Evaluacion-de-sntomas-positivos-y-negativos-en-pacientes-con-esquizofrenia-y-su-relacion-con-la-dependencia-a-sustancias-en-el-Hospital-Psiquiatrico-Fray-Bernardino-Alvarez

•

Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

5/8/2022

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Medicina

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EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS EN PACIENTES CON
ESQUIZOFRENIA Y SU RELACIÓN CON LA DEPENDENCIA A SUSTANCIAS EN EL
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ.
T E S I S

Que para obtener el diploma de Especialista en Psiquiatría

P R E S E N T A

Dr. Edgar Casillas Guzmán
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ”

Dra. Irma Basurto García Mtra. Janet Jiménez Genchi
Asesora Teórica Asesora Metodológica

México, CDMX, agosto 2016.
Veronica
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

AGRADECIMIENTOS

Agradezco en primer lugar a la vida, que de ella se da y se lleva todo esto; que te
permite disfrutar, crecer, aprender y cambiar.
Agradezco la capacidad que tiene el hombre de amar, de adquirir sabiduría, de ser
feliz y de buscar la libertad; porque gracias a esto amo con sabiduría, de forma
libre y lleno de felicidad.
Agradezco (sin jerarquizar) a las personas que me aman y que amo: mi pareja, mi
madre, mi hermana y mis amigos; que en este camino me han apoyado y me
motivan a no echar la vista atrás.
Agradezco a mis maestros de la vida y en la vida; que cada día algo se aprende y
siempre alguien te lo puede enseñar. Agradezco a todas las personas que me
dieron una oportunidad, que sin saberlo me ayudaron a poderlo lograr.
Agradezco el aprender de la experiencia, que el cometer errores y resolverlos son
lecciones que no me cansaré de superar. Agradezco a quienes nos guían para
podernos levantar.
Finalmente agradezco a mi padre†, quien me enseño el significado de la nobleza y
el valor de la humildad.

ÍNDICE
Página
AGRADECIMIENTOS 1
LISTA DE CUADROS, GRÁFICA Y ABREVIATURAS 5
RESUMEN 7
INTRODUCCIÓN 8
MARCO TEÓRICO 11
LA ESQUIZOFRENIA Y EL DIAGNÓSTICO DUAL 11
ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA DUAL 13
Vulnerabilidad biológica entre ambos trastornos 14
Teoría de la automedicación 14
Drogoinducción 15
Independencia de ambos trastornos 15
EPIDEMIOLOGÍA 15
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO POR USO DE SUBSTANCIAS 16
Esquizofrenia y alcohol 16
Esquizofrenia y cannabis 17
Esquizofrenia y benzodiacepinas 21
Esquizofrenia y opiáceos 22
Esquizofrenia y nicotina 24
Esquizofrenia y cocaína 26
Esquizofrenia y anfetaminas 26
Esquizofrenia y cafeína 27

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 28
Curso y evolución 30
TRATAMIENTO 31
Tratamiento farmacológico en esquizofrenia dual 34
Tratamiento psicoterapéutico 37
CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA TERAPÉUTICOS 39
LA CLÍNICA DE PATOLOGÍA DUAL DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO
“FRAY BERNARDINO ÁLVAREZ”

40
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN 43
1. Justificación 43
2. Planteamiento del Problema 45
3. Pregunta de Investigación 46
4. Objetivo 46
5. Hipótesis 47
6. Tipo de Estudio 47
7. Muestra y Muestreo 47
8. Criterios de Selección 48
9. Variables 49
10. Instrumentos de Medición 50
a. Escala de Síntomas Positivos y Negativos de la
Esquizofrenia: PANSS

50
b. Índice de Gravedad de la Adicción (ASIv5.0) 53
11. Procedimiento 55

12. Consideraciones éticas 57
ANÁLISIS ESTÁDISTICO Y RESULTADOS 59
DISCUSIÓN 68
LIMITACIONES DEL ESTUDIO 72
CONCLUSIONES 74
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 76
ANEXOS 88

LISTA DE CUADROS, GRÁFICAS Y ABREVIATURAS
LISTA DE TABLAS Y GRÁFICOS PÁGINA
Tabla 1. Niveles de evidencias científicas específicas de la eficacia de los
tratamientos farmacológicos en pacientes con esquizofrenia dual.
Reproducido de Roncero et al. 2011 (1).
34
Tabla 2. Recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento de
pacientes con esquizofrenia dual. Reproducido de Roncero et al. 2011 (1)
35
Tabla 3. Criterios de Inclusión y Exclusión a la CLINPAD. 42
Tabla 4. Operacionalización de las variables. 49
Tabla 5. Percentil de puntuaciones en la PANSS 52
Tabla 6. Índice de Severidad ASIv5.0 54
Tabla 7. Descripción de las variables sociodemográficas. 59
Tabla 8. Combinaciones de sustancias psicoactivas utilizadas por los
pacientes.
62
Tabla 9. Combinaciones de medicamentos empleadas en el tratamiento de los
pacientes.
64
Tabla 10. Resultados ASI5 64
Tabla 11. Tabla de frecuencia en los resultados del PANSS. 65
Tabla 12. Correlaciones ASI5 y puntaje del PANSS 66
Tabla 13. Correlación entre Consumo de Drogas y Estado Psicológico ASI5. 67
Tabla 14. Correlación entre PANSS psicopatología general y ASI5. 67
Tabla 15. Correlación entre tratamiento y Estado Psicológico ASI5 68
Gráfico 1. Distribución por sexo de la muestra. 59
Gráfico 2. Escolaridad de los pacientes. 60
Gráfico 3. Ocupación de los pacientes. 60
Gráfico 4. Tipo de esquizofrenia. 60
Gráfico 5. Procedencia de los pacientes. 61
Gráfico 6. Número de usuarios por cada tipo de sustancia 61
Gráfico 7. Modalidad de consumo de los participantes. 62
Gráfico 8. Grupos de medicamentos empleados 63
Gráfico 9. Puntuación promedio PANSS. 65

ABREVIATURAS
TUS Trastorno por Uso de Sustancias
TPUS Trastorno Psicótico por Uso de Sustancias
PD Patología Dual
CLINPAD Clínica de Patología Dual
PANSS Escala para el Síndrome Positivo y
Negativo de la Esquizofrenia
ASI5/ASI Índice de Severidad de Adicción Versión
5.0
MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional.
DSM IV / DSM 5 Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales, 4ta y 5ta edición.
CIE 10 Clasificación Internacional de
Enfermedades, décima edición.
PANSS- PANSS negativo
PANSS+ PANSS positivo
PANSSpg PANSS psicopatología general

RESUMEN

Introducción: Aproximadamente 50% de individuos con trastornos psiquiátricos
presentan Trastorno por Uso de sustancias (PD) en algún momento de la vida. La
PD se asocia al incremento de hospitalizaciones psiquiátricas y gasto sanitario;
pobre adherencia/respuesta a tratamiento, conductas violentas y suicidas, mayor
comorbilidad médica. Marco teórico: El consumo de sustancias en pacientes con
esquizofrenia se estima 4.6 veces mayor que en la población general. La tercera
causa de hospitalización en el Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez” fue
un trastorno psiquiátrico primario asociado a un TUS. Objetivo: Correlacionar el
índice de severidad de adicción a sustancias y la sintomatología psicótica positiva y
negativa en pacientes con esquizofrenia. Material y métodos: Estudio
observacional, transversal y prospectivo. Se aplicaron las escalas PANSS y ASIv5.0
a pacientes hospitalizados y ambulatorios clínicamente estables, con esquizofrenia
dual. Para el análisis estadístico se utilizó el SPSSv24. Resultados: Se encontró
una correlación estadísticamente significativa y directamente proporcional entre el
ASIv.05 Empleo/Apoyo y la puntuación del PANSS- (p=0.041) y PANSSpg
(p=0.015). Existen problemas extremos y mayor necesidad de tratamiento en ASI5
Estado psicológico (p=0.006) y ASI5 Relaciones familiares/sociales (p=0.042) en
pacientes con mayor puntuación en PANSSpg. Conclusiones: La PD es una entidadclínica de difícil diagnóstico, peor curso clínico y alta prevalencia en población
psiquiátrica. Es necesario realizar estudios longitudinales con análisis clinimétricos
y de neuroimagen para diferenciar médica y psicopatológicamente los TPUS de la
esquizofrenia, así como contar con servicios de atención especializados en PD.
Palabras clave: Esquizofrenia, sustancias, dependencia, trastorno, dual.

