Radioterapia-adyuvante-y-resultados-de-supervivencia-en-pacientes-con-carcinoma-de-endometrio--analisis-de-412-mujeres-tratadas-en-el-Instituto-Nacional-de-Cancerologa

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
CURSO DE ESPECIALIDAD EN RADIO‐ONCOLOGÍA 
 
“RADIOTERAPIA ADYUVANTE Y RESULTADOS DE SUPERVIVENCIA EN 
PACIENTES CON CARCINOMA DE ENDOMETRIO: ANÁLISIS DE 412 
MUJERES TRATADAS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE 
CANCEROLOGÍA” 
 
TESIS 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN RADIO‐ONCOLOGÍA 
PRESENTA: 
DRA. CHRISTIAN HAYDEÉ FLORES BALCÁZAR 
 
DIRECTOR: DRA. GUADALUPE ELIZABETH TREJO DURÁN 
 
ASESOR EN METODOLOGÍA Y ESTADÍSTICA:  
DR. ALFREDO DE JESÚS CELIS DE LA ROSA 
 
 
MÉXICO DF                                                                               2010 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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Radioterapia Adyuvante y Resultados de Supervivencia en Pacientes con Carcinoma de Endometrio: Análisis de 
412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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____________________________________________________ 
DIRECTOR: DRA. GUADALUPE ELIZABETH TREJO DURÁN 
MÉDICO ADSCRITO 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
 
 
 
 
SECRETARIA: DRA. SYLVIA VERÓNICA VILLAVICENCIO VALENCIA 
COORDINADORA DE ENSEÑANZA  
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
 
 
 
 
AUTOR: DRA. CHRISTIAN HAYDEÉ FLORES BALCÁZAR 
MEDICO RESISDENTE DE TERCER GARDO 
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
A Dios, porque cuanto soy, cuanto puedo y todos mis logros 
son por obra suya… 
 
A mis padres y hermanos, porque sin importar la hora o el momento siempre 
han estado allí para apoyarme y son mi motivo de vivir… 
 
A mis amigos, porque sin ellos estos tres años hubieran 
sido todavía más difíciles… 
 
A mi pareja, por todos estos años de apoyo incondicional, 
aunque ya no estés aquí… 
 
A mis maestros, porque no tengo como agradecerles su confianza, 
su paciencia, sus enseñanzas y su cariño… 
 
 
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DEDICATORIAS 
 
A Mamá, Papá, René, Tania y Karla, a mi nueva hermana Jessy y mi futura sobrina. 
Todo lo que siento por ustedes se resume en dos palabras: LOS AMO. 
 
Al Dr. Alfredo de Jesús Celis de la Rosa por su ejemplo como investigador y 
profesionista durante mis primeros años de la carrera, por su disposición y apoyo 
para la realización de esta tesis a pesar de su impresionante carga laboral. 
 
 
Con cariño, respeto y admiración. 
Chris. 
 
 
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SÍNTESIS 
Objetivo: Evaluar la supervivencia global por cada etapa clínica, así como porcentaje 
de  recurrencias  vaginales,  pélvicas  y  a  distancia  en  las  pacientes  del  Instituto 
Nacional de Cancerología. 
Métodos:  Estudio  retrospectivo.  De  enero  de  1998  a  diciembre  de  2007  se 
registraron 869 pacientes como portadoras de neoplasias del cuerpo uterino, de las 
cuales  se  analizó  tanto  el  expediente  físico  como  el  expediente  electrónico 
encontrando una muestra de 412 pacienteselegibles para el estudio. El promedio de 
edad fue de 55.19 años. La distribución de etapas clínicos de la FIGO fue como sigue: 
221 pacientes (53.7%) con etapa clínica  I, 86 pacientes con etapa clínica  II (20.9%), 
103 pacientes con etapa clínica III (24.9%), 2 pacientes (0.5%) con etapa clínica IVA. 
Resultados:  La  tasa  de  supervivencia  global  de  las  412  pacientes  fue  de  95%  a  2 
años, 84% a 5 años y 79.4% a 10 años. La duración promedio de la supervivencia fue 
de  53 meses.  Posterior  a  un  seguimiento  promedio  de  48.56 meses  (1‐144),  338 
pacientes  (82.03%)  estaban  libres  de  enfermedad  y  13  (3.2%)  estaban  vivos  con 
enfermedad. Las recurrencias se presentaron en  los primeros 2 años a una tasa de 
18% (7‐63 meses). Se detectó recurrencia vaginal en 15 pacientes, 9 pacientes con 
recurrencia loco‐regional (pelvis) y 27 pacientes con recurrencia a órganos distantes 
siendo pulmón e hígado  los  sitios más habituales de  recurrencia. De  las pacientes 
que  recurrieron,  64  pacientes  recibieron  variados  tratamientos.  Ochenta  y  cinco 
pacientes  estaban muertos  al momento  de  este  análisis  (21%).  Tanto  el  análisis 
univariado  y  multivariado,  identificaron  la  edad,  grado  histológico,  afección  de 
serosas y anexos como predictores significativos de supervivencia global.  
Conclusión: Los resultados de nuestro estudio sugieren que las pacientes con cáncer 
endometrial en etapa temprana, de bajo grado y sin afección a serosas tienen una 
mejor  supervivencia  y  la  radioterapia  adyuvante  es  una  opción  terapéutica  bien 
tolerada y efectiva en el resto de las etapas clínicas. 
 
