Experiencia-en-el-manejo-quirurgico-de-aneurismas-rotos-y-no-rotos-en-el-Servicio-de-Neurociruga-del-Hospital-General-de-Mexico-Dr -Eduardo-Liceaga-O -D

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
Facultad de Medicina División de Estudios de Postgrado 
 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR EDUARDO LICEAGA” O.D. 
 
 
 EXPERIENCIA EN EL MANEJO QUIRÚRGICO DE ANEURISMAS 
ROTOS Y NO ROTOS EN EL SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA DEL 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO “DR EDUARDO LICEAGA” O.D. 
 
TESIS DE POSGRADO 
 que para obtener el título de 
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA 
P R E S E N T A 
ROCÍO ALEJANDRA MOTOLINIA ALEJANDRE 
 
 
TUTOR DE TESIS: DR. JOSÉ DE JESÚS GUTIÉRREZ CABRERA 
MÉXICO D.F., JULIO DE 2016. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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2 
ÍNDICE 
 
Agradecimientos 
 
3 
Introducción 
 
5 
Marco teórico 
 
6 
Planteamiento del Problema 
 
32 
Justificación 
 
32 
Hipótesis 
 
32 
Objetivos 
 
33 
Material y métodos 
 
34 
Resultados 
 
36 
Discusión 
 
42 
Conclusiones 
 
47 
Bibliografía 48 
 
 
3 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A mis padres, Marigela y Rodolfo, que me 
apoyan en ésta locura, que me enseñaron el 
camino y me dejaron volar. 
 
A mis abuelos, que me impulsaron 
a ser ‘su doctorcita’. 
 
A mis maestros del Hospital General de México, 
que me hicieron crecer cada día. 
 
A mis amigos por escuchar y seguir siendo 
amigos a pesar de la ausencia. 
A Ale y Kléber, todo lo hicieron 
más fácil, o menos difícil. 
 
4 
 
 
 
Si sobrevives, si persistes, canta, 
sueña, emborráchate. 
Es el tiempo del frío: ama, 
apresúrate. El viento de las horas 
barre las calles, los caminos. 
Los árboles esperan: tú no esperes, 
es el tiempo de vivir, el único. 
 
Jaime Sabines 
5 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
“Cuando una persona con buena salud, de pronto es 
apoderado de dolor en la cabeza, e inmediatamente yace 
sin habla, respiración con estertores, morirá en siete días” 
Hipócrates 460 -37 BC, Aforismos en apoplejía. 
 
La hemorragia subaracnoidea no traumática tiene como causa principal la ruptura 
de un aneurisma intracraneal, ésta presenta una mortalidad del 40 %, con un alto índice 
de morbilidad. 
Un aneurisma intracraneal es una dilatación adquirida de arterias intracraneales, 
donde todas las capas de la pared vascular están afectadas por cambios degenerativos y 
permiten una distensión del vaso; la mayoría de los aneurismas permanecen en silencio 
hasta su ruptura el cual ocurre cuando el estrés hemodinámico dentro del aneurisma 
sobrepasa la resistencia de su pared. Existen diversas clasificaciones para evaluar las 
condiciones clínicas y radiológicas de los pacientes, así como controversias en su uso, las 
cuales se deben describir a fondo para entender mejor las nuevas propuestas. 
Los aneurismas intracraneales pueden ser ocluidos de forma directa con técnicas 
quirúrgicas, abordaje endovascular, estrategias combinadas, o revascularización. La mejor 
estrategia de tratamiento es la que se decide por un equipo de neurocirujanos vasculares 
y endovasculares para escoger la mejor forma de oclusión. El objetivo de la cirugía es 
obliterar el aneurisma mientras se mantiene un adecuado flujo de los vasos adyacentes. 
6 
 
 
MARCO TEÓRICO 
 
La hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismática es el subtipo de ictus menos 
frecuente pero es el que cualitativamente mayor morbimortalidad produce. El impacto 
social y económico es aún mayor ya que incide en un porcentaje relevante de los casos 
sobre todo en personas jóvenes, previamente sanas, e independientes. 1 
La hemorragia subaracnoidea es una condición patológica caracterizada por la 
presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. El 85 % de las hemorragias 
subaracnoideas no traumáticas tienen como causa la ruptura de un aneurisma cerebral, y 
el 15 % restante es de origen idiopático.2 
“Cuando una persona con buena salud, de pronto es apoderado de dolor en la 
cabeza, e inmediatamente yace sin habla, respiración con estertores, morirá en siete 
días” Hipócrates 460 -37 BC, Aforismos en apoplejía. 3 Desde hace 2400 años Hipócrates 
reconoció la presencia de hemorragia subaracnoidea espontánea, seguida de deterioro 
neurológico. 3 
El índice de mortalidad temprana es del 40 %, del cual el 10-20 % no alcanzan a 
llegar a tener atención médica, o mueren durante la transportación. La proporción de 
pérdida de los años potenciales de vida es del 25 %, comparable con el evento isquémico 
y hemorragias parenquimatosas. 3 La incidencia de la hemorragia subaracnoidea 
aneurismática aumenta con la edad, con un promedio de edad de aparición de 50 años o 
mayores, es poco común que se presente en niños, y aumenta como van creciendo, con 
una incidencia de 0.18-2 por 100 000. La mayoría de los estudios también indican que la 
mayor incidencia es en mujeres de 1.24 veces mayor que en los hombres. En hombres el 
7 
promedio de edad de presentación es de 25 a 45 años y después de los 85 años, y en 
mujeres entre 55 y 85 años. 4 
Aproximadamente el 85 % de hemorragias subaracnoideas no traumáticas, se 
deben a ruptura de aneurismas intracraneales, 10% entran a un patrón llamado 
hemorragia perimesencefálica idiopática, y el 5 % restante entra en varias entidades raras 
como lesiones arteriales congénitas o adquiridas y desórdenes sistémicos como 
enfermedad de células falciformes, coagulopatías, tumores o abuso de cocaína. 3 
Los factores de riesgo relacionados con la hemorragia subaracnoidea de origen 
aneurismático, incluyen hipertensión arterial, tabaquismo, alcoholismo, uso de drogas 
simpaticomiméticas. Se agrega el sexo femenino, historia de una hemorragia 
subaracnoidea previa, familiares en primer grado con aneurismas. 4 
Numerosos desórdenes del tejido conectivo se han asociado con aneurismas 
intracraneales, incluyendo la enfermedad de riñones poliquísticos, síndromes Ehlers-
Danlos tipo IV, síndrome de Marfan, neurofibromatosis tipo I, y válvula aórtica bivalva. 5 
 
 
FISIOPATOLOGÍA DE LOS ANEURISMAS Y SU RUPTURA 
 Una aneurisma intracraneal es una dilatación adquirida de arterias intracraneales, 
donde todas las capas de la pared vascular están afectadas por cambios degenerativos y 
permiten una distensión del vaso. Existe una infiltración de células inflamatorias en la 
pared de los aneurismas, y se activa el complemento lo cual se asocia con la degeneración 
de la pared y con la ruptura. 6 Dentro de los hallazgos en los estudios histopatológicos de 
los aneurismas rotos se ha observado infiltración de células positivas a CD68, que habla 
de inflamación crónica, también trombos laminares, hemorragias intramurales, e 
infiltración de monocitos. 7 Dentro de los factores modificables para la formación y 
ruptura de aneurismas se encuentran la hipertensión arterial y tabaquismo. En la 
8 
morfología se encontraron diámetros mayores en los vasos y cambios en la 
hemodinámica en pacientes fumadores. También se han encontrado en estudios en 
animales que la deficiencia de estrógenos hace propensa la formación de aneurismas 
saculares, por el estrés hemodinámico en las bifurcaciones que regula la actividad de la 
oxidasa NADPH y del óxido nítrico que lleva a inflación crónica, y disminuye el efecto 
protector de los estrógenos, pero puede aumentar el estrés con la hipertensión arterial. 
8,9 
La mayoría de los aneurismas permanecen en silencio hasta su ruptura, por lo que 
se han investigadofactores de los aneurismas y de pacientes que predispongan a ésta. El 
tamaño del aneurisma se ha considerado tradicionalmente uno de los factores más 
importantes, la mayoría de los estudios reportan un mayor riesgo de ruptura en los 
aneurismas mayores a 10 mm. Dentro de la morfología se considera de mayor riesgo los 
multilobulados, y los de la circulación posterior, así como los que nacen del segmento 
comunicante posterior. Y referente a los factores del paciente, dentro de los principales 
riesgos se encuentra el sexo ya que las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar 
aneurismas así como de su ruptura en especial en la menopausia; y como se mencionó 
anteriormente la hipertensión arterial y el tabaquismo. 10 
 
 
CLASIFICACIÓN DE LOS ANEURISMAS 
Los aneurismas intracraneales se clasifican según su forma como los aneurismas 
saculares, los cuales tienen una distención focal de la pared, y los aneurismas fusiformes, 
que son distensiones tubulares a lo largo de un segmento enfermo del vaso. La mayoría 
son saculares (96%). 6 Por su tamaño se clasifican en ‘baby’ (< 5-10), pequeños (5-10 
mm), grandes (10-14 mm) y gigantes (>25 mm). 11 Según la localización se clasifican 
como aneurismas de la circulación anterior y posterior, los de la circulación anterior están 
localizados en la carótida interna o en sus ramas terminales, en la cerebral media o 
9 
cerebral anterior. Y los de la circulación posterior se originan en las arterias vertebrales, 
en la basilar o en sus ramas terminales, arterias cerebelosas o en la cerebral posterior.6 
 
