Eficacia-del-bloqueo-regional-de-la-via-aerea-para-disminuir-la-respuesta-simpatica-a-la-intubacion-orotraqueal-en-pacientes-con-va-aerea-dificil

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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

3/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA”
SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE MICHOACÁN
TESIS:
“EFICACIA DEL BLOQUEO REGIONAL DE LA VÍA AÉREA PARA DISMINUIR
LA RESPUESTA SIMPÁTICA A LA INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN
PACIENTES CON VÍA AÉREA DIFÍCIL”.

PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
A N E S T E S I O L O G Í A

PRESENTA:
DR. JOSÉ ALEJANDRO CORRAL HUACUZ

ASESORES DE TESIS:
DRA MARIA GUADALUPE BUCIO VALDOVINOS
DR. JUAN MANUEL VARGAS ESPINOSA
MORELIA MICHOACAN, A 20 DE MARZO 2015

Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Margarita
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIONES DE TESIS
_____________________________________________________________
DR. JESÚS ÁNGEL VILLAGRÁN URIBE
DIRECTOR DEL HOSPITAL “DR MIGUEL SILVA”

____________________________________________________________
DR. JOSÉ LUIS ZAVALA MEJÍA
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

__________________________________________________________
DR. JUAN MANUEL VARGAS ESPINOZA
ASESOR ESTADÍSTICO DE TESIS

___________________________________________________________
DR. ARNULFO DURÁN MELGOZA
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA

___________________________________________________________
DR. SANTIAGO CORONA VERDUZCO
PROFESOR TITULAR DE CURSO DE ESPECIALIDAD

___________________________________________________________
DRA. MARÍA GUADALUPE BUCIO VALDOVINOS
ASESOR DE TESIS
____________________________________________________________
DR. JOSÉ ALEJANDRO CORRAL HUACUZ
SUSTENTANTE

AGRADECIMIENTOS

Doy gracias a Dios, por permitirme ponerme en este camino y estar aquí; por brindarme
el bienestar físico, salud, y espiritual para sobrellevar las adversidades.

Agradezco a mi Madre y Padre por su apoyo incondicional en mis decisiones, por su gran
ayuda por cumplir una meta más y por compartir conmigo uno de los momentos más
importantes de mi vida.

Agradezco mis hermanos por su apoyo infinito.

A ti Ale.

Te agradezco Lupita Bucio por tú apoyo incondicional y por tu invaluable colaboración
para ver realizado este proyecto y los venideros, gracias a Ti por todo.

Agradezco a todos y cada uno de los miembros de la familia por su apoyo y confianza.

Tío Huacuz un abrazo hasta el cielo, gracias.

A los médicos del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. A todos aquellos que contribuyeron
en mi formación, maestros, amigos y compañeros residentes de mi especialidad y de
otras especialidades; quienes fueron y seguirán siendo como mi segunda mi familia a los
que siempre recordaré con afecto.

Gracias por la oportunidad de ver este sueño, ahora hecho realidad.

Dr. José Alejandro Corral Huacuz
4

CONTENIDO

RESUMEN 5
INTRODUCCIÓN 6
ANTECEDENTES HISTÓRICOS 7
MARCO TEÓRICO 9
INDICACIONES GENERALES DE LA ANESTESIA DE LA
VÍA AEREA

9
ANATOMIA DE LA VÍA AEREA 10
BLOQUEOS REGIONALES 12
BLOQUEO DEL NERVIO LARINGEO SUPERIOR 13
BLOQUEO DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE 14
COMPLICACIONES POR BLOQUO REGIONAL DE LA VÍA
AÉREA

14
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 16
JUSTIFICACIÓN 17
OBJETIVOS 18
HIPÓTESIS METODOLOGICA 19
METODOLOGÍA 20
POBLACIÓN DE ESTUDIO 21
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 21
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 22
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 22
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 22
DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA 23
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 25
RESULTADOS 26
DISCUSIÓN 35
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA 39
ANEXOS 41
5

RESUMEN
El sistema nervioso simpático puede activarse por un estímulo doloroso; la
laringoscopia e intubación, producen una descarga simpática, para lo cual, el
organismo se pone en marcha activándose y ocasionando cambios y alteraciones
en los diferentes aparatos y sistemas; un ejemplo: aumentando la presión arterial y
la frecuencia cardiaca y por lo tanto, el consumo miocárdico de O2, efecto que se
torna desfavorable en pacientes susceptibles a cambios hemodinámicos. La
laringoscopía e intubación orotraqueal necesaria para la anestesia general
requiere de fármacos para tratar de abolir dicha descarga simpática, pero estos
fármacos son en su mayoría cardiodepresores, dosis dependiente, provocando un
efecto contrario a la descarga adrenérgica; lo cual también es un efecto
desfavorable en pacientes que no pueden tolerar cambios hemodinámicos. El
bloqueo regional de la vía aérea, es una técnica que busca mejorar las
condiciones en la intubación orotraqueal y laringoscopía. El objetivo de este
estudio fue evaluar la eficacia de la anestesia regional de la vía aérea para
disminuir la respuesta simpática a la intubación endotraqueal por laringoscopía
directa con las dosis mínimas establecidas de fármacos inductores anestésicos en
aquellos pacientes con vía aérea difícil, así como los eventos derivados por la
anestesia de la misma. MÉTODO: estudio clínico, prospectivo, controlado,
experimental, transversal y comparativo, en 76 pacientes sometidos a anestesia
general con predictores de vía aérea difícil, ambos sexos, estado físico ASA I,II y
III, divididos en 2 grupos: grupo control, el cual se indujo con fentanil 2mcg/kg,
propofol 1.5mg/kg, vecuronio 80mcg/kg; y un grupo estudio con bloqueo regional
de la vía aérea 5 minutos previos a la inducción. Ambos grupos se premedicaron
con midazolam 0.015mg/kg y se registraron los signos vitales cada minuto los
primeros 5 minutos, tomando como minuto 0 inmediato a la inducción y minuto 3
inmediato a la intubación;se consideró como respuesta simpática positiva a la
laringoscopía e intubación cuando hubo aumento de≥20% del valor basal de la
frecuencia cardiaca y tensión arterial no invasiva. RESULTADOS: En el grupo sin
anestesia de la vía aérea se observó un incremento estadísticamente significativo
desde el minuto 0 en las variables clínicas estudiadas en comparación con
bloqueo regional de la vía aérea; así mismo, hubo necesidad de utilizar dosis de
rescate con propofol. No se encontraron efectos adversos secundarios al bloqueo
regional. CONCLUSIONES: La anestesia regional de la vía aérea es un
procedimiento simple, reproducible, con alta tasa de éxito, sin complicaciones en
su aplicación; por lo que consideramos que es una técnica útil para disminuir la
respuesta clínica simpática en aquellos pacientes que así lo requieran en el
momento de realizar la laringoscopia e intubación orotraqueal.

