Escala-de-gravedad-SNAP-PE-II-como-factor-predictivo-de-mortalidad-neonatal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACION 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
PEDIATRIA 
 
“Escala de gravedad SNAP-PE II como factor predictivo de mortalidad neonatal” 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
PRESENTADO POR 
DRA. NANCY ERIKA MEDINA MARTINEZ 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA 
 
DIRECTOR DE TESIS 
DR. ALEJANDRO GONZÁLEZ SÁNCHEZ 
- 2011 - 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
“Escala de gravedad SNAP-PE II como factor predictivo de mortalidad 
 neonatal”
 
AUTOR 
Dra. Nancy Erika Medina Martinez 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
 
______________________________ 
Dr. Luis Ramiro García López 
Profesor Titular del curso de 
Especialización en Pediatría 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
 
______________________________ 
Dr. Antonio Fraga Mouret 
Director de Educación e Investigación 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
 
 
 
______________________________ 
Dr. Alejandro González Sánchez 
Jefe de Servicio de Neonatología 
Hospital Pediátrico Legaria 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS. 
 
A Dios por todas las bendiciones que le ha dado a mi vida, que me 
permita siempre seguir amando lo que hago. 
A el pilar que fortalece mi espíritu; mi querida familia, por su apoyo y 
compañía en todos los instantes de mi vida. Son el principal motivo de 
mi alegría. 
A mis maestros y amigos; Dr. Díaz Sotelo, Dr. Camela, Dr. González, 
Dr. Rodríguez, Dra. Nava, Dr. Celório, Dr. Gárfias, no solo por colaborar 
día a día en mi crecimiento profesional, sino por ser parte de mi vida. 
A quien realmente debo lo que he logrado, es a cada uno de esos 
pequeños, que con una sonrisa son capaces de trasformar el mundo por 
un segundo. 
Gracias por las enseñanzas. 
 
INDICE 
 
1. RESUMEN ..............................................................................................1 
 
2. INTRODUCCION ....................................................................................2 
I. Antecedentes .................................................................................2 
II. Marco Teórico ................................................................................7 
III. Planteamiento y Justificación ......................................................17 
IV. Hipótesis y Objetivos ...................................................................18 
 
3. MATERIAL Y METODO ........................................................................20 
I. Aspectos Metodológicos y Área de estudio .................................20 
II. Muestreo ......................................................................................21 
III. Recopilación de datos y definiciones operacionales ....................22 
IV. Análisis de datos ........................................................................24 
V. Consideraciones éticas ...............................................................25 
 
4. RESULTADOS .....................................................................................26 
 
5. DISCUSION ..........................................................................................32 
 
6. CONCLUSIONES .................................................................................35 
 
7. RECOMENDACIONES .........................................................................36 
 
8. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................37 
 
RESUMEN 
Objetivo. Evaluar la escala SNAP PE II (Score for Neonatal Acute Physiology, 
Perinatal Extension, Versión II) como factor predictivo de mortalidad neonatal en 
la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Pediátrico Legaria. 
Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo a 2 años, en el periodo 
comprendido de junio del 2008 a junio del 2010. Seleccionando por muestreo 
sistemático 76 recién nacidos, a cada uno de ellos se le aplicó la escala SNAP 
PE II al cumplir 12 horas de vida, tomando en consideración el momento más 
crítico durante su estancia, sin importar el diagnostico a su ingreso. 
Resultados. Las medias del SNAP PE II fueron significativamente mayores en 
aquellos recién nacidos que murieron, en comparación con aquellos que 
sobrevivieron. Reportando una media de 62  17 puntos para los que fallecieron 
contra una media de 14  7 para aquellos que sobrevivieron. Con tales 
resultados, se observó una buena discriminación entre sobrevivientes y no 
sobrevivientes. Para demostrar tal propósito se realizó la prueba X2, obteniendo 
valores en 5.45 con valor para p de 0.019, siendo por lo tanto estadísticamente 
significativo con un intervalo de confianza del 98 %. 
Conclusiones. La escala SNAP PE II resulto ser un buen predictor de 
mortalidad neonatal. En donde puntuaciones mayores a 40 se relacionan de 
forma adecuada con el incremento substancial en la morbimortalidad. 
Palabras clave: Escala de gravedad neonatal, SNAP PE II, mortalidad 
neonatal. 
 
INTRODUCCION 
ANTECEDENTES 
La mortalidad perinatal es un indicador importante de la salud materna, refleja el 
acceso y la calidad de la atención de los servicios obstétricos y pediátricos. Se 
reconoce cada vez más la estrecha relación que los indicadores de salud 
tradicionales guardan con los factores del contexto socioeconómico, hasta 
llegar a considerarlos como índices de desarrollo social.1 
En el mundo cerca de 130 millones de niños nacen cada año, más de 10 
millones de niños mueren antes de cumplir cinco años, de estos casi 8 millones 
mueren durante el primer año de vida. 4 millones de recién nacidos mueren 
durante las primeras cuatro semanas de vida, se estima que 3 millones ocurren 
durante la primera semana de vida. Un tercio de estas muertes ocurren durante 
el trabajo de parto y estas podrían ser evitadas. 
El 98% de estas muertes son en países en desarrollo, en donde el riesgo de 
una muerte neonatal es seis veces más que en países desarrollados. Las tasas 
de mortalidad perinatalen el ámbito mundial varían de 7 a 12 por 1 000 recién 
nacidos en países desarrollados, y hasta 100 o más por 1000 recién nacidos en 
los países menos desarrollados.2 
 
