Eficacia-de-la-fenitona-en-el-tratamiento-de-estatus-epileptico-establecido-en-pacientes-pediatricos-en-el-servicio-de-urgencias

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO 
 
 
 
“EFICACIA DE FENITOINA EN EL TRATAMIENTO DE 
ESTATUS EPILÉPTICO ESTABLECIDO EN PACIENTES 
PEDIÁTRICOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS” 
 
 
TESIS 
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA 
PRESENTA 
DRA. CLAUDIA PATRICIA RAMÓN GUILLÉN 
DIRECTORA DE TESIS 
DRA. JIMENA ZAVALA SOLARES 
 
 
CD. MX SEPTIEMBRE 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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HOJA DE AUTORIZACIÓN 
 
 
 
DR. JAIME MELLADO ÁBREGO 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO 
 
 
 
_____________________________________ 
DR. VICTOR MANUEL FLORES MENDEZ 
JEFE DE POSGRADO 
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO 
 
 
 
_____________________________________ 
DRA. ERIKA GOMEZ ZAMORA 
JEFE DE SERVICIO 
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO 
 
 
 
_____________________________________ 
DRA. JIMENA ZAVALA SOLARES 
JASESOR DE TESIS 
HOSPITAL JUAREZ DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDIO APROBADO POR EL COMITÉ DE ÉTICA E INVESTIGACION DEL HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO 
CON ELREGISTRO: 
HJM 0464/18-R 
 
 3 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 A mi madre, por mostrarme que perder el cauce siempre es una opción. Y que 
aun en los peores momentos, pueden surgir cosas maravillosas. 
 
 
A mis tres hermanas, por el apoyo, el amor y la compañía; sobre todo por el 
alivio en los momentos difíciles. 
 
 
 
A mi asesora, la persona quien me enseña que la pediatría no es un trabajo sino 
una forma de vida, y que la mejor manera de vivirla es todos los días amando lo 
que uno hace. 
 
 
Y principalmente Ángel, quien me mostró los matices en los colores del 
arcoíris, las risas infinitas y este sueño. 
 
 
 
 
 4 
 
 
 
Este trabajo fue realizado en el Hospital Juárez de México de la secretaría de Salud en el 
área de urgencias pediatría, bajo la supervisión de la Dra. Jimena Zavala Solares, médica 
pediatra adscrita al servicio de Urgencias Pediatría. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
INDICE 
Título…………….………………………………………………………………………………….….1 
Indice……………..………………..………..…………………………………………………………5 
Abreviaturas……………...…..…………….…………………….……………………………….…..6 
Resumen………….…………………………………………………………………….……………..7 
Abstract……………………………………………………………………………………….………..8 
Marco teórico…………………………………..…………………………………………………….9 
Justificación…………………………….…………………………………………………………….14 
Pregunta de Investigación………………….………………………………………………………14 
Objetivo General……………………….…………………………………………………….………14 
Objetivos Específicos………………………………………..…………………….………………..14 
Material y métodos…………………………………………………………………...……………..15 
Diseño del estudio…………………………………………………………………………………..15 
Ubicación temporal y espacial………………………………………………………………….….15 
Criterios de inclusión ……………………………………………………………………………….15 
Criterios de exclusión…………………………………………………………………………….…15 
Tamaño de la muestra…………………………………………………………………………...…15 
Descripción operativa del estudio…………………………………………………………………16 
Pruebas estadísticas.……..…………………….………………….………………………………16 
Resultados………………………………………………………………….……………………….17 
Discusión…………………………………………………………………………………………….22 
Conclusiones……………………….………………………………………………………………..23 
Referencias Bibliográficas…………….……………………………………………….…………..24 
Anexos……………………………………………………………………………………………….26 
 6 
 
