Evaluacion-de-dos-tecnicas-subjetivas-para-determinar-la-presion-de-insuflacion-de-la-mascarilla-larngea-en-procedimientos-anestesicos-de-pacientes-pediatricos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISiÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
HOSPITAL INFANTil DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
EVALUACiÓN DE DOS TÉCNICAS SUBJETIVAS PARA DETERMINAR 
LA PRESiÓN DE INSUFLACiÓN DE LA MASCARILLA LARíNGEA EN 
PROCEDIMIENTOS ANESTÉSICOS DE PACIENTES PEDIÁTRICOS. 
PARA OBTENE R El TíTULO DE 
ESPECIALISTA EN 
ANESTESIOLOGíA PEDIÁTRICA 
P R E S E N T A 
DRA SANDRA NOEMI TORRES CAMPOS 
DIRECTORAS DE TESIS : 
DRA NANCY ELlZABETH RODRíGUEZ DELGADO 
M. en C. AMÉRICA LlLIANA MIRANDA l ORA 
Ciudad de México, Febrero 2017 
1 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
HOJA DE FIRMAS 
Dra. Rebeca Gómez Chico Velasco 
Directora de Enseñanza y Desarrollo Académico 
Dra. Nancy Elizabeth Rodríguez Delgado 
Médico Adscrito al Departamento Anestesiologfa 
Hospital Infantil de México Federico Gómez 
Médico Adscrito a la Unidad de Investigación 
de Medicina Basada en Evidencia 
Hospital Infantil de México Federico Gómez 
3 
 
DEDICATORIAS 
 
 
 
 
 
 
 
Quiero agradecer a mis asesoras de tesis, la Dra. Nancy Elizabeth Rodríguez Delgado y 
la M. en C. América Liliana Miranda Lora por todo su apoyo para la realización de este 
proyecto, gracias por sus aportaciones, su esmero, su conocimiento y sobre todo su 
paciencia. 
 
Gracias a los médicos que apoyaron para que se obtuviera la muestra de pacientes y 
apoyaron en la recolección de datos, en particular a la Dra. Patricia Gómez, Dra. Kenia 
Sosa, Dra. María Antonieta Alcántara y Dra. Kelly Maldonado. 
 
 A mis compañeros de residencia, Elba Zárate, Perla Lira, Vanessa Fano, Giovanni Valle y 
Elizabeth Velázquez por su resistencia y compañerismo de estos dos años. 
 
 Y por último y no menos importante, gracias a mi madre y amiga Rita Campos Gutiérrez, a 
quien llevo conmigo en cada paso que doy como persona y como profesional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
CONTENIDO 
RESUMEN ......................................................................................................................................... 5 
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................................. 6 
MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................... 6 
ANTECEDENTES ............................................................................................................................ 9 
Técnica de inserción de la mascarilla laríngea en pediatría ........................................... 9 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................................... 12 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 12 
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 12 
OBJETIVOS .................................................................................................................................... 13 
Objetivo general ....................................................................................................................... 13 
Objetivos específicos .............................................................................................................. 13 
HIPÓTESIS ..................................................................................................................................... 13 
METODOLOGÍA ............................................................................................................................. 13 
Tipo de estudio ......................................................................................................................... 13 
Población de estudio ............................................................................................................... 13 
Criterios de eliminación.......................................................................................................... 14 
Procedimientos ......................................................................................................................... 14 
ASPECTOS ÉTICOS ..................................................................................................................... 16 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................................................................................................. 16 
VARIABLES..................................................................................................................................... 16 
Cálculo del tamaño de muestra ............................................................................................ 18 
RESULTADOS ................................................................................................................................ 18 
DISCUSIÓN ..................................................................................................................................... 19 
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 20 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO ................................................................................................... 20 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ........................................................................................... 20 
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................................... 21 
ANEXOS .......................................................................................................................................... 23 
 
 
 
 
5 
RESUMEN 
 
Antecedentes. La colocación de la mascarilla laríngea (ML) durante los procedimientos 
anestésicos requiere de la insuflación de la misma con una presión suficiente para permitir 
un sellado adecuado de la vía aérea, pero que a su vez no cause lesión en los tejidos. El 
método ideal para establecer la presión de insuflación es mediante el uso de un manómetro; 
sin embargo, su disponibilidad es limitada, por lo que se recurre a métodos subjetivos para 
su determinación, sin haberse evaluado si tienen la suficiente precisión para sustituir el uso 
del manómetro. 
 
Objetivo. Evaluar la efectividad de dos técnicas subjetivas de insuflación (técnica de fuga 
mínima y técnica de digitopresión con volumen predeterminado) para alcanzar la presión 
objetivo de 40-60 cmH2O durante la insuflación de la ML. 
 
Diseño. Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado y cegado. Se incluyeron 150 casos 
consecutivos de procedimientos anestésicos del Hospital Infantil de México Federico 
Gómez que requerían colocación de ML. Se asignó de manera aleatoria la técnica de 
insuflación subjetiva que se utilizaría en cada paciente. Una vez instalada la ML, un 
evaluador cegado a la técnica de colocación midió la presión mediante un manómetro y se 
evaluó la presencia de complicaciones durante la recuperación anestésica. Se evaluaron 
las diferencias en la presión obtenida por el manómetro entre las dos técnicas subjetivas. 
 
