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Evaluacion-de-la-funcion-renal-posterior-a-la-nefrolitotricia-percutanea-en-los-primeros-4-anos-en-pacientes-operados-en-el-HECMN-La-Raza
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL POSTERIOR A LA NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA EN LOS PRIMEROS 4 AÑOS, EN PACIENTES OPERADOS EN EL HECMN “LA RAZA”. TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN: UROLOGÍA PRESENTA: DR. MANUEL RUBÉN RODRÍGUEZ LOZANO ASESOR: DR. JUAN GONZÁLEZ RASGADO Ciudad de México 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. DEDICATORIA ESTA ESPECIALIDAD, COMO LA OTRA, COMO EL RESTO DE LOS LOGROS QUE HAY Y QUE VIENEN, ESTAN DEDICADOS A LOS RESPONSABLES DIRECTOS DE QUE HAYA SIDO POSIBLE: AL DR MANUEL RUBEN RODRIGUEZ BARRERA: MI FARO, MI EJEMPLO, MI PADRE, QUE EN TODO CAMINO, EN CUALQUIER ESCENARIO, Y ANTE CUALQUIER CIRCUNSTANCIA SIEMPRE HA ESTADO APOYANDO MIS PROYECTOS, SUAVIZANDO MIS CAIDAS, DISFRUTANDO NUESTRAS METAS. A ANA LUISA LOZANO DONADIEU: POR TANTO AMOR, POR TANTA FE, POR ESA LUCHA DIARIA POR VERNOS A TODOS BIEN. POR TANTOS AÑOS CUIDANDO DE MI, DE MI FAMILIA , DE TODOS. A WENDY JACOBY ZIAURRIZ Y NINA RODRIGUEZ JACOBY: POR SER EL MOTIVO Y MOTOR DE MI VIDA, POR PONERME EL HOMBRO TANTAS VECES, POR ESE AMOR INCONDICIONAL, POR TANTA ALEGRIA Y TANTOS SUEÑOS CUMPLIDOS Y LOS QUE FALTAN. A MIS COMPAÑEROS: ZAMUDIO, MOLINA, ORTIZ, MACIAS, VILLASEÑOR, CERVANTES, CARRERA Y FRANK: POR SU APOYO, SUS BROMAS, LA GRAN AMISTAD QUE ME BRINDARON, LA GRAN HERMANDAD QUE HICIMOS, Y COMPARTIR 4 AÑOS DE LAGRIMAS Y RISAS. A TODOS LOS MAESTROS DEL HECMN “ LA RAZA” CON ESPECIAL AGRADECIMIENTO AL DR JOHN BERMEJO SUXXO, DR LOPEZ CABALLERO, DR GONZALEZ RASGADO. Y A TODOS LOS MAESTROS FUERA DE ESTA CASA QUE CON TANTO CARIÑO NOS ENSEÑARON ESTE BELLO OFICIO. A LA CIUDAD DE CAMPECHE, Y A SU GENTE AMABLE Y NOBLE. 2 INDICE RESUMEN…………………………………………………………………………..…5 ABSTRACT…………………………………….………………………………………6 INTRODUCCION………………………………………………………………..…….7 MATERIAL Y METODOS……………………………………………………….......17 RESULTADOS ………………………….....……………………………….………..20 DISCUSION...………………………………………………….……….……………..28 CONCLUSIONES……………………………………………….….………………...37 BIBLIOGRAFIA…………………………………………………….…………….…...38 ANEXOS………………………………………………….………….………..……….41 3 Número de Registro: R2016-3501-114 4 RESUMEN EVALUACIÓN DE LA FUNCION RENAL POSTERIOR A LA NEFROLITOTRICIA PERCUTANEA EN LOS PRIMEROS 4 AÑOS, EN PACIENTES OPERADOS EN EL HECMN “LA RAZA”. Objetivo: Identificar los cambios en la función renal en los primeros 4 años, posterior a la realización de la Nefrolitotricia percutánea. Material y Métodos: Estudio de Cohorte retrospectivo. Se revisaron expedientes de pacientes operados de Nefrolitotricia percutánea de junio de 2011 a junio de 2016. Se confrontaron variables como edad, sexo, Diabetes Mellitus, Volumen del cálculo, Escala Guy´s Stone, Filtración glomerular Total, tiempo quirúrgico, sangrado, y complicaciones. Análisis estadístico: estadística descriptiva,regresión logística, razón de momios (RM), Resultados: La población de estudio fue de 149 pacientes, la mediana de edad fue 59 años, sexo masculino 69% y 31% femenino, 20% presentaron Diabetes Mellitus, calificación Guy´s Stone I fue la más frecuente, tiempo quirúrgico promedio 114 min, sangrado promedio 386 ml, la Filtración glomerular pre operatoria: 79.3ml/min, y postoperatoria 81ml/min. La tasa de complicaciones fue del 37%. Conclusiones: Se observó un deterioro significativo en la Filtración glomerular renal en solo el 4% de los pacientes, encontrando una correlación importante entre el deterioro de la función renal y los cálculos más complejos, un mayor tiempo quirúrgico, la presencia de Diabetes Mellitus y el sangrado. La tasa de complicaciones del 37% reflejo en su mayoría complicaciones menores, y una importante ausencia de complicaciones mayores reportadas en la literatura. Palabras Clave: Nefrolitotricia percutánea, Filtración Glomerular renal 5 SUMMARY EVALUATION OF THE RENAL FUNCTION AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY IN THE FIRST 4 YEARS, IN PATIENTS OPERATED IN THE HECMN "LA RAZA". Objective: To identify changes in renal function in the first 4 years, following percutaneous nephrolithotomy. Material and Methods: Retrospective Cohort Study. The variables reviewed were age, sex, Diabetes Mellitus, volume of Calculus, Guy's Stone Scale, Total Glomerular Filtration, surgical time, bleeding, and complications. Data analysis was performed by calculating measures of central tendency for quantitative variables, and for qualitative variables, the calculation of relative frequencies, a bi-varied, multivariate analysis, and logistic regression were performed. As a measure of association, the odds ratios were calculated using the statistical program SPSS version 22. RESULTS: The study population was 149 patients, median age was 59 years, male 69% and female 31%, 20% presented Diabetes Mellitus, Guy's Stone I rating was the most frequent, mean surgical time 114 min , Mean bleeding 386 ml, preoperative glomerular filtration: 79.3 ml / min, and postoperative 81 ml / min. The complication rate was 37%. Conclusions: Significant deterioration of renal glomerular filtration was observed in only 4% of the patients, with a significant correlation between deterioration of renal function and more complex calculi, greater surgical and presence of Diabetes Mellitus and bleeding. Key Words: Percutaneous Nephrolithotria, Renal Glomerular Filtration 6 INTRODUCCION: Antecedentes La enfermedad litiásica es una patología cada vez más frecuente en los países industrializados, lo que ha motivado a desarrollar avances tecnológicos para facilitar y mejorar su tratamiento, esto ha sucedido a pasos agigantados durante las últimas dos décadas, con la meta de mejorar las técnicas y procedimientos en la extracción de los cálculos. Desafortunadamente estas mejoras no han afectado la evolución natural de la enfermedad, siendo que actualmente las tasas de recurrencia de los cálculos sintomáticos son altas, llegando hasta un 50 % dentro de los primeros 5 años después de un primer episodio1, lo que ha obligado a los profesionales de la salud y sobre todo a los médicos Urólogos a conocer de manera exhaustiva la etiología, epidemiología y patogenia de la enfermedad litiásica para abordar y tratar de manera integral esta patología. Romero V et al., en el 2010 publicó una revisión de 75 artículos relacionados a la prevalencia e incidencia de la enfermedad litiásica a nivel mundial, logrando documentar que países de primer mundo como los Estados Unidos de América duplicaron su prevalencia de litiasis renal, e incrementos similares fueron observados en países como Alemania, España e Italia, concluyendo que esteincremento se relacionó a los cambios en el comportamiento alimentario y ambientales a nivel mundial2. En México la información existente proviene de la Dirección General de Información y Evaluación del Desempeño, de la Secretaría de Salud en el 20113, que presenta la estadística de egresos hospitalarios por causa (morbilidad y mortalidad) de las instituciones que conforman el sector público en salud, reportando una tasa de litiasis urinaria de 30.4 por 100 000 habitantes, representando el 0.9% de los egresos analizados en 2011, sin que se conozca la estadística de pacientes con este padecimiento, atendidos en el sector privado La incidencia aumentó en todos los grupos etarios, tanto en los hombres como en las mujeres, la incidencia máxima en los hombres pasó de presentarse de entre los 20 y los 49 años en 1965, a ubicarse entre los 30 y los 69 años en 2005, mientras que en las mujeres se desplazó del grupo entre 20 y 29 años en 1965 al de 50 a 79 años en 2005. 