ABREVIATURAS 
 
1. ILAE: Liga internacional contra la epilepsia. 
 
2. GTCS: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas. 
 
3. EE: Estado epiléptico 
 
4. OMS: Organización Mundial de la Salud 
 
5. HJM: Hospital Juárez de México 
 
6. SNC: Sistema nervioso central 
 
7. EENC: Estatus epiléptico no convulsivo 
 
8. LCR. Líquido cefalorraquídeo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 7 
RESUMEN 
INTRODUCCIÓN. El estado epiléptico se considera una urgencia neurológica, El estatus 
epiléptico convulsivo generalizado en adultos y niños mayores a 5 años fue operacionalmente 
definido como convulsión mayor a 5 minutos o dos o más crisis convulsivas entre las cuales 
hay una recuperación incompleta de conciencia. El estatus epiléptico convulsivo 
generalizado puede dividirse en 4 estadios: inminente, establecido, refractario, súper-
refractario. En México no existen estudios en niños con suficiente validez para valorar los 
diferentes aspectos epidemiológicos, a pesar de que existe una alta incidencia, se encuentra 
únicamente registros de epilepsia, siendo de gran importancia debido a que el EE puede 
presentarse también en pacientes con historial de la misma, de acuerdo a la OMS existen 50 
millones de personas con esta enfermedad. El hecho de que el EE se considere una urgencia 
reside en que pone en riesgo la vida, es por esto que un adecuado tratamiento tanto del EE 
como de la causa de base es trascendental a fin de evitar incluso un evento de EE super- 
refractario así como para disminuir la morbimortalidad. El objetivo de la terapia posee tres 
pilares principales: a) Terminar crisis electroclínicas y electrográficas, b) Prevenir la 
recurrencia de crisis, c) Manejo de las complicaciones. Es bien conocido que como parte del 
tratamiento inicial y pilar del mismo es el conocimiento de la causa y una estabilización. Los 
medicamentos de primera línea que se deben usar son los benzodiacepinas. En un reciente 
meta-análisis de drogas administradas para EE refractario a benzodiacepinas, encontró que 
la fenitoína tuvo una menor eficacia (50%), levetiracetam (69%), fenobarbital (74%) y 
valproato (76%). 
OBJETIVO PRINCIPAL. Conocer el abordaje terapéutico para estatus epiléptico en el 
HJM, y el impacto de su evolución. 
METODOLOGÍA. Se realizará un estudio retrospectivo, transversal descriptivo, llevándose a 
cabo en pacientes que acudieron al servicio de urgencias pediatría del Hospital Juárez de 
México, en el periodo comprendido a enero de 2016 a mayo de 2018; mediante revisión de 
expedientes clínicos, de acuerdo a registros obtenidos en el servicio mencionado 
previamente. 
RESULTADOS. Se incluyeron 120 pacientes, de los cuales fueron excluidos un total de 11 
pacientes, en 6 casos debido a encontrarse con diagnostico psiquiátrico catalogado como 
conversivo al ingreso, y 5 pacientes por no encontrarse expedientes para toma de 
información. Del total de 109 pacientes incluidos, de acuerdo a criterios mencionados; se 
observó que 46 pacientes (42%) correspondieron al sexo femenino, y 63 pacientes (58%) al 
sexo masculino. Con una tendencia en cuanto a la forma de presentación del tipo de crisis, 
independientemente del grupo etario donde se encontrara, las tipo tónico-clónicas 
permanecieron a la alza con 62 pacientes (57.4%). De los pacientes con estado epiléptico 
establecido y a los cuales se les administró fenitoína, el total progresaron a estado epiléptico 
refractario, ameritando tratamiento en siguiente nivel y por lo tanto; llevándose a cabo coma 
barbitúrico. 
CONCLUSIÓN. El tratamiento antiepilépticollevado a cabo hasta ahora en el servicio de 
urgencias pediatría para estado epiléptico establecido, no ha disminuido la evolución a 
refractariedad, aunque es la opción aplicada como tratamiento de primera línea, se sabe que 
la eficacia es menor en comparación con otros anticonvulsivantes, y tal vez considerar el uso 
de otros fármacos con mayor eficacia pero también con mayor valor monetario, podría 
disminuir la incidencia, reflejándose en los costos intrahospitalarios a largo plazo. 
 
 
 8 
 
ABSTRACT 
 
INTRODUCTION. Status epilepticus is considered a neurological emergency. The 
generalized seizure status in adults and children over 5 years was operationally defined 
as seizure greater than 5 minutes or two or more seizures between which there is an 
incomplete recovery of consciousness. The generalized convulsive status epilepticus can 
be divided into 4 stages: imminent, established, refractory, super-refractory. In Mexico 
there are no studies in children with sufficient validity to assess the different 
epidemiological aspects, although there is a high incidence, there are only records of 
epilepsy, being of great importance because the EE can also occur in patients with a 
history of the same, according to WHO there are 50 million people with this disease. The 
fact that EE is considered an emergency is that it puts life at risk, which is why an 
adequate treatment of both EE and the underlying cause is transcendental in order to 
avoid even a super-refractory EE event like this. as to reduce morbidity and mortality. 
The objective of the therapy has three main pillars: a) End electroclinical and 
electrographic crises, b) Prevent recurrence of crisis, c) Management of complications. It 
is well known that as part of the initial treatment and pillar of the same is the knowledge 
of the cause and stabilization. The first-line drugs to be used are benzodiazepines. In a 
recent meta-analysis of drugs administered for EE refractory to benzodiazepines, 
phenytoin was found to be less effective (50%), levetiracetam (69%), phenobarbital 
(74%) and valproate (76%). 
OBJECTIVE. To know the therapeutic approach for epileptic status in HJM, and the 
impact of its evolution. 
METHODS. A retrospective, cross-sectional, descriptive study will be conducted, taking 
place in patients who attended the pediatric emergency service of the Hospital Juárez de 
México, in the period from January 2016 to May 2018; through review of clinical files, 
according to records obtained in the previously mentioned service. 
RESULTS. A total of 120 patients were included, of which a total of 11 patients were 
excluded, in 6 cases due to being found with a psychiatric diagnosis cataloged as a 
conversion at admission, and 5 patients because no records were found for information 
collection. Of the total of 109 patients included, according to criteria mentioned; It was 
observed that 46 patients (42%) corresponded to the female sex, and 63 patients (58%) 
to the male sex. With a tendency in terms of the presentation of the type of crisis, 
regardless of the age group where it was found, the tonic-clonic type remained on the 
rise with 62 patients (57.4%). Of the patients with established epileptic status and to 
whom phenytoin was administered, the total progressed to refractory status epilepticus, 
requiring treatment at the next level and therefore; taking out barbiturate coma. 
 
