El-tronco-celaco--analisis-de-la-anatoma-radiologica-y-patologica-en-poblacion-mexicana

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1 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
FACULTAD DE MEDICINA
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN 
SALVADOR ZUBIRÁN 
 
 
 
“El tronco celíaco: 
análisis de la anatomía radiológica y patológica en población 
mexicana” 
 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN: 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
 
 
PRESENTA: 
DR. GUSTAVO BARRAZA AGUIRRE 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
DRA. MARIANA DIAZ ZAMUDIO 
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN SALVADOR ZUBIRÁN 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ 
 
 
 
Ciudad Universitaria, CD.MX, Julio 2018 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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TESIS DE POSGRADO 
DR. SERGIO PONCE DE LEÓN ROSALES 
DIRECTOR E ENSEÑANZA 
JEFE DEL DEPARTAMENTO E RADIOLOGíA 
INCMNSZ 
INSTITUTO NACIONAL 
DE CIENCIAS MtDICAS y NUTRICiÓN 
"DR. SALVADOR ZU8IRAN" 
DiRECCiÓN DE E!~SEÑANZA 
México, DI 
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE IMAGEN LOGíA DIAGNÓSTICA y 
TERAPEÚTICA 
DRA. MARIANA DiAl ZAMUDIO 
TUTOR DE TESIS 
 3 
CONTENIDO 
 
 
 
 
RESUMEN ..................................................................................................................... 5 
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 6 
MATERIALES Y MÉTODO ......................................................................................... 10 
RESULTADOS ............................................................................................................ 12 
DISCUSIÓN ................................................................................................................. 17 
VARIANTES DEL TRONCO CELIACO: ................................................................................. 17 
VARIANTES DE LA CIRCULACIÓN HEPÁTICA: .................................................................... 19 
CONCLUSIÓN............................................................................................................. 22 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 23 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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“El tronco celíaco: 
análisis de la anatomía radiológica y patológica en población mexicana” 
 
 
 
Gustavo Barraza Aguirre 
Residente de 4º Año de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica 
Departamento de Radiología e Imagen “Adán Pitol Croda” 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
Rodrigo Alfredo Estrada León 
Investigador del Departamento de Anfiteatro 
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México 
 
Vicente Israel Toledo Coronado 
Residente de 3º Año de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica 
Departamento de Radiología e Imagen “Adán Pitol Croda” 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
Dulce Adoración Sánchez Nava 
Residente de 3º Año de Imagenología Diagnóstica y Terapéutica 
Departamento de Radiología e Imagen “Adán Pitol Croda” 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán 
 
Oscar Efrén Zazueta Fierro 
Coordinador Estatal de Investigación 
Secretaría de Salud de Baja California 
 
Diego Pineda Martinez 
Jefe del Departamento de Anfiteatro 
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. 
 5 
RESUMEN 
 
Título: El tronco celíaco: análisis de la anatomía radiológica y patológica en 
población mexicana. 
Objetivo: Describir la morfología y morfometría vascular arterial del tronco celíaco y 
sus ramas principales. 
Tipo de estudio: Descriptivo de prevalencia, retrospectivo. 
Material y Método: Se analizaron 200 angiotomografías con fase arterial entre 
Enero 2017 y Febrero 2018 de pacientes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas 
y Nutrición Salvador Zubirán. Se caracterizó la morfología del Tronco Celiaco y de la 
circulación hepática y se tomaron mediciones del Tronco Celiaco y sus ramas en 
caso de no existir variantes anatómicas. Los hallazgos se catalogaron de acuerdo a 
las clasificaciones de Michel y Uflacker para variantes del tronco celiaco y de la 
circulación hepática, respectivamente. 
Resultados: De los 127 estudios valorados, el 83.3% correspondió a un patrón 
clásico del tronco celiaco (Uflacker tipo I). La longitud promedio del tronco celiaco en 
estos casos fue de 20.3 mm y el diámetro del ostium de 7.7 mm. Las variantes más 
comunes fueron: tronco hepatoesplénico con emergencia de la arteria gástrica 
izquierda desde la aorta (tipo II de Uflacker) y tronco gastroesplénico con 
emergencia de la arteria hepática común de la arteria mesentérica superior o 
directamente de la aorta (tipo V de Uflacker), cada variante con 7.9% 
respectivamente. Respecto a la circulación hepática, el tipo más común fue Michel 
tipo I en 72.5%, mientras que el 8.8% correspondío a un reemplazo de la rama 
hepática izquierda proveniente de la arteria gástrica izquierda (tipo II de Michel) y el 
5.6% a la arteria hepática común proveniente de la arteria mesentérica superior (tipo 
IX de Michel). 
Conclusión: La prevalencia de las variantes estructurales del tronco celiaco y de la 
circulación hepática en población mexicana se aproximan a las reportadas en la 
literatura. La angiotomografía es el método ideal para la evaluación de las 
estructuras vasculares abdominales, por su accesibilidad y capacidad diagnóstica. 
Palabras clave: Tronco celiaco, circulación hepática, variantes anatómicas, 
clasificación de Michel, clasificación de Uflacker, angiotomografía. 
 