 
1 La mortalidad infantil en las América 
2 Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. 
 
En la región de Latinoamérica y el Caribe nacen cada año casi 12 millones de 
niños, de éstos, anualmente mueren 400 mil antes de la edad de 5 años, 270 
mil antes de 1 año y 180 mil durante su primer mes de la vida.2 
La mortalidad neonatal, se define como la muerte en los primeros 28 días de 
vida; en América latina y el Caribe se estima en 15 por 1 000 nacimientos vivos. 
La mortalidad neonatal, explica el 60% de muertes en menores de 1 año. El 
momento más peligroso de la vida ocurre durante el trabajo de parto, el proceso 
de nacimiento y las primeras 24 horas siguientes. El 50% de las defunciones 
neonatales se producen durante este periodo. Dentro de las principales causas 
de mortalidad perinatal descritas, se encuentran infecciones, asfixia, 
prematurez, malformaciones congénitas y otras2. (Tabla 1) 
Tabla 1. Causas que conducen a la muerte neonatal en la América Latina y la 
región del Caribe. 
CAUSA PORCENTAJE 
Infecciones 32 % 
Asfixia 29 % 
Prematurez 24 % 
Malformaciones congénitas 10 % 
Otras 7% 
 
FUENTE: Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. 
 
 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la mortalidad neonatal 
como la muerte producida desde el nacimiento hasta los 28 días de vida. 
Se divide en: 
 Mortalidad neonatal precoz  del nacimiento a los 7 días de vida. 
 Mortalidad neonatal tardía  desde los 7 a los 28 días de vida. 
La mortalidad perinatal es la suma de la mortalidad neonatal tardía y la 
mortalidad neonatal precoz. La mortalidad infantil se define como la muerte 
durante el primer año de vida. 
MORTALIDAD PERINATAL EN MEXICO: 
Se ha observado una importante transición epidemiológica; en México se 
produjo un descenso en la mortalidad infantil3 (Figura 1). En parte a causa del 
advenimiento de nuevas tecnologías que permiten prevenir y tratar con éxito las 
patologías causantes de un gran número de defunciones infantiles, entre ellas 
el advenimiento del surfactante pulmonar, la ventilación mecánica y los 
esteroides prenatales. Así mismo la implementación de programas integrados 
de salud con énfasis en las acciones preventivas, dentro de ellas la práctica 
generalizada de la planificación familiar y la mayor cobertura médica, que de 
acuerdo al Informe de Avance 2005 el 91% de las mujeres cuyo hijo nació entre 
1994 y 2000 recibió atención prenatal por parte de un médico, enfermera, 
promotor, auxiliar o asistente. Observando que con medidas sencillas y de bajo 
costo se había logrado disminuir de forma significativa las tasas de mortalidad.1 
 
3 Indicadores 2007 paho.pdf 
 
Sin embargo aún se mantiene un alto porcentaje de mortalidad infantil 
predominante en el periodo perinatal. (Tabla 2) 
Figura 1. Transición epidemiológica en México. 
 
FUENTE: Indicadores 2007 paho.pdf 
PANORAMA ACTUAL: 
En el 2007 la tasa nacional de mortalidad infantil fue de 15.4 por cada 1 000 
niños nacidos vivos3, mientras que en el Distrito Federal fue de 17.14. Las 
entidades federativas con más muertes por cada 100 nacidos vivos fueron: 
 Oaxaca  102 
 Guerrero  98 
 Baja california sur  83 
Tabla 2. Principales causas de mortalidad en edad infantil, Distrito Federal 
2007. 
 
4 Mortalidad 1990 – 2007 Distrito Federal. 
36.3 
27.9 
18.4 
0
10
20
30
40
1986 - 1991 1992 - 1996 2007
TASA DE MORTALIDAD INFANTIL 
Tasa de mortalidad
infantil
 
CAUSA TASA DE 
MORTALIDAD 
Afecciones en el período perinatal 843.5 
Malformaciones congénitas, deformidades y 
anomalías cromosómicas 
369.4 
Influenza y Neumonía 112.4 
Infecciones respiratorias agudas 64.2 
Enfermedades infecciosas intestinales 33.6 
Septicemia 33.6 
Accidentes 30.6 
Enfermedades del corazón 16.8 
Insuficiencia renal 16.8 
Enfermedades del esófago 14.5 
Desnutrición y otras deficiencias nutricionales 13.0 
Enfermedades cerebrovasculares 6.1 
Hernia de la cavidad abdominal 6.1 
Tumores malignos 3.8 
FUENTE: Indicadores 2007 paho.pdf 
 
La tasa nacional de mortalidad perinatal en el 2007 fue de 21.3 por cada 1 000 
recién nacidos, y en el Distrito Federal fue de 30.8.3 
En nuestro país las principales causas de muerte perinatal son1: 
 Asfixia neonatal. 
 Prematurez. 
 Malformaciones congénitas. 
 
MARCO TEORICO 
Desde 1930, se ha reconocido que el peso bajo al nacer es un factor 
determinante de la mortalidad neonatal, proponiéndose como principal factor de 
riesgo para predecir la mortalidad al observar que los recién nacidos con peso 
menor a 2500 gr. presentaban un incremento substancial en la mortalidad. 5, 6, 7. 
En la década de los 50 Virginia Apgar crea una de las primeras escalas 
desarrolladas para la evaluación neonatal, ampliamente utilizada desde 
entonces, evalúa la condición del recién nacido al nacimiento y la respuesta a la 
reanimación. Sin embargo, ni la puntuación Apgar, ni el peso al nacimiento son 
lo suficientemente precisos de manera individual para predecir el riesgo de 
mortalidad en recién nacidos. 6 
A partir de entonces se han desarrollado numerosos índices de gravedad, 
específicos para cuidados intensivos, demostrando que la gravedad de la 
enfermedad es un determinante importante en la mortalidad neonatal.8 
Aunque la severidad de la enfermedad es un concepto médico familiar, en 
algunas ocasiones es difícil de evaluar. En el contexto de cuidados intensivos, 
una manera racional y objetiva para definir y cuantificar la severidad de la 
enfermedad es a través del desarrollo de modelos probabilísticos para predecir 
el riesgo de mortalidad, tales modelos predictivos se han generado para todos 
los grupos de edad;8 tal es el caso del puntaje APACHE (Acute Phisiology and 
 
5 Predictive valeu of SNAP and SNAP-PE for neonatal mortality 
6 Utilidad de 2 escalas de gravedad como factor predictivo de mortalidad en neonatos. 
7 Birth Weight and Illness Severity: Independent Predictors of Neonatal Mortality 
8 A comparison of neonatal mortality risk prediction models in very low birth weight infants. 
 
