Raga-Carbajal-Enrique-Experiencia-en-el-tratamiento-de-la-fistula-anal-con-ciruga-videoasistida

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO 
 
 
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO O.D. 
SERVICIO DE COLOPROCTOLOGIA 
 
 
TESIS DE POSGRADO 
 
EXPERIENCIA EN EL TRATAMIENTO DE LA FISTULA ANAL CON CIRUGIA 
VIDEOASISTIDA 
 
 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
COLOPROCTOLOGIA 
 
PRESENTA 
DR. LUIS ROBERTO VERA BAÑUELOS 
 
 
DIRECTOR DE TESIS: 
 DR. JUAN ANTONIO VILLANUEVA HERRERO 
PROFESOR TITULAR: 
DR. BILLY JIMENEZ BOBADILLA 
 
México, D.F Julio 2013. 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 INDICE 
 
I. RESUMEN.…………………………………………………… 3 
II. INTRODUCCION……………………………………………. 4 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.………………….... 13 
IV. JUSTIFICACIÓN ……………………................................. 14 
V. HIPÓTESIS ………………………………………………….. 15 
VI. OBJETIVO…………………………………………………… 15 
VII. ANÁLISIS ESTADÍSTICO………………………………… 16 
VIII. DISEÑO Y DURACIÓN…………………………………….. 16 
IX. ASPECTOS ÉTICOS Y DE SEGURIDAD……………….. 16 
X. RECURSOS…………………………………………………. 17 
XI. MATERIAL Y MÉTODOS………………………………..... 17 
XII. RESULTADOS …………………………………………….. 21 
XIII. DISCUSIÓN………………………………………................ 25 
XIV. CONCLUSIÓN………………………………………………. 30 
XV. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………… 31 
 
 
 
 
 
 
 
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I. RESUMEN 
Introducción.- La fistula anal es una patología de la que se ha estudiado desde 
hace siglos, se considera como una de las principales causas de consulta externa 
en los servicios de coloproctología, su origen puede ser en la mayoría de los 
casos secundario a una infección de origen criptoglandular( absceso anal) en su 
fase crónica. De acuerdo con Parks las fístulas ano rectales se clasifican como 
interesfintéricas (FIE), transesfintéricas (FTE), supraesfintérica (FSE), y 
extraesfintericas (FEE), lo anterior en base a la relación que guarde el trayecto de 
la fístula (TF) con el complejo del esfínter anal. El término “fístula anal compleja” 
es una modificación de esta clasificación y refiere a las FA cuyo tratamiento posee 
un riesgo mayor de causar incontinencia fecal (IF). El objetivo del tratamiento 
quirúrgico de la FA es curarla disminuyendo al mínimo la posibilidad de 
recurrencia y de alteración de la CF. Para lo cual se utilizan la fistulotomía, 
colocación de setón, y actualmente en mayor estudio los procedimientos 
preservadores de esfínter como son: en pegamento de fibrina, plug anal, avance 
de colgajo endoanal, la ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso (LIFT) y una 
nueva técnica preservadora de esfínter como lo es el tratamiento de la fistula anal 
con cirugía video asistida (VAAFT) descrita por primera vez por Meinero; la cual 
ha reportado curación en 87.1% de los pacientes. 
 
Justificación.- La fistula anal es la segunda causa de consulta de primera vez y 
el primer motivo de cirugía en nuestra Unidad. De los 360 pacientes que se operan 
al año el 50% corresponde a fístulas complejas. La técnica VAAFT en su etapa 
diagnóstica permite establecer la anatomía de la fístula y en su etapa terapéuticas 
al utilizar 4 procedimientos para el tratamiento de esta patología, se incrementa las 
posibilidades de curación, como se mostró en su publicación original. 
No existen estudios en América latina, que hayan reportado de efectividad de este 
método tanto por su capacidad diagnóstica como terapéutica, por lo cual 
 
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suponemos este trabajo es necesario para conocer la validez externa del 
procedimiento. 
 
Objetivo.- Reportar la recurrencia de la fístula anal a los 3 meses del tratamiento. 
 
Diseño.- Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, no comparativo, 
realizado en el periodo de 01 de enero al 30 de junio de 2013. 
 
Material y métodos Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, en el que 
se estudio a todos los pacientes registrados en servicio de coloproctología 
operados mediante técnica VAAFT el periodo de 01 de enero al 30 de junio de 
2013. 
 
Resultados.- Se analizaron 7 pacientes, de los cuales el 73% no presentaron 
exudado por el orificio fistuloso secundario (OFS) y hubo cierre del mismo a los 3 
meses de seguimiento posoperatorio; el 100% con excelente evolución a las 2 
semanas posoperatorias. Posterior a 3 meses 2 pacientes continúan con FA. De 
los 7 pacientes ninguno presenta deterioro de la continencia fecal. 
 
Conclusión.- La técnica VAAFT es un procedimiento seguro, con buena 
efectividad para la curación y sin riesgo para la CF; técnicamente se necesita 
realizar un número adecuado de casos para tener mejores resultados. 
 