INTRODUCCIÓN

La anestesia general requiere de la intubación endotraqueal para asegurar la vía
aérea, dicho proceso es uno de los retos más importantes para el anestesiólogo,
situación que no está exenta de posibles complicaciones como la vía aérea difícil
no prevista, riesgo de broncoaspiración en pacientes con estómago lleno, sin dejar
a un lado la presencia de efectos colaterales de los fármacos anestésicos
utilizados, los cuales se presentan a dosis dependiente; dentro de estos efectos
colaterales posibles son: la apnea e hipoxemia si no se trata de manera oportuna,
cardiodepresión manifestada como pérdida de las resistencias vasculares
periféricas, hipotensión arterial y bradicardia, la cual puede agravarse al aumentar
las dosis de dichos fármacos.Sin embargo,su uso es necesario, ya que sin ellos,
hay una respuesta simpática refleja a la laringoscopía e intubación manifestada
clínicamente por un aumento en la tensión arterial y el ritmo cardiaco, lo que
incrementa el consumo metabólico de oxígeno en órganos vitales principalmente
corazón y cerebro, efecto que puede ser deletéreo en pacientes susceptibles a
estos cambios hemodinámicos, por lo que se requiere de diversas maniobras y
oportunas para solucionar dicho problema.
Existen diversas maneras para tratar de disminuir la respuesta simpática a la
laringoscopía e intubación tanto de manera farmacológica, así como por medio de
anestesia local y regional de la vía aérea.
Se ha descrito, que la anestesia regional de la vía aérea por medio del bloqueo de
diferentes nervios, principalmente glosofaríngeo, laríngeo superior y laríngeo
recurrente atenúan esta respuesta, permitiendo la manipulación en la vía aérea.
Es un procedimiento simple, reproducible y con una alta tasa de éxito, se
considera una herramienta importante para lograr que el paciente se mantenga
tranquilo y coopere con los procedimientos de laringoscopía e intubación en
pacientes en quienes se decide el manejo con el paciente despierto, así como en
pacientes en quienes se maneja la intubación con fibroscopía.
Hay diversas publicaciones que reportan la utilidad de estas técnicas; sin
embargo, en nuestro hospital no hay estudios que hayan evaluado el
comportamiento en las constantes vitales (tensión arterial y frecuencia cardiaca)
en anestesia general con bloqueo regional de la vía aérea. Por otro lado, en la
literatura nacional e internacional, hay ensayos clínicos en los que se ha utilizado
esta técnica, con resultados contradictorios.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Las técnicas iniciales de abordaje de la vía aérea, se remonta al siglo XVI, pero
fue hasta el siglo XIX y XX cuando se administraron los agentes anestésicos
inhalados con eficiencia y seguridad.
En 1542, Andrea Vesalio introdujo una caña en la tráquea de un cordero,
posteriormente abrió la caja torácica para observar el funcionamiento de los
pulmones y el corazón.
En 1665, Robert Hooke, repitió y confirmó los ensayos de Vesalio, realizando
publicaciones de sus experiencias de intubación traqueal en perros 2 años
después.
Jonh Hunter, introdujo una cánula traqueal en perros insuflando aire mediante un
fuelle, observaciones publicadas en 1776, donde decía que el tratamiento de la
depresión respiratoria era desobstruir la vía aérea y practicar respiración artificial
insuflando aire.
Charles Kite, en 1788, describió la primera experiencia para reanimar ahogados
mediante intubación orotraqueal y nasotraqueal.
En 1895, el Dr Kirstein, realiza la primera intubación endotraqueal con
laringoscopio.
Y no fue hasta 1967 que se administró la primera anestesia transcutánea de la
laringe administrando anestésico local a través de la membrana cricotiroidea y
bloqueando bilateralmente el nervio laríngeo superior descrito por J.A. Aldrete.
El bloqueo regional de la vía aérea, es una técnica que se emplea frecuentemente
en pacientes con vía aérea difícil, con trauma y en situaciones de emergencia de
la misma. Es una técnica que busca ayudar a conseguir las mejores condiciones
para la realización y optimización de procedimientos en la vía aérea en pacientes
despiertos, con las condiciones básicas de un paciente informado, tranquilo y
cooperador, con ventilación espontánea y reflejos de la vía aérea mantenidos, la
cual debe realizarse en conjunto con sedación superficial para mejorar la
tolerabilidad y cooperación del paciente. Para el anestesiólogo, el acto de
intubación y la descarga simpática durante la laringoscopía siguen siendo unos de
los mayores retos, aunado a ello, el tiempo que transcurre para asegurar la vía
aérea del paciente anestesiado, ocasionando en algunas situaciones hipoxemia,
además de la presencia de la presencia de efectos hemodinámicos que ésta
descarga puede desencadenar, con riesgos que pueden ser fatales para el
8

paciente. Hay publicaciones de ensayos clínicos, a nivel nacional e internacional,
en los cuales se han utilizado estas técnicas para salvaguardar la vía aérea y los
cambios hemodinámicos ocasionados por la respuesta simpática. En nuestra área
hospitalaria, no hay evidencia científica del bloqueo regional de la vía aérea, ya
que no se ha realizado ningún estudio que valore la eficacia de dicho bloqueo, así
como las alteraciones o cambios en las constantes vitales como son frecuencia
cardiaca y tensión arterial,en el momento de realizar lalaringoscopía en la
intubación endotraqueal.

MARCO TEÓRICO

La anestesia general produce cambios en la anatomía de la vía aérea con
desplazamiento hacia la parte posterior de la lengua lo que en algunas situaciones
se toma en una mayor dificultad en su manejo [1,2]. Como se sabe, la intubación
endotraqueal es uno de los mayores retos para el anestesiólogo, y los problemas
respiratorios son la causa más frecuente de resultados adversos. La incidencia de
intubaciones difíciles es de 1 a 4% con intubación fallida del 0.13 al 0.3%.
Un estudio observacional realizado por Thomas Heidegger [3] en el cual se
incluyeron un total de 13,248 intubaciones en un periodo de 2 años con una media
de edad de 48 años, 9 pacientes mostraron intubación difícil y en 6 de éstos fue
fallida (0.045%;95% IC 002% - 0.11%) o 1:2208; de los 9 pacientes, 5 tenían vía
aérea difícil prevista [3].
La anestesia regional de la vía aérea es una técnica que se emplea
frecuentemente en pacientes con vía aérea difícil, con trauma o en situaciones de
emergencia de la misma. Es una técnica que busca ayudar a conseguir las
mejores condiciones para la realización de procedimientos en la vía aérea con el
paciente despierto [4] ; con las condiciones básicas un paciente informado, tranquilo
y cooperador con ventilación espontánea y reflejos de la vía aérea mantenidos, la
cual debe realizarse en conjunto con sedación superficial para mejor tolerabilidad
y cooperación del paciente [1]. En humanos, la sedación con midazolam inhibe la
actividad de la vía aérea superior a dosis dependiente; esto es menos aparente
con ketamina; la sedación con propofol también ésta asociada a disfunción
faríngea y obstrucción de la vía aérea [2,5].

Las indicaciones generales para la anestesia de la vía aérea son:

1. Antes de la inducción en pacientes con compromiso de la misma, trauma de
la vía aérea superior o inestabilidad cervical.

1. Abolir los reflejos de la vía aérea como el laringoespasmo, tos u otros
reflejos cardiovasculares indeseables que ocurren a menudo durante
procedimientos que involucran la manipulación de la vía aérea
(laringoscopia en paciente despierto, intubación nasal, intubación traqueal o
intubación con fibroscopio) [1,4].