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TABLA DE CONTENIDOS 
1. Introducción……………………………………………………………………………………..  7 
2. Planteamiento, definición y delimitación del problema…………………….  10 
3. Antecedentes…………………………………………………………………………………….  12 
4. Marco de Referencia…………………………………………………………………………  30 
5. Justificación……………………………………….……………………………………………..  32 
6. Objetivos…………………………………………………………………………………………..  34 
7. Material y Métodos…………………………………………………………………………..  36 
8. Consideraciones Éticas………………………………………………………………………  42 
9. Resultados…………………………………………………………………………………………  44 
10. Discusión…………………………………………………………………………………………..  65 
11. Conclusiones……………………………………………………………………………………..  73 
12. Recomendaciones……………………………………………………………………………..  75 
13. Bibliografía………………………………………………………………………………………..  78 
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1. INTRODUCCIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
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1. INTRODUCCIÓN 
espués  del  cáncer  de  cérvix  y  ovario,  el  cáncer  endometrial  es  la 
neoplasia  más  común  del  tracto  genital  femenino  en  México.  La 
cirugía  es  el  tratamiento  de  elección  para  todas  las  pacientes 
medicamente operables con carcinoma endometrial en etapa temprana. Una cirugía 
óptima consiste en histerectomía  total abdominal, salpingo‐oforectomía bilateral y 
análisis de la extensión de la enfermedad (1‐4).   
  En  1987,  el  estudio  patológico  quirúrgico  del  Grupo  de  Oncología 
Ginecológica  (GOG)  identificó  varios  factores  de  riesgo  que  podrían  predecir 
afección pélvica ode ganglios para‐aórticos (5). Estos factores de riesgo  incluyeron 
invasión  miometrial  profunda,  enfermedad  grado  3,  afección  cervical,  lavado 
peritoneal positivo para malignidad,  afección de  anexos e  invasión  linfovascular  y 
perineural. Las pacientes con  invasión miometrial profunda y enfermedad grado 3 
tuvieron un riesgo de 34% y 23% de afección pélvica y de  invasión a ganglios para‐
aórticos respectivamente. En un estudio subsecuente de  la GOG,  los pacientes con 
afección de ganglios para‐aórticos tuvieron una supervivencia a 5 años de 36% (6).  
La mayoría  de  estos  factores  se  incorporaron  a  la  etapificación  quirúrgica  de  la 
Federación  Internacional  de  Ginecología  y  Obstetricia  (FIGO)(7).  Al  igual  que  la 
etapificación de FIGO,  la edad mayor e histologías pobremente diferenciadas como 
papilar seroso y carcinoma de células claras son factores de pobre pronóstico para la 
supervivencia de estas pacientes (8,9).  
  El valor de la linfadenectomía de etapificación en pacientes con enfermedad 
temprana de “bajo riesgo” es controversial (10‐13). El papel de la radioterapia en el 
contexto adyuvante en  los pacientes con cáncer endometrial  temprano de “riesgo 
intermedio”  ha  sido  ampliamente  cuestionado  (3,4,13,14).  Sin  embargo  muchos 
estudios  sugieren  que  la  cirugía  combinada  y  la  radioterapia  podrían mejorar  el 
control  pélvico  (2,10,15‐18).  La  cronología  de  la  radioterapia  adyuvante  y  las 
técnicas  de  irradiación  no  están  completamente  establecidas.  La  radioterapia 
preoperatoria se ha utilizado por algunos autores por medio de teleterapia (19,20), 
braquiterapiaintracavitaria  (17‐20)  o  una  combinación  de  radioterapia  externa  y 
terapia intracavitaria (21‐24). La radioterapia posoperatoria se administra por medio 
de teleterapia (25‐28), braquiterapia vaginal, o ambas (15,29). Para las pacientes con 
cáncer  endometrial  temprano  en  etapa  I  y  II  la  radioterapia  se  ofrece  de  forma 
postoperatoria. 
  La radioterapia externa a pelvis ha sido el  tratamiento adyuvante de  forma 
postoperatoria  para  las  pacientes  de  alto  riesgo  con  la  finalidad  de  reducir 
recurrencias loco‐regionales. Sin embargo, el beneficio en la supervivencia posterior 
a radioterapia nunca se ha demostrado en estudios aleatorizados, aunque sí se han 
reportado las complicaciones tardías asociadas (30‐32). Debido a una mejoría en las 
  D 
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técnicas quirúrgicas y los resultados promisorios de  la quimioterapia, el papel de  la 
radioterapia adyuvante ha sido sujeto de debate en los últimos años.  
Para evaluar  la eficacia clínica de  la  radioterapia posoperatoria, en nuestro 
instituto  se  realizó  un  análisis  estadístico  de  una  serie  de  412  pacientes  con 
carcinoma endometrial operable. La cronología de la radioterapia adyuvante no fue 
aleatorizada  y  dependió  de  la  práctica  habitual  de  los  equipos  quirúrgicos  de  la 
institución.  Este  análisis  intenta  definir  y  adaptar  estrategias  de  tratamiento 
(secuencia  de  la  radioterapia,  técnica  de  irradiación  y  tratamiento  sistémico)  que 
deberían mejorar el pronóstico y disminuir el riesgo de complicaciones asociadas a 
la radioterapia.  
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2. PLANTEAMIENTO, DEFINICIÓN Y 
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 
 
 
 
 
 
 
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2. PLANTEAMIENTO, DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA 
unque  el  carcinoma  de  endometrio  constituye  uno  de  los  tumores 
ginecológicos más común, se asocia con un pronóstico relativamente 
favorable debido a que la mayoría de las pacientes se diagnostican en 
una etapa temprana de la enfermedad siendo el adenocarcinoma endometrioide la 
histología  más  común  (33).  La  edad  al  momento  del  diagnóstico,  estado 
menopáusico, así como factores uterinos y no uterinos son de vital importancia para 
el  pronóstico  (32,34).  Los  factores  uterinos  incluyen  el  tipo  histológico,  grado 
tumoral, profundidad de  la  invasión miometrial,  la  invasión del estroma cervical e 
invasión vascular. Los factores de pronóstico no uterinos son la afección de anexos, 
diseminación  intraperitoneal,  citología  peritoneal  positiva  para  malignidad  y 
afección pélvica y/o de ganglios para‐aórticos (5,6,15,34‐36). La supervivencia global 
a 5 años es 75‐90% y 20‐65% para los pacientes con tumores en etapas clínicas I‐II y 
III‐IV respectivamente.  
  Para el tratamiento del cáncer endometrial varias combinaciones de cirugía, 
radioterapia  y  quimioterapia  se  utilizan  dependiendo  de  la  edad  de  la  paciente, 
etapa  de  la  enfermedad,  tipo  histológico,  grado  del  tumor,  factores  de  riesgo 
(5,6,15,34‐36). 
  Con  base  en  lo  anterior  se  hace  la  siguiente  interrogante:  ¿Cuáles  son  las 
características clínicas y  los resultados del  tratamiento con radioterapia adyuvante 
en  pacientes  con  cáncer  endometrial  que  pertenecen  al  Instituto  Nacional  de 
Cancerología en los años 1998 a 2007? 
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3. ANTECEDENTES 
 
 
 
 
 
 
 
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3. ANTECEDENTES 
espués  del  cáncer  de  cérvix  y  ovario,  el  cáncer  de  endometrio  es  la 
neoplasia  del  tracto  genital más  común  en México.  De  acuerdo  a  los 
registros del INEGI, en el año 2007 el cáncer representó  la tercera causa 
de muerte entre  las mujeres con 35 303 defunciones  (15.4%), mientras que en  los 
hombres  fue  la  cuarta  con  33  509  muertes  (11.8%).  Durante  2007,  los  tres 
principales  tipos de cáncer que causaron defunciones en  las mujeres  fueron el de 
mama (13.8%), cuello del útero (12.1%) e hígado (7.6%) (Fig.1). Específicamente en 
cáncer endometrial,según el registro histopatológico de neoplasias para el año 2003 
se habían registrado 1552 casos nuevos con 248 muertes (37), y para el año 2006 la 
morbilidad hospitalaria por neoplasias de  cuerpo uterino  fue de 2.8%  (Fig.2).    Sin 
embargo en México no existen estadísticas confiables que nos permitan analizar con 
exactitud el comportamiento de esta enfermedad (38). En  los Estados Unidos es  la 
neoplasia  ginecológica más  común.  Para  el  2008  el  número  estimado  de  nuevos 
casos fue de 40,100 y el número de muertes se estimó en 7470 (39). Sin embargo, 
debido a que el carcinoma de endometrio característicamente se manifiesta desde 
etapas  clínicas  tempranas  con  sangrado uterino  anormal,  la mayoría de  los  casos 
suelen ser curables. El pico de incidencia ocurre en el grupo de las mujeres de 50 a 
70  años  de  edad,  con  75%  de  los  casos  ocurriendo  principalmente  en 
postmenopáusicas. 
 