Palabras clave.- Fístula anal, cirugía preservadora de esfínteres, cirugía anal 
video asistida 
 
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II. INTRODUCCION 
La fistula anal (FA) y su tratamiento son temas de cirugía de los cuales se tienen 
registros desde que Hipócrates (n. ~ 430 a.c.), describió el setón para su 
manejo (1). 
La fístula anal es una comunicación entre una apertura interna en la glándula 
anal en la cripta de Morgagni a nivel de la línea dentada y un orificio en la región 
perianal secundario; proceso secundario a la infección de la glándula. Esta 
enfermedad es un proceso infeccioso crónico que impacta en la salud de los 
pacientes(2). La fístula anal se desarrolla a partir un absceso anal en 
aproximadamente un 50% de los casos y es el resultado de la sepsis persistente 
generando un trayecto fistuloso (TF) que puede estar epitelizado(3). En los 
servicios dedicados a cirugía anorectal, la FA representa el 7% de la consulta de 
primera vez. Es una condición frecuente con una incidencia de de 2 por cada 10 
000 habitantes por año con un pico de presentación entre 30 y 50 años de edad, 
cuyo promedio para el sexo masculino de 37 años y para el sexo femenino es de 
28 años. Se presenta con una relación de 4 hombres por 1 mujer (4). 
La infección de las glándulas anales es la causa de más del 95% de los pacientes 
portadores de un absceso anal. Al drenarse el absceso existe la posibilidad de 
formar una FA, que se denomina inespecífica o criptoglandular. La teoría 
“criptoglandular” sustenta que una de las glándulas anales se obstruye con 
materia fecal, cuerpos extraños o trauma y resulta en estasis de la secreción e 
infección de la glándula(5). Las FA específicas tienen una etiología primaria como: 
la enfermedad de Crohn, tuberculosis, carcinoma rectal, carcinoma anal, 
actinomicosis, entre otras. En la actualidad la teoría criptoglandular es la más 
aceptada. Los estudios de Parks, Morson y cols., demostraron que el 90% de las 
fístulas anales son causadas por infección de estas glándulas anales. Los 
microorganismos encontrados en los abscesos anales son: E. Coli (22%), 
Enterococcus spp (16%) y B. Fragilis (20%) (6). 
 
 
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De acuerdo con Parks las fístulas ano rectales se clasifican como interesfintéricas 
(FIE), transesfintéricas (FTE), supraesfintérica (FSE), y extraesfintericas (FEE); lo 
anterior en base a la relación que guarde el trayecto fistuloso (TF) con el complejo 
del esfínter anal(7). Las FIE representan el tipo más común y permanecen 
únicamente en el plano interesfinteriano, pudiendo extenderse hacia proximal, sin 
embargo más frecuentementesu extensión es distal. A partir de las fístulas 
interesfintéricas se pueden desarrollar el resto de los tipos de FA. 
 
Las FTE se originan cuando la infección penetra a través del esfínter anal externo 
extendiéndose hacia la fosa isquiorectal. Las FSE se caracterizan por tener un 
trayecto que pasa por el plano interesfinteriano por arriba del músculo puborrectal, 
para seguir hacia distal a través del músculo elevador, continuando hacia la fosa 
isquiorectal y finalizando en la piel. Las FEE corren totalmente por fuera del 
complejo esfintérico, con un trayecto que pasa por la piel perianal a través de la 
grasa isquiorectal y los músculos elevadores para llegar al recto. 
 
El término “fístula anal compleja” es una modificación de esta clasificación y refiere 
a las fístulas cuyo tratamiento posee un riesgo mayor de causar incontinencia 
fecal(4). Una FA puede ser llamada compleja cuándo: 1) el TF compromete del 30 
al 50% o más de la longitud del complejo esfinteriano (FTE alta, FSE o FEE), 2) se 
localiza anterior en mujeres, 3) tiene múltiples trayectos, 4) es recurrente o el 
paciente tiene cirugías ano rectales previas, 5) el paciente ya posee un grado de 
IF, 6) se instala en un campo radiado o 7) existe enfermedad inflamatoria intestinal 
(4). Su hallazgo implica, obviamente, que son más difíciles de tratar que las 
fístulas convencionales, además, se asocian con un mayor riesgo de 
recurrencia(8). 
 
 
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Los síntomas más frecuentes ocasionados por una FA son descarga de exudado 
seroso y/o purulento en el 65% de los pacientes, dolor en el 34%, hinchazón 
perianal en el 24%, sangrado en el 12%, y diarrea en el 5% (9). 
 
Para lograr una adecuada exploración de la región ano perineal se debe colocar al 
paciente en posición proctológica o en decúbito lateral izquierdo (posición de 
Simms). Se inspecciona la región glútea, perineal y perianal en busca de 
inflamación, orificios fistulosos y exudado, se palpa la región perianal con la 
intención de sentir anormalidades como fluctuaciones, dolor y trayectos fistulosos, 
se realiza tacto rectal para valorar el tono del complejo esfinteriano y también para 
seguir la trayectoria de un probable TF; se lleva a cabo una anoscopia, siempre y 
cuando sea posible por la severidad del dolor, la cual permitirá observar la cripta 
afectada y en algunos casos la salida de exudado seroso y purulento. 
 
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la FA es su curación sin alterar la CF. 
Para lograrlo, es necesario tomar en cuenta lo siguiente: 1) identificar el orificio 
primario; 2) establecer la relación entre el TF y el músculo puborrectal; 3) cortar la 
menor cantidad posible del complejo esfinteriano; 4) buscar extensiones laterales; 
y 5) determinar la presencia de enfermedades subyacentes (10). 
 
Antes de decidir el tipo de tratamiento quirúrgico de una FA, es necesario evaluar 
la CF del paciente por medio de la exploración proctológica y hacerla objetiva 
mediante escalas de CF como la de Jorge Wexner. Se debe tomar en cuenta su 
edad y sexo, así como la localización y complejidad del trayecto fistuloso(11). 
 
