Evaluacion-del-neurodesarrollo-en-pacientes-con-encefalopata-hipoxico-isquemica-estadio-Sarnat-I II-III-con-las-escalas-de-Milan-Comparetti-y-Vandela

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE POSTGRADO 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
CENTRO MÉDICO NACIONAL “LA RAZA” 
HOSPITAL GENERAL DR. GAUDENCIO GONZÁLEZ GARZA 
 
 
 
EVALUACIÓN DEL NEURODESARROLLO EN PACIENTES CON 
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO ISQUÉMICA ESTADIO SARNAT I-II-III CON 
LAS ESCALAS DE MILANI-COMPARETTI Y VANEDELA 
 
 
 
TESIS DE POSTGRADO 
 
 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA 
 
 
PRESENTA: 
DR. JOSÉ ARIEL CRUZ GONZÁLEZ 
 
 
 
ASESOR DE TESIS: 
DRA. JUSTINA SOSA MALDONADO 
DR. JAIME RUIZ CHÁVEZ 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. DICIEMBRE 2009 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. José Luis Matamoros Tapia 
Director de Educación e Investigación en salud 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
 
 
__________________________________ 
Dr. Jorge Mena Brito 
Jefe de la División de Pediatría 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Mario González Vite 
Profesor Titular de la especialidad Pediatría 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
 
____________________________________ 
Dra. Justina Sosa Maldonado 
Asesor de tesis .Médica Neuróloga Pediatra 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
 
_____________________________________ 
Dr. Jaime Ruiz Chávez 
Asesor de tesis. Jefe del servicio de Neurología pediátrica 
Hospital General “Dr. Gaudencio González Garza” 
UMAE Centro Médico Nacional “La Raza” 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS: 
 
A Dios por acompañarme todos los días de mi vida. 
 
A mis padres por el apoyo incondicional en mis decisiones. 
 
A mi esposa por el amor y valor que me ha demostrado desde aquel día que la 
conocí. 
 
A Mariana por darme la oportunidad de ser padre y la satisfacción de tener 
una vida plena. 
 
A mis maestros por enseñarme esta profesión tan bonita como ser Pediatra. 
 
A mis asesores de tesis (Dra. Justina Sosa Maldonado y Dr. Jaime Ruiz 
Chávez) por su apoyo inconmensurable. 
 
A mis amigos que aunque son pocos saben que sus consejos y apoyos han 
fortalecido mi carácter. 
 
 PD. No es necesario mencionarlos saben perfectamente quienes son. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A todos ustedes gracias. 
 J A C G 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICE 
 
Titulo…………………………………………………………………………………………………… 
Antecedentes históricos……………………………………………………………………………….. 
Marco de referencia……………………………………………………………………………………. 
Planteamiento del problema…………………………………………………………………………… 
Justificación……………………………………………………………………………………………… 
Objetivo general………………………………………………………………………………………… 
Diseño…………………………………………………………………………………………………… 
Hipótesis general……………………………………………………………………………………… 
Variables de estudio y definiciones operacionales…………………………………………………… 
Variables demográficas………………………………………………………………………………… 
Universo de trabajo…………………………………………………………………………………….. 
Metodología……………………………………………………………………………………………... 
Consideraciones bioéticas…………………………………………………………………………….. 
Resultados……………………………………………………………………………………………… 
Discusión……………………………………………………………………………………………….. 
Conclusiones…………………………………………………………………………………………….. 
Referencias bibliográficas…………………………………………………………………………….. 
Gráficos………………………………………………………………………………………………… 
Anexos………………………………………………………………………………………………….. 
Resumen…………………………………………………………………………………………………. 
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1. TITULO 
 
Evaluación del neurodesarrollo en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica 
estadio Sarnat I-II-III con las escalas de Milani-Comparetti y Vanedela 
 
 
 
Investigador responsable: Dra. Justina Sosa Maldonado 
Investigador principal: Dr. Jaime Ruiz Chávez 
Investigador asociado: Dr. José Ariel Cruz González R3 PM 
 
 
 
 
 
SEDE 
Servicio de Neurología pediátrica del Hospital General Regional “Gaudencio 
González Garza” del CMN La Raza 
Investigador responsable: MC Dra. Justina Sosa Maldonado matricula 3476723 
ExJefa de servicio de Neurología Pediátrica. Dirección: Bosques de Luzaka 17 
Col. Bosques de Aragón sec Bosques de África. CP 57170 teléfono 57666186 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.- ANTECEDENTES HISTORICOS 
El desarrollo neurológico del niño representa la expresión funcional del crecimiento 
del sistema nervioso central (SNC) a través de procesos acumulativos de materia 
y admisión de habilidades funcionales motoras, sensoriales, autonómicas, 
mentales o psíquicas progresivamente más complejas. Este potencial de 
desarrollo funcional esta determinado por el acervo de material genético que el 
niño hereda de sus padres (factores genéticos), así como también por las 
influencias del micro y macroambiente del entorno (factores epigenéticos) sobre 
su crecimiento. La adquisición y el desarrollo de diferentes habilidades y 
funciones no es un fenómeno unidimensional, ya que una habilidad puede ser 
independientes de otras, o bien usualmente una simple habilidad esta influenciada 
por múltiples factores interactivos, tanto positivos como negativos.(1) La 
embriogénesis e histogénesis del SNC inician propiamente hacia finales de la 
tercera semana después de la fecundación, cuando una porción del ectodermo 
general, inducida por la notocorda, se diferencia en neuroectodermo para dar 
origen a la placa neural. De esta placa neural o capa germinal derivaran todas las 
estructuras celulares que conforman el sistema nervioso, tanto central como 
periférico (2). Al final del segundo y principio del tercer trimestre de gestación se 
inician una serie de eventos complejos e interrelacionados, que posibilitan el 
correcto desarrollo cerebral. Estos eventos incluyen: migración neuronal, 
proliferación de células gliales, formación de axones y espinas dendríticas, 
establecimiento de sinapsis, mielinización, muerte celular programada y 
estabilización de las conexiones corticales. (3) 
El periodo perinatal de crecimiento y desarrollo del niño comprende tres etapas 1) 
antepartum: desde el momento de la concepción hasta antes de los inicios del 
trabajo de parto, 2) intrapartum: inicios del trabajo de parto hasta la primera hora 
de vida extrauterina y 3) pospartum a partir de la segunda hora después del 
nacimiento hasta el 28-° día de vida extrauterina. Este periodo perinatal es de 
crucial importancia para la vida futura del ser humano, ya que existe un número 
considerable de procesos patológicos capaces de producir desviaciones en el 
 
