Experiencia-en-el-manejo-de-abscesos-renales-en-un-centro-medico-de-tercer-nivel

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN SUR CD DE MÉXICO 
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS 
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL 
UMAE HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA CMN SXXI 
 
 
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN 
“EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE ABSCESOS RENALES EN UN CENTRO 
MEDICO DE TERCER NIVEL” 
 
 
INVESTIGADOR RESPONSABLE 
DR. JORGE MORENO PALACIOS 
SERVICIO DE UROLOGIA 
 
DR. MARIO ALFREDO RAMOS MORALES 
RESIDENTE DE UROLOGIA 
TESISTA 
 
CD DE MÉXICO, MÉXICO 2019 
 
 
 
 
 
 
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Margarita
Texto escrito a máquina
PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE UROLOGÍA
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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 1 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI. CD DE MÉXICO. 
COORDINACIÒN CLÌNICA DE EDUCACIÒN E INVESTIGACIÒN EN SALUD 
RESIDENTE DE UROLOGIA 
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
INVESTIGADOR RESPONSABLE 
Dr. Jorge Moreno Palacios 
Cirujano Urólogo / Médico titular del Servicio de Urología/ Maestro en Ciencias de 
la salud 
UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI, Delegación Sur 
Matrícula:99374731 
Cel. 5551055425 
Correo electrónico: jorgemorenomd@gmail.com 
 
 
 
TESISTA 
Dr. Mario Alfredo Ramos Morales 
Residente de Urología 
UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI, Delegación Sur 
Matricula: 98272301 
Cel. 5544214814 
Correo electrónico: mario.ramosm@gmail.com 
 
 
 
Lugar donde se realizará la investigación: 
UMAE Hospital de Especialidades CMN SXXI. 
 
 
 
 
 
mailto:jorgemorenomd@gmail.com
mailto:mario.ramosm@gmail.com
 2 
INDICE 
 
RESUMEN………………………………………………………………..………………..3 
 
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………….4 
 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS…………………………..…………………………...5 
 
MATERIAL Y MÉTODOS.......................................................................................10 
 
RESULTADOS.......................................................................................................11 
 
DISCUSION...........................................................................................................12 
 
CONCLUSIONES..................................................................................................14 
 
REFERENCIAS……………………………………………………………………….....15 
 
TABLAS…………………………………………………………………………………..18 
 
 
 
 
 
 
 3 
RESUMEN 
“Experiencia en el manejo de abscesos renales en un centro médico de 
tercer nivel” 
Moreno-Palacios J1, Ramos-Morales M2 
1. Médico Especialista en Urología, UMAE H. Especialidades CMN SXXI . IMSS. 
2. Residente de Urología, Delegación Sur, IMSS. 
 