CONCLUSION. The antiepileptic treatment carried out so far in the pediatric emergency 
department for an established epileptic state, has not diminished the evolution to 
refractoriness, although it is the option applied as first-line treatment, it is known that the 
efficacy is lower in comparison with other anticonvulsants. , and perhaps considering the 
use of other drugs with greater efficacy but also with greater monetary value, could 
decrease the incidence, reflected in long-term in-hospital costs. 
 
 
 9 
 
MARCO TEORICO 
 
El estado epiléptico se considera una urgencia neurológica, a lo largo de la historia se 
encuentran diferentes definiciones para esta patología, basado en estudios llevados a 
cabo en animales principalmente, su importancia reside en el tiempo para el inicio de la 
terapéutica, ya que el pronóstico es inversamente proporcional a este. 
La obvia discrepancia entre el conocimiento limitado de la fisiopatología y la necesidad 
de tratar a los pacientes condujo rápidamente al concepto de definición operacional y 
conceptual. El estatus epiléptico convulsivo generalizado en adultos y niños mayores a 5 
años fue operacionalmente definido como convulsión mayor a 5 minutos o dos o más 
crisis convulsivas entre las cuales hay una recuperación incompleta de conciencia. 
Como una definición básica de investigación (o conceptual), el grupo ILAE Core Group 
on Classification sugirió lo siguiente: "Estado epiléptico generalizado y convulsivo se 
refiere a una condición en la que hay un fallo de los factores" normales "que sirven para 
terminar una GTCS típica. (1) 
Los autores que consideran EE aquella crisis de más de 5-10 minutos de duración se 
basan en que la mayoría de las crisis duran menos de esto y las de mayor duración no 
suelen ceder espontáneamente; además, estudios en animales sugieren que el daño 
neuronal permanente y la farmacorresistencia ocurren antes de los 30 minutos de la 
definición tradicional. (2) 
Se ha visto principalmente en adultos que la duración promedio de una crisis convulsiva 
tónico-clónico generalizada de acuerdo al estudio realizado por Theodore et al(3) es de 
62 segundos y el llevado a cabo por Gastaut y Broughton(4) no es mayor a 5 minutos; 
en niños se ha visto que las crisis febriles son las que se presentan con mayor duración 
por ello se llega a un consenso de tiempo no mayor a 10 minutos para iniciar el 
tratamiento. 
El estatus epiléptico convulsivo generalizado puede dividirse en 4 estadios: inminente, 
establecido, refractario, súper-refractario. (Tabla 1)(5) 
 
TABLA 1. Etapas del estado epiléptico convulsivo generalizado desde el inicio de la convulsión 
 
Estadio Definición 
Estadio 1 ( 0-30 min) EE inminente Condición aguda caracterizada por una 
convulsión continua que dura al menos 5 
min, o por 2 convulsiones sin recuperación 
de estado de alerta entre ellos. 
Estadio 2 (30-60 min) EE establecido Condición aguda caracterizada por 
convulsiones continuas que duran al 
menos 30 minutos o 30 minutos de 
convulsiones intermitentes sin 
recuperación del estado de alerta entre 
eventos 
Estadio 3 (>120 min) EE Refractario Condición aguda caracterizada por 
convulsiones continuas a pesar del uso de 
tratamiento inicial con 2 ó 3 
anticonvulsivantes. 
Estadio 4 ( > 24 H) EE Super-refractario Condición aguda caracterizada por 
convulsiones que continúan durante 24 H 
Nota. Recuperado de Alford,E. Wheles, J. et al. Treatment of Generalized Convulsive Status Epilepticus in 
Pediatric Patients. The journal of pediatric pharmacology and therapeutics.(2015) Vol. 20, N. 4, 260-289. 
 10 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
En México no existen estudios en niños con suficiente validez para valorar los diferentes 
aspectos epidemiológicos, a pesar de que existe una alta incidencia, se encuentra 
únicamente registros de epilepsia, siendo de gran importancia debido a que el EE puede 
presentarse también en pacientes con historial de la misma, de acuerdo a la OMS 
existen 50 millones de personas con esta enfermedad. (6) 
De un estudio llevado a cabo en el Hospital Juárez de México, se encontró el diagnóstico 
de epilepsia en niños menores de 5 años correspondiendo al 42.5% de toda la 
población, el 54.4% fueron mujeres, el tipo de crisis convulsiva más frecuente fue 
tonicoclonico generalizadas, la proporción de pacientes pediátricos con crisis epilépticas 
fue superior a la reportada por series mexicanas, presentadas en 2001 (7) y 2002(8), a 
pesar de que el hospital no es de referencia neurológica; el tipo menos frecuente fue el 
de crisis epilépticas febrilesque correspondió a 6.8% de todas las crisis epilépticas.(9) 
 