Chronic Health Evaluation) para adultos en cuidados intensivos, y del PRISM 
(Pediatric Risk of Mortality) para niños en cuidados intensivos. 
Mediciones de gravedad en cuidados intensivos neonatales, han utilizado 
tradicionalmente peso al nacer y puntaje de Apgar, pero la relación entre la 
mortalidad y estos parámetros no es suficientemente precisa para evaluar la 
gravedad;9 es por ello que numerosos autores se han dado a la tarea de 
desarrollar modelos probabilísticos que predicen el riesgo de mortalidad. A 
continuación se describirá en forma suscita tres útiles índices aplicables en la 
unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). 
 
 INDICE CRIB (Clinical Risk Indexfor Babies) 
 
El índice CRIB, fue desarrollado y validado en 1993 por Tarnow – Mordi a partir 
de una cohorte que incluyo a 812 recién nacidos sin malformaciones congénitas 
mayores, admitidos en cuatro centros hospitalarios de cuidados intensivos 
neonatales del Reino Unido en el periodo de julio de 1988 a junio de 1990 con 
peso igual o menor a 1.500 g y edad gestacional menor de 31 semanas10. 
El índice utiliza seis variables de gran valor predictivo, otorgando puntajes de 0 
a 23, las cuales se obtienen durante las primeras 12 horas después del 
nacimiento. 
 
 
9 Comparasion between diferent mortality risk scores in neonatal intensive care unit 
10 Indices en neonatología 
 
 
 Variables independientes: 
 Peso al nacimiento 
 Edad gestacional 
 Malformaciones congénitas 
 Índices del estado fisiológico: 
 Máximo déficit de base 
 Fio2 mínima 
 Fio2 máxima 
Una de las principales ventajas es la facilidad y rapidez para la obtención de 
datos, así mismo se evalúa durante las primeras 12 horas de vida, que lo hace 
menos susceptible a los efectos del tratamiento en comparación con otras 
escalas. Dentro de las desventajas; está restringido para pacientes con peso al 
nacer menor a 1500 gr, y fue desarrollado antes del uso generalizado del 
surfactante pulmonar y esteroides prenatales, los cuales han reducido 
considerablemente la mortalidad neonatal en recién nacidos de muy bajo peso 
al nacer.7 
 
 INDICE NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System) 
 
Publicado en 1992, por la modificación de la puntuación de cuidados intensivos 
en adultos TISS (Therapeutic intervention scoring system). Evalúa la gravedad 
en base a la intensidad de las intervenciones terapéuticas durante las primeras 
24 horas de estancia, usando información acerca de 62 intervenciones 
 
terapéuticas. Es una medición inusual, ya que se basa en el tratamiento 
recibido en lugar de la medición de parámetros fisiopatológicos. 
Aunque muestra estrecha asociación con la mortalidad intrahospitalaria, los 
resultados pueden variar mucho, ya que el tratamiento depende de la política y 
práctica médica de cada una de las unidades. 11 
 
 INDICE SNAP, SNAP PE, SNAP II Y SNAP PE II (Score for Neonatal 
Acute Physiology) and (Perinatal Extension) 
 
El índice SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology) fue desarrollado en 1993 
por Douglas K. Richardson para evaluar la gravedad del estado clínico en los 
recién nacidos ingresados en las unidades de cuidados intensivos neonatales 
(UCIN). 5 
Este índice evalúa la severidad de la enfermedad en términos del grado de 
alteración de la fisiología normal, a través de un número de observaciones 
físicas y mediciones rutinarias de laboratorio, dentro de un período de tiempo 
establecido, siendo independiente del diagnóstico a su ingreso. 12 
Se deriva de un estudio prospectivo utilizando una cohorte de 1,643 recién 
nacidos admitido en tres unidades de cuidados intensivos en Boston, durante 
un periodo de once meses. 
 
11 Neonatal disease severity scoring systems 
12 Profile of Neonates Admitted in Pediatric ICU and validation of Score for Neonatal Acute 
Physiology (SNAP) 
 
Las variables seleccionadas fueron consideradas por un panel de expertos 
como las más relevantes para cada órgano y sistema,13postulado un total de 34 
variables. (Anexo I) 
La escala valora el peor estado clínico en las primeras 24 horas de ingreso a la 
UCIN, por medio de un puntaje asignado de acuerdo a los valores de variables 
fisiológicos, usando escalas de 0, 1, 3 o 5 con un valor mínimo para las 
variables normales, otorgando puntuaciones que van de 0 a 118 puntos. 
El SNAP PE (Score for Neonatal Acute Physiology - Perinatal Extension) toma 
en cuenta las variables fisiológicas del SNAP adicionando 3 variables de la 
historia clínica perinatal: 
 Peso al nacimiento 
 Apgar menor de 7 a los cinco minutos 
 Pequeño para la edad gestacional 
Agregando 45 puntos a la Escala SNAP, dando como puntuación máxima 163 
puntos. 
Ambos están basados en la fisiología de los diferentes órganos y sistemas, y 
representan una clasificación objetiva que refleja la severidad de la enfermedad 
al ingreso. Se ha demostrado mediante múltiples estudios de validación la 
asociación que existe entre la severidad de la enfermedad medida por estas 
escalas y el riesgo de mortalidad neonatal 5, 6, 7, 8, 11, 13 postulando que mientras 
mayor sea la puntuación en la escala, mayor el riesgo de resultados adversos, 
 
