Efectos-de-la-transfusion-liberal-y-transfusion-restringida-sobre-los-requerimientos-de-vasopresores-en-el-paciente-neuroquirurgico

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

3/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN MÉDICA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN 3 SUROESTE DEL DISTRITO FEDERAL
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES "DR. BERNARDO SEPÚLVEDA G."
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN LIBERAL Y TRANSFUSIÓN RESTRINGIDA
SOBRE LOS REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES
EN EL PACIENTE NEUROQUIRÚRGICO

T E S I S D E P O S T G R A D O
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE
ESPESCIALISTA EN ANESTESIOLOGÍA
P R E S E N T A :
DRA. LINDA YURIRIA RODRÍGUEZ VALENZUELA

ASESORES:
DR. MARCOS SEBASTIÁN PINEDA ESPINOZA
DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES

MÉXICO, D.F. FEBRERO DE 2010

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL

UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

TÍTULO
EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN LIBERAL Y TRANSFUSIÓN RESTRINGIDA SOBRE
LOS REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES EN EL PACIENTE
NEUROQUIRÚRGICO

TESIS QUE PRESENTA
DRA. LINDA YURIRIA RODRÍGUEZ VALENZUELA
PARA OBTENER EL DIPLOMA
DE LA ESPECIALIDAD EN
ANESTESIOLOGÍA

ASESORES: DR. MARCOS SEBASTIÁN PINEDA ESPINOSA
DR. ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES
_______________________________________________________________

MEXICO, D.F. FEBRERO DE 2010

REGISTRO NACIONAL DE TÉSIS DE ESPECIALIDAD

Delegación: ______3 SUROESTE______ Unidad de adscripción: HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI

Autor:
Apellido Paterno: RODRÍGUEZ Materno: VALENZUELA Nombre: LINDA YURIRIA

Matrícula: 99386491 Especialidad: ANESTESIOLOGÍA Fecha Grad. _28_/_02_/_2010_

Título de la tesis:

EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN LIBERAL Y TRANSFUSIÓN RESTRINGIDA SOBRE
LOS REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES EN EL PACIENTE
NEUROQUIRÚRGICO

Resumen:
Introducción: La hemorragia asociada a cirugía neurológica supone un riesgo para hemodinámico y de
oxigenación cerebral. Según los valores de hemoglobina con los que se decida transfundir, se divide esta
terapia en “liberal” y “restringida” con hemoglobina gatillo de 10 y 7g/dL, respectivamente. En el presente
estudio se analiza el efecto que tiene una determinada estrategia sobre la necesidad de vasopresores en
pacientes neuroquirúrgicos.
Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, observacional y comparativo de 43 pacientes divididos en dos
grupos que recibieron transfusión liberal o restringida.
Resultados: Los diagnósticos más comunes fueron: meningiomas y aneurismas cerebrales. De los
primeros en un 80% la estrategia de transfusión fue restringida. Los valores de hemoglobina gatillo de
transfusión fueron para el primer grupo de 8.4+-1.06 g/dL y para el segundo grupo de 10.6+-0.63 g/dL
con una p significativa. La hemoglobina final fue de 9.0+-1.03 g/dL para el grupo 1 y de 9.9+-1.3 g/dL
para el grupo 2 con una p=0.68. 48.8% de los pacientes requirió apoyo con vasopresor, las indicaciones
más comunes fueron hipotensión postinducción y para incrementar la presión arterial postclipaje (p>0.05).
Conclusión: Los valores de hemoglobina final son iguales independientemente de la estrategia de
transfusión elegida. El uso de vasopresores no se ve afectado con las distintas estrategias pues aún no
se han podido determinar los valores de hemoglobina que con o sin alteración de la hemodinamia
comprometan la perfusión cerebral; de la misma manera en que no ha sido posible establecer los valores
óptimos de hemoglobina en el paciente neuroquirúrgico.

Palabras Clave:

1) Anemia 2) hemorragia 3) paciente neuroquirúrgico 4) transfusión liberal 5) transfusión
restringida 6) vasopresor

Págs._34 Ilus. __4_

(Anotar el número real de páginas en el rubro correspondiente sin las dedicatorias ni portada)

(Para ser llenado por el jefe de Educación e Investigación Médica)

Tipo de Investigación: ___________________________
Tipo de Diseño: ________________________________
Tipo de Estudio: ________________________________

______________________________
DOCTORA
DIANA G. MÉNEZ DÍAZ
JEFE DE LA DIVISIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI

______________________________
DOCTOR
ANTONIO CASTELLANOS OLIVARES
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI

______________________________
DOCTOR
MARCOS SEBASTIÁN PINEDA ESPINOZA
MÉDICO ADSCRRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI

AGRADECIMIENTOS

A Dios inmensamente
A cada paciente que estuvo en mis manos
A mis maestros y amigos de la especialidad

DEDICATORIA

A mi esposo, padres y hermanos por su amor que me motiva día con día

ÍNDICE

CONTENIDO Página

RESÚMEN …………………………………………………………………………… 9

INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………….

MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………………………………..

RESULTADOS …………………………………………………………..................

DISCUSIÓN ………………………………………………………………………….

CONCLUSIONES ……………………………………………………………………

TABLAS Y GRÁFICOS …………………………………………………………….

ANEXO ……………………………………………………………………………….

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………………

Título:
EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN LIBERAL Y TRANSFUSIÓN RESTRINGIDA SOBRE
LOS REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES EN EL PACIENTE
NEUROQUIRÚRGICO

Effect of liberal and restrictive transfusion strategies on vasopressor requirements in
neurosurgical patients

Autores:
Dra. Linda Yuriria Rodríguez Valenzuela
Medico Residente del Tercer Año de Anestesiología
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI

Dr. Marcos Sebastián Pineda Espinosa
Medico Adscrito al Servicio de Anestesiología
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI

Dr. Antonio Castellanos Olivares
Jefe del Servicio de Anestesiología
UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI

Abreviaturas:
ASA Sociedad Americana de Anestesiología
FSC Flujo Sanguíneo Cerebral
HNA Hemodilución Normovolémica Aguda
HSA Hemorragia Subaracnoidea
PAM Presión Arterial Media
PG Paquete Globular
PPC Presión de Perfusión Cerebral
TRALI Lesión Pulmonar asociada a la transfusión
SRIS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
UCI Unidad de Cuidados Intensivos

Correspondencia:
Dra. Linda Yuriria Rodríguez Valenzuela. Av. Tepeyac 30, Col. Tepeyac. CP 27210.
Puebla, Pue. Tel. (222) 2352480. e-mail: yuririarodriguez@yahoo.com.mx

RESÚMEN

Introducción: La hemorragia asociada a cirugía neurológica supone un riesgo hemodinámico y de
oxigenación cerebral. Según los valores de hemoglobinacon los que se decida transfundir, se divide esta
terapia en “liberal” y “restringida” con hemoglobina gatillo de 10 y 7g/dL, respectivamente. En el presente
estudio se analiza el efecto que tiene una determinada estrategia sobre la necesidad de vasopresores en
pacientes neuroquirúrgicos.
Materiales y Métodos: Estudio prospectivo, observacional y comparativo de 43 pacientes divididos en dos
grupos que recibieron transfusión liberal o restringida.
Resultados: Los diagnósticos más comunes fueron: meningiomas y aneurismas cerebrales. De los
primeros en un 80% la estrategia de transfusión fue restringida. Los valores de hemoglobina gatillo de
transfusión fueron para el primer grupo de 8.4+-1.06 g/dL y para el segundo grupo de 10.6+-0.63 g/dL
con una p significativa. La hemoglobina final fue de 9.0+-1.03 g/dL para el grupo 1 y de 9.9+-1.3 g/dL
para el grupo 2 con una p=0.68. 48.8% de los pacientes requirió apoyo con vasopresor, las indicaciones
más comunes fueron hipotensión postinducción y para incrementar la presión arterial postclipaje (p>0.05).
Conclusión: Los valores de hemoglobina final son iguales independientemente de la estrategia de
transfusión elegida. El uso de vasopresores no se ve afectado con las distintas estrategias pues aún no
se han podido determinar los valores de hemoglobina que con o sin alteración de la hemodinamia
comprometan la perfusión cerebral; de la misma manera en que no ha sido posible establecer los valores
óptimos de hemoglobina en el paciente neuroquirúrgico.

Palabras Clave: Anemia, hemorragia, paciente neuroquirúrgico, transfusión liberal, transfusión restringida,
vasopresor.

SUMMARY

Introduction: Bleeding during neurosurgery represents a risk for cerebral haemodynamia and oxygenation.
A restrictive strategy is considered with a trigger hemoglobin of 7g/dL and a liberal transfusion strategy
with 9g/dL. In the present study we analyze the effect of a transfusion strategy on requirements of
vasopresor in neurosurgical patients.
Methods: Prospective, observational and comparative study of 43 patients divided as follows: Group 1
with a restrictive transfusion strategy and Group 2 a liberal transfusion strategy.
Results: The two main diagnostics were menyngiomas and cerebral aneurysms, 80% of the aneurysms
were transfused on a restrictive basis. Trigger hemoglobin in group 1 was 8.4+-1.06 g/dL and for Group 2
10.6+-0.63 g/dL with a significative p value. End hemoglobin was 9.0+-1.03 g/dL in Group 1 and 9.9+-1.3
g/dL in Group 2, p=0.68. Vasopressor support was necessary in 48.8% of patients, most common
indications were postinduction hypotension and postclamping need to raise mean arterial pressure,
although not significative (p>0.05).
Conclusion: End hemoglobin levels were equal in both groups despite different transfusion strategies.
The need of vasopresor support was not influenced by a liberal or a restrictive strategy, yet there has not
been elucidated the hemoglobin level at which the cerebral perfusion pressure may be compromised,
neither optimal hemoglobin level in neurosurgical patients.

