Evaluacion-y-correlacion-de-funcionalidad-satisfaccion-con-la-protesis-y-calidad-de-vida-del-paciente-amputado-de-miembro-inferior-de-DIF-Iztapalapa

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA 
FAMILIA 
CENTRO NACIONAL MODELO DE ATENCIÓN, INVESTIGACION Y 
CAPACITACIÓN PARA LA REHABILITACIÓN E INTEGRACIÓN EDUCATIVA 
“GABY BRIMMER” 
ESPECIALIDAD EN: 
MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
 
EVALUACIÓN Y CORRELACIÓN DE LA 
FUNCIONALIDAD, SATISFACCIÓN CON LA PRÓTESIS Y 
CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES AMPUTADOS DE 
MIEMBRO INFERIOR DIF IZTAPALAPA 
T E S I S 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE 
MÉDICO ESPECIALISTA EN: 
 MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
 
PRESENTA: 
DRA. BERTHA CALDERON CEJA 
 
PROFESOR TITULAR: 
DRA. MARIA VIRGINIA RICO MARTINEZ 
 
ASESORES DE TESIS: 
DRA. VALESKA DORADO ARIAS 
DR. ROBERTO CARLOS SAHAGÚN OLMOS 
MÉXICO, D.F. ENERO DE 2013. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
- 2 - 
 
 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN: 
 
 
 
 
____________________________________ 
DRA. MARÍA VIRGINIA RICO MARTINEZ 
 
MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN 
SUBDIRECTORA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
- 3 - 
 
ASESORES 
 
 
 
_________________________________________ 
 
Dra. Valeska Dorado Arias 
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación 
 
 
 
 
 
___________________________________ 
Dr. Roberto Carlos Sahagún Olmos 
Médico especialista en Medicina de Rehabilitación 
 
 
 
 
 
 
 
- 4 - 
 
INVESTIGADOR 
 
 
 
Dra. Bertha Calderón Ceja 
Médico Residente de Tercer Año 
Especialidad Medicina de Rehabilitación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A mis asesores de tesis por sus indicaciones, observaciones y ayuda en esta fase de la 
vida profesional. 
 
A mis maestros, compañeros de residencia y toda esa gente involucrada que de una u 
otra manera han contribuido a mi formación con sus aportaciones, experiencias y 
maneras de ver la vida y la profesión, que llevaré conmigo y marcaron esta etapa de la 
vida. 
 
A las autoridades del C.N.M.A.I.C.R.I.L. Iztapalapa y a del C.N.M.A.I.C.R.I.E. Gaby 
Brimmer por las facilidades otorgadas para la realización de este proyecto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS PERSONALES 
 
 
Quiero dar gracias a Dios por los años y experiencias vividas; por los triunfos y 
fracasos, por la gente de la que me ha rodeado y permanece a mi lado… 
 
Agradezco a mi esposo por su amor, paciencia, apoyo y comprensión; por vivir a mi 
lado una etapa más y compartir mis sueños, logros y esperanzas… 
 
A mi pequeño Luis Felipe, porque la luz de su mirada siempre ilumina mi camino y 
motiva cada día a ser mejor madre, profesionista y ser humano; por su sonrisa que 
siempre ha sido mi mejor regalo… 
 
A mi madre, por su incansable lucha por sacarnos adelante; por su amor infinito, 
ternura y comprensión que siempre son el mejor refugio de mis incertidumbres… 
 
A mis suegros, que con su apoyo lograron que sintiera seguridad para iniciar y terminar 
esta etapa de mi formación… 
 
A mis queridos abuelos, que le dieron raíces y forma a mi ser; que me dieron valores 
como la responsabilidad y el compromiso... especialmente a ese hombre que formó mi 
carácter y me dio todo de sí, que es mi ejemplo a seguir… Con todo mi amor en 
memoria a mi amado abuelo José Calderón… 
 
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ÍNDICE 
 
I. RESUMEN ......................................................................................... .8 
 
 
II. ANTECEDENTES ...............................................................................10 
 
 
III. MARCO TEORICO .............................................................................12 
 
 
IV. JUSTIFICACION…………………………………………………...............20 
 
 
V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................21 
 
 
VI. HIPOTESIS .........................................................................................22 
 
 
VII. OBJETIVO…………………………………………………………………..22 
 
 
VIII.DISEÑO METODOLÓGICO ...............................................................22 
 
 
IX. RESULTADOS ...................................................................................27 
 
 
X. DISCUSIÓN ........................................................................................46 
 
 
XI. CONCLUSIONES ...............................................................................48 
 
 
XII.ANEXOS .............................................................................................50 
 
 
XIII.BIBLIOGRAFÍA .................................................................................59 
 
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I. RESUMEN 
Introducción: Según la OMS, entre el 5 y 10% de los pacientes diabéticos sufrirán una 
amputación de miembro inferior; siendo la diabetes mellitus la primera causa de 
amputación en el mundo. En México se reportan cada año 60,000 amputaciones y la 
mortalidad asociada a esta es alta. El 22% de los pacientes sufre re amputación de la 
otra extremidad y son necesarios entre 6 y 9 meses de rehabilitación después de la 
amputación para la colocación de una prótesis. Se han encontrado tasas de abandono 
en hasta el 29.3% de los dispositivos, lo que no sólo representa pérdidas en términos 
de recursos en el sistema, si no también perpetuación de personas con limitaciones 
para las actividades y restricciones en la participación. El test de Day evalúa de manera 
integral al paciente amputado, tomando en cuenta las actividades que realiza a lo largo 
de un día convencional, y la relación que guardan la edad, el género, la marcha y otras 
discapacidades. El cuestionario de salud SF-8 desarrollado por QualityMetric es un 
instrumento potencial que proporciona una medida genérica del estado de salud física y 
mental que no es específico de grupo de edad, enfermedad o tratamiento. Finalmente, 
no debemos olvidar que la prótesis es un elemento capital en el resultado final del 
proceso de rehabilitación y la única escala es la Satisfaction de la prothése (SAT-PRO); 
un auto cuestionario establecido para determinar la satisfacción con el uso de una 
prótesis. 
Objetivo: Evaluar y correlacionar la funcionalidad, satisfacción con la prótesis y la 
calidad de vida en pacientes amputados de miembro inferior nivel transtibial y 
transfemoral en fase post protésica. 
Material y método: Se realizó una investigación epidemiológica, observacional y 
transversal mediante la aplicación de diversas herramientas clínicas. Se identificaron 
de acuerdo a la base de datos de la consulta externa del DIF Iztapalapa a pacientes 
ingresados a la clínica de amputados del 1 de agosto de 2010 al 28 de febrero de 2012, 
mediante muestreo no probabilístico de casos consecutivos, los datos fueron vaciados 
en un formato de funcionalidad, calidad de vida y satisfacción con la prótesis. Se 
realizaron estudios de estadística descriptiva para conocer las características generales 
de la población y para variables dicotómicas los datos fueron expresados en 
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proporción, en el caso de variables continuas fueron presentados como medidas de 
tendencia central y de dispersión; así como análisis de asociaciones y correlacionescon la prueba de Pearson y χ2. Se realizó el análisis mediante software estadístico 
SPSS para Windows versión 20.0 
Resultados. Se analizaron un total de 31 pacientes, 28 (90.3%) del sexo masculino y 3 
(9.7%) del sexo femenino. La media aritmética de la edad fue de 50.4 (14.03%) con 
rango de 56 años (de 15 a 71). El uso de escaleras se correlacionó positivamente con 
la distancia de deambulación en el exterior (tau= 0.445), el número de veces que 
suben y bajan escaleras con la realización de compras (tau=0.319), con el uso de 
dispositivos en el exterior (tau=0.314) y con la capacidad de deambulación exterior 
(tau=0.445); el número de horas de uso de la prótesis con la capacidad de trabajar de 
pie (tau=0.333) y el test day (0.469); la capacidad para caminar con la realización de 
compras (0.414) y el test day (0.561). Todos los coeficientes de correlación resultaron 
significativos, el resto de las variables no tuvieron correlaciones entre sí. 
Conclusiones. Se observa que el mayor número de pacientes amputados de miembro 
inferior son de sexo masculino, independientemente de la edad, siendo más frecuente 
la amputación a nivel transfemoral. La funcionalidad de los pacientes amputados de 
miembro inferior de DIF Iztapalapa se encuentra entre moderada a muy alta en la 
mayoría de ellos; siendo restringida solo en uno de los casos. La calidad de vida de los 
pacientes amputados de miembro inferior reflejan una buena calidad de vida global, 
tanto para el rubro de salud física general y el rubro de salud mental general; así como 
para cada una de las subescalas evaluadas del cuestionario SF-8. La satisfacción con 
la prótesis fue del 100% independientemente del nivel de amputación. Al correlacionar 
el tipo de amputación con la funcionalidad, calidad de vida y satisfacción con la prótesis 
no se encontraron diferencias estadísticamente significativas; es decir, el nivel de 
amputación no influye en estas variables. 
 