Veronica
Texto escrito a máquina

INTRODUCCIÓN
Es un hecho ampliamente observado que los individuos con algún diagnóstico
psiquiátrico presentan un incremento en el riesgo para el consumo de drogas, por
lo que la prevalencia de trastornos por uso de sustancias es más alta en la población
psiquiátrica comparada con la población general.
En 1991 fue utilizado por primera vez el término “patología dual” (Stowell)
para definir la coexistencia de un trastorno mental y un trastorno por uso de
sustancias o adictivo (1). El concepto trata de integrar un modelo de vulnerabilidad
genética y biológica que predispone a los individuos a presentar diferentes
fenotipos, en donde la existencia de psicopatología y deficiencias neurobiológicas
genéticamente determinadas pudieran favorecer que las sustancias fueran más
placenteras que para el resto de los individuos, además de llevar en algunos casos
a un estado de “automedicación” en donde el consumo mejoraría ciertos síntomas
de la enfermedad, incrementando aún más el riesgo de dependencia.
En las últimas dos décadas se ha iniciado la investigación en el tema y se
han realizado estudios epidemiológicos que demuestran una relación significativa
entre las conductas adictivas y los trastornos mentales. Aproximadamente el 50%
de los individuos con trastornos psiquiátricos cumple criterios diagnósticos del DSM-
IV y CIE -10 para abuso/dependencia de alcohol u otras drogas en algún momento
de la vida (2).
En México son pocos los estudios epidemiológicos realizados sobre las
enfermedades mentales y su asociación con el consumo de drogas. Existen

estudios como los realizados por Medina Mora y Caraveo, en donde se muestran
asociaciones entre el abuso de sustancias (alcohol principalmente), y trastornos
afectivos y/o de ansiedad (3). Hasta el momento se carece de estudios que asocien
el consumo de substancias y esquizofrenia de una forma específica (4). Se ha
observado que la importancia del diagnóstico dual radica en su asociación con el
incremento en hospitalizaciones psiquiátricas; la pobre adherencia y respuesta al
tratamiento; incremento de conductas violentas y suicidas; mayor comorbilidad
médica; y finalmente, un incremento considerable en el gasto sanitario (5).
A pesar del gran avance de la investigación en este campo y de la mayor
sensibilidad hacia el estudio de estos pacientes en los últimos años, la patología
dual sigue siendo subdiagnosticada, a pesar de tener un curso clínico tórpido y una
mayor morbimortalidad. Probablemente, las causas de este hueco diagnóstico se
deban no sólo a que el concepto resulta controvertido, sino que a menudo no es
fácilmente aceptado, e incluso es rechazado por una parte de los profesionales
implicados en su tratamiento, lo que ha generado dos corrientes principales de
atención clínica: aquellas que tratan las enfermedades mentales y aquellas que
tratan la dependencia a substancias (6).
La aparición en los últimos años de evidencias científicas sobre las
características clínicas para el diagnóstico, así como los fármacos y las diversas
modalidades de psicoterapia útiles en los pacientes con diagnóstico de trastorno
psicótico y trastornos por uso de substancias, han supuesto un progreso y una
optimización del cuidado de éstos. Sin embargo, existen pocos estudios específicos
y la mayoría de los hallazgos son preliminares y están pendientes de confirmación.

Los pacientes psicóticos duales son un grupo de población con grandes
dificultades para su estudio por diversos motivos: las características de los propios
pacientes, las dificultades diagnósticas y los problemas metodológicos, éticos y
logísticos para realizar estudios y ensayos clínicos aleatorizados. Por lo que es difícil
obtener evidencias científicas de alta calidad.
Como parte de la mejora en la atención psiquiátrica en México, en septiembre
de 2015 inició el funcionamiento de la Clínica de Patología Dual en el Hospital
Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, cuyo objetivo se centra en la atención de
pacientes con diagnósticos duales.

MARCO TEÓRICO
LA ESQUIZOFRENIA Y EL DIAGNÓSTICO DUAL
La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por cambios en la cognición
y el comportamiento, cuya etiología hasta el momento continúa siendo desconocida.
Se asocia con una evolución variable que puede ir desde una recuperación
completa hasta la discapacidad grave (7). La prevalencia a nivel mundial se estima
del 0.5 al 1% y la incidencia anual se calcula en 1.5-2 casos por cada 10,000
personas en un año. La proporción hombre mujer llega a ser de 1.4:1 y se ha
observado que el pronóstico generalmente es peor en los hombres (8,9).
Entre los síntomas más prominentes (también descritos como síntomas
positivos de la enfermedad), se encuentran las alucinaciones, ideas delirantes y la
desorganización del pensamiento, lo que puede llevar a conductas erráticas
extrañas y, en algunos casos y bajo ciertos contextos, peligrosas. Asimismo, existen
otro tipo de síntomas que suelen ser más insidiosos y que son llamados síntomas
negativos, tales como el aislamiento social y la disminución de la respuesta afectiva;
además de alteraciones cognitivas que pueden impactar de forma significativa el
funcionamiento global del individuo (10).
La esquizofrenia se encuentra entre los trastornos médicos más
incapacitantes y económicamente adversos, siendo clasificada por la OMS como
una de las diez primeras causas que contribuyen a la carga global de enfermedad,
además de ser la quinta causa de años perdidos por discapacidad en hombres y la
sexta en mujeres (11).

Entre las principales comorbilidades de la esquizofrenia, el consumo de
substancias se ha convertido en la más prevalente estimándose 4.6 veces más alta
que en la población general (12), además de contribuir a un curso desfavorable de
la enfermedad al ser una causa de hospitalizaciones frecuentes por recaídas
asociadas a la exacerbación de sintomatología psicótica (13).
Los pacientes duales con esquizofrenia son vulnerables tanto desde la
perspectiva psicopatológica como social y son considerados como graves, ya que
presentan características clínicas específicas comparados con aquellos que no
consumen substancias (1). En términos generales, un paciente con esquizofrenia
consumidor de sustancias suele ser una persona de sexo masculino, con bajo nivel
socioeconómico y cultural, con antecedentes de depresión o trastornos de conducta
en la infancia y predominio de síntomas positivos (14–16). También se ha observado
que presentan hospitalizaciones psiquiátricas a edades más tempranas, mayor
número de hospitalizaciones, pobre cumplimiento terapéutico y un aumento en
conductas violentas y suicidio (17,18). Para efectos de este trabajo llamaremos TUS
a ambos trastornos de abuso y/o dependencia, tanto de alcohol como de drogas
ilícitas.
En relación al inicio de la sintomatología psicótica, se asocia a edades más
tempranas de aparición en los pacientes con esquizofrenia y TUS (17). Los
síntomas suelen presentarse en promedio 2 años antes del inicio de la adicción,
aunque existen reportes que indican que hasta un tercio de los pacientes iniciaron
el consumo de substancias antes del primer episodio psicótico (19).

En el curso de la enfermedad no solo presentan un pobre pronóstico
determinado por los factores previamente descritos, sino también se ha observado
que este tipo de pacientesreciben dosis altas de antipsicóticos y presentan pobre
respuesta y adherencia al tratamiento (20).
ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA DUAL
La dependencia a substancias y la esquizofrenia comparten características
similares, incluidos cambios en la cognición, emociones, motivación y reactividad al
estrés, por lo que se ha sugerido la existencia de circuitos neuronales comunes para
ambos trastornos.
A lo largo de las últimas décadas de investigación, se ha podido dilucidar que
existen sistemas de neurotransmisión modulados por opioides endógenos
(receptores kappa de opioides y péptidos dinorfínicos); así como
endocannabinoides (receptores CB1 y CB2 con ligandos específicos) que se
encuentran en varias regiones cerebrales y que juegan papeles importantes en
circuitos que controlan el estado de ánimo, la motivación y la función cognitiva. Por
lo anterior, se ha propuesto que déficits en estos sistemas contribuyen tanto a la
dependencia de substancias como al desarrollo de trastornos mentales graves
como la esquizofrenia y trastornos afectivos (21).
Existen diversas teorías y modelos explicativos que tratan de entender la
relación etiopatogénica entre la psicosis y los TUS, que van desde aspectos
neurobiológicos hasta causas de tipo ambiental; sin embargo, hasta el momento no

existe una asociación claramente establecida. Las principales hipótesis descritas
hasta el momento se definen a continuación por orden de importancia.
Vulnerabilidad biológica entre ambos trastornos
Plantea que existe un déficit neurobioquímico de base entre el trastorno
mental y el consumo de substancias. Involucra al sistema de recompensa,
localizado en el haz prosencefálico medial, área tegmental ventral, hipotálamo
lateral y áreas de la corteza prefrontal (22). En donde la disfunción dopaminérgica
de las neuronas mesocorticolímbicas localizadas en el núcleo estriado ventral y el
haz prosencefálico pudiera relacionarse con los síntomas negativos en pacientes
con esquizofrenia sin tratamiento (23), lo cual a su vez podría relacionarse con una
vulnerabilidad al consumo de substancias en estos pacientes (24).
Teoría de la automedicación
Es una de las teorías más citadas y mejor conocidas (25). Señala que los
pacientes con esquizofrenia se aproximan al consumo de substancias (ya sea de
forma directa o indirecta), como un medio de disminuir los síntomas de su
enfermedad, tales como síntomas negativos, depresivos, disforia, efectos
secundarios a uso de medicamentos (antipsicóticos), síntomas extrapiramidales y
alteraciones en el ciclo de sueño (26). Asimismo, se propone que disminuyen
problemas de interacción social al mejorar la apatía y facilitar la desinhibición
mejorando sus habilidades sociales (27).

