Evaluacion-de-sindesmosis-en-radiografa-lateral-de-tobillo

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
ORTOPEDIA 
 
 
 
“Evaluación de sindesmosis en radiografía lateral de tobillo” 
 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DESCRIPTIVO 
 
 
 
PRESENTADO POR SELENE IVONNE LARIOS FERNÁNDEZ 
 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
ORTOPEDIA 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIA 
 
 
 
- 2020 - 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
SECRETARIA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE FORMACIÓN, ACTUALIZACIÓN MÉDICA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
 
 
 
“Evaluación de sindesmosis en radiografía lateral de tobillo” 
 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DESCRIPTIVO 
 
 
 
PRESENTADO POR SELENE IVONNE LARIOS FERNÁNDEZ 
 
 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS JORGE ARTURO AVIÑA VALENCIA 
 
 
 
- 2020 - 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS Y AGRADECIMIENTOS 
 
Todo este esfuerzo esta dedicado a mi Madre querida, por haber sido mi apoyo a 
lo largo de toda mi carrera universitaria y a lo largo de mi vida. A todas las 
personas especiales que me acompañaron en esta etapa, aportando a mi 
formación tanto profesional y como ser humano. 
 
Agradezco a mi hermano que con sus palabras me hacía sentir orgullosa de lo que 
soy y de lo que les puedo enseñar. Por todo su amor, comprensión y apoyo pero 
sobre todo gracias infinitas por la paciencia que me ha tenido. 
 
No tengo palabras para agradecerles las incontables veces que me brindaron su 
apoyo en todas las decisiones que he tomado a lo largo de mi vida, unas buenas, 
otras malas, otras locas. Gracias por darme la libertad de desenvolverme como 
ser humano 
 
En estas líneas quiero agradecer a todas las personas que hicieron posible esta 
investigación y que de alguna manera estuvieron conmigo en los momentos 
difíciles, alegres, y tristes. Estas palabras son para ustedes, mis hermanos de 
generación y amigos. 
ÍNDICE 
 
INTRODUCCIÓN ............................................................................ - 1 - 
 
JUSTIFICACIÓN ........................................................................................................................... - 6 - 
HIPÓTESIS ................................................................................................................................... - 7 - 
OBJETIVO ..................................................................................................................................... - 7 - 
 
MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................. - 8 - 
 
RESULTADOS ............................................................................. - 11 - 
 
DISCUSIÓN .................................................................................. - 23 - 
 
CONCLUSIÓN ............................................................................. - 25 - 
 
RECOMENDACIONES ...................................................................................................................... - 25 - 
 
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................ - 26 - 
 
 
 
 
 
 ÍNDICE DE TABLAS 
TABLA I. VARIABLES ............................................................................................................................ - 9 - 
TABLA II. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL, TOBILLOS NORMALES....................................................- 14 - 
TABLA III. MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL, TOBILLOS CON FRACTURA ...........................................- 14 - 
TABLA IV. MEDIA, POR GRUPO DE EDAD, DE ÍNDICE TIBIOPERONEO ANTERIOR, ESPACIO CLARO TIBIO-
PERONEO Y SUPERPOSICIÓN TIBIO-PERONEA EN TOBILLOS NORMALES .......................................- 15 - 
TABLA V. COMPARACIÓN, POR GRUPO DE EDAD, CON T DE STUDENT, DE ÍNDICE TIBIOPERONEO ANTERIOR, 
ESPACIO CLARO TIBIOPERONEO Y SUPERPOSICIÓN TIBIO-PERONEA EN TOBILLOS NORMALES .....- 15 - 
TABLA VI. ANÁLISIS DESCRIPTIVO, POR SEXO, EN TOBILLOS NORMALES .............................................- 16 - 
TABLA VII. ANÁLISIS DESCRIPTIVO, POR LADO, EN TOBILLOS NORMALES ............................................- 19 - 
TABLA VIII. PRUEBA DE NORMALIDAD KOLMOGOROV, POR LADO, EN TOBILLOS NORMALES................- 20 - 
TABLA IX. MEDIA, POR TIPO DE RADIOGRAFÍA DE TOBILLO, DE ÍNDICE TIBIOPERONEO ANTERIOR, ESPACIO 
CLARO TIBIO-PERONEO Y SUPERPOSICIÓN TIBIO-PERONEA EN TOBILLOS NORMALES ..................- 21 - 
TABLA X. PRUEBA DE NORMALIDAD KOLMOGOROV, PARA TOBILLOS NORMALES Y CON FRACTURA ....- 21 - 
TABLA XI. PRUEBA DE T PARA IGUALDAD DE MEDIAS, PARA TOBILLOS NORMALES Y TOBILLOS CON 
FRACTURA ..................................................................................................................................- 22 - 
 