 
 
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II. ANTECEDENTES 
 En 2003, la Lic. Carmen Moreno Lorenzo y colaboradores realizaron la 
valoración del tratamiento protésico y la funcionalidad de los pacientes amputados de 
miembro inferior, en un grupo de 50 pacientes, a los cuales se les brindó un programa 
de Rehabilitación integral que incluía de la fase post operatoria a la fase protésica; 
aplicaron el test de Day para funcionalidad del paciente amputado, obteniendo que el 
nivel de amputación, la edad del paciente y la etiología están relacionadas 
directamente con el grado de funcionalidad del paciente.(1) 
En 2008 la Dra.Therezinha Rosane Chamlian, y la Dra. Alessandra Cristina Oliveira 
Melo; realizaron un artículo de revisión acerca de la valoración funcional del paciente 
amputado de miembros inferiores; seleccionaron 52 artículos publicados en el periodo 
de 1985 a 2005; demostrando que la evaluación de éstos pacientes se realiza mediante 
varios métodos, pero que un modelo de estándar aún no se ha reconocido y que los 
instrumentos genéricos, que no son métodos específicos para evaluar amputados, son 
inadecuados para su uso en este grupo de pacientes.(2) 
En cuanto a la calidad de vida, en España en 2009, Muniesa y colaboradores 
realizaron un estudio transversal en pacientes afectos de amputación de miembro 
inferior y con controles periódicos con la finalidad de conocer la relación entre factores 
funcionales, clínicos y sociales con la calidad de vida, aplicando escalas de 
funcionalidad genéricas y específicas para amputados (Barthel y Houghton), así como 
el cuestionario SF-36, encontrando en 56 pacientes (41 unilaterales y 15 
bilaterales)que el 90 % de los pacientes estaban protetizados. La mediana de 
Houghton fue 8; Barthel 90, y que los resultados del cuestionario SF-36 fueron 
inferiores a la media observada en la población general, agrupados por edad; así la 
calidad de vida está influida por factores demográficos, sociales y clínicos.(3) 
En el año 2007 las Dras. Vida Patiño, Marta Arriola, Verónica Franco, Lic. José 
Fuentes realizaron en Uruguay un estudio retrospectivo, longitudinal, descriptivo y 
analítico, midiendo la funcionalidad con la escala funcional de Russek y horas de uso 
de prótesis, encontrando al año completo la independencia funcional en un 80% y el 
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uso de la prótesis en al menos la mitad de las horas de deambulación; realizaron 
seguimiento a los cuatro años, encontrando que la funcionalidad se mantenía; además 
encontraron de la edad y el nivel de amputación se asociaban con menor 
funcionalidad.(4). 
En México, incluyendo el C.N.M.A.I.C.R.I.L. Iztapalapa no se cuenta con estudios 
de este tipo, por lo tanto este estudio tiene como objetivo determinar el grado de 
funcionalidad del paciente amputado de miembro inferior nivel transtibial y transfemoral, 
así como la calidad de vida de dichos pacientes. 
 
III. MARCO TEORICO 
Se define a la amputación como un “Procedimiento que extirpa parte o la totalidad de 
un miembro a través de uno o más huesos”(5). Es un proceso reconstructivo para dotar 
al paciente de un muñón que le permita un buen equipamiento y con esto una buena 
calidad de vida. Amputar no implica “eliminar un segmento que no sirve”, sino “proveer 
al paciente de un miembro útil para ser equipado”.(6, 7) 
Anteriormente, la amputación consistía en un procedimiento empleado para salvarle la 
vida a un paciente cuando todos los cuidados médicos habían fracasado; actualmente 
este procedimiento no concluye sólo en la modelación del muñón; incluye también un 
programa rehabilitador para restaurar y mejorar las funciones remanentes y la 
reinserción social, psicológica y laboral del paciente. (7, 8) 
Una prótesis es un aparato usado para reemplazar total o parcialmente un segmento o 
un miembro ausente o deficiente. (8)La prótesis tiene su origen conocido en el soldado 
persa Hergistratus de Elis, quien condenado a muerte por los espartanos, se amputó 
un pie, escapó viajando hasta Tregea y fue capturado de nuevo, siendo ejecutado tras 
constatar que se había provisto de un pie de madera para poder deambular. El primer 
ejemplar protésico fue de origen romano y está fechado alrededor del año 300 a.C. 
construido en bronce y madera, modelado para asemejar un muslo, la rodilla y la 
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pierna. Ésta prótesis estaba en el Museo del Royal College of Surgeons de Londres, 
pero fue destruida durante un bombardeo aéreo en la Segunda Guerra Mundial. 
Según la OMS, entre el 5 y 10% de los pacientes diabéticos sufrirán una amputación de 
miembro inferior; siendo la diabetes mellitus la primera causa de amputación en el 
mundo.(9) La prevalencia de amputación varía de país en país. No hay hasta al día la 
información publicada disponible sobre la incidencia en todo el mundo de manera 
exacta. La Nacional Health Interview Survey 1996 (NHIS 1996) estima que 
aproximadamente 1,2 millones de personas viven con pérdida de la extremidad en los 
Estados Unidos de América, y 185.000 personas sufren amputaciones de extremidad 
superior o inferior cada año.(10) En Estados Unidos, se considera que se realizan 
50.000 amputaciones mayores anuales, es decir, tibiales o femorales, y que la 
incidencia crece de forma exponencial a partir de los 55 años. 
En México se reportan cada año 60,000 amputaciones y la mortalidad asociada a esta 
es alta. El 22% de los pacientes sufre re amputación de la otra extremidad y son 
necesarios entre 6 y 9 meses de rehabilitación después de la amputación para la 
colocación de una prótesis.(9) 
Mientras que la Secretaría de Salud informa que en un año se amputaron 75 mil 
miembros inferiores en México. Se calcula que sólo una de cada 10 personas con 
miembros amputados se rehabilita y únicamente 30% de los rehabilitados sabe usar 
adecuadamente sus aparatos y prótesis, las cuales son muy costosas, en México 
pueden costar hasta 110 mil pesos.(11) 
Las causas de amputación varían, y dependen en gran medida de los patronesde 
morbilidad, el envejecimiento de la población, la infraestructura, la guerra/los conflictos 
civiles, el terrorismo y calamidades naturales, siendo más frecuentes en los hombres 
que en las mujeres. (1) Independientemente de la causa, la amputación lleva un 
cambio dramático en la situación de la vida de un individuo en casi todos los aspectos 
de la vida diaria y el funcionamiento. La Calidad de vida de los amputados se ve 
afectada debido a la las limitaciones que plantea la función y estructura del cuerpo, lo 
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que dificulta el nivel de actividad y por lo tanto la participación, conforme a lo previsto 
en la Clasificación Internacional del Funcionamiento.(3, 12) 
Aunque hoy día se dispone de avances tecnológicos que permiten realizar diseños más 
funcionales y estéticos, es preciso conocer que sólo el 33-38% de los amputados usa 
de forma continua la prótesis. Esto puede ser porque las prótesis no cumplen con la 
función para la que ha sido prescrita, también puede ser debido a que los pacientes 
tienen expectativas superiores a las reales o presentan una co-morbilidad orgánica o 
psicológica que les imposibilita obtener todo el rendimiento de la prótesis.(13-15) 
Se han realizado estudios previamente en Latinoamérica que valoran la dinámica de 
adherencia entre los usuarios de dispositivos de asistencia. Se han encontrado tasas 
de abandono en hasta el 29.3% de los dispositivos, que en la mayoría de los casos se 
ha explicado por cuatro razones: ausencia de influencia del usuario en la selección del 
dispositivo, la facilidad con la que se obtiene el mismo, mal desempeño o cambio en las 
necesidades. Este abandono representa no sólo pérdidas en términos de recursos en 
el sistema, sino también perpetuación de personas con limitaciones para las 
actividades y restricciones en la participación.(13) 
Existen varios cuestionarios y escalas de funcionalidad aunque pocos son específicos 
para el paciente amputado; entre ellas encontramos la escala de Rusk, Lerner, Nissen 
y Legro, entre otras, comparables con los índices de funcionalidad como Barthel, FIM y 
Pulses; sin embargo, ninguna de estas valora la funcionalidad en relación con la 
prótesis, lo cual sería lo indicado ya que se está midiendo un efecto terapéutico propio 
de la rehabilitación. Un test desarrollado para medir la funcionalidad de los amputados 
de extremidad inferior debería poder cuantificar los siguientes puntos: días de uso de la 
prótesis, horas de utilización de la prótesis, ayudas técnicas usadas para deambular, 
cuantía de la deambulación, actividad de subir y bajar escaleras, uso de la silla de 
ruedas, actividades domésticas realizadas y actividad laboral. El Assesment and 
description of amputee activity o Test de Day es un sistema de medida que analiza 
estos aspectos de la protetización.(7, 16) 
- 14 - 
 
Ésta escala se empleó por primera vez en 1981 por el Dr. H.B.J. Day quien realizó un 
estudio con 2400 pacientes empleando un cuenta pasos para determinar el nivel de 
actividad del paciente amputado, con la finalidad de describir los resultados del 
tratamiento rehabilitador, así como la actividad adquirida con la prótesis.(17) (18) 
Este test evalúa de manera integral al paciente amputado, tomando en cuenta las 
actividades que realiza a lo largo de un día convencional, y la relación que guardan la 
edad, el género, la marcha y otras discapacidades. Es un método sencillo y rápido de 
aplicar, y expresa los resultados subjetivamente. 
La valoración abarca la capacidad de poner y quitar la prótesis, escaleras ascendidas, 
detalles de empleo, ayudas técnicas usadas, responsabilidades domésticas, los hábitos 
regulares a pie y la actividad social. Algunas preguntas requieren una respuesta 
sencilla y directa, otros son de múltiple elección. La entrevista, que dura 
aproximadamente 15 minutos, consta de ocho subescalas y 20 items debe ser 
realizada por alguien con el conocimiento en la rehabilitación del amputado, ya que él o 
ella tendrá que hacer preguntas complementarias, si el paciente parece estar 
exagerando en la disminución de sus capacidades. Los resultados se dividen en cinco 
los niveles de actividad (inactivo, restringido, moderado, alto, muy alto) y varían desde -
70 hasta 50.(2) En este sentido, se considera una actividad muy alta, toda puntuación 
mayor de 30; una actividad alta, aquella que tuviese una puntuación comprendida entre 
(+ 10 y + 20); una actividad media, entre (–9) y (+ 9); una actividad restringida, entre (–
40) y (–10) y por último una puntuación menor de (–40), correspondería a 
inactividad.(1) 
Además éste test es útil porque proporciona información objetiva, veraz, relevante, 
válida e inteligible para decidir los aspectos relacionados con la provisión, la gestión y 
el desarrollo de los programas de rehabilitación, así como las indicaciones de los 
programas protésicos. Su objetivo es reducir el consumo sanitario y la variabilidad en la 
práctica clínica, ya que la elección de los elementos que componen la prótesis es 
importante, tanto para el amputado como para el equipo de rehabilitación. 
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Finalmente, no debemos olvidar que la prótesis es un elemento capital en el resultado 
final, tanto por la adecuación de sus componentes como por la percepción que de ella 
tengan los amputados. No se dispone de suficientes cuestionarios que valoren la 
prótesis y que estén validados. La única escala que goza de ésta ventaja es la 
Satisfaction de la prothése (SAT-PRO). Se trata de un auto cuestionario establecido 
para determinar la satisfacción con el uso de una prótesis. Está constituido por 15 
categorías y se han desarrollado sobre una base de criterios importantes en relación 
con la prótesis. La acotación se hace en 4 puntos, entre el valor 1 que corresponde a 
“totalmente de acuerdo” con la pregunta, hasta el 4 que corresponde a “totalmente en 
desacuerdo”(18). 
De esto se obtiene que el impacto en la calidad de vida pueda facilitar la toma de 
decisiones, identificar preferencias e influir en la respuesta al tratamiento. El éxito de la 
rehabilitación requiere de un proceso de tratamiento basado en un diagnóstico total y 
completo de la discapacidad y del funcionamiento físico del paciente, así como un 
análisis referente a los últimos resultados físicos. (19-21) 
Calidad de vida es un concepto subjetivo y multidimensional construido por la 
experiencia de cada persona considerando cada contexto de su cultura y sistema de 
valores en los que está introducido y evaluado por la propia percepción que el individuo 
tiene de sí mismo, libre de juicios y valores externos a él.(22, 23) 
El Grupo de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud, define calidad de 
vida como: «La percepción del individuo de su posición en la vida en el contexto de la 
cultura y sistema de valores, que él vive en relación a sus objetivos, expectativas, 
patrones y preocupaciones».(24) 
Los perfiles de salud son instrumentos que evalúan el estado de salud englobando 
diferentes aspectos referentes a la calidad de vida de las personas. En general, se 
dividen en subescalas denominadas dominios. Ellos poseen un sistema de conteo de 
puntos que sumados generan una nota final o un índice. Los instrumentos genéricos 
más conocidos y comúnmente aplicados en estudios clínicos son: Sickness Impact 
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Profile (SIP), Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcome Study 36-Hem Short 
From Health Survey (SF-36)(22, 23) 
 El cuestionario de salud SF-8 desarrollado por QualityMetric es un instrumento 
potencial que cumple con los criterios de la brevedad (que tiene un tiempo de 02.0 
minutos la administración), la facilidad de la traducción y el uso. El instrumento 
proporciona una medida genérica del estado de salud física y mental que no es 
específico de grupo de edad, enfermedad o tratamiento. (3, 25, 26) 
El instrumento utiliza un solo elemento de escalas frente a los ochodominios de la 
salud en general, el funcionamiento físico, limitaciones de rol debido a problemas de 
salud física, dolor corporal, vitalidad (energía / fatiga), el funcionamiento social, salud 
mental, y las limitaciones de rol por problemas emocionales. Las puntuaciones globales 
físicas y mentales se producen y se pueden comparar con las normas bien 
desarrolladas en otras poblaciones. Su primera versión fue desarrollada en Estados 
Unidos en 1992 y la segunda se creó cuatro años más tarde, en 1996, con el objetivo 
de mejorar las características métricas de dos dimensiones de rol del cuestionario. Las 
modificaciones con respecto a la primera versión son básicamente de dos tipos: a) 
Mejoras en instrucciones y presentación destinadas a facilitar la auto-administración y 
b) Número de opciones de respuesta. También se dispone de una versión breve o 
aguda del SF-36, cuyos ítems hacen referencia sólo a la última semana; ésta se 
conoce como SF-12 y SF-8. La versión estándar se refiere a las cuatro últimas 
semanas.(23, 24). 
La co-morbilidad, los hábitos de salud, las conductas personales, los estilos de vida, las 
características psicológicas, las interacciones sociales y las relaciones también influyen 
en el proceso de la discapacidad. Puede decirse que la calidad de vida relacionada con 
la salud representa el efecto total de los factores individuales y del entorno en función 
del estado social. Se han descrito tres dimensiones principales de la calidad de vida 
relacionada con la salud: el componente físico funcional, el cual incluye las actividades 
de la vida diaria y las actividades instrumentales; el componente psicológico, que 
incluye los rasgos cognitivos, perceptivos y de personalidad del individuo, y el 
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componente social, que incluye la interacción de la persona, con un contexto o 
estructura social amplia.(27-29) 
El SNDIF cuenta con el programa de otorgamiento de prótesis a pacientes que soliciten 
el apoyo económico; disminuyendo sus elevados costos para la población general a 
costos “mucho más accesibles”. Por este motivo es de suma importancia valorar el 
impacto en la calidad de vida, así como la optimización de las actividades realizadas 
por el paciente en su vida cotidiana después de un programa de entrenamiento en el 
uso de su prótesis. 
Los médicos Rehabilitadores deben integrar los cinco elementos del tratamiento de los 
pacientes amputados, que comprenden el examen, la evaluación, el diagnóstico, el 
pronóstico y la intervención, para optimizar los resultados. El examen clínico y la 
evaluación no solo deben comprender la extremidad amputada, su longitud, forma, 
tono, tolerancia a la presión y estado circulatorio, sino al resto del sistema musculo 
esquelético, neurológico, respiratorio y metabólico.(30) 
Finalmente debe establecerse el programa de rehabilitación integral que incluirá las 
acciones médicas, fisioterapéuticas, ocupacionales, de apoyo social y reinserción 
laboral para conseguir los objetivos realistas propuestos al inicio del tratamiento.(31) 
Existen varios determinantes que parecen desempeñar un papel importante en el 
proceso de rehabilitación de los pacientes amputados de extremidad inferior y que 
influyen en el resultado funcional. Éstos determinantes son: 
 Equilibrio estático y dinámico: con la finalidad de prevenir posible riesgo de 
caídas con el uso de la prótesis, o en caso de requerir desplazamientos sin el 
uso de la misma. 
 Sensibilidad: se valora para evitar complicaciones locales a nivel del muñón 
como serían los puntos de presión, úlceras e infección de las mismas. los 
trastornos de la visión pueden constituir una manifiesta inferioridad para esta 
clase de pacientes. También la alteración de la capacidad de percepción de la 
profundidad suele ser causa de tropezones.(25) 
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 Estado cognitivo: este punto es imprescindible, pues de ello depende la 
capacidad del paciente para colocar y retirar la prótesis, su mantenimiento y 
reparaciones necesarias. 
 Longitud del muñón, tipo de amputación y bilateralidad: se ha descrito una 
coincidencia entre el resultado funcional y un peor pronóstico en pacientes con 
altos niveles de amputación o bilateralidad. En otros estudios se encontró que 
las amputaciones bilaterales supracondíleas y el dolor postoperatorio se asocian 
con una reducción en la función. 
La longitud del muñón debe ser suficiente para obtener una adecuada 
suspensión del encaje, teniendo como mínimo 15 centímetros a partir del 
periné.(25) 
 Co morbilidad: se ha encontrado que la rehabilitación de amputados de miembro 
inferior bilateral en pacientes con diabetes mellitus empeoraba con la presencia 
de complicaciones como deficiencia visual, enfermedad renal o hipertensión. 
También la enfermedad cardiaca se considera un factor negativo en el proceso 
de rehabilitación, así como también la enfermedad pulmonar crónica, los 
problemas locales del muñón, las lesiones cerebrales y las contracturas.(32) 
 Estado visual: valoración de la agudeza visual para evitar posibles riesgos de 
caída. 
 Tiempo transcurrido entre la cirugía y la protetización: el tiempo transcurrido 
entre la amputación y la sustitución protésica presenta una asociación directa 
desfavorable con el uso de la prótesis.(33) 
 Dolor en el muñón o miembro fantasma: el dolor es un factor dependiente, pero 
puede ser considerado como un factor independiente que influye en el resultado 
funcional. En estudios recientes se sugiere que la mayoría de los pacientes 
amputados, aproximadamente el 85%, experimenta alguna forma de miembro 
fantasma. Se ha encontrado que casi una cuarta parte de los pacientes 
amputados presentan alguna discapacidad secundaria al dolor de miembro 
fantasma.(32) 
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Parece indiscutible que cualquier paciente sometido a una amputación por causa 
traumática o tumoral debe intentar llevar una prótesis, tomando en cuenta que la 
mayoría de estos pacientes suelen ser jóvenes. En cambio, los pacientes con 
amputaciones de origen vascular generalmente son mayores, aunque la edad no es 
una contraindicación para la protetización, aunque hay que tomar en cuenta que en 
pacientes mayores de 65 años las principales causas de fracaso en el uso de prótesis 
son la re amputación, las enfermedades cerebro vasculares, la demencia y la muerte. 
Hay una serie de situaciones en las que la protetización no está indicada, como en los 
pacientes que no quieren portar una prótesis, en los que no es posible técnicamente, 
en aquellos con procesos médicos o morbilidad asociada y en los que presentan 
problemática de tipo social que imposibilita la adquisición, mantenimiento o colocación 
de la prótesis.(12) 
Los médicos rehabilitadores precisan de medidas de resultados para demostrar que 
están proporcionando un servicio clínicamente eficaz. La medida de los resultados 
funcionales es de particular importancia en los amputados de miembro inferior, ya que 
el proceso de rehabilitación está en relación con el incremento de la movilidad y de la 
independencia funcional. 
El resultado del proceso de Rehabilitación debe valorarse con escalas específicas de 
valoración de funcionalidad relacionada directamente con el uso de la prótesis, las 
cuales demuestran que la provisión del servicio es eficiente. Esto se debe a que las 
prótesis son tecnologías médicas que deben evaluarse con el objeto de planificar y 
realizar una asistencia sanitaria adecuada para que la provisión, la gestión y el 
desarrollo de programas puedan reducir el consumo sanitario y la variabilidad en la 
práctica clínica. 
En la actualidad se desconocen las tasas de abandono de prótesis en México así como 
los índices de funcionalidad alcanzados por el paciente amputado de miembro inferior 
después de un proceso rehabilitador satisfactorio, siendo el principal objetivo de este 
estudio. 
 
- 20 - 
 
IV. JUSTIFICACIÓN 
 
 En Estados Unidos, se consideraque se realizan 50.000 amputaciones mayores 
anuales, y que la incidencia crece de forma exponencial a partir de los 55 años. En 
México la incidencia de amputaciones y la mortalidad asociada a ellas es alta y es 
necesario al menos un año de rehabilitación después de la amputación para la 
adaptación a una prótesis. En el C.N.M.A.I.C.R.I.L. Iztapalapa la población atendida por 
algún tipo de amputación ocupa uno de los tres primeros lugares de atención, siendo la 
principal causa de amputación la de origen vascular secundario a complicaciones 
propias de diabetes mellitus. Ésta población representa sólo una pequeña proporción 
de la población total de pacientes amputados, y de éstos menos de la mitad cuenta con 
una prótesis y sabe usarla. En México, una prótesis puede costar hasta 110 mil pesos, 
esto depende del nivel de amputación, el material empleado para su fabricación y el 
sitio en donde se adquieren. Se puede citar como ejemplo que a nivel institucional, una 
prótesis cuesta alrededor de una tercera parte de su costo total, mientras que a nivel 
particular su valor varía de 10 mil pesos hasta 110 mil pesos. Independientemente de la 
causa, la amputación en sí misma lleva un cambio en casi todos los aspectos de la vida 
diaria y el funcionamiento de un individuo. 
En la clínica de amputados del C.N.M.A.I.C.R.I.L, la valoración y manejo del 
paciente se realiza de una manera integral, mediante un grupo multidisciplinario 
conformado por el médico rehabilitador quien valora el estado físico y funcional del 
paciente, un psicólogo quien realiza una valoración de habilidades y destrezas para el 
trabajo, el licenciado en terapia física y laboral quienes colaboran en la integración del 
programa rehabilitador, el protesista quien se encarga de proponer las adaptaciones 
suficientes para que la prótesis cubra las necesidades funcionales, sociales y laborales 
del paciente y la trabajadora social quien se encarga de los aspectos de costos y 
presupuesto disponible para la fabricación de la prótesis y del estudio socioeconómico 
del paciente. Tras la valoración del paciente en dicha clínica, sigue un programa de 
terapia física y ocupacional orientada a mejorar las capacidades residuales respecto al 
equilibrio, fuerza muscular y estado sensorial principalmente, y en cuanto se fabrica la 
- 21 - 
 
prótesis se inicia el programa de adaptación a la misma mediante la reeducación de la 
marcha con el uso de auxiliares en todo tipo de terreno. 
Aunque el manejo rehabilitador del paciente amputado esté orientado a mejorar la 
funcionalidad residual, muchos de los pacientes tienen expectativas superiores a las 
reales o presentan una co-morbilidad orgánica o psicológica que les imposibilita 
obtener todo el rendimiento de la prótesis, por lo cual tienden al abandono de la misma, 
lo que representa no sólo pérdidas en términos de recursos en el sistema, sino también 
perpetuación de personas con limitaciones. 
Al tratarse de una de las principales causas de atención del CNMAICRIL Iztapalapa, 
el cual atiende una población de pacientes amputados de bajos recursos, el impacto 
del estudio sustentaría el programa de protetización con el cual cuenta el DIF. 
A nivel institucional y a nivel nacional es útil conocer la cantidad de pacientes 
amputados de miembro inferior que tiene una funcionalidad de media a alta con el uso 
de su prótesis, para delimitar las características generales de la población atendida y 
su ocupación diaria, ya que esto nos habla del proceso de rehabilitación de estos 
pacientes, así como la calidad de vida actual, que es uno de los objetivos indirectos del 
tratamiento rehabilitador. 
 
V PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
No se ha realizado un estudio de funcionalidad en los pacientes amputados de 
miembro inferior nivel transtibial y transfemoral de la clínica de amputados DIF 
Iztapalapa, que valore la funcionalidad y su calidad de vida actual. 
Lo cual nos lleva a la siguiente pregunta de investigación: 
¿Qué correlación existe entre el nivel de funcionalidad, satisfacción con el uso de 
prótesis y calidad de vida en los pacientes amputados de miembro inferior nivel 
transtibial y transfemoral ingresados a la clínica de amputados DIF Iztapalapa en 
agosto de 2010 a febrero de 2012 que se encuentran en fase post protésica? 
- 22 - 
 
VI HIPÓTESIS 
 Existe correlación entre el nivel de funcionalidad, satisfacción con la prótesis y la 
calidad de vida en los pacientes amputados de miembro inferior nivel transtibial y 
transfemoral en fase post protésica de la clínica de amputados DIF Iztapalapa. 
 
VII OBJETIVOS 
 Evaluar y correlacionar la funcionalidad, satisfacción con la prótesis y la calidad de vida 
en pacientes amputados de miembro inferior nivel transtibial y transfemoral en fase post 
protésica. 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
• Describir características socio demográficas de los pacientes amputados de miembro 
inferior nivel transtibial y transfemoral. 
• Cuantificar actividades realizadas por el paciente amputado mediante el Test de Day. 
• Evaluar la satisfacción con el uso de prótesis con el cuestionario SAT-PRO 
• Evaluar la calidad de vida actual con el cuestionario SF 8. 
• Buscar correlaciones entre las variables de estudio. 
 
VIII. DISEÑO METODOLÓGICO 
 
Se realizó un estudio epidemiológico, observacional y transversal con la finalidad de 
evaluar mediante la aplicación de diversas herramientas clínicas, la funcionalidad, 
satisfacción con la prótesis y calidad de vida del paciente amputado. 
Se identificaron de acuerdo a la base de datos de la consulta externa del DIF 
Iztapalapa a los candidatos potenciales para su inclusión en el estudio, que hayan sido 
ingresados a la clínica de amputados del 1 de agosto de 2010 al 28 de febrero de 2012, 
esto mediante un muestreo no probabilístico de casos consecutivos, y se agendó vía 
- 23 - 
 
telefónica una consulta, especificándole que se realizaría una evaluación para un 
protocolo de investigación, la cual se llevó a cabo en el área de consulta externa en el 
DIF Iztapalapa; de acuerdo a su evaluación, se determinó que el paciente cumplía con 
lo ya señalado, se le ofrecería el consentimiento informado, y posterior a que el 
paciente leyera y en caso de aceptar, firmara el consentimiento informado se realizaría 
la valoración en el consultorio destinado a la clínica de amputados; los datos fueron 
vaciados en un formato (ver anexo 12.1, 12.2, 12.3) y posterior a haberse completado 
las evaluaciones de los participantes reclutados, se evaluó la integridad de los datos, 
se resumió y se evaluaron los resultados obtenidos para su discusión y conclusión. 
 
Descripción del universo de trabajo 
Individuos con amputación transfemoral o transtibial, mayores de 15 años de 
edad, de cualquier sexo, en fase protésica, que hayan ingresado a la clínica de 
amputados en del DIF Iztapalapa desde el 1 de agosto de 2010 al 28 de febrero de 
2012. 
 
Criterios de inclusión 
 Sexo femenino o masculino 
 Pacientes mayores de 15 años (divididos de acuerdo a la regla de Struge) 
 Nivel de amputación transfemoral o transtibial 
 En fase protésica ( al menos 6 meses de uso de prótesis) 
 Ingresados a clínica de amputados de agosto de 2010 a febrero de 2012 
 Que acepten participar 
 
Criterios de eliminación 
1. Que no acudan a la cita para aplicación de cuestionarios 
2. Que el paciente fallezca 
 
- 24 - 
 
Criterios de exclusión 
1. Pacientes con déficit cognitivo 
2. Pacientes que presenten alteraciones musculo esqueléticas secundarias a 
procesos posteriores a la amputación en miembro remanente. 
 
Tamaño de muestra y procedimiento de selección 
Se identificaron los pacientes de acuerdo a la base de datos de la consulta 
externa del DIF Iztapalapa a los candidatos potenciales para su inclusión en el estudio, 
que hubiesen sido ingresados a la clínica de amputados del 1 de agosto de 2010 al 28 
de febrero de 2012,esto mediante un muestreo no probabilístico de casos 
consecutivos, y se agendó vía telefónica una consulta, se especificó que se realizaría 
una evaluación para un protocolo de investigación, la cual fue llevada a cabo en el área 
de consulta externa en el DIF Iztapalapa; si de acuerdo a su evaluación, se 
determinaba que el paciente cumplía con lo ya señalado, se le ofrecía el 
consentimiento informado, y posterior a que el paciente leyera y en caso de aceptar, 
firmara el consentimiento informado se realizó la valoración en el consultorio destinado 
a la clínica de amputados; los datos fueron vaciados en un formato (ver anexo 12.1, 
12.2, 12.3) y posterior a haberse completado las evaluaciones de los participantes 
reclutados, se evaluó la integridad de los datos, se resumieron y se evaluaron los 
resultados obtenidos para su discusión y conclusión. 
 
Análisis Estadístico 
Se realizaron estudios de estadística descriptiva para conocer las características 
generales de la población bajo estudio (frecuencia y distribución de edades, escolaridad, sexo, 
etc.) y para variables dicotómicas (como si/no) los datos serán expresados en proporción, en el 
caso de variables continuas (peso y talla por ejemplo) serán presentados como medidas de 
tendencia central (media, mediana, moda) y de dispersión (rangos, desviación estándar, 
varianza, percentiles); así como análisis de asociaciones y correlaciones con la prueba de 
Pearson y χ2. 
Análisis mediante software estadístico SPSS para Windows versión 20.0 
- 25 - 
 
Recursos Físicos 
 Copias de los cuestionarios de autoevaluación funcional y de calidad de 
vida. Test de Day, SAT-PRO y SF 8. 
 Recursos humanos: personal de enfermería para toma de signos vitales; 
investigador principal y asesores de la investigación, quienes contactarán 
a los pacientes para agendar cita para la aplicación de cuestionarios. 
 “Espacio físico” para dicha aplicación, con un tiempo máximo invertido por 
paciente de 30 a 45 minutos en promedio. Se requiere de un área de 
evaluación amplia, ya sea un consultorio o el espacio destinado a la 
clínica de amputados para realizar una exploración física breve del muñón 
y extremidad remanente así como para la aplicación de los cuestionarios. 
 Infraestructura: son necesarios los siguientes equipos para realizar la 
valoración báscula, baumanómetro, estetoscopio, goniómetro, cinta 
métrica, martillo neurológico, una computadora para captura y análisis de 
datos que cuente con el programa SPSS para Windows e impresora. 
Además son necesarios consumibles como hojas de papel para impresión 
de cuestionarios, cartuchos de tinta y folders para archivar resultados. 
 Recursos temporales: en promedio, el tiempo planeado para realizar este 
estudio comprende desde el mes de marzo en que se inició la búsqueda 
de bibliografía actual y confiable que sustente el motivo de estudio hasta 
el mes de Octubre de 2012. 
 
Recursos Humanos 
1. Médico Residente en Medicina de Rehabilitación DIF Gaby Brimmer. 
2. Médico adscrito a la División de Investigación del C.N.M.A.C.R.I.L. Iztapalapa. 
3. Trabajador Social adscrito al servicio de Rehabilitación de pacientes amputados. 
 
 
 
 
- 26 - 
 
Recursos financieros 
Por medio de trabajo social se realizo la asignación del nivel socioeconómico 
correspondiente al paciente y la excensión de pago de la consulta de aplicación de 
cuestionarios. 
 
Aspectos Éticos 
1ª Según el artículo 17 fracc. I Titulo II capítulo I del Reglamento de la Ley 
General de Salud en materia de investigación para la salud vigente esta es una 
investigación sin riesgo. (34) 
2ª Este estudio contribuirá al conocimiento de los procesos biopsicosociales 
relacionados con la adherencia al dispositivo protésico en personas amputadas. 
3ª Se realizará bajo las normas éticas que tienen su principio en la declaración 
de Helsinki, Finlandia, Junio 1964, protegiendo la vida, la salud, la intimidad y la 
dignidad del paciente. Se otorgará la garantía de recibir respuesta a cualquier 
pregunta y aclaración a cualquier duda acerca de los procedimientos, riesgos, 
beneficios y otros asuntos relacionados con al investigación y el tratamiento, así 
como el respeto a la libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento 
y dejar de participar en el estudio, sin que por ellos se creen perjuicios para 
continuar su cuidado y tratamiento. 
4ª En esta investigación prevalecerá el criterio de respeto a la dignidad de los 
pacientes y la protección de sus derechos y bienestar. Se mantendrá la 
confidencialidad del paciente asignando un número de folio al cuestionario y 
datos obtenidos durante la investigación; haciendo la promesa de que no se 
identificará al sujeto, garantizándole la confidencialidad de la información y su 
privacidad. 
- 27 - 
 
IX. RESULTADOS 
Se recolectaron los datos de 105 pacientes con amputación de miembro inferior 
nivel transtibial y transfemoral, de los cuales se excluyeron74 pacientes debido a 
3 defunciones posteriores al inicio del proceso de Rehabilitación y previos al 
inicio del estudio, 3 pacientes no desearon participar, 63 pacientes no se 
localizaron vía telefónica con los datos obtenidos del expediente y 5 no 
acudieron a la cita programada; por lo cual se analizaron un total de 31 
pacientes, 28 (90.3%) del sexo masculino y 3 (9.7%) del sexo femenino. La 
media aritmética de la edad fue de 50.4 (14.03) con rango de 56 años (de 15 a 
71). 
 
 
Tabla 1. Distribución de edad según medidas de tendencia central. 
 N Mínimo Máximo Media Desv. típ. 
Edad 31 15.00 71.00 50.4194 14.03513 
N válido (según lista) 31 
 
 
 
Gráfico 1. Distribución de pacientes por sexo. 
 
- 28 - 
 
El nivel de amputación 23 (74.2%) con nivel transfemoral, 7 (22.6%) transtibial y 1 
(3.2%) transfemoral/transtibial. 
 
Gráfico 2. Tipo de amputación mas frecuente en relación a la población estudiada. 
 
En relación a la actividad física o funcionalidad se encontraron los siguientes 
resultados: inactivo 1 (3.2%), restringido 6 (19.4%), actividad moderada 9 (29%), 
actividad alta 6 (19.4%) y muy alta 9 (29%). 
 
 
Gráfico 3. Número de pacientes y Actividad física o funcionalidad del paciente 
amputado evaluado mediante Test de Day. 
- 29 - 
 
Todos los pacientes manifestaron uso de prótesis. 
Cuantas horas al día utiliza la prótesis menos de 3 horas 3 (9.7%), 4 a 6 horas 6 
(19.4%), 7 a 10 horas (22.6%), 11 a 14 horas 10 (32.3%), más de 15 horas 5 (16.1%). 
 
Gráfico 4. Número de horas de uso de prótesis y número de pacientes evaluados 
 
En relación con quien habitan: Habitando con su conyugue 14 (45.2%), con familia 16 
(51.6%) y solo 1 (3.2%). 
 
Gráfico 5. Número de pacientes y personas con quien habita en su domicilio. 
 
- 30 - 
 
Número de pacientes que describieron barreras arquitectónicas en el lugar donde 
habitan: ascensor 1 (3.2%), casa sin barreras 22 (71%) y sin ascensor 8 (25.8%). 
 
Gráfico 6. Número de pacientes que describe barreras arquitectónicas en su domicilio. 
 
Para la habilidad en uso de escaleras puede y hace 26 (83.9%), puede no hace y vive 
en casa 3 (9.7%) y no puede (6.5%). 
 
 
Gráfico 7. Número de pacientes que tiene o no la habilidad de subir escaleras. 
 
- 31 - 
 
Las veces que requiere utilizar escaleras: nunca 6 (19.4%), 1 a 2 veces 14 (19.4%), 3 a 
4 veces 1(3.2%), 5 a 6 veces 7 (22.6%) y 9 a 10 veces 3 (9.7%). 
 
 
Gráfico 8. Número de pacientes y las veces que sube escaleras al día. 
 
Para el desarrollo de actividades laborales encontramos que laboran por tiempo 
completo 14 (45.2%) y desempleados 17 (54.8%). 
 
 
Gráfico9. Pacientes que realizan alguna actividad laboral y tiempo en que lo realiza a la 
semana. 
- 32 - 
 
Actividad laboral de pie: ninguno 17 (54.8%), cuarto de turno 3 (9.7%), cuarto de turno 
frente a máquina 1 (3.2%), medio turno 1 (3.2%), medio turno frente a máquina 1 
(3.2%), tres cuartos de turno1 (3.2%), tres cuartos de turno frente a máquina 1 (3.2%) 
y turno completo 2 (6.5%). 
 
Gráfico 10. Número de pacientes que invierten alguna proporción de su turo laboral en 
alguna actividad realizada de pie. 
Actividad laboral caminando ninguno 19 (61.3%), cuarto de turno 8 (25.8%), medio 
turno 3 (9.7%) y turno completo 1 (3.2%). 
 
Gráfico 11. Número de pacientes que ocupan parte de su turno laboral en alguna 
actividad realizada caminando 
- 33 - 
 
Realizando actividades laborales levantando objetos ninguno 23 (74.2%), cuarto de 
turno 4 (12.9%), medio turno 3 (9.7%) y turno completo 1 (3.2%). 
 
 
Gráfico 12. Número de pacientes que ocupan alguna proporción de su turo laboral en 
alguna actividad que implica levanrtar objetos pesados. 
 
En cuanto al uso de escaleras en el trabajo: no o a veces 38 (90.3%) y mucho 3 (9.7%). 
 
 
Gráfico 13. Número de pacientes que emplean escaleras en su lugar de trabajo. 
- 34 - 
 
Los medios de transporte utilizados para realizar traslados son en coche 6 (19.4%) y 
transporte público 25 (80.6%). 
 
 
Gráfico 14. Número de pacientes y el tipo de transportes que emplea el paciente 
 
Requieren de auxiliares de marcha en casa con muletas 2 (6.5%), 2 bastones 2 (6.5%), 
1 bastón 9 (29%), ninguno TT 6 (19.4%) y ninguno TF 12 (38.7%). 
 
 
Gráfico 15. Número de pacientes que requiere algún auxiliar de la marcha según nivel 
de amputación y tipo de auxiliar. 
- 35 - 
 
 
Requieren auxiliares de marcha en exterior uso de 2 bastones TF 10 (32.3%), 1 bastón 
TF 15 (48.4%) y 1 bastón TT 6 (19.4%). 
 
Gráfico 16. Número de pacientes que emplea algún tipo de auxiliar de la marcha fuera 
de su domicilio según nivel de amputación. 
 
En cuanto a las actividades domésticas; realiza compras nunca 5 (16.1%), a veces 12 
(38.7%) y siempre 14 (45.2%). 
 
Gráfico 17. Número de pacientes que realiza compras dentro de sus actividades 
domésticas. 
- 36 - 
 
 
Cocina nunca 24 (77.4%), a veces 7 (14%). 
 
 
Gráfico 18. Número de pacientes que cocina como una de sus actividades domésticas 
habituales. 
Para realizar limpieza de hogar nunca 7 (22.6%), a veces 14 (45.2%) y siempre 10 
(32.3%). 
 
Gráfico 19. Número de pacientes que realiza limpieza de su hogar como activiad 
doméstica habitual. 
 
- 37 - 
 
Realiza lavado de ropa nunca 12 (38.7%) y a veces 19 (61.3%). 
 
Gráfico 20. Número de pacientes que realiza lavado de ropa en sus actividades 
domésticas habituales. 
 
Le ayudan en casa 100% 3 (9.7%), 75% 7(22.6%), 50% 7 22.6%, 25% 9 (29%) y 0% 5 
(16.1%). 
 
Gráfico 21. Porcentaje de ayuda que reciben los pacientes al realizar sus actividades 
domésticas habituales. 
 
- 38 - 
 
Los que describieron deambulación intradomiciliara menos del 10% 2 (6.5%), 10 a 25% 
10 (32.3%), de 25 a 50% 7(22.6%), de 50 a 75% 11(35.5%) y más del 75%(3.2). 
 
 
Gráfico 22. Número de pacientes que describen el porcentaje de deambulación dentro 
de su hogar. 
 
Para la deamubulación en el exterior pueden realizarlo menos de 10m 4 (12.9%), 10 a 
50m 8 (25.8%), de 50 a 500m 9 (29%), de 1 a 2 Km 7 (22.6%) y de 2 a 5 Km 3 (9.7%). 
 
Gráfico 23. Número de pacientes que realiza deambulación fuera de su domicilio en 
distancia. 
- 39 - 
 
Requieren de uso de silla de ruedas en casa nuca 29 (93.8%) y a veces 2 (6.5%). 
 
Gráfico 24. Número de pacientes que usan silla de ruedas dentro de su domicilio. 
 
Requieren uso de silla de ruedas en exterior nunca 30 (96.8%) y a veces solo 1 (3.2%). 
 
 
Gráfico 25. Número de pacientes que usa silla de ruedas fuera de su domicilio. 
 
Todos los pacientes se manifestaron satisfechos con la prótesis. 
Dentro de las subescalas evaluadas para la calidad de vida, la capacidad funcional fue 
buena en 25 (80.6%) y mala en 6 (19.4%). 
- 40 - 
 
 
 
Gráfico 26. Capacidad funcional según cuestionario de calidad de vida. 
 
La respuesta física fue buena en 23 (74.2%) y mala en 8 (25.8%). 
 
 
Gráfico 27. Número de pacientes que tiene buena o mala respuesta física según 
cuestionario de calidad de vida. 
 
Buena respuesta al dolor físico por todos los pacientes. 
La salud general fue buena 20 (64.5%) y mala 11(35.5%). 
- 41 - 
 
 
 
Gráfico 28. Número de pacientes y su estado de salud general según cuestionario de 
calidad de vida. 
La vitalidad descrita como buena 28 (90.3%) y mala 3 (9.7%). 
 
Gráfico 29. Número de pacientes que refiere Vitalidad según cuestionario de calidad de 
vida. 
 
Para la capacidad social buena 29 (93.5%) y mala 2 (6.5%). 
- 42 - 
 
 
Gráfico 30. Número de pacientes y capacidad social según cuestionario de calidad de 
vida 
 
 
Aspectos emocionales buenos 23 (74.2%) y mala 8 (25.8). 
 
Gráfico 31. Número de pacientes y su aspecto emocional según cuestionario de calidad 
de vida. 
 
 
 
- 43 - 
 
Salud mental buena 29 (93.5%) y mala 2 (6.5). 
 
Gráfico 32. Número de pacientes y salud mental según cuestionario de calidad de vida. 
 
 
 
 
La salud física general buena 22 (71%) y mala 9 (29%). 
 
Gráfico 33. Número de pacientes y salud física de acuerdo a cuestionario de calidad de 
vida. 
 
- 44 - 
 
Gozando de buena salud mental general 30 (96.8%), y mala 1 (3.2%). 
 
Gráfico 34. Número de pacientes y su salud mental general según cuestionario de 
calidad de vida. 
 
 
Al dividir por sexo no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre 
los hombres y las mujeres respecto a la funcionalidad, satisfacción o calidad de vida 
(p>0.05) 
 
Al dividir los grupos por tipo de amputación no se encontraron diferencias 
estadísticamente significativas entre las variables de funcionalidad satisfacción o 
calidad de vida medidas (p>0.05) es decir el nivel de amputación no influye sobre 
dichas variables. 
 
Respecto a las personas con las que se habita, se encontró que los que viven con la 
familia muestran una mejor capacidad funcional respecto a los que viven solos o con el 
conyugue (p=0.01), el resto de variables no mostraron diferencias significativas entre 
los grupos. 
 
- 45 - 
 
Al dividir los grupos por capacidad funcional se observó que los que tenían buena 
capacidad funcional tenían también buena respuesta física (p=0.04) y una mejor salud 
física general (p=0.01), con diferencias significativas. 
 
El resto de las variables funcionales, de calidad de vida y de satisfacción analizadas no 
mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos analizados. 
 
Al realizar el análisis de correlación entre las variables numéricas y ordinales 
(Spearman) u ordinales ambas (Tau de Kendall b o c), se encontraron: 
 
El uso de escaleras se correlacionó positivamente con la distancia de deambulación en 
el exterior (tau= 0.445), el número de veces que suben y bajan escaleras con la 
realización de compras (tau=0.319), con el uso de dispositivos en el exterior 
(tau=0.314) y con la capacidad de deambulación exterior (tau=0.445); el número de 
horas de uso de la prótesis con la capacidad de trabajar de pie (tau=0.333) y el test day 
(0.469); la capacidad para caminar con la realización de compras (0.414) y el test day 
(0.561). Todos los coeficientes de correlación resultaron significativos, el resto de las 
variables no tuvieron correlaciones entre sí. 
 
- 46 - 
 
X. DISCUSIÓN 
 
En el presente estudio se realizó un análisis detallado de la funcionalidad del 
paciente amputado de miembro inferior incluyendo las actividades de la vida diaria que 
realiza el paciente con el uso de su prótesis. Esto con la finalidad de observar la 
adherencia y el uso que dan a su aparato, conocer si cumple con sus necesidades 
evaluando la satisfacción con la misma y el rol que los pacientes cubren en la 
comunidad donde se desarrollan calificando su calidad de vida tanto física como 
emocional. 
Dentro de la literatura internacional encontramos estudios que valoran la 
funcionalidad del paciente amputado de miembroinferior, evaluada mediante diversas 
herramientas, que aunque no son muy específicas brindan un panorama global de éste. 
En 2003 Moreno y cols. (1) evaluaron la funcionalidad del paciente amputado mediante 
el Test de Day, discordando con nuestro estudio en el que encontramos que el nivel de 
amputación no influye sobre la funcionalidad o la calidad de vida (p>0.05) del paciente, 
lo cual probablemente esté relacionado con factores sociales tales como el grado de 
asistencia familiar, la integración a actividades laborales y escolares así como el estado 
emocional y adaptación del paciente a su prótesis. 
Sin embargo, no se han valorado las actividades de la vida diaria realizadas por 
el paciente amputado de miembro inferior con el uso de su prótesis, como la capacidad 
de subir escaleras, actividades domesticas y aquellas relacionadas con su actividad 
laboral como fueron analizadas en el presente estudio. 
En cuanto a la calidad de vida, al valorar la capacidad funcional de los pacientes se 
encontró que ésta es mejor que la de aquellos que viven con su familia; así como una 
mejor respuesta física (p=0.04) relacionada con una mejor salud física general 
(p=0.01), por lo que concertamos con los resultados encontrados por Muniesa y cols. 
(3) quienes realizaron un estudio transversal con controles periódicos para identificar la 
relación entre factores funcionales, clínicos y sociales aplicando diversas escalas y 
concluyeron que la calidad de vida está influida por factores sociales y demográficos, 
- 47 - 
 
éstos tales como la influencia de factores individuales del paciente y la intervención de 
la familia en la adaptación del paciente a su estado de salud actual. 
No encontramos estudios que exploraran el aspecto de la satisfacción del 
usuario con la prótesis y encontramos que no hubo relación entre esta y el nivel de 
amputación, hallando que el total de nuestros pacientes se encontró satisfecho con su 
prótesis. Dicha satisfacción podría estar relacionada con el material y con las técnicas 
empleadas para fabricar las prótesis, incluyendo el contacto personal y el diseño 
individual que los recursos humanos del taller de órtesis y prótesis de DIF Iztapalapa 
brindan a los pacientes atendidos. 
 
- 48 - 
 
XI. CONCLUSIONES 
 
1. Se observa que el mayor número de pacientes amputados de miembro inferior 
son portadores de una amputación a nivel transfemoral. 
2. La funcionalidad de los pacientes amputados de miembro inferior de DIF 
Iztapalapa se encuentra entre moderada a muy alta en la mayoría de ellos; 
siendo restringida solo en uno de los casos. 
3. Dentro de los rubros calificados por el Test de Day encontramos el tiempo de 
uso de la prótesis, el cual nos habla indirectamente del apego que tienen los 
pacientes a su prótesis, encontrando que el mayor porcentaje de pacientes 
emplea su prótesis más de 10 horas al día; sólo con 3 pacientes con un tiempo 
menor de 3 horas de uso diario. 
4. La calidad de vida de los pacientes amputados de miembro inferior reflejan una 
buena calidad de vida global, tanto para el rubro de salud física general y el 
rubro de salud mental general; así como para cada una de las subescalas 
evaluadas del cuestionario SF-8. 
5. Se observó una mejor capacidad funcional en aquellos pacientes que viven con 
su familia que en aquellos que viven con su conyugue o solos. 
6. La satisfacción con la prótesis fue del 100% independientemente del nivel de 
amputación. 
7. Al correlacionar el tipo de amputación con la funcionalidad, calidad de vida y 
satisfacción con la prótesis no se encontraron diferencias estadísticamente 
significativas; es decir, el nivel de amputación no influye en estas variables. 
8. Al correlacionar la capacidad funcional, se observó que se relaciona 
positivamente con la capacidad física y la salud física general con una diferencia 
significativa de (p=0.01). 
- 49 - 
 
9. Al analizar las variables del test de Day se encontró correlación positiva entre el 
uso de escaleras y la distancia de deambulación en el exterior de su domicilio; el 
número que sube escaleras con la capacidad de ir de compras, el uso de 
auxiliares de la marcha en el exterior de su domicilio y con la deambulación en el 
exterior; y el número de horas de uso de la prótesis con la capacidad de realizar 
algún trabajo de pie. 
10. Se requieren mas estudios para observar la concordancia de los resultados 
encontrados en la presente investigación y determinar si los resultados 
observados a través de varias evaluaciones son debidas a la muestra, a la 
población o al sistema de atención otorgado. 
 Será necesario continuar el seguimiento de todos los pacientes y en un futuro 
evaluar si existieron modificaciones en cuanto a la funcionalidad, satisfacción con la 
prótesis y la calidad de vida relacionado con el tiempo de evolución. 
 
Limitaciones del estudio 
 
En cuanto a las limitaciones encontradas en el estudio, habría sido de utilidad para este 
estudio estratificar por grupos el tiempo de protetización y sexo para evaluar si existen 
modificaciones relacionadas con estas variables; sin embargo debido al tamaño 
reducido de la muestra no se logró realizar, por lo cual se requiere de un número mayor 
de individuos para determinar si existe relación entre éstas características y la 
satisfacción con la misma, así como explorar si se mantiene la funcionalidad y la 
calidad de vida a largo plazo o éstas varían de acuerdo al sexo y al tiempo de 
protetización. 
Aunque el total de los pacientes refirió estar satisfechos con su prótesis, es necesario 
evaluar otros aspectos relacionados con el uso de la misma, como serían las 
comorbilidades relacionadas con el miembro remanente y la patología base e incluso el 
tiempo de ser usuarios de la institución, de este modo se estudiaría de manera 
complementaria este apartado. 
- 50 - 
 
XII. ANEXOS 
a. Anexo 1 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN 
EN PROYECTO DE INVESTIGACIÓN 
Lugar y fecha: _________________________ 
Acepta participar en el Proyecto de Investigación “Evaluación de la funcionalidad y calidad de 
vida en pacientes amputados de miembro inferior DIF Iztapalapa”; a cargo de la Dra. Bertha 
Calderón Ceja, cuyo objetivo de estudio es: Valorar la funcionalidad y la calidad de vida del 
paciente amputado de miembro inferior. El investigador ha explicado que la participación 
consistirá en: Contestar una serie de preguntas relacionadas con las actividades realizadas 
durante un día común, así como sobre el estado de salud actual. 
El investigador principal se ha comprometido a dar información oportuna sobre cualquier 
procedimiento alternativo adecuado que pudiera ser beneficioso para el tratamiento, así como a 
responder cualquier pregunta y aclarar las dudas que se le planteen acerca de los 
procedimientos que se llevarán a cabo, los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto 
relacionado con la investigación o con el tratamiento. Los riesgos a los cuales se encuentra 
expuesto no son de tipo físico, la salud no corre riesgos ni la integridad como persona. Si aún 
existen dudas, se podrá localizar al investigador llamándole al 044 55 27 02 09 86 que es su 
número celular con disposición las 24 horas del día, así como vía correo electrónico a la 
dirección azul6002@yahoo.com.mx. Se conserva el derecho de retirarse del estudio en 
cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que 
recibe del Centro. 
El investigador principal ha garantizado que no se identificará en las presentaciones o 
publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con la privacidad del 
paciente serán manejados en forma confidencial. Asimismo se compromete a proporcionar la 
información actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera hacer cambiar 
de parecer respecto al paciente de su permanencia en el mismo. 
_______________________________Firma del paciente 
______________________________ ______________________________ 
Nombre, firma y teléfono del testigo 1 Nombre, firma y teléfono del testigo 2 
 
__________________________________ 
Firma del responsable de la investigación 
mailto:azul6002@yahoo.com.mx
- 51 - 
 
Anexo 2 12.1 TEST DE DAY (ACTIVIDAD DE LOS AMPUTADOS) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Nombre:………………………………………………………………… Expediente:……………………………………………… 
Sexo: F M Edad:………………………Fecha de amputación:…………………………………… 
Causa de amputación:……………………………………………………………………………………………………………….. 
Fecha ingreso a clínica de amputados:…………………………………………………PTS TOTAL:………………… 
 1 ¿Puede…. 
Ponerse la prótesis? 
Quitarse la prótesis? 
Uso de prótesis 
Días por semana 
Vive….. 
Solo…………………………………….. 
Cónyuge……………………………… 
Amigos misma edad………….. 
Amigos jóvenes………………….. 
Vive en…. 
Casar…………………………………. 
Depto. con ascensor…………… 
Depto. sin ascensor……………. 
Residencia………………….…….. 
3 Escaleras… 
Puede subirlas?............................. 
Las sube?....................................... veces al día…………………………. 
Uso de la prótesis…….. 
Hrs/día 
+14………….. 
11-14……….. 
6-10…………. 
3-6…………… 
-3…………….. 
4 Actividad laboral……………….horas/semana……………. 
Cuánto………… 0 ¼ ½ ¾ 1 
Sentado 
De pie 
Caminando 
Levantando peso 
Utiliza escaleras en el trabajo? 
No……………. A veces…………… Mucho………………. 
 