Anatomía de la vía aérea.
Es indispensable conocer dicha anatomía, especialmente la inervación para poder
realizar una adecuada anestesia regional con mayor tasa de éxito permitiendo un
procedimiento más fácil [4,6].
Fosas nasales. En la pared lateral de las fosas nasales se encuentran los
cornetes, el inferior es el más voluminoso y es el que pude resultar dañado al
realizar una intubación nasotraqueal produciendo luxación de los mismos y
consecuentemente epistaxis lo que dificulta aún más la maniobra. En la pared
posterior de la nasofaringe se encuentran las adenoides o amígdalas que
presentan un nuevo obstáculo para el paso de elementos desde la fosa a la
faringe, y en el caso de hipertrofia dificulta la intubación nasotraqueal. La
inervación sensitiva proviene del nervio trigémino (1ª y 2ª rama) su vascularización
depende de la arteria carótida externa e interna. [4,6].
Boca. La cavidad oral es la puerta de acceso más habitual para el anestesiólogo.
Limitada en su parte anteriorpor los labios y en su parte posterior por los pilares
amigdalinos anteriores, hacia abajo el suelo de la boca y hacia arriba el paladar
óseo y blando; la lengua ocupa toda la cavidad cuando esta se encuentra cerrada.
En los estados de inconciencia o narcosis etc., la base lingual puede caer hacia
atrás y aplicarse sobre el vestíbulo laríngeo y producir cierre mecánico de la vía
aérea impidiendo la ventilación. Toda esta zona esta irrigada por la arteria
sublingual, facial, faríngea ascendente y palatina descendente. La inervación
motora es dada por los nervios hipoglosos y milohioideo, la sensibilidad es
recogida por el nervio trigémino y vago. [4,6].
Faringe. La hipofaringe es inminentemente muscular en su mayor parte por el
musculo constrictor inferior de la faringe, sus fibras inferiores se individualizan y
forman el musculo cricofaríngeo, el cual constituye el esfínter faringoesofágico que
se abre solo durante la deglución; es una zona frecuente de enclavamientos de
cuerpo extraño que a menudo requiere extracción instrumentada bajo anestesia
general. La vascularización arterial se lleva por la arteria tiroidea superior, rama de
la carótida externa. La parte inferior es nutrida por la arteria tiroidea inferior. La
inervación motora de la hipofaringe es suministrada por el plexo faríngeo, formada
por los nervios vago, glosofaríngeo y el simpático cervical. El músculo constrictor y
el cricofaríngeo, que forman el esfínter faringoesofágico, reciben inervación motora
del nervio laríngeo recurrente, además de fibras sensitivas desde el nervio
laríngeo superior. El plexo faríngeo recibe también fibras sensitivasconducidos por
el nervio vago [4,6].
11

Laringe. Componente de la vía aérea superior, órgano impar, hueco en su interior
y que presenta un estrechamiento musculo-aponeurótico en una zona media o
glotis. Constituye así, un elemento de protección del árbol respiratorio inferior y
permite la producción de sonidos. Posee un esqueleto cartilaginoso que con la
edad tiende a osificarse en algunos puntos. Es un esqueleto constituido por los
cartílagos impartes: tiroides, cricoides y epiglotis; los aritenoides y accesorios que
son pares. Los ligamentos y membranas internas y externas unen los cartílagos
entre si y estabilizan el revestimiento de las partes blandas. La articulación del
cartílago tiroides con el cricoides permite realizar movimiento de balanceo y
discretos desplazamientos. La articulación cricoaritenoidea es de gran importancia
funcional y que puede dañarse como resultados de una intubación endotraqueal;
cursando posteriormente con disfonía y paresia del ligamento vocal que en él se
inserte. Igualmente los músculos, ligamentos y articulaciones que se disponen
entre los distintos cartílagos permiten realizar los principales movimientos
funcionales de las distintas partes de la laringe. La membrana tirohioidea presenta
orificios para la penetración de la arteria y vena laríngea superior, que es el que
aporta la inervación sensitiva de la laringe por encima de las cuerdas vocales [7].
El bloqueo bilateral del nervio laríngeo superior anula la sensibilidad de la vía
aérea superior por encima de las cuerdas vocales; el punto de inyección del
anestésico local para realizar este bloqueo se localiza 1 cm por debajo del hasta
mayor del hueso hioides o 1 cm por arriba del cuerno del cartílago tiroides a cada
lado, que es donde el nervio laríngeo superior penetra en la membrana tirohioidea.
La membrana cricotiroidea marca la distancia entre la piel y la luz del árbol
respiratorio y es a este nivel donde se realiza la cricotirotomía o traqueotomía de
emergencia, en el punto donde se puede penetrar a la luz laríngea con menos
riesgo de complicaciones para instalar el anestésico local en la subglotis,
maniobra que rutinariamente se realiza para llevar a cabo procedimientos
endolaringeos o endotraqueales con el paciente despierto. La parte interna de la
laringe está determinada por una membrana (membrana elástica de la laringe) que
incluye el ligamento aritenoepligótico, los ligamentos tiroaritenoideo superior e
inferior, el cono elástico y la membrana cricotiroidea. El ligamento ventricular o
tiroaritenoideo superior separa la laringe superior e inferior y corresponde al
ligamento de la banda ventricular o cuerda vocal falsa. La zona inferior o cono
elástico de la laringe está situada por debajo del ligamento tiroaritenoideo inferior,
que es el ligamento de la cuerda vocal. Los músculos intrínsecos de la laringe se
insertan uniendo entre si las unidades cartilaginosas. Tiroides, cricoides y
aritenoides llevan a cabo los movimientos finos de la laringe y las cuerdas vocales.
Los músculos extrínsecos unen la laringe a las estructuras vecinas, elevándola,
deprimiéndola o fijándola respecto a estas. Solo hay un músculo que es dilatador
de la glotis, el cricoaritenoideo posterior, que provoca la separación de las cuerdas
12

vocales haciendo girar a los aritenoides hacia afuera al contraerse. Este músculo
esta inervado por el nervio laríngeo recurrente de forma homolateral, de hecho
todos los músculos intrínsecos de la laringe están inervados por este nervio a
excepción del músculo cricoaritenoideo o anticus que esta externo al nervio
laríngeo anterior, rama del laríngeo superior [4,6,8,9].

