Eficacia-y-seguridad-analgesica-de-la-lidocana-nebulizada-al-cuatro-porciento-versus-al-dos-porciento-en-pacientes-con-obesidad-morbidad-sometidos-a-penendoscopa

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1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO
“Eficacia y seguridad analgésica de la lidocaína nebulizada al 4% versus 2% en pacientes con
obesidad mórbida sometidos a panendoscopía”
QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA
PRESENTA:
DR. FABIÁN ESTEBAN VALLEJO AFANADOR
INVESTIGADOR RESPONSABLE:
DR. HILARIO GUTIÉRREZ ACAR
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ”
CODIRECTOR:
DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ RAMÍREZ
MÉDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZALEZ.
MÉXICO, D.F. AGOSTO 2014
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2
Este trabajo fue realizado en el Hospital General Dr. Manuel Gea González, en el servicio de
Anestesiología con la colaboración del servicio de Endoscopia, bajo la Dirección de la Dr.
Hilario Gutiérrez Acar.
3
011. HILARlO GUTI~RREZ ACAR 
INVESTIGAOOR PR INCIPAL 
PRESENTE. 
• 
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27 junio de 2Dj~. 
OIIclo N <>. el y CEI/16111". 
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DiIIIM>n de ''''''''''Ilación Cliniea _ medio del Io<m.ot" .... _ . d~ .... l. ~"'" _60""", del 
HOspital, _ ,.nóO el ~o!a<lO de Ioo....¡eto. de estudio i<lcbdos (nombAI y n,"""ro de .~c), de 'IIual forma 
se _ "11'_ .. Infotm_ <le ... p<e_tOoCiorle. a oong.-e .... o In ~. QUe ... MrI _,8<10. L. 
recordamos q1J8 cuaIqoo.Mr oarntMo o lIdualizacil>n "" lo. Integrantes o ptO<>OdImlentO$ <le es' ••• tu<IO> "" ...... _ not_ por _o • este. GorniI&o. 
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T"''"'"''''''~''''IIS) OO)(I(>-.WIO, .... J1M. 
4
Universidad Nacional Aut6noma de México 
Facultad de Medicina 
DR. PELAYO VILAR PUIG 
Jefe de la Divisi6n de Estudios de Posgrado 
Prese nt e 
México, D.F. a 28 de Ju l o de 201 4 
LlBERACION DE TESIS 
Por medio de la prese nte me permito certificar que la tesis del (la) Dr.(a.): 
FABIAN ESTEBAN VALLEJO AFANADOR que lleva como tlulo: 
pxlenlH <On _ Id.d .... 1111010 ..... I0Il ...... p.n""do.copl ... 
cumple con b s reqlisitos establecidos para poder presentar el Examen Fina l de 
Especia~zaci6n en: ________ --'.cN='='="=,=,="'=~==. ________ _ 
De resular aprobado(a). podrá efectua r el trámite para la obtenci6n del 
Grado de Especia~sla. 
Atentame nte: 
Or.(a) __ -'~~~ 
Dr.(a) RITA VAL 
5
AGRADECIMIENTOS
Como no agradecer a ese poder infinito y omnipotente que te permite despertar cada día ,respirara ,sentir ,tocar y
apreciar todo lo que nos rodea ,tu mi Dios porque me has acompañado y dirigido en lo largo de este trayecto y
me das las fuerzas para emprender nuevos retos.
A mis amados padres Fabián y Genis , quienes sin su amor y apoyo no hubiera sido posible cumplir esta meta,
y me han acompañado en las buenas y en las malas.
Gracias a ti papá por ser mi maestro y ejemplo, creo que nunca voy a terminar de aprender de ti.
A mi hija Mariana quien se convirtió en el empuje y la fuerza para llegar más lejos.
Al Dr Hilario Gutiérrez Acar por darme la visión de este proyecto y su incondicional colaboración.
A mis maestros y compañeros del servicio de anestesia que me enseñaron y se convirtieron en mi familia durante
estos 3 años.
6
ÍNDICE
Glosario.................................................................................................................................... 7
Relación de figuras y tablas...................................................................................................... 8
Resumen.................................................................................................................................. 9
Abstract.....................................................................................................................................10
1. Titulo………………………………………………………………………………………………….11
2. Investigadores……………………………………………………………………………………….11
3. Sede…………………………………………………………………………………………………..11
4. Antecedentes.........................................................................................................................12
5. Marco de Referencia..............................................................................................................18. 6.
Planteamiento del problema................................................................................................. 19
7. Justificación............................................................................................................................19
8. Objetivo..................................................................................................................................20
9. Hipótesis.................................................................................................................................20
10. Diseño………………………………………………………………………………………………...20
11. Material y Método…………………………………………………………………………………..20
11.1 Universo de Estudio…………………………………………………………………………….…20
11.2 Tamaño de la muestra…………………………………………………………………………….20
11.3 Criterios de Selección……………………………………………………………………………..20
11.4 Definición de Variables……………………………………………………………… …………...21
11.5 Descripción de Procedimientos…………………………………………………………………..23
12. Resultados.............................................................................................................................24
13. Discusión...............................................................................................................................31.
14. Conclusiones.........................................................................................................................31
15. Perspectivas..........................................................................................................................32
16. Bibliografía............................................................................................................................32
Anexos
Anexo No. 1................................................................................................................................35Anexo No. 2................................................................................................................................36
7
GLOSARIO
Definiciones de las abreviaturas y palabras claves del trabajo para su comprensión
TA: Tensión Arterial
FC: Frecuencia cardíaca.
SPO2: Saturación Arterial de oxígeno
ASA: Clasificación de estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (por sus siglas en
ingles ASA: American Society of Anesthesiologists). Se clasifica en:
I: paciente sano.
II: paciente con enfermedad sistémica leve, controlada, y no incapacitante. Puede o no
Relacionarse con la causa de la intervención.
III: paciente con enfermedad sistémica grave, pero no incapacitante.
IV: paciente con enfermedad sistémica grave e incapacitante, que constituye además amenaza
Constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la cirugía.
V: enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera se mayor de 24 horas,
con o sin tratamiento quirúrgico.
IMC: Índice de Masa Corporal expresado en kg/m2
DE: Desviación estándar.
d2: valor mínimo de la diferencia que se desea detectar. En este caso al menos detectar una
Diferencia de 2 puntos.
FC: Frecuencia cardíaca.
FDA: Food and Drug Administration.
IV: vía intravenosa.
SV: vía subaracnoidea.
mg: miligramos.
mcg/kg: microgramos por kilogramo.
mmHg: milímetros de mercurio.
N: número de sujetos necesarios en cada uno de los grupos
EKG: Electrocardiograma.
UCPA: Unidad de Cuidados Post anestésico
S.N.C: Sistema nervioso central.
ẍ: media.
POP: Postoperatorio.
RA: Rescate Analgésico.