 6 
INTRODUCCIÓN 
 
La valoración de la circulación abdominal superior es crucial en la planeación 
quirúrgica de intervenciones que involucren el hígado, la vía biliar y el pancreas, 
como lo son hemihepatectomías, transplantes hepáticos y cirugías oncológicas 
hepáticas o pancreatobiliares. Conocer las variantes anatómicas de forma 
prequirúrgica puede ayudar en la planeación de la intervención, en la planeación de 
la disección quirúrgica y para evitar lesiones vasculares iatrógenénicas.1 Es por ello 
que los especialistas en cirugía hepato-pancreato-biliar, cirugía de trasplante 
hepático, cirugía gástrica, cirujanos generales involucrados en procedimientos 
abiertos y laparoscópicos de la porción superior del abdomen, radiólogos generales 
y radiólogos intervencionistas deben tener un conocimiento que les permita una 
comprensión anatómica profunda de la circulación celiaca y mesentérica, así como 
de las variantes anatómicas que esta pueda presentar. En radiología 
intervencionista es de particular utilidad el conocer las diferentes configuraciones 
que se puedan presentar en la estructura o el trayecto de la circulación hepática, ya 
que la correcta caracterización anatómica preprocedimental asegura el manejo 
adecuado intraarterial de lesiones o de sangrado activo.2, 3 
La morfología del tronco celiaco (TC) fue descrita en 1756 por el médico 
Suizo Albrecht von Haller. La descripción clásica del tronco celiaco consiste en la 
emergencia de una estructura vascular de la aorta abdominal (AA), entre la doceava 
vértebra toráctica y primera vértebra lumbar, justo después del hiato aórticodel 
diafragma, dando un corto recorrido anteroinferior, originando tres ramas: la arteria 
gástrica izquierda (AGI) que sigue la curvatura menor del estómago, la arteria 
esplénica (AE) que continúa su camino hasta llegar al bazo y la arteria hepática 
común (AHC) que da origen a la arteria gastroduodenal (GD), la cual le brinda 
vascularización al páncreas y al duodeno proximal, y a la arteria hepática propia 
(AHP) con trayecto cefálico y que suple de riego sanguíneo al hígado y al aparato 
biliar. La arteria mesentérica superior emerge 1 - 20 mm inferior al tronco celíaco y 
provee irrigación a páncreas, intestino delgado y la mitad del colon. 4, 5 
Embriológicamente, las arterias segmegarías ventrales se originan como 
vasos pares que circulan por las paredes dorsales y laterales del intestino y del saco 
vitelino. Cuando se cierra el intestino y se estrecha el mesenterio dorsal algunas 
ramas (decima, onceava y doceava) se fusionan en la línea media para formar el 
 7 
tronco celíaco y las arterias mesentéricas superior e inferior.2,6 estableció que 
existen 4 ramas primitivas ventrales onfalomesentéricas que nacen de la aorta 
durante la embriogénessis temprana. Las dos raíces centrales desaparecen y la 
anastomosis ventral longitudinal une la primera y la cuarta raíces. Es de este punto 
de donde emergen la arteria hepática, la esplénica y la gástrica izquierda. La 
regresión o crecimiento de estas porciones primitivas es la causa de variaciones del 
tronco celiaco o de la arteria mesentérica superior. Normalmente existe una 
separación entre la primera y la cuarta (futura arteria mesentérica superior) pero una 
separación más craneal da lugar a las diferentes variantes anatómicas.6 De haber 
desaparación de la primera o cuarta raíz, un tronco celiacomesentérico sucede. Esto 
permite una posibilidad teórica de 15 variantes de estas 4 principales arterias. 
En la literatura existen diversas investigaciones del tronco celíaco: Lipshutz 
en 1917, Adachi en 1928, Michel en 1955, ninguna de las cuales cubre cabalmente 
todas las variaciones reportadas.7 La clasificación de Uflacker publicada en 1997 
engloba las principales variantes anatómicas del tronco celiaco: 
Tipo Descripción 
I Trifurcación 
Patrón 
clásico 
Origen común de arteria hepatica común, arteria esplénica y arteria 
gástrica izquierda 
Patrón no 
clásico 
Bifurcación hepatoesplénica, origen variable de arteria gástrica izquierda 
II Tronco hepato-esplénico 
III Tronco hepato-gástrico 
IV Tronco hepato-espleno-mesentérico 
V Tronco gastro-esplénico 
VI Tronco celiaco-mesentérico 
VII Tronco celiaco-cólico 
VIII Ausencia de tronco celiaco 
Tabla 1. Clasificación de variantes de Uflacker 
 
