Experiencia-en-el-tratamiento-de-carcinoma-epidermoide-de-cabeza-y-cuello-con-radioterapia-de-intensidad-modulada-en-el-servicio-de-radio-oncologa-Hospital-General-de-Mexico

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Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
 
“EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE CARCINOMA EPIDERMOIDE DE CABEZA Y CUELLO CON 
RADIOTERAPIA DE INTENSIDAD MODULADA EN EL SERVICIO DE RADIO ONCOLOGÍA HOSPITAL 
GENERAL DE MÉXICO.” 
 
Tesis propuesta como cumplimiento parcial de los requisitos para la 
especialidad médica en: Radio-Oncología 
 
Realizada por: 
Dra. Claudia Alejandra Montenegro Amador 
Médico Cirujano 
Residente cuarto año Radio-oncología 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga 
 
 
Asesorada por: 
Dra. María Yisel Bautista Hernández 
Médico Radio-Oncólogo 
Jefa del Servicio Radio-oncología 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga 
 
 
 
 
 
 
México. Distrito Federal. Agosto 2014 
 
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=hospital+general+de+mexico&source=images&cd=&cad=rja&docid=3ACoy9v5jt8g7M&tbnid=c4vJLctPIwNT6M:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.milenio.com/cdb/doc/noticias2011/4b3b6f0683e8cb2c12c9fac2cf9b4050&ei=0JcZUdGaBeW_2QXTwIC4Dw&bvm=bv.42261806,bs.1,d.aWM&psig=AFQjCNFRnrGoVD-mZ-Vw0_IWakh5kkH2QA&ust=1360718150813361
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Javier
Texto escrito a máquina
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
Javier
Texto escrito a máquina
Javier
Texto escrito a máquina
 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
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HOJA DE FIRMAS 
Tutor de tesis 
________________________________ 
Dra. Maria Yisel Bautista Hernandez 
Médico especialista en Radio-oncología 
Jefa de la unidad Radio-oncología 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga 
 
Profesor titular del curso 
_____________________________________ 
Dr. Mario Enríquez Barrera 
Médico especialista en Radio-oncología 
Unidad de Radioterapia 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga 
 
 
________________________________ 
Dra. Claudia Alejandra Montenegro Amador 
Residente de 4º año de Radio-oncología 
Autor de tesis 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga 
 
 
 
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México D.F. agosto, 2014 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
 A Dios, señor y dador de vida, y que ha llenado la mía de bendiciones 
A William Miguel, mi motor, mi luz, mi tesoro más grande. 
A Marcos Antonio, el amor de mi vida, que a pesar de las adversidades, contamos siempre uno con el otro. 
A mi familia: Dona Fátima, Don Miguel, y la Tita, por su amor, apoyo y consuelo en mis momentos de 
soledad. 
A Dra. Bautista, maestra en mi residencia, pero lo más importante maestra en la vida. 
A Héctor, mi amigo incondicional, que no tiene precio. 
A mis amigas, Laura, Cinthya, Yadira y Daniela. Por hacerme sentir en todo momento como en casa. 
Y a todos los que no puedo mencionar por falta de espacio en esta pequeña hoja, pero que han hecho de mi 
vida un mundo mejor, agradezco de corazón. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ÍNDICE 
 
 
DEDICATORIA ............................................................................................................................................................ 3 
ÍNDICE ........................................................................................................................................................................ 4 
INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................... 5 
JUSTIFICACIÓN:.......................................................................................................................................................... 6 
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................................................... 7 
EPIDEMIOLOGIA: ....................................................................................................................................................... 7 
OBJETIVOS: .............................................................................................................................................................. 18 
MATERIAL: ............................................................................................................................................................... 19 
METODO: ................................................................................................................................................................. 20 
RESULTADOS: .......................................................................................................................................................... 22 
DISCUSIÓN ............................................................................................................................................................... 25 
CONCLUSIONES ....................................................................................................................................................... 28 
REFERENCIAS ........................................................................................................................................................... 29 
TABLAS ..................................................................................................................................................................... 32 
GRÁFICOS ................................................................................................................................................................. 36 
 
 
 
 
 
5 
 
 
INTRODUCCIÓN 
Las neoplasias malignas del área de cabeza y cuello representan 5-6% de todas las neoplasias. Noventa por 
ciento de ellas corresponden a carcinoma epidermoide, originado en el epitelio de las vías aéreo-digestiva 
superior. 1. 
Los pacientes en etapa temprana (I y II) habitualmente reciben una sola modalidad terapéutica, cirugía o 
radioterapia; y ambas logran un control local, regional y sobrevida global similares, dependiendo del subsitio, 
los intervalos van desde 60-80%. 2. 
Etapas local y regionalmente avanzadas, el pronóstico es malo, aun con el tratamiento clásico (cirugía y 
adyuvancia con quimioterapia y radioterapia). La tasa de supervivencia no alcanza el 30%. 3. 
Estos resultados han estimulado a la búsqueda de tratamientos que permitan tener un mejor control local, 
regional, y aumentar la supervivencia global sin comprometer la calidad de vida de los pacientes. Se han 
utilizado mejores técnicas de radioterapia, incluyendo IMRT, así como la incorporación de quimioterapia como 
parte importante del tratamiento adyuvante, ya sea concurrente o concomitante 
El hiperfraccionamiento y la radioterapia de intensidad modulada son probablemente los dos avances más 
importantes en el campo de la oncología, y la concomitancia con quimio-radioterapia son probablemente la 
alternativa más prometedoras. En las últimas décadas, el tratamiento del cáncer con radioterapia externa ha 
evolucionado desde la irradiación general de toda la región donde se encontraba el tumor haciala 
conformación del haz de radiación, adaptándolo a la forma del tumor con el apoyo de imágenes diagnósticas. 
(TAC, IRM, PET-CT) para la planeación del tratamiento. El objetivo de la 3DRT es conseguir distribuciones de 
dosis de radiación homogéneas mediante la superposición de haces de intensidad uniforme en el volumen 
tumoral, al mismo tiempo se trata de evitar en medida de lo posible irradiar el tejido circundante sano, 
manteniendo así un nivel de toxicidad aceptable a los órganos sanos. 
La Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es un tipo de radioterapia conformal 3D que utiliza técnicas 
más sofisticadas y modernas, en un sistema de planeación inversa para así realizar el otorgamiento de dosis 
más preciso y homogéneo con gradientes de dosis acelerados empleando haces de radiación de intensidad no 
uniforme, en los cuales se modula y modela la int3nsidad del haz de radiación para lograr altas dosis al tumor y 
minimizar la dosis a los órganos de riesgo. 
En México la primera institución en realizar tratamiento con IMRT fue la Unidad de Radioterapia del Hospital 
General de México, con el primer caso el 11 de septiembre 2006. Este trabajo describe la experiencia de esta 
institución al tratar pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello con esta técnica novedosa. Hasta 
la fecha se han tratado decenas de pacientes con diferentes diagnósticos con esta técnica, obteniendo como 
resultado muy buen control local y toxicidad aceptable. 
 
 
 
 
 
6 
 
 
 
