Recubrimiento-pulpar-directo-con-biodentine-en-un-primer-molar-reporte-de-un-caso

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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA 
 
 
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO CON 
BIODENTINE® EN UN PRIMER MOLAR, REPORTE DE 
UN CASO. 
 
 
TRABAJO TERMINAL ESCRITO DEL DIPLOMADO DE 
ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 
 
C I R U J A N A D E N T I S T A 
 
 
P R E S E N T A: 
 
 
GUIOMAR MARIANA BARBA SAN JUAN 
 
 
TUTORA: Mtra. MARÍA EUGENIA VERA SERNA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Cd. Mx. 2019 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
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Anhuar y Dani les dedico con todo mi amor este trabajo, 
no existe en el mundo alguien más a quien desee dedicarlo , 
son ustedes lo más importante en mi vida. 
 
Gracias por ser mis hijos, mis amigos, mis cómplices, 
mis confidentes y mis compañeros. 
 
Gracias por su apoyo y comprensión. 
 
 
 
Los amo de aquí hasta la casa de los Bubbles Guppies. 
 
 
 
 
 
 
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Agradezco a Dios por darme la sabiduría y fortaleza para alcanzar esta meta. 
 
A mi madre y a mi tía Lulú, gracias por estar siempre a mi lado, apoyarme en 
cada una de mis decisiones. 
 
Mari, Susi, Cesar, Brenda y Dianita deben saber que son mi inspiración, gracias 
por ser el mejor ejemplo a segui, son la mejor familia del mundo 
 
Dalia gracias por ser más que una amiga y darme ánimos cuando más lo he 
necesitado. 
 
Armando te agradezco que siempre hayas confiado en mí, tus palabras me 
hacen sentir que puedo. 
 
Héctor gracias por tus malos consejos, sabes que te quiero. 
 
Jorge, gracias por ser mi uno. 
 
Agradezco a mis profesores, pacientes y a todos aquellos que permitieron que 
esto fuera posible. 
 
Dra. Maru Vera y Dr. Marcos Rodríguez gracias por compartir su conocimiento 
y apoyarme en este trabajo 
 
 
Agradezco a mi amada Universidad, gracias por todo y por tanto, por recibirme 
siempre con los brazos abiertos y brindarme la oportunidad de lograr mis sueños. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN 7 
2. OBJETIVO 9 
3. ANTECEDENTES 10 
3.1 COMPLEJO DENTINO PULPAR 
3.1.1 Zonas de la Lámina dental 10 
3.1.2 Formación Inicial de la matriz de dentina 10 
3.1.3 Desarrollo radicular 11 
3.2 LA DENTINA 11 
3.2.2 Composición química de la dentina 12 
3.2.3 Matriz orgánica de la dentina 12 
3.2.3 Zonas de la dentina 13 
3.2.3.1 Predentina. 13 
3.2.3.2 Dentina de manto. 13 
3.2.3.3 Dentina peripulpar 13 
3.2.4 Proceso de mineralización de la dentina. 14 
3.2.5 Tipos de Dentina. 14 
3.2.5.1 Dentina primaria. 14 
3.2.5.2 Dentina secundaria 15 
3.2.5.3 Dentina terciaria 15 
3.2.6 Estructura histológica de la dentina. 16 
3.2.6.1 Unidades estructurales básicas de la dentina 16 
3.2.6.2 Unidades estructurales secundarias de la dentina. 18 
3.3 LA PULPA 
3.3.1.Zonas de la pulpa dental 18 
3.3.1.1 Capa odontoblástica. 18 
3.3.1.2 Zona pobre en células o de weil 19 
3.3.1.3 Zona rica en células. 19 
3.3.2 Células de la pulpa dental 20 
3.3.2.1 Odontoblasto primario. 20 
3.3.2.2 Fibroblasto 21 
3.3.2.3 Células madre de la pulpa dental. 21 
3.3.2.4 Células del sistema inmune 21 
Margarita
Texto escrito a máquina
INDICE 
3.3.3 Componentes extracelulares 21 
3.3.4 Microcirculación pulpar 22 
3.3.5 Inervación pulpar 23 
3.3.6 Características de una pulpa sana 25 
3.3.7 Inflamación Pulpar. 25 
3.3.7.1 Pulpitis Reversible 26 
3.3.7.2 Pulpitis Irreversible 27 
3.4 CARIES DENTAL 
3.4.1 Definición 28 
3.4.2 Grados de Caries 29 
3.4.3 Prevalencia de caries 30 
3.5 DESARROLLO Y CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE LOS MOLARES 
PERMANENTES 
3.5.1 Desarrollo 31 
3.5.2. Características. 32 
4 RECUBRIMIENTO PULPAR 33 
4.1 Indicaciones del recubrimiento pulpar. 33 
4.2 Recubrimiento pulpar indirecto (RPI). 34 
4.2.1. Técnica 34 
4.3 Recubrimientopulpar directo (RPD) 35 
4.3.1 Técnica 36 
4.4 Materiales para recubrimiento pulpar directo. 36 
4.4.1 Hidróxido de calcio 37 
4.4.1 1 Características 39 
4.4.2 MTA 39 
4.4.2.1 Manipulación. 40 
4.4.2.2 Propiedades. 41 
4.4.2.3 Desventajas. 42 
4.4.3 Cemento de Ionómero de Vidrio 42 
4.4.4 Sistemas adhesivos 43 
5. BIODENTINE® 46 
5.1 Composición 47 
5.2. Presentación comercial 48 
5.3 Aplicaciones 48 
5.4 Desventajas 49 
5.5 Propiedades 49 
5.5.1 Reacción de fraguado 49 
5.5.2 Tiempo de trabajo 49 
5.5.3 Resistencia a la compresión 50 
5.5.4 Formación del puente dentinario 50 
5.5.5 Radiopacidad. 51 
5.5.6 Microfiltración 51 
5.5.7 Bactericida 51 
5.5.8 Solubilidad. 52 
5.5.9 Decoloración 52 
5.5.10 Biocompatibilidad. 52 
5.6 Método de manipulación 52 
6..BIODENTINE® VS MTA 54 
6.1 Ajuste de tiempo 54 
6.2 Densidad y porosidad 54 
6.3 Fuerza compresiva 54 
6.4 Microdureza 55 
6.5 Radiopacidad. 55 
6.6 Solubilidad. 55 
6.7 Bioactividad y potencial regenerativo 55 
6.8 Biocompatibilidad y citotoxicidad. 56 
6.9 Actividad antibacteriana y antifúngica 56 
6.10 Decoloración 57 
7. CASO CLINICO 58 
7.1 Diagnóstico 59 
7.2 Tratamiento 59 
7.3 Procedimiento. 60 
8. DISCUSIÓN 63 
9. CONCLUSIONES 68 
10. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 69 
 
7 
 
1. INTRODUCCIÓN 
 
Según la ONU prevención es la adopción de medidas encaminadas a impedir 
que se produzcan deficiencias físicas, mentales y sensoriales (prevención 
primaria) o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan 
consecuencias físicas, psicológicas y sociales negativas. 
Prevenir la enfermedad es uno de los principales objetivos de los profesionales 
de la salud no obstante en múltiples ocasiones se tiene contacto con el paciente 
una vez que ya está establecida alguna patología es en ese momento que 
debemos buscar la mejor alternativa de tratamiento basados siempre en 
conocimiento. 
Preservar la vitalidad pulpar es un desafío clínica importante en la práctica 
odontológica y aún más si se trata de dientes permanentes jóvenes. 
Existen diversos tratamientos que nos ayudan a conservar la vitalidad pulpar 
utilizando diferentes materiales. 
Los materiales dentales han ido evolucionando de manera paralela con la 
odontología gracias a los adelantos tecnológicos, los cuales han ayudado para 
que estos materiales tengan mejores propiedades físicas, químicas y biológicas. 
De la mano de estos avances se ha modificado el proceso de enseñanza 
aprendizaje y por ende la manera de aplicar el conocimiento. 
Tradicionalmente, el ejercicio de la odontología se basaba en gran medida en el 
conocimiento clínico personal acumulado y el apego a procedimientos estándar 
largamente sustentados , en lo que se podría denominar como “odontología 
basada en la experiencia” actualmente se tiene al alcance una gran cantidad de 
evidencia científica es por ello que debemos utilizarla de manera racional que 
unida a la experiencia clínica del profesional permita recomendar el mejor 
tratamiento en el momento oportuno para el paciente indicado Involucrando asi 
el uso del juicio clínico y el análisis de la evidencia; lo que se define como 
Odontología Basada en Evidencia . 
 