Drogoinducción
Esta hipótesis sostiene que la interacción de ciertas drogas con determinados
sistemas neurobiológicos con alteraciones funcionales pudieran provocar efectos
no esperados, que de manera prolongada conduciría a una enfermedad neurotóxica
(1).
Independencia de ambos trastornos
Tal vez sea la que tiene una menor consistencia y soporte, ya que se basa
en la independencia biológica entre ambos trastornos, explicando cada uno de ellos
por separado (28).
Las propuestas actuales señalan que probablemente la interacción y
combinación entre algunas de las hipótesis previamente señaladas pudieran
explicaría la elevada prevalencia de los trastornos psicóticos duales.
EPIDEMIOLOGÍA
En 1990, Regier et al. (29) realizaron el primer gran estudio sobre comorbilidades
de la enfermedad psiquiátrica a partir de una muestra en población general, cuyos
resultados arrojaron que más del 47% de los pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia habían tenido un diagnóstico comórbido de TUS a lo largo de la vida.
Posteriormente, en el estudio CATIE (Clinical Antipsychotic Trials of
Intervention Effectiveness), realizado específicamente en pacientes psicóticos, se
observó que el 60% de pacientes presentaba un TUS, y el 37% describía un
consumo activo (14,15). En los pacientes con esquizofrenia, la sustancia más

prevalente es la nicotina, cerca del 90% (frente al 26% de la población general),
seguida del alcohol con prevalencias que van del 20-60% (14,30).
En México, en referencia al consumo de substancias, de acuerdo a la
Encuesta Nacional de Adicciones 2011 (31), la prevalencia de consumo de cualquier
droga en el último año fue de 1.8%, siendo la de mayor prevalencia la mariguana
seguida de la cocaína, predominando el uso en hombres adolescentes.
ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS
Las sustancias que pueden causar dependencia o adicción, se pueden clasificar en
sustancias depresoras del sistema nervioso central: alcohol, cannabis, opiáceos y
psicofármacos como las benzodiacepinas; y sustancias estimulantes del sistema
nervioso: cocaína, anfetaminas, nicotina y xantinas (cafeína) (1). Sin embargo,
también se tiene que tener en cuenta substancias alucinógenas, así como el uso en
los últimos años de drogas disociativas.
Esquizofrenia y alcohol
El consumo de alcohol es hasta 3 veces más prevalente en pacientes con
esquizofrenia que en la población general, con un rango amplio dependiendo de los
estudios realizados, calculándose entre un 33,7% (29) y un 60% (30); sin embargo,
existen reportes recientes que describen una tendencia a la disminución de la
prevalencia a lo largo de la vida calculada en 20.6% (32).
En cuanto a los perfiles psicopatológicos, los pacientes con esquizofrenia
paranoide y con presencia de alucinaciones auditivas desarrollan estados de
adicción con mayor frecuencia que en otros tipos de esquizofrenia (20), mientras

que en pacientes con predominio de síntomas negativos el consumo de alcohol y el
craving es menor (33). Esto se debe probablemente a los efectos subjetivos del
alcohol reportados por los propios pacientes: disminución de los síntomas
negativos, control de las alucinaciones, mejora de las relaciones sociales y del
estado de ánimo. Aunque en algunos pacientes se pueden provocar los efectos
contrarios (34).
De forma similar a lo que ocurre en la población general, el alcoholismo es
un factor de riesgo y predicción de suicidio en los pacientes con esquizofrenia
(35,36). Los pacientes con esquizofrenia que consumen alcohol presentan mayor
comorbilidad con otras enfermedades médicas y presentan menor eficacia de los
neurolépticos, al aumentar el alcohol su metabolismo hepático y disminuir sus
valores séricos, requiriéndose dosis más altas del fármaco. En cuanto al tratamiento
de la dependencia al alcohol en esta población existen estudios que evalúan una
buena respuesta con el uso de naltrexona (37) y se debe tener en cuenta la
interacción del disulfiram con los neurolépticos (38).
Esquizofrenia y cannabis
Más del 60% de pacientes con esquizofrenia reportan el consumo de
cannabis y de éstos, aproximadamente 25% tienen una comorbilidad de trastorno
de uso de cannabis (39,40).
La exposición y el consumo de cannabis se han asociado a un impacto
negativo en el curso de la esquizofrenia. Moore et. Al (2007) han establecido que el
consumo intenso y en edades tempranas de cannabis puede incrementar el riesgo

de desarrollar un trastorno psicótico como lo es la esquizofrenia (40). De acuerdo a
algunos estudios el fumar marihuana puede exacerbar los síntomas de
esquizofrenia, mientras que el uso continuo se ha utilizado como predictor de la
presencia de más síntomas psicóticos, incluyendo un aumento en el porcentaje de
recaídas, mayores y más frecuentes períodos de hospitalización, altos porcentajes
de síntomas extrapiramidales, menor apego a tratamiento, niveles altos de
desempleo, violencia (incluyendo suicidio) y criminalidad, por lo que es considerado
como un factor pronóstico de empeoramiento en personas que cuentan con el
diagnósticode esquizofrenia (41,42).
Andreasson y colaboradores desde 1973 han llevado seguimiento de una
cohorte de 45,570 conscriptos suecos con antecedente de consumo de cannabis en
la adolescencia. La investigación ha observado desde sus inicios una relación dosis-
respuesta entre el uso de cannabis (vía autorreporte) y la hospitalización por
trastornos psicóticos a lo largo de 35 años, con un mayor riesgo entre aquellos que
fumaron cannabis en edades tempranas y lo realizaron más de 50 veces. Además,
los pacientes con historia de uso de cannabis tuvieron un aumento de posibilidades
de tener más de 20 readmisiones hospitalarias comparados con los no usuarios
(3.1, 95% IC=1.3-7.3), así como un incremento en las admisiones hospitalarias de
duración mayor a 2 años (2.4, 95% IC=1.1-7.4), lo que indica para estos autores
que el pronóstico de esquizofrenia en pacientes consumidores de cannabis es peor
que en los no consumidores (43,44).
Existen muy pocos estudios experimentales de los efectos de cannabinoides
en pacientes con esquizofrenia. Destaca el realizado por D’Souza y colaboradores,

en donde mediante un estudio doble ciego controlado se administró delta 9-THC vía
intravenosa en pacientes con esquizofrenia con sintomatología controlada y bajo
tratamiento con antipsicóticos (típicos y atípicos) comparada con placebo; en donde
aquellos en los que se administró THC presentaron exacerbación de síntomas tanto
positivos como negativos, alteraciones perceptuales, déficits cognitivos y
exacerbación de efectos secundarios de los antipsicóticos sin evidenciarse efectos
benéficos en este grupo (45).
En un artículo de revisión mata-analítico publicado en 2013 (42), se evaluaron
las alteraciones estructurales cerebrales del consumo de cannabis en pacientes
sanos a partir de la hipótesis de los efectos neurotóxicos que causan pérdida de
sustancia gris y blanca en el encéfalo.
Los resultados sugieren que en pacientes consumidores crónicos de
cannabis existe una disminución significativa de áreas cerebrales ricas en
receptores cannabinoides, principalmente hipocampo, comparados con pacientes
sin consumo. Sin embargo existen limitantes en este estudio como el contar con
muestras pequeñas de pacientes y pocos estudios que comparen a través de
imágenes cerebrales el deterioro cognitivo a largo plazo.
Por otro lado, algunos estudios sugieren que el uso de cannabis en pacientes
con diagnóstico de esquizofrenia produce menos puntuación de síntomas
negativos, así como el que adolescentes con un primer episodio psicótico tienen
menos síntomas negativos y mejor pronóstico que aquellos que no usan cannabis
(41,42). Existen estudios meta-analíticos que señalan que la neurocognición y la
inteligencia en pacientes con consumo de cannabis y esquizofrenia puede tener un

mejor funcionamiento que en los comparados sin consumo, o en otros casos los
resultados son inconsistentes cuando se han tratado de replicar (39–41).
En resumen, a través de diversas investigaciones se ha determinado que los
productos naturales y sintéticos derivados de los cannabinoides administrados por
diversas vías pueden producir un rango de sintomatología psicótica similar a la
esquizofrenia incluyendo síntomas positivos, negativos y cognitivos. Estos efectos
se han relacionado en dosis respuesta, no alteran la orientación y pueden durar de
minutos a horas (42,45). Una pequeña población de individuos vulnerables pueden
experimentar efectos psicomiméticos como la esquizofrenia, sin embargo aún no se
conoce qué produce esta susceptibilidad aunque se relacionan factores genéticos
como polimorfismos en genes relacionados con la degradación de la dopamina
(COMT) y precursores de receptores endocannabinoides (CRN1), además de
factores ambientales como la exposición crónica y en dosis elevadas a
cannabinoides exógenos en etapas cruciales del neurodesarrollo. Existen
evidencias estructurales, funcionales y neuropsicológicas de cambios inducidos por
el consumo agudo y crónico de cannabis en usuarios sanos (46).
Finalmente, en pacientes con esquizofrenia la exposición a cannabis puede
exacerbar los síntomas de la enfermedad y agregar otros efectos agudos
transitorios como euforia, relajación, aumento de apetito, ansiólisis o ansiedad y
taquicardia; sin embargo no existe evidencia suficiente que determine un impacto
negativo en el seguimiento longitudinal de este tipo de población ya que existen
estudios que evidencian un mejor funcionamiento cognitivo y menores síntomas

psicóticos negativos comparados con pacientes con esquizofrenia sin consumo de
cannabis.
Esquizofrenia y benzodiacepinas
Para el tratamiento de la esquizofrenia las benzodiacepinas son
medicamentos comúnmente recetados en la práctica clínica. La tasa de prescripción
de este tipo de medicamentos varía de forma considerable dependiendo la región,
con cifras como 16% en el Norte de África y Medio Oriente; 38% en Estados Unidos
y 57% en Asia Oriental, con prevalencias a lo largo de la vida de hasta 95% (47).
Sin embargo, la prescripción de benzodiacepinas puede ser problemática ya
que la duración del tratamiento normalmente excede el tiempo recomendado para
su uso (2-4 semanas), lo que incrementa el riesgo de dependencia (48). Más aún,
cuando se prescriben benzodiacepinas en conjunto con antipsicóticos, la interacción
farmacodinámica entre los dos, en términos de efectividad, no está claramente
determinada. Se ha descrito que las benzodiacepinas actúan de forma indirecta con
la dopamina a través de los receptores GABAA, por lo que éstas pueden ser
efectivas en la disminución de los síntomas psicóticos (47).
Debido al uso frecuente de benzodiacepinas en pacientes con trastornos
psicóticos como tratamiento dirigido a disminuir la ansiedad, reducir el insomnio y la
dosis de antipsicóticos, es difícil realizar estudios epidemiológicos que demuestren
la prevalencia real del abuso o dependencia a este tipo de medicamentos.

