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Biológicas / Saúde

Aprendiendo Medicina

3/8/2022

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Medicina

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

EFICIENCIA DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
PARA EL DIAGNÓSTICO PULPAR EN EL PACIENTE
PEDIÁTRICO.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N A D E N T I S T A

P R E S E N T A:

MAYRA HERNÁNDEZ MÁRQUEZ

TUTORA: Mtra. MARÍA GLORIA HIROSE LÓPEZ

Cd. Mx.
2018
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

DEDICATORIA

A mi madre, Martha Márquez
Para ti con todo mi amor y admiración por siempre.

Quisiera demostrarte, más que escribirte, todo lo que siento por ti, y espero
que todos los días lo logre de una forma sublime.
Fuiste y eres un ejemplo de superación, por ser una mujer que no conoce
límites ni pretextos para lograr lo que con esfuerzo y pasión se desea.
Eres mi cómplice de batallas, porque me motivas sin decirme nada y
haciéndolo todo. Permíteme también estar en tus metas y éxitos porque me
cautiva verte feliz y disfrutando los matices de la vida.
Es un placer ser tu hija, tengo equivocaciones, pero estoy consciente de los
valores que me transmitiste, importantes para mi vida personal y profesional.
Gracias por siempre estar a mi lado y educarme con disciplina y amor. Que
Dios te bendiga. ¡Te amo!

AGRADECIMIENTOS
A Dios
Por bendecirme con la vida misma y por la familia que me dio. Por
mantener viva mi Fe y Esperanza.
A mi familia Márquez
Porque gracias a cada uno de ustedes tengo ejemplos de vida que me
motivan a ser perseverante.
A mi hermano Luis Alberto
Por estar siempre interesado en mis aspiraciones y apoyarme para
poder lograrlas; yo también celebro cada una de tus alegrías.
Gracias por el regalo más hermoso, alguien que llena de alegría mis
días con su sencilla y carismática forma de ser, mi amado sobrino
Lenin Vladimir.
A la Esp. Gabriela Fuentes Mora
Por ser un excelente ser humano. Le agradezco infinitamente por su
ayuda incondicional a nivel profesional y personal.
Gracias por su dedicación y entrega a la docencia. Cada una de sus
clases y enseñanzas me demostraron el gran valor y responsabilidad
que significa ser un cirujano dentista, que no existen límites para
superarnos y el respeto que merecen nuestros pacientes.
La admiro y respeto enormemente.

A mi tutora, la Mtra. María Gloria Hirose López
Por aceptar asesorarme en cada uno de los pasos para la realización
de este trabajo. Estoy feliz por permitirme trabajar en este corto tiempo
con usted porque aprendí la importancia de cuidar los detalles para la
consumación de un proyecto, y expreso mi eterno agradecimiento por
su paciencia, tiempo y compromiso.
A mis amigos
Por compartir momentos de estudio, estrés, risas y ser un impulso para
vencer los miedos que nosotros mismos nos creamos. Gracias a
ustedes y sus opiniones ya que enriquecieron mi aprendizaje.
A la Universidad Nacional Autónoma de México
Por construir un pensamiento crítico y participación social en cada uno
de sus alumnos.
Gracias a los académicos quienes, con su actuar, demuestran la
congruencia entre su ética y la teoría que enseñan.
A la Facultad de Odontología
Por permitirme estudiar en sus aulas y clínicas, y mostrarme que
únicamente mediante la perseverancia y el estudio arduo se llega a la
formación de un excelente profesionista.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 7

1. DOLOR...................................................................................................... 9
1.1 Definición ............................................................................................... 9
1.2 Fisiología del dolor .............................................................................. 10
1.3 Clasificación del dolor .......................................................................... 12

2. PERCEPCIÓN DEL DOLOR ................................................................ 14
2.1 Dolor en el paciente preescolar ........................................................... 18
2.2 Dolor en el paciente escolar ................................................................ 19
2.3 Escalas de medición del dolor en el paciente pediátrico ..................... 20

3. DOLOR DENTAL ................................................................................... 23
3.1 Definición ............................................................................................. 23
3.2 Importancia del diagnóstico ................................................................. 25

4. DIAGNÓSTICO PULPAR CLÍNICO E INTERPRETACIÓN
RADIOGRÁFICA ........................................................................................ 28
4.1 Historia del dolor dental ....................................................................... 30
4.2 Examen clínico .................................................................................... 32
4.3 Examen radiográfico ............................................................................ 33
4.4 Estados patológicos de la pulpa ......................................................... 36

5. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD ............................................................ 39
5.1 Pruebas de vitalidad ............................................................................ 41
5.1.1 Pruebas térmicas ................................................................... 42
5.1.1.1 Prueba de calor ......................................................... 43
5.1.1.2 Prueba de frío ............................................................ 43
5.1.2 Prueba eléctrica ..................................................................... 44
5.1.3 Pruebas que miden el flujo sanguíneo pulpar ........................ 45
5.1.3.1 Flujometría láser Dopper ........................................... 45
5.1.3.2 Oximetría de pulso..................................................... 46
5.2 Pruebas periodontales ......................................................................... 49
5.2.1 Percusión ............................................................................... 49
5.2.2 Palpación................................................................................ 49
5.2.3 Movilidad ................................................................................ 50

6. EFICIENCIA DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD EN EL
PACIENTE PEDIÁTRICO ......................................................................... 51

CONCLUSIONES ....................................................................................... 57
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 59

7
INTRODUCCIÓN

El dolor es un problema de salud pública, además de considerarse uno de
los principales motivos de consulta odontológica.
El objetivo del odontólogo es establecer una adecuada comunicación y
construir una relación de confianza con el paciente pediátrico y sus padres,
reducir el miedo y la ansiedad, y promover una actitud positiva hacia la
atención bucodental.
La percepción deldolor en el paciente pediátrico está determinada por
varios factores como la edad, experiencias previas con el odontólogo -incluso
con el médico- y su estado emocional. Asimismo, puede estar directamente
influenciado por sus padres y por las actitudes que ellos mismos tienen hacia
el tratamiento dental. Estas variaciones que encontramos en los pacientes
hacen que la medición precisa del dolor se convierta en un desafío en la
consulta odontológica.
Los aspectos importantes que se deben considerar para valorar el
dolor antes de realizar cualquier tipo de tratamiento, son precisamente las
características específicas de la percepción del dolor: ubicación, intensidad,
duración y reconocimiento de los estímulos que agudizan los síntomas, entre
otros.
Para la evaluación inicial de los pacientes se requiere de una historia
clínica completa, un examen clínico detallado y estudios complementarios
radiográficos, que nos permitan determinar uno de los aspectos más
importantes en la consulta: el diagnóstico.

El dolor dental en el paciente odontológico puede estar relacionado
con varios factores etiológicos; los casos más comunes son las afecciones
pulpares. Sin embargo, estas condiciones pueden no causar ninguna
sintomatología en el paciente.
Respecto del paciente pediátrico, parte importante del diagnóstico
pulpar es el autoinforme que nos indique directamente cuál es la historia del
dolor. En el caso de pacientes pequeños se utilizan escalas de medición del
dolor, y también se debe considerar la participación de los padres. Escuchar
a los pacientes y sus acompañantes permite tener una excelente relación
con el odontólogo, lo cual facilitará en cierta manera la evaluación completa
de su malestar.
Debido al impacto de la tecnología en la odontología, el diagnóstico
endodóntico permite la utilización de nuevas técnicas que deben cumplir con
ciertas cualidades como ser objetivas, estandarizadas, reproducibles,
indoloras (dependiendo de la prueba), no perjudiciales, precisas y
económicas. Algunos ejemplos que se mencionarán en esta tesina son las
pruebas térmicas de frío y calor, prueba eléctrica, pruebas que miden el flujo
vascular y las pruebas periodontales (palpación, percusión y movilidad), y se
analizará si cumplen con las cualidades antes mencionadas, así como su
eficiencia (capacidad de lograr los resultados deseados en cada prueba)
aplicadas en el paciente pediátrico.

1. DOLOR

1.1 Definición
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP por sus siglas en
inglés) define al dolor como una “experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con algún daño tisular real o potencial, o descrito en
términos de dicho daño”1; es decir, que está constituido por dos
componentes periféricos: fisiológico y cognitivo-emocional, que puede o no
estar relacionado con la presencia de algún daño en los tejidos. El dolor es
subjetivo, ya que cada individuo aprende a identificarlo por experiencias
relacionadas con lesiones durante la infancia.1,2 Constituye una señal de
alarma que protege al organismo, en la que los sistemas sensoriales
informan al cerebro sobre el estado del medio ambiente y el medio interno
del organismo.3
El estudio del dolor es complejo debido a la dificultad de comprender no
solamente los fenómenos biológicos, sino también el estado afectivo, así
como la motivación de la persona y factores cognitivos como experiencias
vividas, expectativas y el contexto en particular.3
El dolor se considera un problema de salud pública, ya que la prevalencia
de dolor crónico en niños y adolescentes aumenta con la edad y con mayor
énfasis en las niñas que en los niños.