 
OBJETIVO:Evaluar los factores pronósticos de morbimortalidad en pacientes con 
diagnóstico de abceso renal. 
METODOS: Estudio de cohorte histórica, retrospectivo, en expedientes de 
pacientes con diagnóstico de absceso renal en el periodo de enero de 2015 a 
diciembre de 2018. Se identificaron factores que pudieran estar relacionados con 
un desenlace adverso. Se identificaron los pacientes con desenlace adverso 
definido como aquellos que requirieron estancia en la unidad de cuidados 
intensivos, nefrectomía y/o muerte. Los resultados se analizaron mediante 
estadística descriptiva en tablas de concentración con distribución de frecuencias y 
porcentajes que se representan a través de gráficas para obtener la relación de 
cada factor pronóstico con el desenlace adverso. 
RESULTADOS: Se incluyeron 73 expedientes para en el análisis hubo 20 mujeres 
(66.6%). Leucocitosis, diabetes, azoemia, urocultivo positivo y desenlace adverso 
estuvieron presentes en el 24 (80%), 16 (53.3%), 16 (53.3%), y 16 (53.3%) 
respectivamente. Los factores de mal pronóstico identificados fueron: leucocitocis, 
trombocitopenia y tipo de tratamiento primario. 
CONCLUSIONES: La leucocitocis, trombocitopenia y el tipo de tratamiento primario 
se asocian con un desenlace adverso en los pacientes con diagnóstico de absceso 
renal. 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 Los abscesos renales y peri-renales corresponden a infecciones supuradas que 
comprometen el riñón y/o el espacio perinefrítico. Son infrecuentes pero 
 4 
potencialmente letales, con cifras de mortalidad que en los primeros reportes 
alcanzaban el 50% aún con un drenaje adecuado1,2. Las características 
epidemiológicas de esta patología han cambiado durante las últimas décadas. En 
la época pre-antimicrobiana predominaban los microorganismos grampositivos, hoy 
en día predominan las bacterias gramnegativas, y se deben generalmente a una 
complicación tardía de una infección urinaria, especialmente si ésta se asocia con 
la presencia de urolitiasis. Factores de riesgo descritos incluyen diabetes mellitus, 
obstrucción ureteral, reflujo vesico-ureteral, uso de drogas endovenosas e 
inmunosupresión3. Los abscesos renales son poco frecuentes en niños, pero sus 
consecuencias pueden ser graves, incluyendo sépsis, daños renales graves o la 
pérdida del riñón4. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
ANTECEDENTES CIENTIFICOS 
GENERALIDADES, ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 
El absceso renal es una complicación infrecuente pero grave dentro de las 
infecciones del tracto urinario (ITU), que presentaba una mortalidad de 39-50% en 
la década de los años sesenta y setenta del siglo XX. Actualmente, gracias a la 
disponibilidad del diagnóstico por imágenes, además de un manejo agresivo, la 
letalidad se ha reducido al 6%. Sin embargo, el diagnóstico sigue siendo difícil, ya 
que los pacientes presentan una sintomatología difusa y poco específica, siendo el 
10% de ellos oligosintomáticos5,6. El absceso renal en niños es una patología poco 
frecuente, pero de gran importancia, ya que el tratamiento inadecuado puede llevar 
a cuadros sépticos graves y a la pérdida de la unidad renal, pudiendo generar 
secuelas e incluso mortalidad. Es una colección de material purulento confinado al 
parénquima renal y que se localiza en la corteza, éste puede ser secundario a una 
pielonefritis xantogranulomatosa. La obstrucción parcial del riñón hace que refluya 
orina infectada al riñón, 2/3 de los abscesos se asocian a litiasis renal y daño renal. 
El absceso renal en niños es una patología poco frecuente, pero de gran 
importancia, ya que el tratamiento inadecuado puede llevar a cuadros sépticos 
graves y a la pérdida de la unidad renal, pudiendo generar secuelas e incluso 
mortalidad. El desarrollo de un absceso renal secundario a una pielonefritis aguda 
es infrecuente durante el embarazo7-10. El desarrollo del absceso renal durante el 
embarazo es excepcional, pese a que la prevalencia de la ITU aumenta con la 
gestación (10- 15% de las gestantes) y que el 75% de los abscesos renales son 
secundarios a la infección. Durante el embarazo las infecciones urinarias aumentan 
su frecuencia, debido a cambios anatómicos y funcionales que se producen en el 
 6 
sistema urinario, siendo la mayoría de ellas asintomáticas. Entre el 2 y 10% de las 
embarazadas cursarán con bacteriuria asintomática, y el 40% de ellas progresarán 
a pielonefritis aguda si no son tratadas en forma adecuada8. La vía principal de 
infecciónes la ascendente (75%), siendo los microorganismos aislados más 
frecuentes la E. Coli (26%), Klebsiella pneumoniae (22%), Staphylococcus aureus 
(18%), a pesar que sólo el 50% de los urocultivos resulta positivo11-13. Entre los 
factores de riesgo están: la presencia de litiasis renal que bloquea el flujo urinario y 
sirve de reservorio para la infección, anormalidades del tracto urinario, estasis 
urinaria, cirugía urológica, biopsia renal, embarazo, drogadictos por la vía 
endovenosa, vejiga neurógena, trauma renal, hemodiálisis, y diabetes mellitus. El 
absceso puede romperse para el sistema pielocalicial o al espacio perinefrítico. Sólo 
en el primer caso hay infección de vías urinarias. Si no existe tratamiento el absceso 
se puede romper al retroperitoneo, o al peritoneo (colon)12,13. La mortalidad puede 
variar del 39-56%. Algunos factores que predisponen al desarrollo de abscesos 
perirrenales son: Litiasis renal, infección urinaria, reflujo vesico-ureteral, trauma, 
diabetes mellitus, neoplasias y enfermedad hepática. El 40% tienen múltiples 
factores de riesgo asociados. En pacientes sin anormalidades de las vías urinarias 
el factor de riesgo más importante es la diabetes mellitus y en 39% son abscesos 
intrarrenales, 19% perirrenales e intrarrenales y 42% únicamente perirrenales14,15. 
 
CUADRO CLÍNICO 
No existe una presentación clínica característica del absceso renal y se debe 
sospechar frente a la presencia de síntomas de infección urinaria que no responden 
a un tratamiento antimicrobiano adecuado. En pacientes diabéticos y ancianos, esta 
 7 
presentación puede ser aún más vaga y el examen físico muchas veces no refleja 
la gravedad de la infección, por lo que el diagnóstico se retrasa aumentando el 
riesgo de mala evolución y su letalidad. Es debido a esto que el diagnóstico definitivo 
se realiza mediante imágenes9. La sintomatología del absceso renal es inespecífica, 
siendo similar a una pielonefritis. Es por esto que la sospecha debe ser alta, 
planteándose especialmente en pacientes con síntomas de pielonefritis de 
evolución tórpida. Destacan por orden de frecuencia la presencia de fiebre (84%), 
dolor lumbar (64%), letargia (32%), vómitos y náuseas (30%), además de 
leucocitosis (93%) y dolor abdominal con defensa a la palpación y masa en flanco 
(69- 87%) con irradiación a la pierna, anorexia, malestar y pérdida de peso. Puede 
ocurrir cistitis o síndrome miccional en el 33-44%. Alguno de ellos tienen sudoración 
y escalofríos; más de la mitad de los pacientes tienen fiebre (64- 83%). En ocasiones 
los síntomas son vagos y el diagnóstico se suele hacer en la cirugía o en la 
necropsia16,17. 
DIAGNÓSTICO 
Considerando que la ecografía es una prueba accesible, no invasiva, que no 
depende de la función renal y que evita la radiación producida por una TC, 
apoyamos el uso de la ecografía como la prueba de imagen de elección tanto para 
el diagnóstico como para el seguimiento de los abscesos renales1,3,5. La TAC 
alcanza un éxito diagnóstico entre 90-100%18. El uroanálisis muestra células 
blancas y rojas, piuria, bacteriuria, el cultivo de orina puede mostrar el tipo de 
bacteria. La presencia de células blancas en la orina y fiebre con cultivos negativos 
de orina deben hacer sospechar la presencia de absceso renal, ya que en ocasiones 
no es evidente porque no se comunica con el sistema colector. Leucocitosis en el 
 8 
hemograma; los hemocultivos pueden ser positivos. Radiología: la diferencia entre 
pielonefritis y absceso renal es difícil. Se puede observar un riñón más grande, así 
como su silueta, y distorsión del contorno renal del lado afectado. Se puede 
observar obliteración del psoas con escoliosis hacia el lado afectado. Si el riñón está 
bien involucrado el nefrograma es difuso, diferido o ausente. Los cálices se ven mal 
definidos o amputados. En ocasiones la urografía excretora puede ser normal ya 
que involucra la porción anterior o posterior y no las vías. El TAC y el ultrasonido, 
ayudan para distinguir entre absceso y enfermedad inflamatoria. En el ultrasonido 
se puede observar una colección renal de líquido con ecos de baja densidad6. El 
TAC es el procedimiento de elección, demuestra el absceso antes y después de 
aplicar el medio de contraste. Se puede observar un riñón agrandado, masa 
ecogénica, signo del anillo por incremento de vascularidad de las paredes del 
absceso o puede verse como un panal de abejas13,15. 
TRATAMIENTO 
La cirugía y el uso de antimicrobianos son los pilares fundamentales del tratamiento. 
Durante los últimos años, y debido a los avances en el estudio de imágenes, han 
surgido como alternativas varias estrategias mínimamente invasoras tales como el 
drenaje percutáneo, el uso de pigtails o la nefrostomía, que han obviado la 
necesidad de procedimientos quirúrgicos1. En el tratamiento de un absceso renal se 
han establecido 4 posibilidades: antibióticos de amplio espectro, drenaje percutáneo 
de la lesión, drenaje quirúrgico o nefrectomía. En adultos, la decisión depende del 
tamaño del absceso: en aquellos de tamaño menor a 3-5 cm se utiliza terapia 
antibiótica como primera línea terapéutica, mientras que los de mayor diámetro o 
con afectación múltiple son drenados de forma percutánea o con cirugía abierta. En 
 9 
niños, sin embargo, no existe un tratamiento para los abscesos renales que sea 
aceptado de forma generalizada. El tratamiento clásico de los abscesos renales ha 
sido el drenaje quirúrgico mediante lumbotomía, siendo necesario, en algunas 
ocasiones, realizar una nefrectomía parcial o total19-20. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Con la aprobación del comité local de investigación, se analizó una cohorte histórica 
en expedientes de los pacientes con diagnóctico de pielonefritis de absceso renal 
que ingresaron al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
de enero de 2015 a diciembre de 2018, se excluyeron a los pacientes con otras 
causas de pielonefritis enfisematosa como cateterismo, fistulas enterourinarias, ect. 
 
