
resistencia	 y	 la	 suplementación	 con	 colecalciferol	 en	 los	 indicadores	 del	 estado	 de	
nutrición	de	pacientes	con	enfermedad	renal	crónica	en	estadio	4	de	 la	clasificación	
KDIGO.	
	
4.2. Objetivos	 específicos:	 En	 pacientes	 con	 enfermedad	 renal	 crónica	 en	
estadio	4	de	la	clasificación	KDIGO.	
-		 Evaluar	la	concentración	sérica	de	25(OH)D.	
- Identificar	 la	 asociación	 entre	 las	 concentraciones	 séricas	 de	 25(OH)D	 y	 los	
indicadores	del	estado	de	nutrición		
- Identificar	 si	 existe	 correlación	 entre	 las	 concentraciones	 de	 25(OH)D	 y	 la	
circunferencia	muscular	de	brazo	
- Identificar	si	existe	correlación	entre	las	concentraciones	de	25(OH)D	y	el	área	
muscular	de	brazo.	
- Identificar	si	existe	correlación	entre	las	concentraciones	séricasde	25(OH)D	y	
la	composición	corporal	(porcentaje	de	masa	grasa	y	porcentaje	de	masa	libre	
de	grasa).	
- Identificar	si	existe	correlación	entre	las	concentraciones	séricas	de	25(OH)D	y	
la	albúmina,	colesterol,	calcio	y	fósforo.	
- Identificar	si	existe	correlación	de	las	concentraciones	de	25(OH)D	y	la	fuerza	
de	agarre	evaluada	por	dinamometría	de	mano.	
- Conocer	 el	 efecto	 de	 la	 intervención	 con	 ejercicio	 de	 resistencia	 muscular	 y	
colecalciferol	en	 la	circunferencia	muscular	de	brazo,	en	el	área	muscular	del	
brazo,	en	el	porcentaje	de	masa	grasa	y	en	la	fuerza	de	agarre.	
	
	
	
	
	 22	
5.	Hipótesis		
	
Los	pacientes	capacitados	para	realizar	un	programa	de	ejercicios	de	resistencia	más	
una	dosis	diaria	personalizada	de	colecalciferol	durante	12	semanas	presentarán	una	
mejora	 del	 10%	 en	 la	 circunferencia	 muscular	 de	 brazo	 (indicador	 de	 la	 reserva	
muscular),	 en	 comparación	 con	 aquellos	 que	 solo	 reciban	 el	 mismo	 programa	 de	
ejercicios	de	resistencia.		
	
6.	Material	y	métodos	
	 6.1)	Tipo	de	estudio	
Ensayo	clínico	no	aleatorizado	
	 6.2)	Unidad	de	análisis	
Pacientes	con	enfermedad	renal	crónica	que	acudieron	al	Hospital	General	de	México	
“Dr.	Eduardo	Liceaga”.	
	
	 6.3)	Criterios	de	selección		
6.4.1)	Criterios	de	inclusión		
-Pacientes	 con	 enfermedad	 renal	 crónica	 estadio	 4	 de	 la	 clasificación	
	 KDIGO	(tasa	de	filtrado	glomerular	de	15	a	29	ml/min/1.73m2).	
-Pacientes	 que	 aceptaron	 participar	 en	 el	 estudio	 y	 firmaron	 el	
	 consentimiento	informado.	
-Con	edad	entre	los	18	a	los	65	años.	
-Que	vivan	en	la	Ciudad	de	México	o	área	Metropolitana.	
	
6.4.2	Criterios	de	exclusión				
-Pacientes	 con	 contraindicación	 para	 realizar	 ejercicio	 de	
	 resistencia	
-Pacientes	con	amputaciones		
-Pacientes	 con	 comorbilidades	 como	 retinopatía	 diabética	 o	
	 hepatopatías	
-Pacientes	con	hipercalcemia		
	 23	
	 6.4	Cálculo	de	tamaño	de	muestra		
	
Se	realizó	un	cálculo	por	diferencias	de	medias,	para	detectar	7.8	mm	de	diferencia	en	
la	 circunferencia	muscular	 de	 brazo,	 como	 indicador	 de	 la	 reserva	muscular,	 con	 la	
intervención	de	ejercicio	de	resistencia	muscular	de	acuerdo	con	el	estudio	de	Olvera-
Soto	et	al.13	
	
	
	
zα=	1.96;		
zβ=	0.20	(poder	del	80%)	
	
	
	
De	acuerdo	con	el	cálculo	del	tamaño	de	muestra,	eran	necesarios	por	lo	menos	14	
participantes	 en	 cada	 grupo,	 sin	 embargo,	 a	 criterio	 de	 los	 investigadores	
principales	se	busco	aumentar	el	número	de	participantes	a	por	lo	menos	un	total	
de	30	participantes	en	total.	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
= 85 mmHg 
 
Sustituyendo en la fórmula: 
 
 
 
 
 
Por lo tanto, es necesario incluir 51 pacientes en cada grupo si los 
investigadores quieren tener un 80% de posibilidad (80% de poder) para detectar 
una diferencia de medias de 5 mmHg o más entre los grupos de tratamiento. 
 
ESTIMACIÓN DE TAMAÑO DE MUESTRA PARA PROPORCIONES 
 Útil en investigación cuando se tienen dos grupos de estudio y el resultado 
de interés está expresado en términos de proporciones. Ejemplo: comparación de 
	241.4-233.6	
12	+	20%	=	14	
	 24	
	 6.5	Operalización	de	las	variables	(Tabla	2)	
	
Variable	 Definición	
conceptual	
Definición	operacional	 Atributos	 Tipo	de	
variable	
Variables	antecedentes	
Edad	 Tiempo	que	ha	vivido	
una	 persona,	 ciertos	
animales	o	vegetales	
En	 la	 entrevista	 directa,	
se	 preguntó	 la	 edad	 y	
enseguida	 la	 fecha	 de	
nacimiento,	 además,	 se	
confirmó	con	los	datos	en	
expediente.	
Años	 Cuantitativa	
Continua.	
Sexo	 Condición	orgánica	de	
los	 animales	 y	 las	
plantas	
En	 la	 entrevista	 directa,	
se	 preguntó	 al	 paciente	
¿Cuál	 es	 su	 sexo?	
También,	 se	 confirmó	
con	el	expediente	
-Mujer	
-Hombre	
Cualitativa		
Nominal	
Dicotómica.	
Etiología	de	la	
ERC	
Causa	de	la	ERC	 Se	obtuvo	del	expediente	
de	 acuerdo	 con	 lo	
referido	 y	 determinado	
por	el	médico	Nefrólogo	
-Diabetes	
Mellitus	
-Hipertensión	
Arterial	
Glomerulonefriti
s	
-Otra	
Cualitativa		
Nominal	
Politómica	
Tasa	 de	
filtrado	
glomerular	
Método	 para	 evaluar	
la	capacidad	del	riñón	
para	 filtrar	 la	 sangre,	
evaluada	 en	mililitros	
por	minuto	
Se	 aplicaron	 las	
ecuaciones	 para	 estimar	
la	 función	 aproximada	
del	 riñón,	 ecuaciones	
validada	(MDRD)	
-	 mililitros	 por	
minuto	
Cuantitativa	
continua	
Estación	 del	
año	en	que	se	
toma	 la	
muestra	 de	
sangre	para	la	
medición	 de	
25	(OH)	D	
Clasificación	 en	
cuatro	 periodos	 del	
año,	 de	 acuerdo	 con	
las	 condiciones	
climáticas	
predominantes	
Se	 registró	 la	 fecha	 de	 la	
toma	 de	 muestra	 y	 se	
clasificó	 de	 acuerdo	 con	
la	estación	del	año.	
Primavera	
Verano	
Otoño	
Invierno	
	
