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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS
“ISMAEL COSÍO VILLEGAS”

ESPECIALIDAD EN:
NEUMOLOGIA

EVALUACIÓN COMPARATIVA DE LA VÍA AÉREA PEQUEÑA CON OSCILOMETRÍA DE
IMPULSO EN PACIENTES CON EPOC POR HUMO DE LEÑA Y EPOC POR
TABAQUISMO.

TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE MEDICO ESPECIALISTA EN:
NEUMOLOGIA

PRESENTA
DRA. KARLA IDALIA LINARES GUERRERO

TUTOR Y ASESOR:
DR. OLIVER GUILLERMO PÉREZ BAUTISTA

MÉXICO, CIUDAD DE MÉXICO, OCTUBRE 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

SECRETARIA DE SALUD
DIRECCIÓN DE
ENSEÑANZA
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
RESPIRATORIAS “ISMAEL COSÍO VILLEGAS”
NEUMOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE
MÉXICO FACULTAD
DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

_________________________________________
__

DR. JUAN CARLOS VÁZQUEZ
GARCÍA

DIRECTOR DE
ENSEÑANZA

_________________________________________
__

DRA MARGARITA FERNÁNDEZ
VEGA

SUBDIRECTOR DE
ENSEÑANZA

_________________________________________
__

DRA. MARIA DEL CARMEN CANO SALAS

JEFE DEL DEPARTAMENTO DE
POSGRADO

_________________________________________
__

DR. OLIVER GUILLERMO
PEREZ BAUTISTA

ASESOR Y TUTOR DE TESIS DE TITULACIÓN EN NEUMOLOGÍA
ADSCRITO AL DEPARTAMENTO EN INVESTIGACIÓN EN TABAQUISMO Y EPOC DEL
INER.

3
DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS:

Dedicado a mi familia

Le agradezco profundamente al Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista por ser mi
profesor y guiarme con su inmensa paciencia durante este trabajo, gracias a su
gran interés hacia las pacientes con EPOC por humo de leña, fue posible la
realización del mismo.

A la Universidad Nacional Autónoma de México por darme las herramientas para
desarrollarme como profesionista.

Al Instituto Nacional de Enfermedades respiratorias por permitirme ser parte de
su equipo.

Al Dr. Rodrigo Orozco Ramírez, por ser un amigo incondicional durante estos
años.
Y por último quiero agradecer a mi familia ,a mis padres Carlos Linares Baños y
Norma Guerrero Cancino que siempre están a mi lado aún en la distancia
algunas veces, por ser fuente principal de apoyo, inspiración y apapachos.
además de mi Abuelo Romeo Guerrero García, gracias a él y su buen ejemplo
siempre me motiva a ser mejor. A mis Tías porque son muy lindas y cariñosas,
soy muy afortunada por tener tantas mamás cuidándome. Y a mis hermanos ,
Esperanza Linares Guerrero que siempre está conmigo con consejos y porras
cuando los necesito y a Romeo Guerrero de la Cruz que a pesar de ser mi
hermano menor siempre es el más prudente y practico. No lo hubiese logrado sin
todo su apoyo y amor.
Les estaré eternamente agradecida.

4
ÍNDICE

1. Antecedentes 5

2. Planteamiento del problema 12

3. Justificación 12

4. Pregunta de Investigación 12

5. Hipótesis 12

6. Objetivos 12

7. Material y métodos

a. Diseño del estudio 13
b. Población en estudio 13
c. Metodología 14
d. Procesamiento y análisis estadístico 15

8. Definición de variables 15

9. Implicaciones éticas 15

10. Resultados 16

11. Discusión 23

12. Conclusiones 24

13. Referencias Bibliográficas 25

1.-ANTECEDENTES
La EPOC se define como una enfermedad respiratoria caracterizada por una
limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible. Esta limitación al flujo aéreo esta
asociada a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas nocivas y
gases, la exposición a humo de tabaco es la más estudiada.
El término EPOC se comenzó a utilizar hace 50 años e incluyó principalmente dos
entidades que compartían como rasgos comunes un factor de riesgo (Tabaquismo) y una
alteración funcional ( Obstrucción persistente al flujo de aire): la bronquitis crónica y el
enfisema.
Los casos más puros de ambas entidades permitían diferenciarlos en 2 fenotipos clásicos:
bronquítico crónico o “ abotagado azul” y enfisematoso o “ soplador rosado”.
El concepto de fenotipo ha sido utilizado para identificar grupos de pacientes que
comparten atributos comunes que permiten diferenciarlos de otros conformando
subgrupos clínicos.
El seguimiento a largo plazo de cohortes de pacientes y el avance de la tecnología han
permitido retomar el concepto de fenotipos clínicos en la EPOC. Los fenotipos más
aceptados son: enfisematoso, bronquítico crónico , el exacerbado frecuente y
superposición asma-EPOC.
La información creciente acerca de las diferencias que tienen los pacientes con EPOC
relacionada con humo de biomasa, particularmente humo de leña con respecto a la EPOC
relacionada a humo de tabaco , ha llevado a proponer que la EPOC por biomasa se
constituya como un fenotipo adicional.

1.1 La exposición a humo de leña como factor de riesgo de enfermedad
pulmonar Obstructiva crónica.

Alrededor del 40% de la población mundial, especialmente en países en vía de
desarrollo, sigue utilizando combustibles sólidos, sea carbón o biomasa. En algunos
países más del 70% de la población rural los utiliza como principal fuente de energía. En
países como México donde el desplazamiento desde zonas rurales hacia las ciudades es
alto, la población mayor de 40 años residente las zonas urbanas tiene con frecuencia
historia de exposición significativa a combustibles de biomasa. En 2010, la contaminación
intradomiciliaria por combustibles sólidos fue el tercer factor de riesgo de mortalidad en el
mundo. ( 3,5 millones de muertes al año).
Existe un volumen creciente de publicaciones que identifica a la exposción a
combustibles sólidos como factor de riesgo para varias patólogias respiratorias:
infecciones de repetición en la infancia, EPOC, bronquitis crónica , hiperreactividad
bronquial , asma, y cáncerpulmonar.
Se considera que la contaminación domiciliaria por combustibles sólidos es el principal
factor de riesgo de EPOC a nivel global.

1.2 Diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo
de leña y enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de tabaco.
Aunque el riesgo para EPOC ha sido comprobado para todos los tipos de
combustibles sólidos, los estudios que caracterizan mejor la EPOC secundaria a este tipo
de exposición se han enfocado en EPOC por inhalación de Humo de leña.

1.2 1 Diferencias demográficas
La EPOC por humo de leña predomina en mujeres por su dedicación más
frecuente al oficio de cocinar. Es consistente la observación de que las mujeres con
EPOC por humo de leña son de menor estatura y mayor índice de masa corporal (IMC)
6
que las mujeres con EPOC por tabaquismo Dado que la mayor parte de las mujeres con
EPOC por humo de leña son de origen rural y la mayor parte de aquellas con EPOC por
Tabaquismo son de origen urbano, las diferencias en estatura e IMC podrían explicarse
por razones étnicas y ambientales que requieren investigación. Adicionalmente, las
mujeres con EPOC por humo de leña son de mayor edad, lo que puede reflejar que el
tipo de exposición requiere más tiempo para generar enfermedad, o que el diagnóstico es
más tardío.
1.2.2 Diferencias clínicas
Aunque varios estudios muestran que la frecuencia de síntomas respiratorios (tos,
expectoración y disnea) y bronquitis crónica es elevada en expuestos a biomasa, los
estudios comparativos entre EPOC por humo de leña y EPOC por tabaquismo no son
consistentes en encontrar una diferencia significativa. Algunos estudios muestran mayor
frecuencia o impacto de los síntomas en la EPOC por humo de leña. En cuanto al examen
físico, González-García et al. encontraron mayor frecuencia de roncus y sibilancias en la
EPOC por humo de leña.6 Los hallazgos funcionales y tomográficos mencionados
adelante, que documentan mayor compromiso bronquial, apoyan los estudios que
muestran mayor frecuencia de tos, expectoración, roncus y sibilancias en la EPOC por
humo de leña.
1.2.3 Diferencias en calidad de vida
Un estudio en 138 mujeres con EPOC mostró que, para un mismo grado de
obstrucción, las mujeres con EPOC por humo de leña tienen mayor compromiso del
estado de salud (peor calidad de vida y mayor disnea) que las mujeres con EPOC por
tabaquismo sin tener diferencias en comorbilidades. Así mismo, Camp et al,5al aplicar el
cuestionario de Saint George, encontraron mayor compromiso en síntomas y actividades
en las mujeres con EPOC humo de leña.
1.2.4 Diferencias en función pulmonar
En comparación con la EPOC por tabaquismo , en la EPOC por humo de leña la
alteración obstructiva es más leve, de manera general y al ajustar por edad y la
declinación del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV
1
) es menor y más
homogénea que en la EPOC por tabaquismo Algunos estudios muestran que la presión
arterial de dióxido de carbono (PaCO
2
) es más alta (menor ventilación) y la presión arterial
de oxígeno (PaO
2
) y la saturación arterial de oxígeno (SaO
2 ) más bajas en la EPOC por
humo de leña que en la EPOC por tabaquismo.
Los índices de oxigenación más bajos en la EPOC por humo de leña podrían explicarse
en parte por la hipoventilación. Es necesario estudiar si este comportamiento se relaciona
con el mayor IMC de estas pacientes, la mayoría mujeres mayores de 50 años, es
consistente la observación de una capacidad de difusión (DLCO) y una DLCO relacionada al
volumen alveolar (DLCO/VA) normales o poco afectadas en la EPOC por humo de leña en
comparación con la EPOC por tabaquismo, en la cual se encuentran significativamente
disminuidas.
La DLCO levemente disminuida con DLCO /VA normal observada en las mujeres con EPOC
humo de leña se ha descrito en casos de compromiso significativo de la vía aérea
pequeña con poco enfisema («enfisema pseudofisiológico»)

