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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

4/8/2022

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Medicina

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1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN

SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO DR. EDUARDO LICEAGA
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN Y CAPACITACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN

“¿ES LA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA UN ADECUADO
BIOMARCADOR DE CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES
DIABÉTICOS EN DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA
AMBULATORIA?”

T E S I S
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
NEFROLOGÍA

P R E S E N T A
DRA. LAURA GABRIELA AMADOR REYES

TUTOR DE TESIS: DRA. LUCÍA MONSERRAT PÉREZ NAVARRO
COTUTOR: DR. RAFAEL VALDEZ ORTÍZ
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

- CIUDAD DE MÉXICO, JULIO 2017 -

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

2
HOJA DE FIRMAS

DR. CARDIEL MARMOLEJO LINO EDUARDO
DIRECTOR DE ENSEÑANZA Y CAPACITACIÓN EN SALUD
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

DR. RAFAEL VALDEZ ORTIZ
JEFE DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

DRA. LUCÍA MONSERRAT PÉREZ NAVARRO
COORDINADORA DE INVESTIGACIÓN DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR. EDUARDO LICEAGA”

3
AGRADECIMIENTOS

Este logro más está dedicado para la persona que plantó en mí la semilla de la
perseverancia, mi madre que me ha acompañado durante todo este camino y me
ha dado su apoyo incondicional, siempre alimentando mis sueños y motivándome
en los momentos de flaqueza.

Agradezco también a todos mis profesores, quienes cada día dan lo mejor de sí
para enseñarnos no sólo el arte y la ciencia de la nefrología, sino también
humanismo, cada uno de ellos ha dejado huella en cada uno de nosotros, y así,
los llevaremos con nosotros mientras sigamos ejerciendo la maravillosa profesión
médica. Mis más especiales agradecimientos para el Dr. Adrián que cada día
demuestra su esfuerzo y pasión por nuestra formación como especialistas.
Agradezco también al Dr. Mario quien además de compartirnos sus
conocimientos, siempre nos contagia de su buen humor y nos acompaña en
nuestros momentos de catarsis.

Para mis tutores de tesis, la Dra. Monse y el Dr. Rafael, quienes me han brindado
todo su apoyo para llevar a cabo este proyecto y me han abierto la puerta para
continuar la gran labor de la investigación médica. Gracias Dra. Monse por la
paciencia y por todas las horas de su tiempo libre que me ha concedido y por ser
parte de la inspiración para que el protocolo tomara forma.

Dr. Rafael Valdez gracias por permitirme formar parte del maravilloso equipo de
Nefrología del Hospital General de México, me llevo con orgullo el espíritu del
servicio y espero que a lo largo de mi vida profesional les devuelva ese orgullo y
demuestre la calidad y calidez que lo caracteriza.

Gracias al grupo de enfermería y todas las personas que forman parte del servicio
de nefrología, juntos hemos logrado vencer muchas adversidades y hemos
compartido también muchos momentos de satisfacción.

Finalmente, y sin ser menos importantes agradezco a todos los pacientes que me
han brindado mucha enseñanza no sólo médica sino también de vida, juntos
hemos recorrido este sendero y han fortalecido mi mente y mi alma.

4
ABREVIATURAS

DM Diabetes mellitus
ERC Enfermedad renal crónica
TRR Terapia de reemplazo renal
DP Diálisis peritoneal
DPCA Diálisis peritoneal continúan ambulatoria
HbA1c Hemoglobina glucosilada
TFG Tasa de filtrado glomerular
UI Unidades de insulina
EPO Eritropoyetina
AGEs Productos avanzados de la glucosilación
HD Hemodiálisis
AUC Área bajo la curva
ADA American Diabetes Association

ÍNDICE GENERAL

1. Antecedentes 7
2. Planteamiento del problema 12
3. Pregunta de investigación 12
4. Objetivos 13
4.1. Objetivo general 13
4.2. Objetivos específicos 13
5. Hipótesis 14
6. Metodología 15
6.1. Selección de la población 15
6.1.1. Criterios de inclusión 15
6.1.2. Criterios de exclusión 16
6.1.3. Criterios de eliminación 16
6.2. Variables 17
6.3. Procedimiento 22
6.4. Cronograma de actividades 24
6.5. Análisis estadístico 24
6.6. Aspectos éticos y de bioseguridad 25
6.7. Relevancia y expectativas 25
6.8. Recursos financieros, materiales y humanos 26
7. Resultados 27
8. Discusión 40
9. Conclusiones 44
10. Referencias 45

6
RESUMEN
Los estudios en individuos diabéticos en terapia de reemplazo renal sugieren una
posible imprecisión de la HbA1c para evaluar el control glucémico en esta
población. Los estudios que han evaluado esto, se han realizado en individuos en
hemodiálisis, sin embargo, los pacientes diabéticos en diálisis peritoneal continua
ambulatoria (DPCA) son una población en riesgo de descontrol glucémico debido
al tratamiento per se, y en la que se tiene aún información insuficiente.
Por lo anterior, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar la correlación entre la
hemoglobina glucosilada y las glucometrías capilares en pacientes con diabetes
mellitus e insuficiencia renal crónica en DPCA. Para ello realizamos un estudio
observacional prospectivo, donde incluimos pacientes diabéticos en DPCA, a
quienes se les determinaron glucometrías capilares en ayuno, posprandial y
precena durante siete días, así como niveles de HbA1c el 8vo y el 15vo día de
seguimiento. Se evaluó el comportamiento de las cifras glucemicas y
posteriormente se realizó un análisis de correlación y concordancia con la
hemoglobina glucosilada.
Se identificó que 85% de los individuos se encontraban en metas recomendadas
de control glicémico en ayuno (<130 mg/dl), sin embargo, sólo 52% se
encontraban en metas posprandiales y 37% precena (180 y 150 g/dl
respectivamente). Se encontró una correlación moderada de la HbA1c (día 15) con
la glucosa sérica del día 8 (r= 0.603, p= 0.013), esta correlación fue mayor para la
glucosa sérica del día 15 (r= 0.786, p= 0.000). La sensibilidad y especificidad de la
HbA1c de 6.63% para definir control glicémico fue de 80-100% y 63-66%
respectivamente y con una concordancia de la HbA1c para predecir glicemias de
0.75.
Con lo anterior concluimos que la HbA1c posiblemente no es un adecuado
biomarcador para conocer el control glucémico de pacientes diabéticos en DPCA.
Se deberán de buscar mejores biomarcadores que auxilien en la práctica clínica
para la toma de decisiones terapéuticas.

7
Palabras Clave: Hemoglobina glucosilada, glucometría capilar, diálisis peritoneal,
diabetes.
1. ANTECEDENTES
La incidencia y prevalencia de diabetes mellitus (DM) se ha incrementado
significativamente en todo el mundo (1, 2). Estudios han demostrado un
incremento en el número de pacientes con nefropatía diabética con requerimientos
de terapia sustitutiva (2). Siendo la insuficiencia renal crónica una de las
principales causas de muerte en pacientes diabéticos (3), lo cual ha sido reiterado
por una importante publicación, en la que se reveló que la insuficiencia renal es la
principal causa de muerte en pacientes mexicanos con mayor impacto en
pacientes diabéticos jóvenes (4).
De acuerdo con reportes recientes en el año 2013, la DM afectó alrededor de 382
millones de personas en elmundo, y se estima que para el año 2035, habrá 592
millones de diabéticos a nivel mundial, por lo que en las próximas dos décadas
habrá un incremento de 55% en la prevalencia. La enfermedad renal crónica
(ERC) es considerada una enfermedad catastrófica debido al número creciente de
casos, así como los altos costos de inversión, recursos de infraestructura y
humanos limitados, la detección tardía y altas tasas de morbilidad y mortalidad en
programas de sustitución. Además de aumentar la prevalencia, la DM es un factor
de riesgo que incrementa la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por otro lado,
también se atribuye a DM hasta el 40% de los casos de ERC, lo que la convierte
en la principal causa de ERC terminal. (5)
En nuestro país no contamos con un registro nacional de los programas de ERC y
Terapia de Remplazo Renal (TRR), por lo que gran parte de la información
referente a la epidemiología de la ERC proviene de extrapolaciones del número de
casos conocidos de pacientes en TRR. De acuerdo con datos reportados por el
estudio comparativo del Sistema de Datos Renales en Estados Unidos (6), en el
2013 en México la incidencia y prevalencia de ERC tratada fue de 421 pacientes
por cada millón de habitantes y 1654 pacientes por millón de habitantes.

