Eficacia-del-uso-de-neuronavegador-en-comparacion-con-ciruga-convencional-para-la-reseccion-de-tumores-gliales-en-el-Centro-Medico-Nacional-20-de-Noviembre

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
Eficacia del uso de neuronavegador en comparación 
con cirugía convencional para la resección de tumores 
gliales en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” 
TESIS 
PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN 
NEUROCIRUGÍA 
 
PRESENTA 
DR. ALBERTO HERNÁNDEZ HERNÁNDEZ 
 
ASESOR 
DR. MANUEL HERNÁNDEZ SALAZAR 
 
MÉXICO, D.F. 2011 
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fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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Dra. Aura Erazo Valle 
Subdirectora de Enseñanza e Investigación 
del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” 
 
 
 
Dr. Antonio Zarate Méndez 
Profesor titular del curso de Neurocirugía 
 
 
 
Dr. Manuel Hernández Salazar 
Asesor de tesis 
 
 
 
Dr. Alberto Hernández Hernández 
Médico residente de 5° año de Neurocirugía 
 
 
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DEDICATORIA 
 
A mis padres Gloria y Rafael, a quienes les debo todo lo que soy y que 
por sus esfuerzos, consejos, confianza y apoyo me han guiado para 
lograr todos mis sueños. 
 
 
A mí amada esposa Marlene que desde que la conocí ha sido mi 
piedra angular, un apoyo incondicional y a quien dedico mi vida y 
todos mis esfuerzos para consolidar nuestra familia… a ti que soportas 
mis ausencias. 
 
 
A mis hermanos Emmanuel y Eunice a quienes quiero con toda mi 
alma y con quienes he vivido la maravillosa experiencia de la vida en 
familia. 
 
 
A mis amigos quienes hacen que los momentos difíciles desaparezcan 
por unos instantes. 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
A mis profesores y maestros quienes con su ejemplo y enseñanzas 
forjaron en mí el perfil necesario para enfrentar los problemas de la 
especialidad. 
 
A la Dra. Carmen Morel por el apoyo y la confianza que me brindo en 
todo momento. 
 
A mi maestro quien sin haberme enseñado directamente me dejo 
escucharlo y verlo y que lo poco o mucho que aprendí en lo quirúrgico 
se lo debo a él. 
 
Muy especialmente al Dr. Ricardo Valdez Orduño quien más que un 
maestro, es un amigo y me ha enseñado más que neurocirugía, clases 
de vida brindándome su confianza y me ha dado el empujón final para 
iniciar esta nueva aventura. 
 
 
 
 
 
 
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CONTENIDO 
 
 
1. RESUMEN………………………………………………………………………………………………………….. 6 
 
 
2. INTRODUCCION…………………………………………………………………………………………………. 8 
 
 
 
 
3. MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………………………………… 10 
 
 
4. RESULTADOS……………………………………………………………………………………………………… 13 
 
 
5. DISCUSION………………………………………………………………………………………………………….. 14 
 
 
6. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………. 16 
 
 
7. REFERENCIAS………………………………………………………………………………………………………. 17 
 
 
 
8. CUADROS Y ESCALAS…………………………………………………………………………………………… 19 
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1. RESUMEN 
Los sistemas estereotácticos sin marco han sido utilizados en neurocirugía por varios años. 
Dichos sistemas se basan en parámetros tradicionales de estereotaxia, en los cuales el cerebro 
se separa en tres planos (coronal, axial y sagital). Los nuevos sistemas permiten la navegación 
tridimensional dentro de un espacio definido al integrar puntos de referencia en la superficie 
con información fusionada de imágenes de TC y RM. 
 
Estos sistemas pueden permitir precisión milimétrica pero tienen el inconveniente que son 
imágenes fijas y no en tiempo real siendo que la mayoría de los ellos no puede, aún, 
compensar los cambios dinámicos en la anatomía. 
 