En lo correspondiente a la circulación hepática, en 1955 Michels publicó su 
tratado anatómico clásico resultado de la disección de 200 cadáveres, en los cuales 
definió 10 variaciones de la circulación hepática. 
 8 
Para el análsis de esta clasificación es necesario definir los conceptos de 
estructura vascular reemplazada y estructura vascular accesoria (también 
denominada en la literatura como estructura vascular aberrante). Un reemplazo 
arterial se define como la emergencia de la estructura vascular analizada de un vaso 
diferente al esperado, con la consecuente irrigación alterna a la viscera terminal y 
una arteria accesoria se define como la presencia de un vaso adicional al habitual, 
que provee irrigación accesoria al territorio vascular especificado y que proviene de 
otra estructura vascular a la habitual. 
Tipo Descripción 
I AHP emerge de AHC y se bifurca en ramas derecha e izquierda 
II Reemplazo de AHI proveniente de AGI 
III Reemplazo de AHD proveniente de AMS 
IV Reemplazo de AHI proveniente de AGI y de AHD de AMS 
V Accesoria de AHI proveniente de AGI 
VI Accesoria de AHD proveniente de AMS 
VII 
Combinación tipos V y VI: Accesoria de AHI proveniente de AGI y 
accesoria de AHD proveniente de AMS 
VIII 
Reemplazo de AHD + accesoria de AHI o reemplazo de AHI + 
accesoria de AHD 
IX AHC proveniente de AMS 
X AHC proveniente de AGI 
Tabla 2. Clasificación de Michels. 
 
Una aproximación más contemporánea para el análisis de las variantes del 
tronco celiaco y de la circulación hepática fue propuesta por Song et al. en la que se 
define a la arteria hepática como cualquier segmento vascular del cual emerge 
alguna rama de la circulación hepática más la arteria gastroduodenal, sin importar 
su origen o su trayecto anatómico, dando lugar a un modelo anatómico nuevo que 
permite las 15 variantes anatómicas posibles.2 Este modelo puede resultar de mayor 
utilidad práctica ya que permite englobar de mejor forma las diferentes variantes de 
la circulación celiaca y hepática. Sin embargo, en la literatura la clasificación más 
 9 
utilizada continua siendo la clasificación de Michel. 
La tomografía computada helicoidal multidetector permite la valoración de la 
anatomía vascular con la posibilidad de realizar adquisiciones volumétricas, 
reformateos multiplanares y reconstrucciones tridimensionales.2 En la actualidad, la 
angiotomografía ha pasado a reemplazar la angiografía como método de valoración 
vascular por ser un procedimiento no invasivo, de facil aplicabilidad y acceso y con 
alta precisión.6 
La tasa de precisión de la angiotomografía multidetector es del 97-98% 
comparado con la angiografía para detectar variantes anatómicas. Además, a 
diferencia de la angiografía directa, la angiotomografía permite determinar la 
relación de las estructuras vasculares a los órganos adyacentes.1 
 Objetivo: 
El propósito de este estudio es describir la prevalencia de variantes 
anatómicas y la descripción morfológica del tronco celíaco y de la circulación 
hepática en una muestra poblacional mexicana, utilizando como método de estudio 
la angiotomografía computada y la disección cadavérica de pacientes de origen 
mexicano. 
Objetivo secundario: 
Análisis comparativo con estudios poblacionales reportados en la literatura. 
 