1.2 Fisiología del dolor

La primera neurona de la vía del dolor es la encargada de trasmitir impulsos
provenientes de derivados de las somitas embrionarias y actúa como
regulador de la actividad autónoma, ya que recibe y procesa información
proveniente de la periferia y la envía hacia la médula, donde se procesa la
información; posteriormente esta neurona asciende al Sistema Nervioso
Central o regresa como eferencias a órganos periféricos.4
En el nervio periférico hay fibras que se clasifican según su grosor, su
cubierta de mielina y su velocidad de conducción. Estas fibras se clasifican
en:
 Fibras mielínicas A. Son las de mayor grosor y las de mayor velocidad
de conducción. Existen dos subtipos:
a) Fibras A-alfa. Se activan con estímulos táctiles o con movimientos
suaves de los receptores
b) Fibras A-delta. Participan en la transmisión del dolor. Provocan
dolor agudo y punzante, de localización precisa y de comienzo y
finalización rápidos.
 Fibras amielínicas o C. Son más delgadas; provocan dolor mucho
después de la aplicación del estímulo.
Ambas fibras (A y C) transmiten el dolor; las primeras predominan en el
sector somático superficial y profundo, y las fibras C en la inervación
dolorosa visceral.4
Sherrington5 introdujo el concepto de nocicepción. Este autor establece
que los estímulos nociceptivos tienen la propiedad de amenazar la integridad
del cuerpo y activar un conjunto de órganos sensoriales, los nociceptores.

El sistema nociceptivo puede ser activado por estímulos mecánicos,
electromagnéticos, eléctricos, térmicos, químicos, entre otros, que
constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo y pueden provocar
una lesión tisular. Si estos estímulos nociceptivos desencadenan además
una percepción de dolor, se denominan algógenos. Si son nocivos, provocan
una lesión que produce una reacción inflamatoria caracterizada por los
signos cardinales clásicos: dolor, rubor, calor, tumefacción (edema).3
Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que se encuentran
en diferentes tejidos como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculos y
huesos.6,7
Existen tres clases principales de nociceptores:
1. Térmicos (quemaduras) o mecánicos (trauma, procedimientos
quirúrgicos), inervados por fibras nerviosas aferentes A-delta finamente
mielienizadas que responden a estímulos mecánicos, como el dolor agudo o
punzante.
2. Químicos, causados por sustancias o infecciones.
3. Polimodales, inervados por fibras nerviosas C no mielinizadas que
responden a estímulos mecánicos o químicos y de calor o frío de alta
intensidad.
El dolor se produce a través de un mecanismo determinado por dos
componentes: 6,7
 Sensorial (nocicepción), referido a la percepción y detección de
estímulos nocivos que pueden producir daño tisular. Los nociceptores
identifican la intensidad, localización, duración, temporalidad y calidad del
dolor.

 Afectivo (emocional), componente que integra la relación del dolor, el
estado de ánimo y el aprendizaje del individuo.
Estas fibras terminan en neuronas localizadas en el asta posterior de la
médula espinal. Los impulsos dolorosos son "filtrados" aquí, modificando sus
características. Posteriormente, estos impulsos dolorosos modificados son
transmitidos al cerebro, específicamente al tálamo y a la corteza cerebral,
donde se efectúa la percepción y conciencia del dolor.6

1.3 Clasificación del dolor

El dolor se clasifica en dos tipos fundamentales, según su evolución: dolor
rápido y dolor lento. El dolor rápido se presenta en 0.1 segundos después de
la aplicación del estímulo, y el dolor lento, aparece después de 1 segundo,
aumentando con lentitud durante segundos o minutos, es decir, de forma
prolongada.8
El dolor rápido, intenso, punzante o agudo, ocurre en niños en la
mayoría de las enfermedades infecciosas, intervenciones dolorosas o
después de una cirugía. En algunos casos el dolor limita la actividad del
paciente, propiciando su recuperación. Sin embargo, el dolor puede ser
persistente e intenso, lo que se convierteen perjudicial para él.8
La transmisión del dolor rápido sigue los nervios periféricos hasta la
medula espinal mediante las fibras A-delta a una velocidad de entre 6 y 30
m/s.8

El dolor lento, sordo, urente, pulsátil, nauseoso o crónico, suele estar
asociado a una destrucción tisular que pierde su función de alarma,
manifestándose sólo como una molestia. Es un fenómeno frecuente durante
la niñez, y suele estar asociado con un incremento de la ansiedad o
depresión, restricción del desarrollo social y físico, así como ausentismo
escolar.6,8 La transmisión del dolor crónico llega a la médula espinal por
medio de las fibras C a una velocidad de entre 0.5 y 2 m/s.8
De acuerdo al criterio clínico del dolor y a la organización
neuroanatómica del sistema sensitivo u origen del dolor, se puede clasificar
en:
a) Dolor somático o corporal. Se estimulan mecanorreceptores,
termonociceptores y nociceptores polimodales. Es causado por una lesión o
inflamación en algún tejido como las quemaduras o infecciones. Es un dolor
localizado y su intensidad suele aumentar con el movimiento.
b) Dolor visceral. Causado por inflamación o lesiones en los tejidos
internos. Puede ser referido; es decir, duele en una zona que no corresponde
con la localización del órgano dañado. Por ejemplo, los estímulos que
desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen cuando se aplican
a las vísceras, sino hasta que son alcanzadas las cápsulas o serosas
ricamente inervadas por terminales de dolor. Distensión, isquemia e
inflamación son los tipos de dolor visceral.
c) Dolor neuropático. Es causado por agresiones de etiologías diversas,
por una lesión, inflamación o disfunción del Sistema Nervioso Central o
Periférico, que desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya evolución
llega a ser crónica y con repercusión psicológica.
d) Dolor funcional o psicogénico. Este tipo de dolor carece de etiología
estructural evidenciable.2,4

2. PERCEPCIÓN DEL DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial que se caracteriza por generar un
estado emocional adverso; el Sistema Sensorial Nociceptivo reconoce la
intensidad, localización, extensión, duración y calidad (presión, calor, frio) de
los estímulos nociceptivos. Esta información determina el factor sensorial
discriminativo, ya que mantiene toda la atención al individuo. El dolor propicia
las reacciones de defensa o fuga inmediatas, lo que constituye el factor
afectivo-motivacional.3
El conjunto de los procesos centrales de información sensorial y
emocional o afectivos, conforman al factor cognitivo de la percepción del
dolor.3
Los tres factores antes mencionados (factor sensorial, afectivo-
emocional y cognitivo) influyen en conjunto para crear una función del
Sistema Nervioso Central: la experiencia subjetiva de la percepción del dolor;
por lo tanto, la respuesta ante un estímulo doloroso es individual y suele
estar bajo influencia de experiencias a lo largo de la vida. (Fig. 1)2,3

Fig. 1 Percepción dolorosa3
No hay evidencia que indique que el dolor que experimentan los recién
nacidos y niños pequeños sea con menor intensidad debido a que el Sistema
Nervioso se encuentra en desarrollo; la intensidad de la percepción del dolor
en niños es mayor al inicio y disminuye antes que en los adultos, ya que uno
de los factores de la respuesta al dolor depende, entre otras cosas, del
estado emocional del paciente.2
La percepción del dolor es modificada por diversos factores: edad (los
niños pequeños tienen percepciones negativas de la consulta, en
comparación con los niños con mayor edad), miedo, ansiedad, experiencias
previas, factores parenterales (educación y cultura) y umbral del dolor.9,10
Los factores culturales influyen en las actitudes, cooperación,
orientación del comportamiento y experiencia de dolor del paciente, ya que
cada cultura tiene sus creencias y prácticas. Se debe aprender a interactuar
y desarrollar herramientas que faciliten la relación paciente-odontólogo.11,12

Los padres influyen en el comportamiento de sus hijos. Los padres que
hayan tenido experiencias desagradables con el odontólogo pueden
transmitir su misma ansiedad o miedo al niño, lo que afecta de manera
negativa su actitud y, desde luego, la percepción del dolor.11
La expresión del dolor es multifacética y depende de la composición
sensorial, emocional, cognitiva, cultural y del desarrollo del niño, así como del
contexto del dolor. También se basa en la percepción que el niño tiene de
quienes lo rodean, esto es, de su entorno social y cultural. Una vez que se
expresa el dolor, la respuesta debe ser observada por los padres y por el
odontólogo para establecer una interpretación y comprensión de la expresión
del niño como una indicación de dolor y no de otra sensación o emoción.12
Se ha demostrado que los procedimientos médicos causan estrés,
ansiedad y dolor en los pacientes, y en particular en la consulta dental. Por sí
mismas, las pruebas empleadas para identificar el diagnóstico de algún
padecimiento tienden a elevar el estrés en los niños y los padres,
aumentando la percepción de los síntomas, en este caso del dolor.2
El dolor dental afecta la asistencia escolar de los niños y su capacidad
para comer, dormir y jugar. El aumento de la ansiedad aumenta su
percepción del dolor, lo que significa una limitante para la consulta
odontológica periódica. La capacidad comunicativa que nos ayuda a la
evaluación del dolor, es mayor en las niñas que en los niños. Puede surgir
miedo cuando se percibe una falta de control del dolor por parte del
odontólogo, y es posible que se produzca un comportamiento
inquietante.9,11,13