JUSTIFICACIÓN: 
EL carcinoma epidermoide de cabeza y cuello es una neoplasia relativamente frecuente entre la población 
mundial, en estados unidos y países europeos alcanza una incidencia de 
La sobrevida a 5 años es alrededor de 60% en general, sin embargo hay ciertos factores como la localización, el 
estadio clínico de la enfermedad al diagnóstico que influye en el pronóstico. 
A pesar del pronóstico favorable de esta patología los casos en estadios avanzados y de histología 
desfavorable tienen peor pronóstico, el tratamiento óptimo con cirugía, quimioterapia, radioterapia conformal 
o IMRT como adyuvancia, se basa en decisiones de cada institución y a las capacidades de las mismas, según su 
accesibilidad. Es importante reportar la experiencia del Hospital General de México en cuanto a esta patología, 
ya que fue uno de los pioneros el implementar la técnica IMRT, así como la determinación de los factores que 
tienen mayor impacto en los resultados para el control tumoral loco regional y a distancia, así como sobrevida 
y la correlación de estos resultados con la literatura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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MARCO TEÓRICO 
EPIDEMIOLOGIA: 
Los tumores de cabeza y cuello constituyen aproximadamente el 10% de todos los casos de cáncer. Ocupan el 
séptimo lugar en frecuencia según las estadísticas de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer 
(IARC, por sus siglas en inglés).En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) durante 2009 se registraron 5.416 
casos nuevos de cáncer; excluyendo tumores primarios de la piel, de dichos casos 556 (10,2%) se presentaron 
en cabeza y cuello 1. 
Los tumores de cabeza y cuello se nombran de acuerdo a la localización y subsitio en el que se originan. Con 
frecuencia aparecen en pacientes mayores (50-70 años), pero también pueden observarse en niños. Son más 
frecuentes en hombres. 3. Algunos tumores tienen distribución geográfica (ejemplo nasofaringe, más frecuente 
en Asia del este). 
La asociación con tabaquismo y alcoholismo y su efecto sinérgico tienen una asociación muy cercana a la 
aparición de carcinoma de cabeza y cuello. Otro factor de riesgo es la predisposición genética. Una historia de 
cáncer de cabeza y cuello previa o un familiar de primer grado también predisponen a padecer la enfermedad. 
La exposición a radiación en cabeza y cuello y rayos ultravioleta también se han relacionado.5. 
Algunos desordenes nutricionales, como anemia por deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12, pueden 
causar algunos tipos de cáncer en hipofaringe, así mismo la mala higiene oral, el uso inapropiado de prótesis, 
infecciones crónicas, reflujo gastroesofágico, infecciones virales como VPH y VEB, son factores de riesgo 
adicionales. 11. 
Este grupo heterogéneo de tumores en donde el 70% son histología epidermoide, el resto son 
adenocarcinomas y sarcomas. Las regiones definidas como cabeza y cuello están conformadas por: 
 Fosas nasales 
 Senos paranasales 
 Laringe: es un órgano independiente que se divide en supraglotis, glotis y subglotis 
 Nasofaringe: no suele dividirse desde el punto de vista onco-patológico, pero comprende base de 
cráneo, paladar blando, coanas, fosa de Rosenmuller. 
 Cavidad oral: incluye labios, bermellón, piso de la boca, lengua oral, encías, trígono retromolar, 
paladar duro. 
 Glándulas salivales: parótidas y submaxilares y glándulas salivales menores. 
La región de cabeza y cuello tiene un drenaje linfático muy importante, el cual está dividido anatómicamente 
en triángulos, y cada uno en subniveles, los cuales fueron propuestos para la disección de cuello y la 
radioterapia. Cada sitio específico tiene característicamente un drenaje linfático ligado a su historia natural.8. 
Niveles ganglionares oncológicos de cuello 
Desde 1987 en la American Head And Neck Society (AHNS) y en la American Academy of Otolaryngology Head 
and Neck Surgery (AAO- HNS) los niveles oncológicos del cuello se enumeran con cifras romanas, del uno al 
seis (I-VI). 9. Adicionalmente, se ha incluido otro nivel, denominado VII, localizado en el mediastino superior. 
También cabe mencionar los ganglios ubicados por fuera del cuello, y que se denominan de acuerdo con el 
sitio de localización, como, por ejemplo, retrofaríngeos, periparotídeos y buccinadores. 2,5-8. 
 
8 
 
A este respecto, se toman como límites de los niveles del cuello: I) en la parte superior, la base del cráneo; II) 
en la parte inferior, la clavícula; III) en la parte medial, la línea visceral media; y IV) en la parte posterior, el 
borde anterior del músculo trapecio (figura1). 
Nivel I 
Clínicamente está delimitado en la parte superior- por la mandíbula; en la inferior, por el hueso hioi- des y el 
músculo digástrico 7,8. Se subdivide, a su vez, en dos grupos: 
 Ia (grupo submentoniano): entre los vientres anteriores de los dos músculos digástricos. 
 Ib (grupo submandibular): entre el vientre anterior y posterior del músculo digástrico. En dicho espacio 
se incluye la glándula submaxilar, si bien estudios recientes sugieren que esta no necesariamente exige 
resección. 
Nivel II 
Comprende los ganglios linfáticos localizados a la al- tura de la parte superior de la vena yugular interna. Su 
límite superior es la base del cráneo; el inferior, la bifurcación de la carótida y una línea horizontal a la altura 
del hueso hioides; el anterior, el músculo estilo hioideo; y el posterior, el borde anterosuperior del músculo 
trapecio 5, 7, 8. 
Está subdividido, a su vez, en: 
 IIa: ganglios por delante del nervio espinal accesorio. 
 IIb: ganglios por detrás del nervio espinal accesorio. 
Nivel III 
Contiene los nodos linfáticos de la cadena yugular media. Su límite superior es una línea horizontal a la altura 
del hueso hioides; el límite inferior, una línea horizontal a la altura del cartílago cricoides; el límite posterior, el 
borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (MECM); y el límite anterior, el borde lateral del músculo 
esternohioideo.7, 8. 
Nivel IV 
Son todos los nodos linfáticos del tercio inferior de la vena yugular interna. Su límite superior es la línea 
horizontal del nivel del cricoides; el inferior, la clavícula; el posterior, el borde posterior del MECM; y el 
anterior, el borde lateral del músculo esternohioideo. 7,8. Se subdivide, a su vez, en: 
 IVa: nodos localizados hacia la cabeza de la clavícula, la fascia de las venasyugular y carótida. 
 IVb: Nodos localizados hacia el cuerpo de la clavícula, por detrás de la vena yugular, a la al- tura del 
conducto torácico. 
Nivel V 
Básicamente, los nodos que se encuentran en el triángulo posterior del cuello. Su límite anterior es el borde 
posterior del MECM; su límite posterior, el borde anterior del músculo trapecio; y su límite inferior, la clavícula 
7,8. Está subdividido, a su vez, en: 
 
9 
 
 Va: es el ápex del triángulo cervical posterior; ganglios por encima de una línea horizontal a la altura 
del cartílago cricoides. Más aún, se subdivide en: Vas (superior) y Vai (inferior).La división de dichos 
subniveles está dada por una línea horizontal a la altura del hueso hioides 9. 
 Vb: ganglios localizados por debajo del plano horizontal, del borde inferior del cartílago cricoides. 
Comprenden el tejido por debajo del vientre posterior del músculo omohioideo, hasta la clavícula. 
Nivel VI 
Los nodos linfáticos que se encuentran en la zona central del cuello, la cual es un compartimiento visceral 
donde se hallan estructuras como la hipo- faringe, la laringe, la tráquea, el esófago, los nervios laríngeos 
recurrentes y las glándulas tiroides y paratiroides. Su límite superior es el hueso hioides; el límite inferior, la 
arteria innominada; los límites laterales, la arteria carótida. Allí también se encuentran los nodos 
pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos, peritiroideos 10. 
Nivel VII 
Este nivel se encuentra en discusión, por cuanto está localizado fuera de los límites anatómicos del cuello y se 
trata de una adición reciente. Su límite superior está dado por la arteria innominada; el inferior, por el cayado 
de la aorta, donde se encuentran los nodos del mediastino superior. La disección de dichos nodos requiere un 
abordaje a través del esternón. Robbins recomienda incluirlo, pues considera que es una extensión de los 
paratraqueales; incluso, propone denominarlo como nodos linfáticos mediastinales superiores por debajo de 
la innominada 7.También cabe mencionar los ganglios localizados por fuera de la disección de cuello, y que se 
denominan según el sitio de localización, como son los occipitales, los retrofaríngeos, los periparotídeos y los 
buccinadores 11 
Factores de riesgo para desarrollo de cáncer de cabeza y cuello 
Existen causas relacionadas a predisposición de cáncer epidermoide de cabeza y cuello. 
 Edad mayor de 70 años 
 Sexo masculino 
 Tabaquismo, fumado o masticado 
 Alcoholismo, que en este caso efecto sinérgico con tabaquismo 
 Exposición previa a radiación 
 Masticar o consumir nuez de Betel (Areca) 
 Estados de Inmunosupresión 
 Infección por virus de papiloma humano 
 Infección por herpes tipo 1 
 Bajo nivel socioeconómico 
 Alteraciones dietarías, como anemia perniciosa para cáncer de hipo faringe, y deficiencia de vitamina 
A. 
 Mala higiene oral. 
 Trabajadores de la industria textil y metalúrgica 
 Y por último pero no menos importante la susceptibilidad genética, por la capacidad de reparación de 
DNA mediada por la supresión de genes supresores u sobreexpresión de oncogenes. 
Patrones de diseminación linfática en cáncer de cabeza y cuello 
 