En los casos de fístulas anales complejas y/o recurrentes se debe considerar el 
uso de técnicas de imagen. Las técnicas radiológicas con medio de contraste se 
 
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consideran obsoletas debido a no definir el trayecto fistuloso con respecto al 
complejo esfinteriano. Una técnica disponible, simple y económica es 
ultrasonografía, la cual puede realizarse con contraste, utilizando peróxido de 
hidrógeno. La correlación entre ecografía endoanal y los hallazgos 
intraoperatorios es mayor a 90%. Además de ser un procedimiento que se puede 
efectuar en consultorio, es fácil y económico, pero que depende en gran medida 
en la experiencia del examinador. La resonancia magnética (RM) puede ser 
empleada, ya sea como una investigación externa con o sin medio de contraste, o 
con el uso de una bobina intrarectal. Con la desventaja de ser más costosa y no 
siempre está disponible. La principal ventaja de la RM es la adquisición de 
imágenes sin causar malestar anal cuando no se coloca bobina anorectal y que 
puede ser evaluado independientemente del operador(3). 
 
Una vez diagnosticada la fístula anal su tratamiento es quirúrgico con el fin de 
evitar un proceso séptico recurrente. La elección de la técnica quirúrgica se rige 
por el trayecto de la fístula y su relación con el esfínter anal(12). 
 
El tratamiento de la fístula anal debe estar equilibrado con la resolución de la 
fístula y la posibilidad de incontinencia, es por lo anterior la variedad de 
tratamientos propuestos (10). 
 
Las complicaciones después de las intervenciones por fístulas anales 
fundamentalmente no difieren de otras cirugías anales. Las tasas de infección 
local son entre 5% y 20%. En la mayoría de los casos, la dehiscencia de la herida 
se asocia con persistencia de la fístula. El deterioro de la continencia es una 
complicación relativamente frecuente después de las operaciones de fístula anal. 
Las causas son generalmente multifactoriales. El riesgo de deterioro en la 
continencia postoperatoria depende en gran medida de la lesión pre-existente y 
 
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aumenta con la cantidad de esfínter que se ha dividido, las tasas de continencia 
con discapacidad son de 10% en fístulas bajas y 50% en fístulas altas. En este 
contexto, es importante dar a la información integral del paciente (13). 
 
La fistulotomía es una opción recomendable en el caso de FAI y FAT bajas. Se 
introduce un estilete por el orificio fistuloso secundario y se sigue el TF para 
exteriorizarlo por el orificio fistuloso primario. En el 40% de los casos es necesario 
aplicar algún tipo de solución como peróxido de hidrogeno o azul de metileno para 
tener una mayor certeza del orificio primario. Posteriormente se incide el tejido 
supra yacente al estilete y se legra el tejido de granulación que recubre al TF. Se 
ha demostrado que el 60% de los pacientes con FA que involucraba más del 25% 
de EAE desarrolló IF después de fistulotomía primaria (14). 
 
El setón de corte o drenaje es una técnica para preservar la CF y resolver las 
fístulas anales complejas. Las indicaciones para el uso de setón son fístulas altas, 
fístulas anteriores en mujeres, enfermedad inflamatoria intestinal coexistente, un 
esfínter notablemente debilitado, cicatrices extensas en pacientes previamente 
operados en quienes existe incertidumbre sobre la cantidad de músculo del 
esfínter anal (MEA) cortado, fístulas complejas en pacientes con SIDA, y la 
presencia de fístulas simultáneas. El principio del setón se basa en el hecho de 
que el corte que éste produce en el MEA es tan lento que da tiempo a que la 
respuesta inflamatoria estimule la fibrosis en el sitio de corte impidiendo que los 
bordes del MEA se retraigan y se separe. El tiempo necesario para que se lleve a 
cabo la deposición de colágena es de 4 a 6 semanas, los setones que cortan más 
rápido no dan tiempo a que se lleve a cabo una adecuada cicatrización, poniendo 
en riesgo la CF(15). 
Con el uso de pegamento de fibrina hay mayor probabilidad de éxito en las fístulas 
con una longitud mayor de 3.5cm. Podría así estar indicado en pacientes ya 
incontinentes, en los que tienen miedo a quedar incontinentes, en aquellos que no 
 
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quieren tener un setón, y en pacientes con FA anterior, sobre todo mujeres. Esta 
técnica, a corto y a mediano plazo, ha fallado hasta en un 40% (16). 
 
Ante pacientes que presentan una FAT alta o FAS siempre existe la preocupación 
de IF al seccionar el complejo esfintérico. Otra técnica utilizada en estos pacientes 
es el colgajo rectal que no requiere división de los MEA y se asocia a escaso 
dolor. Ortíz y cols.25, reportaron una recurrencia de 12.5% con esta técnica. 
 
El tapón anal está indicado en la FA de origen criptoglandular.Se usa un cono 
formado de submucosa de intestino de cerdo. Ortíz y cols, reportaron una 
recurrencia del 80% con esta técnica. Las FAT son difíciles de tratar, y la cirugía 
de la FA no es particularmente un área bien investigada. Esto es evidente en una 
revisión sistemática realizada en el 2008 por Malik y cols(17) . 
 
La ligadura interesfintérica del trayecto fistuloso (LIFT) es una nueva técnica 
preservadora de los MEA descrita por primera vez por Rojanasakul. Consiste en 
ligar el TF en el espacio interesfintérico. Para lograrlo es necesario realizar una 
incisión curvilínea a nivel de de la línea de Hilton, para exponer el espacio 
interesfintérico y después localizar y disecar cuidadosamente el trayecto 
fistuloso(18). 
 