La información con respecto al potencial de la neuronavegación para mejorar los resultados 
del tratamiento de los gliomas son mínimos. Un estudio retrospectivo de 76 pacientes, en el 
cual se consideraron la neuronavegación y extensión de la resección, indicó una ventaja en la 
supervivencia y en el porcentaje de resección; (16 meses comparado con 9 meses) y el uso de 
la neuronavegación (16 meses comparado con 10 meses). Dado el potencial de la ventaja de 
supervivencia de la resección más extensa en pacientes con gliomas de alto grado, se plantea 
como hipótesis que el uso de tecnología de imagen intraoperatoria o sistemas de 
neuronavegación permite resecciones más completas y, a su vez, aumento en la supervivencia 
y mejoramiento en el resultado de estos pacientes 
 
Los beneficios reportados incluyen el mejoramiento del enfoque quirúrgico, tasas reducidas de 
morbilidad, estadías más cortas en hospital, reducción en costos hospitalarios y reducción en 
los requerimientos para la analgesia post operatoria. Stummer et al reportó una incidencia de 
complicaciones con resección de tumores gliales mediante cirugía convencional de 13% y 
Litofsky con micro-resección con neuronavegador de 1%. 
 
MATERIAL Y METODOS 
 
Cincuenta pacientes fueron seleccionados con tumores intracraneales de origen glial 
sometidos a resección tumoral en el servicio de Neurocirugía del CMN “20 de Noviembre” y se 
dividieron en dos grupos de 25 pacientes cada uno: Grupo 1) resección guiada con 
neuronavegador y grupo 2) resección con cirugía convencional. Se registraron las variables de 
edad, sexo, grado histológico de la OMS, valoración Karnofsky pre y postoperatoria, 
principales signos y síntomas neurológicos pre y postoperatorios, dimensiones y localización 
del tumor, cantidad de tumor resecado y residual, periodo libre de enfermedad, sobrevida, 
tiempo quirúrgico, complicaciones y mortalidad. 
 
RESULTADOS 
Se hizo un análisis longitudinal retrospectivo y prospectivo de los registro clínicos en un 
periodo de dos años obteniendo un total de 50 pacientes en lo que se encontró edad 
promedio de 38.1 años (2 a 84), con relación mujer:hombre (1:1.2), en los que el Karnofsky 
preoperatorio era 80, siendo el diagnostico más frecuente astrocitoma grado II/III de la OMS. 
Se encontró que los pacientes debutaron más frecuentemente con cefalea (34%) y paresia de 
alguna extremidad (24%). El lóbulo frontal fue el más afectado (38%) con tumoraciones con 
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dimensiones estándar hasta de 5x3x3 cm. Se logro con neuronavegador la resección de más 
del 90% en comparación con 70-80% con cirugía convencional. Tras la cirugía el Karnofsky en 
pacientes operados con ayuda de neuronavegador no cambio (92%) en relación al otro grupo 
donde disminuyo hasta en 10 puntos con respecto al inicial (43%). El tiempo quirúrgico con 
neuronavegador fue en promedio de 3 horas mientras que convencionalmente fue 5 hrs. El 
tiempo de recuperación es más breve lo que llevó a disminuirlos días de estancia hospitalaria. 
Las complicaciones se presentaron con más frecuencia con cirugía convencional (23%) y el 
periodo libre de enfermedad fue menor en ese grupo (8 meses). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. INTRODUCCIÓN 
El uso de nuevas modalidades en imagen está moldeando el campo de la neuro-oncología. 
Sistemas de imagen antiguos y estáticos están siendo superados por nuevos sistemas en 
tiempo real y con capacidades funcionales. Esta innovación en la tecnología de imagen 
permite a los cirujanos planear y ejecutar resecciones de tumor en una forma más precisa y 
lograr la Resección Macroscópica Total de tumores cuya resección podría haber sido más difícil 
anteriormente. Como lo menciona Haberland et al, desde el primer marco estereotáxico para 
navegación intracraneal desarrollado por Zernow en 1889, el campo ha evolucionado de 
manera dramática. La explosión de tecnología digital ha llevado a rápidos avances en la 
neuronavegación. Los sistemas estereotáxicos sin marcos han sido utilizados en la 
neurocirugía por varios años. Dichos sistemas se basan en los parámetros tradicionales de 
estereotaxia, en los cuales el cerebro se separa en tres planos (coronal, axial y sagital). Por lo 
tanto, los nuevos sistemas permiten la navegación tridimensional dentro de un espacio 
definido, al integrar puntos de referencia en la superficie con información fusionada de las 
imágenes radiográficas. Cualquier punto dentro del sistema puede ser localizado mediante la 
utilización de una sonda y un sistema de detectores que refieran la sonda a los radiógrafos y 
proyecten imagines bi- y tridimensionales.1,2,5 
 