10 
 
La presencia de metástasis linfática en el cuello disminuye en un 50% de los casos la sobrevida de los pacientes 
que las sufren a 5 años. 12. Teniendo en cuenta esta premisa y sabiendo que la diseminación de los tumores por 
vía linfática en la cabeza y el cuello tiene un patrón predecible y secuencial 13, se analizará dicha diseminación 
de acuerdo con cada sitio. No obstante lo anterior, debe tenerse en cuenta que, a pesar de ese patrón, los 
tumores pueden producir metástasis ganglionares en ubicaciones aisladas o atípicas (fenómeno conocido en la 
literatura inglesa como skipmetastases), lo cual puede explicar las recurrencias regionales en sitios distantes 
del vaciamiento. 
Cavidad oral 
La cavidad oral se subdivide en subsitios anatómicos que explican un comportamiento biológico y un drenaje 
ganglionar diferentes: la lengua oral, el piso de la boca, las encías, el paladar duro, el surco gingival, el trígono 
retromolar y los labios. Cada uno de estos subsitios tiene un drenaje linfático preestablecido. Según Byers, 
pacientes con cuello negativo y cáncer de lengua tienen micrometástasis a los ganglios: el 73% de los casos son 
al nivel II; el 18%, al nivel Ib; el 18%, al nivel III; y el 9%, al nivel Ia. En el cáncer de encía inferior la distribución 
es: el 60%, al nivel Ib, y el 40%, al nivel II. En cáncer del trígono retromolar la distribución es: el 63%, al nivel II; 
el 25%, al nivel Ib; y el 12,5%, al nivel III 13. 
En un estudio realizado en el M.D. Anderson de Texas se halló compromiso de los ganglios en pacientes con 
cáncer escamo celular de lengua a los niveles IIa (subdigástrico), Ib (submaxilar), III (yugulares medios). En los 
tumores del piso de la boca el mayor compromiso fue a los niveles Ib, IIa y III; mientras, para el trígono 
retromolar el compromiso, en orden de frecuencia, resultó ser al nivel IIa, seguido del Ib y del III. 14. 
Orofaringe 
En la orofaringe se encuentran diferentes subsidios anatómicos, tales como el paladar blando, las fosas 
amigdalinas palatinas, la base de la lengua y laspa- redes faríngeas laterales. Cada una de estas zonas tiene un 
drenaje definido. Aquellos pacientes con tumores del paladar blando suelen tener compro- miso de los niveles 
IIa y III en forma bilateral; por el contrario, en quienes presentan tumor de las fosas amigdalinas el orden de 
frecuencia es a los niveles IIa, III, Ib, IV y IIb, sea unilateral o bilateralmente. 14.Los tumores de la base de la 
lengua y de las paredes faríngeas laterales pueden envolver los ganglios linfáticos de los dos lados del cuello, 
en los grupos IIa, IIb, III y IV. 14. 
Hipofaringe 
La hipofaringe también se encuentra dividida en subsitios, tales como los senos piriformes, el área 
poscricoidea y la pared faríngea posterior. La gran mayoría de las lesiones son del seno piriforme. Las 
metástasis, en orden descendente, son unilaterales y a los niveles IIa, III y IV. 14. 
Laringe 
La laringe está conformada por la supraglotis, la glotis y la subglotis. De estas zonas la de mayor irri- gación 
linfática es la supraglótica. El compromiso de ganglios es normalmente bilateral, a los niveles IIa, III y IV 14. 
Piel, cuero cabelludo, cara y cuello 
El drenaje linfático de las lesiones de la piel de la cara, el cuero cabelludo y el cuello ha sido estudia- do por 
diferentes autores. 15-17. La región anterior del cuero cabelludo usualmente drena a los niveles I-III y parotídeo, 
 
11 
 
pero también pueden verse ganglios de las regiones retroauricular y occipital. El cuero cabelludo en el área 
parietal puede drenar a niveles I-V, parótida y retroauricular. El cuero cabelludo en la región posterior 
normalmente drena a los niveles II-V, retroauriculares y occipitales. La piel del área preauricular tiene un 
drenaje establecido a los niveles I-III y parotídeo. El pabellón auricular tiene drenaje a los niveles I-V y 
parotídeo. Las lesiones de la piel de la región temporal drenan a los niveles de cuello I-III, parotídeo y 
retroauricular. La piel de la nariz usualmente drena a los niveles I-V y parótida, en forma unilateral o bilateral. 
Las lesiones tumorales de la piel de la mejilla pueden tener ganglios comprometidos en los niveles I-III y 
parótida. El área periorbitaria puede comprometer adenopatías de los niveles I-III. La piel del cuello tiene 
diferentes zonas de drenaje, según el subsitio: si la lesión se encuentra en la parte anterosuperior drena a los 
niveles I-IV y parotídeo; en la anteroinferior, a los ni- veles III-IV; en la posterosuperior, a los niveles II-V y 
parotídeo; y en la posteroinferior, a los niveles III-V. Factores de riesgo de metástasis ganglionares. 
El factor de riesgo más relevante para las metástasis ganglionares es el estadio localT, que realmente, es una 
manifestación de la profundidad de la lesión. En general, en los tumores escamosos de cualquier área corporal 
con clasificación T1 la frecuencia de metástasis ocultas de los ganglios cervicales puede variar entre el 7% y el 
40%, de acuerdo con el grado de diferenciación y la localización anatómica. 18 
Abordaje terapéutico: 
El carcinoma de cabeza y cuello se trata de manera diferente de acuerdo al estadio clínico, tamaño tumoral, 
estado de diseminación y metástasis al diagnóstico. 22. 
En términos generales el tratamiento está basado en resección quirúrgica máxima segura, adyuvancia con 
radioterapia, quimioterapia o concomitancia de ambas. Así mismo parte importante del tratamiento esta 
llevado por los servicios auxiliares, como nutrición, prótesis maxilofacial en lo que respecta a la profilaxis oral, 
y rehabilitación.3 
Cirugía: 
El tratamiento quirúrgico del cáncer de esta área causa impacto estético, funcional y social para las personas 
que lo padecen; no obstante, a lo largo de la última década han aparecido nuevas posibilidades terapéuticas 
que utilizan tratamientos menos mutiladores, con los mismos resultados en términos de sobrevida, pero que 
requieren participación multidisciplinaria. 
Clasificación de disecciones ganglionares de cuello: 
Durante la última década se han presentado múltiples propuestas para definir las disecciones del cuello; todas 
ellas, con el fin de hablar un solo lenguaje al respecto. Lo importante es que se realicen procedimientos con 
criterios oncológicos adecuados. 
Los términos disección terapéutica y electiva (profiláctica) hacen referencia a la indicación de cirugía: el 
primero, para aquellos pacientes N (+) (metástasis cervicales preoperatorias presentes); y el segundo, para los 
N (-) (metástasis cervicales preoperatorias ausentes).2. 
Lo anterior, sin embargo, no define la extensión de la cirugía, por lo cual la American Academy of 
Otolaryngology-Head and neckSurgery (AAO- HNS) y la American Head and NeckSociety (AHNS), proponen 
cuatro nombres, que agrupan las principales intervenciones sobre el cuello para remover los ganglios N (+) o N 
 
12 
 
(-). Estos son: disección radical de cuello, disección modificada de cuello, disección selectiva de cuello y 
disección ex- tendida de cuello. 2,3. Además de estas, existen otras disecciones que se requieren en diferentes 
casos, tales como la disección parotídea, la disección posterior y la disección mediastinal anterosuperior (nivel 
VII). 
Disección radical de cuello (DRC) 
Este procedimiento incluye el retiro de los grupos ganglionares ipsilaterales, el límite superior, el reborde 
inferior de la mandíbula, el límite inferior el reborde superior de la clavícula, el límite anterior del borde lateral 
del músculo esternohioideo y el hueso hioides, y el límite posterior del borde anterior del músculo trapecio. 20. 
Deben retirarse los niveles ganglionares del I al V; incluso, el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular 
interna y el nervio espinal accesorio. 2, 3,20. Según Friedman, el promedio de ganglios removidos de una DRC es 
de 31, con un rango de 19 a 63 ganglios. 21. El procedimiento está indicado en pacientes con extensa 
enfermedad ganglionar o compromiso extra capsular que comprometa el músculo esternocleidomastoideo, la 
vena yugular interna y el nervio espinal accesorio. Si una de dichas estructuras, o todas, se encuentra sin 
infiltración, se indicaría una disección modificada de cuello o una disección selectiva de cuello 2,20. 
Disección modificada de cuello (DMC) 
Consiste en la remoción en bloque de los linfáticos de los niveles I-V. El margen superior es el borde de la 
mandíbula; el inferior, la clavícula; el anterior, el músculo esternohioideo; y el posterior, el músculo trapecio. 
Este tipo de disección nos permite preservar una, dos o tres de las siguientes estructuras; el nervio espinal 
accesorio, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo (MECM). 
Se recomienda mencionar qué estructuras se preservan (2,3,20) (figura 3). El retiro del MECM produce una 
zona de depresión del cuello, así como la consecuente deformidad. La extirpación de la vena yugular interna 
bilateralmente, a su vez, puede conllevar edema facial y cerebral (22). Existe una mejor función del hombro 
cuando se preserva el nervio espinal accesorio; especialmente, en las disecciones selectivas y en las 
disecciones modificadas del cuello (22). 
El número de ganglios extirpados debe ser similar al de una DRC promedio 31(21). Este procedimiento se 
indica especialmente cuando existe un N (+), sin invasión peri nodal, y, sobre todo, en tumores 
escamocelulares del tracto aerodigestivo superior (TADS)(3,20). 
Disecciones selectivas de cuello (DSC) 
Este tipo de disección comprende la preservación de uno o varios niveles que usualmente se retiran en una 
DRC o una DMC (3). Existen diferentes variantes de este tipo de disección, tales como la di- sección 
supraomohiodea (DSO), la supraomohiodea extendida (DSOe), la lateral (DLC), la central (DC) y la 
posterolateral (DPL)(2,9). Disección supraomohioidea (DSO) y Disección supraomohioidea extendida (DSOe): 
Se extraen los ganglios de los niveles I-III en la DSO, y si se extirpa el nivel IV se denomina DSOe. Se preservan 
estructuras como la vena yugular in- terna, el nervio espinal accesorio y el músculo es- ternocleidomastoideo 
(figura 4). El procedimiento está indicado en los cánceres de piel de la cara sobre la mejilla, el surco 
nasogeniano y la cavidad oral N (-), que tienen riesgo de metástasis al cuello; especialmente, aquellos 
localizados en el labio inferior, la lengua oral y el piso de la boca. En los tumores T3 o T4 con N (-) se 
recomienda adicionar a esta disección el nivel IV (DSOe) (12,20). Si las lesiones se instauran en el piso de la 
 