13 Score for Neonatal Acute Physiology: A Physiologic Severity Index for Neonatal Intensive 
Care 
 
y mayor la necesidad de cuidados intensivos, con tasas de mortalidad 
significativamente mayores.5, 6, 8 
En el 2001 Silveira reporta la asociación que existe entre aquellos recién 
nacidos que no sobrevivían, los cuales obtenían puntuaciones 
significativamente mayores, de aquellos quienes sobrevivían. Propone en base 
a tales observaciones; la división en cinco niveles de acuerdo a la gravedad del 
SNAP PE, en donde la prevalencia de muerte en cada uno de los niveles era 
estadísticamente significativa y en asociación lineal con la puntuación. La línea 
basal o sin riesgo de muerte, se estableció en el primer nivel con un 3.0%, el 
riesgo relativo de muerte incrementa progresivamente con el aumento en la 
calificación como se muestra a continuación. 5 
Tabla 3. SNAP PE niveles y porcentajes de sobrevivencia.5 
SNAP PE NUMERO MUERTES 
Puntuación Pacientes Frecuencia Porcentaje 
11 410 11 3 % 
12 a 23 96 10 10 % 
24 a 32 17 9 53 % 
33 a 50 18 14 78 % 
 51 12 10 83 % 
 
FUENTE: Predictive valeu of SNAP and SNAP-PE for neonatal mortality 
 
Así mismo hace referencia a que puntuaciones en la escala SNAP mayores de 
12 y en el SNAP PE mayores a 24 mostraban excelentes valores predictivos 
 
negativos (97,0% y 97,3%, respectivamente), además ambos sistemas de 
puntuación presentan una extensa área bajo la curva ROC, que corrobora el 
potencial del SNAP y SNAP PE para predecir las posibilidades de 
supervivencia. Estos sistemas de puntuación son capaces de predecir cuales 
recién nacidos tienen una mayor oportunidad de sobrevivir y cuales presentan 
altas tasas de mortalidad 5 resultados similares fueron observados en otros 
estudios.14 
En el 2007 John A. F. Zupancic revalidan en Vermont Oxford la escala SNAP y 
SNAP PE, con una muestra de 10, 469 recién nacidos, demostrando que aun 
pasados 7 años desde la publicación de la primer cohorte desarrollada por 
Richardson esta no ha perdido validez a pesar de los avances en los cuidados 
neonatales durante este periodo.15 
A pesar de ser una de las escalas con mayor valor predictivo, cuenta con la 
desventaja de ser difícil de usar, debido a la cantidad y complejidad de sus 
variables, es por ello que en el 2001 su autor propone SNAP II y SNAP PE II16 
con el propósito de: 
 
 SIMPLIFICAR: Al reducir el número de variables. 
 HACERLA MAS FIABLE: Al eliminar aquellas variables que son 
complejas, difíciles de definir y abstractas utilizando únicamente aquellas 
 
14 Neonatal severity ofillness scoring systems: a comparison 
15 Revalidation of the Score for Neonatal Acute Physiology in the Vermont Oxford Network 
16 SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores 
 
que reflejen el riesgo de mortalidad real más que las estimaciones 
clínicas. 
 RECALIBRAR: Mediante la actualización de la mortalidad, la cual refleje 
la experiencia de los avances tecnológicos. 
 
Este modelo se llevó a cabo en 30 unidades de cuidados intensivos neonatales 
en Canadá, California y Nueva Inglaterra, la cohorte incluyo a 25, 429 recién 
nacidos de cualquier peso al nacer. 
Con la finalidad de simplificar la escala, se tabulo cada una de las 34 variables 
del SNAP, eliminando aquellas variables que no tuvieran asociación con la 
mortalidad. SNAP II, incluye 6 variables fisiológicas; sumando a esta las 
variables perinatales; peso al nacer, Apgar bajo y pequeño para la edad 
gestacional creando de esta forma 9 variables para el SNAP PE II (Tabla 4). Así 
mismo se disminuye el tiempo de recolección de datos de 24 a 12 horas con la 
finalidad de disminuir los efectos del tratamiento inicial. 15 
 
Tabla 4. Variables fisiológicas y puntuación para la Escala SNAP PE II 16 
SNAP PE II 
PARÁMETRO VARIABLE PUNTUACIÓN 
Presión arterial 
media 
 30 0 
 20 – 29 9 
  20 19 
Temperatura  35.6 0 
 
 35 -35.6 8 
  35 15 
PO2 / Fio2  2.49 0 
 1.0 – 2.49 5 
 0.3 – 0.99 16 
  0.3 28 
Ph sérico  7.20 0 
 7.10 – 7.19 7 
  7.10 16 
Convulsiones múltiples 19 
Diuresis  1.0 0 
 0.1 – 0.9 5 
  0.1 18 
 
EXTENSION PERINATAL 
Peso al nacer  1000 0 
 750 – 999 gr. 10 
  750 17 
Pequeño para la 
edad 
 PC 12 
Apgar a los 5 
minutos 
 7 18 
 
FUENTE: SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores 
 
Para valorar el efecto en la mortalidad, se evaluó el área bajo la curva ROC 
observando que la discriminación entre las muertes y los sobrevivientes para 
SNAP PE II fue excelente con aéreas bajo la curva ROC que varían de 0.84 a 
 