Resultados. Se incluyó un total de 150 pacientes con características similares en ambos 
grupos. Se obtuvo una presiónpromedio de insuflación mayor con la técnica de 
digitopresión a volumen predeterminado en comparación con la técnica de fuga mínima 
(87.7 ± 32.2 vs 72.0 ± 29.9 cmH20, p=0.002). Se observó que 4 de cada 5 ML colocadas no 
se insuflan con la presión adecuada utilizando procedimientos subjetivos (la mayoría de 
ellas por hiperinsuflación ~67%), sin diferencias significativas entre ambas técnicas. La 
frecuencia de eventos adversos transanestésicos fue similar en ambos grupos (<5%). 
 
Conclusión. A pesar de que la técnica de digitopresión a volumen predeterminado produce 
mayores presiones de insuflación de la ML en comparación con la técnica de fuga mínima, 
ambos métodos subjetivos resultan inadecuados en ~80% de los casos para alcanzar 
presiones óptimas. Por lo anterior, se requiere del apoyo del manómetro como medida 
objetiva para establecer presiones adecuadas en la colocación de la ML en pacientes 
pediátricos. 
6 
INTRODUCCIÓN 
 
El uso de mascarilla laríngea (ML) durante los procedimientos anestésicos requiere de una 
insuflación suficiente que permita un adecuado sellado de la vía aérea para mantener la 
ventilación, pero que a su vez la presión producida no cause lesión de la vía aérea. La 
presión de insuflación puede ser medida directamente mediante un manómetro, pero 
desafortunadamente no se encuentra disponible en la actualidad en todos los centros 
hospitalarios. Por lo anterior, se utilizan técnicas subjetivas para determinar el grado de 
insuflación de la ML, pero que a la fecha no han sido evaluadas en relación a la exactitud 
que tienen para obtener una presión adecuada. 
 
MARCO TEÓRICO 
 
Los principales objetivos a tener en cuenta en la ventilación mecánica con ML son: 
 Conseguir no romper el sello con la glotis 
 Mantener presiones en vía aérea lo más bajas posibles para evitar la insuflación 
gástrica. 
 
Para alcanzar estos objetivos, es conveniente utilizar modalidades que permitan la 
sincronización con el paciente para evitar picos de presión excesiva e innecesaria, así como 
ventilación con soporte de presión en lugar de modalidades mandatorias intermitentes 
volumétricas en las que el flujo es muy elevado. [1-4] 
 
La ML clásica está disponible en 7 tamaños para su uso en niños, que dependen del peso 
del paciente. Los mililitros de aire que se deberán colocar para insuflar dependen del 
tamaño de la ML, de acuerdo a las especificaciones del fabricante (Tabla 1). La elección 
del tamaño debe ser la acertada, debido a que si la mascarilla es demasiado grande será 
difícil de colocar y si es demasiado pequeña no formará un sellado estrecho. [3, 5, 6] 
 
 
 
 
7 
Tabla 1. Tamaño de la ML y volumen de insuflación máxima de acuerdo a las 
recomendaciones del fabricante. (Modificado de referencias [3, 7]) 
 
Tamaño de la ML Peso del paciente 
Volumen máximo de insuflación al aire 
ambiente (ml) 
1 Menores de 5 kg 4 
1.5 Entre 5 y 10 kg 7 
2 Entre 10 y 20 kg 10 
2.5 Entre 20 y 30 kg 14 
3 Entre 30 y 50 kg 20 
4 Entre 50 y 70 kg 30 
5 Entre 70 y 100 kg 40 
 
 
Los métodos existentes de insuflación de la ML se dividen en dos: 
 
1. Técnicas subjetivas. Dentro de este rubro se han descrito distintos métodos 
como:[3, 5, 15] 
 Técnica del volumen predeterminado. Consiste insuflar la ML de acuerdo a 
los mililitros de aire recomendados por el fabricante. 
 Técnica del volumen mínimo oclusivo. Consiste en administrar mililitros de 
aire mínimos según la percepción de quien la coloca para que no tenga fuga, 
no se siguen los volúmenes recomendados por el fabricante. 
 Técnica de la fuga mínima. Este método consiste en que una vez colocada 
la ML, se insufla aire mediante una jeringa a la vez que se ausculta el cuello 
con el estetoscopio y se deja de insuflar una vez que se ausculta un escape 
mínimo de aire al final de la inspiración. 
 Técnica de la digito-presión con volumen predeterminado. Este 
procedimiento consiste en que una vez colocada la ML, ésta se insufla 
mediante una jeringa con el volumen de aire predeterminado por el 
fabricante dependiendo del tamaño de la mascarilla. Posteriormente, se 
palpa el balón piloto como un indicador indirecto de la presión que alcanza y 
el médico de manera subjetiva decide agregar o retirar volumen. 
8 
2. Técnica objetiva. Hace referencia al uso de un manómetro para medir la presión 
de la ML a través del balón piloto (cmH2O). Esta técnica es considerada como el 
estándar de oro para establecer una adecuada presión de insuflación, la cual debe 
de encontrarse entre 40 y 60 cmH2O. [1, 6, 8-10] 
 
Debido a la baja disponibilidad de manómetros en las salas quirúrgicas, las técnicas 
subjetivas son utilizadas con frecuencia para guiar la insuflación de la ML. Se ha observado 
que habitualmente con el uso de las técnicas clínicas subjetivas, se obtienen con frecuencia 
presiones significativamente mayores o por el contrario una mayor frecuencia de fugas 
comparado con las presiones alcanzadas siguiendo las recomendaciones del fabricante 
para alcanzar blancos de presión de 40-60 cmH2O. Las presiones ajustadas entre 55 y 60 
cmH2O que producen un mejor sellado de la ML, se obtienen con los volúmenes máximos 
de inflado, sin embargo, se ha observado que volúmenes más bajos también pueden ser 
suficientes para obtener un sello y/o alcanzar el objetivo de 60 cmH2O de presión de 
insuflación. [3, 7, 9-11] 
 