Key Words: Anemia, hemorrhage, neurosurgical patient, liberal transfusion, restrictive transfusion,
vasopressor support.

INTRODUCCIÓN
La Sociedad Americana de Anestesiología define a la transfusión sanguínea como “la
administración perioperatoria de sangre o componentes de ésta (Ej. Sangre autóloga,
sangre entera alogénica, eritrocitos, plasma fresco congelado, plaquetas y
crioprecipitados)”. La terapia adyuvante se refiere a los fármacos y técnicas que
reducen o previenen la pérdida sanguínea y la necesidad de transfusión de sangre
alogénica.1

La primera transfusión se realizó entre los años 1666 y 1667 con sangre de animal
transfundida a humanos. A principios de 1800 se llevaron a cabo las transfusiones
humano-humano, pero no fue hasta 1900 cuando Landsteiner descubrió el sistema
ABO de histocompatibilidad que realmente comenzó la transfusión moderna. En 1914 la
adición de citrato hizo posible almacenar sangre anticoagulada por mayor tiempo. 2,3

En años recientes los requerimientos de transfusión se han incrementado debido a las
mayores enfermedades crónicas presentes en una población en envejecimiento; a la
mejora en la tecnología de soporte, a la mayor severidad de enfermedades en
pacientes críticos y a procedimientos quirúrgicos invasivos. 4,5 Aunque se ha
demostrado que la transfusión de eritrocitos (paquetes globulares, PG) incrementa la
entrega de oxígeno, la eficacia inmediata de los PG almacenados para aumentar la
oxigenación tisular ha sido cuestionada en algunos estudios 6; además, se ha asociado
a mayor incidencia de infecciones postoperatorias y nosocomiales en las unidades de
cuidados intensivos (UCI) así como mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes
11

críticamente enfermos, incluso ha llegado a considerarse un predictor independiente de
mortalidad. 7,8,9

El conocimiento de la respuesta fisiológica a la anemia es un prerrequisito al decidir
transfundir. En el ámbito de la anestesia, los efectos de la anemia aguda por
hemorragia se ven influenciados por la hemodilución normovolémica como medida
adyuvante ante la pérdida sanguínea, por lo tanto el grado de anemia pudiera ser
sumatoria: aquella producida por la hemorragia en sí, más la producida por la dilución.
Los mecanismos compensatorios a la anemia se subdividen en: central, regional y
cambios microcirculatorios en el flujo sanguíneo y desviación de la curva de disociación
de la hemoglobina a la derecha (disminución en la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno). 10

Los cambios en el flujo sanguíneo incluyen incremento en el gasto cardíaco por anemia
aguda normovolémica con disminución de la viscosidad sanguínea que incrementa la
precarga al mejorar el retorno venoso, estimulación simpática que aumenta el
inotropismo y el gasto cardíaco. En humanos sanos, aunque la hemoglobina descienda,
la entrega de oxígeno no se altera hasta que la primera cae debajo de 7 g/dL A nivel
regional, existe redistribución de sangre desde los órganos no vitales a los vitales como
corazón y cerebro; y los cambios microcirculatorios incluyen el reclutamiento de
capilares y homogenización del flujo sanguíneo en el lecho capilar produciendo así
aumento en la extracción de oxígeno. 10

En el corazón se incrementa el flujo sanguíneo coronario como medio compensador en
una disminución aguda del contenido arterial de oxígeno (CaO2) poniendo en riesgo de
isquemia miocárdica a los pacientes con enfermedad arterial de estos vasos. Se ha
demostrado que la hemodilución normovolémica aguda (HNA) es segura inclusive para
pacientes con riesgo cardíaco como aquellos con enfermedad arterial coronaria,
tratamiento con beta bloqueador, enfermedad valvular y ciertos grados de insuficiencia
cardíaca. En el sistema nervioso central, Weiskopf y colegas demostraron que la
hemodilución isovolémica aguda con valores de hemoglobina de 14 a 6 g/dL incrementa
el tiempo para realizar pruebas de función cognitiva y retarda la memoria al llegar a
valores de 5 g/dL de hemoglobina. Respecto al sistema respiratorio, la HNA incrementa
la PaO2 en comparación con pacientes no hemodiluídos. El principal mecanismo
productor de este efecto es mejoría en el intercambio pulmonar al disminuir la
heterogeneidad de la ventilación-perfusión. Respecto a la perfusión renal, estudios en
perros no han reportado cambios en el flujo sanguíneo relacionados a la anemia.10