 
ETIOLOGÍA 
 
Existen causas múltiples para la presencia del EE, siendo la de mayor frecuencia 
encontrada en un paciente ya conocido como epiléptico el cual no tiene un adecuado 
apego al tratamiento o que, como es de esperarse, exista una adecuada ganancia 
ponderal en un niño al que se necesite reajuste de tratamiento en varias ocasiones. 
La guía de práctica clínica sobre el diagnóstico y el tratamiento oportuno del estado 
epiléptico en otros casos, sin referirse específicamente a el campo de la pediatría, se 
relaciona también abuso de alcohol, de drogas, con la enfermedad vascular cerebral, 
traumatismos craneoencefálicos, alteraciones metabólicas, fármacos o procedimientos 
quirúrgicos o diagnósticos. (10) 
Para englobar de forma general las causas se han llevado a cabo diversos estudios, en 
el HJM no existen tales registros; menos refiriéndose a la edad pediátrica. Pudiéndose 
clasificar en 5 categorías: criptogénicas/idiopáticas, EE febril, sintomática remota, 
encefalopatía aguda sintomática y progresiva. Dentro del estado epiléptico criptogénico 
se incluyen pacientes con epilepsia generalizada o idiopática focal y/o epilepsia de 
origen desconocido. En cuanto a la sintomática remota definiéndose como un EE 
causado por encefalopatía hipóxico-isquémica, hemorragia intracraneal, parálisis 
cerebral, anormalidades del SNC, incluyendo malformaciones y anormalidades 
vasculares, además de daño cerebral previo u ocasionado por cirugía. El EE febril 
definido como crisis febril con duración máxima de 30 minutos, y la sintomática aguda 
causada por daño cerebral agudo o daño ocasionado por infecciones del sistema 
nervioso central, enfermedad sistémica aguda, hipertensión, drogas y desordenes 
metabólicos. 
La encefalopatía progresiva, incluyendo diferentes desórdenes con curso progresivo: 
neurodegenerativo, metabólico, neurogenético, maligno y enfermedad neurocutánea. 
Dentro de este estudio se encontraron dentro de los resultados que la causa más 
frecuente fue la idiopática/criptogénica en general, y en pacientes que debutaban con EE 
se encontró como causa tanto la idiopática como febril. (11) 
La determinación de la etiología ayuda a estratificar el riesgo y predecir el pronóstico. En 
un estudio prospectivo observacional, de 1.382 niños que debutaron con crisis, un 10% 
lo hicieron como Estado epiléptico. La etiología más común fueron crisis febriles (32%) 
 11 
De las agudas sintomáticas (17%), la causa más frecuente fue infección del SNC. Un 4% 
de ellos presentó EENC, detectado por monitoreo EEG continuo. (12) 
 
FISIOPATOLOGÍA 
 
Aunque las causas exactas por las que las convulsiones se de inician o detienen no son 
bien conocidas se sabe que existe un desequilibrio en los mecanismos de excitación e 
inhibición. Las sinapsis excitadoras maduran antes que las inhibidoras y esto; con el 
incremento de respuesta de los receptores excitadores, aumenta la posibilidad de que se 
presente un desequilibrio entre excitación e inhibición. En la forma más características 
del EE, el tónico clónico generalizado, los cambios fisiopatológicos acontecen en dos 
fases: 
Fase I (0-30 minutos): La actividad motora es intensa, y existe sobreactividad simpática 
que contribuye a las manifestaciones clínicas. 
 La tensión arterial, frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y el flujo sanguíneo 
cerebral están aumentados; también el cortisol, la glucemia plasmática y el 
lactato. 
 Pueden existir arritmias cardiacas, isquemia miocárdica, rabdomiólisis e 
insuficiencia renal. 
 La fiebre puede aparecer, en ausencia de infección, debido a la actividad motora. 
 
Fase II (después de 30 minutos): 
 Desciende el gasto cardiaco, la tensión arterial y el flujo cerebral. 
 Aumenta el metabolismo cerebral, lo que produce isquemia cerebral, aumento del 
lactato y acidosis intracelular; produciéndose disfunción y muerte celular. 
 la Resonancia Magnética puede visualizar cambios compatibles con edema 
citotóxico y vasogénico, hiperperfusión y alteración de la barrera hemato-
encefálica. 
 
El daño neuronal que produce el estatus epiléptico convulsivo prolongado es debido a la 
entrada de calcio a la célula, cuando la neurona esta despolarizada, causando su 
muerte. 
Durante la segunda fase la actividad motora puede ser menos evidente, pudiendo 
alternarse con mioclonías o sin ellas, persistiendo el estatus eléctrico cerebral. (13) 
 