RUPTURA ANEURISMÁTICA 
El mecanismo exacto de la ruptura se desconoce, sin embargo ocurre cuando el 
estrés hemodinámico dentro del aneurisma sobrepasa la resistencia de su pared. 10 Se 
producen diferentes cambios en la fisiología del cerebro y sus flujos los cuales dependen 
de la cantidad de sangre y de la localización del sangrado. 
La presión intracraneal se eleva al presentarse una ruptura aneurismática, y es lo 
que se describe como “el peor dolor de cabeza en la vida”. Estudios experimentales 
muestran que la presión intracraneal llega al valor de la presión diastólica, y después cae 
hasta mantenerse en un estado basal; en algunos casos puede mantenerse elevada (por el 
efecto de masa del hematoma, o por hidrocefalia). El aumento severo de la presión 
intracraneal se asocia con cambios en el metabolismo cerebral, inflamación, y caída del 
flujo sanguíneo cerebral, así como el desarrollo de isquemia cerebral tardía. 3 La 
respuesta de la presión intracraneal en aneurismas que resangran, medida por monitores 
es que llega a la presión diastólica, por lo que el flujo sanguíneo cerebral ocurre solo 
durante la diástole. La presión de perfusión cerebral cae inmediatamente después de la 
ruptura, lo que contribuye a una isquemia cerebral temprana. Los pacientes que se 
encuentran conscientes a su ingreso solo tienen una ligera reducción del flujo sanguíneo 
cerebral mientras los que llegan inconscientes presentan una hipoperfusión global severa. 
Ésta reducción se acompaña de disminución del oxígeno metabólico cerebral. Los 
mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral frecuentemente se 
deshabilitan después de una HSA; principalmente se evidencia en las primeras 72 horas, y 
se correlaciona con la severidad de la HSA. La homeostasis del calcio celular también se ve 
afectada en el parénquima y en las células endoteliales. Estudios clínicos sugieren el 
aumento del calcio intracelular que promueve la contracción de las arterias cerebrales, 
liberación de neurotransmisores como glutamato y activación de enzimas que median la 
10 
muerte celular. Por esto es que se usan bloqueadores de los canales del calcio (como el 
Nimodipino), para prevenir la severidad del déficit por la isquemia. Otra de las 
alteraciones electrolíticas es la hipomagnesemia, lo cual ocurre después de los 30 minutos 
en modelos animales, y de una a 8 horas en los humanos, cerca del 38 % de los pacientes 
ingresados presentan magnesio sérico bajo. El magnesio es un antagonista fisiológico del 
calcio y tiene un papel importante manteniendo las concentraciones celulares de calcio. 
Las acciones farmacológicas del magnesio envuelven vasodilatación, inhibición de la 
agregación plaquetaria, media la vasodilatación por liberación de óxido nitroso y 
prostaciclina. También se presenta hiponatremia uno o dos días después del ictus en 
alrededor de 10 al 30 % de los pacientes. A veces suele ser difícil de tratar en los pacientes 
con HSA y se asocia con el riesgo de desarrollar isquemia cerebral e infartos. No está 
demostrado el mecanismo exacto de la hiponatremia relacionada a la hemorragia 
subaracnoidea, sin embargo puede estar relacionada con el síndrome de cerebro 
perdedor de sal y secreción inapropiada de hormona antidiurética. 3,5 
 
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIONES 
Lo distintivo de la Hemorragia subaracnoidea es una cefalea intensa y súbita, 
descrita como “la peor de mi vida”, lo cual predice una ruptura aneurismática en un 93%. 
También se pueden agregar vómito, alteraciones de la consciencia, meningismo o déficit 
focal. Un estudio realizado por norteamericanos reporta que si un paciente clínicamente 
se encuentra con una Escala de Coma de Glasgow menor a 15 requiere manejo urgente 
por un equipo neuroquirúrgico, sin tomar en cuenta en ese estudio los resultados de la 
tomografía. 12 La ruptura aneurismática puede tener diferentes formas de presentación, 
desde una paraparesia transitoria, en aneurismas de la cerebral anterior, y en aneurismas 
de la cerebral media se pueden presentar hemiparesia, parestesias, hemianopsia, disfasia 
y convulsiones. Puede haber parálisis del tercer nervio en aneurismas de la comunicante 
posterior o a nivel del origen de la arteria cerebelosa superior. Los aneurismas carótido-
oftálmicos pueden provocar pérdida visual unilateral o defectos campimétricos. En una 
11 
hemorragia subaracnoidea se llega a encontrar hemorragias en el vítreo (Signo de Terson) 
desde 3 a 13 % y se asocia con mal pronóstico. 13 
Para investigar el diagnóstico de un paciente que se sospecha de hemorragia 
subaracnoidea se debe realizar una tomografía simple de cráneo, y su efectividad 
depende de la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo, el tiempo de la 
hemorragia y la calidad del tomógrafo. Tiene un 93 % de sensibilidad. En el día del ictus se 
encuentra la hemorragia subaracnoidea en un 92 %, hemorragia intraventricular en el 20 
%, hemorragia intracerebral 19 %, hidrocefalia 16 %, efecto de masa en un 8 %, 
aneurismas en un 5 %, hemorragia subdural (2 %) y áreas de hipodensidad en 1 %; a los 5 
días de haber sufrido la hemorragia el 27 % de las tomografías serán normales, y se verá 
hemorragia en un 58 %. El volumen y la localización dela sangre en una tomografía da 
información sobre el pronóstico y riesgo de vasoespasmo. Existe un sistema para graduar 
la hemorragia subaracnoidea propuesto por Fisher, correlacionando la cantidad de sangre 
con el riesgo del vasoespasmo, sin embargo esta escala cuenta con limitaciones, inicia en 
un ‘Grado 1’, donde no hay evidencia de sangre, y no es exponencial, ya que hay menor 
grado de vasoespasmo en el Grado 3 que en el 4, y no habla del riesgo agregado para la 
isquemia cerebral tardía asociada a la presencia de hemorragia intraventricular. Ésta 
modificación inicia en un grado 0, donde no se evidencia sangrado, y la escala es lineal 
(entre mayor grado, mayor riesgo de isquemia tardía) y toma en cuenta la cantidad de 
hemorragia intraventricular. 5,6 Figura 1 
 Figura 1 (6) 
El volumen del sangrado que se observa en la primer tomografía tiene una relación 
estrecha con el pronóstico del paciente. Hay un aumento claro en la proporción de los 
12 
pacientes con pobre pronóstico en volúmenes mayores a 20 ml. Esta proporción varía de 
un 35 % de un mal pronóstico en pacientes con menos de 20ml, en contraste a un 86 % 
en los que presentan un sangrado mayor a esta cifra. 14 
Otra de las formas para el estudio diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea es 
la Punción Lumbar cuando en la tomografía no se evidencia sangrado y la historia clínica 
concuerda con el mismo. La interpretación del resultado del líquido cefalorraquídeo (LCR) 
puede ser complicada. En teoría cualquier eritrocito en el LCR, representa hemorragia, sin 
embargo puede dar un falso negativo ya que en raras ocasiones puede haber ruptura 
aneurismática dentro del parénquima cerebral o en algún espacio loculado de LCR y no se 
detectarán eritrocitos en la punción lumbar. Así como puede haber un falso positivo ya 
que en ocasiones hay punciones traumáticas y se observa sangrado en la punción, la 
forma de diferenciarlo no es tan confiable, un descenso en la cantidad de eritrocitos en 
tubos subsecuentes de la muestra podría ayudar a diferenciar. La xantocromía es una 
decoloración amarillenta en el LCR centrifugado por la liberación de la hemoglobina y por 
los productos de degradación de los eritrocitos. Es mucho más confiable el LCR obtenido a 
las 12 horas o más después del ictus. El método más sensible para la detección de 
xantocromía es con espectrofotometría. En la tabla 2 se enlistan las características para 
diferenciar entre una punción traumática y una con hemorragia subaracnoidea. 5 
 Figura 2 (5) 
También se puede realizar resonancia magnética dentro del protocolo de estudio 
de las Hemorragias subaracnoideas, principalmente en FLAIR (fluid-attenuated inversion 
recovery), pero se considera un estudio impráctico, y es más útil en hemorragias atípicas. 
13 
 El “Gold Standard” para el estudio de la Hemorragia subaracnoidea espontánea es 
la Angiografía cerebral con catéter. En algunas ocasiones, cuando se cuenta con una 
adecuada angiotomografía y el patrón de la hemorragia coincide con el aneurisma 
encontrado, ya no es necesario la angiografía, sin embargo para aneurismas complejos, 
tratamiento endovascular, y lesiones vasculares asociadas es indispensable realizar una 
angiografía con catéter. También éste estudio está indicado cuando no se detecta una 
causa de Hemorragia subaracnoidea en una angiotomografía. Una angiografía completa 
consiste en un estudio de seis vasos, incluyendo ambas carótidas externas, y pueden 
incluir maniobras para valorar la permeabilidad de otros vasos. Éste estudio tiene una 
tasa de complicación del 1.3 %, del cual el 0.7 % es transitorio, el 0.2 % es reversible y 0.5 
% es permanente; la ruptura aneurismática durante la angiografía es muy rara, pero tiene 
una mortalidad del 70 %. Del 20 al 30 % de los pacientes tienen aneurismas múltiples, y 
en conjunto a los estudios de imagen y la clínica se puede saber cuál fue el aneurisma que 
se rompió, normalmente suele ser el más grande. 5 
La severidad del deterioro neurológico al momento de la presentación de la 
hemorragia es el factor predictivo más importante para el pronóstico clínico. La escala de 
Hunt y Hess toma en cuenta información subjetiva que puede comprometer la 
consistencia de los evaluadores. Por eso se considera mejor escala la de la World 
Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) por su simplicidad y objetividad. Ambas 
tienen los grados ‘buenos’ (del I al III) y los grados malos (el IV y V). Normalmente se 
gradúa al paciente en su primera evaluación, y suele volverse a evaluar posterior a las 
medidas de reanimación sistémica, lo cual puede predecir funcionalmente el pronóstico 
del paciente. 6 
 Figura 3 (5) 
14 
Existe una nueva propuesta para la modificación de la escala WFNS, donde se 
argumenta que varía el pronóstico si el paciente presenta algún dato de herniación 
(anisocoria, midriasis bilateral, ausencia de reflejos de tallo o alteraciones en la postura), 
ya que se ha observado buen pronóstico de un 24 a 50 % en pacientes con un WFNS V con 
un buen tratamiento. Por lo que se considera que se debería evaluar de forma diferente 
este grado. Se deben de tomar en cuenta signos positivos de herniación del tallo o 
disfunción antes de asignar una Escala de Coma de Glasgow de 3 para clasificar como un 
verdadero Grado V de la WFNS. 15 
 