7 
 
 
crecimiento y desarrollo normal del sistema nervioso (e. g. asfixia perinatal) .Se ha 
estimado que alrededor del 70%de los productos de los embarazos son abortados 
principalmente en los inicios de gestación y los problemas neurológicos 
postnatales, menores y mayores, tienen su origen durante este periodo y afectan a 
cerca del 10% de aquellos productos que sobreviven las etapas embrionaria y 
fetal.(4) La lesión cerebral por asfixia perinatal puede producirse por una sucesión 
de eventos fisiopatológicos en los que la hipoxia e isquemia cerebral constituyen 
sólo el inicio, seguidos de una cascada de acontecimientos bioquímicos que 
conducen a disfunción cerebral y muerte neuronal. A ello se agrega el daño por 
reoxigenación y reperfusión cerebral en el que pueden precipitarse mecanismos 
de destrucción progresiva de células reversiblemente dañadas, de manera que la 
activación de la propia respuesta inflamatoria del sistema nervioso central puede, 
en forma paradójica, producir daño cerebral(5). 
Esto último implica una reducción en la densidad de sinapsis existentes, lo cual 
representa un tipo de refinamiento cualitativo en el proceso de conseguir un 
manejo más eficiente de la información, por tanto las condiciones que predisponen 
al parto pretérmino, así como padecimientos preparto o durante el mismo parto 
para presentar asfixia neonatal, que implica en el paciente pretérmino llegar a la 
maduración neurológica ya comentada o en el paciente de término a disfunción 
neurológica, retraso en el desarrollo psicomotor que predispone a altos costos de 
tratamiento e incremento de la discapacidad y dependencia de los pacientes. Las 
secuelas neurológicas son difíciles de establecer durante el período neonatal y 
lactancia precoz, y la mayoría comienzan a manifestarse durante el primer año de 
vida, particularmente las mayores, de donde se infiere la importancia del 
seguimiento evolutivo de estos pacientes. (6) El puntaje de Apgar fue desarrollado 
para identificar rápidamente los recién nacidos necesitados de reanimación. Es 
clara su relación con la morbilidad y mortalidad posteriores. Sin embargo, la asfixia 
del periparto es sólo una de las causas de Apgar bajo y de daño neurológico 
posterior. (7) 
 Se deberá contar con medios para valorar la mejoría neurológica y pronóstica de 
 
8 
 
 
los pacientes con presencia de hipoxia neonatal moderada o severa en base 
fundamentalmente a la valoración de Sarnat y Sarnat la cual consiste en la 
determinación del nivel de conciencia, tono muscular, características de los 
reflejos miotáticos, reflejos primarios (presencia o ausencia), presencia de 
convulsiones, anormalidad del electroencefalograma y la duración de los síntomas 
(6). Los avances clínicos y científicos en el campo del desarrollo del neonato, 
lactante y del niño deben registrarse con certeza, postulando un diagnóstico 
temprano de desviación del neurodesarrollo (DND). Los criterios para el 
reconocimiento temprano y de medidas generales médicas y sociales, deben 
establecer una clara diferenciación de las variantes del desarrollo normal en 
comparación con desviaciones mínimas del desarrollo, dado que la experiencia 
demuestra que con frecuencia no se realiza el diagnóstico de DND. (8) 
En los últimos 35 años con los avances científicos y tecnológicos existe un gran 
interés en el estudio del desarrollo neonatal e infantil y sus desviaciones, ya que 
en un gran porcentaje de éstos se expresa por medio de alteraciones en el 
funcionamiento de los sistemas nervioso central, auditivo y visual. Es importante 
reconocer que 41% de estas alteraciones se generan en el período perinatal. 
Mientras más temprano se detecten y se atiendan, son mayores las posibilidades 
de optimizar el desarrollo; esto dará como resultado una mejor integración del 
individuo a su medio y disminuirá la carga biopsicosocial del paciente con 
discapacidad. (8) 
Las DND se definen como las desviaciones transitorias o definitivas de los 
componentes anatómicos, funcionales o del comportamiento de los niños. Las 
desviaciones se producen por una agresión con intensidad suficiente para que el 
organismo exprese un desarreglo o variación en sus constantes de organización, o 
de su funcionamiento como organismo vivo en un tiempo, secuencia o grado no 
esperado para la edad del niño o etapa de su desarrollo. Supone un potencial 
intelectual normal, ausencia de déficit sensoriales significativos o ausencia de 
lesión cerebral. Tienen alta prevalencia en la infancia, con una gravedad variable 
que hace difícil diferenciarla de un estilo conductual o cognitivo distinto, 
 