Pawar y Garten14 clasifican en grupos de edades las diferencias de la
percepción del dolor:
 Infantes. Presentan rigidez corporal y/o arqueamiento, expresión facial
con cejas bajas, juntas y estiradas, ojos fuertemente cerrados, boca
abierta, llanto intenso, hipersensibilidad o irritabilidad, pérdida del
apetito y sueño.
 Niños pequeños. Presentan llanto intenso, tienen deseo de proteger el
área dolorosa y hay pérdida del sueño.
 Niños de edad preescolar. Mediante el lenguaje verbal manifiestan la
intensidad del dolor; perciben al dolor como un castigo, no son
cooperadores y tienen un fuerte apego a los padres; la mayoría de las
veces requieren restricción física.
 Niños de edad escolar. Expresan su dolor por medio de una
evaluación objetiva, que puede estar influenciada por creencias
culturales, experiencias pasadas, entre otros factores. Manifiestan
rigidez muscular, puños y ojos cerrados.
El lenguaje en los niños para expresar sus ideas y comunicarse, se
adquiere paulatinamente, por lo que durante ese tiempo recurren a otras
herramientas para interactuar como juegos, dramatizaciones y dibujos, entre
otras. Tienen un manejo de la realidad dominado por fantasías y temores.15
Es importante diferenciar el temor como una reacción emocional a un
peligro especifico real o imaginario, que está en el mundo exterior, mientras
que ansiedad es una conducta desorganizada o desordenada del interior del
paciente sin un motivo externo y tiene función de alarma. Por otro lado, el
miedo se debe a algo en concreto del exterior.15

2.1 Dolor en el paciente preescolar

La etapa preescolar corresponde al estado sensoriomotor de 0 a 2 años de
edad, y la preoperacional, de 2 a 6 años de edad (según Piaget). El niño de 0
a 2 años aprende por medio del movimiento de sus extremidades y todos sus
sentidos, y los niños de 2 a 6 años desarrollan un sistema de imágenes y
símbolos para representar personas o lugares.15
Para la evaluación del dolor en niños pequeños que se encuentran en
el periodo preverbaldel desarrollo del lenguaje, se realiza mediante la
observación de su comportamiento o en sus expresiones corporal y facial. Se
presta atención a su vocalización (llanto, gemidos), expresiones faciales,
tensión muscular (manos, brazos y pies), la protección de partes corporales
como esconderse detrás de la madre o taparse la cara o la boca; no siempre
el llanto es la respuesta al dolor, a veces lloran por miedo. El dormir durante
la consulta puede ser para alejarse de la situación dolorosa, o por la
confianza que se siente ante una situación dada. El contacto con la madre
puede reducir el dolor.15
Si un niño ha tenido una exposición temprana al dolor, es de esperar
que la consulta odontológica reavive su memoria y muestre un
comportamiento exagerado de precaución; puede cerrar su boca, cubrirla
con sus manos y no querer ser vistos por el odontólogo. Por el contrario,
existen otros pacientes que pueden tener la boca totalmente abierta por
sumisión y su cuerpo mostrar tensión y aceptar el tratamiento para dejar de
sufrir.

En algunos casos resulta favorable explicarle al niño cuáles son los
motivos por los que se realizará el procedimiento, incluso mostrarle de
manera general cómo se llevará a cabo, lo que nos permitirá que disminuya
su nivel de ansiedad y, por lo tanto, su percepción del dolor.
Se ha reportado que el paciente preescolar puede identificar con
limitaciones la intensidad, ubicación y calidad del dolor, lo cual influye en las
decisiones del tratamiento y en los resultados clínicos. Se registra mediante
un autoinforme a base de dibujos, imágenes de rostros o intensidades de
color graduados.2,16

2.2 Dolor en el paciente escolar

El paciente escolar se encuentra en el estado de operaciones concretas y
formales de acuerdo a Piaget. Los niños de 7 a 11 años de edad
(operaciones concretas) pueden resolver problemas con lógica pero no
pueden pensar en forma abstracta. Los niños de 11 a 12 años de edad
(operaciones formales) pueden pensar de manera abstracta, creando
conciencia del conocimiento propio; son autónomos en busca de su
identidad.15
En estos pacientes se utilizan escalas verbales o visuales de dolor
analógico. Por ejemplo, la escala numérica, en la que el 0 es sin dolor, y el
10, un dolor severo.2

2.3 Escalas de medición del dolor en el paciente pediátrico

El dolor y su percepción son multifactoriales, por lo que su evaluación,
diagnóstico y tratamiento deben ser multidisciplinarios; los episodios de dolor
son diferentes o con grandes variaciones a nivel inter e intrapersonal, por lo
que se deben adecuar los métodos de evaluación a cada persona y su
variabilidad.17
El dolor es una experiencia emocional y sensorial con dificultades para
su identificación, evaluación objetiva y la utilización de un tratamiento
efectivo para su control o eliminación, principalmente en el paciente
pediátrico, debido a su limitada capacidad verbal, y por los cambios que
surgen en su desarrollo cognitivo y conductual; sin embargo, la evaluación
del dolor se basa en el autoinforme, es decir en el propio lenguaje del
paciente, ya sea verbal o corporal, para identificar las características de dicho
dolor.2,7
La evaluación del dolor requiere reconocer su clasificación apropiada
para cada paciente (edad), evaluación del comportamiento y cambios
fisiológicos, participación activa del paciente (autoinforme) y los padres. Es
importante mencionar que las escalas del dolor en niños pequeños deben ser
empleadas tomando en consideración sus respuestas, ya que no están
familiarizados con calificaciones cuantitativas o aproximaciones.9,17
La aplicación de los siguientes tres métodos permite la evaluación del
dolor:7
1. Método conductual o gestual. Se emplea para pacientes en etapa
preverbal.

2. Método fisiológico. Valora las respuestas del organismo ante una
sensación de dolor mediante ciertos criterios, como la frecuencia
cardiaca y respiratoria, presión arterial, saturación de oxígeno,
sudoración corporal, cambios hormonales, metabólicos y nivel de
endorfinas.
3. Método autovalorativo, psicológico o cognitivo. Mide el dolor a través
de las evidencias que señala el mismo paciente, a partir de los 4 años
de edad. Algunos ejemplos de este método son las escalas analógicas
visuales, escalas analógicas de colores, numéricas y dibujos.

Algunas de las escalas que se utilizan para registrar el dolor son:9
 Herramientas de encuestas basadas en cuestionarios
 Escala de calificación numérica
 Escala de caras
 Escala analógica visual
 Escalas de color
Según Gupta18, la Escala Visual Analógica de Caras es considerada la base
para el registro del dolor en niños. Consiste en una fila de cinco caras
(dibujos o fotografías reales) que muestran una variabilidad de expresiones
que indican numéricamente la presencia de dolor severo con valor de 5, y sin
dolor con valor de 1. (Fig. 2)

Fig. 2 Escala Visual Analógica de Caras. Adaptada al español de Gupta,
citado por Rathnnam et al.9

Por lo tanto, algunos criterios que debemos tomar en consideración
durante la aplicación de algún método de evaluación del dolor son: validez,
confiabilidad y sensibilidad. La validez está determinada por la capacidad de
la herramienta para conocer la presencia o ausencia de dolor de una
variable. La confiabilidad mide la variable en diferentes tiempos y la
sensibilidad de una escala nos ayuda a ubicar cambios en la percepción del
dolor.

3. DOLOR DENTAL
El dolor es el principal motivo de consulta en la clínica odontológica, por lo
que su evaluación es sumamente importante para satisfacer al paciente e
incluso determinar el éxito o fracaso del tratamiento. Como ya se mencionó,
la percepción del dolor en el paciente pediátrico se considera altamente
variable y poco confiable. 9
El dolor tiene una influencia directa en el comportamiento. Experiencias
previas con el odontólogo o con el médico, relacionadas con el dolor,
ayudarán a anticipar posible problemas en el manejo de la conducta. La
prevención o disminución del dolor durante algún tratamiento propicia una
relación de confianza con el paciente, con una mejor actitud en visitas
posteriores y disminución de la ansiedad y el miedo.11

3.1 Definición

Las lesiones que producen una respuesta dolorosa en la cavidad oral son a
causa de diferentes agresiones, y se clasifican como:7
 De tipo infeccioso. Son aquellas producidas por bacterias, hongos o
virus, por ejemplo pulpitis, abscesos dentoalveolares y periodontitis.
 De tipo traumático. Son las lesiones causadas por traumas
mecánicos, o como consecuencia de intervenciones odontológicas
de tipo invasivo.
 De tipo autoinmune. Afectan a todo el organismo, y pueden tener
repercusiones en la cavidad oral.