Estos sistemas pueden permitir precisión milimétrica. Sin embargo, tienen algunos 
inconvenientes. La visualización de la anatomía está confinada al estado en el que estaba 
cuando las imagines radiográficas se obtuvieron. La mayoría de los sistemas de 
neuronavegación no pueden aún compensar los cambios en esta anatomía. Los cirujanos se 
topan con algunas discordancias entre las coordenadas almacenadas en el sistema y lo que 
realmente se ve en el campo quirúrgico después de que se ha removido algo del tumor o 
fluido cerebroespinal, permitiendo la relajación de tejido previamente comprimido y cambio 
del cerebro. Otros factores desconcertantes son el edema cerebral y el sangrado. Aún así, 
estos sistemas pagan dividendos al permitir al cirujano planear el procedimiento en espacio 
virtual y tener idea de la anatomía con la que se va a topar. 2 
 
Otras tecnologías como la RM intraoperatoria y ultrasonografía, también juegan un papel 
dentro de los quirófanos de neurocirugía. Aunque estos avances en la tecnología han sido 
pasos increíbles en el desarrollo del campo, su utilidad en todas las resecciones tumorales 
todavía tiene que definirse adecuadamente. El papel de la cirugía en el tratamiento del glioma 
maligno todavía es controversial. El glioma maligno tiene probablemente el peor pronóstico 
que cualquier otro tumor con una supervivencia media menor a los 18 meses, a pesar de 
todos los avances en la tecnología y el tratamiento. Existe una acumulación de evidencia 
(aunque dicha evidencia no sea “de alta calidad”) que muestra una ventaja en la supervivencia 
en la resección extensiva, en el momento del diagnóstico, en pacientes con gliomas de bajo 
grado. La correlación de la extensión de resección con la supervivencia en pacientes con 
gliomas de alto grado está menos definido. 3,6 
 
Diversos estudios detallan un efecto favorable de la resección temprana en pacientes con 
astrocitomas malignos, mientras que otros estudios han fracasado para mostrar este 
beneficio. Otros han indicado que la edad y la escala de Karnofsky preoperatoria son mejores 
predictores de un resultado favorable que la extensión de la resección. Estos resultados son 
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complicados por el hecho de que la extensión de la resección se basa por lo general en la 
descripción del cirujano, en lugar de basarse en una imagen post operatoria. Numerosas 
revisiones a fondo de la literatura han citado un número de errores en el diseño y análisis en 
artículos que tienen que ver con la extensión de la resección del glioma. La información con 
respecto al potencial de la neuronavegación para mejorar los resultados del tratamiento del 
glioma son mínimos. Un estudio retrospectivo de 76 pacientes, en el cual se consideraron la 
neuronavegación y extensión de la resección, indicó una ventaja en la supervivencia tanto de 
la Resección Macroscópica Total (16 meses comparado con 9 meses) y el uso de la 
neuronavegación (16 meses comparado con 10 meses). Dado el potencial de la ventaja de 
supervivencia de la resección más extensiva en pacientes con gliomas de alto grado, se 
plantea como hipótesis que el uso de tecnología de imagen intraoperatoria o sistemas de 
neuronavegación permite resecciones más completas y a su vez, aumento en la supervivencia 
y mejoramiento en el resultado de estos pacientes. 4, 5, 6 
 
