Evaluacion-de-la-respuesta-molecular-en-pacientes-con-leucemia-mieloide-cronica

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MÉXICO, D.F. MARZO 2015 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE QUÍMICA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
 
 
 
“Evaluación de la Respuesta Molecular en Pacientes con 
Leucemia Mieloide Crónica” 
 
 
 
 TESINA PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA 
ESPECIALIZACIÓN EN BIOQUÍMICA CLÍNICA 
PRESENTA: 
 
QFB. CYNTHIA AIDEÉ ZÚÑIGA BRETÓN 
 
 
Tutor: M. en C. Sol Galicia Guerrero
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) vi 
RESUMEN 
“Evaluación de la Respuesta Molecular en Pacientes con Leucemia Mieloide 
Crónica” 
 
La Leucemia Mieloide Crónica (LMC) es un trastorno de la célula troncal 
hematopoyética. Caracterizada por la traslocación recíproca del cromosoma 9 y 22 
dando lugar al cromosoma Philadelphia, el cual es un gen de fusión (BCR/ABL) que 
codifica una proteína (p210), la cual tiene una función de cinasa de tirosina no 
controlada. Los criterios de eficacia del tratamiento se basan en una Respuesta 
Citogenética Completa (RCC: cromosoma Philadelphia indetectable) seguida por la 
cuantificación de transcritos BCR/ABL con la reacción en cadena de la polimerasa en 
tiempo real (qRT-PCR). El objetivo del presente trabajo fue evaluar la respuesta 
molecular en pacientes con LMC tratados con un Inhibidor de Cinasa de Tirosina 
(ICT) en el Instituto Nacional de Cancerología. Se evaluaron los resultados de qRT-
PCR, en un periodo de Enero-2012 a Enero-2014, a una población de 260 pacientes 
con LMC, de éstos, 175 lograron RCC, y los resultados se agruparon de acuerdo al 
tipo de respuesta molecular en: Respuesta Molecular Completa (RMC), Respuesta 
Molecular Mayor (RMM) y Sin Respuesta (S/Resp). Se encontró que el 42% (73) de 
los pacientes logró una RMC, el 34% (60) logró una RMM y el 24% (42) no logró 
respuesta molecular. Conclusiones: el seguimiento de la respuesta molecular ayudó 
a identificar de manera temprana a los pacientes con riesgo de recaída citogenética, 
y da la pauta para hacer un reajuste en la dosis de ICT empleado, con la finalidad de 
prolongar o evitar la recaída. 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) vii 
AGRADECIMIENTOS 
 
A la M. en C. Judith Cruz, jefa del laboratorio de Citogenética, quien me dio la 
oportunidad de desarrollar el presente proyecto, y que me aporto grandes 
conocimientos e ideas, y a la M. en C. Sol Galicia por aceptar tomar la dirección de 
éste proyecto, el cual fue de mi entera satisfacción. 
 
A mi jurado de tesina: EBC. Lina Romero, M. en C. Areli Hernández, M. en C. 
Sol Galicia, M. en C. Guadalupe Ortiz y la M. en C. Isela Montufar, por su disposición 
al leer mi proyecto y apoyarme con observaciones y sugerencias para mejorarlo. 
 
Al Instituto Nacional de Cancerología, por aceptarme y permitirme el uso de 
sus instalaciones para la realización de este proyecto, en donde, además he tenido la 
oportunidad de aprender y tener un crecimiento profesional, con el apoyo y 
asesoramiento del personal de la Unidad de Diagnóstico y Soporte Hematológico del 
Instituto. 
 
Y finalmente a la Facultad de Química de la UNAM, pues de ella recibí mi 
formación académica y profesional. 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) viii 
DEDICATORIAS 
 
 A Dios quien me da la sabiduría, inteligencia y vida, y me ha bendecido en 
todo momento permitiéndome culminar con esta meta en mi vida. 
 
 A mis padres Luis Zúñiga y Silvia Bretón, quienes a pesar de las 
circunstancias y la distancia, me apoyaron en la decisión de la realización de éste 
proyecto. 
 
 A mis hermanos, por el apoyo que me dieron durante mi estancia. 
 
 A Oscar Gálvez por su apoyo, hospitalidad y cuidados que ha tenido hacia mí 
desde el momento que llegue al DF para la realización de éste posgrado. 
 
 Y a todos los que lean ésta tesina, la cual espero aporte nuevas ideas y 
conocimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) ix 
ABREVIATURAS 
 
ABL: protoncogén Abelson. 
ADN: Ácido Desoxirribonucleico. 
ARNm: Ácido Ribonucleico mensajero. 
ATP: Adenosín Trifosfato. 
BCR: Breakpoint Cluster Region 
EC: Evolución Clonal. 
EICH: Enfermedad Injerto Contra Huésped. 
ELN: European Leukaemia Net. 
FAL: Fosfatasa Alcalina Leucocitaria. 
FDA: Food and Drug Administration. 
FISH: Hibridación In Situ con Fluorescencia. 
g/dL: gramos/decilitro. 
ICT: Inhibidor de Cinasa de Tirosina. 
ICT´s: Inhibidores de Cinasa de Tirosina. 
IFN-α: Interferón alfa. 
ILD: Infusión de Linfocitos del Donante. 
INCan: Instituto Nacional de Cancerología de México. 
ISCN: International System for Human Cytogenetic Nomenclature. 
Kb: kilobase 
kDa: kilo Dalton 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) x 
LDH: Lactato Deshidrogenasa. 
LLA: Leucemia Linfocítica Aguda. 
LLC: Leucemia Linfocítica Crónica. 
LMA: Leucemia Mieloide Aguda. 
LMC: Leucemia Mieloide Crónica. 
OMS: Organización Mundial de la Salud. 
PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa. 
Ph: Philadelphia. 
qRT-PCR: Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real Cuantitativo. 
RCC: Respuesta Citogenética Completa. 
RCm: Respuesta Citogenética mínima. 
RCM: Respuesta Citogenética Menor. 
RCP: Respuesta Citogenética Parcial. 
RHC: Respuesta Hematológica Completa. 
RMC: Respuesta Molecular Completa. 
RMM: Respuesta Molecular Mayor. 
S/Resp.: Sin Respuesta. 
UV: Ultravioleta. 
%: por ciento 
>: mayor que 
<: menor que 
>: mayor o igual a que 
<: menor o igual a que 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xi 
ÍNDICE 
 
 
 Página 
RESUMEN .................................................................................................... vi 
AGRADECIMIENTOS (PENDIENTE) ........................................................... vii 
DEDICATORIA (PENDIENTE) ..................................................................... viii 
ABREVIATURAS ......................................................................................... ix 
ÍNDICE .......................................................................................................... xi 
LISTA DE FIGURAS ..................................................................................... xiv 
LISTA DE TABLAS ....................................................................................... xv 
LISTA DE GRÁFICAS .................................................................................. xvi 
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................... 1 
2. ANTECEDENTES ................................................................................... 3 
 2.1 Reseña histórica ........................................................................ 3 
 2.2 Leucemia Mieloide Crónica ....................................................... 5 
 2.3 Epidemiología ............................................................................ 7 
 2.4 Clasificación de LMC ................................................................. 8 
 2.4.1 LMC atípica…………………………………………………… 8 
 2.4.2 LMC juvenil…………………………………………………… 9 
 2.4.3 Leucemia eosinofílicacrónica……………………………… 10 
 2.4.4 Leucemia basofílica crónica……………………………….. 11 
 2.4.5 Leucemia neutrofílica crónica……………………………… 11 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xii 
 2.5 Fisiopatología ............................................................................ 13 
 2.6 Datos clínicos y de laboratorio ................................................... 19 
 2.7 Fases de la enfermedad ............................................................ 22 
 2.7.1 Fase crónica…………………………………………………. 23 
 2.7.2 Fase acelerada……………………………………………… 24 
 2.7.3 Fase blástica………………………………………………… 24 
 2.8 Técnicas de diagnóstico ............................................................ 25 
 2.8.1 Citogenética convencional………………………………….. 26 
 2.8.2 Cariotipo……………………………………………………… 28 
 2.8.3 Anormalidades Cromosómicas……………………………. 30 
 2.8.4 Nomenclatura citogenética…………………………………. 31 
 2.8.5 Hibridación In Situ con Fluorescencia (FISH)……………. 32 
 2.8.6 Reacción en cadena de la polimerasa en Tiempo Real… 
 qPCR………………………………………………………… . 34 
 2.9 Tipos de respuesta en la LMC ..................................................... 37 
 2.9.1 Respuesta Hematológica…………………………………… 38 
 2.9.2 Respuesta Citogenética……………………………………. 39 
 2.9.3 Respuesta Molecular………………………………………. . 40 
 2.10 Tratamiento ................................................................................ 41 
 2.10.1 Imatinib………………………………………………. ......... 43 
 2.10.2 Nilotinib y Dasatinib……………………………………… .. 46 
 2.10.3 Bosutinib………………………………………………… ..... 47 
3. JUSTIFICACIÓN ..................................................................................... 48 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xiii 
4. HIPÓTESIS ............................................................................................. 49 
5. OBJETIVOS ............................................................................................ 50 
 5.1 Objetivo general ......................................................................... 50 
 5.2 Objetivos específicos ................................................................. 50 
6. MATERIAL Y MÉTODOS ........................................................................ 51 
 6.1 Diseño metodológico ................................................................. 51 
 6.2 Análisis estadístico .................................................................... 53 
 6.3 Esquema de trabajo ................................................................... 54 
7. RESULTADOS ...................................................................................... 55 
8. DISCUSIÓN ............................................................................................ 61 
9. CONCLUSIONES .................................................................................... 64 
10. PERSPECTIVAS .................................................................................... 65 
11. ANEXO 1: Glosario ................................................................................. 66 
12. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………… 68 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xiv 
LISTA DE FIGURAS 
 