Neal reportó un éxito del 94% usando una técnica modificada de LIFT (BioLIFT)(19) 
en la que agregó un injerto bioprotésico en el espacio interesfintérico, concluyendo 
que tanto la LIFT como la BioLIFT son las dos técnicas preservadoras de CF más 
nuevas, y que dada la limitada experiencia que se tiene en ambas, son necesarios 
más estudios para determinar el papel de estos dos procedimientos. 
Recientemente, Aboulian y cols., reportaron un éxito de 68% (20). 
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Muchas técnicas se han probado para el manejo de fistula anal; hace años se ha 
intentado la identificación de trayectos fistulosos con técnicas novedosas como lo 
es la inserción de un cistoscopio(21); sin embargo la técnica hasta ahora más 
desarrollada en este campo es el tratamiento video asistido para fistula anal dada 
a conocer por el Dr. Meinero . Es una técnica mínimamente invasiva 
preservadora de esfínter para el tratamiento de fístulas complejas; utilizamos un 
kit que incluye un fistuloscopio (fabricado por Karl Storz, Alemania), un obturador, 
un electrodo unipolar, el endobrush y 0,5 ml de cyanoacrilato sintético (Glubran 2-
GEM, Viareggio, Italia). El fistuloscopio tiene un ángulo de 8° y está equipado con 
un canal óptico, canal de trabajo y canal de irrigación. Su diámetro es de 3,3 X 4,7 
mm, y su longitud operativa es de 18 cm. Un mango desmontable que permite 
maniobrar. El fistuloscopio tiene dos grifos uno de los cuales es conectado a una 
bolsa de solución de 5000 ml de glicina-manitol 1%. El tratamiento de la fístula 
anal asistida por video tiene dos fases, una de diagnóstico y una operativa. Se 
utiliza habitualmente anestesia regional con el paciente en posición de litotomía. 
La fase diagnóstica tiene como propósito localizar correctamente el orificio 
primario y los posibles trayectos secundarios, abscesos o cavidades. Se inserta el 
fistuloscopio través del orificio externo abriendo el trayecto mediante irrigación de 
la solución de glicina-manitol con el obturador visible en el borde inferior de la 
pantalla para asegurar la orientación correcta del fistuloscopio. El trayecto de la 
fístula aparecerá claramente. A veces la abertura externa está rodeada por tejido 
cicatricial muy duro, así que a menudo se tiene que quitar. Luego, simplemente 
avanzar el fistuloscopio a lo largo del camino con movimientos lentos de izquierda 
a derecha y arriba hacia abajo. Estas maniobras permiten enderezar la fístula. La 
visión óptima de la luz de la fístula está asegurada por el chorro continuo de 
solución de irrigación que debe de llegar tan lejos como la abertura interna, que es 
el final de la zona de la fístula. En este punto se debe ver la luz del fistuloscopio 
en el recto hasta su salida a través del orificio interno. Algunas veces el orificio 
primario es muy estrecho y la ubicación del orificio sólo se puede identificar 
mediante la observación de la luz detrás de la mucosa rectal. El cirujano coloca 
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dos o tres suturas en dos puntos opuestos de la margen de la abertura interna con 
el fin de aislarla. 
 
En la fase quirúrgica los objetivos son la destrucción de la fístula desde 
el interior, la limpieza del trayecto de la fístula y, finalmente, el cierre del orificio 
primario. Primero, retiramos el obturador y se reemplaza con el electrodo, que 
destruye el tracto de la fístula bajo visión directa mediante cauterización 
centímetro por centímetro desde la abertura externa a la abertura interna, 
teniendo cuidado de no pasar por alto abscesos o cualquier posible trayecto de la 
fístula. Continuando bajo visión directa, el material necrótico es eliminado con un 
endobrush, o cuando la fístula es recta, con una cuchara de Volkmann. El chorro 
continuo de la irrigación asegura que el material de desecho sea eliminado en el 
recto a través de la abertura interna, la cual ha sido aislado por puntos de sutura, 
pero todavía no se ha cerrado. En este punto, el cirujano vuelve al recto. El 
asistente mantiene la tensión en los hilos con el fin de levantar la abertura de la 
fístula interna de modo que tenga la forma de un volcán. Se inserta una 
engrapadora (semicircular o lineal), en la base del volcán completando el corte 
mecánico y la sutura. El resultado final no es más que una cicatriz en la zona 
donde se encontraba anteriormente la abertura interna. Cuando el tejido de la 
abertura interna es grueso y resistente, el uso de la grapadora puede ser difícil y 
prefiere cerrar mediante un avance de colgajo cutáneo. En cualquier caso, la 
abertura interna de la fístula debe estar cerrada. Al final de la operación, se 
aplican 0,5 ml de cyanoacrilato sintético, a través de un pequeño catéter, 
inmediatamente detrás la línea de grapas o sutura con el fin de reforzar la propia 
sutura y asegúrese de que la abertura está completamente cerrada. 
En la primera publicación del Dr. Meinero se incluyeron 136 pacientes con 
VAAFT. Noventa y ocho pacientes, fueron seguidos durante un mínimo de 6 
meses. En la mayoría de los casos, a corto como a largo plazo, el dolor 
postoperatorio fue calificado como aceptable. La curación primaria se logró en 72 
pacientes (73,5%) en los 2 a 3 meses de la cirugía. Sesenta y dos pacientes 
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tuvieron un seguimiento por más de 1 año. El porcentaje de la pacientes curados 
después de 1 año fue de 87,1%. El autor concluye que al ser un procedimiento 
bajo visión directa endoluminal el orificio primario se encuentra con precisión en el 
82,6% de los casos. Por otra parte, la fístuloscopia ayuda a identificar las posibles 
vías secundarias y dar tratamiento a las mismas (22) 
La técnica VAAFT asociando un avance de colgajo para cierre de orificio primario 
se ha empleado en pacientes con enfermedad de Crohn y fistula anal compleja. 
Los resultados en una serie de casos se reporta con éxito de 82%a mediano 
plazo y con un resultado excelente en cuanto a continencia fecal.(23) 
No se cuenta hasta el día de hoy con trabajos realizados con la técnica de VAAFT 
en México y obviamente en nuestro hospital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La fistulotomía es el procedimiento quirúrgico de elección con el menor porcentaje 
de recurrencia, para el tratamiento de la fístula simple. Sin embargo en la fístula 
compleja tiene una alta probabilidad de ocasionar incontinencia fecal. Es 
necesario utilizar un procedimiento preservador del complejo esfinteriano para 
evitar esta complicación. El diagnóstico preoperatorio correcto con resonancia 
magnética nuclear es caro y aun poco accesible en nuestro medio y el ultrasonido 
endoanal, tiene una menor especificidad que la resonancia, pero aunque se asocia 
en todo el mundo a una disponibilidad adecuada en nuestro medio no contamos 
en la mayoría de los hospitales públicos con estos recursos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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IV. JUSTIFICACIÓN 
La fistula anal es la segunda causa de consulta de primera vez y el primer motivo 
de cirugía en nuestra Unidad. De los 360 pacientes que se operan al año el 50% 
corresponde a fístulas complejas.La técnica VAAFT en su etapa diagnóstica 
permite establecer la anatomía de la fístula y en su etapa terapéuticas al utilizar 4 
procedimientos para el tratamiento de esta patología, se incrementa las 
posibilidades de curación, como se mostró en su publicación original. 
No existen estudios en América latina, que hayan reportado de efectividad de este 
método tanto por su capacidad diagnóstica como terapéutica, por lo cual 
suponemos este trabajo es necesario para conocer la validez externa del 
procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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V. HIPÓTESIS 
Si los pacientes con fístula anal compleja fueron tratados con técnica de VAAFT 
entonces a los 3 meses el 80% de ellos se encuentran con el orificio secundario 
totalmente epitelizado y sin secreción a través del mismo. 
 