13 
 
boca o la cara ventral de la lengua, o si sobrepasan la línea media, se recomienda la DSO bilateral (20). El 
promedio de ganglios incluidos debería ser 20, con un rango de 14-26, tal como lo indican Friedman et al.(21). 
Disección lateral de cuello (DLC) 
Retiro en bloque de los niveles II, III y IV (figura 5). Está indicada en los carcinomas primarios de la orofaringe, 
hipofaringe y laringe. Como dichas estructuras se ubican cerca de la línea media, se recomienda practicar la 
DLC en forma bilateral (3,20). El promedio de ganglios es de 30, con un rango de 15-43 (21). 
Disección posterolateral (DPLa) 
Extirpación de las adenopatías de los niveles II-V, retroauriculares y suboccipitales (figura 6). Se usa, 
especialmente, en los tumores de piel con alta incidencia de posibles metástasis, los cuales se localizan en el 
cuero cabelludo posterior, el área occipital, la nuca y el cuello posterior (3,20). 
Disección central (DC) 
Sustracción en bloque de las estructuras linfáticas del compartimiento VI del cuello, como los linfáticos 
prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales, perirrecurrenciales y peritiroideos (10,20) 
Es una disección indicada, especialmente, en tu- mores que comprometen la glándula tiroides, la hi pofaringe, 
la laringe y el esófago cervical. Los límites de este procedimiento comprenden: lateralmente, la fascia 
carotídea; superiormente, el hueso hioides; e inferiormente, la arteria innominada (10,20). 
La DC, a su vez, se puede subdividir en bilateral o unilateral: la primera comprende el retiro de ganglios 
prelaríngeos, pretraqueales, paratraqueales y perirrecurrenciales derechos e izquierdos. La segunda consiste 
en la extirpación de ganglios prelaríngeos, pretraqueales; adicionalmente, uno de los lados paratraqueales y 
perirrecurrenciales (10). 
En ocasiones es necesario extender esta disección a los retrofaríngeos, los retroesofágicos, los 
paralaringofaríngeos (pedículo vascular superior), o al mediastino anterosuperior (inferior a la arteria 
innominada, nivel VII) (10). 
Disección extendida de cuello (DEC) 
Cualquiera de las diseccionesdescritas anteriormente puede ser extendida a estructuras que normalmente no 
son incluidas en las disecciones usuales de cuello, tales como las arterias carótidas, o los nervios lingual, 
hipogloso, vago, frénico, plexo braquial y glosofaríngeo; además, los músculos pretiroideos, digástrico, estilo 
mastoideo, trapecio o escalenos (7,20). 
Disección posterior (DPo) 
La disección clásica de cuello no incluye la remoción de adenopatías del nivel posterior del cuello. En pacientes 
con lesiones de la región del cuero cabelludo (áreas occipitales y parietales posteriores) se puede presentar 
compromiso de ganglios a nivel posterior (23). 
En las partes posterior y superior del cuello existen dos grupos de ganglios linfáticos: los retroauriculares y 
suboccipitales. Los primeros están localizados en los tejidos blandos alrededor de la mastoides (2-3 ganglios). 
Los segundos se subdividen, a su vez, en tres subgrupos: 1) occipitales superficiales (3-5 ganglios), en relación 
 
14 
 
con el nervio gran occipital en el borde de inserción del trapecio en el cráneo; 2) ganglios profundos o 
subfaciales, que están por debajo de la fascia cervical profunda en relación con el músculo spleniuscapitis; 3) 
ganglios localizados a lo largo de la arteria occipital, a la altura de la porción del músculo spleniuscapitis (22, 
24). 
En 1962 Rochlin describió la disección posterolateral de cuello, en la cual se incluye el retiro de linfáticos de la 
región posterior y superior del cuello (25). 
Plukler et al. hablan de la remoción del tejido graso con los linfáticos localizados a la altura de la región 
retroauricular y suboccipital, en continuidad con los contenidos de los niveles II, III, IV y V (24). Para evitar 
confusión con la ya descrita disección posterolateral de cuello (DPLa), se recomienda denominarla disección de 
Plukler como disección posterior de cuello (DPo). 
Disección parotídea (DPa) 
A los ganglios linfáticos intraparotídeos y periparotídeos los pueden afectar metástasis de primarios de piel 
originados en la mejilla, los párpados, la frente, el preauricular, el auricular y el cuero cabelludo 
temporoparietal(26). 
El compromiso de la parótida en el cáncer escamocelular de piel oscila entre el 36% y el 67%, como lo reportan 
Barzilai y Kraus, respectivamente (27,28). Por tal razón, se recomienda extirpar este relevo ganglionar en los 
pacientes con tumores de piel que tienen probabilidad de compromiso, usualmente acompañado de disección 
supraomohiodea del cuello. Para remover los ganglios de esta zona se hace indispensable practicar 
parotidectomía superficial, o total, con preservación del nervio facial, dependiendo de la presencia 
microscópica de adenopatías(27). 
Radioterapia: 
La radiación y la radioactividad se descubrieron hace más de 100 años. Desde entonces, la radiación ha 
adquirido importancia en el tratamiento del cáncer. Más de la mitad de todas las personas que padecen 
cáncer recibirán radiación al menos como parte de su tratamiento. En especifico para el área de cabeza y 
cuello la radiooncologia juega un papel estelar en la mayoría de pacientes con carcinoma irresecables o 
inoperables. 
Asi mismo como adyuvancia la radioterapia forma parte del grupo multidisciplinario e impacta en sobrevida y 
control local de la enfermedad. 
Biología molecular: 
El modelo de progresión tumoral molecular fue inicialmente propuesto por Fearon y Volgestein, este modelo 
estipula que los tumores progresan por la activación de oncogenes o inactivación de tumores supresores 
(TSGs), con cada proceso produce una ventaja en el crecimiento para una población celular clonal y estos 
eventos específicos usualmente no ocurren en un mismo orden (carcinogénesis multipasos). 
Para los carcinomas de cabeza y cuello califano3 y asociados describen un modelo preliminar de progresión 
tumoral, usando un desbalance o perdida alélica como marcador de amplificación oninactivacion de genes 
supresor, ellos identificaron CDKN2A (formalmente designado como p16, 9p21), TP53 (17p), y RB1 (13q), como 
ejemplos de genes supresores, y CCND1 (gen de ciclina D1;11q13) como prototipo de proto-oncogen. 
 