1.2.5 Diferencias en capacidad de esfuerzo físico
Algunos estudios han utilizado la prueba de marcha de 6 min sin encontrar diferencias
significativas entre pacientes con EPOC por humo de leña y EPOC por Tabaquismo en la
distancia caminada. En el estudio de Camp et al. se encontró una menor saturación de
oxígeno arterial medida por pulsioximetría (SpO2) al final de la prueba en las mujeres con
EPOC por humo de leña, pero esto no se ha descrito en otros estudios.
1.2.6 Diferencias tomogr. ficas e histopatológicas
Los pacientes con EPOC por humo de leña tienen consistentemente menos
enfisema y más alteraciones de la vía aérea (engrosamiento y fibrosis bronquial,
bronquiectasias y atelectasias) que los pacientes con EPOC por tabaquismo tanto en las
tomografías del tórax como en los estudios histopatológicos. Estas diferencias
morfológicas se pueden relacionar con el menor compromiso de la DLCO y,
probablemente, con la mayor hiperreactividad bronquial y frecuencia de fenotipo asmático
observado en la EPOC por humo de leña como describieron Golpe R et al 8.
1.2.7 Diferencias en desenlaces clínicos relevantes
Después de ajustar por edad, sexo y gravedad de la enfermedad no se han
encontrado diferencias en supervivencia entre la EPOC por humo de leña y la EPOC por
tabaquismo,8, 10,11.
1.2.8 Diferencias en la distribución de fenotipos clínicos
Hay una mayor frecuencia de fenotipo enfisematoso en la EPOC-Tabaquismo , y un
fenotipo bronquítico exacerbador frecuente en la EPOC por Humo de leña
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña ¿Nuevo fenotipo de
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o entidad distinta?
Existe evidencia que sustenta que la EPOC por humo de leña es diferente de la EPOC
por Tabaquismo por mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y mucho menor o
ningún grado de enfisema 10.

1.3 El papel que juega la vía aérea distal en EPOC
Hoy se sabe que cambios a nivel de las estructuras y en la función de la pequeña
vía aérea desempeñan un papel fundamental en la limitación del flujo aéreo en la EPOC
Su conocimiento es de gran importancia, ya que es a este nivel donde se producen los
primeros efectos de la exposición a gases y partículas nocivas, lo que lo hace una diana
terapéutica clave. 11
A pesar de la continua búsqueda de un biomarcador fiable de daño a dicho nivel, todavía
no contamos con ningún parámetro funcional radiológico ni marcador biológico
ampliamente aceptado que nos dé información exacta sobre las anormalidades de la
pequeña vía, ni el efecto que tienen ciertos tratamientos en esta zona.
1.3.1Anatomía y función de la pequeña vía aérea
Las vías aéreas inferiores se originan en la tráquea, que se bifurca y forma los
bronquios principales derecho e izquierdo; cada uno de ellos se introduce en el pulmón y
se divide de forma sucesiva hasta un número no inferior a 23 generaciones, que acaban
8
en los sacos alveolares. Las generaciones 1, 2 y 3 son bronquios caracterizados por
poseer cartílago en su pared. Se denominan bronquiolos de la generación 4 hasta la 16;
esta última se denomina bronquiolo terminal; se trata de la porción más pequeña de las
vías aéreas carente de alvéolos y está formada por una pared fibromuscular. Estas 16
primeras generaciones forman la vía aérea de conducción (espacio muerto anatómico); su
volumen es de 150 ml. El acino o unidad respiratoria pulmonar se define como la zona de
pulmón que depende de un bronquiolo terminal. Cada bronquiolo terminal da lugar a 3
generaciones de bronquiolos respiratorios, que son las primeras estructuras que poseen
algún saco alveolar (generaciones 17, 18 y 19). Los bronquiolos respiratorios se continúan
con los conductos alveolares (generaciones 20, 21 y 22) y los sacos alveolares
(generación 23). Esta región, donde tiene lugar el intercambio gaseoso, se conoce como
zona respiratoria y constituye la mayor parte del volumen alveolar(2.500-3.000 ml)2
La importancia de la pequeña vía aérea sobre la fisiopatología de la EPOC ha cobrado
relevancia a partir de que Hogg et al al 14demostró que la vías aéreas con un diámetro
interno inferior a 2 mm contribuían en no más de un 25 % a la resistencia total del flujo
aéreo pulmonar en el pulmón sano, incrementándose entre 4 y 40 veces en pacientes
fumadores con enfisema. Cabe mencionar que la vía aérea pequeña es la región con
mayor tejido muscular de la vía aérea pulmonar y no cuenta con tejido cartilaginoso que
limite los efectos de constricción. Igualmente, es considerada la parte más sensible a
mediadores contráctiles de toda la vía aérea, por lo que la convierte en el blanco ideal en
las enfermedades que produzcan algún grado de contracción de la musculatura lisa a este
nivel.
1.4 Concepto de enfermedad pulmonar obstructiva crónica como enfermedad
obstructiva
Desde el punto de vista patológico, la EPOC se caracteriza por dos aspectos que
coexisten con frecuencia y que son:
1. Anomalías en la vía aérea pequeña (bronquiolitis), lo cual acaba dando lugar a
oclusiones a nivel del lumen bronquial.
2. Destrucción parenquimatosa (enfisema), lo cual se refleja como una alteración a
nivel de la retracción elástica del pulmón.
Estas alteraciones no sólo se asocian a limitación al flujo aéreo, sino que también se
consideran contribuyentes principales en el deterioro progresivo de la función pulmonar.
Sin embargo, es cada vez más aceptado que el aumento de la resistencia a nivel de la
pequeña vía aérea desempeña un papel mayor en la limitación del flujo aéreo en los
pacientes con EPOC que la disminución de la retracción elástica.
1.5 La inflamación en la vía aérea distal en fumadores y pacientes con EPOC
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta el sistema respiratorio en su
totalidad, desde las vías aéreas centrales hasta el parénquima pulmonar, y que además
asocia efectos sistémicos que contribuyen significativamente a aumentar la severidad y la
mortalidad de la enfermedad. No obstante, el proceso inflamatorio característico es la
bronquiolitis respiratoria, que no sólo se observa en los pacientes con EPOC, sino que
puede ya observarse en los pacientes fumadores sin EPOC. Niewoehner et al 15 fueron
los primeros en describir la presencia de cambios patológicos en las vías aéreas
periféricas de sujetos jóvenes fumadores que no estaban presentes en los pulmones de
sujetos sanos no fumadores. Las vías aéreas pequeñas presentaban edema, metaplasia
epitelial y aumento en el número de células inflamatorias en la pared bronquial, así como
un aumento progresivo de tejido conectivo y capa muscular en la pared de la vía aérea
9
que aumentaba con la aparición de anomalías anatómicas y funcionales. Este estudio
demostró una clara asociación entre el humo del tabaco y los cambios patológicos en las
vías aéreas periféricas, dando lugar a la hipótesis de que estas lesiones podrían ser
causantes de los sutiles cambios fisiológicos que se observan en fumadores jóvenes,
pudiendo ser igualmente los precursores de lesiones más severas.
Hogg et al 14 han aportado más luz en este complejo proceso estudiando tejido pulmonar
de pacientes con diferentes grados de gravedad, partiendo de los anteriormente
clasificados como EPOC estadio GOLD 0 (fumadores sin obstrucción) hasta los EPOC
muy graves (GOLD 4, flujo espiratorio forzado en el primer segundo [FEV
1
] < 30 %). Sus
resultados confirman que la progresión de la EPOC se asocia a una respuesta
inflamatoria más intensa en las paredes y luces de las pequeñas vías aéreas que
compromete células de la respuesta inmunitaria innata y adaptativa, que llegan a formar
folículos linfoides. Así, el porcentaje de vías aéreas que contenían neutrófilos,
macrófagos, células CD4+, células CD8+, células B y folículos linfoides aumentaba según
progresa la gravedad de la EPOC. 16
La vía aérea pequeña (diámetro menor de 2mm) representa el sitio causante de limitación
al flujo aéreo en EPOC. Estas limitación se debe a diversos factores, como aumento de la
resistencia de la pared bronquiolar por modificaciones inflamatorias en el epitelio, fibrosis
peribronquiolar y obstrucción del lumen por exudado mucoso. Estudios histopatologos
obtenidos con biopsias transbronquiales con broncoscopio han revelado que la resistencia
de la vía aérea se encuentra incrementada de 4 a 40 veces en pacientes con EPOC16,17, 18