9 
 
 
requiriendo de necesidades educativas especiales, y en lo social tendrán la 
necesidad de apoyo en busca de adaptación a su contexto. En el proceso 
evolutivo de los niños los cambios suceden con rapidez. (9) 
 Para calificar las desviaciones se requiere de patrones de referencia establecidos 
con respecto a una norma o criterios referidos a una condición óptima, por 
ejemplo: optimidad neurológica. Hasta hace unos años, se entendía que la 
atención temprana (AT) y los programas de estimulación temprana (PET) son 
útiles para prevenir o tratar la deficiencia mental y otras discapacidades. Hoy en 
día sus aspectos preventivo y asistencial se extienden a situaciones que pueden 
poner en peligro el desarrollo del niño desde los primeros momentos de la vida, 
admitiendo que de esta metodología se beneficia a niños que están en riesgo 
neuropsicosocial.(10) Los niños considerados de alto riesgo neurológico (ARN) 
son aquellos que tienen la probabilidad de presentar un impedimento físico, 
intelectual, social o de personalidad que limita su desarrollo normal, con el 
antecedente de factores de riesgo presentes en el período prenatal, neonatal o 
postnatal y la presencia de signos y síntomas que suelen ser datos enmascarados 
de posibles DND. Los factores de riesgo demuestran la relación que existe con las 
DND que pueden alterar el desarrollo normal de un niño en los tres primeros años 
de vida. Actualmente se sabe que los índices de mortalidad han mejorado con el 
paso de los años. Los índices de mortalidad (que para la década de los sesenta 
oscilaban entre 74 y 80%) se redujeron a 45 ó 50% en los años setenta; sin 
embargo, los defectos neurológicos de los sobrevivientes fueron más serios en la 
última década y se asociaron con mayor frecuencia con secuelas neurológicas 
graves.(11). La importancia de la prueba de Milani-Comparetti se describirá en la 
justificación del protocolo de estudio. 
 
 
10 
 
 
MARCO REFERENCIA 
Se han realizado algunos estudios para valorar aquellos pacientes que presenten 
alteraciones en el neurodesarrollo tal como se valoró en estudios de Barcelona 
según el índice de Bayley de pretérmino y término con valoración a los 18 meses 
de edad, encontrándose disminución del índice desarrollo psicomotor menor de 
<70, equivalente a 2 desviaciones estándar de la media . En el estudio de 
Domínguez F. y otros con pacientes asfíxicos graves seguidos hasta los 2 años de 
edad, hubo un 66,3 % de secuelas, la mayoría ligeras (54,7 %), y correspondió a 
las moderadas-severas el 11,6 %. 
 
En México se han realizado algunos estudios valorando dentro de ellos un 
estudio retrospectivo, transversal, realizado por Salinas Álvarez et al. con registro 
de datos en pacientes ingresados al PET institucional del Hospital Infantil de 
México “Federico Gómez “(HIMFG), se incluyeron pacientes con diagnóstico de 
alto riesgo neurológico (ARN), valorada por medio de prueba de optimidad 
neurológica, exploración neurológica y prueba de desarrollo de Gesell y Amatruda. 
En nuestro estudio como se comentó es evaluar el neurodesarrollo en pacientes 
Sarnat I-II-III por medio de la prueba de Milani-Comparetti, la cual fue creada en 
1967 la cual se utiliza como método motoscopico considerando: a) La observación 
del control postural (cabeza-cuerpo) y el comportamiento motor espontáneo 
(cambios posturales, sentarse, pararse, etc.)y b) Observación de los patrones de 
movimientos provocados por estimulación como por ejemplo reacciones de 
enderezamiento, reacciones de equilibrio , defensivas y reflejos primarios es útil 
en pacientes recién nacidos hasta los 2 años y que hasta el momento en la 
literatura nacional e internacional no se ha tomado como parámetro para la 
valoración de neurodesarrollo en pacientes asfixiados. 
 
 
 
 
11 
 
 
3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
En los pacientes con antecedente de encefalopatía hipóxico isquémica estado I-II- 
III de Sarnat evaluados con las escalas de Milani-Comparetti y Vanedela ¿Cuál es 
el neurodesarrollo en los primeros 6 meses de vida? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4.- JUSTIFICACION 
 
La importancia de esta investigación radica en evaluar el neurodesarrollo en 
aquellos niños que han tenido encefalopatía hipóxico isquémica e identificar en el 
tiempo las diversas complicaciones que pueden ser desde tempranas o hasta 
tardías, entre las que destacan: el retraso en el neurodesarrollo, la 
autodependencia, la discapacidad y los costos inherentes al cuidado especial de 
estos niños. 
En México son pocos los estudios que han evaluado el neurodesarrollo en niños 
con antecedente de hipoxia perinatal. El grupo del Hospital Infantil de México que 
encabeza el Dr. Salinas y cols. (3) efectúo un estudio retrospectivo que evalúo el 
neurodesarrollo mediante las escalas de Gesell y Amatruda, encontrando que 
todos los niños incluidos mostraban datos de alarma neurológica y complicaciones 
diversas desde motoras hasta sensoriales hasta en un 25% de los niños. La 
originalidad de nuestro estudio es efectuar un seguimiento longitudinal que nos 
permita evaluar el neurodesarrollo en niños con encefalopatía hipóxico isquémica 
estadio Sarnat I-II-III Mediante dos tipos de escalas. Milani-Comparetti y Vanedela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5.- OBJETIVO GENERAL 
 