15 
 
Cerca de un tercio de las hiperplasias escamosas benignas contienen una población celular clonal que 
comparten anomalias genéticas y caracterizan a los tumores de cabeza y cuello.La identifiacion de estos 
eventos tempranos facilita la búsqueda de manera temprana de de alteraciones genéticas asociadas a 
transformación maligna y comportamiento agresivo tumoral. 
Receptor de tirosinKinasa: amplia investigación dirigida a la caracterización de receptor de factor de 
crecimiento epidérmico (EGFR también conocido como ERBB1 o HER1). En los 70 se hace la descripción 
estructural y funcional de los receptores de tirosinkinasa (RTKs) y su rol en las vías de señalización que rigen 
vías de proliferación, diferenciación, sobrevida, y otros procesos celulares. 
Esta clase de receptores esta conformado por 58 miembros distribuidos en 20 subfamilias. Las vías de 
señalización de EGFR son potenciales importantes como blancos terapéuticos en el carcinoma de cabeza y 
cuello. 
La disregulacion del gen RET, un gen codifica un receptor de tirosinkinasa de transmembrana que juega un 
papel importante en la patogénesis del carcinoma papilar y medular de tiroides. Gen RET localizado en 
regionpericentromerica de brazo corto de cromosoma diez, produce dos isoformas de proteína RET9 y RET51. 
Muestra que la mutacion de un gen puede causar mas de una forma de cancer, dependiendo de la mutacion. 
Efectos biológicos de la radiación: 
La radioterapia tiene dos mecanismos de daño a nivel de la molécula de ADN en las células tumorales. El daño 
ocurre a través de mecanismos directos e indirectos. El mecanismo directo es cuando la energía de un fotón o 
un electrón secundario ioniza las macromoléculas. De manera alterna el mecanismo indirectoes cuando un 
fotón absorbido por las moléculas de aguaen un organismo, estas moléculas son ionizadas y forman radicales 
libres de oxígeno que causan rupturas subletales de una de las cadenas de ADN. Sin embargo la radiación no es 
capaz de discernir entre células tumorales y células sanas, por lo cual ocasiona efectos adversos. 
Las diferentes células y órganos tienen diferentes grados de radiosensibilidad, esto significa que tienen 
diferentes formas de respuesta. Los tumores másradio sensibles son aquellos que tienen alto índice mitótico, 
diferenciación primitiva, los másradio resistentes son aquellos tumores bien diferenciados. 
Los efectos agudos de la radiación dependen principalmente de la sensibilidad del parénquima celular, estos 
efectos se observan días o semanas iniciados la radiación, secundario a la muerte de las células maduras. Los 
efectos tardíos de la radiación se observan meses e incluso años posteriores al tratamiento, causado por la 
muerte de células diferenciadas que ya no proliferan y daño a la vasculatura que ocasiona muerte de las 
células dependientes de oxígeno y nutrientes. Como resultado hay perdida del número y función delas células 
de parénquima. Los efectos son pérdida de las células de parénquima y reemplazo del mismo por tejido 
conectivo, a lo cual se le conoce como fibropatia del tejido irradiado. 
La dosis, la tasa de dosis y la disponibilidad de oxigeno son factores modificables de los cuales depende la 
respuesta a la radiación de tumor-tejido-célula tumoral. 
Experiencia clínica IMRT en cabeza y cuello 
Dos estrategias se pueden diferenciar en la investigación de la IMRT en tumores de cabeza y cuello. La 
primera, manteniendo la dosis por fracción convencional (200 cGys) en las áreas de enfermedad clínica y 
administrando menor dosis/fracción en áreas de enfermedad subclínica con la intención de disminuir la 
 
16 
 
toxicidad en OAR (parótidas, glándulas lacrimales, vías ópticas, oído medio o lóbulo temporal entre otras) sin 
disminuir el control de la enfermedad.En este sentido, uno de los primeros trabajos publicados que data de 1999, consiguió disminuir la dosis en las 
parótidas a menos de 30 Gys en 28 pacientes con tomoterapia seriada. Los autores describieron, así mismo 
una disminución de la toxicidad aguda3. Un estudio prospectivo holandés recientemente publicado compara 
xerostomía aguda y tardía y calidad de vida (escalas RTOG) en 241 pacientes con tumores de cabeza y cuello 
tratados con RT (con/sin QT) convencional 3-D y IMRT. La IMRT consiguió mejoría en los tres parámetros. 
En carcinoma de orofaringe, un estudio prospectivo de Chao5 sobre 430 pacientes demostró que la ventaja 
dosimétrica de la IMRT se traducía en una disminución de la toxicidad salivar tardía sin mermar la eficacia del 
tratamiento. Recientemente se han publicado los resultados preliminares del ensayo Fase II de la RTOG, H-
00226 con buenos resultados en toxicidad aguda y crónica (seguimiento medio de 13,3 m). 
En ciertas localizaciones como aquellas próximas a base de cráneo (nasofaringe y tumores sinonasales) la IMRT 
puede tener un claro beneficio terapéutico. En tumores de nasofaringe se pudo demostrar una mejor 
cobertura de los ganglios con disminución de dosis en las parótidas, sin disminuir la cobertura del tumor 
primario. Estas ventajas en la distribución de dosis se han traducido en excelentes resultados clínicos en 
relación a xerostomía 9, calidad de vida10 y supervivencia libre de progresión. Los tumores de senos 
paranasales presentan una complicada situación entre importantes OAR muy sensibles a la radiación como son 
vías ópticas, estructuras orbitarias, hipófisis y tronco del encéfalo entre otras. Claus12 trató 11 pacientes con 
carcinoma de seno etmoidal sin producir “ojo seco” ni otras toxicidades oculares y salvando la visión binocular. 
Dosis máximas de 50 Gys en retina y 60 Gys en nervios ópticos y quiasma con fraccionamientos de 1,5-1,7 Gys 
se encuentran en el umbral de dosis-máxima tolerada para la preservación visual. La segunda estrategia 
propone utilizar una dosis mayor de 200 cGy por fracción (generalmente entre 220-240 cGy) al tumor. 
En este caso el objetivo es acelerar el tratamiento para conseguir mejor control tumoral, sin aumentar la 
toxicidad14. Se han realizado estudios con escalada de dosis en carcinomas de cabeza y cuello avanzados con 
técnica de SIB (“simultaneus integrated boost”) con dosis de 64- 70 Gys (biológicamente equivalentes si 
utilizáramos un fraccionamiento de 200 cGys por fracción a 74, 79 y 85 Gys) sin sobrepasar las dosis tolerables 
en médula espinal y tronco del encéfalo15. 
En tumores de laringe e hipofaringe, los datos clínicos con tratamientos IMRT son escasos. Un estudio reciente 
analiza la posibilidad de escalada de dosis incluyendo quimioterapia concomitante resultando una buena 
adherencia al tratamiento y aceptable toxicidad aguda16. Una de los peligros al utilizar IMRT debido a la alta 
conformación y gradiente de dosis es la de que se produzcan “fallos marginales”, es decir recidivas en las áreas 
adyacentes a la región de altas dosis. Varios trabajos han demostrado que las recidivas locales en tratamientos 
con IMRT se producen fundamentalmente en las áreas de alta dosis 17,18. En este sentido, las nuevas écnicas de 
imagen como el PET y RM con espectroscopía tienen la capacidad de construir mapas tridimensionales con 
parámetros radiobiológicamente relevantes como son la hipoxia o índices proliferativos que puedan guiar la 
planificación de tratamientos con intensificación de dosis en estas áreas 19. Este es el fundamento de la 
llamada IMRT-“dose-painting” en la que es posible adaptar la dosis administrada (dosis por fracción y dosis 
total) a la particular radiosensibilidad/radiorresistencia de las diferentes áreas tumorales. 
 
Complicaciones orales a la radiación. 
 Agudas: mucositis, infección secundaria, disminución en calidad y cantidad de saliva, disgeusia, dolor. 
 
17 
 
 Crónicas: fibrosis y atrofia de la mucosa oral, xerostomía, disminución en la cantidad y calidad de 
saliva, caries, dolor, periodontitis, disgeusia, o ageusia, fibrosis o atrofia de los músculos de la 
masticación, osteoradionecrosis, necrosis de maxilar. 
A diferencia de la quimioterapia la radioterapia ocasiona efectos adversos a nivel local, es toxicidad de sitio 
específico. 
Mucositis oral: inflamación de tejidos que conforman mucosa oral caracterizada por eritema edema y 
ulceración. Influye en la comunicación, en la ingesta alimentaria, sueño y el riesgo inminente de infecciones. 
Infecciones: mucosa oral rica en flora bacteriana, con la irrupción de la barrera anotómica de la piel y 
disminución de la función inmune secundaria a los tratamientos es frecuente la sobre infección. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
OBJETIVOS: 
OBJETIVO PRINCIPAL: 
Principal: determinar el impacto de la radioterapia adyuvante en el control local y regional de pacientes con 
diagnóstico de carcinoma epidermoide cabeza y cuello. 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
1. Identificar factores pronósticos para recurrencia locoregional y a distancia 
2. Determinar la toxicidad aguda y crónica secundarias al tratamiento de radioterapia 
3. Determinar sobrevida total y sobrevida libre de enfermedad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO: 
Es un estudio descriptivo, retrospectivo, analítico y observacional en el que se detalla la experiencia de cuatro 
años del Hospital general en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de cabeza 
y cuello con radioterapia externa de intensidad modulada. 
MATERIAL: 
Se realiza una revisión retrospectiva de los expedientes de los pacientes con diagnóstico de carcinoma 
epidermoide de cabeza y cuello, que fueron tratados en el servicio de Radio oncología del Hospital General de 
México en el periodo comprendido entre octubre 2010 hasta octubre 2013, estratificados y etapificados 
previamente según los criterios de la NCCN (NationalcomprehensiveCancer Network) de la AJCC 2010. 
CALCULO DE LA MUESTRA: 
Se revisó el total de los pacientes con diagnóstico de carcinoma de cabeza y cuello tratados con radioterapia 
externa de intensidad modulada, en el servicio de radio Oncología del Hospital General de México en el 
periodo del enero 2009 a diciembre 2013 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
1. Pacientes de todas las edades con diagnóstico confirmado de carcinoma epidermoide de cabeza y 
cuello. 
2. Diagnosticados, etapificados y tratados en el hospital General de México, según criterios AJCC 2010, en 
el periodo de tiempo que se realice el estudio. 
3. Sin tratamiento previo 
4. Tratamiento adyuvente o definitivo con radioterapia externa técnica IMRT. 
5. Etapa clínica I a IVA. 
6. Estudios de extensión completos 
7. Seguimiento por el servicio de radio oncología por 6 a 96 meses 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION: 
1. Pacientes que no se cuente con datos suficientes en el expediente clínico. 
2. Pacientes previamente tratados 
3. Pacientes con etapa clínica IVB 
4. Diabético, hipertensos insuficiencia renal descompensado 
5. Tratamiento con radioterapia fuera de la institución. 
6. Pacientes que no cumplan con criterios de inclusión 
 