Categórica	
Nominal	
Actividad	
física	
Actividad	 que	
requiere	 un	 gasto	
mayor	 al	 gasto	 en	 el	
metabolismo	basal	
Se	 interpretaron	 los	
cuestionarios	 de	 acuerdo	
con	los	días	de	la	semana	
en	 que	 se	 realizó	
actividad	 física	 y	 el	
tiempo	de	duración.	
Sedentarismo	
Actividad	física		
-Leve	
-moderada	
-Vigorosa	
Categórica	
ordinal	
Variables	Independiente	
Variable	 Definición	
conceptual	
Definición	operacional	 Atributos	 Tipo	 de	
variable	
Ingesta	 de	 Asignación	 y	 ingesta	 Se	 evaluó	 la	 ingesta	 con	 -Sí	 Cualitativa		
	 25	
colecalciferol	 de	colecalciferol	 el	 intercambio	de	 frascos	
por	 semana,	 con	 las	
píldoras	requeridas	
-No	 Dicotómica	
Ejercicio	 de	
resistencia	
Tipo	de	ejercicio	en	el	
cual	 algún	 músculo	
corporal	 ejerce	 una	
resistencia	 sobre	 una	
fuerza	 opuesta	 o	
sobre	 su	 misma	
fuerza	
Se	 entreno	 con	 ejercicio	
de	 resistencia	 tres	de	 los	
siete	días	de	la	semana.	
-Si	
-No	
Cualitativa		
Dicotómica	
Variables	dependientes	
Variable	 Definición	
conceptual	
Definición	operacional	 Atributos	 Tipo	 de	
variable	
25	 (OH)	 D	
sérica	
Vitamina	 D	 en	 su	
forma	 de	
prohormona,	
resultado	 de	 la	
primera	 hidroxilación	
en	 hígado,	 y	
circulante	 en	 la	
sangre.	
Fue	 evaluada	 con	 la	
ayuda	 de	 kit	 para	
quimioluminisencia.	
ng/mL	 Cuantitativa	
Continua	
Peso	corporal	 La	masa	o	cantidad	de	
peso	 de	 un	 individuo.	
Se	 expresa	 en	
unidades	 de	 libras	 o	
kilogramos.	
Se	realizó	en	una	báscula	
fija,	 con	 el	 paciente	 en	
plano	de	Frankfurt	y	solo	
en	ropa	interior	y	bata.	
Kilogramos	 Cuantitativa	
Continua	
Índice	 de	
masa	
corporal	
Índice	 de	 masa	
corporal	 o	 índice	 de	
Quetelet	 es	 una	
medida	 de	 asosiacion	
entre	el	peso	y	la	talla,	
para	 hacer	 una	
estimación	 de	 la	
adecuación	 en	
copmparación	al	peso	
ideal.	
Se	 aplicó	 la	 ecuación	 de	
peso	(kg)	sobre	talla	(m)2			
	Kg/m2	 Cuantitativa	
Continua	
	 26	
Albúmina	
sérica	
Proteínas	
plasmáticas,	
sintetizada	 por	 el	
hígado,	 indicador	 del	
estado	 de	 nutrición	 y	
de	 sobrevida	 en	
pacientes	con	ERC	
Se	 registró	 en	 la	 hoja	 de	
recolección	 de	 datos	 el	
valor	 de	 albúmina	
referido	 por	 el	
laboratorio	 central	 del	
Hospital	 General	 de	
México.	
g/dL	 Cuantitativa		
continua	
Colesterol	
total	
Sustancia	 serosa	
necesario	 en	
concentraciones	
optimas,	 indicador	 de	
deficiencia	 o	 excesos	
en	la	alimentación.	
Se	 registró	 en	 la	 hoja	 de	
recolección	 de	 datos	 el	
valor	 de	 colesterol	 total	
referido	 por	 el	
laboratorio	 central	 del	
Hospital	 General	 de	
México.	
mg/dL	 Cuantitativa	
continua	
Circunferenci
a	muscular	de	
brazo	
Estimación	 de	 la	
circunferencia	
muscular	 del	 brazo	
con	 la	 ayuda	 de	 la	
ecuación	 ya	
estandarizada,	 las	
mediciones	
necesarias	 para	
realizar	el	cálculo	son:	
circunferencia	 media	
de	 brazo	 y	 pliegue	
cutáneo	tricipital	
Se	 realizaron	 las	
mediciones	
antropométricas:	
circunferencia	 media	 de	
brazo	 y	 pliégue	 cutáneo	
tricipital	 con	 la	 ayuda	de	
una	cinta	antropométrica	
y	 el	 plicómetro	 metálico	
Lange®	
mmCuantitativa	
continua		
Área	
muscular	 de	
brazo	
Estimación	 del	 área	
muscular	con	la	ayuda	
de	 la	 ecuación	 ya	
estandarizada,	 las	
mediciones	
necesarias	 para	
realizar	el	cálculo	son:	
circunferencia	 media	
de	 brazo	 y	 el	 pliegue	
cutáneo	tricipital	
Se	 realizaron	 las	
mediciones	
antropométricas:	
circunferencia	 media	 de	
brazo	 con	 la	 ayuda	 de	
una	cinta	antropométrica	
y	 la	medición	del	pliegue	
cutáneo	 tricipital	 con	 un	
plicómetro	 metálico	
Lange®	
Centímetros	
cuadrados	
Cuantitativa	
Discreta	
	
	 27	
Ingesta	 de	
kilocalorías	
Cantidad	 de	
kilocalorías	 que	 un	
individuo	 ingiere	 en	
alimentos	 o	 bebidas,	
incluye	
macronutrimentos:	
hidratos	 de	 carbono,	
lípidos	 y	 proteínas,	
además	 de			
micronutrimentos.	
Se	 aplicaron	 los		
cuestionarios	 para	
conocer	 la	 ingesta	 de	
alimentos	 y	 bebidas	 del	
día	 anterior,	
posteriormente,	 se	
capacitó	 al	 paciente	 para	
registrar	 su	 alimentación	
en	tres	días	de	la	semana,	
dos	 entre	 semana	 y	 uno	
en	 fin	 de	 semana,	 todos	
los	 cuestionarios	 se	
registraron	en	el	sofware	
nutrical®	para	el	análisis	
de	 la	 composición	 de	 la	
dieta.	
-Kilocalorías	
-miligramos	
Cuantitativa		
Continua	
Ingesta	 de	
proteínas	
Cantidad	 de	 gramos	
de	 proteína	 que	 una	
persona	 ingiere	 a	
partir	 de	 los	
alimentos.	
Se	 aplicaron	 los	
cuestionarios	 para	
conocer	 la	 ingesta	 de	
alimentos	 del	 día	
anterior,	 posteriormente,	
se	 capacitó	 al	 paciente	
para	 registrar	 su	
alimentación	en	tres	días	
de	 la	 semana,	
posteriormente,	 los	
cuestionarios	 se	
registraran	en	el	sofware	
nutrical.®		
-Gramos	
	