La orientación sobre imagen interactiva es una herramienta cada vez con mayor importancia 
en la neurocirugía. Los beneficios reportados incluyen el mejoramiento del enfoque 
quirúrgico, tasas reducidas de morbilidad, estadías más cortas en hospital, reducción en costos 
hospitalarios y reducción en los requerimientos para la analgesia post operatoria. Sin 
embargo, la provisión de una orientación confiablemente precisa requiere tanto un bajo 
número de errores en el sistema como una alta tasa de congruencia entre las imágenes 
preoperatorias y la anatomía quirúrgica. Aún cuando se han identificado los errores asociados 
a la adquisición, registro y rastreo de las imágenes, la magnitud y el impacto de la distorsión 
del cerebro post imagen en esta congruencia no está bien entendida.7,8 
 
Los gliomas ejemplifican la conveniencia de una guía precisa de imagen a profundidad cuando 
los márgenes del tumor están demarcados pobremente, se desea la remoción máxima y áreas 
del cerebro elocuentes colindantes a la lesión. La implicación de la neuronavegación en la 
cirugía de glioma es que la resección guiada por imagen es factible y confiable pero debe ser 
usada con precaución cuando las imagines preoperatorias revelan una masa particularmente 
grande con desviaciones de la línea media marcadas.8 
 
La infiltración de células del glioma en el cerebro en función, dificulta la resección agresiva de 
tumores, sin sacrificar la función del cerebro. En la actualidad, los sistemas de 
neuronavegación para la cirugía de tumor cerebral se utilizan en la práctica neuroquirúrgica de 
todos los días y se ha reportado el mejoramiento y precisión de las resecciones. 9 
 
En general, estos sistemas de neuronavegación utilizan información de la imagen de RM y TC 
para ayudar a mapear la anatomía del cerebro y los límites tumorales. Aunque estas técnicas 
son útiles aún para detectar lesiones pequeñas, se pueden hacer mejorías para la 
identificación del margen tumoral. Áreas mejoradas por contraste en imagines por RM y TC 
reflejan áreas de interrupción de la barrera sangre-cerebro debido al glioma, aún cuando 
células viables residen con frecuencia más allá de estas áreas. 10 
 
Como resultado, en ocasiones, las imagines mejoradas por contraste no pueden dibujar el 
margen completo del tumor. Otro defecto de los sistemas de navegación basados en la 
imagen por RM y TC es su inhabilidad para proveer información de la función cerebral. 11 
 
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3. MATERIAL Y MÉTODOS 
Stummer W informa una incidenciade complicaciones con resección de tumores gliales mediante 
cirugía convencional de 13% (p1) y Litofsky una incidencia con micro-resección con 
neuronavegador de 1% (p2).10,11 Para un poder de 0.80 y un error tipo I de 0.05, utilizando la 
fórmula para diferencia entre proporciones de dos grupos independientes, se requiere una n de 25 
pacientes para cada grupo, haciendo un total de 50 pacientes para el estudio. 
 
n = P1(100-P1) + P2 (100-P2)/(P2-P1)2* ƒαβ 
Dónde: 
P1 = 13% 
P2 = 5% 
ƒαβ = 10 
 
 
Seleccionamos pacientes con tumores intracraneales de origen glial sometidos a resección tumoral 
en el servicio de Neurocirugía entre los años 2009 a 2011 y los dividimos en dos grupos: 
 
Grupo 1) Pacientes sometidos a resección tumoral con neuronavegador. 
Grupo 2) Pacientes sometidos a resección tumoral con cirugía convencional. 
 
Se reviso el registro de pacientes con tumoración intracraneal del servicio de Neurocirugía entre 
los años 2009 a 2011 y seleccionamos los que se ajustaron a los criterios de selección. 
 