 
Figura 1. Porcentaje de defunciones por tumores malignos por sexo según año de ocurrencia en México. 
Fuente: INEGI estadísticas vitales. Base de datos defunciones.  
D 
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Figura 2. Distribución porcentual de las defunciones por tumores malignos por sexo 2006‐2007 en México. 
Fuente: INEGI estadísticas vitales. Base de datos defunciones.  
De  los  factores de  riesgo  conocidos para  carcinoma  endometrial, el único que 
aumenta  en  forma  importante  el  riesgo  de  padecerlo  es  la  exposición  crónica  a 
estrógenos  pudiendo    deberse  al  uso  indiscriminado  de  estrógenos  orales  o 
condiciones  que  resultan  en  exposición  crónica  o  prolongada  a  los mismos  (por 
ejemplo:  tumores  secretores  de  estrógenos,  nuliparidad,  menarca  temprana, 
menopausia  tardía  y  obesidad  mórbida)  (40,41).La  existencia  de  un  estímulo 
estrogénico  mantenido  y  no  equilibrado  con  una  secreción  de  progesterona 
adecuada,  explica  el  50  a  60%  de  los  adenocarcinomas.  En  estos  casos  suele 
encontrarse  un  hiperestrogenismo  persistente  generalmente  en  mujeres  más 
jóvenes,  perimenopáusicas,  con  antecedentes  de  ciclos  anovulatorios  y  episodios 
frecuentes de hemorragia uterina anormal, vinculadas a hiperplasias endometriales, 
pólipos, diabetes y obesidad, y que histológicamente  corresponden a  formas bien 
diferenciadas. Otras características son su escasa infiltración miometrial y excelente 
pronóstico con un índice de curación superior al 95%. Los datos antes mencionados 
constituyen el carcinoma de endometrio Tipo I. 
El  resto  se  presenta  en  mujeres  añosas,  postmenopáusicas,  sin  connotación 
etiológica hormonal, que parecen ser autónomas, no precedidas ni acompañadas de 
hiperplasias  endometriales.  Además  son  más  agresivas,  y  constituyen  formas 
histológicas  indiferenciadas o  carcinomas papilares,  conformando el  carcinoma de 
endometrio Tipo II. 
 
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 Se  ha  observado  un  aumento  en  el  riesgo  con  enfermedades  asociadas  con 
hipertensión arterial, diabetes mellitus y uso de tamoxifeno a largo plazo en mujeres 
con  cáncer  de mama  (40).  La  obesidad  y  las  comorbilidades  suelen  complicar  el 
tratamiento de estas pacientes.  
  Otro  factor  de  riesgo  para  cáncer  endometrial  es  el  Síndrome  de  Lynch  o 
también  conocido  como  Cáncer  Colorectal  no  Polipósico  Hereditario  que  es  un 
padecimiento autosómico dominante que afecta al 5‐10% de las mujeres con cáncer 
de colon (42). Esta neoplasia ginecológica ocupa el segundo  lugar de  las neoplasias 
que ocurren en este síndrome con un riesgo estimado en la vida del 40‐70% (43); el 
riesgo correspondiente de desarrollar cáncer ovárico es de 12% (44).  
 
3.1 RUTAS DE DISEMINACIÓN DEL CÁNCER ENDOMETRIAL  
  El  carcinoma  de  endometrio  habitualmente  se  origina  en  el  epitelio 
endometrial  pero  puede  invadir  localmente  para  afectar  el  miometrio  o  cuello 
uterino o metastatizar a los ovarios, parametrios o vagina. El útero tiene un drenaje 
linfático  complejo  compuesto  de  cuatro  troncos  linfáticos  que  emergen  de  los 
bordes  laterales  del  útero.  El  tronco  superior  pasa  a  través  del  ligamento  ancho, 
paralelo a  la  trompa de Falopio y drena a  los ganglios  iliacos externos cercanos al 
ovario,  de  allí  los  troncos  linfáticos  drenan  a  los  ganglios  para‐aórticos  (45).  Los 
ganglios  linfáticos  de  la  porción  inferior  del  útero  pasan  a  través  del  ligamento 
ancho a los iliacos comunes. Los linfáticos subserosos cerca de la unión de la trompa 
de Falopio y el cuerpo uterino  forman anastomosis con  los  linfáticos de esta  tuba 
uterina  para  drenar  en  los  ganglios  para‐aórticos.  Los  ganglios  linfáticos  también 
pasan por el útero por medio de un pedículo ovárico para formar anastomosis con 
linfáticos  de  la  trompa  uterina  y  drenan  a  los  ganglios  femorales.  Los  linfáticos 
uterinos  se  interconectan  con  vasos  que  drenan  los  tejidos  paracervicales  y 
paravaginales. La  invasión de  la cadena  linfática del miometrio en  la subserosa con 
la  consecuente  invasión  de  los  linfáticos  paravaginales  y  paracervicales    por  un 
tumor endometrial suele ser la causa de recurrencia de la enfermedad en la cúpula 
vaginal posterior a histerectomía.  
  Los tumores que penetran la serosa uterina pueden directamente invadir los 
tejidos  adyacentes,  como  la  vejiga,  colon,  anexos  o  diseminarse  a  través  de  la 
cavidad abdominal formando implantes metastásicos. La diseminación hematógena 
del  carcinoma endometrial es poco  común.  Los  sitios de diseminación  a distancia 
incluyen el pulmón, hígado, hueso y cerebro.  
 
 
Radioterapia Adyuvante y Resultados de Supervivencia en Pacientes con Carcinoma de Endometrio: Análisis de 
412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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3.2 CLASIFICACIÓN PATOLÓGICA  
  El  adenocarcinoma  endometrial  es  la  forma  más  común  de  cáncer 
endometrial y constituye el 75‐80% de todos los casos. Estos tumores varían de una 
forma bien diferenciada en la cual la arquitectura glandular se encuentra preservada 
en más  del  90%  del  tumor  (grado  1)  a  una  forma  indiferenciada  para  la  cual  la 
arquitectura glandular se conserva en menos del 50% del tumor (grado 3).  El grado 
histopatológico del carcinoma endometrial es tan  importante para el pronóstico de 
estas  pacientes,  que  es  parte  de  la  etapificación.   Hasta  50‐60%  de  los  casos  de 
adenocarcinoma  endometrial muestran  alguna diferenciación  escamosa.  Para  que 
un tumor sea diagnosticado como “Adenocarcinoma con diferenciación escamosa” 
al menos 10% del tumor debe mostrar diferenciación escamosa.  
  El carcinoma seroso papilar del endometrio fue descrito por primera vez por 
Hendrickson et al en 1982  (46), es  idéntico al carcinoma  seroso de alto grado del 
ovario y representa 10% de todos los casos de cáncer endometrial en etapa clínica I. 
Numerosos estudios han confirmado que el carcinoma seroso papilar se comporta 
muy  agresivamente  y  a  menudo  se  asocia  con  invasión  miometrial  profunda  e 
invasión  del  espacio  linfovascular,  una  marcada  tendencia  a  la  diseminación 
intraperitoneal  y  pobres  tasas  de  supervivencia  cuando  se  compara  con  otros 
subtipos.   
  El carcinoma de células claras representa menos de 4% de todos los casos de 
carcinoma  endometrial  y  comúnmente  ocurre  en  mujeres  ancianas. 
Frecuentemente ocurre junto con carcinoma seroso papilar del útero que se asocia 
con un pobre pronóstico. Sin embargo, el pronóstico asociado con carcinoma puro 
de células claras es menos ominoso (47).  
 
