Eficacia-de-la-mezcla-de-sulfadiazina-de-plata-y-oxido-de-zinc--reporte-de-casos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS 
TRABAJADORES DEL ESTADO 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA. ESTETICA Y RECONSTRUCTIVA 
 
 
EFICACIA DE LA MEZCLA DE SULFADIAZINA DE 
PLATA Y OXIDO DE ZINC, REPORTE DE CASOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: Dr. Ignacio Lugo Beltrán 
 
 
 
México, D. F., 2010 
 
 
T E S I S 
 
P A R A O B T E N E R E L T I T U L O D E L A 
E S P E C I A L I D A D E N C I R U G Í A P L Á S T I C A Y 
R E C O N S T R U C T I V A 
 
P R E S E N T A 
DR. LUIS ENRIQUE CORTES GUTIERREZ 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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NÚMERO DE REGISTRO: 393.2009 
 
 
 
DR. MAURICIO DI SILVIO LÓPEZ. __________________________ 
Subdirector de Enseñanza e Investigación. 
 
 
 
 
 
DR. RAMÓN CUENCA GUERRA. __________________________ 
Jefe del Servicio y Profesor Titular 
del Curso de Posgrado en Cirugía Plástica, 
Estética y Reconstructiva. 
 
 
 
 
 
DR. IGNACIO LUGO BELTRÁN. __________________________ 
Médico Adscrito del Servicio de Cirugía 
Plástica, Estética y Reconstructiva. 
Asesor de Tesis. 
 
 
 
 
 
DR. LUIS ENRIQUE CORTÉS GUTIÉRREZ. __________________________ 
Autor y Médico Residente del Curso de 
Posgrado en Cirugía Plástica, Estética y 
Reconstructiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 C O N T E N I D O 
 
 
 
 
I. RESUMEN. 4 
A. Objetivo General. 
B. Material y métodos. 
C. Resultados. 
D. Conclusiones. 
 
II. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. 
 5 
 
III. MARCO TEÓRICO. 
A. Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético. 6 
B. Cuidados de las lesiones. 7 
 
IV. JUSTIFICACIÓN. 
 10 
 
V. OBJETIVOS. 
 11 
A. Objetivo general. 
B. Objetivos específicos. 
 
VI. MATERIAL Y MÉTODOS. 
 12 
A. Tipo de estudio. 
B. Muestra y unidades de observación. 
C. Criterios de selección. 
I. Inclusión. 
II. Exclusión. 
III. Eliminación. 
D. Definición de variables y unidades de medida. 13 
E. Fuentes, métodos y técnicas de recolección de información. 13 
 
VII. RECURSOS Y LOGÍSTICA. 
 14 
 
VIII. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD. 
 15 
 
 
IX. RESULTADOS. 
 16 
 
X. CONCLUSIONES. 
 19 
 
 
XI. BIBLIOGRAFÍA. 
 21 
º 
XII. ANEXOS. 
 23 
 
 
 
 
I. RESUMEN 
 
 
 
A. Objetivo general: Determinar la eficacia de la mezcla de sulfadiazina de 
plata y óxido de zinc en el tratamiento de las úlceras sacras. 
 
 
B. Material y Métodos: Fueron estudiados retrospectivamente cuatro casos de 
pacientes que tuvieron como complicación de su patología de base úlceras 
sacras, motivo por el cual se solicitó la interconsulta del servicio de Cirugía 
Plástica y Reconstructiva del CMN 20 de Noviembre, durante el año 2008. En 
los cuatro casos se utilizó como tratamiento local para la úlcera sacra la mezcla 
de sulfadiazina de plata y óxido de zinc; en los cuatro casos además se utilizó 
el tratamiento indicado para la patología de base. En todos los casos se realizó 
una observación inicial de las condiciones generales del paciente y de las 
particularidades de la lesión a tratar, administrándose además de la mezcla 
local el tratamiento sistémico indicado según el caso, se realizaron 
observaciones subsecuentes de la lesión así como cultivo-biopsia en diversas 
ocasiones, administrando tratamiento específico según el caso. Se valoró la 
evolución clínica de la lesión hasta que el paciente abandonó el tratamiento. 
 
 
C. Resultados: En los cuatro pacientes observados no fue posible determinar 
la eficacia de la mezcla de Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc en el 
tratamiento de las úlceras sacras, no fue posible observar el tiempo promedio 
de curación dado que por lo antes dicho, no se logró la ni la curación de las 
lesiones ni la negativización de los cultivos. No obstante lo anterior, no fueron 
detectados efectos indeseables del uso de la mezcla en los pacientes 
descritos. 
 
 
D. Conclusiones: Los casos presentados tenían como puntos comunes el 
grave estado de los pacientes dada su patología de base, su muy deteriorado 
estado nutricional y el poco tiempo de tratamiento y de seguimiento dada su 
breve estancia intrahospitalaria, por lo que consideramos que los resultados no 
fueron los esperados con el tratamiento a base de mezcla. 
 