8
RELACIÓN DE FIGURAS Y TABLAS
Tablas
Tabla 1. Niveles de sedación ….…………………………………….………………………………12
Tabla 2. Predictores de vía aérea difícil……….……..………….…............................................13
Tabla 3. Predictores de ventilación difícil………………..……………..….……..........................13
Tabla 4. Dosis máxima de la lidocaína …………………………………………………………….19
Tabla 5. Grupo A estadística descriptiva…………………………………………………………...24
Tabla 6. Grupo B estadística descriptiva …………………………………………………………..26
Figuras
Figura 1. Estructura química de la lidocaína……………………………………………….………15
Figura 2: interacciones de lo anestésicos locales con el canal de sodio………………………..15
Graficas
Grafica 1. Características del Grupo A...………………………………..….................................24
Grafica 2. Tolerancia al paso del endoscopio grupo A……………………...............................25
Grafica 3. Valores hemodinámicos basales y al paso del endoscopio Grupo A.......................25
Grafica 4. Frecuencia de eventos adversos Grupo A ..…………………………………………26
Grafica 5. Características del Grupo B…………………...........................................................27
Grafica 6. Tolerancia al paso del endoscopio grupo B.……………………………...................27
Grafica 7. Valores hemodinámicos basales y al paso del endoscopio Grupo B…...................28
Grafica 8. Frecuencia de eventos adversos Grupo B...………………………….…..................28
Grafica 9. Comportamiento de la FC en ambos grupos al paso del endoscopio……………..29
Grafica 10. Comportamiento de la TAM en ambos grupos al paso del endoscopio ………...29
Grafica 11. Comportamiento de la FR en ambos grupos al paso del endoscopio…………..30
Grafica 12. Comportamiento de la escala de EVA entre ambos grupos al paso del endoscopio…30
9
Resumen
INTRODUCCIÓN: El manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los
anestesiólogos, por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación
manual difícil y una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con
Síndrome de Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.
Son complicaciones frecuentes que se pueden presentar en estos pacientes ya que si se llega a la
depresión respiratoria, con imposibilidad de ventilar e intubar llevando a la hipoxia, paro cardio
respiratorio y la muerte.
Una de las opciones es realizar las panendoscopias sin apoyo anestésico lo cual se vuelve un
procedimiento muy molesto y en ocasiones difícil de soportar en algunos pacientes.
Se propone la sedación consiente con nebulizaciones de lidocaína y dosis de opioide iv, para
mantener una adecuada tolerancia y colaboración del paciente obeso mórbido al procedimiento
sin llevarlo a la depresión respiratoria.
Objetivos: Determinar la eficacia y seguridad de la analgesia con lidocaína nebulizada al 4%
comparada con lidocaína nebulizada al 2% en el paciente obeso mórbido durante la pan
endoscopía
.
Justificación: este método puede Contribuir y demostrar que se puede brindar una adecuada
anestesia y analgesia en paciente obesos mórbido con la colaboración del paciente en ventilación
espontanea, sin causar depresión respiratoria ni alteraciones cardiovasculares con el uso de
lidocaína nebulizada 4 % permitiendo una adecuada exploración por parte del endoscopista y le
da comodidad al paciente, siendo seguro su uso.
El diseño de estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego piloto
MATERIALES Y MÉTODO.
Población de estudio: Pacientes con obesidad mórbida con una clasificación asa II y III, los cuales
han sido programados para pan endoscopía el hospital general Dr. Manuel Gea González
Considerando que en la literatura revisada no hay ningún estudio en este tipo de población e
intervención en relación al uso de la lidocaína nebulizada en esta concentración para este
procedimiento, se realizo un estudio piloto de dos grupos con diez pacientes en cada uno, con la
finalidad de poder calcular el tamaño de la muestra con los resultados.
Forma de asignación de los casos a los grupos de estudio:
Aleatoria con una tabla de Excel
Características de los grupos a estudio:
Grupo A: Lidocaína nebulizada al 4 % con dosis única sufentanil 0.2 mcg x kg
Grupo B: Lidocaína nebulizada al 2 % con dosis única sufentanil 0.2 mcg x kg
Las variables a evaluar son:
Escala Visual Análoga de intensidad de dolor, Presión Sistólica, Presión Diastólica:
Presión Arterial Media, frecuencia Cardíaca, frecuencia Respiratoria y eventos adversos durante y
al finalizar el procedimiento.
Palabras claves: anestesia, analgesia, lidocaína, nebulización, obesidad mórbida, pan endoscopía,
sufentanil .sedación consiente.
10
ABSTRACT
INTRODUCTION: Airway management in morbidly obese patients is a challenge for
anesthesiologists, by their anatomical and physiological characteristics often have a difficult manual
ventilation and a lower frequency of difficult intubation, particularly in patients with Sleep Apnea
Syndrome and suggestive predictors of Difficult Airway.
Are common complications that can occur in these patients because if you get to respiratory
depression, with inability to ventilate and intubate leading to hypoxia, cardio respiratory arrest and
death.
One option is to perform endoscopies bread without anesthetic which support a very annoying and
sometimes difficult to bear in some patients procedure becomes.
The conscious sedation is proposed with nebulized lidocaine and iv opioid dose to maintain
adequate tolerance and collaboration morbidly obese patient procedure without bringing to
respiratory depression.
Objectives: To determine the efficacy and safety of analgesia with nebulized 4% lidocaine compared
with nebulized lidocaine 2% in morbidly obese patients during endoscopy bread
.
Justification: This method can contribute and demonstrate that you can provide adequate
anesthesia and analgesia in morbidly obese patient with patient cooperation in spontaneous
ventilation without causing respiratory depression or cardiovascular disorders with the use of
nebulized lidocaine 4% allowing adequate exploration of the endoscopist and gives comfort to the
patient, being sure to use.
The study design is pilot randomized double-blind controlled clinical trial
MATERIALS AND METHODS.
Study population: Patients with morbid obesity with a handle classification II and III, which have been
scheduled for endoscopy bread GeneralHospital Dr. Manuel Gea González
Whereas in the reviewed literature there is no study in this population and intervention in relation to
the use of nebulized lidocaine in this concentration for this procedure, a pilot study with two groups
of five patients was performed in each, in order able to calculate the sample size with the results.
Method of allocation of cases to study groups:
Random on an Excel table
Characteristics of study groups:
Group A: nebulized lidocaine 2% with single dose sufentanil 0.2 mcg x kg
Group B: 4% Lidocaine nebulized single-dose sufentanil 0.2 mcg x kg
The variables to be evaluated are:
Visual Analog Scale of pain intensity, Systolic Pressure, Diastolic Pressure:
Average Blood Pressure, Heart rate, Respiratory rate and adverse events during and after the
procedure.
Keywords: anesthesia, analgesia, lidocaine nebulization, morbid obesity, pan endoscopy, sufentanil
conscious sedation..
11
1. TITULO.
Eficacia y seguridad analgésica de la lidocaína nebulizada al 4% versus 2% en pacientes con
obesidad mórbida sometidos a panendoscopía.
Tipo de investigación: Ensayo clínico
2. INVESTIGADORES:
2.1 Investigador Responsable: Dr. Hilario Gutiérrez Acar
Medico adscrito de la División de Anestesiología
Correo electrónico: hgacar08@gmail.com
Tel: 5532329029
2.2.Investigador Principal: Dr. : Fabián Esteban Vallejo Afanador
Médico Residente de Anestesiología
Correo electrónico: feva60@gmail.com
Tel: 5539446648
2.3.Investigador asociado: Dra. María del Carmen López Ramírez
Medica Adscrita de Anestesiología
Correo electrónico: trulis09@yahoo.com.mx
Tel: 5554006739
3. SEDE: Departamento de anestesiología
Hospital genera Dr. Manuel Gea González
4. ANTECEDENTES.
12
La eficacia diagnóstica y terapéutica de la endoscopia ha propiciado un incremento en el número y
la complejidad de los procedimientos realizados. La sedación permite una mejor tolerancia y se ha
convertido en estos últimos años en una parte fundamental de este procedimiento.(23)
La sedación y la analgesia tienen un espectro que va desde la sedación mínima hasta la anestesia
general y pretenden mejorar la ansiedad, reducir el dolor, el malestar y el recuerdo de la
exploración.