 Página 
Figura 1 Translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 .................. 13 
Figura 2 Representación esquemática de los genes ABL y BCR envueltos 
 en la translocación……………………………………………………. 16 
Figura 3 Transducción de señales por la proteína BCR/ABL…. .................. 18 
Figura 4 Célula pluripotencial que da origen a la LMC. ................................ 21 
Figura 5 Patrón de bandas por diferentes tipos de tinciones… ..…………… 28 
Figura 6 Cariotipo que muestra cromosoma Ph+ ......................................... 30 
Figura 7 Hibridación In Situ con Fluorescencia BCR/ABL. ........................... 33 
Figura 8 Mecanismo de acción del Imatinib ................................................. 45 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xv 
LISTA DE TABLAS 
 Página 
Tabla 1 Cambios cromosómicos en la crisis blástica .................................. 6 
Tabla 2 Clasificación de la Leucemia Mieloide Crónica….…………………. 8 
Tabla 3 Comparación de las características de la LMC clásica y sus ........ 
 variantes ........................................................................................ .. 12 
Tabla 4 Características de los oncogenes implicados en los rearreglos. ... 
 del gen BCR/ABL en la LMC………………………………………… . 15 
Tabla 5 Fases clínicas de la LMC ............................................................... . 23 
Tabla 6 Anomalías numéricas de los cromosomas ..................................... 31 
Tabla 7 Criterio de Respuesta Molecular …………………………………... . 36 
Tabla 8 Definición de Respuesta Hematológica, Citogenética y Molecular . 38 
Tabla 9 Evaluación epidemiológica (n=175)………………………………….. 56 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) xvi 
LISTA DE GRÁFICAS 
 
 Página 
 
Gráfica 1 Total de pacientes con LMC ........................................................ . 55 
Gráfica 2 Causas de exclusión ..................................................................... . 56 
Gráfica 3 Evaluación de la Respuesta Molecular en pacientes con RCC….. 57 
Gráfica 4 Seguimiento de la Respuesta Molecular en pacientes con RMC. 58 
Gráfica 5 Seguimiento de la Respuesta Molecular en pacientes con RMM . 59 
Gráfica 6 Seguimiento de pacientes que no lograron la Respuesta………… 
 Molecular…………………………………. ...................................... 60 
Gráfica 7 Estado actual (Noviembre 2014) de los pacientes incluidos ........ . 
 (n=175)………………………………………………………………… 65 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 1 
1. INTRODUCCIÓN 
 
Dentro de las enfermedades oncológicas se encuentran las leucemias, que 
son un grupo heterogéneo de desórdenes hematopoyéticos, las cuales pueden diferir 
en presentación y evolución. La más común en adultos es la leucemia mieloide 
aguda (LMA), seguida por la leucemia linfocítica crónica (LLC), la leucemia mieloide 
crónica (LMC) y la leucemia linfocítica aguda (LLA), (Morales C, et al. 2010). 
 
La LMC fue la primera enfermedad humana asociada a una anormalidad 
citogenética específica “El Cromosoma Philadelphia (Ph)”, presente en más del 95% 
de los casos y directamente relacionado con la iniciación, progresión, 
manifestaciones clínicas y terapéutica de la enfermedad, (Rey LA y Montenegro YM, 
2009). 
 
El riesgo promedio que tiene una persona de desarrollar LMC durante su vida 
es de aproximadamente 1 en 588. Esta enfermedad es un poco más frecuente entre 
los hombres que entre las mujeres, (Sociedad Americana Contra El Cáncer, 2014). 
 
La enfermedad presenta tres fases: crónica, acelerada y blástica. Cada una de 
éstas fases difiere en su tiempo de duración, presentación clínica y respuesta al 
tratamiento, (Morales C, et al. 2010). 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 2 
El cariotipo convencional, es hasta ahora la técnica más empleada para el 
diagnóstico confirmatorio de la LMC, a pesar de la poca sensibilidad y el 
advenimiento de la biología molecular; ya que es la única prueba capaz de detectar 
la evolución clonal (EC), (Rey LA y Montenegro YM, 2009). El término de evolución 
clonal se acepta actualmente para definir la emergencia de anormalidades 
citogenéticas diferentes a la del cromosoma Ph, en pacientes con LMC, (PavónM V, 
et al. 2005) 
 
 Los importantes progresos conseguidos en el conocimiento de los 
mecanismos moleculares implicados en la patogenia de la LMC, se han acompañado 
de avances paralelos en el tratamiento de la enfermedad, fundamentalmente el 
desarrollo farmacológico y la introducción del inhibidor de la proteína BCR/ABL 
imatinib mesilato (Gleveec®), este fármaco ha supuesto una auténtica revolución en 
el tratamiento de la LMC, (Cervantes F, 2006). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 3 
2. ANTECEDENTES 
 
 
2.1 Reseña Historica 
 
El estudio de la citogenética humana, comienza en 1956 cuando Tjio y Levan, 
a partir de cultivos de células embrionarias humanas, reportaron que el hombre 
posee 46 cromosomas en las células somáticas normales, (Tjio JH y Levan A, 1956). 
 
En 1960 Nowell y Hungerford identificaron el cromosoma 22 de menor tamaño 
a lo esperado, el cual se observaba en pacientes con leucemia mieloide crónica 
(LMC), (Nowell PC y Hungerford DA, 1960). Dicho cromosoma es llamado 
Philadelphia o Ph, debido a que fue identificado por Hungerford del Centro de Cáncer 
Fox Chase y Nowell de la Universidad de Pennsylvania, el nombre se debe a que en 
ésta ciudad se encuentran las dos instituciones, (Rowley JD, 1990) (Rowley J, 2010). 
 
A partir de 1968 se comienzan a trabajar diferentes técnicas de bandeo 
cromosómico con la finalidad de facilitar los estudios citogenéticos. Dando pauta a 
una serie de descubrimientos de cambios citogenéticos observados en pacientes con 
leucemias y linfomas, (Descailleaux J, 1980). 
 
Janet D. Rowley hizo una serie de descubrimientos sobre los cambios 
citogenéticos (o cromosómicos) en la leucemia humana y linfoma, (Rowley J, 2010). 
En el año 1973 J. Rowley demostró que el cromosoma Philadelphia es el resultado 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 4 
de una translocación recíproca entre los brazos largos del cromosoma 9 y 22 
originando la t(9;22)(q34:q11), (Rodríguez M, et al. 2007). 
 
 A partir de la década de los 80´s comienza a desarrollarse la técnica de 
hibridación in situ no radioactiva, denominada FISH (fluorescence in situ 
hybridization). Esta nueva metodología utiliza sondas genómicas marcadas directa o 
indirectamente con fluorocromos. Este nuevo abordaje aumenta la sensibilidad y 
especificidad de detección, respecto a la marcación con timidina H3 o P32, 
permitiendo visualizar una o más sondas marcadas con diferentes fluorocromos 
simultáneamente. Además evita el uso de material radioactivo y posterior revelado 
autorradiográfico, simplificando el estudio. El desarrollo del FISH dio lugar al origen 
de la denominada citogenética molecular, esta metodología permite conseguir 
información citogenética aún con bajo índice mitótico, mala morfología cromosómica 
y en cualquier etapa del ciclo celular, (Larripa I, 2011). 
 
El conocimiento de los puntos de ruptura posibilitó la identificación de los 
genes involucrados en la translocación. En 1985, la identificación del reordenamiento 
BCR/ABL permitió esclarecer el mecanismo molecular de la patología. El producto 
final de este gen quimérico es una proteína de fusión citoplasmática de 210 kDa 
(p210) con actividad de cinasa de tirosina, la cual es responsable de la etiopatogenia 
de la enfermedad. Teniendo en cuenta la actividad de la p210 la industria 
farmacéutica comenzó a diseñar un compuesto químico que pudiera inhibir dicho 
blanco molecular. A finales de la década de los 90´s, se identificó la molécula 2-fenil 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 5 
amino-pirimidina (STI-571, imatinib, Gleevec®), la cual fue modificada con la 
introducción de los grupos metil y benzamida. Los ensayos clínicos confirmaron su 
eficacia terapéutica por lo cual fue rápidamente aprobado por la FDA en mayo del 
2001, (Larripa I, 2011). 
 
En 1992 se desarrolla la técnica PCR en tiempo real por Higuchi y 
colaboradores, al videograbar en tiempo real la incorporación del bromuro de etidio al 
ADN durante cada ciclo de la PCR realizada bajo luz UV. Este método tiene el 
objetivo de detectar y cuantificar las secuencias específicas de ácidos nucleicos 
mediante el uso de reporteros fluorescentes en la reacción, (Tamay de Dios L, et al. 
2013). 
 
2.2 Leucemia Mieloide Crónica 
 
 
Es un trastorno mieloproliferativo crónico maligno de la célula troncal 
hematopoyética, (Cruz V J, et al. 2013) caracterizada por la translocación recíproca 
del cromosoma 9 y 22 (cromosoma Philadelphia), creando un gen de fusión 
(BCR/ABL) que codifica una proteína (p210), la cual tiene una función de cinasa de 
tirosina no controlada, (Labardini M JR, et al. 2011). 
 
El cromosoma Ph+ ha sido identificado en células eritroides, megacariocíticas, 
y células B, lo que indica que las anormalidades en LMC se originan en las células 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 6 
madre pluripotenciales. Se desconoce lo que induce la translocación representada 
por el cromosoma Ph, para la iniciación del evento molecular de la LMC, (Kantarjian 
HM, et al. 2006). 
 
Otras anomalías cromosómicas adicionales se encuentran en 50 a 80% de los 
pacientes con LMC avanzada: Estos incluyen más frecuentemente trisomía 8, 
monosomía 7, anormalidades en el cromosoma 17, y un doble cromosoma Ph (tabla 
No 1). La aparición de anormalidades cromosómicas además del cromosoma Ph se 
conoce como evolución clonal (EC), (Kantarjian HM, et al. 2006). 
 