Indicaciones para transfusión, transfusión liberal contra restringida

Las guías existentes de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA por sus
iniciales en inglés) recomiendan la necesidad de transfusión cuando la hemoglobina se
encuentra por debajo de 6 g/dL y reportan que ésta generalmente no es necesaria
cuando se encuentra por encima de los 10 g/dL. Sin embargo,en estas mismas guías
refieren que la litera es insuficiente para definir el nivel de hemoglobina “gatillo” para
transfundir a un paciente cuando este presenta una hemorragia sustancial. 1

La decisión de transfundir a concentraciones de hemoglobina de 6-10 g/dL debe
basarse, según estas guías, en la presencia de datos de isquemia a cualquier órgano,
presencia de hemorragia activa o potencial (frecuencia y magnitud), el estado
intravascular del paciente y los factores de riesgo presentes para complicaciones
asociadas a inadecuada oxigenación (baja reserva cardiopulmonar o incremento en el
consumo de oxígeno).1

Hébert et al11 compararon dos estrategias de transfusión sanguínea en 357 pacientes
críticos con enfermedad cardiovascular: la liberal, con hemoglobina objetivo de 10 a 12
g/dL y hemoglobina “gatillo” de 10 g/dL contra la estrategia restrictiva que se refiere a
una hemoglobina objetivo de 7-9 g/dL y gatillo de 7 g/dL. Según este estudio los
pacientes del grupo de transfusión liberal recibieron significativamente más transfusión
de paquetes globulares (PG) (2.4 vs. 5.2 unidades respectivamente; p<0.01),
igualmente reportan para los pacientes transfundidos de forma restringida un
decremento en el grado de disfunción multiorgánica (p<0.02) aunque la mortalidad
global a 30 días no fue significativa.

Han sido ampliamente reportados los efectos adversos relacionados con la transfusión
de paquetes globulares (transmisión de infecciones, aumento en las infecciones
nosocomiales, lesión pulmonar, enfermedad injerto contra huésped, etc.); es por ello
que actualmente se prefieren estrategias de transfusión restringidas con la finalidad de
no incrementar la severidad de las patologías. La lesión pulmonar cobra interés en
aquellos pacientes quienes reciben transfusión de uno o más paquetes globulares y que
desarrollan la “lesión pulmonar asociada a transfusión” (TRALI) ya sea clásica o
14

retardada; siendo más deletérea ésta última ya que se presenta hasta en 25% de los
pacientes críticos con una mortalidad reportada por Marik et al del 40%. 12 La
transfusión masiva, que suele presentarse en los pacientes de neurocirugía (transfusión
de uno o más volúmenes sanguíneos, o más de 15 unidades de PG en 24hr) se ha
reportado como un factor de riesgo para el desarrollo de TRALI. 13

Los eritrocitos sufren diversos cambios morfológicos y funcionales al ser almacenados,
de ahí que medien algunos efectos adversos relacionados con la transfusión de sangre
alogénica. Los PG almacenados por 15 días tienen menor habilidad para deformarse y
liberar oxígeno en la microcirculación. Luego de este tiempo existe depleción total de
2,3-difosfoglicerato reduciendo la capacidad de los eritrocitos transfundidos de
descargar el oxígeno en un 50%. 7 También se ha observado que los niveles de
trifosfato disminuyen con el almacenamiento produciendo un cambio en la forma
discoide a esferocítica, pérdida en los lípidos de membrana y disminución en la
deformabilidad. Lo anterior es causa de estancamiento y obstrucción capilar
predisponiendo al paciente a isquemia tisular y menos entrega de oxígeno. Ha sido
demostrado que los PG no leucodepletados muestran mayor adhesión a las células
endoteliales así mismo influye la duración de almacenamiento por lo que la transfusión
de eritrocitos “adherentes” pueden ocasionar mayor compromiso en el flujo sanguíneo
produciendo perfusión alterada y disfunción orgánica en pacientes críticos. 14

La pérdida de antioxidantes endógenos también ocurre durante el almacenamiento de
la sangre; esto incrementa el daño por oxidación en las proteínas del citoesqueleto y
fosfolípidos de la membrana produciendo conversión de la hemoglobina en
15

metahemoglobina que es incapaz de unirse al oxígeno. La isquemia resultante
predispone a mayor riesgo de infecciones u disfunción orgánica. 15

Las células blancas están presentes en los componentes sanguíneos que son
preparados con técnicas estándar y muchos estudios han indicado que la
contaminación con leucocitos de preparaciones de eritrocitos y plaquetas pueden
ocasionar una gran constelación de disfunción fisiológica e inmunológica en el
huésped.14

La acumulación de diversas sustancias solubles bioactivas ocurre durante el
almacenamiento, entre estas se encuentran: histamina, lípidos, citocinas, fragmentos de
membranas celulares, antígenos HLA clase I muchos de los cuales derivan de
leucocitos y juegan un papel importante en la inmunomodulación inducida por
transfusión (IMIT). 14