3.3 ABORDAJE CLÍNICO  
  La posibilidad de  carcinoma  endometrial debe  considerarse  en  toda mujer 
postmenopáusica  con  sangrado  vaginal, mujeres  perimenopáusicascon    sangrado 
vaginal  intenso o prolongado, y mujeres premenopáusicas con patrones anormales 
de sangrado vaginal que son obesas o con ciclos menstruales anovulatorios. Aunque 
la dilatación y curetaje han  sido  la  técnica estándar para el diagnóstico,  la biopsia 
endometrial ha reemplazado a esta técnica (48,49). Cuando se sospecha afección del 
cuello uterino, debe realizarse una biopsia de esta zona.  
  Debido a que el carcinoma endometrial se etapifica de  forma quirúrgica, el 
objetivo  del  abordaje  debe  enfocarse  en  determinar  la  resecabilidad  de  la 
enfermedad.  Los  niveles  séricos  de  Ca  125  deben  considerarse  en mujeres  con 
subtipos  histológicos  de  alto  riesgo  como  carcinoma  seroso  papilar  debido  a  que 
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este marcador puede ser predictivo de enfermedad extrauterina ocultasiendo por 
lo tanto de utilidad (50). 
  La  tomografía  computada  se  recomienda  para  todas  las  pacientes  con 
tumores  de  alto  grado  o  en  etapa  clínica  II  o mayor  debido  a  que  esta  puede 
demostrar  afección  ganglionar  o  diseminación  extrauterina.  La  resonancia 
magnética suele no ser de utilidad en esta patología. 
  Debido a que muchas mujeres con cáncer endometrial tienen edad avanzada 
y  pueden  tener  comorbilidades  como  obesidad,  diabetes  e  hipertensión,  la 
evaluación previa al tratamiento debe  individualizarse en el contexto de  la historia 
clínica y los hallazgos de la exploración física. 
 
3.4  ETAPIFICACIÓN  
En 1971, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) adoptó 
un  sistema  de  etapificación  clínica  para  el  cáncer  uterino  debido  a  que  en  ese 
tiempo  la mayoría  de  las  pacientes  eran  tratadas  con  radioterapia  antes  de  ser 
sometidas a histerectomía. Este sistema de etapificación estratificaba a las pacientes 
con enfermedad  temprana con base en un espécimen de biopsia del endocérvix y 
endometrio,  la profundidad de  la cavidad uterina y  los hallazgos de  la exploración 
física. Sin embargo, para la mitad de los años 80’s, estas técnicas para el análisis del 
volumen y extensión de la enfermedad ocasionaban diagnósticos erróneos hasta en 
un  tercio  de  las  mujeres  comparado  con  los  hallazgos  histopatológicos  en  el 
momento  de  la  laparotomía  (51).  Al  mismo  tiempo,  el  reporte  publicado  por 
Creasman et al  (52) mostró que el 22% de  las pacientes con etapa clínica  I   tenían 
enfermedad  fuera del útero cuando  se  realizaba un procedimiento quirúrgico. Los 
cirujanos comenzaron a realizar etapificación quirúrgica, lo cual llevó a que en 1989 
la  FIGO diseñara un esquema de etapificación quirúrgica para  cáncer endometrial 
(52). Este sistema se actualizó en el año 2002 y recientemente en el 2009 (53).  
El sistema de etapificación quirúrgica de la FIGO incluye información importante 
para  el  pronóstico  tomando  en  cuenta  la  infiltración  miometrial  y  provee 
descripciones más detalladas del grado tumoral además de que por primera vez se 
enfatiza en  la  importancia del grado citológico, particularmente para  las pacientes 
con adenocarcinoma seroso papilar.  
 
3.5 FACTORES DE PRONÓSTICO  
En ausencia de estudios prospectivos aleatorizados sobre tratamiento adyuvante 
para  carcinoma  endometrial,  las  decisiones  sobre  la  necesidad  de  adyuvancia 
posterior a cirugía se basan en la historia natural de la enfermedad y los factores de 
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riesgo para recurrencia. En particular, el grado histológico y subtipo de carcinoma, la 
extensión de la enfermedad en el útero y la presencia y distribución de enfermedad 
extrauterina pueden utilizarse para predecir el riesgo de recurrencia  tumoral en  la 
vagina,  pelvis  y  abdomen  y  en  sitios  a  distancia.  La  etapa  patológica  incorpora 
muchos de estos  factores de  riesgo y es de valor pronóstico para  supervivencia y 
recurrencia local.  
 
3.5.1. Edad 
  Las pacientes  jóvenes, especialmente menores de 60 años, suelen  tener un 
pronóstico significativamente mejor que las pacientes mayores (10,15,24,28,55,56).  
 
3.5.2. Grado Histológico 
  Es uno de  los  indicadores de pronóstico más sensible. El grado correlaciona 
directamente  con  la  invasión miometrial  (Tabla  1)  (5)  y  la  frecuencia  de  afección 
ganglionar  (57). En  la mayoría de  los  reportes,  la  supervivencia  a 5  años para  los 
pacientes con tumores grado 1 es del 90%, para los pacientes con tumores grado 3 
es del 65‐70% (57). Lewis et al (58) reportaron que la tasa de afección ganglionar fue 
de 5.5% para  los pacientes con  tumores en etapa clínica  I grado 1 y 26% para  las 
pacientes  con  tumores  en  etapa  clínica  I  y  grado  3.  Varios  investigadores  han 
reportado que la incidencia de invasión miometrial profunda de los tumores grado 3 
es tres o cuatro veces la incidencia de los tumores grado 1.  
TABLA 1. Correlación entre el grado tumoral y profundidad de invasión miometrial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomadode Creasman W, Morrow C, Bundy B, et al. Surgical pathologic spread patterns of 
endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987;60:2035‐2041. 
Porcentaje de tumores 
Profundidad de invasión 
miometrial 
Grado 
1 
Grado 2 Grado 3 
Endometrio  24%  11%  7% 
Tercio Interno  53%  45%  35% 
Tercio Medio  12%  24%  16% 
Tercio Externo  10%  20%  42% 
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3.5.3. Subtipo Histológico 
  Varios  investigadores  han  reportado  que  el  carcinoma  adenoescamoso  es 
más agresivo que el adenocarcinoma, probablemente por los elementos escamosos 
malignos(59‐61). El carcinoma seroso papilar del endometrio debe ser tratado como 
un  tumor  agresivo  y  de  alto  grado  debido  a  que  se  comporta  más  como  su 
contraparte  ovárica  que  como  un  adenocarcinoma  endometrioide  típico.    Un 
estudio reportado pro Cirisano et al (62) encontró que  las pacientes con carcinoma 
seroso  papilar  o  células  claras  con  invasión miometrial menor  a  2mm  tenía  una 
supervivencia  a  5  años  de  56%  comparado  con  93%  para  las  pacientes  con 
adenocarcinoma  endometrial  y  que  las  pacientes  etapificadas  quirúrgicamente 
tenían el mismo resultado que las pacientes etapificadas clínicamente. 
 