En la actualidad, las endoscopias se suelen llevar a cabo bajo sedación moderada y analgesia, lo
que se conoce como “sedación consciente”. Este concepto significa que los pacientes son capaces
de responder a estímulos táctiles y auditivos manteniendo la función cardiovascular y ventilatoria.
En la sedación profunda, los pacientes responden sólo a estímulos dolorosos y puede ser necesario
el soporte respiratorio.
En la anestesia general no hay respuesta a ningún estímulo y es imprescindible mantener
artificialmente la función respiratoria.(23)
Tabla1. Niveles de sedación
El grado de sedación ha de ser progresivo a fin de conseguir comodidad para el paciente y eficacia
en la exploración.
Los pacientes pueden requerir diferentes niveles de sedación en un procedimiento y también
alcanzar grados variados de sedación durante éste. En general, las exploraciones diagnósticas y
terapéuticas no complejas pueden realizarse exitosamente con sedación moderada (consciente).
El manejo de la Vía Aérea en el paciente obeso mórbido es un reto para los anestesiólogos porque
por sus características anatómicas y fisiológicas suelen presentar una ventilación manual difícil y
una menor frecuencia de dificultad de intubación, especialmente en pacientes con Síndrome de
Apnea del sueño y con predictores sugerentes de Vía Aérea Difícil.
Son complicaciones frecuentes que se pueden presentar en estos pacientes ya que si se llega a la
depresión ventilatoria , con imposibilidad de ventilar e intubar llevando a la hipoxia, paro
cardiorespiratorio y la muerte.
13
Tabla 2. Predictores de vía aérea difícil Tabla 3. Predictores de ventilación Difícil
Los niveles más profundos de sedación han de considerarse para procedimientos más largos y
complejos, como la ultrasonografía endoscópica (USE), la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE), y en las técnicas de endoscopia terapéutica avanzada.
Los objetivos de la sedación son:
a) Mejorar la tolerancia y la calidad de la endoscopia, consiguiendo un adecuado nivel de sedación
con el mínimo riesgo posible. Este riesgo depende del paciente, del tipo de exploración y de las
dosis y la forma de administración de los fármacos utilizados.
b) Conseguir un grado de sedación que sea confortable para el paciente (cuando el paciente está
sedado pero conserva los reflejos de la tos y el vómito).
La lidocaína apareció en el mercado en 1948 y es en la actualidad el anestésico local de mayor uso.
Posee un enlace amida entre un grupo aromático y amino, y es considerado un anti arrítmico clase
IB.
Su sitio de acción primaria es la membrana celular, disminuye el incremento transitorio en la
permeabilidad del sodio, produciendo una anestesia rápida, intensa y de mayor duración.
La lidocaína se metaboliza en el hígado hasta monoetilglicinxilidida y glicinxilidida; se excreta en la
orina y sus efectos tóxicos se observan con dosis mayores de 5 mg/kg, produciendo depresión
cardiovascular y convulsiones debido a toxicidad en el sistema nervioso central.
Varios métodos de aplicación de lidocaína han sido utilizados para disminuir el dolor , malestar y
respuesta cardiovascular a estímulos directos de la vía aérea
Estos métodos incluyen la administración de lidocaína en dosis medida en aerosol directamente
sobre la faringe posterior, la inyección directa de lidocaína a través del canal de un fibroscopio,la
administración de lidocaína intravenosa y la inhalación de lidocaína nebulizada al 4%; o bien como
lidocaína descargada por presión positiva intermitente a la inspiración.
Con atención cuidadosa en la técnica de administración, es probable que cualquiera de estos
métodos deba ser satisfactorio, y la elección del método a usar depende de la preferencia del
personal y de su experiencia.
El propósito del presente trabajo fue determinar cuál concentración de lidocaína nebulizada, es
más eficaz y segura para realizar una endoscopia oral en pacientes obesos mórbidos.(2)
14
Una revisión sistemática de los conocimientos actuales sobre el uso de lidocaína nebulizada para
reducir el dolor de la sonda nasogástrica de inserción se llevó a cabo con el fin de elaborar
directrices basadas en la evidencia (24), En los grupos de tratamiento, el uso de la concentración
de lidocaína fue de 4% y 10%. El tamaño del efecto combinado fue 0.423 (95% intervalo de
confianza: 0.204-0.880; Z = -2,301, p = 0,021), lo que indica que el uso de lidocaína nebulizada
antes de NGT inserción puede disminuir el dolor por el 57,7%.(24)
El paso del endoscopio por la naso y orofaringe puede producir estimulación directa sobre el tejido
laríngeo. Esto causa respuesta marcada cardiovascular por estimulación directa de los receptores
sensoriales de la laringe.
El incremento de la presión arterial y de frecuencia cardiaca causados durante la endoscopia oral
es usualmente temporal y raramente provocan secuelas; sin embargo, es necesaria una vigilancia
por monitorización ya que puede ser fatal en pacientes con hipertensión no controlada, isquemia de
miocardio o evento cerebro vascular.
REVISIÓN HISTÓRICA
El sistema cardiovascular es muy sensible a estímulos específicos, uno de ellos es al momento de
la Laringoscopía e Intubación Endotraqueal, sin embargo estos efectos han sido interpretados a lo
largo de la historia de distinta forma; en 1940 Reid y Brace describieron cambios electro
cardiográficos durante el estímulo a la Intubación Endotraqueal causados por un reflejo vago-vagal,
explica este efecto al estimular las ramas del nervio neumogástrico que inervan la mucosa y
musculatura laringe, tráquea y bronquios.
Burstein consideró que la repuesta descrita por el electrocardiograma, era debida a estimulación de
los nervios cardioaceleradores o a hipoxia. King creían que los mecanismos reflejos era de carácter
esencialmente inespecíficos , explicóque el nervio vago llevaba probablemente el impulso, sin
embargo, la respuesta efectora era inespecífica por una disminución en la actividad parasimpática o
aumento simpático.
Las teorías actuales sugieren que el cambio cardiovascular es una respuesta después de la
inducción anestésica, a la Laringoscopía e Intubación Endotraqueal
Predominantemente simpático
La Lidocaína del grupo de anestésicos locales, fue sintetizada por Nils Löfgren y Beng Lundqvist en
1943 , siendo actualmente uno de los fármacos de mayor
uso.
LIDOCAÍNA. CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS:
Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la
conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso. Su finalidad es
bloquear los impulsos nociceptivos ya sea desde el receptor sensitivos o por lo
largo de nervio, ganglio y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios
aferentes somáticos como vegetativos. En ocasiones el bloqueo también suprime la actividad
simpática aferente vasoconstrictora.
Su estructura es un anillo aromático, en general bencénico, y una amina terciaria separados por
una cadena intermedia con enlace tipo amida. El anillo aromático confiere lipofilia a esa porción de
la molécula, mientras que la región de la amina terciaria es relativamente hidrófila. La lidocaína
tiene un pKa 7.7 lo que implica que a pH fisiológico está ionizada una gran parte, mientras que la
forma no ionizada atraviesa las vainas lipófilas que cubren el nervio y es el responsable del acceso
de la molécula a la membrana axonal, pero lo forma activa es el catión cargado positivamente.
15
Figura 1.ESTRUCTURA QUÍMICA DE LA LIDOCAINA
Hurlé M.A, Anestésicos Locales. Cap 18. Farmalogía Humanana
MECANISMO DE ACCIÓN.