Los eritrocitos almacenados albergan potentes citocinas proinflamatorias como la IL-1,
IL-6. IL-8 y factor de necrosis tumoral (FNT). La transfusión de estas células rojas
desencadena la activación de neutrófilos y la liberación de IL-8 y fosfolipasa A2
predisponiendo al paciente a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). 14
La contaminación con leucocitos de PG ha revelado tener efectos deletéreos directos
en al integridad de los eritrocitos. Incremento en la hemólisis, microvesiculación y fuga
de potasio se presentan con el almacenamiento. La apoptosis de leucocitos libera
radicales tóxicos de oxígeno y enzimas responsables de daño y efectos adversos. La
liberación de arginasa desde las células rojas ha sido implicada en la inmunosupresión
16

asociada a transfusión; la arginina es degradada por la arginasa, una enzima presente
en abundancia en los eritrocitos. Mientras que la arginina estimula la función de los
linfocitos la arginasa la altera. 16

Desde mediados del siglo pasado inició la inquietud de diversos autores por conocer los
efectos metabólicos producidos por la transfusión, Linko y colaboradores en el año de
1986 reportaron la producción de cambios en el pH, BE, hipercalemia e hipocalcemia
con transfusiones rápidas (>0.4ml/kg/min) de sangre almacenada especialmente en
pacientes sometidos a cirugía de aorta abdominal aún sin estado de choque, acidosis o
hipotermia. Aunque también ha sido descrito que la hipocalcemia es transitoria hasta
que el citrato es redistribuido y metabolizado. 17, 18 La administración del citrato
contenido en los paquetes globulares disminuye la concentración de calcio ionizado
pudiendo llegar a producir diversos grados de depresión miocárdica. Los efectos
clínicos de estas alteraciones son modificados por el estado previo del paciente (función
renal principalmente), tipo de cirugía y otros fármacos administrados.

Además de los efectos sistémicos ya mencionados, algunos estudios clínicos han
asociado a la anemia aguda con daño cerebral en pacientes quirúrgicos, aún en
aquellos con valores de hemoglobina de 7-8 g/dL, mismo que se encuentra muy por
encima del umbral conocido de isquemia cerebral de 3-4 g/dL. Los mecanismos de
lesión producidos por anemia aguda aún no están bien dilucidados, se implican
mecanismos vasodilatadores, incluyendo a las isoformas (neuronal, endotelial e
inducida) de la óxido nítrico sintetasa (NO) que ayudan a mantener el aporte de oxígeno
17

durante períodos de anemia.19 Además, niveles de esta misma enzima se han
encontrado elevados en estudios de hemodilución aguda.

Se ha reportado la presencia de un factor, llamado factor inducido por hipoxia (HIF) en
la corteza cerebral de roedores con valores de hemoglobina de 6-7 g/dL lo que sugiere
que la oxigenación cerebral pudiera estar en riesgo con estos niveles de anemia.
Algunos de los mecanismos inducidos por la anemia y responsables del daño cerebral
incluyen la presencia de émbolos, hipoxia tisular, inflamación local, especias reactivas
del oxígeno y excitotoxicidad. Estos datos antes mencionados cobran relevancia al
cuestionarnos a cerca de la seguridad de la hemodilución normovolémica y la anemia
asociada en pacientes sometidos a cirugía por patología neurológica.19

Habitualmente en los pacientescríticos se decide iniciar el apoyo con aminas presoras
cuando a pesar de una adecuada resucitación con líquidos es imposible mantener una
adecuada presión arterial media que evite o agrave los estados de hipoxia tisular.
Póvoa y colaboradores han reportado recientemente la influencia de los vasopresores
sobre la mortalidad en pacientes con shock séptico, encontrando que la administración
de norepinefrina puede asociarse con peores resultados (mortalidad a 28 días con un
RR de 3.5), ya sea utilizada como único agente o en combinación mientras que la
dopamina mostró efecto benéfico; la dobutamina se asoció a mayor mortalidad aunque
sin alcanzar significancia.20

En pacientes neurológicos, en especial aquellos con hemorragia subaracnoidea (HSA)
se han reportado resultados desfavorables con concentraciones bajas de hemoglobina
18

sobretodo en los días 6-11 posteriores al accidente, esto independientemente de la
severidad de la HSA y la presencia de vasoespasmo21,22 , sin embargo esto no es
justificación suficiente para transfundir a los pacientes neurológicos con estrategias
liberales ya que también se ha reportado asociación entre transfusión y resultados
adversos en pacientes con HAS 23,24 .

En el presente estudio se analizará el efecto que tiene la estrategia de transfusión
realizada (liberal o restringida) sobre la necesidad de vasopresores durante el período
transanestésico en aquellos pacientes que son sometidos a cirugía neurológica de
nuestro centro.

Este tipo de cirugías son consideradas como “mayores” precisamente por el riesgo
elevado de hemorragia intraoperatoria asociada a la manipulación de estructuras
vasculares, tanto arteriales como venosas, en sitios de difícil acceso y control para el
cirujano; esto ha hecho imperiosa la necesidad de transfundir hemoderivados incluso de
forma masiva. Se recolectarán datos como el tipo de procedimiento, la necesidad de
hemotransfusión, hemorragia cuantificada y las necesidades transfusionales y uso de
vasopresores en cada una de las cirugías.