1.6 Pruebas de función pulmonar disponibles para evaluar la vía aérea
pequeña.
La prueba de función pulmonar utilizada de forma universal para diagnosticar y
monitorizar la obstrucción al flujo aéreo es la espirometría. Sin embargo, es ampliamente
aceptado que el FEV1 no refleja específicamente las alteraciones de las pequeñas vías
aéreas Otros parámetros de función pulmonar se han propuesto como marcadores de la
función de la pequeña vía aérea. Uno de ellos es el flujo espiratorio forzado entre el 25 y
el 75 % de la capacidad vital forzada (flujo espiratorio máximo [FEF] 25-75 % [FEF25-75]),
aunque no muestra resultados concluyentes, ya que mediciones seriadas del mismo
presentan alta variabilidad y su resultado está influido por obstrucción y por cambios en
volúmenes Otros parámetros funcionales pueden demostrar atrapamiento aéreo como
traducción indirecta de afectación de la pequeña vía aérea, tales como la capacidad vital
forzada (FVC), el volumen residual (VR), la capacidad pulmonar total (TLC) o la capacidad
residual funcional (FRC). El VR ha mostrado una relación más cercana con pequeños
cambios a nivel de resistencias periféricas, lo cual estaría en relación con funciones de la
pequeña vía. También se ha podido demostrar que valores de FVC mejoraban después
de administrar medicaciones extrafinas cuando se compara con tratamientos no
extrafinos, lo que sugiere que tratamientos extrafinos producen una mayor reducción del
grado de atrapamiento, lo cual refleja obstrucción de la pequeña vía.13,19
La prueba de lavado con nitrógeno es una técnica sensible y reproducible mediante la
cual el paciente respira en un circuito abierto inspirando oxígeno al 100 % y se mide el
aire inspirado mediante un espirómetro y la concentración de nitrógeno mediante un
analizador. Esta prueba tiene la capacidad de diferenciar la ventilación proveniente de
conductos periféricos de la vía aérea y ventilación procedente de la vía aérea más
proximal. Puede darnos información muy aproximada sobre anomalías a nivel distal
pulmonar. Tiene la capacidad de analizar una respiración única o respiraciones múltiples y
10
es útil para valorar atrapamiento aéreo de la pequeña vía aérea 13
1.6.1Otras pruebas de función pulmonar
Los estudios post mórtem que identificaron cambios estructurales incipientes en
los sujetos fumadores jóvenes llevaron a los investigadores a buscar una prueba de
función pulmonar que se alterase antes de que la limitación al flujo aéreo objetivada por la
disminución del FEV1 fuera evidente. El grupo de la Universidad McGill estudió pacientes
fumadores realizando un estudio funcional completo (que incluía técnicas específicas para
valorar las pequeñas vías aéreas) antes de llevar a cabo cirugía de resección de
pequeños tumores pulmonares intentando correlacionar las anomalías inflamatorias
observadas en el estudio anatomo patológico con los cambios funcionales. Todas las
pruebas funcionales mostraban un deterioro a medida que aumentaba la puntuación de
anomalías patológicas, aunque sólo pudo detectarse una cantidad significativa de
enfisema en los pacientes con afectación más severa. En algunos sujetos con cociente
FEV1/FVC normal, tanto la pendiente de la fase III de la prueba de lavado de nitrógeno
como el volumen de isoflujo en la curva flujo-volumen con helio, fueron capaces de
detectar pequeñas alteraciones de las pequeñas vías aéreas, a pesar de que otras
pruebasespirométricas fueron normales. Estudios posteriores confirmaron afectación
temprana de estas pruebas específicas de la pequeña vía aérea en pacientes fumadores
con FEV1 mayor del 80 % 13
1.6.2Técnicas de imagen: tomografía computarizada de alta resolución y
resonancia magnética
Las pruebas de imagen son consideradas muy valiosas y prometedoras en el estudio y
evaluación de la vía aérea pulmonar, Debemos destacar brevemente que la tomografía
computarizada de alta resolución (TACAR) es una técnica no invasiva mediante la cual
obtenemos información detallada sobre el árbol bronquial. Tiene el inconveniente de que
sólo puede valorar anatomía bronquial > 2 mm de diámetro, lo cual limita la valoración
directa de las anomalías que ocurren a nivel de la pequeña vía como por ejemplo cambios
en el grosor de la pared; sin embargo, se pueden obtener signos indirectos de
alteraciones a nivel de la pequeña vía como el atrapamiento aéreo y la heterogeneidad
ventilatoria, lo cual es posible correlacionarlo con alteraciones de parámetros funcionales
respiratorios.
El uso de resonancia magnética (RM) asociándose a inhalación de gases
hiperpolarizados (helio, xenón) ha generado mucho interés como técnica para valorar la
pequeña vía aérea. Mediante dicha prueba es posible generar imágenes de alta
resolución pudiendo detectar y cuantificar heterogenicidad en perfusión y ventilación, lo
cual nos da la posibilidad de valorar diferentes patrones de obstrucción de la vía aérea. El
helio hiperpolarizado también se ha empleado para valorar obstrucción y ventilación en
pacientes asmáticos así como para valorar pacientes con enfisema a través de
información a nivel del alvéolo y de la pequeña vía aérea. Esta técnica tiene el
inconveniente de ser costosa, no se cuenta con ella en todos los centros hospitalarios y
es necesario personal entrenado para su realización y aún no está establecida como
técnica para aplicación clínica.19
1.7La oscilometría de impulso
La oscilometría de impulso (IOS) es una prueba de función respiratoria que
permite evaluar la impedancia del sistema respiratorio (Z) a diferentes frecuencias de
oscilación. A partir de la Z se derivan la resistencia (R) y la reactancia (X) que son las
fuerzas que deben ser vencidas para que el aire pueda ser desplazado dentro y fuera del
sistema respiratorio 20
11
Mientras que la resistencia corresponde a la presión perdida y proporciona información
sobre las vías aéreas de conducción, la reactancia corresponde al eco o resistencia de
rebote e informa sobre la distensibilidad de las vías aéreas y pulmón. De forma
convencional, la resistencia se determina a dos frecuencias de oscilación. La resistencia a
alta frecuencia (20 Hz) depende fundamentalmente de las vías aéreas más centrales, por
lo que se denomina resistencia central , mientras que las oscilaciones de baja frecuencia
(5 Hz) se transmiten de forma más extensa a lo largo de las vías aéreas, de tal forma que
la resistencia que se opone a ella representaría la resistencia total. Por tanto, la diferencia
entre la resistencia de baja y alta frecuencia (R [5 Hz] – R [20 Hz]) corresponde a la
resistencia de las vías aéreas periféricas . En un sujeto normal no existen diferencias
entre R (5 Hz) y R (20 Hz), es decir, no existe dependencia de la frecuencia de la
resistencia. Por el contrario, la dependencia de la frecuencia de la resistencia, es decir
que R (5 Hz) sea mayor que R (20 Hz), pone de manifiesto la existencia de una
obstrucción de la Vía Aérea pequeña La reactancia pulmonar (X) representa las
propiedades elásticas de los pulmones. En la técnica de oscilación de impulsos, las
propiedades elásticas de las porciones más periféricas del pulmón son consideradas en
términos de capacitancia o capacidad para almacenar energía. La reactancia pulmonar
medida a 5 Hz (X5) depende de la elasticidad del tórax y pulmones, de las dimensiones
de las vías aéreas ventiladas y del grado de obstrucción de las vías aéreas periféricas. En
trastornos que afectan a la resistencia o rigidez pulmonar, la reactancia empeora
mostrándose en el registro gráfico como más negativa.20
La valoración conjunta de estos parámetros permite discriminar entre sujetos con una
función pulmonar normal, con obstrucción central y con obstrucción de la Vía aérea
periférica En estos últimos, es característico detectar una R (5 Hz) elevada con una R (20
Hz) normal, una X5 por debajo del valor de referencia y una Fres elevada. Este patrón
resulta claramente distinto del patrón de la obstrucción de las vías aéreas de mayor
calibre, en las que tanto R (5 Hz) como R (20 Hz) se encuentran elevadas y, por tanto, no
existe dependencia de la frecuencia. Además, X5 y Fres son normales.
Además de su utilidad para la detección específica de la obstrucción de la Vía Aérea
pequeña la técnica de la oscilación por impulsos permite diferenciar niveles de gravedad
de EPOC y resulta muy sensible al efecto de los broncodilatadores. Esta técnica se ha
postulado como un método más sensible que el VEF1 para medir los efectos fisiológicos
de los broncodilatadores en EPOC y asma 21
C Crim et al 28 evaluaron la capacidad de la oscilometría de impulso para medir la
gravedad de la enfermedad en sujetos con EPOC que son parte de la cohorte ECLIPSE y
lo compararon con sujetos sano no fumador y fumadores , midieron las resistencias y
reactancias a parámetros “distales” en los tres grupos y lo correlacionaron con la
espirometría , y la imagen tomografíca. Encontraron que los parámetros de resistencia del
sistema respiratorio empeoraban conforme el estadio clínico según GOLD, a pesar de
esto, no se encontró una correlación estadística significativamente entre el grado de
obstrucción al flujo aéreo por ( VEF1) y la afección de la vía aérea distal. (DR5R20).