 De tipo carencial. Se refiere a las deficiencias que generan lesiones
inflamatorias o infecciones.
Por otro lado, también se puede presentar el dolor no inflamatorio,
producto de la excitación de las fibras A-delta, por la filtración de líquidos en
los túbulos dentinarios (teoría hidrodinámica) de diversas sustancias, por
ejemplo, con líquidos fríos.7
El dolor, como resultado de la percepción de las terminaciones
nociceptivas que se encuentran presentes en la estructura interna de los
dientes, tiene como principal agente etiológico a las bacterias causantes de
caries dental que dañan a la dentina y a su vez al tejido pulpar. Las fibras
nerviosas del tejido pulpar, dentina, encía y del ligamento periodontal, están
especializadas, por lo que difieren en la información sensorial, con gran
utilidad para identificar agresiones a los tejidos.19
El dolor dental a nivel pulpar se clasifica, según el tiempo de duración,
comomomentáneo, persistente y espontáneo. El dolor momentáneo es
generado por estímulos y desaparece cuando se retiran por completo; el
estado de la pulpa es reversible y con vitalidad. El dolor persistente, aun
después de retirar el estímulo, es continuo; el estado de la pulpa es
irreversible. El dolor espontáneo es perceptible en ausencia de estímulos; la
inflamación se ubica en extensas zonas del tejido pulpar y el estado de
degeneración es avanzado.20

3.2 Importancia del diagnóstico

El diagnóstico es el proceso por el cual los datos obtenidos del interrogatorio,
exámenes y pruebas se relacionan para identificar desviaciones de lo
normal. El diagnóstico pulpar es la síntesis de la historia y examen clínico,
pruebas especiales y exámenes radiográficos aplicados en la consulta
odontológica, y no el resultado de una sola prueba.21
El diagnóstico suele dificultarse debido a la naturaleza subjetiva de la
percepción del dolor, variabilidad en las respuestas que el paciente nos
informa ante estímulos dolorosos, y la falta de escalas precisas de la
evaluación del dolor. Sin embargo, existen cambios en el comportamiento del
paciente (faciales, llanto, quejas, movimientos corporales) que nos pueden
auxiliar durante dicha evaluación. Debemos evitar ignorar o malinterpretar
estos signos debido a que pueden causar en el paciente sensibilización en
las citas próximas.11
Escuchar al paciente ante el primer signo de angustia facilitará la
evaluación e incluso podría ocasionar la modificación del procedimiento.11
Durante la elaboración de la historia clínica, la cual incluye los datos
generales del paciente, antecedentes heredofamiliares, antecedentes
personales, inspección bucal y motivo de consulta (preventivo, de control,
urgencia o emergencia), es importante considerar cierta información que nos
permita reafirmar o establecer un diagnóstico definitivo y tomar decisiones
sobre el plan de tratamiento, como por ejemplo la edad del paciente.10,22

Es importante que los padres sean quienes respondan el interrogatorio
sobre la historia del dolor de su hijo, ya que su comprensión es fundamental.
La comprensión de los padres sobre el dolor de su hijo es sustancial, ya que
por la complejidad de algunas preguntas, serán ellos quienes realicen el
mayor aporte de información.9,22
De forma general, la elaboración de la historia clínica incluye los
siguientes dos aspectos:22
a) Anamnesis
Diálogo entre el odontólogo, paciente y sus padres o tutor, que incluye
información sobre la evolución, duración, presencia o no de dolor,
intensidad y características o cambios que se hayan observado acerca
del padecimiento del paciente.
Después del interrogatorio, se obtendrá una primera percepción
diagnóstica, ya sea algún padecimiento crónico o agudo, un proceso
inflamatorio o un cuadro infeccioso.

b) Examen clínico
Inspección intra y extraoral minuciosa del paciente; se evaluará su
estado general y antecedentes médicos de interés que influyan en las
indicaciones o contraindicaciones del tratamiento pulpar, por ejemplo:
 Pacientes con cardiopatías congénitas, pacientes
inmunodeprimidos o con salud deficiente; el tratamiento será la
extracción dental con terapia farmacológica previa.
 Pacientes con trastornos hemorrágicos y de coagulación; el
tratamiento será tratar de conservar el diente.

 Pacientes poco colaboradores con tratamientos largos que
requieran sedación o anestesia general; el tratamiento
dependerá del pronóstico de los dientes.
 Pacientes con agenesia de dientes de la segunda dentición, en
quienes es factible la permanencia de los dientes primarios.

4. DIAGNÓSTICO PULPAR CLÍNICO E INTERPRETACIÓN
RADIOGRÁFICA

El diagnóstico siempre debe seguir el formato sistemático que recibe el
nombre de SOAP (Sujeto, Objeto, Análisis, Plan), el cual es un formato de
organización médica que integra hallazgos subjetivos (síntomas), pruebas
objetivas (signos), evaluación y plan de tratamiento.23

La forma más precisa de evaluar el estado de la pulpa sería mediante el
examen de las secciones histológicas de la muestra de tejido afectado, para
determinar el grado de inflamación o la presencia de necrosis.
Desafortunadamente, en el entorno clínico, estos son poco prácticos y no
son factibles.23

Por lo tanto, el diagnóstico pulpar se basa en la evaluación de los
signos y síntomas pulpares para determinar si el diente se encuentra en
salud o enfermedad.22

Hay casos en los que el diagnóstico final se realiza mediante una
valoración de la pulpa de forma directa; por ejemplo, si se planifica una
pulpotomía, la naturaleza del sangrado en el sitio de extirpación deberá ser
normal, color rojo y hemostasia evidente en 5 minutos mediante una presión
suave con algodón. Por el contrario, si el sangrado es persistente, deberá
realizarse un tratamiento radical, ya sea una pulpectomía o una extracción.
Un sangrado excesivo y color púrpura indica la alteración del sistema de
conductos radiculares.22

Realizar el diagnóstico basado en una historia clínica minuciosa,
mediante una adecuada anamnesis y exámenes auxiliares, determinará el
tratamiento pulpar que tenga por objetivo mantener la integridad y salud de
los tejidos de la cavidad oral. Es preferible mantener la vitalidad del tejido
pulpar de los dientes afectados por caries o traumatismo; después de la
eliminación total o parcial de la pulpa, estos dientes son funcionales.22,24
Los objetivos de establecer un diagnóstico del estado pulpar en
dentición primaria son:22,25
 Definir la salud o presencia de enfermedad pulpar y su factible
extensión.
 Reconocer la etiología de la enfermedad pulpar: caries,
traumatismos, abrasión, atrición, entre otros.
 Establecer la elección del tratamiento con mejor pronóstico para el
paciente, vigilando el curso del proceso inflamatorio de la pulpa.
 Evaluar la eficacia del tratamiento empleado.
El conocimiento del comportamiento biológico de la pulpa es
indispensable para un tratamiento exitoso, ya que la sintomatología está
condicionada al estado de inflamación. De igual manera es necesario tener
conocimiento de la anatomía, morfología e histología de la cámara pulpar y
conductos radiculares de los dientes primarios.22
Determinar clínicamente el estado histológico de la pulpa resulta
complicado, y aunque el dolor no siempre se relacione con el estado
histopatológico, es un elemento importante, además de un examen
preoperatorio completo que indicará el tratamiento adecuado y su pronóstico.
El examen debe incluir una historia médica y dental completa, con mayor
énfasis en las características del dolor pulpar y una exploración clínica

30
mediante las pruebas complementarias necesarias, como la palpación,
percusión, movilidad y exploración radiográfica.10,13

4.1 Historia del dolor dental

Puede complicarse el diagnóstico preciso del estado de la pulpa en los
pacientes pediátricos, ya que el odontólogo se enfrenta a una dentición en
desarrollo, dientes con algún traumatismo o pacientes con capacidad limitada
para recordar un historial del dolor dental.21
El proceso de dolor se da principalmente durante la afección de los
tejidos pulpares, no después de una lesión tisular. Cuando esto se presenta,
la intensidad y duración del dolor, al aplicarse un estímulo, provoca que el
umbral de respuesta sea bajo y que la mayoría de las veces sea un dolor
persistente. En otras palabras, clínicamente el 60% de los pacientes con
alteración pulpar es asintomático, y el 40% experimenta dolor leve,
moderado o intenso, ya que el dolor ocurre durante la progresión de la
inflamación y no después de que se produzcael daño.26
Como ya se mencionó, el dolor es la respuesta de percepción que
puede experimentar el tejido pulpar como respuesta a un estímulo físico,
químico, mecánico o biológico; sin embargo, no tiene la capacidad de
diferenciar las sensaciones de calor, frío, presión, un agente químico, entre
otros. Estos estímulos originan siempre dolor, debido a que la pulpa cuenta
con terminaciones nerviosas que son específicas para la percepción. Por lo
tanto, el odontólogo debe estar atento a las etapas del proceso infeccioso
caracterizadas por la presencia de signos y síntomas.22