 
 
 
 
 
 
 
II. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
 
 
Las ulceras sacras son una frecuente complicación que se presenta en 
pacientes que tienen como patología de base un sinfín de problemas de salud 
de diversas índoles, que los obligan a permanecer en una misma postura 
durante lapsos prolongados de tiempo, esto, además de condicionar en el 
paciente a una limitación en su movilidad, lesiona los tejidos que se encuentran 
en constante presión en los diferentes puntos de apoyo del cuerpo, si estos 
factores se combinan con un estado general de paciente de deterioro, en 
donde generalmente se encuentra desnutrido, la piel además presenta 
alteraciones en sus características viscoelásticas y de cicatrización, lo cual 
hace que las lesiones se presenten con mucha frecuencia y no solo que se 
agraven sino que también aumenten de tamaño y sean potencialmente 
infectables; antes esto es de primordial importancia incluir en el manejo del 
paciente con restricción en su movilidad, tratamiento inmediato y efectivo para 
las úlceras sacras, por ello, el interés de este trabajo es presentar la 
experiencia que se ha tenido con pacientes en estas circunstancias tratados 
con una mezcla única hasta el momento, que se utiliza de manera cotidiana en 
el Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital CMN 20 de 
noviembre, mediante la presentación de cuatro casos clínicos, por lo que con 
base en lo anterior, se plantea la siguiente pregunta de investigación. 
 
 
 
 
 
¿Existe evolución satisfactoria de las úlceras sacras 
observada en el grupo de pacientes tratados con la 
mezcla de sulfadiazina de plata y óxido de zinc? 
 
III. MARCO TEÓRICO 
 
 
El tratamiento de las úlceras sacras desde tiempos antiguos ha evolucionado 
de acuerdo a la capacidad del ser humano para enfrentarse a los diversos 
mecanismos etiológicos, así como para implementar diversas herramientas 
auxiliares para el abordaje de las mismas. 
 
Existen factores sistémicos y factores locales que pueden modificar la 
cicatrización de una úlcera sacra y la intensidad de los mismos determinarán 
los trastornos del cierre. 
 
En la fisiopatología de las úlceras, se pueden identificar diferentes grados de 
afección, determinando así la gravedad de la lesión, como sucede en la 
clasificación de la evolución de las úlceras por presión propuesta por la 
Agencia para Programas e Investigación de los Cuidados de Salud de Estados 
Unidos (Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR) (1,2), basada 
en la clasificación original de Byrne y Feld (3,4), que diferencia cuatro estadios: 
 
Estadio I: Eritema que no palidece tras presión. Piel intacta (en pacientes de 
piel oscura observar edema, induración, decoloración y calor local). 
Estadio II: Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o 
ambas. Úlcera superficial con aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.Estadio III: Pérdida total de grosor de la piel con lesión o necrosis del tejido 
subcutáneo, pudiendo extenderse hasta la fascia subyacente pero sin 
atravesarla. La úlcera aparece como un cráter profundo y puede haber 
socavamiento en el tejido adyacente. 
Estadio IV: Pérdida total del grosor de la piel con necrosis del tejido o daño 
muscular, óseo o de estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc). 
También puede asociarse a socavamiento y tractos fistulosos en el tejido 
adyacente. 
 
 
 
A. Clasificación Wagner de Úlceras en Pie Diabético. (5,6) 
 
Grade 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo. 
Grade 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no 
tejidos subyacentes. 
Grade 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no 
compromete el hueso o la formación de abscesos. 
Grade 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre 
con osteomielitis. 
Grade 4: Gangrena localizada. 
Grade 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie. 
 
Por otra parte las heridas quirúrgicas en cuanto al riesgo de contaminación se 
clasifican en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia, de acuerdo al 
 
National Research Council de los Estados Unidos (1964) y adoptada por el 
American College of Surgeons, que está vigente actualmente. (7,8) 
Las complicaciones primarias más frecuentes de las úlceras son dolor, anemia 
e infección (local o sistémica), que puede llegar a ser grave al condicionar 
osteomielitis, bacteremia y celulitis. 
Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis, endocarditis, 
formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-
perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, 
carcinoma de células escamosas en la úlcera y complicaciones derivadas del 
tratamiento tópico (toxicidad por yodo, pérdida de audición tras neomicina 
tópica y gentamicina sistémica). 
 
Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida de calidad de 
vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor estancia 
hospitalaria, retraso en la recuperación y rehabilitación, infecciones 
nosocomiales o iatrogenia. (9,10,11) 
 
 
B. Cuidados de las lesiones. (9,12) 
 
1- Desbridamiento del tejido desvitalizado. 
2- Limpieza de la herida. 
3- Prevención y abordaje de la infección. 
4- Elección de un apósito. 
En todo caso la estrategia de cuidados dependerá de la situación global del 
paciente. 
 
1.- Desbridamiento (13) 
 
 
El tejido húmedo y desvitalizado favorece la proliferación de organismos 
patógenos e interfiere el proceso de curación. El método de desbridamiento se 
elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características 
del tejido a desbridar. Los diferentes métodos que se exponen, pueden 
combinarse para obtener mejores resultados. 
 