Determinar el neurodesarrollo en los pacientes que cuentan con antecedente de 
encefalopatía hipóxico isquémica estadio de Sarnat I-II-III durante los primeros 6 
meses de vida con las escalas de Milani-Comparetti y Vanedela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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6.- DISEÑO 
DISEÑO: COHORTE 
Estudio prospectivo, observacional y de mediciones repetidas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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7.-HIPOTESIS GENERAL 
 
El déficit en el neurodesarrollo es posible detectarlo en los primeros seis meses de 
la vida extrauterina en el paciente con antecedente de encefalopatía hipóxico 
isquémica estadio I-II-III de Sarnat con las escalas de Milani-Comparetti y 
Vanedela. 
 
 
7.1 HIPOTESIS ESPECÍFICA 
El tipo y grado de secuelas neurológicas es posible determinarlo a 6 meses del 
evento de encefalopatía hipóxico isquémica estadio de Sarnat I-II- III. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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8.- VARIABLES DEL ESTUDIO Y DEFINICIONES OPERACIONALES 
 
8.1 DESARROLLO NEUROLÓGICO. 
8.1.1 Definición conceptual: Es un proceso progresivo de incremento de las 
habilidades psico-neurológicas en el niño, resultado de la maduración del Sistema 
Nervioso Central y la estimulación recibida a través del medio ambiente. 
8.1.2 Definición operacional: Se evaluó en los primeros 30 días de vida, a los 2, 
4 y 6 meses mediante exploración neurológica, aplicación de escala de Millani –
Comparetti y escala de neurodesarrollo de Vanedela. 
8.1.3 Indicador: Se le asignó una edad neurológica de acuerdo a la calificación 
neurológica obtenida mediante la aplicación de las escalas de Milani Comparetti y 
Vanedela (anexo 3 y 4). 
8.1.4 Escala de medición: ordinal. 
 
8.2 SECUELAS NEUROLÓGICAS 
8.2.1 Definición conceptual: Conjunto de manifestaciones clínicas y 
neuropatológicas que ocurren en el paciente al nacer secundario al proceso de 
asfixia. 
8.2.2 Definición operacional: Se considera la edad neurológica que proporcione 
cada una de las escalas aplicadas, y se clasificó en leve con un retraso menor a 3 
meses, moderada de 3 a 5 meses y severa >5 meses. Se comparó los resultados 
de ambas escalas y se identificó diferencia entre las mismas. 
8.2.3 Indicador: Grado de retraso 
8.2.4. Escala de medición: Cualitativa Ordinal: Leve, moderada y severa. 
 
 
 
 
 
 
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VARIABLES DEMOGRAFICAS 
 
SEXO Constitución orgánica que distingue macho y 
hembra 
PESO AL NACER Fuerza resultante de la acción de la gravedad 
sobre un cuerpo al nacer manifestada en gramos 
EDAD GESTACIONAL 
EN SEMANAS 
Tiempo que ha vivido una persona desde su 
nacimiento en semanas o ajustada según la edad 
gestacional. Manifestada en semanas. 
MORBILIDAD 
NEONATAL 
Son un grupo de enfermedades que se presentan 
de manera concomitante durante el periodo 
neonatal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9.-UNIVERSO DE TRABAJO 
 
Se incluyeron pacientes recién nacidos 1-28 días con antecedente de 
encefalopatía hipóxico isquémica estadio I-II-III de Sarnat atendidos en el servicio 
de Neonatología de UMAE CMN La Raza con o sin asistencia de rehabilitación. 
Captados durante los meses de octubre del 2008 a Junio del 2009. En los 
pacientes pretérmino se efectuó la edad corregida para incluirlos en protocolo. El 
tamaño de la muestra se ajustó a los captados en el periodo de octubre del 2008 a 
junio 2009. 
 
9.1 CRITERIO DE INCLUSION 
9.1.1 Antecedente de Hipoxia leve a severa determinado por añadir criterios de 
hipoxia 
9.1.2 Firma del familiar de consentimiento informado 
9.1.3 Asistencia a mínimo dos consultas durante el periodo de 6 meses 
9.1.4 Con o sin asistencia de rehabilitación física. 
9.1.5 Sin efecto de relajantes 
9.1.6 Pacientes extubados 
9.1.7 La primera evaluación se realizó en pacientes internados en el servicio de 
neonatología del CMNR no críticos (con estabilidad metabólica, hemodinámica y 
respiratoria) 
 
9.2 CRITERIOS DE NO INCLUSION 
1.- Paciente sin datos completos que fundamenten la hipoxia- isquemia 
2.- Paciente sin expediente clínico 
3.- Familiar no acepta firmar la carta de consentimiento informado 
4.- Pacientes con malformaciones del sistema nervioso central 
5.- Paciente que padezca de alteración neuromuscular (e.g. miastenia congénita, 
distrofia muscular) 
6.- Antecedente de paro cardiorespiratorio 
 
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7.- Antecedente de hiperbilirrubinemia meritoria de exanguinotransfusión. 
 