 
 
 
 10 
MATERIALES Y MÉTODO 
Se analizó de forma retrospectiva las tomografías computadas de 200 
pacientes consecutivos del archivo radiológico del Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en el período de enero y febrero del 2017. 
Se seleccionó a pacientes con estudios tomográficos que incluyeran una fase 
angiográfica arterial temprana. Las indicaciones de los estudios incluían: 
valoraciones prequirúrgicas como protocolos para donación renal, búsqueda, 
caracterización o planeación quirúrgica de neoplasias pancreáticas o hepatobiliares, 
estadificación y re-estadificaciones oncológicas y seguimiento de neoplasias de 
comportamiento hipervascular. Se excluyeron aquellos pacientes con presencia de 
arteriosclerosis calcificada en el tronco celíaco o con cirugías previas que 
involucraran el tronco celiaco o sus ramas. 
Técnica de aquisición: 
Las imágenes tomográficas se obtuvieron utilizando dos equipos 
tomográficos helicoidales de 64 detectores. El equipo Somatom Sensation 64 
(Siemens, Alemania) con los siguientes parámetros técnicos: 120 kV, 220 mAs, 
adquisición 64 x 0.6 mm, tiempo de rotación de 0.5 seg, pitch de 0.95, 
reconstrucción a 3 mm y el equipo LightSpeed VCT (General Electric Medical 
Systems, Milwaukee, Wisconsin, EUA) con parámetros: 120 kV, 700 mAs, 
adquisición 40 x 2.5 mm, tiempo de rotación de 0.5 seg, pitch de 1.375, 
reconstrucción a 3 mm. Se utilizaron 80 - 100 ml de medio de contraste no iónico 
por vía intravenosa (iopromida, Ultravist 370; Schering, Berlin, Germany) a una 
velocidad de infusión de 3 ml/seg seguido por un bolo de 40 ml de solución salina, 
utilizando inyector automático. La inyección fue realizada a través de una vía 
antecubital 16-18G o a través de catéter venoso central yugular en pacientes 
hospitalizados. La adquisición arterial se realizó a los 35 segundos con barrido 
craneocaudal en apnea posteriora la inspiración profunda. La mayoría de las series 
tomográficas arteriales evaluadas formaban parte de protocolos multifásicos con 
adquisiciones posteriores en fases portales (40-60 seg), venosas (80 seg) o tardías 
(3 min). 
Análisis de las imágenes: 
De forma inicial se determinó si el paciente contaba con morfología habitual 
del tronco celíaco (tipo I por clasificación de Uflacker; definido como la emergencia 
 11 
conjunta de la arteria gástrica izquierda (AGI), la arteria esplénica (AE) y la arteria 
hepática común (AHC) en cualquier orden). De ser así, se procedió a determinar la 
longitud de la arteria celiaca hasta su primera rama y el diámetro del ostium, así 
como el orden de nacimiento y la longitud de sus ramas. En caso de no cumplir la 
condición de tronco celíaco, unicamente se describió el origen de cada uno de los 
vasos y se procedió a catalogar la variante de acuerdo a la clasificación de Uflacker. 
De la misma manera, la circulación hepática se catalogó de acuerdo a la 
clasificación de Michel. De forma adicional, en cortes axiales se determinó el 
discurso ante o retroportal de la arteria hepática o sus ramas. La valoración fue 
realizada por 3 residentes de radiología (GBA 4to año de entrenamiento, IVTC y 
DASN 3er año de entrenamiento). 
Para realizar las diferentes mediciones se emplearon reconstrucciones 
multiplanares y la herramienta de medición lineal o curva en el programa 
visualizador de imágenes PACS (Carestream, Rochester, NY, EUA). Se obtuvieron 
reconstrucciones volumétricas tridimensionales y proyecciones de máxima 
intensidad para demostrar las variantes más representativas. 
Las variantes del tronco celiaco y de la circulación hepática se registraron 
utilizando el programa de cálculo Microsoft Excel (Microsoft Corporation, EUA) y el 
análisis de los datos se realizó con el programa estadístico Stata (StataCorp, EUA). 
La disección patologica se realizo en 50 cadáveres de origen mexicano por el 
Departamento de Anfiteatro de la Facultad de Medicina de la UNAM, de entre 30 y 
90 años. 
 