Tabla No. 1 Cambios cromosómicos en la crisis blástica 
Frecuentes: 
• Ph Adicional 
• Trisomía 8 
• Isocromosoma 17 
• Pérdida del cromosoma Y 
Menos frecuentes: 
• Trisomía 9 
Raros: 
• Translocación (15;17) 
• Translocación (3;21)(q26;q22) 
• Inversión del cromosoma 3 
Muy raros: 
• Pérdida del cromosoma 5 (-5) o del. brazo largo del cromosoma 5 (5q-) 
• Pérdida del cromosoma 7 (-7) o del. brazo largo del cromosoma 7 (7q-) 
 (Rey LA y Montenegro YM, 2009) 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 7 
2.3 Epidemiología 
 
El reporte de incidencia de LMC en América es de 1 a 2 casos/100.000/año, lo 
que representa el 15% de las leucemias en adultos. México carece de información 
acerca de esta enfermedad; sin embargo, la leucemia mieloide crónica es el 
diagnóstico más frecuente en la práctica clínica. La mayor parte de los casos (86%) 
son diagnosticados en la fase crónica, el 7% en la fase acelerada, y un 7% en fase 
blástica, (Cervera E, et al. 2013). 
 
La edad media al momento del diagnóstico es de 65 años o más, (Sociedad 
Americana Contra El Cáncer, 2014 ) y la proporción hombre:mujer es de 1.2:1, (Cruz 
V J, et al. 2013). Por lo tanto, esto indica que la enfermedad afecta a la población 
económicamente más productiva. La enfermedad se caracteriza por una trifase 
natural o curso bifásico. Antes de la administración con Inhibidores de Cinasa de 
Tirosina (ICTs,) la supervivencia en la fase crónica se estimaba en 3 a 5 años; la 
acelerada uno en menos de un año; y la blástica en 3 a 6 meses, (Cervera E, et al. 
2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 8 
2.4 Clasificación de LMC 
 
Se han identificado diversas variantes de LMC, las cuales se presentan en la tabla 
No. 2 
Tabla No. 2 Clasificación de la Leucemia Mieloide Crónica (LMC) 
LMC clásica – Positiva a cromosoma Philadelphia 
LMC atípica – Negativa a cromosoma Philadelphia 
LMC juvenil 
- variante infantil 
- variante adulto 
Leucemia eosinofílica crónica 
Leucemia basofílica crónica 
Leucemia neutrofílica crónica 
 (McKenzie SB, 2000) 
 
2.4.1 LMC atípica 
 
Es una enfermedad caracterizada por un cuadro morfológico similar al de la 
LMC pero negativa al cromosoma Philadelphia y del gen de fusión BCR/ABL. Esta 
asociada a una marcada displasia granulocítica. El pronóstico es más malo que en 
la LMC positiva a Philadelphia, la medianade supervivencia es de 11 a 18 meses, 
(Vardiman JW, et al. 2002). 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 9 
2.4.2 LMC juvenil 
 
Todas las variedades de leucemias crónicas en niños no son comunes. El más 
común de estos trastornos (1.2 a 5% de todas las leucemias de la infancia) es la 
LMC. Se presentan dos variantes de la LMC en los niños: tipo infantil o juvenil, y el 
tipo adulto, (McKenzie SB, 2000). 
 
-Variante infantil. Se presenta en niños menores de cinco años de edad, con 
incidencia entre 1 y 2 años. Siempre está ausente el cromosoma Philadelphia, y no 
hay rearreglo BCR/ABL; cerca de 20% de los pacientes tienen otras anormalidades 
citogenéticas. El trastorno es generalmente resistente a la quimioterapia. La sepsis 
es la causa más común de muerte y se produce dentro de los dos años posteriores al 
diagnóstico, (McKenzie SB, 2000). 
 
-Variante adulta. La variante adulta de la LMC en los niños afecta 
característicamente a los mayores de cinco años de edad, con una edad media de 
nueve años. Puede inducirse remisión con quimioterapia, pero la mayoría de los 
pacientes sufre transformación blástica y muere de leucemia aguda o complicaciones 
dentro de un plazo de 3 a 5 años después del diagnóstico, (McKenzie SB, 2000). 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 10 
2.4.3 Leucemia eosinofílica crónica 
 
El término de leucemia eosinofílica crónica (LEC) alude a un subgrupo de 
neoplasias mieloproliferativas, caracterizada por hipereosinofilia en médula ósea y 
sangre periférica (Torres D y Chandía M, 2014). Es poco común dentro de las 
leucemias, definida por la presencia de eosinofilia mayor a 1500/ml por más de 6 
meses, síntomas de infiltrado de órganos y ausencia de etiología aparente para la 
eosinofilia. En sangre periférica los eosinófilos pueden estar presentes hasta 
400,000/mL. Estos pacientes presentan infiltración de la médula ósea del 50 al 80%, 
sí presentan daños citogenéticos estos son caracteristicos de leucemias mieloides 
agudas. Las características clínicas están representadas por broncoespasmos, 
insuficiencia cardiaca (fibrosis endomiocárdica) y hepatoesplenomegalia, (Amaru R, 
et al. 2000). 
 
Para hacer el diagnóstico, se debe descartar la presencia de otras neoplasias 
hematológicas aplicando los criterios de la OMS; de tal forma que es un diagnóstico 
de exclusión. El diagnóstico de eosinofilia clonal requiere la demostración de 
alteraciones citogenéticas y en médula ósea cambios diagnósticos de leucemia 
aguda o síndromes mieloproliferativos (Valero S LM, et al. 2005). 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 11 
2.4.4 Leucemia basofílica crónica 
 
Es la variante más rara de la LMC. Al igual que en la leucemia eosinofílica, 
muchos investigadores cuestionan si la leucemia basofílica es una entidad distinta o 
una variante de la LMC. La enfermedad debe diferenciarse de la basofilia de la LMC 
que comúnmente precede a la crisis blástica, y de la basofilia presente en otros 
trastornos mieloproliferativos. Los pacientes no responden bien a las modalidades 
terapéuticas convencionales, (McKenzie SB, 2000). 
 
2.4.5 Leucemia neutrofílica crónica 
 
Es una enfermedad caracterizada por una persistente neutrofilia en sangre 
periférica, médula ósea hipercelular con hiperplasia de la serie granulocítica, en su 
mayoría madura. Las manifestaciones clínicas incluyen hepatoesplenomegalia que 
no se acompaña de episodios febriles, generalmente afecta a pacientes de ambos 
sexos con una relación hombre/mujer de 2:1, (Quintero MV, 2004). 
 
En la tabla No. 3 se muestra una comparación de las características de la 
LMC clásica con sus variantes. 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 12 
Tabla No. 3 Comparación de las características de la LMC clásica con sus variantes. 
Variante Edad/Sexo 
Predominante 
Cuenta de 
Leucocitos 
Diferencial de 
Leucocitos 
Cuenta de 
FAL 
Cr. Ph Otras 
LMC Edad madura 40 a 
49 máxima 
incidencia/ 
distribución igual 
en sexos 
100 a 500 x 
109/L 
Desviación a la 
izquierda; de 
ordinario menos de 
30% de blastos 
Disminuida Presente - 
Juvenil 
1) Tipo 
Infantil 
(juvenil) 
Menos de 5 años 
de edad 
15 a 100 x 
109/L 
Desviación a la 
izquierda; menos 
de 10% de blastos 
De ordinario 
disminuida 
Ausente Los eritrocitos 
tienen las 
características 
fetales; 
muramidasa 
úrica y sérica 
aumentada. 
2) Tipo 
adulto 
Más de 5 años de 
edad 
Igual que LMC Igual que LMC Disminuida Presente - 
Eosinofílica Edad madura/ 
predominio en 
varón 
Más de 30 x 
109/L 
30 a 70% de 
eosinófilos con 
formas inmaduras; 
desviación a la 
izquierda en 
neutrófilos 
Normal Presente 
o Ausente 
Cobalamina, 
Ac. Úrico y 
muramidasa 
del suero 
aumentados 
Basofílica Edad 
madura/ligero 
predominio en 
varones 
Normal o 
aumentada 
40 a 80% de 
basófilos con 
formas inmaduras 
presentes 
Normal o 
disminuida 
Presente 
o Ausente 
Valores 
grandes de 
histamina en 
suero y orina 
Neutrofílica Ordinariamente 
sobre 50 años de 
edad/igual entre 
sexos 
Notablemente 
aumentada 
Células inmaduras Aumentada Ausente - 
LMC atípica Adultos de edad 
avanzada 
Menor que en 
LMC 
Desviación a la 
izquierda con más 
blastos en la 
sangre periférica y 
en la médula ósea 
que la LMC 
Disminuida Ausente Basófilos 
normales a 
disminuidos; 
células 
granulocíticas 
displásicas 
con 
hipogranularid
ad e 
hipolobulación
. 
 (McKenzie SB, 2000) 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 13 
2.5 Fisiopatología 
 
La evidencia del origen clonal de la LMC proviene de la demostración de 
anormalidades tanto citogenéticas como bioquímicas en las células hematopoyéticas 
de los pacientes con esta enfermedad. La translocación recíproca entre los 
cromosomas 9 y 22, t(9;22) (q34;q11) (figura No. 1), la cual implica el movimiento de 
un segmento del protooncogén Abelson, ABL, del brazo largo del cromosoma 9 a la 
región principal del agrupamiento del punto de rotura (M-BCR) en el cromosoma 22 y 
el movimiento de un fragmento del cromosoma 22 al cromosoma 9. Los cromosomas 
resultantes se etiquetan como 22q- ya que falta parte del brazo largo y 9q+ porque el 
brazo largo es más largo de lo normal, (McKenzie SB, 2000). 
 
Figura No. 1 Translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 
 
 Fuente: Druker BJ, 2008 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 14 
El oncogén ABL1 (sinónimos: c-ABL, JTK7, p150) se encuentra en el 
cromosoma 9q34.2 y mide 12 exones, que corresponden a 230 kilobases (kb); se 
expresa en un transcrito ARNm de 6-7 kb, con una división en el primer exón (1b-1a). 
La división es comúnmente 5´ al exón 2 (2-11) originando una proteína de 145 kDa o 
p145, (Cruz V J, et al. 2013). Se localiza en el núcleo, membrana plasmática, y el 
citoesqueleto, codifica un no receptor cinasa de tirosina implicado en la 
hematopoyesis normal, (Ou J, et al. 2007). Los datos más recientes acerca de sus 
funciones sugieren que el gen ABL juega un papel importante en la regulación de la 
muerte celular después del daño al ADN, (Cruz V J, et al. 2013). 
 