Esquizofrenia y opiáceos
Los analgésicos opiáceos son la segunda droga de abuso más comúnmente
utilizada después de la marihuana representando el 75% de medicamentos de
prescripción que son mal utilizados en E.U.A. Entre 2004 y 2011 el número de
norteamericanos con abuso o dependencia a analgésicos creció de 1.4 millones a
1.8 millones (21).
La relación específica entre la dependencia a opiáceos, los síntomas
psicóticos y la observación de que los opiáceos disminuyen estos síntomas ha sido
una pregunta de interés desde hace varios años. Durante las décadas de 1970s y
1980s, diversas investigaciones se centraron en observar los efectos del sistema
péptido opioide endógeno y cómo este influencia el comportamiento de las personas
con esquizofrenia.
El descubrimiento de la existencia de las endorfinas, péptidos opioides
endógenos, abrió nuevos horizontes de investigación en las bases bioquímicas de
los trastornos del espectro de la esquizofrenia y llevó a un aumento en el
entendimiento de los mecanismos involucrados en la dependencia a opiáceos.
Algunos estudios se dirigieron a manipular la activación del receptor opioide con el
uso de metadona o naloxona y midieron los efectos de la conducta, síntomas de
esquizofrenia y niveles de prolactina, con resultados confusos e inconcluyentes
(49).
En la década de 1970, fue reportada la acción de la metadona como
bloqueador de los receptores de dopamina, evidenciado por el incremento de los

niveles séricos de prolactina después de la administración de metadona. El
entendimiento de que los neurolépticos como el haloperidol inhibían la enzima
adenilato ciclasa, así como la metadona y otros opioides derivó en la teoría que los
agonistas opiáceos podrían tener propiedades antipsicóticas (21). Estas
propiedades de la metadona se atribuyeron a la actividad agonista del receptor
opioidey la interferencia con la acción postsináptica de la dopamina, la cual también
se creía que era la causa de las acciones antipsicóticas de los neurolépticos
tradicionales. Sin embargo, con la introducción de agentes antipsicóticos nuevos,
se desvió la atención de la investigación del uso de agonistas opioides como
posibles antipsicóticos.
La incidencia anual del uso de opiáceos sin prescripción médica en EUA casi
se duplicó de 6.5 millones en 2000 a 12.5 millones en 2007. En 2011, se reportaron
aproximadamente 13 millones de personas con uso de opioides no farmacológicos,
mientras que 6.5 millones cumplían criterios para abuso o dependencia a
substancias (50).
Actualmente no existen datos que examinen la tasa de dependencia a
opiáceos en pacientes con esquizofrenia o trastornos psicóticos; sin embargo, la
comorbilidad del abuso de substancias se estima que es cerca de tres veces más
alta en individuos con esquizofrenia en comparación con la población general (21).
Tampoco existen estudios controlados que evalúen la prescripción de opiáceos
como tratamiento en la esquizofrenia.

Esquizofrenia y nicotina
El interés inicial en el sistema nicotínico en la esquizofrenia nació de reportes
de altos porcentajes de pacientes fumadores con esquizofrenia en comparación con
personas sanas. Las tasas aumentadas de fumadores son relativamente
específicas para la esquizofrenia y no son tan frecuentes ni comúnmente
observadas en otros trastornos psiquiátricos (51).
Diversos aspectos de la relación entre el tabaquismo y la esquizofrenia se
dirigen a una disfunción primaria del sistema de receptor nicotínico y de acetilcolina
subrayando la probabilidad de que esta disfunción juegue un papel central en el
desarrollo de la enfermedad (51). Se han observado altas tasas de fumadores en
familiares de pacientes sin esquizofrenia, sugiriendo que los factores psicológicos
subyacentes al tabaquismo son heredados como una parte fundamental de la
vulnerabilidad genética para padecer esquizofrenia (52).
La mayoría de pacientes que fuman –alrededor del 90% (30)-, inician
típicamente antes del inicio de los síntomas, y se han observado altos porcentajes
de fumadores en adolescentes que posteriormente desarrollan esquizofrenia
comparados con aquellos que no fuman (53).
Esta evidencia se contradice con la idea de que los porcentajes elevados de
tabaquismo provienen de un deseo de aliviar los síntomas de la esquizofrenia,
asimismo las tasas elevadas de tabaquismo también se asocian con un inicio
temprano de la enfermedad, aumento en la severidad del padecimiento, pobre
pronóstico, pobre calidad de vida, aumento de síntomas negativos, ansiedad y

depresión, un mayor número de ingresos hospitalarios, así como un aumento en las
dosis de antipsicóticos al incidir la nicotina en su metabolismo hepático (51). Parece
que todos estos efectos se relacionan con la estimulación de la dopamina y los
efectos de la acetilcolina sobre los ganglios basales.
Diversos estudios han mostrado que el tabaquismo se ha asociado con el
alivio de los síntomas como un medio para regular el estado de ánimo y disminuir
los niveles de estrés demostrando la normalización de un probable desequilibrio
nicotínico que pudiera tener un considerable impacto positivo en el pronóstico de la
enfermedad (54). Se han encontrado hallazgos sugerentes de un impacto positivo
de la nicotina en varios aspectos del desempeño cognitivo, a partir de su acción
sobre los receptores anticolinérgicos (1). Otros efectos atribuidos al consumo de
nicotina en pacientes con esquizofrenia es la reducción de los efectos secundarios
en los tratamientos antipsicóticos como los síntomas extrapiramidales (55).
Dichos hallazgos han llevado a un incremento en el énfasis del desarrollo de
agentes terapéuticos que tengan como blanco el sistema nicotínico, así como el
incremento en el ímpetu por entender las bases genéticas de la disfunción nicotínica
en la esquizofrenia.
En el tratamiento de la dependencia de nicotina en esquizofrenia se
recomienda el tratamiento sustitutivo con parches o chicles de nicotina (56),
bupropión (57), cambio de antipsicóticos típicos a atípicos; y recientemente se han
reportado resultados favorables con el uso del agonista nicotínico vareniclina (58).

Esquizofrenia y cocaína
La prevalencia del consumo de cocaína en pacientes con esquizofrenia se
estima entre el 22% y 31% (20), sugiriéndose incluso su incremento hasta 50%
debido al aumento de su consumo los últimos años, así como las diferentes
presentaciones de ésta.
Se ha sugerido que el consumo de cocaína podría reducir la sintomatología
positiva y negativa de una forma paradójica, así como disminuir síntomas
depresivos (1). Sin embargo, el abuso de cocaína se asocia con disminución en la
eficacia de los antipsicóticos y aumento de los efectos secundarios como síntomas
extrapiramidales, distonía aguda y tardía (59). El patrón de uso de cocaína de los
pacientes con esquizofrenia es más irregular que en la población general, lo que se
ha relacionado con las variaciones en la gravedad de la sintomatología positiva y
negativa (1).
Hasta el momento actual no existen evidencias sobre la prevalencia de la
dependencia a la cocaína en pacientes con esquizofrenia. Tampoco se conoce el
mecanismo neurobiológico de asociación entre estas dos substancias ni el
tratamiento basado en evidencias de esta población, por lo que éste suele ser
sintomático.
Esquizofrenia y anfetaminas
Las anfetaminas son un derivado químico de la efedrina, sintetizado por
primera vez en 1887 por el químico rumano Lázaro Edeleano. Las investigaciones
preliminares se enfocaron en los efectos periféricos y encontraron que era una

amina simpaticomimética con propiedades broncodilatadoras. Las acciones sobre
el sistema nervioso central no fueron reportadas hasta 1933. En 1919, se sintetizó
en Japón la metanfetamina; y en 1944, el metilfenidato.
Se estima que entre el 10% y 65% de las personas que padecen
esquizofrenia presentan un consumo asociado de anfetaminas (60). El consumo de
anfetaminas, especialmente de metanfetamina, puede producir un cuadro psicótico
con características similares a un cuadro de esquizofrenia, con trastornos formales
de pensamiento, alteraciones cognitivas y de la atención (61). Con menor frecuencia
se describen síntomas negativos, siendo más extraño observar aplanamiento
afectivo o alogia (62). A nivel neuronal estas alteraciones se han relacionado con
disrupciones en el sistema GABAérgico, sin embargo no está clara la asociación
que tiene con la adicción en pacientes con esquizofrenia (63).
Esquizofrenia y cafeína
La cafeína es la xantina más importante y mayormente conocida. Es bien
sabido que el consumo de cafeína puede ser útil para reducir la declinación cognitiva
causada después de la privación del sueño, así como protector contra el deterioro
cognitivo (64).
Algunos estudios han tratado de encontrar la relación entre el consumo de
café y el desempeño de funciones cognitivas específicas, observándose mejorías
en la velocidad de procesamiento cognitivo, la memoria visual y memoria de trabajo.
Sin embargo, todos los estudios reportados hasta el momento se centran en la
utilización de participantes sanos, así como la medición de estas tareas tras la

administración aguda de café, sin conocerse los efectos tras su consumo regular
(64).
El consumo de cafeína en pacientes con esquizofrenia se ha descrito con
prevalencias muy similares al tabaco, de alrededor del 90%, reportándose que
alrededor del 51% de los pacientes consumen café diariamente (65).
Sus efectos se asocian a un descenso de los síntomas de la enfermedad y
efectos secundarios de la medicación al alterar mecanismos inhibitorios en el
funcionamiento cerebral (66). El consumo de cafeínaes más intenso que el de
personas sin esquizofrenia y está asociado al consumo de tabaco, posiblemente
debido a que los componentes del tabaco inducen su metabolismo en el citocromo
P450 1A2 (65).
El tratamiento de la dependencia a cafeína está indicado si se ingiere más de
1 g (aproximadamente 8 tazas de café) al día. Dentro de los manejos recomendados
se encuentran la disminución gradual del consumo, la sustitución por descafeinados
y el uso de sustitutivos de cafeína en comprimidos (56).
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La adecuada evaluación de pacientes que presentan clínica psicótica y consumo de
sustancias es fundamental para poder realizar un adecuado abordaje. El principal
reto diagnóstico es dilucidar si el trastorno psicótico asociado al TUS es primario o
inducido, por lo que se requiere una evaluación clínica exhaustiva para realizar esta
diferenciación y poder plantear un plan individualizado de tratamiento (1).