7 Litiasis renal como factor de riesgo para daño renal: La evolución natural de la litiasis renal tiende hacia el deterioro progresivo de la función renal, y actualmente es considerado un factor de riesgo para el desarrollo de Insuficiencia renal, mientras que la prevalencia de Nefrolitiasis es estimada en 2 – 3 % de la población general, el 1.65 – 1,9 % de los pacientes con insuficiencia renal son pacientes portadores de cálculos renales4. La literatura actual ha reportado que los pacientes formadores de cálculos tienen un riesgo elevado de entre 51 a 68% de presentar un deterioro en la función renal, y que dentro de este grupo de riesgo, los más susceptibles son los pacientes diabéticos, hipertensos, aquellos que ingieren crónicamente Alopurinol, obesos, formadores de cálculos de Estruvita y pacientes con infecciones de vías urinarias de repetición5. En consecuencia el deterioro en la función renal no solo depende del hecho de presentar un cálculo renal, sino también de las condiciones del paciente, su estado físico, y metabólico, así como de las características del cálculo, su tamaño, forma, dureza y localización. El principal mecanismo de daño renal ocasionado por cálculos renales se suele atribuir a una uropatía obstructiva o pielonefritis, pero tapones de cristal observados en los conductos de Bellini también puede contribuir6. Por lo tanto, el objetivo más importante del tratamiento no solo es eliminar la carga litiásica, ni corregir las anormalidades metabólicas y anatómicas si es que estas condicionaran la aparición de cálculos, si no, preservar la función renal. Tratamiento de la litiasis renal: El tratamiento de la litiasis renal es muy variable, siendo la composición, localización, y el volumen de la carga litiásica, los elementos a través de los cuales finalmente se decide el tipo de tratamiento. Entre el 50 y el 80% de las pacientes con cálculos sintomáticos los elimina espontáneamente cuando se trata de manera conservadora con hidratación y analgesia, sin embargo, esto sucede en cálculos menores de 10 mm, Los cálculos que no son expulsados, ameritan de una intervención quirúrgica. Actualmente las guías de práctica urológica EUA, mencionan las indicaciones 8 específicas para cada tipo de cirugía. Históricamente, los cálculos de gran volumen ( mayor de 1.5 cm), de alta complejidad ( coral completo o incompleto) o aquellos que fracasaban a otro tipo de tratamientos como las ondas de choque, o nefrolitotricias flexibles, eran candidatos a la realización de una Nefrolitotricia anatrófica, la cual consistía en una cirugía a cielo abierto, con una incisión sobre la masa renal a través de la línea de Brodel, sin embargo la consecuente pérdida de masa renal funcional, así como la alta tasa de complicaciones permitió el advenimiento de la cirugía renal percutánea, la cual hasta el momento representa el estándar de oro para las indicaciones antes mencionadas, relegando la cirugía abierta a lugares con retraso tecnológico, o poblaciones marginales. Actualmente no hay discusión acerca de los beneficios sobre la función renal que se obtienen al remover un cálculo, los cuales son más evidentes cuando se logra la erradicación de la obstrucción y la infección subyacente. Sin embargo, el procedimiento de eliminación de la piedra en sí puede influir negativamente en la integridad funcional del riñón tratado específicamente. Las tendencias actuales de tratamiento quirúrgico están dirigidas a disminuir la agresividad de la invasión, y mejorar eficacia del tratamiento. La Nefrolitotricia Percutánea como tratamiento. La Asociación Europea de Urología en su guía de sobre litiasis renal, aporta las directrices de tratamiento, en donde la Nefrolitotricia percutánea es considerada como el tratamiento de elección para los cálculos complejos, mayores de 2 cm de diámetro o menores con falla o resistencia a otros tratamientos, así como los cálculos coraliformes8 y aunque este procedimiento es considerado un tratamiento quirúrgico de mínima invasión con amplios benéficos sobre la cirugía abierta, el procedimiento suele no ser inocuo. Los diversos factores que podrían influir en el resultado entre la Nefrolitotricia percutánea y su relación con la función renal, se han analizado en diversos estudios abarcando múltiples enfoques; tales como el éxito, la técnica quirúrgica, comorbilidades existentes en el paciente y la aparición de complicaciones 9 entre otros. En este contexto, con la finalidad de poder predecir el resultado, se publicaron dos escalas de puntuación, la primera escala es la de Guy´s Stone9 publicada en el 2011, la cual relaciona variables como el tamaño del cálculo, su localización, cálculo tipo coral y la presencia de modificaciones anatómica, siendo capaz de predecir de manera significativa e independiente el éxito, traducido en un estado libre de piedras. La segunda escala se publicó en el 2013, utilizando 5 variables con el acrónimo "S.T.O.N.E. Dichas variables incluyeron el tamaño de la piedra, longitud del tracto, grado de obstrucción (hidronefrosis), número de cálices involucrados, y la dureza de la piedra (densidad)10. En donde mayores puntuaciones en la escala S.T.O.N.E fueron relacionadas a cálculos residuales, y estos a su vez se asociaron con un mayor tamaño de la piedra, mayor número de cálices comprometidos, y el compromiso de la pelvis renal. La puntuación S.T.O.N.E. logró predecir un estado libre de cálculos con una precisión del 83,1 %, que era mayor que cualquier componente individual de la puntuación, mientras que en la predicción de complicaciones, sólo el tamaño de la piedra fue significativo. Sin embargo, ambas puntaciones tanto en la escala de S.T.O.N.E como en Guy´s Stone, no establecen ni predicen de manera específica la mejoría o el deterioro de la función renal a través del tiempo. Evaluación de la función renal posterior a la cirugía percutánea Diversos estudios se han realizado para evaluar el impacto en la función renal después de una Nefrolitotricia percutánea, un estudio prospectivo observacional publicado por Bayrak O et al., en el 2012 evaluó la filtración glomerular en 80 pacientes después haber sido sometidos a una Nefrolitotricia percutánea, mediante la fórmula de Cockroft- Gault en las primeras 96 horas de postoperatorio, encontrando un deterioro significativo en los que presentaban una carga litiásica elevada, por el contrario los pacientes que presentaban riñones que contenían cálculos infectados, después de la cirugía presentaban una mejoría significativa con respecto a la medición basal11. Posteriormente Chatham J et al., en el 2002 realizó una investigación prospectiva en 19 10 pacientes sometidos a Nefrolitotricia percutánea por cálculos renales complejos,los cuales fueron evaluados a través de la medición de la creatinina sérica y Gammagrama renal con Tc 99 - MAG3, antes y después de la cirugía, repitiendo el Gammagrama postoperatorio a los 22 días, sus resultados aportaron que el 68% de los pacientes quedo libre de piedras, un 84% de los pacientes habían preservado la función renal, mientras que una mejoría en la función renal fue observada en 7 de los 19 pacientes, y tan solo en 3 pacientes (16%) se presentó un decremento en la función renal12, de los cuales un paciente desarrolló una malformación arteriovenosa, y los dos pacientes restantes presentaban una alta carga litiásica, con una función renal pre existente baja la cual se agravo. Igualmente se publicó el estudio prospectivo de Moskovitz B et al., en el 2006 el cual buscó específicamente la relación entre la cirugía percutánea y el deterioro global y regional en la función renal, evaluando a 88 pacientes mediante la medición cuantitativa de la absorción de Tc 99 -dimercaptosuccinico ( DMSA) mediante SPECT CT , dicho estudio se realizó en un intervalo de 1.5 a 24 meses posteriores a la cirugía, calculando la función global y específica del polo renal intervenido, donde los resultados arrojaron que aunque hubo un decremento ligero en el volumen funcional del riñón tratado de 235 ml a 224 ml, este no fue estadísticamente significativo, y el riñón contralateral se mantuvo sin cambios, en cuanto a la comparación de la función renal entre el polo renal tratado y el no tratado si hubo una diferencia estadísticamente significativa, con una disminución en el volumen funcional del polo renal sometido a cirugía percutánea, pero no en la cantidad de captación de radionúclido por cm cubico de masa renal13. Concluyendo que si existe una ligera reducción del volumen renal encontrado en el lugar de acceso, pero esta no representa afección del volumen de filtración renal total. Otros