BCR (Breakpoint Cluster Region) se localiza en el cromosoma 22q11.2 
(sinónimos: CML D22S662, PHL) comprende 23 exones correspondientes a 130 kb; 
su orientación es 5´ hacia el centrómero y 3´ hacia el telómero, (Cruz V J, et al. 
2013). Codifica una proteína citoplasmática que se cree que actúa como un supresor 
de tumor en la vía de señalización de Wnt, así como la función en el tráfico celular de 
receptores de factores de crecimiento, (Ou J, et al. 2007). 
 
En la siguiente tabla (No. 4) se pueden observar las características de éstos 
oncogenes. 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 15 
Tabla No. 4 Característicasde los oncogenes implicados en los rearreglos del gen 
BCR/ABL en la LMC. 
Gen ABL BCR Fusión BCR/ABL 
Tamaño >230 kb >100 kb Variable 
Núm. Exones 12 23 Variable 
Punto de ruptura 5´ de exón 2 (100 a 200 
kb) 
bcr (5.8 kb) Fusión de exón BCR 2 o 3 
ABL exón II 
Transcrito(s) 6 kb; 7 kb 4.5 kb; 6.7 kb 8.5 kb 
Proteína 
• Tamaño 
• Localización 
• Actividad 
enzimática 
p145 
145 kDa 
Núcleo 
Tirosina cinasa 
p160 
160 kDa 
Desconocida 
Desconocida 
p210 
210 kDa 
Membrana plasmática 
Tirosina cinasa 
(anormalmente alta) 
Expresión Células 
hematopoyéticas 
(predominante) 
Constitutiva Aumentada en células de 
LMC 
Función Desconocida (probable 
control de crecimiento) 
Se cree que actúa 
como un supresor 
de tumor en la vía 
de señalización 
Wnt. (Ou J, et al. 
2007) 
Transductores de señal 
(tirosina cinasa 
transmembrana); actividad 
transformadora. 
(McKenzie SB, 2000 modificado por CAZB, 2014). 
 
La proteína de fusión quimérica resultante, que se encuentra en el citosol, es 
regulada por el incremento de la actividad de cinasa de tirosina, lo que resulta en 
células transformadas que tienen la proliferación del factor de crecimiento 
independiente, disminución de la apoptosis, la adhesión defectuosa y la inestabilidad 
genómica, lo que contribuye probablemente a la evolución de la fase crónica de la 
LMC, (Ou J, et al. 2007). 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 16 
Los puntos de interrupción del gen ABL se encuentran en los exones a2 al 
a11, mientras que los de BCR son en los exones 12 y 16 (exón b1 al exón b5). 
Dependiendo de los puntos de interrupción involucrados, habrá 4 variables 
diferentes: A1A2, b2a2, b3a2 y e19a2, los cuales están estrechamente relacionados 
con la LMC, figura No. 2 (Cervera E, et al. 2013). 
 
Figura No. 2 Representación esquemática de los genes ABL y BCR envueltos en la 
translocación. 
 
(Cruz et al. 2013) 
 
Si el punto de ruptura ocurre después del exón 13 (e13 o b2) o el exón 14 
(e14 o b3) se produce la proteína de fusión p210, la cual se encuentra presente en la 
mayoría de los pacientes con LMC (~99%). También se encuentra en ~40% en 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 17 
adultos y ~10% en niños con t(9;22) positiva en la leucemia linfoblástica aguda 
precursora de células B. En contraste, si el punto de ruptura ocurre después del exón 
1 (e1) de BCR (m-BCR), resulta en una pequeña proteína de fusión p190, la cual 
tiene un potencial de transformación mayor, pero raramente está en LMC. Estos 
puntos de ruptura están presentes en el ~60% de adultos y ~90% de pacientes 
pediátricos con t(9;22) positiva en la leucemia linfoblástica aguda precursora de 
células B, (Ou J, et al. 2007). 
 
Ocasionalmente, ocurre una ruptura en 3´ entre el exón 19 (e19) y 20 (e20) de 
BCR denominada región micro (µ-BCR), el cual codifica una proteína de fusión 
grande que está asociada con leucemia neutrofílica, en la cual predominan 
granulocitos maduros, (Elliott M A, et al. 2005, Mughal TI y Goldman JM, 2001). 
 
La mayoría de los estudios de laboratorio de la función de la proteína 
BCR/ABL se han centrado en la determinación de los efectos de la sobreexpresión 
en el crecimiento y la transformación celular. La proteína puede transformar las 
células hematopoyéticas de modo que su crecimiento y supervivencia in vitro se 
independizan de citoquinas, (Sawyers CL, 1999). 
 
Como consecuencia del aumento de la actividad de la cinasa de tirosina, la 
proteína BCR/ABL puede fosforilar varios sustratos, activando de ese modo múltiples 
cascádas de transducción de señales que afectan el crecimiento y la diferenciación 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 18 
de las células. Los sustratos incluyen CRKL, p62Dok, paxillin, CBL, y RIN, las cuales 
activan las vías RAS, RAF, fosfatidilinositol-3-cinasa, cinasa JUN, MYC y STAT, 
figura No. 3. Las formas en que estas vías se activan no están bien definidas, pero 
un tema emergente es que la proteína BCR/ABL activa las mismas cascadas de 
señalización activadas por citoquinas que controlan el crecimiento y la diferenciación 
de las células hematopoyéticas normales. Dado que la señal de BCR/ABL es 
constitutiva, estas células rebasan los límites en el crecimiento normal y se vuelven 
leucémicas, (Sawyers CL, 1999). 
 
Figura No. 3 Transducción de señales por la proteína BCR/ABL. 
 
 
 
 Fuente: Druker BJ, 2008 
 
La activación constitutiva del dominio de cinasa de tirosina, hace que la 
proteína BCR/ABL active una serie de vías de transducción de señales 
citoplasmáticas y nucleares que afectan el crecimiento, promueve una resistencia a 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 19 
la reparación del ADN y compromete la supervivencia de las células 
hematopoyéticas, (Zhen C y Wang L, 2013). 
 
Un objetivo de la investigación actual es definir los eventos específicos de 
transducción de señales que contribuyen a la leucemia para que intervenciones 
terapéuticas racionales puedan diseñarse. Un tema claro es que la pérdida de 
actividad de la cinasa de tirosina ya sea por mutación o el uso de inhibidores 
farmacológicos bloquea la actividad leucomogénica de la proteína BCR/ABL. 
Además la inhibición de las vías RAS, RAF, fosfatidilinositol-3-quinasa, AKT, cinasa 
JUN y MYC impide la transformación de células en la que BCR/ABL se activa 
constitutivamente. Aunque las vías de señalización son complejas, es posible que la 
función de BCR/ABL podría ser bloqueada por la inhibición de las vías individuales, 
(Sawyers CL, 1999). 
 
2.6 Datos clínicos y de laboratorio 
 
Las manifestaciones clínicas de la LMC son de comienzo insidioso, (Besa EC, 
et al. 2014) los síntomas más comunes son debilidad creciente, adinamia, fiebre, 
sudores nocturnos, pérdida de peso y plenitud abdominal. El hallazgo físico principal 
es la esplenomegalia y, ocasionalmente, hepatomegalia. La linfadenopatía no es 
frecuente. Pueden presentar petequias y equimosis debido a una trombocitopenia. La 
LMC también puede descubrirse en un paciente asintomático y encontrarse 
incidentalmente en estudios hechos por otros problemas médicos o en aquéllos 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 20 
realizados en la práctica rutinaria, (Mughal TI y Goldman JM, 2001, Kantarjian HM, et 
al. 2006). 
 
Cualquier órgano puede eventualmente estar infiltrado con elementos 
mieloides, pero las masas tumorales extramedulares en regiones diferentes del bazo 
y del hígado son hallazgos poco comunes en la fase crónica. La anormalidad más 
notable en la sangre periférica es la leucocitosis extrema. La cifra de leucocitos suele 
ser superior a 100 x109/L con una media de 200 a 500 x109/L. Los pacientes en 
quienes el diagnóstico se establece en las etapas más iniciales pueden tener una 
cifra de leucocitos de 25 a 75 x109/L. Se encuentra trombocitosis en más del 50% de 
los pacientes con formas variables y presencia de fragmentos de megacariocitos. Al 
diagnóstico es clásica la presencia de una anemia normocítica normocrómica 
moderada, con concentraciones de hemoglobina en los límites de 9 a 13 g/dL. La 
intensidad de la anemia es proporcional al aumento de los leucocitos. Los 
reticulocitos son normales o están ligeramente aumentados. Como todas las células 
hematopoyéticas están implicadas en el proceso neoplásico, es muy probable que la 
célula neoplásica original sea una célula progenitora común en todas las líneas 
celulares, la célula pluripotencial, figura No. 4 Se encuentran granulocitos en todas 
las etapas de maduración, las células predominantes son los neutrófilos 
segmentados y los mielocitos. Los promielocitos y los blastos no suelen exceder 20% 
del total de leucocitos, y con frecuencia son menos del 10%. La proporción de 
blastos superior a 20% puede indicar crisis blástica o presentarse cuando la cifra de 
leucocitos es muy grande. A menudo eosinófilosy basófilos aumentan en términos 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 21 
tanto relativos como absolutos. La basofilia progresiva puede anunciar la inminencia 
de crisis blástica. Los monocitos están moderadamente aumentados. Casi siempre 
pueden encontrase signos de displasia mieloide, incluso la anomalía de pseudo 
Pelger-Huet y la disminución de la fosfatasa alcalina leucocitaria (FAL), (McKenzie 
SB, 2000). 
 