 
ÍNDICE DE ILUSTRACIONES 
 
ILUSTRACIÓN 1. “ANATOMÍA DE SINDESMOSIS” ................................................................................... - 1 - 
ILUSTRACIÓN 2. “PUNTOS DE REFERENCIA EN LA EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA SINDESMOSIS” ... - 2 - 
ILUSTRACIÓN 3. MEDICIONES RADIOGRÁFICAS NORMALES DE LA SINDESMOSIS .................................. - 3 - 
ILUSTRACIÓN 4. “ÍNDICE TIBIO-PERONEO ANTERIOR” ......................................................................... - 5 - 
ILUSTRACIÓN 5. GRÁFICA DE SEXO Y LATERALIDAD TOBILLOS NORMALES ..........................................- 11 - 
ILUSTRACIÓN 6. GRÁFICA SEXO Y LATERALIDAD TOBILLOS CON FRACTURA ........................................- 12 - 
ILUSTRACIÓN 7. HISTOGRAMA DISTRIBUCIÓN DE EDAD EN EL TOTAL DE LA MUESTRA .........................- 13 - 
ILUSTRACIÓN 8. GRÁFICA DE BIGOTES PARA ÍNDICE TIBIOPERONEO ANTERIOR, POR SEXO, EN TOBILLOS 
NORMALES .................................................................................................................................- 18 - 
ILUSTRACIÓN 9. GRÁFICA DE BIGOTES PARA ÍNDICE TIBIOPERONEO ANTERIOR, POR TIPO DE RADIOGRAFÍA 
DE TOBILLO ................................................................................................................................- 22 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
 
Objetivo: 
Establecer el rango del índice tibioperoneo anterior en radiografías de tobillos 
normales y compararlo con radiografías de tobillos fracturados en Hospital General 
la Villa. 
Material y métodos: 
Se realizó un estudio de diseño transversal, observacional, descriptivo. Se 
evaluaron radiografías de tobillo en proyección anteroposterior y lateral 
encontradas en el sistema Carestream del Hospital General la Villa en un periodo 
de dos meses. En cada radiografía AP de tobillo se trazaron las líneas descritas 
por Merlé-Daubigne posteriormente; en la radiografía lateral se midió la distancia 
entre la cortical anterior del peroné hasta la cortical anterior de la tibia y el ancho 
de la tibia para calcularel índice tibioperoneo anterior. Posteriormente se 
compararon los resultados obtenidos del índice tibioperoneo anterior y el espacio 
claro tibioperoneo. 
Resultados 
Fueron evaluadas un total de 105 radiografías de tobillo. No se encontraron 
diferencias estadísticamente significativas en el valor de índice tibioperoneo 
anterior para edad, sexo y lado. El rango en tobillos normales se estableció en 
2.53 ± 0.58. 
Conclusiones 
El índice tibio-peroneo anterior puede ser una guía útil en la evaluación de la 
sindesmosis pre y transquirúrgica que se puede sumar a las herramientas 
diagnósticas actuales que delimitan la sindesmosis del tobillo. 
 
Palabras claves 
Índice tibioperoneo anterior, evaluación de sindesmosis 
 
 
 - 1 - 
INTRODUCCIÓN 
 
La articulación tibioperonea distal está definida como una sindesmosis, es decir, 
una articulación fibrosa, en la cual los dos huesos adyacentes se encuentran 
unidos por una membrana fuerte y por ligamentos. Su principal función es 
mantener la congruencia del espacio tibio astragalino durante las cargas 
fisiológicas axiales1. 
 
La sindesmosis es el tejido blando más importante del tobillo, está conformada 
por cuatro ligamentos: ligamento tibioperoneo anterior, ligamento tibioperoneo 
posterior, membrana interósea y el ligamento transverso2. 
 
A) B) 
 
Ilustración 1. “Anatomía de Sindesmosis” 
A) Vista anterior, B) Vista posterior. 
Tomado de Thomas O. Clanton, Ankle Sprains, Ankle Instability, and Syndesmosis Injuries. En: Porter, David A, Schon, 
Lew C., Baxter's The Foot and Ankle in Sport, 2° Ed, Mosby;2008, pp 273-92 
 
La parte tibial de la sindesmosis forma un triángulo cóncavo con el ápex 
localizado de 6 a 8cm por arriba de la articulación tibioastragalina; el margen 
anterolateral forma el tubérculo anterior (tubérculo de Chaput) y el margen 
posterolateral forma el tubérculo posterior. El tubérculo anterior, al ser más 
grande, evita el desplazamiento anterior del peroné; mientras que el tubérculo 
posterior funciona como un fulcro, durante la lesión con rotación externa, y el 
peroné rota sobre su eje longitudinal1. 
 - 2 - 
La parte del peroné forma un triángulo convexo con el ápex localizado al mismo 
nivel que el triángulo tibial; se bifurca en un tubérculo anterior (tubérculo de 
Wagstaffe–Le Fort); la base del triángulo está localizada debajo de la faceta 
articular del maléolo lateral2. 
 