Por lo anterior la inervación de la laringe depende del nervio vago con dos ramas:
Nervio laríngeo superior. Surge del ganglio plexiforme del X par y acompaña a la
carótida interna por su cara interna, a nivel del músculo digástrico del cuello, se
divide en dos ramas (laríngeos internos y externos); el interno o superior es
principalmente sensitivo y forma parte del pedículo laríngeo superior, atravesando
la membrana tirohiodea, recoge sensibilidad del seno piriforme y zona supra
glótica. El externo o anterior inerva el músculo cricotiroideo, que tensa las cuerdas.
[4,6]. En un estudio realizado por Julio C. Furlan et al [10] sobre la anatomía
quirúrgica del aspecto extra laríngeo en cadáveres humanos frescos demostró que
no hay diferencia estadísticamente significativa sobre variantes anatómicas
excepto que este nervio es más grande en hombres que en mujeres, hallazgos
importantes ya que pueden ayudar a la prevención de lesiones del mismo.
Nervio laríngeo recurrente. Se origina del nervio vago por encima de la arteria
aorta del lado izquierdo y delante de la subclavia en el lado derecho, en ambos
casos rodea a los vasos arteriales antes de penetrar a la laringe, donde accede a
la parte inferior del musculo constrictor inferior por detrás de la articulación
cricotoroidea. Inerva todos los músculos intrínsecos de la laringe excepto el
cricotiroideo. Recoge así mismo la sensibilidad supra glótica[4,6,9].
La inervación sensitiva de toda la vía aérea superior se resume en que depende
de tres nervios principales: trigémino en la zona supraoral o nasal, glosofaríngeo
en zona oral y vago a través de sus ramas laríngeo superior y recurrente en la
zona laríngea [4]; es decir, para la anestesia de la boca, orofaringe y base de la
lengua se requiere bloquear el nervio glosofaríngeo y laríngeo superior, y para la
anestesia de la hipofaringe, laringe y tráquea se necesita bloquear el nervio
laríngeo recurrente o bloqueo transtraqueal. Son estas tres zonas que se deben
bloquear en la anestesia regional de la vía aérea [1,9].

Bloqueos regionales.
Para la cavidad oral está perfectamente descrito el bloqueo troncular del nervio
glosofaríngeo con dos técnicas distintas: el acceso intraoral y el periestiloideo
13

(extraoral). Debido a que existe una estrecha relación existente entre el
glosofaríngeo y la carótida interna. Se debe tener especial precaución durante la
punción y la administración del anestésico local, lo que ocasiona un hematoma o
inyección intravascular, por estos riesgos no es recomendable, prefiriendo la
aplicación tópica del anestésico local de forma oral [1, 5, 9].
Existenestudios publicados sobre la utilización de la lidocaína tópica como el
realizado por Fu S. Xue et al [11], en el cual se comparó la eficacia y seguridad de la
lidocaína al 2% y 4% para realizar fibroscopía lo cual mostró condiciones
favorables para el procedimiento en el paciente despierto con sedación no
mostrando diferencia estadísticamente significativa, aunque con la lidocaína al 2%
se necesitaron mayores dosis subsecuentes, sin haber diferencia significativa en
las concentraciones plasmáticas de la misma. [11]
Hay muchas maneras de aplicar anestésico local tópico en la cavidad oral, el más
utilizado es el aerosol spray dirigido directamente a la zona oral posterior así como
a las fosas piriformes. Existe también atomizadores igual de efectivos, solamente
se le pide al paciente que realice colutorios o que no degluta; en algunas
ocasiones se puede hacer nebulizaciones principalmente en paciente en quienes
se debe mantener estricta inmovilidad cervical evitando reflejosde tos o deglución
brusca [1].Se realizó un estudio aleatorizado en 48 pacientes con lidocaína al 4%
en nebulización en un grupo y otro grupo se combinó con bloqueo de la vía aérea
encontrando mejores resultados cuando se combinan dichas técnicas para la
intubación endotraqueal con fibroscopio en pacientes despiertos [12].

Bloqueo del nervio laríngeo superior.
El bloqueo de la rama interna (sensitiva) resulta en la abolición del reflejo de la tos
o respuesta hemodinámica a la laringoscopia, intubación o broncoscopía. Se toma
como punto de referencia el extremo superior del cartílago tiroides 1 cm por arriba
del cuerno de este cartílago emergen las dos ramas del nervio laríngeo superior a
través de la membrana tiroidea, en este lugar se inyecta lidocaína al 1 o 2% de 2 a
4 ml de manera subcutánea, con aguja fina; esta técnica es muy sencilla,
reproducible y con una incidencia de complicaciones muy baja; dentro de las
cuales se incluye la toxicidad sistémica y/o formación de hematoma en sitio de
punción. [1,9].

Bloqueo del nervio laríngeo recurrente (transtraqueal o translaríngeo).
Está indicado para realizar la intubación en paciente despierto, con fibroscopio o
para la intubación retrograda. Produce abolición de los reflejos de la deglución o
respuesta hemodinámica a la laringoscopia o broncoscopía. Debido a la gran
reactividad de la mucosa traqueal frente al estímulo con el paso del tubo
endotraqueal, es de gran ayuda este tipo de bloqueo, permitiendo mantener al
paciente despierto tranquilo e inmóvil hasta el final del procedimiento. Se localiza
la membrana cricotiroidea, se punciona con una aguja muy fina atravesando dicha
membrana; después de aspirar aire se inyectan 4 ml de lidocaína al 2 o 4%.
Ocasionalmente puede ocurrir un leve enfisema subcutáneo en relación al sitio de
punción principalmente cuando no se utilizan agujas muy finas. [1,9].

Complicaciones secundarias a laringoscopia y al bloqueo regional de la vía
aérea.
El sistema nervioso simpático puede activarse de forma masiva cuando el
hipotálamo es activado por un determinado evento, como un estímulo doloroso o
emocional muy intensos y en consecuencia se produce una reacción generalizada
en todo el organismo, con la descarga simpática masiva, el organismo se pone en
marcha para llevar a cabo una actividad muscular enérgica, aumenta la presión
arterial, frecuencia cardiaca, aumento el flujo sanguíneo en los músculos
innecesarios para la actividad rápida aumentando en forma generalizada el
metabolismo celular, efecto desfavorable en pacientes susceptibles a estos
cambios hemodinámicos, información respaldada por diversos estudios
realizados.[13,14].

Dentro de las complicaciones descritas por el bloqueo es poco frecuente que se
presente lesión de los nervios. Así pues, cuando el abordaje se realiza de manera
emergente por un acceso percutáneo de la vía aérea como maniobra de rescate, y
aunque el procedimiento es frecuentemente exitoso cuando se realiza por
personal capacitado, son comunes las complicaciones, para lo cual Nasar Salah
et al [15], observaron la incidencia de lesión de la vía aérea en un modelo de vía
aérea de 40 cerdos mediante acceso percutáneo con 4 diferentes tipos de
técnicas, de lo cual encontraron que el daño a la misma fue más común en la
tráquea que en la membrana cricotiroidea p(0.001), el abordaje con escalpe y con
15

utilización de trocar para la colocación de tubo endotraqueal estuvo asociado con
una incidencia más alta de lesión comparada con la utilización de aguja como guía
o como cánula p(0.02) [15].
La presencia de laringoespasmo ocasiona cierre de la glotis debido a la
constricción de los músculos intrínsecos de la laringe [16]; es un problema
significativo y común para el anestesiólogo con una incidencia del 0.78 al 5%.
Dentro de las diferentes causas del laringoespasmo, la estimulación mecánica de
la epiglotis por intento de intubación especialmente en un paciente que se
encuentra en plano anestésico superficial se ha visto que incrementa la
sensibilidad de la laringe, siendo más frecuente en niños [17]. La aplicación de
lidocaína tópica al 4% en la laringe al momento de la intubación ha demostrado
disminuir la incidencia al laringoespasmo en pacientes sometidos a
tonsilectomías[18]. El desarrollo de presiones intratorácicas negativas muy
marcadas debido a obstrucción de la vía aérea causa como evento patológico
primario el desarrollo de edema agudo pulmonar [19], así mismo hipoxia,
hipercapnia, cianosis, arritmias, arresto cardiaco y aspiración gástrica [20,21]. La
incidencia de toxicidad por anestésicos locales y la presencia de enfisema
subcutáneo leve en relación al sitio de punción, son muy poco frecuentes.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿El bloqueo regional de la vía aérea es eficaz para disminuir la hipertensión y
taquicardia secundarias a la descarga simpática cuando se realiza la laringoscopía
e intubación endotraqueal?