VI. OBJETIVOS 
 Principal: 
1. Reportar la recurrencia de la fístula anal a los 3 meses del tratamiento. 
 
 
 Secundarios: 
1. Comparar puntaje de continencia fecal con la escala de Jorge-Wexner pre 
y postoperatoria. 
2. Documentar el tipo y el número de complicaciones en el postoperatorio. 
3. Describir el grado de satisfacción del paciente con el procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VII. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 
 
Los resultados se presentan en tablas de frecuencia y porcentaje de acuerdo a 
cada variable estudiada. Se presentan gráficos mostrando los resultados más 
representativos del estudio. 
 
 
 
VIII. DISEÑO Y DURACIÓN 
Estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, no comparativo, realizado en el 
periodo de 01 de enero al 30 de junio de 2013. 
 
 
 
IX. ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD 
 
Investigación sin riesgo, el paciente fue interrogado en área de consulta externa y 
su seguimiento fue posterior al procedimiento quirúrgico mediante técnica VAAFT. 
Los datos fueron recabados por medio de una hoja de recolección de datos que 
no incluye nombre del paciente o número de expediente clínico, lo que garantiza 
la confidencialidad del estudio sus resultados se analizaron al haber finalizado la 
atención, no generó costo extra al paciente. 
 
 
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X. Recursos 
Recursos humanos: Asesor metodológico, residente de coloproctología, 
personal de archivo clínico. 
Recursos materiales: Expedientes clínicos Hospital General de México 
Equipo de cómputo portátil modelo cq-103LA, software procesador de textos 
Microsoft Office 2007, hojas de recolección de datos software análisis 
estadístico (SPSS 20) 
 
 
 
 
 
XI. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
Metodología 
LUGAR: Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, México D. F. 
CIUDAD: México D. F 
COBERTURA. El Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, localizado 
en la ciudad de México, es una Institución de referencia regional de tercer nivel 
que ofrece atención médica a la población abierta, con cobertura de estados 
circunvecinos. 
 
POBLACIÓN Y TAMAÑO DE LA MUESTRA 
TÉCNICA DE MUESTREO 
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Se localizó a los pacientes registrados en archivo clínico que acudieron al 
servicio de coloproctología con diagnóstico de fístula anal, de cualquier género y 
edad, con o sin cirugías previas, que se hayan operado con VAAFT. 
 
 
 
Criterios de inclusión: 
1. Pacientes mayores de 18 años. 
2. Pacientes operados por fístulas complejas. 
3. Pacientes con seguimiento postquirúrgico de 3 meses. 
 
Criterios de exclusión: 
1. Pacientes programados a VAAFT que no se hayan operado por esta 
técnica 
2. Pacientes que no se cuentan con expediente clínico disponible al 
momento de la revisión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES A EVALUAR Y FORMA DE MEDIRLAS 
VARIABLE DEFINICION TIPO UNIDAD 
Forma de 
expresarla 
Edad 
Tiempo desde el nacimiento 
del paciente en años 
Cuantitativa 
continua 
Años 
Medidas 
descriptiva 
Sexo Genero del paciente 
Cualitativa 
nominal 
dicotómica 
Masculino, femenino Porcentaje 
IMC 
Índice de masa corporal que se 
obtiene de dividir el peso en 
kilogramos entre la talla al 
cuadrado. 
Cuantitativa 
Medida 
descriptiva 
 
Tabaquismo 
Consumo de sustancias 
toxicas, (alcohol, tabaquismo, 
cocaína) 
Cualitativa 
nominal 
Positivo, negativo 
Porcentaje
s 
Tipo de fistula 
Localización del trayecto de la 
fistula anal en relación a su 
paso por esfínter anal 
Cualitativa 
nominal 
,transesfintéricas, 
supraesfintérica, 
extraesfinterica 
Porcentaje
s 
Tiempo de 
evolución 
Tiempo transcurrido desde la 
aparición hasta el diagnóstico 
de fistula anal en consulta 
externa 
Cuantitativa 
Medida en meses 
Medidas 
descriptiva 
Continencia fecal 
Evaluación de la capacidad de 
control de gases, líquidos o 
sólidos mediante test de 
Wexner 
Cuantitativa 
continua 
Medida en puntos 
Medidas 
descriptiva
s 
Cirugías anales 
previas 
Cantidad de eventos 
quirúrgicos previos 
Cuantitativa 
Medida en número de eventos 
Medidas 
descriptiva
s 
Tiempo desde 
ultima cirugía 
Periodo transcurrido desde el 
ultimo evento quirúrgico 
anorectal 
Cuantitativa 
Medida en número de meses Media 
Setón 
Tubo de silastic colocado 
durante procedimiento 
quirúrgico en el trayecto de la 
fistula 
Cualitativa 
Positivo, negativo 
Porcentaje 
 