En ocasiones los pacientes presentan lesiones cariosas extensas, incluso
lesiones periapicales, y pueden no presentar antecedentes claros de dolor.
También es importante mencionar que la mayoría de los pacientes muy
pequeños no son capaces de comunicar información acerca del dolor.22
Al estar consciente de estas limitaciones, el odontólogo debe distinguir
estratégicamente el dolor en dos tipos principales:22
a) Dolor provocado. Se estimula con irritantes térmicos, químicos o
mecánicos, y se reduce o elimina cuando el estímulo nocivo se retira.
Este signo indica sensibilidad de la dentina por una lesión cariosa
profunda o una obturación defectuosa. El daño pulpar es mínimo y
reversible.
b) Dolor espontáneo. Es constante y pulsátil. Puede ocasionar que el
paciente permanezca despierto durante las noches, por un aumento
de la presión cefálica y consecuentemente pulpar. El daño pulpar es
avanzado e irreversible.
Dentro de la pulpa coronal, los haces nerviosos divergen y se ramifican
hacia el borde pulpo-dentinario, y emergen de sus vainas de mielina; la
divergencia del nervio continúa hasta que cada paquete pierde su integridad
y viaja hacia la dentina. Las fibras nerviosas forman el plexo nervioso de
Rashkow. Este plexo nervioso está más desarrollado en la pulpa periférica
en la pared lateral de la dentina coronal y cervical, y en oclusal de la cámara
pulpar.21
Hay dos tipos de fibras sensoriales presentes en la pulpa: las fibras A-
delta mielínicas y las fibras C amielínicas. Las fibras A-delta son aquellas de
conducción rápida (12 a 30 m/ segundos) que provocan un dolor agudo. Sus
terminaciones nerviosas libres penetran en los túbulos dentinarios y se

32
ubican en el tercio coronal de la pulpa; tienen umbrales eléctricos más bajos
que las fibras C y se excitan por eventos hidromecánicos en los túbulos
dentinarios como la perforación o el secado con aire, y responden a una
serie de estímulos que no activan las fibras C.
Las fibras C de conducción lenta (0.5 a 2 m/ segundo) se ubican en el
tejido pulpar propiamente dicho. Pueden seguir funcionando en condiciones
hipóxicas, tienen un umbral alto y pueden activarse por un intenso
calentamiento o enfriamiento de la corona. Una característica importante del
dolor iniciado por las fibras C es que puede irradiarse por toda la cara y se
asocia con lesión tisular modulada por mediadores inflamatorios, así como
cambios vasculares en el volumen y flujo sanguíneo. Provocan un dolor
sordo.21,26
La región más sensible son los cuernos pulpares, ya que se observa
una disminución progresiva en el número de fibras nerviosas en las áreas
cervical y radicular.21

4.2 Examen clínico

Consiste en la inspección precisa extra e intraoral para identificar la
presencia de afectación pulpar de un órgano dentario. Diversos signos como
eritema y tumefacción extraoral o del vestíbulo, dientes cariados con fístula,
así como restauraciones fallidas o fracturadas o con rupturas marginales
cariosas, son manifestaciones de la existencia de alguna patología pulpar.22

Por lo tanto, la presencia de inflamación en los tejidos blandos y la
formación de fístulas son signos característicos de la presencia de lesiones
pulpares avanzadas y constituye un dato de lesión periapical irreversible.20
En resumen, cuando existen los siguientes signos, hay evidencia de
patología pulpar:27
 Enrojecimiento
 Aumento de volumen o inflamación
 Fluctuación
 Caries dental extensa
 Restauraciones defectuosas
 Fístula
Existen herramientas diagnósticas útiles para el examen intraoral:
inspección, pruebas de vitalidad pulpar y periodontales.22

4.3 Examen radiográfico

Constituye un método auxiliar indispensable para el diagnóstico antes de
realizar cualquier tratamiento pulpar, y debe cumplir con las cualidades
requeridas para una buena interpretación. Las técnicas radiográficas
utilizadas para el diagnóstico pulpar es la de aleta mordible para las zonas
interproximales y la dentoalveolar para observar la zona periapical y el
germen del diente permanente.20,22

Para la interpretación de la imagen radiográfica en los niños se deben
tener en cuenta las siguientes características anatómicas:20
 Espacios medulares amplios
 Presencia de gérmenes de la segunda dentición
 Resorción fisiológica de la raíz de la primera dentición
En el examen radiográfico podemos observar algunos de los siguientes
datos:20,22,25
 Extensión de lesiones cariosas o materiales de restauración con
afectación o aproximación pulpar posible o evidente
 Presencia de caries en zonas interproximales y su profundidad
 Restauraciones profundas cercanas al cuerno pulpar
 Tratamientos previos (restauraciones, tratamientos de pulpotomía o
pulpectomía)
 Pulpectomía o pulpotomía exitosa o fallida
 Cambios pulpares, como obliteración de la pulpa
 Presencia de cálculos pulpares
 Fracturas radiculares
 Integridad de la lámina dura del diente afectado
 Resorción patológica interna o externa de la raíz. La resorción interna
indica inflamación de la pulpa y la resorción externa indica una pulpa
desvitalizada con inflamación extensa que incluye además la resorción
del hueso adyacente.
 Radiolucidez periapical e interrradicular. Se debe a la presencia de
conductos accesorios en la zona del piso pulpar y por la permeabilidad
de la dentina en la zona de la bifurcación, provocando osteítis
interrradicular. En molares primarios se ubica en la bifurcación de las
raíces.

Las zonas con radiolucidez interradicular es un hallazgo común en los
dientes primarios con patología pulpar, mientras que los cambios patológicos
que rodean los ápices son evidentes en los dientes permanentes; la
integridad de la lámina dura del diente afectado deberá compararse con la
del diente adyacente o colateral.22
Cuando la osteólisis abarca más de la mitad de la raíz, o cuando está
afectada la integridad del saco pericoronario en general, está indicada la
extracción del diente para evitar afectaciones al germen dentario permanente
como hipoplasia, desviaciones en su posición o su pérdida por una foliculitis
expulsiva, como consecuencia del proceso infeccioso.22

Una vez que se realiza el examen clínico y radiográfico, se puede
establecer un diagnóstico general que indique la salud o enfermedad del
tejido pulpar.
El estado de inflamación pulpar reversible requiere un tratamiento
pulpar vital y se caracteriza por:24
 Ausencia de dolor espontáneo o persistente
 Ausencia de sensibilidad a la percusión y a la palpación
 Ausencia de movilidad patológica
 Ausencia de signos radiográficos patológicos
 Aspecto de la pulpa de color rojo y hemorragia controlable
Por el contrario, si el estado pulpar es irreversible o se acompaña de
necrosis, se realiza un tratamiento pulpar no vital. El estado pulpar
irreversible se manifiesta con la presencia de:24
 Dolor espontáneo y persistente
 Hipersensibilidad a la percusión o palpación

 Movilidad dentaria
 En algunos casos fístula de drenaje
 Lesiones radiográficas evidentes
 Hemorragia abundante
Estos exámenes (exploración clínica y radiológica, pruebascomplementarias) deben determinar las indicaciones o contraindicaciones
para realizar un tratamiento pulpar en el niño.20

4.4 Estados patológicos de la pulpa

Se han establecido diferentes clasificaciones para la patología pulpar y
periapical, dependiendo del autor, etiología y principalmente de sus
manifestaciones clínicas, ya que no se dispone del diagnóstico histológico.22
La inflamación es una respuesta local ante la acción de algún agente
irritante o agresor. El proceso que ocurre en la pulpa está condicionado en el
ambiente físico por la dentina y el esmalte, ya que se encuentra en un sitio
cerrado, limitado e inextensible, con mínima resistencia al edema.20
La reacción del tejido pulpar frente a una agresión (caries, trauma,
iatropatogenia) inicia con la formación de dentina de reparación secretada
por células mesenquimales diferenciadas en nuevos odontoblastos; cuanto
más rápida sea la progresión de la lesión, más irregular y escasa es esta
dentina. Posteriormente se produce una dilatación vascular y se presentan
células inflamatorias que causan una pulpitis crónica parcial. Si el estímulo
persiste, se agudiza hasta formar una pulpitis crónica total con posibilidad de
necrosis.20

En el siguiente listado se menciona la clasificación de las enfermedades
pulpares por sus manifestaciones clínicas y sintomatología:
 Pulpitis reversible
El tejido pulpar se encuentra vital pero inflamado y con capacidad de
recuperación una vez que se elimine el factor irritante; existe ausencia de
dolor espontáneo o persistente y falta de sensibilidad a la percusión,
palpación y movilidad. Tiene como característica presentar dolor fugaz a los
estímulos térmicos. Suele ocurrir debido a factores externos como lesiones
por iatropatogenia, microfiltraciones de materiales de obturación o por caries
poco profundas. El dolor provocado que cesa después de la eliminación de la
estimulación suele ser reversible. En una imagen radiográfica, el espacio del
ligamento periodontal se observa con normalidad, y la lámina dura
intacta.20,22,27
 Pulpitis irreversible
El tejido pulpar es vital con inflamación, sin capacidad de recuperación
incluso después de retirar el estímulo y es causado por restauraciones
defectuosas o caries con exposición pulpar. Presenta dolor espontáneo y
persistente, hipersensibilidad, y es positiva a las pruebas de percusión y
palpación. El dolor puede exacerbarse cuando el paciente inclina la cabeza
o se encuentra en una posición horizontal. Está caracterizado por un dolor
intenso durante las noches.20,22
Radiográficamente se puede observar la presencia de lesiones cariosas
interproximales y lesiones cercanas a la pulpa en restauraciones extensas.
La zona periapical y el espacio del ligamento periodontal se encuentran sin
alteraciones. Sin embargo, en pulpitis avanzada comienza a observarse
ensanchamiento de dicho espacio periodontal.19

