Estrategias-de-prevencion-de-lesion-de-va-biliar-en-la-realizacion-de-colecistectoma-laparoscopica-en-el-Hospital-Juarez-de-Mexico

Vista previa del material en texto

1	
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO 
 
 
 
 
 
“ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LESIÓN DE VÍA 
BILIAR EN LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA 
LAPAROSCÓPICA EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE 
MÉXICO” 
 
 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
CIRUGÍA GENERAL 
 
NÚMERO DE REGISTRO: HJM 0291/17-R 
 
PRESENTA: 
 
JOSÉ ANTONIO LEMUS TISCAREÑO 
 
 
 
TUTOR: 
 
DR. GAVIN AMERICO CARRIÓN CRESPO 
MÉDICO ADSCRITO A CIRUGÍA GENERAL 
 
 
 
CIUDAD DE MÉXICO, AGOSTO 2017 
 
 
Lorenap
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
“ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LESIÓN DE VÍA BILIAR EN 
LA REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN 
EL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO” 
 
 
 
Dr. José Manuel Conde Mercado 
 
 
 
_____________________________ 
Titular de la Unidad de Enseñanza 
Hospital Juárez de México 
 
 
 
 
Dr. Javier García Álvarez 
 
 
 
 ____________________________________ 
Profesor Titular del Curso Universitario de 
Especialización en Cirugía General 
 
 
 
 
 
Dr. Gavin Americo Carrión Crespo 
 
 
 
 
________________________________ 
Director de Tesis 
 
 
 
 
 
 
 
No. de registro de Tesis: HJM 0291/17-R 
	 3	
 
 
 
 
 
 
 
Investigador responsable: DR. GAVIN AMERICO CARRION CRESPO 
 
 
 
 
 
Tesista: JOSÉ ANTONIO LEMUS TISCAREÑO 
 
 
 
 
 
Co-investigadores: DR. PABLO MIRANDA FRAGA 
 ANA SOFIA OLIVA APARICIO 
 LIZETH S. GODINEZ FRANCO 
 
 
 
 
 
Servicios Participantes: CIRUGÍA GENERAL. DR. JAVIER GARCÍA ÁLVAREZ JSCG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 4	
 
ÍNDICE 
MARCO TEÓRICO….……………………………………….….…………..5 
 
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN……………………….…..….7 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………..8 
 
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN………..……………….…….……8 
 
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………..………9 
 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN…………………….………….……….9 
 
DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN………………………………………...9 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES…………………………………….…..….10 
 
TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE 
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN…………………………….…10 
 
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS…..………....….11 
 
RECURSOS ……………….….…………………………….…….…….…24 
 
ASPECTOS ÉTICOS……………………….……………..………………24 
 
ASECTOS DE BIOSEGURIDAD…………..…………….………………24 
 
DISCUSIÓN……………………………………………………………..….25 
 
CONCLUSIONES………………………………………………….………29 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………….……….30 
 
ANEXOS……………………………………………….……………………33 
 
 
	 5	
MARCO TEÓRICO. 
 
La existencia de litos en la vía biliar desde hace más de 3,500 años ha 
quedado demostrada gracias a las autopsias que se han llevado a cabo 
en momias egipcias y chinas, así como a las descripciones encontradas 
en los papiros egipcios de hace 3,000 años a.C.1 Carl Johan August 
Langenbuch (1846-1901) padre de la colecistectomía, usó una incisión 
subcostal derecha con una prolongación paralela al borde externo del 
músculo recto abdominal, dándole a la incisión la forma de una ”T”; de 
esta manera realizo el 15 de julio de 1882, en Alemania, la primera 
colecistectomía a un hombre de 43 años de nombre Wilhem Daniels 2. 
 
Pasaron 103 años a partir de la primera colecistectomía abierta para 
que el 12 de septiembre de 1985, el alemán Erich Mühe 3, cirujano 
general, efectuara en Alemania la primera colecistectomía 
laparoscópica en una paciente de 41 años con antecedente de 
colecistitis22. 
 
Hoy en día la enfermedad litiásica vesicular es una de las enfermedades 
que más afecta a los seres humanos y es la entidad quirúrgica que con 
mayor frecuencia aflige a las poblaciones de los países occidentales e 
industrializados 4. Así, cerca del 20% de las mujeres mayores de 40 
años en Estados Unidos tiene colelitiasis, la causa más frecuente de 
enfermedad de las vías biliares, dos a tres veces más frecuente que en 
los hombres de la misma edad23. 
 
En México, la enfermedad litiásica vesicular constituye una de las 
enfermedades más comunes, y aunque no contamos con estadísticas 
que puedan generalizarse a nivel nacional, algunos estudios arrojan una 
prevalencia global del 14% con un incremento hasta del 35% en 
pacientes ancianos, lo cual coloca a nuestro país entre las 10 naciones 
con mayor número de casos 5. 
 