MATERIAL Y MÉTODOS
1.- Diseño de estudio.
Estudio prospectivo, observacional, transversal y comparativo.
2.- Universo de trabajo.
Pacientes sometidos a cirugía neurológica electiva del
Hospital de Especialidades CMNSXXI.
3.- Descripción de las variables.
a) Variable independiente
Variable Definición
conceptual
Definición
operaciona
l
Unidades de
medida
Escala
Estrategia de
transfusión

Se refiere a los valores
de hemoglobina inicial y
objetivo con que se
decide transfundir, se
subdivide en:

a) Restringida: se
inicia con
valores de
hemoglobina de
7 g/dL y tiene
hemoglobina
objetivo de 7-9
g/dL.
b) Liberal: se inicia
con valores de
hemoglobina de
10 g/dL y tiene
hemoglobina
objetivo de 10 a
12 g/dL.

Identificar a
los pacientes
que durante la
cirugía hayan
sido
transfundidos
g/dL Nominal

b) Variable dependiente

Variable Definición
conceptual
Definición
operacional
Unidades de
medida
Escala
Vasopresor

Clase de fármacos
con efectos
simpaticomiméticos
administrados para
soporte
hemodinámico por
ejemplo:
norepinefrina,
dopamina,
dobutamina y
efedrina.
Indagar el tipo de
vasopresor
utilizado y la dosis
administrada.
Si
No
Nominal

4.- Selección de la muestra

a) Tamaño de la muestra

2
2
2
pqZZ
n
a

n= numero de pacientes

Zα= Error de la prueba (0.05=196)

Zβ= Potencia de la prueba (80%= 1-B=20%=0.8402)

p = Proporción de pacientes que requirieron soporte hemodinámico
farmacológico

q= Proporción de pacientes que no requirieron soporte hemodinámica
farmacológico

δ= Valor de aceptación.

Sustituyendo:

2
2
)1.0(
76.24.8402.096.1
2n

01.0
)1824.0)(2539.1(
2n

222n

44n Pacientes.

b) Criterios de selección

i) Criterios de inclusión
Pacientes sometidos a cirugía neurológica en nuestro hospital
que requieran de hemotransfusión durante el período
transanestésico.
Pacientes ASA I-IV
Pacientes programados para cirugía electiva
Pacientes que cuenten con estudios de laboratorio tomados en
los 3 meses previos a la cirugía.

ii) Criterios de no inclusión
Pacientes no neuroquirúrgicos
Pacientes que ingresen a quirófano para procedimientos que no
requieran apoyo anestésico.
Pacientes ASA V
Pacientes sometidos a cirugía de urgencia.
Pacientes con laboratorios no actualizados en los 3 meses
previos a la intervención.

iii) Criterios de exclusión
Pacientes en quienes no se complete la evaluación o
recolección de las variables estudiadas.

RESULTADOS
Entre los meses de febrero a julio de 2009 se recabaron 43 pacientes sometidos a
procedimientos neuroquirúrgicos. En el grupo 1 se incluyeron a los pacientes que
fueron transfundidos con una estrategia restringida, con valores de hemoglobina de
gatillo de 7 a 9 g/dL; en el grupo 2 se incluyeron a los pacientes transfundidos con una
estrategia liberal, con valores gatillo de hemoglobina mayores de 10 g/dL.

De los 43 pacientes incluidos en el estudio, en el grupo 1 de transfusión restringida el
81% de los pacientes fueron sexo femenino y 19% masculino; en el grupo 2 con
transfusión liberal fueron 68% mujeres y 32% hombres. La edad media en el grupo 1
fue de 56.43+-12.25 años y en el grupo 2 de 51.86+-15.12 años. El estado físico
determinado según la Sociedad Americana de Anestesiología corresponde para el
grupo 1: I-5%, II-38%, III-33% y IV-24%; para el grupo 2: I-0%, II-36%, III-36% y IV 27%.

De las enfermedades coexistentes un 16.3% de los pacientes tuvo como comorbilidad
hipertensión arterial, un 7% diabetes mellitus tipo 2 y un 11.6% ambas, sin encontrarse
diferencia entre ambos grupos. Los diagnósticos más comunes encontrados fueron los
meningiomas con un 34.9% y los aneurismas cerebrales 23.3%. De los primeros en un
80% de los pacientes la estrategia de transfusión fue restringida y de los últimos un
53.3% así como un 50% de los pacientes sometidos a cirugía hipofisiaria.