Figura No. 4 Célula pluripotencial que da origen a la LMC 
 
Fuente: Tortora GJ y Derrickson BH, 2007. 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 22 
La biopsia de médula ósea pone en evidencia acúmulos focales de blastos, en 
el 95% de los casos es hipercelular sin presentación de tejido adiposo y con casi el 
100% de tejido hematopoyetico. Puede acompañarse de un aumento de la serie 
megacariocítica, el componente eritroide puede ser normal, estar disminuido o 
raramente aumentado, (Nese M, 2007). 
 
2.7 Fases de la enfermedad 
 
Los criterios existentes para distinguir todas las fases de la enfermedad son 
bastante diferentes y se dividen en: Sistema de clasificación de la OMS y la 
clasificación basada en los ensayos clínicos con ICT’s. La diferencia es tan crítica 
que es probable que se tengan que reclasificar los casos utilizando uno o el otro 
sistema. En la Guía Mexicana para el Diagnóstico y Tratamiento de la LMC se 
recomienda la clasificación basada en los ensayos clínicos con Imatinib, debido a 
que es mucho más objetiva, fácil de encontrar, y refleja el estado clínico patológico 
de la LMC; además, se apoya en los ensayos clínicos prospectivos con la terapia 
actual que permite la creación de expectativas para cada fase. Recientemente, la 
European Leukaemia Net (ELN) aplica este sistema de clasificación con el fin de 
agrupar la enfermedad de acuerdo con las recomendaciones para el manejo de LMC, 
tabla No. 5 (Cervera E, et al. 2013). 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 23 
Tabla No. 5 Fases clínicas de la LMC. 
Fase Acelerada Fase Blástica Fase Crónica 
Blastos en sangre periférica 
o medula ósea del 15-29% 
Blastos en sangre periférica 
o medula ósea > 30 o 
infiltrados extramedulares 
de células de tipo blastos. 
Por definición la fase 
crónica implica que ninguno 
de los criterios para la fase 
acelerada y blástica se 
cumplen. 
La suma de blastos más 
promielocitos en sangre 
periférica o médula ósea 
>30%, pero con blastos 
<30% 
 
 
Basófilos en sangre 
periférica >20% 
 
Trombocitopenia persistente 
(plaquetas <100,000), no 
relacionados con el 
tratamiento. 
 
(Cervera E, et al. 2013). 
 
2.7.1 Fase crónica 
 
Tiene una duración variable, con una media entre cuatro y seis años y se 
caracteriza por una sobreproducción de células mieloides inmaduras y granulocitos 
maduros. Cursa de una manera asintomática con aumento en el recuento de 
leucocitos y plaquetas, y un conteo de células blásticas menores al 10%. Estas 
características hacen que no sea fácil diferenciarla clínica y hematológicamente de 
una leucemia aguda. En su presentación clínica se encontrará que los pacientes 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 24 
pueden presentar fatiga y palidez, consultarán comúnmente por distensión abdominal 
o sensación de masa –que podría ser explicada por la esplenomegalia y en algunos 
casos por hepatomegalia-, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso sin causa 
aparente, (Morales C, et al. 2010). 
 
2.7.2 Fase acelerada 
 
Se da en un 40% de los casos y en ella cambian las características de la 
enfermedad, sin existir aún criterios de una fase blástica. Los pacientes pueden 
presentar fiebre, sudoración, pérdida de peso, dolores óseos o crecimiento 
progresivo del bazo a pesar de ajustar el tratamiento y ello suele acompañarse de la 
aparición de alteraciones hematológicas, como anemia, plaquetopenia o 
trombocitosis intensa, basofilia marcada (> 20%), blastosis periférica mayor que en la 
fase crónica pero sin alcanzar los valores de la fase blástica o alteraciones 
citogenéticas adicionales al cromosoma Ph (EC). Algunos moriran en esta fase (por 
infección o hemorragia) sin llegar a presentar los criterios de la fase blástica, pero lo 
habitual es que estos aparezcan en unos meses, (García-Conde J. y Diaz-Rubio E. 
2000). 
 
2.7.3 Fase blástica 
 
Ésta fase corresponde a la última etapa de la enfermedad, se define por la 
presencia de al menos 30% de células blásticas en sangre periférica o médula ósea, 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 25 
o la presencia de enfermedad extramedular. Clínicamente, la fase blástica se asocia 
con anemia, un mayor riesgo de infecciones y/o sangrado, y los síntomas son 
sudores nocturnos, pérdida de peso, fiebre, dolor de huesos entre otros. Tiene una 
sobrevida de 3 a 6 meses, (Kantarjian HM, 2006). 
 
El mecanismo responsable para la transición de la fase crónica a la fase 
blástica parece estar relacionado con la amplificación y aumento de la expresión del 
gen BCR/ABL en las células progenitoras, lo que genera anormalidades moleculares 
y cromosómicas secundarias que acentúan la expansion clonal de las células 
malignas. Este hallazgo ha permitido determinar que los pacientes en los que 
progresa la enfermedad son aquéllos con resistencia primaria o secundaria al 
imatinib, lo que promueve la detención en la diferenciación celular típica de la LMC 
temprana, (Rodríguez M, et al. 2007). 
 
2.8 Técnicas de diagnóstico 
 
La enfermedad se identifica mediante un conteo sanguíneo rutinario que 
revela hiperleucocitosis y glóbulos blancos inmaduros circulantes. Puede haber 
esplenomegalia. Se requiere aspirado de médula ósea con análisis citogenético 
(cariotipo por bandas GTG), análisis por hibridación in situ con fluorescencia (FISH), 
así como evaluación molecular para detectar el transcrito BCR/ABL que se cuantifica 
mediante el cálculo de la relación entre BCR/ABL y ABL por reacción en cadena de 
la polimerasa en tiempo real (qRT-PCR), (Cruz J V, et al. 2013). 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 26 
2.8.1 Citogenética Convencional 
 
Las muestras usadas para análisis citogenético deben ser con células viables 
capaces de realizar actividad mitótica. Para la evaluación de posibles aberraciones 
congénitas, la sangre periférica es la muestra más apropiada ya que los linfocitos 
circulantes pueden manipularse fácilmente para realizar mitosis mediante el uso de 
varios mitógenos, más comúnmente fitohemaglutinina (FHA) la cual estimula 
predominantemente a los linfocitos T. En la evaluación de procesos malignos como 
leucemia, linfoma u otros tumores, requiere que se obtengan muestras de células 
neoplásicas directamente, ya sea de sangre periférica, de la médula ósea o biopsias 
de tumor sólido, (McKenzie SB, 2000). 
 
El primer paso del procedimiento citogenético consiste en cultivar células que 
sean susceptibles de división. Una vez que se logra esto, las células se “cosechan”, 
(Oliva R, et al. 2004). 
 
Procedimiento de cosecha y determinación de bandas: 
Tras el cultivo, se procede a tratar las células con colchicina para inhibir la formación 
del huso mitótico y detener a las células en metafase. Se incuban las células con una 
solución hipotónica, que rompe las membranas y permite que los cromosomas se 
extiendan. La fijación y el lavado de las células se realizan entonces con fijador de 
Carnoy, (metanol:ácido acético glacial 3:1). Finalmente las células se extienden 
sobre un portaobjetos de vidrio, con la finalidad de que los núcleos se lisen y los 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 27 
cromosomas queden extendidos sobre la superficie, y se preparan para la tinción de 
bandas, (Oliva R, et al. 2004). 
 
Las bandas de cromosomas se obtienen mediante varios procedimientos de 
tinción que dan como resultado patrones específicos de bandas alternantes de mayor 
a menor tinción para cada par de cromosomas homólogos. El primertipo de bandeo 
que se implementó fue el llamado “Q” (por la sustancia fluorescente empleada: 
quinacrina), que produce uno de los patrones de bandas mas informativo. 
Posteriormente se comprobo que se podía obtener el mismo patrón de bandeo 
mediante la extracción selectiva de componentes cromosómicos con la enzima 
tripsina o con soluciones salinas y una tinción con el colorane de Giemsa. Este 
patrón de bandeo es llamado “G” (de Giemsa), es el que se utiliza con mayor 
frecuencia como estándar. El bandeo G es idéntico al bandeo Q excepto en las 
zonas heterocromáticas de los cromosomas 1, 9 y 16 y en los satélites de los 
cromosomas acrocéntricos, que dan una tinción variable, (Solari AJ, 2004). 
 
El bandeado C (de constitutivo) tiñe solo la heterocromatina constitutiva, 
compuesta por el ADN de tipo satélite. Es completamente diferente de los bandeados 
G y Q y solo tiñe las regiones centroméricas y los bloques de heterocromatina C de 
los cromosomas 1, 9 , 16 y del brazo largo del cromosoma “Y”. El bandeado R (figura 
No. 5) produce un patrón de bandas opuesto al de bandas Q y G de manera tal que 
la banda G pálida se tiñe de obscuro con la banda R, (Solari AJ, 2004). 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 28 
 Figura No. 5 Patrón de bandas por diferentes tipos de tinciones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (Fuente: CAZB, 2015) 
 
2.8.2 Cariotipo 
 
Consiste en el estudio de las alteraciones cromosómicas en las metafases de 
las células obtenidas tras el cultivo in vitro. En las células obtenidas se pueden 
estudiar la morfología de los cromosomas pudiendo detectar tanto las alteraciones 
númericas como estructurales, (Cerezo CA, et al. 2007). 
 
Una vez que se han obtenido las laminillas con el extendido de los 
cromosomas teñidos, pueden examinarse al microscopio. Típicamente, se observan 
y se cuentan entre 15 y 20 células, con un análisis completo de al menos 5 de ellas. 
Durante un análisis completo de cada cromosoma se compara críticamente banda 
por banda con su homólogo. Tras el análsis al microscopio, se toman imágenes de 
aquellas células en metafase que tengan mejor calidad, bien mediante fotografía o 
por digitalización de imagen computarizada. Los cromosomas pueden entonces 
 Bandas R Bandas G Bandas Q Bandas C 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 29 
disponerse en pares de acuerdo con su tamaño y su patrón de bandas, formando así 
el cariotipo. Se hace entonces una descripción por escrito del cariotipo, definiendo 
así el análisis cromosómico, (McDonald D, 2013). 
 