3.5.4. Profundidad de Invasión Miometrial 
  Esta  característica  es  uno  de  los  predictores más  importantes  de  afección 
ganglionar  y  de  pronóstico  (Tabla  2)  (5,15,56,63).  La  profundidad  de  invasión 
miometrial  está  más  fuertemente  asociada  con  diseminación  ganglionar  y 
extralinfática, falla al tratamiento y recurrencia que el grado histológico (63).  
  Independientemente  del  grado,  los  tumores  que  no  han  invadido  el 
miometrio  rara  vez    afectan  ganglios  linfáticos  y  habitualmente  son  curables  con 
histerectomía solamente. El carcinoma papilar seroso puede ser una excepción, se 
ha  reportado que este  tumor se comporta agresivamente en ausencia de  invasión 
miometrial demostrable (64).  
 
TABLA 2. Correlación entre  la profundidad de  invasión miometrial, grado tumoral y 
afección ganglionar pélvica 
Número (%) de Pacientes conAfección Ganglionar 
Pélvica 
Profundidad de Invasión 
Miometrial 
Grado 1 (n = 
180) 
Grado 2 (n = 
288) 
Grado 3 (n = 
153) 
Endometrio (n = 86)  0 (0)  1 (3)  0 (0) 
Tercio Interno (n = 281)  3 (3)  7 (5)  5 (9) 
Tercio Medio (n = 115)  0 (0)  6 (9)  1 (4) 
Tercio Externo (n = 139)  2 (11)  11 (19)  22 (34) 
Tomadode Creasman W, Morrow C, Bundy B, et al. Surgical pathologic spread patterns of 
endometrial cancer. A GynecologicOncologyGroupStudy. Cancer 1987; 60:2035‐2041. 
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3.5.5. Invasión Cervical 
  Los tumores que afectan al cérvix se clasifican como etapa II de la FIGO. Las 
pacientes  con  tumores  que  afectan  solo  a  las  glándulas  endocervicales  tienen  un 
pronóstico  relativamente  bueno,  probablemente  similar  al  de  las  pacientes  con 
tumores  de  grado  comparable  y  profundidad  que  están  confinados  al  fondo.  Los 
tumores que afectan al estroma endocervical  tienen un pronóstico más pobre con 
una mayor posibilidad de afección extrauterina y recurrencia de la enfermedad (65). 
 
3.5.6. Tamaño Tumoral 
 
  Schink  et  al  (66)  reportaron  un  relación  entre  el  tamaño  de  los  tumores 
endometrialesprimarios  y  la  tasa  de metástasis  ganglionares  y  supervivencia.  El 
valor  predictivo  del  tamaño  tumoral  pareció  ser  independiente  del  grado  o 
profundidad  de  invasión  del  cáncer  endometrial.  Los  pacientes  con  tumores 
menores de 2cm  tuvieron un  riesgo de 4% de metástasis ganglionares comparado 
con 15% para aquellos con tumores mayores de 2cm. 
 
3.5.7. Afección Ganglionar 
 
  Con  el  advenimiento  de  la  etapificación  quirúrgica,  se  tiene  ahora mayor 
información  sobre  la  incidencia  e  importancia  pronóstica  de  varios  patrones  de 
diseminación  extrauterina.  El  estudio  prospectivo más  grande  sobre  etapificación 
quirúrgica  fue  llevado a  cabo por el Grupo de Ginecología Oncológica  (5,68). Este 
estudio proporcionó  información sobre  la  relación existente entre  los hallazgos de 
histerectomía, afección ganglionar y resultado (Tabla 3).  
 
TABLA  3.  Correlación  entre  profundidad  de  invasión miometrial,  grado  tumoral  y 
afección de ganglios para‐aórticos 
 
Número (%) de pacientes con afección ganglionar 
para‐aórtica 
Profundidad de 
InvasiónMiometrial 
Grado 1 (n = 
180) 
Grado 2 (n = 
288) 
Grado 3 (n = 
153) 
Endometrio (n = 86)  0 (0)  1 (3)  0 (0) 
Tercio Interno (n = 281)  1 (1)  5 (4)  2 (4) 
Tercio Medio (n = 115)  1 (5)  0 (0)  0 (0) 
Tercio Externo (n = 139)  1 (6)  8 (14)  15 (23) 
Tomado deCreasman W, Morrow C, Bundy B, et al. Surgical pathologic spread patterns of 
endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study.Cancer 1987; 60:2035‐2041. 
 
Radioterapia Adyuvante y Resultados de Supervivencia en Pacientes con Carcinoma de Endometrio: Análisis de 
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3.6. PANORAMA GENERAL DE TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES CON CANCER 
ENDOMETRIAL 
 
3.6.1. Tratamiento Quirúrgico 
El  procedimiento  quirúrgico  estándar  consiste  en  laparotomía  exploradora 
con biopsia de áreas sospechosas, citología peritoneal e histerectomía más salpingo‐
ooforectomía  bilateral.  La  etapificación  quirúrgica  completa  también  incluye 
muestreo  pélvico  y  para‐aórtico.  Sin  embargo,  la  etapificación  ganglionar  puede 
omitirse  de  forma  segura  en  pacientes  con  bajo  riesgo  de  metástasis 
ganglionares(69).  Las  recomendaciones  sobre  terapia  adyuvante  se  basan  en 
factores clínicos y hallazgos patológicos del espécimen quirúrgico.  
  La mayoría  de  los  pacientes  con  enfermedad  confinada  al  útero  están  en 
riesgo  de  recurrencia  loco‐regional  y  los  tratamientos  adyuvantes  se  enfocan  en 
reducir  este  riesgo.  Las  pacientes  con  enfermedad  más  avanzada  deben 
considerarse  para  terapia  sistémica  debido  a  que  están  en  riesgo  elevado  de 
recurrencia a distancia. 
  El carcinoma endometrial se clasifica en grupos de  riesgo. El grupo de bajo 
riesgo generalmente  incluye  la etapa patológica  IA y adenocarcinoma endometrial 
grado  ½.  El  grupo  de  riesgo  intermedio  se  refiere  a  los  pacientes  con  etapas 
patológicas  IB‐IIA  (todos  los  grados)  o  enfermedad  IA  (grado  3).  Los  pacientes 
considerados  en  alto  riesgo  para  enfermedad  recurrente  posterior  a  cirugía 
únicamente son aquellos con etapas IIB,III y IV (todos los grados). 
 
 
3.6.2. Radioterapia Adyuvante 
 
  A pesar de décadas de estudio, el papel de  la radioterapia adyuvante en el 
tratamiento  del  cáncer  endometrial  ha  sido  difícil  de  definir.  Históricamente,  las 
pacientes  con  cáncer  endometrial  temprano  fueron  tratadas  con  técnicas 
heterogéneas de radioterapia, seguidas de histerectomía extrafascial. Dependiendo 
de  los  factores  histopatológicos  (invasión miometrial  profunda,  afección  cervical, 
ganglios positivos) se administraba radioterapia postoperatoria. Este era el estándar 
de  tratamiento  para  cáncer  endometrial  temprano  en  los  Estados Unidos  y  otros 
países en  los años 50’s, aunque ya algunos clínicos cuestionaban  las ventajas de  la 
irradiación postoperatoria  (95,96). Posteriormente  los médicos clínicos  se hicieron 
conscientes del valor de  los hallazgos postoperatorios como guía para  la selección 
del  tratamiento  adyuvante. Debido  a  que  la  radioterapia  preoperatoria  nunca  ha 
probado  ser  más  efectiva  que  la  radioterapia  postoperatoria,  el  uso  de  la 
radioterapia preoperatoria ha declinado en  favor del  tratamiento quirúrgico  inicial 
(96‐98). 
  La  radioterapia ha mostrado  reducir el  riesgo de  recurrencia  local, pero  su 
efecto en la supervivencia no está comprobado. Como resultado, los investigadores 
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continúan en desacuerdo sobre el papel de la radioterapia adyuvante en el manejo 
del carcinoma endometrial.  
  Varios  factores  han  hecho  difícil  el  estudio  de  la  radioterapia  adyuvante. 
Debido a que la mayoría de los carcinomas endometriales se encuentran confinados 
al útero al diagnóstico, las recurrencias posteriores a cirugía sola se esperan en solo 
15% de pacientes.  
  La  influencia del sesgo de  los médicos en  la selección de  las pacientes para 
tratamiento  adyuvante  ha  limitado  el  valor  de  los  estudios  retrospectivos,  y  los 
estudios retrospectivos son difíciles de comparar debido a  los cambios que se dan 
con  el  tiempo  en  los  sistemas  de  clasificación  y  gradación  del  carcinoma 
endometrial.  Pocos  estudios  aleatorizados  de  radioterapia  adyuvante  han  sido 
conducidos en pacientes con carcinoma endometrial, y la mayoría de estos estudios 
han  incluido  principalmente  a  pacientes  con  enfermedad  de  riesgo  bajo  e 
intermedio,  para  quienes  las  diferencias  en  la  supervivencia  pueden  no  ser  tan 
aparentes. Por estas razones,  la decisión de administrar radioterapia adyuvante se 
basa principalmente en la comprensión de los factores de riesgo para recurrencia y 
la historia natural de la enfermedad, la interpretación de los datos, y los estimados 
del riesgo de complicaciones en cada caso individual. 
 
 
3.6.3. Adyuvancia en Cáncer Endometrial de “Bajo Riesgo” 
 
  El  riesgo de  recurrencia en pacientes con  tumores en etapa  IA grado 1 y 2 
tratado  con  cirugía  se encuentra en el  rango del 2‐10%  y  los  ganglios pélvicos  se 
encuentran  afectados  en menos  del  3%  de  los  casos  (5).  Sin  embargo,  es  poco 
probable  que  la  radioterapia  adyuvante mejore  estos  resultados.  La  radioterapia 
intravaginal  es  poco  probable  que  ofrezca  algún  beneficio.  En  un  estudio 
retrospectivo que incluyó 103 pacientes con tumores en etapa IA, grado ½ tratados 
con cirugía únicamente, no se observaron  recurrencias vaginales en este grupo de 
riesgo bajo (69).  
 
 
3.6.4. Adyuvancia en Cáncer Endometrial de “Riesgo Intermedio” 
 
  La  categoría  de  riesgo  intermedio  representa  un  grupo  heterogéneo  de 
pacientes que  se  subdivide en  riesgo  intermedio‐bajo  y  riesgo  intermedio‐alto.  La 
etapa más común en el cáncer endometrial es IB, grado 1‐2, que tiene un riesgo bajo 
de recurrencia posterior a  la cirugía sola. Las tasas de recurrencia vaginal y pélvica 
en este grupo son de aproximadamente 2‐4% y 0‐2% respectivamente  (70,71). Los 
patrones de  recurrencia en pacientes  con enfermedad en etapa  IA, grado 3 están 
pobremente definidas porque es un subgrupo relativamente raro. Sin embargo,  los 
datos quirúrgicos‐patológicos sugieren que estos pacientes parecieran estar en bajo 
riesgo  de  afección  ganglionar  y  las  opciones  postquirúrgicas  podrían  incluir 
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únicamente  braquiterapia  vaginal  u  observación.  Por  otro  lado,  lospacientes  con 
carcinoma  endometrial  en  etapa  IB,  grado  3  y  IC  o  IIA  (todos  los  grados)  tienen 
mayor  riesgo  de  recurrencia  vaginal  y  pélvica  y  deben  considerarse  para  terapia 
adyuvante.  
 
 
3.6.5. Estudios  Aleatorizados  sobre  Adyuvancia  en  Pacientes  con  Carcinoma 
Endometrial de “Riesgo Intermedio” 
 
Los pacientes con enfermedad en etapa I y II en la categoría de riesgo intermedio 
han  sido  sujetos  de  estudio  de  varios  estudios  prospectivos.  El  estudio  PORTEC 
(Post‐OperativeTherapy  in  Endometrial  Carcinoma)  aleatorizó  714  pacientes  en 
etapa clínica  IB  (<50% de  invasión miometrial) y enfermedad grado 2‐3 y etapa  IC 
(>50%  de  invasión),  grado  1‐2  a  radioterapia  pélvica  (46Gy  en  23  fracciones)  u 
observación.  Los pacientes con enfermedad ICG3 no se incluyeron en el estudio. No 
se  realizó  muestro  ganglionar.  Los  resultados  no  mostraron  diferencia  en  la 
supervivencia  global,  pero  las  tasas  de  recurrencia  fueron  significativamente 
menores  en  el  brazo  de  radioterapia  (4%  vs  15%  a  8  años  p=  <0.0001  (71).  La 
radioterapia  pélvica  se  asoció  con  un mayor  riesgo  de  toxicidad  gastrointestinal 
tardía grado 1‐2  (17% vs 1%) y genitourinaria  (8% vs 4%). En adición,  la  toxicidad 
grado 3‐4 ocurrió en el brazo de radioterapia (3% de los pacientes) (72). 
 