Desbridamiento quirúrgico: Se considera la forma más rápida de eliminar áreas 
de escaras secas adheridas a planos más profundos, áreas de tejido necrótico 
húmedo o áreas de tejido desvitalizado en úlceras extensas. También debe 
usarse cuando existe una necesidad de desbridamiento urgente (por ejemplo 
celulitis progresiva o sepsis). Es un método cruento que requiere destreza, 
habilidades técnicas y material apropiado. Las pequeñas heridas se pueden 
hacer a pie de cama, pero las extensas se harán en quirófano o en una sala 
adecuada. Se realizará por planos y en varias sesiones (salvo el 
desbridamiento radical en quirófano) Comenzando por el centro y procurando 
lograr tempranamente la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados 
de la lesión. Cuando se desbridan úlceras en estadio IV en quirófano debería 
considerarse realizar biopsia ósea para descartar osteomielitis subyacente. 
 
 
 
Para evitar dolor durante estas operaciones se aconseja usar un analgésico 
tópico (gel de lidocaína al 2%). Si se presenta hemorragia puede realizarse 
control mediante compresión indirecta, apósitos hemostáticos, etc,. Si no cede 
la hemorragia habrá que recurrir a la sutura del vaso sangrante; una vez 
controlada se debe emplear un apósito seco de 8 a 24 horas y cambiarlo 
posteriormente por uno húmedo. 
 
Desbridamiento químico o enzimático: Valorar este método cuando no se tolere 
el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de infección. Existen 
productos proteolíticos y fibrinolíticos, como por ejemplo la colagenasa (Iruxol 
mono®). Estos enzimas hidrolizan la matriz superficial necrótica y ablandan la 
escara previamente al desbridamiento quirúrgico. Se recomienda proteger el 
tejido periulceroso con una pasta de zinc o silicona y aumentar el nivel de 
humedad de la herida para potenciar su acción. Este método es ineficaz para 
eliminar una escara endurecida o cantidades grandes de tejido en lechos 
profundos, en estos casos se 
precisarían además varias aplicaciones lo cual encarecería los costos y se 
dañaría más el tejido adyacente. 
Desbridamiento autolítico: Se realiza mediante el uso de apósitos sintéticos 
concebidos en el principio de cura húmeda. Al aplicarlos sobre la herida 
permiten al tejido desvitalizado autodigerirse por enzimas endógenos. Es un 
método más selectivo y atraumático. No requiere habilidades clínicas y es bien 
aceptado. Su acción es más lenta en el tiempo y no deben emplearse si la 
herida está infectada. Se emplea en general cualquier apósito capaz de 
producir condiciones de cura húmeda y de manera más específica los 
hidrogeles de estructura amorfa (geles). Estos geles se consideran una opción 
de desbridamiento en el caso de heridas 
con tejido esfacelado, ya que por su acción hidratante facilitan la eliminación de 
tejidos no viables. 
 
Desbridamiento mecánico (9,14): Es una técnica no selectiva y traumática. Se 
realiza por abrasión mecánica mediante fuerzas de rozamiento (frotamiento), 
uso de dextranómeros, irrigación a presión o uso de apósitos tipo gasas 
humedecidas con cloruro sódico al 0.9% que al secarse pasadas 6-8 horas se 
adhieren al tejido necrótico, aunque también al sano, que se arranca con su 
retirada. En la actualidad son técnicas en desuso. 
 
Limpieza de la lesión (15,16) 
 
Limpiar las lesiones al inicio y en cada cura. Usar como norma suero salino 
fisiológico empleando una técnica atraumática, evitando antisépticos locales o 
limpiadores cutáneos. 
 
 
 
 
 
Prevención y cuidado de la infección (16,17,18) 
 
Las lesiones en estadio III y IV están colonizadas por bacterias. En la mayoría 
de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene que la 
colonización bacteriana progrese a infección clínica, que en caso de 
presentarse se debe de intensificar la limpieza y el desbridamiento, ameritando 
el uso de antibióticos por vía sistémica según antibiograma. (9,16,17,18) 
Es de importancia mencionar, que no se cuenta con ningún reporte en la 
literatura mundial acerca de la eficacia de la mezcla de sulfadiazina de plata y 
óxido de zinc en el tratamiento de úlceras sacras. 
 
 
 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
Es de vital importancia establecer una guía de abordaje en las úlceras 
revisadas en el servicio de cirugía plástica y reconstructiva con la selección de 
la terapéutica a emplear dependiendo de las características de las lesiones y 
de las condiciones de cada paciente, ya que por su patología de base o por las 
condiciones en las que se encuentran las úlceras se retarda el tiempo de 
curación sobre todo en aquellas en las que es indispensable el uso 
concomitante de procedimientos quirúrgicos, como lo es el uso de injertos; de 
tal forma que al encontrar un medio para optimizar las condiciones de las 
lesiones (lecho receptor) se acorte el tiempo de curación y por ende el tiempo 
de estancia intrahospitalaria y los costos que implica tanto para el paciente 
como para la institución. La mezcla de sulfadiazina de plata y óxido de zinc es 
un tratamiento con un uso ampliamente establecido como parte del tratamiento 
prequirúrgico de las úlceras sacras. 
 
 
V. OBJETIVOSA. Objetivo general 
 
Determinar la eficacia de la mezcla de sulfadiazina de plata y óxido de zinc en 
el tratamiento de las úlceras sacras. 
 