8
La prevalencia de pacientes en terapia de reemplazo renal (TRR) mediante diálisis
peritoneal (DP) es de 1086 por millón de habitantes, de los cuales el 45% emplean
DP, cifras similares a las reportadas por Méndez y cols. (7). Mientras que López y
Colaboradores (8) reportó que cerca del 74% de los pacientes en TRR en México,
se encontraba en la modalidad de DP.
La ERC por sí misma, representa una de las enfermedades más costosas a nivel
mundial en materia de tratamiento, y su costo continúa aumentando, hecho que
constituye un reto económico para los sistemas de salud. En el año 2009 se
reportó que aproximadamente 52,000 personas recibieron TRR, de las cuales el
80% fueron tratadas en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); el cual
estima una incidencia de pacientes con IRC de 377 casos por millón de habitantes
y una prevalencia de 1,142. En esta misma institución en el año 2009 la ERC,
ocupó el 3er lugar en el gasto por padecimientos, con una inversión de $4,712
millones en una población que representa el 4% de sus derechohabientes; en este
mismo año la Secretaria de Salud reportó que solo el 22% de los pacientes que
requirieron tratamiento realmente lo recibieron y el costo asociado ascendió a los
$7550 millones de pesos (9). Estimándose que el costo anual de la terapia de DP
por paciente en el año 2010 fue de $296,136, mientras que la hemodiálisis tuvo un
costo aproximado anual de $350, 000 por paciente (10).
Se ha Identificado a la DM como la causa primaria de ERC en el 58% de los
casos, estimándose que en México cerca de 1.4 millones de diabéticos se
encuentran en TRR (11,12,13), y que, de acuerdo con los reportado por Méndez et
al., cerca de 602,000 pacientes, reciben TRR mediante DP.
La evidencia sugiere que el adecuado control glucémico previene el desarrollo de
nefropatía diabética y reduce la probabilidad de ingreso de los pacientes a diálisis
(14, 15). Sin embargo, el control glucémico en pacientes en terapia sustitutiva
muestra un escenario diferente debido a que los pacientes con DM y enfermedad
renal, presentan un fenómeno conocido como autocontrol glucémico (en inglés
este fenómeno es conocido como burnt-out diabetes), en donde a menores tasas
de filtrado glomerular se tiene un mejor control de la glucosa sérica incluso sin

9
tener un tratamiento antidiabético específico (16). Por este motivo, es de
importancia conocer las opciones de tratamiento antidiabético en pacientes que se
encuentran en diálisis, en quienes, el riesgo de hipoglucemia es mayor, y por lo
tanto el uso de fármacos antidiabéticos, podrían estar contraindicados o en su
defecto se tienen que ajustar las dosis de acuerdo con el perfil de farmacocinética
y a la función renal estimada (17).
Un análisis post hoc del estudio ACCORD demostró que los pacientes con ERC
tenían un 66% de riesgo mayor para desarrollar hipoglucemia severa
(hipoglucemia en la cual los pacientes requirieren de la asistencia de otra persona
(18). Las razones identificadas con el desarrollo de hipoglucemia severa que los
pacientes diabéticos con enfermedad renal presentan son: 1) el incremento de la
vida media de los agentes hipoglucemiantes (particularmente las sulfonilureas y la
insulina); 2) la desnutrición crónica; 3) las restricciones calóricas; 4) el consumo de
alcohol; y 4) la deficiencia de precursores gluconeogénicos (18, 19).
Habitualmente se ha utilizado a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como un
marcador de control glucémico en pacientes con DM (19). La asociación de los
niveles de HbA1c con la mortalidad de pacientes con enfermedad renal tiene un
comportamiento en doble J (20). En el estudio de Abe y cols. se encontró que las
cifras de HbA1c < 6% o > 8%, incrementan el riesgo de muerte en pacientes
diabéticos con terapia sustitutiva (20), puntos de referencia que son diferentes a
los recomendados por la American Diabetes Association para población con
función renal normal, en la cual el valor meta para la HbA1c es de 7% (19). Por otra
parte, también el estudio de Duong y cols. encontró que el riesgo de mortalidad
incrementaba con HbA1c >8% (21). Sin embargo, actualmente las cifras de HbA1c
en pacientes con ERC son cuestionadas, debido a que en los pacientes con
nefropatía diabética estos niveles pueden ser modificados por la menor vida media
eritrocitaria y por menores tasas de glucosilación, esta última asociada con el
síndrome urémico y el desequilibrio ácido-base (22 - 25). Así mismo, la presencia
de anemia en pacientes con ERC también puede modificar los niveles de HbA1c,
además la misma terapia con agentes estimulantes de la eritropoyesis es capaz

10
de disminuir los niveles de HbA1c, debido a la producción acelerada de eritrocitos y
a los cambios rápidos en la concentración de hemoglobina (23). Por este motivo,
en la actualidad se han propuesto otros biomarcadores como alternativa para el
monitoreo del control glucémico en pacientes con ERC. Entre los potenciales
nuevos biomarcadores se encuentran la fructosamina y la albúmina glicada, que
reflejan el fenómeno de glucosilación de proteínas plasmáticas de las últimas dos
semanas y con menor variabilidad relacionada con la tasa de filtrado glomerular
(TFG), con cifras de hemoglobina sérica y con uso de eritropoyetina (24-27).
Múltiples estudios observacionales han sugerido desenlaces más pobres en
pacientes diabéticos ancianos en DP en comparación con aquellos en HD (28).
Estos desenlaces quizás podrían estar asociados a la elevada carga de glucosa
que a través del líquido de diálisis (50-150 g/día) es utilizado. Las potenciales
consecuencias de esta carga obligada de glucosa incluyen la incidencia de un
mayor de descontrol de síndrome metabólico y morbimortalidad cardiovascular,
además de las complicaciones locales que la glucosa administrada tiene en la
membrana peritoneal en la que existe una pérdida del mesotelio y un incremento
en la membrana asociada con la generación de productos avanzados de la
glicosilación (AGEs), lo que irremediablemente llevará a los pacientes en DP a una
falla de la ultrafiltración y subsecuente falla en la técnica (29). Para contrarrestar
estos efectos, se promueven el uso de soluciones bajas o libres de glucosa tales
como las soluciones con aminoácidos o con icodextrina. Desafortunadamente, los
estudios con el objetivo de evaluar estos aspectos son relativamente pequeños, de
corta duración y caracterizados por evaluar únicamente por desenlaces
subrogados como lo es la HbA1c, la cual no es una medida robusta en pacientes
con insuficiencia renal crónica (30). En general el usode soluciones libres de
glucosa sugiere una mejoría en los parámetros metabólicos, así como una
moderada reducción en la HbA1c. Sin embargo, una revisión sistemática reciente
de ensayos clínicos aleatorizados comparando la icodextrina (una solución libre de
glucosa) frente a las soluciones tradicionales (ricas en glucosa), fallaron en
demostrar un beneficio en la supervivencia de la técnica y sobrevida de los
pacientes con la primera (31).