¿El bloqueo regional de la vía aérea permite disminuir las dosis de anestésicos
inductores, cuando se realiza laringoscopia e intubación endotraqueal?

JUSTIFICACIÓN

La anestesia general requiere de la intubación endotraqueal. Dicha maniobra
provoca un aumento de la respuesta simpática en forma refleja, por lo que se
utilizan fármacos que disminuyen dicha respuesta; sin embargo, un efecto
secundario indeseable al uso de ellos es la cardiodepresión, lo cual puede
agravarse al aumentar la dosis de dichos fármacos. Se han establecido diversos
protocolos para el abordaje en el manejo de la hipertensión y taquicardia
secundaria a la respuesta simpática a la laringoscopía e intubación. La anestesia
regional de la vía aérea mediante el bloqueo del nervio laríngeo superior y nervio
recurrente, es una de estos protocolos.

La anestesia regional de la vía aérea es un procedimiento simple, reproducible y
con una alta tasa de éxito. Es una herramienta muy importante para lograr que el
paciente se mantenga tranquilo y coopere con los procedimientos de laringoscopía
e intubación en quienes se decide el manejo de la vía aérea en paciente despierto.
Hay publicaciones, que reportan la utilidad de estas técnicas, pero en nuestra área
hospitalaria no existe experiencia, por lo que es importante conocer el efecto del
bloqueo regional del nervio laríngeo superior y laríngeo recurrente en la respuesta
simpática a la maniobra de intubación endotraqueal y laringoscopia. El presente
estudio podría establecer una guía y dar pauta para estudios subsecuentes, sobre
todo, en aquellos pacientes en quienes no es deseable una descarga adrenérgica
súbita como los pacientes cardiópatas, alteraciones valvulares de las cámaras
cardiacas, coronariopatías, alteraciones anatómicas en vía aérea o intubación en
paciente despierto.18

OBJETIVOS

OBJETIVOGENERAL
Evaluar la eficacia de la anestesia regional de la vía aérea para disminuir la
respuesta clínica simpática a la intubación endotraqueal por laringoscopía directa,
con las dosis mínimas establecidas de fármacos inductores anestésicos en
pacientes con antecedentes y predictores de vía aérea difícil.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.
a. Conocer la respuesta clínica simpática a la laringoscopía, medida por
monitorización no invasiva de la frecuencia cardiaca y tensión arterial en pacientes
sometidos a anestesia general con y sin anestesia regional de la vía aérea.

b. Evaluar el efecto de las dosis mínimas de fármacos inductores anestésicos en
pacientes con bloqueo regional de la vía aérea.

c. Valorar la frecuencia de efectos adversos, secundario al bloqueo regional de la
vía aérea.

d. Comparar la necesidad de administrar dosis de rescate, en pacientes con y sin
bloqueo regional de la vía aérea.

HIPOTESIS METODOLÓGICA.

El bloqueo regional de la vía aérea es eficaz para disminuir la hipertensión y
taquicardia secundaria a la descarga simpática cuando se realiza la laringoscopía
e intubación endotraqueal además de disminuir las dosis de anestésicos
inductores.

METODOLOGÍA
El presente estudio se realizó en los quirófanos del Hospital General de Morelia
“Dr. Miguel Silva”, previo consentimiento del Comité de Ética del Hospital, así
como del consentimiento informado y por escrito de los pacientes que se
incluyeron en el estudio. Se incluyeron un total de 76 pacientes sometidos a
cirugía electiva bajo anestesia general, de ambos géneros, estado físico ASA I, II y
III, con antecedentes y predictores de vía aérea difícil; divididos en dos grupos
aleatorizados, un grupo control y un grupo estudio. La asignación de los pacientes
para cada grupo fue de 38 pacientes en cada uno; bajo el protocolo establecido
para administrar anestesia general, lo cual incluyó inducción anestésica con las
dosis mínimas de los siguientes fármacos inductores: fentanil 2 mcg/kg, propofol
1.5 mg/kg y vecuronio 80mcg/kg administrados al grupo control y al grupo de
estudio con bloqueo o anestesia de la vía aérea, agregando a este último grupo el
bloqueo de los nervios laríngeo superior y laríngeo recurrente, dicho procedimiento
se realizó con aguja de insulina 30G, 5 minutos previos a la inducción
farmacológica anestésica; se administró lidocaína al 5% en Spray a través de la
boca del paciente, posteriormente, se administró 60 mg de lidocaína al 2% en
cada rama (derecha e izquierda) del nervio laríngeo superior a nivel de los cuernos
mayores del hasta del hueso hioides y posteriormente se administró 60 mg de
lidocaína en la misma concentración a través de la membrana cricotiroidea para
bloquear el nervio laríngeo recurrente vía transtraqueal.
Todos los pacientes fueron monitorizados de manera no invasiva, lo que incluyó
frecuencia cardiaca, tensión arterial sistémica, media y diastólica, saturación de
oxígeno y frecuencia respiratoria desde su ingreso a la sala de quirófano, previo a
la inducción anestésica y cada minuto los primeros 5 minutos posteriores a la
inducción. Todos los datos obtenidos se registraron en una hoja de recolección de
datos; se evaluó también la presencia de efectos colaterales secundarios a la
anestesia de la vía aérea, los cuales incluyeron: sangrado o hematoma en el sitio
de punción, punción carotídea y/o disfonía. Se consideró como bloqueo fallido de
la vía aérea cuando el paciente durante la laringoscopía e intubación a pesar de
las dosis de inducción farmacológica presentó aumento de la tensión arterial y de
la frecuencia cardiaca ≥ 20% de lo basal, para lo cual se rescató al paciente con
propofol hasta un máximo de 3mg/kg.

POBLACIÓN DE ESTUDIO
Este estudio se realizó en el Hospital General “Dr. Miguel Silva”, en 76 pacientes
que decidieron participar, previo consentimiento informado y por escrito, en
pacientes ambos géneros, con edad mayor a 18 años, ASA I, II y III, sometidos a
cirugía electiva bajo anestesia general con antecedentes y predictores de vía
aérea difícil.

DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Estudio prospectivo, controlado, experimental, transversal y comparativo.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN.
a. Pacientes que decidieron participar en el estudio a realizar bajo
consentimiento informado.
b. Pacientes con edad ≥ a 18 años.
c. Pacientes con antecedentes y predictores de vía aérea difícil y que
cumplieron con 4 puntos o más del “índice de riesgo de EL- GANZOURI
para la dificultad en la intubación”.
d. Pacientes de ambos sexos.
e. Pacientes que fueron sometidos a anestesia general.
f. Pacientes con estado físico ASA I, II y III.
g. Pacientes que fueron sometidos a cirugía electiva con ayuno mayor o igual
a 8 horas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.
a. Pacientes que decidieron no participar en el estudio.
b. Pacientes menores de 18 años.
c. Pacientes con estado físico ASA IV y V.
d. Pacientes que no contaban con ayuno igual o mayor a 8 horas.
e. Pacientes con antecedentes de alergia conocida de los fármacos a utilizar.
f. Pacientes con pérdida de la anatomía en cuello.
g. Pacientes con alguna contraindicación a la técnica anestésica a utilizar.
h. Pacientes que se encontraban participando en algún otro estudio de
investigación.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN.
a. Pacientes en quienes no se logró localizar la anatomía del cuello para
realizar el bloqueo de la vía aérea.
b. Pacientes que presentaron alguna complicación anestésica- quirúrgica.
c. Pacientes que fueron reclutados en el estudio y que decidieron finalmente
no participar.
23

DEFINICIÓN DE VARIABLES Y UNIDADES DE MEDIDA.