Deprimen la propagación de los potenciales de acción de la fibra nerviosa al
bloquear la entrada de Na+ en respuesta a la despolarización a nivel de los canales dependientes
de voltaje de Na+
.Como ocurre en los arrítmicos de grupo I, la actividad del anestésico se da frente a un estímulo
repetitivo porque es mayor la posibilidad de apertura del canal en respuesta al cambio de potencial.
El sitio de fijación del anestésico está en la porción interna transmembrana del canal saturando el
receptor con la forma ionizada al atravesar el poro axoplásmico del canal abierto. Se ha
determinado los aminoácidos del canal responsables de la acción en el segmento S6 del dominio IV
de la subunidad α.
La interacción del anestésico con el canal es reversible y termina cuando su concentración cae por
debajo del nivel crítico (concentración bloqueante mínima).
Figura 2.
Interacción de los anestésicos locales con el canal de sodio.
FUENTE: Hurlé M.A, Anestésicos Locales. Cap 18. Farmalogía Humanana 1998.UNIVERSIDAD
DE CUENCA
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
La acción es sobre cualquier membrana excitable, es decir en cualquier punto neuronal e incluso en
la membrana muscular del miocardio,
Troncos y fibras nerviosas:
Las fibras de menor diámetro son más sensibles como son las fibras tipo C, mientras que la fibras
Aα son las últimas. El factor determinante es que las fibras mielínicas A son más sensibles que las
C; este fenómeno se relaciona con la conducción saltatoria de los nódulos de Ranvier donde se
concentran la mayor densidad de canales de Na+, las distancias entre nódulos también es un factor
determinante de conducción. Por último las fibras tipo B poseen un factor de seguridad de
conducción muy importante.
16
Las diferencias de sensibilidad son reales en exposiciones muy cortas al anestésico local y sólo en
estas situaciones hay un bloqueo selectivo fibras A y C,
Si la concentración o tiempo de exposición son suficientes, desaparece la
selectividad. El orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto y
propiocepción; las fibras motoras son resistentes al bloqueo.
Sistema cardiovascular:
Las dosis habituales no afectan estas funciones pero puede actuar directa o indirectamente a todos
los niveles: corazón, vasos y vías nerviosas reguladoras. A dosis terapéuticas provocarían
taquicardia y aumento de resistencia periférica por acción vasoconstrictora. A dosis muy altas
presenta vasodilatación arteriolar e hipotensión al reducir la conducción adrenérgica
vasoconstrictora así como alteraciones de la función cardiaca en forma de depresión cardiovascular
de conducción y contracción; se ha detallado incluso colapso cardiaco acompañado por fibrilación
ventricular.
La acción cardiotóxica es más sensible a las embarazadas.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS
Las principales son:
a) Suprimir de manera localizada y restringida la sensibilidad dolorosa,
transmitida por fibras aferentes somáticas o vegetativas.
b) Reducir la actividad eferente simpática vasoconstrictora e incrementa el flujo
sanguíneo en determinado territorio; también reduce un factor que puede
Potenciar la acción nociceptiva de una agresión algógena.
La administración es eminentemente regional, puede seguir las modalidades
superficiales como piel y mucosas, infiltración extra o intravascular, bloqueo de
nervios y troncos periféricos, bloqueo central epidural, caudal o espinal.
ANATOMÍA DE LA INERVACIÓN SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO EN
LA LARINGE Y SU RELACIÓN CON EL SISTEMA VASCULAR.
Las Ramas aferentes del nervio neumogástrico y del sistema simpático inervan a Laringe y
Tráquea, las ramas simpáticas se dirigen a tres ―ganglios cervicales; en especial el tercer ganglio
o estrellad que recibe ramas aferentes además del neumogástrico. Los nervios de cada lado se
dirigen al ganglio Wrisberg en la base del corazón que se ramifican hacia el pericardio, miocardio y
con efecto regulador sobre el nodo sinoauricular.
Las ramas parasimpáticas se derivan en Nervios faríngeos que inervan los fascículos y la mucosa
de la faringe y el velo del paladar. La rama Nervio laríngeo superior inerva la mucosa de la laringe
por encima de las cuerdas vocales.
El nervio inferior desciende por la laringe e inerva el fascículo cricotiroideo. Las ramas cardiacas
cervicales. Desciende por ambos lados hasta los plexos cardiacos.
LIDOCAÍNA APLICADA EN LOS EFECTOS CARDIOVASCULARES
DURANTE LA LARINGOSCOPÍA.
Se evidenció por Russell que durante la intubación endotraqueal hay un aumento sérico de
noradrenalina (neurotransmisor postsináptico simpático) sin cambios en dopamina o adrenalina a
nivel cardiovascular sugiriendo predominancia simpática.
La lidocaína estructuralmente tiene un enlace amida entre el grupo aromático y amino, considerado
entre varios usos como anti arrítmico clase I; indicada por vía intravenosa o transtraqueal en
pacientes con arritmias ventriculares malignas, como la taquicardia ventricular o la fibrilación
ventricular. El sitio de acción primaria es la membrana celular al producir anestesia rápida al
bloquear a los canales de Sodio evitando la despolarización de membrana (6); disminuir el
intercambio de sodio transitoriamente. El metabolismo es hepático forma monoetilglicinxilidida y
17
glicinxilidida; la excreción es urinaria. Dosis tóxica es considerada a partir de 5mg/kg
predominantemente depresión cardiovascular, y a nivel nervioso central convulsiones.
La hipertensión arterial y la taquicardia resultado de laringoscopía atribuidos por efectos simpáticos.
Esta respuesta tiene un pico máximo de uno a dos minutos y aunque usualmente es tolerable; sin
embargo son perjudiciales en pacientes de enfermedad coronaria, isquemia preexistente,
enfermedad vascular cerebral e hipertensión arterial. La aparición de los cambios hemodinámicos
por estimulación directa del tracto respiratorio alto y de las estructuras faríngeas y laríngeas, lo que
ocasiona un aumento de las concentraciones de noradrenalina plasmática y predispone aumento
del consumo de oxígeno de miocardio con aparición de isquemia miocárdica y accidente vascular
cerebral.
FORMAS DE USO DE LIDOCAÍNA PARA LA INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL Y LA MONITORIZACIÓN CARDIOVASCULAR.
La lidocaína puede aplicarse de varias formas para evitar los cambios hemodinámicos al intubar,
los métodos incluyeron en aerosolsobre la orofaringe y laringe, la aplicación directa al cuerpo
extraño como es el tubo endotraqueal a nivel del ojo de Murphy, la inyección directa por el canal de
un broncoscopio, la administración de lidocaína intravenosa y la inhalación nebulizada al 4%: o bien
como lidocaína descargada por presión positiva intermitente a la inspiración
Con atención cuidadosa en cualquier técnica administrada es probable que estos métodos deba ser
satisfactorio, y la elección del método usar depende de la preferencia personal.
En cualquiera de las técnicas debe tener una monitorización permanente cardiovascular con
oximetría de pulso, presión arterial no invasiva (PANI), electrocardiograma con vigilancia de D2 y
V5 y capnografía, se determina los parámetros frecuencia cardiaca y debe haber una estabilidad
cardiovascular considerando cual de la técnicas es óptima según su aplicación, el tiempo de acción
previos a Laringoscopía e Intubación.
EL USO DE LIDOCAÍNA DURANTE LA EXTUBACIÓN.
Estudios previos han mostrado que la administración endovenosa de Lidocaína en dosis de 1-
2mg/kg suprime de manera transitoria la tos, el pujo y otros reflejos de la vía aérea en humanos;
pero dicha acción tiene sus limitaciones, puesto que los niveles plasmáticos de Lidocaína
necesarios para producir una supresión efectiva de la tos y el pujo son de 3 mcg/ml, a los cuales la
Lidocaína puede de igual forma producir sedación, prolongando de esta forma el despertar de la
anestesia.