El análisis citogenético de metafases de médula ósea ha sido la técnica 
estándar para el diagnóstico de la LMC, así como para identificar anormalidades 
citogenéticas añadidas al cromosoma Ph, (García G JV, 2008). Éste análisis tiene 
alta especificidad y baja sensibilidad, por lo tanto se recomienda su realización al 
momento del diagnóstico y hasta que alcance la respuesta citogenética completa 
(RCC), (Beligoy L, et al. 2012). 
 
Se debe hacer en médula ósea, preservada con heparina. En el 95% de los 
casos se detecta la t(9;22)(q34;q11) figura No. 6, mientras que el 5% restante puede 
presentar variantes de la clásica translocación o cromosoma Ph enmascarado o 
críptico. Si el estudio citogenético se realiza con fines diagnósticos y se observa el 
cromosoma Ph la lectura de 20 metafases es suficiente. Si el cariotipo es normal o 
hay insuficiente número de metafases, se debe complementar el estudio con FISH y 
qRT-PCR. Si el estudio citogenético es de seguimiento se deben analizar entre 20 y 
25 metafases para poder definir el tipo de respuesta citogenética alcanzado, (Beligoy 
L, et al. 2012). 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 30 
 Fig. No. 6 Cariotipo que muestra cromosoma Ph+ 
 
(Imagen de cariotipo de un paciente con LMC Ph+, cortesía de Instituto Nacional de Cancerología, 
Unidad de Diagnóstico y Soporte Hematológico, 2014) 
 
 
2.8.3 Anormalidades Cromosómicas 
 
Hay diferentes tipos de defectos cromosómicos, como deleciones, inversiones, 
formación de anillos, trisomías y poliploidia. Todos estos defectos pueden agruparse 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 31 
en dos clases principales: aquellos cuya alteración se encuentra en el número de 
cromosomas (tabla No. 6) y los que implican cambios estructurales en uno o más 
cromosomas, (Rodak BF, 2005). 
 
Tabla No. 6 Anomalías numéricas de los cromosomas. 
Anomalía Numérica Explicación 
Aneuploidia Los individuos que tienen un número de 
cromosomas no múltiplo de 23 y presentan 
ganancia o pérdida de cromosomas. 
Disómico El individuo que tiene todos su cromosomas 
por parejas 
Trisómico Ganancia de un cromosoma ( + ) 
Monosómico Perdida de un cromosoma ( - ) 
(Cerezo CA, et al. 2007 modificado por CAZB, 2014). 
 
 
2.8.4 Nomenclatura citogenética 
 
El esquema de las bandas (patrón de bandas) a lo largo del cromosoma 
constituye el ideograma del cariotipo y su nomenclatura se determina escogiendo 
puntos o regiones del cromosoma característicos (centrómero, telómero, 
constricciones secundarias, bandas muy marcadas) que actúan como puntos 
divisorios estableciendo regiones en cada brazo del cromosoma y en ellas las 
bandas claras y oscuras, que a su vez se subdividen en sub-bandas. Se ha 
establecido una nomenclatura, la cual esta sometida a revisiones periódicas por un 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 32 
comité internacional, El International System for Human Cytogenetic Nomenclature 
(ISCN), la última efectuada en el 2013, (Oliva R, et al. 2004). 
 
 
2.8.5 Hibridación In Situ Con Fluorescencia (FISH) 
 
Es una técnica que detecta secuencias de ácidos nucleicos en células o 
tejidos preservados mediante el empleo de una sonda marcada con un fluorocromo, 
la cual va dirigida hacia un lugar específico del cromosoma y que emite fluorescencia 
que puede ser observada por medio de un microscopio. La técnica de hibridación in 
situ se fundamenta en la capacidad que poseen los ácidos nucleicos para hibridarse 
entre sí, es decir, la existencia de determinada secuencia de ADN o ARN, que resulta 
complementaria con otra secuencia a través de puentes de hidrógeno formados entre 
las bases adenina-timina (ADN) o uracilo (ARN) y citosina-guanina (ADN y ARN), 
(Rodriguez M R y Suescún O G, 2013). 
 
Tiene la ventaja de detectar el gen quimérico BCR/ABL en el 95% de los 
casos de LMC y aproximadamente en la mitad de los casos que se concluyen como 
Ph negativos mediante la citogenética convencional. Puede detectar una célula 
leucémica entre 200 a 500 células normales, lo cual lo hace una herramienta más 
sensible que los métodos citogenéticos convencionales para evaluar la enfermedad 
mínima residual. Tiene la desventaja de no identificar otras translocaciones que 
pueden aparecer en fases avanzadas de la enfermedad, (Pavón M V, et al. 2005). 
En la siguiente figura (No. 7) se muestra una imagen de FISH para BCR/ABL. 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 33 
Figura No. 7. Hibridación In Situ con Fluorescencia BCR/ABL. 
 
(Imagen de FISH de un paciente con LMC en donde se observa el gen quimérico BCR/ABL, cortesía 
de Instituto Nacional de Cancerología, Unidad de Diagnóstico y Soporte Hematológico, 2014) 
 
En núcleos normales en interfase o metafases, el resultado se verificará con 4 
señales (dos rojas y dos verdes) sobre ambos cromosomas homólogos 9 y 22 en 
9q34 y 22q11.2 respectivamente. Se mostrara una señal positiva, en donde los 
núcleos con la translocación muestran 4 señales, uno rojo, uno verde y dos amarillas 
indicando la señal de fusión entre los genes BCR y ABL, convirtiendo al paciente en 
LMC Ph+, BCR/ABL+, (Venegas P, 2001). 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 34 
2.8.6 Reacción en Cadena de la Polimerasa en Tiempo Real q-PCR) 
 
Los primeros que sentaronlas bases para desarrollar la PCR en tiempo real 
fueron Higuchi y colaboradores, en 1992, al videograbar en tiempo real la 
incorporación de bromuro de etidio al ADN durante cada ciclo de la PCR realizada 
bajo luz UV. Desde entonces el objetivo de la PCR en tiempo real ha sido detectar y 
cuantificar las secuencias específicas de ácidos nucleicos mediante el uso de 
reporteros fluorescentes en la reacción. El principio de la técnica se basa en la PCR 
punto final, sólo que la forma en cómo se detectan y análizan los productos de 
amplificación (amplicones) es diferente. El término en tiempo real se refiere a que la 
detección de los productos amplificados sucede en cada ciclo de la reacción. Por su 
parte, el término cuantitativo hace referencia a que es posible cuantificar la cantidad 
de ADN en la muestra, a diferencia de la PCR en punto final en donde no es posible 
detectar en tiempo real ni cuantificar la secuencia blanco, (Tamay de Dios L, et al. 
2013). 
 
El monitoreo de los productos amplificados conforme transcurre la reacción es 
un paso importante en la PCR en tiempo real, para ello la estrategia tecnológica que 
ha dado buenos resultados es los sistemas basados en reporteros fluorescentes. En 
general, estos sistemas pueden ser clasificados en dos métodos diferentes: 
específicos y no específicos. Los métodos no específicos se basan en el uso de 
moléculas intercalantes que tienen afinidad por el ADN de doble cadena y que al ser 
oxidados generan una señal fluorescente. La fluorescencia emitida es capturada en 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 35 
la etapa de extensión de cada ciclo y es proporcional al número de copias de ADN de 
doble cadena obtenidas en cada ciclo de la PCR. Los métodos específicos parten de 
principios distintos a diferencia de los no específicos y tienen en común la señal de 
fluorescencia emitida para detectar los productos amplificados. Estos métodos 
siguen el principio conocido como <transferencia de energía de resonancia 
fluorescente> (FRET, por sus siglas en inglés) para generar la señal; este método 
consiste en transferir energía desde un donador o reportero fluorescente a un 
aceptor o “quencher”. Para ello, existen dos métodos específicos, estos son: pruebas 
basados en hidrólisis y por hibridación, (Tamay de Dios L, et al. 2013). 
 
Las alteraciones genéticas más frecuentes en neoplasias hematológicas son 
las translocaciones cromosómicas, las pérdidas de material genético (deleciones o 
monosomías cromosómicas) y las ganancias de material genético 
(duplicaciones/amplificaciones o trisomías cromosómicas). Todas estas anomalías se 
pueden detectar por PCR en tiempo real, (Gutiérrez MI, 2006). 
 
La cuantificación de la proteína BCR/ABL mediante PCR cuantitativa en 
tiempo real ha demostrado en numerosos estudios que la cinética de disminución del 
transcrito tumoral y el grado de respuesta alcanzada (respuesta molecular mayor y 
completa) se correlaciona con la supervivencia libre de progresión. Además, permite 
establecer criterios de respuesta clínica (no respuesta, subóptima y óptima) según el 
número de transcritos detectados que permite ajustar el tratamiento del paciente a su 
riesgo (aumento de dosis de ICT´s necesidad de emplear ICT´s de 2ª generación, 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 36 
indicar alotrasplante, etc). y orientar la necesidad de llevar a cabo estudios 
biológicos, (González M, et al. 2011). 
 
La qRT-PCR es una metodología de alta sensibilidad, permite cuantificar los 
transcritos BCR/ABL, respecto a un gen control (Beligoy L, et al. 2012) 
(housekeeping) como gen de referencia normalizador. Se han propuesto varios 
genes para garantizar la calidad y cantidad de ARN analizado y para normalizar los 
resultados pudiendo así compararse datos de distintas determinaciones a lo largo del 
tiempo. El gen control más utilizado en neoplasias hematológicas es el ABL. Así los 
resultados se expresan como la relación del número de copias BCR/ABL/No. copias 
ABL, (Gutiérrez MI, 2006). 
 
Los resultados de BCR/ABL/ABL se expresan generalmente como porcentaje 
o como reducción de logs con respecto a la muestra del diagnóstico, tabla No. 7 
Además esto demuestra la importancia de analizar desde la primer muestra, 
haciendo seguimientos apropiados, que en el caso de la LMC suele ser cada 3 
meses, (Gutiérrez MI, 2006). 
 