8 
 
 En el año 2009 Septodont lanzó al mercado Biodentine® un material a base 
de silicato tricálcico con la finalidad de mejorar las características de los 
materiales que le anteceden, el Biodentine® tiene diversas aplicaciones entre los 
que se encuentran material para recubrimiento pulpar directo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9 
 
2. OBJETIVO 
 
Presentar un caso clínico de recubrimiento pulpar directo con Biodentine® en un 
molar permanente describiendo las características del material utilizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 
 
3. ANTECEDENTES 
 
3.1 COMPLEJO DENTINO PULPAR 
El complejo dentino pulpar se origina de las células ectomesenquimatosas(derivadas a su vez de la cresta neural). Una vez que se han formado las 20 
láminas dentales (sexta semana de desarrollo embrionario) se establece una 
interacción epitelio-mesenquimatosa recíproca continua, que permitirá el 
crecimiento de dos tipos de células indiferenciadas, las células epiteliales 
indiferenciadas (dan origen a los ameloblastos) y las células mesenquimatosas 
indiferenciadas (dan origen a los odontoblastos primarios, cementoblastos, 
osteoblastos y fibroblastos del ligamento periodontal)1 
 
3.1.1 Zonas de la Lámina dental. 
Posteriormente, una vez que se ha llegado al estadío de casquete (8ª semana 
de desarrollo embrionario) es posible distinguir tres zonas en la lámina dental 
que son de suma importancia durante la embriogénesis, las cuales son: 
 
a) el órgano dental o del esmalte (forma el esmalte). 
b) La papila dental (forma el complejo pulpo-dentinario). 
c) el folículo o saco dental (forma al cemento, ligamento periodontal y hueso 
alveolar). 
 
Ya que se llega al estadío de campana (fase de citodiferenciación), se inicia la 
formación tanto de dentina como de pulpa por la papila dental y del esmalte por 
el órgano dental. 
 
3.1.2 Formación Inicial de la matriz de dentina 
Durante el estadío de campana se lleva a cabo la diferenciación de los 
odontoblastos primarios, la cual es regulada por la interacción entre el epitelio 
dental y la membrana basal subyacente. Dicha diferenciación celular inicia 
principalmente en la zona de la punta de las cúspides y en menor cantidad en el 
área del asa cervical, surgiendo de las células epiteliales los ameloblastos y de 
11 
 
las células mesenquimatosas los odontoblastos primarios. De la punta de la 
cúspide hacia el asa cervical, las células aparecen progresivamente menos 
diferenciadas. 5 
 
3.1.3 Desarrollo radicular 
El desarrollo radicular comienza después que se completa la formación del 
esmalte de la corona, lo que sigue a la formación de la raíz y las estructuras que 
lo rodean. Las células del epitelio dental interno y externo, los cuales componen 
el asa cervical, comienzan a proliferar y formar una estructura conocida como la 
vaina epitelial radicular de Hertwig (VERH, por sus siglas en inglés).Esta vaina 
determina el tamaño y forma de la raíz o raíces del diente, la cual establece una 
división entre la pulpa y el periodonto.1 
Tan pronto como la primera capa de matriz de dentina radicular mineraliza, 
aparecen hendiduras en la VERH que permiten a las células de la mesénquima 
del folículo dental entrar en contacto con la dentina recientemente formada. 
Entonces, estas células se diferencian en cementoblastos y depositan matriz de 
cemento sobre la dentina radicular. En muchos dientes las porciones de la VERH 
fragmentada persisten en el periodonto en proximidad con la raíz después de 
que se termina el desarrollo radicular, los cuales se conocen como restos 
epiteliales de Malassez. Normalmente, dichas células no tienen alguna función 
específica, pero cuando existe inflamación periodontal pueden proliferar y 
algunos dan lugar a un quiste radicular.1 
 
 
3.2 LA DENTINA 
La dentina es una masa de tejido vital mineralizado anisótropo (presenta diversas 
características según la dirección como se observe)2, que es producida por una 
célula específica y que se encuentra exclusivamente en la pulpa dental, dicha 
célula es el odontoblasto. La dentina está compuesta principalmente de 
colágena, la cual es producida por el odontoblasto a partir de la secreción de una 
matriz orgánica con componentes tanto colagenosos como no colagenosos y por 
un proceso de mineralización bien regulado por la misma célula.3 
 
12 
 
3.2.1 Composición química de la dentina. 
La dentina presenta una composición muy a similar a la del hueso, sin embargo, 
existen algunas diferencias que la distinguen de dicho tejido como el hecho de 
que el hueso se remodela durante toda la vida, ya sea de manera fisiológica o 
como reacción ante un estímulo persistente y la dentina no presenta remodelado 
fisiológico. la dentina está compuesta por colágena tipo I que se encuentra 
embebida en cristales de hidroxiapatita. Lo anterior puede variar dependiendo 
de la localización y edad del paciente, pero en general la composición es de 
aprox. 70% de material inorgánico, 18% materia orgánica y 12% agua.1 
 
3.2.2 Matriz orgánica de la dentina 
Abarca aproximadamente el 18-20% de la composición de la dentina. La materia 
de la dentina es un tipo de matriz extracelular que es producida por los 
odontoblastos y donde es posible encontrar diversas macromoléculas que son 
importantes durante la dentinogénesis. Se encuentra compuesta por la colágena 
y proteínas no colagenasas.4 
Colágena. Es el principal componente de la materia orgánica de la dentina y el 
más abundante, ya que abarca el 90% del total de su composición. Pero, en su 
mayoría es colágena tipo I con pequeñas cantidades tanto de tipo III como V. Es 
una proteína que se sintetiza en el odontoblasto y se secreta dentro de la 
predentina, en donde sus moléculas son alineadas en forma de fibras. Proteínas 
no colagenasas. Por otro lado, después de la colágena, el segundo componente 
más abundante de la materia orgánica de la dentina son las proteínas no 
colagenasas, las cuales son de notable importancia tanto química como 
estructural. Estas proteínas poseen características únicas que juegan un papel 
fundamental en la inducción y regulación de formación mineral durante la 
dentinogénesis y la remineralización del tejido carioso.4 
Entre las proteínas no colagenasas de la dentina están las SIBLINGs (por sus 
siglas en inglés, Small Integrin-Binding Ligang N-linked Glycoproteins),diversos 
factores de crecimiento, citocinas, neuropétidos y factores neurotrópicos, 
suero/proteínas plasmáticas, familia de la matriz de metaloproteinasas (MMP, 
por sus siglas en inglés),así como inhibidores de tejido endógenas de 
metaloproteinasas (TIMPs, por sus siglas en inglés), amelogenina, pequeños 
13 
 
proteoglicanos ricos en leucina, osteonectina, osteocalcina, proteína Gla, 
poliaminas, proteínas ligadas al calcio, fosfolípidos y proteolípidos.4 
 
3.2.3 Zonas de la dentina 
3.1.3.1 Predentina. 
También se le conoce como matriz de dentina debido a que es la capa de matriz 
orgánica recién sintetizada, secretada y sin mineralizar (de aprox. 10-30μm de 
grosor) que se localiza entre la zona odontoblástica y la dentina mineralizada, 
por ende, se encuentra en contacto directo con la pulpa dental. Está constituida 
principalmente por colágena tipo I y proteínas no colagenasas, la cual sigue una 
orientación en ángulo recto al eje longitudinal de los túbulos dentinarios. La 
predentina se sintetiza en el cuerpo del odontoblasto y se secreta por su 
proceso,posteriormente, conforme sufre calcificación, se produce nueva matriz 
de dentina mediante un proceso bien regulado y controlado.5 
Se puede considerar a la predentina como un molde orgánico que puede 
mineralizarse en caso de ser necesario, ya que la co lágena que la compone 
funciona de orientador para los cristales de hidroxiapatita y las proteínas no 
colagenasas que se depositan al momento de la mineralización. 
 
3.2.3.2 Dentina de manto. 
Fue descrita por primera vez por Weidenreich en 1925 y se considera como la 
primera capa de predentina que sufre mineralización justo a un lado la papila 
dental, por lo tanto, queda situada debajo del esmalte o cemento radicular. 
Constituye una capa muy delgada (aprox. 80-100μm), compuesta por fibras 
colágena gruesas que están alineadas en forma de abanico.5 
 
3.2.3.3 Dentina peripulpar 
Entre la predentina y la dentina de manto se encuentra la dentina circumpulpar 
o peripulpar, que abarca el mayor volumen de dentina del órgano dentario. Fue 
descrita por primera vez por Orban en 1929 y presenta las características 
histológicas típicas de la dentina, sin embargo, sus fibrascolágenas son más 
14 
 
delgadas y se disponen más irregularmente que en la dentina del manto, para 
formar una malla densa que se mineraliza por la deposición de sales de calcio.5 
 
3.2.4 Proceso de mineralización de la dentina. 
El odontoblasto es una célula altamente especializada que se encarga tanto de 
formar la predentina como de mineralizarla. Por lo tanto, una vez que se alcanza 
la diferenciación y maduración del odontoblasto primario, el cual tanto sintetiza 
la predentina en su cuerpo como la secreta por vía de su proceso, esta misma 
célula va a iniciar la mineralización de la dentina al encargarse de transportar los 
componentes inorgánicos necesarios y crear un medio ambiente óptimo. 
En el caso de la dentina, ya que la predentina se secreta a través del proceso 
del odontoblasto por medio de exocitosis o pinocitosis inversa, inicia la 
acumulación de cristales de fosfato de calcio en pequeñas vesículas que brotan 
a partir del proceso del odontoblasto, las cuales son llamadas vesículas de 
matriz. Tales vesículas de matriz contienen en su interior cristales de 
hidroxiapatita que crecen rápidamente y rompen justo al momento de la 
mineralización. Después, todos estos cristales liberados se mezclan con cristales 
que fueron expulsados por otras vesículas de matriz y forman un frente de 
cristales que crean pequeños glóbulos llamados calcosferitos o frente de 
mineralización.5 
 