MANEJO 
El hecho de que el EE se considere una urgencia reside en que pone en riesgo la vida, 
es por esto que un adecuado tratamiento tanto del EE como de la causa de base es 
trascendental a fin de evitar incluso un evento de EE super- refractario así como para 
disminuir la morbimortalidad. Un factor importante es la causa desencadenante del 
episodio ya que de acuerdo a ello se puede modificar la agresividad del tratamiento y la 
terapéutica que se deberá seguir. 
El objetivo de la terapia posee tres pilares principales: a) Terminar crisis electroclínicas y 
electrográficas, b) Prevenir la recurrencia de crisis, c) Manejo de las complicaciones. (14) 
Se ha comprobado ya, que el avance de la gravedad en el EE está inversamente 
relacionado a la aplicación temprana de la terapéutica, es decir que mientras mayor sea 
el tiempo transcurrido entre el inicio del padecimiento y la administración de los 
fármacos, el riesgo de evolucionar a EE refractario se intensifica; como se encuentra 
evidenciado en un estudio prospectivo observacional llevado a cabo por Chin y cols. En 
 12 
el que se incluyeron 182 niños con EE convulsivo, encontraron que por cada minuto de 
retraso entre el inicio del EE y la llegada al servicio de urgencias, se estimaba un 
incremento acumulativo de un 5%, acentuando el riesgo de tener un EE mayor a 60 
minutos. (15) 
Es bien conocido que como parte del tratamiento inicial y pilar del mismo es el 
conocimiento de la causa y una estabilización, que incluyen medidas de soporte, 
atención de la vía aérea, respiración y circulación, además de esto se ha propuesto a 
nivel internacional por parte de la sociedad de cuidados neurocríticos un tiempo límite 
para esta etapa crucial, y debe ser llevado a cabo durante los primeros cinco minutos, se 
propone en la guía ciertos pasos que deben ser completados inmediatamente 
incluyendo posicionamiento no invasivo de la vía aérea, evaluación de una adecuada 
ventilación y perfusión por medio de signos vitales, establecer accesos venoso 
periféricos, tomar glucemia capilar, además de estudios de laboratorio fundamentales en 
el triage. Una vez establecida una vía venosa periférica los medicamentos 
anticonvulsivantes deben ser administrados por lo contrario de no contarse con esta, se 
pueden administrar los mismos por otra vía como intramuscular, intra rectal, bucal o 
nasal. (16) 
Se conoce como “eficacia" anticonvulsiva a la capacidad de medicamento para detener 
el estado epiléptico convulsivo, "tolerabilidad" involucra la incidencia, gravedad e impacto 
de efectos adversos relacionados con anticonvulsivantes, "efectividad" abarca tanto la 
eficacia anticonvulsiva y la tolerabilidad, y "seguridad" se refiere a eventos adversos 
potencialmente mortales. (17) 
De modo abreviado respecto al uso de fármacos, se consideran: 1) Medicamentos de 
primera línea, 2) Medicamentos de segunda línea y 3) Medicamentos de tercera línea; 
dentro de los que se pueden considerar anestésicos y no anestésicos, teniendo como 
indicación de uso, una pobre o nula respuesta a los fármacos de segunda línea. 
Los medicamentos de primera línea que se deben usar son los benzodiacepinas; a esto 
la Sociedad Americana de la Epilepsia concluye que el lorazepam y diacepam 
intravenosos son eficaces para detener convulsiones de al menos 5 minutos, y el 
diacepam rectal, midazolam intramuscular, intranasal y bucal son eficaces para 
convulsiones con esa misma duración. La situación común entre estos medicamentos es 
el efecto adverso; ya que ambos a pesar deser efectivos para yugular las crisis 
convulsivas pueden ocasionar hipotensión o depresión respiratoria, siendo esta última la 
más común, motivo por el que al ser ministrados deberá continuarse una vigilancia 
estrecha y monitorización continua. 
Se ha estipulado que el tratamiento anticonvulsivante específico deberá iniciarse junto 
con la estabilización clínica y a la par de los estudios diagnósticos, la sociedad de 
cuidados neurocriticos ha instaurado el uso de benzodiacepinas como medicación inicial 
concluido por diferentes consensos, se inclina por el uso de estas con administración de 
forma intravenosa, aunque de no contarse con vía existen formulaciones intranasal, 
intramuscular o rectal. 
Cuando ya se ha establecido es EE, existen los llamados medicamentos “urgentes” o 
“terapia de segunda línea”, por la Sociedad de Cuidado Neurocrítico y la Sociedad 
Americana de Epilepsia respectivamente; esta última concluye que no existe suficiente 
evidencia para evaluar a la fenitoína y al levetiracetam como medicamentos de segunda 
 13 
línea, y que el ácido valproico intravenoso tiene una similar eficacia pero con mejor 
tolerabilidad que el fenobarbital intravenoso. En un reciente meta-análisis de drogas 
administradas para EE refractario a benzodiacepinas, encontró que la fenitoína tuvo una 
menor eficacia (50%), levetiracetam (69%), fenobarbital (74%) y valproato (76%). (18) 
 14 
JUSTIFICACIÓN 
En el servicio de Urgencias Pediatría, perteneciente al Hospital Juárez de Mexico se 
cuenta únicamente con fenitoína como fármaco de segunda línea de tratamiento para 
estatus epiléptico, se ha establecido a nivel mundial en diversos estudios comparativos 
una eficacia significativa de fármacos pertenecientes de igual forma a la segunda línea, 
como acido valproico. 
Con este proyecto se espera encontrar un registro intrahospitalario de pacientes con 
crisis convulsivas que evolucionan a estatus epiléptico establecido, y que al 
encontrarse en el mismo se administra fenitoína, tras esto se quiere conocer el número 
exacto de pacientes que responden a este tratamiento. 
El conocimiento de los límites que se encuentren al uso de fenitoína nos permitirá 
evaluar el empleo en el futuro de otros fármacos ya documentados, con mayor 
capacidad de culminar el padecimiento. Por tanto, la importancia de este estudio radica 
en contar un antecedente epidemiológico sobre el padecimiento, puesto que las 
complicaciones que acarrea son importantes, pese a ello en México existe poca 
información de este tipo. Nos dará una noción de los gastos ocasionados por días de 
estancia hospitalaria, los cuales podrían ser reducidos con un tratamiento adecuado, 
logrando no prolongar la patología. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 ¿Cuál es la eficacia de fenitoina para el tratamiento de Estatus Epiléptico en 
pacientes pediátricos de urgencias del hospital Juarez de México? 
 