OBJETIVOS VARIABLES MEDICIÓN
Valorar los cambios
hemodinámicos del
bloqueo regional de la
vía aérea para disminuir
la respuesta simpática
en intubación
endotraqueal con dosis
mínimas establecidas
de los fármacos
inductores anestésicos
en pacientes con
antecedentes y con
predictores de vía aérea
difícil.
Tensión Arterial

Frecuencia cardiaca

Oximetría de pulso

Antecedente de vía
aérea difícil

Predictores de vía
aérea difícil

Monitoreo tipo I:
Basal con aumento del
20% de la TA y FC
basal.

Ver anexo 3

Ver anexo 3
Presencia de efectos
colaterales secundarios
al bloqueo locoregional
de la vía aérea
-Hemorragia en el sitio
de punción.

-Hematoma en el sitio
de punción.

-Punción carotídea.

-Lesión del nervio
-SI o NO.

-SI o NO.

- Disfonía: SI o NO.
24

laríngeo superior o
recurrente.

-Bloqueo fallido.

-SI o NO.
Determinar la necesidad
de incrementar las dosis
de anestésicos
inductores en ambos
grupos
-Aumento de la
frecuencia cardiaca y
tensión arterial igual o
mayor al 20% de lo
basal
-dosis de rescate con
propofol: SI o NO.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se empleó estadística descriptiva según el tipo de variables; para las cuantitativas
continuas promedio y desviación estándar; y para las variables discretas
cualitativas en frecuencia con su respectivo porcentaje. Para el contraste de
grupos se utilizó t-student para muestras independientes, para las variables
continuas.
La asociación de variables se efectuó con el estadístico de prueba no paramétrico
Chi cuadrado. Las cifras estadísticamente significativas fueron las que se
asociaron a un valor P<0.05. Se presentan tablas de contingencia y gráficos en
barras de porcentaje y de líneas de tendencia en el tiempo.Para el procesamiento
de los datos se empleó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPPSS
Ver 20.0).26

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 76 pacientes, distribuidos de manera aleatoria en
2 grupos: un grupo control sin anestesia loco-regional de la vía aérea y otro grupo
de estudio con anestesia de la misma; siendo 38 pacientes en cada grupo.
Las variables socio-demográficas como género, edad, peso, talla y estado físico
ASA fueron comparables en ambos grupos, encontrando diferencia sólo en el
peso de los pacientes pero sin relevancia clínica (tabla 1,2).

TABLA No. I. Variables sociodemográficas y clínicas

V A R I A B L E

Sin Anestesia de vía aérea

N = 38
F (%)

Con Anestesia de vía aérea

N = 38
F (%)

Chi2

Sig.

Género
Masculino
Femenino
ASA
I
II
III

24(31.6)
14(18.4)

8(10.5)
21(27.6)
9(11.8)

15(32.9)
13(17.1)

12(15.8)
17(22.4)
9(11.8)

.057

1.221

.811

.543

F (%) = Frecuencia (porcentaje)
ASA (American Society of Anesthesiologyst).

TABLA No. 2. Variables sociodemográficas

V A R I A B L E

Sin Anestesia de vía aérea
N = 38
EEX .

Con Anestesia de vía
aérea
N = 38
EEX .

Sig.

Edad (años)
Peso (kg)
Talla (cm)

41.68 ± 2.78
75.37 ± 2.53
164.21 ± 0.88

42.79 ± 2.96
74.68 ± 2.18
165.79 ± 1.09

-.272
.205
-1.119

.786
.038*
.267

* Cifra estadísticamente significativa (P<0.05); EEX . = media ± Error Estándar

Las variables clínicas medidas como la TAS, TAM, TAD y FC de ambos grupos se
muestran en las gráficas 1,2,3 y 4.

Gráfica 1. Tensión arterial sistólica.

Los resultados en la Tensión arterial media, se muestran en la tabla 4,
encontrando diferencia significativa desde el minuto 0 al minuto 5 (gráfica 2).

Gráfica 2. Tensión arterial media.

A partir del minuto 1 al minuto 5, se pueden observar los cambios hemodinámicos
en la Tensión arterial diastólica en comparación con el grupo que no recibió
anestesia de la vía aérea (gráfica 3).

Gráfica 3. Tensión arterial Diastólica.

Al observar los resultados en la frecuencia cardiaca, nos podemos dar cuenta que
los cambios fueron significativos durante la laringoscopia e intubación
endotraqueal, al comparar ambos grupos (gráfica 4).
Gráfica 4. Frecuencia Cardiaca.

A pesar de que se establecieron dosis estándares de fármacos anestésicos para
la inducción, fueron las dosis mínimas de los mismos; al haber administrado la
inducción anestésica, se puede observar una disminución tanto en las cifras
tensionales como en la frecuencia cardiaca los primeros dos minutos en ambos
grupos, lo cual demuestra la cardiodepresión. Y queda demostrado, contrario a los
dos primeros minutos que los pacientes del grupo control (sin anestesia de la vía
aérea), inmediatamente después de haber realizado la laringoscopía e intubación,
requirieron dosis de rescate con propofol ya que presentaron respuesta simpática
refleja observándose incremento en la tensión arterial y frecuencia cardiaca,
comparado con el grupo de estudio (con anestesia de la vía aérea); siendo 28
pacientes vs ningún paciente respectivamente (tabla No.3) con una p= 0.000*
(Gráfica No. 5).

TABLA No. 3. Rescate con propofol
VARIABLE Sin anestesia de la
vía aérea
N= 38
F (%)
Con anestesia de
la vía aérea
N=38
F(%)
Chi
2
Sig.
RESCATE
SI

28 (36.8)

10 (13.2)

38 (59)

44.333

0.000*
Propofol (mg)

0
30
60
120

Min. de aplicación
0
3
4

10(13.2)
26(34.2)
1(1.3)
1(1.3)

10(13.2)
15(19.7)
13(17.1)

38(50.0)
0
0
0

38(50.0)
0
0

44.333

.000*

.000*
* Cifra estadísticamente significativa (P<0.05); F (%) = Frecuencia (porcentaje)
32

Gráfica 5. Rescate con propofol.

La dosis total de rescate con propofol fue de 960 mg en el grupo sin anestesia de
la vía aérea comparado contra ninguna dosis administrada en el grupo de estudio
(tabla No. 3, gráfica No. 6). Además, se demuestra en la gráfica No. 7, el minuto
en el que se administró dicho fármaco, por la respuesta simpática al momento de
realizar laringoscopia e intubación endotraqueal; mientras que el grupo con
bloqueo de la vía aérea no fue necesario rescatar a los pacientes ya que la
respuesta simpática se abolió al momento de realizar el procedimiento.