 
9.3 CRITERIOS DE ELIMINACION 
1.- No asistir a las consultas programadas en número mínimo de 2. 
2.- No efectuar al menos el 50% de los estudios solicitados 
3.- Pacientes que adquieran daño neurológico adquirido después del nacimiento 
(e.g. apnea obstructiva, choque etc.) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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10.- METODOLOGIA. 
Los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión fueron valorados en el 
primer mes de vida cuando sus condiciones no se consideraron críticas, se 
efectuó exploración neurológica y se aplicaron las escalas de Milani-Comparetti 
(anexo 3) y Vanedela (anexo 4) por dos de los neurólogos pediatras certificados 
por el Consejo Mexicano de Neurología AC. Los resultados obtenidos se pasaran 
a la hoja de captura de datos (anexo 2). Para verificar la confiabilidad de sus 
evaluaciones se obtuvo la prueba de concordancia kappa en la mitad de la 
muestra (3 casos). Las escalas se aplicaron en 3 tiempos: al nacer a los 2, 4 y 6 
meses de vida extrauterina. Se citaron a consulta externa para aplicar estas tres 
evaluaciones y se completó con la solicitud de Electroencefalograma (EEG) en 
caso de presentar crisis epilépticas, tomografía simple de cráneo y o Resonancia, 
potenciales evocados auditivos y visuales. Los resultados fueron anotados en 
archivo personal y en su historia clínica. 
 
11.-ANALISIS ESTADISTICO 
Se utilizó la prueba de kappa para determinar concordancia entre los evaluadores 
interobservador e intraobservador y estadística descriptiva para las variables de 
estudio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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12.- CONSIDERACIONES BIOÉTICAS 
El estudio se sometió a evaluación por el Comité de Investigación del Hospital 
General Dr. Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional “La Raza”. La 
propuesta y el plan de su ejecución se apegan a la Ley General de Salud de los 
Estados Unidos mexicanos en materia de Investigación para la Salud, Normas del 
Instituto Mexicano del Seguro Social. No viola ningún principio básico para la 
investigación en seres humanos, establecidos por la declaración de la Asamblea 
Mundial del Tratado de Helsinki, Finlandia, ni sus revisiones de Tokio, Hong-Kong 
y Venecia. 
 
La autorización del paciente para ser incluido en el estudio se solicitó por escrito, 
con lenguaje entendible para los familiares. En la carta de consentimiento 
informado se indican el objetivo del estudio, los beneficios esperados, así como la 
libertad de salir del estudio si lo deseara el familiar del paciente, sin que 
perjudique la atención médica (ANEXO 1). 
 
 
13.- DIFUSION DE RESULTADOS 
Se pretende publicar los resultados en una revista indexada y presentar el trabajo 
en el Foro Nacional de Investigación en salud IMSS en septiembre 2010, en el 
Congreso Nacional de la Sociedad Mexicana de Pediatría en abril 2010 y en el 
Congreso de Neurología Pediátrica mayo 2010. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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14.- RESULTADOS 
 
Se tuvo un seguimiento de 5 pacientes todos del sexo masculino con edad 
gestacional de 27 a 34 semanas de gestación, con factores de riesgo para 
desarrollar retraso en el neurodesarrollo, en número de 4 (4 pacientes) y 5 
factores de riesgo (1 paciente). 
 
Los pacientes fueron evaluados a partir del mes de edad corregida con las escalas 
de Milani-Comparetti y con la escala conductual de Vanedela; los evaluadores 
tuvieron una concordancia de 0.7 y 0.8 inter e intraobservador respectivamente; 
sin detectar discordancia en la edad neurológica aportada por cada una de las 
escalas en las respectivas evaluaciones efectuadas. Gráfica (1) 
Se catalogo como secuela leve si existía un retraso de >2 meses y hasta 3 meses 
de acuerdo a su edad corregida, moderada si las habilidades correspondían a un 
retraso de >3 y hasta 5 meses y severa si este déficit era > de 6 meses. De los 5 
casos, uno no presenta secuelas, 2 se clasifica como moderada y 2 como severa. 
Gráfica (2) 
 
Por el tamaño de la muestra no fue posible aplicar estadística inferencial, por lo 
que no es posible determinar si el grado de retraso en el desarrollo motor está 
relacionado con el número de factores de riesgo y/o con la carencia de 
rehabilitación. Gráfica (3 y 4). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23 
 
 
15.- DISCUSION 
 
Nuestro trabajo integra un número pequeño de casos, haciendo una comparación 
con respecto al predominio del sexo masculino en nuestra muestra vemos que es 
semejante a lo reportado por Salinas Álvarez y col. Estos autores manifiestan 
como comorbilidades la prematurez, hiperbilirrubinemia y la sepsis, factores de 
riesgo que no difieren de lo detectado en nuestro trabajo. Cabe hacer notar que 
este autor solo reporta una cifra del 25% de retraso en el desarrollo neuromotor 
utilizando una escala de Gesell, contrario a lo encontrado en nuestro trabajo de un 
80%. (15) Nuestras cifras concuerdan con lo reportado por Schapiro y cols. 
Quienes reportan un 85% de retraso en el neurodesarrollo. (9) 
 
Resultados similares encontramos del grupo de Ramos (18) en donde se valoró el 
neurodesarrollo en una población a los 6 y 20 meses los pacientes que fueron 
asfixiados y se valoraron a los 6 meses; 70% tenían riesgo por comorbilidades y al 
valorarse a los 20 meses el 50% continuaban con retraso neuromotor. 
 