REACCIONES ADVERSAS DE LA LIDOCAÍNA
Los efectos adversos están relacionados con la dosis y la edad; la incidencia aumenta en pacientes
mayores de 65 años. Los efectos cardiovasculares adversos son raros a dosis terapéuticas,
excepto en pacientes que ya tienen comprometida la función ventricular. Los trastornos de la
conducción cardíaca son muy raros. Concentraciones plasmáticas altas de lidocaína pueden
producir hipotensión, arritmias, bloqueo cardíaco, paro cardíaco y respiratorio.
Reacciones que requieren atención médica, pero son de rara incidencia: Reacción alérgica
(dificultad para respirar, prurito, rash cutáneo, hinchazón de la piel).son de fácil tratamiento.(27)
Requieren atención médica solamente si persisten o son molestos Incidencia dependiente de la
dosis
Con concentraciones séricas de lidocaína de 1,5 a 6 mcg/mL: Ansiedad o nerviosismo; mareos;
somnolencia; sensación de frío, calor o entumecimiento.
18
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS
LOCALES.(26)
1.Manejo pronto y efectivo de la vía aérea.
2.Si aparecen convulsiones manejo inmediato con benzodiacepinas, si no está disponible pequeñas
dosis de propofol o tiopental pueden ser utilizadas. PENSAR en iniciar la terapia con lípidos.
3.Si no hay control de las convulsiones, dosis bajas de succinilcolina o de otro bloqueador
neuromuscular puede utilizarse con el objetivo de minimizar la acidosis y la hipoxemia.
4.Si se presenta paro cardíaco, iniciar la reanimación cardíaca.
a.Si se decide usar epinefrina, iniciar con dosis bajas
(10-100 mg en bolo en adultos).
b.No se recomienda el uso de vasopresina.
c.Si aparecen arritmias ventriculares, amiodarona es preferible, la administración de lidocaína o
procainamida no se recomienda.
5.Emulsión de lípidos: Considerarla a los primeros datos de intoxicación .
a.1.5 mL/kg en bolo
b.0.25 mL/kg/min en infusión, por lo menos 10 minutos
más, después de estabilizar al paciente
5. MARCO DE REFERENCIA.
El uso de la lidocaína para la intubación según los estudios publicados demuestra comportamientos
distintos. Imbeloni y col usaron la lidocaína para el control de la frecuencia cardiaca y la presión
arterial al momento de la intubación, sin embargo los resultados indican que la lidocaína aplicada
vía orofaringe y traqueal aumenta la media de frecuencia cardiaca (producto X) y la PAS, por tanto
no protege las anormalidades cardiovasculares en tiempo de intubación. La lidocaína intravenosa 2
minutos antes de la intubación evita la alteración del producto de frecuencia cardiaca y presión
arterial sistólica.(9)
Carvalho y col estudiaron las concentraciones plasmáticas de lidocaína y su
interacción con los agentes de inducción durante la intubación para determinar la protección
hemodinámica. En este estudio se utilizó la lidocaína tópica sobre la orofaringe en combinación con
propofol y otro grupo con etomidato. Las
concentraciones plasmáticas de la lidocaína fueron similares en los grupos, sin
embargo los grupos que recibieron lidocaína tuvieron un aumento significativo de la Presión Arterial
en los momentos anteriores a la intubación, posterior a este período la presión arterial diastólica se
redujo significativamente en los grupos que usaron además propofol como inductor frente al
etomidato independientemente del agente infundido en la orofaringe.
Concluyeron que no hay protección hemodinámica a la intubación traqueal con la lidocaína tópica
en la orofaringe debido que las concentraciones plasmáticas son baja para provocar cambios
hemodinámicos.(10)
Gonzales Pereira y col en un estudio de corte transversal detallan la eficacia de la lidocaína
intravenosa para el control de la respuesta refleja asociada a la ejecución de laringoscopía. Ellos
concluyeron que si bien hay cambios en el control de la cifras tensiónales con lidocaína durante la
intubación, en cambio la elevación de la frecuencia cardiaca y las imágenes de alteraciones
electrocardiográficas se presentaron más comúnmente en quienes no se empleó el fármaco.(11).
La lidocaína endotraqueal también se utiliza para la extubación despierto según
King y Amaya con el fin de evitar la aspiración gástrica y el control de los síntomas cardiovasculares
de la extubación endotraqueal. Los grupos de estudio fue con Lidocaína 1.5 mg/kg al 2%
endotraqueal con cánula de aspersión y Lidocaína venosa 1.5 mg/kg según el grupo de estudio
para evitar la tos, pujo y laringoespasmo. Su estudio concluye que si es significativo al prevenir
dichos síntomas con la aspersión de lidocaína endotraqueal al despertar del paciente intubado.(8)
Hay nuevos estudios como lo publica Deok H, Sang Jin Park de Yeungnam
University de efectos positivos de la Lidocaína 10% espray sobre al presión arterial durante la
intubación y la tos en el momento de extubación. Los resultados indican que hay un mejor control
de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media en el grupo que se usó lidocaína tópica espray;
además disminuyó la frecuencia de tos en este grupo a la extubación.(3)
19
En otro grupo de estudio se determina que puede disminuir la respuesta
cardiovascular en entubación endotraqueal de pacientes especialmente
hipertensos según publicó Briones G, Alvarez R, Baltazar V y col. Concluyeron los autores que la
lidocaína administrada en cualquier forma de uso ya sea en aerosol, intravenosa o nebulizada;
resultó ser eficaz y segura para disminuir la taquicardia y presión arterial diastólica para la
entubación endotraqueal. Consideran ellos que en aplicación nebulizada es más efectiva para
disminuir la respuesta cardiovascular en la entubación de pacientes hipertensos.(2)
Un estudio de Jimenez. X y Alvarado. M compararon la respuesta frente a la
laringoscopía utilizando Lidocaína tópica y un segundo grupo con Lidocaína
intravenosa, sin embargo; es muy concluyente sobre tres grupos analizados con parámetro
hemodinámico de frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica,
diastólica y media. Refieren los autores que hay un incremento de los valores
respecto a los basales entre un 85% de los casos al momento de la entubación
endotraqueal; por tanto sugieren que no hay efectividad satisfactoria con el uso de lidocaína previa
frente a la respuesta cardiovascular.(1)
Dosis máxima de anestésicos locales (25)
Dosis máxima de lidocaína:
Sin epinefrina
200 mg (en Europa) 20 %, 300 mg (en USA)30 %
Con epinefrina (5 μg/mL)
500 mg en ambas regiones 50%
Tabla 4. Dosis máxima de la lidocaína
Las dosis máximas recomendadas de la lidocaína , han sido establecidas de forma arbitraria por la
industria farmacéutica(25) , si está adicionado o no de vasoconstrictores, así como el tipo paciente
y de cirugía. La tabla anterior muestra las dosis máxima recomendadas para la lidocaína , sin que
estas dosis hayan sido establecidas por estudios realizados ex profeso para determinar las
cantidades más seguras y eficaces . No obstante, es recomendable que nos mantengamos dentro
del rango de dosificación máxima recomendada y así evitaremos efectos tóxicos indeseables, al
igual que nos apartamos de una mala práctica anestesiológica.
Por lo cual estudios anteriores se utilizaron concentraciones al 4 % nebulizada para diferentes
procedimientos, dando un mejor rango de seguridad utilizando concentraciones mas bajas
obteniendo la misma analgesia.
6. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
¿Es más eficaz y segura la analgesia con lidocaína nebulizada al 4% que al 2% en el paciente
obeso mórbido durante la panendoscopia?
Se define por eficacia= a la tolerancia del paso del endoscopio por orofaringe (no tolerancia
si hay cualquiera de los siguientes eventos: rechazo del paciente, tos, taquicardia)
7. JUSTIFICACIÓN.
Contribuir y demostrar que se puede brindar una adecuada anestesia y analgesia en paciente
obesos mórbido con la colaboración del paciente en ventilación espontanea, sin causar depresión
respiratoria ni alteraciones cardiovasculares con el uso de lidocaína nebulizada 4 % permitiendo
una adecuada exploración por parte del endoscopista y le da comodidad al paciente, siendo
seguro su uso.
8. OBJETIVO.
Determinar la eficacia y seguridad de la analgesia con lidocaína nebulizada al 4% comparada con
lidocaína nebulizada al 2% en el paciente obeso mórbido durante la panendoscopia
20
9. HIPÓTESIS.
La administración de Lidocaína nebulizada al 4% 30 min antes de la endoscopia oral es mas
efectiva y segura para dar analgesia en la orofaringe que la administración de lidocaína al 2 % 30
minutos antes en pacientes con obesidad mórbida con dosis única de sufentanil a 0.2 mcg x kg
10. DISEÑO.
Ensayo clínico controlado aleatorizado doble ciego piloto
11. MATERIALES Y MÉTODO.
11.1. Universo de estudio:
Pacientes programados para panendoscopia en el hospital general Dr. Manuel Gea González
Población de estudio: Pacientes con obesidad mórbida con una clasificación asa II y III, los cuales
han sido programados para panendoscopia
11.2. Tamaño de la muestra.
Considerando que en la literatura revisada no hay ningún estudio en este tipo de población e
intervención en relación al uso de la lidocaína nebulizada en esta concentración se propone un
estudio piloto de dos grupos con diez pacientes en cada uno, con la finalidad de poder calcular el
tamaño de la muestra con los resultados.
Forma de asignación de los casos a los grupos de estudio:
Aleatorizado con una tabla Excel
Características de los grupos a estudio:
Grupo A: Lidocaína nebulizada al 2 % con dosis única sufentanil 0.2 mcg x kg
Grupo B: Lidocaína nebulizada al 4 % con dosis única sufentanil 0.2 mcg x kg
11.3. Criterios de selección:
11.3.1. Criterios de Inclusión:
 Pacientes con obesidad mórbida IMC mayor a 40 o un IMC de 35 o mayor ante la
presencia de al menos una u otra enfermedad significativa o discapacidad grave y
minusvalía a causa del exceso de peso.
 Paciente con estabilidad cardiovascular
 Paciente con indicación para endoscopia oral
 Paciente con clasificación ASA II – III
 Pacientes que firmen y acepten consentimiento informado
11.3.2. Criterios de exclusión.
 Paciente que refieran alergias a alguno de los medicamentos indicados en el protocolo.
 Pacientes con índice de masa corporal menor de 35.
 Pacientes inestabilidad hemodinámica.
 Pacientes que no acepten el método anestésico propuesto.
11.3.3 Criterios de eliminación.
.
 Paciente que presente reacciones alérgicas durante la administración de la analgesia.
 Paciente con intolerancia a los medicamentos utilizados en el protocolo.
 Los pacientes serán considerados en el análisis de eventos adversos .
21
11.4. Definición de variables
VARIABLES
VARIABLE TIPO INDICADOR
INDEPENDIENTE
Grupo Cualitativa nominal a.lidocaina nebulizada
2%
b.lidocaina nebulizada al
4 %
DEPENDIENTE
Tolerancia del paso del
endoscopio por
orofaringe
Cuantitativa discreta EVA 0 -10
Rechazo del paciente
Tos
Taquicardia
Cuantitativa nominal a. Si
b. No
RESCATE en caso de
rechazo del endoscopio
vomito o tos se dará una
dosis de sufentanil
equivalente al 10 % de
la dosis inicial.
Signos vitales Cuantitativa continua a. TAS (mmHg)
b. TAD(mmHg)
c. TAM(mmHg)
d. FC (lpm)
e. FR (lpm)
22
Seguridad
Eventos adversos
Nausea
Cefalea
Rash
Convulsiones
Arritmias
Calor
Frio
Entumecimiento
Somnolencia
Disnea
Cualitativa nominal a.si
b.no
11.4.1 Descripción de cada variable:
Rechazo: Que el paciente intente retirarse el endoscopio.
Tos: Expulcion brusca, violebta y ruidosa del aire contenido en los pulmones con el fin de mantener
permeable la via aérea.
Taquicardia: Es un ritmo cardiaco rápido y regular por encima de 100 latidos por minuto.
Nausea: Sensación desagradable que suele preceder al vomito.
Cefalea: Dolor de cabeza
Rash: Coloración rojiza anormal como concecuendia de una reacción alérgica .
Convulsiones: Es una alteración súbita en la actividada eléctrica cortical, como una descarga
hipersincronica.
Arritmias: Alteración en la sucesión de latidos cardiacos.
Calor: Sensación de estar en un ambiente caliente
Frio: sensación de estar en un hambiente frio.
Entumecimiento: Sensación de hormigueo o adormecimiento de alguna extremidad o parte del
cuerpo.
Somnolencia: Disminución de la vigilia.
Disnea: Dificultad para respirar.
23
Escala Visual Análoga de intenidad de dolor: Consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm
de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo aparece la
ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Analgésico: Es un medicamento que calma o elimina el dolor .
Presión Sistólica: Es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende
fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes
arterias.
Presión Diastólica: Es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el
diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica
Presión Arterial Media: a la presión constante que, con la misma resistencia periférica produciría
el mismo caudal (volumen minuto cardíaco) que genera la presión arterial variable (presión sistólica
y diastólica].
Frecuencia Cardíaca: es el número de contracciones del corazón o pulsaciones por unidad de
tiempo.
Frecuencia Respiratoria: es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso
específico (suele expresarse en respiraciones por minuto).
11.5. Descripción de procedimientos.
El servicio de endoscopia hará la recepción del paciente al cual se valoro si tienen indicaciones
para endoscopia oral, se realizara una valoración pre anestésica, con resultado asa II – III
Se seleccionaran 20 pacientes para generar dos grupos de trabajo, estas se captaran el mismo día
en que se realizaran la endoscopia.
Se les invita participara en el estudio dándoles a leer el consentimiento informado , posteriormente
se les explica y aclara dudas , si decide y participa en el estudio , firma el consentimiento
informado , en presente de dos testigos, se le da una copia al paciente y otra al expediente clínico ,
se aleatorizo a los pacientes mediante un ordenador de Excel .
Grupo A: Lidocaína nebulizada al 2 %
Grupo B: Lidocaína nebulizada al 4 %
El paciente ingresa a sala de recuperación de endocopia se reliza monitorización tipo 1 , ( presión
arterial , frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno , electrocardiograma ), se realizan
nebulizaciones con lidocaína al grupo A con lidocaína al 4% a dosis de 2 mg /kg y el grupo B con
lidocaína al 2 % a dosis de 2 mg /kg 30 minutos antes de el procedimiento , a los dos grupos se
les administra dosis única desufentanil 0.2 mcg /kg antes de iniciar el procedimiento.
Se realizaran valoraciones antes de la endoscopia, en el trans endoscópico y en el pos-
endoscopico.