 12 
RESULTADOS 
 Se analizaron 200 estudios tomográficos, de los cuales 73 (37%) no fueron 
valorables por presencia de placas de ateroma calcificadas que alteraban la 
anatomía o por cirugía previa con involucro del tronco celiaco o sus ramas. 
 De los 127 estudios evaluados, 54 correspondian a pacientes del género 
femenino (50.4%) y 53 al masculino (49.5%). El promedio de edad fue de 48.5 años 
con un rango entre 20 y 74 años de edad. 
 
Tabla 3. Distribución por edad y por género de la muestra valorada. 
 
 El tronco celiaco (tipo I de Uflacker: trifurcación de la arteria hepática común, 
la arteria gástrica izquierda y la arteria esplénica) se identificó en el 83.3% de los 
casos, de los cuales el 19.8% correspondió a una trípode de Haller (tipo I clásico), y 
el 63.4% correspondió a la bifurcación hepatoesplénica con emergencia 
independiente de la AGI (tipo I no clásico). Este patrón no clásico con emergencia 
inicial de la AGI ha sido reportado en el 70% de la población.6 Los siguientes 
parámetros descriptivos se analizaron en este grupo: 
 
Tabla 4. Longitud promedio del TC: 20.3 mm 
0
.0
1
.0
2
.0
3
.0
4
D
e
n
s
it
y
20 30 40 50 60 70
Edad (años)
49.53%
50.47%
Mujer Hombre
0
.0
2
.0
4
.0
6
.0
8
D
e
n
s
it
y
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Longitud del tronco celíaco (mm)
Variable Longitud del 
tronco celiaco 
Media 20.32 mm 
Mediana 19.7 mm 
Desviación estándar 6.54 mm 
 13 
 
 
Tabla 5. Diametro promedio del TC: 7.7 mm 
 
 
Tabla 6. Longitud promedio entre el TC y la AMS (arteria mesentérica sup): 7.41 mm 
 
 
Tabla 7. Longitud del origen del TC al origen de la AGI: 20 mm 
 
 
 
0
.0
5
.1
.1
5
.2
.2
5
D
e
n
s
it
y
4 6 8 10 12 14 16 18
Diámetro del tronco celiaco (mm)
0
.0
5
.1
.1
5
D
e
n
s
it
y
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Longitud TC-AMS (mm)
0
.0
2
.0
4
.0
6
.0
8
D
e
n
s
it
y
5 10 15 20 25 30 35 40 45
Longitud TC-AGI (mm)
Variable Diámetro del 
tronco celiaco 
Media 7.72 mm 
Mediana 7.45 mm 
Desviación estándar 1.96 mm 
Variable Longitud TC-AMS 
Media 7.41 mm 
Mediana 7.93 mm 
Desviación estándar 3.56 mm 
Variable Longitud TC-AGI 
Media 20.04 mm 
Mediana 18.97 mm 
Desviación estándar 6.87 mm 
 14 
 
Tabla 8. Longitud del origen del TC al origen de la AHC: 27.7 mm 
 
 
Tabla 9. Longitud del origen del TC al origen de la AE: 27.6 mm. 
 