COMPLICACIONES Y MANEJO DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 
RESANGRADO. El resangrado es una de las causas más importantes de mortalidad 
en la hemorragia subaracnoidea aneurismática desde un 50 a 70 %, por lo que es 
primordial evitar esta posibilidad. El periodo de mayor riesgo para el resangrado es en las 
primeras 24 horas tras el episodio y se presenta en el 4 % de los pacientes. En los 
siguientes 14 días el riesgo acumulado se mantiene del 15-25 %, para posteriormente 
disminuir al 0.5 % / día durante los días 15 a 30. A seis meses con un 50 % de resangrado, 
pero al año se reduce hasta un 3 %. Los factores de riesgo para el resangrado son: la 
tardanza en el ingreso e inicio del tratamiento, una PAS(Presión arterial sistólica) > 160 
mmHg, cambios en la presión sanguínea, y un mal estado neurológico al ingreso. Por lo 
que el manejo para prevenir esta complicación es asegurar el aneurisma ya sea con clipaje 
quirúrgico o por embolización endovascular. 1, 5 
VASOESPASMO E ISQUEMIA CEREBRAL TARDÍA. El estrechamiento visible de los 
vasos cerebrales ocurre más frecuentemente de los 7 a los 10 días posteriores a la ruptura 
del aneurisma, y puede resolverse espontáneamente a los 21 días. 4 El patrón de la 
vasoconstricción involucra a los vasos proximales del círculo de Willis. El proceso se inicia 
por los productos de degradación de la sangre en las cisternas; hay evidenciade que la 
oxihemoglobina es el agente iniciador en la cascada que lleva al vasoespasmo. También 
se encuentran implicados en esta fisiopatología el ciclo del calcio y magnesio, la 
15 
producción de óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico, radicales libres, 
serotonina, adenosina y productos de la oxidación de la bilirrubina. 6 Existen dos tipos de 
vasoespasmo: a. Angiográfico, el cual es el estrechamiento de los vasos arteriales en el 
estudio de imagen, y se puede encontrar de 50 a 90 %; b. Isquemia Cerebral tardía, 
conocido como vasoespasmo clínico o sintomático, que es estrechamiento de los vasos 
causando isquemia cerebral con sus síntomas correspondientes. El vasoespasmo puede 
ser focal o difuso, con grados de distribución leve, moderado y severo. El vasoespasmo 
radiológico se va a encontrar en dos tercios de los pacientes con aneurismas rotos, y la 
mitad de estos presentarán síntomas como resultados de isquemia y la mitad presentará 
infartos, lo cual se ha asociado significativamente con edad avanzada del paciente, 
historia de hipertensión y diabetes mellitus, tamaño del aneurisma, y el diagnóstico de 
vasoespasmo sintomático. 5 Dentro de las formas de predicción de vasoespasmo se 
encuentra la escala de Fisher, tanto la antigua como la modificada, tomando más precisa 
la modificada (ya mencionada anteriormente), donde los grados 3 y 4 son los que mayor 
riesgo de vasoespasmo presentan. Se debe de mantener en vigilancia al paciente ya que 
hasta 2 semanas después de la ruptura aneurismática puede presentar el vasoespasmo 
tardío sintomático, por lo que se deben realizar exámenes minuciosos para detectar 
cualquier cambio; lo síntomas suelen aparecer de forma gradual, puede ser con aumento 
de la cefalea, agitación o somnolencia, sólo en casos esporádicos el deterioro es súbito; 
los síntomas tendrán que ver con el territorio que presente la isquemia. 5 
Para diagnosticar el vasoespasmo tardìo, se deben de descartar todas las otras 
causas de deterioro neurológico, por lo que se debe realizar una tomografía y toma de 
laboratorios apropiados (descartar principalmente hiponatremia). El Doppler transcraneal 
(DTC) trabaja con el principio del estrechamiento de las arterias, la velocidad del flujo de 
la sangre. Hay una buenacorrelación de las velocidades del DTC y el vasoespasmo, con 
velocidades de la Arteria Cerebral Media, mayores a 120 cm/s es indicativo de cierto 
grado de vasoespasmo y cuando son mayores a 200 cm/s con consistentes con 
vasoespasmo severo. Como otros factores puede influenciar en la velocidad, como la 
presión arterial o el flujo sanguíneo cerebral, se debe distinguir entre el vasoespasmo per 
16 
se, y estados hiperémicos, y para esto se describió medir la carótida interna cervical. El 
índice de Lindergaard (VMCA/VICA) mayor de 3 es consistente con vasoespasmo. 
También se ha utilizado los catéteres de microdiálisis cerebral continua para medir las 
concentraciones extracelulares d glutamato, lactato, piruvato, glucosa y glicerol en el 
tejido cerebral para monitorizar lesión celular excitotóxica caracterizado por elevaciones 
en el lactato con respecto a la glucosa y piruvato, e incremento en la concentración del 
glicerol. Este método provee información química de una muy pequeña región del cerebro 
pero ha sido utilizado para detectar isquemia en pacientes con hemorragia subaracnoidea. 
El método de imagen más práctico para ver vasoespasmo en las arterias cerebrales de 
mayor y mediano calibre es la angiografía con sustracción digital, o la angiotomografía de 
alta definición. El vasoespasmo angiográfico es un estrechamiento concéntrico que puede 
ser focal, segmentario o difuso. Se gradúa en leve (<25 %), moderado (25 a 50 %), o 
severo (>50 %) en comparación a una imagen previa. El vasoespasmo “temprano” se 
observa en la angiografía de inicio y en las primeras 48 horas posteriores a la ruptura 
aneurismática, y solo se ha descrito en un muy bajo porcentaje de pacientes con HSA. 5 
La isquemia cerebral tardía se define como las alteraciones en el nivel del 
presentación de nuevos déficit focales, suele ocurrir entre el día 3 y 14, se considera de 
origen multifactorial, desde formación de microtrombos, despolarización cortical, 
vasoespasmo distal en vasos pequeños e inflamación. 6 
Manejo del vasoespasmo y neuroprotección: Los pacientes tienen la tendencia a 
presentar hipovolemia la cual debe de evitarse y se deben de mantener hidratados con 
soluciones isotónicas. Algunos pacientes llegan a presentar natriuresis y pueden 
desarrollar hiponatremia, relacionado con elevaciones del péptido natriurético cerebral; 
el desequilibro hidroelectrolítico aumenta el riesgo del vasoespasmo. La anemia también 
es un factor que aumenta la morbilidad, por lo que en casos necesarios es aceptada la 
transfusión sanguínea, se describe que la hemoglobina debe ser mayor a 9 mg/dl. La 
presión arterial sistémica debe mantenerse dentro de parámetros normales o ligeramente 
alta, con una PAM(Presión arterial Media) de 90 a 110 mmHg, para mantener una presión 
de perfusión cerebral de 70 mmHg. La administración de Nimodipino (60 mg cada 4 
17 
horas) vía oral, por 3 semanas, es un tratamiento estándar porque tiene un impacto 
estadísticamente significativo en el pronóstico. El nimodipino previene el aumento 
intracelular de calcio al bloquear los canales de calcio dihidropiridino sensibles. El sulfato 
de magnesio tiene propiedades vasodilatadoras y de neuroprotección, y se ha probado en 
los pacientes con isquemia cerebral tardía y vasoespasmo, hay estudios que refieren que 
no presenta ningún beneficio extra, y otros en donde mencionan que su efectividad es 
equivalente a la del nimodipino. Las estatinas inhiben la hidroxi metilglutaril coenzima A 
(HMG-CoA) reductasa, que es una enzima importante en la vía de síntesis de colesterol, a 
parte de disminuir los niveles de colesterol tiene otro efectos como mejorar la función 
endotelial, modula la respuesta inflamatoria, mantiene la estabilidad de la placa 
ateroesclerótica y previene la formación de trombos. Algunos estudios han demostrado 
que una dosis de 80 mg de simvastatina al día por 14 días ha disminuido la incidencia de 
vasoespasmo radiográfico e isquemia tardía. 4, 5, 16 
Si la terapia hemodinámica, la hipertensión, la normovolemia, y el manejo médico, 
no ha mejorado los síntomas de isquemia en el paciente, o tiene un status cardiopulmonar 
frágil es apropiado proceder directamente al manejo endovascular del vasoespasmo. La 
Angioplastía química, se ha considerado con infusión intraarterial de la papaverina, su 
efecto es de vida media es corta, y es inconsistente su asociación con mejoría. Otros 
agentes que se han utilizado son el nicardipino y nimodipino, sin resultados consistentes 
demostrados. La angioplastia con balón percutáneo presenta buenos resultados y una 
dilatación durable de cualquier arteria que pueda ser alcanzada. La cerebral anterior es la 
más difícil de alcanzar; para que tenga resultado a parte de la habilidad para alcanzar el 
vaso afectado, esta debe de realizarse antes de la progresión del infarto. 5 
HIDROCEFALIA. La hidrocefalia aguda ocurre en un 15 a 87 % en los pacientes con 
hemorragia subaracnoidea. La dependencia de un sistema de derivación solo se presenta 
de un 8.9 a 48 %. 4 El drenaje ventricular externo suele realizarse como medida 
extraordinaria para resolver la hidrocefalia, y disminuir la presión intracraneal. La 
patogénesis de la dilatación ventricular es probablemente multifactorial, principalmente 
relacionada con el bloqueo de la circulación del líquido cefalorraquídeo, a nivel del 
18 
acueducto de Silvio o en el espacio subaracnoideo en las cisternas de la base, o 
relacionado al aumento de la resistencia del flujo en las granulaciones aracnoideas, esto 
se debe a la presencia de coágulos, que tras semanas propician la proliferación de 
macrófagos, células aracnoideas y fibroblastos. Dentro de los riesgos de la colocación de 
un drenaje ventricular están el resangrado, infección, o hematomas parenquimatosos en 
el trayecto del catéter. La hidrocefalia crónica se presenta en un 10 a 21 % de los 
sobrevivientes de una hemorragia subaracnoidea, los factores que se asocian para 
desarrollar una dependencia a un sistema de derivación es la edad, sexo femenino, grados 
altos de Hunt y Hess, coágulos gruesos en las tomografías iniciales, hidrocefalia al 
momento de admisión, aneurismas en la circulación posterior, vasoespasmo clínico y 
tratamiento endovascular. 5 El sistema de derivación externa suele dejarse de 3 a 9 días, 
se debe considerar una derivación temprana (en los primeros 6 días) si no hay mejoría en 
la talla ventricular al cerrar el drenaje externo. Para realizar la interiorización del sistema 
se deben tomar en cuenta características del LCR para garantizar un mejor 
funcionamiento, principalmente la cantidad de proteínas, considerándose aceptable 
hasta 149 mg/dl, con un volumen de hemorragia intraventricular hasta de 9.44 ml, un 
recuento de eritrocitos de 10 000/uL, y así la incidencia disfunción del sistema es menor. 
17 
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Y PARENQUIMATOSA. Una hemorragia 
intraventricular de grandes dimensiones se presenta en las rupturas aneurismáticas de un 
13 a 28 %, lo más común son solo cantidades pequeñas en las astas occipitales. Los 
aneurismas principalmente relacionados con una gran hemorragia intraventricular son los 
de la arteria comunicante anterior de la punta de la basilar. Éste sangrado es un factor de 
riesgo independiente para muerte, discapacidad, vasoespasmo e hidrocefalia aguda; la 
mortalidad excede el 64%. Los aneurismas que más comúnmente provocan hemorragias 
intracerebrales son los distales de la circulación anterior. Aneurismas de la arteria 
cerebral anterior y de la cerebral media se presentan con hematomas en alrededor de 67 
%. La evacuación del hematoma por craneotomía está indicada en pacientes con 
deterioro de alerta, con o sin signos de herniación. El aneurisma debe ser asegurado en el 
19 
mismo tiempo quirúrgico, o asegurar el aneurisma por manejo endovascular y 
posteriormente el drenaje del hematoma. 5 
CONVULSIONES. Un porcentaje relativamente alto de pacientes con HSApresentan 
algún episodio de convulsiones (hasta un 26 %), pero no es claro si estos episodios tienen 
un origen epileptogénico. Las convulsiones tardías se presentan en un 3 a 7 %; dentro de 
los factores de riesgo para el desarrollo de convulsiones tempranas, son los aneurismas 
de la arteria cerebral media, el grosor de los coágulos, hematomas parenquimatosos, 
alteraciones hidroelectrolíticas, resangrado, infartos, un grado neurológico pobre y 
antecedente de hipertensión. Es importante manejar las convulsiones ya que se asocian 
con aumento del edema cerebral y del volumen sanguíneo cerebral, causan hipoxemia, 
hipercapnia, acidosis y neumonía por aspiración, y si hay un aumento de la presión 
sanguínea incrementa el riesgo de resangrado. La prevención temprana de las 
convulsiones reduce el riesgo de epilepsia tardía. La incidencia de epilepsia, la cual es 
definida como dos o más convulsiones al menos una semana después de la HSA, es del 3 al 
10 %. El manejo profiláctico de antiepilépticos no está bien definido ya que hay estudios 
que lo apoyan así como los que demuestran que no presentan ningún beneficio, por lo 
que se debe valorar si presentan factores de riesgo ya mencionados. 4, 5 
FIEBRE. Se presenta en el 54 % de los pacientes, en algunos casos es fiebre 
resistente al tratamiento asociado a pobre pronóstico. Los mecanismos por lo que la 
fiebre altera la fisiología es el aumento del edema cerebral, exacerbación de la isquemia, 
disminución de la oxigenación arterioyugular, y alteraciones del nivel de la consciencia. La 
fiebre se debe a la cascada de inflamación que se produce por la hemorragia en los 
espacios cisternales. Se debe de dar un manejo enérgico para el control de la fiebre 
principalmente con analgésicos no esteroideos. 4, 5 
ANEMIA. Es la segunda complicación médica más común después de una HSA. 
Hemoglobina menor a 9 mg/dl, se desarrolla en un 36 %, lo que lleva a requerir 
transfusión. Ésta anemia se atribuye a efectos combinados de la pérdida de eritrocitos en 
la HSA y hemodilución. Por lo que la transfusión para tratar la anemia es importante en 
20 
los que tienen riesgo de isquemia cerebral. La hemoglobina óptima aún no está 
determinada. 4, 5 
HIPERGLICEMIA. Una glucosa mayor a 200 g/dl, ocurre en 30 % de los casos, y es 
de mal pronóstico. El estricto control de la glucosa se ha relacionado con la reducción de 
la presión intracraneal, del uso de vasopresores, de la frecuencia de convulsiones, y de la 
diabetes insípida. 5 
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS. Son más comunes en pacientes con edad 
avanzada, y es una de las causas más comunes de muerte por causas médicas, porque se 
presentan, edema pulmonar, neumonía, atelectasias, aspiración, embolia pulmonar entre 
otras. El edema pulmonar se puede presentar tanto de origen cardiogénico (puede 
presentarse por un mal manejo de líquidos) como neurogénico. La hemorragia 
subaracnoidea se asocia a hiperactividad simpática, con lo que se presenta hipertensión 
sistémica y vasoconstricción pulmonar, lo que lleva a aumento de la presión venosa 
pulmonar y se produce el edema. 5,6 
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES. La mayoría de los pacientes con HSA 
presentan alguna anormalidad cardiovascular, desde hipertensión (27 %), hipotensión 
(18%), arritmias(8 %) eisquemia miocárdica (6 %). Se presentan anormalidad 
electrocardiográficas, incluyendo alteraciones en el segmento ST (tanto elevación como 
depresión), cambios en la onda T, ondas U prominentes, prolongación del QT, 
anormalidades de conducción y bradicardia sinusal, y taquicardia. Una forma útil de 
monitorizar estas alteraciones es con la Troponina T, ya que ayuda a identificar 
tempranamente a los pacientes con riesgo de desarrollar infartos miocárdicos, por lo que 
se sugiere que los pacientes que presenten la Troponina T elevada sean monitorizados. Se 
recomienda usar agentes beta simpáticos, inhibidores de la fosfodiesterasa, o 
bloqueadores de calcio para mejorar la función ventricular. 18 
Existe un subtipo en las patologías miocárdicas que es la cardiomiopatía de 
Takotsubo, o síndrome de abalonamiento apical; ésta ha sido reconocida como una forma 
especial de disfunción ventricular reversible, y se asocia a cambios electrocardiográficos y 
21 
elevación de marcadores séricos, que se pueden confundir con un síndrome coronario 
agudo, por lo que se debe tomar en cuenta esta entidad, la cual tiene un pronóstico 
benigno en la mayoría de los casos. 19 
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS. Mantener la euvolemia debe ser uno de los 
objetivos en los pacientes con HSA. Las alteraciones electrolíticas más comunes en la HSA 
son la hiponatremia (14-40 %), hipomagnesemia, hipocalemia e hipernatremia. La 
hiponatremia se asocia con el síndrome de secreción inapropiada de hormona 
antidiurética, o de cerebro perdedor de sal. Y dentro de las causas de hipernatremia se 
puede encontrar la diabetes insípida. Obviamente se debe identificar la causa para su 
manejo, y se debe realizar la restitución hidroelectrolítica, cuidadosamente y con 
monitoreo continuo. 5 
 