En el estudio de Salazar (19) se confirmo que la población de prematuros es la 
que tiene más riesgo de daño neurológico per se por su edad neurológica y por el 
riesgo de comorbilidades, se pone de manifiesto como en nuestro trabajo que la 
relación sexo masculino femenino es de 3:1 y presentaron comorbilidades como la 
prematurez, ventilación mecánica asistida y bajo peso al nacer, se les realizo una 
valoración al egreso hospitalario y presentaron retraso neuromotor en el 66% y en 
la revaloración a los 12 meses se observa un contraste respecto a nuestro estudio 
ya que al ser adecuadamente rehabilitados solo el 25% era anormal y el 75% 
normal. 
 
Finalmente encontramos dentro de la literatura nacional que el grupo del INPER 
de la Dra. Fernández (20) donde se confirmo que a mayor prematurez es mayor 
el riesgo de secuelas neurológicas severas como son datos de hipertonía y 
hemiparesia, así de comorbilidades como la enfermedad de membrana hialina, 
septicemia, hemorragia interventricular enfermedad pulmonar crónica del lactante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
16.- CONCLUSIONES 
 
1.-Se observa mayor incidencia de asfixia en pacientes del sexo masculino esto es 
debido a que se ha propuesto que a nivel del SNC los estrógenos tienen efectos 
proliferativos, neuroprotectores, neuroreparadores y participan en la plasticidad del 
circuito neuronal, la bioquímica cerebral y la regulación inmunológica. Aguirre et al. 
(13) 
 
2.-Se observaron secuelas neurológicas en 80% de los pacientes valorados 
aunque 3 pacientes reciben rehabilitación y se espera de continuar con la misma 
que alcancen un de desarrollo neurológico cercano al normal a los 2 años de vida 
según lo observado en otros estudios. Salinas Álvarez et al. (15) 
 
3.-No hubo diferencias significativas en las variables de peso y los hallazgos de 
imagen que se observaron en nuestro estudio demuestran que los pacientes que 
contaban con ultrasonido transfontanelar (USGT) al nacer que fueron 4 no hubo 
correlación clínica con las secuelas neurológicas, no así la TAC que en la literatura 
demuestra mayor sensibilidad y especificidad Para alteraciones anatómicas y por 
tanto como predictor de secuelas neurológicas. Robaina et al. (6) 
 
4.- La calificación de Apgar demuestra que es un indicador fiable de asfixia 
neonatal; siendo esta la causa más frecuente de mortalidad y secuelas 
neurológicas. Salvo et al. (14) 
 
5.- Existe una relación muy importante en las comorbilidades como factores 
coadyuvantes para el retraso en el neurodesarrollo. 
Aunque no efectuamos un seguimiento mayor de un año, en la literatura se reporta 
una relación directamente proporcional del Apgar al minuto y a los cinco minutos 
con respectos a las secuelas neurológicas de los pacientes y en el retraso del 
neurodesarrollo durante los primeros 2 años de vida, consideramos que es 
predecible un resultado similar pero por el momento por la edad de los pacientes 
y tiempo de seguimiento los resultados no son definitivos. Indiscutiblemente el 
hecho de que el paciente se integre a un programa de intervención temprana 
múltiple determinara un pronóstico funcional favorable. 
 
6.- No existe reportes en la literatura del uso de ambas escalas: Milani- Comparetti 
y Vanedela en la evaluación del paciente con asfixia perinatal; ambas concuerdan 
y son recomendables para su uso en consultorio por su práctico manejo. 
 
6.- La muestra es pequeña por lo que se continuará a completar un tamaño 
suficiente para su validez estadística. 
17.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
1.- García A. Estimulación prenatal. Rehabilitación. 1997; 31:481-4 
2.- Domínguez F, Roca MC, Hernández A, Viñals C, Herrera BE, Millán I, et al. Predictores de secuelas del neurodesarrollo en la asfixia perinatal. Resúmenes. 
Congreso de Pediatría. C. Habana, 1997;(II) p. 22. 
 
25 
 
 
3.- Sadler, T.W. Langman Embriología médica .Buenos aires. 1998. Séptima edición paginas 425- 445 
4.- Fernández et al El neurodesarrollo a los dos años de vida de neonatos tratadosen una unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev Panam Salud 
Publica/Pan Am J Public Health 5(1), 1999 
5.- Cairo-Antelo FJ, Blanco-Villaverde RF. Ámbito de la atención temprana. Factores de riesgo. Rehabilitación. 1997; 31: 477-80. 
6.- Robaina et al. Valor predictor de secuelas neurológicas del examen neurológico y ultrasonido cerebral en neonatos asfícticos. Rev Cubana obstet.2006¸3 
(2) 
7. Barreiro-González P. Estimulación como proceso en la escuela infantil. Rehabilitación. 1997; 31: 495-8. 
8. Jiménez–Delgadillo G, Peñaloza-Ochoa L. Efectos a corto plazo de estimulación temprana en recién nacidos de pretérmino de la unidad de cuidados 
intensivos neonatales del Hospital Infantil de México. México: Hospital Infantil de México Federico Gómez, Tesis: Rehabilitación Pediátrica; 2001. 
9. Schapira IT, Roy E, Coritgiani MR, Aspres N, Benítez A, Galindo A, et al. Estudio prospectivo de recién nacidos prematuros hasta los 2 años. Evaluación de 
un método de medición del neurodesarrollo. Rev Hosp Mat Infant Ramón Sardá. 1998; 17: 52-8. 
10. García-Vázquez G, Ortiz-Siordia LE. Programa de estimulación múltiple 
11. Benavides. Sánchez, Mandujano MA Rivera IR, Arines G, Valoración neuroconductal del desarrollo del lactante.2da edición, México, Universidad 
Autónoma Metropolitana, 1999. . 
12. Milani-Comparetti A. and Gidoni, E. A. “Routine Development, examination in normal and retarted children” Developmental medicine and Child 
Neurology 9: 631-638; 1967 
13. Aguirre W. et al. Esteroides sexuales y sistema nervioso central. Medwave. Año IX. No 5 .Mayo 2009. 
14. Salvo H.et al. Factores de riesgo de test de Apgar bajo en recién nacidos. Rev Chil Pediatr 2007; 78 (3)253-260. 
15. Salinas Álvarez et al. Frecuencia de desviaciones del neurodesarrollo a los 18 meses de edad en pacientes con alto riesgo neurológico que acuden a 
estimulación temprana. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol. 64, julio-agosto 2007 
 