El hecho de no realizar la insuflación de la ML con presiones adecuadas, puede 
desencadenar complicaciones en la vía aérea. Por un lado la hiperinflación del manguito de 
la ML es un factor de riesgo para la morbilidad de las vías respiratorias y por el otro una 
menor insuflación puede ocasionar el aumento de fugas alrededor de la LMA. Los 
fabricantes recomiendan inflar el manguito con volúmenes máximos recomendados y/o 
ajustar la presión del manguito a <60 cmH2O, ya que presiones mayores pueden 
comprometer el flujo sanguíneo de la mucosa de la vía aérea provocando necrosis y otras 
complicaciones como edema, dolor posoperatorio, disfonía, etc. Por el otro lado, presiones 
de manguito por debajo 40 cmH2O se asocian con fugas mínimas mientras que presiones 
menores a 20 cmH2O se complican con eventos de regurgitación y broncoaspiración, 
además de una falla en el sellado que no permite mantener una adecuada mecánica 
ventilatoria.[1, 8, 11-14] 
 
De acuerdo a lo anterior, es de suma importancia que la presión de ML sea adecuada. 
López Gil y cols. compararon 4 técnicas subjetivas de insuflación de ML en pacientes 
pediátricos (1. fuga audible, 2. presencia de CO2 en cavidad oral, 3. uso de manómetro 
aneroide para la observación del aumento en la presión de fuga, y 4. auscultación en el 
cuello con estetoscopio). 
9 
Incluyeron solamente 18 pacientes y observaron que las 4 técnicas se puede utilizar para 
la detección de la presión de fuga de la vía aérea, sin embargo, no se reportaron las 
presiones de insuflación alcanzada por las diferentes técnicas. [24] 
 
De acuerdo a lo anterior, hace falta información para establecer cuál de las técnicas 
subjetivas de insuflado es más eficaz en pacientes pediátricos para alcanzar presiones 
objetivo de 40 a 60 cmH2O y que permitan su elección en los casos en que la presión no 
pueda ser ajustada con un manómetro. [3, 7]. 
 
 
ANTECEDENTES 
 
En la década de los ochenta, el anestesiólogo británico Archie Brain diseñó la ML como 
alternativa para el abordaje de la vía aérea. Este dispositivo cuenta con un aditamento en 
su extremo distal que a modo de diafragma sella el extremo superior de la laringe. La ML 
se introduce en la boca siguiendo la curvatura de la superficie dorsal de la lengua, y se 
avanza lentamente hasta acomodarla en las estructuras de la orofaringe (Figura 1). 
Posteriormente se insufla el manguito y se acopla el sistema a una fuente de gases que 
permite iniciar la ventilación y comprobar su adecuada colocación mediante auscultación 
torácica. [10, 13, 15] 
 
Figura 1. Técnica de colocación de la ML [2] 
 
 
 
10Entre las ventajas de este dispositivo, se encuentran la fácil colocación y el rápido abordaje 
de la vía aérea, incluso en pacientes en los cuales la intubación resulte difícil; de ahí que la 
Sociedad Americana de Anestesiología la incluyera en el algoritmo de la Vía Aérea Difícil. 
La ML puede ser útil como vía aérea definitiva o bien ser utilizada para guiar la intubación 
en situaciones de incapacidad para ventilar mientras se establece una vía aérea 
definitiva.[16] 
 
El empleo de la ML en el paciente pediátrico comenzó a utilizarse más tarde, siendo en 
octubre de 1987 cuando se utilizó por primera vez para una intubación fallida en un paciente 
pediátrico. Debido a las particularidades anatómicas y fisiológicas que tiene este grupo 
etario, las recomendaciones de inserción, mantenimiento y extracción de la mascarilla del 
adulto no siempre funcionan igual (sobre todos en aquellos menores de 15 kg). [7, 17-19] 
 
Actualmente, las principales indicaciones del uso de la ML en el paciente pediátrico son:[20-
22] 
 Resolución de una vía aérea difícil imprevista. 
 Resolución de una vía aérea difícil prevista (quemaduras faciales, traumatismos 
faciales, dismorfias o síndromes craneofaciales y limitaciones en la movilidad de la 
articulación temporomandibular o atlo-axoidea). 
 Como mecanismo facilitador de una intubación con fibrobroncoscopio flexible. 
 Control y mantenimiento de la vía aérea permeable durante procedimientos 
anestésicos quirúrgicos en los que no sea imprescindible la intubación. 
 
Dentro de las contraindicaciones para el empleo de la ML se encuentran: [8-10] 
 Que el paciente tenga el estómago lleno debido al riesgo de regurgitación gástrica. 
 Cirugías en las que la posición del enfermo provoca una disminución importante de 
la distensibilidad torácica y en las cuales se requieren presiones de ventilación 
mecánica muy superiores a las normales (procedimientos neuroquirúrgicos, cirugía 
bariátrica, escoliosis, cirugía torácica, decúbito lateral en posición de lumbotomía 
forzada, etc.) 
 Cirugía maxilofacial donde la propia ML ocuparía el campo quirúrgico e impediría 
la cirugía. 
 