Aunque existen estudios que relacionan la espirometría y la oscilación forzada, éstos son
difíciles de comparar con estos resultados, debido a que la técnica de medición, las
características de la población estudiada, y el índice de resistencia utilizado para
establecer la correlación, son diferentes en todas ellas.24,25,26,27

2.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la actualidad hay poco descrito sobre la afectación de la vía aérea en pacientes con
EPOC por humo de leña, es importante conocer este proceso fisiopatológico en este
grupo, para diseñar nuevas terapéuticas, y evaluar clínicamente este grupo de pacientes.
Existen pocos pruebas diagnósticas capaces de evaluar de manera no invasiva y eficiente
esa área. La Oscilometría de impulso ha demostrado ser una prueba diagnóstica de gran
utilidad para valorar la Vía aérea pequeña, además la maniobra para realizarla es más
sencilla que otras pruebas diagnósticas, y con menor riesgo de error al realizar la prueba,
esto es importante en este grupo de pacientes que por las características
socioeconómicas y de educación tienen un importante porcentaje de falla en la calidad en
muchas de las pruebas de función respiratoria.
3.- JUSTIFICACIÓN
Varias de las pruebas de función respiratoria como Espirometría y DLCO se correlacionan
poco con el estadio clínico de las pacientes con EPOC por humo de leña, estas al parecer
tienen más compromiso de la vía aérea pequeña , La oscilometría de impulso es una
prueba diagnóstica útil para medir vía aérea pequeña de manera no invasiva, y tiene
menos probabilidad de falla en la calidad de la prueba al realizarse.
4.- PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿ Existe mayor incremento en la resistencias periféricas (R [5 Hz] – R [20 Hz]) en las
pacientes con EPOC por humo de leña, en comparación con pacientes con EPOC por
Tabaquismo?
5.- HIPÓTESIS
HO: no existe una diferencia significativa entre las resistencias periféricas (R [5 Hz] – R
[20 Hz]) en las pacientes con EPOC por humo de leña y las de EPOC por Tabaquismo.
H1: las pacientes con EPOC por humo de leñatienen mayor resistencia periférica, en
comparación con de las pacientes con EPOC por Tabaquismo.

6.- OBJETIVOS:
Primario
Comparar la afección en la vía aérea pequeña entre las pacientes con EPOC por humo de
leña y EPOC por tabaquismo a través de la medición de la resistencia , y reactancia de la
vía aérea con Oscilometría de impulso
Secundarios
Evaluar la respuesta al broncodilatador en ambos grupos con oscilometría de impulso.
Evaluar si hay correlación con el grado de afectación de vías área periférica en y el grado
de severidad de la enfermedad.
13

7. MATERIAL Y MÉTODOS:

a) DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio transversal, comparativo, durante el periodo Agosto 2015 a octubre 2016.
Lugar: Estudio Unicéntrico, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias,
Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC (DITABE).

b) POBLACIÓN EN ESTUDIO: Se invitará a participar a pacientes de la cohorte de EPOC
del DITABE.
b.1)Descripción de la población de estudio: Mujeres con diagnóstico de EPOC,
de acuerdo a los lineamientos GOLD (relación VEF1/CVF < 69%), y con un solo factor de
riesgo para EPOC:
1. Índice de exposición a humo de leña (IEHL) > 100 horas/año, ó
2. Índice tabáquico >10 paquetes/año

Criterios de Inclusión:
1. Edad ≥ 40 años
2. Mujeres; no embarazadas (prueba de embarazo en orina negativa, amenorrea
mayor de 5 años o con uso de anticoncepción efectiva).
3. Pacientes con tratamiento broncodilatador de base, sin tratamiento actual con
esteroide inhalado, normado de acuerdo a guías GOLD 2015.
4. Que firmen el consentimiento informado.
5. Sin contraindicaciones para pruebas de función pulmonar (ver procedimientos).
6. EPOC estable (sin historia de exacerbaciones en las cuatro semanas previas a la
inclusión).
7. Si es portadora de enfermedades crónico-degenerativas asociadas, éstas deben
encontrarse controladas.
8. Se confirmará el factor de riesgo de EPOC y tratamiento actual de la enfermedad
mediante el formato de datos demográficos y exposicionales, basado en el
cuestionario PLATINO.

Criterios de Exclusión:
1. Historia de bronquiectasias, tuberculosis, exacerbación reciente de EPOC o
infección respiratoria aguda.
2. Enfermedad cardiovascular reciente (menos de 3 meses) que contraindique las
pruebas de función pulmonar.
3. Pacientes con sospecha de cáncer en cualquier nivel.
4. EPOC mixto (secundario a humo de leña y tabaquismo)
5. Pacientes con diagnóstico de Asma, o criterios de Síndrome de sobreposición
Asma/EPOC (ACOS).
6. Pacientes que se encuentren bajo algún tratamiento con esteroides inhalados.
Falla en la enseñanza de pruebas de función respiratoria.

14
Criterios de Eliminación:
1. Paciente que realice pruebas respiratorias que no cumplan criterios de
aceptabilidad o repetibilidad recomendados por ATS/ERS 2005 (Espirometría), Gochicoa
y cols 20 (Oscilometría de impulso.)
c) Metodología
Selección y tamaño de muestra: Se consideró un poder del 80% (valor β 0.842) y un
error α de 0.05 (valor α 1.645), y a una cola (dado que no existe plausibilidad biológica
para que las resistencias aumenten después del broncodilatador). Se tomó un valor
mínimo clínicamente significativo de cambio en la resistencia de la VA del 20% respecto al
valor basal. Se tomó en cuenta que respuesta al broncodilatador en oscilometría sería
30% mayor en las pacientes con EPOC por humo de leña. Se consideraron pérdidas de
10%. Utilizando la fórmula de tamaño de muestra para diferencia de proporciones el
tamaño de muestra por grupo calculado es de 66 pacientes.
d) Procesamiento
Procedimientos del estudio
Visita 1 (Escrutinio, firma de consentimiento, y realización de pruebas)
• Se captó a las pacientes después de su consulta de EPOC con su médico tratante.
• Una vez comprobado el diagnóstico, criterios inclusión y descarte de exclusión, se les
explicó ampliamente el protocolo y se les invitó al mismo.
• Se firmó el consentimiento informado.
• Se llenó el formato de datos demográficos y exposicionales, donde se interrogaron
antecedentes relevantes de historia clínica, comorbilidades, tratamiento actual de la
paciente, además de cuestionario de disnea (mMRC), y calidad de vida (CAT). (Si la
paciente cuenta con dichos cuestionarios de < 6 meses de vigencia y sin exacerbaciones
intercurrentes, se tomará copia fiel del original y se anexará al expediente de protocolo).
• Se tomaron signos vitales, una vez descartadas las contraindicaciones para las pruebas
de función pulmonar se entrenará a la paciente en las realización de las pruebas.
• Se realizaron las mediciones basales de oscilometría (iOS), y espirometría,
asegurándose la buena calidad de las mismas.
• Se aplicó una dosis de medicamento combinado, formoterol 6mcgr/beclometasona
100mcgr, de partícula extrafina, y a los 20 minutos se realizarán las mediciones post-
broncodilatador correspondientes de las pruebas ya realizadas (iOS y espirometría).
• A las 4 horas se repitieron las pruebas de función pulmonar (iOS y espirometría), con la
finalidad de evaluar cambios atribuibles a la acción conjunta del broncodilatador.
• Nuevamente se tomaron signos vitales, y se dio por finalizada la visita al asegurarse que
los mismos se encuentren en parámetros normales.
Las pacientes que finalizaron su participación en el protocolo de investigación,
continuaron su tratamiento habitual (el ya indicado previo al estudio) y con sus citas con
su médico tratante en la Clínica de Tabaquismo y EPOC del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias.
•Medición por Oscilometría de impulso (iOS): Se realizó con equipo IOS Masterscreen
Pneumo siguiendo el procedimiento recomendado por Gochicoa y cols.
•Medición por Espirometría: Se realizó con un espirómetro de volumen (Sensormedics,
Yorbalinda, CA) con el procedimiento recomendado por el estándar unificado ATS/ERS
2005, y se usarán las ecuaciones de referencia de Pérez-Padilla y cols. del estudio
15
PLATINO, muy similares a los descritos para México-Americanos del estudio NHANES III
e) ANALISIS ESTADÍSTICO
Se realizó estadística descriptiva basal de ambos grupos mediante medias y intercuartilar
para variables de distribución no normal. Comparaciones mediante prueba de X2 para el
desenlace primario, para comparar el porcentaje de pacientes con criterio de respuesta a
broncodilatador en cada grupo. Correlación de Pearson o Spearman (de acuerdo a la
distribución) para evaluar la relación entre los valores de IOS con VEF1. Se evaluará la
proporción de pacientes con criterio de disfunción de vía aérea pequeña. Adicionalmente
se realizará ANOVA de mediciones repetidas para evaluar la respuesta a broncodilatador
medida por oscilometría de cada grupo.
8. DEFINICIÓN DE VARIABLES.
Variables independientes
FVC : variable cuantitativa se medirá en Lts, y porcentaje del predicho a través de
maniobra espirométrica de acuerdo a criterios de aceptabilidad o repetibilidad
recomendados por ATS/ERS 2005 (Espirometría).
VEF1 : variable cuantitativa se medirá en Lts, y porcentaje del predicho a través de
maniobra espirométrica de acuerdo a criterios de aceptabilidad o repetibilidad
recomendados por ATS/ERS 2005 (Espirometría).
R5 : variable cuantitativa se medirá en Kpal y porcentaje del predicho a través de
oscilometría de impulso a siguiendo el procedimiento recomendado por Gochicoa y cols.
R20: variable cuantitativa se medirá en Kpal y porcentaje del predicho a través de
oscilometría de impulso a siguiendo el procedimiento recomendado por Gochicoa y cols.
X5 : variable cuantitativa se medirá en Hz y porcentaje del predicho a través de
oscilometría de impulso a siguiendo el procedimiento recomendado por Gochicoa y cols.
mMRC: variable cualitativa se mide de acuerdo a la escala de disnea modificada del
medical research council.
CAT: variable cualitativa se midede acuerdo al COPD Assesment Test.
Variables dependientes
DR5R20: variable cuantitativa se medirá en Kpal a través de oscilometría de impulso a
siguiendo el procedimiento recomendado por Gochicoa y cols.
9. IMPLICACIONES ÉTICAS
este estudio forma parte del estudio “Efecto de dosis simple de
broncodilatador/esteroide inhalado de partícula extrafina en pacientes con EPOC
por humo de leña vs. EPOC por tabaquismo ( numero de aprobacion por le cómite
de etica de este Instituto C41-14)
A todos los pacientes se les informo de manera amplia y precisa a cerca del estudio
(beneficios personales, investigación medica y posibles efectos adversos) y
posteriormente sí estuvieron de acuerdo en participar, se les pidió leer un consentimiento
informado y firmarlo si aceptaban participar en el estudio.