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS ANEURISMAS 
Los aneurismas intracraneales pueden ser ocluidos de forma directa con técnicas 
quirúrgicas, abordaje endovascular, estrategias combinadas, o revascularización. La mejor 
estrategia de tratamiento es la que se decide por un equipo de neurocirujanos vasculares 
y endovasculares para escoger la mejor forma de oclusión. El objetivo de la cirugía es 
obliterar el aneurisma mientras se mantiene un adecuado flujo de los vasos adyacentes. 
Las características de los aneurismas son muy diversas, por lo que el abordaje quirúrgico 
depende en gran parte de estas, como su localización, relaciones con la base del cráneo, 
estructuras circundantes, morfología, vasos aferentes y colaterales, y condiciones del 
paciente. Es importante recordar detalles anatómicos de la formación de los aneurismas 
para comprender su fisiopatología y planear el abordaje. En 1979 se introdujeron tres 
leyes por el Dr. Rhoton en relación a los aneurismas saculares. La primer ley, los 
aneurismas emergen en el sitio de bifurcación de la arteria principal, este sitio puede ser 
formado ya sea por el origen de una rama lateral o de la principal, como por ejemplo en el 
origen de la arteria comunicante posterior de la carótida interna, o por una subdivisión de 
un tronco principal en dos troncos, como en la bifurcación de la arteria cerebral media. La 
22 
segunda ley, es que surgen en un giro o curva de la arteria, dichas curvas se deben a 
alteraciones locales en la hemodinámica intravascular que ejerce un estrés en las regiones 
apicales por una onda pulsátil. Y la tercera ley, es que el domo de los aneurismas saculares 
se dirige hacia la dirección donde avanza el flujo del segmento preaneurismático. 
Posteriomente a estudios anatómicos, se agregó una cuarta ley, donde se dice que 
constantemente se encontrarán arterias perforantes circundantes al aneurisma, las cuales 
se deben de proteger. 5, 20 
Recordando la prevalencia de los aneurismas que va desde 0.2 al 9.9 % de la 
población, con un riesgo de ruptura anual de 1.4 %, se deben de tomar decisiones 
quirúrgicas. Por lo que desde 1998 se realizó la primera fase del International Study of 
Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA), donde se estudió la evolución natural de los 
aneurismas no rotos. Éste estudio se dividió en pacientes, sin historia (grupo 1) y con 
historia (grupo 2) de hemorragia subaracnoidea, que no fueron operados por cualquier 
razón. La media de seguimiento fue de 8.3 años, donde se encontró que para aneurismas 
menores a 10 mm, el riesgo de ruptura anual fue de 0.05% en el grupo 1, y de 0.5 % en el 
grupo 2. Los aneurismas de 10 a 24 mm en ambos grupos presentaron un riesgo anual de 
ruptura de 1 %. Para los aneurismas gigantes (25 mm o más), el riesgo de ruptura fue de 6 
% en ambos grupos en el primer año de diagnóstico. Los aneurismas de circulación 
posterior, mostraron mayorriesgo de ruptura que los de la circulación anterior, como los 
aneurismas de la punta de la basilar, y en ellos hay un riesgo de 13.8 comparado con 
cualquier otra localización. Por lo que se concluyó que los aneurismas pequeños no rotos 
de la circulación anterior pueden dejarse sin tratamiento si existe un riesgo quirúrgico 
mayor. Después en el 2003 se publicó la segunda fase del ISUIA, donde se estudiaron los 
aneurismas por tamaño (menor de 7 mm, de 2 a 12 mm, de 13 a 24 mm, y mayores de 25 
mm). Los aneurismas de la circulación anterior no cavernosos tienen un riesgo de ruptura 
acumulativo anual a 5 años de 1.5 %, 2.6 %, 14.5 % y 40 %, según el tamaño. Los 
aneurismas de la circulación posterior (incluyendo los de la comunicante posterior), tienen 
el riesgo acumulativo de 2.5 %, 14 %, 18.4 % y 50 %. En los aneurismas de 7 a 10 mm el 
23 
ISUIA II se sugiere un riesgo de ruptura anual de 0.5 % a 2.9 %, el cual es mucho mayor 
que en su primera fase. 11 
Otro de los estudios más importantes sobre la HSA y manejo de los aneurismas es 
el International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT), que se publicó en The Lancet en el 
2002, donde su propósito es comparar la seguridad y eficacia del manejo endovascular y 
clipaje quirúrgico de aneurismas rotos, los cuales fueran candidatos para ambos 
tratamientos. Se estudió la evolución que presentaron los pacientes, si se egresaron con 
independencia para la vida cotidiana o no, o si fallecieron, de igual forma valora el riesgo 
de resangrado posterior al tratamiento a un año, así como cualquiera de sus 
complicaciones. Los resultados mostraron que el manejo endovascular con coils de 
platinium en pacientes con aneurismas intracraneales rotos mejora las posibilidades de 
una independencia en la vida cotidiana, sin embargo hay diferencia significativa en el 
riesgo de resangrado a un año del tratamiento, siendo más frecuentemente en el manejo 
endovascular. 21 
El Stroke Council of the American Heart Association, hizo recomendaciones para el 
manejo de los aneurismas no rotos, dentro de las cuales dice que los aneurismas 
pequeños incidentales intracavernosos no requieren tratamiento, sólo se considera 
manejo en caso de síntomas cavernosos, valorando la edad del paciente y la progresión y 
severidad de los síntomas. Los aneurismas intradurales sintomáticos de cualquier tamaño 
se deben considerar para tratamiento. Los aneurismas concomitantes y residuales de 
cualquier tamaño con HSA, tienen un alto riesgo de resangrado, por lo que se debe 
considerar su manejo, así como los aneurismas de la punta de la basilar que tienen alto 
riesgo de sangrado. En los aneurismas asintomáticos iguales o mayores a 10 mm de 
diámetro se considera fuertemente el tratamiento, tomando en cuenta la edad del 
paciente, condiciones médicas y neurológicas existente y los riesgos relativos del 
tratamiento. 11 
Si la intervención no es recomendada para un aneurisma intracraneal no roto, el 
seguimiento periódico con estudios de imagen se debe considerar; en pacientes de edad 
24 
muy avanzada o con baja expectativa de vida no se requieren estudios de imagen si se 
mantienen asintomáticos. Un cambio en el tamaño o morfología del aneurisma alerta 
sobre si se debe considerar su tratamiento. Se pueden manejar medias no invasivas para 
prevenir la ruptura como suspender el tabaquismo. 5, 11 
En los aneurismas rotos es prioritario el manejo oclusivo por el riesgo de 
resangrado, pues aproximadamente del 70 al 90 % que resangran fallecen; los aneurismas 
no tratados se vuelven a romper entre el 20 al 30 % en los primeros 30 días, y por año de 
un 3 al 5 %, y el mayor riesgo de resangrado es en el primer día (4 %) como se había 
mencionado anteriormente. Estudios recientes mencionan que el riesgo de resangrado 
‘ultra temprano’, en las primeras 24 horas es del 15 %. La cirugía temprana erradica el 
riesgo de resangrado, y aparentemente se ha asociado a un mejor pronóstico. Se ha 
demostrado que el pronóstico de los pacientes ha sido favorable en el 70 % de los 
pacientes que van a cirugía en las primeras 72 horas de la ruptura aneurismática; así como 
en el 62.9 % de los que se operaron después del día 14. 5 Para cada paciente con un 
aneurisma roto hay varios factores relacionados al aneurisma, al paciente y al tipo de 
hemorragia que influyen para una cirugía temprana o tardía. Dentro de los factores 
relacionados con el paciente se encuentra el pobre estado neurológico y la edad, como los 
más relevantes. Los pacientes con un estado crítico tienen mayor riesgo de resangrado y 
vasoespasmo, por lo que la oclusión temprana debe de llevarse a cabo. Aunque el edema 
cerebral es frecuente, la cirugía temprana en pacientes con un estado neurológico pobre, 
no se asocia con mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas que en pacientes con buen 
estado neurológico. Como una alternativa, en los pacientes en los que se observa un 
edema importante en la tomografía de ingreso se pueden considerar para manejo 
endovascular. La edad avanzada se asocia con mal pronóstico, sin embargo no se deben 
de excluir a estos pacientes de una cirugía temprana, y a la vez son candidatos para 
manejo endovascular. La cirugía tardía se prefiere más para lesiones complejas como 
aneurismas gigantes, o en lo que se requerirá oclusión proximal prolongada para alcanzar 
el aneurisma. Hace un tiempo se manejaba la cirugía temprana solo para pacientes con 
buen estado neurológico, y los de pobre estado se esperaba a que mejoraran, y ahora 
25 
para estos pacientes se propone cirugía temprana para mejorar su pronóstico. Hay 
estudios que demuestran mejor pronóstico en pacientes de menor edad, WFNS de IV 
después de la resucitación, y aneurismas de la arteria cerebral media. El edema cerebral 
se asocia comúnmente con el efecto de masa causado por hemorragia intracerebral, lo 
que se asocia a mal pronóstico. El clipaje temprano, seguido de la evacuación del 
hematoma reduce la presión intracraneal y mejora la perfusión cerebral, por lo tanto el 
pronóstico. Algunos estudios reportan buenos resultados de hasta 34 % en la cirugía 
temprana en los pacientes con un grado neurológico pobre. 22 
La cirugía de aneurisma es efectiva en más del 90 % en la obliteración completa 
con el clipaje. La tasa de recurrencia es 0.5 %, y la de resangrado en aneurismas ocluidos 
parcialmente es de 1.9 %, sin embargo hay pocos estudios que cuentan con angiografía 
posquirúrgica, ya que varios pacientes no continúan con evaluaciones posteriores a su 
cirugía. 5 
Los factores asociados con aneurisma residual o con oclusión de vasos 
circundantes, son un aneurisma gigantes, presencia de ateroesclerosis, cuando se hacen 
múltiples intentos de clipaje y una inadecuada relajación cerebral. Para evitar estos 
inconvenientes, en la actualidad se utiliza la angiografía fluorescente, ya que ayuda a 
confirmar la permeabilidad de las arterias perforantes y proximales al aneurisma. Sólo 
requiere que el microscopio cuente con cámara infrarroja para observar el verde 
indocianina como colorante, sin embargo es costoso y pocos hospitales cuentan con este 
apoyo. Se han descrito discrepancias entre la angiografía con verde indocianina (AVI), y la 
angiografía por substracción digital (ASD) posquirúrgica. La ASD no mostró evidencia de 
oclusiones de ramas mayores, o circundantes al aneurisma, lo cual apoya la utilidad de la 
AVI para asegurar la permeabilidad de las arterias principales, y las arterias que rodean el 
domo y cuello del aneurisma, sin embargo la ASD posquirúrgica es necesaria para valorar 
aneurismas residuales. La ASD transquirúrgica seguida de la AVI, puede encontrar 
aneurismas residuales y valorar permeabilidad de los vasos, lo cual puede ser útil 
sobretodo en cirugía de clipajes múltiples, donde la AVI se puede realizar en cada clipaje y 
la ASD al término de la cirugía. El difícil valorar aneurismas residuales con la AVI, 
26 
posiblemente por la lentitud de aclaramiento del coloranteen una inyección intravenosa. 
23, 24 
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES. Una de estas es la edad de los pacientes, ya que la 
edad más avanzada se relaciona con peor pronóstico, sin embargo algunos estudios 
demuestran que tanto los jóvenes como ancianos en las mismas condiciones clínicas 
tienen el mismo resultado. Se ha considerado como peor resultado el observado en los 
mayores de 60 años, pero puede ser principalmente relacionado con las comorbilidades 
que suelen presentar, como aneurismas ateroescleróticos o calcificados, o adyacentes a 
vasos con las mismas características. Los pacientes de edad muy avanzada, no se 
benefician del manejo en aneurismas no rotos. Esto se vuelve controversial ya que con el 
aumento de la expectativa de vida de la población, ha aumentado la HSA en pacientes 
mayores de 70 años, representando hasta un 40% de todos los pacientes con HSA. En un 
estudio toman en cuenta a los pacientes de la 8ª y 9ª décadas de la vida, donde 
dependiendo de su estado prequirúrgico y hallazgos tomográficos se decide su manejo 
quirúrgico, y concluyen que la edad no es una contraindicación para el clipaje. 5, 25 El 
manejo de aneurismas intracraneales durante el embarazo es complicado por los cambios 
fisiológicos y por el riesgo potencial para el feto al momento de estudiar y tratar a la 
madre. El riesgo de sangrado es mayor en el último trimestre del embarazo o en el parto. 
Cuando se trata de un aneurisma roto, suelen tratarse casi de la misma forma que si no 
estuviera embarazada, solo se debe evitar la exposición a radiación ionizante, y durante 
la cirugía no se pueden manejar presiones tan bajas por el riesgo del hipoperfusión fetal. 
Una vez que el aneurisma está asegurado se puede continuar normalmente con el 
embarazo. En caso de aneurismas no rotos, la cirugía debe ser diferida hasta el segundo 
trimestre del embarazo, principalmente para disminuir el riesgo teratogénico de los 
medicamentos. 5 Los aneurismas micóticos, o infecciosos, representan del 2 al 6 % de los 
aneurismas intracraneales en adultos, suelen asociarse con endocarditis infecciosa o 
compromiso inmunológico. Las infecciones micóticas (aspergillus y cándida) se asocian a 
aneurismas proximales, mientras que los bacterianos (estreptococo y staphylococo 
aureus) con ramas distales de la arteria cerebral media. Estos se deben de manejar con 
27 
antibióticos de 4 a 6 semanas. Estas lesiones requieren un seguimiento con hemocultivos 
seriados y angiografías, si no disminuye su tamaño con el antibiótico la escisión quirúrgica 
es necesaria. Los aneurismas traumáticos representan el 1% de los aneurismas 
intracraneales, normalmente se asocian con heridas penetrantes, o fracturas contiguas, y 
son más frecuentes en la Arteria cerebral media. La mayoría se presentan en 2 a 3 
semanas de la lesión y son falsos aneurismas, con un cuello mal definido, y son más 
propensos a ruptura transquirúrgica. 5 
Entre el 3 y 14 % de las malformaciones arteriovenosas (MAV) se asocian a 
aneurismas, en algunos casos éstos crecen a raíz del estrés hemodinámico. Hay varios 
tipos aneurismas asociados a MAV, el tipo I, displásico, o aneurismas remotos que se 
localizan a distancia de la MAV y no están relacionados con los vasos de alto flujo; los tipo 
II, son aneurismas proximales que emergen del círculo de Willis o del segmento proximal 
del vaso nutricio principal; el tipo III, aneurismas pediculares, que están localizados en la 
porción media del pedículo nutricio principal; y el tipo IV, lesiones intranidales. Cuando se 
presentan sin sangrado, es recomendable primero tratar los aneurismas por la movilidad 
mayor en caso de ruptura. 5 
Los aneurismas gigantes representan el 4 % de todos los aneurismas 
intracraneales, y sin tratamiento a dos años su mortalidad va del 60 al 100 %, por lo que 
requiere un manejo agresivo, el cual tiene dos objetivos, prevenir la ruptura y liberar el 
efecto de masa. La cirugía de los aneurismas gigantes se relaciona con una mortalidad 
relacionada al procedimiento del 5 al 15 %. La mejor opción de tratamiento es oclusión 
del aneurisma, aneurismorrafia, u oclusión del vaso principal con bypass si es necesario. 5 
ANEURISMA RESIDUAL. Los índices de oclusión y de riesgo de resangrado después 
del clipaje quirúrgico, son mejores que de la embolización endovascular; sin embargo el 
cierre completo del cuello del aneurisma no siempre es posible. La tasa de aneurisma 
residual va del 1.6 % al 42 %. La angiografía intraoperatoria es una herramienta útil para 
detectar aneurisma residual; el riesgo de resangrado de un aneurisma residual es mayor al 
de un aneurisma no roto no tratado, por lo que la mayoría de los autores recomiendan un 
28 
seguimiento con angiografías para los aneurismas con obliteración incompleta. La 
localización del aneurisma ha sido un factor predictivo para una oclusión incompleta, en 
particular los aneurismas de la arteria oftálmica, comunicante anterior y posterior, y los de 
la cerebral posterior se han asociado a mayor tasa de aneurisma residual en comparación 
con los de la cerebral media. También los aneurismas gigantes se relacionan con esta 
complicación. 26 
 
 
GENERALIDADES DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA 
Dentro de los detalles más importantes para la cirugía de aneurismas está la 
posición, ya que facilita la exposición del aneurisma, reduce las lesiones por retracción y 
mejora el confort del cirujano. La mayoría de los aneurismas se operan por abordaje 
Pterional, o lateral supraorbitario, en la cual se utiliza la posición supina, con la cabeza 
posicionada de tal manera que el lóbulo frontal se aleje del piso de la fosa anterior y el 
lóbulo temporal se aleje de la fisura silviana, y el punto más alto debe ser la eminencia 
malar. Es importante una relajación cerebral, por lo que el neuroanestesiólogo debe 
manejar medidas desde la posición y asegurar el retorno venoso, como el manejo de 
soluciones hipertónicas, también se recomienda un drenaje lumbar. La elección del 
abordaje correcto mejora la seguridad y eficacia de la oclusión aneurismática. Para los 
aneurismas de la circulación anterior el abordaje más utilizado es el Pterional, con 
variantes para casos específicos como cuando se requiere una clinoidectomía anterior, o 
complementar el abordaje con un orbitocigomático, también se han descrito otras 
variantes como el minipterional que da una adecuada exposición y buenos resultados, así 
como el lateral supraorbitario que tiene como ventaja ser más rápido, menos traumático. 
5, 27, 28 
 Respecto a los aneurismas de la circulación posterior, el más frecuente es el de la 
punta de la basilar, seguida por la cerebelosa superior y posteroinferior. Según la 
29 
morfología y sitio se pueden realizar distintos abordajes, los descritos por Hernesniemi es 
el lateral supraorbitario, subtemporal y presigmoideo. 29 
Para la oclusión del aneurisma se deben de tomar en cuenta las leyes de Rhoton, 
mencionadas previamente. Previo a la oclusión se deben de exponer los vasos eferentes y 
aferentes, en caso de una ruptura transquirúrgica se pueda tener control vascular con clip 
temporal, cuando los aneurismas de la carótida interna son muy proximales se puede 
hacer control proximal a nivel cervical, o en la carótida petrosa. Posteriormente continuar 
con la disección del aneurisma y tener la mejor visión del mismo, sobre todo para 
proteger las ramas circunvecinas y una definición clara del cuello, y poder ver alrededor 
del cuello. 5 
El clipaje temporal debe de realizarse al mínimo, pero es un paso importante para 
la disección y oclusión de los aneurismas. Éste reduce la presión del domo del aneurisma 
y da más seguridad para la disección y reduce el riesgo de ruptura intraoperatoria. Hay 
varios principios para el clipaje temporal, como que se debe de balancear el riesgo de 
ruptura con el de isquemia, se debe mantener la permeabilidad de los vasos perforantes, 
se debe evitar la hipotensión durante el clipaje temporal,el tiempo seguro para la 
oclusión varía con la localización de los aneurismas, edad del paciente, y condición clínica, 
reperfusiones intermitentes ayudan a prolongar el tiempo de clipaje y se recomienda usar 
neuroprotección. La mayoría de los autores recomiendan un clipaje de 15 a 20 minutos 
para evitar complicaciones neurológicas, ya que en este tiempo inicia la isquemia en el 
área central de perfusión del vaso clipado. 30 
La decisión de cómo realizar el clipaje del aneurisma tiene que ver con la 
morfología del aneurisma, el cirujano desde las imágenes preoperatorias debe tener un 
plan de qué tipo de clips va a usar. Se debe recordar que el objetivo no es el aneurisma 
per se, si no la reconstrucción del vaso, por lo que al colocar las hojas del clip se debe 
tener cuidado con no ocluir el vaso principal. Existen diversas formas de colocar el o los 
clips, ya que puede realizarse con uno solo, o colocar múltiples, pueden ser encontrados, 
fenestrando los vasos adyacentes o en tándem. 5, 31 
30 
La ruptura intraoperatoria puede ser una complicación entre el 5 y 20 % de los 
procedimientos, lo cual se asocia a mayor morbilidad y mortalidad particularmente 
asociada a hipotensión. La mayoría ocurre durante la disección o la colocación del clip. 
Cuando esto sucede el cirujano debe evitar la colocación del clips a ciegas ya que puede 
dañar inadvertidamente vasos perforantes. Es importante la visibilidad, por lo que se debe 
tener una adecuada succión. Se debe identificar el sitio de ruptura y si es necesario 
colocar clipaje temporal, se debe controlar el punto de sangrado, posterior a esto se debe 
continuar con la cirugía. 5, 31 
 