Es necesario considerar el consumo de las sustancias valorando los siguientes
aspectos:
a) Historia toxicológica (edad de inicio, tipo(s) de substancias, patrón de
consumo, abuso/dependencia, evolución).
b) Relación temporal del consumo con la sintomatología psicótica.
c) Antecedentes familiares de consumo.
d) Factores de riesgo y protección.
e) Estatificación del momento de cambio en el que se encuentra el paciente.
Los pacientes con esquizofrenia dual presentan características clínicas
diferentes de los pacientes no duales con esquizofrenia. La edad de presentación
de la psicosis es menor en los adictos que en los que no lo son, especialmente si la
substancia de consumo es cannabis (44). El comienzo de la sintomatología psicótica
suele preceder a la aparición de la adicción en promedio 2 años (20). La gravedad
de los síntomas en el primer episodio no se ha relacionado con la presencia o
intensidad del consumo (67).
En relación con el género, las pacientes con esquizofrenia que consumen
sustancias -en comparación a los varones-, tienen mayor facilidad para intoxicarse,
llegan a desarrollar una adicción con más facilidad y muestran TUS más
tempranamente, apareciendo la sintomatología psicótica más rápido (68). En los
varones, el diagnóstico dual también implica un peor pronóstico de la enfermedad a
largo plazo debido a que facilita el mal cumplimiento del tratamiento, una mayor
resistencia a éste y la aparición de efectos secundarios –al igual que en las
mujeres–(69).

La comorbilidad entre esquizofrenia y TUS implica mayor presencia de
conductas impulsivas y agresivas con tasas de violencia entre las personas con
esquizofrenia del 24,5% entre los que presentan dependencia alcohólica y de 34,7%
entre los consumidores de otro tipo de tóxicos (29), observando que las principales
causas para este tipo de conductas son determinadas por la intoxicación aguda,
consumos sostenidos y la presencia de síntomas psicóticos activos que impliquen
conductas en respuesta a sentirse amenazados, el pobre control de impulsos y el
pobre apego a tratamiento (70).
También se ha establecido a partir de diversos estudios que los pacientes duales
con esquizofrenia presentan mayor riesgo de suicido (71), aunque se desconoce
con exactitud si el uso de substancias es un factor de riesgo independiente.
A nivel psicopatológico, los síntomas positivos son más prominentes en
pacientes con esquizofrenia y TUS (72), con un incremento de síntomas positivos
al mantenerse el consumo y una disminución de los negativos (73). Potvin et al.,
reportaron que los pacientes con esquizofrenia duales presentaban más síntomas
depresivos que los no duales (74).
Curso y evolución
La comorbilidad de esquizofrenia con trastornos adictivos se asocia con
mayor número recaídas, ingresos, reingresos y urgencias psiquiátricas (12), debido
a que incide en el curso natural de la enfermedad, favorece el peor cumplimiento
terapéutico y seguimiento; además repercute en la necesidad de administración de

dosis más elevadas de neurolépticos, en la aparición de discinesias tardías y en el
mayor número de casos refractarios al tratamiento (75).
Se ha descrito de una forma general el perfil de los pacientes con
esquizofrenia y TUS como un hombre joven con una primera hospitalización a edad
temprana; mayor presencia de sintomatología positiva y menor de sintomatología
negativa; mayor presencia de trastornos afectivos; mayor riesgo de suicidio
consumado; mejor ajuste premórbido; mayores tasas de conductas violentas y
delictivas; mayor incumplimiento terapéutico; patrón de conductas marcado por la
impulsividad; con rasgos de personalidad antisocial y policonsumo; peor
funcionamiento social; mayor inestabilidad familiar y marginación social, y un acceso
deficitario a la red asistencial (1).
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientes con esquizofrenia dual es un reto importante de la
psiquiatría actual y de los sistemas de atención sanitaria. El objetivo del tratamiento
se dirige a la mejoría de los síntomas propios de la esquizofrenia, una disminución
de las conductas de búsqueda y el consumo de sustancias, un incremento de la
calidad de vida y de la satisfacción del paciente y una mejora de la capacidad
cognitiva, reduciendo la utilización de los servicios sanitarios y un mayor bienestar
de los familiares del paciente (69).
Existen tres modelos de abordaje de pacientes duales: en serie, en paralelo e
integrado (56):

 Modelo en serie o secuencial. El paciente es atendido por una de las dos
redes (de salud mental o de drogodependencias) y debe completar el
tratamiento en una antes de ser atendido en la otra. En el caso de los
pacientes con esquizofrenia y TUS, se trata primero el TUS y se derivara a
la red de salud mental los casos en remisión o abstinencia.
 Modelo de tratamiento en paralelo. Se abordan de manera independiente y
desde distintos ámbitos los dos trastornos, esquizofrenia y TUS. En la
práctica, muchos pacientes psicóticos con TUS son excluidos de ambas
redes, por presentar comorbilidad, y no pueden acceder a los recursos de los
que disponen los sistemas asistenciales.
 Modelo de tratamiento integrado. El paciente es atendido por un único
equipo, que aborda tanto el trastorno psicótico como el TUS. Existen diversos
programas de atención integral a trastornos duales, tanto en contexto
hospitalario, ambulatorio, o mixto (hospitales de día), con diferencias en el
contenido e intensidad de las intervenciones.
A pesar de estos modelos, aún no hay un consenso sobre el tratamiento de los
enfermos psicóticos duales, y no todos los estudios son congruentes, sin embargo
el modelo de tratamiento integrado se ha propuesto como la opción más certera
para el tratamiento dual (76), ya que el enfoque tradicional, que incluía servicios por
separado, parece insuficiente. Por lo que las corrientes actuales se dirigen a la
creación de programas específicos de patología dual; sin embargo, un
inconveniente importante de los modelos de tratamiento integrado es que son

costosos, requieren más recursos y son de más difícil implementación dentro de los
servicios de salud (77).
Se ha propuesto que un modelo de tratamiento integrado debería incluir (56):
1. Hospitalización completa o parcial. La hospitalización completa está indicada
para los casos que no se han podido abordar desde un marco ambulatorio,
ya sea por las condiciones de gravedad psicopatológica o bien por
antecedentes de desintoxicaciones ambulatorias fallidas o condiciones
sociales precarias. Se aconseja un ingreso mínimo promedio de 2-4 semanas
para valorar la psicopatología de base fuera de condiciones de intoxicación.
La hospitalización parcial puede ser utilizada en aquellos casos con mejor
soporte sociofamiliar y como medio de trabajar una futura vinculación
ambulatoria.
2. Determinación de drogas en orina paravalorar consumos activos y/o la
abstinencia.
3. Tratamiento psicofarmacológico de la psicosis y de la adicción.
4. Grupos de familiares y pacientes orientados a la terapia motivacional y a la
prevención de recaídas.
5. Equipo multidisciplinario entrenado en el cuidado del paciente esquizofrénico
dual.
Los objetivos de tratamiento han de plantearse a largo plazo y teniendo en
cuenta la vulnerabilidad y el riesgo de recaídas de estos pacientes.