11 
Técnica de inserción de la mascarilla laríngea en pediatría 
 
La ML ha supuesto un gran avance en el manejo de la vía aérea en anestesia pediátrica. 
La técnica clásica de inserción de la ML completamente desinflada y guiada con el dedo 
índice es la principalmente utilizada. Sin embargo, esta técnica clásica de inserción puede 
presentar varios inconvenientes en el paciente pediátrico. Si la mascarilla se introduce 
completamente desinflada es más frecuente que se doble la punta y se produzcan malas 
posiciones al inflarla una vez colocada. Por el contrario, si se deja el manguito parcialmente 
inflado con aproximadamente la mitad del volumen que se recomienda de llenado (nunca 
completamente lleno), el propio manguito dirige la entrada de la ML y es más frecuente su 
correcta colocación al primer intento, posterior al cual se termina de insuflar. [2, 11, 13, 17, 
23] 
 
Clásicamente muchos procedimientos quirúrgicos pediátricos siempre se han realizado con 
ventilación espontánea, inclusive únicamente con mascarilla facial. Actualmente la ML 
resulta un método de elección en el mantenimiento de la vía aérea en ventilación 
espontánea durante procedimientos quirúrgicos menores (fimosis, hernias, hidroceles, 
orquidopexias, lesiones cutáneas, etc.), ya que aporta los beneficios de un mejor control de 
la vía aérea que la mascarilla facial y no presenta los inconvenientes de la intubación 
traqueal con las posibles complicaciones de la vía aérea que esto conlleva. [1, 3, 12, 24] 
 
En la actualidad, el uso de la ML se ha extendido a los procedimientos anestésicos bajo 
ventilación mecánica. Durante la práctica clínica se ha observado que el uso de ML produce 
mayor insuflación gástrica conforme más pequeño sea el niño. Así, las ML que más 
problemas de insuflación gástrica producen son las no 1 y 1.5, inclusive cuando se utilizan 
presiones pico bajas. La mayoría de los estudios realizados hasta el momento han 
demostrado que la ML clásica (nº 2 o superior) se puede utilizar junto con ventilación 
mecánica, siempre que las presiones pico no superen los 20 cm de H2O, ya que a presiones 
mayores, la insuflación gástrica también es mayor. [3, 6, 17] 
 
 
 
12 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El uso de ML durante los procedimientos anestésicos requiere de alcanzar una presión de 
insuflación suficiente para un obtener un sellado que permita la ventilación, pero al mismo 
tiempo evite daño en la vía respiratoria (estridor, dolor, sangrado, espasmo laríngeo, etc.) 
El método ideal para determinar la presión recomendada (entre 40 y 60 cmH2O) es el 
manómetro; sin embargo, la falta en la disponibilidad de este instrumento condiciona a que 
se utilicen métodos subjetivos para determinar la presión de insuflación, como son la técnica 
de fuga mínima y la técnica de digitopresión con volumen determinado. Es indudable que 
se requiere de una presión de insuflación adecuada de la ML, pero ante el escenario de la 
falta de disponibilidad del manómetro, se desconoce cuál de las técnicas subjetivas 
utilizadas en la práctica anestésica es más precisa para alcanzar las presiones objetivos, 
por lo que surge la siguiente pregunta de investigación. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Cuál de las técnicas subjetivas de insuflación de la ML (técnica de fuga mínima y técnica 
de digitopresión con volumen predeterminado) es más eficaz en alcanzar presiones entre 
40 y 60 cmH2O? 
JUSTIFICACIÓN 
 
El no contar con técnicas confiables para determinar la presión de llenado del manguito de 
la ML favorece que se presenten dificultades en mantener un sellado adecuado para 
mantener la ventilación, o bien que se produzcan lesiones en la vía respiratoria. El evaluar 
las técnicas subjetivas de insuflación de la ML, permitirá hacer recomendaciones sobre cuál 
de las técnicas es mejor para integrarse en la práctica clínica en el escenario de falta de 
disponibilidad de manómetro y esto puede llevar a reducir las complicaciones asociadas a 
su uso. 
 
 
 
13 
OBJETIVOS 
 
Objetivo general 
 
Evaluar la eficacia de las técnicas subjetivas de insuflación de la ML para alcanzar la presión 
objetivo de llenado de 40 a 60 cmH2O. 
 
Objetivos específicos 
 
 Comparar la presión de insuflación obtenida mediante las técnicas subjetivas de 
fuga mínima y digitopresión con volumen predeterminado. 
 Comparar la exactitud de la técnica de fuga mínima y la técnica de digitopresión con 
volumen predeterminado para alcanzar la presión objetivo de 40 a 60 cm cmH2O 
medida con un manómetro. 
 Describir las complicaciones en el periodo post-anestésico secundarias a la 
colocación de la ML. 
 
HIPÓTESIS 
 
Existirá una diferencia de al menos 20 puntos porcentuales en alcanzar la presión objetivo 
entre la técnica de fuga mínima y la técnica de digitopresión con volumen predeterminado. 
METODOLOGÍA 
 
Tipo de estudio 
 
Ensayo clínico aleatorizado, cegado, grupos paralelos y unicéntrico. 
 
Población de estudio 
 
Casos consecutivos de pacientes pediátricos en quienes se utilizó ML para el manejo de la 
vía aérea, los cuales fueron reclutados en el servicio de anestesiología del Hospital Infantil 
de México Federico Gómez durante los meses de abril y mayo del 2016. 
 
14 
Criterios de inclusión 
 
 Pacientes de ambos sexos 
 Entre 1 y 18 años de edad 
 En quienes se iba a colocar ML clásica como parte de su procedimiento anestésico 
 ASA I, II, III 
 
Criterios de eliminación 
 
 Pacientes en los que se haya intentado la colocación de ML en más de 2 ocasiones. 
 Pacientes en quienes no se haya utilizado la maniobra de colocación asignada 
durante la aleatorización. 
 