Imagen 1. Variantes del TC por clasificación de Uflacker 
 
0
.0
2
.0
4
.0
6
.0
8
D
e
n
s
it
y
10 15 20 25 30 35 40 45
Longitud TC-AHC (mm)
0
.0
2
.0
4
.0
6
.0
8
D
e
n
s
it
y
10 15 20 25 30 35 40 45
Longitud TC-AE (mm)
Variable Longitud TC-AHC 
Media 27.74 mm 
Mediana 27.13 mm 
Desviación estándar 7.44 mm 
Variable Longitud TC-AE 
Media 27.66 mm 
Mediana 27.13 mm 
Desviación estándar 7.39 mm 
 15 
De las variantes estructurales de los troncos celiacos (tipo II a VIII de la 
clasificación de Uflacker), tanto el tipo II como el tipo V compartieron un 7.9% de la 
muestra valorada; un tronco hepatoesplénico con emergencia de la aorta de la 
arteria gástrica izquierda (tipo II de Uflacker) o un tronco gastroesplénico con 
emergencia de la arteria hepática común de la arteria mesentérica superior o 
directamente de la aorta (tipo V de Uflacker). El 0.7% correspondío a la presencia 
de un tronco celiacomesentérico (tipo VI de Uflacker). Los tipos III, IV, VII y VIII no 
se identificaron en la muestra valorada. 
 
Imagen 2. Variantes de la circulación hepática por clasificación de Michel 
 
Respecto a las variantes de la circulación hepática, en la muestra se 
identificaron 8 de las variantes descritas por Michel en 1955. El 72.5% de los 
pacientes valorados contaron con una irrigación hepática típica proveniente de las 
ramas izquierda y derecha de la arteria hepática propia, rama a su vez de la arteria 
hepática común (tipo I de Michel). El 8.87% correspondío a un reemplazo de la rama 
hepática izquierda proveniente de la arteria gástrica izquierda (tipo II de Michel), 
mientras que el 4% correspondió a un reemplazo de la rama hepática derecha 
proveniente de la arteria mesentérica superior (tipo III de Michel). 
 16 
 La arteria gastroduodenal tuvo variantes de origen en 2 casos (0.01%), en un 
caso con emergencia directa del tronco celiaco, en otro con emergencia de la arteria 
esplénica. 
 La trayectoria de la arteria hepática fue otro de los parámetros valorados, con 
un trayecto retroportal en 13 pacientes (0.1%). En 4 de los casos identificados el 
discurso retroportal de la arteria hepática común fue observado en aquellos 
pacientes con un reemplazo proveniente de la arteria mesentérica superior (variante 
tipo IX por clasificación de Michel), en el resto correspondía a un reemplazo o una 
arteria accesoria de la rama derecha de la arteria hepática (variantes tipo III, IV y VI 
de Michel). 
De los 50 cadáveres disecados, 34 fueron hombres adultos y 16 mujere 
adultas, de origen mexicano, de entre 30 y 90 años. Se identificó un patrón clásico 
del TC (tipo I por clasificación de Uflacker) en 94% de la muestra. La longitud 
promedio del tronco celiaco fue de 12.4 mm (desviación estándar de 2.9 mm), con 
rango de 3 a 30 mm. El porcentaje de variantes estructurales fue del 6% por tronco 
gastroesplénico con emergencia de la AHC de la AMS (tipo V por clasificación de 
Uflacker). 
 
 
 17 
DISCUSIÓN 
La configuración y clasificación anatómica de la circulación celiaca y hepática 
es altamente variable de acuerdo a las descripciones encontradas en la literatura. El 
metanálisis más grande realizado por Panaoguli reportó la presencia de un TC 
trifurcado o trípode de Haller en un 89.4% de la muestra.7 Otros estudios grandes 
muestran porcentajes similares: 89.1% en el estudio de Song et al. de Corea del Sur 
por angiomtografía y angiografía2 y 90.1% en un estudio poblacional egipcio por 
angiotomografía.3 En nuestramuestra por angiotomografía el porcentaje de trípodes 
fue de 83.3%, mientras que en el estudio mexicano descriptivo de 50 pacientes la 
prevalencia del tripode de Haller fue de 94%. 
 En los pacientes con un tronco celiaco clásico (Uflacker tipo I), la longitud 
promedio del tronco celiaco producto de la medición en cadáveres fue de 12.4 mm, 
mientras que la media por angiotomografía fue de 20.3 mm. Esta variación puede 
atribuirse a la modificación tisular que la preservación de los cadáveres presupone, 
así como al método de medición de la estructura vascular. 
 