Tratamiento farmacológico en esquizofrenia dual
No existen hasta el momento guías de práctica clínica que propongan pautas
de tratamiento definitivas en pacientes duales con esquizofrenia. La mayoría de los
estudios indican que los antipsicóticos producen una clara mejoría de la
sintomatología psicótica y un efecto moderado sobre la dependencia a substancias
(1).
Además de los antipsicóticos se utilizan fármacos para tratar el TUS (tabla
1), como los interdictores (disulfiram y carbamida); anticraving (naltrexona,
acamprosato); los agonistas o antagonistas opiáceos (metadona, buprenorfina); y
otros fármacos que son útiles para el tratamiento de la psicopatología añadida o
incluso sobre la dependencia como antiepilépticos (topiramato, oxcarbacepina,
carbamazepina, lamotrigina, pregabalina, gabapentina); antidepresivos y
anfetaminas (56). Los estudios dirigidos al control del craving (deseo de consumo)
no son concluyentes.
Tabla 16. Niveles de evidencias científicas específicas de la eficacia de los tratamientos
farmacológicos en pacientes con esquizofrenia dual. Reproducido de Roncero et al. 2011 (1).
Fármaco Nivel 1 Nivel
2
Nivel
3
Nivel 4
Antipsicóticos típicos X
Antipsicóticos i.m. X
Clozapina X
Olanzapina X
Risperidona X
Quetiapina X
Ziprasidona X
Aripiprazol X
Amisulprida X

Disulfiram X
Naltrexona X
Acamprosato X
Metadona X
Buprenorfina X
Topiramato X
Valproato X
Carbamazepina X
Oxcarbazepina X
Lamotrigina X
Gabapentina X
Pregabalina X
Desimipramina X
ISRS X
Antidepresivos duales X
Estimulantes X
Benzodiazepinas (evitarlas) X
Bupropión (antitabaco) X
Vareniclina X

A continuación se presenta una tabla con las principales recomendaciones
basadas en evidencia para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y trastorno
por uso de substancias:
Tabla 17. Recomendaciones basadas en evidencia para el tratamiento de pacientes con
esquizofrenia dual. Reproducido de Roncero et al. 2011 (1)
Recomendación Grado de
Recomendación
Se recomienda la utilización de antipsicóticos atípicos en el
tratamiento de psicóticos duales.
A

Se recomiendan antipsicóticos con poco efecto anticolinérgico y
sedativo.
A
Los antipsicóticos bajan el umbral anticonvulsivo. Precaución en
pacientes en tratamiento para dependencia de alcohol y/o
benzodiacepinas.
A
Entre los antipsicóticos de segunda generación, el que tiene más
evidencias sobre su eficacia en pacientes duales con esquizofrenia es
la olanzapina, seguido de risperidona, clozapina y quetiapina.
A
La clozapina no se considera fármaco de primera elección entre los
antipsicóticos atípicos, debido a la presencia de efectos adversos y a
la necesidad de realizar una vigilancia estrecha.
A
Los antipsicóticos inyectables de larga duración mejoran la adhesión
y el cumplimiento del tratamiento farmacológico en psicóticos duales.
A
La metadona y la buprenorfina son el tratamiento farmacológico de
primera elección en pacientes con trastorno por dependencia de
opiáceos, pero no hay evidencia científica específica suficiente sobre
su administración en pacientes con esquizofrenia dependientes de
opiáceos.
C
La naltrexona se recomienda como fármaco de primera elección en
pacientes con esquizofrenia Y trastorno por dependencia de alcohol.
Como segunda elección, en pacientes con esquizofrenia con trastorno
por dependencia de opiáceos.
B
En el tratamiento de psicóticos duales con antidepresivos, se
recomiendan los ISRS, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina o
bupropión por su menor riesgo de efectos secundarios y su escaso
potencial de abuso.
C

Se recomienda evitar el uso de benzodiacepinas en pacientes duales
con esquizofrenia, dado su potencial adictivo.
C

Tratamiento psicoterapéutico
El abordaje psicoterapéutico en patología dual se debe adaptar a cada
paciente y al momento de tratamiento en que éste se encuentre. La primera etapa
del abordaje se centra en la desintoxicación en donde no hay un abordaje
terapéutico real, sin embargo, en la segunda etapa de deshabituación, la
psicoterapia tiene un papel fundamental.
El primer paso de la deshabituación es la estabilización, en donde se
exploran las alteraciones psicopatológicas más emergentes y se desarrolla la
relación paciente-terapeuta, que es de gran importancia para el tratamiento
adecuado y el sostén de la abstinencia a substancias (78).
Dentro de los objetivos principales en el tratamiento psicoterapéutico se
encuentra el ayudar al paciente a dejar sus antiguos hábitos de funcionamiento y
moldear nuevas experiencias vitales.
Las áreas que presentan mayores dificultades en gran parte de los pacientes
son el manejo de sentimientos y la capacidad para inhibir conflictos, los problemas
socioeconómicos y las dificultades para mantener la abstinencia (79). Se deben
plantear una serie de objetivos prioritarios para la intervención (1,56):
 Elaborar un programa terapéutico individualizado con objetivos realistas a
corto y largo plazo.

 Conseguir la estabilización del cuadro psicótico.
 Establecer y mantener la alianza terapéutica.
 Favorecer el cumplimiento farmacológico y la adhesión terapéutica.
 Favorecer la abstinencia o la reducción del consumo.
 Trabajar la conciencia de enfermedad de ambos trastornos.
 Prevenir recaídas.
 Psicoeducación del paciente y la familia, aportando información acerca de
ambos trastornos y las alternativas terapéuticas.
 Promover la adaptación a las experiencias psicóticas y la reducción de la
clínica psicótica.
 Mejorar el funcionamiento interpersonal y social del paciente, promoviendo
el cuidado de la enfermedad y una vida independiente dentro de la
comunidad.
 Rehabilitación de las incapacidades psicosociales secundarias a la
enfermedad.
Las intervenciones psicoterapéuticas orientadas a la deshabituación y al
mantenimiento de la abstinencia se pueden clasificar en: a) cognitivo-conductuales;
b) motivacionales; c) con la familia, y d) dinámicas.
Existen pocos estudios específicos sobre psicoterapia en pacientes duales con
esquizofrenia. La terapia cognitivo-conductual (TCC), junto con intervenciones de
tipo motivacional en un seguimiento a 18 meses, demostró que mejora
significativamente el funcionamiento de pacientes con esquizofrenia y abuso de
substancias (80). Sin embargo, cuando se realizan estudios de meta-análisis sobre

la intervención psicosocial, incluyendo diferentes tipos de terapias (TCC, entrevista
motivacional, ambas), no se encuentran diferencias significativas entre ellas (81).
Los enfoques con mayor validez empírica se enmarcan dentro de la orientación
cognitivo-conductual. Se pueden aplicar tanto de modo individual como en grupo,
ya que la eficacia terapéutica de ambas modalidades de intervención es similar.

CUMPLIMIENTO Y ADHERENCIA TERAPÉUTICOS
La «adhesión o adherencia» se refiere la autonomía del paciente en la elección y el
mantenimiento del régimen terapéutico, mientras que el término «cumplimiento
terapéutico» hace mención hacia el seguimiento de las prescripciones clínicas (56).
Cuando el paciente presenta patología dual, se incrementa el riesgo de no
adherencia e incumplimiento terapéuticos, lo que se traduce en una mala evolución
y un peor pronóstico (82).
En un estudiode seguimiento durante un año de pacientes con esquizofrenia,
Wilk et al. (83) observaron que el 69,3% presentó incumplimiento terapéutico de
fármacos antipsicóticos orales en algún punto del seguimiento y más de la tercera
parte de los pacientes presentaban un TUS, aunque las cifras de incumplimiento
varían según los estudios.
El mejor predictor de incumplimiento terapéutico en el futuro es haber sido
incumplidor los 6 meses anteriores. El uso de sustancias es el segundo factor que
predice el incumplimiento en pacientes con esquizofrenia (84,85). Otro factor que

podría influir es el tipo de sustancia consumida: los pacientes duales que consumen
cannabis dejan antes el tratamiento en comparación con los que consumen alcohol,
cocaína u opiáceos.
Dentro de las razones para abandonar el tratamiento se encuentran la
negación de la enfermedad, el estigma de tomar psicofármacos, los efectos
secundarios, olvidos y la falta de soporte social (83).
Los programas psicoeducativos que ayudan a mejorar el insight en pacientes
con esquizofrenia mejoran el cumplimiento terapéutico; para incrementar la
adhesión se han propuesto grupos específicos de autoayuda, centrados en la toma
de la medicación (56).
Aunque se sabe que el cumplimiento es fundamental, en pacientes duales
con esquizofrenia se invierte menos esfuerzo en explicar la relación entre
cumplimiento y estabilización, se explora menos la importancia para el paciente de
tomar la medicación y se usan menos técnicas para el manejo de la no adherencia,
mientras que los abordajes psicológicos tienden a ser menos usados, aunque no
son menos efectivos en ellos (83).

LA CLÍNICA DE PATOLOGÍA DUAL DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “FRAY
BERNARDINO ÁLVAREZ”.
En México en el 2005 se constituyó la Academia Mexicana de Patología Dual
(AMEPAD), a partir de la necesidad de un grupo de profesionales de la salud que
ayudara a erradicar prejuicios y conceptos erróneos alrededor de trastornos

afectivos, las adicciones y los trastornos de la alimentación. AMEPAD agrupa a
médicos especialistas como psiquiatras y neurólogos además de médicos
generales, psicólogos, trabajadores sociales y otros especialistas.
En el hospital psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, en el año 2014 se
encontró que la tercera causa de atención hospitalaria se relacionaba con un
trastorno psiquiátrico primario y un trastorno por consumo de sustancias. Situación
que muestra que el abordaje del paciente debe ser dirigido a esta problemática, lo
que motivó a la creación de un programa de atención integral para pacientes que
tienen un diagnóstico psiquiátrico asociado a un consumo de sustancias.
A pesar de que existen programas específicos de atención para pacientes
con consumo de algunas drogas como alcohol y tabaco, el abordaje es parcial por
lo que el resultado muchas de las veces no es el adecuado. La Clínica de Patología
Dual surge con la necesidad de un abordaje integral del paciente y la realización de
investigación clínica en población mexicana con estas características, además de
la capacitación de profesionales para la atención de la misma.
El objetivo principal se centra en brindar atención integral por un equipo
multidisciplinario a los pacientes con patología dual, con la finalidad de reducir el
daño asociado al consumo de sustancias, fortalecer su red de apoyo y favorecer su
reinserción social. Lo anterior a través de un tratamiento psiquiátrico y
psicoterapéutico especifico involucrando al paciente y a la familia.
Se basa en el apoyo al paciente para la disminución del consumo de la
sustancia hasta llegar a la abstinencia incidiendo sobre los síntomas de abstinencia,

la limitación del craving y el control de los síntomas psiquiátricos que pudieran
favorecer exacerbaciones o recaídas en la evolución del paciente.