Tabla No. 7 Criterio de Respuesta Molecular 
BCR/ABL/ABL Red Log Resp. Molecular 
<0.0032% o indetectable >4.5 log RMC 
< 0.1% >3.0 log RMM 
>0.1% <3.0 log S/Resp. 
(Red Log= Reducción logarítmica) Basado en la Escala Internacional, (Zhen C y 
Wang L, 2013) 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 37 
2.9 Tipos de Respuesta en la LMC 
 
Una vez establecido el diagnóstico de LMC, el seguimiento detallado de la 
evolución del paciente es crucial para elegir el tratamiento adecuado. La respuesta 
de un monitoreo cuidadoso y la toxicidad es la base para una mejor práctica médica. 
Hay tres tipos de respuesta en la LMC: hematológica, citogenética y molecular, (tabla 
No. 8). El primer objetivo terapéutico de la LMC es la adquisición, lo antes posible, de 
una respuesta citogenética que en los pacientes en fase crónica suele ir precedida 
de respuesta hematológica completa. Sin embargo, la respuesta molecular ha 
adquirido una importancia notable. Se lleva a cabo después de la respuesta 
citogenética completa (RCC), y su importancia radica en el hecho de que ningún 
paciente con respuesta molecular completa (RMC) progresa a fases acelerada y 
blástica, (Cervera E, et al. 2013). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 38 
Tabla No.8 Definición de Respuesta Hematológica, Citogenética y Molecular. 
Tipo de Respuesta Definición 
Hematológica 
Completa LT<10 x 109/L 
Basófilos <5% 
Ausencia de mielocitos, promielocitos y 
mieloblastos 
Plaquetas <450/ µL 
Ausencia de bazo palpable 
Citogenética 
Completa (RCC) 
Parcial (RCP) 
Menor (RCM) 
Mínima (RCMin) 
Ninguna (NoRC) 
Metafases – de Ph 
1-35% de metafases + de Ph 
36-65% de metafases + de Ph 
66-95% de metafases + de Ph 
>95% de metafases + de Ph 
Molecular 
Completa (RMC) 
Mayor (RMM) 
Transcritos indetectables de BCR/ABL 
por RT-PCR 
Radio de BCR/ABL a ABL <0.1% de la 
escala internacional. 
Ph: cromosoma Philadelphia; (-): negativo; (+): positivo (Labardini M JR, et al. 2011) 
(Kantarjian HM, et al. 2006). 
 
2.9.1 Respuesta Hematológica 
 
Hablamos de respuesta hematológica cuando hay una reducción progresiva 
de los recuentos leucocitarios y el hemograma empieza a normalizarse. Sin 
embargo, para hablar de respuesta hematológica completa (RHC), es indispensable 
que exista un recuento de plaquetas <450.000/mm3, leucocitos <10.000/mm3, 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 39 
ausencia de células inmaduras en sagre periférica, basófilos <5% y la normalización 
del tamaño del bazo. El monitoreo hematológico debe realizarse cada dos semanas 
hasta evidenciar la RHC, y posterior a ella cada 3 meses, (Rey LA y Montenegro YM, 
2009). 
 
2.9.2 Respuesta Citogenética 
 
La respuesta citogenética es definida como la ausencia de metafases positivas 
para el cromosoma Ph realizado en biopsia de médula ósea y evaluado en un 
exámen de citogenética, (Zhen C y Wang L, 2013). 
 
Se clasifica en base al porcentaje de células Ph+ en 20 metafases analizadas, 
en: Completa (RCC: 0%), Parcial (RCP: <35%), Menor (RCM: >36 y <65%), Mínima 
(RCMin: >66 y <95%) o ninguna (NoRC: >95%), (Bianchini M y Larripa I, 2014). Se 
ha sugerido que se realice la primera evaluación a los tres meses, a los seis meses y 
una vez que se logra la RCC se recomienda monitorizar cada 12 meses, (Labardini 
M JR, et al. 2011). 
 
Un pequeño porcentaje de pacientes que logran una RCC recaen, debido a la 
existencia de un pequeño número de células malignas que no son detectadas con la 
metodología convencional, y a esto sele denomina enfermedad mínima residual 
(EMR), (González M, et al. 2011). 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 40 
2.9.3 Respuesta Molecular 
 
 En los pacientes que logran una RCC, la enfermedad mínima residual se 
evalúa mediante la medición de la respuesta molecular, es decir se cuantifican los 
niveles de los transcritos de BCR/ABL en sangre periférica o médula ósea, usando la 
Reacción en Cadena de la Polimerasa cuantitativa en tiempo real (qRT-PCR), 
(Jabbour E, et al. 2007). 
 
Una ausencia completa o 0.0032% de transcripciones se define como una 
respuesta molecular completa (RMC); una disminución de al menos tres logaritmos o 
0.1% se define como una respuesta molecular mayor (RMM), dicho nivel de 
transcritos BCR/ABL, ha sido estandarizado de acuerdo a la escala internacional, 
(Assouline S y Lipton JH, 2011). 
 
El término de RMC no siempre indica la erradicación de la leucemia. Mas bien 
se utiliza para describir la ausencia de transcritos BCR/ABL detectables. La 
capacidad de detectar un transcrito BCR/ABL depende de la calidad del ARN y la 
eficiencia de la reaccion de transcripción inversa. Por lo tanto el límite de detección 
por qRT-PCR variará para cada muestra, lo que puede explicar por qué algunos 
pacientes tienen transcritos BCR/ABL indetectables en algunas ocasiones pero en 
otras no, (Hughes TP y Branford S, 2009). 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 41 
Con respecto a la respuesta citogenética y molecular, varios ensayos han 
demostrado que la RMM se asocia con tasas de remisión a largo plazo y una 
excelente supervivencia libre de progresión con imatinib. Asimismo, la respuesta 
molecular temprana es un factor pronóstico favorable para prevenir la progresión de 
la enfermedad. En consecuencia, la RMM es la meta ideal, ya que coloca al paciente 
en una respuesta de “alta seguridad” que impide la progresión de la enfermedad, 
(Cervera E, et al. 2013). 
 
2.10 Tratamiento 
 
El tratamiento de este padecimiento se ha visto revolucionado por la 
introducción de nuevos fármacos, (Cruz V J, et al. 2013). Dentro de las estrategias 
generadas para contrarrestar o frenar el avance de la enfermedad se buscan las que 
puedan frenar la actividad de la cinasa de tirosina, lo que llevo a diseñar 
medicamentos que lograron inhibir esta actividad catalítica por el bloqueo de sitio de 
unión de ATP o sustratos, bloqueando su dimerización, generando anticuerpos 
contra el receptor cinasa de tirosina o contra el ligando e inhibidores de proteínas de 
choque térmico. Todas ellas con el fin de disminuir su actividad cinasa de tirosina 
(Morales C, et al. 2010). 
 
El primer tratamiento efectivo para la LMC fue la solución de Fowler´s, la cual 
contenía arsénico como componente activo principal y fue utilizada a principios del 
siglo XX. Posteriormente, entre 1920 y 1930 y con el advenimiento de la radioterapia, 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 42 
la irradiación al bazo fue la principal opción terapéutica, ya que ofrecía a los 
pacientes la disminución de la sintomatología, aunque no prolongaba su vida. En 
1953, el busulfán fue incluido en el tratamiento contra la LMC. Dicho compuesto es 
extremadamente tóxico para las células progenitoras hematopoyéticas y ofrece 
beneficio en la supervivencia de los pacientes. Por esta razón, el busulfán es 
actualmente empleado en regímenes de acondicionamiento para trasplante 
alogénico de médula ósea. Las siguientes drogas efectivas en el tratamiento de la 
LMC fueron la hidroxiurea y la citarabina (o arabinósido de citosina) que presentan 
menor efecto tóxico que el busulfán. Su efecto principal es bloquear la proliferación, 
actuando específicamente en la fase de síntesis del ciclo celular, lo que provoca una 
disminución en la cuenta leucocitaria, así como una disminución del tamaño del 
bazo. Sin embargo, son incapaces de inducir remisiones citogenéticas, excepto 
cuando se usan a muy altas dosis, lo que causa gran toxicidad y daño no selectivo 
en células normales en división. Con el empleo de estas drogas el paciente progresa 
a la fase acelerada y finalmente a la crisis blástica en un periodo promedio de 58 
meses, (Chávez G MA, et al. 2009). 
 
El surgimiento del interferón alfa (IFN-α), en la década de 1980, supuso un 
gran avance en el tratamiento de la LMC, ya que este fármaco pudo inducir 
remisiones hematológicas y citogenéticas, así como mejores tasas de supervivencia, 
comparado con el busulfán e hidroxiurea. El uso del IFN-α representó, por primera 
vez, la posibilidad de inhibir la clona maligna, eliminando las células Ph+. El 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 43 
mecanismo exacto por el que el IFN-α actúa en el entorno leucémico no está 
completamente definido; sin embargo, el IFN-α tiene una amplia gama de efectos 
sobre el sistema inmune que se cree que contribuyen, al menos en parte, al efecto 
antileucémico en la LMC. El IFN-α también tiene efectos antiproliferativos y 
antiangiogénicos, y fue el primer agente en inducir respuestas citogenéticas 
completas en el 20-25% de los pacientes. No obstante, el uso de IFN-α fue mal 
tolerado en muchos pacientes debido a los constantes y en ocasiones graves efectos 
secundarios, (Avilés V S, et al. 2013). 
 
El Trasplante de Células Troncales Alogénico, se desarrollo en paralelo al 
tratamiento farmacológico a finales de 1970 y con él, se llegó a tasas de 
supervivencia libre de enfermedad del 50% en los pacientes, demostrando un 
potencial curativo para la LMC. Sin embargo, el trasplante es aplicable solo en una 
fracción de pacientes debido a la alta mortalidad y morbilidad relacionadas con la 
falta de un donador compatible y el desarrollo de enfermedad injerto contra huésped, 
(Avilés V S, et al. 2013). 
 