3.2.5 Tipos de Dentina. 
En relación con las características de su formación, en 1959, Kuttler clasificó a 
la dentina en tres tipos: 
3.2.5.1 Dentina primaria. 
También se le denomina como dentina del desarrollo u ortodentina y fue descrita 
por primera vez por Tomes en 1923. Este tipo de dentina está compuesta tanto 
por dentina de manto como por dentina peripulpar y es la primera que se forma, 
al iniciar su deposición una vez que maduran por completo los odontoblastos 
primarios y pasan a una fase de secreción activa de predentina con el objetivo 
de comenzar a desarrollar la corona dental. Este tipo de dentina posee la 
característica histológica de túbulos dentinarios con alineación recta, regular y 
15 
 
libre de defectos como consecuencia de que el diente no está bajo ningún tipo 
de estrés funcional. En piezas dentales de monos, su promedio de formación 
inicial es de aprox. 10μm por día, disminuyendo a 4μm por día. Conforme avanza 
su formación, los odontoblastos modifican su distribución y se organizan de tal 
manera que se establecen varias capas celulares.5 
3.2.5.2 Dentina Secundaria. 
También se le puede denominar como dentina fisiológica, adventicia, regular o 
funcional. Su principal diferencia histológica en comparación con la dentina 
primaria, es la distinta dirección que siguen los túbulos dentinarios (de trayecto 
recto a en forma de “S”) a causa del estrés de grado variable al cual está 
sometido el diente. Su promedio de formación es menor que en la dentina 
primaria, al disminuir a 0.8μm por día, pero se lleva a cabo durante toda la vida 
del órgano dentario mientras presente su aparato de inserción (encía) intacto.5 
 
3.2.5.3 Dentina terciaria. 
Es un tipo de dentina que posee una forma única y se desarrolla de manera 
rápida como respuesta a alguna irritación física, química y/o biológica, así que 
se considera un tejido de cicatrización. El objetivo de su formación es el de 
proteger a la pulpa dental mediante su aislamiento del estímulo nocivo. se 
pueden desarrollar dos clases de dentina terciaria, de acuerdo a la serie de 
eventos biológicos que se presentan durante su formación: 
 
a) Dentina terciaria reaccionaria, se desarrolla fisiológicamente cuando se 
presenta una irritación de bajo grado (por ejemplo, caries superficial de lenta 
evolución, enfermedad periodontal o bruxismo), donde los odontoblastos 
primarios no son destruidos e inician con la producción de manera acelerada de 
dentina Empero, cuando el irritante es de tal grado que produce una lesión pulpar 
extensa que puede involucrar destrucción total y/o parcial de los odontoblastos 
primarios (por ejemplo, pulpotomías), es necesaria la formación de dentina 
terciaria. 
16 
 
b) Dentina terciaria reparativa. La aposición de este tipo de dentina es muy 
compleja, ya que requiere tanto migración como diferenciación de odontoblastos 
secundarios a partir de las células madre pulpares. Su aposición se lleva a cabo 
de manera acelerada, por ende, el tejido formado es menos tubular y regular que 
la dentina terciaria reaccionaria, debido a que los odontoblastos secundarios 
carecen de proceso del odontoblasto ,Además, también es posible detectar 
múltiples de tractos muertos (tejido pulpar atrapado dentro de la dentina 
reparativa mineraliza debido a su rápida formación) y de ahí que comúnmente 
se refiera a este tejido como fibrodentina, osteodentina u osteocemento, por su 
gran similitud histomorfológico con el cemento radicular y el hueso.5 
 
3.2.6 Estructura histológica de la dentina. 
 
3.2.6.1 Unidades estructurales básicas de la dentina 
 
a) Los túbulos dentinarios son estructuras cilíndricas delgadas que se encargan 
de proteger al proceso del odontoblastoy se extienden por toda la dentina. 
Contienen en su interior al proceso del odontoblasto, fibras colágenas, fibras 
nerviosas, fluido dentinario y diversos depósitos minerales que afectan 
directamente la permeabilidad del lumen del túbulo. Siguen una dirección en 
forma de “S” conforme se dirigen hacia la pulpa, resultado del apiñamiento por 
parte de los odontoblastos hacia una zona mucho más estrecha que es el centro 
de la cámara pulpar, más el estrés de grado variable al cual está sometido el 
diente Tienen forma de cono invertido, al presentar su dimensión más estrecha 
a nivel de la unión amelo-dentinario (aprox. 1 μm) y la más amplia a nivel pulpo- 
dentinario (aprox. 3-5μm).48 Además, en la dentina radicular son más irregulares 
y menos numerosos (aprox. 8,000 por mm2) que en la dentina coronal, donde 
es posible observar mayor cantidad a nivel pulpo-dentinario (aprox. 45,000 por 
mm2) que a nivel amelo-dentinario (aprox. 15,000-20,000 por mm2),50 con un 
promedio de aprox. 18,000 por mm2 en la porción media.5 
 
b) Estructuralmente es posible distinguir dos tipos de dentina. La dentina 
peritubular, es un tipo de dentina que recubre la periferia tanto de los túbulos 
17 
 
dentinarios como de sus ramificaciones y conforme avanza su depósito, se 
reduce el diámetro del lumen de los mismos. Está compuesta por gran cantidad 
de materia inorgánica (hasta el 95% de su composición puede ser hidroxiapatita), 
ausencia total de fibras colágena y su principal componente orgánico son los 
glicosaminoglicanos. Dicha característica hace a este tejido duro especialmente 
susceptible a la disolución cuando se le aplican agentes de grabado ácido 
durante procedimientos restauradores o algún quelante como el ácido 
etilendiaminotetracético (EDTA) para eliminar el lodo dentinario durante el 
tratamiento endodóntico.5 
Por lo tanto, colocar sobre la dentina tales agentes aumenta la permeabilidad de 
los túbulos dentinarios, ya que actúan más eficazmente sobre la dentina 
peritubular. Existe un tipo de dentina peritubula rque se deposita fisiológicamente 
en la parte interna del túbulo dentinario, la cual es denominada como dentina 
intratubular. Este tipo de dentina se encuentra principalmente donde el lumen del 
túbulo dentinario es más estrecho (unión amelo-dentinaria o cemento-
dentinaria), pero no es posible detectarla en la zona más cercana a la pulpa 
dental, debido a que no ha iniciado la aposición de dentina en la parte interna del 
túbulo. Por otro lado, la segunda estructura de la dentina se conoce como dentina 
intertubular. Se localiza entre los túbulos dentinarios y está compuesta por gran 
cantidad de colágena tipo I (90%). Se ha reportado que es menos mineralizada 
desde un 9% hasta un 40% que la dentina peritubular,así que es menos 
susceptible a la disolución con la aplicación ácidos o quelantes.5 
 
c) El fluido dentinario es un ultrafiltrado de la sangre proveniente de los capilares 
pulpares, que ocupa alrededor del 22% del volumen total de la dentina y tiene 
como característica no ser homogéneo ni uniforme. Su composición es muy 
similar a la del plasma, ya que se ha encontrado gran cantidad de sodio, calcio 
y fosfato provenientes de la circulación sanguínea pulpar, poca cantidad de 
potasio y presencia de algunas proteínas plasmáticas como la albúmina e 
inmunoglobulinas (principalmente IgG).5 
 
 
 
18 
 
3.2.6.2 Unidades estructurales secundarias de la dentina. 
 
a) La dentina de la interface o línea calcio- traumática es la primera barrera de 
defensa, la cual se encuentra muy mineralizada y se caracteriza por su 
morfología irregular. Se localiza entre la dentina primaria y secundaria. 
 
b) Dentina interglobular o espacios de Czermack son zonas de dentina no 
mineralizada o hipomineralizada por la falta de fusión entre los calcosferitos, 
durante la fase de mineralización de la predentina. 60 La presencia de este tipo 
de dentina se asocia con ciertas enfermedades hormonales o nutricionales (por 
ejemplo, hipofosfatasa, resistencia a la vitamina D, enfermedad de Rickets, entre 
otras), atresia biliar y flurosis, las cuales son entidades que alteran directamente 
el proceso de mineralización de la dentina.5 
 
3.3 LA PULPA 
La pulpa es un tejido conjuntivo especializado laxo, de consistencia gelatinosa, 
ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por dentina, que 
normalmente presenta un número relativo de fibroblastos que tienen un papel 
activo en la formación de sustancia intercelular; odontoblastos que intervienen 
en la dentinogénesis y la formación de dentina reparadora y células defensivas 
del tipo de macrófagos que representan la primera línea de defensa en la 
inflamación.6 
 
3.3.1 .Zonas de la pulpa dental 
En la pulpa podemos encontrar diferentes zonas que cumplen con funciones 
especificas, estas zonas son: 
 
3.3.1.1 Capa odontoblástica. 
Esta capa se encuentra inmediatamente adyacente a la predentina; los procesos 
odontoblásticos, sin embargo, pasan a través de la predentina hasta adentrarse 
en la dentina. 
19 
 