estudios se enfocaron en puntos específicos de la Nefrolitotricia percutánea como posible causa de deterioro en la función renal, como la creación del canal de trabajo y la consecuente agresión del parénquima renal y el flujo sanguíneo regional, con tal motivo, en el 2010 Unsal K et al., estudió de manera prospectiva la repercusión de la cirugía y la creación del trayecto percutáneo sobre la función renal, mediante una Tomografía SPECT CT con Tc99m -DMSA en 50 pacientes, realizándose un estudio pre quirúrgico y otro de control a los 4 - 6 meses de haber sido realizada la 11 cirugía, contemplando 3 grupos dependiendo el tipo de trayecto realizado ( Dilatación con balón, Metálico y Amplatz), concluyendo que de los 50 riñones intervenidos, se encontraron nuevos defectos corticales focales en nueve pacientes (18 %) y en seis de estos riñones el sitio del defecto focal correspondió a la zona de acceso percutáneo, sin embargo no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la absorción total del trazador y el área del tracto percutáneo, que se vieran reflejados en un deterioro efectivo14. Mientras que el estudio prospectivo observacional de Kumar S et al., en el 2010 fue dirigido a evaluar la eficacia y los resultados de la Nefrolitotricia percutánea en pacientes con insuficiencia renal demostrada secundaria a litiasis renal, donde se evaluaron a 30 pacientes, considerando el tamaño del cálculo, complicaciones intraoperatorias, el número de tractos, así como el nivel de creatinina. El nivel de creatinina sérica presento una mejoría en 22 pacientes después de procedimiento, disminuyendo de 6.3mg a 2.56 mg15. Se logró un estado libre de piedras en el 90% de los casos, la tasa de transfusión media fue de 1.73 unidades de sangre, con una perdida media de sangre de 3.0 gr, la cual supera el promedio de perdida sanguínea en pacientes sin nefropatía. Del resto de pacientes; 5 mantuvieron la misma función renal y en 3 pacientes hubo un deterioro de la función con daño irreversible, en estos pacientes se asociaron factores como el adelgazamiento del parénquima renal menor de 4 mm, urosepsis o presencia de pus durante el drenaje del riñón, y una creatinina basal mayor de 4.5 mg. Otro estudio prospectivo observacional realizado en el 2012 por Bucuras V et al., en el que se comparó los resultados obtenidos en la Nefrolitotricia percutánea realizada en pacientes con riñón único, y en pacientes con ambos riñones funcionales. Se estudiaron 189 pacientes monorrenos y 5556 pacientes con ambos riñones. Su análisis arrojo los siguientes resultados; no hubo diferencias en cuanto al sexo, diabetes, índice de masa corporal, volumen del cálculo, cultivos de orina positivos, o proporción de cálculos corales. Pero se encontraron las siguientes variables con significancia estadística en el grupo de pacientes monorrenos: Una mayor cantidad de pacientes con enfermedad cardiovascular pre existente, pacientes con puntuaciones de entre 2 a 4 de la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología ( ASA), mayor uso de anticoagulantes y cortico esteroides, así como también fue 12 significativamente mayor la necesidad de transfusiones y el estado libre de piedras fue menor. En cuanto a la creatinina pre operatoria y postoperatoria esta se encontró significativamente aumentada a las 24 horas en pacientes con riñones únicos16. En el 2013 Sichani M et al., evaluó en un estudio retrospectivo los efectos de la Nefrolitotricia percutánea sobre la función renal en el riñón contralateral, inmediatamente después de la cirugía, utilizó un grupo de 40 pacientes, en donde se evaluó mediante el aclaramiento de creatinina la función renal, de manera independiente entre el riñón tratado y el contralateral. Concluyendo que durante el período postoperatorio temprano, ambos riñones experimentaron una caída temporal de la función, reflejada en una disminución del Filtración glomerular durante las primeras 24 hrs, siendo más evidente en el riñón operado, sin embargo se presenta una recuperación a las 36 horas del seguimiento en ambos riñones17. En este contexto el estudio retrospectivo de Nouralizadeh A et al., del 2011 presenta una investigación similar en 94 pacientes, evaluando el comportamiento de la función renal postoperatoria mediante una medición del aclaramiento de creatinina, a través de la fórmula de Cockcroft-Gault a las 6, 24, 36 y 72 horas, obteniendo los siguientes resultados: La caída de la Tasa de Filtración Glomerular a las 24 y 48 h después de la operación fueron estadísticamente significativas con respecto a los valores preoperatorios ( p \ 0,05), y se concluyó que la edad , el peso, el tiempo de operación, el tamaño de la piedra y la diabetes no tenían asociaciones estadísticamente significativas con la magnitud de los cambios observados. Otros autores como Perez-Fentes et al., ( 2014) dirigieron su análisis, a los resultados quirúrgicos y el impacto en la función renal mediante una evaluación prospectiva observacional que incluyo 30 pacientes sometidos a Nefrolitotricia percutánea, evaluando de manera preoperatoria y a los 3 meses posteriores el valor de creatinina sérica, y la tasa de Filtración glomerular global y diferencial, mediante SPEC-CT y Gammagrama renal con Tc 99 DMSA. El impacto funcional fue evaluado de acuerdo a los resultados, donde se denominó como éxito el estado libre de piedras, y en contraparte a el desarrollo de complicaciones peri operatorias o cálculos residuales significativos. Se concluyó que un estado libre de piedras no represento efectos 13 significativos sobre la función renal, tampoco impactó la presencia de cálculos residuales, ni se encontraron diferencias en la creatinina sérica19. La filtración glomerular en el riñón operado experimentó una disminución mínima de 1,2 ±2,4 y 1,0 ± 2,4 % en promedio para la filtración glomerular diferencial PLANAR y SPECT respectivamente, cuando se evaluó el sitio de acceso, se encontró una disminución estadísticamente significativa ( decremento de 1,8 ± 3,1 % de la media). Sin embargo cuando se evaluó la función renal global, esta mejoró en 5 de los 30 casos (16%), mientras que una disminución en la filtración glomerular menor al 5 % con respecto a la basal, no se consideraron de importancia clínica. Solamente dos pacientes tuvieron un deterioro relevante, relacionado al sangrado profuso y a la gran carga litiásica con daño renal pre-existente, en los cuales el daño renal se agravo de manera sostenida. En este mismo sentido, un estudio retrospectivo realizado en el 2014 por El-Tabey N et al., evalúo los resultados funcionales de la Nefrolitotricia percutánea, pero esta vez a largo plazo, con una media de seguimiento de 3.1 años, comparándose la estimación de la filtración glomerular a través de la creatinina sérica, durante su estudio se reportaron complicaciones en el 17% de los pacientes, con un grado mayor a 3ª en la escala modificada de Clavien-Dindo20-21. Un estado libre de piedras se logró en el primer procedimiento en el 81%, 10% presentaron cálculos residuales, y 8.5% tuvieron cálculos insignificantes (menores de 4 mm). Durante la vigilancia se observó un crecimiento de los cálculos residuales en 4.5%, mientras que 4,5 % tuvieron recurrencia de piedras. La creatinina sérica media en el último seguimiento ( 1.83 mg/dl ) fue significativamente menor que la creatinina preoperatoria (2 mg/dl ; p < 0,001) . La Filtración glomerular media en el último seguimiento (64 ml/min) fue significativamente mayor que la preoperatoria ( 57 ml / min, p < 0,001 ). El 31% de los pacientes mostraron una mejoría en la Filtración glomerular, mientras que 53,5% mostró una filtración estacionaria , y solo el 15,5 % mostraron un deterioro. En el análisis multivariado; las múltiples punciones, la punción supracostal, el sangrado postoperatorio intenso y la presencia de cálculos residuales fueron factores de riesgo para el deterioro de la función renal, sin embargo solo el sangrado postoperatorio intenso y las múltiples punciones tuvieron una significancia como factores de riesgo independiente. 