 
 
B. Objetivos específicos 
 
1.- Determinar el tiempo de curación promedio en úlceras sacras grado I, II, III, 
IV con el uso de mezcla (sulfadiazina de plata+óxido de zinc). 
 
2.- Determinar la eficacia de la mezcla (sulfadiazina de plata y óxido de zinc) en 
la negativización de cultivos. 
 
3.- Observar la utilidad, eficacia y seguridad de los principios activos utilizados 
en los pacientes incluidos en el estudio 
 
4.- Describir las características inherentes de los pacientes (edad, sexo, y 
estado nutricional) así como los estados de comorbilidad, modifican la 
evolución de las úlceras bajo tratamiento con mezcla de sulfadiazina de plata y 
óxido de zinc. 
 
VI. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
A. Tipo de estudio 
 
El presente estudio fue retrospectivo, observacional y descriptivo. 
 
 
B. Muestra y unidades de observación 
 
 
La muestra estuvo integrada por los expedientes de cuatro pacientes tratados 
por úlceras sacras con mezcla de sulfadiazina de plata y óxido de zinc en el 
Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva. 
 
 
C. Criterios de selección 
 
 
I. Inclusión. 
 
 Pacientes con úlceras sacras tratados en el Servicio de Cirugía 
Plástica y Reconstructiva del Centro Médico Nacional “20 de 
Noviembre”, en el período comprendido del 1º de julio del 2008 al 1º de 
julio del 2009 
 Ambos géneros 
 Entre 20 a 75 años de edad. 
 Con perfil nutricional completo 
 Postrados y que recibieron cuidados generales de las úlceras. 
 Que cuenten con seguimiento con biopsia cada 10 días 
 Cuyos expedientes estén disponibles y con datos completos 
 
 
II. Exclusión. 
 
a) Pacientes con enfermedad vascular 
b) Con Diabetes mellitus tipo 2, descontrolada 
c) Embarazadas 
d) Aquellos que se encuentren recibiendo algún tratamiento 
inmunosupresor. 
 
 
III. Eliminación. 
 
a) Pacientes sin apego al tratamiento 
 
 
D. Definición de variables y unidades de medida 
 
Variables: aspectos clínicos de la úlcera sacra: diámetro, profundidad, 
presencia o ausencia de tejido necrótico, características del tejido de 
granulación, presencia o ausencia de exudado y características del 
mismo, resultados de los cultivos biopsia tomados. Perfil nutricional del 
paciente y evolución de la lesión a lo largo del tratamiento. 
 
 
E. Fuentes, métodos y técnicas de recolección de información 
La información de obtuvo del expediente clínico de los pacientes seleccionados 
para el estudio. 
 
 
VII. RECURSOS Y LOGÍSTICA 
 
 
Los recursos materiales fueron los proporcionados por el hospital y la 
institución, ya que los pacientes tratados son derechohabientes de la misma. 
 
En cuanto a recursos humanos, estos fueron los médicos tanto adscritos 
como residentes del servicio de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva. 
 
 
VIII. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD 
 
 
Debido a que este es un estudio retrospectivo, no representó en ningún 
momento un riesgo para el paciente, en todo momento se le ofreció la mejor 
opción para lograr la curación de su lesión y adicionalmente de su 
padecimiento de base, por tal motivo se le brindó una atención integral. 
 
 
IX. RESULTADOS 
 
 
 
A continuación, se realizará la descripción de los casos estudiados. 
 
 
CASO 1. 
Paciente masculino de 50 años de edad, con Artritis Reumatoide como 
patología de base, misma que se encontraba en tratamiento y bajo control. A 
su ingreso al servicio, el paciente se encontraba con parámetros nutricionales 
normales (albúmina 2.7, proteínas totales 2.5), con un IMC de 23.8%. 
Presentaba una úlcera sacra Grado IV (dimensiones: largo 10 cm, ancho 8 cm), 
fondo granulado, sin exudado, color rojo, olor fétido, bordes necróticos, 
producida por presión constante. Le fue tomado cultivo-biopsia cuyo resultado 
fue Staphylococcus saprofiticus; el tratamiento establecido en esta primer 
evaluación fue una mezcla de Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc. 
Adicionada con Cefalexina y Metronidazol en dosis habituales. 
Evolución: en evaluaciones subsecuentes iniciales se observó mejoría de la 
lesión, presentando adecuado tejido de granulación, ausencia de exudado, 
eliminación del olor fétido, escasas natas de fibrina, aunque al realizar el 
cultivo-biopsia de control, éste no se negativizó. En ulteriores controles no 
fueron obserados cambios de importancia en cuanto a las características 
clínicas de la lesión; en relación al cultivo-biopsia, el germen inicial se modificó 
siendo en este estadío E. Coli, el tratamiento local y sistémico continuó siendo 
el mismo, el cambio de conducta fue en relación a la realización de curaciones 
programadas y a mayores cuidados en cuanto a cambios posturales. 
Resultado Final: al cabo de 10 meses de tratamiento, se observó que no se 
presentaron mejoras en el aspecto clínico de las úlceras sacras, no se logró la 
negativización de cultivos-biopsia. El paciente abandonó el tratamiento. 
 