16
10.RESULTADOS

Análisis Descriptivo
En total 101 mujeres fueron reclutadas para este estudio, 58 con diagnóstico de EPOC
por humo de leña (HL), y 43 con EPOC por tabaquismo (TAB). En la Tabla 1 se reportan
las características demográficas generales de la muestra. El grupo de HL presentó una
media de edad de 74.36 años, mientras que el de 66.79 años del grupo de TAB. Las
pacientes de HL tienen en promedio un IEHL de 386.12 horas/año, mientras que las
pacientes de tabaquismo tuvieron un IT de 39.65 paquetes/año.
Tabla 1. Características demográficas de la muestra.
Humo de leña
(n=58)
Tabaquismo
(n=43)
p
Edad (años) 74.36 ± 7.14 66.79 ± 7.27 <0.001
Peso (kgs) 58.04 ± 11.03 60.48 ± 12.71 <0.001
Talla (mts) 1.45 ± 0.05 1.54 ± 0.08 0.019
IMC (kgs/mts2) 27.18 ± 4.68 25.41 ± 5.90 NS
TAS (mmHg) 121.94 ± 16.59 121.74 ± 13.88 NS
TAD (mmHg) 73.27 ± 10.49 78.14 ± 10.57 NS
IEHL (horas/año) 386.12 ± 217.92 -
IT (paquetes/año) - 39.65 ± 21.78
CAT 10.93 ± 6.94 12.41 ± 7.99 NS
mMRC 2.00 ± 0.91 1.98 ± 0.95 NS
SaO2 (%) 88.72 ± 3.40 88.55 ± 3.85 NS
Exacerbaciones por año
- Ninguna ó 1 39 (67.24%) 34 (79.06%) NS
- 2 o más
(Exacerbadoras
frecuentes)
19 (32.75%) 9 (20.93%) NS
Grado de obstrucción
VEF1 (%Pred) 58.41 ± 19.55 49.04 ± 19.86 NS
Kgs: Kilogramos, mts: Metros, IMC: Índice de masa corporal, TAS: Tensión arterial sistólica, TAD: Tensión arterial diastólica, mmHg: Milímetros de
mercurio, IEHL: Índice de exposición a humo de leña, IT: Índice tabáquico, CAT: COPD Assessment Test, mMRC: Modified Medical Research
Council, SaO2: Saturación de óxigeno por pulsioximetría, VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo, %Pred: Porcentaje del predicho.

En relación a las mediciones antropométricas, las pacientes del grupo de TAB
presentaron una talla de 1.54±0.08 mts, contra 1.45±0.05 mts del grupo de HL (p=0.019).
Las mediciones de CAT, mMRC y SaO2 entre grupos no presentaron diferencias
estadísticamente significativa (p=NS).

La mayor parte de nuestra muestra pertenecía a la clasificación GOLD II de su
enfermedad (67.24% del grupo de HL y 46.51% del grupo de TAB) (p<0.001).

En la Tabla 3 se representan las comorbilidades presentadas por las pacientes de siendo
la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus tipo 2 las más frecuentes en el
grupo de humo de leña (59.60% y 32.75%, respectivamente), así como otras
comorbilidades no listadas (osteoartrosis, hipotiroidismo, etc) e hipertensión arterial
sistémica las de mayor frecuencia en el grupo de tabaquismo (46.51% y 44.18%,
respectivamente). Se realizó X 2 de Pearson para realizar comparación entre ambos
grupos, resultando estadísticamente significativa la comparación de depresión (p=0.007),
más frecuente en el grupo de TAB que en el grupo de HL.

Tabla 2 distribución de gravedad de la enfermedad
Clasificación GOLD Humo de leña
(n=58)
Tabaquismo
(n=43)
p
GOLD I 10 (17.24%) 6 (13.95%) <0.001
GOLD II 39 (67.24%) 20 (46.51%) <0.001
GOLD III 8 (13.79%) 10 (23.25%) <0.001
GOLD IV 1 (1.72%) 7 (16.27%) <0.001
Tabla 3. Comorbilidades presentadas en ambos grupos.
Humo de leña
(n=58)
Tabaquismo
(n=43)
p
HAS

34 (59.6%) 19 (44.18%) NS
DM2 19 (32.75%) 8 (18.60%) NS
Cáncer 0 (0%) 2 (4.65%) NS
Depresión 3 (5.17%) 10 (23.25%) 0.007
Dislipidemia 5 (8.62%) 9 (20.93%) NS
Cardiopatía* 1 (1.72%) 1 (2.32%) NS
ERGE/Gastritis 5 (8.62%) 7 (16.27%) NS
SAOS 3 (5.17%) 3 (6.97%) NS
Otros 10 (17.24%) 20 (46.51%) NS
HAS: Hipertensión arterial sistémica, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, ERGE: Enfermedad por
reflujo gastroesofágico, SAOS: Síndrome de apnea obstructiva del sueño.
* Antecedentes de hipertensión arterial pulmonar, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca
por interrogatorio.
18
Tabla 4. Pruebas de función pulmonar basales de los grupos.
Humo de leña
(n=58)
Tabaquismo
(n=43) p
Espirometría basal
FVC lts 1.62 ± 0.36 1.89 ± 0.59 0.008
FVC (%Pred) 81.41 ± 22.57 72.81 ± 20.47 NS
VEF1 lts 0.88 ± 0.26 0.99 ± 0.44 0.001
VEF1 (%Pred) 58.41 ± 19.55 49.04 ± 19.86 NS
VEF1/FVC lts 0.546 ± 0.109 0.511 ± 0.111 NS
Oscilometría de impulso basal
R5 (Hz) 0.847 ± 0.431 0.642 ± 0.277 0.005
R5 (%Pred) 210.95 ± 105.19 168.31 ± 65.41 0.004
X5 (Hz) -0.467 ± 0.275 -0.359 ± 0.196 0.029
X5 (%Pred) 410.02 ± 287.73 659.92 ± 1904.72 NS
R20 (Hz) 0.385 ± 0.261 0.370 ± 0.108 0.53
R20 (%Pred) 112.21 ± 75.35 114.54 ± 30.70 0.60
DR5R20 (Hz) 0.462 ± 0.364 0.271 ± 0.194 0.001
FVC: Capacidad vital forzada, VEF1: Volumen espirado en el primer segundo, R5: Resistencias a 5Hz, X5: Reactancia a 5Hz, R20:
Resistencias a 20Hz, DR5R20: Diferencia absoulta entre R5 y R20, lts: Litros, %Pred: Porcentaje del predicho, Hz: Hertz.

En la tabla 4 se observan los valores basales de las pruebas de función pulmonar de
ambos grupos. En la espirometría se encontró diferencia significativa para los valores de
FVC en litros (p=0.008) y VEF1 en litros (p=0.001), sin embargo los mismos valores en
referencia a porcentaje del predicho no fueron significativos (p=NS), lo cual se explica por
la diferencia en talla entre ambos grupos (ver Tabla 1). En los valores basales de
oscilometría de impulso se encontraron diferencias significativas en R5 absoluto (p=0.005)
y R5 por porcentaje de predicho (p=0.004), ambas variables relacionadas a daño por
obstrucción en vía aérea total, esté último valor con una media de 210.95%±105.19 en el
grupo de HL y 168.31%±65.41 en TAB. Por otro lado, DR5R20 (Diferencia absoluta entre
R5 y R20) presentó un valor estadísticamente significativo (p=0.001), en ambos grupos
con una media por encima del valor normal reportado por la literatura (0.03), y con mayor
incremento en el grupo de HL.

Tabla 5 respuesta en pruebas de función respiratoria después de aplicación de broncodilatador en el grupo de
EPOC por humo de leña.