Se evalúa dolor, signos vitales, eventos adversos y requerimiento de opioide como rescate .
En cualquier momento del procedimiento el paciente refiere un EVA mayor a 5 se le administrara
sufentanil intravenoso el 10 % de la dosis inicial.
Pacientes serán dados de alta por el servicio de anestesiología 1 hora después del procedimiento.
Se creara una base de datos con los resultados obtenidos y se realizara el análisis estadístico.
24
12. RESULTADOS
Se realizo mediante prueba de T para la variables numéricas y para las variables nominales se uso
la prueba exacta de Fisher, se calculo media y desviación estándar, se enrolaron 20 pacientes los
cuales se incluyeron en cada uno de los grupos, conformando dos grupos con una N : 10. Ambos
grupos se seleccionaron bajo los lineamientos antes descritos , todos los pacientes se encontraba
en una clasificación ASA II-III , las características de cada grupo fueron similares tanto en talla ,
peso, IMC , la tolerancia y analgesia fue muy similar en ambos grupos , no requirieron rescate
ninguno de los dos grupos y solo 1 paciente de cada grupo presentaron nauseas , pos
panendoscopia que se manejaron sin complicaciones con una solo dosis iv de 4 mg de
ondasetron.
Tabla 4. Características del grupo A: Media , Moda ,DE, Mínimo, Máximo ,Varianza.
Grafica 1. Características del grupo A: Media , Moda ,DE, Mínimo, Máximo ,Varianza
GRUPO A ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
MEDIANA MEDIA MODA
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR MÍNIMO MÁXIMO VARIANCIA
Paciente 5.5 5.5 0 3 1 10 9.16
Edad (años) 33.7 30 33 10,06699779 20 50 101,344444
Peso (kg) 95 92 100 6,036923425 86 104 36,4444444
IMC(Peso /talla2) 37.3 37.5 37 1,888562063 35 40 3,56666667
25
Grafica 2 Grupo A. Tolerancia del paso del endoscopio medida por EVA
X = Pacientes del grupo
Y = Escala EVA
Grafica 3. Grupo A valores hemodinámicas basales y al paso del endoscopio
X= Pacientes del grupo
y = Valores de signos vitales
26
Grafica 4. Grupo A frecuencia de eventos durante el procedimiento
X=Pacientes del grupo
Y=Frecuencia de eventos
GRUPO B ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
MEDIANA MEDIA MODA DESVIACIÓN ESTÁNDAR MÍNIMO MÁXIMO VARIANCIA
Paciente 5.5 5.5 0 3 1 10 9,16666667
Edad (años) 33.9 34.5 35 8,478076302 22 47 71,8777778
Peso (kg) 91.8 90 92 7,450577905 80 100 55,5111111
IMC(Peso /talla2) 37.8 37.5 38 1,87379591 35 40 3,51111111
Tabla 5. Características del grupo b: Media , Moda ,DE, Mínimo, Máximo ,Varianza.
27
Grafica 5. Características del grupo B: Media , Moda ,DE, Mínimo, Máximo ,Varianza
Grafica 6 Grupo B. Tolerancia del paso del endoscopio medida por EVA
X = Pacientes del grupo
Y = Escala EVA
28
Grafica 7. Grupo B valores hemodinámicas basales y al paso del endoscopio
X= Pacientes del grupo
y = Valores de signos vitales
Grafica 8. Grupo B frecuencia de eventos durante el procedimiento
X=Pacientes del grupo
Y=Frecuencia de eventos
29
GRAFICAS COMPARATIVAS
Grafica 9 .Comportamiento de la frecuencia cardiaca en ambos grupos al paso del
endoscopio.
X=Pacientes de los grupos
Y=Frecuencia cardiaca
Grafica 10 .Comportamiento de la TAM en ambos grupos al paso de el
endoscopio.
X=Pacientes de los grupos
Y= Valores de TAM
30
Grafica11 .Comportamiento de la frecuencia respiratoria en ambos grupos al
paso del endoscopio.
X=Pacientes de los grupos
Y=Frecuencia respiratoria
Grafica 12 .comparación de la escala EVA entre ambos grupos al paso del
endoscopio.
X=Pacientes de los grupos
Y= Escala EVA
31
Como se muestra en las tablas y graficas, los dos grupos comparten características físicas
importantes para la evaluación tanto en el peso, IMC y edad, como se refirió anteriormente solo se
documento un evento adverso por cada grupo durante la investigación referente a nauseas las
cuales fueron manejadas con dosis única de ondasetron atenuando los síntomas,
No se requirieron rescates, tampoco se presento rechazo al paso del endoscopio en ninguno de los
dos grupos.
Los cambios hemodinámicas presentados en ambos grupos fueron muy similares al paso del
endoscopio.
En la escala de verbal análoga de el dolor el grupo B refirió niveles mayores de puntuación
comparado con los del grupo A sin pasar de 3 que lo clasifica como dolor leve al paso del
endoscopio.
13. DISCUSIÓN
Como observamos los resultados obtenidos, tanto en el grupo de lidocaína nebulizada al 4 %
versus al 2 % al evaluar la escala verbal análoga y los cambios hemodinámicos, no se encuentra
una diferencia significativa.
Tenemos el control del dolor y los cambios hemodinámicos similares en los pacientes obesos
mórbidos que fueron sometidos a este procedimiento, teniendo una tolerancia aceptable al paso
del endoscopio sin llegar a utilizar dosis de rescates y solo presentando un evento adverso de
cada grupo referente a nauseas .
Con lo siguiente podemos responder a la pregunta, a administración de Lidocaína nebulizada al
4% 30 min antes de la endoscopia oral es más efectiva y segura para dar analgesia en la oro
faringe que la administración de lidocaína al 2 % 30 minutos antes en pacientes con obesidad
mórbida con dosis única de sufentanil a 0.2 mcg x kg
Al utilizar lidocaína nebulizada damos una analgesia local evitando la sedación profunda la cual
puede ser peligrosa en este tipo de pacientes , se aumento la concentración del 2 % al 4% sin
encontrar cambios significativos en cuanto efectos adversos y cambios hemodinámicas , pero si
una disminución de las puntuación de escala verbal análoga del dolor al paso del endoscopio con
el grupo que se utilizo lidocaína nebulizada al 4%.
14. CONCLUSIONES
.
Podemos establecer que la utilización de lidocaína nebulizada al 4 % mas dosis única de sufentanil
, es eficaz en la analgesia y segura para el paciente obeso mórbido, siendo una muy buena opción
para realizar estos procedimientos en estos pacientes, ya que se encuentra al criterio del
anestesiólogo la forma de abordar estos casos particulares.
Podríamos tener predilección por la lidocaína nebulizada al 4 % ya que aumentando las
concentraciones tenemos mayor analgesia sin repercutir en cambios hemodinámicos , ni
eventos adversos ya que actúa bloqueando la trasmisión de las aferencias nociceptivas de la oro
faringe con mayor cobertura y evitando una mala experiencia para el paciente .
15. PERSPECTIVAS
32
A considerara la muestra se requiere calcula una población más grande para lograr una
significancia estadística hay con ello contar con mayor respaldo a nuestro resultado a favor de la
lidocaína nebulizada al 4%,
Ya que podemos contar con este método de sedación consiente como una más de las armas que
tiene el anestesiólogo para prevenir el dolor, dar tolerancia a este procedimiento sin poner en
riesgo al paciente obeso mórbido,
La lidocaína es un fármaco accesible de bajo costo, y seguro , comparado con los otros fármacos
utilizados en una sedación profunda .
16. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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20. Woodruff C, Schricker T, Vinet B. Atomised lidocaine for airway topicalisation
in the morbidly obese: a randomized controlled trial comparing 1% vs. 2%.
Anesthesia, 2007 62: 984-988
21. Gameiro G, Guilherme J, García LV. Effects of 2 mg.kg−1 of Intravenous
Lidocaine on the Latency of Two Different Doses of Rocuronium and on the
Hemodynamic Response to Orotracheal Intubation. Brazilian J Anesthesiol
2011: 61(1):1–12.
22. Singh H, Vichitvejpaisal, Gaines GY, White PF. Comparative effects of
lidocaine, esmolol, and nitroglycerin in modifying the hemodynamic response
to laryngoscopy and intubation. J Clin Anesthesia. 1995; 7(1):5-8.
23.Sedación en endoscopia digestiva
F. González-Huix Lladó y F. Igea Arisqueta
24. Kuo YW, Yen M, Fetzer S, Lee JD. Reducing the pain of nasogastric tube intubation with
nebulized and atomized lidocaine: a systematic review and meta-analysis. Journal of pain and
symptom management. 2010;40(4):613-20.
25. Per H. Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF. Maximum recommended doses of local
anesthetics: A multifactorial concept. Reg Anesth Pain Med 2004;29: 564-575.
26. Manejo de la toxicidad por anestésicos locales
Dr. José Emilio Mille-Loera,* Dr. José Manuel Portela-Ortiz,** Dr. Guillermo Aréchiga-Ornelas*
ANESTESIA REGIONAL Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011 pp S90-S94.
27. toxicity Due to local Anesthetic Agents: literature Review
Rafael Enrico Valencia Gómez*, Hans Fred Garcia Araque**
34
Recibido: febrero12 de 2010. Enviado para modificaciones: abril 27 de 2010. Aceptado: agosto 28
de 2010
ANEXO 1. FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Universidad Nacional autónoma de México
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
35
Departamento de Anestesiología.
Ficha de identificación.
N Expediente:______________
Nombre y apellidos:
_______________________________________________
Edad: ___ Sexo------- Peso:______ IMC--------
Grupo de Estudio: N 1:___ N 2:___
Dosis medicamentos.
Lidocaína 2%: ____ lidocaína al 4 %: _______ sufentanilo :
______
Hora de administración: ____________________
Efectos Adversos: Nausea Vómito Depresión Respiratoria Prurito
Otro:__________
Nº Dosis Subsecuentes: ____________ Medicamento rescate:
________________
SIGNOS VITALES
Hora
TAS
TAD
TAM
FC
FR
ESCALA ANALOGA VISUAL DE DOLOR
TIEMPO 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0´
30´
60´
90´
Termino de la anestesia :____________
Observaciones: Firma
médico:__________
Anexo.2 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Secretaria de Salud. Hospital General Dr. Manuel Gea González
36
De acuerdo con las disposiciones contenidas en la Ley General de Salud, Titulo
Quinto “Investigación para la Salud”, Capitulo Único, artículo 100, fracción IV; así
como del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación
para la Salud, Titulo Segundo “De los Aspectos Éticos de la Investigación en
Seres Humanos” Capítulo I, Disposiciones Comunes, artículo 13 que señala que
en toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberán
prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y
bienestar, artículos 14 fracción V, 20, 21 y 22 de dicho Reglamento; y, de
conformidad con los principios éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, se
me ha explicado e informado que:
Dado a que voy hacer sometido (a) a procedimiento endoscópico , se me esta
invitando a participar en un proyecto de investigación , se me ha explicado que el
objetivo es Evaluar la analgesia (el control del dolor ) en la endoscopia oral al
usar lidocaína nebulizada al 2 % versus al 4 % con dosis única de sufentanil a
0.2mcg x kg en obesos mórbidos.( es una técnica anestésica que consiste en
que por medio de una mascarilla se inhala un medicamento llamado lidocaína 30
minutos antes de el procedimiento con una aplicación de analgésico por la vena ).
Se me ha explicado que este procedimiento es seguro y en cualquier momento
de presentar dolor se me aplicara analgésico vía endovenosa así mismo si
presento alguna otra molestia el medico encargado estar presente para
resolverlos e incluso suspender el procedimiento o cambiar la técnica anestésica.
Si acepto se me estará evaluando antes durante y después de el procedimiento,
con preguntas frecuentes y cambios fisiológicos que mi cuerpo presente.
Se me ha informado que con los resultados de este proyecto, se podría tener
información para realizar endoscopias de una forma segura , a las personas que
como yo tenemos mayor peso. .
El costo de cualquiera de los medicamentos utilizados, viene incluido con el
procedimiento endoscópico por lo cual no se genera un costo extra.
Se me ha informado que puedo preguntar todo lo relacionado con el estudio y mi
participación hasta que la duda sea resuelta.
Se me informo que tengo la libertad de retirara este consentimiento en cualquier
momento y no permitir el uso de la información recabada . o negarme a contestar
cualquier pregunta después de el procedimiento , sin que afecte la atención
recibida por el personal de salud .
Me han informado que la publicación de los resultados de este estudio en todo
momento se mantendrá en secreto profesional , y que no se publicara mi nombre
o se revelara la identidad.
Con fecha ______________________________, habiendo comprendido lo
anterior y una vez quese me aclararon todas las dudas que surgieron con
respecto a la participación de este proyecto, ACEPTO participar en el estudio
titulado: ¨Eficacia de la lidocaína nebulizada al 2% versus 4% con dosis única de
sufentanil intravenoso para realizar endoscopia oral en el paciente obeso
mórbido.
37
Paciente o responsable legal.
Nombre: ______________________________________________________
Firma: ______________________________________________________
Testigo 1
Nombre: ______________________________________________________
Firma: ______________________________________________________
relación con el paciente ;_________________________________________
Testigo 2
Nombre: ______________________________________________________
Firma: _______________________________________________________
Relación con el paciente: __________________________________________
Investigador responsable
Dr. Hilario Gutiérrez Acar
Medico adscrito de anestesiología
Firma: ________________________________________________________
Investigador principal
Dr. Fabián Esteban Vallejo Afanador
Residentes de anestesiología de tercer año
Firma : ________________________________________________________
Este documento se extiende por triplicado, quedando un ejemplar en poder del
sujeto de investigación o de su representante legal y el otro en poder del
investigador, así mismo es obligatorio integrar al expediente clínico una copia del
mismo, anexando una nota donde se especifique que el sujeto de estudio esta
participando en el protocolo (señalando titulo y numero de registro y nombre del
investigador responsable). QQuueeddaa eenntteennddiiddoo qquuee llaa DDiirreecccciióónn ddee IInnvveessttiiggaacciióónn,, oo
llooss CCoommiittééss ppooddrráánn rreeqquueerriirr eessttee ddooccuummeennttoo eenn ccuuaannttoo lloo ccoonnssiiddeerreenn nneecceessaarriioo..
EEssttee ddooccuummeennttoo ddeebbeerráá sseerr ccoonnsseerrvvaaddoo ppoorr eell iinnvveessttiiggaaddoorr rreessppoonnssaabbllee dduurraannttee
uunn mmíínniimmoo ddee 55 aaññooss..
Para preguntas o comentarios comunicarse con la Dra. María Elisa Vega Memije
(01 55) 4000-3217 Presidente del Comité de Investigación o con el Dr. Jorge
Andrés Peña Ortega, Presidente del Comité de Ética en Investigación al (01 55)
4000-3279.
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