11
La variabilidad glucémica parece tener mayores efectos cardiovasculares
deletéreos comparada con la hiperglucemia, especialmente por la activación del
estrés oxidativo. Esta asociación está apoyada por la fuerte correlación positiva
entre la excreción urinaria del isoprostano 8-iso-prostaglandina-F2α (marcador de
estrés oxidativo) y la variabilidad glucémica (32-33). A pesar de que no hay un
estándar de oro para la evaluación de la variabilidad glucémica, la medición de
varios índices utilizando la lectura de monitorización glucémica continua puede ser
una herramienta útil que permite la discriminación entre la hiperglucemia sostenida
crónica y las fluctuaciones agudas de glucosa (32-34). Algunos estudios indican
que en pacientes en diálisis peritoneal la resistencia a la insulina y la sobrecarga
de insulina pueden representar factores importantes que pueden influenciar
significativamente la variabilidad glucémica (35). Los picos glucémicos son
exacerbados y difíciles de evaluar debido tanto al estado urémico como a la
diálisis peritoneal per se (36).

12
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La prevalencia de ERC en México se estima en 1,142 por millón de habitantes, de
los cuales alrededor de 52,000 se encuentran en TRR; siendo la DM la causa del
43% de los casos.
A pesar de esta elevada prevalencia en la comorbilidad, hasta el momento no
existen recomendaciones específicas acerca del control glucémico en este grupo
de pacientes, por lo que se utilizan las recomendaciones propuestas para
pacientes diabéticos independientemente de la presencia de enfermedad renal.
Diferentes estudios han identificado que los pacientes con ERC dentro de su
espectro clínico tienen características que provocan que los marcadores
habituales no sean precisos.
Se ha demostrado que la HbA1c no es un marcador adecuado del control
glucémico en pacientes en TRR, sin embargo, cabe mencionar que la mayoría de
estos estudios se ha realizado en pacientes en HD. Por lo tanto, hasta el momento
no existe evidencia suficiente de la utilidad de estos marcadores en pacientes en
DP, los cuales podrían tener mayor riesgo de descontrol, al estar expuestos de
forma constante a altas cargas de glucosa, requiriéndose estudios que evalúen la
precisión de este marcador en pacientes en diálisis peritoneal.

3. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Existe correlación entre la hemoglobina glucosilada con glucometrías capilares y
glucosa de ayuno en pacientes diabéticos con insuficiencia renal crónica en
tratamiento con diálisis peritoneal?

13
4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar la correlación entre la hemoglobina glucosilada y glucometrías capilares
en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica en diálisis
peritoneal continua ambulatoria.

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar el control glucémico en pacientes con DM tipo 2 e insuficiencia
renal crónica en programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria
mediante HbA1c y las glucometrías capilares de una semana.
2. Determinar el área bajo la curva, sensibilidad y especificidad para la
hemoglobina glucosilada (HbA1c) y glucometrías capilares de una semana
en individuos diabéticos con insuficiencia renal en diálisis peritoneal
continua ambulatoria.

14
5. HIPÓTESIS

Si la hemoglobina glucosilada no es un biomarcador preciso en pacientes con
diabetes mellitus e insuficiencia renal, entonces la correlación para hemoglobina
glucosilada y área bajo la curva de glucosa será ≤0.70.

15
6. METODOLOGÍA

• Tipo de estudio: Observacional, analítico y prospectivo.
• Tamaño de muestra: A conveniencia.

Se evaluaron: glucometrías capilares y concentraciones séricas de HbA1c, así
como glucosa en ayuno, albúmina sérica, hemoglobina, hematocrito, conteo
eritrocitario, proteína C reactiva, dosis de eritropoyetina, tasa de filtrado
glomerular, proteinuria, proteínas en líquido de diálisis (Figura 1).

6.1. SELECCIÓN DE POBLACIÓN

6.1.1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

1. Edad mayor a 18 años.
2. Aceptación para participar en el estudio y firma de consentimiento
informado.
3. Pacientes que pertenezcan al programa de Diálisis Peritoneal Continua
Ambulatoria de nuestra unidad.
4. Que lleven al menos 3 meses en programa de Diálisis Peritoneal
Continua Ambulatoria.
5. Sin procesos infecciosos activos al momento del enrolamiento.

16
6.1.2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

1. Individuos con alguna alteración cognitiva o psiquiátrica.
2. Amputaciones que no les permita llevar a cabo las mediciones
antropométricas y de impedancia.
3. Implantes metálicos.
4. Hemoglobinopatías, anemia hemolítica.
5. Trasfusión sanguínea durante los 3 meses previos.
6. Enfermedad hepática, tiroidea o tomando esteroides.

6.1.3. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

1. Individuos que no acudan a las valoraciones y toma de estudios de
laboratorio.

17
6.2. VARIABLES
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERATIVA TIPO DE
VARIABLE
ESCALA DE
MEDICIÓN
INDEPENDIENTES
Edad Tiempo que ha vivido una persona u otro
ser vivo contando desde su nacimiento.

Se establecerá su medición en años, en
base a la edad recabada en el
expediente clínico al momento del
estudio.
Cualitativa
discreta
Años
Género Conjunto de personas o cosas que
tienen características generales
comunes.