Las mediciones radiográficas para documentar las relaciones anatómicas entre 
las estructuras óseas del tobillo, han sido descritas, en la literatura actual, como 
inadecuadas. Las proyecciones radiográficas estándar para evaluar el tobillo 
son anteroposterior (AP), lateral y de mortaja2. 
 
 
 
 
Ilustración 2. “Puntos de referencia en la evaluación radiográfica de la sindesmosis” 
Tomado de Thomas O. Clanton, Ankle Sprains, Ankle Instability, and Syndesmosis Injuries. En: Porter, David A, Schon, 
Lew C., Baxter's The Foot and Ankle in Sport, 2° Ed, Mosby;2008, pp 273-92 
 
 
 
 - 3 - 
En la proyección de mortaja el espacio articular medial debe medir menos de 
4mm y el espacio superior de la articulación tibio-astragalina debe ser 2mm; la 
superposición tibioperonea en la proyección AP de tobillo debe ser igual o 
mayor a 10mm; el espacio entre la pared medial del peroné y la superficie de la 
incisura en la tibia debe ser menor a 5mm2. 
 
Los parámetros radiográficos para determinar lesión sindesmal han sido 
descritos históricamente en la proyección AP y de mortaja3. 
 
Ilustración 3. Mediciones radiográficas normales de la Sindesmosis 
 
 
 
Tomado de L. Vopat, Matthew, et al, Current trends in the diagnosis and management of syndesmotic injury, Curr Rev 
Musculoskelet Med, 2017;10:94–103 
 
Sin embargo, en la literatura reciente, se ha sugerido que la evaluación de la 
sindesmosis en radiografías estáticas no es adecuada para determinar si hay o 
no una lesión3. 
 
Tomando en cuenta lo antes dicho se han propuesto algunas alternativas en las 
cuales es posible la evaluación dinámica del tobillo como: artroscopía, 
tomografía axial computada y resonancia magnética; no obstante, ninguna de 
estas opciones es clínica o económicamente práctica3. 
 
La importancia de una adecuada evaluación de la sindesmosis en lesiones de 
tobillo, radica en que la causa más común de inestabilidad de tobillo es 
postraumática, ocurriendo principalmente en la población joven, 
(económicamente activa)3, entre los 18-34 años de edad2. 
 - 4 - 
Las fracturas rotatorias del tobillo se identificaron como la causa más común de 
artrosis postraumática del tobillo, como resultado de la incongruencia e 
inestabilidad articular. También se ha observado que las lesiones ligamentarias 
anteriores son uno de los factores de riesgo para esta entidad1. 
 
Es importante mencionar que, además, la inestabilidad de tobillo es el principal 
determinante de talartrosis. Horisberger y colegas identificaron que el tiempo de 
latencia entre la lesión sindesmal y la aparición de artrosis postraumática en la 
etapa final es de 20.9 años, presentándose en edad más temprana que otras 
artrosis1. 
 
Para evitar la inestabilidad de tobillo y otras consecuencias de la lesión de la 
sindesmosis se ha planteado como objetivo en el tratamiento de las fracturas de 
tobillo restaurar la anatomía y estabilidad para lograr una movilidad temprana y 
recuperación funcional completa, así como prevenir la artrosis postraumática4. 
 
Si bien, durante el procedimiento quirúrgico de reducción de la sindesmosis se 
cuenta con radiografías transquirúrgicas, ocurre la misma problemática en la 
evaluación radiográfica de sindesmosis, al no poder realizar mediciones 
específicas en la proyección AP y de mortaja5. 
 
La evaluación intraoperatoria de la adecuada reducción de la sindesmosis sigue 
siendo un desafío. Un fallo significativo en el enfoque convencional para tratar 
la sindesmosis, se evidencia por la alta tasa de mal reducción de la misma; en 
algunos estudios se reporta un 16% de mal reducción en las radiografías 
simples y de hasta 52% en la tomografía axial computarizada4. 
 
 
 
 - 5 - 
Funcionalmente, las lesiones de sindesmosis mal reducidas han demostrado 
peores resultados en la evaluación musculoesquelética3. 
 
Es por esto que una solución potencial en la evaluación radiográfica de la 
sindesmosis, es añadir una medición ortogonal en la radiografía lateral de 
tobillo3. Con nuevas mediciones radiográficas, para evaluar la sindesmosis en el 
plano sagital, basado en puntos de referencia fáciles de localizar en la 
proyección lateral de tobillo6. 
 
Estos cuatro parámetros descritos en la proyección lateral de tobillo son: 
anchura de tibia y de peroné, intervalo tibioperoneo anterior (de la cortical 
anterior del peroné a la cortical anterior de la tibia) y el intervalo tibioperoneo 
posterior (cortical posterior de la tibia a la cortical posterior del peroné), medidos 
sobre la cicatriz fisiaria de la tibia3. 
 