0.92 en las distintas poblaciones y subgrupos estudiados. De esta manera se 
determinó que el SNAP PE II es el mejor discriminador de riesgo de mortalidad, 
y no solo una puntuación de gravedad de la enfermedad. 
Así mismo se determina la asociación entre la puntuación y la mortalidad 
esperada, y se observa correlación entre los coeficientes del SNAP PE y el 
SNAP PE II lo cual indica que ambas puntuaciones miden los mismos objetivos. 
Tabla 5. Calibración de riesgo de mortalidad para recién nacidos de cualquier 
peso al nacer 16 
SNAP PE II TOTAL MUERTES 
OBSERVADAS 
MUERTES 
ESPERADAS 
Puntuación Pacientes Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 
0 – 9 16,274 48 0.3 51 0.3 
10 – 19 3,923 61 1.6 61 1.6 
20 – 29 1.952 74 3.8 71 3.6 
30 – 39 1,262 93 7.4 101 8.0 
40 – 49 790 124 15.7 116 14.7 
50 – 59 476 105 22.1 102 21.4 
60 – 69 310 101 32.6 100 32.3 
70 – 79 142 55 38.7 63 44.4 
 80 141 94 66.7 90 63.8 
 
FUENTE: SNAP-II and SNAPPE-II: Simplified newborn illness severity and mortality risk scores 
 
Con este estudio, se validó SNAP II como medida de severidad de la 
enfermedad y SNAP PE II como medida de riesgo de mortalidad. Esta nueva 
 
escala es aplicable a recién nacidos de cualquier peso al nacer, es simple, 
rápida y exacta. Siendo factible, incorporar estas medidas de severidad de la 
enfermedad y riesgo de mortalidad de forma rutinaria en las unidades de 
cuidados intensivos. 
Se han realizado numerosos estudios de comparación entre las distintas 
clasificaciones que existen para predecir el riesgo de mortalidad neonatal 
incluyendo el CRIB, SNAP, SNAP PE, SNAP II, SNAP PE II y NTISS 
demostrando que entre los sistemas de puntuación, el mejor predictor de 
mortalidad neonatal fue el SNAP-PE II.5, 7, 9, 11, 13, 15 En consecuencia, 
numerosos estudios derivan al SNAP PE II como escala estándar; por ejemplo 
la supervivencia de los recién nacidos sometidos a ventilación mecánica, 
retinopatía del prematuro, enterocolitis necrotizante y septicemia asociada a 
falla orgánica múltiple. 5, 17, 20. 
Una vez demostrado que el SNAP-PE II es un excelente predictor de la 
supervivencia neonatal, se decide emplear en la unidad de cuidados intensivos 
del Hospital Pediátrico de Legaria para predecir la mortalidad neonatal. 
 
PLANTEAMIENTO 
Se plantea emplear la escala SNAP PE II como principal factor predictivo de 
mortalidad neonatal en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Pediátrico 
Legaria. Por lo que se establece la siguiente pregunta de investigación: 
 
17 Score for Neonatal Acute Physiology and Perinatal Extension II as a Predictor of Retinopathy 
of Prematurity: Study in 304 Very-Low-Birth-Weight Preterm Infants 
 
¿La Escala SNAP PE II permite predecir la mortalidad neonatal en la unidad de 
cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Legaria? 
 
JUSTIFICACION 
La escala SNAP PE II es un índice fisiológico de severidad, el cual puede ser 
empleado en la unidad de cuidados intensivos con la finalidad de valorar la 
severidad del estado clínico y el riesgo de mortalidad durante las primeras 12 
horas vida; en el que puntajes mayores están asociados con mayor riesgo de 
resultados adversos y la necesidad de mayores cuidados intensivos, con tasas 
de mortalidad significativamente mayores. 
 
HIPOTESIS 
Si la escala SNAP PE II es proporcional a la severidad de la enfermedad, a 
mayor puntuación mayor riesgo de morbimortalidad. 
 
OBJETIVOS 
 GENERAL 
 
 Evaluar la escala SNAP PE II como factor predictivo de mortalidad 
neonatal en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital 
Pediátrico Legaria. 
 
 ESPECIFICOS 
 
 Valorar diversos parámetros clínicos y fisiológicos para determinar la 
severidad de la enfermedad. 
 Establecer el riesgo de mortalidad neonatal considerando las condiciones 
clínicas durante las primeras 12 horas de admisión a la UCIN. 
 Identificar aquellas puntuaciones en la Escala SNAP PE II que definen un 
mayor riesgo de mortalidad, a fin de determinar su aplicación como factor 
pronóstico. 
 Aplicar de forma sistematizada la escala de gravedad neonatal en la 
UCIN. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MATERIAL Y METODO 
 
ASPECTOS METODOLOGICOS 
Se llevó a cabo un estudio en el área de investigación clínica; de tipo 
observacional, ambiespectivo, transversal, descriptivo y analítico. 
 
AREA DE ESTUDIO 
La investigación se realizó de forma retrospectiva a 2 años, en el periodo 
comprendido de junio del 2008 a junio del 2010 en el Hospital Pediátrico 
Legaria; localizado en la delegación Miguel Hidalgo la cual cuenta con una 
población de aproximadamente 353, 534 habitantes. Esta unidad hospitalaria 
cuenta con 62 camas censables y 14 no censables. Estadísticas locales, 
refieren en promedio 4,648 ingresos al año, de los cuales 352 fueron a la 
unidad de cuidados intensivos neonatales en los últimos 2 años. 
Fue seleccionada debido a que es una de las salas de cuidados intensivos 
neonatales con mayor númerode ingresos, mayor comorbilidad asociada e 
infraestructura para el cuidado y atención de recién nacidos dentro de los 
hospitales pediátricos de la Secretaria de Salud del Distrito Federal. 
 