Criterios de inclusión: 
 Pacientes sometidos a resección de tumor intracraneal de origen glial sometidos a 
neuronavegador o cirugía convencional. 
 Pacientes de cualquier edad hombres y mujeres 
 
Criterios de exclusión: 
 Pacientes con patología neurológica o vascular que simulen tumor glial. 
 Pacientes con neurocirugía previa 
 
Criterios de eliminación: 
 Pacientes con expediente clínico incompleto. 
 
Definición de variables y unidades de medida: 
INDEPENDIENTES 
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 NEURONAVEGADOR: es un dispositivo que, mediante estereotaxia sin marco para la 
orientación, precisa intraoperatoriamente la localización de una lesión intracraneal 
con precisión quirúrgica y, por consiguiente, con mayores posibilidades de simulación 
virtual preoperatoria y en el postoperatorio inmediato de la intervención quirúrgica. 
 CIRUGIA CONVENCIONAL: Evento quirúrgico realizado sin el uso de imágenes en 
tiempo real planeando el abordaje en base a puntos craneométricos. 
 TUMOR INTRACRANEAL DE ORIGEN GLIAL: Lesiones intraaxiales derivadas de células 
gliales tales como células ependimarias, astrocitos y oligodendrocitos. 
 
DEPENDIENTES 
 ESCALA DE VALORACIÓN FUNCIONAL DE KARNOFSKY 
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas. 
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologías 
oncológicas y no oncológicas. Sirve para la toma de decisiones clínicas y valorar el 
impacto de un tratamiento y la progresión de la enfermedad del paciente. Un 
Karnofsky de 50 puntos o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses 
siguientes. 
Escala de medición: 
 100: Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad. 
 90: Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad. 
 80: Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de enfermedad. 
 70: Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades normales o 
trabajo activo. 
 60: Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo. 
 50: Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del 50% del 
día. 
 40: Inválido, incapacitado, necesita cuidados y atenciones especiales. Encamado 
más del 50% del día. 
 30: Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte activo. 
 20: Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización y 
tratamiento activo. 
 10: Moribundo. 
 0: Fallecido. 
 
 COMPLICACION: Evolución negativa de una enfermedad/Patología derivada a 
consecuencia de un procedimiento previo. En este estudio se valorara en base a la 
presencia de infecciones postoperatorias. 
 MEJORIA NEUROLOGICA CLINICA: exploración neurológica postoperatoria con signos 
clínicos de mejoría con respecto a la previa preoperatoria. Se valorara en base a la 
exploración realizada y asentada en el expediente en los primeros 3 meses posterior al 
evento quirúrgico. 
 SOBREVIDA: cantidad de meses que un paciente vive posterior al evento quirúrgico y 
diagnostico de un tumor de origen glial. Se medirá en meses. 
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 PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD: cantidad de meses en los que un paciente 
diagnosticado con un tumor de origen glial permanece asintomático. 
 MORTALIDAD: es el indicador demográfico que señala el número de defunciones de una 
población por cada 1.000 habitantes, durante un período determinado generalmente un 
año. 
 TIEMPO QUIRURGICO: cantidad de tiempo medido en horas que dura un procedimiento 
quirúrgico independientemente del tiempo anestésico. 
 TUMORACION RESIDUAL POSTOPERATORIA: cantidad de lesión intraaxial medida en 
porcentaje que se observa en un estudio de imagen posterior a un evento quirúrgico. 
 