CRITERIOS PARA SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO: 
1. Progresión tumoral durante el tratamiento 
2. Abandono de tratamiento de manera voluntaria 
3. Defunción 
 
 
 
20 
 
METODO: 
Se revisan los expedientes del archivo de Radio Oncología del Hospital General de México, que cuenten con 
seguimiento adecuado y vigente, reporte de método diagnóstico descripción del procedimiento quirúrgico, 
reporte del estudio histopatológico y planeación del tratamiento con radioterapia. 
Los datos se captaron con el programa SPSS versión 1.5 y el programa Excel office, Windows vista. 
Toxicidad se valora mediante escala modificada RTOG 9406, para modalidad de teleterapia. Se realiza la 
valoración durante eltratamiento, en los primeros tres meses y posteriormente en los seis meses a dos años 
siguientes. 
El impacto de los principales factores pronósticos en la recurrencia local, regional y a distancia se realiza 
mediante el cálculo de la prueba Chi cuadrada (X2) de Pearson. 
Los pacientes elegidos para tratamiento con radioterapia externa fueron simuladas de manera virtual, 
mediante tomografía axial computada (tomógrafo High Spedd), simple o contrastada dependiendo de la 
función renal de cada paciente, cortes finos en un intervalo de 1x1 mm a 3x3 milimetros. La técnica de 
tratamiento otorgada IMRT, y volumen a tratar según etapa clínica y sitio de tumor primario, descrita en el 
apartado correspondiente 
Equipo para el procedimiento IMRT: 
1. acelerador lineal Varian21 EX, año 2006 
2. tomógrafo GE, multicorte High Sped 
3. sistemas de fijación, como mascara termoplástica, base prona. 
4. Sistema de planeación Eclipse, V.7.25 con sistema somavisión, V.25 
5. Para la planeación del tratamiento IMRTse realizaron TAC simple y/o contrastada con o sin fusión de 
imágenes IRM y/o PET-CT del sitio a tratar. 
 
VARIABLES A ANALIZAR 
1. Edad 
2. Sexo 
3. COMORBILIDADES 
4. Estado funcional. Karnofsky performance status y/o ECOG 
5. Etapa clínica 
6. Sitio primario del tumor 
7. Tratamiento quirúrgico previo 
8. Reseccion Del tumor primário y grado de la misma. (total, subtotal) 
9. Tipo de tratamiento, radioterapia definitiva, quimioradioterapia adyuvante, o quimioradioterapia 
secuencial. 
10. Agente quimioterapia utilizado. 
11. Dosis total a Volumen Tumoral Planeado, al PTV1(tumor primario macroscópico y ganglios 
macroscópicos, PTV 2, Zona linfoportadora de riesgo 
12. Cumplimiento de los criterios básicos para otorgar tratamiento con IMRT. 100% dosis cubre 100% 
PTV, 100% dosis cubre 95% PTV, no mas 1%PTV recibe dosis minima 93%, no mas 20% PTV recibe mas 
110%. 
13. Dosis media a órganos de riesgo (OAR), medula, mandibula, parótida contralateral y cristalino. 
14. Tiempo total de tratamiento, en semanas 
 
21 
 
15. Respuesta radiológica, según criterios recist, persist. Respuesta completa, enfermedad estable, 
progresión de la enfermedad. 
16. Periodo libre de enfermedad 
17. Toxicidad aguda: radiodermitis, xerostomía, odinofagia, mucositis. 
18. Toxicidad crónica: xerostomía, fibrosis, osteo radionecrosis, caries dental. 
19. Sobrevida libre de enfermedad. 
20. Tratamiento de la recurrencia. 
21. Estado actual del paciente. 
 
La planeación del tratamiento y administración del mismo se llevó a cabo siempre y cuando se cumplieran 
los siguientes aspectos: 
1. Posicionamiento del paciente y su inmovilización. 
2. Adquisición de imágenes mediante TAC, simple y contrastada, siempre y cuando la función renal lo 
permitiese, y en algunos casos complementada con fusión de imágenes de IRM y PET-CT. 
3. Definición anatómica y contorneo de volumen blanco (GTV, CTV, PTV) y órganos de riesgo 
4. Prescripción de las dosis de tratamiento para los volúmenes blanco y de tolerancia para los órganos de 
riesgo 
5. Diseño de los campos de irradiación, tamaño y orientación de los diferentes campos. 
6. Calculo y representación de la dosis 
7. Análisis y evaluación de los histogramas dosis volumen (HDV) para cada una de las diferentes 
estructuras (PTV, CTV, GTV, OAR). 
8. Evaluación de plan de tratamiento, aprobación y documentación del mismo 
9. Implementación del plan de tratamiento y su verificación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
RESULTADOS: 
Se trató un total de noventa y cinco pacientes con técnica IMRT con diagnóstico de carcinoma epidermoide de 
diferentes subsitios de cabeza y cuello en la Unidad de Radioterapia del Servicio de Oncología del Hospital 
General de México. 
Todos los pacientes fueron evaluados, analizados y aceptados por el Comité Interno de IMRT de la Unidad de 
Radioterapia. Respecto a distribución por género, descritos en tabla 1, 24 (25.3%) pacientes correspondían al 
sexo femenino y 71 (74.7%) sexo masculino. Con un promedio de edad de 60 años, con un rango de 32-87 
años. 
Con respecto a la distribución por subsitio, se describen en el GRAFICO 2, de los cuales seis pacientes con 
tumor primario en cavidad nasal y senos paranasales, (6.31%) cinco senos paranasales, (5.26%) y uno en fosa 
nasal, (1.05%). Catorce pacientes con sitio primario nasofaringe, (14.7%), de estos el total de antro maxilar. 
De los treinta y un pacientes con sitio primario en cavidad oral, (32.63%), dos corresponden al subsitio labio, 
(2.10%), cinco encías, (5.26%), dos piso de la boca, (2.10%), uno paladar duro, (1.05%), cuatro trígono 
retromolar,(4.21%), diez y siete de lengua (17.89%). Diez y seis pacientes con sitio primario en orofaringe, 
(16.84%), de estos diez con origen en amígdala (10.52%), cinco base de lengua, (5.26%), y uno en paladar 
blando, (1.05%). Diez y ocho pacientes con sitio de origen primario del tumor en laringe, (18.94%), de estos 17 
con subsitio en glotis, (17.89%), y uno supraglotis, (1.05%). Ocho pacientes con sitio de tumor en hipofaringe, 
(8.42%), de estos el total ubicados en seno piriforme. Dos pacientes, (2.10%), fueron diagnosticados como 
tumores de primario desconocido, y por tanto tratados como tal. 
En lo que compete a los estadios clínicos, tres pacientes, (3.15%), eran EC I, dos pacientes, (2.10%) EC II, 
veinticuatro pacientes, (25.26%), EC III. La mayoría de los pacientes, (60, 63.1%) eran EC IV, de estos, cuarenta 
y un pacientes (43.15%), EC IVA y diecinueve, (20%) de los pacientes EC IVB. Seis pacientes no pudieron ser 
clasificados, por haber sido operados o se les realizó la biopsia fuera de la unidad. En el Grafico 1 se valora la 
relación según estadio clínico y sitio primario del tumor. 
El estado funcional de la mayoría de los pacientes fue en promedio de 70% al momento de la primera 
consulta. 75 de ellos, (78.9%) tenían enfermedades comorbidas, 51 de los mismos diagnosticados con 
hipertensión arterial, (53.6%), ocho pacientes diabéticos, (8.42%), cinco pacientes con falla renal crónica, 
(5.26%), un paciente asmático (1.05%). 
Treinta y cinco pacientes fueron sometidos a cirugía, lo cual corresponde con 36.84%, de estas, diez (28.57%) 
fueron sometidos a resección total, y veinticinco a resección subtotal. Por lo cual se les otorgó tratamiento 
con radioterapia externa adyuvante. 
Diez y seis, (16.84%) pacientes se les otorgó tratamiento con radioterapia como modalidad única. Setenta y 
ocho pacientes se trataron con quimio-radioterapia concomitante, (71.5%) y un paciente se le otorgó quimio-
radioterapia secuencial. 
Sesenta y tres pacientes, (66.31%), tratados con concomitancia con platino a dosis de 100 mg/m2/ días 1, 22, 
43 una vez iniciada la radioterapia. Doce pacientes (12.63%) tratados con quimioterapiadoble a base de 
carboplatino, dosis 70 mg/m2 y 5 fluoracilo, dosis 600 mg/m2 por día, y un paciente que recibió tratamiento 
con doble esquema cisplatino y doxorubicina. 
 