Cuantitativa		
Continua	
Fuerza	 de	
agarre	
Capacidad	 que	 tienen	
los	 músculos	 de	 la	
mano	de	un	individuo	
medido	 en	 fuerza,	
para	 presionar	 un	
dinamómetro	
mecánico	de	mano.	
Se	realizó	 la	medición	de	
la	 fuerza	 de	 mano	
dominante,	 con	 la	 ayuda	
de	 un	 dinamómetro	
mecánico	marca	Takei®			
Kilogramos	 Cuantitativa	
continua	
	 28	
Circunferenci
a	de	cintura	
Perímetro	 ubicado	 a	
la	 mitad	 entre	 la	
última	 costilla	 y	 la	
creta	iliaca.	
Se	midió	en	 la	parte	más	
prominente	de	la	cintura	
Centímetros	 Cuantitativa	
continua	
Resistencia	
	
	
	Oposición	 que	
presenta	 un	 material	
a	 ser	 atravesado	 por	
una	 corriente	
eléctrica	
Se	 solicitó	 al	 paciente,	
después	 de	 haberle	
hecho	 una	 demostración,	
que	 se	 coloque	 en	
posición	 supina,	 con	 los	
brazos	 ligeramente	
separados	del	tronco,	con	
las	 manos	 hacia	 abajo	 y	
las	 piernas	 ligeramente	
separadas	una	de	 la	otra.	
Enseguida,	 el	 primer	
electrodo	 se	 colocó	 en	 el	
dorso	 de	 la	 mano,	 cerca	
de		la	apófisis	estiloide	de	
la	 muñeca	 	 y	 el	 segundo	
en	el	pie,	entre	el	maléolo	
medial	 y	 lateral	 del	
tobillo.	
Ohms	 Cuantitativa	
Continua	
Reactancia	 Oposición	 ofrecida	 al	
paso	 de	 la	corriente	
alterna.	 Junto	 a	
la	resistencia	determi
nan	 la	
impedancia	total	 de	
un	 componente	 o	
circuito,	 de	 tal	 forma	
que	 la	 reactancia	 (X)	
es	 la	parte	 imaginaria	
de	la	impedancia	(Z)	y	
la	resistencia	(R)	es	la	
parte	real.	
Ohms	 Cuantitativa	
Continua	
	
	
	
7.	Procedimientos		
	
	
	 7.1	Lugar	de	trabajo	
El	 estudio	 se	 realizó	 en	 el	 Hospital	 General	 de	 México	 Dr.	 Eduardo	 Liceaga,	 en	 la	
Ciudad	de	México,	en	el	servicio	de	Nefrología,	a	partir	del	mes	de	julio	de	2015	con	
los	 sometimientos	 del	 protocolo	 ante	 los	 comités	 de	 ética	 y	 de	 investigación	 del	
mismo	hospital,	comenzando	la	selección	e	invitación	a	los	pacientes	en	abril	de	2016,	
terminando	el	reclutamiento	en	abril	de	2017	y	el	seguimiento	del	último	participante	
en	septiembre	de	2017.	
	
	 29	
	
	 7.2	Procesos	del	estudio	
En	 el	 proceso	 de	 reclutamiento	 que	 duro	 de	 abril	 de	 2016	 a	 abril	 de	 2017	 se	
realizaron	 las	 siguientes	mediciones	 a	 los	 pacientes	 que	 fueron	 seleccionados	 de	 la	
consulta	 externa	 de	 Nefrología	 del	 Hospital	 General	 de	México,	 de	 acuerdo	 con	 los	
criterios	de	inclusión.	
Para	descartar	a	los	pacientes	con	criterios	de	exclusión	se	revisaron	los	expedientes	
clínicos	de	cada	paciente	en	estadio	4	de	la	ERC	y	registraron	los	datos	de	relevancia	
en	 el	 Anexo	1	 de	 aquellos	 pacientes	 con	 los	 criterios	 de	 inclusión	 y	 sin	 criterios	 de	
exclusión.	 Enseguida	 en	 entrevista	 cara	 a	 cara	 con	 el	 paciente	 se	 aplicó	 la	 primera	
evaluación,	para	realizar	la	selección,	descripción	de	la	población	y	la	factibilidad	del	
estudio,	los	datos	se	registraron	en	el	Anexo	1	
	
	 	 7.2.1	Medición	basal	
	
Se	invitó	a	los	pacientes	a	participar	en	el	estudio,	con	la	lectura	y	explicación	del	
consentimiento	informado.	(Anexo	2)	
Los	pacientes	que	aceptaron	participar	en	el	estudio	y	firmaron	el	consentimiento	
informado,	 fueron	 entrenados	 para	 realizar	 el	 registro	 de	 sus	 alimentos,	 en	 tres	
días	de	la	semana,	previo	a	su	visita	para	la	toma	de	muestra	sanguínea	o	medición	
basal.	(Anexo	3)	
En	 la	medición	 basal	 se	 tomó	 una	muestra	 de	 10	ml	 de	 sangre	 para	 conocer	 las	
concentraciones	 séricas	 de	 25(OH)D	 y	 se	 almacenó	 para	 posteriormente	 ser	
analizada.	 Los	 datos	 obtenidos	 se	 concentraron	 en	 la	 historia	 clínica	 nutricional.	
(Anexo	4)	
Para	 evaluar	 el	 estado	de	nutrición	 a	 todos	 los	 participantes,	 se	 les	 aplicaron	 las	
herramientas	 especializadas	 para	 la	 evaluación	 del	 estado	 de	 nutrición	 de	
pacientes	con	enfermedad	renal	crónica,	en	el	consultorio	de	nutrición	dentro	del	
servicio	de	nefrología	105	–	B,	como	se	describe	a	continuación:	
	