La relación tibioperonea anterior (APTF anteroposterior tibiofibular ratio) es una 
medición que evalúa el movimiento del peroné en el plano sagital, en relación a 
la tibia, un desplazamiento anterior equivale a lesión de la sindesmosis3. Se 
toman dos puntos de referencia: cortical anterior de la tibia (a) y la intersección 
de la cortical anterior del peroné con la tibia (b), se traza una línea a través de 
estos puntos hacia la cortical posterior de la tibia. La APTF es resultado de la 
división del segmento A entre el segmento B5. 
 
 
 
Ilustración 4. “Índice Tibio-Peroneo Anterior” 
Tomado de: Grenier, Stéfanie, et al, APTF: Anteroposterior Tibiofibular Ratio, A New Reliable Measure to Assess 
Syndesmotic Reduction, J Orthop Trauma, 2013; 27(4):207-11 
 - 6 - 
Debido a que no en todas las radiografías se observa claramente la cicatriz 
fisiaria,se ha propuesto realizar la medición 1cm proximal a la superficie 
articular de la tibia3. 
 
La correcta proyección lateral de tobillo se confirma observando la 
superposición de la convexidad del domo del astrágalo y del plafón tibial5. 
 
Una limitante en esta medición es que sólo se ha aplicado en radiografías de 
sujetos sanos y en radiografías postquirúrgicas, no se ha medido en 
radiografías de fractura de tobillo o con lesión de sindesmosis3,5,6. 
 
El valor medio de la relación APTF se ha reportado en 0,94, con un rango 0.63-
1.31 (desviación estándar 0.13) en población canadiense. La variabilidad entre 
el lado derecho y el izquierdo se reportó hasta en 11%, es decir 2mm5. 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Las técnicas de medición de la sindesmosis actuales, descritas en la proyección 
AP y de mortaja de tobillo, tienen poca fiabilidad debido a que presentan gran 
variación interobservador y que dependen de una adecuada técnica 
radiográfica. Partiendo de la suposición que técnicamente es más sencillo tomar 
una proyección lateral de tobillo en comparación a una proyección AP o de 
mortaja; y que al ser la relación tibioperonea anterior es una proporción, 
disminuye su variabilidad, se plantea la siguiente pregunta de investigación: 
¿Cuál es el rango normal de la relación tibioperonea anterior en nuestro medio? 
 
 
 
 
 
 - 7 - 
HIPÓTESIS 
 
La medición de la relación tibio-peronea anterior en radiografía lateral de tobillo 
difiere su valor entre radiografías de tobillos normales y radiografías de tobillos 
fracturados con lesión de sindesmosis 
 
 
OBJETIVO 
 
Establecer el rango del índice tibioperoneo anterior en radiografías de tobillos 
normales y compararlo con radiografías de tobillos fracturados en Hospital 
General la Villa 
 
 
Objetivos específicos: 
 
1. Medir el índice tibioperoneo anterior en radiografías en proyección lateral de 
tobillo con y sin fractura 
 
2. Medir el espacio claro medial y la superposición tibioperonea en radiografías 
en proyección anteroposterior de tobillos con y sin fractura 
 
3. Comparar mediciones obtenidas en tobillos con y sin fractura 
 
4. Comparar resultados con los reportados en la literatura 
 
 - 8 - 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Se realizó un estudio de diseño transversal, observacional, descriptivo. No se 
hizo cálculo del tamaño de la muestra ya que se optó por el cálculo por 
conveniencia, recabando todas las radiografías de tobillo que cumplieran los 
criterios de inclusión en el periodo comprendido del estudio. 
 
El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos, obteniendo los 
datos a evaluar: número de registro, lado, resultado del índice tibioperoneo, 
edad, sexo, lado, presencia o no de fractura, medida de espacio claro 
tibioperoneo, medida de superposición tibio peronea, con ayuda de un 
instrumento de recolección donde se concentraron estas variables. 
 
Los criterios de inclusión fueron: todas las radiografías de tobillo en proyección 
lateral y anteroposterior tomadas con buena técnica en el Hospital General la 
Villa, que cuenten con registro en el periodo comprendido de enero a marzo del 
2019. 
 
En cuanto a los criterios de exclusión utilizados fueron: presencia de luxación 
tibio astragalina, asociación o presencia de fractura de maléolo posterior, 
asociación o presencia fractura de plafón tibial, asociación o presencia de 
fractura de diáfisis tibial, presencia de implante de osteosíntesis previa, 
radiografía lateral de tobillo con posición de pie en flexión. 
 