Actualmente la colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro en 
el tratamiento de la enfermedad litiásica vesicular24, lo cual sobrepasa 
al abordaje abierto en 4 a 10 por 1. La colecistectomía laparoscópica ha 
demostrado tener grandes beneficios tales como una menor morbilidad, 
menor estancia intrahospitalaria, integración más rápida a las 
	 6	
actividades cotidianas; sin embargo, la frecuencia de lesiones 
iatrogénicas de la vía biliar ha aumentado desde un rango de 0.1 a 0.2% 
6 durante la era de la colecistectomía abierta a un rango de 0.4 a 0.6% 
en la era de la colecistectomía laparoscópica, lo cual repercute en el 
ámbito clínico, laboral, económico y legal 7. 
 
Existen muchas más publicaciones referidas a clasificaciones y 
estrategias en el manejo y detección de las lesiones de vía biliar que 
sobre la prevención de las mismas8.Tampoco se ha insistido sobre la 
necesidad de prevenir y de formar estrategias efectivas que sean 
aplicadas en tiempo y forma, ni que creen consciencia en el cirujano 
sobre el valor de su aplicación9, 27. 
 
Existen múltiples técnicas para la prevención de lesiones de la vía 
biliar25: utilización de una cámara de 30 grados10, evitar el uso de termo 
coagulación, una disección meticulosa y conversión a cirugía abierta 
cuando la anatomía sea incierta21. 
 
Dado que la causa principal de lesión quirúrgica de la vía biliar es la 
identificación errónea de la vía biliar principal o un conducto aberrante 
como conducto cístico11, el cirujano debe usar un método de 
identificación de la arteria y el conducto cístico. 
 
Entre los métodos empleados destacan12: 
• Método triestructura: consiste en identificar durante la 
colecistectomía laparoscópica, el conducto cístico, el conducto 
hepático común y colédoco. 
• Método de Fischer: consiste en separar la vesícula 
completamente del lecho vesicular desde el fondo hacia el 
infundíbulo como en cirugía abierta, hasta que cuelgue de la 
arteria y el conducto cístico16. 
• Técnica infundibular17: consiste en la identificación del conducto 
cístico al unirse al infundíbulo vesicular. Presenta el inconveniente 
de no prevenir la lesión de la vía biliar en los pacientes con 
conducto cístico oculto o corto. 
• Técnica de la vista crítica de Strasberg 13: consiste en la disección 
y liberación del triángulo de Calot hasta exponer la arteria y el 
conducto cístico, y exponer la base del hígado. 
	 7	
• Uso racional del cauterio20, 21 . 
• Uso de un cuarto puerto 14, 26. 
• Colangiografía 15: permite distinguir la anatomía mediante el uso 
de medio de contraste19, 30. 
• Ecografía laparoscópica intraoperatoria 
• Endoscopia intraoperatoria18. 
• Toma de fotografía que se documente en el expediente10. 
 
 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN. 
 
La colecistectomía laparoscópica es el procedimiento quirúrgico que se 
realiza con mayor frecuencia en el Servicio de Cirugía General del 
Hospital Juárez de México. Los beneficios del abordaje laparoscópico 
en el tratamiento quirúrgico de la enfermedadlitiásica de la vía biliar la 
convierten en el tratamiento de elección sobre el abordaje abierto, sin 
embargo incrementa el riesgo de cometer una lesión yatrogena de la 
lesión de vía biliar, lo que acarrea consecuencias devastadoras para el 
paciente, el cirujano y la institución donde este último labora28. 
 
La patogenia de la lesión de la vía biliar reside en la mayoría de los 
casos en un error en la identificación anatómica por parte del cirujano29, 
y es por tal razón que existen diferentes estrategias para prevenir la 
existencia de dicha iatrogenia. 
 
Por este motivo el estudio a realizar pretende describir cuales 
estrategias de prevención de lesión de vía biliar se emplean y como se 
relacionan con las diferentes variables de estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
	 8	
 
 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN. 
 
¿Cuáles son las estrategias de prevención de lesión de vía biliar 
empleadas durante la realización de la colecistectomía laparoscópica 
programada, en pacientes con enfermedad litiásica vesicular en el 
servicio de cirugía general del Hospital Juárez de México? 
 
 
 
 
 
OBJETIVOS. 
 
OBJETIVO GENERAL: dar a conocer las estrategias de prevención de 
lesión de vía biliar empleadas en la realización de colecistectomía 
laparoscópica programada en el servicio de cirugía general. 
 
OBJETIVOS PARTICULARES: 
• Determinar cuáles y en qué frecuencia se emplean las diversas 
estrategias de lesión de vía biliar. 
• Definir el panorama preoperatorio en cuanto a profilaxis de lesión 
de vía biliar. 
• Establecer las bases para la cultura de prevención de lesión de 
vía biliar en la realización de colecistectomía laparoscópica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 9	
 
METODOLOGÍA. 
 
Se revisarón 100 videos al azar de colecistectomías laparoscópicas 
programadas en el servicio de cirugía general y se determinara si se 
emplean o no las estrategias de prevención de lesión de vía biliar y 
cuales son. 
 