 
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR 
El procedimiento de embolización consiste en pasar un catéter a través del árbol 
arterial del aneurisma para depositar ‘coils’ de platino o de otro material para ocluir el 
aneurisma. En el 2008, se publicaron los resultados de un estudio multicéntrico de 
tratamiento endovascular de aneurismas no rotos (Analysis of Treatment by Endovascular 
approach of Non-ruptured Aneurysm ATENA), donde se encontraron complicaciones en un 
15 %, incluyendo infartos, ruptura del aneurisma durante el procedimiento, inadecuada 
colocación de los coils. La eficacia inmediata y a largo plazo aún se encuentra en 
investigación, ya que se ha descrito hasta un 16.5 % de recanalización de aneurismas ya 
embolizados en un rango de 3 meses a dos años. Desde el desarrollo de la embolización 
asistida con balón y stent se han desarrollado varias tecnologías, como los stents 
autoexpandibles que ayudan a obliterar aneurismas de cuello ancho, y dan mayor 
estabilidad a los aneurismas y reducen el riesgo de recanalización. 11, 32 
 
 
 
31 
SEGUIMIENTO DE LOS ANEURISMAS TRATADOS 
Debido a las tasas de recurrencia, los pacientes que se manejaron por terapia 
endovascular requieren imágenes cerebrovasculares seriadas por un largo periodo de 
tiempo, sin embargo los que se obliteraron de forma quirúrgica, y que tienen ya un 
control angiográfico donde no se observa aneurisma residual, no requieren nuevos 
estudios, solo se realizan estudios tardíos en caso de exista la preocupación de cuello 
residual. También se considera apropiado para pacientes jóvenes por el riesgo de 
presentar aneurismas de novo, de lo que se tiene un riesgo de 0.84 % por año, y en 
pacientes con múltiples aneurismas puede elevarse hasta 1.8 %. 11 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
32 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
En México hay pocos estudios epidemiológicos sobre los aneurismas intracraneales 
no rotos, o con hemorragia subaracnoidea, así como de las características específicas, 
tratamiento, evolución y sobrevida. Ya que los ictus hemorrágicos constituyen uno de los 
principales problemas de salud por la mortalidad y discapacidad, generando gastos a la 
salud pública y en la dinámica familiar, es importante realizar estudios sobre la 
presentación clínica, manejo quirúrgico y su evolución. 
 
JUSTIFICACIÓN 
Es de suma importancia conocer la presentación clínica de los aneurismas 
intracraneales en nuestra población, así como el manejo establecido por nuestro servicio 
en los últimos dos años, y su evolución. De esta manera se pueden establecer bases para 
realizar estudios prospectivos, con el fin de crear estrategias diagnósticas y guías de 
manejo más eficientes para disminuir la morbilidad y ofrecer una mejor calidad de vida a 
nuestros pacientes 
 
HIPÓTESIS 
En nuestra población la incidencia de aneurismas intracraneales es menor 
comparada con países nórdicos, sin embargo la presencia de las complicaciones es 
equiparable con la literatura mundial. 
La presentación clínica más frecuente en nuestro medio es la hemorragia 
subaracnoidea. 
El tiempo en el manejo quirúrgico de los aneurismas intracraneales es primordial 
para su pronóstico, así como el manejo de las complicaciones asociadas a la hemorragia 
subaracnoidea. 
33 
OBJETIVOS 
 
A. General 
Evaluar la terapéutica neuroquirúrgica de los pacientes atendidos en el Hospital 
General de México “Dr. Eduardo Liceaga” con aneurismas intracraneales rotos y 
no rotos desde enero del 2014 a diciembre del 2015. 
 