 - 9 - 
Las variables a evaluar se observan en la siguiente tabla: 
 
 
Tabla I. Variables 
 
VARIABLE / 
CATEGORÍA 
(Índice-indicador/criterio-
constructo) 
TIPO DEFINICIÓN OPERACIONAL ESCALA 
DE 
MEDICIÓN 
CALIFICACIÓN 
Edad De 
control 
Está referida al tiempo de 
existencia de alguna persona 
Cuantitativa 
discreta años 
Sexo De 
control 
Conjunto de características que 
cada sociedad asigna a hombres 
y mujeres 
Cualitativa 
ordinal 
Masculino o 
femenino 
Índice tibioperoneo 
anterior 
Depen
diente 
El desplazamiento anterior de 
peroné es un indicador 
radiológico de lesión sindesmal 
Cuantitativa 
discreta mm 
Lateralidad del tobillo De 
control 
Indica a qué lado corresponde el 
tobillo evaluado 
Cualitativa 
dicotónica 
Derecho o 
izquierdo 
Espacio claro 
tibioperoneo 
Depen
diente 
Espacio entre la borde lateral del 
maleólo posterior de tibia y la 
cortical medial de peroné, 
medidos 1cm proximal a la 
superficie articular de la tibia 
Cuantitativa 
continua mm 
Superposición 
tibioperonea 
Depen
diente 
Distancia entre el tubérculo 
anterior de la tibia y la cortical 
medial del peroné, medidos 1cm 
proximal a la superficie articular 
de la tibia 
Cuantitativa 
continua mm 
 
 
Para recabar las radiografías se utilizó una computadora de la oficina del 
servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital General la Villa con acceso 
al sistema Carestream Vision. Las radiografías se midieron utilizando este 
mismo software. 
 
 - 10 - 
Las medidas obtenidas en la radiografía anteroposterior de tobillo fueron el 
espacio claro tibioperoneo (tomando como referencia borde lateral del maléolo 
posterior de tibia y la cortical medial de peroné, trazando una línea horizontal 
entre los dos puntos) y la superposición tibioperonea (tomando como referencia 
tubérculo anterior de la tibia y la cortical medial del peroné, trazando una línea 
horizontal entre los dos puntos) medidos a 1cm proximal de la superficie 
articular de la tibia. 
 
Las medidas obtenidas en la radiografía lateral de tobillo fueron el ancho de la 
tibia, distancia entre la cortical anterior del peroné y la cortical de la tibia, 
medidos sobre la línea de la cicatriz fisiaria o en caso de no observarse, a 1cm 
proximal de la superficie articular de la tibia; realizamos la división entre las dos 
mediciones para obtener el índice tibioperoneo anterior. 
 
Todos los datos se ordenaron en el programa Excel, posteriormente se 
transfirieron al programa estadístico SPSS para el cálculo de medidas de 
tendencia central, pruebas de normalidad y comparación de ambas mediciones 
tanto en radiografías de tobillos normales como en radiografías de tobillos 
fracturados con t de student. Se consideró un valor de p estadísticamente 
significativo menor de 0.05. 
 
 - 11 - 
RESULTADOS 
 
Se recolectaron 125 radiografías de tobillo, de las cuales fueron eliminadas 15 
radiografías por no cumplir criterios de inclusión. La muestra recolectada está 
compuesta por 105 radiografías, 85 correspondieron a tobillos normales y 20 a 
tobillos con fractura: 43% hombres (n=45), 57% mujeres (n=60). 
 
En cuanto a las radiografías de tobillo normal que cumplieron criterios se 
recolectaron 85, el 58% (n=49) corresponde al sexo femenino, y el 42% (n=36) 
al sexo masculino; en cuanto a lateralidad, el 52% (44) corresponde al lado 
derecho y 48% (n=41) al lado izquierdo. 
 
 
Ilustración 5. Gráfica de sexo y lateralidad tobillos normales 
 
 
 
 
42%58%
Sexo
Masculino
Femenino
48%
52%
Lado
Izquierdo
Derecho
 - 12 - 
Las radiografías correspondientes a fractura de tobillo fueron 20, siendo 55% 
(n=11) del sexo femenino, 45% (n=9) al sexo masculino; 65% (n=13) lado 
derecho, 35% (n=7) al lado derecho. 
 
 
Ilustración 6. Gráfica sexo y lateralidad tobillos con fractura 
 
 
 
 
 
45%55%
Sexo
Masculino
Femenino
35%
65%
Lado
Lado Izquierdo
Lado Derecho
 - 13 - 
Ilustración 7. Histograma distribución de edad en el total de la muestra 
 
La edad más frecuente fue 23 años; edad promedio 35.6 años 
 
 
 
 - 14 - 
A continuación, se presentan las medidas de tendencia central para cada 
variable y cada uno de los dos grupos: 
 
Tabla II. Medidas de tendencia central, tobillos normales 
 
Variable N Mínimo Máximo Media Mediana Desviación Estándar 
Error 
Estándar 
Edad (años) 85 15 87 36 32 14.87 1.61 
Ancho de tibia (mm)85 30.03 50.75 40.02 39.43 4.1 0.45 
CAP-CAT (mm)* 85 8.9 25.29 16.72 16.79 4.4 0.48 
Índice tibioperoneo a. 85 1.65 3.9 2.53 2.45 0.58 0.06 
ECTP (mm)** 85 2.47 6.7 4.22 4.15 0.91 0.09 
SPTP (mm) *** 85 2.75 14.1 7.33 7.13 2.15 0.233 
* Distancia entre la cortical anterior del peroné hasta la cortical anterior de la tibia, medido 1cm 
proximal a la superficie articular de la tibia 
** Espacio claro tibio peroneo 
*** Superposición tibio peronea 
 