 
 
 
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN. 
 
Enfoque: cualitativo 
Diseño: observacional 
Diseño: longitudinal 
Diseño: ambispectivo 
 
 
DEFINICIÓN DE LA POBLACIÓN. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
• Pacientes programados para la realización de colecistectomía 
laparoscópica en el servicio de cirugía general. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
• Pacientes en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica como 
procedimiento de urgencia. 
• Pacientes en quienes además de la realización de colecistectomía 
laparoscópica se realizó alguna otra cirugía en el mismo tiempo 
operatorio 
 
 
 
 
 
 
 
	 10	
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES. 
 
▪ Realización o no de alguna de las estrategias de prevención de lesión de 
vía biliar: 
• Disminución de peso para lograr un índice de masa corporal 
adecuado previo a la cirugía. 
• Obtención de la visión crítica de strasberg 
• Realización del control cruzado. 
• Disección por fuera del eje hepato-coledociano 
• Disección infundibular 
• Disección por fuera de la línea de diamond 
• Realización de colangiografía intraoperatoria 
• Realización de colecistectomía parcial 
• Conversión a colecistectomía abierta 
• Uso correcto del cauterio 
• Graduación de la lente óptica 
 
▪ Variables demográficas 
• Sexo 
• Edad 
• Índice de masa corporal 
• Comorbilidades 
• Antecedente de ictericia obstructiva 
• Antecedente de pancreatitis 
 
▪ Otras variables 
• Duración de la cirugía 
• Numero de puertos empleados 
• Calibre de la lente óptica 
• Antecedente de CPRE. 
• CPRE transoperatoria 
 
TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE 
RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN. 
 
Posterior a la revisión de videos y de expedientes, los datos serán 
recolectados en tablas de base datos y se realizara análisis estadístico 
de los mismos empleando el Software Especializado SPSS Statistics 23 
TM. 
	 11	
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS. 
 
 
NÚMERO DE PUERTOS EMPLEADOS. 
 
Del total de la población 43% correspondieron a cirugías donde se 
utilizaron 3 puertos, en 55% se emplearon 4 puertos y en el 2% se 
usaron menos de 2%, correspondiendo a cirugías acuscópicas. No se 
reportaron casos donde se emplearán más de 4 puertos. 
 
GRÁFICO 1. Número de puertos empleados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 12	
TIPO DE LENTE UTILIZADO. 
En 88% de los casos se utilizó el lente oblicuo de 30º y en el 10% el 
lente de 45º. Los lentes planos de 0º y oblicuo de 70º, se usaron ambos 
en un 1%. 
 
GRÁFICO 2. Tipo de lente empleado. 
 
REVISIÓN LAPAROSCÓPICA DE LA CAVIDAD ABDOMINAL 
PREVIO A INICIAR LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR: 
Únicamente se realizó revisión laparoscópica de la cavidad abdominal 
en 33% de las cirugías analizadas. 
 
GRÁFICO 3. Realización de laparoscopia inicial. 
																									 	
	 13	
SITIO DE INICIO DE LA DISECCIÓN. 
En el 46% de los videos analizados la disección se inició por arriba del 
triángulo de Calot, mientras que en 53% la disección si inicio a nivel o 
por debajo del triángulo de Calot 
 
GRÁFICO 4. Sitio donde se inició la disección de la vesícula biliar. 
 
 
DESCOMPRESIÓN INICIAL DE LA VESÍCULA BILIAR 
Se realizó descompresión inicial de la vesícula biliar en 11% de los 
videos, casos en los que la vesícula biliar se encontraba a repleción. 
 
GRÁFICO 5. Descompresión inicial de la vesícula biliar. 
	
	 14	
USO ADECUADO DE LA ENERGÍA TERMOELÉCTRICA. 
El uso adecuado de la energía termoeléctrica definido como el empleo 
del electrocauterio en disparos de duración menor a tres segundos se 
observó únicamente en el 27% de las colecistectomías laparoscópicas 
revisadas. 
 
GRÁFICO 6. Uso adecuado de la energía termoeléctrica. 
 
MANEJO DE LOS TEJIDOS. 
Se observó manejo gentil de los tejidos en 52% de los videos. 
 
GRÁFICO 7. Manejo de los tejidos durante la disección. 
												 	
	 15	
DISECCIÓN EN EL ÁREA DE SEGURIDAD DE DIAMOND. 
En 57% de las colecistectomías se observó que la disección fue 
efectuada dentro del área de seguridad de Diamond. 
 
GRÁFICO 8. Disección en el área de Diamond. 
 
 
DISECCIÓN Y AISLAMIENTO DEL CONDUCTO CÍSTICO 
En 90% de los videos se observó de forma clara la disección y 
aislamiento del conducto cístico, en el 10% restante no quedo certeza 
de si la estructura pinzada correspondía realmente al conducto cístico. 
 
GRÁFICO 9. Disección y aislamiento del conducto cístico. 
 