HIPOTESIS 
Si en pacientes pediátricos se administra fenitoína durante un episodio de estatus 
epiléptico establecido, encontraremos disminución en la progresión a refractariedad. 
OBJETIVO GENERAL 
Conocer el abordaje terapéutico para estatus epiléptico en el HJM, y el impacto de su 
evolución. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
1. Evaluar la efectividad de fenitoína en el tratamiento de estatus epiléptico de acuerdo 
a guías internacionales. 
 
2. Determinar la proporción de pacientes con crisis convulsivas que evolucionan a 
estatus epiléptico ameritando tratamiento con fenitoína. 
 15 
 
3. Determinar el número de pacientes con estatus epiléptico establecido que 
requirieron manejo de tercera línea. 
 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
DISEÑO DE ESTUDIO 
 Retrospectivo 
 Transversal descriptivo 
UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL 
Se llevará a cabo en pacientes que acudieron al servicio de urgencias pediatría del 
Hospital Juárez de México, en el periodo comprendido a enero de 2016 a mayo de 
2018. 
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
 Ambos sexos 
 Pacientes pediátricos desde el nacimiento hasta 16 años 11 meses 
 Pacientes que acudan al servicio de urgencias pediatría del Hospital Juárez de 
México requiriendo manejo intrahospitalario de crisis convulsivas. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 Pacientes mayores de 16 años 11 meses. 
 Paciente con diagnósticos psiquiátricos previos 
TAMAÑO DE MUESTRA 
Se obtuvieron 120 pacientes pediátricos que acudieron al servicio de urgencias 
pediatría con episodio de crisis convulsivas en el periodo comprendido de marzo 2016 - 
diciembre 2017. 
 
 
 16 
DESCRIPCION OPERATIVA DEL ESTUDIO (ver anexo 1) 
Se llevará a cabo un estudio transversal descriptivo, retrospectivo y cualitativo en el 
Hospital Juárez de México entre los meses de junio y agosto de 2018, en el servicio de 
urgencias pediatría. Tomando en cuenta el número de pacientes que acudieron al 
mismo con presencia de crisis convulsivas ameritando tratamiento anticonvulsivante y 
por consiguiente hospitalización en la unidad. 
Al llevar a cabo la identificación de pacientes, se elaborará una inspección detallada de 
expedientes, donde se indagarán datos concordantes a la presencia de un estado 
epiléptico convulsivo que haya precisado el uso de fármacos de acuerdo a la etapa del 
mismo. 
Al hacer un escrutinio de los pacientes con crisis convulsivas, se evaluará el recuento 
existente sobre la necesidad de medicamentos de primera, segunda y en dado caso de 
tercera línea, aunado a ello la eficacia a los mismos. 
A la muestra obtenida de pacientes se le analizarán datos de importancia como causas 
específicas desencadenantes, tratamiento con el cual concluyen, así como la dosis del 
mismo, y tiempo hasta la remisión posterior a administrar fenitoína además valorar si la 
terapéutica aplicada se lleva a cabo de acuerdo a lo establecido a consenso de guías 
internacionales. 
Lo anteriormente mencionado se analizará a fin de percatarnos si se lleva a cabo el 
correcto uso de fenitoína como tratamiento para remisión de estatus epiléptico 
establecido, y de ser así registrar además el promedio de tiempo para inicio de la acción 
logrando finalizar crisis convulsiva y porcentaje que responde al tratamiento. 
 
PRUEBAS ESTADISTICAS 
En este estudio se evaluará el número de pacientes basado en promedios, moda y 
mediana estadística de edad y sexo, con presencia de crisis convulsivas que requieren 
manejo intrahospitalario. 
Por su parte, se evaluará el porcentaje de pacientes que se reciben en el servicio de 
Urgencias pediátricas con presencia de evento convulsivo durante un periodo 
establecido de 22 meses. Se determinará la prevalencia de pacientes que requieren 
manejo intrahospitalario, aquellos con estatus epiléptico establecido y refractario a 
tratamiento. 
Por último, determinaremos de forma cualitativa la proporción de pacientes que 
responden favorablemente al uso de fenitoína como medicamento de segunda línea en 
el manejo de estatus epiléptico. 
 
 
 17 
RESULTADOS. 
Se incluyeron 120 pacientes, de los cuales fueron excluidos un total de 11 pacientes, en 
6 casos debido a encontrarse con diagnostico psiquiátrico catalogado como conversivo 
al ingreso, y 5 pacientes por no encontrarse expedientes para toma de información. 
Del total de 109 pacientes incluidos, de acuerdo a criterios mencionados; se observó que 
46 pacientes (42%) correspondieron al sexo femenino, y 63 pacientes (58%) al sexo 
masculino. (Ver figura 1) 
 