Se analizó la edad, género, tamaño del absceso, diabetes, equilibrio 
hidroelectrolítico, estado de consciencia (escala de Glasgow), estado de choque 
(hipotensión asociada a datos de respuesta inflamatoria sistémica), agudización de 
la función renal (creatinina mayor o igual a 1.5 mg/dl), leucocitosis (cuenta 
leucocitaria mayor o igual a 12 000 cel/ml, tromocitopenia (plaquetas menor o igual 
a 100 000), hiperglucemia (glucosa mayor o igual a 120 mg/dl), enfermedad renal 
crónica. 
Se realizó un análisis bivariado y cálculo del OR con intervado de confianza del 95% 
para obtener la relación de cada factor de mal pronóstico. Se utilizó una regresión 
logística múltiple para determinar el peso específico de cada factor y se realizó un 
índice de riesgo mediante una escala de puntos para designar aquellos pacientes 
en los que se puede predecir un desenlace adverso. 
La significancia estadística para el análisis bivariado se consideró p < 0.05, y para 
regresión logística múltiple p < 0.10; se utilizó el programa estadístico SPSS versión 
25. 
 
 11 
RESULTADOS: 
De los 30 expedientes incluidos en el análisis hubo 20 mujeres (66.6%). 
Leucocitosis, diabetes, azoemia, urocultivo positivo y desenlace adverso 
estuvieron presentes en el 24 (80%), 16 (53.3%), 16 (53.3%), y 16 (53.3%) 
respectivamente. Tabla 1. 
En el análisis bivariado se encontraron los siguientes factores pronósticos para 
desenlace adverso: Leucocitocis, tamaño del absceso, estado de consciencia, 
leucocitosis, trombocitopenia, azoemia,urocultivo positivo, tipo de tratamiento 
primario, y solo leucocicocis, trombocitopenia, y tratamiento primario fueron 
significativos en la regresión logística múltiple. Tabla 2. 
Con estos tres parámetros se construyó un índice de riesgo mediante una escala 
de puntos para categorizar los gruposde riesgo. Los pacientes con cero puntos se 
clasificaron como buen pronóstico y puntuación de ≥4 puntos se relacióno con el 
peor pronóstico. Tabla 3. 
Un paciente fue tratado sólo con antibiótico, ocho pacientes requirieron drenaje de 
absceso renal solamente, y veintiún pacientes requirieron nefrectomía. Al valorar 
el desenlace del tratamiento primario se observó que catorce pacientes no 
presentaron complicación alguna, un paciente requiriró colocación de sonda 
endopleural por neumotórax, un paciente fue tratado con drenaje percutáneo por 
absceso residual, cuatro pacientes requirieron reinterveción quirúrgica por 
absceso de lecho quirúrgico y 10 pacientes fueron ingresados en la unidad de 
cuidados intensivos por datos de choque séptico. 
 12 
DISCUSION: 
El absceso renal se manifiestan principalmente con fiebre, calofríos y dolor lumbar. 
El examen físico generalmente no refleja la gravedad de la infección por lo que el 
diagnóstico se retrasa aumentando el riesgo de una evolución desfavorable y la 
letalidad. Además de la sospecha clínica es importante la confirmación mediante 
imágenes, siendo la TAC el examen de elección 1. 
Los factores asociados con una pobre respuesta al tratamiento antibiotico son: 
abscesos de gran tamaño, diabetes mellitus, edad avanzada e infecciones por 
microorganismos formadores de gas. La nefrectomía se reserva para los casos en 
que existe un daño extenso y difuso del parénquima renal y en aquellos pacientes 
mayores en quienes la sobrevida depende de un manejo quirúrgico agresivo 2. 
En este trabajo como tratamiento, la mayor parte fue sometida a nefrectomía y 
drenaje quirúrgico. El drenaje percutáneo fue utilizado en una minoría. 
El tipo de tratamiento primario se ha distinguido por ser el de mayor peso en la 
mayoría de los reportes, al igual que los resultados de reportados en nuestra serie. 
La presencia de leucocitosis se ha intentado relacionar como factor pronóstico 
para desenlace adverso en distintas series, sin encontrar una asociación 
significativa, en este trabajo se consolidó como el segundo factor pronóstico de 
desenlace adverso mas importante. 
La falla renal en distintos estudios se ha asociado como factor pronóstico para 
desenlace adverso, sin embargo en nuestro estudio se perfiló como un factor 
 13 
significativo solo en el análisis bivariado y perdió su poder de predicción en la 
regresión logística múltiple. 
En este estudio el tipo de tratamiento primario (médico, drenaje percutáneo o 
nefrectomía), se constituyó como el tercer factor de riesgo de mayor importancia 
para predecir un desenlace adverso. 
Nuestro trabajo tiene varias limitaciones, incluyendo su naturaleza retrospectiva 
que impide rescatar la totalidad de la información clínica relevante, con un número 
limitado de pacientes. Asimismo, no existió una estandarización en los 
procedimientos diagnósticos y en las opciones terapéuticas, el bajo tamaño de la 
muestra impide encontrar asociaciones significativas y no se pudo contar con 
datos sobre el nivel de control o daño tisular asociado a diabetes mellitus como 
factor de riesgo. 
El diagnóstico de los abscesos renales sigue siendo un desafío para la medicina. 
Sus características epidemiológicas, las enfermedades asociadas, su etiología y la 
resistencia antimicrobiana han cambiado en los últimos años. Aunque se ha 
modernizado su enfoque terapéutico, aún mantiene una carga de morbilidad 
importante y ocasionalmente es capaz de provocar la muerte. 
 