Se establecerá en base a lo reportado
en el expediente.
Cualitativa
dicotómica
Hombre
Mujer
Tiempo de
diagnóstico de
DM
Enfermedad metabólica en la que
existen alteraciones que impiden el
aprovechamiento de la glucosa.
Tiempo expresado en meses del
momento en que el paciente se conoce
con diagnóstico de DM hasta el
momento de la entrevista.
Cuantitativa
continua
Meses/Años
Tiempo de
tratamiento
con DP
La diálisis peritoneal consiste en la
utilización de la membrana peritoneal
para el intercambio de solutos mediante
gradiente de concentración.
Tiempo expresado en meses del
momento en que el paciente inició
tratamiento con diálisis peritoneal.
Cuantitativa
continua
Meses/Años
Uso de
insulina
Presencia o ausencia de fármacos cuyo
objetivo sea mantener controlados los
niveles de glucemia.
Hace referencia a si el paciente utiliza
insulina para el control glucémico.
Cualitativa Presencia o
ausencia:
Si
No
Tipo de
Insulina
La insulina es una hormona que
normalmente es secretada en el
páncreas. Dentro de sus funciones
metabólicas está el aprovechamiento de
la glucosa para la obtención de energía.
En caso de que el paciente utilice
insulina, especificar el tipo de insulina
farmacológica que utiliza para el control
de los niveles de glucosa.
Cualitativa
nominal
Ninguna
Rápida
Intermedia
Prolongada
Otra
Vía de
administración
de la insulina
La insulina exógena se puede
administrar vía subcutánea, intravenosa
o intraperitoneal.
En caso de que el paciente utilice
insulina, especificar cuál es la vía de
administración.
Cualitativa
nominal
Subcutánea
Intraperitoneal
18
Dosis de
insulina
La insulina es una hormona que
normalmente es secretada en el
páncreas. Dentro de sus funciones
metabólicas está el aprovechamiento de
la glucosa para la obtención de energía.
Cantidad de insulina administrada como
parte de su tratamiento.
Cuantitativa
continua
Unidades
Uso de
Eritropoyetina
(EPO)
La EPO es una hormona glicoproteica
que estimula la formaciónde eritrocitos y
es el principal agente estimulador de la
eritropoyesis natural. Sus formas
recombinantes se utilizan para el
tratamiento de la anemia en enfermedad
renal crónica.
Hace referencia a la ausencia o
presencia de la administración de
Eritropoyetina como parte del tratamiento
médico del individuo.
Cualitativa
nominal
dicotómica
Presencia o
ausencia:
Si
No
Tipo de EPO Tipo de agente estimulador de la
eritropoyesis sintético.
Tipo de agente estimulador de la
eritropoyesis sintético.
Cualitativa
nominal
Acción corta
Acción
intermedia
Acción
prolongada
Dosis de EPO Dosis administrada de EPO. Dosis administrada de EPO. Cuantitativa
continua
UI/sem
µg/sem
Uso de Otros
fármacos
Presencia de uso de fármacos utilizados
para el tratamiento de comorbilidades
diferentes a la DM.
Presencia de uso de fármacos utilizados
para el tratamiento de comorbilidades
diferentes a la DM.
Cualitativa
nominal
Presencia o
ausencia:
Si
No
Presencia de
infecciones
Presencia o ausencia de infecciones
durante los últimos 6 meses.
Presencia o ausencia de infecciones
durante los últimos 6 meses.
Cualitativa
nominal
dicotómica
Presencia o
ausencia:
Si
No
Frecuencia de
infecciones
Proporción de infecciones presentes
durante los últimos 6 meses.
Proporción de infecciones presentes
durante los últimos 6 meses.
Cuantitativa
discontinua
Numérica
Tipo de
Infecciones
Presencia de infecciones de acuerdo a la
afección por órganos o sistemas.
Se indicará el número de infecciones que
han afectado al individuo durante los
últimos 6 meses de acuerdo a órganos y
Cuantitativa
discontinua
Peritonitis
Respiratorias
Gastro -
19
sistemas. intestinales
Urinarias
Otras
Comorbilidade
s
Presencia de otras patologías diferentes
a la DM y IRC
Presencia de otras patologías diferentes
a la DM y IRC
Cualitativa Específica
Hemoglobina Proteína de la sangre del grupo hemo,
que se encarga del transporte de
oxígeno desde los pulmones a los tejidos
y el dióxido de carbono de los tejidos a la
sangre.
Los valores normales en individuos
sanos para la Ciudad de México son
12.96 a 16.63 g/dl en mujeres y de 14.76
a 18.11 g/dl en hombres.
Cuantitativa
continua
mg/dl
Albúmina Proteína sintetizada en el hígado y que
se encuentra en mayor proporción en la
sangre en comparación con otras
proteínas, cuyas funciones incluyen el
mantenimiento de la presión oncótica
intravascular y el transporte de
compuestos endógenos y exógenos. Su
deficiencia está asociada a estados de
desnutrición, aumento en su excreción o
disminución de su síntesis, también
puede estar disminuida en estados
inflamatorios.
Valores normales 2.5-5 g/dl. Cuantitativa
continua
g/dl
Proteína C
reactiva
Proteína plasmática circulante, que
aumenta sus niveles en respuesta a la
inflamación; es sintetizada por el hígado.
Cuantitativa
continua
mg/l
Urea Es el principal producto final del
metabolismo de las proteínas, su síntesis
de lleva a cabo en el hígado y su
aumento en la sangre se puede
presentar al aumentar su síntesis o
disminuir su excreción por parte del
riñón.
El valor normal en hombres es de 18-55
mg/dl y en mujeres de 17-43 mg/dl.
Cuantitativa
continua
mg/dl
Creatinina Se trata de un producto de desecho del
metabolismo normal de los músculos
Su valor normal es de 0.7-1.3 mg/dl en
hombres y de 0.6 a 1.1 mg/dl en
Cuantitativa
continua
mg/dl
20
que habitualmente produce el cuerpo en
una tasa muy constante (dependiendo
de la masa de los músculos), y que
normalmente filtran los riñones
excretándola en la orina.
mujeres.

Colesterol Es un lípido esteroide que se encuentra
en los tejidos y en la sangre, siendo
precursor de hormonas y otros
compuestos orgánicos.
Su valor normal se considera de 120-200
mg/dl.
Cuantitativa
continua
mg/dl
Triglicéridos Son lípidos de tipo glicerol que se
encuentran en la circulación sanguínea y
en el tejido adiposo del cuerpo,
constituyen parte importante de la
reserva energética del cuerpo.
Su valor normal es <150 mg/dl. Cuantitativa
continua
mg/dl
Insulina sérica Hormona polipeptídica de 51
aminoácidos, producida y secretada por
las células beta de los islotes de
Langerhans del páncreas. Participa en el
anabolismo de la glucosa.
Los niveles normales son de 5-20
mcU/ml.
Cuantitativa
continua
mcU/ml
Proteínas en el
líquido de
diálisis
Cantidad de proteínas en líquido de
diálisis de 24 horas.
Cantidad de proteínas en líquido de
diálisis de 24 horas.
Cuantitativa
continua
mg/24hrs
Proteinuria Cantidad de proteínas en la orina
recolectada en 24 horas.
Cantidad de proteínas en la orina
recolectada en 24 horas.
Cuantitativa
continua
gr/24hrs
Pérdida total
de proteínas
Sumatoria de la pérdida total de
proteínas a través de orina y del líquido
de diálisis.
Sumatoria de la pérdida total de
proteínas a través de orina y del líquido
de diálisis.
Cuantitativa
continua
mg/24hrs
Depuración de
creatinina
Se define como el volumen de plasma
sanguíneo (en ml) que, por efecto de la
función renal, queda libre de la creatinina
en la unidad de tiempo (en minutos).
Sirve para valorar el grado de
enfermedad renal.
Se hace una determinación de la
creatinina en orina de 24 horas y el
volumen y de la creatinina sérica y
posteriormente se calcula el
aclaramiento de creatinina mediante la
siguiente fórmula:
CrU x V (ml en 24 hrs) / CrS = ml/min
Cuantitativa
continua
ml/min
21
Aclaramiento
de creatinina
peritoneal
Se define como el volumen de plasma
sanguíneo (en ml) que, por efecto de la
difusión a través del peritoneo, queda
libre de la creatinnina en la unidad de
tiempo (en minutos).
Se hace una determinación de creatinina
en una alícuota de líquido de dializado y
el volumen, así como de creatinina
sérica y se calcula mediante la siguiente
fórmula: CrD/CrP x Vol drenado en 24
hrs x 7
Cuantitativa
continua
ml/min
DEPENDIENTES
Hemoglobina
glucosilada
(HbA1c)
Es el producto de la condensación
química de la hemoglobina y la glucosa,
utilizada como marcador de control
glucémico durante 2 a 3 meses previos
al momento de su medición.
Su valor normal es de 5-6% y la meta de
control glucémico se considera <7%.
Cuantitativa
continua
Porcentaje
Glucosa sérica
en ayuno
Concentración de la glucosa plasmática
tomada con 8 horas de ayuno. Su valor
normal es de 70 a 100 mg/dl.
Su valor normal es de 70-99 mg/dl.
Como meta de control glucémico es de
<130 mg/dl.
Cuantitativa
continua
mg/dl

22
6.3. PROCEDIMIENTO

1. Con la finalidad de identificar a los pacientes que cumplan los criterios de
inclusión, se realizó en primera instancia la revisión de expedientes de pacientes
de la Clínica de Diálisis Peritoneal y del archivo general, posteriormente se localizó
a los pacientes vía telefónica, o al momento de acudir a su consulta de control y se
les invitó a participar en el estudio.
2. Se citó a los pacientes para la realización de entrevista y en caso de aceptar
formar parte del estudio se procedió a la firma de consentimiento bajo información.
3. Se hizo el préstamo a cada individuo de un glucómetro y la entrega de lancetas
y tiras y reactivas suficientes para que el paciente realizara la medición de
glucometría tres veces al día (en ayuno a las 8:00 horas y por las noches antes de
la cena a las 20:00 horas, también por las tardes 2 horas después de la comida)
durante 7 días (un total de 21 mediciones en una semana), así como un diario
para el registro de los valores obtenidos.
4. Se citó a los pacientes para toma de muestras sanguíneas, de orina y de líquido
de diálisis a la semana 1 para muestras de sangre a la sangre a la semana 2. Se
solicitó al paciente que nos proporcionara una muestra de orina correspondiente a
la recolección de las 24 horas previas. Además, se les pidió una muestrade
líquido de diálisis integrada por 20 ml de líquido del drenaje de cada recambio de
diálisis de un periodo de 24 horas. En la tabla 1 se comenta los estudios de
laboratorio realizados en cada cita.
5. Se les realizaron a todos los pacientes, mediciones antropométricas y un
estudio de bioimpedancia para evaluar su composición corporal.
En la figura 1 se representa de forma gráfica las fases del protocolo.