 Necrosis pulpar
La muerte del tejido pulpar resulta de una pulpitis irreversible sin tratamiento,
una lesión por traumatismo o alguna otra lesión que provoque la interrupción
del aporte sanguíneo a la pulpa. Al quedarse sin irrigación y nutrición, el
tejido pulpar se necrosa con signos claros de degeneración pulpar y
afecciones a tejidos periapicales, como la formación de abscesos, fístulas,
movilidad y lesiones radiográficas evidentes. Existen dos tipos de necrosis
pulpar: sin presencia de microorganismos asociada con la disminución o
bloqueo total del aporte sanguíneo originado por traumatismos (aséptica), y
aquella que se origina por la presencia microbiana a consecuencia de una
lesión cariosa (séptica).20,22
La sintomatología de un diente con diagnóstico de necrosis pulpar total
no tiene relevancia, pero el paciente puede presentar dolor a la masticación,
que tiene relación con el involucramiento de los tejidos periapicales, con
resultados positivos a la percusión y movilidad.19

5. PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

Una característica del tejido pulpar que resulta ser de gran importancia, es
que se encuentra rodeado de dentina, lo que no permite visualizar su estado
clínico, dificultando realizar un diagnóstico preciso; antes de comenzar
cualquier tratamiento endodóntico, el odontólogo debe reunir toda la
información disponible acerca de las características de la alteración. Existen
diferentes métodos de diagnóstico, como las pruebas de sensibilidad (de
vitalidad y periodontales), utilizadas con el fin de evaluar su estado.28,29
Cuando se localiza un diente sospechoso, hay que inducir la
sintomatología mediante la estimulación nociceptiva del diente con irritantes
químicos, térmicos, mecánicos o eléctricos.
Es importante estar conscientes de que las pruebas de sensibilidad no
son una medida directa de la vitalidad de la pulpa. Se basan en una
respuesta subjetiva del paciente a un estímulo externo al sistema nervioso,
por lo que el diagnóstico más preciso se logra cuando se utiliza la
combinación de resultados de varias pruebas.30
Ehramann31 menciona tres indicaciones de las pruebas de sensibilidad:
 Antes de procedimientos operatorios u ortodónticos. Se debe
determinar el estado pulpar antes de realizar tratamientos
ortodóncicos o de restauración, ya que la ausencia de sintomatología
o de cambios radiográficos no son evidencia de vitalidad pulpar.
 Diagnóstico de dolor. La mayoría de los casos de dolor en la cavidad
oral se debe a alteraciones en el tejido pulpar; identificar la
localización puede resultar complejo, por lo que además de la historia
y exámenes clínicos, se requiere el empleo de pruebas especiales.

Las pruebas de sensibilidad son una herramienta útil para determinar
si el dolor que refiere el paciente es de origen pulpar y descartar
alguna otra etiología.
 Interpretación radiográfica de áreas radiolucidas. La identificación de
áreas con radiolucidez en los ápices puede ser el resultado de la
extensión periapical de patología pulpar, pero puede también indicar
otro tipo de patología (lesiones periodontales, quistes, entre otros),
incluso representar estructuras normales. Por lo tanto, la respuesta
será normal a las pruebas de sensibilidad en dientes sin alteración
pulpar.
Mumford y Bjorn32 anexaron tres indicaciones más:
 Evaluación postraumática. Se deben examinar los dientes
traumatizados y aplicar pruebas de sensibilidad, para determinar el
tratamiento de los dientes implicados.
 Evaluación anestésica. Grossman33 menciona el uso de las pruebas
para evaluar si un diente está anestesiado. Esto resulta innecesario.
 Evaluación de dientes con restauraciones profundas. Mediante la
palpación, percusión, radiografías y pruebas de vitalidad, se determina
el pronóstico de estos dientes.
La técnica o prueba ideal para establecer un diagnóstico debe cumplir
con ciertas características: ser no invasiva, objetiva, confiable, reproducible,
estandarizada, no perjudicial y de bajo costo. Con base en estos criterios, las
pruebas de sensibilidad tienen como objetivo el reproducir los síntomas del
paciente (dolor) para diferenciar las respuestas normales, mediante la
realización de las pruebas en dientes testigo, y de respuestas anormales en
los dientes afectados.21,29,34

Para establecer el estado del tejido pulpar en dientes permanentes y
primarios se efectúan exámenes clínicos, visuales, pruebas eléctricas y
térmicas, entre otros, por lo que no se debe confiar sólo en una prueba.
Específicamente, respecto de las pruebas eléctricas y térmicas, la
interpretación de la sensación del dolor no es totalmente confiable en dientes
primarios.29,35
Es importante mencionar que las pruebas convencionales (térmicas y
eléctricas) son subjetivas y dependen de la respuesta identificada por el
pacienteante un estímulo, incluso de la interpretación de esa respuesta por
parte del odontólogo.29
La circulación sanguínea y no la inervación nerviosa es el determinante
preciso de la vitalidad de la pulpa. Existe una diferencia objetiva entre la
pulpa vital y la no vital; las fibras nerviosas del tejido pulpar pueden ser
resistentes a la necrosis en comparación con el tejido vascular, y pueden
llegar a ser reactivas mucho después de que los tejidos circundantes se
hayan degenerado.29

5.1 Pruebas de vitalidad

Son técnicas utilizadas para determinar el estado pulpar y evaluar la
respuesta pulpar de los órganos dentarios afectados ante la aplicación de
diversos estímulos: térmicos (frío y caliente), mecánicos, químicos o
eléctricos. La respuesta que provocan estos estímulos determina en cierta
medida, la salud de la pulpa. Sin embargo, la interpretación que debemos
considerar es la duración de la percepción del dolor; si es persistente,

42
determinará que el tejido se encuentra en estado inflamatorio, y si hay
ausencia de respuesta, significará que hay necrosis pulpar.22
El dolor en la dentina (fibras A-delta) es transitorio y es utilizado para
pruebas de vitalidad diagnóstica, ya que las fibras C están asociadas con un
daño del tejido pulpar. 26

5.1.1 Pruebas térmicas

Son las más utilizadas para la evaluación indirecta de la pulpa. Sin embargo,
las pruebas con mayor confiabilidad son aquéllas que miden directamente el
flujo vascular del tejido pulpar. Se sugiere tener una correlación de los
resultados de dos pruebas independiente (frío y calor) que otorgue
información más precisa.28
El dolor dentinario es agudo, breve y localizado, de corta duración. Es
una respuesta que se presenta ante cualquier tipo de estímulo que modifique
la hidrodinámica y produzca cambios osmóticos e iónicos en los túbulos.
Cuando se aplican estímulos térmicos con diferencias extremas de
temperatura (no existen efectos nocivos en el diente a la exposición a estas
temperaturas), excitando nervios A-delta, el fluido de los túbulos dentinarios
es más rápido y deforma la membrana celular de las terminaciones
nerviosas. Sin embargo, los cambios graduales de temperatura no causan
una respuesta significativa inmediata de dolor, pero sí actividad del
termorreceptor de fibras C.26
Las pruebas térmicas y eléctricas son subjetivas y causan incomodidad
al paciente, ya que evalúan la respuesta nerviosa y no la vascularización de
la pulpa, la cual es el verdadero indicador de vitalidad.34

5.1.1.1 Prueba de calor

Se lleva a cabo una vez que el diente afectado y testigo se aisla parcialmente
con la colocación de vaselina y posteriormente mediante una porción de
gutapercha en estado plástico, previamente calentada en un mechero, se
coloca en el tercio medio de la superficie vestibular durante 15 segundos, o
ante la primera respuesta del paciente. Los resultados serán positivos si es
que hubo sensación al estímulo, o negativos si no hay alguna respuesta.28
La aplicación de calor prolongado da como resultado la estimulación
bifásica de las fibras A-delta seguidas de las fibras C. Se manifiesta una
respuesta rápida y breve de dolor por el rápido movimiento del fluido
causado por el cambio brusco de temperatura, provocando un dolor
persistente, por lo que no debe aplicarse por más de 5 segundos. Si la
aplicación de calor continúa hay un momento en que el dolor cesa, pero
posteriormente se presenta con mayor intensidad y frecuencia por la
dilatación de los vasos sanguíneos, con un aumento transitorio de la presión
tubular.21,26
Las fibras C se ven afectadas por el calor y las fibras A-delta en raras
ocasiones producen dolor intenso o referido.