Los valores de hemoglobina basal o inicial fueron para el grupo 1 y 2 de 12.0 +- 1.5 y
13.0 +- 1.3 g/dL con un valor de p no significativo; los valores de hemoglobina gatillo de
transfusión fueron para el primer grupo de 8.4 +- 1.06 g/dL y para el segundo grupo de
23

10.6 +- 0.63 g/dL con una p significativa. La hemoglobina final fue de 9.0 +- 1.03 g/dL
para el grupo 1 y de 9.9 +- 1.3 g/dL para el grupo 2 con una p=0.68.

Un 48.8% de los pacientes requirió apoyo con vasopresor en algún momento del
período transanestésico, la indicación más común fue por hipotensión postinducción
con 16.3% y para incrementar la PAM postclipaje de aneurisma con 11.6%, sin
encontrar diferencia significativa entre ambas estrategias de transfusión (p>0.05).

Respecto a la escala de recuperación anestésica de Aldrete un 46.5% de los pacientes
egresó con 3 puntos, 18.6% con 4 puntos, 16.3% con 8 puntos y 18.6% con 9. No se
encontró diferencia significativa entre el grupo 1 y grupo 2.

DISCUSIÓN
Mucho se ha escrito sobre la presencia de anemia preoperatoria y transfusión en
pacientes sometidos a cirugía cardíaca y vascular; sin embargo no sólo estos grupos
tienen dicho riesgo; en nuestro estudio de pacientes neuroquirúrgicos, el 28% presentó
sangrado de más de 1500ml teniendo así una potencial descompensación
hemodinámica que arriesgue un buen pronóstico neurológico, prioridad en cualquier
paciente crítico.

Las indicacionesmás frecuentes de indicación de vasopresor fueron: incrementar la
PAM postclipaje de aneurisma e hipotensión postinducción. El primero en relación con
la necesidad de incrementar la PAM en ese momento quirúrgico para mejorar el FSC
colateral y evitar o limitar la isquemia cerebral; el segundo nos pone en alerta respecto
al estado volémico y labilidad hemodinámica en el paciente neurológico en el que la
mejor protección cerebral es mantener precisamente una adecuada PPC.

El 80% de los pacientes que se transfundieron de manera restringida corresponden a
los sometidos a cirugía vascular, muy probablemente por lo agudo de la hemorragia
que da poco tiempo al médico anestesiólogo para reponer adecuadamente las pérdidas
y un 53% a resección de meningiomas, cirugía con sangrado igualmente elevado.

No encontramos diferencia significativa entre ambos grupos en el sangrado total,
sangrado permisible (que va de la mano con la hemoglobina al ingreso), el sangrado
cuantificado al momento de transfundir ni la hemoglobina final. Esperaríamos que ésta
25

última fuera mayor en los pacientes en quienes se inicia la transfusión a valores más
elevados, sin embargo el resultado puede deberse a que la hemoglobina inicial se
encontrara cercana a 10g/dL, ya sea por arriba y debajo del valor según al grupo al que
pertenezca.

Ninguna de las indicaciones de administración de vasopresor se relacionó de manera
significativa con cualquiera de las dos estrategias transfusionales. El valor de
hemoglobina no es el principal determinante para mantener una adecuada
hemodinamia, como sí lo es el reemplazo del sangrado con cristaloides y coloides
(tratamiento fundamental del choque hemorrágico); sin embargo valores bajos de
hemoglobina con alteración en la entrega de oxígeno es causa importante de daño
cerebral secundario 25,26. De tal forma que algunos médicos decidan llevar la
hemoglobina a un valor mínimo de 9gr/dL o incluso 11.5gr/dL. No obstante aún no
existe evidencia de que el uso agresivo de productos sanguíneos altere este riesgo de
isquemia, al contrario, los eritrocitos pueden diluir los valores de vasodilatadores
endógenos (Ej. óxido nítrico) además de los efectos proinflamatorios que hemos
mencionado en la introducción.

Respecto al estado físico preoperatorio en nuestro estudio encontramos que las
enfermedades coexistentes no son factores relacionados a la transfusión
transoperatoria ni uso de aminas.

La calificación de Aldrete no tuvo diferencia significativa y representa con probabilidad,
el hecho de que los pacientes neuroquirúrgicos con riesgo de edema cerebral requieren
26

sedación y ventilación mecánica postoperatoria obteniendo así calificaciones entre 3 y 4
puntos; a diferencia de los pacientes que requieren una evaluación neurológica y son
extubados inmediatamente alcanzan entonces 8 y 9 puntos, de ahí que la estrategia
transfusional y el uso de vasopresores no influye en esta escala 27.

La principal debilidad de este estudio es que nuestra muestra es pequeña y muy
probablemente se requieran mayor cantidad de pacientes para observar la diferencia
que buscamos. Si se deseara dar seguimiento a este estudio, sería importante
considerar no sólo pacientes neuroquirúrgicos, sino todos aquellos que requieran
hemotransfusión.