 
Tabla III. Medidas de tendencia central, tobillos con fractura 
 
Variable N Mínimo Máximo Media Mediana Desviación Estándar 
Error 
Estándar 
Edad (años) 20 18 55 33.5 32 11.52 2.58 
Ancho de tibia (mm) 20 35.2 35.2 41.5 41.54 4.14 0.93 
CAP-CAT (mm)* 20 3.44 26.5 12.1 10.3 6.16 1.38 
Índice tibioperoneo a. 20 1.82 10.65 4.5 3.59 2.63 0.59 
ECTP (mm)** 20 3.22 9.54 5.26 5.16 1.48 0.33 
SPTP (mm) *** 20 0 12.42 6.16 6.2 3.04 0.68 
* Distancia entre la cortical anterior del peroné hasta la cortical anterior de la tibia, medido 1cm 
proximal a la superficie articular de la tibia 
** Espacio claro tibio peroneo 
*** Superposición tibio peronea 
 
 
 - 15 - 
Tabla IV. Media, por grupo de edad, de índice tibioperoneo anterior, espacio 
claro tibio-peroneo y superposición tibio-peronea en tobillos normales 
 
Grupo de edad 
Índice 
tibioperoneo a. 
Espacio claro 
tibio-peroneo 
Superposición 
tibio-peronea 
Menores de 
50 años 
Media 2.4732 4.2545 7.2446 
N 71 71 71 
Desviación 
estándar 
.55695 .91280 2.25660 
Mayores de 
50 años 
Media 2.8364 4.0736 7.7871 
N 14 14 14 
Desviación 
estándar 
.64750 .89908 1.48741 
Total Media 2.5331 4.2247 7.3340 
N 85 85 85 
Desviación 
estándar 
.58458 .90774 2.15102 
 
 
 
Tabla V. Comparación, por grupo de edad, con t de student, de índice 
tibioperoneo anterior, espacio claro tibioperoneo y superposición tibio-peronea 
en tobillos normales 
 
 
Sig. 
Diferencia 
de medias 
Diferencia de 
error estándar 
Índice tibioperoneo anterior Se asumen varianzas iguales .491 -.36319 .16729 
Espacio claro tibio-peroneo Se asumen varianzas iguales .791 .18094 .26630 
Superposición tibio-peronea Se asumen varianzas iguales .277 -.54249 .62999 
El valor de p es >0.05 por lo que no existen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de edad 
 
 
 - 16 - 
Tabla VI. Análisis descriptivo, por sexo, en tobillos normales 
 
 Género Estadístico Error estándar 
Ín
di
ce
 ti
bi
op
er
on
eo
 a
nt
er
io
r Femenino Media 2.5584 .08241 
Desviación estándar .57689 
Mínimo 1.65 
Máximo 3.78 
Rango 2.13 
Masculino Media 2.4986 .10023 
Desviación estándar .60137 
Mínimo 1.71 
Máximo 3.97 
Rango 2.26 
Es
pa
ci
o 
cl
ar
o 
tib
io
- p
er
on
eo
 
Femenino Media 4.0786 .11814 
Desviación estándar .82700 
Mínimo 2.51 
Máximo 5.70 
Rango 3.19 
Masculino Media 4.4236 .16407 
Desviación estándar .98440 
Mínimo 2.47 
Máximo 6.70 
Rango 4.23 
Su
pe
rp
os
ic
ió
n 
tib
io
-p
er
on
ea
 
Femenino Media 6.6063 .20834 
Desviación estándar 1.45840 
Mínimo 2.75 
Máximo 10.28 
Rango 7.53 
Masculino Media 8.3244 .42286 
Desviación estándar 2.53718 
Mínimo 3.81 
Máximo 14.10 
Rango 10.29 
 
 
 - 17 - 
Al tratarse de una muestra con un número mayor de 30 elementos, se aplica la 
prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov: 
 
 
Tabla V. Prueba de normalidad, por sexo, en tobillos normales 
 
 
Género 
Kolmogorov-Smirnov 
 
Estadístico gl Sig. 
Índice tibioperoneo anterior Femenino .116 49 .100 
Masculino .139 36 .078 
Espacio claro tibio-peroneo Femenino .083 49 .200 
Masculino .079 36 .200 
Superposición tibio-peronea Femenino .114 49 .144 
Masculino .106 36 .200 
 Las variables evaluadas en ambos grupos se comportan normalmente 
 
 
Tabla VI. Prueba t para igualdad de medias, por sexo en tobillos normales: 
 