 Figura 1. Pacientes agrupados de acuerdo al sexo 
Se encontró además dentro del grupo etario uniformidad; siendo mayor la proporción de 
pacientes menores de 5 años con un total de 60 correspondiendo al 54.6% y con ella, 
representando más de la mitad de los casos. (Figura 2) 
 18 
 Figura 2. Población dividida de acuerdo a grupos etario 
Dentro de las causas más comunes arrojadas en los registros, el tener diagnóstico de 
epilepsia representa a 71 pacientes(66%), con segunda causafebril siendo 17 
pacientes(16%) y desequilibrios hidroelectrolíticos en 9 pacientes(10%), se encontraron 
como hallazgo un paciente con neuroborreliosis y otro caso de neurocisticercosis. 
(Figura 3) 
 Figura 3. Principales causas registradas al egreso 
Hubo una tendencia en cuanto a la forma de presentación del tipo de crisis, 
independientemente del grupo etario donde se encontrara, las tipo tónico-clónicas 
permanecieron a la alza con 62 pacientes (57.4%), en segundo lugar de frecuencia, 
tónicas 29 pacientes (26.6%). (Figura 4) 
 
 Figura 4. Presentación de crisis convulsivas 
 
 19 
Los estudios de imagen fueron reservados para pacientes con sospecha de patología 
concomitante, observándose que a la población representada por 83 pacientes (76%), 
no se les realizó estudios complementarios de este tipo. y cuando se llevaron a cabo 
principalmente se procedió con tomografía de cráneo en 25 pacientes (23%). (Figura 5) 
Figura 5. Relación de pacientes en quienes se llevó a cabo estudios de imagen 
De las situaciones con mayor importancia sobre todo para el paciente y su entorno es la 
repercusión en cuanto a capital, además de los recursos empleados por el nosocomio, 
en esto reside la importancia de conocer los días que se utilizan los mismos. Y de esto, 
el 39.2% es controlado y permanece en el servicio de urgencias desde donde se da la 
alta hospitalaria. El 15.4%, ameritó ingreso a hospitalización; ya sea a la unidad de 
cuidados intensivos o piso de medicina interna, permaneciendo 7 días o más para 
continuar ya sea con abordaje diagnóstico o debido a presencia de nueva crisis 
convulsivas, en algunos casos presentando nuevamente estado epiléptico 
establecido.(Figura 6) 
 
Figura 6. Número de 
días de estancia 
intrahospitalaria 
 20 
 Figura 7. Registro de fármacos administrados para yugular la crisis 
Se observó que de acuerdo a guías se aplican los medicamentos mencionados en las 
mismas, del total se administró al 9% benzodiacepinas y fenitoína al 56% de la 
población. (Figura 7) 
De los pacientes a quienes se administró fenitoína, se encontraron 20% en estado 
epiléptico, y el 80% no cumplían con criterios para el mismo. Observándose además, 
como hallazgo la administración de fenitoína en dosis de impregnación entre 15-
20mgkgdo en el 33% de los casos, aunque ya se había administrado benzodiacepinas y 
las crisis convulsivas estaban en remisión, sin contar con indicación precisa para 
impregnar. (Figura 8) 
 Figura 8. Pacientes a quienes se administró fenitoína. 
 
 21 
 
Figura 9. Pacientes a quienes se administró fenitoína, divididos entre quienes 
respondieron y quiénes no. 
De los 109 pacientes que se incluyeron en el estudio y se les administró fenitoína , 
cumpliendo criterios para estado epiléptico establecido7 casos correspondientes a 
87.5% de total, que progresaron de estado epiléptico inminente a estado epiléptico 
establecido, se administró terapia anticonvulsivante, en primer caso con 
benzodiacepinas, posteriormente fenitoína y por ultimo llevaron a coma barbitúrico, ya 
sea con midazolam o tiopental, mismos pacientes que ingresaron a terapia intensiva 
pediátrica. Y el restante 12.5% respondió favorablemente a la terapia establecida. 
(Figura 9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 22 
DISCUSIÓN 
 
La emergencia neurológica que representa el estado epiléptico nos hace considerar, que 
el conocimiento alrededor de él, nos permitirá actuar de manera más coherente, 
logrando así un beneficio para el paciente. 
A partir de los hallazgos encontrados se acepta que, de los pacientes con estado 
epiléptico establecido y a los cuales se les administró fenitoína, el total progresaron a 
estado epiléptico refractario, ameritando tratamiento en siguiente nivel y por lo tanto; 
llevándose a cabo coma barbitúrico. Por consiguiente, hospitalización en la unidad de 
cuidados intensivos pediátricos y con ello incremento de gastos tanto institucionales 
como personales. 
Al realizar un escrutinio de la población general estudiada, se encuentra que muchos de 
los ingresos a urgencias pediatría, es por pacientes que han sido previamente 
diagnosticados con epilepsia ya en tratamiento, y como posibilidades a ello; falta de 
apego al mismo o en dado caso por reciente cambio tanto de dosis, así como de grupo 
farmacológico. 
Aunque al ingreso, el registro de pacientes menores 5 años no contaban con 
temperatura definida como fiebre; por el interrogatorio, la exploración física y estudios 
complementarios, se pudo anotar que una de las causas desencadenantes más 
frecuentes, fue de origen febril. Y en lactantes menores, los desequilibrios 
hidroelectrolíticos se mantuvieron como una causa principal; en todos los casos 
hiponatremia. 
Se ha mencionado en diferentes estudios, la importancia de llevar a cabo un adecuado 
tratamiento tanto del estado epiléptico como del factor desencadenante en dado caso de 
detectarse, por ello es importante conocer las posibilidades etiológicas más frecuentes 
en nuestra población y sobre todo la terapéutica a emplear. En un caso se observó 
hipoglucemia sintomática remitida como causa al alta, sin haberse iniciado tratamiento 
oportuno, situación que propició el mantenimiento de la patología, motivo por el que se 
debiera considerar de acuerdo a los algoritmos establecidos, las medidas primarias de 
atención en estado epiléptico. 
Se encontró que los medicamentos administrados, tanto benzodiacepinas como 
fenitoína, se habían aplicado a dosis terapéuticas de acuerdo a lo establecido a nivel 
internacional, pese a ello no se logró remisión del mismo. 
No se consideró el llevar a cabo estudios de gabinete como abordaje diagnóstico por 
rutina, estos únicamente se realizaron en pacientes con sospecha diagnóstica, ya sea 
por clínica u otra alteración, principalmente a nivel hematológico; representando el 83% 
de los hemogramas como dentro de parámetros normales, únicamente se realizaron 6 
punciones lumbares de las cuales los reportes no indicaban niveles inusuales. 
 