 
 
CASO 2. 
Paciente femenino de 40 años de edad, con Traumatismo craneoencefálico, 
hematoma subdural en hemisferio derecho como patología de base, misma que 
se encontraba en tratamiento y bajo control, aunque su estado era de coma. En 
su primer interconsulta, la paciente se encontraba con una desnutrición de 
primer grado, con parámetros nutricionales: albúmina 1.9, proteínas totales 5, 
prealbúmina 10.9, tranferrina 196), con un IMC de 20.83%. Presentaba una 
úlcera sacra Grado I (dimensiones: largo 8 cm, ancho 6 cm), fondo esfacelado, 
con exudado escaso, color blanco, sin olor, bordes eritematosos, irregulares y 
friables, producida por presión continua. Le fue tomado cultivo-biopsia cuyo 
resultado fue Candida Albicans, no fermentados; el tratamiento establecido en 
esta primer evaluación fue una mezcla de Sulfadiazina de Plata y Oxido de 
Zinc.adicionada con Imipenem, Metronidazol y Aminas vasoactivas, en dosis 
habituales. 
 
 
Evolución: en virtud de que la paciente se encontraba hospitalizada, fue 
posible tener un buen apego al tratamiento y realizar un seguimiento mas 
eficaz. En evaluaciones subsecuentes no se observaron cambios en la 
evaluación clínica de la úlcera, ý aunque la albúmina y la prealbúmina 
mejoraron (2.3 y 15 respectivamente) se observó un decremento en el resto de 
los parámetros y en el peso . Fue tomado un control de cultivo-biopsia en el 
que se observó crecimiento de un nuevo germen: Staphylococcus aureus; el 
tratamiento se mantuvo a base de mezcla y en cuanto al sistémico se continuó 
con Meropenem y Metronidazol. 
Resultado Final: A 5 meses de tratamiento, aunque no se profundizó la lesión, 
no se observó mejoría clínica en ella ni en los parámetros nutricionales y en un 
último control de cultivo-biopsia, este no se negativizó. La paciente continuó 
inconciente y fue egresada por máximo beneficio; no se continuó con el 
tratamiento. 
 
 
 
CASO 3. 
Paciente femenino de 82 años de edad, con Encefalitis por tuberculosis, como 
patología de base, se encontraba hospitalizada, en tratamiento y bajo control. 
En su primer interconsulta, la paciente se encontraba con una desnutrición 
severa, con parámetros nutricionales: albúmina 2.5, proteínas totales 4.4, 
transferrina 37.9), con un IMC de 22%. Presentaba una úlcera sacra Grado IV 
(dimensiones: largo 4 cm, ancho 6 cm), fondo necrótico con exudado escaso, 
color amarillo, sin olor, bordes eritematosos, irregulares y friables, producida 
por humedad. Le fue tomado cultivo-biopsia cuyo resultado fue E. Coli, el 
tratamiento establecido en esta primer evaluación fue una mezcla de 
Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc. adicionada con Rifampicina-etambutol 
en dosis habituales. 
Evolución: ya que la paciente se encontraba hospitalizada, fue posible tener 
un buen apego al tratamiento y realizar un seguimiento mas puntual. En 
evaluaciones subsecuentes no se observaron cambios ni en la evaluación 
clínica de la úlcera ni en los parámetrosnutricionales. Fue tomado un control 
de cultivo-biopsia en el que se observó la persistencia de E. Coli : el 
tratamiento se mantuvo igual tanto el local como el sistémico. 
Resultado Final: A los 27 días de tratamiento, aunque no se observaron 
importantes cambios en la evolución clínica de la lesión, el grado de 
desnutrición no empeoró, pero el último control de cultivo-biopsia se reportó 
negativo. La paciente fue egresada de la Unidad de cuidados intensivos por 
máximo beneficio y posteriormente egresada del hospital, por lo que no se 
continuó con el tratamiento. 
 
 
 
CASO 4. 
Paciente femenino de 56 años de edad, con Epilepsia, Neumonía y Choque 
Séptico, como patologías de base, se encontraba hospitalizada, en tratamiento 
pero descontrolada. En su primer interconsulta, la paciente se encontraba con 
una desnutrición severa, con parámetros nutricionales: albúmina 2.7, proteínas 
totales 4.8, transferrina 77, prealbúmina 13), con un IMC de 27.2%. 
 
Presentaba una úlcera sacra Grado IV (dimensiones: largo 7 cm, ancho 7 cm), 
fondo necrótico con exudado abundante, color amarillo, olor fétido, bordes 
macerados, necrótios, pálidos e irregulares, producida por aumento de la 
presión. Le fue tomado cultivo-biopsia cuyo resultado fue E Coli y Pseudomona 
Aeruginosa; el tratamiento establecido en esta primer evaluación fue una 
mezcla de Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc. adicionada con Adrenalina, 
Cefalexina, Aminas vasoactivas, Metronidazol y Amitriptilina, en dosis 
habituales. 
Evolución: En este caso, no se observaron durante el seguimiento cambios de 
importancia en la evolución clínica de la lesión ni en el aspecto nutricional, muy 
probablemente producto de la patología de base y las compleciones por ella 
generadas 
Resultado Final: Dada la gravedad de las condiciones al momento de ser 
valorada por el servicio, no se pudo realizar seguimiento en este caso, ya que 
la paciente falleció el día posterior a la evaluación inicial. 
 