	 30	
a) Evaluación	 global	 subjetiva	 (EGS):	La	versión	corta	y	validada	en	pacientes	
con	ERC,	continúa	siendo	el	estándar	de	referencia.	Los	datos	se	recabaron	en	
la	 historia	 clínica	 nutriológica	 (Anexo	4),	 dentro	 de	 las	 características	 que	 lo	
integran	se	encuentran:	“historia	de	peso	corporal”	y	“síntomas”,	además	de	los	
signos	de	pérdida	de	masa	grasa	o	masa	muscular,	evaluados	subjetivamente	
por	la	nutrióloga	MGOS.	
b) Índice	de	desnutrición	–	inflamación	(IDI):	En	la	historia	clínica	nutriológica	
(Anexo	 4),	 se	 encuentran	 los	 diez	 puntos	 del	 índice	 de	 desnutrición-	
inflamación,	 formado	 en	 sus	 siete	 primeros	 puntos	 por	 los	 mismos	 que	
integran	 la	 EGS	 antes	 mencionada,	 más	 otras	 tres	 variables:	 índice	 de	 masa	
corporal	 (IMC)	 y	 datos	 de	 laboratorio:	 valor	 de	 albúmina	 y	 	 Capacidad	 de	
fijación	de	hierro,	de	este	último	dato	no	se	realiza	de	manera	rutinaria	en	el	
HGM,	por	 lo	que	ese	valor	no	se	registró,	sin	embargo,	el	dato	que	aportan	 la	
sumatoria	de	los	primeros	nueve	puntos	del	IDI,	por	ser	un	dato	cuantitativo	es	
de	utilidad	para	dar	un	valor	numérico	al	estado	de	nutrición.	
c) Índice	de	Desgaste	Proteico	Energético	(DPE):	La	sociedad	Internacional	de	
metabolismo	y	nutrición	renal,	ha	propuesto	esta	reciente	herramienta	para	el	
diagnóstico	de	DPE,	una	alteración	en	el	estado	de	nutrición	caracterizado	por	
el	estado	de	inflamación,	que	disminuye	las	reservas	grasas	y	musculares.	En	la	
historia	 clínica	 nutricional	 (Anexo	 4),	 también	 se	 recabaron	 los	 siguientes	
datos,	 para	 la	 detección	 de	 DPE:	 albúmina	 y	 colesterol,	 de	 acuerdo	 a	 las	
concentraciones	séricas	se	asigna	o	no	un	punto,	para	ser	sumado	al	 final	del	
índice,	 masa	 muscular:	 registro	 de	 talla,	 peso,	 cálculo	 de	 IMC,	 medición	 de	
pliegues	cutáneos	y		el	 cálculo	 de	 porcentaje	 de	 masa	 grasa,	 medición	 de	
circunferencia	media	de	brazo,	aplicación	de	ecuaciones	correspondientes	para	
el	cálculo	del	área	muscular	de	brazo.	 Ingesta	dietética:	Se	analizaron	los	tres	
registros	de	alimentos,	de	dos	días	entre	semana	y	un	día	en	fin	de	semana,	en	
el	 software	 NutriKcal	 para	 estimar	 la	 ingesta	 de	 Kcal	 por	 día	 y	 gramos	 de	
proteínas	por	día,	y	asíobtener	el	promedio	aproximado	de	la	ingesta	habitual.	
	 31	
También,	para	conocer	la	actividad	física	se	aplicó	el	cuestionario	internacional	de	
actividad	física	IPAQ	versión	corta.	(Anexo	5),	el	cual	es	un	instrumento	validado	en	
español	y	que	clasifica	 la	actividad	 física	de	 las	personas	en	sedentario,	 actividad	
física	leve,	moderada	o	vigorosa.	
Una	 vez	 realizada	 la	 evaluación	 del	 estado	 de	 nutrición	 de	 cada	 uno	 de	 los	
participantes	 se	 les	 otorgó	 y	 explicó	 un	 plan	 de	 alimentación	 individualizado,	 en	
sistema	 de	 equivalentes,	 adecuando	 la	 ingesta	 de	 kilocalorías	 y	 gramos	 de	
proteínas	 por	 kilogramo	 de	 peso	 ajustado,	 así	 como	 también,	 la	 ingesta	 de	
elementos	 traza	 y	 líquidos	 de	 acuerdo	 a	 las	 concentraciones	 séricas	 de	 cada	
paciente	y	a	las	recomendaciones	de	la	guía	de	Práctica	Clínica	para	la	evaluación,	
manejo	y	tratamiento	de	la	enfermedad	renal	crónica	KDIGO	2012.18	
	
Evaluación	médica	
Todos	 los	 participantes	 fueron	 pacientes	 de	 la	 consulta	 externa	 del	 servicio	 de	
Nefrología	y	 fueron	evaluados	de	manera	rutinaria	por	su	médico	nefrólogo,	para	
conocer	y	registrar	 los	datos	clínicos	y	 los	datos	bioquímicos	mas	relevantes	(por	
ejemplo;	 la	 TFG	 y	 la	 prensión	 arterial),	 así	 como	 el	 ajuste	 individualizado	 de	 los	
fármacos,	 estos	 datos	 se	 reportaron	 en	 el	 expediente	 clínico	 como	 se	 realiza	 de	
manera	habitual,	y	la	investigadora	responsable	MGOS	recabó	en	el	historia	clínica	
nutricional	(Anexo	4),	las	variables	clínicas	incluidas:	etiología	de	la	ERC	y	la	TFG,	
incluyendo	 las	concentraciones	séricas	de	otros	minerales	como	el	 fósforo,	calcio,	
potasio	y	sodio.	
Además	de	la	evaluación	clínica	por	parte	del	médico	Nefrólogo,	todos	los	pacientes	
fueron	 valorados	 por	 la	 misma	 médico	 rehabilitadora	 VLRM	 con	 pruebas	 de	
esfuerzo	y	de	funcionalidad	muscular:	caminata	de	seis	minutos,	prueba	up	and	go,	
y	prueba	de	la	repetición	máxima,	para	valorar	la	tolerancia	y	descartar	riesgos	en	
la	 ejecución	 del	 programa	de	 ejercicio	 de	 resistencia.	 Todos	 los	 pacientes	 fueron	
aptos	 y	 se	 encontraron	 fuera	 de	 peligro,	 los	 resultados	 de	 dichas	 pruebas	 de	
esfuerzo	son	resultados	de	otra	tesis.	
	
	 32	
	 	 7.2.2	Intervención		
	 7.2.2.1	Programa	de	ejercicio	de	resistencia	muscular		
Posterior	a	que	los	pacientes	acudieron	a	sus	mediciones	basales	en	el	consultorio	
de	 nutrición	 en	 el	 servicio	 de	 nefrología,	 fueron	 citados	 en	 el	 servicio	 de	
rehabilitación	del	mismo	Hospital	General	de	México	para	 recibir	el	programa	de	
entrenamiento	 físico,	 el	 cual	 consistió	 en	 fase	 de	 calentamiento	 (15	 min),	
fortalecimiento	(40	min)	y	recuperación	(5-10	min),	durante	tres	veces	por	semana	
(n=39).	
 
Fase	de	calentamiento		
A)	Ejercicios	cardiovasculares:	(Figura	3)	
a.1.	 Caminata	 con	 flexo-extensión	 de	 hombre	 y	 codo	 en	 extensión	 de	 forma	
alternada	
a.2.	 Caminata	 con	 circunducción	 de	 hombro	 y	 codo	 en	 extensión	 de	 forma	
simultánea		
a.3.	Rotación	de	tronco	con	hombro	en	abducción	a	90º	y	flexión	de	codo	a	90ª	
a.4.	Trotar	con	pasos	laterales	
a.5.	Caminata	de	4	pasos	alternada	con	4	saltos	pequeños	
a.6.	Eskiping	elevación	alternada	de	rodillas	
a.7.	Contraeskiping:	talón	a	glúteos	de	forma	alterna	
	
Figura	3.	Fase	de	calentamiento	con	ejercicios	cardiovasculares	
	
	
	
	
	 33	
B)	Movilización	articular		
b.1.	Flexo-extensión	cervical.	10	repeticiones	
b.2.	Circunducción	cervical.	10	repeticiones	
b.3.	Circunducción	de	cintura	escapular.	10	repeticiones	
b.4.	 Circunducción	 de	 hombro	 en	 abducción	 codo	 en	 extensión,	 bilateral.	 10	
repeticiones	
b.5.	Flexo-extensión	de	codos	bilaterales.	10	repeticiones	
b.6.	Circunducción	de	muñeca	bilateral.	10	repeticiones		
b.7.	Circunducción	pélvica.	10	repeticiones	
b.8.	Flexiones	laterales	de	tronco	bilateral	alternadas.	10	repeticiones		
b.9.	Flexo-extensión	de	cadera	con	flexo-extensión	de	rodilla.	10	repeticiones		
b.10	Circunducción	de	cadera	con	rodilla	en	extensión.	10	repeticiones	
	
C)	Estiramientos	activos		
c.1.	Manos	por	detrás	de	la	cabeza	por	encima	de	la	nuca,	 llevarla	hacia	abajo,	sin	
mover	el	tronco,	intentado	tocar	con	la	barbilla	el	pecho.	3	repeticiones	
c.2.	Inclinar	la	cabeza	lateralmente,	ayudado	con	la	mano;	 llevarla	hacia	abajo,	sin	
mover	el	tronco;	descanso	de	hombro.	3	repeticiones	
c.3.	Hombro	en	flexión	a	90º,	codo	y	muñeca	en	extensión.	Sostener	la	extensión	de	
muñeca	con	la	mano	contralateral	por	30	segundos.	3	repeticiones	
c.4.	 Llevar	 la	 mano	 al	 hombro	 contralateral,	 elevar	 el	 codo	 a	 la	 altura	 del	 codo,	
sujetar	el	codo	con	el	brazo	contralateral	y	jalar.	3	repeticiones	
c.5.	 Tomar	 el	 pie	 con	 la	 mano	 del	 lado	 homolateral,	 flexionando	 la	 rodilla,	 jalar	
hacia	arriba.	3	repeticiones	
c.6.	 Sedestación,	 apoyar	 un	 talón	 con	 rodilla	 en	 extensión,	 realizar	 la	 flexión	 de	
tronco	intentando	tocar	con	las	manos	la	punta	del	pie.	3	repeticiones		
	