Por lo tanto, la capa odontoblástica posee solo el cuerpo del odontoblasto. 
Además, capilares, fibras nerviosas y células dendríticas se pueden encontrar 
entre los odontoblastos. En la porción coronal de una pulpa joven que está 
activamente secretando colágena, los odontoblastos asumen una forma 
columnar alargada, mientras que en la porción media de la pulpa radicular son 
más cuboidales y cerca del foramen apical, los odontoblastos aparecen como 
una capa escamosa de células planas. El plegamiento entre las columnas 
alargadas de los odontoblastos, produce la apariencia de una palizada. A su vez, 
los cuerpos celulares de los odontoblastos están conectados por complejos de 
unión (desmosomas, uniones estrechas y de hendidura) que unen 
mecánicamente a las células unas con otras, además, de establecer una vía 
permeable para la transmisión de moléculas.6 
 
3.3.1.2 Zona pobre en células o de weil. 
Inmediatamente adyacente a la capa odontoblástica en la pulpa coronal, hay con 
frecuencia una zona estrecha de aproximadamente 40 micras en anchura que 
está relativamente libre de células. Ésta es atravesada por capilares sanguíneos, 
fibras nerviosas no mielinadas y delgados procesos citoplásmicos de los 
fibroblastos. La presencia ó ausencia de la zona pobre en células dependerá del 
estado funcional de la pulpa (ausente en pulpas inmaduras ó en reparación).6 
 
3.3.1.3 Zona rica en células. 
 Capa que contiene una relativamente alta cantidad de fibroblastos comparado 
con la región más central de la pulpa. Además de fibroblastos, la zona rica en 
células incluye un número variable de macrófagos, células dendríticas, células 
mesenquimatosas indiferenciadas, preodontoblastos y terminaciones nerviosas 
mielínicas. Los odontoblastos dañados de manera irreversible son reemplazados 
por células que migran de la zona rica en células sobre la superficie interna de 
la dentina. 
Esta actividad mitótica es probablemente el primer paso en la formación de una 
nueva capa odontoblástica. d) Centro pulpar o pulpa propia. Es la masa central 
de la pulpa. Está formado por tejido conectivo laxo, y entre este estroma 
20 
 
encontramos los vasos sanguíneos mayores que forman una verdadera trama, 
asociada a vasos linfáticos y fibras nerviosas mielínicas.6 
 
Anatómicamente la pulpa se divide pulpa coronal (a su vez se subdivide en 
cuernos pulpares y cámara pulpar) y la pulpa radicular (se comunica con el 
ligamento periodontal principalmente por el foramen apical y en ocasiones por 
conductos laterales). 
 
3.3.2 Células de la pulpa dental 
3.3.2.1 Odontoblasto primario. 
Es la célula más importante del complejo dentina-pulpa. La relación entre los 
odontoblastos primarios es mutua, y cuando uno es afectado, inmediatamente 
otros quedan afectados porque existen anastomosis por prolongaciones 
citoplasmáticas. 
Los odontoblastos primarios producen una matriz compuesta de fibras 
colágenas, proteínas no colagenasas, y proteoglucanos que son capaces se 
experimentar mineralización. Esta célula sintetiza principalmente colágena tipo 
I, y más raramente colágena tipo V. El odontoblasto primario, una vez completa 
su diferenciación, aparentemente no sufre más división celular. Si esto fuera 
correcto, el tiempo de vida del odontoblasto coincidiría con el tiempo de vida de 
la pulpa viable. Entonces, la síntesis de matriz tiene lugar en el cuerpo del 
odontoblasto, y la secreción, en el proceso del odontoblasto. Esta célula se divide 
en dos componentes principales, uno estructural y uno funcional: 
a) El cuerpo del odontoblasto, que se encuentra adyacente a la predentina, 
presenta características ultraestructurales, como son un alto orden de retículo 
endoplásmico rugoso, un prominente aparato de Golgi, gránulos secretorios, y 
numerosas mitocondrias. Además, esta célula es rica en RNA, y su núcleo 
contiene uno o más nucléolos. Su función es sintetizar y secretar la predentina. 
b) El proceso del odontoblasto, que se encuentra dentro del túbulo dentinario. 
Los microtúbulos y los microfilamentos son los principales componentes 
ultraestructurales en el proceso del odontoblasto y sus ramas laterales. Su 
función es mineralizar la predentina formada en el cuerpo del odontoblasto.6 
 
21 
 
3.3.2.2 Fibroblasto. 
Los fibroblastos son las células más numerosas de la pulpa. Estas células 
sintetizan colágena tipo I y tipo III; por consecuencia, producen colágena y 
sustancia fundamental. Dado que son capaces de fagocitar y digerir colágena, 
los fibroblastos son los responsables por el recambio de colágena en la pulpa. 
Además, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en 
células Conforme aumenta el número de vasos sanguíneos, nervios, y fibras 
colágenas en la pulpa, hay una disminución relativa en el número de 
fibroblastos.6 
 
3.3.2.3 Células madre de la pulpa dental. 
Son descendientes de las células ectomesenquimatosas indiferenciadas de la 
papila dental. 
Esta célula posee una forma estrellada y comúnmente se les localiza alrededor 
de los vasos sanguíneos y principalmente en la zona rica en células. Son células 
multipotenciales con capacidad de ser estimuladas y sufrir histodiferenciación 
celular en: fibroblastos, odontoblastos, macrófagos, angioblastos, etc. 
 
3.3.2.4 Células del sistema inmune. 
 Las células del sistema inmune pulpar, son las mismas a las de cualquier parte 
del organismo. Las más comunes son los neutrófilos, macrófagos, linfocitos 
(tanto T como células plasmáticas), mastocitos entre otros. 
 
3.3.3 Componentes extracelulares 
Matriz extracelular o sustancia fundamental.El tejido conectivo consiste en células y fibras, ambos embebidos en sustancia 
fundamental o matriz extracelular (MEC). 
Las células que producen las fibras de tejido conectivo también sintetizan los 
principales componentes de la MEC. Se describe como una sustancia amorfa y 
se considera como un gel que está constituido por glucosaminoglucanos y agua. 
Los nutrientes que quieren ser transportados de los vasos sanguíneos a las 
células deben pasar a través de esta sustancia. La degradación de la sustancia 
22 
 
fundamental puede ocurrir en ciertas lesiones inflamatorias que tienen una alta 
concentración de enzimas lisosómicas o bacterianas (por ejemplo, enzimas 
proteolíticas, hialuronidasas, y sulfatasas de condroitina).5,6 
 
3.3.4 Microcirculación pulpar 
La función de la microcirculación pulpar es transportar nutrientes a los tejidos y 
eliminar productos metabólicos de desecho. 
 a) Plexo capilar subodontoblástico. Cada pieza dental es vascularizada por una 
o dos arteriolas pequeñas (150μm de diámetro) que penetran por el foramen 
apical, siguiendo un curso hasta la porción central de la pulpa coronal, dando 
salida a ramificaciones que se esparcen lateralmente para formar el plexo capilar 
subodontoblástico justo antes de llegar a la zona odontoblástica, que tiene la 
función de nutrir a los odontoblastos. En el plexo capilar subodontoblástico se 
encuentran abundantes capilares con fenestraciones que están recubiertos por 
una membrana basal en la que se asientan las células endoteliales que actúan 
como un filtro selectivo, controlando la salida y entrada de macromoléculas.5,6 
b) Anastomosis arteriovenosas. Además, en la circulación pulpar es común 
encontrar anastomosis arteriovenosas (AAVs) que pueden presentarse tanto en 
las porciones coronal como radicular de la pulpa (mayor número en pulpa 
radicular).67 Las AAVs son vénulas relativamente pequeñas con forma de asa 
en “U” y un diámetro aproximado de 10μm, siendo puntos de contacto directo 
entre la circulación arterial y venosa, cuya función es la de regular el flujo 
sanguíneo proporcionando un mecanismo de desvío de sangre en las áreas de 
lesión o inflamación. El tejido pulpar posee una capacidad limitada para la 
expansión, ya que está contenida entre las paredes rígidas de la dentina. 
Durante la reacción inflamatoria, se produce vasodilatación y aumento de 
permeabilidad vascular, con salida de líquido de los capilares hacia el tejido 
intersticial, lo que provoca aumentode la presión pulpar hidrostática, por lo que 
las AAVs juegan un papel importante para controlar las modificaciones en la 
presión hidrostática y osmótica pulpar en las reacciones inflamatorias. 
 
c) Circulación linfática. Los linfáticos ayudan a resolver la inflamación iniciada en 
la pulpa, al eliminar exudado y trasudados inflamatorios, así como irritantes. Con 
23 
 
métodos actuales se ha corroborado la existencia circulación linfática en la pulpa 
dental, presentándose numerosos vasos linfáticos en la parte central de la pulpa, 
originándose cerca de la zona pobre en células o de Weil y la zona 
odontoblastica. Se ha evidenciado que estos vasos abandonan la región de la 
pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguíneos y, salen 
por el agujero apical, para drenar en los vasos linfáticos mayores del ligamento 
periodontal. 
 
3.3.5 Inervación pulpar 
El diente está inervado por un gran número fibras nerviosas tanto mielinadas 
como no mielinadas, las cuales ejercen dos funciones, 
a) sensibilidad (conducen los impulsos sensoriales recibidos). 
b) vasomotora (proveen modulación neurogénica de la microcirculación). 
 
Los tipos de fibras nerviosas pulpares son: 
 
a) Fibra nerviosa A-δ. Es una fibra mielinada nociceptiva de rápida conducción y 
fácil de excitar, la cual se localiza principalmente en piel, mucosa y pulpa dental 
(zona odontoblástica y túbulos dentinarios).Cabe mencionar, que por ser 
nociceptiva únicamente detecta dolor más no su localización. Cuando es 
estimulada, responde con dolor agudo (hipersensibilidad dentinaria) y es 
altamente susceptible a los mediadores inflamatorios.5,6 
 b) Fibra nerviosa A-β. Es una fibra mielinada que, a diferencia de la anterior, es 
propioceptiva y detecta la estimulación mecánica no dolorosa (vibración), la cual 
es posible encontrar en la piel, mucosa y abundantemente en el ligamento 
periodontal. De todas las fibras tipo A de la pulpa dental, el 10% son A-β y el 
90% A-δ c) Fibra nerviosa c. Fibra nerviosa no mielinada de lenta conducción 
que se localiza principalmente en el centro pulpar y zona odontoblástica. Se 
caracteriza por ser nociceptiva (sólo detecta dolor más no su localización) y 
responder con dolor quemante y sordo. A diferencia de las fibras A-δ, requiere 
de un estímulo muy agresivo y que dañe el tejido (por ejemplo, el presente en la 
pulpitis irreversible) para lograr estimularla. Por lo tanto, a manera de resumen, 
la secuencia de estimulación de las fibras nerviosas de la pulpa dental comienza 
24 
 
con la respuesta aguda y de corta duración de las fibras A-δ ante el crecimiento 
de una caries superficial que ocasiona una pulpitis reversible, que de persistir el 
irritante, pasa a un estado de irreversibilidad donde los síntomas incrementan y 
se excitan las fibras C. En estepunto, el paciente aún no identifica con claridad 
el origen del dolor dado que las fibras estimuladas son exclusivamente 
nociceptivas. Una vez que la inflamación se disemina hasta el ligamento 
periodontal, el paciente logra identificar el origen del dolor porque se excitan las 
fibras A-β propioceptivas. Los nervios sensoriales salen del nervio trigémino 
(segunda [V2] y tercera división [V3]) y entran a la pulpa radicular por vía del 
foramen apical en forma de haces en asociación con los vasos sanguíneos. 
Estos nervios sensoriales que entran en la pulpa están envueltos por una capa 
de células de Schwann que tienen en su interior a las fibras C no mielinadas.5,6 
Una vez que los nervios alcanzan la pulpa coronal, se abren en forma de abanico 
justo por debajo de la zona rica en células y se ramifican hasta formar un plexo 
de axones nerviosos conocido como el plexo de Raschkow, que se desarrolla 
por completo hasta que la formación radicular finaliza. Es en este plexo donde 
las fibras A salen de sus vainas de mielina y se ramifican para localizarse en el 
plexo subodontoblástico, de donde axones terminales emergen y se adentran 
entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres. Ante la ausencia 
de este plexo (como en el caso de dientes recién traumatizados o dientes con 
ápice inmaduro), las pruebas de vitalidad no son confiables. Es de interés clínico 
la evidencia de que las fibras nerviosas de la pulpa puedan ser resistentes a la 
necrosis. Esto se debe a que los cuerpos celulares se encuentran en ganglios 
fuera de la pulpa y solamente los procesos nerviosos se encuentran en los 
dientes. Los haces nerviosos, en general, son más resistentes a la autolisis que 
otros elementos tisulares; aún en pulpas degeneradas las fibras C pueden ser 
capaces de responder a la estimulación. Esto puede ofrecer una explicación de 
porqué la instrumentación de conductos radiculares aparentemente no vitales 
puede presentar dolor.5,6 
 
 
 
25 
 
3.3.6 Características de una pulpa sana. 
El Diccionario de términos endodónticos define a la pulpa normal como: “una 
categoría para el diagnóstico clínico donde la pulpa está libre de síntomas y 
responde con normalidad a las pruebas de vitalidad.7 
 
Una pulpa sana se caracteriza por: 
 Signos clínicos dentro de límites normales. 
 Tejido pulpar libre de síntomas que responde de manera normal a las 
pruebas pulpares de sensibilidad, no evidencia de sintomatología 
espontánea. 
 No hay evidencia de caries y micro filtración, adaptación adecuada de las 
restauraciones existentes sin evidencias de cambiosde color. 
 Radiográficamente no se observan cambios. 
 Se caracteriza por responder con normalidad a las pruebas de vitalidad 
tanto térmicas como eléctricas (dolor moderado y transitorio no mayor a 
pocos segundos), pero cabe mencionar que la prueba térmica al frío es la 
más confiable. 
 A la prueba, tanto de percusión como de palpación, no responde 
dolorosamente. 7 
 
3.3.7 Inflamación Pulpar. 
La pulpitis es la inflamación clínica e histológica de la pulpa dental. 
Los procesos inflamatorios pulpares muestran básicamente las mismas 
características que los observados en otras partes del tejido conectivo con las 
siguientes consideraciones: 
a). La pulpa es un tejido único en el sentido de que está compuesto por tejido 
conectivo totalmente cercado por tejidos duros. Esto limita las posibilidades de 
expansión tisular, lo que disminuye la capacidad de la pulpa para tolerar el 
edema. 
26 
 
b). Un factor que limita la capacidad de curación pulpar es la carencia casi 
completa de circulación colateral. Existen unos pocos vasos principales que 
irrigan a la pulpa a través del foramen apical y pequeños vasos que ingresan a 
través de conductos laterales o accesorios, pero este sistema vascular dista de 
ser comparable al sistema de circulación colateral presente en otros tejidos 
conectivos. 
c). La pulpa es el único órgano capaz de producir dentina reparadora para 
protegerse de las agresiones. 
Cuando el exudado inflamatorio abandona los vasos sanguíneos debido a un 
incremento en la presión hidrostática, se observa una correspondiente elevación 
de la presión intersticial. Dado que el líquido no es comprimible y existe una 
escasa capacidad para tolerar el edema, la elevación de presión pude provocar 
un colapso local de la fracción venosa de la microcirculación. Esta interrupción 
de la circulación puede conducir a la aparición de hipoxia y anoxia tisulares 
locales, lo que a su vez puede conducir a una necrosis localizada. Estos 
productos aumentan la permeabilidad de los vasos vecinos, lo cual conduce a 
una diseminación de la inflamación. Si tiene lugar la formación de pus, el proceso 
muy probablemente será irreversible.6 
Los estudios indican que una pulpa lesionada tiene la capacidad para 
recuperarse, esta capacidad de regeneración es incierta y debe identificarse el 
grado de afectación para la elección del tratamiento 
El diagnóstico debe ser basado en hallazgos clínicos objetivos y subjetivos los 
cuales indiquen si la inflamación puede o no resolverse y si la pulpa podrá o no 
regresar a la normalidad.7 
La inflamación de la pulpa clínicamente se clasifica en reversible e irreversible. 
 
3.3.7.1 Pulpitis Reversible 
Es una condición inflamatoria de suave a moderada de la pulpa causada por 
estímulos nocivos en la cual la pulpa es capaz de retornar al estado no 
inflamatorio después de retirado el estímulo. El diagnóstico clínico es basado en 
27 
 
hallazgos objetivos y subjetivos indicando que la inflamación puede resolverse y 
la pulpa podría regresar a la normalidad. 7 
La presentación cínica se observa con obturaciones fracturadas o desadaptadas, 
tratamientos restaurativos recientes con sensibilidad posoperatoria, caries. 
abrasión, trauma, retracciones gingivales asi como leve a moderada 
incomodidad, sin antecedentes de dolor espontáneo o severo ante la aplicación 
de estímulos térmicos, respuesta rápida, de corta duración, caracterizados por 
dolores leves que desaparecen pocos segundos después de retirar el estímulo. 
En casos de pérdida parcial de la estructura dental, dolor leve al morder. No 
evidencia de dolor a la percusión o palpación.7 
Radiográficamente podemos observar ausencia de cambios periapicales, 
relación con agente etiológico; caries y restauraciones profundas sin 
compromiso directo del tejido pulpar.7 
Pruebas de sensibilidad pulpar.- responde de manera positiva a la térmica al frío 
con una intensidad aumentada o hipersensible y desaparece al retirar el 
estímulo. 
Puede variar desde una hiperemia hasta cambios inflamatorios suaves a 
moderados limitados al área de los túbulos dentinarios involucrados. 
Se aprecia dentina reparativa, interrupción de la capa odontoblástica, vasos 
dilatados, extravasación del líquido edematoso y la presencia de células 
inmunocompetentes inflamatorias crónicas, aun cuando pueden presentarse 
células de inflamación aguda.7 
 Tratamiento. 
Si la pulpa dental realmente presenta las características histológicas 
previamente descritas, entonces tendría la capacidad de curar (ya sea con tejido 
normal o fibroso) al momento de eliminar el irritante, seguido por el posterior 
sellado hermético de la zona tratada con cualquiera de las tres modalidades de 
tratamiento disponibles para esta entidad (recubrimiento pulpar directo, indirecto 
o pulpotomía, finalizando con el seguimiento clínico y radiográfico por dos 
semanas previo a realizar la restauración final. No obstante, dado que no 
podemos determinar con exactitud la extensión de la inflamación, el pronóstico 
28 
 
de este tipo de tratamientos es reservado, debido a que la inflamación puede ser 
regresiva. 
 