 23 
CONCLUSIONES 
El tratamiento antiepiléptico llevado a cabo hasta ahora en el servicio de urgencias 
pediatría para estado epiléptico establecido, no ha disminuido la evolución a 
refractariedad, aunque es la opción aplicada como tratamiento de primera línea, se sabe 
que la eficacia es menor en comparación con otros anticonvulsivantes, y tal vez 
considerar el uso de otros fármacos con mayor eficacia pero también con mayor valor 
monetario, podría disminuir la incidencia, reflejándose en los costos intrahospitalarios a 
largo plazo. 
La aplicación adecuada de algoritmos internacionales ya establecidos, de forma continua 
y concreta podrá reflejarse en la evolución de los pacientes, identificar causas de 
manera oportuna, y brindar una mejor atención. Como parte del plan de acción se ha 
plasmado de acuerdo a múltiples consensos, en el servicio de urgencias pediatría un 
algoritmo que se espera beneficiará sobre todo a los pacientes, mismo que se ha 
procurado implementar paulatinamente, y respecto a este llevar a cabo una capacitación 
continua, y con ello podría evaluarse nuevamente las condiciones globales respecto a la 
patología, y el manejo correcto en esta unidad, teniendo como posibilidad el empleo de 
otros fármacos, que se han corroborado en la actualidad, como eficaces. (VER ANEXO 
3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 24 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
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 26 
ANEXO 1 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
Actividades realizadas. 
MESES DE JUNIO 2016-AGOSTO 
2018 
JUNIO-
JULIO 2016 
JULIO-
AGOSTO 
2016 
NOVIEMBRE 
- DICIEMBRE 
2017 
ENERO – 
AGOSTO 
2018 
Estandarización de técnicas. X 
Obtención de muestras. X X 
Recoleccion de datos y verificación de pacientes con crisis 
convulsivas que requieren manejo intrahospitalario. 
 x X 
Determinacion de la prevalencia de estatus epiléptico establecido y 
refractario 
 X X 
Análisis estadístico de los resultados y escritura de la tesis. X 
 
 27 
ANEXO 2 
TABLA DE RECOLECCION DE DATOS 
 
 
#PACIENTE EXPEDIENTE NOMBRE EDAD SEXO TIPO DE CRISIS DURACIÓN 
FIEBRE AL 
INGRESO 
BIOMETRÍA 
HEMÁTICA 
MEDICAMENTOS 
ADMINISTRADOS 
PARA REMITIR 
CRISIS 
DOSIS ADMINISTRADA 
1 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
3 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
5 
 
 
 
 
6 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
8 
 
 
 
 
9 
 
 
 
 
10 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TIEMPO DE 
REMISIÓN 
POSTERIOR 
A FÁRMACO 
REPORTE 
DE LCR 
EPILEPSIA 
DIAGNÓSTICADA 
PREVIAMENTE 
TRATAMIENTO 
PREVIO EN CASO 
DE PADECER 
EPILEPSIA ESTUDIO DE IMAGEN 
REPORTE 
DE 
ESTUDIO 
REPORTE 
DE EEG 
DIAGNÓSTICO 
AL EGRESO 
MEDICAMENTOS 
AL EGRESO 
DIAS DE 
HOSPITALIZACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1 
 
 
 
 
 28 
ANEXO 3. ALGORITMO PARA MANEJO DE ESTADO EPILÉPTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0 – 5 minutos 
5 – 20 minutos 
20 – 40 minutos 
40 – 60 minutos 
Elaborado por: Claudia 
Patricia Ramón Guillén 
Asesor: Dra. Jimena 
Zavala Solares 
 
Alford,E. Wheles, J.ET AL. (2015) Treatment of Generalized Convulsive Status Epilepticus in Pediatric Patients. The journal of pediatric 
pharmacology and therapeutics.(20 )4.260-289 
Glauser,T. Shinnar,S. ET AL.(2016) Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report 
of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy currents(16)1. 48-61 
Casado Flores J. Serrano A, (2015), Urgencias y tratamiento del niño, Madrid España, Editorial: Ergon. 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas