Evolucion-clnica-de-pacientes-diabeticos-con-enfermedad-de-arteria-coronaria-sometidos-a-revascularizacion-percutanea-en-el-Centro-Medico-Nacional-ISSSTE-20-de-noviembre

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
.
ESPECIALIDADES MÉDICAS 
 
 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES 
DEL ESTADO 
 
TITULO 
 
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON ENFERMEDAD DE 
ARTERIA CORONARIA SOMETIDOS A REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA EN 
EL CENTRO MÉDICO NACIONAL ISSSTE 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
MODALIDAD DE TITULACION OPORTUNA 
QUE PARA OPTAR POR EL GRADO DE 
ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGIA 
 
 
PRESENTA: 
DR. ERICK JAIR FUENTES MALO 
 
TUTOR 
DR. JOSÉ LUIS ACEVES CHIMAL 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
ISSSTE 
 
 
MÉXICO D. F. AGOSTO DE 2014 
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Ricardo
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Ricardo
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 1 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
CENTRO MEDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES 
DEL ESTADO 
 
 
 
TITULO 
 
EVOLUCIÓN CLÍNICA DE PACIENTES DIABÉTICOS CON ENFERMEDAD DE 
ARTERIA CORONARIA SOMETIDOS A REVASCULARIZACIÓN PERCUTÁNEA EN 
EL CENTRO MÉDICO NACIONAL ISSSTE 20 DE NOVIEMBRE 
 
 
 
TESIS DE ESPECIALIDAD QUE PRESENTA 
DR. ERICK JAIR FUENTES MALO 
 
CARDIOLOGÍA 
 
TUTOR 
DR. JOSÉ LUIS ACEVES CHIMAL 
 
REGISTRO No. 
0852014 
 
MÉXICO D. F. 2014 
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 2 
 
CIUDAD DE MÉXICO 2014 
 
 
 
 
 
______________________________________________ 
DRA. AURA A. ERAZO VALLE SOLÍS 
SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DR. ENRIQUE GÓMEZ ÁLVAREZ 
PROFESOR DEL CURSO CARDIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DR. ERICK JAIR FUENTES MALO 
TESISTA 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________ 
DR. JOSÉ LUIS ACEVES CHIMAL 
TUTOR 
 
 
 
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 3 
 
 
 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
 
Con dedicación a todas aquellas personas que colaboraron conmigo, las cuales 
otorgaron lo mejor de cada una de ellas, su profesionalismo y conocimiento, a todas 
las personas importantes en mi vida, que siempre estuvieron listas para brindarme 
toda su ayuda, ahora me toca regresar un poquito de todo lo inmenso que me han 
otorgado. Con todo mi cariño está tesis se las dedico a ustedes: 
 
Papá Jorge Fuentes 
Mamá Victoria Malo 
Abuelita Concepción Hernández 
 
Por último, hago una dedicatoria especial al Doctor José Luis Aceves y Víctor Gil 
Martínez por la confianza otorgada a este proyecto así como la paciencia al tiempo 
requerido para su elaboración. 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
Agradezco a los Doctores: 
 
 
 
 
Rogelio Robledo Nolasco 
 
Lecsy Macedo Calvillo 
 
Adriana Cecilia Puente Barragán 
 
Enrique Gómez Álvarez 
 
Alejandro Cortes García 
 
José Luis Aceves Chimal 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
 
RESUMEN ............................................................................................................................................ 6 
ABSTRACT ............................................................................................................................................ 7 
ANTECEDENTES ................................................................................................................................... 8 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ............................................................................................................. 10 
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 11 
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 12 
POBLACIÓN........................................................................................................................................ 13 
DEFINICIÓN CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE VARIABLES .............................................................. 14 
MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 16 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO ...................................................................................................................... 16 
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 17 
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 21 
CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................... 23 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................................................... 24 
 
 
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 6 
 
RESUMEN 
INTRODUCCIÓN: La diabetes mellitus incrementa el riesgode eventos 
cardiovasculares y de mortalidad en pacientes sometidos a intervencionismo 
coronario con implantación de Stent. Considerando que los estudios publicados 
incluyen poblaciones muy seleccionadas, las cuales difícilmente son representativas 
de los pacientes tratados en la práctica diaria, realizamos el presente estudio para 
determinar la evolución clínica de los pacientes diabéticos sometidos a 
revascularización percutánea en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
MATERIALES Y MÉTODOS: Revisamos una cohorte retrolectiva de los expedientes 
clínicos de pacientes sometidos a intervencionismo percutáneo por síndrome 
coronario agudo en el CMN 20 de Noviembre. Registramos las siguientes variables: 
Edad, sexo, factores de riesgo para enfermedad coronaria, características 
epidemiológicas, tipo de Stent aplicado, nuevos eventos de angina, estratificación de 
isquemia coronaria y nuevos intervencionismos coronarios percutáneos o 
revascularización quirúrgica. Utilizamos el programa estadístico SPSS 20.0 para 
Windows. Consideramos significancia estadística con valor de p < de 0.05. 
RESULTADOS: Analizamos 61 pacientes diabeticos de 64±8 años de edad, 75% (n = 
46) del sexo masculino; el 84% (n = 51) fueron tratados solo con hipoglucemiantes 
orales. En 14 casos (23%) se realizó nuevo cateterismo coronario en los primeros 6 
meses post-intervencionismo coronario y en 4 (6%) casos revascularización coronaria 
quirurgica. No se observaron diferencias significativas entre los pacientes que 
recibieron tratamiento con hipoglucemiantes orales y los que recibieron 
adicionalmente insulina en el número de coronarias con lesiones significativas 
(p=0.78), en los episodios nuevos de angina de pecho aguda (p=0.84), en el tiempo de 
evolución de isquemia crónica antes del evento que condicionó el intervencionismo 
coronario (p=0.31) y en el tiempo de de evolución hasta el nuevo evento agudo de 
isquemia post-intervencionismo coronario (p=0.43). El estudio SPECT de perfusión 
miocardica mostró isquemia moderada-severa a 6 meses las cual fue 
significativamente menor a 12 meses (p=0.001). 
CONCLUSIONES: 
 Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria tratados con 
hipoglucemiantes orales solos o combinados con insulina NPH no mostraron 
diferencias en su evolución post-intervencionismo coronario percutáneo a 
mediano plazo respecto a nuevos eventos de angina, estenosis intra-stent o 
lesiones coronarias nuevas. 
 La estratificación de isquemia miocárdica a 6 meses es significativamente 
diferente a la estratificación realizada a 12 meses post-intervencionismo 
coronario. 
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Intervencionismo coronario, síndrome coronario. 
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 7 
 
ABSTRACT 
Diabetes Mellitus increase risk of cardiovascular events and mortality in patients underwent 
to coronary interventionism with stent implantation. In consideration of several studies 
which include populations so much selected, which are not representative of patients 
attended in dairy practice, we made this study for determine the clinic evolution of diabetic 
patients underwent at percutaneous revascularization in National Medic center 20 de 
Noviembre. 
Material and Method: We reviewed an retrolectivo Cohorte of diabetic patients underwent 
at percutaneous coronary interventionism by acute coronary syndrome. Were registered the 
following variables: Age, sex, risk factors for coronary disease, epidemiologic characteristics, 
kind of stent implanted, new event of angina, ischemic stratification to 6 and 12 months,, new 
coronary interventionism or surgical coronary bypass. SPSS v.20 package for Windows was 
used and value of p < 0.05 was considered as statistically significant. 
Results: We analyzed 61 diabetic patients of 64±8 years age, 75% (n=46) were male; 84% 
(n=51) were treated only with oral hypoglycemic and remain with insulin additional. In 14 
cases was performed a new coronary interventionism in the first 6 months of the first 
interventionism and in 4 (6%) was necessary surgical coronary bypass. Was not observed 
significant differences between patients who were treated only with oral hypoglycemic 
tablets and patients treated with insulin additional in coronary affected (p=0.78), in new 
events of angina (p=0.84), Time evolution of chronic ischemia before the first event which 
conditioned the coronary interventionism (p=0.31) and in the time evolutions until a new 
event of acute ischemia post-coronary interventionism (p=0.43). The SPECT study showed 
significant differences in presence of moderate-severe ischemia at 6 and 12 months 
(p=0.001). 
Conclusions: 
 Diabetic patients with coronary disease treated with oral hypoglycemic and with 
insulin additional showed not differences in theme evolutions post-coronary 
interventionism to medium and long term, concerning to new events of acute angina, 
stents stenosis or new coronary lesions. 
 The ischemic stratifications to 6 months showed significant differences to 
stratifications performed to 12 months post-coronary interventionism. 
Key words: Diabetes mellitus, Coronary interventionism, Coronary syndrome. 
 
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 8 
 
ANTECEDENTES 
 
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica, cuya característica clínica 
es la hiperglucemia crónica, anormalidad que es básicamente causada por una 
hiposecreción de insulina o por resistencia periférica a la acción de ésta. Afecta 
aproximadamente al 5% de la población mundial y en México es de 10.7%1-3. 
 
Se sabe que el origen de la diabetes mellitus tipo 2 responde tanto a factores 
ambientales como genéticos, en donde el estilo de vida occidental tiene un impacto 
importante en el incremento de la diabetes en el mundo. Los aspectos genéticos que 
se asocian a la aparición de diabetes mellitus consisten en la presencia de 
polimorfismos de una sola base en genes como, el Factor Hepatocítico nuclear 4 alfa 
(HNF4A) cuya variante rs18000961 (417 C >T del exón 4), produce una mutación sin 
sentido del aa Tre 139 Iso ubicado en la región de la bisagra del Dominio de unión a 
DNA, que ha sido reportada previamente en población mexicana con alta asociación al 
riesgo de desarrollar DM2, de tal manera que en población mexicana se encuentra en 
5% de personas sanas y hasta en 20% en diabéticos, confiriendo un riesgo mayor de 
desarrollo de enfermedad coronaria e infarto de miocardio. El estudio Framingham 
demostró que el riesgo de eventos cardiovasculares y de muerte es aproximadamente 
tres veces mayor en los pacientes diabéticos en comparación con los no diabéticos. 2 
 
El manejo óptimo de los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria es uno de los 
continuos desafíos con los que se enfrentan los cardiólogos intervencionistas. Los 
resultados a largo plazo del tratamiento médico y de las estrategias intervencionistas 
en los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria (EC) muestran un incremento 
en el riesgo de complicaciones y de re-estenosis coronaria, sin embargo, el estudio 
multicéntrico NHLBI-I que incluyó 3079 pacientes entre 1979 y 1982 no mostró 
diferencias en la incidencia de complicaciones hospitalarias entre pacientes diabéticosy no diabéticos, aunque las tasas de re-estenosis coronaria en pacientes diabéticos y 
no diabéticos fueron del 47% y del 32%, respectivamente.4-8,11 
 
El registro NHLBI-II incluyó 2.114 pacientes en 16 centros participantes y evaluó los 
resultados clínicos después de una angioplastia, que consiste en la introducción de un 
balón para dilatar una arteria coronaria ocluida total o parcialmente, con el fin de 
restaurar el flujo sanguíneo. El éxito del procedimiento fue del 75,5% en los no 
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 9 
 
diabéticos y del 70,5% en los diabéticos a 2 años de seguimiento mostró significancia 
limítrofe (p = 0.04).8 Las recomendaciones actuales de las guías sobre el uso de 
Intervencionismo Coronario Percutáneo enfatizan que (ICP) con la implantación de 
Stent medicado (dispositivo con forma cilíndrica o tubular de uso endoluminal, el cual 
contiene un fármaco que reduce el proceso inflamatorio local) ha permitido un 
incremento en la permeabilidad del dispositivo intracoronario, sin embargo, su 
efectividad en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso aún se encuentra como 
recomendación clase II, nivel de evidencia B de las guías de recomendación del 
American College of Cardiology/American Heart Association [ACC/AHA]).9-11,14,17 
 
El ensayo clínico PRESTO (Prevention of REStenosis with Tranilast trial and its 
Outcomes), estratificó a los pacientes de acuerdo a la presencia o no de diabetes 
mellitus (DM n = 2.694 y no DM n = 8.798), indicando que el puro procedimiento de 
angioplastia coronaria mostró tasas de re-estenosis coronaria a 9 meses de 39,8% en 
los diabéticos y del 32,4% en los no diabéticos, asumiendo que esta diferencia se 
debió principalmente a la aparición de nuevas lesiones en el vaso tratado en los 
pacientes diabéticos.9-13,17,18,21 
 
El estudio CARDIA (Coronary Artery Revascularization in DIAbetes) informa que el 
implante de Stent liberador de fármaco en los pacientes diabéticos con enfermedad 
multivaso mostró resultados similares en pacientes diabéticos y no diabéticos, sin 
observar diferencias en la mortalidad, Infarto Agudo del Miocardio no fatal14,15,19. 
 
Aunque la información de los ensayos aleatorizados intenta guiar la práctica clínica, la 
información deriva de poblaciones muy seleccionadas que podrían no ser totalmente 
representativas de los pacientes tratados en la práctica diaria20. Algunas limitaciones 
frecuentes de estos ensayos en diabéticos incluyen la falta de información sobre el 
tratamiento antidiabético, el estado glucémico y la duración y el control de la DM (p. 
ej., el control glucémico en presencia de complicaciones de la diabetes).9,11,16 
 
En la era actual del Stent, la DM continúa siendo un predictor independiente de riesgo 
para re-estenosis, aunque las nuevas técnicas de angioplastia, como la braquiterapia o 
los stents liberadores de fármacos que inhiben la hiperplasia intimal es probable que 
mejoren significativamente los resultados del intervencionismo percutáneo en los 
diabéticos.13,17,21,22 
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 10 
 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 
 
 
 
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica, cuya característica clínica 
es la hiperglucemia crónica, anormalidad que es básicamente causada por una 
hiposecreción de insulina o por resistencia periférica a la acción de ésta. Afecta 
aproximadamente al 5% de la población mundial y en México es de 10.7%1-3. 
 
El estudio Framingham demostró que el riesgo de eventos cardiovasculares y de 
muerte es aproximadamente tres veces mayor en los pacientes diabéticos en 
comparación con los no diabéticos. 2 
 
Diversos ensayos clínicos aleatorizados y multicéntricos han mostrado recientemente 
evidencias que presumen cambios en el paradigma conocido de la revascularización 
percutánea en pacientes con diabetes mellitus, proponiendo estos estudios una guía 
de tratamiento de intervencionismo coronario en pacientes con esta enfermedad 
agregada21-24. Sin embargo, la información obtenida en prácticamente todos los 
estudios publicados a la fecha, deriva de poblaciones muy seleccionadas, las cuales 
difícilmente son representativas de los pacientes tratados en la práctica diaria, en 
donde el control glucémico y adherencia al tratamiento antidiabético instituido 
frecuentemente es irregular y en consecuencia la respuesta al tratamiento de 
revascularización percutánea podría ser igualmente irregular en la población atendida 
en el servicio de Cardiología y hemodinámica del CMN 20 de Noviembre. 
 
 
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 11 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
Es bien conocido que la diabetes confiere un riesgo mayor de desarrollo de 
enfermedad coronaria y que conlleva un pronóstico adverso a largo plazo con 
tratamiento médico en comparación con los pacientes no diabéticos. Los diabéticos 
presentan además una incidencia mayor de infarto de miocardio con mayor 
mortalidad frente a los no diabéticos. 
Los diversos ensayos clínicos que compararon los resultados de la angioplastia simple 
y con implantación de stents liberadores de fármacos muestran avances en el 
paradigma clásico de la revascularización coronaria en los pacientes diabéticos, 
indicando que las guías de tratamiento de intervencionismo coronario percutáneo se 
basan en estudios que incluyen pacientes muy seleccionados, circunstancia que 
difícilmente se ajusta a los pacientes que se atienden día a día en los centros 
hospitalarios. 
En el servicio de Cardiología y hemodinámia del CMN 20 de Noviembre se realiza 
intervencionismo percutáneo simple y con colocación intra-coronaria de stents 
liberadores de fármaco en pacientes diabéticos con diversos tratamientos y 
efectividad del mismo, pero a la fecha no se ha hecho un análisis de resultados a 
mediano plazo, por lo que proponemos el presente estudio, para conocer la evolución 
en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria, para con esta información 
determinar la mejor indicación de revascularización y mejorar el pronóstico del 
paciente. 
 
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 12 
 
 
OBJETIVOS 
 
 
OBJETIVOS GENERAL 
 
Determinar la evolución clínica de los pacientes diabéticos sometidos a 
revascularización percutánea en el Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 
 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
En pacientes diabéticos con enfermedad coronaria sometidos a revascularización 
percutánea: 
 Conocer los sitios de intervencionismo coronario. 
 Conocer los tipos deprocedimiento de revascularización percutánea más 
utilizados (Angioplastía simple y colocación de stents intracoronarios) 
 Conocer los tipos de stent utilizados 
 Conocer el tiempo de presentación de re-estenosis coronaria e intra-stent 
 Conocer la morbilidad y mortalidad trans-procedimiento y a mediano plazo 
de revascularización percutánea 
 
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 13 
 
POBLACIÓN 
 
Pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica atendidos en el servicio de 
Cardiología y Hemodinámia del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. 
 
CRITERIOS DE SELECCIÓN 
 
INCLUSIÓN 
Pacientes mayores de edad masculinos y femeninos con diagnóstico clínico de 
cardiopatía isquémica y Diabetes mellitus sometidos a intervencionismo coronario 
percutáneo en el año 2011 y se mantiene en seguimiento de consulta externa de 
cardiología hasta diciembre del año 2013. 
 
EXCLUSIÓN 
Pacientes con diagnóstico ecocardiográfico de enfermedad valvular cardiaca no 
isquémica. 
Pacientes con revascularización previa 
Pacientes con choque cardiogénico 
Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) 
 
ELIMINACIÓN 
Pacientes con expediente clínico incompleto. 
 
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 14 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
INDEPENDIENTE 
Diabetes mellitus: Enfermedad metabólica crónica caracterizada por hiperglucemia, 
consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina que se asocia 
en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos incluyendo 
tejido endotelial. Se establece su diagnostico si cumple con los siguientes criterios: 
Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, 
polidipsia, baja de peso), Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl. Respuesta a la sobrecarga 
a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200mg/dl. 
Hemoglobina glucosilada de 6.5g/dl. 
Cardiopatía isquémica: condición que se produce cuando el corazón o una parte del 
mismo no recibe suficiente oxígeno por no llegar bien la sangre al mismo y se debe a 
una obstrucción de las arterias coronarias. 
Angioplastía coronaria percutánea: Procedimiento mínimamente invasivo para 
desbloquear las arterias coronarias y permitir el flujo de la sangre sin obstáculos hacia 
el músculo cardiaco, el cual se realiza por medio de balón medicado y/o Stent 
liberador o no de fármaco. 
Tratamiento anti Diabetes Mellitus: Mantener por medio de tratamiento médico 
farmacológico sea por vía oral o parenteral, dietético y ejercicio físico en metas de 
acuerdo a la asociación americana de diabetes como: Glucosa en plasma en ayuno: de 
90-130 mg/dl, Glucosa de 2hrs post prandial: menor 180 mg/dl, HbA1c (Hemoglobina 
glucosilada: menor de 6.5%. 
 
DEPENDIENTES 
Morbilidad: La cantidad de individuos que son considerados enfermos o que son 
víctimas de enfermedad en un espacio y tiempo determinados. La morbilidad es, 
entonces, un dato estadístico de altísima importancia para comprender la evolución y 
avance o retroceso de alguna enfermedad, así también como las razones de su 
surgimiento y las posibles soluciones. En el contexto de nuestro estudio este se enfoca 
a las complicaciones crónicas de la diabetes que incluyen todo proceso y cambio 
degenerativo micro o macrovascular, en el contexto de pacientes revascularizados 
percutáneo o quirúrgicamente. 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 15 
 
Mortalidad: Indica el número de fallecimientos de una población en concreto por 
cada 1000 habitantes, durante un período de tiempo determinado, este puede ser 
durante un año. Para nuestro estudio, se enfoca en aquellos pacientes que fallecieron a 
causa relacionada con complicaciones crónicas de diabetes mellitus y su patrón que 
genera a nivel endotelial, en el contexto de pacientes revascularizados percutáneo o 
quirúrgicamente. 
Efectividad del tratamiento anti Diabetes mellitus: Mantener en metas de acuerdo 
a la asociación americana de diabetes como: Glucosa en plasma en ayuno: de 90-130 
mg/dl, Glucosa de 2hrs post prandial: menor 180 mg/dl, HbA1c (Hemoglobina 
glucosilada: menor de 6.5%. 
Seguimiento: Proceso mediante el cual se recopila sistemáticamente y con cierta 
regularidad los datos referidos a la evolución del paciente en estudio, en un periodo 
de 2 años. 
 
CO-VARIABLES 
Edad: Pacientes quienes tengan cumplidos más de 18 años. 
Sexo: Condición biológica, que en este estudio se tomara como determinante 
fenotípicamente como hombres y mujeres. 
Factores de riesgo: Rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente 
su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. En este estudio se toman como 
factores de riesgo cardiovascular la hipertensión arterial sistémica definida como la 
elevación crónica de la presión arterial sistólica y/o diastólica por niveles superiores 
de 140mmhg y 90mmhg respectivamente y dislipidemia definida como alteración del 
metabolismo de los lípidos, con su consecuente alteración de las concentraciones de 
lípidos y lipoproteínas en la sangre. 
 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Metabolismo_de_los_l%C3%ADpidos&action=edit&redlink=1
http://es.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADpidos
http://es.wikipedia.org/wiki/Lipoprote%C3%ADna
 
 16 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Realizamos una cohorte retrolectiva en el cual revisamos los registros del servicio de 
Cardiología y hemodinámica del CMN 20 de Noviembre, seleccionando los 
expedientes clínicos de los pacientes que cumplieron los criterios de selección. 
Dividimos a los pacientes de acuerdo al tipo de tratamiento utilizado: Grupo 1 
pacientes diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales y grupo 2 pacientes 
diabéticos tratados con hipoglucemiantes orales e insulina NPH adicional. 
 
Registraremos las siguientes variables: Edad, sexo, peso, factores de riesgo 
cardiovascular (HAS, DLP y Tabaquismo), diagnóstico de ingreso a la Unidad 
Coronaria, anatomía coronaria, coronarias tratadas, Dispositivos intracoronarios 
(stents) utilizados, estratificación de isquemia a 6 y 12 meses, morbilidad y 
mortalidad. 
 
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Utilizaremos el programa estadístico SPSS v.20.0 para Windows. El análisis 
descriptivo con media, desviación Estándar y porcentajes. Las diferencias antes y 
después (6 y 12 meses) del procedimiento de intervencionismo coronario y entre 
tipos de tratamiento administrado con prueba U de Mann Witney y Chi2. 
Consideramos significancia estadísticacon valor de p < de 0.05. 
 
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 17 
 
RESULTADOS 
 
Analizamos 61 pacientes de 64±8 años de edad, 75% (n = 46) del sexo masculino; el 
84% (n = 51) fueron tratados solo con hipoglucemiantes orales y el resto fueron 
tratados con insulina NPH adicional a los hipoglucemiantes orales. La mayoria de los 
pacientes fueron portadores de al menos otro factor de riesgo para enfermedad 
coronaria y tuvieron antecedentes de isquemia crónica caracterizada por angina de 
pecho crónica estable. En todos los casos el motivo principal de llevarlos a 
intervencionismo coronario fue la presencia de sindrome coronario agudo. Tabla 1 
 
La mayoria de los pacientes presentaron mas de 2 coronarias con lesión significativa 
(57%), principalmente de la coronaria Descendente Anterior (80%) y Circunfleja 
(51%), utilizandose en todos los casos stents liberadores de fármaco y en solo 17 
pacientes (28%) se combinó el uso de stents no liberadores de fármaco. Tabla 2 
 
En los primeros 6 meses después del procedimiento de intervencionismo coronario, 
en 38% (n=23) se realizó nuevo cateterismo diagnóstico por nuevos cuadros de 
angina de pecho de pequeños esfuerzos, requiriendo nuevo intervencionismo 
coronario en 14 casos (23%), revascularización coronaria quirurgica en 4 casos (6%) 
y solo tratamiento farmacológico en 5 casos por lechos coronarios no adecuados para 
procedimoiento quirurgico y lesiones coronarias no susceptibles de nuevo 
intervencionismo. En el 86% (n=20) de estos casos se obsevaron nuevas lesiones 
coronarias, destacando la coronaria Descendente Anterior (50%) seguida de la 
Coronaria Circunfleja (40%). Tabla 3 
 
Todos los casos fueron estratificados para isquemia coronaria a 6 y 12 meses con 
estudio de perfusion miocardica (SPECT), mostrando isquemia moderada a severa el 
46% de los casos (n=28), pero con diferencias significativas en el número reducido de 
casos con isquemia positiva moderada-severa (p 0.001). Tabla 4 A 12 meses post-
intervencionismo coronario el 85% de los casos se mantuvo en clase funcional I de la 
NYHA y los casos restantes de mantuvieron en clase II. 
 
No se observaron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron 
tratamiento con hipoglucemiantes orales y los que recibieron adicionalmente insulina 
para el control de la hiperglicemia en el número de coronarias con lesiones 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 18 
 
significativas (p=0.78), en los episodios nuevos de angina de pecho aguda (p=0.84), en 
el tiempo de evolución de isquemia crónica (Angina de pecho crónica estable) antes 
del evento que condicionó el intervencionismo coronario (p=0.31) y en el tiempo de 
de evolución hasta el nuevo evento agudo de isquemia post-intervencionismo 
coronario (p=0.43). Tabla 5 y Gráfico 1. 
 
Tabla 1. Factores de riesgo para enfermedad coronaria 
 % n 
Factores de Riesgo 
Hipertensión Arterial Sistémica 
Dislipemia 
Tabaquismo 
 
80 
57 
25 
 
49 
35 
15 
Evento Agudo 
 Angina 
 Infarto Agudo al Miocardio 
 Con elevación del S-T 
 Sin elevación del S-T 
 
33 
67 
78 
22 
 
20 
41 
32 
9 
Angina crónica estable* 72 44 
*Antecdente previo al evento agudo 
 
 
Tabla 2. Coronarias afectadas y tipo de stent utilizado en el procedimiento de 
intervencionismo coronario 
 % n 
Lesión coronaria 
1 coronaria 
2 coronarias 
3 coronarias 
 
43 
43 
14 
 
26 
26 
9 
Coronaria lesionada 
Descendente Anterior 
Circunfleja 
Coronaria Derecha 
 
80 
51 
36 
 
49 
31 
22 
Tipo de stent implantado 
Liberador de fármaco 
Combinado* 
 
72 
28 
 
44 
17 
*Implantación de stents liberadores y no liberadores de fármaco 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 19 
 
 
Tabla 3. Pacientes que requirieron nuevo cateterismo coronario y hallazgos 
angiográficos 
 % n 
Nuevo Cateterismo Coronario 38 23 
Nuevo Intervencionismo Coronario 23 14 
Nuevos hallazgos angiográficos 
 Estenosis intra-stent 
 Hiperplasia intra-stent 
 Estenosis e hiperplasia intra-stent 
 Nueva lesión coronaria 
 Descendente Anterior 
 Circunfleja 
 Coronaria derecha 
 
16 
3 
5 
86 
50 
40 
1 
 
10 
2 
3 
20 
10 
8 
2 
 
 
 
 
Tabla 4. Estratificación de isquemia miocardica a 6 y 12 meses 
 6 meses 12 meses 
p* % n % n 
Isquemia moderada-severa 
Negativa a isquemia 
46 
54 
28 
33 
5 
95 
3 
58 
0.001 
0.001 
p* 0.82 0.001 
*Las diferencias se calcularon con prueba Chi2. 
 
 
 
 
Tabla 5. Diferencias entre pacientes con tratamiento con Hipoglucemiantes Orales 
(HO) y pacientes que además recibieron insulina NPH 
 HO+Insulina HO p* 
Tiempo de evolución con IC previo a 1er 
intervencionismo coronario (meses) 
 
5.7±3.8 
 
4.5±1.8 
 
0.31 
 
Coronarias lesionadas (n) 
 
 
1.6±0.8 
 
1.7±0.6 
 
0.78 
Nuevos episodios de angina aguda (n) 4±1 3±1 0.84 
IC: Isquemia Crónica caracterizada por angina de pecho estable; *Diferencias calculadas con U de Mann 
Witney. 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 21 
 
DISCUSIÓN 
La estenosis intra stent en pacientes con diabetes mellitus ha sido un fenómeno 
ampliamente descrito en la literatura cardiológica intervencionista, considerándose a 
la respuesta hiperplásica como un factor causal. No obstante, se han relacionado el 
control glucémico y la progresión de la enfermedad ateroesclerosa como factores 
adicionales que favorecen la estenosis del stent.3,5,7 Corpus24 observó en 179 
pacientes diabéticos sometidos a Intervencionismo Coronario Percutáneo, que la 
necesidad de un nuevo intervencionismo coronario fue significativamente menor en 
los que tenían buen control glicémico, sin embargo, nuestros hallazgos no mostraron 
diferencias significativas en pacientes que recibieron hipoglucemiantes orales y los 
que recibieron insulina adicional respecto a la necesidad de nuevos eventos de angina 
y necesidad de nueva angiografía coronaria diagnóstica y terapéutica, asumiendoque 
los pacientes que requieren de insulina adicional, pudieran tener hiperplasia y 
ateroesclerosis acelerada, aunque debemos mencionar que el estudio no identifico el 
grado de control glicémico. 
Considerando que los pacientes diabeticos que requieren insulina adicional para 
alcanzar metas terapeuticas podrían tener modificado su respuesta inflamatoria y 
mayor predisposición para el proceso aterogénico, podriamos considerar mayor 
frecuencia de eventos de angina post intervencionismo coronario, mayor estenosis de 
los dispositivos intracoronarios implantados (Stent), mayor numero de coronarias 
afectadas y aparición de nuevas lesiones coronarias a corto plazo,13-19 sin embargo, los 
hallazgos del estudio no mostraron diferencias significativas en estos aspectos, 
sugiriendo que posiblemente el control glicemico es independiente de los farmacos 
utilizados y en consecuencia el pronostico a 6 y 12 meses depende mas del control 
glicemico que de la necesidad del uso de farmacos hipoglucemiantes adicionales. 
 
El diseño del estudio no contempló el control glicemico de los pacientes diabeticos 
sometidos a intervencionismo coronario y por lo tanto no podemos asumir que las 
diferencias encontradas aunque no significativas podrían atribuirse al control 
glicemico, sin embargo, es necesario mencionar que un tercio de los pacientes 
requirieron intervencionismo coronario adicional, encontrando nuevas lesiones 
coronarias no identificadas en el estudio angiográfico basal. 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 22 
 
En general los hallazgos del estudio concuerdan con lo informado en el registro 
NHLBI-II,20 con una proporción de éxito del intervencionismo coronario en pacientes 
diabeticos del 75%, con una proporción similar de nuevos eventos de isquemia aguda 
y de nuevo intervencionismo coronario a 24 meses. 
 
La estratificación de isquemia post-intervencionismo coronario es un procedimiento 
rutinario en los servicios de intervencionismo coronario en el mundo, realizandose en 
paises desarrollados 12 meses despues del evento de intervencionismo, 
recomendandose en pacientes diabeticos realizar esta estratificación en menor 
tiempo, considerando que este tipo de pacientes son mas susceptibles de presentar 
estanosis intra-stent en menor tiempo.20-24 En este estudio observamos que la 
estratificación a 6 y 12 meses mostró cambios en la identificación del grado de 
isquemia, siendo significarivamente menor a los 12 meses, por lo que consideramos 
que aun en pacientes diabeticos la estratificación a 6 meses puede mostrar muchos 
resultados falsos positivos y en consecuencia es mejor realizar la estratificación de 
isquemia a 12 meses, de tal manera que unicamente los pacientes con sintomatología 
clínica de isquemia severa son candidatos a estratificación mediante estudio de 
medicina nuclear y en base al resultado decidir si el paciente debe ser sometido a 
nuevo intervencionismo coronario. 
 
En suma, en pacientes diabeticos con cardiopatía isquemica, el intervencionismo 
coronario con implantación de stent medicado en el CMN 20 de Noviembre es un 
procedimiento que se realiza con seguridad y eficacia a mediano plazo, con una 
evolución similar a lo informado en hospitales de paises con mayores recursos 
tecnológicos. Adicional a esto, nuestros hallazgos indican que la estratificación de 
isquemia coronaria en pacientes diabeticos no es recomendable realizarla en los 
primeros 6 meses despues del intervencionismo coronario pues existe riesgo elevado 
de observar resultados falsos positivos. 
 
 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
 23 
 
 
LIMITACIONES DEL ESTUDIO 
 
El diseño del estudio de tipo retrolectivo no permitió conocer el control glicémico de 
todos los pacientes, pues encontramos deficiencias en el seguimiento de los pacientes 
diabéticos mediante la determinación seriada de niveles de hemoglobina glucosilada y 
de niveles séricos de glucosa, los cuales podrían ser de utilidad en la búsqueda se 
causalidad de nuevos eventos de angina y estenosis del stent implantado, pues es bien 
conocido que el fenómeno de hiperplasia, el proceso inflamatorio y el proceso de 
ateroesclerosis tiene fuerte relación con el control de la glicemia sérica.23, 24 
CONCLUSIÓN 
 Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria tratados con 
hipoglucemiantes orales solos o combinados con insulina NPH no mostraron 
diferencias en su evolución post-intervencionismo coronario percutáneo a 
mediano plazo respecto a nuevos eventos de angina, estenosis intra-stent o 
lesiones coronarias nuevas. 
 La estratificación de isquemia miocárdica a 6 meses es significativamente 
diferente a la estratificación realizada a 12 meses post-intervencionismo 
coronario. 
 
 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=unam&source=images&cd=&cad=rja&docid=9y7Ls1LwIDdPWM&tbnid=4X3lL5qc64R0SM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.bosch.com.mx/content/language2/html/15200.htm&ei=gQbeUYa2C8-rrgG044GIAw&bvm=bv.48705608,d.aWc&psig=AFQjCNENp3QYGQ9B4uPslrSb2B9ZBec0Cg&ust=1373591527225980
 
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