TABLA 1. Programación de estudios de laboratorio
ESTUDIO SEMANA 1 SEMANA 2
Glucosa sérica en ayuno X X
Creatinina sérica X
Urea sérica X
Colesterol sérico X
Triglicéridos séricos X
HDL sérico X
Proteínas totales séricas X
Albúmina sérica X
Insulina sérica X X
Proteína C reactiva X
Hemoglobina X
Hematocrito X
Proteinuria de 24 hrs X
Proteínas líq. diál. 24 hrs X
Depuración de Cr en 24 hrs X
Aclaramiento peritoneal Cr X
Hemoglobina glucosilada X
Entrevista Semana 1 Semana 2
Glucometrías
capilares 1
DM con
IRC en
DPCA
Muestras de
sangre, orina y
líquido de diáisis
Muestras de
sangre
FIGURA 1. DESCRIPCIÓN GRÁFICA DE LAS FASES DEL PROTOCOLO

6.4. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

6.5. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
• Se realizaron medidas de tendencia central, dispersión y t de Student
dependiendo del tipo de variable.
• Correlación de Pearson para evaluar la interdependencia entre las variables
continuas de interés.
• Se empleó un IC al 95% y un valor de p < 0.05.
• Para el análisis de datos se utilizó el programa SPSS Statistics ® versión 24
y el programa Excel ® para algunas de las variables.
• Las gráficas se diseñaron en SPSS y en Excel dependiente de la variable.

Figura 2. Cronograma de actividades

25
6.6. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD
El estudio se consideró de riesgo mínimo para el paciente, ya que no se sometió
ninguna intervención de alto riesgo, que ponga en peligro la vida del paciente. El
paciente se realizó en su hogar durante una semana la determinación de
glucometrías capilares, que pudieron ocasionar mínimo dolor en los sitios de
punción y riesgo de formación de equimosis. Se obtuvo una sola muestra de orina
y de líquido de diálisis, que no predispuso ninguna complicación. Las tomas de
muestras sanguíneas programadas también pudieron ocasionar dolor en el sitio de
punción, formación de equimosis y flebitis. Se solicitó a todos los pacientes que
firmaran un consentimiento bajo información, donde se les describió el objetivo del
estudio, en qué consistía su participación y los mediciones y estudios que a
realizar. El protocolo y el consentimiento informado fueron revisados y aprobados
por el Comité de Ética y el Comité de Investigación del Hospital General de México
“Dr. Eduardo Liceaga”.

6.7. RELEVANCIA Y EXPECTATIVAS
Como previamente se describió en el marco conceptual, la diabetes mellitus y la
enfermedad renal crónica son altamente prevalentes en el mundo y aún más en
nuestro país, impactando sobre años de vida perdidos, incapacidad y altos costos
para el sistema de salud.
Al plantear la realización de este estudio y durante la búsqueda de información,
quedó claramente establecida la escasa información que hay con respecto al
control glucémico en pacientes con enfermedad renal crónica y que además se
encuentran en una terapia de sustitución renal que implica la exposición del
paciente a altas concentraciones de glucosa, como lo es la diálisis peritoneal.
Además, esta población presenta otras condiciones clínicas y bioquímicas que
resultan en que los métodos existentes para la evaluación del control glucémico,
como la hemoglobina glucosilada, no resulten tan precisos como en el resto de los
individuos. Un factor más que se tiene que considerar, es la constante exposición

26
de los pacientes a concentraciones elevadas de glucosa a través de las soluciones
de diálisis, lo que puede propiciar que cursen con mayor variabilidad glucémica a
lo largo del día.
Por tal motivo, es importante establecer métodos para la adecuada evaluación del
control glucémico en pacientes con enfermedad renal crónica, en los que los
estudios han demostrado que los métodos existentes hasta la fecha, algunos
carecen de precisión, mientras que otros implican la toma de múltiples muestras al
día lo cual causa discomfort al paciente y de igual manera implica mayor costo por
el material utilizado.
Se considera por lo tanto que nuestro estudio es de gran relevancia tanto a nivel
nacional como mundial, por lo que el objetivo es la publicación de los resultados
en alguna revista de nefrología de impacto mundial, así como presentación en
congresos nacionales e internacionales.

6.8. RECURSOS FINANCIEROS, MATERIALES Y HUMANOS
El protocolo obtuvo financiación por parte de la Dirección de Investigación del
Hospital General de México, quienes proporcionaron recursos financieros para el
procesamiento de las muestras de laboratorio.
El equipo y material para las glucometrías capilares fueron financiados por el
equipo de investigación del Servicio de Nefrología del Hospital General de México.
Las muestras de laboratorio serán tomadas por personal del laboratorio clínico del
hospital a cargo de los protocolos de investigación.
La valoración nutricional se llevará a cabo por una nutrióloga perteneciente al
equipo de Investigación del Servicio de Nefrología, quien contará con sus propios
instrumentos para las mediciones antropométricas. La bioimpedancia y la
medición de la talla y peso se realizarán con los equipos disponibles en el Servicio
de Nefrología (SECA mBCA 514 y SECA 284), las mediciones a cargo de la
investigadora.

28
7. RESULTADOS
La muestra consistió en 16 individuos, 10 (62.5%) hombres y 6 (37.5%) mujeres
con una edad promedio de 55.94 ± 9.1 años (rango 37-70 años). Todos los
pacientes eran diabéticos, pero en el 93.5% de los casos la diabetes mellitus fue la
etiología directa de la ERC. En la tabla 3 se resumen las características basales
de la población.

Tabla 3. Características basales de la población de estudio
Variables n= 16
Sexo (%)
Hombre 10 (62.5)
Mujer 6 (37.5)
Edad (años) x±DE 55.94 ± 9.1
Causa de la ERC (%)
Diabetes 15 (93.8)
Otra 1 (6.2)
Hipertensión arterial sistémica (%) 16 (100)
Tiempo de DM ϕ (meses) x±DE 208.19 ± 81.18
Tiempo de ERC ⱡ (meses) x±DE 39.31 ± 32.18
Tiempo en DP ┼ (meses) x±DE 16.06 ± 14.32
Tiempo en DPCA ∆ (meses) x±DE 12.74 ± 14.70
Concentración de glucosa IP ₸ por día (gr) x±DE 7.34 ± 2.23
Uso de insulina (%) 9 (56.3%)
Insulina de acción intermedia 7 (43.8)
Insulina de acción prolongada 2 (12.5)
Dosis de insulina (UI‡) 14.33 ± 7.17
Tiempo de uso insulina (meses) x±DE 34.78 ± 30.10
Uso de eritropoyetina (%) 13 (81.3%)
Dosis de eritropoyetina (UI‡/semana) 8615.38 ± 2754.94
ⱡERC: Enfermedad renal crónica, ϕDM: Diabetes mellitus, ┼DP: Diálisis
peritoneal, ∆DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria, ₸IP: Intraperitoneal,
‡UI: Unidades internacionales, gr: gramos.

29
La tabla 4, presenta los valores medios de los parámetros bioquímicos evaluados
en los días 8 y 15 de acuerdo con la programación planeada.