Variantes del tronco celiaco: 
La variante tipo II de Uflacker consiste en un tronco hepatoesplénico con una 
emergencia independiente de la arteria gástrica izquierda de la aorta abdominal, 
representó el 7.9% de la muestra. Este tipo de variante también fue la más común 
en el estudio de Corea del Sur en 4.42% y en el estudio de Egipto en 3%.2, 6 
 
Imagen 3. Variante tipo II de Uflacker, tronco hepato-esplénico (flechas azules) con 
emergencia de la arteria gástrica izquierda directamente de la aorta (flechas rojas) en 
reconstrucción volumétrica tridimensional (izquierda y medio) y proyección de 
máxima intensidad (MIP) de reconstrucción sagital. 
 
 18 
 La variante tipo V de Uflacker consiste en un tronco gastroesplénico con una 
emergencia independiente de la arteria hepática común, representó también el 7.9% 
de nuestra muestra. La incidencia de este tipo de variante en estudios poblaciones 
fue variable, se observó en el 0.4% de los pacientes en el estudio de Song et al 2, 
en el 2% en un estudio de población americana1 y fue la variante más común en el 
estudio poblacional egipcio con 4.3%3 
 
Imagen 4. Variante tipo V de Uflacker, proyección de máxima intensidad de 
tomografía axial computada en fase angiográfica con emergencia independiente de 
arteria hepática común (flecha blanca) y tronco gastroesplénico (flecha azul) 
 
Imagen 5. Variante tipo V de Uflacker, reconstrucción volumétrica tridimensional de 
tomografía computada en fase angiográfica con tronco gastroesplénico (arteria 
gástrica izquierda en flecha roja y arteria esplénica en flecha blanca) y emergencia de 
la arteria hepática común directamente de la aorta (flecha azul) 
 19 
 
La variante tipo VI de Uflacker consiste en un tronco celiaco-mesentérico 
(flecha blanca), y se observó en un un solo caso de la muestra (0.79%). En un 
estudio poblacional turco esta variante se reporta en <2%.6 
 
Imagen 6. Variante tipo VI de Uflacker, en reconstrucción sagital por proyección de 
máxima intensidad (MIP) y reconstrucción volumétrica tridimensional. El tronco 
celiaco-mesentérico se indica con flecha blanca en ambos casos 
 
No se observaron variantes tipo 3, 4, 7 u 8 de la clasificación de Uflacker. 
 