5.1.1.2 Prueba de frío

Se aplica mediante una torunda pequeña de algodón con cloruro de etilo en
el tercio medio de la superficie vestibular del diente afectado y del diente
testigo, durante 15 segundos o después de que exista una respuesta notable

por parte del paciente. Se debe comenzar con el diente más posterior y
avanzar hacia la zona anterior para evitar una respuesta falsa. La respuesta
será positiva si existe alguna respuesta al estímulo o negativa si el paciente
no tuvo ninguna respuesta.28
La prueba de frío es un procedimiento sencillo que puede proporcionar
información valiosa sobre el estado de la pulpa sin ningún equipo costoso.
Sin embargo, el tejido nervioso inmaduro puede producir una respuesta falsa
negativa.29,36
Las pruebas térmicas de frío provocan contracción del flujo dentinario
dentro de los túbulos, causando un flujo rápido, es decir, fuerzas
hidrodinámicas. Estas pruebas actúan sobre las fibras A-delta en el complejo
dentino-pulpar y provocan un dolor agudo que dura únicamente durante la
prueba. Generalmente indican una pulpa vital.21
Es importante considerar la respuesta en dientes multirradiculares, ya
que es posible que respondan positivamente al frío, aunque una sola raíz
contenga tejido vital.21

5.1.2 Prueba eléctrica

Se lleva a cabo mediante la transmisión de impulso eléctrico de pequeña
intensidad; se debe secar con aire y aislar con rollos de algodón a los dientes
que se requiera realizar la prueba, y se coloca el electrodo en el tercio medio
de la superficie bucal. Un lento aumento de la corriente permite al paciente
informar acerca de la presencia de calor u hormigueo, y se registra en la
pantalla.21,34

Con este procedimiento se estimulan los nervios A-delta para
determinar si se encuentran en salud. Un resultado positivo indica un cambio
iónico en el fluido dentinal que causa la despolarización local. El umbral de
respuesta se alcanza cuando se activa un número adecuado de
terminaciones nerviosas, por lo que se deben ubicar las zonas con menor
cantidad de esmalte y dentina. Por ejemplo, en los molares el punto óptimo
es la cúspide mesiovestibular. 21

5.1.3 Pruebas que miden el flujo sanguíneo pulpar
5.1.3.1 Flujometría láser Dopper

Como parte de las pruebas de vitalidad, tanto en la primera como en la
segunda denticiones, la flujometría láser Dopper es un método objetivo e
indoloro para los pacientes. Consiste en obtener la señal de flujo vascular y
comparar los resultados del diente afectado y del diente sano.
Sin embargo, se han detectado fallas en los resultados debido a que las
señales que detecta el flujómetro láser están alteradas por el flujo sanguíneo
periodontal. El mecanismo de acción de este método consiste en la
dispersión de la luz láser empleada en la superficie dental, la cual se
extiende parcialmente a los tejidos adyacentes (tejido periodontal), por lo que
esta prueba tiene sus limitaciones al no indicar únicamente la señal de flujo
vascular pulpar. 35,37

Para mejorar las condiciones en que se realiza este tipo de pruebas, se
recomienda utilizar un dique de goma negro u opaco que permita depurar los
datos obtenidos en relación con la medición de flujo sanguíneo pulpar sin
intervención del tejido periodontal.35
Fratkin38 et al., en un estudio realizado en dientes incisivos primarios
sanos y no vitales, colocaron el láser en la superficie lingual de estos dientes,
a 2mm del nivel supragingival, para evitar las intervenciones del tejido
periodontal. Observaron que la medición del flujo sanguíneo pulpar arrojaba
diferencias significativas, ya que la señal obtenida de los dientes sanos es
mayor en comparación con aquellos con alteración pulpar. Por otro lado,
Funatsu et al.39 mencionaron que el flujo sanguíneo pulpar es mayor en
dientes primarios que en dientes permanentes.
Entre las desventajas o condiciones especiales que tiene la prueba de
láser Dopper, es que el medio orgánico que es empleado son los dientes, es
decir tejidos mineralizados que limitan la penetración del haz de luz delláser
y que dificultan u obstaculizan la veracidad de sus resultados.37

5.1.3.2 Oximetría de pulso

La oximetría de pulso es un método no invasivo, objetivo, indoloro, para
medir la salud vascular al evaluar la saturación de oxígeno. En Medicina es
un procedimiento muy utilizado. Sin embargo, las tasas de saturación de
oxígeno medido en los dedos de los pacientes, área que normalmente se
utiliza, no se relacionan con la saturación que se obtiene en los dientes.29,36

En Odontología se utiliza una sonda con dos diodos emisores de luz
(luz roja e infrarroja) para medir la absorción de hemoglobina oxigenada y
desoxigenada respectivamente; el diodo emisor de luz se coloca en contacto
con la superficie bucal del diente y el diodo receptor en la superficie palatina;
la luz es captada por el diodo fotodetector conectado a un microprocesador.
El cambio pulsátil en el volumen de la sangre provoca a su vez cambios
periódicos en la cantidad de absorción de luz roja e infrarroja. Esta relación
es evaluada por el oxímetro para mostrar la saturación de la sangre arterial;
la información es utilizada junto con las curvas de absorción conocidas de la
hemoglobina oxigenada y desoxigenada para determinar niveles de
saturación de oxígeno.21,34,36

Fig. 3 Oxímetro de pulso34

Los niveles de saturación de oxígeno normales en los incisivos
centrales es más alto en niños y adolescentes (84.35%) que en adultos
(77.88%). Una explicación de estos valores está relacionada con las
características estructurales de los dientes, incluyendo la menor proporción
de dentina y el tejido pulpar altamente vascularizado observado en estos
grupos de edad.

Las lecturas son más difíciles en dientes con mayor espesor de dentina
debido a la difracción de la luz infrarroja a través de los prismas del
esmalte.36 (Fig. 3)
Un requisito importante de este método es que la sonda esté ajustada a
la forma y contornos anatómicos de los dientes y permanezca paralela a su
eje longitudinal durante 30 segundos, para garantizar que la luz pase a
través de la corona. Además, se debe mantener la cabeza del paciente
completamente quieta y no utilizar la luz de la unidad dental durante la
prueba.21,34
De acuerdo con el estudio mencionado por Nafiseh D.34, el oxímetro es
más confiable en comparación con las pruebas eléctricas y térmicas o de
estimulación directa de la dentina (prueba de cavidad) para evaluar la pulpa.
Sin embargo, se debe tener en cuenta sus limitaciones: aumento de la acidez
y tasa metabólica durante la inflamación que causa la desoxigenación de la
hemoglobina y cambios en la saturación de oxígeno en la sangre, así como
variables del paciente como trastornos de hemoglobina, hipotensión y
movimientos corporales. A pesar de los beneficios, en la oximetría de pulso
no existen parámetros de referencia establecidos para diferentes dientes en
diversas condiciones clínicas.29,34,36

5.2 Pruebas periodontales
5.2.1 Percusión

Es una técnica diagnóstica empleada para reconocer daño en las fibras del
ligamento periodontal (enfermedades pulpares y periapicales) por medio de
la experiencia dolorosa que provoca.22
En el paciente pediátrico se realiza colocando con gentileza el dedo
índice en dirección apical. La respuesta deberá ser positiva o negativa. 22
Puede ser valiosa para el diagnóstico pero se complica por la
confiabilidad de la respuesta del niño debido a aspectos psicológicos
involucrados.27

5.2.2 Palpación

Consiste en una maniobra que se emplea durante el diagnóstico para indicar
la presencia de inflamación en tejidos blandos, específicamente alrededor de
la raíz del diente afectado. Se realiza colocando el dedo índice sobre el fondo
de saco del diente. Es importante ser precisos en la descripción: consistencia
blanda o dura, fijo o móvil, presencia o no de dolor durante la exploración.22

5.2.3 Movilidad

Es importante recordar que fisiológicamente los dientes primarios tienen un
desplazamiento dentro de su alvéolo. Sin embargo, un signo de movilidad
por patología indica una pulpa afectada por un proceso infeccioso
acompañado de dolor.22
La movilidad patológica dependerá del agente etiológico de la
enfermedad; puede ser clasificada como transitoria (traumatismo, proceso
infeccioso) o permanente (enfermedad periodontal).22

6. EFICIENCIA DE LAS PRUEBAS DE SENSIBILIDAD EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO

La Academia Americana de Odontología Pediátrica establece que el
diagnóstico clínico del tejido pulpar se basa en:40
 Historia médica integral
 Revisión del historial y tratamiento dental pasado y presente,
incluidos los síntomas actuales y el motivo de consulta
 Evaluación subjetiva del área asociada con los síntomas
actuales, al interrogar al niño y al padre sobre la ubicación, la
intensidad, la duración, el estímulo, el alivio y la espontaneidad
 Examen extraoral objetivo de los tejidos blandos y duros
intraorales
 Radiografías del diente afectado, la furcación, el área periapical
y el hueso circundante
 Pruebas clínicas como palpación, percusión y movilidad
Cuando los métodos de diagnóstico se basan únicamente en la
interpretación de los datos que el paciente pediátrico nos proporciona, los
resultados serán de tipo subjetivo, ya que una respuesta dolorosa no siempre
indica enfermedad pulpar.25
Las pruebas de sensibilidad son empleadas ampliamente en la segunda
dentición, ya que se considera un apartado importante en endodoncia a nivel
clínico; sin embargo, existe poca información que sustente que las pruebas
en dientes primarios sean igualmente útiles.41