Fase	 de	 fortalecimiento:	 Los	 ejercicios	 de	 resistencia	 muscular	 fueron	 los	
siguientes	(Figura	4)	
	
D)	 Retracción	 escapular:	 El	 paciente	 se	 encuentra	 en	 bipedestación	 con	 los	
hombros	 neutros	 y	 codos	 flexionados	 a	 90	 grados,	 tomará	 contacto	 de	 ambos	
extremos	de	la	banda	elástica,	la	cual	ya	debe	de	estar	sujeta	a	una	estructura	firme.	
	 34	
Se	 realiza	 el	 movimiento	 de	 retracción	 escapular	 haciendo	 una	 contracción	
muscular	de	romboides	y	de	trapecio	medio.	
	
E)	Protracción	escapular:	El	paciente	en	bipedestación	coloca	la	banda	elástica	de	
posterior	 a	 anterior	 a	 la	 altura	 de	 los	 omoplatos,	 pasando	 por	 ambas	 axilas,	 el	
paciente	 toma	 un	 contacto	 en	 ambos	 extremos	 de	 la	 banda	 elástica	 y	 coloca	 los	
hombros	en	una	flexión	de	20º	y	una	flexión	de	codos	de	90º	
		
F)	 Depresión	 escapular	 junto	 a	 abducción	 de	 hombro:	 Paciente	 en	
bipedestación,	miembros	inferiores	a	la	altura	de	los	hombros,	pisando	la	liga	con	
ambos	 pies	 para	 crear	 resistencia,	 el	 extremo	 de	 la	 liga	 del	 pie	 derecho	 toma	
contacto	 con	 la	 mano	 izquierda	 y	 el	 extremo	 de	 la	 liga	 del	 pie	 izquierdo	 toma	
contacto	con	la	liga	de	la	mano	derecha		
	
G)	Flexión	de	codo:	El	paciente	en	bipedestación,	con	un	pie	adelante	el	cual	pisa	
la	 banda	 elástica	 para	 hacer	 resistencia,	 ambas	 manos	 toman	 contacto	 de	 cada	
extremo	 de	 la	 banda	 elástica,	 codos	 en	 posición	 de	 90º	 y	 hombros	 en	 posición	
neutra.	El	ejercicio	consistió	en	realizar	 flexión	de	codo	haciendo	una	contracción	
de	bíceps	braquial,	braquial	anterior	y	flexores	de	muñeca.	
	
H)	 Abducción	 de	 hombro:	 El	 paciente	 en	 bipedestación,	 ambos	 pies	 pisan	 la	
banda	elástica,	mano	toma	contacto	con	el	extremo	de	 la	banda	elástica.	Hombro,	
codo,	 muñeca	 y	 mano	 en	 posición	 neutra,	 el	 ejercicio	 consiste	 en	 realizar	 una	
abducción	 de	 hombro	 de	 90º,	 contrayendo	 los	 músculos	 deltoines	 medio	
supraespinoso.		
	
	I)	 Sentadillas:	El	paciente	en	bipedestación	se	amarra	 la	banda	elástica	a	 través	
del	 tercio	 medio	 de	 ambos	 cuádriceps.	 El	 ejercicio	 consistió	 en	 realizar	 una	
abertura	de	miembros	inferiores	a	la	altura	de	hombros,	seguido	de	una	flexión	de	
cadera	y	de	rodillas	a	90º.	
	
	
	
	 35	
Figura	4.	Ejercicio	de	resistencia	de	la	fase	de	fortalecimiento	
	
Fase	de	recuperación	
Respiración	de	recuperación	durante	5	a	10	minutos		
	
Cada	paciente	fue	capacitado	para	realizar	el	auto	registro	de	la	sesión	de	ejercicio	
en	el	Anexo	6	con	el	objetivo	de	evaluar	la	adherencia,	en	frecuencia	y	duración,	al	
programa	de	ejercicio.	
	
	 	 	 7.2.2.2	Dosis	de	colecalciferol	
	
Aunque	 la	 ingesta	 diaria	 recomendada	 para	 pacientes	 con	 ERC	 es	 la	 misma	 que	
para	población	sana,60	la	ingesta	recomendada	para	pacientes	con	concentraciones	
en	deficiencia	o	insuficiencia	continúa	en	estudio,1	KDIGO	en	el	este	estudio	la	dosis	
se	ajustó	de	acuerdo	con	las	concentracionesséricas	basales	de	25(OH)D,	de	cada	
paciente	como	se	muestra	a	continuación.		
	
Tabla	3.	Dosis	de	colecalciferol	indicada		
Concentraciones	de	25(OH)D	 Dosis	de	colecalciferol	
≥ 	30	ng/ml	 600	UI/día	
<	30	ng/ml	y	≥ 	20	ng/dl	 1600	UI/día	
<	20	ng/dl	 7200	UI/día	
	
Cada	paciente	fue	capacitado	para	registrar	la	ingesta	de	colecalciferol	en	el	Anexo	
7.	
	 36	
	 	 7.2.3	Medición	intermedia	
	
Realizada	a	las	seis	semanas	de	iniciado	el	programa	de	ejercicio	de	resistencia	y	la	
toma	de	colecalciferol.	La	visita	a	las	seis	semanas	era	confirmada	dos	días	antes,	la	
valoración	 se	 realizó	 siguiendo	 los	 procedimientos	 previamente	 descritos	 en	 el	
apartado	7.2.1	Medición	basal.	
	
	 	 7.2.4	Medición	final	
Realizada	a	las	12	semanas	±	1	semana,	se	recordaba	y	confirmaba	la	asistencia	del	
paciente	para	la	evaluación	de	los	indicadores	del	estado	de	nutrición,	previamente	
descritos	en	el	apartado	7.2.1	Medición	basal.	
	
8.	Análisis	estadístico		
	
Todos	los	análisis	se	realizaron	en	el	programa	estadístico	SPSS	versión	22.		
Con	los	datos	de	las	mediciones	basales	de	70	pacientes	en	periodo	de	reclutamiento,	
con	 las	 variables	 cuantitativas	 se	 realizó	 exploración	 de	 los	 datos	 para	 conocer	 su	
distribución,	 mediante	 la	 prueba	 de	 normalidad	 Shapiro-Wilk	 con	 un	 valor	 de	
significancia	mayor	a	0.05	se	consideró	distribución	paramétrica	y	se	resumieron	en	
medias	±	desviación	estándar,	al	comparar	entre	grupos	clasificados	con	base	en	 las	
concentraciones	de	25(OH)D,	se	aplicó	prueba	de	ANOVA,	mientras,	las	variables	con	
valor	de	p	menor	a	0.05	se	consideraron	con	distribución	no	paramétrica	reportando	
los	datos	en	medianas	con	rangos	intercuartiles		(RI)	y	la	comparación	entre	grupos	se	
realizó	por	 la	prueba	Kruskall-	Wallis.	Para	conocer	 linealidad	y	grado	de	asociación	
se	 estimó	 el	 coeficiente	 de	 correlación	 por	 Pearson	 con	 variables	 paramétricas	 y	
prueba	de	Spearman	con	variables	no	paramétricas.	
Los	datos	categóricos	se	resumieron	con	Chi	cuadrada	o	prueba	exacta	de	Fisher.	En	la	
primera	 fase	 del	 estudio	 que	 consistió	 en	 conocer	 la	 asociación	 entre	 las	
concentraciones	 de	 25(OH)D	 y	 los	 indicadores	 de	 nutrición,	 con	 los	 datos	 de	 70	
participantes,	 no	 se	 logró	 ejecutar	 modelos	 de	 predicción	 porque	 las	 variables	 no	
cumplieron	el	supuesto	de	homocedasticidad.	
	 37	
	