3.3.7.2 Pulpitis irreversible 
 
Se considera como la continuación de la pulpitis reversible, ocasionada por la 
persistencia del irritante que produce la extensión del área de inflamación pulpar 
Es una condición inflamatoria persistente de la pulpa, sintomática o asintomática, 
causada por un estímulo nocivo. 
Diagnóstico clínico basado en hallazgos subjetivos y objetivos, que indican que 
el tejido pulpar en proceso inflamatorio es incapaz de cicatrizar. 
Clínicamente se puede presentar órganos dentales con caries, obturaciones 
desadaptadas, extensas, enfermedades endoperidodontales, atrición y 
recubrimiento pulpares previos. 
El dolor se caracteriza por ser agudo, severo, intermitente, pulsátil, localizado, 
referido o irradiado, relacionado con cambios posturales y de aparición nocturna. 
Puede haber o no dolor a la percusión y/o sensibilidad al morder. 
Al realizar la validación de las pruebas de sensibilidad pulpar la térmica al frío y 
calos será de intensidad aumentada manteniéndose al retirar el estímulo.5 
 
3.4 CARIES DENTAL 
3.4.1 Definición 
La caries dental ha sido considerada como una de las enfermedades más 
prevalentes a nivel mundial. 
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la caries dental como un 
proceso localizado de origen multifactorial que se inicia después de la erupción 
dentaria, determinando el reblandecimiento del tejido duro del diente y que 
evoluciona hasta la formación de una cavidad.8 
La caries dental al ser una enfermedad multifactorial posee una gran cantidad de 
circunstancias que favorecen su producción en donde la interacción del huésped, 
el sustrato, la microflora y el paso del tiempo derivan en la enfermedad. 
29 
 
3.4.2 Grados de Caries 
Esta clasificación es la más utilizada y ordena la caries por nivel de tejido o 
tejidos dañados del diente, clasificándolos en grados de caries los cuales van 
desde el grado I hasta el grado IV.9 
Caries grado 1 
Solo se ve afectado el esmalte, sin llegar a la unión amelodentinaria, se puede 
observar la presencia de una mancha blanquecina, amarillenta o café, en 
superficies lisas o en defectos estructurales, acompañada de aspereza o 
irregularidad que corresponde a la pérdida de continuidad del esmalte. 
En este grado de caries no hay dolor ya que el esmalte casi en su totalidad está 
compuesto por sustancia inorgánica.9 
Caries grado 2 
La caries de segundo grado se profundiza en los tejidos dentarios afectando 
tanto el esmalte como la dentina y puede o no haber una cavidad por lo que en 
ocasiones puede confundirse con caries grado I. 
El síntoma más frecuente es la presencia de dolor dentinario provocado por 
estímulos como: frío, calor, dulce, salado, mecánico o por empacamiento de 
alimentos, ensegundo grado superficial, el dolor desaparece al retirar el 
estímulo.9 
Caries grado 3 
En este grado la caries ha llegado a la pulpa produciendo inflamación en este 
órgano pero conserva su vitalidad. 
El síntoma de caries de tercer grado es que presenta dolor espontáneo y 
provocado, El dolor es espontáneo porque no es producido por una causa 
externa directa sino por la congestión del órgano pulpar que hace presión sobre 
los nervios pulpares, los cuales quedan comprimidos contra la pared de la 
cámara pulpar, es te dolor aumenta por las noches, debido a la posición 
horizontal de la cabeza y congestión de la misma, causada por la mayor afluencia 
de sangre. 
30 
 
El dolor provocado se debe a agentes físicos, químicos o mecánicos, también es 
característico de esta caries, que al quitar alguno de estos estímulos el dolor 
persista.9 
Caries grado 4 
La caries de cuarto grado se divide en aguda y crónica, la caries crónica es un 
proceso infeccioso, que necesariamente tuvo un origen agudo y que puede 
permanecer asintomático por largos periodos de tiempo siempre y cuando exista 
una vía de fistulización del material purulento producido constantemente. 
En la caries aguda el principal síntoma es el dolor que es constante, diurno y 
nocturno, sumamente intenso. 
La zona aparece con los signos y síntomas de la inflamación: tumor, calor, dolor, 
rubor y pérdida de la función que pueden quedar limitados al tejido gingival y 
mucosa circundante o bien, extenderse al repliegue bucolabial, labios o paladar, 
con frecuencia se observa un gran aumento de volumen en la mucosa labial, 
lingual o palatina directamente por encima del diente afectado y que corresponde 
a un proceso infeccioso en vías de fistulización.9 
 
3.4.3 Prevalencia de caries 
 
El adecuado estado de la salud bucal permite mantener funciones vitales como 
la alimentación, la comunicación y el afecto.10 
La elevada ingesta de azucares en los niños y adolescentes, la deficiencia de 
la higiene bucal debido a que en edades tempranas depende en su mayoría de 
un tercero, el poco interés de los padres en la promoción de la salud bucal 
contribuyen al aumento de la susceptibilidad a caries. 
Los adolescentes constituyen un grupo poblacional vulnerable a varios 
problemas de salud, entre ellos los del componente bucal, debido en parte al 
desconocimiento de los factores que los propician y a conductas de riesgo que 
se observan, derivadas en parte de la falta de información.10 
Un estudio realizado en el 2007 en adolescentes de la CDMX entre 13 a 16 años 
arrojó una prevalencia de caries en los adolescentes de 92,2 % y un promedio 
31 
 
del índice CPOD fue 7,32, con relación a la presencia de caries dental por el 
patrón de afectación dependiendo el tipo de diente, se encontró que los molares 
y los premolares son las dientes más afectados, seguidos por los caninos y los 
incisivos. La frecuencia de la enfermedad fue mayor en los del maxilar que en 
los de la mandíbula.11 
La Organización Mundial de la Salud reporta que la caries en México afecta a 
48% de los menores de 5 años y que 93% de los niños de 15 años la padecen. 
En conjunto se estima que 99% de la población ha tenido caries y que esta 
enfermedad es la causa más importante de la pérdida de dientes antes de los 35 
años de edad. 
 
3.5 DESARROLLO Y CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DE LOS MOLARES 
PERMANENTES 
 
3.5.1 Desarrollo 
 
A partir de los cinco años de edad, los dientes permanentes en desarrollo se 
están moviendo hacia el reborde alveolar siendo los primeros molares los 
dientes permanentes que aparecen en boca de primera instancia. 
 
La formación del germen dentario del primer molar superior se da alrededor de 
la semana 13 de vida intrauterina , la formación de la corona es entre los 30 - 36 
meses después del nacimiento, erupciona entre los 6 - 7 años concluyendo el 
cierre apical entre 9-10 años de edad.9 
 
Los primeros molares permanentes se consideran los más susceptibles a la 
caries debido a su anatomía, caracterizada por una porción coronal de cinco 
caras con cúspides y numerosas fosetas y fisuras.9 
 
El desarrollo de los molares se da en una tuberosidad insuficiente o en la rama 
mandibular mientras trascurre el crecimiento y desarrollo cráneo facial lo que los 
ubica en posiciones dificultosas para la acomodación de tejidos blandos a su 
alrededor, siendo estos factores predisponentes al acúmulo de biofilm que 
32 
 
asociado con la alta ingesta de azúcares en este período de la vida facilita de 
manera consecuente desarrollo de caries dental. 
 
El esmalte de los dientes erupcionados recientemente no tiene una máxima 
incorporación de fluoruro y por ello es más susceptible a la caries dental así los 
dientes son más vulnerables a la exposición pulpar. 
 
3.5.2. Características. 
 
 Cierre apical incompleto. 
 La maduración completa se da después de tres años del inicio de la 
erupción. 
 Cámara pulpar amplia y los conductos radiculares son más amplios. 
 Buenos candidatos para aquellos a tratamientos que persiguen la 
cicatrización pulpar, por su mayor perfusión apical, lo que confiere una 
mayor capacidad a la pulpa para reaccionar adecuadamente a diversas 
agresiones. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
4. RECUBRIMIENTO PULPAR 
El objetivo de la terapia pulpar vital para el tratamiento de las lesiones pulpares 
reversibles en los dientes permanentes es el mantenimiento de la vitalidad y la 
función de la pulpa cuando sus alteraciones son reversibles.12 
La preservación de la vitalidad pulpar es de suma importancia sobre todo en 
dientes permanentes jóvenes y en sistemas de conductos radiculares 
complicados ya que en caso de requerir un tratamiento de conductos este 
tendrá un pronóstico reservado. 
En el caso de exposición pulpar, la pulpa afectada se puede reparar por si misma 
o después de la aplicación de materiales de recubrimiento. 
Es importante realizar un diagnóstico certero del estado en que se encuentra la 
pulpa y el tejido dentinario remanente, así como la adecuada realización de las 
etapas de los protocolos clínicos de las técnicas conservadoras, que son 
esenciales para realizar un correcto tratamiento restaurador definitivo. El 
odontólogo debe decidir el material y el protocolo clínico más adecuados a cada 
situación clínica, asociando el conocimiento científico a la habilidad técnica para 
lograr mantener la vitalidad de la pulpa.13 
Las técnicas de conservación de la vitalidad pulpar solamente serán realizadas 
si el diagnóstico clínico sugiere una condición clínica favorable. 
La exposición puede ser: 
• Accidental: Procedimientos operatorios o fracturas dentarias por traumatismos. 
• Deliberada: durante la remoción de dentina cariada 
 
4.1 Indicaciones del recubrimiento pulpar. 
Los dientes con sensibilidad a la percusión, tumefacción u otros signos de 
necrosis pulpar no son buenos candidatos, y el tejido pulpar expuesto durante la 
excavación de la caries debe ser vital, sin signos de degeneración ni 
supuración.1 El índice de éxitos de este procedimiento (80%), comparado con el 
de la pulpotomía parcial (95%), sugiere que el recubrimiento superficial de la 
pulpa no estaría indicado después de las exposiciones pulpares traumáticas. El 
sellado coronario hermético antimicrobiano es mucho más difícil de conseguir en 
34 
 
los recubrimientos pulpares superficiales porque no existe la profundidad de la 
cavidad presente en las pulpotomías parciales.6 
 
4.2 Recubrimiento pulpar indirecto (RPI). 
Se utiliza en el tratamiento de caries profunda, aplicado por lo general en dientes 
jóvenes en donde los síntomas corresponden a una lesión reversible, sin 
exposición pulpar visible respondiendo de manera normal a las pruebas de 
sensibilidad pulpar.14 
Es el procedimiento en el cual se coloca un material sobre dentina con caries ya 
que si se extrae puede exponerla pulpa.14 
.El término recubrimiento pulpar indirecto, implica que no hay un contacto directo 
entre los materiales que se utilizan para el procedimiento de protección de la 
cavidad profunda prepulpar y la pulpar, ya que existirá una capa delgada de 
dentina afectada.13 
4.2.1 Técnica: 
1° Anestesia y aislamiento. 
2° Eliminación del tejido cariado a excepción de la capa más profunda. 
3° Colocación de una capa de: hidróxido de calcio, ionómero de vidrio, mta o 
Biodentine®, sobre el techo o pared pulpar. 
4° Obturación temporal de la cavidad 
5° Valoración clínica y radiográfica; 1, 3 y 6 meses . 
6° Si ha sido exitoso el tratamiento y se observa observa formación de 
neodentina se coloca la obturación definitiva6 (Fig.1).23 
 
Cuando se elimina la dentina infectada puede remineralizarse y los 
odontoblastos forman dentina reparadora, evitando así la exposición pulpar.13 
 
35 
 
 
Fig. 1 Recubrimiento pulpar indirecto. 
 
4.3 Recubrimiento pulpar directo (RPD) 
Es el procedimiento en el cual la pulpa dental expuesta accidentalmente durante 
la preparación cavitaria o por fractura, es cubierta de manera directa con un 
material protector que simultáneamente estimula la formación de una barrera o 
puente dentinario.6 
Un recubrimiento pulpar directo exitoso debe caracterizarse por la conservación 
de la vitalidad pulpar inflamación pulpar mínima asi como la capacidad de la 
pulpa para mantenerse sin degeneración progresiva 15 (Fig. 2).23 
 
Está indicado en exposiciones mecánicas pequeñas que no involucró remoción 
de tejido pulpar con ausencia de patología periapical. 
 
El recubrimiento pulpar directo está contraindicado cuando hay un estadio de 
pulpitis irreversible o necrosis pulpar, en los cuales podría presentarse uno o más 
de los siguientes síntomas: dolor espontáneo o nocturno, movilidad dental, 
hemorragia excesiva, exudado purulento o seroso en el sitio de la exposición, 
dientes en los que radiográficamente hay presencia de lesión periapical y dientes 
con pulpas calcificadas. 
 
36 
 
 
Fig. 2 Recubrimiento pulpar directo. 
 
Características de la pulpa para este tratamiento son: área de exposición muy 
pequeña, sangrado, ausencia de dolor previo y de patología periapical, no 
contaminación con saliva.10 
El material de elegido debe ser el más adecuado según el tipo de paciente y las 
condiciones en las que se presente. 
4.3.1 Técnica. 
1° Anestesia. 
2° Aislamiento. 
3° Eliminar caries con fresas de carburo. 
4° No eliminar tejido pulpar. 
5° Control del sangrado. 
6° Limpiar dentina con clorehexidina, evitando hemorragia pulpar. 
7° Cubrir pulpa expuesta con una capa de MTA o Biodentine® (0.51 mm de 
espesor). 
8° Restauración definitiva. 
 
4.4 Materiales para recubrimiento pulpar directo. 
A lo largo de la historia se han usado distintos materiales para el recubrimiento 
pulpar directo, esto con la finalidad de preservar la vitalidad pulpar. La mayor 
parte de ellos tienen resultados aceptables, aunque presentan algunos 
problemas. . 
37 
 
Los materiales utilizados para recubrimiento pulpar deben cumplir con 
determinadas características como son: 
 Radiopaco 
 Biocompatible 
 Bactericida/ bacteriostático 
 Resistir las fuerzas de compresión. 
 
4.4.1 Hidróxido de calcio 
 
El hidróxido de calcio es un material que se obtiene por calcinación del carbonato 
cálcico. 
El primer medicamento a base de hidróxido de calcio fue introducido en 
odontología por B. W. Hermann, en los años 1920 y fue denominado 
Calxyl.Ca(OH).16 
 Este polvo granular, amorfo y fino posee marcadas propiedades básicas, como 
un pH alcalino aproximadamente de 12,4. 
Con la hidratación de óxido de calcio se obtiene el CaOH: CO3 Ca = CaO +Co2, 
CaO + H2O = Ca (OH)2. 
Su densidad es de 2,1; puede disolverse ligeramente en agua y es insoluble en 
alcohol, con la particularidad de que al aumentar la temperatura disminuye su 
solubilidad. 
Actúa directamente sobre el tejido pulpar, promoviendo necrosis superficial como 
consecuencia de su elevado pH. Esta capa cauterizada, en cierta extensión, 
actúa de forma semejante a la membrana basal existente entre los ameloblastos 
y los odontoblastos primarios en diferenciación, en el momento de la formación 
del esmalte y la dentina. Al producir la necrosis superficial de la pulpa, el Ca(OH) 
se transforma en gránulos de carbonato de calcio, actuando como núcleos de 
calcificación distrófica inmediatamente debajo de la zona de demarcación, a 
partir de la cual las células odontoblastoides se diferencian para formar el puente 
de dentina.16 
38 
 
A nivel molecular, la necrosis por coagulación sirve de superficie de soporte para 
la fibronectina, tenacina y factores de crecimiento que regulan la diferenciación 
y la adhesión de las células odontoblastoides. 
 
La aparición de una barrera mineralizada es apreciada 21 días después del 
tratamiento, con algunos túbulos dentinarios y una interface con el tejido 
subyacente bastante semejante a una pulpa intacta. 
 
Adicionalmente, las fibras colágenas interodontoblásticas inducen y soportan la 
formación estructural inicial de la barrera dentinaria. 
 
En el recubrimiento pulpar directo se utiliza el Ca(OH) en polvo o pasta, que es 
potencialmente más activo que los cementos de Ca(OH)por no tener una 
reacción de fraguado y al mismo tiempo tiene un pH más elevado, no obstante, 
provoca una capa necrótica espesa, reduciendo el volumen del tejido pulpar 
hasta en 0.7 mm, que sumado al volumen ocupado por la barrera mineralizada, 
puede resultar en pérdida significativa de tejido biológicamente activo.16 
 
Contrariamente, las formulaciones con pH más bajo, como son los cementos de 
Ca(OH), prácticamente no presentan la capa de necrosis por coagulación y la 
pérdida de tejido es apenas aquélla que corresponde a la formación de barrera 
mineralizada. Al mismo tiempo, constituyen una protección con mayor 
resistencia mecánica, mayor aislamiento térmico y eléctrico, con menor 
solubilidad. Aun así, la formación de barrera mineralizada es más lenta. 
 
Por otro lado, debido al edema resultante del trauma de exposición, su aplicación 
directamente sobre el tejido pulpar expuesto puede dificultar su aplicación. 
Además, la presión del exudado pulpar puede causar la dislocación del material, 
perjudicando el sellado del piso cavitario, teniendo como posibles consecuencias 
la inflamación crónica de la pulpa o la formación de barrera defectuosa.16 
A pesar de la heterogeneidad de los diseños experimentales y protocolos clínicos 
para el recubrimiento pulpar directo, la formación de barrera mineralizada ha sido 
observada cuando se utilizan materiales a base de calcio. 
39 
 
Se cree que la formación de barrera de dentina mineralizada puede ser mediada 
por la liberación de factores de crecimiento y otras moléculas bioactivas 
presentes en la dentina, estimuladas por el Ca(OH). 
 
Por lo tanto, el hidróxido de calcio en forma de cemento o pro análisis, son los 
materiales de elección para protección pulpar en cavidades profundas o con 
exposición. 
 