MUESTREO 
Con la intención de identificar el riesgo de mortalidad, se seleccionó por 
muestreo sistemático en base al censo epidemiológico de la unidad, un total de 
 
76 recién nacidos en sus primeras 12 horas de ingreso a la unidad de cuidados 
intensivos neonatales. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
 Nacido vivo. 
 Ambos géneros. 
 Peso al nacer mayor a 750 gr. 
 Fecha de nacimiento y admisión a la unidad de cuidados intensivos 
neonatales del Hospital Pediátrico Legaria en el periodo comprendido de 
Junio del 2008 a Junio del 2010. 
 Cualquier diagnostico a su ingreso. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
 Prematuro extremo o menor a 750 gramos. 
 Recién nacido inmaduro o menor de 24 semanas de gestación. 
 Malformaciones congénitas incompatibles con la vida. 
 Admitidos después de su estancia en domicilio. 
 Aquellos que fallecieron en las primeras 12 horas de vida. 
 Trasladados de otras unidades hospitalarias con más de 12 horas de 
vida. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 Expedientes incompletos. 
 
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN 
 No aplica. 
 
RECOPILACION DE DATOS 
Los datos fueron colectados retrospectivamente de junio del 2008 a junio del 
2010. Estos fueron obtenidos del expediente clínico, asegurándose se 
encontrara completo previo a la inclusión en el mismo. En cada uno de ellos se 
aplicó el índice propuesto por Richardson y colaboradores (Escala SNAP PE II) 
al cumplir 12 horas de vida u ingreso a la UCIN, tomando en consideración el 
momento más crítico durante su estancia en ese periodo, sin importar el 
diagnostico a su ingreso. 
 
DEFINICIONES OPERACIONALES 
 
CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO: 
 SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL: 
 Prematuro extremo: 
 Menor de 28 SDG 
 Pretermino: 
 Menos de 37 SDG completas (259 dias) 
 A termino: 
 De 37 a 41 SDG (260 – 294 dias) 
 
 Postermino: 
 A partir de las 42 SDG (295 dias) 
La edad gestacional puede calcularse a partir de la fecha de la última 
regla; y desde el punto de vista clínico, aplicando sobre el recién nacido 
el sistema de puntuación de Ballard recomendado para prematuros ≤ 30 
semanas, el cual consta de 6 características de madurez neuromuscular 
y 6 de madurez física. En adelante, se utilizará el método de Capurro el 
cual cuenta únicamente con 5 características somáticas. 
 
 SEGÚN EL PESO AL NACER: 
 RN peso normal al nacer: 
 De 2.500 gr a 3.999 gr 
 RN de bajo peso al nacer: 
 Menos de 2.500 gr 
 RN de muy bajo peso: 
 Menor o igual a 1.500 gr 
 RN de extremado bajo peso: 
 Menor o igual a 1000 gr. 
 RN macrosómicos: 
 Peso mayor de 4.000 g. 
 
 PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL: 
 
Nos da una visión más completa del riesgo neonatal, se clasifica de 
acuerdo a la curva de crecimiento intrauterino en: 
 
 Pequeño para la edad gestacional: 
 Cuando se encuentra por debajo de percentil 10 
 Peso adecuado para la edad gestacional: 
 Cuando este se sitúa entre el percentil 10 y 90 
 Peso alto para la edad gestacional: 
 Si es superior al percentil 90. 
 
La escala SNAP PE II define pequeño para la edad gestacional, cuando 
se encuentra por debajo del percentil 3, sin embargo este estudio fue 
realizado en países desarrollados. En México las características 
demográficas son diferentes por lo que se decide usar las tablas de 
Lubchenco (Anexo II) definiendo pequeño para la edad gestacional, cuando 
se encuentre por debajo del percentil 10. 
 
ANALISIS DE DATOS 
Se creó una tabla de datos en Microsoft Access 2010, la cual incluía las 
variables a medir previamente plasmadas en la hoja de recopilación de datos 
(Anexo III). Una vez completa la recolección, se exporta la base de datos a Excel 
2010 en donde se interrelacionan los datos para obtener medidas de tendencia 
 
central, medidas de dispersión, proporciones, tasas, porcentajes e imágenes 
gráficas. 
Respecto al análisis estadístico, los resultados fueron determinados mediante el 
programa Epi Info Versión 6. 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
El presente estudio, no pone en riesgo la integridad del paciente al ser un 
estudio observacional, pese a ellos sigue los lineamientos de la declaración de 
Helsinki y tiene presente las normas éticas vigentes en México, tomando en 
cuenta las siguientes consideraciones; beneficencia y no maleficencia, 
autonomía y justicia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESULTADOS 
Durante el periodo en estudio, ingresaron 352 recién nacidos a la unidad de 
cuidados intensivos del Hospital Pediátrico Legaria. De ellos 277 fueron 
excluidos al no contar con los criterios de inclusión, 261 fueron trasladados de 
otras unidades hospitalarias después de 12 horas de vida (74.15 %), 13 al no 
contar con expedientes completos; principalmente por falta de gasometría a su 
ingreso (3.41 %), 3 debido a malformaciones congénitas incompatibles con la 
vida; dentro de ellas un paciente con trisomía 13, 18 e hidranencefalia (0.85 %), 
por ultimo 1 paciente debido a prematurez extrema (0.28 %). Dejando una 
población total de estudio de 76 pacientes (21.59 %); de los cuales 57 (75%) 
sobrevivieron y fueron dados de alta de nuestros servicios, y 19 (25%) 
fallecieron dentro de la evolución. 
De los datos colectados por parte de la madre, la media de edad fue de 23  5 
años con un rango que varía de 15 a 37 años. Dentro de los datos 
sociodemográficos el 47 % de ellas vive en unión libre, 55% con escolaridad 
secundaria y 95% como ocupación el hogar. Solo un 39% recibió control 
prenatal regular frente a un 61 % en control irregular, de aquellos recién nacidos 
que requerían esteroides prenatales solo un 11% de ellos los recibieron. 
Primigestas en un 43%, siendo el parto la principal vía de resolución con un 
55% frente a la cesárea en un 43%. 
 