Registramos las siguientes variables: Edad, sexo, diagnóstico, valoración Karnofsky pre y 
postoperatoria, principales signos y síntomas neurológicos pre y postoperatorios, dimensiones y 
localización del tumor, cantidad de tumor resecado, tiempo quirúrgico y complicaciones. 
Utilizamos el programa estadístico MEDCALC 11.5 para Windows. El análisis univariado se realizó 
con medidas de tendencia central y de dispersión (Media, mediana, desviación estándar y rangos 
de acuerdo al comportamiento de los datos). La comparación entre grupos con t de student o 
suma de rangos de Wilcoxón de acuerdo al comportamiento Gaussiano o no gaussiano de los 
datos de variables continuas y Chi2 para variables nominales. Para el análisis de sobrevida con 
curvas de Kaplan Maier o Regresión de Cox. Consideramos significancia estadística con p<0.05. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. RESULTADOS 
Analizamos 50 pacientes sometidos a cirugía convencional (n=25) y cirugía con neuronavegador 
(n=25). La edad, sexo y dimensiones del tumor cerebral de los pacientes sometidos a los tipos de 
cirugía para resección del tumor no mostraron diferencias significativas (Tabla 1). 
El tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio y los días de estancia hospitalaria fueron 
significativamente menores en la cirugía con neuronavegador (p < 0.05, 0.002 y 0.001 
respectivamente). 
No se observaron diferencias significativas en la proporción de tumor resecado ni en la evaluación 
pre y postoperatoria de la evaluación de Karnofsky con ambos tipos de cirugía (Tabla 2). 
Las complicaciones transoperatorias no fueron significativamente diferentes en ambos tipos de 
tratamiento (p< 0.70) pero las postoperatorias se observaron significativamente en menor 
cantidad en la cirugía con neuronavegador (Tabla 3). 
Las complicaciones transoperatorias fueron esencialmente lesión del seno transverso e irrupción 
del ventrículo en ambos procedimientos y en las complicaciones postoperatorias fueron más 
graves con cirugía convencional (Paresia distal torácica (n=1), déficit motor (n=1), hemiparesia 
izquierda (n=1), hiporreactividad cerebral (n=1) y retraso en la respuesta ventilatoria que retraso 
el destete del apoyo ventilatorio comparado con la cirugía con neuronavegador en donde solo se 
observó retraso del destete de la ventilación mecánica. 
Las variables demográficas y dimensiones del tumor no fueron significativamente diferentes lo que 
quiere decir que estas variables se pueden comparar y difícilmente modificaron los resultados del 
estudio. 
La cirugía con neuronavegador propicia significativamente menor sangrado y menor tiempo 
quirúrgico, lo que se traduce en una ventaja para el paciente, aunque ambos tipos de tratamiento 
fueron igualmente eficaces enla reducción del porcentaje de tumor resecado, en la evaluación de 
Karnofsky y en el número de complicaciones transoperatorias, puesto que no hubo significancia 
estadística. Sin embargo, las complicaciones postoperatorias fueron menores en el procedimiento 
quirúrgico con neuronavegador (Tabla 2 y 3) esto se traduce, también, en una ventaja para el 
paciente. Por otro lado, se observó que las complicaciones postoperatorias fueron más graves en 
la cirugía convencional. 
 
 
 