14 La tendencia de las cirugía de mínima invasión es progresar en la disminución del daño y conservar o aumentar la efectividad de los resultados, en este caso, un nuevo paso se ha generado con el advenimiento de la Nefrolitotricia Mini-percutánea, conocida cono MINI-PERC. Al respecto se debe mencionar el estudio prospectivo observacional realizado por Piao S et al., en junio del 2016, donde evalúan de manera prospectiva y observacional los cambios sobre la función renal peri operatoria en la cirugía mínimamente invasiva denominada Mini – PERC, en un grupo de 148 pacientes con una piedra renal principal de más de 1 cm, el estudio utilizado para evaluar la función renal fue un gammagrama renal con Tc 99 DMSA. Aproximadamente un tercio de los pacientes con piedras renales > 10 mm mostró una función renal alterada en el riñón intervenido( 53/148, 35,8 % ), sin embargo esta función alterada presento una recuperación en el 58% de los casos, tres pacientes que corresponde al 5.7% de los casos presentaron un deterioro a pesar de haber tenido éxito quirúrgico ( estado libre de piedras)22. Concluyendo que la hidronefrosis y la presencia de 3 o más piedras fueron predictivos para un deterioro de la función renal, mientas que ser del género femenino influyo en un resultado positivo. La Nefrolitotricia Percutánea y sus complicaciones: Los estudios comentados con anterioridad, han estudiado los cambios en la filtración glomerular asociados al tiempo, la técnica quirúrgica y los resultados quirúrgicos obtenidos. Sin embargo es de importancia abarcar los estudios relacionados a las complicaciones, un estudio multicéntrico prospectivo y observacional realizado durante un año por Labate G et al., en el 2011 usando la base de datos de la oficina de investigación clínica de la sociedad de endo-urología (CROES por sus siglas en ingles), donde se evaluaron las complicaciones postoperatorias de la Nefrolitotricia percutánea, a través de la clasificación de la escala de Clavien – Dindo modificada 22-23. En este estudio se incluyeron 5724 pacientes de 96 centros distintos, de los cuales el 20.5% experimento algún tipo de complicación. Las complicaciones más frecuentes fueron la fiebre y el sangrado en 161 y 147 pacientes, y de acuerdo a la clasificación de Clavien –Dindo la mayoría de las complicaciones (54%) fueron clasificadas como grado 15 I. Dos pacientes murieron en el periodo postoperatorio de una urosepsis fatal. Los factores asociados a mayores incrementos absolutos en la puntuación Clavien-Dindo fueron una puntuación elevada en clasificación de la Asociación Americana de Anestesiología ( ASA), en donde, los pacientes con puntuaciones ASA IV ( 0.75) y ASA III ( 0.34), en donde una mayor puntuación ASA, se tradujo en mayores puntuaciones Clavien- Dindo, por otro lado el uso de medicamentos anticoagulantes, un cultivo de orina positivo y las enfermedades cardiovasculares concurrentes también se tradujeron en mayor presentación de complicaciones. En el análisis de regresión multivariado reveló que el tiempo quirúrgico mayor de 75 minutos y la puntuación ASA, fueron capaces de predecir de manera significativa puntuaciones altas en la Clasificación de Clavien- Dindo. También se encontró que las presencia de comorbilidades como la insuficiencia renal, Diabetes Mellitus, obesidad mórbida, y enfermedad pulmonar o cardiovascular pre existentes, representan un factor de riesgo durante o después de la Nefrolitotricia percutánea. En ese mismo año Mousavi-Bahar S et al., realizó un estudio sobre las complicaciones presentadas en 671 pacientes postoperados de Nefrolitotricia percutánea, añadiendo otros parámetros relacionados al desenlace. Este estudio documento una tasa de complicaciones del 30%, reportando un sangrado peri operatorio del 6.3%, mientras que un sangrado tardío se presentó en 0.9%, sepsis en el 1%, daño a los conductos renales en el 5.2%, daño al parénquima renal en 15.3% lesión a grandes vasos y neumotórax 0.4%, y la mortalidad del 0.1%. En donde la hemorragia represento la complicación más frecuente24. Es importante mencionar que este estudio no pudo relacionar las complicaciones a la severidad de la hidronefrosis, el tamaño del cálculo o procedimientos quirúrgicos previos. Sin embargo se observó que en menos del 3% de los pacientes puede presentarse un sangrado profuso, un choque hipovolémico o una falla renal, durante la realización del tracto o la creación de la nefrostomía, repercutiendo con esto en la función renal. Por lo que es importante tomar en cuenta los factores antes mencionados y analizarlos de manera conjunta, con la finalidad de determinar las situaciones que conllevan a un cambio ya sea positivo o negativo en la función renal. 16 MATERIAL Y MÉTODOS. Objetivo: Identificar los cambios en la función renal en los primeros 4 años, posterior a la realización de la Nefrolitotricia percutánea en pacientes operados en el HECMN “La Raza” . Población de estudio. Pacientes sometidos a Nefrolitotricia percutánea en el Hospital de Especialidades “Centro Médico LA Raza”, que cuenten con expediente clínico y que acepten participar en el estudio. Diseño de Estudio: Se realizó una Cohorte retrospectiva, en pacientes del servicio de Urología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional la Raza “Dr. Antonio Fraga Mouret”. Se realizó una revisión de los expedientes del periodo de junio del 2011 a junio del 2016. Se identificaron187 pacientes postoperados de Nefrolitotricia percutánea, sin embargo, solo fueron requeridos aquellos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años de edad. Pacientes sometidos a Nefrolitotricia percutánea, que cuenten con gammagrama renal previo a la intervención, que cuenten con al menos un gammagrama renal en su seguimiento y pacientes que cuenten con diagnósticos de Diabetes Mellitus, Hipertensión arterial, con o sin alguna otra enfermedad crónico degenerativa revisándose un total de 149 expedientes. Se confrontaron variables como género, edad, índice de masa corporal, 17 presencia de Diabetes Mellitus, Hipertensión o coagulopatías, Volumen del cálculo, Escala Guy´s Stone, tiempo quirúrgico, sangrado, número de trayectos y estado libre de piedras, y complicaciones. Análisis Estadístico: La recopilación de la información, se sometió a revisión y codificación por parte del investigador, con el objeto de disminuir la variabilidad y lograr un mejor control sobre la calidad de los datos. Posteriormente se procedió a la codificación, captura y análisis de datos utilizando el programa SPSS v22. Se realizó un análisis univariado de las variables cualitativas mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas. Un análisis bi-variado: Para las variables con distribución normal: T de Student, para las variables con distribución no normal: U de Mann-Whitney, para las variables categóricas se realizará la prueba de Chi2 de Pearson en tablas de contingencia (Tablas 2 x 2) Análisis multivariado: Para analizar factores de riesgo para disminución ó aumento en la función renal, se efectuará regresión lineal múltiple, introduciendo en el modelo aquéllas variables que en el análisis bi-variado tengan una significancia menor de 0.1, y las que se juzgue, sean clínicamente significativas o que puedan ser importantes para valorar una interacción. Se describirán los OR de cada una de las variables que influyen en la función renal final. El análisis de regresión logística se realizará para definir las variables que mejor predigan “la variable de desenlace”, para conocer el peso específico de cada uno de estos factores y sus interrelaciones, nuevamente describiremos los OR En los modelos finales solo se tomarán en cuenta las variables que tengan una significancia menor de 0.05. El proceso de investigación estuvo dividido en varias fases y se llevó a cabo en el marco de un estudio de Cohorte retrospectiva. En la primera fase de la investigación se obtuvieron los nombres y números de afiliación de todos los pacientes postoperados de Nefrolitotricia percutánea del HECMNR entre junio del 2011 a junio del 2016. En la segunda fase, se llevó a cabo el registro estadístico de las variables en las hojas de 18 registro (anexo 1). En esta fase de la investigación se realizó una base de datos en la hoja de cálculo de Excel que nos permitió administrar la información obtenida de cada uno de los expedientes de acuerdo a las características antes mencionadas para su posterior análisis e interpretación. En la tercera fase de la investigación se llevó a cabo el procesamiento de datos a través del registro establecido previamente en la hoja de cálculo para realizar la distribución de frecuencias a través de una tabla-resumen que nos permitió ordenarlos por intervalos o clases con la finalidad de llevar a cabo la interpretación de los mismos. Se realizó el procesamiento de datos mediante medidas de tendencia central y proporciones, utilizando el programa SPSSV-22. 