Humo de Leña (n=58)
Basal 30 mins post-BD Delta* p
Espirometría
FVC lts 1.62 ± 0.36 1.74 ± 0.37 0.11 ± 0.15 <0.001
FVC (%Pred) 81.41 ± 22.57 85.34 ± 23.91 3.93 ± 11.30 0.010
VEF1 lts 0.88 ± 0.26 0.99 ± 0.30 0.10 ± 0.13 <0.001
VEF1 (%Pred) 58.41 ± 19.55 64.91 ± 20.20 6.50 ± 5.97 <0.001
VEF1/FVC lts 0.546 ± 0.109 0.570 ± 0.112 0.024 ± 0.048 <0.001
Oscilometría de impulso
R5 (Hz) 0.847 ± 0.431 0.768 ± 0.377 -0.079 ± 0.208 0.005
R5 (%Pred) 210.95 ± 105.19 191.91 ± 95.47 -19.035 ± 51.994 0.007
X5 (Hz) -0.467 ± 0.275 -0.375 ± 0.284 0.092 ± 0.282 0.015
X5 (%Pred) 410.02 ± 287.73 337.72 ± 315.73 -72.298 ± 215.485 0.013
R20 (Hz) 0.385 ± 0.261 0.406 ± 0.168 0.021 ± 0.207 NS
R20 (%Pred) 112.21 ± 75.35 118.57 ± 48.96 6.359 ± 61.018 NS
DR5R20 (Hz) 0.462 ± 0.364 0.362 ± 0.239 -0.099 ± 0.219 0.001
post-BD: post broncodilatador, FVC: Capacidad vital forzada, VEF1: Volumen espirado en el primer segundo, R5: Resistencias
a 5Hz, X5: a 5Hz, R20: Resistencias a 20Hz, DR5R20: Diferencia absoluta entre R5 y R20, lts: Litros,%Pred: Porcentaje del
predicho, Hz: Hertz.
* Delta obtenida comparando la medición post-broncodilatador con la medición basal

En la tabla 5 se reportan los cambios obtenidos en las pruebas de función respiratoria en
el grupo de HL, 30 minutos después de la aplicación de la dosis de broncodilatador.
Después de la administración del medicamento, el VEF1 no hay respuesta significativa
(6.5%). En valores absolutos la mejoría del VEF1 es de 100 ml. En las mediciones post-
broncodilatador de la oscilometría, R5 muestra un cambio estadísticamente significativo
con disminución de las resistencias tanto en valor absoluto (p=0.005) como en porcentaje
del predicho (p=0.007), indicando mejoría en las resistencias de la vía aérea periférica.
DR5R20 presentó también una mejoría estadísticamente significativa (p=0.001), en
contraste con R20 (indicador de obstrucción en vía aérea central), la cual no presenta
cambio significativo después del broncodilatador (p=NS).
Al igual que el grupo de Humo de Leña , el grupo de Tabaquismo, representado en la
Tabla 6, no presentó una mejoría post- broncodilatador significativa en espirometría para
el VEF1 (80ml y 4.27%, respectivamente). En la oscilometría, a diferencia del grupo de
Humo de Leña, no se observa disminución o mejoría en las resistencias, tanto en valores
absolutos o relativos al predicho, siendo ninguna de estas significativas estadísticamente
(p=NS). En las figuras de la 1 a 4 se muestran dichas correlaciones.

21
Tabla 6 respuesta en pruebas de función respiratoria después de aplicación de broncodilatador en el grupo de
EPOC por tabaquismo

Tabaquismo (N=43)
Basal 30 mins post-BD Delta* p
Espirometría
FVC lts 1.89 ± 0.59 2.00 ± 0.61 0.11 ± 0.15 <0.001
FVC (%Pred) 72.81 ± 20.47 77.34 ± 21.26 4.53 ± 5.70 <0.001
VEF1 lts 0.99 ± 0.44 1.07 ± 0.48 0.08 ± 0.09 <0.001
VEF1 (%Pred) 49.04 ± 19.86 53.32 ± 21.86 4.27 ± 5.30 <0.001
VEF1/FVC lts 0.511 ± 0.111 0.521 ± 0.113 0.010 ± 0.032 0.048
Oscilometría de impulso
R5 (Hz) 0.642 ± 0.277 0.638 ± 0.234 -0.003 ± 0.159 NS
R5 (%Pred) 168.31 ± 65.41 167.65 ± 55.62 0.661 ± 41.425 NS
X5 (Hz) -0.359 ± 0.196 -0.358 ± 0.189 -0.001 ± 0.126 NS
X5 (%Pred) 659.92 ± 1904.72 793.00 ± 2786.90 133.080 ± 892.254 NS
R20 (Hz) 0.370 ± 0.108 0.368 ± 0.100 -0.002 ± 0.056 NS
R20 (%Pred) 114.54 ± 30.70 114.10 ± 30.12 0.439 ± 17.502 NS
DR5R20 (Hz) 0.271 ± 0.194 0.270 ± 0.169 -0.001 ± 0.121 NS
post-BD: post broncodilatador, FVC: Capacidad vital forzada, VEF1: Volumen espirado en el primer segundo, R5: Resistencias
a 5Hz, X5: a 5Hz, R20: Resistencias a 20Hz, DR5R20: Diferencia absoluta entre R5 y R20, lts: Litros, %Pred: Porcentaje del
predicho, Hz: Hertz.
* Delta obtenida comparando la medición post-broncodilatador con la medición basal

Figura 5 .- distribucion de la resisntencia total de la via aerea en ambos grupos. Y la respuesta al bronco dilatador.

En la figura 5 podemos observar la distribución en la resistencia total de la vía aérea,
Ambos grupos presentan una media basal de R5 por porcentaje de predicho con valores
superiores a 150% ,el grupo de humo de leña tuvo una media de porcentaje de predicho
mayor que el grupo de tabaquismo (210.95% vs. 168.31%) El grupo de humo leña
presentó una disminución estadísticamente significativas de las resistencias periféricas
medidas por R5 absoluta (p=0.005), así como por porcentaje de predicho (p=0.007). A
diferencia del grupo humo de leña, en el grupo de tabaco no se observa disminución
estadísticamente significativa de la resistencia por R5 (p=NS), tanto en valores absolutos
como relativos.

figura 6 distribución en la resistencia de la vía aérea pequeña medida con R5-R20 en ambos grupos y respuesta al broncodilatador.
En la Figura 6 podemos observar que la diferencia absoluta entre R5 y R20 (DR5R20)
también resultó en ambos grupos por encima del punto de corte de pacientes sanos, el
cual es de 0.03 Hz, y funciona como otro parámetro relacionado con disfunción de vía
aérea periférica, Se encontró diferencia significativa a favor del grupo de humo de leña
(p=0.001), lo cual puede apoyar la teoría de que las pacientes con EPOC por humo de
leña presentan mayor grado de afección de vía aérea pequeña , también mostró una
mejoría significativa (p=0.001) después de la aplicación del broncodilatador.