	 16	
 
DISECCIÓN Y AISLAMIENTO DE LA ARTERIA CÍSTICA. 
En un cuarto de las colecistectomías laparoscópicas analizadas no se 
observó una disección y aislamiento de la arteria cística. 
GRÁFICO 10. Disección y aislamiento de la arteria cística. 
 
 
VISUALIZACIÓN DE LAS DOS RAMAS DE LAS GRAPAS AL SER 
COLOCADAS 
Durante la colocación de las grapas pudo observarse en un 72% ambas 
ramas de las grapas, en un 20% no se visualizaron y en un 8% se 
emplearon hemoclips o puntos extracorpóreos con prolene para la 
ligadura del conducto cístico. 
GRÁFICO 11. Visualización durante la colocación de grapas. 
 
	 17	
VISIÓN CRÍTICA DE STRASBERG: 
 
Strasberg describe que para lograr una adecuada visión de seguridad 
deben cumplirse los tres criterios siguientes: 
 
• El triángulo hepatocístico se disecaba del tejido graso y fibroso. 
 
• El tercio inferior de la vesícula se separaba del hígado exponiendo la “placa 
cística” (lecho vesicular). 
 
• Dos y solo dos estructuras (Conducto cístico y arteria cística) se ven 
que entran en la vesícula biliar. 
 
Se logró la obtención de la visión crítica de Strasberg únicamente en 
18% de las colecistectomías laparoscópicas analizadas. En 46% solo 
se cumplió con un criterio, en 31% se cumplieron dos criterios y en 5% 
de los casos ningún criterio fue logrado. 
 
GRÁFICO 12. Visión crítica de Strasberg. 
 
 
	 18	
DISECCIÓN MEDIANTE EL EMPLEO DE LA TÉCNICA 
INFUNDIBULAR. 
Del total de las colecistectomías analizadas, se observó que se 
empleaba la técnica infundíbularde disección en un 27% 
GRÁFICO 13. Empleo de la técnica infundibular. 
 
 
REALIZACIÓN DEL “TIEMPO FUERA” o “CROSS CHECKING” 
Se reportó que en 27% de los casos se realizó un “tiempo fuera” previo 
al corte de los elementos del triángulo de Calot, sin embargo, en la 
mayoría de los casos (59%) no quedo claro la realización del “Cross 
checking” únicamente con la visualización del video. 
GRÁFICO 14. “Tiempo fuera”. 
 
	 19	
 
REALIZACIÓN DE COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA 
En 4% de los videos analizados se observó el uso de medio de contraste 
para la realización de la colangiografía transoperatoria, sin embargo, no 
se contó con las imágenes de dicho estudio. 
GRÁFICO 15. Realización de colangiografía. 
 
PRESENCIA DE LESIÓN HEPÁTICA CON SANGRADO. 
En 14% de los videos analizados se observó lesión hepática con 
sangrado, en todos los casos como consecuencia de la disección de la 
vesícula biliar de su lecho. Del total de lesiones hepáticas con sangrado 
el 71.42% resolvió tras la aplicación de energía termoeléctrica al lecho 
sangrante. En el 21.42% se utilizó Gelfoam y en 7.14% se empleó la 
compresión con gasas con agua oxigenada. 
GRÁFICO 16. Lesión hepática con sangrado. 
 
	 20	
 
HALLAZGOS. 
 
El hallazgo transoperatorio más común fue el de vesícula biliar con 
apariencia normal en un 56%, seguido por hidrocolecisto en 17%, 
piocolecisto y vesícula biliar escleroatrófica en 13%, y solo se reportó 
un caso de Síndrome de Mirizzi. 
 
GRÁFICO 17. Hallazgos transoperatorios. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 21	
REALIZACIÓN DE COLECISTECTOMÍA PARCIAL O SUBTOTAL 
Se realizó colecistectomía parcial en 4% de las cirugías analizadas, del 
total de estas, tres (75%) se hicieron mediante técnica reconstructiva y 
una (25%) mediante técnica fenestrada. 
GRÁFICO 17. Colecistectomía parcial o subtotal 
 
CONVERSIÓN A PROCEDIMIENTO ABIERTO 
El índice de conversión fue del 4%. En dos casos la conversión se debió 
a hemorragia que impedía la adecuada visualización mediante técnica 
laparoscópica, en un caso debido a lesión de vía biliar y en otro caso 
debido a que se llevaban 20minutos de disección sin lograr visualizar 
los elementos del triángulo de Calot. 
GRÁFICO 17. Conversión a procedimiento abierto 
 
	 22	
REALIZACIÓN DE COLECISTOSTOMÍA 
 
En ninguno de los videos analizados se realizó colecistostomía. 
 
 
DETECCIÓN DE LESIÓN DE VÍA BILIAR 
 
Se reportaron dos casos de lesión de vía biliar. Uno mediante la 
realización de una colecistectomía acuscópica, en la que al colocar las 
riendas se atravesó el conducto cístico y se identificó como cístico al 
colédoco realizando sección total de esta estructura, y el segundo caso 
se debió a una lesión del conducto hepático común a 2cm de la 
confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho durante 
una exploración de vía biliar laparoscópica al momento de fijar una 
sonda en T. 
 