Respecto a los datos del recién nacido, el sexo predominante fue el masculino 
en un 62 %, con una media de 7  3.4 horas de vida al momento del ingreso, 
con un rango que varía de 2 a 12 horas. 
Figura 2. Distribución por sexo. 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
 
La media para el peso al nacer fue de 2.420  725 gramos y 36  3 semanas de 
gestación. Con rangos que varían desde 910 a 4.100 gramos y de 28 a 42 
semanas de gestación. La media para la calificación de Apgar fue de 5 / 7  2, 
siendo común bajas calificaciones con 14.4% que recibieron puntuaciones de 
Apgar ≤ 3 al minuto, y 27 % con puntuación de Apgar ≤ 7 a los 5 minutos. 
 
 
MASCULINO 
62% 
FEMENINO 
38% 
DISTRIBUCION POR SEXO 
Masculino Femenino
n: 76 
 
Figura 3. Distribución según el peso al nacer 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
Figura 4. Distribución según la edad gestacional. 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
 
 
Pesoadecuado
Bajo peso
Muy bajo
peso
Extremado
bajo peso
Macrosóm
ico
n : 76 38 29 6 2 1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
P
ac
ie
n
te
s 
PESO AL NACER 
Pretérmino Término Postérmino P. extremo
n : 76 42 32 2 0
0
10
20
30
40
50
P
ac
ie
n
te
s 
EDAD GESTACIONAL 
 
Figura 5. Distribución según el peso para la edad gestacional. 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
Tabla 5. Principales diagnósticos al ingreso. 
DIAGNOSTICO PORCENTAJE 
Síndrome de dificultad respiratoria tipo 
II 
63 
Sepsis 58.5 
Encefalopatía 58.5 
Hiperbilirrubinemia 56.2 
Falla orgánica múltiple 54 
Asfixia 49 
Enfermedad cardiaca 38 
Neumonía congénita 27 
Hipertensión pulmonar 27 
Insuficiencia renal aguda 18 
Coagulopatía 18 
Síndrome de dificultad respiratoria tipo 15.7 
Peso adecuado
para la edad
Peso bajo para la
edad
Peso alto para la
edad
n : 76 56 19 1
0
10
20
30
40
50
60
P
ac
ie
n
te
s 
PESO PARA LA EDAD GESTACIONAL 
 
I 
Síndrome de aspiración de meconio 15.4 
Enterocolitis 6.7 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
La media para la Escala SNAP PE II en la población general fue de 26  9 
puntos. Percibiendo que las medias del SNAP PE II para aquellos recién 
nacidos que no sobrevivieron fueron significativamente mayores, que para los 
que sobrevivieron. Reportando una media de 62  17 puntos para los que 
fallecieron contra una media de 14  7 para aquellos que sobrevivieron. 
Tabla 6. Puntuación en la Escala SNAP PE II en relación a la mortalidad 
neonatal. 
SNAP PE 
II 
TOTAL MUERTES 
OBSERVADAS 
MUERTES 
ESPERADAS 
Puntuación n: 76 Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje 
0 - 9 25 0 0 0 0.3 
10 - 19 10 0 0 0 1.6 
20 - 29 13 0 0 0 3.6 
30 - 39 11 2 18 1 8.0 
40 - 49 3 3 100 0 14.7 
50 - 59 4 4 100 1 21.4 
60 - 69 2 2 100 1 32.3 
70 - 79 4 4 100 2 44.4 
 80 4 4 100 3 63.8 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
 
Con tales resultados, se observó una buena discriminación entre sobrevivientes 
y no sobrevivientes. Para tal propósito se realizó la prueba X2, comparando los 
valores de las frecuencias esperadas con la de las frecuencias observadas. 
Obteniendo valores de X2 en 5.45 con valor para p de 0.019, siendo por lo tanto 
estadísticamente significativo con un intervalo de confianza del 98 %. 
Demostrando por lo tanto que la escala SNAP PE resulta ser un buen predictor 
de mortalidad neonatal. En donde puntuaciones mayores correlacionan de 
forma adecuada con el incremento en la morbimortalidad. 
En cuanto a los pacientes que no sobrevivieron; el sexo predominante fue el 
masculino en un 68 %, prematuros en un 58 %con peso adecuado para la edad 
gestacional en un 73 %, con medias para el peso en 2.216  915 gramos, y 35 
 4 semanas de gestación. La media para el Apgar fue de 4 / 6  2, 74 % de las 
madres no llevaron un control prenatal regular. 
Tabla 7. Principales causas de mortalidad. 
DIAGNOSTICO PORCENTAJE 
Falla orgánica múltiple 18 
Sepsis 13 
Enfermedad cardiaca 12 
Asfixia 11 
Hipertensión pulmonar 9 
 
FUENTE: UCIN Hospital Pediátrico Legaria. Junio 2008 – Junio 2010 
 
DISCUSION 
La mortalidad neonatal es el indicador que se usa para expresar el riesgo de 
fallecer o las expectativas de supervivencia de los recién nacidos, este 
parámetro indica las condiciones del embarazo y parto de una población que a 
su vez está relacionado con su estado socioeconómico y con la oportunidad y 
calidad de atención a los servicios de salud.18 
La ciudad de México, de donde deriva este estudio; es el centro político y 
económico de este país, en donde a pesar de la disminución de la mortalidad 
infantil observada en la transición epidemiológica, la implementación de 
acciones preventivas, y la adecuada distribución de los servicios de salud, aun 
es fácil observar que faltan acciones para trascender en este contexto; esto sin 
mencionar el panorama que existe en zonas marginadas tanto en la zona 
metropolitana como fuera de la misma. 
Depende de varios factores que no están confinados exclusivamente al área 
médica hospitalaria; la comunidad tiene un papel muy importante, 
principalmente respecto a la educación general. 
El panorama actual de nuestra unidad hospitalaria; madres jóvenes con una 
media de edad de 23 años, aun un gran porcentaje de madres adolescentes 
(22% menores de 18 años), lo cual refleja la falta de educación sexual y en 
salud reproductiva. Baja escolaridad, un 55% de ellas con educación 
 