  El grupo de Ginecología Oncológica  realizó un estudio  similar  (GOG 99) en 
donde los pacientes se sometieron a etapificación ganglionar. Este estudio tuvo una 
definición  ligeramente diferente de pacientes en riesgo  intermedio de recurrencia: 
enfermedad IB,IC y enfermedad oculta grado II en todos los grados. Un total de 392 
pacientes  se  reclutaron  en  este  estudio  y  se  aleatorizaron  a  radioterapia  pélvica 
(50.4Gy en 28 fracciones) u observación. Como en el estudio PORTEC, la recurrencia 
loco‐regional fue significativamente menos frecuente en el grupo irradiado (1.5% vs 
9%)  sin  un  impacto  significativo  en  la  supervivencia  global.  El  estudio  de  la GOG 
similarmente reportó mayor toxicidad en el grupo de la radioterapia siendo la vasta 
mayoría grado 1‐2 (32). 
  Un estudio de Noruega aleatorizó 540 pacientes en etapa clínica I posterior a 
histerectomía  y braquiterapia  vaginal  a  recibir  radioterapia pélvica u observación. 
De  nuevo,  la  tasa  de  recurrencia  local  se  vio  beneficiada  con  la  adición  de 
radioterapia  pélvica  (6.9%  con  braquiterapia  sola  vs  2%  con  la  combinación) 
mientras que no se observó beneficio en la supervivencia (15).  
  Las posibles explicaciones para  la carencia de beneficio en  la  supervivencia 
en estos tres estudios aleatorizados incluye la predominancia de pacientes de riesgo 
intermedio‐bajo,  una  alta  tasa  de muerte  por  enfermedades  concomitantes  y  la 
posibilidad  de  salvamento  para  el  sitio  más  común  de  recurrencia  (vaginal).  La 
mayoría de  las pacientes  con  carcinoma endometrial  son de edad mayor y  tienen 
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comorbilidades  importantes  tales  como  obesidad,  hipertensión  y  diabetes.  En 
ambos,  tanto el PORTEC como el GOG, hasta el 50% de  las muertes no estuvieron 
relacionadas  con  cáncer  o  con  el  tratamiento.  La  inspección  de  los  patrones  de 
recurrencia  en  ambos  estudios  reveló  que  hasta  el  70%  de  las  recurrencias  loco‐
regionales en pacientes no  irradiados ocurrieron en  la vagina. El éxito en  la terapia 
de salvamento para recurrencias vaginales aisladas en el estudio PORTEC se reportó 
recientemente por Creutzberg et al, quienes documentaron 61% de control  local y 
49% de tasas de salvamento debido a recurrencias a distancia (72). 
3.6.6. Adyuvancia en Pacientes con Riesgo “Intermedio‐Bajo” de Recurrencia 
La  categoría  de  riesgo  intermedio  representa  un  grupo  heterogéneo  de 
pacientes  y  tanto  el  PORTEC  como  el  estudio  GOG  reclutaron  pacientes  con 
características de bajo riesgo en este espectro. En ausencia de  invasión del espacio 
linfovascular, el riesgo global de enfermedad ganglionar y recurrencia  loco‐regional 
en pacientes con enfermedad 1‐2 y <50% de  invasión miometrial es tan solo del 4‐
5%  (74,75). En el estudio PORTEC,  la mayoría de  los  tumores  se clasificaron como 
grado I posterior a revisión central de patología, con solo 8% siendo grado 3. Hasta 
60%  de  los  pacientes  en  el  estudio GOG  99  tuvieron  enfermedad  en  etapa  IB,  y 
aproximadamente 80% fueron grado 1 o 2. Se han reportado resultados excelentes 
en pacientes  con enfermedad en etapa  IB grado 1‐2  sin  radioterapia adyuvante o 
con braquiterapia vaginal sola. En la serie de Straughn de 296 pacientes etapificadas 
con cirugía,  la  tasa global derecurrencias  fue de 3.7% con 64% de  las  recurrencias 
ocurriendo en la vagina (75).   
  Dado  el  bajo  riesgo  de  recurrencia  pélvica,  algunos  han  favorecido  a  la 
braquiterapia  vaginal  sola  en  estas  pacientes.  Una  serie  reciente  del  Memorial 
SloanKettering mostró una  tasa global de  recurrencia de 4% en 233 pacientes  sin 
etapificación  quirúrgica  y  solo  2%  recurrieron  en  la  pelvis  (77).  La mayoría  de  la 
información  de  la  literatura  sugiere  que  la  radioterapia  pélvica  es  innecesaria 
posterior  a  cirugía  en  pacientes  con  adenocarcinoma  endometrial  grado  1‐2  con 
<50% de  invasión miometrial. La observación  sola es apropiada para  los pacientes 
con enfermedad en etapa  IB grado 1 y  la observación vs braquiterapia vaginal son 
opciones  razonables  posterior  a  cirugía  en  enfermedad  IB  grado  2.  Sin  embargo, 
otros  factores como  la edad y  la  invasión del espacio  linfovascular  también deben 
tomarse en cuenta al decidir el manejo adyuvante. La mayoría de  las  recurrencias 
vaginales/pélvicas  en  el  estudio  de  Straughn  et  al  (75)  ocurrieron  en  pacientes 
mayores de 60 años de edad. Esta mayor tasa de recurrencia en pacientes mayores 
también se ha observado en otros estudios (77,78).  
 
 
 