16. Martell et al. Asociación entre la morbilidad neonatal y desarrollo en preterminos a la edad escolar. Rev Chil Pediatr 2009; 80 (2): 188-189 
 
17. Aly H et al. The Role of Complement in Neurodevelopment Impairment following Neonatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. American Journal of 
Perinatology vol.26 Num 9 2009 
 
18. Ramos R. et al. Predicción del desarrollo mental a los 20 meses de edad por medio de la evaluación del desarrollo psicomotor a los seis meses de vida 
en niños sanos. Salud Mental 2008;31: 53-61 
 
19. Salazar A.et al. Modificaciones de la escala de Denver en la evaluación de las condiciones del neurodesarrollo, en niños atendidos con hipoxia neonatal 
en una unidad de terapia intensiva. Rev Mex Neuroci 2006; 7(1): 88-99 
 
20. Fernandez L.et al. Comparación del neurodesarrollo a los dos años de vida en recién nacidos de 26 a 31 semanas de edad gestacional. Bol Med Hosp 
Infant Mex. Vol 58 Octubre 2001 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
18.- GRÁFICOS 
 
 
Gráfica 1 Comparación de evaluaciones con escala de Milani-Comparetti y con la 
Escala de VANEDELA. 
 
 
 
 
Grafico 2 Grado de retraso clasificados en moderado (caso 1,2,5) y severo (caso3) 
 
27 
 
 
 
Gráfico 3 
 
 
 
Gráfico 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
19.- ANEXOS 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (ANEXO 1) 
HOSPITAL CENTRO MEDICO “LA RAZA”. FECHA: ____________. 
Por medio del presente autorizo que mi (parentesco) ______nombre:_____________________ participe en el proyecto de 
investigación titulado “Evaluación del neurodesarrollo en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica estadio 
Sarnat I-II-III”con la escala de Milani-Comparetti y Vanedela registrado ante el Comité Local de Investigación con el 
número___________ El objetivo de éste estudio es evaluar el desarrollo de mi hijo (a) y detectar en forma temprana 
complicaciones secundarias a la falta de oxigeno al nacimiento. 
 
Se me ha explicado que la participación de mi hijo (a) __________ consistirá en acudir a consulta cuando los médicos del 
servicio de Neurología lo citen y efectuar los estudios de laboratorio o de radiología que requiera mi paciente. 
 
Declaro que se me ha informado ampliamente sobre los requisitos y beneficios derivados de su participación en éste 
estudio, como son el acudir de manera puntual y el día indicado por los médicos del servicio de neurología pediátrica, los 
beneficios obtenidos serán la búsqueda intencionada por parte de los médicos de neurología pediátrica de alteraciones del 
neurodesarrollo de mi hijo y el envío en forma oportuna a Rehabilitación. 
 
Estaré pendiente y en contacto con el investigador (celular 044 55 1758 0201 o 5724 59 00 Ext. 23464) y pregunte por el Dr. 
Ariel Cruz para cualquier aclaración. Una vez seleccionados los niños a participar en este estudio al nacer se les citara cada 
dos meses los primeros 6 meses de vida. 
 
Entiendo que conservo el derecho de retirar a mi representado (a) del estudio en cualquier momento en que lo considere 
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibe del Instituto. 
 
El investigador principal me ha dado seguridad de que no se identificará a mi representado (a) en las presentaciones o 
publicaciones de éste estudio y que los datos relacionados con su privacidad serán manejados en forma confidencial. 
También se ha comprometido proporcionarme la información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque ésta 
pudiera hacerme cambiar de parecer respecto a la permanencia de mi representado (a) en el mismo. 
 