 
 
X. CONCLUSIONES 
 
 
Con base en los casos descritos, es posible concluir los siguientes puntos: 
 
1. De acuerdo al objetivo general de este trabajo, en los cuatro pacientes 
observados no fue posible determinar la eficacia de la mezcla de 
Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc en el tratamiento de las úlceras 
sacras, ya que los casos presentados tenían como puntos comunes el 
grave estado de los pacientes dada su patología de base, su muy 
deteriorado estado nutricional y el poco tiempo de tratamiento y de 
seguimiento dada su breve estancia intrahospitalaria, por lo que 
consideramos que los resultados no fueron los esperados con el 
tratamiento a base de mezcla. 
 
 
2. De acuerdo a los objetivos específicos, no fue posible observar el tiempo 
promedio de curación dado que por lo antes dicho, no se logró la 
curación de las lesiones ni la negativización de los cultivos. 
 
 
3. No obstante lo anterior, no fueron detectados efectos indeseables del 
uso de la mezcla en los pacientes descritos 
 
 
4. El hecho de mezclar la Sulfadiazina de Plata y el Oxido de Zinc tiene la 
utilidad de permitir un desbridamiento químico mas rápido y a tejidos 
mas profundos, por lo que aplicados en forma simultanea producen un 
mejor efecto (desbridamiento químico) en un menor lapso de tiempo. 
 
 
5. De acuerdo a la experiencia del Servicio de Cirugía Plástica y 
Reconstructiva del hospital, la otra opción de tratamiento para las 
úlceras sacras a base de Colagenasa, no tiene la misma efectividad que 
la mezcla, ya que su efecto se obtiene en mayor tiempo y no logra un 
adecuado desbridamiento químico en tejidos profundos. 
 
 
6. En el trabajo del servicio se ha visto que quizá la mayor ventaja del uso 
de esta mezcla farmacológica es el de mejorar las condiciones del tejido 
de la lesión con el objeto de que el área comprometida se encuentre en 
las mejores condiciones para recibir el tratamiento definitivo en 
cualquiera de sus variantes: cierre por segunda intención, cierre 
primario, toma y aplicación de injerto, colgajos locales, colgajos 
regionales y colgajos libres. 
 
 
 
 
 
 
7. Aun más, se ha observado que mejorando las condiciones clínicas de la 
lesión con la aplicación de la mezcla, aun sin obtener la negativización 
de los cultivos-biopsia, se puede llevar a cabo de forma más temprana y 
segura el tratamiento definitivo para cobertura de las lesiones (colgajos). 
 
 
8. La mezcla tiene una aplicación muy amplia, ya que puede ser utilizada 
en los diferentes grados de ulceras sacras, independientemente de la 
patología de base de los pacientes y de los tratamientos que estén 
siendo utilizados en ellos. 
 
 
9. Los mejores resultados del tratamiento descrito pueden obtenerse si al 
aplicarlo, éste se hace en forma sistemática (curaciones con horario y 
técnica adecuadas), evitando la contaminación de la lesión con heces, 
realizando los cambios posturales en los tiempos establecidos para 
evitar aumento en la presión local y compromiso de la circulación y 
manteniendo un adecuado tratamiento sistémico en respuesta a los 
resultados de los cultivos-biopsia, será posible favorecer tanto la 
evolución clínica de la lesión así como la erradicación de la infección en 
el área de la lesión, esto sin mencionar la mejoría o mantenimiento que 
debe tenerse del estado nutricional del paciente y del control de la 
patología de base. 
 
 
10. Este trabajo es solo un primer acercamiento descriptivo al resultado del 
uso de la mezcla de Sulfadiazina de Plata y Oxido de Zinc, por lo que se 
sugiere, realizar un estudio de eficacia de ésta frente a otros 
tratamientos utilizados actualmente en casos similares. 
 
XI. BIBLIOGRAFÍA 
 
 
 
1.- Plastic Surgery Mathes, 2º. Ed Saunders, vol 6. pp 157,1317-1351 
 
2.- Valente J. H.. Wound irrigation in chilgren: Saline Solution or tap water? 
Annals of Emergency Medicine, 41:5, May 2003, p. 609-616 
 
3.-Plastic Surgery Mathes, Op cit, vol. I. pp 901-1021 
 
4.- Grey J. E.. ABC of Wound Healing, Wound assessment. BJM Vol. 332, 4 
February 2006. p. 285-288 
 
5.-Selected Readings in Plastic Surgery, pressure sores, Janis Md. Vol 9, 39 
 
6.- Edmonds M. E.. ABC of Wound Healing, Diabetic Foot Ulcers. BJM Vol. 
332, 18 February 2006. p. 407-410 
 
7- Bergstrom. Predictin pressure ulcer risk a multisite study of the predictive 
validity of the Braden scale. Nurse Res 47 (5): 261. 1998. 
 