Gráfica 6. Dosis de propofol.

Gráfica No 7. Minuto al cual se administró la dosis de recate.

No se presentó ningún incidente y/o accidente secundario a la administración de
los fármacos anestésicos en ambos grupos; y ningún paciente del grupo de
estudio con anestesia de la vía aérea presentó algún evento adverso posterior a la
punción y colocación de la anestesia de la vía aérea dentro de los cuales se
incluyeron:hematoma, sangrado, punción carotídea, disfonía o bloqueo fallido.Lo
que se observó y se pudo confirmar fue la cardiodepresión en ambos grupos en el
momento de la inducción farmacológica (tabla No 4), en 5 pacientes hubo
necesidad de utilizar tanto vasopresor (efedrina) para tratar la hipotensión
secundaria como anticolinérgico (atropina) para tratamiento inmediato de la
34

bradicardia; siendo 3 pacientes del grupo control a los que se administró efedrina
con una dosis total de 30 mg, y un paciente del grupo de estudio una dosis única
de 10 mg. Y solo a un paciente se le administró atropina a dosis de 600 mcg en el
grupo estudio.
TABLA No. 4. Administración de vasopresor y anticolinérgico.

V A R I A B L E

Sin Anestesia de vía aérea
N = 38
F (%)

Con Anestesia de vía aérea
N = 38
F (%)

Chi
2

Sig.
Atropina (mcg)
0
600

Efedrina (mg)
0
5
10
15

38(50.0)
0

37(48.7)
0
1(1.3)
0
0

37(48.7)
1(1.3)

35(46.1)
0
1(1.3)
1(1.3)
1 (1.3)

1.013

2.056

.314

.561

F (%) = Frecuencia (porcentaje)

DISCUSIÓN

La anestesia general produce cambios en la anatomía de la vía aérea con
desplazamiento hacia la parte posterior de la lengua, secundario a fármacos
inductores, lo que en algunos pacientes se torna una situación en la que hay una
mayor dificultad para el manejo de la vía aérea. La intubación endotraqueal es uno
de los mayores retos para el anestesiólogo y los problemas respiratorios son la
causa más frecuente de resultados adversos. Un estudio observacional realizado
por Thomas Heidegger (3) en el cual se incluyeron un total de 13,248 intubaciones
en un periodo de 2 años, 9 pacientes mostraron intubación difícil y en 6 de éstos
fue fallida (0.045%; 95 % IC -0.11%), de los 9 pacientes, 5 tenían vía aérea difícil
prevista (3).

Son pocos los estudios realizado para evaluar los eventos cardiovasculares que
se presentan en pacientes con anestesia regional de la vía aérea. El objetivo de
este estudio fue evaluar la eficacia de la anestesia regional de la vía aérea para
disminuir la respuesta simpática a la intubación endotraqueal por laringoscopía
directa en pacientes con predictores de vía aérea difícil, administrándose dosis
mínimas de fármacos inductores anestésicos, así mismo, evaluar la frecuencia de
los efectos colaterales y los eventos secundarios al bloqueo en un total de 76
pacientes sometidos a anestesia general. Fu S Xue et al, realizaron un estudio en
el que se comparó la seguridad del uso de la lidocaína tópica al 2% y 4% para
realizar fibroscopía, lo cual mostró condiciones favorables para el procedimiento
en el paciente despierto con sedación sin diferencia significativa en ambas
concentraciones, necesitándose mayores dosis con el uso de lidocaínaal 2%, sin
mostrar diferencia significativa en las concentraciones plasmáticas (11), pero sólo
se evaluó las condiciones para realizar dicho procedimiento, el cual, cómo se
sabe, presenta una respuesta adrenérgica menor en comparación con la
laringoscopía e intubación endotraqueal, ya que solo se atenúa la respuesta de las
ramas del nervio facial, trigémino y glosofaríngeo que inervan la cavidad oral y
lengua pero no por completo la hipofaringe, la cual no impregna con anestésico
local la rama motora del nervio laríngeo recurrente así como fibras sensitivas del
nervio laríngeo superior. En algunas ocasiones se pueden realizar nebulizaciones
con lidocaína para anestesiar la vía aérea, principalmente en pacientes en quienes
se requiere estricta inmovilidad cervical evitando reflejos de tos o deglución brusca
(1). En otro estudio aleatorizado con lidocaína nebulizada al 4% en 48 pacientes
en un grupo comparado con un grupo control, al cual se le combinó con bloqueo
de la vía aérea, se encontraron mejores resultados cuando se combinan dichas
36

técnicas para la intubación endotraqueal con fibroscopio en pacientes despiertos
(12). Así pues, el bloqueo regional de la vía aérea, incluye: anestesia tópica, local
o nebulizada para el bloqueo del nervio hipogloso, en conjunto con la anestesia
del nervio laríngeo superior y recurrente, otorgan las condiciones óptimas para
atenuar la respuesta adrenérgica a la laringoscopía e intubación, que como está
descrito es mayor en comparación con la fibroscopía; demostrando en este trabajo
de investigación la eficacia del bloqueo de la vía aérea para otorgar las mejores
condiciones para manipular la vía aérea sin la presencia de las alteraciones
hemodinámicas esperadas.

Los signos vitales como frecuencia cardiaca, tensión arterial sistólica, media y
diastólica fueron las variables clínicas utilizadas para medir la respuesta simpática
clínica a la laringoscopía e intubación endotraqueal. Al comparar ambos grupos, la
tensión arterial media mostró diferencia significativa durante todo el procedimiento.
Observándose a partir del minuto 3, posterior a la laringoscopia e intubación
endotraqueal donde hubo un aumento significativo en las constantes vitales, en el
grupo sin bloqueo regional de la vía aérea en comparación con el grupo de
estudio, y aunque ésta respuesta se puede atenuar al aumentar las dosis de los
fármacos inductores, no está exento de que el paciente pueda presentar los
efectos colaterales de los fármacos de inducción anestésica ya conocidos. De esta
manera, el organismo pone en marcha mecanismos de compensación, que llevan
a una actividad muscular enérgica, aumentando la frecuencia cardiaca y tensión
arterial, así como el flujo sanguíneo en los músculos innescesarios para la
actividad rápida, lo que lleva a un aumento en forma generalizada del metabolismo
celular, efecto desfavorable en pacientes susceptibles a estos cambios
hemodinámicos, información respaldada por diversos estudios realizados (13,14).