Ultrasonografía 
endoanal 
Herramienta diagnóstica no 
invasiva que traduce imágenes 
mediante ecos 
Cualitativa 
Positivo, negativo Porcentaje 
Diagnostico 
quirúrgico 
Localización durante la cirugía 
del trayecto de la fistula anal 
en relación al complejo 
esfintérico 
Cualitativa 
interesfinterica, transesfintérica, 
supraesfintérica, 
extraesfintérica 
Porcentaje 
Orificio primario 
Localización de granuloma 
interno sitio anorectal de 
origen de la fistula anal 
Cualitativa 
Línea media posterior, postero 
izquierda, proximal puborrectal 
Porcentaje 
Orificio 
secundario 
Localización del orificio en la 
piel donde desemboca la 
fistula anal respecto al margen 
anal 
Cualitativa 
Menor a 2 cms, de 2-4 cms, 
mayor a 4 cms 
Porcentaje 
Complicaciones 
posoperatorias 
Cualquier alteración respecto 
al curso previsto en la 
respuesta local y sistémica del 
paciente quirúrgico 
Cualitativa 
Dolor, sangrado infección de 
herida quirúrgica 
Porcentaje 
Seguimiento 
Evaluación posterior a la 
cirugía 
Cualitativa Buena, mala o desconoce en 
caso de egreso. 
Porcentaje 
Recurrencia 
Reaparición de signos o 
síntomas existentes previos al 
tratamiento quirúrgico 
Cualitativa 
Positiva, negativa Porcentaje 
 Página 
20 
 
 
 
RECOLECCIÓN DE DATOS 
 
Los datos fueron obtenidos directamente del expediente clínico de aquellos 
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Página 
21 
 
 
XII. RESULTADOS 
 
Se incluyeron 7 pacientes posoperados mediante la técnica de VAAFT en el 
periodo del estudio. El 100% fueron hombres, con un promedio de edad de 49.8 
años y rango de 40 a 65 años de edad. Antecedentes patológicos de importancia: 
1 paciente con dislipidemia, 1 paciente fractura de maxilar y 1 paciente con 
hiperplasia prostática benigna. El índice de masa corporal reportó 4 pacientes con 
sobrepeso y 3 con obesidad; toxicomanías 3 pacientes con tabaquismo, 4 con 
consumo de alcohol y 1 consumo de cocaína; en cuanto al diagnóstico pre 
quirúrgico todos los pacientes tenían fistula anal compleja, de los cuales 1 
paciente con fístula supraesfintérica, 6 pacientes con fistulas transesfintéricas (de 
los cuales 1 paciente con fístula en tercio medio de esfínter y 5 en tercio superior 
de esfínter anal externo). 
 
La continencia fecal medida mediante la escala de Jorge-Wexner encontramos 7 
pacientes con continencia de 0 puntos (normal), tiempo de evolución desde la 
aparición de la fistula de 2 a 72 meses con un promedio de 21.8 meses. 
 
El numero de cirugías anales previasfue 0 a 4 con un promedio de 1.8 
procedimientos de entre los cuales se describen en la tabla No. 1. 
 
Tabla No. 1 Procedimientos anales previos 
Tipo de procedimiento Numero de cirugías 
Drenaje de absceso 5 
fistulotomía 1 
fistulotomía + colocación de setón 6 
Plastia anal 1 
 
 
En cuanto al tiempo desde la última cirugía anal hasta el procedimiento VAAFT 
tuvo como promedio de 3.8 meses y rango desde 0 a 10 meses. Antecedente de 
 Página 
22 
 
 
cirugía previa con colocación de setón 6 pacientes, 1 paciente sin setón. 4 
pacientes se habían realizado ultrasonido endoanal, 3 pacientes sin ultrasonido. 
Los exámenes de laboratorio con leucocitos de 6.9 (5.4 a 9.4), proteínas totales 
se determinaron en 5 pacientes promedio 5.74 (5.2- 6.7), albumina se 
determinaron en 5 pacientes promedio 3.6 (3.2- 4.1), glucosa en promedio 
104mg/dl (89-120mg/dl), urea promedio 30.7 (19.3-40.7), creatinina 0.77 (0.1-1.0), 
valoración de riesgo cardiovascular riesgo I, 6 pacientes, riesgo II 1 paciente. 
 
Como hallazgos transoperatorios encontramos: fistulas transesfintéricas (4 altas, 
1 baja), 1 supraesfintérica ,1 seno anal. Ver figura No.1. 
 