GRÁFICO 18. Lesión de vía biliar. 
 
 
 
 
2% 
98% 
Lesión	de	vía	biliar
Sí No
	 23	
 
USO DE DRENAJE 
Se usó drenaje el 65% de las cirugías, en todos los casos el drenaje 
fue de tipo Penrose. 
GRÁFICO 19. Uso de drenaje. 
 
SEGURIDAD DE LA CIRUGÍA 
El 84% de los videos analizados fueron clasificados como seguros por 
los evaluadores, del 16% restante no se especificaron las razones por 
las cuales no fueron considerados como cirugías seguras, sin embargo, 
este último aspecto fue un juicio subjetivo del examinador del video. 
GRÁFICO 20. Seguridad de la cirugía 
 
65% 
35% 
Sí No
84% 
16% 
Sí No
	 24	
 
RECURSOS. 
 
HUMANOS 
• Investigador, tesista y técnicos de laparoscopia 
 
MATERIALES 
• Equipo de cómputo, software SPSS, grabación, memorias 
USB donde se grabarán los videos de las cirugías a 
estudiar, expedientes clínicos 
 
FINANCIEROS 
• Investigación financiada por el tesista 
 
 
 
ASPECTOS ÉTICOS. 
 
• Investigación sin riesgo 
 
 
 
 
ASPECTOS DE BIOSEGURIDAD. 
 
• Investigación sin riesgo 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 25	
DISCUSIÓN 
 
La lesión de vía biliar es una enfermedad que como otras entidades 
patológicas puede prevenirse si se contextualiza dentro del marco de la 
historia natural de la enfermedad y se entiende su patogenia. 
 
Existen muchas publicaciones en la literatura internacional en los que 
se habla acerca de la clasificación, diagnóstico y tratamiento de las 
lesiones de la vía biliar, sin embargo, son pocas las que se enfocan en 
la prevención. 
 
En este trabajo se plasma un panorama acerca de la profilaxis de la 
lesión quirúrgica de la vía biliar mediante la descripción de las diversas 
estrategias de prevención. 
 
Entre lo observado en este estudio destaca el hecho de que la 
laparoscopia inicial considerado uno de los pasos básicos en cualquier 
procedimiento laparoscópico solo se realizó en el 33% de los casos, lo 
cual, aunque no puede correlacionarse con eventos adversos o 
yatrogenos como la lesión de vía hablar, si refleja la falta de 
estandarización de la cirugía en estudio, aun correspondiendo todos los 
videos analizados a la misma unidad hospitalaria. 
 
Los procedimientos quirúrgicos son adaptados a cada paciente para lo 
cual el cirujano debe mostrar versatilidad en cuanto a las diversas 
técnicas para abordar una misma patología, sin embargo, existen 
ciertos pasos críticos indispensables que deben ser cumplidos para 
completar la cirugía con éxito. En la colecistectomía laparoscópica son 
fundamentales la identificación y aislamiento del conducto cístico lo cual 
no fue realizado en el 10% de los videos analizados. Destaca aún más 
el hecho de que en el 25% de los no se observó lo propio con la arteria 
cística. 
 
Una de las estrategias más difundidas a nivel internacional para realizar 
una colecistectomía segura es la visión crítica de Strasberg, que se 
logra al cumplir con tres criterios, lo que se observó solamente en el 
18% de los casos, correspondiendo por tanto el 82% de los casos a 
cirugías no seguras según este parámetro. Es importante aclarar que la 
	 26	
visión critica de seguridad no es una técnica de disección, pero si una 
técnica de identificación anatómica. 
 
Ciertas características generales como el manejo gentil de los tejidos y 
el uso adecuado de la energía termoeléctrica también fueron evaluados. 
En el 52% de los casos se determinó que los tejidos fueron manejados 
de forma adecuada, aunque no se definió el concepto de “manejo gentil 
de tejidos” contrario al caso del uso adecuado de energía termoeléctrica 
que al ser definido como el empleo del electrocauterio en disparos 
menores de tres segundos en el que se tiene una estimación objetiva y 
que en esta investigación se observó solo en el 27% de las 
colecistectomías. 
 
Un aspecto básico en cuanto a la seguridad en la realización de la 
colecistectomía es el sitio donde se efectúa la disección; 
considerándose seguro iniciar la disección por arriba de los elementos 
del triángulo de Calot, lo que se observó en menos de la mitad de las 
cirugías analizadas. 
 
Otro aspecto importante a discutir es el hecho de que la colecistectomía 
parcial y la conversión, observadas ambas en un 4% en este trabajo, 
deben ser consideradas también como parte de las estrategias de 
prevención de lesión de vía biliar y no como un fracaso por parte del 
cirujano. 
 
En cuanto al tiempo fuera, se observó que en un 59% no pudo 
distinguirse con certeza si esta estrategia se realizaba o no, únicamente 
mediante la visualización del video de la cirugía por lo que es necesario 
emplear además del video otro parámetro que permita determinar este 
aspecto. 
 