Los fármacos inductores anestésicos son indispensables para realizar
laringoscopía e intubación en los pacientes que son sometidos a anestesia general
para tratar de lograr las mejores condiciones posibles para realizar dicho
procedimiento, pero esto no queda exento de efectos colaterales, y uno de los
principales son la cardiodepesión en grado variable en todos los pacientes; como
se pudo observar, en ambos grupos hubo disminución en las cifras de la
frecuencia cardiaca y tensión arterial sistólica, media y diastólica en relación a las
cifras basales durante los primeros 2 minutos posterior a la inducción anestésica,
lo cual respalda la cardiodepresión dosis-respuesta que se presenta con los
fármacos anestésicos inductores, a pesar de utilizar dosis mínimas; observándose
que esta cardiodepresión persistió en el grupo con anestesia de la vía aérea a
37

pesar del estímulo adrenérgico, lo que confirma que, el procedimiento de la
laringoscopía e intubación endotraqueal se puede realizar con el paciente
totalmente despierto o con dosis de sedación leve; en nuestro estudio se aprecia
claramente como, el grupo control necesitó dosis de rescate con propofol en el
70% de los pacientes, con una dosis total de 960mg; por lo que es conveniente
considerar la utilización de otros fármacos inductores, esto a juicio clínico del
médico anestesiólogo para evitar la cardiodepresión en el momento de la
inducción farmacológica por ejemplo etomidato o tiopental sódico.

Esta descrito que la complicación principal del bloqueo regional, aunque poco
frecuente, es la lesión de los nervios laríngeos; ninguno de nuestros pacientes
presentó complicaciones derivadas del bloqueo regional de la vía aérea; sin
embargo, cuando el abordaje se realiza de manera emergente, por un acceso
percutáneo de la vía aérea como maniobra de rescate, aún por personal
capacitado, son comunes las complicaciones; para lo cual, Nasar Salah et al
observaron la incidencia de lesión en la vía aérea en un modelo en 40 cerdos
mediante acceso percutáneo con 4 diferentes técnicas, encontrando que el daño
principal fue en la tráquea y membrana cricotiroidea (p= 0.001), siendo el abordaje
con escalpe y con trócar para colocar el tubo endotraqueal las que presentaron la
incidencia más alta de lesión en comparación con la utilización de aguja como
guía o cánula (p=0.02) (15); en nuestro estudio la punción se realizó con aguja
calibre 30G con mínima posibilidad de lesión, sin presentarse ninguna
complicación.

Pudimos observar y confirmar, la depresión cardiovascular en ambos grupos
posterior a la inducción farmacológica, por lo que hubo necesidad de utilizar
vasopresor en 3 pacientes y anticolinérgico en un paciente del grupo de estudio; y
vasopresor en un paciente del grupo control para mejorar la inestabilidad
hemodinámica, con respuesta favorable; que aunque no demuestra significancia
estadística, clínicamente si existe.

Nuestro estudio demuestra que el bloqueo regional de la vía aérea es una
herramienta muy eficaz dentro del arsenal del anestesiólogo para evitar el
aumento de la frecuencia cardiaca y tensión arterial secundarias a la descarga
simpática cuando se realiza laringoscopía e intubación, además de disminuir las
dosis de anestésicos inductores, y por lo tanto los efectos colaterales de los
mismos que se presentan a dosis-respuesta, sin que se presenten eventos
38

adversos importantes como hematoma, hemorragia, disfonía o lesión de nervios
laríngeos al realizarse la punción para el bloqueo.

El presente estudio podría establecer una guía y dar pauta para estudios
subsecuentes, sobre todo, en aquellos pacientes en quienes no es deseable una
descarga adrenérgica súbita como en pacientes cardiópatas; así mismo en
pacientes con vía aérea difícil prevista bajo sedación disminuyendo
importantemente el uso de los fármacos anestésicos y por lo tanto sus efectos
colaterales. Y aunque aún contradictorio su uso, se puede considerar de utilidad
en pacientes con estómago lleno que requieren anestesia general, bajo criterio del
médico anestesiólogo.

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ANEXO 1: CARTA DE CONSETIMIENTO INFORMADO

Lugar y Fecha:__________________________________________

Por medio de la presente acepto participar en el proyecto de
investigación, con el título siguiente: “EFICACIA DE LA ANESTESIA
REGIONAL DE LA VÍA AÉREA PARA DISMINUIR LA RESPUESTA SIMPÁTICA A LA
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN PACIENTES CON PREDICTORES DE VÍA AÉREA
DIFÍCIL”.
Se me ha explicado que mi participación consistirá en la cooperación con las
instrucciones para realizar la técnica anestésica seleccionada; la cual consiste en la
punción con aguja de insulina en 3 zonas de mi cuello para administrar anestesia local y
regional de la misma, con el objetivo de que se me administre menos dosis de
medicamentos y se me pueda proceder a la intubación para la aplicación de anestesia
general y así disminuir la respuesta natural de mi organismo ante el estímulo de la
intubación endotraqueal. Declaro que se me ha explicado los beneficios derivados del
estudio, así como los posibles incovenientes, molestias y riesgos que de éste deriven
como son: dolor en sitio de punción, sangrado, hematoma y/o alteración en mi voz, así
como alteraciones en mi presión arterial y mi latido del corazón.
El investigador principal se ha comprometido a darme información oportuna sobre
cualquier procedimiento alternativo cuando sea ventajoso para mi tratamiento, además de
responder a cualquier duda que le plantee acerca de los procedimientos que se llevarán a
cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con la investigación o
con mi tratamiento.
Entiendo que conservo derecho de retirarme del estudio en cualquier momento que se le
considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el hospital.
El investigador principal me ha asegurado que no se me identificará en las presentaciones
o publicaciones que se deriven de este estudio y que los datos relacionados con mi
privacidad serán manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a
proporcionarme información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta
pueda hacerme cambiar de parecer respecto a mi permanencia en el mismo.

Nombre y firma del paciente:__________________________________________.

Nombre y firma del investigador:_______________________________________.

______________ ______________
Testigo Testigo

GRUPO ESTUDIO: Grupo 1 (control) Grupo 2 (anestesia vía aérea)
Nombre:__________________________________________________________
Sexo: _______Edad: ____Peso: _____ Talla: _____ ASA:
Signos vitales (basales):_____________________________________________
Hora de inicio y Término de la Anestesia y Cirugía: ________________________
Tipo de Cirugía:____________________________________________________

TIEMPO TAS TAM TAD FC FR Hemorragia
en sitio de
punción
(SI o NO)
Hematoma
en sitio de
punción
(SI o NO)
Punción
carotídea

(SI o NO)
Disfonía

(SI o
NO)
Bloqueo
fallido

(SI o
NO)
Basal
Minuto 0
Minuto 1
Minuto 2
Minuto 3
Minuto 4
Minuto 5

Utilizó medidas de rescate: Si No
Medicamento:________________________ Dosis (mgs) y Hora de Aplicación:_______

ANEXO 2
HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

ANEXO 3

ANTECEDENTE DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

INTUBACIONES
PREVIAS
(SI) (NO) INMOVILIDAD
CERVICAL
(SI) (NO)
CIRUGIA EN CARA (SI) (NO) CALIDAD DE LA
VOZ
(SI) (NO)
ARTRITIS
REUMATOIDE
(SI) (NO) TRAUMA
MAXILOFACIAL
(SI) (NO)

INDICE DE RIESGO DE EL- GANZOURI PARA LA DIFICULTAD DE INTUBACION

Portada
Contenido
Resumen
Introducción
Antecedentes Históricos
Marco Teórico
Pregunta de Investigación
Justificación
Objetivos
Hipótesis Metodológica
Metodología
Población de Estudio Diseño de la Investigación
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Criterios de Eliminación
Definición de Variables y Unidades de Medida
Análisis Estadístico
Resultados
Discusión
Referencia Bibliográfica
Anexos