23
11.- DISCUSIÓN
Se sabe que la afección clínica que presentan las pacientes con EPOC por exposición a
humo de leña es diferente a aquellas con antecedentes de tabaquismo . Las pacientes
con EPOC por humo de leña se categorizan usualmente como “fenotipo bronquítico”,
tienen más frecuentemente afección de la vía aérea pequeña , con mayor proporción de
síntomas como disnea, tos y expectoración, mayor frecuencia de exacerbaciones, y
mayor afección en la calidad de vida. En nuestra población no encontramos diferencias
estadísticas en IMC, CAT, mMRC, SaO2 o frecuencia de exacerbaciones, lo cual nos
habla de un espectro clínico similar en ambos grupos. Las dos poblaciones presentaron
una media de IMC > 25kgs/m y menor de 30kgs/m , clasificándolas como sobrepeso, un
CAT >10, mMRC >1, por lo cual presentaban sintomatología persistente, y SaO2 < 90%,
con hipoxemia. La talla de las pacientes si presentó una diferencia estadística (p=0.019),
con una estatura mayor por parte del grupo de tabaquismo, lo cual explica las diferencias
encontradas en la capacidad vital forzada y en el volumen espirado en el primer segundo
por espirometría medidas en litros, pero no por porcentajes predichos, es decir, ambos
grupos tenían una función pulmonar basal similar.
Las pacientes del grupo de tabaco presentaron mayor prevalencia de depresión que las
pacientes por humo de leña (p=0.007), padecimiento de común comorbilidad en pacientes
con EPOC , y esta se asocia a peor pronóstico a mediano y largo plazo.
Ambos grupos cumplían con el criterio de acuerdo a los lineamientos GOLD (relación
VEF1/CVF < 70%), y en ninguno de los casos hubo respuesta significativa al
broncodilatador tanto al VEF1 como a la FVC (Mejoría del 12% predicho, o 200mls del
valor absoluto).
La oscilometría de impulso ha adquirido gran relevancia en últimos tiempos en el estudio
adicional de enfermedades respiratorias que afectan la vía aérea pequeña (como EPOC,
asma, fibrosis quística, etc), ya que esta región de la anatomía bronquial no es posible
evaluarla mediante la espirometría convencional. Las guías de interpretación de
oscilometría mencionan que una elevación del valor absoluto de R5 (Hz) por arriba del
LSN, con R20 (Hz) normal, sugiere obstrucción distal o de vía aérea pequeña.
Actualmente no existen valores de referencia o predichos de oscilometría de impulso para
nuestra población sin embargo se ha establecido que un valor por encima de 150% del
predicho de las resistencias es equivalente a una disminución del VEF1 de 20% con
presencia de obstrucción en la vía aérea. Ambos grupos presentan una media basal de
R5 por porcentaje de predicho con valores superiores a 150%. Ambos grupos cumplen
criterios para obstrucción de la vía aérea distal, Pero el grupo de humo de leña tuvo una
media de porcentaje de predicho mayor que el grupo de tabaquismo (210.95% vs.
168.31%), con significancia estadística (p=0.004). El porcentaje del predicho basal de R20
de ambos grupos se encontraron por debajo del punto de corte de 150%, descartando
obstrucción a nivel central de la vía aérea. Por otro lado, la diferencia absoluta entre R5 y
R20 (DR5R20) también resultó en ambos grupos por encima del punto de corte de
pacientes sanos, el cual es de 0.03 Hz, y el cual funciona como otro parámetro
relacionado con disfunción de vía aérea periférica. Se encontró diferencia significativa a
favor del grupo de humo de leña (p=0.001), lo cual puede apoyar la teoríade que las
24
pacientes con EPOC por humo de leña presentan mayor grado de afección de vía aérea,
mientras que las pacientes con tabaco el daño se enfoca principalmente en un
componente enfisematoso.
El grupo de leña presentó una disminución estadísticamente significativas de las
resistencias totales medidas por R5 absoluta (p=0.005), así como por porcentaje de
predicho (p=0.007). En cambio, R20 no presentó cambios significativos (p=NS),
descartando la presencia de obstrucción central. DR5R20, el marcador de daño de vía
aérea pequeña también mostró una mejoría significativa (p=0.001) después de la
aplicación del broncodilatador.
A diferencia del grupo de leña, en el grupo de tabaco no se observa disminución
estadísticamente significativa de la resistencia total de la vía aérea por R5 (p=NS), tanto
en valores absolutos como relativos, Tampoco se observa un cambio en la diferencia
absoluta de R5-R20 (DR5R20), por lo que la disfunción de la vía aérea periférica, no se
alcanza a percibir en este grupo.
El grupo de leña presentó además una correlación inversamente proporcional entre el
VEF1 (absoluto y por porcentaje de predicho) con R5 (absoluto), basal y post-
broncodilatador, todas estadísticamente significativas, por lo que inferimos que el
incremento en las resistencias totales de la vía aérea se ve reflejada una disminución de
la función de la mecánica pulmonar medida por VEF1.
12.CONCLUSIONES
Las pacientes con EPOC por humo de leña presentan una mayor disfunción de la vía
aérea periférica, demostrada por pruebas de funcionamiento pulmonar, que las pacientes
con EPOC por tabaquismo.

25
13.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Montes de Oca M, et al. Guía de práctica clínica de la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) ALAT–2014: Preguntas y respuestas. Arch Bronconeumol. 2015.

2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. www.goldcopd.org (Accessed on
March 17, 2016).
3. Vestbo J. COPD: Definition and phenotypes. Clin Chest Med. 2014;35:1–6.
4. Torres-Duque CA et al Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica por humo de leña ¿ un
fenotipo diferente o una entidad distinta? Arch Bronconeumol. 2016
5. Camp PG , Ramirez-Venegas A, Sansores RH et al COPD phenotypes in biomass-smoke
versus tobaco smoke exposed mexican womwn Eur respir J 2014: 43: 725-734
6. Gonzalez-Garcia M, Torres-Duque C. Wood smoke COPD: A new description of a COPD
phenotype. Eur Respir J. 2014;44:261-612.
7. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative
risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor
clusters in 21 regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet. 2012;380:2224–60.
8. Torres-Duque CA, Caballero A, González-García M, Jaramillo C, Maldonado D. Chronic
obstructive pulmonary disease in people exposed to Wood smoke. Prepocol: A population
based study. Am J Respir Crit Care Med. 2013; 187:A364.
9. Golpe R, Sanjuan Lopez P, Cano Jimenez E, Castro Anon O, Perez de Llano LA.
Distribution of clinical phenotypes in patients with chronic obstructive pulmonary disease
caused by biomass and tobacco smoke. Arch Bronconeumol. 2014;50:318–24.

10. Ramirez-Venegas A, Sansores RH, Quintana-Carrillo RH, Velazquez-Uncal M,Hernandez-
Zenteno RJ, Sanchez-Romero C, et al. FEV1 decline in patients with chronic obstructive
pulmonary disease associated with biomass exposure. Am J Respir Crit Care Med.
2014;190:996–1002.
11. González-García M, Gómez V, Perlaza I, Casas A. Diferencias en el impacto sobre el
estado de salud entre la EPOC por cigarrillo y por humo de leña a.ArchBronco neumol.
2014;50:59. Número especial, Congreso ALAT.
12. Silva R, Oyarzun M, Olloquequi J. Pathogenic mechanisms in chronic obstructive
pulmonary disease due to biomass smoke exposure. Arch Bronconeumol. 2015;51:285–92.
13. Moreira MA, Barbosa MA, Queiroz MC, Teixeira KI, Torres PP, Santana Junior PJ, et al.
Pulmonary changes on HRCT scans in non-smoking females with COPD due to wood
smoke exposure. J Bras Pneumol. 2013;39:155–63.
14. Bugerl P, A Boudin P Chanez Et al Update on the roles of distal airways in COPD Eur
Respir Rev 2011: 20:119 1-21
15. Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic
obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004; 350: 2645–2653.
16. Niewoehner DE, Kleinerman J, Rice DB. Pathologic changes in the peripheral airways of
young cigarette smokers. N Engl J Med 1974; 291: 755–758
17. Saetta M, Turato G, Baraldo S, et al. Goblet cell hyperplasia and epitelial inflammation in
peripheral airways of smokers with both symptoms of chronic bronchitis and chronic airflow
limitation. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1016–1021.
18. Bonini M, Usmani M. The role of the small airways in the pathophysiology of Asthma and
26
Chronic Obstructive pulmonary disease Ther Adu Respir Dis 2015; 9(6) 281-293.
19. McDough Je, Yuan Ren et al. Small Airway obstruction anf emphysema in Chronic
obstructive pulmonary disease N Engl J Med 365;17 1567-1575.
20. Sophie C Timmins, Chantale Diba et al; The relationship Between airlow obstruction,
emphysema extent and small airways function in COPD CHEST 2012; 142 (2): 312-319
21. Gochicoa-Rangel L, Cantú-González G, Miguel-Reyes JL, Rodríguez-Moreno L, Torre-
Bouscoulet L. Oscilometría de impulso. Recomendaciones y procedimiento. Neumol Cir
Torax 2014;73(2):138-149
22.
23. Oostveen E, MacLeod D, Lorino H, et al. The forced oscillation technique in clinical
practice: methodology, recommendations and future developments. Eur Respir J 2003; 22:
1026–1041.
24. Goldman MD, Saadeh C, Ross D. Clinical applications of forced oscillation to assess
peripheral airway function. Respir Physiol Neurobiol 2005; 148: 179–194.
25. Johnson MK, Birch M, Carter R, et al. Use of reactance to estimate transpulmonary
resistance. Eur Respir J 2005; 25: 1061–1069.
26. Di Mango AM, Lopes AJ, Jansen JM, et al. Changes in respiratory mechanics with
increasing degrees of airway obstruction in COPD: detection by forced oscillation
technique. Respir Med 2006; 100: 399–410.
27. Kolsum U, Borrill Z, Roy K, et al. Impulse oscillometry in COPD: identification of
measurements related to airway obstruction, airway conductance and lung volumes. Respir
Med 2009; 103: 136–143.
28. Brashier B, Salvi S Measuring lung Function using sound waves: role of the forced
oscillometry system Breathe 2015; 11,57-65.
29. Dellaca RL, Duffy N, Pompilio PP, et al. Expiratory flow limitation detected by forced
oscillation and negative expiratory pressure. Eur Respir J 2007; 29: 363–374.
30. Courney Crim, Bartolome Cell et al Respiratory system impedence with impulse
oscillometry in health and COPD subjects: ECLIPSE baseline Results Resp Medicine 2011
105; 1069-1078.
31. Roberta Pisi, marina Arello et al Small airway dysfunction and flow and volumen
bronchodilator responsiveness in patients with Chronic Obstructive pulmonary disease,
international Journal of COPD 2015:10: 1191-1197.
32. Constantine Saadeh, Charles Saadeh et al, Advantage of impulse oscillometry over
spirometry to diagnose chronic obstructive pulmoanary , disease and monitor pulmonary
responses to bronchodilators: An observational study sage open medice 2015 6 413-421.
33. Su-Gang Gong, Wen-Lan yang et al Evaluation of respiratory impedance in patients with
chronic obstructive pulmonary disease by an impulse oscillation system, molecular medice
reports 2014 10: 2694-2700.
34. Cosio M, Ghezzo H, Hogg JC, Corbin R, Loveland M, Dosman J, et al. The relations
between structural changes in small airways and pulmonary-function tests. N Engl J Med.
1978;298:1277-81.35. Wright JL, Lawson LM, Pare PD, Kennedy S, Wiggs B, Hogg JC. The detection of small
airways disease. Am Rev Respir Dis. 1984;129:989-94.