Consideramos como fortaleza de nuestro estudio los resultados de hemoglobina final
obtenidos independientemente de la estrategia de transfusión elegida, ya que para los
que se transfundieron con una restringida se observaron valores iguales de
hemoglobina final que para lo que se transfundieron con una estrategia liberal, este
hecho nos hace reconsiderar respecto a los requerimientos transfusionales de
hemoderivados a nuestros pacientes y a no consumir recursos innecesarios.

El principal hallazgo de este estudio es que el uso de cualquier estrategia transfusional
(liberal o restringida) no modifica los requerimientos de vasopresor en el período
transanestésico de cirugías neurológicas.

CONCLUSIONES
Podemos concluir pues, que el uso de vasopresores no se ve afectado con las
diferentes estrategias de transfusión posiblemente porque que aún no se han podido
determinar los valores de hemoglobina que con o sin alteración de la hemodinamia
comprometan la perfusión u oxigenación cerebral; de la misma manera en que no ha
sido posible establecer los valores óptimos de hemoglobina en el paciente
neuroquirúrgico; y que muy probablemente éstos varíen acorde a la patología de base,
pudiendo no ser los mismos para aquellos pacientes con trauma craneoencefálico
(TCE) que para aquellos con HSA. El hecho de que no se realiza un monitoreo cardíaco
invasivo durante estos procedimientos hace difícil identificar el momento en el que por
alteración del gasto cardíaco (aún sin anemia) esté indicado iniciar la terapia con
aminas y evitar hipoxia a nivel cerebral 28. Dicho de otra forma, la utilización de aminas
presoras no está limitado a la presencia hipotensión transoperatoria, sino que cuando
tenemos un paciente con hemorragia activa y alteraciones del gasto cardíaco
(recordemos los efectos cardiodepresores de los anestésicos) tenemos aún más riesgo
de desarrollar hipoxia, aún cuando los valores de hemoglobina no se encuentren
alterados.

28
TABLAS y GRÁFICOS
TABLA 1. CARACTERíSTICAS GENERALES
Restringida Liberal p
No. SUJETOS 21 22
EDAD (AÑOS) 56.43 !. 12.25 51.86 !.15.12 >0.05
Edo. Fis ico ASA 11213/4 (%) 5/38133/24 0/36f.36/27 >0.05
Hb Basal 12 !.1 .5 13!.1 .3 >0.05
Hb Gatillo 8.4 !.1.0G 10.6 !. 0.63 0.000
Hb Final 9.0 ~ 1.03 9.9 ~ 1.3
- ----- -
0.68
29
GRÁFICO 1
1015
915
815
715
-
6~
'E 525
~ <
-115
315
1~
115
15
Estrategia restrngida Es trilteg ia U~rill
Gráfica 1. Representa el sangrado cuantificado al momento de iniciar la
hemolransfusón, Valores expresados en promeáo::!: desviación estándar.
30
GRÁFICO 2
2510
2010
1510
E
1010
510
10
>
~
.1
----~
Eslralegia ",stringida Estrategia liberal
Gráfico 2. Representa el sangrado total en los grupo estudados. Valores
expresados en promedio:!: desviación esándar.
31
GRÁFICO 3
1 S
"
13
12
"
-'
:t1 10
el
~
BASAL GATILLO FiliAL
~~
?... ~
T, ..
GrsfiC!:) 3. Representa el val:>r exp-esa:b en prome<ii:> :!: des visoon
estanoar de la herroglcbina basal, gatillc y la final. Los circulos negros
represent3n slgrupc con estrategi3 restringida y 1:>5 circulos blanccs al de
estrete<;¡is lirerel.
32
GRAFICO 4
Transblón restringida Transfusión lberal
TrnomlenlO
e l-IpctensKln POI1Inducd6n • ~ PAM pwlC..,.,. e Vetllcat hel'nc:.1..1a
e ¡¡polo""" .,.,..,...6aIeo _"'-" por llomomIgIo
Gráfico 4. Requerimientos de vasopresores de acuerdo a
la estrategia de transfusión. Valor representado en porcentaje.
33

ANEXO

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha:_______________

Nombre del paciente:___________________________________________________________

Afiliación:________________________________Género:_______________Edad:__________

Diagnóstico preoperatorio:_______________________________________________________

Cirugía realizada:______________________________________________________________

ASA valoración preanestésica:______________________RAQ:_________________________

Enfermedades coexistentes:_____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Hb al ingreso:_________________ Sangrado permisible:_________________

Hb “gatillo” de transfusión:________ Sangrado estimado al momento de transfundir:_______

Número de PG transfundidos: _____

Días de almacenamiento de los PG transfundidos:___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___,___ Número de PFC:_____ AF:_____ Criop:_____

Hemoglobina final:_____ Sangrado total:_____

Uso de vasopresores durante el transanestésico: Si___________ No___________

Efedrina_____Dopamina_____Dobutamina_____Norepinefrina_____Epinefrina_____

Dosis inicial_____ Dosis Final:_____

Aldrete al salir del quirófano:__________

Observaciones:________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
34

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