B. Específicos 
 
a. Establecer la incidencia de la hemorragia subaracnoidea en relación a los 
aneurismas intracraneales diagnosticados en un periodo de tiempo 
determinado. 
 
b. Describir las características demográficas de los pacientes con aneurismas 
intracraneales. 
 
c. Establecer el tiempo en que se admite, diagnostica y se opera un paciente 
con aneurisma intracraneal 
 
d. Comparar las complicaciones asociadas a los aneurismas rotos con los no 
rotos 
 
e. Estudiar los diferentes tipos de abordajes quirúrgicos que se realizaron 
 
f. Describir el pronóstico de los pacientes según las características de ingreso 
y manejo intrahospitalario 
 
34 
MATERIAL Y MÉTODOS 
Diseño de estudio 
Es un estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. 
Se revisaron expedientes de pacientes ingresados desde el 1º Enero del 2014 al 
31 de Diciembre del 2015 con los diagnósticos de ‘Hemorragia subaracnoidea’, ‘Aneurisma 
intracraneal’, ‘EVC’, ‘Hematoma parenquimatoso’, y diagnóstico de egreso de ‘clipaje de 
aneurisma’. Se utilizaron datos recogidos de dichos expedientes sobre características 
demográficas, evolución, tratamiento y resultado clínico. 
Población 
Pacientes atendidos en el Servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital 
General de México, “Dr. Eduardo Liceaga” desde el 1º Enero del 2014 al 31 de Diciembre 
del 2015, con el diagnóstico de aneurisma intracraneal. 
 
Criterios de inclusión: 
 Ser paciente del Hospital General de México, “Dr. Eduardo Liceaga”, que cuente 
con expediente clínico con diagnóstico de Aneurisma intracraneal 
 Haber sido diagnosticado en el periodo de 1º de enero del 2014 al 31 de diciembre 
del 2015 
 Haber firmado consentimiento informado el paciente o su apoderado legal para los 
procedimientos quirúrgicos que se le hayan realizado 
 Contar con expediente clínico completo 
 Que cuente con estudios paraclínicos de imagen de forma física o en el sistema 
PACS/RIS donde se reporte como diagnóstico Aneurisma intracraneal 
 
 
35 
Criterios de excusión: 
 Pacientes con hemorragia subaracnoidea y que no se haya llegado al diagnóstico 
etiológico de aneurisma intracraneal 
 Pacientes con el diagnóstico de aneurisma intracraneal pero que no hayan sido 
tratados de inicio en el Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 Pacientes que no contaron con expediente clínico completo 
 
Criterio de eliminación 
 Cualquier paciente que no contara con el diagnóstico de aneurisma intracraneal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron un total de 51 pacientes, dentro de los cuales 40 (78 %) fueron del 
sexo femenino y 11 (22 %) del masculino (Gráfica 1), con una mínima de edad de 18 años, 
y máxima de 81 años, con una media de 52 años en un periodo del 1º Enero del 2014 al 
31de Diciembre del 2015. 
 
 
 Gráfica 1 
 
La distribución por edad fue de 18 a 30 años 3 (5.8 %), de 31 a 40 años 4 (7.8 %), 
41-50 años 9 (17.6 %), 51 a 60 años 17 (33.3 %), de 61 a 70 años 12 (23.5 %), y más de 71 
años 6 (11.7 %). Gráfica 2 
Distribución por sexo
Masculino
Femenino
37 
Gráfica 2. Grupos etarios 
 
Dentro de los 51 pacientes con diagnóstico de aneurisma intracraneal el 70.5 % 
(36) presentaron hemorragia subaracnoidea, y el resto, 29.5 % (15) tuvieron algún 
síntoma previos a la ruptura. De los 36 pacientes que presentaron ruptura aneurismática, 
29 (80.5 %) fueron de mujeres y 7 (19.5 %) hombres. 
 
Se incluyen los 51 pacientes en la Escala de Hunt y Hess, encontrando: 15 
pacientes (29.4 %) para el Grado I, 12 (23.5 %) para el Grado II, en el Grado III se 
encontraron 12 pacientes (23.5 %), 3 (5.8 %) para el Grado IV, y 1 (1.9 %) para el grado V. 
Gráfica 3 
 
Gráfica 3. Escala de Hunt y Hess 
 
0
5
10
15
20
18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 > 71
0
5
10
15
HH I HH II HH III HH IV HH V
38 
Dentro de la estadística de los pacientes que presentaron Hemorragia 
subaracnoidea, se clasificó por estación del año el momento en que sucedió la ruptura, 
encontrando que en primavera se rompieron el 25 % (9), en verano el 16.5 % (6), en otoño 
el 22.2 % (8), y en invierno el 36.1 % (13). Gráfica 4 
 
Gráfica 4. Estación del año 
 
Las Hemorragias subaracnoideas tuvieron la siguiente presentación tomográfica, 
Fisher I 0%, Fisher 2 16.6 % (6), Fisher 3 33.3 % (12), Fisher 4 50 % (18). Gráfica 5 Y su 
presentación clínica según la World Federation of Neurosurgical Societies, 12 (33.3 %) 
pacientes llegaron con WFNS I, 7 (16.6 %) con WFNS II, 7 (16.6 %) con WFNS III, 9 (25 %) 
con WFNS IV, y 1 (2.7 %) con WFNS V. Gráfica 6 
 
Gráfica 5. Escala de Fisher 
Primavera
Verano
Otoño
Invierno
0
2
4
6
8
10
12
FISHER I FISHER II FISHER III FISHER IV
39 
 
Gráfica 6. Escala WFNS 
 
De los 36 pacientes con hemorragia subaracnoidea 7 (19.4 %) presentaron 
hidrocefalia; de estos 7, a 3 (42.8 %) se le colocaron ventriculostomía, y 5 (71.4 %) 
requirieron un sistema de derivación ventricular permanente. 
De los pacientes con Hemorragia subaracnoidea 12 (33 %) presentaron 
vasoespasmo en general, ya clasificando 11 (91.6 %) lo presentó de forma clínica, y 9 (75 
%) lo presentaron exclusivamente de forma radiológica. Solo un paciente presento 
resangrado (2.7 %) antes de que se clipara el aneurisma. Del mismo grupo con hemorragia 
subaracnoidea 16 (44.4 %) pacientes presentaron infarto tardío Tabla 1. 
Complicación de 
HSA 
n % 
Resangrado 1 2.7 
Vasoespasmo 12 33 
Hidrocefalia 7 19.4 
Infarto tardío 16 44.4% 
 Tabla 1. Complicaciones frecuentes de la HSA 
 
0 2 4 6 8 10 12 14
WFNS I
WFNS II
WFNS III
WFNS IV
WFNS V
40 
En 51 pacientes se encontraron 64 aneurismas intracraneales, de los cuales 11 
(21.5 %) pacientes presentaron más de un aneurisma. El 98 % (63) fueron de la circulación 
anterior, y sólo se encontró un aneurisma de la circulación posterior (punta de la basilar). 
La variabilidad del sitio anatómico de los aneurismas fue la siguiente; de la Arteria 
comunicante anterior (AcomA) se encontraron 11 (17.1 %), de la Arteria cerebral media 
(ACM) se hallaron 17 (26.5 %) aneurismas; de la arteria comunicante posterior (AcomP) 
se encontraron 19 (29.6 %), aneurismas paraclinoideos 9 (14 %), , oftálmicos 2 (3.1%), del 
cavum carotídeo 1 (1.5 %), de la Arteria cerebral anterior (ACA) 4 (6.25 %), y de la punta 
de la basilar 1 (1.5 %). Gráfica 7 
Gráfica 7. Aneurismas 
 
De los 51 pacientes que contaron con el diagnóstico de aneurismas intracraneales 
entraron a cirugía para clipaje 49 (94 %), ninguno se envió para manejo endovascular y 
dos (3.9 %) se mantuvieron en observación. De los 11 pacientes que presentaron 
aneurismas múltiples, a 10 de ellos se le realizaron clipajes múltiples en el mismo tiempo 
quirúrgico. De los 36 pacientes que presentaron hemorragia subaracnoidea aneurismática, 
el 100 % se intervino quirúrgicamente para clipaje, de estas cirugías, 32 (88.8 %) se 
realizaron de forma tardía es decir 72 horas después de la ruptura aneurismática, y 3 (8.3 
%) de forma temprana, o sea dentro de las primeras 72 horas de la hemorragia. Los 
0
5
10
15
20
41 
abordajes utilizados para las cirugías fueron 41 (83.6 %) pterional, 7 (14.2) lateral 
supraorbitario, y 2 (4 %) bifrontal. 
Se utilizó la Glasgow Outcome Scale (GOS) para evaluar la evolución de los 
pacientes al mes (su primer consulta), encontrando un GOS 1 en 24 (47 %) pacientes, GOS 
2 en 9 (17.6 %), GOS 3 en 12 (23.5 %), GOS 4 sólo 1 (1.9 %) paciente y GOS 5 en 5 (9.8 %) 
pacientes. Tabla 2 
Glasgow Outcome Scale 
(GOS) 
n % 
GOS 1 24 47 
GOS 2 9 17.6 
GOS 3 12 23.5 
GOS 4 1 1.9 
GOS 5 5 9.8 
 Tabla 2. Evolución clínica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
DISCUSIÓN 
 