Tabla 5. Características bioquímicas de la población
Variables x±DE
Glucosa 1 (mg/dl) 128.31 ± 49.06
Creatinina (mg/dl) 10.55 ± 3.60
Urea (mg/dl) 121.43 ± 23.87
Colesterol (mg/dl) 205.19 ± 41.13
Triglicéridos (mg/dl) 205.44 ± 138.62
Colesterol HDL (mg/dl) 40.67 ± 14.28
Insulina (µUI/dl) 8.39 ± 6.59
Hemoglobina glucosilada (%) 6.65 ± 1.07
Proteínas totales (g/dl) 5.84 ± 0.77
Albúmina (g/dl) 2.69 ± 0.45
Glucosa 2 (mg/dl) 122.81 ± 49.95
Proteína C reactiva (mg/l) 6.31 ± 3.80
Hemoglobina (g/dl) 10.78 ± 1.35
Hematocrito (%) 35.61 ± 13.88
Proteinuria (mg/24hrs) 1,006.36 ± 1,040.50
Proteínas en liquido de diálisis (mg/24hrs) 9,808.87 ± 4,818.67
Pérdida total de proteínas (mg/24hrs)10,689.44 ± 5,413.61
Depuración de creatinina en orina de 24hrs (ml/min) 2.54 ± 1.92
Uresis de 24 horas (ml) 439.14 ± 300.86
Aclaramiento peritoneal de creatinina semanal (lts) 47.18 ± 20.06
Volumen de UF‖ de 24hrs (ml) 1187.50 ± 538.98
UF‖: Ultrafiltrado

El valor medio de glucosa se encontró en niveles metas para glucosa en ayuno
(<130 mg/dl), cifras presentadas en 12 individuos. En cuanto a los niveles de
insulina, todos los individuos se encontraron en valores normales (1.9-23 µUI/l).
La media de pérdida de proteínas a través del líquido de diálisis se encuentra
dentro de lo esperado para pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria (10-12

30
gr/día), sin embargo 5 individuos presentaron una pérdida peritoneal de proteínas
mayor a la esperada. Por otra parte, la proteinuria en individuos con uresis
residual se encontró de 1.0 ± 1.0 gr/día (rango 0.23-4.29 gr/día).
Los individuos aún con uresis, se encontraron con función renal residual mínima,
con niveles muy bajos de depuración de creatinina (2.54 ± 1.92 ml/min) y de
volumen de uresis (439.14 ± 300.86 ml/día), mientras que dos individuos
presentaban anuria.
Para la semana 2, la glucosa sérica se mantiene en meta de glucosa en ayuno,
así como los niveles de hemoglobina glucosilada (<7%). Los niveles de proteínas
séricas totales y albúmina se encuentran bajos, mientras que los niveles de
proteína C reactiva se encuentran en valores para nuestro centro (0-8 mg/l). La
media de hemoglobina (10.78 ± 1.35 g/dl) se encontró en niveles bajos
considerando que la meta de acuerdo las guías de la Kidney Disease Global
Outcomes (>11.5 g/dl), además se identificó que 11 (68%.7%) de los individuos se
encontraban fuera de metas de hemoglobina.
El registro diario de la glucosa capilar se muestra en la tabla 5. Con un promedio
de glucosa capilar en ayuno de 126.5 ±25.2 mg/dL, la glucosa posprandial a las
horas reveló un promedio de 189.9±45 mg/dL y la glucosa promedio previo a la
cena fue de 166.8 ± 41.5 mg/dL (figura 2). No se observó una diferencia
estadísticamente significativa entre los primeros siete días de cuantificación capilar
de glucosa en los tres horarios establecidos. En esta misma tabla se puede
observar los promedios diarios de glucosa capilar de las tres tomas realizadas por
día. El promedio global de las 21 mediciones fue de 161.06 ± 32.49 mg/dL de
glucosa.

Tabla 5. Promedio de las glucometrías capilares por día y por horario de la población estudio†
Horario Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Promedio
semanal
p
Ayuno 127.7 ± 40.4 126.3 ± 27.1 124.3 ± 31.4 120.6 ± 22.5 119.0 ± 32.2 134.9 ± 45.3 132.4 ± 50.5 126.5 ± 25.2 0.602
Posprandial
2 hrs
207 .0 ± 62.9 193.3 ± 47.6 184.5 ± 39.7 172.8 ± 56.5 188.8 ± 70.8 195.8 ± 76.0 174.8 ± 45.6 189.9 ± 45.0 0.063
Antes de la
cena
191.0 ± 81.6 150.1 ± 50.0 156.3 ± 44.7 176.6 ± 57.0 164.8 ± 71.4 164.9 ± 71.4 170.7 ± 49.2 166.8 ± 41.5 0.563
Promedio
del día
172.7 ± 51.8 157.0 ± 35.7 155.4 ± 31.5 156.6 ± 38.8 157.5 ± 35.2 160.5 ± 51.4 157.6 ± 34.6 161.06 ± 32.49 -
†Las mediciones están expresadas en mg/dl.

32
En la figura 3 se aprecia el valor medio de las glucometrías en los diferentes
horarios a lo largo de la semana, identificando que el promedio en ayuno se
encuentra en metas de control (130 mg/dL), sin embargo, para las mediciones
posprandiales y precena la media se encuentra fuera de las cifras deseadas (180
y 150 mg/dL respectivamente), observando también que en todas las mediciones
existe una importante variabilidad.

La figura 4 presenta los valores promedio de las glucometrías de los siete días, en
ayuno (figura 4a), posprandiales (figura 4b) y precena (figura 4c), poniendo una
línea de referencia del valor meta deseado para cada uno de los horarios,
observándose que en algunos individuos la mayor variabilidad es por la noche,
seguido de las posprandiales.

36
En la figura 5 se muestra el comportamiento del promedio de glucometrías
capilares por cada sujeto y la frecuencia de determinaciones mayores a 130, 150 y
180 mg/dL.
Se realizó el análisis de la variabilidad presentada en las glucometrías capilares,
se presenta los valores medios identificados en cada uno de los siete días, se
observa que esta variabilidad tiene una tendencia hacia la hiperglucemia más no
hacia la hipoglucemia (figura 6a). Del total de las glucometrías de la población sólo
se identificaron 1.4% de eventos de hipoglucemia (<70 mg/dL), en contraste con
30.6% de eventos de hiperglucemia (180 mg/dL) (figura 6b).
Se agrupó a los sujetos de estudio de acuerdo con las cifras de glucosa sérica en
ayuno o por glucometría capilar <130 mg/dl o hemoglobina glucosilada <7% como
en control, para determinar la proporción de individuos en control de acuerdo con
las metas recomendadas por la ADA (American Diabetes Association). En base a
la glucosa capilar en ayuno y la glucosa sérica se encontró que 66.6% de los
individuos estaban catalogados con adecuado control, mientras que mediante la
hemolgobina glucosilada 76.93% se encontraban en metas. Con respecto a la
meta posprandial 56.2% y en las determinaciones precena sólo 37.5% se
encontraban controlados.
Se identificó una correlación media con significancia estadística entre la glucosa
sérica en ayuno de la semana uno con la HbA1c de la semana dos (r= 0.603, p=
0.013). Mientras que la correlación entre la glucosa sérica de la semana dos con la
HbA1c de la misma semana, fue fuerte y estadísticamente significativa (r= 0.786,
p= <0.001). Por otra parte, la glucosa capilar del día uno no se correlacionó con la
HbA1c (r=0.20, p=0.94).
La correlación del promedio de las glucometrías capilares (21 mediciones) con
HbA1c de la semana dos, demostró una fuerza moderada y se encontró con
significancia estadística (figura 7). La concordancia de los valores medios de las
glucometrías capilares con las estimaciones medias de glucosa HbA1c fue de 75%.