18 World Health Organization. Essential newborn care: Report of a technical working group. 
Geneva:WHO; 1996. 
 
secundaria, justificando por lo tanto que el 95% de ellas tenga como ocupación 
el hogar. 
La interacción entre la calidad de los servicios de salud y la comunidad; se ve 
reflejada en el control prenatal. En la ciudad de México, a pesar de contar con 
una adecuada distribución en los servicios de salud, solo un 39% recibió un 
control prenatal regular frente a un 61 % en control irregular. De aquellos que 
fallecieron se reporta que el 74 % no llevo un adecuado control prenatal. Esto 
sugiere que la falta de atención a tiempo incrementa el riesgo de 
morbimortalidad, siendo la participación ciudadana, punto clave en las acciones 
para mejorar la sobrevida perinatal. 
Las escalas de valoración neonatal iniciaron su uso en Reino Unido y Estados 
unidos con la intención de identificar poblaciones de riesgo de mortalidad, 
actualmente tienen más de 10 años de uso en Europa, Estados Unidos y 
Canadá. En México hay muy pocos reportes de investigación impresos del 
empleo sistematizado de las escalas de gravedad neonatal,6 resultando su 
empleo en un trabajo innovador e importante para el estudio de nuestra 
población. 
Mediante este estudio, fuimos capaces de establecer el riesgo relativo de 
mortalidad neonatal, al considerar el estado clínico del recién nacido en las 
primeras 12 horas de ingreso a la UCIN. Encontrando que el SNAP PE II es un 
buen predictor de mortalidad. En el que puntajes más altos, se relacionan de 
forma proporcional con el riesgo de muerte. 
 
Nuestros resultados son comparables a reportes previos; 5, 8, 12, 16,19, 20 logrando 
demostrar que las medias del SNAP PE II fueron significativamente mayores en 
aquellos recién nacidos que murieron, en comparación con aquellos que 
sobrevivieron. Reportando una media de 62  17 puntos para los que fallecieron 
contra una media de 14  7 para aquellos que sobrevivieron. 
Jain19 y Sundaram20 et al. reportan resultados similares a los de Richardson16 
estableciendo que puntuaciones mayores de 40 en la escala SNAP PE II 
confieren un alto riesgo de muerte. En nuestro estudio, se observan resultados 
similares, observando que las muertes ocurridas en nuestra UCIN fueron a 
partir de 36 puntos, y que el 100% de los pacientes con puntuaciones por 
arriba de 40 fallecieron dentro de su evolución. 
La principal causa de muerte en nuestra unidad de cuidados intensivos, fue la 
falla orgánica múltiple, seguida sepsis y enfermedades cardiacas. 
Sundaram20 et al. reporta la asociaciónque existe entre los parámetros del 
SNAP PE II con el desarrollo de falla orgánica múltiple, observando que los 
recién nacidos con SNAP PE II mayor de 40, tenían más órganos involucrados 
que aquellos con puntuaciones menores. En el presente estudio, se ratifica tal 
aseveración al observar que un 94 % de los pacientes que no sobrevivieron, 
desarrollaron falla orgánica múltiple. 
 
19 SNAPPE II score for predicting mortality in a level II neonatal intensive care unit. 
20 Score for Neonatal Acute Physiology II Predicts Mortality and Persistent Organ Dysfunction in 
Neonates with Severe Septicemia 
 
 
CONCLUSIONES 
La Escala SNAP PE II, resulto ser un buen predictor de mortalidad neonatal. 
Fue capaz de establecer el riesgo relativo de mortalidad, al considerar el estado 
clínico del recién nacido en las primeras 12 horas de ingreso a la unidad de 
cuidados intensivos. Mostró buena discriminación, al pronosticar que recién 
nacidos tienen mayor posibilidad de sobrevivir en base a la puntuación, la cual 
se relaciona de forma proporcional con el riesgo de mortalidad. En el que 
puntuaciones mayores correlacionan de forma adecuada con el incremento en 
la morbimortalidad. 
Con los resultados de nuestro estudio, es posible predecir que los recién 
nacidos admitidos a nuestra unidad de cuidados intensivos que reporten 
puntuaciones en la escala SNAP PE II por arriba de 40, presentan un alto riesgo 
de mortalidad. En base a tales resultados, es posible incrementar los cuidados 
intensivos, poniendo especial énfasis en los órganos y sistemas más 
afectados. 
Esta escala es aplicable a recién nacidos de cualquier peso al nacer, y 
cualquier edad gestacional; es simple, rápida y exacta. Siendo fácil incorporar 
de forma rutinaria en las unidades de cuidados intensivos. Por tal razón, se 
recomienda su uso en la práctica diaria. 
 
 
 
RECOMENDACIONES 
El número de muertes observadas fue mayor que el de las esperadas; este alto 
porcentaje en la mortalidad, puede estar influenciado por la calidad de la 
atención al nacimiento y durante las primeras horas del mismo, se ha 
comprobado que aquellos recién nacidos que no son manejados 
apropiadamente en las primeras 24 horas, presentan tasas de mortalidad 
significativamente mayores, que aquellos quienes recibieron cuidados 
inmediatos al nacimiento. 
En el contexto en que laboramos; la mayor parte de los Hospitales de la 
Secretaria de Salud del Distrito Federal asignados a dar atención perinatal, no 
cuentan con unidades de cuidados intensivos neonatales, ni con la 
infraestructura adecuada para la atención del recién nacido de alto riesgo. 
Esto condiciona un factor aunado de riesgo, que se refleja en el incremento de 
la morbimortalidad. 
 
 
 
 
 
 
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