En	el	análisis	de	la	implementación	de	la	intervención	con	ejercicio	de	resistencia	mas	
colecalciferol,	 se	 incluyeron	 39	 participantes,	 se	 realizó	 el	 resumen	 de	 las	
características	cuantitativas	en	medias	con	sus	respectivas	desviaciones	estándar	en	
el	 caso	 de	 los	 datos	 con	 una	 distribución	 normal,	 las	 variables	 con	 distribución	 no	
paramétrica	se	 resumieron	con	medianas	y	sus	respectivos	rangos	 intercuartiles.	La	
valoración	 de	 la	 distribución	 de	 los	 datos	 en	 paramétricos	 o	 no	 paramétricos,	 se	
realizó	 por	 las	 pruebas	 de	 normalidad:	 Kolmogorov-Smirnov	 y	 Shapiro-Wilk.	 El	
resumen	de	los	datos	categóricos	se	realizó	en	frecuencias	y	porcentajes.		
Posterior	a	 la	asignación	propia	de	 los	pacientes	en	cada	grupo	y	de	acuerdo	con	 la	
distribución	de	los	datos,	se	compararon	ambos	grupos	independientes,	entre	sí	para	
conocer	 la	 homogeneidad.	 Para	 las	 variables	 con	 distribución	 paramétrica:	 eTFG,	
ácido	 úrico,	 calcio,	 peso,	 circunferencia	 de	 cintura,	 circunferencia	 de	 brazo,	
Circunferencia	 Muscular	 Media	 de	 Brazo,	 fuerza	 de	 agarre,	 resistencia,	 reactancia,	
ángulo	 de	 fase,	 porcentaje	 de	masas	 grasa,	 porcentaje	 de	masa	 libre	 de	 grasa,	 agua	
corporal	total	(ACT)	y	agua	extracelular	(AEC),	se	utilizó	la	prueba	T	de	Student	para	
muestras	 independientes,	 mientras	 que	 para	 las	 variables	 con	 distribución	 no	
paramétrica:	 edad,	 creatinina,	 urea,	 triglicéridos,	 sodio,	 albúmina,	 25(OH)D,	 área	
muscular	 de	 brazo	 (AMB),	 ingesta	 de	Kcal	 /día	 y	 de	 g	 de	 proteína/día,	 se	 utilizó	 la	
prueba	U	de	Mann-Whitney.	Para	 las	 variables	nominales	 se	 aplicó	Chi-cuadrada	de	
Pearson.		
Posterior	a	las	12	semanas,	en	un	análisis	por	intención	a	tratar	se	incluyó	al	total	de	
participantes	que	comenzaron	el	estudio	(Figure	5),	se	compararon	los	datos	dentro	
de	cada	grupo	antes	y	después	con	la	prueba	T	de	student	para	muestras	relacionadas	
en	las	variables	con	distribución	paramétrica	y	la	prueba	de	Wilcoxon	en	los	datos	con	
distribución	no	paramétrica.	Por	último,	para	conocer	si	el	cambio	en	cada	grupo	era	
igual	entre	ambos	grupos,	estimamos	el	cociente	del	porcentaje	de	cambio	(medición	
final	 –	medición	 inicial	 /	medición	 inicial)	multiplicado	 por	 cien.	 Posteriormente	 se	
utilizó	la	prueba	U	de	Mann-Whitney.	Se	consideró	significativo	un	valor	de		p<0.05.	
	
	
	 38	
	
9.	Aspectos	éticos	y	de	bioseguridad	
	
Antes	 de	 dar	 inicio	 al	 periodo	 de	 reclutamiento,	 el	 protocolo	 de	 investigación	 fue	
sometido	ante	los	comités	de	ética	y	el	comité	de	investigación	del	Hospital	General	de	
México	 “Dr.	 Eduardo	 Liceaga”,	 obteniendo	 la	 aprobación	 con	 el	 código:	
DI/15/105B/03/065,	previo	a	las	evaluaciones,	los	participantes	realizaron	la	lectura	
y	firma	del	consentimiento	informado.	Todas	las	evaluaciones	se	realizaron	siguiendo	
los	lineamientos	de	las	Buenas	Practicas	Clínicas.		
	 39	
	
Figura	 5.	 Flujograma	 de	 participantes	 en	 la	 intervención	 con	 ejercicio	 de	 resistencia	 y	
colecalciferol.	
	
Pacientes	reclutados	
(N=	45) 
Grupo	de	intervención:	
Entrenamiento	con	ejercicio	de	
resistencia	mas	colecalciferol	
(n=	26)	
Participantes	incluidos	
como	grupo	de	
intervención	en	el	análisis	
final	
(n=	26)	
Participantes	que	durante	
el	seguimiento	
comenzaron	TRR	(n=1)	
Grupo	control:	Participantes	
que	declinaron	su	disposición	a	
ejercitarse	pero	que	aceptaron	
acudir	a	visita	final(n=	13)	
	Participantes	incluidos	
como	grupo	de	control	en	
el	análisis	final	
(n=	13)		
Participantes	que	durante	
el	seguimiento	
comenzaron	TRR	(n=1)	
Con	los	criterios	de	exclusión:	
Comenzaron	TRR	(n=2)		
Cirugía	oftalmológica	(n=1)	
Participaron	en	otro	estudio	(n=2)	
Declinaron	participación	(n=1) 
	 40	
10.	Conflictos	de	interés		
	
La	estudiante	MGOS	declara	no	tener	conflicto	de	interés.	
El	resto	de	los	colaborados	refieren	no	tener	conflicto	de	interés	que	interfieran	con	la	
presente	investigación.		
	
11.	Resultados		
I. Fase	I	(pre-reclutamiento)	
En	 el	 periodo	 de	 pre-reclutamiento	 se	 evaluaron	 las	 concentraciones	 séricas	 de	
25(OH)D	en	70	pacientes	con	enfermedad	renal	crónica,	con	una	mediana	en	la	eTFG	
de	21.75	(RI	17.4-25.5)	ml/min/SC.	El	54.3%	fueron	mujeres,	la	mediana	de	edad	fue	
de	47	años	(RI	33.5-53).	Todos	presentaron	menos	de	30	ng/ml	de	25(OH)D,	dato	con	
el	 que	 se	 categorizaron	 en:	 1)	 grupo	 mayor	 o	 igual	 a	 20	 ng/ml	 o	 grupo	 con	
concentraciones	insuficientes	(Ins);	2)	grupo	con	concentraciones	de	10	a	19.9	ng/ml	
considerado	deficiente	(Def);	y	3)	grupo	con	deficiencia	grave	(DefGv)	o	menor	a	10	
ng/ml.		
El	 61.4%	 de	 los	 participantes	 ingresaron	 a	 la	 educación	 media.	 El	 41.4%	 de	 la	
población	 se	 dedicaba	 a	 las	 labores	 del	 hogar,	 el	 24.3	%	 al	 comercio	 informal	 y	 el	
17.1%	se	encuentra	desempleado.	
La	principal	causa	de	ERC	en	esta	muestra	fue	la	DM2	en	el	41.1%,	la	cual,	de	acuerdo	
con	 las	concentraciones	de	25(OH)D	se	encontró	mas	 frecuente	en	el	grupo	con	Def	
(48.3%)	 y	 en	 el	 grupo	 con	 DefGv	 (41.4%)	 (p=0.002),	 en	 cerca	 de	 un	 tercio	 de	 los	
participantes	la	causa	de	ERC	no	fue	determinada.		
En	 cuanto	 a	 las	 comorbilidades	 44.3%	 presentó	 DM2,	 también	mas	 frecuente	 en	 el	
grupo	 con	 Def	 (p=0.007)	 y	 el	 65.7%	 presentó	 HTA.	 Con	 manejos	 farmacológicos	
distintos,	la	mediana	en	el	uso	de	fármacos	al	día	fue	de	4	(RI	2-5).	(Tabla	4)	
	