Un mecanismo para la lesión de la vía biliar puede ser la ligadura o 
clipado de las estructuras, por lo que en este trabajo se calificó si al 
momento de la colocación de las grapaspodían visualizarse ambas 
ramas del clip, lo cual no pudo lograrse en el 20% de los casos. 
 
 
 
	 27	
 
En este estudio se reportaron dos casos de lesión de lesión de vía biliar. 
El primero correspondió a una paciente sometida a colecistectomía 
acuscopica, en la que la lesión no se detectó en el transquirúrgico, sino 
tres días después por la presencia de drenaje de características biliares 
por el penrose, por lo que se analizó el video detectando que durante 
la colocación de las riendas se atravesó al conducto cístico y este fue 
traccionado junto a la vesícula biliar al momento de la disección, lo que 
facilito la confusión del colédoco por el cístico, y resultó en sección total 
del colédoco la cual fue resuelta mediante derivación biliodigestiva 
laparoscópica siete días después del primer evento quirúrgico, 
egresando la paciente 5 días después de la última cirugía por mejoría. 
 
El segundo evento de lesión de la vía biliar, correspondió a una 
colecistectomía laparoscópica con exploración de la vía biliar, se realizó 
colangiografía y se decidió la colocación de una sonda tipo Kerr; al fijarla 
hubo lesión incidental del conducto hepático común, en beneficio del 
paciente el equipo quirúrgico decidió la conversión del procedimiento, 
donde se reparó el defecto de forma primaria y se colocó la sonda en T. 
El paciente se mantuvo en observación y fue egresado a los cinco días 
por adecuada evolución, a los dos meses se retiró la sonda y en los 
controles del paciente, se mantuvo sin datos clínicos de obstrucción y 
sin alteraciones en las pruebas de función hepática. 
 
Este estudio se centró en mostrar un panorama general del uso de las 
diversas estrategias de prevención al momento de la realización de una 
colecistectomía laparoscópica, sin embargo, es importante mencionar 
que la profilaxis inicia desde el abordaje del paciente y la preparación 
de la cirugía. 
 
Quedo fuera de este estudio también el seguimiento y evolución de los 
pacientes, cuya importancia es vital para considerar que una cirugía es 
exitosa, más aún cuando el diagnostico de lesión de vía biliar puede 
hacerse en el postoperatorio. 
 
Por lo anterior se considera que hace falta aumentar las variables 
estudiadas para poder correlacionar los datos obtenidos con resultados 
en los pacientes. No obstante, este trabajo tiene la utilidad de sentar 
	 28	
las bases para la práctica segura de uno de los procedimientos 
realizados con mayor frecuencia en el ámbito de la cirugía general y 
crear un cambio de actitud en el que se busque el bienestar máximo del 
paciente mediante la adopción de la cultura de seguridad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 29	
CONCLUSIONES 
 
Las estrategias de prevención de lesión de biliar, forman parte de las 
herramientas con las que cuenta el cirujano para brindarle al paciente 
un procedimiento seguro. En el hospital Juárez de México estas 
estrategias son implementadas con regularidad, sin embargo, es un 
hecho que ninguna técnica asegure al cien por ciento la ausencia de 
lesión de vía biliar, por lo que lo más importante es la actitud del cirujano 
ante la cirugía. 
 
Son diversos los factores que influyen en la patogenia de una lesión de 
vía biliar, pero considerando la relación costo- beneficio entre la 
prevención y el tratamiento de las lesiones de vía biliar, queda claro que 
los esfuerzos en cuanto a la prevención son justificados. 
 
El tema de prevención se encuentra ligado a un cambio cultural, por lo 
las instituciones deben implementar acciones para concientizar a los 
cirujanos acerca de la necesidad de la prevención. 
 
La sistematización de las medidas de seguridad no se contrapone a la 
versatilidad con la que cuenta un procedimiento quirúrgico; por el 
contrario, permite brindar de forma estandarizada el mejor escenario 
posible para una resolución exitosa del padecimiento a tratar. 
 
El alcance de este trabajo está limitado debido a que no se realizó un 
estudio que relacionara el uso de las estrategias con la evolución de los 
pacientes, a pesar de ello se presenta un panorama general acerca de 
en qué punto nos encontramos en materia de cultura de seguridad. 
 
Incorporar la prevención a la práctica quirúrgica requiere un cambio en 
el paradigma del cirujano en el que este debe tener en mente uno de 
los que paradójicamente representa uno de los preceptos más antiguos 
de la medicina: “primum no nocere” 
 
 
 
 
 
	 30	
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 
 
 
1. Shaffer E. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed 
in the 21st Century? Curr Gastroenterol Rep 2005; 7: 132e140. 
2. McAneny D (2008) Open cholecystectomy. Surg Clin North Am 88:1273–1294 ix 
 
3. Muhe E (1992) Long-term follow-up after laparoscopic chole- cystectomy. Endoscopy 
24:754–758 
 
 
4. Shaffer E. Epidemiology of gallbladder Stone disease. Best Practice and Research Clinical 
Gastroenterology. Vol. 20, No.6, pp.981-996, 2006 
 
5. González HM, Bastidas RBE, Panduro CA: Factores de riesgo en la génesis de la litiasis 
vesicular. Invest en Salud 2005;7:71-77. 
 