En base a los resultados obtenidos se pueden equiparar con lo que se documenta 
en la literatura internacional, principalmente en las características demográficas de los 
aneurismas intracraneales y su presentación clínica. Se obtuvo un total de 52 pacientes 
que fueron diagnosticados con aneurisma intracraneal en el periodo del 1º de enero del 
2014 al 31 de diciembre del 2015 en el servicio de Neurología y Neurocirugía del Hospital 
General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. 
La literatura refiere que la población principalmente afectada con la aparición de 
aneurismas es en el sexo femenino hasta de un 1.24 veces más que el sexo masculino, y 
en este estudio el 40% pertenece al sexo femenino, y con un mayor índice en los 
pacientes de la sexta década de la vida, lo cual queda dentro de los rangos 
internacionales. Y la edad promedio de presentación es de 25 a 45 años, aquí se tiene un 
promedio de edad de 52 años, ligeramente mayor a las estadísticas internacionales, y 
sin embargo la mayoría de los pacientes se encontraron en el rango de 40 a 60 años lo 
cual corresponde a la bibliografía normal, la pacientes más joven operada fue de 18 años, 
lo cual es una presentación relativamente temprana, y el paciente con mayor edad fue 
de 81 años, y que a la vez tuvo un buen resultado, lo cual apoya los artículos 
mencionados sobre ofrecer el manejo quirúrgico a pacientes arriba de los 70 años. 4, 25. 
La presentación más común de los aneurismas intracraneales suele ser con la 
ruptura de estos, produciendo una hemorragia subaracnoidea, y en algunos casos con 
hematomas parenquimatosos. Existe bibliografías donde se ha comentado una mayor 
incidencia de ruptura en ciertas épocas del año, como en invierno y primavera, en este 
estudio se decidió compararlo con el momento de ruptura, donde se encontró que el 50 
% de las rupturas fueron en invierno seguido por el 25 % en la primavera, lo que confirma 
ésta afirmación. Sin embargo no hay estudios que expliquen la razón de esta incidencia de 
ruptura con la época del año. De los 52 pacientes que se estudiaron, 36 presentaron una 
43 
hemorragia subaracnoidea, es decir el 70 % de nuestra muestra, lo cual confirma que su 
presentación más frecuente es la ruptura, de estos 36 pacientes el 80% fueron mujeres, si 
bien se conoce que la incidencia de aneurismas intracraneales es mayor en el sexo 
femenino, se ha descrito que una vez diagnosticados el riesgo de ruptura es el mismo 
para hombres y mujeres, dicha aseveración no se cumple en este trabajo, sin embargo la 
muestra es pequeña, y el total del total de la muestra siguen siendo la mayoría el sexo 
femenino. 1, 3 
Se revisaron las escalas más comunes para evaluar la sintomatología de los 
aneurismas, incluyendo focalización previa a la hemorragia subaracnoidea, como plejía de 
tercer nervio craneal, por lo que en la escala de Hunt y Hess, se incluyen los 51 pacientes 
donde encontramos que la mayoría de los pacientes presentaron estados clínicos 
favorables, la mayoría presentó un Hunt y Hess I seguido por el II y IIIcon la misma 
cantidad de pacientes, sólo 4 con escalas con un pobre estado clínico. De los 36 pacientes 
con hemorragia subaracnoidea, se clasificación según la cantidad de sangre que se 
observó en la tomografía, por lo tanto se usa la escala más aceptada que es la de Fisher, 
donde la presentación más común fue el Fisher III, seguida por la IV, ningún paciente 
presentó un Fisher I, esto puede ser porque no se realizaron los estudios complementarios 
como punción lumbar como se menciona en la literatura, y no se incluyeron algunos con 
el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea; por otro lado, en ningún expediente se 
encontró que se utilice la escala de Fisher modificada, la cual ha sido utilizada más 
recientemente principalmente por la relación con la isquemia cerebral tardía, por lo cual 
se sugiere el inicio del uso de esta escala para complementar las evaluaciones pronosticas 
de los pacientes. De cualquier manera el grado III de Fisher es el que se ha descrito con 
mayor riesgo de vasoespasmo, en ésta serie no se encontró dicha relación, ya que solo 
dos pacientes con Fisher III se documentaron con vasoespasmo, ya fuera clínico o 
radiológico, lo cual no concordó con la literatura. La tercer escala revisada es clínica y es 
por la World Federation of Neurosurgery, donde la mayoría de los pacientes presentó el 
Grado I, lo que significa que llegaron con buen estado clínico al hospital, y entre el grado 
IV y V se encontró el 27 %. No todos los pacientes con estos grados clínicos pobres 
44 
tuvieron un mal resultado, esto puede deberse a que los pacientes en estos grados no 
presentaron datos focales de afección del tallo cerebral, como se mencionó previamente 
en el marco teórico que se sugiere una revisión a esta clasificación para poder tener un 
mejor pronóstico de los pacientes con estados clínicos graves, así como tomar en cuenta 
en el hospital esta observación al momento de tomar decisiones para el manejo quirúrgico 
de los aneurismas rotos. 5, 6, 14, 15 
Respecto a las complicaciones más comunes de la hemorragia subaracnoidea 
aneurismática, se encontró que la más común fue el infarto tardío hasta en 44 %, sin 
embargo no se cuenta con adecuados datos para diferenciar si ésta fue por causa del 
vasoespasmo severo que presentan algunos pacientes, o por complicaciones propias de la 
cirugía de exclusión del aneurisma. La siguiente complicación en frecuencia fue la 
hidrocefalia, en casi un 20 %, de las cuales sólo el 42.8 % terminó siendo dependiente de 
un sistema, y no se documentaron disfunciones de estos sistemas en los expedientes 
revisados, lo cual indica que los criterios para su colocación fueron adecuados como se 
mencionó previamente tomando en cuenta la cantidad de proteínas y de eritrocitos. Y por 
último, sólo un paciente presentó resangrado en su estancia hospitalaria. 4, 5, 6, 16, 17 
En cuanto a las características de los aneurismas, el 98 % fueron de la circulación 
anterior, lo cual concuerda totalmente con la literatura donde éstos son los más 
frecuentes. Se encontraron 64 aneurismas en 51 pacientes, por lo que 11 presentaron 
aneurismas múltiples. Las localizaciones más comunes de los aneurismas fueron los de la 
arteria comunicante posterior seguidos por los de la arteria cerebral media, lo cual 
coincide con la literatura mundial, así como con las leyes de Rhoton mencionadas 
previamente ya que principalmente se encontraron en los sitios de bifurcación de las 
arterias principales, así como con múltiples vasos perforantes circundantes. Y sólo un 
paciente se presentó con aneurisma de la circulación posterior, siendo del top de la 
basilar, por lo que implica poca experiencia en el manejo de estos aneurismas por la poca 
incidencia en el servicio. 5, 20 
45 
Respecto al manejo quirúrgico de los aneurismas intracraneales en ésta serie, de 
los 51 pacientes que se obtuvieron el 94 % fue candidato a tratamiento quirúrgico y fue 
aceptado. No se envió ningún paciente para manejo endovascular, y los otros dos 
pacientes se decidió mantener en vigilancia, principalmente el paciente con el aneurisma 
de la punta de la basilar, a quien se le propuso el manejo endovascular pero no aceptó, 
por lo que se mantuvo en vigilancia, se perdió el seguimiento a los tres meses del 
diagnóstico, y el otro paciente por condiciones generales y comorbilidades se decidió 
diferir el manejo quirúrgico. Una de las limitantes en el servicio son los recursos 
materiales por lo que resulta complicado otorgar el manejo endovascular por el alto 
costo, esto a la vez permite aumentar la experiencia en el manejo quirúrgico de los 
aneurismas 
De los 11 pacientes que presentaron aneurismas múltiples a 10 de ellos se le 
realizó clipaje múltiple, lo cual representa un buen abordaje de diagnóstico, planeación y 
resolución quirúrgica. Es importante aclarar que de los pacientes que se ingresaron con 
hemorragia subaracnoidea al 100 % se le dio manejo quirúrgico para exclusión del 
aneurisma, lo cual es el mejor tratamiento como se ha mencionado para evitar el 
resangrado, y poder manejar con mayor seguridad otras complicaciones como el 
vasoespasmo e hidrocefalia. Sin embargo una de las deficiencias que se encontraron es 
que el 88.8 % fue clipado de forma tardía, es decir, posterior a las 72 horas de su ingreso 
al hospital, esto se debe a diferentes factores, principalmente a dificultades 
administrativas y económicas de la institución y del paciente para contar con los estudios 
complementarios necesarios para su intervención quirúrgica. Afortunadamente solo se 
presentó un evento de resangrado; pero lo que se describe en la literatura es que lo mejor 
que se le debe ofrecer al paciente es una cirugía temprana y que a la vez presentan un 
mejor resultado a largo y corto plazo, ya que aparte de asegurar el aneurisma, se puede 
evacuar hematoma parenquimatoso en caso de haberlo, drenaje de algunos coágulos en 
las cisternas de la base, la apertura de la lámina terminales que mejora el flujo del líquido 
cefalorraquídeo, todo esto ayuda a una óptima recuperación, y entre más tempranamente 
se realice, mejores resultados clínicos se pueden ofrecer a los pacientes. 5, 6, 11, 14 
46 
Respecto al abordaje quirúrgico para el clipaje, el más recurrido fue el Pterional 
descrito por el profesor Yasargil, en un 83.6 % de los casos, lo cual confirma lo que se 
plantea en la literatura mundial a través de los años, y el segundo más utilizado es una 
variante del primero que es el abordaje lateral supraorbitario, descrito por el Dr. 
Hernesniemi. Éstos principalmente están descritos par aneurismas de la circulación 
anterior, y como en ésta serie todos los pacientes operados fueron de ésta localización es 
esperado que estos hayan sido los abordajes, los cuales son escogidos a preferencia y 
experiencia del neurocirujano. Los otros casos se trataron con abordaje bifrontal por 
tratarse de aneurismas pericallosos. 27, 28, 29 
Para evaluar los resultados generales del manejo quirúrgico y médico de los 
pacientes con aneurismas rotos y no rotos en nuestro servicio, se utilizó la Glasgow 
Outcome Scale (GOS), ésta se evaluó a su egreso, ya que desafortunadamente no todos 
los pacientes tienen un adecuado seguimiento. Favorablemente la mayoría presento un 
GOS de 1 (47 %), que significa que tienen una buena recuperación y pueden ser 
independientes en la vida cotidiana, siguiendo en la escala el 23.5 % presentaron una 
discapacidad severa que los hace ser dependientes de un cuidador, y solo el 9.8 % 
fallecieron, de las defunciones todos tuvieron el antecedente de presentarse con 
hemorragia subaracnoidea. Sigue siendo una cifra elevada la defunción en los pacientes 
con ruptura aneurismática tal cual como se describe en la literatura internacional, por lo 
que debe seguir siendo materia de estudio y trabajo para mejorar los resultados clínicos. 
 
 
 
 
 
47 
CONCLUSIONES 
 
La patología vascular es aún un campo amplio de