 
Sig. 
Diferencia 
de medias 
Diferencia de 
error estándar 
Índice tibioperoneo anterior Se asumen varianzas iguales .644 .05976 .12893 
Espacio claro tibio-peroneo Se asumen varianzas iguales .083 -.34504 .19685 
Superposición tibio-peronea 
 
No se asumen varianzas iguales .001 -1.71812 .47140 
No existen diferencias estadísticamente significativas entre sexo masculino y femenino para índice tibio-peroneo y 
espacio claro tibio-peroneo 
 
 - 18 - 
Ilustración 8. Gráfica de bigotes para índice tibioperoneo anterior, por sexo, en tobillos 
normales 
 
 
 
 - 19 - 
Tabla VII. Análisis descriptivo, por lado, en tobillos normales 
 
 Lateralidad Estadístico Error estándar 
Ín
di
ce
 ti
bi
op
er
on
eo
 a
nt
er
io
r 
Derecho Media 2.6148 .08095 
Desviación estándar .53694 
Mínimo 1.79 
Máximo 3.97 
Rango 2.18 
Izquierdo Media 2.4454 .09784 
Desviación estándar .62649 
Mínimo 1.65 
Máximo 3.78 
Rango 2.13 
Es
pa
ci
o 
cl
ar
o 
tib
io
-p
er
on
eo
 
Derecho Media 4.1075 .14753 
Desviación estándar .97863 
Mínimo 2.47 
Máximo 6.70 
Rango 4.23 
Izquierdo Media 4.3505 .12779 
Desviación estándar .81824 
Mínimo 2.51 
Máximo 6.04 
Rango 3.53 
Su
pe
rp
os
ic
ió
n 
tib
io
-p
er
on
ea
 
Derecho Media 7.1220 .29801 
Desviación estándar 1.97674 
Mínimo 3.81 
Máximo 14.10 
Rango 10.29 
Izquierdo Media 7.5615 .36337 
Desviación estándar 2.32668 
Mínimo 2.75 
Máximo 12.81 
Rango 10.06 
 
 
 
 - 20 - 
Tabla VIII. Prueba de normalidad Kolmogorov, por lado, en tobillos normales 
 
 
Lateralidad 
Kolmogorov-Smirnov 
 
Estadístico gl Sig. 
Índice tibioperoneo anterior Derecho .144 44 .023 
Izquierdo .126 41 .099 
Espacio claro tibio-peroneo Derecho .086 44 .200 
Izquierdo .081 41 .200 
Superposición tibio-peronea Derecho .138 44 .036 
Izquierdo .078 41 .200 
Las variables índice tibio-peroneo y superposición tibio peronea en el lado derecho no se comportan normalmente 
 
 
 
Tabla IX. Prueba de t para igualdad de medias, por lado, en tobillos normales 
 
 
Sig. 
Diferencia 
de medias 
Diferencia de 
error estándar 
Índice tibioperoneo anterior Se asumen varianzas iguales .183 .16941 .12629 
Espacio claro tibio-peroneo Se asumen varianzas iguales .220 -.24299 .19642 
Superposición tibio-peronea Se asumen varianzas iguales .350 -.43942 .46723 
No existen diferencias estadísticamente significativas entre lado derecho e izquierdo para cada variable analizada 
 
 - 21 - 
Tabla IX. Media, por tipo de radiografía de tobillo, de índice tibioperoneo 
anterior, espacio claro tibio-peroneo y superposición tibio-peronea en tobillos 
normales 
 
 Tipo de 
Radiografía N Media 
Desviación 
estándar 
Media de 
error estándar 
Índice tibioperoneo anterior Normal 85 2.5331 .58458 .06341 
Fractura 20 4.5000 2.62779 .58759 
Espacio claro tibio-peroneo Normal 85 4.2247 .90774 .09846 
Fractura 20 5.2635 1.47147 .32903 
Superposición tibio-peronea Normal 85 7.3340 2.15102 .23331 
Fractura 20 6.1635 3.03651 .67898 
 
 
 
Tabla X. Prueba de normalidad Kolmogorov, para tobillos normales y con 
fractura 
 
 Tipo de 
Radiografía 
Kolmogorov-Smirnov 
 
Estadístico gl Sig. 
Índice tibioperoneo anterior Normal .116 85 .007 
Fractura .221 20 .011 
Espacio claro tibio-peroneo Normal .047 85 .200 
Fractura .154 20 .200 
Superposición tibio-peronea Normal .100 85 .037 
Fractura .138 20 .200 
La variable índice tibio-peroneo y superposición tibio peronea en el lado derecho no se comportan normalmente 
 
 
 - 22 - 
Tabla XI. Prueba de t para igualdad de medias, para tobillos normales y tobillos 
con fractura 
 