Tabla 18. Criterios de Inclusión y Exclusión a la CLINPAD.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN A CLINPAD CRITERIOS DE EXCLUSIÓN A CLINPAD
Tener entre 18- 60 años.

Ambos sexos.

Que cumplan criterios diagnósticos de Patología
Dual (coexistencia de trastorno psiquiátrico primario
y un trastorno por consumo de sustancias).

Pacientes que cuenten con responsable legal.

Tener consentimiento informado el paciente o su
responsable.

Pacientes que acepten de manera voluntaria su
ingreso al programa de CLINPAD.
Paciente menores de 18 años o mayores de 60
años.
Que no cuente con Diagnóstico Dual
Que no tengan consentimiento informado del
paciente o su responsable ni acepten ingreso
voluntario.
Pacientes con diagnóstico de retraso mental
moderado/grave y deterioro cognitivo
importante.
Paciente con diagnóstico de trastorno grave de
la personalidad.
Lugar de residencia lejano que impida al
paciente acudir a valoraciones o actividades del
programa.
Paciente con una enfermedad o condición física
descompensada.

Los pacientes son principalmente captados para su valoración a través de
dos servicios del Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez: a) Hospitalización
Continua y b) Preconsulta. Sin embargo, también son valorados por procesos de
interconsulta pacientes que están siendo tratados en servicios como Psicogeriatría,
Clínica de Adherencia Terapéutica y Consulta Externa. Esto con la finalidad de tener
una valoración integral de los pacientes atendidos en la institución y proporcionarles
servicios de atención especializada en el proceso de seguimiento y rehabilitación
psicosocial.

METODO DE INVESTIGACIÓN
1. Justificación
El abuso de substancias psicotrópicas, constituye uno de los problemas de salud
pública de nuestra época, tanto en el país como a nivel mundial. Este fenómeno de
salud afecta a todos los grupos sociales, teniendo una mayor incidencia actualmente
en niños y adolescentes de cualquier estrato y de todas las regiones de nuestro
país.
Se ha documentado que la adicción a drogas en el curso de la esquizofrenia
favorece una evolución tórpida a partir del incremento en el número de
hospitalizaciones psiquiátricas, mayor sintomatología positiva, pobre adherencia y
respuesta al tratamiento, conductas violentas y suicidas, mayor comorbilidad
médica, y finalmente un incremento considerable en el gasto sanitario.
Dado que los trastornos por uso de substancias se han convertido en un
problema de salud pública a nivel mundial y que la esquizofrenia es la principal
enfermedad psiquiátrica incapacitante, es importante conocer la relación que tiene
el consumo y la dependencia a drogas en pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, ya que el uso continuo de la mismas podría condicionar mayor
número de recaídas y un incremento en el costo al presupuesto de salud y la
atención psiquiátrica.
Por lo tanto, es necesario conocer dicha relación para fines preventivos y de
rehabilitación en pacientes con esquizofrenia, así como la reducción de daño en
pacientes con consumo activo de drogas con la finalidad de disminuir el número de

recaídas y favorecer el apego y cumplimiento terapéuticos, disminuyendo el costo
de tratamiento institucional.
Los pacientes psicóticos duales son un grupo de población que presenta
grandes dificultades para su estudio por múltiples motivos: las características
propias de los pacientes, las dificultades diagnósticas y los problemas
metodológicos, éticos y logísticos para realizar estudios y ensayos clínicos
aleatorizados (ya sean farmacológicos o psicoterapéuticos). Por lo cual es difícil
obtener evidencias científicas con niveles de evidencia altos.
Pese a que la patología dual es un padecimiento en crecimiento en el orbe,
actualmente existen pocos estudios en México que asocien la esquizofrenia con el
trastorno por uso de substancias (4). Más aún, no se conoce la relación entre el
grado de dependencia a substancias y la sintomatología positiva y negativa en
pacientes con esquizofrenia.Tampoco existen suficientes estadísticas que reflejen
la asociación de consumo de substancias en pacientes diagnosticados de esta
patología en población mexicana y que además conlleven un seguimiento o
abordaje terapéutico diferente a partir del consumo crónico de las mismas.
La investigación es viable dado que se cuenta con un nuevo servicio de
atención psiquiátrica en el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez, dirigido al
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de la patología dual, llamado Clínica
de Intervención en la Patología Dual (CLINPAD), donde se trata de concentrar a los
pacientes ambulatorios con esquizofrenia dual que son enviados de servicios como
Hospitalización Continua y la Consulta Externa.

2. Planteamiento del Problema
Debido a que la esquizofrenia es de los trastornos psiquiátricos más
prevalentes a nivel mundial, mientras que el consumo de substancias es de los
problemas más prevalentes de salud pública en población general, es importante
conocer su asociación y las repercusiones en la sintomatología clínica, evolución de
la enfermedad y apego a tratamiento de los pacientes que cuenten con estos dos
diagnósticos.
El presente estudio pretende evaluar la sintomatología positiva y negativa de
pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y trastorno por uso de substancias en el
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”. Asimismo, se determinará el índice
de gravedad de adicción que presenta este grupo de pacientes para realizar una
correlación entre estas variables. Se evaluará a pacientes que se encuentren
hospitalizados y clínicamente estables, así como a pacientes ambulatorios que
acudan al servicio de CLINPAD.
A través de un estudio observacional, transversal, prospectivo, se realizará
una entrevista semi estructurada a pacientes con esquizofrenia dual, con el objetivo
de identificar una asociación entre el índice de adicción a substancias y el perfil de
síntomas psicóticos positivos y negativos, partiendo de estudios previamente
realizados que reportan un incremento del síntomas positivos de la esquizofrenia en
pacientes que presentan un mayor índice de gravedad de adicción.
Los resultados ayudarán al planteamiento de un abordaje terapéutico integral
para este grupo de pacientes de acuerdo a sus características clínicas y

adictológicas. Se realizará la colección de pacientes y aplicación de instrumentos
(PANSS y ASIv5.0) durante los meses de junio-agosto 2016, para su posterior
análisis y publicación de resultados en el mes de septiembre 2016.
3. Pregunta de Investigación
¿Cuál es la asociación entre el índice de severidad de dependencia a substancias
y la sintomatología positiva y negativa en pacientes con esquizofrenia que se
encuentran en Hospitalización Continua o que acuden al servicio de CLINPAD del
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”?
4. Objetivo
Establecer una correlación entre el índice de severidad de dependencia a
substancias y la sintomatología psicótica positiva y negativa en pacientes con
esquizofrenia.
Objetivos específicos:
 Evaluar la sintomatología positiva y negativa en pacientes consumidores de
substancias con diagnóstico de esquizofrenia.
 Identificar en un grupo de pacientes con esquizofrenia y consumo de
sustancias, las principales substancias de abuso.
Objetivos secundarios:
1. Analizar si hay o no diferencias entre el tipo de sustancia de abuso y la
sintomatología psicótica predominante.
2. Identificar la psicopatología general en pacientes con esquizofrenia dual.

3. Analizar los factores sociodemográficos del grupo.
5. Hipótesis
Hipótesis de investigación:
El índice de severidad de dependencia a sustancias se correlaciona de forma
inversamente proporcional con la expresión de síntomas negativos de la
esquizofrenia y directamente proporcional con síntomas positivos de la
esquizofrenia.
Hipótesis nula:
El grado de severidad de dependencia a sustancias no se correlaciona de forma
inversamente proporcional con la expresión de síntomas negativos de la
esquizofrenia, ni directamente proporcional con síntomas positivos de la
esquizofrenia.
6. Tipo de Estudio
Estudio observacional, transversal, prospectivo.
7. Muestra y Muestreo
Muestreo de tipo no probabilístico por conveniencia. Se reclutó a 30 pacientes
ambulatorios que acudían al servicio de CLINPAD, así como aquéllos que se
encuentren hospitalizados y clínicamente estables con diagnóstico de esquizofrenia
y trastorno por uso de sustancias (Consumo perjudicial y/o dependencia de acuerdo
a CIE-10) en el “Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez”. Los diagnósticos

serán confirmados con la aplicación de la Entrevista Psiquiátrica Internacional
(MINI) en su versión validada en español 5.0 incisos K y L.
8. Criterios de Selección
Criterios de Inclusión:
 Pacientes tanto ambulatorios como hospitalizados que pertenezcan a los
servicios de Hospitalización Continua y Clínica de Patología Dual, en el
Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”.
 Pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia y con trastorno por
uso de sustancias corroborados por aplicación de MINI (apartados K y L),
que acudan al servicio de CLINPAD”.
 Pacientes hospitalizados que se encuentren clínicamente estables con
diagnóstico de esquizofrenia y con trastorno por uso de substancias,
corroborados por aplicación de MINI (apartados K y L).
 Pacientes mayores de 18 años y menores de 60 años.
 Pacientes clínicamente estables (sin datos de agitación psicomotriz, que
cooperen al estudio y puedan completar la entrevista).
 Pacientes que acepten participar en el estudio y firmen el consentimiento
informado para la inclusión, o que cuenten con un familiar responsable que
acepte firmar el consentimiento informado.
 Pacientes femeninas y pacientes varones.