Desde 1996, Asfour42, en la discusión de su estudio sobre las pruebas
de sensibilidad en dientes primarios, menciona que la validez de las
respuestas de los niños a las pruebas ha sido cuestionada, y el odontólogo
se ha preocupado de que la provocación de estímulos potencialmente
dolorosos mediante pruebas térmicas o eléctricas de la pulpa pueda afectar
negativamente el propósito de éstas.
Algunos aspectos que se pueden identificar mediante el empleo de las
pruebas de sensibilidad, son el tipo de dolor, su intensidad, duración y
localización.25
En el paciente pediátrico, el empleo de estas pruebas de sensibilidad
se complica debido a las variaciones fisiológicas en los dientes en desarrollo
y al crecimiento emocional y cognitivo del niño. El dolor, así como su
ausencia, se utilizan como un parámetro para la evaluación de la vitalidad del
diente. Sin embargo, como ya se mencionó, la evaluación de este síntoma
consiste en un desafío importante que puede conducir a un posible error en
el diagnóstico. Actualmente no existe una prueba confiable y accesible para
el paciente pediátrico. Esto podría deberse a las variaciones que existen en
las fibras nerviosas de los dientes primarios, las cuales se forman más tarde
que los tejidos vasculares.29,36
Las limitaciones en las pruebas de sensibilidad se agrupan de la
siguiente manera:21
 Falsos positivos
 Cuando un diente no vital parece responder positivamente a las
pruebas debido a un paciente con ansiedad o pacientes muy
pequeños que puedan indicar una respuesta prematura.

 Los productos de degradación necrótica en una parte del
sistema de conductos radiculares puede conducir corrientes
eléctricas al tejido nervioso viable en áreas adyacentes, lo que
puede generar un falso positivo.

 Cuando hay un contacto con restauraciones de metal que da
por resultado la conducción de corriente al periodonto, dando
una respuesta de vitalidad falsa.

 Falsos negativos. Significa que un diente vital no dio una respuesta
positiva a la prueba.
 Esto puede ocurriren dientes con desarrollo incompleto de la
raíz, ya que tienen un umbral más alto y requieren una mayor
estimulación que la normal para obtener una respuesta; los
dientes erupcionan y se vuelven funcionales antes de completar
su desarrollo neuronal. Por lo anterior, las pruebas térmicas de
frío son más confiables que las eléctricas.

 Los dientes traumatizados pueden no responder a pruebas
eléctricas o térmicas por las lesiones de ruptura del tejido
nervioso. Existe una pérdida temporal de respuesta debida a
una lesión, inflamación, presión o tensión sobre las fibras
nerviosas.
Respecto de la oximetría de pulso, a pesar de las limitaciones que
presenta, es una técnica válida para niños, en quienes la falta de
cooperación y la inervación incompleta de la pulpa pueden disminuir la
eficiencia de las pruebas basadas en la inducción de la respuesta del nervio
pulpar.36

Por otro lado, Nagarathna23 menciona que la especificidad de una
prueba se define como la capacidad de diagnosticar la ausencia de
enfermedad. Los resultados mostraron que la especificidad de la prueba
eléctrica es mayor que la prueba de frío y de calor para los molares
primarios, siempre y cuando el diente que se evalúe esté lo suficientemente
seco como para evitar la conducción eléctrica de los dientes adyacentes y
periodonto. También menciona que la sensibilidad denota la capacidad de
una prueba para detectar enfermedad en pacientes que realmente la tienen.
En su estudio, la sensibilidad fue similar en la prueba térmica y en la
eléctrica.23
Según este mismo autor, el valor predictivo positivo (PPV) es un
resultado que muestra la condición enferma de un diente cuando está
realmente enfermo y el valor predictivo negativo (NPV) es un resultado de
una prueba que muestra que el diente está libre de enfermedad. El PPV es
mayor para la prueba eléctrica (91.1%) y NPV es mayor para la prueba fría
(76%). Asimismo, un estudio de Petersson43 para identificar el estado de
sensibilidad de la pulpa en los dientes permanentes dio como resultado una
mayor precisión en la prueba de frío, seguida de las pruebas eléctrica y de
calor. Sin embargo, en los niños, según el estudio de Nagarathna23, la
respuesta a la prueba eléctrica no es confiable, por el desarrollo incompleto
del plexo de Raschkow, o bien, en dientes con traumatismo.23

Por otro lado, de acuerdo con el estudio de Hori et al.41, la especificidad
de la prueba eléctrica es mayor que las pruebas de calor, seguida de las
pruebas térmicas de frío, para los molares primarios. Sin embargo, no hubo
diferencia significativa en el empleo de la combinación de estas pruebas para
un diagnóstico preciso.
Algunas variables que afectan la respuesta de las pruebas de vitalidad
en los dientes primarios, son el grosor del esmalte y la dentina, así como el
número de fibras en la pulpa dental de los dientes adyacentes. En la primera
dentición el esmalte es más delgado, mide aproximadamente 1 mm, y tiene
una mayor profundidad que el de los dientes permanentes. El grosor de la
dentina en la cámara pulpar también es menor en comparación con los
dientes de la segunda dentición. Kaletsky and Furedi44 mencionan que los
dientes primarios con resorción radicular pueden tener un umbral
aumentado.21,45
Seltzer46 menciona que las respuestas a las pruebas de vitalidad en
dientes permanentes no se relacionan con el estado patológico de la pulpa.
Sin embargo, existe una relación significativa entre la ausencia de una
respuesta y la presencia de una pulpa completamente necrótica.
Según Nagarathna,23 la prueba de preparación de la cavidad y la
prueba de anestesia local no son apropiadas en niños.
La prueba térmica de calor, tanto en dentición primaria como
permanente, por la dificultad en el control de la temperatura con la que se
maneja la barra de gutapercha empleada durante la técnica, puede dar
resultados poco confiables.47

Cualquier intervención objetiva seguramente producirá cambios
subjetivos, especialmente a nivel emocional; la ansiedad y el dolor durante
los procedimientos dentales provocan una sensación de incomodidad en el
paciente. Sin embargo, la prueba térmica de frío representa menores niveles
de ansiedad en los niños.23
La incomodidad es multidimensional, conductual, cognitiva y fisiológica.
Como ya se mencionó, las respuestas del paciente pediátrico son subjetivas,
ya que pueden exagerar los síntomas debido al miedo y la ansiedad, lo que
lleva a resultados falsos positivos o falsos negativos.23

CONCLUSIONES

Una evaluación precisa de la vitalidad pulpar es importante para establecer
un diagnóstico clínico.
Las pruebas de sensibilidad tienen sus limitaciones, con mayor énfasis
en el paciente pediátrico.
Se requiere de un mayor número de investigaciones para correlacionar
de forma precisa el estado histológico de la pulpa con las respuestas que
arrojan las pruebas de sensibilidad.
En la bibliografía consultada se menciona que el diagnóstico pulpar en
los niños debe establecerse mediante una serie de datos obtenidos tanto de
la historia como de la exploración clínica. Sin embargo, es importante
mencionar la utilización de auxiliares de diagnóstico como las
interpretaciones radiográficas y los resultados de un conjunto de pruebas
que, dependiendo del paciente y su afección, deben elegirse
estratégicamente.
De acuerdo a la literatura consultada, las pruebas térmicas en niños son
aceptadas, principalmente la prueba de frío por la aceptación del paciente y
por ser una técnica sencilla y económica. La prueba eléctrica no es confiable
en dientes que aún no han terminado su cierre apical, en dientes
traumatizados o ante la presencia de restauraciones metálicas.
La prueba de oximetría de pulso y la flujometría láser Doppler son
técnicas objetivas que no causan dolor y son aceptadas por el paciente
pediátrico. Sin embargo, tienen ciertas limitaciones, como cambios en la
saturación de oxígeno y falta de parámetros de referencia en dientes sanos y

con enfermedad pulpar para la oximetría, y limitación en la penetración del
haz de luz del láser Doppler.
Es importante hacer énfasis en que no existe una regla al determinar
cuál prueba es mejor que otra, ya que los pacientes y su condición patológica
nunca serán los mismos debido a diversos factores como su edad, la
anatomía y morfología del diente, la etapa de la erupción del mismo y el
estado general del paciente. El odontólogo debe estar capacitado para
enfrentarse a cualquier situación, y decidir entre establecer previamente un
diagnóstico clínico o aventurarse en el camino a lo que pudiera llegar a
ocurrir.

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