 ____________________________ ______________________ 
 Nombre y firma en representación Nombre y matrícula del 
 Del paciente investigador principal 
 
 ________________ ________________ 
 Testigo Testigo 
 
 
 
 
 
29 
 
 
 
ESCALA DE MILANI-COMPARETTI (ANEXO 2) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
i GRAFICO NUMERO 1 • ORIGINAL 
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO DE REGISTRO 
Meses 1 2 - i 4-5 6 7 8 9 10 1 12 15 18 21 24 
Posición 
de parado 
Parar!ie 
o del decúbito 
.~.~ supino 
_ u 
6'" 
~ _ LocolOoción l:<ii., J·· .;- _. 
Ide la marcha 
Meses 2 
I 
'. 
5 ,v~ lIe 
1 
" 6 7 
27 
. 
, apoyo 
. ~~leii· 
8 9 10 
I 
I 
, 
: 
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'l' parcial nada 
3 años 5 años 
do io~;o y medl? . i rolacion 
1 . corre' .1 
Ime(llanO a 10';~~"~;:;~~;a 1 
. 18 21 24 
 
30 
 
 
 
HOJA , me, ~ me~e, 
~\t~ '~';:" '';j;" I I~"" r ----; ,\ d, - -- -.1; --'-'" "--~' (,,-1( rl "-¿~':' ,-1,,,-" 
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31 
 
 
 
 
 
REAccrON[.S DEL DESARROLW 
[. REACC'" ! POSICION DE PRUEBA I ESTIMULO 1. REA.CCION PCSITIVA 
HOJA DE !tE:<;UO"J'RO DE I""S REACCIONES 
Uf.L DESARROl.l..O 
O _ Al"OJrrmI,', _ Ntr'mal, Z .. No VIo!onJbI~ 
, , , 
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, , , 
IttACClONIl!; DrL DRSARROLLO 
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32 
 
 
RESUMEN 
 Sosa etal. Evaluación del neurodesarrollo en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica estadio 
Sarnat I - II-III con las escalas de Milani-Comparetti y Vanedela. 
El desarrollo neurológico del niño representa la expresión funcional del crecimiento del sistema nervioso central (SNC) a 
través de procesos acumulativos de materia y admisión de habilidades funcionales motoras, sensoriales, autonómicas, 
mentales o psíquicas progresivamente más complejas. La lesión cerebral por asfixia perinatal puede producirse por una 
sucesión de eventos fisiopatológicos en los que la hipoxia e isquemia cerebral constituyen sólo el inicio, seguidos de una 
cascada de acontecimientos bioquímicos que conducen a disfunción cerebral y muerte neuronal. Los avances clínicos y 
científicos en el campo del desarrollo del neonato, lactante y del niño deben registrarse con certeza, postulando un 
diagnóstico temprano de desviación del neurodesarrollo (DND). Los criterios para el reconocimiento temprano y de medidas 
generales médicas y sociales, deben establecer una clara diferenciación de las variantes del desarrollo normal en 
comparación con desviaciones mínimas del desarrollo, dado que la experiencia demuestra que con frecuencia no se realiza 
el diagnóstico de DND. 
Objetivo. Determinar el neurodesarrollo en pacientes con encefalopatía hipóxico isquémica estadio Sarnat I - II-III durante 
los 6 primeros meses de vida con las escalas de Milani-Comparetti y Vanedela. 
Material y métodos. Se incluyeron pacientes recién nacidos 1-28 días con antecedente de encefalopatía hipóxico 
isquémica estadio I-II-III de Sarnat atendidos en el servicio de Neonatología de UMAE CMN La Raza con o sin asistencia de 
rehabilitación, captados durante los meses de octubre del 2008 a Junio del 2009. Estudio prospectivo, observacional y de 
mediciones repetidas cumplieron criterios de inclusión 5 pacientes a los cuales se les aplicaron las escalas de Milani-
Comparetti y Vanedela a los 2, 4 y 6 meses por 2 neurólogos pediatras. 
Resultados. Se tuvo un seguimiento de 5 pacientes todos del sexo masculino con edad gestacional de 27 a 34 semanas de 
gestación, con factores de riesgo para desarrollar retraso en el neurodesarrollo. Los pacientes fueron evaluados a partir del 
mes de edad corregida con las escalas de Milani-Comparetti y con la escala conductual de Vanedela. Se catalogo como 
secuela leve si existía un retraso de >2 meses y hasta 3 meses de acuerdo a su edad corregida, moderada si las 
habilidades correspondían a un retraso de >3 y hasta 5 meses y severa si este déficit era > de 6 meses. De los 5 casos, 
uno no presenta secuelas, 2 se clasifica como moderada y 2 como severa. 
Discusión. Nuestro trabajo integra un número pequeño de casos, haciendo una comparación con respecto al predominio 
del sexo masculino en nuestra muestra vemos que es semejante a lo reportado por Salinas Álvarez y col. Estos autores 
manifiestan como comorbilidades la prematurez, hiperbilirrubinemia y la sepsis, factores de riesgo que no difieren de lo 
detectado en nuestro trabajo. Cabe hacer notar que este autor solo reporta una cifra del 25% de retraso en el desarrollo 
neuromotor utilizando una escala de Gesell, contrario a lo encontrado en nuestro trabajo de un 80%. Nuestras cifras 
concuerdan con lo reportado por Schapiro y cols. Quienes reportan un 85% de retraso en el neurodesarrollo. 
Conclusiones. a) mayor incidencia de asfixia en pacientes del sexo masculino, b) Se observaron secuelas neurológicas en 
80% de los pacientes valorados aunque 3 pacientes reciben rehabilitación y se espera de continuar con la misma que 
alcancen un de desarrollo neurológico casi normal a los 2 años de vida; c) La calificación de Apgar demuestra que es un 
indicador fiable de asfixia neonatal y d) Existe una relación muy importante en las comorbilidades como factores 
coadyuvantes para el retraso en el neurodesarrollo. 
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