Las glucosas séricas en ayuno de la semana uno (r= 0.766, p= 0.001) y de la
semana dos (r= 0.619, p= 0.011) presentaron una correlación fuerte con el
promedio de las glucometrías en ayuno de los primeros siete días.
La correlación del promedio de glucometrías capilares en ayuno con la HbA1c de la
semana dos fue media con significancia estadística (r= 0.508, p= 0.045). Por otra
parte, la correlación del promedio total de las glucometrías tuvo una correlación
moderada y con significancia estadísticamente significativa (r= 0.527, p= 0.036)..
La conversión de la HbA1c a cifras estimadas de glucosa demostró no
correlacionarse significativamente con el promedio de las glucometrías capilares
de ayuno de la semana 1 (r=0.495, p=0.051).
La correlación entre la hemoglobina sérica total, el conteo eritrocitario total y la
HbA1c del día 15, no presentó significancia estadística (r=0.109, p=0.68 y r= 0.111,
p=0.68, respectivamente).
En la tabla 6 se resumen las correlaciones de las variables más relevantes.

Se calculó el área bajo la curva (AUC) para las variables de interés, considerando
como estándar de oro a la HbA1c (≤ 7% control y >7 descontrol). La glucosa sérica
en ayuno del día 8 presentó un AUC de 0.667, con una sensibilidad de 66.7% y
especificidad de 76.9%, empleando niveles de glucosa en ayuno de 129.5 mg/dl.
Mientras que la glucosa en ayuno del día 15 presentó un AUC de 0.987, con una
sensibilidad de 100% y especificidad de 84.5% para niveles de glucosa de 127.5
mg/dl.
La glucosa sérica de ayuno, con valor de referencia de 130 mg/dl obtuvo AUC de
0.755, con una sensibilidad de 80% y especificidad de 63.6% para niveles de
HbA1c de 6.63%.
El AUC de la HbA1c, considerando como control la categorización del control
glucémico con base al promedio de las glucometrías capilaresde ayuno de los
Tabla 6. Correlación de las variables

r p
Glucosa capilar día 1 - HbA1C
‡ 0.20 0.94
Glucosa sérica día 8 - HbA1C
‡ 0.603 0.013
Glucosa sérica día 15 - HbA1C
‡ 0.786 <0.001
Promedio de DxTx† del día - HbA1C
‡ 0.527 0.036
Promedio de DxTx† en ayuno - HbA1c
‡ 0.508 0.045
Glucosa sérica día 8 - Promedio de DxTx† en ayuno 0.766 0.001
Glucosa sérica día 15 - Promedio de DxTx† en ayuno 0.619 0.011
Glucosa estimada por HbA1c
‡ - Promedio de DxTx† en ayuno 0.495 0.051
HbA1c
‡ estimada por promedio de DxTx† - HbA1c 0.508 0.045
HbA1c‡ - Hemoglobina total 0.109 0.68
HbA1c‡ - Conteo eritrocitario 0.111 0.68
DxTx: Glucosa capilar, HbA1c: Hemoglobina glucosilada

39
primeros siete días, (valor de referencia <130 mg/dl control), obtuvo un AUC de
0.885, con sensibilidad de 100% y especificidad de 66.7%, los cuales
corresponderían a niveles de hemoglobina glucosilada de 6.63%.
Mientras que el AUC de la media de las glucometrías capilares de la semana uno,
considerando como control la categorización HbA1c, (valor ≤7%), fue de 0.795, con
sensibilidad de 100% y especificidad de 61.5% y punto de corte para niveles de
glucosa sérica de 150.4 mg/dl.
El AUC de la media de las glucometrías capilares de ayuno de la semana uno,
considerando como control glucémico la HbA1c ≤7%, fue de 0.897, con sensibilidad
de 100% y especificidad de 84.6% para niveles de glucosa sérica de 129.3 mg/dl.
En la tabla 7 se resumen los valores de área bajo la curva y la sensibilidad y
especificidad de las varibales más importantes.

Tabla. 7. Precisión de las pruebas
Glucosa
sérica día
8
(129.5
mg/dl)
Glucosa
sérica día
15
(127.5
mg/dl)
Promedio
de glucosa
capilar en
ayuno
(129.3
mg/dl)
Promedio de
glucometrías
del día
(150.4 mg/dl)
HbA1c
(6.63%)
AUC 0.667 0.987 0.897 0.795 0.887
Sensibilidad (%) 66.7 100 100 100 100
Especificidad (%) 76.9 84.5 84.6 61.5 66.7

Se realizó un ajuste para la HbA1c mediante un análisis multivariado de ANOVA
incluyendo las variables de glucosa sérica en ayuno a la semana 1, glucosa sérica
a la semana 2 y hemoglobina total a la semana 2, encontrando que la glucosa
sérica de la semana 1 y la hemoglobina total de la semana 2 no influían de forma

40
estadísticamente significativa, mientras que la glucosa sérica de la semana tenía
una significancia de 0.012.
En el análisis de muestras emparejadas para HbA1c del día 15 con el promedio de
las glucometrías capilares de la semana 1 (r= 0.527) y por otra parte de la HbA1c
con la glucosa sérica del día 15 (r= 0.786), se encontró diferencia
estadísticamente significativa, mostrando así una mayor asociación de la HbA1c
con las glucosas más cercanas en tiempo a la toma de ésta.
Se documentó la frecuencia de infecciones durante los 6 meses previos al
enrolamiento, encontrando que ocho de los individuos presentaron al menos un
sitio de infección, así como un total de once eventos de infecciones, siendo el sitio
más frecuente el tracto respiratorio (36.3%) y segundo lugar el peritoneo (27.2%),
seguido de gastrointestinales (18.1%), urinarias (9%) y otros sitios (9%).

41
8. DISCUSIÓN

En el presente estudio una proporción considerable (62.5%) de nuestra población
comprende individuos aún en edad laboralmente productiva, lo cual no los ha
mantenido exentos de presentar complicaciones crónicas de la diabetes mellitus.
Esta cifra no difiere con las estimaciones para la prevalencia de ERCT en este
grupo etáreo en población mexicana, la cual se estima en 78.7%, sin embargo, no
existen estimaciones específicamente para población en DP (8).
La piedra angular del problema en nuestra población de estudio recae en que los
individuos presentan riesgo adicional de descontrol glucémico debido al
tratamiento dialítico con soluciones a base de glucosa y los métodos que se
emplean actualmente para evaluar el control metabólico, no son los más
confiables para este grupo (21).
Lo primero que destaca en nuestros sujetos es la variabilidad glucémica que
presentan a lo largo del día. Un estudio publicado por Popa y cols., (37) posterior
al monitoreo continuo de glucosa durante 72 horas, identificó que los individuos
diabéticos en DP presentaban AUC y variabilidad glucémica, evaluada por los
índices MODD (Mean of Daily Difrrerences) y MIG (Mean Interstitial Glucose),
mayores comparados con controles representados por individuos diabéticos sin
diálisis y enfermos renales en diálisis sin diabetes. A pesar de que nuestro estudio
no fue diseñado para evaluar la variabilidad glucémica, sí nos permite evaluar el
comportamiento general de las glucemias a lo largo del día. Hasta el momento, no
hay estudios que evalúen los desenlaces de morbilidad y mortalidad en base a la
evaluación de la variabilidad glucémica en estos pacientes, pero si su efecto se
extrapolara de la población sin ERC, entonces se esperaría que estos individuos
tuvieran mayores eventos cardiovasculares, por lo que se requieren estudios
diseñados para evaluar estos parámetros.