Procedimientos 
 
 De acuerdo a los criterios de inclusión, se identificaron pacientes pediátricos a 
quienes de acuerdo a la valoración del anestesiólogo se les iba a colocar ML clásica 
durante el procedimientoanestésico. 
 
 Los procedimientos fueron realizados por 6 anestesiólogos adscritos al 
Departamento de Anestesiología del Hospital Infantil de México con al menos 5 años 
de experiencia y quien utilizan de forma indistinta las técnicas de fuga mínima y de 
digitopresión con volumen predeterminado. 
 
 Un investigador responsable asignó la maniobra de colocación de la ML (fuga 
mínima o digitopresión) previo al procedimiento, de acuerdo a la siguiente tabla de 
número aleatorios obtenida en Epidat v3.1 
 
 
 
 
 
 
 
15 
Tabla 2. Asignación aleatoria de las maniobras de intervención 
Técnica de colocación Sujetos seleccionados 
Intervención 1 
1, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 23, 25, 27, 28, 34, 35, 37, 38, 39, 43, 54, 57, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 
68, 71, 72, 74, 78, 79, 80, 82, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 98, 104, 106, 107, 109, 115, 117, 118, 120, 122, 123, 124, 125, 126, 128, 132, 134, 135, 136, 137, 141, 142, 146, 147, 148, 149, 
150. 
Intervención 2 
2, 7, 10, 11, 16, 19, 21, 22, 24, 26, 29, 30, 31, 32, 33, 36, 40, 
41, 42, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 55, 56, 59, 60, 69, 70, 73, 75, 76, 77, 81, 83, 85, 89, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 
99, 100, 101, 102, 103, 105, 108, 110, 111, 112, 113, 114, 116, 119, 121, 127, 129, 130, 131, 133, 138, 139, 140, 143, 144, 145. 
 
 De acuerdo a la aleatorización se utilizarán una de las siguientes técnicas: 
 Técnica de fuga mínima. Una vez colocada la ML, se insufla aire mediante 
una jeringa a la vez que se ausculta el cuello con el estetoscopio y se deja 
de insuflar una vez que se ausculta un escape mínimo de aire al final de la 
inspiración. 
 Técnica de digito-presión con volumen predeterminado. Una vez colocada 
la ML, ésta se insufla mediante una jeringa con el volumen de aire 
predeterminado por el fabricante dependiendo del tamaño de la mascarilla. 
Posteriormente, se palpa el balón piloto como un indicador indirecto de la 
presión que alcanza y el médico de manera subjetiva decide agregar o retirar 
volumen. 
 
 Posterior a haberse instalado la ML, un evaluador cegado a la técnica utilizada 
durante la colocación, midió la presión del manguito mediante un manómetro King 
Systems Corporation© en una ocasión. 
 
 En los casos en los cuales la presión se encontraba fuera del rango de 40 a 60 
cmH2O, el evaluador informó al anestesiólogo a cargo para que se hicieran las 
correcciones pertinentes en la insuflación. 
 
 
 
16 
 Los pacientes fueron seguidos durante el periodo transanestésico y 6 horas 
posteriores a la finalización del mismo y se documentaron complicaciones como: 
espasmo laríngeo, dificultades en la ventilación, fugas, dolor de garganta, estridor o 
sangrado. 
 
 La recolección de la información se registró en un formato diseñado para los 
propósitos del estudio (Anexo A). 
ASPECTOS ÉTICOS 
 
De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación el 
estudio corresponde a un estudio con riesgo mínimo, debido a que la colocación e 
insuflación de ML se considera un procedimiento rutinario. Previo a cada uno de los 
procedimientos los padres o tutores firmaron el consentimiento informado. Una vez que se 
obtuvo la presión del manómetro, los anestesiólogos encargados del procedimiento fueron 
informados con el propósito de que pudieran hacer las correcciones pertinentes a la presión 
de insuflación durante el procedimiento. Durante el estudio y el reporte de los resultados se 
mantuvo la confidencialidad de la información de los pacientes. 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Se realizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión para las 
variables cuantitativas, y determinación de frecuencias absolutas y porcentaje para las 
variables nominales. Se corroboró la distribución normal de las variables mediante la prueba 
de Kolmogorov-Smirnov. El análisis bivariado se realizó mediante diferencia de medias para 
las variables cuantitativas utilizando la prueba de t de Student, diferencia de proporciones 
para las variables nominales mediante la prueba de chi cuadrada. El análisis se realizó en 
el programa STATA v11 y se consideró una significancia estadística con valores de p<0.05. 
VARIABLES 
 
 Variable independiente. Técnica de colocación de la mascarilla (técnica de fuga 
mínima o técnica de digitopresión con volumen predeterminado). 
 Variable dependiente. Presión de la ML obtenida mediante el manómetro. 
17 
 
 Tabla 3. Operacionalización de las variables. 
Variable Definición teórica Definición Operacional Tipo de variable Medición 
Sociodemográficas 
Edad Cantidad de años que un ser ha vivido desde su nacimiento 
Se obtuvo de la hoja de registro Transanestésico. 
Cuantitativa, Continua Años 
Sexo Condición orgánica que distingue al hombre de la mujer 
Se obtuvo de la hoja de registro transanestésico 
Cualitativa, Dicotómica Femenino Masculino 
Variable independiente 
Técnica de insuflación 
Procedimiento utilizado durante la colocación de la ML. 
 