4.4.1.1 Características. 
a) Biocompatible: 
Al inducir la formación de dentina secundaria y tejido de reparación, pudiendo 
ser utilizado como protección pulpar directo o indirecto y base cavitaria con 
excelentes niveles de ausencia de dolor post-operatorio. 
b) Efecto Antimicrobiano 
La acción bactericida del Ca (OH)2 ha sido relacionada con la liberación de iones 
hidroxilo, los cuales son radicales altamente oxidantes, con una gran reactividad, 
lo que dificulta que puedan difundirse a sitios distantes. 
c) Daño a la Membrana Citoplasmática 
Los iones hidroxilo inducen peroxidación de lípidos, provocando la destrucción 
de los fosfolípidos componentes de la membrana celular. 
d) Hidrofílico 
Permite el uso, en ambiente húmedo sin la pérdida de propiedades. 
e) Desnaturalización Proteica. 
Alcalinización producidapor el Ca (OH)2 induce el rompimiento de los enlaces 
f) Daño al DNA: 
Los iones hidroxilo reaccionan con el DNA celular induciendo la separación de 
las cadenas, inhibiendo la replicación celular y la pérdida de genes. Aunque 
científicamente, los mecanismos pueden ocurrir, es difícil establecer cuál de ellos 
es el principal mecanismo de acción involucrado en la muerte celular y bacteriana 
 
4.4.2 MTA 
Fue desarrollado y reportado por primera vez en 1993 por Lee, Torabinejad y 
colaboradores se aprobó su uso en odontología en 1998 por la FDA (Food and 
40 
 
Drugs Administration) y fue lanzado comercialmente en 1999, con el nombre de 
ProRoot MTA (Dentsply), de color gris, hasta que en 2002 salió al mercado el 
MTA blanco, de igual composición. Este material se presenta como un polvo 
hidrofílico que fragua en presencia de agua. El MTA está compuesto de silicato 
tricálcico, óxido tricálcico, óxido de silicio y otros óxidos minerales responsables 
de sus propiedades, como el óxido de bismuto, responsable de su radiopacidad. 
Posee elevada capacidad antimicrobiana, pues, el óxido de calcio, al mezclar el 
polvo de MTA con agua, reacciona con esta última, formando HC, que provoca 
aumento del pH por disociación de iones calcio e hidroxilo, creando un ambiente 
inadecuado para el desarrollo bacteriano y fúngico.17 
Existen dos tipos comerciales de MTA: gris y blanco y la diferencia se debe a la 
presencia de hierro en el primero, que además forma la fase 
tetracalciumalumino-ferrita. Por el contrario, hay ausencia de óxido de hierro en 
el MTA blanco y por lo tanto de la fase tetracalciumalumino-ferrita. 
El MTA es un material que ha sido usado internacionalmente, con aplicaciones 
clínicas tales como: apexificaciones, reparación de perforaciones radiculares, en 
obturaciones retrógradas y en recubrimiento pulpar directo e indirecto. Además, 
puede ser el único que consistentemente permite regeneración del ligamento 
periodontal, aposición de tejido parecido al cemento y formación ósea.17 
4.4.2.1 Manipulación. 
El polvo es presentado en sobre herméticamente sellados que después de ser 
abierto, el material debe guardarse en recipientes con tapas herméticas y lejos 
de la humedad, es un cemento muy alcalino y se puede comparar al Hidróxido 
de Calcio en cuanto a sus propiedades biológicas e histológicas 
 El polvo debe ser mezclado con agua estéril en una proporción de 3:1 en una 
oseta o en papel con una espátula de plástico o metal. 
El tiempo de trabajo se considera aproximadamente de 4 minutos, ya que tras la 
colocación del Mineral Trióxido Agregado, los autores recomiendan cubrir con 
una torunda de algodón o una gasa húmeda de 3 a 24 horas antes de hacer las 
restauracioes manejable, una vez que el material adquiere la consistencia 
adecuada, puede ser ya aplicado usando un transportador pequeño.17 
 
41 
 
4.4.2.2 Propiedades. 
a) Reacción de fraguado 
La reacción de hidratación durante el fraguado ocurre entre silicato tricálcico y 
silicato dicálcico para formar un gel de hidróxido de calcio e hidróxido de calcio, 
produciendo un pH alcalino. Una reacción adicional entre el aluminato tricálcico 
y el fosfato de calcio forma un sulfoaluminato de calcio con alto contenido de 
sulfato. Los iones de calcio se filtran a través de los túbulos dentinales y la 
concentración aumenta con el tiempo a medida que el material endurece.17 
b) Tiempo de Fraguado 
Está entre tres y cuatro horas, el Mineral Trióxido Agregado es un cemento muy 
alcalino, con un pH de 12,5 que tiene una fuerza compresiva baja, baja 
solubilidad y una radiopacidad mayor que la dentina. 
c) Valor del pH 
Según Torabinejad y cols., el pH obtenido por el Mineral Trióxido Agregado 
después de mezclado es de 10,2 y a las 3 horas, se estabiliza en 12,5 
d) Radiopacidad: 
Dentro de la composición del Mineral Trióxido Agregado se han incluido 
partículas de óxido de bismuto, para favorecer sus propiedades de radiopacidad. 
Se ha encontrado que la radiopacidad media para MTA es 7.17 mm de espesor 
equivalente de aluminio.17 
e) Resistencia a la Compresión: 
En los diferentes estudios llevados a cabo con respecto al Mineral Trióxido 
Agregado, la resistencia a la compresión de este material ha resultado ser a los 
21 días, de aproximadamente 70 Mpa. 
f) Biocompatibilidad 
Ha mostrado ser un material biocompatible en su uso como material de 
recubrimiento pulpar. 
g) Densidad y porosidad. 
Es el factor crítico el que determina la cantidad de fuga y el resultado del 
tratamiento, ya que un mayor diámetro de poro produce una fuga mayor que 
corresponde a la entrada y transmisión de microorganismos y, por lo tanto, al 
cierre hermético comprometido. Un estudio realizado por Torabinejad., no reveló 
ninguna solubilidad significativa de MTA mientras que; Fridland M y Rosado R 
42 
 
han informado el aumento significativo de la solubilidad y la porosidad de 
ProRoot MTA con el aumento de la relación de agua a polvo.16 
h) Fuerza flexible. 
La resistencia a la flexión de cualquier material dental es un factor importante, 
ya que disminuye el riesgo de fractura en el uso clínico. Walker MP et al., 
Encontraron que la resistencia a la flexión del MTA era de 14.27 MPa cuando las 
muestras se expusieron a humedad de dos lados después de 24 horas de tiempo 
de fraguado.18 
i) Actividad antibacteriana y antifúngica. 
Las propiedades antibacterianas y antifúngicas de MTA pueden atribuirse mejor 
al alto pH de estos materiales. Esta alta alcalinidad tiene un efecto inhibitorio 
sobre el crecimiento de microorganismos y causa la desinfección de la dentina. 
 
4.4.2.3 Desventajas. 
Decoloración. 
La presencia de elementos de transición, como el hierro, el manganeso, el cobre 
y el cromo, imparte un color fuerte al material en forma de óxido. De la misma 
manera, el bismuto, elemento más pesado causa decoloración debido a su óxido 
amarillo.19 
 
4.4.3 Cemento de Ionómero de Vidrio 
 
El Cemento de ionómero de vidrio es un material de restauración con 
propiedades específicas que ha mejorado la práctica de la odontología 
restaurativa. Los cementos de ionómero de vidrio se dieron a conocer en 1972 
por Wilson y Kent, aportando nuevas expectativas sobre los materiales dentales. 
El desarrollo de este material ha sido constante, pero siempre se han conservado 
sus características propias biológicas. El intercambio iónico con la estructura 
dentaria que se obtiene a partir del ácido polialquenoico y la liberación de 
fluoruro, para mejorar la remineralización, es una de ellas.13 
El cemento de ionómero de vidrio fue desarrollado con base a las ventajas de 
los flúoruros y la baja alteración dimensional proporcionada por los cementos de 
43 
 
silicato, así como la adhesividad a la estructura dentaria del cemento de 
policarboxilato de zinc. De acuerdo a su capacidad de neoformación ósea es 
clasificado como material "bio activo". 
Otra característica de los ionómeros de vidrio sobre el poder de remineralización 
es la sociación de los iones de Estroncio y Flúor que tienen la capacidad de 
formar apatita, incluso cuando se aplica directamente sobre la dentina. 
 Los ionómeros de vidrio constituyen una importante opción para la protección 
indirecta del complejo dentinopulpar por ser bactericidas y menos agresivos 
biológicamente. 
El ionómero de vidrio debido a su resistencia a la compresión y a la tensión, 
como su resistencia al desgaste y a la erosión, tienen unos valores aceptables, 
teniendo en consideración que la durabilidad del material puede verse afectada 
por la inapropiada preparación del cemento, la inadecuada protección de la 
restauración y por las variables del medio oral. Por ser naturalmente bactericidas 
y menos agresivos biológicamente, los cementos de ionómero de vidrio se 
constituyen en una importante opción para la protección indirecta del complejo 
dentinopulpar mas no están indicados