19 RESULTADOS: En un periodo de cinco años comprendido entre junio del 2011 a junio del 2016, se intervinieron de Nefrolitotricia percutánea un total de 187 pacientes, de los cuales 38 no cubrieron criterios de inclusión en el estudio por diversos motivos, los cuales representan 20.32%. las características demográficas de la población en estudio se presentan en la tabla 1. Variables sociodemográficas Cuadro 1) Variables sociodemográficas de los pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=149) Núm. % Masculino 104 70 Femenino 45 30 Promedio Rango Edad promedio 49.41 (20-75) IMC 28 (19.04- 35.41) Núm. % Diabetes mellitus 31 21 HAS 30 2 Alteraciones en coagulación 1 1 Obstrucción 36 24 Anormalidad anatómica 3 1 En donde podemos encontrar con respecto al género que el 69.7% (104) correspondieron al género masculino, en tanto que el 30.2% (45) correspondieron al género femenino. La edad promedio de los pacientes intervenidos fue de 49 años de edad, con un rango de 20 a 75 años. La presencia de enfermedades crónico 20 degenerativas y alteraciones en la coagulación se describe a continuación: 31(21%) presentaban diabetes mellitus, en tanto que 30 (20%) presentaban hipertensión arterial sistémica y solo uno, que corresponde al 1% presento alteración de la coagulación, así mismo solo un caso (1%) presento un cultivo de orina positivo. Con respecto al índice de masa corporal el promedio correspondió a 28.41% con un rango que va de 19.04% a 35.41%. Del total de personas incluidas en este estudio, 88 (59%) requirió la realización de una valoración preoperatoria ( Tabla 2), los cuales fueron reportados de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en; categoría ASA I: 13 (15%), categoría ASA II: 73 (83%) y en la categoría ASA III: se identificaron 3 (2%). Por otro lado en cuanto a la escala de GOLDMAN 81 casos (92%) fueron clasificados en la categoría I, en tanto que 7 (8%) fueron clasificadas en la categoría II. Valoración Preoperatoria: Cuadro 2) Clasificación de ASA y Goldman en pacientes que ameritaron valoración preoperatoria en el estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=88) Núm. % ASA I 13 15 ASA II 73 83 ASA III 2 2 Núm. % Goldman I 81 92 Goldman II 7 8 21 Con respecto a las características del cálculo se encontró de acuerdo a la escala Guy´s Stone ( Tabla 3) las siguientes proporciones: 57 pacientes (38%) correspondieron a la categoría I, 39 pacientes (26%) correspondieron a la categoría II, 33 pacientes(22%) correspondieron a categoría III, y 21 pacientes (14%) a categoría IV. Características de cálculos intervenidos Cuadro 3) Clasificación de Guystone en litos intervenidos en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=149) Núm. % Guystone I 56.62 38 Guystone II 38.74 26 Guystone III 33 22 Guystone IV 21 14 Cuadro 3) Características de litos intervenidos en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=149) 22 La carga litiásica promedio fue estimada en 420 mm2, (cuadro 4) con un rango que iba de 187 a 1210 mm2. La proporción de pacientes intervenidos, que fueron reportados en la nota postoperatoria con un “estado libre de piedras” (Stone free) fue del 72%, es decir 107 pacientes. Tabla 5. Carga litiásica y Free Stone Promedio Rango Carga litiasica promedio 420 (187- 1210) Núm. % Freestone 107 72 De acuerdo con las notas preoperatorias, hubo una prevalencia del 24% de algún grado de obstrucción, ( Cuadro 1) lo que correspondió a 36 pacientes. También se encontró en 3 pacientes, que corresponden al 2% la presencia de alguna anormalidad anatómica renal. 23 Con respecto al procedimiento quirúrgico, casi todos los pacientes fueron abordados con un solo trayecto percutáneo (Cuadro 6), es decir 148 pacientes, lo que corresponde al 99%, de la misma manera en todos los pacientes, el dispositivo con el cualse realizó la dilatación del trayecto percutáneo fue a través de los dilatadores de “Amplatz”. Cuadro 6) Características de las intervenciones en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=149) Número de Trayectos Núm % 1 trayecto 148 99 Más de 1 trayecto 1 1 Promedio Rango Tiempo promedio de intervención 114 (93-180) Sangrado intraoperatorio 386 (100- 970) El tiempo quirúrgico promedio fue de 114 minutos, con un rango que abarco de 93 a 180 minutos. El sangrado intraoperatorio promedio correspondió a 386 ml con un rango de 106 ml a 970ml. Con respecto a la función renal, esta fue evaluada a través de Gammagrafía renal DMSA Tc99, con un promedio inicial en la filtración glomerular total de 79.3 ml con un rango que va de 65ml/min hasta 118ml/min comparado con una Filtración glomerular Total post quirúrgica de 81 ml/min con un rango de 63 a 122 ml/min. Con respecto a la filtración glomerular diferencial del riñón intervenido, partimos de un promedio de filtración de 41.2 ml/min, con rangos comprendidos entre 24 ml/min hasta los 58 ml/min, con un promedio postoperatorio de 43.4ml/min, con un rango que va de 26 a 62 ml/min. (Cuadro 6). 24 Cuadro 6) Comparación de filtración renal pre y post operatoria en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 Total Promedio IC 95% p Pre Quirúrgica 79.4 (65-118) 0.367 Post Quirúrgica 81 (63-122) Riñón intervenido Promedio IC 95% p Pre Quirúrgica 41.7 (24.1-58) 0.45 Post Quirúrgica 43.2 (26-62) La creatinina promedio preoperatoria fue de 1.1mg/dl, mientras que la creatinina postoperatoria fue de 1.0 mg/dl. En el análisis comparativo de la función renal antes y después del procedimiento 34 caos (23%) presentaron una mejoría de la filtración glomerular, y dentro de estos, solo 6 (4%) presentaron una mejoría significativa (mayor del 5%). Otros 92 (62%) mantuvieron una cifra de filtrado glomerular renal estacionaria y 22 (15%) experimentaron un decremento de la filtración glomerular total, dentro de los cuales, únicamente tres (2%) presento un deterioro mayor al 5% de la filtración glomerular total, siendo estos estadísticamente significativos ( Cuadro 7). Cuadro 7) Cambios en la filtración renal en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=149) Núm. % Mejora no significativa 28 19 Mejora significativa 6 4 Total mejora 34 23 Estacionaria 92 62 Decremento no significativo 19 13 Decremento significativo 3 2 Total decremento 22 15 25 Filtración Glomerular Total comparativa. Con Respecto a las complicaciones, estas se presentaron en 55 casos, lo cual correspondió a un 37%, estas fueron categorizadas de acuerdo a la clasificación de Clavien (anexo 1), presentando la siguiente distribución: 39 (71%) presentaron complicaciones Grado I, dentro de esta categoría, el dolor fue el más frecuente (27), fiebre que se resolvió con antipiréticos (5), 4 personas con emésis tratados con manejo conservador y antieméticos, y 1 caso reportado con oliguria, la cual se resolvió con reposición de volumen y administración de diuréticos. En la categoría II fueron incluidos 12 (22%), la complicación más frecuente fue el sangrado perioperatorio, que fue presentada en 9 individuos, situación que ameritó la transfusión de hemoderivados, en todo los casos consistió en concentrados eritrocitarios, el resto dentro de esta categoría presentaron fiebre persistente, que ameritó el uso de Antibióticos y vigilancia hospitalaria, que condicionó el aumento de días de estancia hospitalaria. Dentro de la categoría III, fueron reportados 3 casos, los cuales ameritaron la colocación de un catéter JJ debido a la presencia de fuga urinaria. Por último, solo se reportó una 26 complicación Grado IVa; la cual consistió en sangrado transoperatorio de 1000 ml, que ameritó