Se registró en la hoja de recolección de datos posterior a la aleatorización. 
Cualitativa, dicotómica 
-Técnica de fuga mínima -Técnica de digitopresión a volumen predeterminado 
Variables dependientes 
Presión de insuflado 
Presión que tiene la mascarilla laríngea dada por el aire que se introduce al globo piloto para su colocación. 
Se obtuvo mediante la medición con un manómetro. 
Cuantitativa, continua cmH2O 
Presión objetivo 
Presión que tiene la mascarilla laríngea dada por el aire que se introduce al globo piloto para su colocación. 
Se obtuvo mediante la medición con un manómetro. 
Cualitativa, ordinal 
Hipoinsuflación: <40 cmH2O Normoinsuflación: 40-60 cmH2O Hiperinsuflación: >60 cmH2O 
Espasmo laríngeo 
Respuesta exagerada del reflejo de cierre de glotis, por contracción de la musculatura aductora de la glotis, que producen obstrucción respiratoria a nivel de las cuerdas vocales, con contracción simultánea de la musculatura abdominal y torácica. 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. 
Nominal, dicotómica Sí / No 
Dificultades en la ventilación 
Incapacidad para mantener un adecuado patrón respiratorio mecánico o espontáneo para satisfacer las necesidades ventilatorias del paciente. 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. 
Nominal, dicotómica Sí / No 
Fugas Escape de aire a nivel de las vías respiratorias por falta de sellado de la ML. 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. 
Nominal, dicotómica Sí / No 
Dolor de garganta Sensación desagradable y molesta a nivel de garganta 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. 
Nominal, dicotómica Sí / No 
Estridor 
Es un sonido respiratorio agudo resultante del paso turbulento del aire en la laringe o en el árbol bronquial inferior. 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. Nominal, dicotómica Sí / No 
18 
 
Cálculo del tamaño de muestra 
 
El cálculo se realizó mediante el programa STATA v. 11, para identificar una diferencia de 
proporciones de 20 puntos porcentuales en el porcentaje de inadecuada insuflación, con un 
alfa de 0.05 a dos colas y un poder de 0.80, obteniéndose una muestra de 75 pacientes por 
grupo. 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron 75 pacientes en cada grupo y no se observaron diferencias significativas en 
las variables de edad, sexo, medidas antropométricas, tamaño de ML y clasificación de ASA 
entre los grupos. La aleatorización permitió una distribución similar de los anestesiólogos 
que realizaron los procedimientos en los dos grupos (Tabla 4). 
Se observó que el promedio de la presión de insuflación con la técnica de digitopresión a 
volumen predeterminado fue significativamente mayor que con la técnica de fuga mínima 
(p=0.002). 
Sangrado 
Presencia de sangre a nivel de las vías respiratorias y cavidad oral al momento de colocar o extraer la ML 
Se obtuvo mediante interrogatorio directo al anestesiólogo. Nominal, dicotómica Sí / No 
Variablesconfusoras 
ASA 
La clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiologist) instrumento utilizado mundialmente por anestesiólogos para categorizar la condición física de los pacientes Previos a cirugía. 
Se obtendrá de la hoja de registro transanestésico 
Cualitativa ordinal 
Escala de I: Sano con patología quirúrgica II: Con enfermedad sistémica controlada III: Con enfermedad sistémica descontrolada, no incapacitante 
Anestesiólogo que realizó la técnica 
Médico especialista en anestesiología que colocó la mascarilla Laríngea 
Se obtendrá de la hoja de recolección de datos. Cualitativa 
Anestesiólogo 1,2,3,4,5, o 6 
Tamaño de la ML Dimensiones físicas de la mascarilla laríngea. 
Se obtendrá de la hoja de recolección de datos, Cualitativa Tamaños del 1 al 5 
Peso Medida en gramos de la masa de un cuerpo. 
Se obtendrá de la valoración preanestésica Cuantitativa kg 
Talla Medida convencional en cm para indicar la estatura de una persona. 
Se obtendrá de la valoración preanestésica Cuantitativa Cm 
19 
A pesar de esto, la frecuencia de no alcanzar una presión objetivo de 40 a 60 cmH2O fue 
similar en ambos grupos y la presencia de hiperinsuflación fue mayor que la hipoinsuflación 
en las dos técnicas (Tabla 5). 
 
En relación a los efectos adversos transanestésicos con el uso de la ML se reportaron 2 
eventos de fuga en ambos grupos, así como 1 caso de espasmo y 1 de dificultad en la 
ventilación en el grupo de la técnica de fuga mínima (Tabla 6). 
DISCUSIÓN 
 