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5. DISCUSIÓN 
En este reporte describimos un estudio longitudinal retrospectivo diseñado para determinar que el 
uso de neuronavegador es mas eficaz en comparación con cirugía convencional para la resección 
de gliomas incrementado el porcentaje de resección, realizando cirugías mínimamente invasivas 
en menor tiempo quirúrgico, logrando menor impacto clínico con menos complicaciones y por 
tanto menos días de estancia hospitalaria, igualmente reportamos las dimensiones tumorales, 
hemorragia transoperatoria, estado postoperatorio y evaluación en la escala de Karnofsky pre y 
postquirúrgica como valor pronostico. 
Las características histopatológicas de nuestra población en estudio (gliomas grado II y grado III de 
la OMS) reflejan que se requiere de realizar resecciones amplias, dirigidas, con mínimo daño a 
estructuras colindantes que se traduce en mayor sobrevida y con mayor calidad de la misma. El 
uso de neuronavegador en nuestro medio resulto tener el impacto esperado en ese sentido. 
La neuronavegación es hoy en día una herramienta de uso común en neurocirugía. Desde la 
adquisición del equipo por la institución no se había descrito en nuestro medio su eficacia 
comparada con la cirugía convencional. Era necesario conocer con precisión porque debemos de 
implementarlo en los procedimientos de cirugía de tumores gliales intracraneales y justificar con 
ello que el recurso es adecuado dado el impacto clínico y en la estancia hospitalaria de los 
pacientes atendidos en la institución. 
Siendo los tumores intracraneales una patología frecuente en el Centro Médico Nacional “20 de 
Noviembre” con el uso del neuronavegador se ha permitido que se realice la resección de los 
mismos con mayor precisión, con menos hemorragia y sin complicaciones graves teniendo 
resultados postoperatorios satisfactorios y sin modificación significativa en la escala de Karnofsky 
postoperatoria en comparación con cirugía convencional. 
Al igual que lo reportado por Stummer10,11 tuvimos un tamaño de muestra equiparable para 
determinar que con el uso de neuronavegador aumenta la sobrevida al lograr un mayor 
porcentaje de resección, con menos complicaciones y en menor tiempo quirúrgico. Sin embargo 
hace falta continuar con el seguimiento de los pacientes para determinar adecuadamente la tasa 
de sobrevida. 
A pesar de que el porcentaje de resección no fue estadísticamente significativo con el uso de 
neuronavegador hay que tomar en cuenta que se utilizó en varias ocasiones para realizar toma de 
biopsia guiada con mejores resultados que con marco estereotáctico invasivo. 
Es importante destacar que como lo reporta Wang6 en su clasificación de errores más frecuentes 
en la neuronavegación el que más frecuentemente presentamos fue el movimiento de los 
fiduciales en el proceso de toma de imagen y llegada a quirófano así como el hecho de no usarlos y 
basarnos en puntos de anatomía de superficie clave, siendo que a pesar de ello logramos 
correlaciones menores a 5mm para todos los casos. 
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El hecho de no tener imágenes de ultrasonido trasoperatorio se presenta como una potencial 
desventaja con respecto a otros equipos de neuronavegación. En ese sentido, las imágenes 
preoperatorias con que contamos son de alta calidad y por tanto contribuyeron a una mejor 
correlación anatomo-quirúrgica. 
Independientemente del equipo de neuronavegación con el que se cuente la limitante y punto de 
controversia hasta el día de hoy será que son imágenes fijas y no en tiempo real, que una vez 
retirado el cráneo las características que se observan en la pantalla ya han cambiado y por tanto 
pierde precisión, sin embargo, es una guía eficaz para centrar una craneotomía con incisiones más 
precisas y durante la resección con una idea más clara en tres dimensiones de estructuras 
anatómicas clave y de riesgo que se pueden encontrar durante el procedimiento. Por tanto el 
neuronavegador a pesar de perder su precisión es una guía dinámica, al menos, mejor que solo 
unas cuantas imágenes impresas. 
En estos tiempos en los que la tecnología avanza a pasos agigantados los equipos de 
neuronavegación son cada vez más sofisticados e implementan avances que los hacen ser más 
eficaces. 
Es indudable que el uso del neuronavegador es controversial puesto que aun es operador 
dependiente y el error humano sigue siendo un factor clave que hay que considerar. Aunque 
deberán continuar las investigaciones al respecto teniendo en cuenta la curva de aprendizaje de 
los actuales operadores del equipo y continuar con el seguimiento de los pacientes incluidos en 
este estudio para medir adecuadamente la tasa de sobrevida para ambos grupos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6. CONCLUSIONES 
 
Basados en nuestro resultados nosotros concluimos que el uso del neuronavegador es más eficaz 
comparado con la cirugía convencional en la resección de tumores intracraneales de origen glial en 
el servicio de Neurocirugía del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre.” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7. REFERENCIAS 
 
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contrast-enhancing tumors: a randomized controlled trial. J Neurosurg. 2006; 104:360–
368 
 
 
2 Rutten G. J. Toward functional neuronavigation: implementation of functional magnetic 
resonance imaging data in a surgical guidance system for intraoperative identification of 
motor and language cortices.2003; Neurosurg Focus 15 (1):Article 6. 
 