la realización de una nefrectomía, para resolución de la hemorragia (Cuadro 8). Complicaciones: Cuadro 8) Clasificación de Clavien en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 (n=55) Núm. % Clavien I 39 71 Clavien II 12 22 Clavien III a 3 5 Clavien III b 0 0 Clavien IV a 1 2 Clavien IV b 0 0 Clavien V 0 0 27 DICUSION: Dentro de las características demográficas de los pacientes incluidos en el presente estudio, tanto la edad como el género, no presentaron diferencias significativas con respecto a la literatura actual, sin embargo cuando se analizó la prevalencia de enfermedades crónico - degenerativas, nuestra población presento una prevalencia de 21% para diabetes mellitus, y de 20% para Hipertensión arterial sistémica, lo cual difiere del resto de los artículos que realizaron estudios similares al nuestro, sin embargo esto se puede explicar debido a que los estudios que se tomaron como referencia: Thomas K et al., Moskovitz B et al., y Piao S et al., Fueron realizados en London Inglaterra, y Seúl Korea, países donde la prevalencia de Diabetes Mellitus es del 6.2 y 5.7% respectivamente, a diferencia de la población mexicana donde según las cifras de la Encuesta Nacional y Salud del 2012, la prevalencia de Diabetes Mellitus supera el 12% después de los 40 años, y esta continua ascendiendo conforme avanza la edad, es importante resaltar que en nuestro estudio, la diabetes mellitus se confirmó como una variable estadísticamente significativa para deterioro de la función renal, estando presente en dos de los tres casos que presentaron un deterioro del Filtrado glomerular final, y estando presente en el 60% de los pacientes que sufrieron algún tipo de complicación. Es importante considerar que en nuestro país, siete de cada 10 personas tiene algún grado de sobrepeso y obesidad, lo cual coincide con la población estudiada en el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza” en el presente estudio, en donde el promedio de Índice de masa corporal se encuentra en 28, lo que se traduce en que la media de nuestra población, sufre algún grado de sobrepeso u obesidad. Con respecto a la población que presento problemas de coagulación, solo encontramos un caso en nuestro estudio, comparado con el estudio de Nasr et al., en donde el número de casos con anticoagulación fueron 28, y aunque esta condición fue una variable con significancia estadística para la aparición de complicaciones, ya que se asoció con estas en un 30%, en nuestro estudio no presento complicaciones perioperatorias, y no se asoció a cambios en la Filtración glomerular total. 28 Cuadro 9) Analisis bivariado respecto a disminución en función renal en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutanea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 Variable OR IC95% p Edad 1.44 (0.76-1-99) 0.21 Género 1.26 (0.99-2.35) 0.078 Obesidad 2.38 (0.35-4.2) 0.56 Diabetes 1.38 (1.13-3.25) 0.048 Hipertensión 1.64 (0.89-3.65) 0.084 Hemorragia 1.26 (1.10-3.42) 0.003 Carga Litiasica Alta 2.62 (1.03-4.23) 0.0001 Obstrucción 2.27 (0.72-3.6) 0.27 Guystone 1.2 (0.23-2.4) 0.36 Respecto a la población que en nuestro estudio ameritó una Valoración preoperatoria, esto correspondió a un porcentaje del 59% (88), y la calificación más frecuente otorgada correspondió al ASA II correspondiente a un 83%, sin embargo no se asoció a complicaciones, ni a deterioro en la Filtración glomerular total, ni tuvo significancia en el análisis estadístico, es importante mencionar que dentro de nuestra población, un 49% no ameritó siquiera esta valoración debido a la edad. Cuando se analizó la carga litiásica, nuestro promedio fue de 420 mm2, el cual nopresenta diferencias consistentes cuando se compara con la literatura actual, a pesar de que en el estudio de Chatham JR et al., se presentó un promedio tan elevado como 1432 mm2, cabe señalar, que su población fue de tan solo 49 personas, lo que representa un tercio de nuestra población, por otro lado Kumar S et al., reporta un promedio de carga litiásica de 383 mm2, Nouralizadeh A et al., reportó un promedio del volumen litiásico de 356mm2, y por último el estudio de Okhunov Z et al., presentó un promedio de 465 mm2. En el análisis estadístico la carga litiásica elevada fue significativa, estando presente en los tres casos de deterioro de la función renal , además se asoció a mayor tiempo quirúrgico, y mayor tasa de transfusiones. De acuerdo a las características de la carga litiásica los pacientes fueron asignados a cuatro grupos distintos, basándonos en la clasificación Guy´s Stone establecida en el 29 artículo de Thomas K et al. Nosotros obtuvimos la distribución siguiente: Guy´s Stone I: 38%, Guy´s Stone II: 26%, Guy´s Stone III: 22% y 14% pertenecieron a la categoría IV de dicha clasificación. Al comparar este estudio con la literatura, podemos definir que nuestra población fue considerablemente mayor en la categoría I: 38% contra 28% del estudio original, pero esta relación se invirtió en la categoría II, donde nosotros tuvimos el 26% y en el estudio de Thomas K et al., fue de 34%, sin embargo, las categorías III y IV solo presentaron discretas diferencias. Hay que resaltar que al igual que la carga litiásica, una categoría más alta en la escala de Guy´s Stone se relacionó a la presencia de complicaciones, siendo que el 80% de los pacientes con categoría IV presentaron algún tipo de complicación, y las categorías III y IV tuvieron la tasa más alta de transfusiones de hemoderivados, así como un menor estado libre de piedras, siendo para la categoría III un 39% y tan solo el 22% de la categoría IV. Cuadro 10) Analisis Bivariado con respecto a la presencia de complicaciones en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutanea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 Variable OR IC95% p Edad 1.68 (0.65-2.57) 0.23 Género 2.37 (0.48-4.78) 0.18 Obesidad 2.11 (0.23-5.11) 0.45 Diabetes 1.2 (0.57-3.65) 0.56 Hipertensión 1.05 (0.29-3.87) 0.36 Hemorragia 2 (0.95-3.2) 0.065 Carga Litiasica Alta 1.69 (0.68-3.21) 0.086 Obstrucción 2.27 (0.73-4.23) 0.099 Guystone 1.94 (1.03-3.4) 0.0001 Se podría considerar, que después de una Nefrolitotricia percutánea un estado libre de piedras o la ausencia de cálculos en el riñón, como un parámetro de éxito. La tasa de “estado libre de piedras” o Stone Free en nuestro estudio fue del 72%, lo cual es comparable con la literatura mundial: Thomas K et al., 62%, Nouralizadeh A et al., tuvo 73%, Okhunov Z t al., obtuvo un 80%. Acorde con la literatura la escala de Guy´s Stone fue el único factor relacionado e independiente con el “ Estado libre de piedras”, donde 30 se pudo observar que en la categoría I, se logró un 85% de “estado libre de piedras”, mientras que para una categoría IV, tan solo el 22% fue determinado con este estado. Cuadro 11) Analisis Bivariado con respecto al estado libre de piedras en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutanea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 Variable OR IC95% p Edad 1.41 (0.54-2-13) 0.31 Género 2.45 (0.36-5.01) 0.48 Obesidad 1.87 (0.52-3.96) 0.68 Diabetes 1.32 (0.19-5.10) 0.73 Hipertensión 1.62 (0.38-6.22) 0.56 Hemorragia 1.38 (0.21-5.17) 0.83 Carga Litiasica Alta 1.31 (0.78-3.21) 0.074 Obstrucción 2.39 (0.87-5.03) 0.069 Guystone 2.36 (1.38-6.02) 0.05 En relación al procedimiento quirúrgico, el tiempo promedio de duración de la cirugía en nuestra unidad fue de 114 minutos, y cuando lo comparamos con la literatura existente, encontramos que Nouralizadeh A et al., reporto un tiempo promedio de 94 minutos, Kumar S et al., reporto 110 minutos, sin embargo el estudio de Mousavi-Bahar SH et al., reporto un tiempo promedio tan bajo como 45 minutos, lo cual parece tener coherencia al revisar su trabajo, siendo que al igual que nosotros, los pacientes analizados en dicho estudio provienen de un solo hospital, la diferencia radica, en que mientras en un periodo de 5 años el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza” realizo 187 Nefrolitotricias percutáneas, en el “Sahid Beheshti Hospital” se realizaron 671 cirugías percutáneas, lo que hace suponer que este tipo de cirugía, es por demás común en dicha unidad, el grado de