El estándar de oro para evaluar la presión de insuflación de la ML es el uso del manómetro, 
sin embargo, la limitación en su disponibilidad hace que se utilicen métodos subjetivos para 
determinar el llenado del globo. Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio que 
evalúa técnicas subjetivas para determinar la presión de insuflación de la ML en pacientes 
pediátricos, comprándolas con la presión obtenida por el manómetro. 
Nuestros resultados señalan que las técnicas subjetivas de insuflación tienden a 
sobreestimar la presión de llenado, obteniéndose medias de presión por arriba de los 
niveles óptimos de 40-60cmH2O. Si bien este problema parece mayor con la técnica de 
digitopresión a volumen predeterminado, la frecuencia de presiones inadecuadas, ya sea 
mayores o menores, es similar en ambas técnicas, alcanzando una cifra de ~80%. 
Se ha descrito que una hiperinsuflación de la ML es un factor de riesgo potencial para el 
daño de la mucosa de la vía respiratoria por un efecto mecánico directo [5,12] e inclusive 
se demostró que presiones en rangos de hipoinsuflación de hasta 25 cmH2O resultan en 
menores eventos adversos postoperatorios y son preferibles a presiones mayores. [23] En 
nuestro estudio, a pesar de que la mayoría de las presiones se encontraban en rango de 
hiperinsuflación, los efectos adversos fueron menores al 5% en ambos grupos, lo anterior 
debido a que una vez que el anestesiólogo conocía la presión del manómetro, se realizaron 
ajustes en la presión para establecerla en un rango óptimo. 
Cabe señalar que a pesar de la amplia experiencia de los anestesiólogos que participaron 
en el estudio, las presiones alcanzadas con ambas técnicas no son satisfactorias y una 
curva de aprendizaje podría no ser la solución. 
20 
En términos generales podemos considerar que las técnicas subjetivas evaluadas no son 
adecuadas para establecer la presión de insuflación, por lo que se requiere un método 
objetivo con el uso de manómetro para mantener presiones que resulten seguras para los 
pacientes y que no ocasiones eventos adversos como: espasmo laríngeo, dolor de 
garganta, fallo en la ventilación, fugas, estridor, sangrado u otros, que han sido reportados 
en presiones fuera del rango de 40-60 cmH2O. [23,24] Si bien el costo actual de un 
manómetro oscila entre $4,500 y $6,500 m.n., su uso puede beneficiar a un gran número 
de pacientes. 
CONCLUSIONES 
A pesar de que la técnica de digitopresión a volumen predeterminado produce mayores 
presiones de insuflación de la ML en comparación con la técnica de fuga mínima, ambos 
métodos subjetivos resultan inadecuados en ~80% de los casos para alcanzar presiones 
óptimas. Por lo anterior, se requiere del apoyo del manómetro como medida objetiva para 
establecer presiones adecuadas en la colocación de la ML en pacientes pediátricos. 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO 
 
Una de las limitaciones del estudio es que únicamente se compararon dos de las técnicas 
subjetivas de insuflación. No fue posible evaluar los efectos de la mala insuflación debido a 
que las correcciones en la presión se hicieron al inicio del procedimiento anestésico una 
vez que se tenían los resultados del manómetro. 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
 OCT-NOV 20015 DIC 2015 MAR-MAY 2016 JUN-JUL 2016 Recolección de la bibliografía X 
Realización del marco teórico del protocolo de estudio X 
Revisión y corrección de protocolo de estudio X 
Recolección y captura de datos X 
Reporte de resultados de análisis estadístico X 
Entrega, revisión y corrección del trabajo de tesis X 
Presentación del trabajo de tesis y preparación de manuscrito para publicación X 
21 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. van Zundert, T.C., et al., Archie Brain: celebrating 30 years of development in laryngeal mask airways. Anaesthesia, 2012. 67(12): p. 1375-85. 
2. Bergmann, I., et al., The effect of changing the sequence of cuff inflation and 
device fixation with the LMA-Supreme(R) on device position, ventilatory complications, and airway morbidity: a clinical and fiberscopic study. BMC Anesthesiol, 2014. 14: p. 2. 
3. Bick, E., et al., Fewer sore throats and a better seal: why routine manometry for laryngeal mask airways must become the standard of care. Anaesthesia, 2014. 69(12): p. 1304-8. 
4. Weiss, M. and T. Engelhardt, Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Paediatr Anaesth, 2010. 20(5): p. 454-64. 
5. Schloss, B., J. Rice, and J.D. Tobias, The laryngeal mask in infants and children: what is the cuff pressure? Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2012. 76(2): p. 284-6. 
6. Ong, M., et al., Laryngeal mask airway and tracheal tube cuff pressures in children: are clinical endpoints valuable for guiding inflation? Anaesthesia, 2008. 63(7): p. 
738-44. 
7. Park, C., et al., The laryngeal mask airway in infants and children. Can J Anaesth, 2001. 48(4): p. 413-7. 
8. Brambrink, A.M., R.R. Meyer, and F.J. Kretz, [Management of pediatric airway--anatomy, physiology and new developments in clinical practice]. Anaesthesiol Reanim, 2003. 28(6): p. 144-51. 
9. Asai, T. and S. Morris, Elective use of the laryngeal mask in patients with difficult airways. Can J Anaesth, 1993. 40(12): p. 1221-2. 
10. Jones, J.R., Laryngeal mask airway: an alternative for the difficult airway. AANA J, 1995. 63(5): p. 444-9. 
11. Lesmes, C., L. Siplovich, and Y. Katz, Fiberoptic bronchoscopy in children using the laryngeal mask airway. Pediatr Surg Int, 2000. 16(3): p. 179-81. 
12. Maino, P., et al., Cuff filling volumes and pressures in pediatric laryngeal mask airways. Paediatr Anaesth, 2006. 16(1): p. 25-30. 
13. von Ungern-Sternberg, B.S., et al., Laryngeal mask airways--to inflate or to deflate after insertion? Paediatr Anaesth, 2009. 19(9): p. 837-43. 
14. Moon, B.E., M.S. Kim, and J.R. Lee, A simple method of partial inflation of the LMA cuff before insertion in children to allow cuff pressure without adjustment after insertion. Korean J Anesthesiol, 2012. 62(6): p. 524-8. 
15. Hockings, L., et al., Reduced air leakage by adjusting the cuff pressure in pediatric 
laryngeal mask airways during spontaneous ventilation. Paediatr Anaesth, 2010. 20(4): p. 313-7. 
16. Ghai, B., et al., Cuff filling volumes for pediatric classic laryngeal mask airways: 
comparison of clinical end points versus adjusted cuff pressure. Paediatr Anaesth, 2013. 23(2): p. 122-6. 
17. Wong, D.T., et al., New supraglottic airway with built-in pressure indicatordecreases postoperative pharyngolaryngeal symptoms: a randomized controlled trial. Can J Anaesth, 2013. 60(12): p. 1197-203. 
18. Ghai, B., et al., Laryngeal mask airway insertion in children: comparison between rotational, lateral and standard technique. Paediatr Anaesth, 2008. 18(4): p. 308-
12. 19. Licina, A., et al., Lower cuff pressures improve the seal of pediatric laryngeal mask airways. Paediatr Anaesth, 2008. 18(10): p. 952-6. 
22 
20. Mishra, S.K., et al., Influence of Head and Neck Position on Oropharyngeal Leak 
Pressure and Cuff Position with the ProSeal Laryngeal Mask Airway and the I-Gel: A Randomized Clinical Trial. Anesthesiol Res Pract, 2015. 2015: p. 705869. 
21. Kim, H.J., et al., Appropriate laryngeal mask airway size for overweight and underweight children. Anaesthesia, 2010. 65(1): p. 50-3. 
22. Hung, K.C., et al., Using a modified syringe technique to adjust the intracuff pressure of a laryngeal mask airway. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2015. 53(4): p. 
146-7. 
23. Kang, J.E., et al., Postoperative pharyngolaryngeal adverse events with laryngeal mask airway (LMA Supreme) in laparoscopic surgical procedures with cuff pressure limiting 25 cmH(2)O: prospective, blind, and randomised study. ScientificWorldJournal, 2014. 2014: p. 709801. 
24. Lopez-Gil, M., J. Brimacombe, and C. Keller, A comparison of four methods for 
assessing oropharyngeal leak pressure with the laryngeal mask airway (LMA) in paediatric patients. Paediatr Anaesth, 2001. 11(3): p. 319-21. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
ANEXO A. Hoja de recolección de información. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fecha: ________________________ Registro: ________________ No. Identificación: ______ 
Nombre del paciente: ___________________________________________________________________ 
Diagnóstico: _______________________________________ ASA: _______________________ 
Peso: ________kg Talla: ______ cm Sexo: 1. Hombre 2. Mujer Edad: __________ 
No. mascarilla: ________ 
Técnica de insuflación: __________________ Médico que colocó la mascarilla: _______________ 
Presión del manómetro: _________________ cmH2O 
 