23 
 
El tiempo total de tratamiento en promedio fue de 8.14 semanas. Con un mínimo de 7 semanas, máximo 16 
semanas, media 8.47 semanas. Desvio estándar de 1.63. 
En cada uno de los casos se definió los volúmenes de tratamiento con respecto a estudios de imagen 
tomografía y en algunos casos fusión con imagen de resonancia magnética y PET. Se segmentaron GTV, CTV y 
PTV y los distintos órganos de riesgo, haciendo énfasis en parótidas, medula espinal, mandíbula y esófago. 
Los histogramas dosis-volumen (DVH) del GTV, CTV, PTV y de las estructuras normales criticas u órganos de 
riesgos (OAR), tales como parótidas, médula espinal, quiasma y mandíbula. Fueron revisados y analizados de 
las distintas planeaciones con TC, siguiéndose y respetándoselas restricciones de acuerdo a la Guía de IMRT 
del área de cabeza y cuello. Se prescribieron tres esquemas de fraccionamiento. 
a) PTV1: 66 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 60 Gy en 30 fracciones; con esteesquema fueron tratados 29 
pacientes, correspondientes a 30%. 
b) PTV1: 60 Gy en 30 fracciones y al PTV2: 54 Gy en 30 fracciones; con este esquema se trataron diez 
pacientes, que son 10.53%. 
c)PTV1: 69.96 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 59.40 Gy en 33 fracciones (IMRT Boost- concomitante). Según 
este esquema fueron tratados 56 pacientes, que corresponde al 58.9%. 
En lo que atañe a la dosis otorgada en órganos de riesgo a como se representa en la tabla 3, se lograron 
obtener distribuciones por debajo de la dosis permitida a cada órgano de riesgo, cumpliéndose así uno de los 
requisitos de acuerdo a la guía de IMRT correspondiente a cabeza y cuello. El promedio de dosis en cristalino 
fue 0.31Gy (intervalo +/- 0.5 cGy), dosis a parótida contra lateral 20.63 Gy (intervalo +/- 5 Gy), el promedio a 
medula espinal 28.88 Gy (intervalo +/- 6 Gy), dosis a mandíbula 33.7 Gy (intevalo +/- 5 Gy). 
El tiempo de seguimiento en meses en promedio 21.36 meses, mínimo 12 meses, máximo 35 meses. 
Referente al control local de la enfermedad (CL) y respuesta 38 pacientes, 40%, presentaron respuesta 
completa de la enfermedad, 51 pacientes (54%), presentan enfermedad estable, y 9 pacientes (9.5%), con 
progresión de la enfermedad. 
Al relacionar dosis al PTV 1 y respuesta al tratamiento con dosis de 66 Gy a PTV1, 14 pacientes (14.7%), 
presentan respuesta completa, 15 pacientes (15.8%) presentan enfermedad estable, y un paciente, 1.1% 
presenta pregresion de la enfermedad. 
Con dosis de 60 Gy a PTV1, 6 pacientes (6.3%), presentan respuesta completa, 4 pacientes (4.2%) presentan 
enfermedad estable, y ninguno progresa. En el tercer esquema de tratamiento 69.96 al PTV1, 20 pacientes, 
21.1% presentan respuesta clínica completa, 28 pacientes, 29.5%, presentan enfermedad estable, y 7 (7.14%) 
presentan progresión de la enfermedad. 
En lo que respecta a la recuerrencia 25 pacientes presentaron recurrencia, de estos 5 pacientes habían 
recibido un esquema de 66 GY en 33 fracciones para PTV1, correspondiente a 5.3%, 2 pacientes recibieron 60 
Gy en 30 fracciones, correspondiente a 2% y 18 pacientes en el esquema c, de 69.97 Gy en 33 fracciones, 
correspondiente a 57.9% esta correlación sin significancia estadística para una p: 0.270. Tabla 4. 
 
24 
 
Al describir el estado actual de los pacientes, 58 pacientes se encuentran vivos sin actividad, correspondiente a 
61% del total de pacientes, 17 pacientes (17.89%), se encuentra vivo pero con actividad tumoral. 14 pacientes 
se encuentran perdidos sin actividad tumoral correspondiendo a 14.73%, y seis pacientes, (6.31%) se 
encuentran perdidos con actividad tumoral. Grafico 5. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
 
DISCUSIÓN 
Nuestro estudio confirma las observaciones de otras instituciones respecto a las publicaciones de tumores de 
cabeza y cuello que pueden ser abordados por medio de la IMRT. 
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) tiene dos potenciales ventajas en el tratamiento de los 
tumores del área de cabeza y cuello: a) una mejoría en la cobertura del tumor, b) una mejor protección de los 
tejidos sanos, dando por resultado una reducción en la toxicidad aguda y crónica, con un buen control local de 
la enfermedad. 
 
En tumores de cabeza y cuello es difícil evadir estructuras de riesgo y minimizar la toxicidad, debido a la 
proximidad de los tumores con órganos como tallo cerebral, medula espinal, parotidas, vías ópticas, y 
mandíbula. Por lo cual esto genera que la planeación del tratamiento sea compleja. 
 
Difícilmente se puede evitar radiar tejidos sanos, dada la proximidad y lo avanzado en la etapa clínica de estas 
lesiones. En varias de estas situaciones, los planes de IMRT tienen distribución de dosis superior y mejor 
cobertura en el volumen tumoral. 
 
Adams y colaboradores,12 compararon la dosimetría de la IMRT con RT3D en seis casos de tumores de senos 
paranasales, ellos documentaron que la IMRT puede cubrir más PTV del tumor arriba de 95% de la dosis 
planeada mientas que la dosis en el nervio óptico contra lateral era menor de 60 Gy. También fueron descritos 
resultados semejantes por otros autores al analizar la IMRT en este tipo de tumores.13,14. 
Comparaciones similares han sido también realizadas en el tratamiento del cáncer de nasofaringe y en la que 
varios grupos15-17 han mostrado una significativa mejoría en la cobertura del tumor con un gran porcentaje de 
dosis mayor y también dosis más bajas en los órganos críticos, tales como tallo cerebral, lóbulo temporal, vía 
óptica, médula espinal, parótidas y mandíbula. 
En contraste con los resultados de otras publicaciones.7, 10. Donde los subsitios del área de cabeza y cuello que 
son más frecuentemente tratados con IMRT corresponden a nasofaringe, tumores de los senos paranasales, 
orofaringe y lesiones de la supraglotis, siendo también el carcinoma epidermoide la estirpe histológica de 
mayor indicación en las distintas series publicadas. 
En nuestra serie, los tumores de cabeza y cuello que más se trataron fueron los del subsitio de orofaringe, 
treinta y un pacientes con sitio primario en cavidad oral, (32.63%), dos corresponden al subsitio labio, (2.10%), 
cinco encías, (5.26%), dos piso de la boca, (2.10%), uno paladar duro, (1.05%), cuatro trígono retromolar, 
(4.21%), diez y siete de lengua (17.89%). 
Al igual que en las publicaciones internacionales los estadios clínicos localmente avanzados, fueron los que 
predominaron. Veinticuatro pacientes, (25.26%), EC III. La mayoría de los pacientes, (60, 63.1%) eran EC IV, de 
estos, cuarenta y un pacientes (43.15%), EC IVA y diecinueve, (20%) de los pacientes EC IVB. 
Un punto crítico en la administración del tratamiento de IMRT son las delimitaciones de los volúmenes 
objetivos (GTV, CTV1, PTV1, CTV2, PTV2). 10, 19, 20. La adecuada delimitación del tumor primario (GTV) y su 
expansión (CTV), requiere del conocimiento de la anatomía del área de cabeza y cuello, así como del modelo 
clínico de la diseminación del tumor primario. 
De igual manera la adecuada selección y delineación de los ganglios linfáticos de alto riesgo para enfermedad 
metastásica (CTV ganglionar), requiere del conocimiento del modelo de progresión metastásica a las 
 