42
En relación con la glucemia en ayuno, identificamos que a pesar de que gran parte
de los sujetos de estudio se encontraba en metas de control de acuerdo a los
valores de glucosa en ayuno (<130 mg/dl), conforme avanza el día, los niveles de
glucosa presentan mayor variabilidad, identificándose que las glucometrías
posprandiales y las precena se encontraban por encima de los valores de glucosa
considerados como meta (180 y 150 g/dl respectivamente), lo cual contribuye a un
incremento en la proporción de individuos catalogados en descontrol. Este
hallazgo podría estar relacionado con la carga diurna de glucosa a lo largo de día,
secundaria al tratamiento dialítico, en nuestra población la concentración media de
glucosa intraperitoneal fue de 7.34 gr. Si bien, no existe información sobre los
niveles de glucosa intraperitoneal que pueden ser más deletéreos, se sabe que la
exposición crónica a estas soluciones a base de glucosa tiene efectos deletéreos
a nivel local en la membrana peritoneal por ocasionar inflamación, y que a la larga
llevará a la disfunción de la técnica por fibrosis. Además, la absorción de la
glucosa a la circulación sistémica predispone a que continúe la formación de
productos de la glucosilación avanzada, continuando con el ciclo de inflamación
sistémica y daño endotelial.
Con lo anterior, se apoya que la población en DP tiene mayor predisposición a
tener amplia variabilidad glucémica, lo que podría hacer que los resultados o la
forma de evaluar el papel de hemoglobina glucosilada en la población normal, no
sea extrapolable a esta población. Esto ha dado lugar a que comiencen a evaluar
otros biomarcadores como la albúmina glicada, en el escenario de individuos con
una amplia variabilidad, tanto para la evaluación del control glucémico como para
la predicción de complicaciones cardiovasculares (38-40).
Nosotros nos planteamos que la disminución de la vida media eritrocitaria y el
aumento en el recambio eritrocitario podrían influir en el tiempo de control
glucémico que reflejaría este estudio, el cual podría limitarse a 2 semanas, por lo
que evaluamos la correlación de la HbA1c a lo largo del tiempo. Un hallazgo
interesante fue que si bien existió correlación fuerte de la HbA1c (día 15) con la
glucosa sérica del día 8 (r= 0.603, p= 0.013), esta correlación fue mayor para la

43
glucosa sérica del día 15 (r= 0.786, p= 0.000), mientras que, el promedio de las
glucometrías capilares de los siete días tuvo apenas una correlación media (r=
0.527, p= 0.036). Lo anterior podría sugerir que el tiempo estimado en que la
HbA1c refleja los niveles de glucosa sérica es de 7 a 15 días previos, lo cual
coincide con el tiempo estimado de vida media eritrocitaria en esta población (16
días) que fue reportado en el estudio de Vos (22).
Es importante resaltarque no se encontró correlación de la HbA1c con la
hemoglobina total ni con el conteo eritrocitario, lo cual podría sugerir que más que
la anemia per se, lo que contribuye en la modificación en las cifras de HbA1c es el
recambio eritrocitario acelerado, secundario al uso de agentes estimulantes de la
eritropoyesis, encontrando que en nuestros pacientes el 81.2% de ellos se
encontraban utilizando eritropoyetina, con una dosis media de 8615.38 ± 2754.94
unidades por semana. Nuestros hallazgos contrastan con lo reportado por Jwa-
Kyung y cols. (41), quienes evaluaron pacientes en HD y DP, reportando que la
HbA1c presentaba una correlación positiva media (r= 0.359, p= 0.01) con las cifras
de HbA. Por otra parte, en el estudio realizado por Sany y cols. (42) en pacientes
en HbA1c, reportaron que los individuos que recibían eritropoyetina tenían mayores
cifras de HbA1c (6.19 ± 1.49 versus 5.72 ± 1.3) (p <0.05) y a su vez, existía una
correlación de negativa (r= -0.19, p= <0.01) entre ambas variables.
El resultado de las áreas bajo la curva de la hemoglobina glucosilada controlada
por la glucosa en ayuno sérica y el promedio de glucometrías capilares (AUC de
0.755 y 0.885 respectivamente) otorgan una sensibilidad de 80-100% y
especificidad de 63-66% para cifras de HbA1c de 6.63%, siendo que a niveles
mayores a esta cifra disminuye drásticamente la sensibilidad, lo que implicaría
menor precisión para un biomarcador que evalúa el control glucémico. Yany y
cols. en un estudio realizado en población egipcia en hemodiálisis (42)
encontraron el mejor valor de corte de la HbA1c en 6.5%, con sensibilidad de 40%,
especificidad de 54%, valor predictivo positivo de 56% y valor predictivo negativo
47%.

44
Mientras tanto, si se tomara como referencia un valor de 7% de la HbA1c para
definir el control o descontrol glucémico, se debería considerar un valor de glucosa
en ayuno de 129.3 mg/dl (AUC= 0.897, sensibilidad de 100% y especificidad de
84.7%), mientras que el promedio de las glucometrías totales en 150.4 mg/dl
reflejaría un adecuado control (AUC= 0.897, sensibilidad 100% y especificidad de
84.6%), sin embargo, esto se debe tomar con cautela, debido al problema
comentado previamente sobre la precisión de la HbA1c. En el mismo estudio de
Yany y cols. (42) encontraron el mejor valor de corte de la glucosa sérica en 160
mg/dl, con sensibilidad de 83.3%, especificidad de 96%, valor predictivo positivo
de 98% y valor predictivo negativo 70%.
Una de las debilidades de nuestro estudio es el tamaño de la muestra, por lo
consideramos necesario dar continuidad al estudio para tener un mayor tamaño de
muestra y fortalecer a nuestros resultados. Sin embargo, además del estudio de
Jwa-Kyung y cols. (41), no hay otros estudios en pacientes en diálisis peritoneal
donde se evalúe la correlación de la HbA1c con otras variables de interés en esta
población, por lo tanto, nuestro estudio puede incrementar la información en un
campo donde aún existen muchas lagunas.
Otra debilidad es que el principal objetivo del estudio no fue dirigido a evaluar
variabilidad glucémica, ya que en los estudios donde se evalúa este parámetro, el
monitoreo glucémico llega a ser de hasta nueve glucometrías por día o monitoreo
continuo, por lo que para posteriores estudios sería recomendable hacer más
mediciones (al menos nueve) o disponer de dispositivos para la monitorización
continua.
La relevancia de nuestro estudio reside en que no hay suficientes estudios que
evalúen el control glucémico en la población en diálisis peritoneal y que a su vez
se evalúe la precisión de la hemoglobina glucosilada para tal objetivo.

45
9. CONCLUSIONES

Nuestro estudio revela que los individuos diabéticos en diálisis peritoneal tienen
amplia variabilidad glucémica, lo cual probablemente está influenciado en su
mayoría por la carga de glucosa intraperitoneal de las soluciones de diálisis. Lo
anterior impacta principalmente en que los individuos no alcancen metas de
glucosa posprandial y precena.
Por otra parte, la hemoglobina glucosilada no es un biomarcador preciso en esta
población. En primer lugar, el estado glucémico que refleja está limitado a una o
dos semanas previas, lo cual se diferencia de la población general donde el
tiempo es de dos a tres meses. Por otra parte, las equivalencias de la
hemoglobina glucosilada-glucosa sérica no son las mismas que las de la población
general, ya que no se ha evaluado el desempeño de esta prueba en el contexto de
individuos con gran variabilidad glucémica como nuestra población.
Hasta el momento el estándar de oro para evaluar el control glucémico en esta
población continúa siendo la toma de glucometrías capilares a lo largo del día. Por
otra parte, se deberán buscar biomarcadores de control glucémico más precisos
en esta población.

46
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Portada
Índice General
Resumen
1. Antecedentes
2. Planteamiento del Problema 3. Pregunta de Investigación
4. Objetivos
5. Hipótesis
6. Metodología
7. Resultados
8. Discusión
9. Conclusiones
10. Referencias