27
14.ANEXOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Consentimiento Informado, Versión 1, septiembre 2015.

NOMBRE DEL ESTUDIO: “evaluación comparativa de la vía aérea pequeña con
oscilometría de impulso en pacientes con epoc por humo de leña y epoc por
tabaquismo.”

Consentimiento Informado
Estimado Paciente:
Lo estamos invitando a participar en un estudio de investigación clínica para realizar una
evaluación comparativa de la vía aérea pequeña con oscilometría de impulso en
pacientes con epoc por humo de leña y epoc por tabaquismo. Esta Enfermedad
(EPOC) es un padecimiento crónico de los pulmones que produce síntomas respiratorios
tales como falta de aire, tos y “flemas”.
Antes de aceptar participar en este estudio, usted debe saber cuáles son los riesgos y
beneficios del estudio. Esto es lo que se conoce como “Consentimiento Informado”. Por
favor, lea la información cuidadosamente y platíquela con sus familiares, acompañantes o
con quien usted lo desee. Si después de leerlo tiene preguntas, por favor, consulte al
Médico o personal del estudio para que se las respondan.
Una vez que usted se encuentre bien informado acerca del estudio, le pido que firme este
formulario para unirse a este estudio. Su decisión de formar parte en este estudio es
voluntaria. Esto significa que usted es libre de decidir si participa o no y de abandonarlo
en cualquier momento. Si usted decide no unirse a este estudio, deberá continuar con sus
cuidados habituales y su chequeo médico periódico, sin cambios en la dinámica de su
Asistencia Clínica en esta Institución.
En caso de aceptar participar en este estudio pero durante el transcurso del mismo
decidiera abandonarlo, usted debe avisarle a su médico o al personal del estudio. Ellos se
asegurarán de realizar los procedimientos adecuados para su seguridad.
28

¿Cuáles son los objetivos del estudio?
Comparar la afección en la vía aérea pequeña entre las pacientes con EPOC por humo de
leña y EPOC por tabaquismo a través de la medición de la resistencia , y reactancia de la
vía aérea con Oscilometría de impulso

¿Qué beneficios puede tener el participar en el estudio?
Todos los estudios que se le realicen serán totalmente gratuitos y correrán a cargo del
INER. La oscilometría de impulso no es un estudio que se realice de rutina en su atención
clínica, sin embargo, es un estudio que le puede ser muy útil a su médico neumólogo
tratante para adecuar su tratamiento . Además se le proporcionará el teléfono de el
investigador a cargo para que, de ser necesario, consulte sus dudas durante y en la
semana subsecuente a su firma del consentimiento informado. Fuera de todo lo anterior,
no existirán otros beneficios de participar.
Una vez que usted se encuentre bien informado acerca del estudio, le pido que firme este
formulario para unirse a este estudio. Su decisión de formar parte en este estudio es
voluntaria.
Esto significa que usted es libre de decidir si participa o no y de abandonarlo en cualquier
momento. Si usted decide no unirse a este estudio, deberá continuar con sus cuidados
habituales y su chequeo médico periódico, sin cambios en la dinámica de su Asistencia
Clínica en esta Institución.

¿Cuáles serán los procedimientos que realice en el estudio?
Se le tomará un estudio que se llama: oscilometría de impulso La oscilometría de impulso
(IOS) ha sido introducida como una modalidad alternativa o complementaria a las pruebas
de función pulmonar convencionales y a diferencia de éstas, no utiliza maniobras
dependientes del esfuerzo respiratorio, sino que utiliza pequeñas señales de presión
externas sobre- impuestas a la ventilación espontánea del sujeto que permiten determinar
la impedancia del sistema respiratorio Técnicamente, la IOS se logra aplicando
pulsaciones tipo “popping” con un pequeño parlante que es activado eléctricamente por el
computador el cual se deforma en sentido positivo y negativo para generar pequeños
flujos que ingresan al sistema respira- torio durante la respiración espontánea del sujetolo
que permite un completo análisis comprensivo de la mecánica respiratoria a través de
mediciones de la resistencia no elástica (vía aérea) y elásticas (pulmón y tórax) en forma
simultánea, conocida como impedancia respiratoria.

Consentimiento Informado, Versión 1, septiembre 2015.

El estudio consiste en una
La dinámica del estudio será la siguiente:
1.- Inicialmente la entrevistará un médico que va a confirmar el diagnóstico de EPOC
(Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) secundario a la inhalación del humo de leña.
Se corroborará que usted ya tenga una espirometría realizada previamente que confirme
su diagnóstico.
Si cumple con las características que se están buscando para este estudio, entonces se le
invitará a participar, explicándole ampliamente el procedimiento y, una vez que así lo
decida usted, firme su consentimiento informado.
2. Posteriormente se le realizará una espirometría simple y post broncodilatador.
3. Posteriormente se le realizará una oscilometría de impulso .
4. una vez impreso el resultado de ambas pruebas se integrará al expediente clínico y se
le explicará el resultado y usted podrá continuar su seguimiento habitual con su
neumólogo tratante, quien podrá ajustar su tratamiento si así lo requiere con base en su
ecocardiograma.
5. En caso de tener problemas , dudas sobre sus derechos o cualquier pregunta
relacionada al estudio, usted se podrá comunicar con el Dra. Karla Linares Guerrero al
teléfono 5563195784, con el Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista al teléfono: 5531493091,
ó directamente al Departamento de Investigación en Tabaquismo y EPOC (DITABE) que
se encuentra dentro del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias.

¿Cuáles son los riesgos de participar en el estudio?
En realidad ambas pruebas la espirometría y la oscilometría de impulso son pruebas no
invasivas, con un mínimo riesgo, puede presentarse, ligera fatiga posterior a realizarla, y
30
mareo.
La información relacionada con su privacidad (como datos personales) serán
estrictamente CONFIDENCIALES.
Si existiera alguna información derivada del estudio que usted deba saber, ésta se le
proporcionará oportunamente, independientemente de que esto pudiera afectar su
decisión de permanecer en el estudio.
En caso de que se presente algún Evento Adverso relacionado a alguno de sus
procedimientos, se realizará la atención que corresponda en el Instituto Nacional de
Enfermedades respiratorias, siempre y cuando se haya apegado a las indicaciones de su
Médico.

Consentimiento Informado, Versión 1, septiembre 2015.
Consentimiento Informado Estudio: evaluación comparativa de la vía aérea pequeña
con oscilometría de impulso en pacientes con epoc por humo de leña y epoc por
tabaquismo
AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR
Entiendo que mi participación es voluntaria y que soy libre para retirarme en cualquier
momento sin que sean afectados mi cuidado médico y derechos legales.
Estoy de acuerdo en participar en este estudio y cooperar completamente. Estoy de
acuerdo en proporcionar al investigador cualquier información que pueda ser importante
para el estudio.
Entiendo que la información colectada durante mi participación en este estudio es
clasificada como datos personales CONFIDENCIALES, que no se hará referencia a mi
persona por mi nombre en la base de datos del estudio o en algún reporte o publicación
relacionada a este estudio. Yo entiendo que la información será usada en cumplimiento
de las leyes y regulaciones aplicables.
Estoy de acuerdo en que mis datos médicos estén disponibles para losmiembros del
Comité de Ciencia y Bioética en Investigación, Tel 54 87 17 00 ext 5254 o 5110 y
autoridades sanitarias.
Estoy de acuerdo en que si me retiro del estudio, los datos del estudio colectados antes
de mi retiro pueden aun ser procesados con otros datos colectados como parte del
estudio clínico. Y entiendo que recibiré una copia de esta forma de consentimiento.
Estoy de acuerdo en que se me mantendrá informado sobre cualquier información
relevante surgida del estudio

______________________________________
___________________________________
Nombre y firma del paciente Fecha

________________________ ________________________
________________________
Testigo 1 Nombre y firma. Relación con el paciente Fecha

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________________________________________________________________________
_______
Testigo 1 Domicilio completo

___________________________ ___________________________
____________________
Testigo 2 Nombre y firma. Relación con el paciente Fecha

________________________________________________________________________
_________
Testigo 2 Domicilio completo

DECLARACIÓN DEL (SUB) INVESTIGADOR (MÉDICO DEL ESTUDIO)
Yo, el abajo firmante, certifico que de acuerdo a mi mejor conocimiento, el sujeto que
firma esta forma de consentimiento recibió una explicación completa y cuidadosa por mi
parte y que entiende claramente la naturaleza, riesgos y beneficios de su participación en
este estudio.
Así mismo en caso de tener problemas, dudas sobre sus derechos o cualquier pregunta
relacionada al estudio usted puede llamar al Dr. Mauro José Enseñat Faisal al teléfono
9811382545, al Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista al teléfono: 5531493091,O al
Departamento de Investigación en EPOC y Tabaquismo, teléfono 54 87 17 00, extensión
5166. En caso de ser necesario se podrá comunicar con la Dra. Roció Chapela Mendoza
Presidenta del comité de Ética en Investigación del INER al teléfono 54871700 extensión
5254.

_______________________________
_______________________________
Firma del investigador principal Fecha
Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista

Portada
Índice
Texto
Conclusiones
Referencias Bibliográficas