8.- Leaper D.. ABC of Wound Healing, Traumatic and Surgical Wounds. BMJ 
Vol 332, 18 February 2006. p. 532-535 
 
9.-O´Sullivan K. Prssure sores in the acute trauma patient incidence and 
causes. J Trauma. 42 (2): 276. 1997 
 
10.- Boyce D. E.. ABC of Wound Healing. Reconstructive Surgery. BMJ Vol. 
332, 25 March 2006. p. 710-712 
 
11.- Healey B.. ABC of Wound Healing. Infections. BMJ Vol. 332, 8 April 2006. 
p. 838-841 
 
12.- Takahshi P. Y.. Wound Care for Elderly Patients: Advances and clinical 
Application for Practicing Physicians. Mayo Clin Proc. Vol. 79 2004. p. 260-267 
 
13.-. Moffatt C. J. Epidemiology and Healt Services Research. Implementation 
of a Leg Ulcer Strategy. British Association of Dermtologists. 2004. p. 857-867 
 
14.- Grey J. E.. ABC of Wound Healing. Pressure Ulcers. BMJ Vol. 332, 25 
February 2006. p. 472-475 
 
15.- Grey J. E.. ABC of Wound Healing. Venous and Arterial Ulcers. BMJ Vol. 
332, 11 February 2006. p. 347-350 
 
16.- Benson A.. ABC of Wound Healing Burns. BMJ Vol. 332, 18 March 2006. 
p. 649-652 
 
 
17.- Jones V.. ABC of Wound Healing. Wound Dressing. BMJ Vol. 332, 1ª April 
2006. p. 77-780 
 