6. Roslyn JJ, Binns GS, Hughes EF, Saunders-Kirkwood K, Zinner MJ, Cates JA (1993) Open 
cholecystectomy. A contemporary analysis of 42, 474 patients. Ann Surg 218:129-137. 
 
7. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeons 
Club. N Engl J Med 1991;324:1073-1078. 
 
8. Pucher PH, Brunt LM. SAGES expert Delphi consensus: critical factors for safe surgical 
practice in laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. January 2015. 
 
9. Bustos, Sergio. Prevención de la lesión quirúrgica de la vía biliar. Rev. Arg. Res. Cir 2014; 
Relato Oficial. Sección 1-4. 
 
10. Sanford DE., Strasber, SM. A simple effective method for generation of a permanent record 
of the critical view of safety during laparoscopic cholecystectomy by intraoperative “doublet” 
photography. J Am Coll Surg. Vol. 218, No 2 February 2014 
 
11. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problema of biliary injury during 
laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:101-125. 
 
12. Eikermann M., Siegel R. Broeders I. Prevention and treatment of bile duct injuries during 
laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association 
for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc (2012) 26:3003-3039 
 
13. Strasberg, Steven M. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic 
Cholecystectomy. J Am Coll Surg. Vol.211, No.1, July 3010 
 
14. S.Trichak. Three-port vs standard four-port laparoscopic cholecystectomy. A prospective 
randomized study. Surg Endosc 2003 17: 1434-1436. 
 
15. Giger U, Ouaissi M. Bile duct injury and use of cholangiography during laparoscopic 
cholecystectomy. British Journal of Surgery 2011; 98: 391-396 
 
	 31	
16. Reddick E.J, Olsen, D. Spaw, A, Baird, D. Asbun, H, O´Reilly, M & Saye, W. (1991). Safe 
performance of difficult laparoscopic cholecustectomies. The American journal of surgery, 
161(3), 377-381. 
 
17. Álvarez, L.F. Rivera, D. Esmeral, M. E., García, M.C.,Toro, D.F. & Rojas O. L. (2013). 
Colecistectomía laparoscópica difícil, estrategias de manejo. Revista colombiana de Cirugìa, 
28(3) 
 
18. Bozdech, J.M., & Barbagiovanni, J.T. (2017), Tu1477 Single sesión laparoscopic 
cholecystectomy and endoscopic retrorgrade cholangiopancreatography (ERCP) Replaces 
Perioperative ERCP for trating choledocholithiasis. Gastrointestinal endoscopy, 85(5), 
AB637. 
 
19. Teitelbaum, E.N.,& Soper, N.J. (2014). Intraoperative ultrasound during laparoscpic 
cholecystectomy . In Abdominal Ultrasound for Surgeons (pp. 177-185) Springer New York. 
 
20. Sutton, P.A, Awad, S. Perkins, A.C., & Lobo D.N. (2010). Comparision of lateral thermal 
spread using monopolar and bipolar diathermy, the Harmonic Scalpel and the Ligasure. 
British Journal of Surgery 97(3), 428-433. 
 
21. Gelmini, R. Franzoni C, Zona, S. Andreotti, A. &Saviano, M. (2010). Laparoscopiccholecystectomy with Harmonic scalpel, JSLS, 14(1),14 
 
22. Walker Reynolds, J. (2001). The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS: Journal of the 
Society of Laparoendoscopic Surgeons, 5(1), 89. 
 
23. Shaffer, E. A. (2006). Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Practice & Research 
Clinical Gastroenterology, 20(6), 981-996. 
 
24. Soper, N. J., Stockmann, P. T., Dunnegan, D. L., & Ashley, S. W. (1992). Laparoscopic 
Cholecystectomy The New'Gold Standard'?. Archives of surgery, 127(8), 917-923. 
 
25. Strasberg, S. M. (2002). Avoidance of biliary injury during laparoscopic 
cholecystectomy. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 9(5), 543-547. 
 
26. Ma, J., Cassera, M. A., Spaun, G. O., Hammill, C. W., Hansen, P. D., & Aliabadi-Wahle, S. 
(2011). Randomized controlled trial comparing single-port laparoscopic cholecystectomy and 
four-port laparoscopic cholecystectomy. Annals of surgery, 254(1), 22-27. 
 
27. Strasberg, S. M. (2005). Biliary injury in laparoscopic surgery: part 2. Changing the culture of 
cholecystectomy. Journal of the American College of Surgeons, 201(4), 604-611. 
 