 
 
Localización de orificio secundario 6 pacientes de 2 hasta 4cms de margen anal, 1 
paciente con orificio con más de 4 cms distal al ano. Localización del orificio 
interno línea media posterior 4 pacientes, postero derecho proximal a puborrectal 
1 paciente, postero izquierdo 2 pacientes. Tratamiento del orificio interno con 
engrapadora 1 paciente, cierre con poliglactina 4 pacientes, fistulotomía 1 
paciente, legrado curetaje 1 paciente. 
Complicaciones posoperatorias, 6 pacientes sin complicaciones, 1 paciente con 
retención aguda de orina (figura No.2). Seguimiento a 2 semanas posquirúrgicas 
en los 7 pacientes buena evolución solo descarga de liquido seroso 
Transesfinterica 
Extraesfinterica 
Seno anal 
Figura No. 1 Diagnostico quirúrgico 
 Página 
23 
 
 
 
 
Durante el seguimiento a 3 meses se encontró lo siguiente: cierre de orificio 
fistuloso 5 pacientes, 2 pacientes con recurrencia (figura No.3). Uno de los 
pacientes con recurrencia de la fístula tuvo antecedente de no identificación de 
orificio interno 
 
 
 
Continencia fecal medida en escala de Jorge Wexner, 0 puntos en 6 pacientes; 
1 paciente 3 puntos. Al realizar una comparación de la continencia inicial con la 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
Ninguna Retencion urinaria 
Figura No 2. Complicaciones 
posquirúrgicas 
Series1 
71% 
29% 
Figura No. 3 Seguimiento de VAAFT a 
3 meses 
Curación Recurrencia 
 Página 
24 
 
 
continencia postoperatoria se logra identificar un paciente quien refiere 3 puntos 
en escala de Wexner respecto al inicial 0 puntos (figura No. 4) 
 
 
 
 
Los pacientes quienes no desarrollaron recurrencia de la fistula anal se reportaron 
satisfechos por los resultados, figura No. 5. 
 
 
 
 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
continencia inicial continencia final 
Figura No. 4 Comparacion de 
continencia fecal 
0 puntos 
3 puntos 
satisfechos 
insatisfechos 
5 
2 
Figura No. 5 Satisfacción post 
procedimiento 
 
Series1 
 Página 
25 
 
 
XIII. DISCUSION 
 
Durante el tratamiento de la fistula anal compleja existe un alto riesgo de 
provocar incontinencia fecal por lo cual se encuentran en continuo estudio las 
técnicas preservadoras de los esfínteres anales(2). La técnica video asistida para 
tratamiento de fistula anal se perfila como una opción completa en la que se 
emplean con una adecuada identificación del orificio interno y identificación de los 
de trayectos fistulosos principales y accesorios con 3 procedimientos en el mismo 
evento quirúrgico: 1) electro fulguración de los trayectos, 2) cierre del orificio 
primario y 3) aplicación de cianocrilato dentro de los trayectos. 
 
Las características demográficas de nuestra serie son similares a las descritas 
en la literatura(1), aunque en el reporte original del Dr. Meinero y cols. no se 
revela la edad, el sexo, ni el número de intervenciones previas de sus pacientes; 
en cuanto a diagnostico operatorio nuestro grupo de estudio evidencio un 
porcentaje similar en fistulas transesfintéricas 71.4% comparado con en 75.5 
%(22) . 
 
En lo referente a la identificación del orificio primario en nuestro grupo de 
pacientes no fue posible localizarlo en un caso, quedando diagnóstico de seno 
anal; este paciente posteriormente presentó recidiva. En el artículo de Dr. Meinero 
y cols; el 100% de los pacientes tuvieron una identificación satisfactoria del 
orificio primario. La falla en la localización del orificio primario es una de las 
principales causas de recurrencia después de cirugía para fistula anal(24); 
probablemente en nuestro paciente fue la poca experiencia que se tenía con la 
utilización del fistuloscopio. Al comparar con los estudios de imagen la 
fistuloscopía con los estudios convencionales preoperatorios para localización del 
orificio primario y caracterización de los trayectos, como son la resonancia 
magnética y el ultrasonido, éste último ha mostrado una eficacia de hasta 95% en 
la identificación de orificios primarios y un 85% en la identificación de trayectos 
 Página 
26 
 
 
secundarios. El ultrasonido aumenta su eficiencia en fistulas complejas con la 
utilización de H2O2 
(25). 
 
La resonancia magnética es actualmente el estándar de oro en el diagnóstico 
preoperatorio para localización del orificio primario y trayectos, por su capacidad 
de identificar de una forma más precisa trayectos fistulosos accesorios y las 
extensiones que salen del alcance del campo visual del ultrasonido(26). En el 
VAAFT, la ventaja con respecto al ultrasonido y a la resonancia magnética es 
contar en un mismo procedimiento la posibilidad de diagnosticar y tratar la fistula 
con un alto nivel de eficacia. 
 
Existen varios métodos para eliminar el tejido de granulación de los trayectos 
fistulosos: legrado del trayecto y electrofulguración. La electrofulguración de 
trayectos secundarios descritos inicialmente como un procedimiento a ciegas 
utilizando energía de electrocauterio reportó falla en 7 pacientes (8.8%) de los 
casos en una serie de 71 pacientes (27). Recientemente se publicó una novedosa 
técnica que involucra aplicación de energía laser (‘‘FiLaC™’) a los trayectos 
fistulosos posterior a tratamiento de orificio primario en fistula anal con avance de 
colgajo mucoso con tasa de éxito de 81.8% (9 de 11 pacientes) con seguimiento 
de 7.4 meses. En el caso del VAAFT, la electrofulguración es dirigida y efectuada 
bajo visión directa, controlando la energía a la zona aplicada. Posterior a la 
aplicación de la energía monopolar, se realiza legrado bajo visión directo o en 
ocasiones a ciegas el tejido carbonizado, permitiendo una adecuada limpieza de 
los trayectos. 
 