Variantes de la circulación hepática: 
El porcentaje de variantes de la circulación hepática fue de 16.7% del total de 
la muestra valorada, menor a los valores reportados en la literatura, con un rango 
amplio reportado, de 25 – 75%6 y de 40% en el estudio poblacional egpcio.6 La 
importancia de la correcta caracterización de las variantes vasculaturas hepáticas se 
debe a que un vaso reemplazado inadvertidamente ocluido o seccionado tiene el 
potencial de ocasionar isquemia hepátca, particularmente de la vía biliar que es 
irrigada por aporte arterial, mientras que un vaso accesorio puede ser sacrificado sin 
temor a estas complicaciones, pero el no identificarlo puede conllevar hemorragias 
inadvertidas.1 
El 72.58% de la muestra correspondió a un tipo I por clasificación de Michel 
con un origen de las ramas izquierda y derecha hepáticas de la arteria hepática 
 20 
propia. En el estudio original de Michel y en estudios subsecuentes la frecuencia 
reportada es de 55%9; un estilo poblacional caribeño reportó un porcentaje de 
63.4%6 y el estudio epigcio reportó 74.3%.8 
 La segunda variante más común correspondió a un reemplazo de la rama 
izquierda de la arteria hepática proveniente de la arteria gástrica izquierda (tipo II de 
Michel) con un 8.87%. En la literatura se reportan porcetajes similares, del 10% en 
el estudio orignal de Michel y del 8% y 10% en estudios subsecuentes.1,9 En el 
estudio de población caribeña fue del 20.4%.8 Este reemplazo vascular discurre a 
través de la fisura del ligamento venoso y hacia la fisura umbilical.1 
 Interesantemente, existe un signo radiológico reportado (signo del vaso a 
través del estrecho) que fue estudiado en una serie de 2275 pacientes en la cual el 
89.4% de los pacientes con una arteria aberrante que pasa por la fisura del 
ligamento venoso (entre el segmento 1 y 2 hepáticos) tuvieron una variación 
vascular en la arteria hepática izquierda (reemplazo o rama accesoria), lo cual fue 
subsecuentemente validado en otro grupo sensibilidad de 96.3% y especificidad del 
98.3%. Este signo sería observado en las variantes II, IV, V, VII, VIII y X de la 
clasificación de Michel.10 Por ende, especial atención se debe poner en la fisura del 
ligamento venoso al momento de valorar la anatomía vascular hepática para 
detectar este tipo de variantes vasculares. Esto es particularmente importante ya 
que la incidencia de variantes vasculares de la circulación hepática izquierda está 
reportada en 25.6 
El reemplazo de la arteria hepática derecha proveniente de la arteria 
mesentérica superior (tipo III de Michel) se vió en 4%. En el reporte original de 
Michel el porcentaje fue de 11%, estudios subsecuentes tienen porcentajes 
similares, del 10-12%6 y del 22%9, un estudio americano y el estudio egipcio lo 
reportaron como la variante más común, en 15% y 12.5% respectivamente1, 3 y el 
estudio caribeño lo encontró en 5.2%.8 Identificar esta variante es crucial en 
cirugías como pancreatoduodenectomías y hemihepatectomías, debido al trayecto 
retroportal que confiere la variante. 
Las variantes de Michel tipo V (visualizada en el 4.8% de la muestra), VI 
(0.8%) y VIII (2.4%) cuentan con la particularidad de irrigación accesoria al lóbulo 
hepático izquierdo (tipo V), derecho (tipo VI) o variable (tipo VIII), la cual es 
sacrificable desde el punto de vista quirúrgica sin temor a daño isquémico por existir 
otra fuente de vascularización. 
 21 
La variante tipo IX de Michel (arteria hepática común proveniente de la arteria 
mesentérica superior) fue la tercera variante más común observada con un 5.65%. 
En la literatura se reportan porcentajes de 2.5%,6 2%1 y 4.5%.9 
 
Imagen 7. Variante tipo IX de Michel. Reconstrucciones volumétricas tridimensionales 
de TC en fase angiográfica con emergencia de la arteria hepática común de la arteria 
mesentérica superior (flecha blanca), la emergencia del tronco celiaco en flecha azul. 
 
En la literatura la variante IX de Michel (reemplazo de la arteria hepática 
común de la arteria mesentérica superior) está reportada en el 3%.2 El reemplazo de 
esta estructura vascular correlaciona con un trayecto alterno en relación al páncreas 
o a las venas porta y mesentérica superior, por lo que amerita especial atención. 
La trayectoria de la arteria hepática es otro de los parámetros valorados, 
debido al peligro potencial que representan las variantes anatómicas en el momento 
quirúrgico, ya que representan potencial fuente de mayor tiempo de disección y de 
tiempo quirúrgico, o podrían condicionar lesiones inadvertidas. El 0.15% de los 
pacientes sin variantes del tronco celiaco tienen un trayecto retroportal de la arteria 
hepática2, en el espacio portocaval y también está reportado trayecto 
transpancreático. En nuestra muestra por angiotomografía el número de pacientes 
fue de 13 (0.1%). 
 
 22 
CONCLUSIÓN 
La morfoanatomía y las variantes anatómicas en la circulación del tronco 
celiaco y en la circulación hepática en la población mexicana se aproximan a los 
reportados en la literatura. Las medidas y las variantes identificadas por 
angiotomografía o pordisección patológia se aproximan a las reportas en la 
literatura, y aquellas divergencias puntuales se pueden atribuir al tamaño de la 
muestra valorada; un estudio con mayor poder estadístico reflejaría valores más 
cercanos a los reportados. 
La angiotomografía ha demostrado ser el método de elección por ser 
altamente accesible, reproducible, certero y no invasivo. La valoración patológica 
permite identifcar con precisión las variantes estructurales. Es indispensable el 
conocimiento profundo de la anatomía vascular del abdomen superior para la 
planeación de cirugías y de procedimientos intervencionistas. 
 
 
 
 
 
 
 23 
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