experiencia mucho mayor, un número mayor de médicos la práctica, y las posibilidades de estandarización de los procesos y la consecuente reducción de tiempos es mayor que en nuestra unidad. El método de dilatación en nuestra unidad se realizó casi exclusivamente con dilatadores tipo “Amplatz”, lo cual difiere del resto de las publicaciones en donde Mousavi-Bahar SH et al., reporta como método de dilatación el dispositivo “Alken” con técnica “one 31 shot”, mientras que en el estudio de El-Tabey NA et al., la técnica descrita fue con “dilatadores telescópicos coaxiales mayores de 30 fr, en tanto que Piao et al., utilizo un balón dilatador “Ultraxx Ballon” de la marca Cook. Por lo que esto podría representar un sesgo, debido a que nuestra unidad, solo se encuentra disponible los dilatadores “Amplatz” y en un futuro, sería deseable comparar en un mismo hospital, el tiempo, la seguridad y eficacia de distintos métodos de dilatación percutánea. Por último, dentro de las variables transoperatorias analizadas en este estudio, el sangrado promedio fue de 386 ml, requiriendo transfusiones 12 pacientes lo cual correspondió al 9%, al compararlo con la literatura actual podemos decir que en el estudio de Moskovitz B et al., aunque no se reporta el promedio de sangrado transoperatorio su promedio de transfusiones fue mayor (12%), pero su población fue de un tercio con respecto a la nuestra, lo que puede explicar el sesgo, por otro lado en el estudio de Okhunov Z et al., reportaron una tasa de transfusiones del 5% menor a la nuestra en una población de 100 pacientes, por lo que se podría decir, que proporcionalmente no hay diferencias importantes con respecto a la literatura actual, sin embargo al realizar el análisis estadístico, el sangrado por encima del promedio se presentó en los tres pacientes que presentaron un deterioro de la función renal final, y dos de ellos ameritaron la transfusión de cuando menos un paquete globular, siendo el sangrado una variable independiente para desarrollo de deterioro de la función renal final. El análisis de la función renal se puede traducir de la siguiente manera; de los 149 pacientes que representan el 100% de la muestra, 34 pacientes (23%), presentaron una mejoría de la Filtración glomerular Total, pero solo 6 de ellos (4%) presentó una elevación mayor al 5% con respecto a la Filtración Glomerular basal. Si analizamos solo los seis pacientes que presentaron esta mejoría podemos observar que; 4 de ellos correspondió al género femenino, y solo dos al masculino, 4 de los 6 pacientes eran menores de 50 años, y no ameritaron Valoración preoperatoria, 3 pacientes de los 6 presentaban algún grado de obstrucción sin presentar deterioro en el Gammagrama, ninguno fue diabético ó hipertenso, 3 paciente fue Guy´s Stone I, 2 pacientes fueron Guy´s Stone II, I paciente fue Guy´s Stone III, y no hubo pacientes en la categoría Guy´s Stone IV. No se reportaron transfusiones en este grupo, y la carga litiásica máxima fue de 650 mm2. Los pacientes que no presentaron cambios en la Filtración 32 glomerular total o Filtración estacionaria, representan el mayor porcentaje de nuestra muestra, con un total de 92 pacientes, correspondiendoa 62% del grupo. Por último 22 pacientes, que corresponden al 15%, presentaron algún grado de deterioro, sin embargo basándonos en el artículo de Nouralizadeh A et al., solo los que presentaron un deterioro mayor al 5% con respecto a la medición de la Filtración glomerular total se consideraron significativos, por lo tanto solo 3 pacientes, que corresponden al 2% se ubicaron en este rubro, y se describen a continuación: La Diabetes Mellitus estuvo presente en 2 de los 3 pacientes, la Hipertensión estuvo presente en estos mismos dos pacientes, dos pacientes fueron Guy´s Stone III y uno Guy´s Stone IV, Uno de los pacientes compartió dos variables importantes; la carga litiásica mas grande todo el grupo, junto con el mayor sangrado de todo el grupo (1000 ml), dos pacientes ya presentaban una creatinina inicial mayor de 1.1, un “estado libre de piedras” solo se logró, en uno de los tres pacientes. Cuando contrastamos nuestros resultados con la literatura observamos lo siguiente: comparados con Chatham JR et al., la tasa de mejoría de la función renal (38.6%) fue superior a la obtenida en nuestro grupo de estudio (23%), la tasa pacientes que mantuvo o mejoro la función renal fue del 87%, y 16% reportaron perdida de la función renal significativa relacionando este resultado a alta carga litiásica, una malformación arteriovenosa, y función renal deteriorada de manera pre existente. Sin embargo, consideramos que nuestros resultados no son comparables debido al hecho, de que nuestra muestra es al menos 10 veces más grande y que los resultados de un grupo de 19 pacientes, no reflejan el comportamiento de la población en general. Otro estudio que comparó la función renal a través de Gammagramas pre y postoperatorios fue realizado por Piao S et al., en donde se evaluó una población de 148 pacientes, muy similar a nuestro estudio con los siguientes resultados; 58% presento una mejora de la función renal, siendo muy superior a nuestra población ( 34%), con un porcentaje de función sostenida del 35% para el estudio de Piao S et al., y para nosotros del 62%, sin embargo, hubo una coincidencia, en ambos estudios; la presencia de tres pacientes con deterioro significativo de la función renal, los cuales fueron atribuidos solamente a la presencia de complicaciones y no fue asociado el “ estado libre de piedras” ó a la carga litiásica (la carga litiásica aunque en promedio fue similar a nuestro estudio con 356mm2, su rango superior 33 apenas fue de 800mm2, cuando menos 400mm2 por debajo de lo presentado en nuestro estudio), así mismo carecía de una categorización de complejidad de los cálculos como el Guy´s Stone, por último el estudio de Chatham JR et al., que analizó una población de 45 pacientes, reportó en sus resultados una mejoría de la Filtración Glomerular Total en el 37% de los pacientes, superior a la reportada en nuestro estudio, con un 47% de pacientes con permanencia de la Filtración glomerular basal, y tan solo 2 pacientes con una función deteriorada, un paciente que amerito embolización por una malformación arteriovenosa y un segundo paciente presento deterioro de la filtración glomerular después de una cirugía con una carga litiásica alta y una función renal determinada por la filtración glomerular en el riñón intervenido de tan solo 22%, la población de tan solo 45 pacientes en este estudio permiten que aunque solo 2 pacientes presenten deterioro significativo, estos representen el 16% de la muestra, lo cual no es comparable con nuestra población. Podemos concluir que la tendencia en todos los estudios incluyendo el nuestro, donde se comparó la filtración glomerular pre y postquirúrgica fue hacia la mejoría o el mantenimiento de la filtración inicial, con una escasa población con deterioro de la filtración relacionada al sangrado perioperatorio, la alta carga litiásica y una función renal deteriorada pre existente, en donde nuestro estudio a diferencia de los resultados de los artículos con los cuales se comparó, la Diabetes mellitus se encontró presente en todos los casos de deterioro de la función renal. Por ultimo las complicaciones reportadas en nuestro estudio guardan discrepancias muy importantes con respecto a la literatura actual; mientras que las complicaciones categorizadas como Clavien I correspondieron al 71%; siendo la complicación más frecuente el dolor, seguido de la fiebre y la presencia de nauseas – vómito, tanto el porcentaje como el tipo de complicaciones son compatibles con lo reportado en la literatura actual. Dentro de la Categoría Clavien II; se presentaron 12 pacientes de los cuales 9 ameritaron la transfusión de hemoderivados secundarios a hemorragias, y tres requirieron el uso de antibióticos por fiebre persistente y sospecha de sepsis de origen urológico. Dentro de la Categoría Clavien IIIa, tres pacientes requirieron la colocación de un catéter JJ por la presencia de fuga urinaria después del retiro de nefrostomía. Tan solo un paciente en 5 años, amerito una nefrectomía por sangrado incoercible. 