 
El cierre del orificio primario en la técnica VAAFT es mediante 2 opciones: 1) 
engrapada y 2) suturas. La primera es con una engrapadora intestinal, 
 Página 
27 
 
 
semicircular (STARR Ethicon) o lineal cortante (ETS 45 Ethicon), las cuales no se 
disponen en nuestro país. 
La utilización de sutura de poliglactina es la opción cuando el tejido que se quiere 
cerrar sobre el orificio primario, no permite elevar la mucosa y tejido subepitelial 
con seguridad para no seccionar esfínter. Este fenómeno se observa 
habitualmente cuando existe demasiada fibrosis por cirugías previas en el sitio del 
orificio primario. 
En el trabajo del Dr. Meinero y cols; no se reporta el resultado con cada una de las 
opciones de cierre. En nuestro estudio solo un paciente se sometió a cierre 
mecánico de orificio primario (el primero en nuestra serie con buen resultado hasta 
el momento), sin embargo se realizó una la engrapadora Echelon flex™ 
endopath® las cuales se disponen en 2 longitudes 60y 45mm, Grapadora está 
disponible en longitudes de 45 mm y 60 mm, utilizan una amplia gama de 
cartuchos que proporcionan capacidad de engrapado a 6 filas dando una 
adherencia, uniforme en función del espesor del tejido. Los que cartuchos que se 
pueden utilizar a través de la plataforma de Echelon ® son varios, siendo el 
cartucho de color dorado la cual está destinado a tejido normal o grueso (29). 
Es importante mencionar la seguridad que ofrece una sutura mecánica para cerrar 
un segmento de colon o intestino delgado o incluso estomago, con porcentaje de 
fugas del 2.77%(27). Por otra parte en el caso de fugas en colon secundario a una 
resección anterior baja puede ser de 9.4%; en colonoscopia se han descrito 
grapas del sistema “over the scope clip” (OTSC®) recientemente publicado, las 
cuales son un dispositivo de aplicación endoscópica para sello de fugas 
anastomóticas o fistulas de tracto gastrointestinal con éxito de 79% con ausencia 
de fuga posterior a la misma en 11 de 14 pacientes en la serie original (28). 
 La engrapadora Echelon Flex fue creada para uso laparoscópico, no para 
utilización endoanal, siendo difícil maniobrar dentro del conducto anal por su 
longitud así como para tomar la cantidad de tejido deseado. Encontramos que la 
utilización de grapas especiales para cierre del orificio primario están ya en 
 Página 
28 
 
 
desarrollo, y a la fecha se cuenta con solo un reporte de caso, utilizando grapas 
diseñadas con este propósito. 
 
El resto de los pacientes a quienes se evidenció orificio interno alto se les efectuó 
cierre con puntos separados de poliglactina 2-0. 
 
El último componente de la técnica VAAFT es la aplicación de pegamento 
biológico, cianoacrilato, el cual sella teóricamente los trayectos secundarios y el 
primario. El desarrollo de adhesivos quirúrgicos como el cianoacrilato TIPOS en 
medicina ha sido estudiado desde 1951 comprobando óptimo efecto de unión 
tisular a nivel intestinal encontrando menor tiempo de cierre y menor cantidad de 
macrófagos a nivel de la anastomosis 
En el trabajo de Meinero, utilizó 2 octil cianoacrilato (Glubran2) fue utilizado en 
todos los pacientes. Sin embargo en nuestro país no contamos con el Glubran 2, 
de manera particular hemos utilizado el Ifabond el cual, tampoco está disponible 
en México. A ninguno de nuestros pacientes se les aplicó el pegamento de 
cianoacrilato sintético debido a la dificultad que tuvimos para obtenerlo. 
 
Aun con las modificaciones efectuadas en nuestro grupo de estudio la técnica de 
VAAFT reportó un éxito de curación de la fístula a 3 meses de 71%; lo que se 
traduce en un resultado similar al reportado inicialmente por los creadores de la 
técnica Meinero y Mori con éxito 73.5% en los primeros 2 a 3 meses. Sin 
embargo aún queda corroborar el éxito de la técnica en nuestros pacientes a un 
año. Meinero y cols reportan un éxito de curación de 87.1% a los 12 meses. 
 
Hasta el momento los casos que presentaron recidiva en el presente estudio no 
han sido re intervenidos, pero se encuentran en protocolo para una nueva cirugía. 
 Página 
29 
 
 
El retratamiento con VAAFT está descrito en el trabajo de Meinero y cols, 
reportaron 26 pacientes con recidiva, 19 reintervención con técnica VAAFT de los 
cuales 9 pacientes con éxito; de los restantes 10 pacientes, 6 presentaron nueva 
recidiva y 4 se encuentran en vigilancia (22). 
En lo que respecta a seguimiento ninguno de nuestros pacientes tuvo deterioro a 
la continencia fecal como complicación posoperatoria, tal y como se describe en 
los trabajos realizados sobre VAAFT. 
El número de procedimientos efectuados en nuestro hospital es escaso debido a 
problemas técnicos con el equipo que impidieron tener una muestra más 
numerosa de pacientes. El equipo presentó una ruptura en el cuerpo del 
fistuloscopio, lo cual se ha reportado por otros autores, creyendo que aunque no 
es un equipo desechable su vida media no es permanente, teniendo que utilizar 
algunas maniobras para disminuir esta situación. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Página 
30 
 
 
XIV. CONCLUSIONES 
 
La técnica VAAFT es un procedimiento seguro, con buena efectividad para la 
curación y sin riesgo para la continencia fecal, su éxito parece ser consistente con 
el de la serie reportada por el creador de la técnica; aunque se necesita realizar 
un número adecuado de casos para tener resultados con significancia estadística. 
Consideramos que nuestro estudio de la técnica VAAFT nos ha permitido adquirir 
experiencia con esta novedosa herramienta utilizada en muy pocas partes del 
mundo, ya que no se encuentra a libre venta y por ahora el equipo es muy 
costoso. Estos primeros pacientes deberán seguirse para conocer los resultados a 
largo plazo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Página 
31 
 
 
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