	
	
	
	 41	
Tabla	4.	Características	socio-demográficas	de	la	poblaciónde	acuerdo	a	las	
concentraciones	de	25(OH)D	de	la	población.	
Variable	 Todos	(n=70)	
Mayor	o	igual	a	
20	–	29.9ng/ml	
(n=18)	
De	10	a	19.9	
ng/ml		
(n=36)	
Menor	a	
10ng/ml	
(n=16)	
P	
Sexo	(%)	
Mujeres	 38	(54.3)	 13	(72.2)	 14	(38.9)	 11(68.8)	 0.028^	
Edad	(años,	RI)	 47	(33.5-53)	 47.5	(26.7-52.5)	 47	(34.5-53.7)	 47.5	(38.2-54)	 0.604*	
Escolaridad	(%)	 	 	 	 	 	
<	o	=	a	educación	básica	 18(25.7)	 3	(16.7)	 10	(55.6)	 5	(27.8)	 0.589€	
educación	media	
iniciada	o	completada	
43	(61.4)	
	
111	(25.6)	
	
22	(51.2)	
	
10	(23.3)	
	
0.995€	
	
>	o	=	profesional	 9	(12.9)	 4	(44.4)	 4	(44.4)	 1(11.1)	 0.405€	
Ocupación	(%)	
Desempleo	 12	(17.1)	 3	(25)	 7	(58.3)	 2	(16.7)	 0.916€	
Comerciante	 17	(24.3)	 2	(2.9)	 10	(14.3)	 5	(7.1)	 0.330€	
Empleo	formal	 9	(12.9)	 4	(44.4)	 5	(55.6)	 0	(0)	 0.179€	
Hogar	 29	(41.4)	 8	(27.6)	 13	(44.8)	 8	(27.6)	 0.615^	
Estudiante	 3	(4.3)	 1	(33.3)	 1	(33.3)	 1	(33.3)	 0.793€	
Etiología	ERC	(%)	
DM2	 29	(41.1)	 3	(10.3)	 14	(48.3)	 12	(41.4)	 0.002^	
Hipertensión	 3	(4.3)	 0	(0)	 2	(66.7)	 1	(33.3)	 0.603€	
LES	 4	(5.7)	 2	(50)	 2	(50)	 0	(0)	 0.537€	
Glomerulopatías	 4	(5.7)	 1	(25)	 75	(0)	 0	(0)	 0.802€	
Otra	 10	(14.3)	 6	(60)	 2	(20)	 2	(20)	 0.020€	
No	determinada	 20	(28.6)	 6	(30)	 13	(65)	 1(5)	 0.068€	
Comorbilidades	
DM2	(%)	 31	(44.3)	 3	(4.3)	 17	(24.3)	 11	(15.7)	 0.007	€	
Tiempo	de	evolución	
DM2	(años)	 15	(9-20)	 17	(17-17)	 11.00	(4-18)	 17	(11-22)	 0.084*	
Hipertensión	(%)	 46	(65.7)	 9	(13)	 25	(36.2)	 12	(17.4)	 0.236€	
Tiempo	de	evolución	
HTA	(años)	 3	(1-6.75)	 3	(2.5-7)	 3	(1.25-10.75)	 1	(1-5)	 0.325*	
Polifarmacia	(unidad)	 4	(2-5)	 4	(2-5.25)	 3.5	(2-5)	 3	(1.25-4)	 0.601*	
^Chi-cuadrada	,	*Kruskall-wallis,	€Prueba	exacta	de	Fisher.	RI:	Rangos	intercuartiles,	ERC:enfermedad	renal	crónica,	DM2:	
diabetes	mellitus	2,	HTA:	hipertensión	arterial.	
	
Al	evaluar	 los	 indicadores	antropométricos,	 la	mediana	del	 Índice	de	Masa	Corporal	
(IMC)	 del	 total	 de	 la	 muestra	 fue	 de	 27.17	 kg/m2	 (RI	 23.96-30.34),	 aunque	 no	 se	
encontraron	diferencias	estadísticamente	significativas,	se	observa	un	IMC	mayor	en	
el	 grupo	 con	 DefGv	 28.95	 kg/m2	 (RI	 25.79-32.56)	 (p=0.121),	 al	 igual	 que	 en	 la		
circunferencia	de	cintura	101.43±15.4	cm	vs	los	grupos	con	Def	98.11±11.2	o	con	Ins	
93.27±13.4,	 (p=0.320).	 En	 las	 estimaciones	 de	 CMB	 y	 AMB,	 no	 se	 encontraron	
tendencias.	
En	 los	 parámetros	 bioquímicos,	 se	 encontraron	 concentraciones	 significativamente	
mayores	 en	 el	 grupo	 con	 DefGv	 de	 urea	 (p=0.019),	 colesterol	 total	 (p=0.001),	
triglicéridos	 (p=	 0.012),	 ácido	 úrico	 (p=	 0.043)	 y	 potasio	 (p=	 0.004),	 al	 compararse	
	 42	
con	 el	 grupo	 de	 Def	 o	 Ins.	 Al	 contrario	 de	 las	 concentraciones	 de	 albúmina	 y	
hemoglobina	que	 fueron	mas	bajas	 en	 el	 grupo	 con	DefGv,	 (p=	0.004)	 y	 (p=	0.041),	
respectivamente.	No	se	encontraron	diferencias	en	creatinina,	calcio	y	fósforo.	(Tabla	
5)	
Tabla	5.	Indicadores	antropométricos	y	bioquímicos	de	la	población.	
Variable	 Todos		(n=70)	
Insuficiencia	
(n=18)	
Deficiencia	
(n=36)	
Deficiencia	
grave	(n=16)	 p	
Indicadores	antropométricos	
IMC	(kg/m2)	 27.17		(23.96-30.34)	
26.05		
(20.90-29.24)	
26.94		
(24.06-30.76)	
28.95		
(25.79-32.56)	 0.121*	
Obesidad	IMC	(%)	 19	(27.1)	 4	(21.1)	 9	(47.4)	 6	(31.6)	 0.600€	
Circunferencia	de	
cintura	(cm)		 97.63	±12.3	 93.27	±13.4	 98.11	±11.2	 101.43	±15.4	 0.235
ç	
Obesidad	
circunferencia	de	
cintura	(cm)	
38	(54.3)	 11	(28.9)	 16	(42.1)	 11	(28.9)	 0.213^	
CMB	(mm)		 272.96	±35.7	 262.85	±37.7	 278.45	±32.6	 272.99	±35.7	 0.320	ç	
AMB	(cm2	)	 51.79		(41.51-58.42)	
51.79		
(32.81-59.10)	
51.76	
(44.09-60.93)	
51.79		
(39.31-56.44)	 0.630*	
Indicadores	bioquímicos	
Creatinina	(mg/dL)		 2.94	±0.83	 2.68	±0.58	 3.01	±0.93	 3.07	±0.79	 0.289ç	
Urea	(mg/dL)	 84		(67-104.4)	
73.55		
(61.92-90.35)	
84		
(67.55-107.15)	
99.9		
(84.07-136.05)	 0.019*	
Colesterol	(mg/dL)	
	