18.- Treece I. L. Validation of a System of Foot Ulcer Classification in Diabetes 
UK. Diabetic Medicine. Vol. 21. p. 987-991 
XII. ANEXOS 
~ 
ISSSTE 
ANEXO 1 
Centro }.,fedico Nacional 
"20 de Novíembre " 
Subdirección de Enseñanza e Investigación 
Coordi11ilcián de Im>estigacíón 
GUíA PARA LA VALORACiÓN Y MANEJO DE HERIDAS EN EL SERVICIO DE CIRUGíA 
PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA 
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA DEL PACIENTE I I 
A) PATOLOGIASPREEXISTENTES I NO (pase) I SI I 
11.-
Estado actual de la patología (t<.'Iche opción) I EN CONTROL lEN REMISION I DESCOMPENSADA 
Tratamiento (describa) I 
12 .-
Estado actual de la patología (tache opción) I EN CONTROL lEN REMISION DESCOMPENSADA 
Tratamiento (describa) I 
B) ESTADO PATOLÓGICO QUE DIO ORIGEN A LA ÚLCERA SACRA 
I 
Estado actual de la patología (tache opción) I EN CONTROL lEN REMISION DESCOMPENSADA 
Tratamiento (describa) I 
C) ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE AL INGRESO AL ESTUDIO 
PESO I TALLA I IMC 
PREALBUMINA I ALBÚMINA 
PROTEíNAS TOTALES I TRANSFERINA 
EVALUACION INICIAL DE LA ULCERA SACRA EN ESTUDIO 
Al CLASIFICACION G 1. EP IDERM IS Y DERM IS SUP ERF ICIAL G Il. PI EL Y TEJ CEL. SUBC UTANEO 
(tache opción) G 111. MÚSC U LO G IV. HU ESO Y jOESTRUCTURAS ADYACENTES 
Bl DIMENSIONES LARGO (cm) ANCHO (cm) 
C) FONDO: I EP ITE LlZADO I GRANULADO I NECRÓTICO I ESFACELO I 
Dl CARACTERíSTICAS DEL CANTIDAD 
EXUDADO COLOR 
OLOR 
El CARACTERíSTICAS DE PIEL CIRCUNDANTE (describa breve) 
I 
Fl FACTORES EXTRINSECOS I NO (pase) I SI I 
(tache opción) I EXCESO DE HUMEDAD I FRI CC ION I FU ERZA CO RTA NTE I CIZA LLAM IENTO 
Gl BIOPSIA INICIAL I NO (pase) I SI I 
RESULTADOS BIOPSIA INICIAL I 
*Credmiento de microorganismos I NO (pase) I SI I 
microorganismo I 
TRATAMIENTO I 
Al TRATAMIENTO PREVIO? I NO (pase) I SI ITIEMPÓ DURACION I 
(describa) 
Bl TRATAMIENTO ACTUAL (protocolo) I COLAGENASA (ULCODERMAl I O. ZINC + S. DE PLATA 
INDICACIONES DE APLICACiÓN 
otras indicciones (describa) 
EVALUACIONES SUBSECUENTES I 
No. de evaluación subsecuente I I FECHA I I I 
I DIA I MES I AÑO 
DATOS DE LA ULCERA 
A) CLASIFICACION ACTUAL I SIN CAMBIOS CON RESPECTO A EVAL ANTERIOR I CON CAMBIOS I 
(tache opción) G 1. EP IDER M IS Y DERM IS SU PEKF ICIAL G IL PIEL Y TEl CEL. SUBCUTANEO 
G 111. MÚSCULO G IV. HU ESO Y/O ESTR UCT URAS ADYACEN TES 
B) DIMENSIONES LARGO (c m ) A NCH O (cm) 
SIN CAMBIOS CON R ESP A EVA L ANTERIOR CON CAMB IOS 
C) FONDO: EPITE L1ZADO I GRflNUl..J\DO NECHÓT ICO I ESFACELO I 
S IN CAMBIOS CON R ESP A EVA L ANTERIOR CON CA M BIOS 
D) CARACTERlsTICAS DEL CANTIDAD 
EXUDADO COLOR 
OLOR 
I S IN CAMBIOS CON R ESP A EVA L ANTERIOR I CON CA M BIOS 
E) CARACTERíSTICAS DE PIEL CIRCUNDANTE (describa breve) 
I 
I S IN CAMBIOS CON R ESP A EVA L ANTERIOR CON CA M BIOS 
F) FACTORES EXTRINSECOS NO (pase) I SI 
(tache opción) EXCESO DE HU MEDAD FRICCION I FU ERZA cornANTE I CIZALLI\MIENTO 
SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR I CON CAMBIOS 
G) BIOPSIA DE CONTROL NO (pase) I SI I 
RESULTADOS BIOPSIA DE CONTROL 
"Crecimiento de microorganismos I NO (pase) I SI I 
microorganismo I 
I SIN CA M BIOS CON RESP A EVA L ANTERIOR I CON CAMBIOS 
H) CRITERIOS DE MEJORíA (RESUMEN) 
"'Natas o tejido de fibrina PRESENTE Y ABUNDANTE ESCASO AUSENTE 
"'Mal olor PRESENTE AUSENTE 
"'Tejido necrótico PRESENTE Y ABUNDANTE ESCASO AUSENTE 
"'Tejido de granulación ADECUADO INADECUADO 
"'EXUDADO PRESENTE AUSENTE 
"'INFECCION PRESENTE AUSENTE 
MEJORIA NOTORIA MODERADA NO MEJORIA 
B) TRATAMIENTO ACTUAL (protocolo ) I COLAGENASA (ULCODERMA) O. ZINC+ S. DE PLATA 
INDICACIONES DE APLICACiÓN 
otras indicciones (descrIba) 
INDICACIONES 
CADA VEZ QUE EVALÚE SUBSECUENTEMENTE A UN PACIENTE, LLENE UNA HOJA DE 
EVALUACIÓN SUBSECUENTE 
HOJA DE EVALUACIONES SUBSECUENTES 
HOJA 
~~_,u • •• _ ..... _' .. .... ' .. ' 
EVALUACIONES SUBSECUENTES I 
No. de evaluación subsecuente I I FECHA I I I 
I DIA I MES I A~O 
DATOS DE LA ULCERA 
Al CLASIFICACION ACTUAL SlN CAMBIOS CON RESPECTO A EVA! ANTERIOR ICON CAMBIOS I 
(tache opción) GI. EPID ERMIS Y D ERMIS SUPERFICIAL Gil. PIEL Y TEJ CEl. SU BC UTANEO 
G 111. MÚSCULO G IV . H U ESO VjO EST RU CTU RAS ADYACENTES 
Bl DIMENSIONES LARGO (cm l ANCHO (cm) 
SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR CON CAMBIOS 
q FONDO: EPI TELlZADO I GRANUU\DO NECRÓTICO I EsrACElO I 
SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR CON CAMBIOS 
DI CARACTERíSTICAS DEL CANTIDAD 
EXUDADO COLOR 
OLOR 
I SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR I CON CAMBIOS 
El CARACTERfsTICAS DE PIEL CIRCUNDANTE (describa breve) 
I 
I SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR CON CAMBIOS 
Fl FACTORES EXTRINSECOS NO (pase) I SI 
(tache opción) EXCESO DE HUM EDAD FRICCION IFUERZA CORTANTE IcIZAl LAMIENTO 
SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR I CON CAMBIOS 
Gl BIOPSIA DE CONTROL NO (pase) I SI I 
RESULTADOS BIOPSIA DE CONTROL 
*Crecimiento de microorganismos I NO (pase) I SI I 
microorganismo I 
I SIN CAMBIOS CON RESP A EVAL ANTERIOR I CON CAMBIOS 
Hl CRITERIOS DE MEJORrA (RESUMEN) 
*Natas o tejido de fibrina PRESENTE Y ABUNDANTE ESCASO AUSENTE 
"'Mal olor PRESENTE AUSENTE 
'l'Tejido necrótico PRESENTE Y ABUNDANTE ESCASO AUSENTE 
"'Tejido de granulación ADECUADO INADECUADO 
"'EXUDADO PRESENTE AUSENTE 
*INFECCION PRESENTE AUSENTE 
MEJORIA NOTORIA MODERADA NO MEJORIA 
Bl TRATAMIENTO ACTUAL (protoc olo) COLAGENASA (ULCODERMA) O. ZINC+S. DE PLATA 
INDICACIONES DE APLICACiÓN 
otras Indicciones (descrIba) 
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