26 
 
diferentes zonas linfoportadoras del cuello.19,20 La bibliografía sobre el riesgo de metástasis en cada uno de los 
niveles ganglionares del cuello, ha sido publicado y ha señalado cómo se deben delinear los distintos niveles de 
las zonas linfoportadoras del cuello en la tomografía computarizada (TC).20-23 
En esta revisión se constató que se realizó la delineación de estos volúmenes con base en la intención de 
tratamiento del tumor primario, IMRT radical o definitiva, (GTV, CTV1, PTV1, CTV2, PTV2) o si era 
posquirúrgico (CTV1, PTV1, CTV2, PTV2). 
Respecto a la prescripción de la dosis para el GTV o CTV, varias instituciones y publicaciones han desarrollado 
guías para considerar estos volúmenes,20,24 en donde los esquemas que se utilizaron son esquemas de 
fraccionamientos convencionales,19,20,26 esquemas de fraccionamiento acelerados 20,27 o diferentes estrategias, 
como es el “incremento o Boost concomitante”.26, 28 
Al igual que en la literatura en el presente estudio se prescribieron tres esquemas de fraccionamiento. a) 
PTV1: 66 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 60 Gy en 30 fracciones; con este esquema fueron tratados 29 
pacientes, correspondientes a 30%. b) PTV1: 60 Gy en 30 fracciones y al PTV2: 54 Gy en 30 fracciones; con 
este esquema se trataron diez pacientes, que son 10.53%. c) PTV1: 69.96 Gy en 33 fracciones y al PTV2: 59.40 
Gy en 33 fracciones (IMRT Boost- concomitante). Según este esquema fueron tratados 56 pacientes, que 
corresponde al 58.9%. 
Los esquemas de IMRT con fraccionamiento acelerado o el de Boost concomitante, tienen un mejor efecto 
radiobiológico respecto al fraccionamiento convencional, ya que impiden la reparacióndel daño sub-letal de la 
radiación en el volumen tumoral y permiten dicha reparación en el tejido sano circunvecino. 
Los resultados con estos esquemas son respecto respuesta de la enfermedad 40 pacientes tuvieron respuesta 
completa de la enfermedad, 14% con dosis de 66 Gy, 6.3% dosis de 60 Gy y 20% dosis de 69.96Gy. 47 
pacientes con enfermedad estable, 15% tratados con el esquema A, 4.2% con el esquema B y 28 % con el 
esquema C. 8 pacientes con recurrencia 7% eran del esquema C. El hecho de que haya mayor enfermedad 
estable se podría correlacionar a que la valoración que se realiza de manera subsecuente es clínica e 
imagenologica y no se realiza estudio funcional, como PET CT, por lo cual no se valora el metabolismo del 
residual y en consecuencia no se logra discernir de manera correcta entre fibrosis y verdadera persistencia de 
la enfermedad. 
El empleo de la IMRT en los tumores del área de cabeza y cuello permite la reducción de la dosis en los 
órganos de riesgos y en particular en las glándulas salivales, en especial en las glándulas parótidas.45 La 
xerostomía es el evento secundario más importante y relevante a largo tiempo, después de haber 
administrado radiación y que genera un efecto deletéreo en la calidad de vida de los pacientes tratados con 
radioterapia.45,46 Varios autores han analizados los efectos de la radiación sobre las glándulas parótidas.46, 47, 
48,49 
Eisbrusch y colaboradores,47 demostraron que las parótidas que reciben un promedio menor de 26 Gy, 
muestran una preservación substancial del porcentaje del flujo salival y que mejoran paulatinamente durante 
el año posterior de haber recibido la radioterapia. Chao y colaboradores, 48 también documentaron si ambas 
parótidas recibían una dosis promedio menor de 16 Gy un mínimo de 50% del flujo basal salival puede ser 
preservado y a 32 Gy 25% de ese flujo basal puede ser preservado. 
 
27 
 
Todos los pacientes de nuestra serie toleraron el tratamiento de IMRT. La complicación aguda más frecuente 
fue la radiodermitis grado I en 70 pacientes, observado toxicidad en la piel, sobre todo en los casos de IMRT 
con campos extendidos en los que se trata el primario y extensas zonas linfoportadoras, incluyendo las fosas 
supraclaviculares.30. 
La mucositis grado I y II como toxicidad aguda se presenta en 77 pacientes, correspondiente a 85%, La mayoría 
relacionado a mayor dosis al PTV1. Mucositis grado III en 14 pacientes de estos todos relacionados a 
quimioradioterapia concomitante. Lo anterior está informado en la bibliografía, particularmente en el manejo 
del carcinoma de la nasofaringe, al asociar la IMRT con la quimioterapia.30, 50 
La xerostomía como complicación presente en 76 pacientes (84%), de la mano principalmente con dosis 
mayores a PTV y a parótida contralateral. 
En nuestro grupo de pacientes, 46 pacientes, 48% cursó con complicación tardía de fibrosis del tejido 
subcutáneo; sin embargo, puede haber múltiples factores para incrementar la reacción en piel en los pacientes 
tratados con IMRT, 30 
La disfonía se presento en 25 pacientes (26%), esto principalmente relacionado principalmente a localización 
del tumor en laringe e hipofaringe, y a estadios clínicos local mente avanzados. 
Una de las principales complicaciones tardias de los pacientes tratados con radioterapia convencional, es la 
xerostomía, debida a las altas dosis de radiación bilateral de las glándulas salivales mayores. El flujo salival se 
reduce marcadamente a partir del 10 a 15 Gy, como lo han señalado varios autores, con dosis mayores de 50 
Gy en ambas parótidas 47,49, el daño es irreversible generando la xerostomía permanente. La IMRT es capaz de 
reducir las dosis en la glándulas salivares mientras que en forma simultánea deposita alta dosis en el volumen 
blanco del primario. 
En nuestra serie, la dosis promedio a las parótidas es de 20.63 Gy con un mínimo de 14 Gy y un máximo de 29 
Gy, desviación 3.78Gy. La xerostomía a los tres meses después de la IMRT en nuestro grupo era de 49 
pacientes, 55%, de estos 49, 51%, padecían xerostomía grado I, y solamente 4, 4%, grado 2, que referían 
resolver con tratamiento sintomático. Ninguno reporto xerostomía grado III. Al igual que en otras series 
publicadas, 30,47. Los pacientes tratados con IMRT recuperan su flujo salival de manera más completa que los 
tratados con radioterapia convencional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
CONCLUSIONES 
La IMRT representa un paradigma en la planeación de la radioterapia Sobre todo para pacientes con 
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello. Los resultados de estudios preliminares, que analizan las curvas de 
distribución de dosis en las planeaciones e independientes del subsitio tratado, está asociado con una 
sustancial reducción en la toxicidad asociada al tratamiento. 
La adecuada inmovilización del paciente, la identificación exacta de la etapa clínica de la enfermedad, el 
conocimiento exacto para la selección y delineación de la potencial enfermedad sub-clínica que requiere 
radiación adyuvante para así definir los distintos volúmenes de tratamientos GTV, CTV, PTV. También es muy 
importante definir y delinear los distintos órganos de riesgo (OAR), los cuales son cruciales para evaluar los 
distintos histogramas, dosis, volumen y su potencial impacto en la toxicidad aguda y tardía. 
Los datos de nuestra serie de pacientes en los distintos sub-sitios tratados con IMRT, nos permite tener un 
conocimiento sobre este procedimiento como seguro, reproducible y poseer las distintas herramientas para 
un excelente control de calidad, y lograr así los resultados en el control local, así como en la toxicidad como 
son presentadas en la bibliografía. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
 
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32 
 
 
 
ANEXOS 
TABLAS 
TABLA 1: DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO 
 
 
TABLA 2: DISTRIBUCIÓN SEGÚN EDAD 
 
TABLA 3: ENFERMEDADES COMORBIDAS 
 
SEXO sexo
24 25.3 25.3 25.3
71 74.7 74.7 100.0
95 100.0 100.0
1.0 f emenino
2.0 masculino
Total
Válidos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado
Estadísticos
EDAD edad años
95
0
60.38
63.00
32
87
Válidos
Perdidos
N
Media
Mediana
Mínimo
Máximo
COMORBIL enfermedad comorbida
41 43.2 43.2 43.2
9 9.5 9.5 52.6
2 2.1 2.1 54.7
3 3.2 3.2 57.9
40 42.1 42.1 100.0
95 100.0 100.0
1
2
3
4
5
Total
Válidos
Frecuencia Porcentaje
Porcentaje
válido
Porcentaje
acumulado 1. DIABETES 
2. HIPERTENSION 
3. ASMA/ EPOC 
4. INSUFICIENCIA RENAL 
 
33 
 
 
 
 
TABLA 3: DOSIS A ÓRGANOS DE RIESGO 
 
TABLA 4: CORRELACIÓN RECURRENCIA Y DOSIS PTV1. 
 
 
TABLA 5: CORRELACION ENTRE DOSIS PTV1 Y REPUESTA DE LA ENFERMEDAD 
 
 
Tabla de contingencia RECURREN ocurri io recurrencia * D.PTV1 dosis al PTV1
5 5.3% 2 2.1% 18 18.9% 25 26.3%
25 26.3% 8 8.4% 37 38.9% 70 73.7%
30 31.6% 10 10.5% 55 57.9% 95 100.0%
0
1
RECURREN ocurriio
recurrencia
Total
Recuento % del total Recuento % del total