Complicaciones (marque con una X las presentes): 
1. Espasmo laríngeo _________________ 2. Dificultades ventilación mecánica _____________ 
3. Fugas ____________________________ 3. Dolor de garganta _________________________ 
4. Estridor ___________________________ 4. Sangrado ________________________________ 
5. Otros (especificar) ______________________________________________________________ 
24 
 
Tabla 4. Características generales de los participantes. 
 TDVP (n=75) TFM (n=75) p 
Sexo (masculino) 50 (66.6) 43 (57.3) 0.313 
Edad (años) 7.7 ± 4.6 7.2 ± 4.3 0.541 
Peso (kg) 28.5 (18.6) 26.3 (16.4) 0.439 
Talla (cm) 119.8 ± 27.3 116.8 ± 24.1 0.474 
ASA 
 1 16 (21.3) 18 (24.0) 
 2 43 (57.3) 41 (54.7) 0.921 
 3 16 (21.3) 16 (21.3) 
Médico que realizó la insuflación 
 1 14 (18.6) 8 (10.6) 
 2 20 (26.6) 23 (30.7) 
 3 13 (17.4) 15 (20.0) 0.709 
 4 14 (18.6) 11 (14.7) 
 5 7 (9.4) 8 (10.7) 
 6 7 (9.4) 10 (13.3) 
 *Valores expresados en medias DE, o n (%) 
 TDVP=Técnica de digitopresión a volumen predeterminado 
 TFM= Técnica de fuga mínima 
 
 
Tabla 5. Comparación entre las técnicas subjetivas de insuflación para alcanzar la 
presión objetivo de la mascarilla laríngea. 
 TDVP (n=75) TFM (n=75) p 
Presión del manómetro (cmH2O) 87.7 ± 32.2 72.0 ± 29.9 0.002 
 Insuflación inadecuada 61 (81.3) 56 (74.6) 0.431 
Hipoinsuflación (<40mmH2O) 7 (9.2) 10 (13.3) 0.304 
Hiperinsuflación (>60mmH2O) 54 (72.0) 46 (61.3) 0.113 
 *Valores expresados en medias DE, o n(%) 
 
25 
Tabla 6. Frecuencia de incidentes de la vía área de acuerdo al tipo de técnica subjetiva 
de insuflación. 
 
 TDVP (n=75) TFM (n=75) p 
Espasmo 0 (0) 1 (2.4) 0.500 
Dificultades en la ventilación 0 (0) 1 (2.4) 0.500 
Fugas 2 (0) 2 (2.4) 1.000 
Dolor de garganta 0 (0) 0 (0) ND 
Estridor 0 (0) 0 (0) ND 
Sangrado 0 (0) 0 (0) ND 
Otros 0 (0) 0 (0) ND 
*Valores expresados en medias DE, o n (%). ND no determinado 
	Portada
	Contenido
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Bibliografía