184.5		
(152.5-
217.25)	
178		
(144.5-199.75)	
184.25		
(150.75-	203.75)	
258.5		
(196-317.5)	 0.001*	
Triglicéridos	(mg/dL)		 175.5		(126-218.75)	
154.5		
(126.5-179.25)	
155.5		
(112.25-206.75)	
220.5		
(188.5-334.5)	 0.012*	
Ácido	úrico	(mg/dL)	 7.34	±1.4	 6.88	±1.08	 7.75	±1.58	 6.95	±1.04	 0.043*	
Sodio	(mmol/l)		 138		(137-139.1)	
138.05		
(138-139.2)	
137.7	
(137-139.05)	
138.45		
(134.8-139.25)	 0.413*	
Potasio	(mmol/l)		 4.7	(4.3-5.1)	 4.4	(4.2-4.95)	 4.6	(4.3-4.9)	 5.2(4.4-5.6)	 0.029*	
Calcio	(mg/dL)		 9.07	±0.49	 9.25	±0.35	 8.99	±0.5	 9.0	±0.6	 0.215	ç	
Fósforo	(mg/dL)	 4.42	±0.71	 4.36	±0.53	 4.28	±0.77	 4.76	±0.72	 0.117	ç	
Hemoglobina	
(g/dL)	 11.88	±1.78	 12.69	±1.27	 11.88	±1.95	 11.06	±1.54	 0.041
	ç	
Albúmina	(g/dL)	 3.65		(3.29-3.91)	
3.83		
(3.65-4.06)	
3.64		
(3.3-3.89)	
2.61	
(2.25-3.95)	 0.004*	
eTFG	CKD-Epi	
(ml/min/SC)	
21.75		
(17.4-25.55)	
23.95		
(20.35-26.92)	
21.7		
(17.25-25.42)	
18.05		
(15.77-23.90)	
	
0.077*	
*Kruskall-wallis,	€Prueba	exacta	de	Fisher	,	çANOVA,	^Chi-cuadrada.	IMC:	índice	de	masa	corporal,	CMB:	circunferencia	muscular	
de	brazo,	AMB:	área	muscular	de	brazo,	eTFG:	estimación	de	la	tasa	de	filtrado	glomerular.	
	
En	el	 total	de	 la	muestra	 la	 ingesta	de	kilocalorías	 fue	de	23.85	Kcal/kg	de	peso	(RI	
18.52-30.07),	mientras	que	los	gramos	de	proteína	fue	mayor	a	la	indicada	1.11	g/kg	
(RI	0.80-1.5),		al	comparar	las	medias	entre	grupos	de	acuerdo	a	las	concentraciones	
de	 vitamina	 D	 no	 se	 encontraron	 diferencias,	 aunque	 se	 puede	 sugerir	 que	 los	
participantes	en	la	categoría	de	Ins	tienen	una	ingesta	ligeramente	mayor	de	kcal	25.	
	 43	
76	Kcal/kg	(RI	21.14-34.05)	y	proteínas	1.14	g/kg	(RI	0.92-1.87)	en	comparación	con	
los	grupos	en	Def	22.42	Kcal	(RI	16.54-28.43)	con	proteínas	de	1	g/kg	(RI	0.68-1.47),	
o	DefGv	23.08	kcal	(RI	7.49-27.22),	con	proteína	en	1.1	g/kg	(RI	0.82-1.46).		Al	estimar	
la	ingesta	diaria	dietética	de	vitamina	D	la	mediana	fue	de	212	UI	(RI	98.4-384),	la	cual	
no	 mostró	 diferencias	 al	 comparase	 de	 acuerdo	 a	 la	 clasificación	 de	 25(OH)D	
(p=0.288)	(Tabla	6)	
	
Tabla	6.	Indicadores	de	ingesta	dietética	y	fuerza	de	agarre	de	la	población.	
Variable	 Todos	(n=70)	 Insuficiencia	(n=18)	
Deficiencia	
(n=36)	
Deficiencia	
grave	(n=16)	 p	
Ingesta	dietética	
(Kcal/kg)	
23.85	
(18.52-30.07)	
25.76	
(21.14-34.05)	
22.42	
(16.54-28.43)	
23.08	
(17.49-27.22)	 0.090*	
Ingesta	de	proteínas	
(g/kg)	
1.11	
(0.80-1.5)	
1.14	
(0.92-1.87)	
1.00	
(0.68-1.47)	
1.10	
(0.82-1.46)	 0.710*	
Vitamina	D	en	la	dieta	
(UI/semana)	
212	
(98.4-384)	
219	
(152.3-373.6)	
248.3	
(80.7-437.3)	
152	
(37.2-246.8)	 0.288*	
Fuerza	de	mano	
(kg*fuerza)		
23.5	
(17.15-31.05)	
23.30	
(19.22	–	29.77)	
24.35	
(16.9-33.7)	
17.55	
(14.17-23.12)	 0.034*	
*Kruskall-wallis.	
	
El	indicador	de	funcionalidad	muscular	dinamometría	de	mano	o	fuerza	de	agarre	se	
observó	menor	en	los	participantes	con	25(OH)D	en	DefGv	17.55	kg	de	fza	(RI	14.17-
23.12)	 en	 comparación	 con	 el	 grupo	 con	 Ins	 23.3	 kg	 de	 fza	 (RI	 19.22-29.77)	 y	 Def	
24.35	kg	de	fza		(RI	16.9-33.7)	(p=0.034).	(Figura	6)	
	 44	
	
Figura	 6.	 Gráfico	 de	 caja	 y	 bigotes	 entre	 las	medianas	 de	 la	 fuerza	 de	 agarre	 y	 las	
concentraciones	de	25(OH)D	
	
En	 el	 análisis	 de	 impedancia	 bioeléctrica	 se	 encontraron	 valores	 mas	 altos	 de	
resistencia	 en	 el	 grupo	 con	 concentraciones	mas	 altas	 de	 25(OH)D	 o	 en	 Ins	 con	 un	
promedio	de	664.67±113.14		Ohms	diferente	(p<0.01)	a	los	grupos	con	Def	585±94.12		
Ohms	 o	DefGv	 498.12±95.82	Ohms,	 al	 igual	 que	 en	 los	 valores	 de	 reactancia:	 57.35	
±12.48	Ohms,	50.12	±12.04	Ohms,	34.52±13.96	Ohms	(p<0.01)	y	en	el	ángulo	de	fase:	
4º	(RI	4-5),	4º	(RI	4-5)	y	3º	(RI	2.25-4.75)	(p=0.027),	respectivamente.		
En	 las	 estimaciones	 realizadas	por	el	mismo	método,	 los	porcentajes	de	masa	grasa	
(%MG)	y	masa	 libre	de	grasa	 (%MLG)	 fueron:	 en	el	 grupo	con	 Ins	%MG	33.05%(RI	
24.3-38.72),	 %MLG	 67.73±8.37%,	 en	 el	 grupo	 con	 Def