Viajes……. 
Bicicleta…………………….. 
Coche…………………………. 
Transporte público………. 
Distancia caminando…………………… 
 2 Auxiliares usados…… 
EN CASA EXTERIOR 
Caminador………………… 2 bastones…………… 
Muletas……………………. 1 bastón……………….. 
2 bastones……………….. Ninguno……………….. 
1 bastón………………….. 
Ninguno………………….. 
 
5 Personas en casa….. 
Adultos…………. Trabajando…………… otros……………………… 
Niños……………5-16 años………………menos 6 años…………… 
Personas mayores……………………… 
Hace por si mismo………. 
Compras……S…AV…N…….. Cocinar………S…AV…N…….. 
Limpieza……S…AV…N…….. Lavar ropa……S…AV…N…….. 
Tiene ayuda en casa? ……………………..quien?................. 
Cuanta?.................... 
- 52 - 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Deambulación…….. 
CASA………………… EXTERIOR………… 
+75%................... +5km……………….. 
50-75%................ 2-5km………………. 
25-50%................ 1-2km………………. 
10-25%................ 0.5-1km……………. 
Casi nunca………… 50-500m…………… 
 Casi nunca…………. 
 
7 Silla de ruedas………. 
CASA……………. EXTERIOR…………… 
Nunca…………… Nunca………………….. 
A veces……………. A veces………………… 
A menudo………. A menudo……………… 
Siempre………….. Siempre…………………. 
 
 
 
Que actividades realiza en su tiempo libre? 
- 53 - 
 
TEST DE DAY 
PUNTAJE. 
 
1 PUEDE:….….. 
USO DE LA PRÓTESIS: 
 
 
 
2 AUXILIARES USADOS: 
 
 
 
 
 
 
3 ESCALERAS…… VIVE………. 
 
 
 
 
 
 
4 ACTIVIDAD LABORAL……………………………. 
 
 
 
5 PERSONAS EN CASA…. 
+14 HR +2 
11-14 0 
6-10 -3 
3-6 -6 
-3 -9 
SI: 0 NO: -3 
CASA: 
o Caminador -12 
o Muletas -6 
o 2 bastones -2 
o 1 bastón 1 
o Ninguno 
 TT 0 
 TF +1 
 
 NO PUEDE= -6 
 PUEDE PERO NO LO HACE 
o VIVE EN CASA: -4 
o VIVE EN DEPTO: -2 
 PUEDE Y LO HACE= 0 
o SUBIDAS X NUM/DIA 2=0 
+1 POR CADA 2 HASTA UN LÍMITE DE +4 
 TIEMPO COMPLETO: +4 
 MAS POR CADA FACTOR O 
o SENTADO= 0 
o DE PIE= +4 POR ¼ O +5 
SI ESTA DE PIE EN UNA 
MAQUINA 
o CAMINANDO= +6 POR 
¼ 
o LEVANTANDO PESO= 
+8 POR ¼ 
o USA ESCALERAS EN EL 
TRABAJO? 
 NO =0 
 A VECES= 0 
 MUCHO= +2 
 
 
 EXTERIOR: 
o 2 BASTONES 
 TT -1 
 TF 0 
o 1 BASTÓN 
 TT 0 
 TF +1 
o NINGUNO 
 TT +1 
 TF +2 
 
 POR PERSONA/ CASA +2 
 ADULTOS TRABAJAN +3 CADA UNO 
 ADULTOS NO TRABAJAN +2 CADA 
UNO 
 NIÑOS 5-16 AÑOS +3 CADA UNO 
 ANCIANOS/ DISCAPACITADOS +4 
CADA UNO 
 
- 54 - 
 
 
HACE POR SI MISMO…. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 DEAMBULACION 
CASA EXTERIOR 
+75 50-
75 
25-
50 
10-
25 
CASI 
NUNCA 
+5 KM 2-5 1-2 0.5-
1 
50-
500M 
CASI 
NUNCA 
 N/P -8 -12 -16 -24 -30 
 O 0 -8 -12 -16 -24 
 +6 +3 -4 -8 -12 -20 
 +9 +3 0 -4 -8 -12 
 +12 +9 +3 0 -4 -8 
 
N/P NO ES POSIBLE IMPROBABLE 
 
 
 
 COMPRAS 
o SIEMPRE +1 
o A VECES 0 
o NUNCA -2 
 COCINAR 
o SIEMPRE 0 
o A VECES -1 
o NUNCA -1 
 LIMPIEZA 
o SIEMPRE +1 
o A VECES 0 
o NUNCA -1 
 LAVAR ROPA 
o SIEMPRE 0 
o A VECES 0 
o NUNCA -1 
 AYUDA VARIA DE -1 A -4 
 
 
- 55 - 
 
7 SILLA DE RUEDAS 
CASA EXTERIOR 
 SIEMPRE A MENUDO A VECES NUNCA 
SIEMPRE -18 NP NP NP 
A MENUDO -15 -12 -9 NP 
A VECES -12 -9 -6 -3 
NUNCA -9 -6 -3 0 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 56 - 
 
Anexo 3 12.2 SF-8 ™ Encuesta de Salud de puntuación 
 
Esta encuesta le pide sus opiniones acerca de su salud. Esta información le ayudará a mantener un 
seguimiento de cómo se siente y qué tan bien son capaces de hacer sus actividades habituales. Gracias 
por completar esta encuesta! 
Responda todas las preguntas, seleccionando la respuesta, como se indica. Si no está seguro acerca de 
cómo responder a una pregunta, por favor, dar la mejor respuesta posible. Para cada una de las 
siguientes preguntas, por favor marque con una [x] en el cuadro que mejor describe su respuesta. 
1. En general, ¿cómo calificaría su salud durante las últimas 4 semanas? 
 Excelente Muy bueno Bueno Regular Pobre Muy pobre 
 
 
 
2. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto problemas de salud física limitan sus actividades 
físicas habituales (tales como caminar o subir escaleras)? 
 Nada Muy poco Algo Bastante 
No se pudo hacer 
actividades físicas 
 
 
 
3. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánta dificultad tuvo usted para realizar su trabajo diario, 
tanto en casa como fuera de casa, a causa de su salud física? 
 
Ninguna 
absoluto 
Un poco Algunos Bastante 
No se pudo hacer 
trabajo diario 
 
 
 
4. ¿Cuánto dolor físico ha tenido usted durante las últimas 4 semanas? 
 Ninguno Muy suave Leve Moderado Grave Muy grave 
 
 
 
5. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánta energía ha tenido? 
 Muchísima Bastante Alguna Un poco más Ninguna 
 
 
 
6. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto de su salud física o problemas emocionales limitan 
sus actividades sociales habituales con la familia o amigos? 
- 57 - 
 
 
 Nada Muy poco Algo Bastante 
No se pudo hacer 
actividades 
sociales 
 
 
 
7. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto le han molestado por problemas 
emocionales (como el sentirse ansioso, deprimido o irritable)? 
 Nada Ligeramente Moderadamente Bastante Extremadamente 
 
 
 
8. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto problemas personales o emocionales le impiden 
realizar su trabajo habitual, la escuela u otras actividades diarias? 
 Nada Muy poco Algo Bastante 
No se pudo hacer 
las actividades 
diarias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- 58 - 
 
Anexo 4 12.4 CUESTIONARIO SAT-PRO 
 
1.- Mi prótesis es confortable. 
2.- Cuando estoy con la gente (fuerade los amigos y la familia) me siento contento con 
La prótesis. 
3.- Mi prótesis es fácil de limpiar. 
4.- Mi prótesis funciona bien a cualquier temperatura. 
5.- Mi prótesis es fácil de poner. 
6.- En ocasiones me he lastimado con la prótesis. 
7.- Encuentro fácil desplazarme con la prótesis. 
8.- Las reparaciones y ajustes de la prótesis se hacen en un tiempo razonable. 
9.- Mi prótesis está fabricada para durar mucho tiempo. 
10.- Cuando llevo la prótesis puedo hacer más cosas que sin ella. 
11.- Estoy satisfecho con la apariencia de la prótesis. 
12.- Encuentro fácil de realizar la marcha con un bastón con la prótesis. 
13.- He comprendido bien como utilizar la prótesis. 
14.- Mi prótesis me produce dolor. 
15.- En general estoy satisfecho con la prótesis. 
 
Para cada pregunta elegir una de las siguientes respuestas: 
· Completamente de acuerdo 
· Bastante de acuerdo 
· Bastante en desacuerdo 
· Completamente en desacuerdo 
 
 
 
- 59 - 
 
XIII. BIBLIOGRAFÍA 
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Dirección General de Servicios de Documentación, Información y Análisis. Ley general de Salud. Diario 
Oficial de la Federación. 1984/ última reforma 07-06-2012. 
	Portada
	Índice
	I. Resumen
	II. Antecedentes 
	III. Marco Teórico
	IV. Justificación
	V. Planteamiento del Problema
	VI. Hipótesis
	VII. Objetivos
	VII. Diseño Metodológico 
	IX. Resultados
	X. Discusión
	XI. Conclusiones
	XII. Anexos
	XIII. Bibliografía