 Sig. 
Diferencia 
de medias 
Diferencia de 
error estándar 
Índice tibioperoneo anterior No se asumen varianzas iguales .003 -1.96694 .59100 
Espacio claro tibio-peroneo Se asumen varianzas iguales .000 -1.03879 .25725 
Superposición tibio-peronea Se asumen varianzas iguales .047 1.17050 .58148 
El valor de p para todas las variables es <0.05, por lo que se encuentran diferencias estadísticamente significativas 
entre el grupo de radiografíasde tobillo normal y radiografías de tobillos con fractura 
 
 
Ilustración 9. Gráfica de bigotes para índice tibioperoneo anterior, por tipo de radiografía 
de tobillo 
 
 - 23 - 
DISCUSIÓN 
 
La sindesmosis es el complejo ligamentario más importante del tobillo, su 
ruptura puede desencadenar inestabilidad, dolor y artrosis; siendo la población 
de la segunda a tercera décadas de la vida3, la más frecuentemente afectada. 
En este estudio la edad promedio correspondió a 35.6 años (rango 15-87años), 
siendo la edad más frecuente 23 años. 
Al comparar las mediciones estándar en radiografías de tobillo con los 
resultados en resonancia magnética, se encontró que las mediciones 
radiográficas en presencia de lesión sindesmal no se correlaciona con los 
hallazgos en resonancia magnética3. Las radiografías con estrés es un método 
propuesto para diagnosticar la ruptura de la sindesmosis, sin embargo, en un 
ambiente clínico resulta difícil de llevar a cabo. 
En la literatura se ha descrito que el desplazamiento del peroné en el plano 
sagital, en relación con la tibia, puede representar una lesión en la sindesmosis. 
El índice tibio-peroneo anterior pretende documentar este desplazamiento3. El 
grupo de Grenier5 demostró, en 2013, que es factible evaluar la articulación 
tibio-peronea en la radiografía lateral de tobillo. En 2012 Dikos19 et al, 
determinaron que el intervalo desde la cortical anterior del peroné hasta la 
cortical anterior de a tibia es un marcador confiable, basado en la comparación 
con imágenes de tomografía axial computarizada; para la evaluación de la 
sindesmosis. 
 
 - 24 - 
En el presente trabajo, el valor del índice tibioperoneo en tobillos normales fue 
de 2.53 ± 0.58 (rango 1.65-2.45); no existiendo diferencias estadísticamente 
significativas respecto a edad, sexo o lado, como lo reportado por Grenier5 y 
Croft3. 
Sin embargo el rango normal del índice tibio-peroneo anterior encontrado en 
este trabajo, difiere de lo reportado por otros autores (0.94 ± 0.13, rango 0.63-
1.315), lo que podría deberse a otros factores antopométricos relacionados con 
nuestra población, tales como peso y talla. 
Se recomienda tomar radiografía del lado sano, previo a la cirugía sobre todo si 
se planea reducción de la sindesmosis; en este estudio no se encontraron 
diferencias estadísticamente significativas entre lado derecho e izquierdo 
(p=.183) para índice tibioperoneo anterior); observando el promedio de índice 
tibio-peroneo anterior de 2.6 ± .5 para el lado derecho y 2.4 ± .6 para el lado 
izquierdo. 
En los estudios antes mencionados de Grenier5 y Croft3, no se había aplicado el 
índice tibio-peroneo anterior en presencia de lesión sindesmal; en el presente 
trabajo se realizó la medición en tobillos con fractura con y sin lesión de 
sindesmosis, obteniendo una media de 4.5 ± 2.63 en el grupo de lesión de 
sindesmosis. Se compararon estos resultados con las mediciones de espacio 
claro tibio-peroneo y superposición tibioperonea, para corroborar la lesión 
sindesmal. Al comparar el grupo normal con el grupo con lesión sindesmal se 
encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=.003), lo que da valor 
a esta medición para evaluar la ruptura de la sindesmosis. 
 
 - 25 - 
CONCLUSIÓN 
El índice tibio-peroneo anterior puede ser una guía útil en la evaluación de la 
sindesmosis pre y transquirúrgica que se puede sumar a las herramientas 
diagnósticas actuales que delimitan la sindesmosis del tobillo. 
La población mayormente afectada es el grupo de edad menor de 50 años y 
sexo femenino, así como el lado derecho. 
En el presente trabajo se ha establecido un parámetro radiográfico normal en la 
radiografía lateral de tobillo para nuestra población. Además se ha comparado 
con radiografías de tobillo que presentan lesión sindesmal, observando 
diferencias estadísticamente significativas. 
Otra ventaja de utilizar este índice tibio-peroneo anterior es que no se ve 
modificado por el género, edad o lado. 
Recomendaciones 
 
Futuras investigaciones se deben orientar hacia la validación de esta medición 
en nuestro medio, así como su aplicabilidad en la evaluación postquirúrgica de 
la adecuada reducción de sindesmosis. También a estudiar factores 
antropométricos que modifiquen la anatomía y dimensiones de la sindesmosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 - 26 - 
BIBLIOGRAFÍA 
 
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