Criterios de Exclusión:
 Pacientes que no acepten participar en el estudio, o cuyos familiares no
acepten la participación en el estudio.
 Pacientes con síntomas clínicos graves o descontrol sintomático (errores
graves de conducta, abstinencia aguda, agitación psicomotriz,
desorganización grave del pensamiento).
 Pacientes que contesten de forma incorrecta o incompleta los instrumentos
de evaluación del estudio.
 Pacientes menores de 18 años o mayores de 60 años.
 Pacientes con trastornos neurológicos actuales o antecedente de los
mismos.
9. Variables.
Tabla 19. Operacionalización de las variables.
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA DE
MEDICIÓN
TIPO DE
VARIABLE
Edad Edad cronológica en años Cuantitativa Independiente
Sexo Características fenotípicas Cualitativa
nominal
dicotómica
(hombre/mujer)
Independiente
Edad de inicio
del consumo de
substancia(s).
Edad del paciente expresada en años, en
la que probó por primera ocasión una o
varias substancias.
Cuantitativa
discreta
Independiente

Edad de
diagnóstico de
esquizofrenia.
Edad del paciente expresada en años, en
la cual presentó criterios clínicos para
diagnóstico de esquizofrenia.
Cuantitativa
discreta
Independiente
Síntomas
positivos de
esquizofrenia
Definidos como delirios, desorganización
conceptual, alucinaciones,
hiperactividad/excitación, grandiosidad,
suspicacia, hostilidad.
PANSS
Cuantitativa
discreta
Dependiente
Síntomas
negativos de
esquizofrenia
Definidos como embotamiento afectivo,
retracción emocional, retracción social,
dificultad en el pensamiento abstracto,
falta de espontaneidad y pensamiento
abstracto.
PANSS
Cuantitativa
discreta
Dependiente
Índice de
Gravedad de la
adicción
Definida a partir de los problemas que
presenta el paciente debido a su
consumo de sustancias en siete áreas: el
estado médico, estatus de empleo, uso
de alcohol y uso de drogas, estatus legal,estatus social/familiar y estado
psiquiátrico actual y a lo largo de la vida.
ASI v5.0
Cuantitativa
discreta
Dependiente

10. Instrumentos de Medición
POSITIVE AND NEGATIVE SYNDROME SCALE: PANSS (Anexo 3)
El PANSS (86) es un instrumento de medición de la sintomatología positiva,
negativa y cognitiva presentes como un síndrome en la esquizofrenia. Es una
entrevista semi-estructurada heteroaplicable de 30-40 minutos de duración que

consta de 30 ítems puntuables del 1 al 7 basándose en la intensidad de la
sintomatología y que ofrece 4 puntuaciones dimensionales: síndrome positivo,
síndrome negativo, escala compuesta y psicopatología general.
Fue desarrollada por Kay y cols. en 1987 (86), basada en la Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS), muchos de cuyos ítems incluye. Sus autores pretendieron
mejorar las propiedades psicométricas de ésta y ampliar la evaluación de los
síntomas negativos. Se escogieron aquellos ítems que mejor representaran la
distinción positivo-negativo y se excluyeron los de dudosa filiación. En 1991 Kay
diseñó una entrevista estructurada para la PANSS (SCID-PANSS), que mejora los
parámetros de calidad de la misma. Se encuentra validada en español por Peralta
y cols (87). Permite la observación directa de la percepción, atención, cognición,
afectividad, psicomotricidad e interacción social en tres diferentes grupos de
síntomas: negativos, positivos y psicopatología general.
La puntuación en las escalas positiva (PANSS-P), negativa (PANSS-N) y
psicopatología general (PANSS-PG) se obtiene sumando las puntuaciones de cada
ítem, oscilando éstas entre 7 y 49 para las escalas positiva y negativa; y entre 16 y
112 para la psicopatología general.
La puntuación en la escala compuesta (PANSS-C) se obtiene restando la
puntuación en la escala negativa a la puntuación en la escala positiva. Oscilando
sus valores entre 42 a -42. No existen puntos de corte para las puntuaciones
obtenidas, éstas se transforman de acuerdo a la siguiente tabla de percentiles:

Tabla 20. Percentil de puntuaciones en la PANSS

Además de la puntuación dimensional, también se proporciona una
información categorial indicando si el trastorno esquizofrénico es positivo, negativo
o mixto, de acuerdo a la valencia en la escala compuesta.
Sus propiedades psicométricas han sido ampliamente estudiadas (88),
presentando buena validez interobservador y de constructo, elevada consistencia
interna (alfa de Cronbach de 0,73 para la escala positiva, de 0,83 para la negativa
y de 0,87 para la de psicopatología general), y adecuada estabilidad test-retest. El
coeficiente de correlación intraclase es de alrededor de 0,80 para las tres
subescalas.
En la validación española (87), se encontraron algunas pequeñas
discrepancias: la PANSS-P sólo mostró una modesta consistencia interna y el ítem
“desorganización conceptual” no se correlacionó con la puntuación total de la escala
(lo que sugiere que se trata de un dudoso síntoma positivo).
La escala negativa posee mayor consistencia que la positiva al ser más
homogénea y estar constituida por un único factor. La PANSS-P no presenta una
dimensión unitaria, sino que está constituida por varios factores.

La comparación con otras escalas como BPRS, la SAPS y la SANS arroja
buenos índices de validez concurrente. Entre la subescala positiva de la PANSS y
la SAPS r = 0,77 y entre la subescala negativa y la SANS r = 0,77. Por otra parte, al
estudiar la correlación entre la subescala de psicopatología general y la Escala de
Impresión Clínica Global el índice r era de 0,5225. Resulta adecuada para valorar
la respuesta al tratamiento, así como la diferente respuesta al mismo de los
síntomas predominantes positivos o negativos (88).
ADDICTION SEVERITY INDEX: ASI v5.0 (Anexo 4)
El ASI (89) -índice de gravedad de la adicción-, es una entrevista semi estructurada
para evaluar el abuso de substancias y plantear un plan de tratamiento. El ASI está
diseñado para proporcionar información valiosa acerca de 7 áreas potencialmente
problemáticas en pacientes con abuso de substancias: estado médico, estado de
empleo o sustento, uso de alcohol y uso de drogas, estado legal, historia familiar y
estatus social, y finalmente el estado psiquiátrico. Provee información de problemas
recientes (últimos 30 días) y a lo largo de la vida, relacionados con las áreas
mencionadas.
Fue desarrollado en 1980 por A. Thomas McLellan, junto con otros
colaboradores del Centro de Estudios de la Adicción en la Universidad de
Pensilvania. Fue el primer instrumento de evaluación estandarizada de su tipo para
medir múltiples dimensiones del abuso de substancias y está dirigido a población
que tiene como principal problema el abuso de substancias, sin embargo también
se puede aplicar a pacientes psiquiátricos, indigentes, mujeres embarazadas y
poblaciones de prisioneros. Actualmente es el instrumento de evaluación más

comúnmente utilizado a nivel mundial debido a que es fácil de utilizar y es costo-
efectivo. Se ha traducido a 18 idiomas incluido el español.
Tiene una duración estimada de 50 minutos, consta de 200 ítems y 7
subescalas. Dentro de las substancias que evalúa se encuentran: alcohol, opiáceos,
cocaína, cannabis, alucinógenos, barbitúricos, hipnóticos sedantes e inhalantes.
Requiere un breve entrenamiento para su aplicación disponible en una versión de
manual que se puede adquirir de forma gratuita en la página de internet del
Treatment Research Institute. Requiere 5 minutos para su interpretación y
puntuación.
Los índices de severidad se basan en una escala de 10 puntos (0-9):
Tabla 21. ÍNDICE DE SEVERIDAD ASIv5.0
0-1 No hay un problema real No está indicado tratamiento
2-3 Problema mínimo El tratamiento probablemente no es necesario
4-5 Problema moderado Se pude indicar algún tratamiento
6-7 Problema severo El tratamiento es necesario
8-9 Problema extremo El tratamiento es absolutamente necesario

El índice de severidad permite al entrevistador determinar la seriedad del
problema del usuario. El puntaje más alto se traduce en la mayor necesidad de
tratamiento en cada área o una intervención inmediata. Las puntuaciones del ASI
se pueden utilizar para generar un perfil de las áreas en las que el usuario presenta
un problema, para de esta forma planear un tratamiento efectivo.

Se han realizado estudios de confiabilidad con mediciones como test-retest,
consistencia interna; así como mediciones de validez de contenido, constructo y
criterio.
11. Procedimiento
1. Se presentó el presente protocolo de estudio a los Comités de ética en
Investigación y de Investigación del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino
Álvarez” para la realización de correcciones y su aprobación.
2. Al ser aprobado el protocolo, se solicitó a los jefes de cada piso de
Hospitalización Continua, así como a la Jefa de la Clínica de Patología Dual,
su autorización para la realización del estudio (aplicación de MINI apartados
K y L; entrevistas semi-estructuradas PANSS y ASI5); proporcionándoseles
una copia del protocolo, informando el procedimiento de manejo de la
información y los resultados del estudio.
3. Al término de la evaluación, se integró al expediente clínico del paciente una
nota con los resultados de los instrumentos (PANSS y ASI5), y en algunos
casos, la sugerencia de ajustes del manejo terapéutico.
4. Recolección de la muestra. Con base en los criterios de inclusión se recolectó
una muestra de 30 pacientes que acudían al servicio de CLINPAD de forma
ambulatoria y a pacientes hospitalizados durante los meses de junio-agosto
2016.
5. El proceso de evaluación se llevó a cabo en una o dos entrevistas (si el
paciente lo solicitaba) en donde se aplicaron los instrumentos de estudio con
una duración total aproximada de 1 hora y media de manera sistemática.