28. Gigot, J. F., Etienne, J., Aerts, R., Wibin, E., Dallemagne, B., Deweer, F., ... & Van 
Reepinghen, P. (1997). The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic 
cholecystectomy. Surgical endoscopy, 11(12), 1171-1178. 
 
29. Way, L. W., Stewart, L., Gantert, W., Liu, K., Lee, C. M., Whang, K., & Hunter, J. G. (2003). 
Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a 
humaAsbun, H. J., Rossi, R. L., Lowell, J. A., & Munson, J. L. (1993). Bile duct injury during 
laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and management. World 
journal of surgery, 17(4), 547-551. 
 
	 32	
30. Asbun, H. J., Rossi, R. L., Lowell, J. A., & Munson, J. L. (1993). Bile duct injury during 
laparoscopic cholecystectomy: mechanism of injury, prevention, and management. World 
journal of surgery, 17(4), 547-551. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 33	
ANEXOS 
 
ANEXO 1 
 
CUESTIONARIO 
 
1. ¿Cuántos puertos fueron empleados? 
 3 
 4 
 más de 4 
 menos de 3 
 
2. ¿Qué tipo de lente se utilizó? 
 Plano de 0º 
 Oblicuo de 30º 
 Oblicuo de 45º 
 Oblicuo de 70º 
 Otro 
 
3. ¿Se realizó laparoscopia abdominal antes de iniciar la disección? 
 
 Si 
 No 
 
4. ¿Dónde se inició la disección de la vesícula biliar? 
 
 Por arriba del triángulo de Calot 
 A nivel o por debajo del triángulo de Calot 
 
5. ¿Se realizó aspiración inicial (descompresión) de la vesícula biliar 
mediante punción electiva? 
 Si 
 No 
 
6. ¿Se realizo uso adecuado de la energía termoeléctrica? 
Nota: uso de energía en disparos menores a 3 segundos 
 Si 
 No 
 
	 34	
7. ¿Consideras que se realizó un manejo gentil de los tejidos durante la 
disección? 
 Si 
 No 
 
 
8. ¿Se realizó la disección del conducto cístico por fuera del área de 
seguridad de Diamond? 
Área de seguridad de Diamond: área lateral a una línea que sigue el 
borde medial de la vesícula y el borde lateral del pedículo hepático 
 
 
 Si 
 No 
 
 
9. ¿Se realizó disección y aislamiento del conducto cístico? 
 Si 
 No 
 
10. ¿Se realizó disección y aislamiento de la arteria cística? 
 Si 
 No 
 
11. Al momento de colocar las grapas en el conducto cístico ¿Lograban 
verse las dos ramas del clip? 
 Si 
 No 
 No se usaron grapas 
 
 
 
	 35	
12. Señala cuales de los criterios de la visión crítica de Strarberg se cumplían: 
 
 
 
El triángulo hepatocistico se disecaba del tejido graso y fibroso 
 
 El tercio inferior de la vesícula se separaba del hígado exponiendo la 
“placa cística” (lecho vesicular) 
 
 Dos y solo dos estructuras (Conducto cístico y arteria cística) se ven que 
entran en la vesícula biliar 
 
 
13. Se realizó disección mediante “Técnica infundibular” 
 Si 
 No 
 
14. Se realizó un “tiempo fuera” previo al corte del conducto cístico 
 Si 
 No 
 No queda claro viendo únicamente el video 
 
 
15. ¿Se realizó colangiografía transoperatoria? 
 Si 
 No 
 
 
16. ¿Se presentó lesión hepática con sangrado? 
 Si 
 No 
 
17. ¿Cuáles fueron los hallazgos quirúrgicos? 
	 36	
 Vesícula biliar con apariencia normal 
 Piocolecisto 
 Hidrocolecisto 
 Vesicula escleroatrofica 
 Síndrome de Mirizzi 
 Otro 
 
18. ¿Se realizó colecistectomía parcial o subtotal? 
 Si 
 No 
 
19. ¿Se realizó conversión a procedimiento abierto? 
 Si 
 No 
 
ANOTA EL MOTIVO DE CONVERSION EN CASO DE HABER OCURRIDO: 
_________________________________________________________________________ 
 
20. ¿Se realizó colecistostomía? 
 Si 
 No 
 
21. ¿Se detectó durante la cirugía algún tipo de lesión de vía biliar? 
 Si 
 No 
 
EN CASO DE LESION ¿DE QUÉ TIPO FUE? ____________________________ 
 
22. ¿Se colocó drenaje pen rose? 
 Si 
 No 
 
23. ¿Consideras que la cirugía fue realizada de forma segura? 
 Si 
 No 
 
24. Comentarios adicionales acerca del video: 
 
 
	Portada
	Índice
	Marco Teórico
	Justificación
	Pregunta de Investigación Objetivos
	Metodología Diseño de la Investigación Definición de la Población 
	Definición de Variables Técnicas, Instrumentos y Procedimientos de Recolección de la Información
	Análisis e Interpretación de los Resultados
	Recursos Aspectos Éticos Aspectos de Bioseguridad
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas
	Anexos