 
3 Tanaka Y. Glioma surgery using a multimodal navigation system with integrated metabolic 
images. 2009; J Neurosurg 110:163–172. 
 
 
4 Willems PWA, Taphoorn MJB, Burger H. Effectiveness of neuronavigation in resecting 
solitary intracerebral contrast-enhancing tumors: a randomized controlled trial. 2006; J 
Neurosurg 104:360–368. 
 
 
5 Dorward N. L. Postimaging brain distortion: magnitude, correlates, and impact on 
neuronavigation. J Neurosurg 88:656–662, April, 1998 
 
 
6 Wang and Song; Classification and Analysis of the Errors in Neuronavigation. 2011; 
Neurosurgery 68:1131–1143. 
 
 
7 Spivak C. and Pirouzmand F. Comparison of the reliability of brain lesion localization when 
using traditional and stereotactic image-guided techniques: a prospective study. 2005; J 
Neurosurg 103:424–427. 
 
 
8 Ganslandt O, Fahlbusch R: Functional neuronavigation with magnetoencephalography: 
outcome in 50 patients with lesions around the motor cortex. 1999; Neurosurg Focus 6 
(3):Article 3. 
 
 
9 Enchev Y. Neuronavigation: geneology, reality, and prospects. 2009; Neurosurg Focus 27 
(3):E11. 
 
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10 Willems PWA, Taphoorn MJB, Burger H. Effectiveness of neuronavigation in resecting 
solitary intracerebral contrast-enhancing tumors: a randomizedcontrolled trial. 2006; J 
Neurosurg 104:360–368. 
 
 
11 Stummer, W, Pichlmeier U, Meinel T, Wiestler OD, Zanella F, Reulen HJ. Fluorescence-
guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised 
controlled multicentre phase III trial.2006; The lancet oncology 7:392-401. 
 
 
12 Litofsky N. S. Image-guided resection of high-grade glioma: patient selection factors and 
outcome. 2006; Neurosurg Focus; 20 (3):E16. 
 
 
13 Dorward N, Alberti O: Postimaging brain distortion: magnitude, correlates, and impact on 
Neuronavigation. 1999; Neurosurg Focus 6 (3): Article 4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8. CUADROS 
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes y dimensiones del tumor cerebral. 
 Cirugía 
Convencional 
Cirugía con 
neuronavegador 
 
p 
Edad (Años) 34±19 41±24 0.27 
Sexo 
Masculino 
Femenino 
 
13 
12 
 
15 
10 
 
0.71 
0.70 
Dimensiones del tumor 
(cm) 
Largo 
Ancho 
Alto 
 
6±2.8 
5.6±2 
5.9±2.3 
 
5.4±1.9 
5.3±2 
5±2 
 
0.38 
0.54 
0.18 
 
Tabla 2. Diferencias quirúrgicas y evaluación de Karnofsky entre cirugía convencional y cirugía 
con neuronavegador para resección del tumor cerebral. 
 Cirugía 
Convencional 
Cirugía con 
Neuronavegador 
 
p 
Sangrado Transoperatorio 
(ml) 
658±61 364±39 0.05 
Tiempo quirúrgico(Minutos) 58±15 42±19 0.002 
Porcentaje de tumor 
resecado 
77±19 73±35 0.68 
Karnofsky (Puntaje) 
Preoperatorio 
Postoperatorio 
 
92±4 
84±8 
 
90±5 
87±8 
 
0.24 
0.17 
Días de estancia hospitalaria 5.8±2.2 3.4±1.5 0.001 
 
Tabla 3. Complicaciones trans y postoperatorias en ambos tipos de cirugía para resección de 
tumor. 
 Cirugía 
Convencional 
Cirugía con 
neuronavegador 
 
p 
Complicaciones 
Transoperatorias (n) 
Postoperatorias (n) 
 
 
5 
10 
 
3 
4 
 
0.70 
0.05 
 
 
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