 
 
 
 14 
CONCLUSIONES: 
La leucocitocis, trombocitopenia y el tipo de tratamiento primario se asocian con un 
desenlace adverso en los pacientes con diagnóstico de absceso renal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 15 
REFERENCIAS 
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 18 
TABLAS 
 
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes (n=30) 
 
 Mujeres 
n= 20 
Hombres 
n= 10 
Edad (D.E.) 
 
 
50.2 ± 9.8 48 ± 9.5 
TRATAMENTO 
 Médico(%) 
 Percutáneo (%) 
 Quirùrgico(%) 
 
 
0(0) 
2 (7.2) 
8(28.6) 
 
1 (9) 
6 (23.4) 
11(34.2) 
 
 
 Facores pronostico(%) 54 (38.8) 85 (61.1) 
 Diabetes (%) 
 Edad (%) 
 Leucocitocis (%) 
 Trombocitopenia(%)30 (21.5) 
12 (8.6) 
5 (3.5) 
7(0.5 ) 
40 (28.7) 
18 (12.9) 
22 (15.8) 
5 (0.3) 
Clasificacion Clavien(%) 54 (38.8) 85 (61.1) 
 1 (%) 
 2 (%) 
 3 (%) 
 4 (%) 
 
Cultivo de absceso (%) 
 E. Coli 
 Proteus 
 Klebsiella 
 Pseudomona 
 
 
 
 
33 (23.7) 
20 (14.3) 
1 (0.07) 
0 
 
54 (38.8) 
50 (35.9) 
4 (2.8) 
0 
0 
43 (30.9) 
12 (8.6) 
27 (19.42) 
3 (0.2) 
 
85 (61.1) 
50 (35.9) 
16 (11.5) 
14 (10.07) 
3 (2.1) 
 
 
 
 
 
 
 
 19 
 
 
 
TABLA 1 
 
 
 
 
 
 
TABLA 2 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
clinica quirurgica
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR SEXO
mujeres hombres
 20 
 
 
 
 
TABLA 3 
 
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
 Clínica (%)
 Quirùrgica(%)
DISTRIBUCION DE PACIENTES POR TIPO DE 
COMPLICACION
HOMBRE MUJERES
 21 
 
 
 
 
TABLA 4 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
RESPUESTA AL TRATAMIENTO INICIAL
MUJERES HOMBRE
RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO (HOMBRE)
EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
 22 
 
 
TABLA 5 
 
 
 
 
TABLA 6 
 
RESPUESTA AL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 
(MUJERES)
EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
 23 
 
 
 
 
 
 
 
0
10
20
30
40
50
60
EXCELENTE BUENO REGULAR MALO
PRESPUESTA AL TRATAMIENTO QUIRURGICO
MUJERES HOMBRE
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