2.10.1 Imatinib 
 
En 1996 se reporto al 2-fenil amino-pirimidina como el primer inhibidor 
específico de la cinasa ABL. Esta molécula es capaz de inhibir la autofosforilación de 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 44 
las cinasas de ABL, el receptor de los factores de crecimiento plaquetario (PDGF) y 
el receptor c-kit, (Druker BJ y Lydon NB, 2000). 
 
El mecanismo de acción del imatinib consiste en inhibir la actividad cinasa de 
tirosina de la oncoproteína BCR/ABL, a través de la competencia por ocupar el sitio 
de unión al ATP. El imatinib es estructuralmente similar al ATP y puede unirse al sitio 
de unión de éste dentro del dominio de BCR/ABL. El imatinib no tiene grupos fosfatos 
disponibles para ser transferidos al sustrato por lo que la fosforilación no se lleva a 
cabo. Las proteínas sustratos de la oncoproteína al no estar fosforiladas no pueden 
adoptar la conformación necesaria para unirse a las moléculas efectoras y entonces 
se da una señalización corriente abajo, la señalización es inhibida como 
consecuencia, (García F M, 2013). De esta manera, no solo inhibe la proliferación 
sino que induce la apoptosis de las células tumorales, sin afectar células normales, 
(Dosne P C, 2010), figura No. 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 45 
Figura No. 8 Mecanismo de acción de imatinib 
 
El fármaco compite con el ATP para unirse a la proteína BCR/ABL, impidiendo su 
fosforilación, lo que hace que las células Ph-positivas pierdan su ventaja proliferativa 
y entren en apoptosis. (Druker BJ, 2008 modificado por CAZB, 2014). 
 
Mecanismos de resistencia a imatinib: se define la resistencia a imatinib como 
la ausencia de respuesta hematológica o citogenética significativa o bien la falla para 
mantenerla. Recientemente se informaron algunas de las formas de resistencia al 
imatinib como lo son: 
• Resistencia mediada por el huésped (disminución de la 
biodisponibilidad de la droga, inactivación de la molécula por 
fenómenos biológicos y/o farmacológicos, y otras). 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 46 
• Intrínseco a la célula (amplificación génica, mutaciones en el dominiode cinasa, exportación de la droga al exterior de la célula, y otras), 
(Cervera C EE, 2003). 
 
Es importante señalar que más del 50% de los pacientes con recaída y quizá 
cerca del 90% de los pacientes con resistencia al imatinib presentan mutaciones 
puntuales en BCR/ABL en al menos alguno de los 13 aminoácidos que se reparten a 
través del dominio de cinasa de ABL (y algunas fuera de él). Estas mutaciones no 
confieren ventaja proliferativa o de crecimiento en ausencia de imatinib. Por último, la 
droga se puede inactivar en su función in vivo a través de modificaciones enzimáticas 
o de biotransformación (por ejemplo, mediante el sistema hepático del citocromo 
P450), o ser funcionalmente secuestrada por reactantes de fase aguda como α1-
Glicoproteína ácida la cual fija al imatinib en la circulación y por tanto la inactiva y 
disminuye sus concentraciones celulares efectivas, (Cervera C EE, 2003). 
 
2.10.2 Nilotinib y Dasatinib 
 
Nilotinib es un derivado de imatinib que inhibe la actividad de la cinasa de 
tirosina de BCR/ABL y la mayoría de las mutaciones BCR/ABL, ya que es más 
potente y selectivo que el imatinib. Nilotinib esta indicado para el tratamiento de 
aquellos pacientes que son resistentes a imatinib, se puede usar durante la fase 
crónica y fase acelerada, en donde se ha conseguido lograr una RCC en un 30% y 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 47 
16% de los pacientes. El dasatinib es un inhibidor no relacionado estructuralmente 
con el imatinib, ya que es un derivado de piperazinil, actúa en la mayoría de las 
mutaciones BCR/ABL, así como en el dominio Src y muchas otras quinasas, a 
concentraciones nanomolares. El dasatinib esta indicado para el tratamiento de los 
pacientes con resistencia al imatinib en cualquiera de sus fases, donde se logró una 
RCC en un 40% en pacientes en fase crónica, 25% en fase acelerada y 26% en fase 
blástica. La respuesta de ambos fármacos es rápida, con una media de tiempo de 3 
meses para obtener una respuesta citogenética, (Baccarani M, et al. 2009). 
 
2.10.3 Bosutinib 
 
El bosutinib (SKI 606) es un inhibidor dual del Src y ABL cinasa, 200 veces 
más potente que el imatinib y aunque actúa en múltiples mutaciones excepto sobre la 
mutación T315I. Reduce la actividad del endotelio vascular mediado por factores de 
crecimiento, modificando la permeabilidad y extravasación de células tumorales y 
limita la interacción entre células tumorales y células sanas, (Morales C, et al. 2010). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 48 
3. JUSTIFICACIÓN 
 
En la actualidad, la identificación de la respuesta molecular es de vital 
importancia para la evaluación precisa del estado evolutivo de la enfermedad. 
 
La mayoría de los pacientes tratados con imatinib adquieren una Respuesta 
Citogenética Completa (RCC), pero no todos lograran y/o mantendrán una 
Respuesta Molecular Completa (RMC). Una vez que es alcanzada una respuesta 
citogenética es imprescindible vigilar el estado de la enfermedad mediante el 
monitoreo molecular, y de acuerdo a esto, es importante conocer la incidencia de 
pacientes con RMC en el INCan, con la finalidad de identificar tempranamente a los 
pacientes con riesgo de recaída citogenética. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 49 
4. HIPÓTESIS 
 
Si los pacientes con LMC son tratados con un Inhibidor de Cinasa de Tirosina (ICT) 
entonces mas del 50% se encuentran en Remisión Molecular Completa (RMC). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 50 
5. OBJETIVOS 
 
 
5.1 Objetivo general. 
 
Evaluar la Respuesta Molecular en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica 
tratados con un Inhibidor de Cinasa de Tirosina en el Instituto Nacional de 
Cancerología 
 
5.2 Objetivos específicos. 
1. Conocer la respuesta molecular, por medio de los resultados de qRT-PCR de 
los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica (LMC) tratados con un Inhibidor 
de Cinasa de Tirosina (ICT), analizados de Enero del 2012 a Enero del 2014. 
 
2. Agrupar a los pacientes en base al tipo de respuesta molecular: 
a. Grupo 1: Respuesta Molecular Completa (RMC) 
b. Grupo 2: Respuesta Molecular Mayor (RMM) 
c. Grupo 3: Sin Respuesta (S/Resp.) 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 51 
6. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
6.1 Diseño metodológico. 
Tipo de estudio: Descriptivo y retrospectivo. 
 
Sede del estudio. Unidad de diagnóstico y soporte hematológico. Laboratorio de 
Citogenética y Biología Molecular del Instituto Nacional de Cancerología de México 
(INCan). 
 
Universo de estudio. Pacientes con LMC derechohabientes del Instituto Nacional de 
Cancerología de México (INCan). 
 
Criterios de Selección 
Criterios de inclusión. 
• Resultados de qRT-PCR de los pacientes tratados con un Inhibidor de Cinasa 
de Tirosina (ITC). 
• Localizados en Respuesta Hematológica Completa (RHC) y Respuesta 
Citogenética Completa (RCC). 
• Diagnosticados y monitoreados en el laboratorio de citogenética y biología 
molecular del INCan. 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 52 
Criterios de exclusión. 
• Resultados de pacientes en Respuesta Hematológica y Citogenética 
Completa con Trasplante previo. 
• Resultados de pacientes en Respuesta Hematológica y Citogenética 
Completa con Falla al Trasplante. 
 
Criterios de eliminación. 
• Resultados en donde la cantidad de RNA es insuficiente para obtener un 
resultado final confiable. 
 
Descripción del estudio: 
Se realizó una base de de datos con los resultados de qRT-PCR de Enero del 2012 a 
Enero del 2014. 
Se seleccionó el grupo de estudio, incluyendo los resultados de los pacientes que 
habían logrado una RCC. 
Se agruparon los resultados en base al tipo de respuesta molecular de acuerdo con 
la Escala Internacional. 
Se realizó el análsis de los datos, mediante gráficas y tablas. 
 
Tamaño de la muestra: n= 260 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 53 
6.2 Análisis estadístico. 
 
Con los resultados obtenidos se realizó una base de datos en Excel con Microsoft 
para Mac 2011, y posteriormente se graficó con el mismo programa. El tipo de 
estadística usada es descriptiva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 54 
6.3 Esquema de Trabajo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CAZB (2014) 
 
Resultados de 
qRT-PCR de 
Enero-2012 a 
Enero-2014 
Base de datos del 
laboratorio y expediente 
electrónico 
Seleccionar grupo de 
estudio: Resultados a 
partir de RCC 
Agrupar los resultados 
dependiendo de la 
cantidad de transcrito 
BCR/ABL obtenido. 
Agrupar los resultados 
de RMM en base a la 
escala internacional 
Microsoft Office Excel: 
estadística descriptiva 
 
Análisis: gráficas, 
tablas de los 
resultados. 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 55 
7. RESULTADOS 
 
Se evaluaron los resultados de qRT-PCR para la determinación de BCR-
ABL/ABL (proteína p210) en un periodo de Enero-2012 a Enero-2014 a una 
población de 260 pacientes con LMC, de los cuales el 67% (n=175) logró una RCC. 
gráfico No. 1 De éste grupo se revisaron un total de 885 resultados, con un promedio 
de 5 resultados por paciente, a excepción de 3 pacientes que solo tuvieron un 
resultado y no tuvieron seguimiento. 
 
Gráfica No. 1 Total de pacientes con LMC 
 
 
 
 
 
 
175 pacientes 
85 pacientes 
 
Cynthia Aidée Zúñiga Bretón (CAZB) 56 
En la gráfica No. 2 se muestran las causas por las que los pacientes fueron 
excluidos. 
Gráfica No. 2 Causas de exclusión 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
El 55.2% fueron pacientes masculinos y el 44.8% femenino. La edad media del grupo 
de estudio fue de 46 años, con un rango de edad de 18 a 82 años. Tabla No. 9