34 Nuevamente todo esto es compatible con los resultados de otros trabajos, sin embargo llama la atención que dentro de nuestra población fue de 149 pacientes, hasta el momento no se han reportado lesiones de colon, pancreatitis aguda, daño pleural, trombosis venosa profunda y Hidroneumotorax presentes en la mayoría de estudios que evaluaron complicaciones, se puede argumentar que en nuestra unidad, la gran mayoría de accesos percutáneos se realizaron a través de cálices inferiores y medios y casi nunca por cálices superiores, así mismo que el 90% de las cirugías fueron realizadas por solo dos médicos en un periodo de 5 años, además que el Hospital de Especialidades Centro Médico “ La Raza”, pudiera presentar menos complicaciones graves, debido a la creciente experiencia quirúrgica, ya que los estudios con mayores complicaciones sus poblaciones estudiadas fueron menores. Al realizar el análisis multivariado se generó un modelo de regresión logística con aquellas variables que se observó en el análisis bivariado estaban asociadas a la disminución de la filtración glomerular; se observó que la interacción de dichas variables tiene un efecto que acentúa su asociación con la variable dependiente; llama la atención que la clasificación de Guystone (ampliamente asociada a la carga litiásica alta) quedó como marginalmente significativa, probablemente no se vio un efecto mayor debido al tamaño de muestra del estudio. Cuadro 12) Modelo de regresión logística respecto a disminución en función renal en pacientes del estudio Evaluación de la función renal posterior a la Nefrolitotricia Percutánea, HECMN “LA RAZA” 2011-2016 Variable OR IC95% p Género 1.57 (0.33-3.01) 0.078 Diabetes 2.27 (1.50-4.8) 0.04 Hipertensión 1.89 (0.27-7.54) 0.32 Hemorragia 2.01 (1.39-5.42) 0.039 Carga Litiasica Alta 1.98 (1.67-6.27) 0.005 Guystone 2.22 (0.87-3.54) 0.061 35 Algunas consideraciones de importancia durante la realización del presente estudio en nuestro hospital, sería que la única manera de monitorizar el función renal es a través de la filtración glomerular la cual se evalúa mediante la realización de un Gammagrama Renal, donde el resultado no reporta el flujo plasmático renal efectivo, por lo que esto podría tratarse de una deficiencia en la calidad de la información, y sugerimos que en el futuro se evalúen ambos parámetros. Un segundo punto que interfirió con nuestros resultados, es la depuración de expedientes, ya que cuando menos, del año 2011 no se encontró ningún expediente para su revisión. El tercer punto que no fue posible determinar es la composición de los cálculos, lo cual deja un vacío en el estudio, que debiera subsanarse con estudios subsecuentes. Tampoco fue posible determinar en el seguimiento de manera confiableel grupo de pacientes con litiasis residual significativa y la recurrencia de litiasis ya que muchos pacientes perdieron seguimiento o fueron dados de alta, por lo que se debería de implementar un sistema de seguimiento estándar, que nos ayude a comprender el comportamiento de nuestra población. 36 CONCLUSIONES: Podemos concluir que la tendencia de la filtración glomerular pre y postquirúrgica, fue hacia la mejoría o el mantenimiento de la filtración glomerular, con una escasa población (4%) con deterioro de la filtración relacionada al sangrado perioperatorio, la alta carga litiásica y una función renal deteriorada pre existente, siendo la Diabetes mellitus un factor presente en todos los casos de deterioro de la función renal. Por ultimo las complicaciones reportadas en este estudio guardan discrepancias muy importantes con respecto a la literatura actual; mientras que las complicaciones categorizadas como Clavien I correspondieron al 71% en nuestro medio, en otros trabajos, llama la atención la presencia de complicaciones Clavien IV, de las cuales nosotros no tenemos reportado ningún caso, ejemplos como; lesiones de colon, pancreatitis aguda, daño pleural, trombosis venosa profunda e Hidroneumotorax. Se puede argumentar que en nuestra unidad, la gran mayoría de accesos percutáneos se realizaron a través de cálices inferiores y medios, pero fue excepcinal por cálices superiores, así mismo que el 90% de las cirugías fueron realizadas por solo dos médicos en un periodo de 5 años, además que el Hospital de Especialidades Centro Médico “ La Raza”, pudiera presentar menos complicaciones graves, debido a la creciente experiencia quirúrgica, ya que los estudios con mayores complicaciones sus poblaciones estudiadas fueron menores. 37 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1.- Bagga HS, Chi T, Miller J, Stoller ML. New insights into the pathogenesis of renal calculi. Urol Clin North Am 2013;40:1-12. 2.- Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture or prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol 2010;12:e86-e96. 3.- Secretaria de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluacion del Desempeño. Secretaria de Salud, 2011. 4.- Saucier NA, Sinha MK, Liang KV, Kramberck AE, Weaver AL, Bergstralh EJ, et al. Risk factors for CKD in persons with kidney stones: a case-control study in Olmsted County, Minnesota. Am J Kidney Dis 2010;55:61-8. 5.- Alexander RT, Hemmelgarn BR, Wiebe N, Bello A, Morgan C, Samuel S, et al. Kidney stones and kidney function loss: a cohort study. BMJ 2012;345:e5287. 6.- Rule AD, Krambeck AE, Lieske JC. Chronic kidney diseases in kidney stone formers. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2069-75. 7.- Wood K, Keys T, Mufarrij P, Assimos DG. Impact of stone removal on renal function: a review. Rev Urol 2011;13:73-89. 8.- Turk C, Knoll T, Petri A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines of urolithiasis. European Association of Urology, 2014. Available from: URL: https://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR.pdf. 9.- Thomas K, Smith NC, Hegarty N, Glass JM. The Guy´s Stone Score—Grading the complexity of percutaneous nephrolithotomy procedures. 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HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Nombre Número de Afiliación Fecha de la cirugía Días de estancia intrahospitalaria Edad: años Sexo: Femenino Masculino Peso Talla IMC COMORBILIDADES Diabetes Si No Hipertensión Si No Cardiopatía Si No Alteraciones en la coagulación Si No EPOC Si No Insuficiencia renal Si No Dep Cr Cirugía renal previa en riñón a tratar Si No Cual LEC previo a percutánea Si No Monorreno Si No Uropatía obstructiva en riñón a tratar Si No Anormalidad anatómica en riñón a tratar Si No Cual Otra cormobilidad: Cual Riesgo ASA 0 I II III IV Goldman 0 1 2 3 PARMETROS PREOPERATORIOS HB HTO LEUCOS PLAQUETAS Gluc 41 UREA CR NA K CL TPTPT EGO con infección Si No Urocultivo Positivo Si No Bacteria: PARAMETROS DEL LITO Localización del lito : Pelvis ( ) Caliz inferior ( ) Caliz medio ( ) Caliz Superior ( ) Lito involucra dos sistemas colectores Si No Tipo de lito Radiolúcido ( ) Radiopaco ( ) Mas de dos litos en riñón a tratar Si No Hidronefrosis en riñón a tratar Si No Tamaño del lito cm. Lito coraliforme Si No Volumen calculoso mayor 350 mm3 Si No Guy Stone Factor 1 2 3 4 5 ( Para calcular volumen multiplicar Longitud por ancho por pi por 0.25) Cuenta con TAC Si No Cuenta con Gammagrama renal pre QX: SI No FGT:________ FG R.Operado ______ FG R.Contralateral ______ PARAMETROS QUIRÚRGICOS Tiempo quirúrgico min Número de tractos Técnica de Punción Triangulación ( ) Ojo de buey ( ) Caliz de acceso Posteroinferior ( ) Inferior Medio ( ) Superior Otro Localización punción Subcostal Intercostal Sangrado ml. Cirujano Bolsas de Sol. salina Se dejo nefrostomía: Si No Estatus libre de litos Si No Requirió segundo tiempo Si No Motivo del Segundo Tiempo 42 Tiempo Quirúrgico Si No Estatus libre de lito Si No Complicación Si No Complicación Si No CLAVIEN- DINDO: I II IIIa IIIb IVa IVb V Cuenta con Gammagrama renal post QX: SI No Meses después de la cirugía : ____________ FGT:________ FG R.Operado ____________ FG R.Contralateral ____________ 43 44 Tabla 1 - Clasificacion de las complicaciones quirurgicas de Clavien modificada4 Grado Grado I Grado ¡[ Grado m Grado 
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