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3.6.7. Adyuvancia en pacientes con riesgo “Intermedio‐alto” de recurrencia 
  Estos  son  los  pacientes  en  etapa  clínica  IB  Grado  3  y  IC  o  IIA  (todos  los 
grados).  En  el  estudio  de  la GOG  los  factores  de  riesgo  que  identificaron  a  estos 
pacientes  incluyeron  la edad avanzada,  invasión del espacio  linfovascular,  invasión 
del  tercio externo del miometrio, y grado  tumoral moderado o alto. Como primer 
sitio  de  recurrencia,  el  brazo  control  del  grupo  de  riesgo  intermedio‐bajo  (que 
comprendió 2/3 de  los pacientes)  tuvo una  tasa de  recurrencia de 5% comparada 
con  13%  en  el  grupo de  riesgo  intermedio‐alto.  Este  grupo de pacientes  también 
tuvo mayor riesgo de recurrencia a distancia con una tasa de recurrencia a 48 meses 
del 19% en el brazo control. Mientras que este grupo constituyó solo un tercio de las 
pacientes del protocolo, este comprendió dos tercios de  las recurrencias y muertes 
relacionadas  a  cáncer  en  el  estudio.  En  el  estudio  PORTEC,  las  pacientes  en  alto 
riesgo  fueron aquellas mayores de 60 años,  con  tumores en etapa  IC grado 1‐2 ó 
pacientes  con  tumores  IB  grado  3.  En  ausencia  de  radioterapia,  este  grupo  de 
pacientes tuvo una tasa de recurrencia loco‐regional a 5 años de 19% con la mayoría 
de las recurrencias ocurriendo principalmente en la vagina. La radioterapia redujo la 
tasa  de  recurrencia  a  5%.  El  análisis  de  subgrupos  en  un  estudio  aleatorizado  de 
Noruega reveló que la recurrencia pélvica se reducía del 14.7% al 6.6% en pacientes 
con invasión miometrialprofunda. En pacientes con enfermedad grado 3 e invasión 
profunda,  las  recurrencias  pélvicas  se  redujeron  del  20%  al  4.4%,  y  hubo  un 
beneficio  absoluto  en  la  supervivencia  del  10%  con  la  adición  de  la  radioterapia 
pélvica.  
  Una  revisión  sistemática  de  Cochrane  de  estudios  aleatorizados  que 
compararon  radioterapia adyuvante vs no  radioterapia posterior a cirugía  también 
fue  realizada  con  un  total  de  1770  pacientes.  Este  estudio,  mostró  que  la 
radioterapia pélvica adyuvante reducía el riesgo de recurrencia pélvica a 72% (95% 
IC  56%‐83%)  con  una  reducción  absoluta  del  riesgo  de  6%  (95%  IC  4%‐8%).  Sin 
embargo, no hubo una  reducción en  la muerte por  todas  las causas o muerte por 
cáncer  endometrial  excepto  en  un  subgrupo  donde  hubo  una  tendencia  hacia  la 
reducción  para  pacientes  con múltiples  factores  de  riesgo  (incluyendo  etapa  IC  y 
grado 3)(73). 
 
3.6.8. Elección de la terapia adyuvante en pacientes de “riesgo  intermedio” de 
recurrencia 
  Los  análisis  de  subgrupos  realizados  por  los  estudios  anteriormente 
mencionados son útiles para identificar grupos de pacientes en riesgo relativamente 
alto de  recurrencia  loco‐regional.  Sin  embargo,  estos no  analizan  los patrones de 
recurrencia local que pueden ser usados para definir la terapia adyuvante para estas 
pacientes.  Para  las  pacientes  con  enfermedad  IB  grado  3,  existe  observación 
limitada  pero  pareciera  que  estos  pacientes  tienen  riesgo  bajo  de  recurrencia 
pélvica  (<10%)  (5). En el estudio PORTEC, se reportó una  tasa de recurrencia  loco‐
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regional a 5 años de 14% para 37 pacientes en el brazo control con enfermedad IB 
grado 3. Todas  las fallas  loco‐regionales ocurrieron en  la vagina (74). En  la serie de 
Straughn,  las  29  pacientes  etapificadas  con  cirugía  de  manera  completa  y  con 
enfermedad  IB  grado  3  tuvieron  una  tasa  de  recurrencia  del  14%,  casi  todas  las 
recurrencias fueron a distancia. Dados los patrones de recurrencia y la baja tasa de 
metástasis  pélvicas  pudiera  ser  razonable  limitar  la  radioterapia  adyuvante  a  la 
vagina  es  estas  pacientes,  especialmente  posterior  a  etapificación  ganglionar 
completa (75).  
  Para la enfermedad IC, el riesgo de afección ganglionar es mayor 18% con la 
invasión del tercio externo del miometrio en el estudio de la GOG. Aalders et al (15) 
reportaron  una  tasa  de  recurrencias  pélvicas  de  15%  con  invasión  miometrial 
profunda  y  20%  en  pacientes  con  invasión  miometrial  profunda  grado  3.  Con 
respecto a  la enfermedad que ha  sido etapificada quirúrgicamente, existen pocos 
datos para  las pacientes  tratadas con observación solamente. La serie más grande 
que  incluyó  una  revisión  retrospectiva  de  220  pacientes  (121  no  recibieron 
radioterapia adyuvante) mostró una tasa global de recurrencia local del 12%, con 6% 
de  las pacientes que  recurrieron  en  la  vagina. A pesar del  seguimiento  largo  y  la 
presencia  de  factores  de  mal  pronóstico  en  las  pacientes  que  recibieron 
radioterapia,  la  supervivencia  libre  de  enfermedad  a  5  años  fue  de  75%  para  las 
pacientes  tratadas  con  cirugía  únicamente,  comparado  con  93%  tratadas  con 
radioterapia adyuvante (p= 0.0134). Sin embargo la supervivencia global fue similar 
en los dos grupos (75).  
  La  invasión del espacio  linfovascular ha mostrado conferir un alto riesgo de 
metástasis ganglionares, con estimados que van desde 20‐50%(5,76). Las pacientes a 
quienes  no  se  les  realiza  linfadenectomía  pueden  beneficiarse  de  la  radioterapia 
pélvica  en  presencia  de  invasión  linfovascular.  La  tasa  de  recurrencias  pélvicas 
posterior a  linfadenectomía en  las pacientes con  invasión del espacio  linfovascular 
no está bien caracterizada, y la necesidad de radioterapia pélvica adyuvante en estas 
pacientes es desconocida.  
  En  pacientes  con  enfermedad  IC  posterior  a  etapificación  quirúrgica 
completa,  la  radioterapia  pélvica  provee  control  local  limitado  comparado  con  la 
braquiterapia  sola.  Las  series  que  incluyen  a  estas  pacientes  han mostrado  tasas 
bajas de  recurrencia  loco‐regional en  ausencia de  radioterapia  externa  (77,78).  El 
uso de la braquiterapia vaginal sobre la observación suele ser costo‐efectiva  en las 
pacientes de riesgo intermedio (79).  
  Un  estudio  fase  III  del  Grupo  Japonés  de  Ginecología  Oncológica 
recientemente comparó a  la radioterapia pélvica con  la quimioterapia en pacientes 
con carcinoma endometrial  IC‐IIIC con  invasión miometrial>50%. La mayoría de  las 
385  pacientes  aleatorizadas  tuvo  enfermedad  IC  (61%). No  hubo  diferencia  en  la 
supervivencia global a 5 años (85.3% vs 86.7%) o supervivencia  libre de progresión 
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(83.5%  vs  81.8%)  entre  los  grupos,  y  los  patrones  de  recurrencia  fueron  también 
similares.  Sin  embargo  los  autores  encontraron  un  beneficio  en  la  supervivencia 
para  el  grupo  de  quimioterapia  en  120  pacientes  con  enfermedad  en  riesgo 
intermedio‐alto (etapa IC, grado 3, edad >70, o etapa II‐IIIA)(80).  
 
3.6.9. Enfermedad en Etapa II 
  La  enfermedad  en  etapa  II  tiene  un  pronóstico  peor  que  la  etapa  I  pero 
constituye  una  proporción mucho más  pequeña  de  casos  de  cáncer  endometrial. 
Históricamente,  las  pacientes  en  etapa  clínica  II  a  menudo  eran  tratadas  con 
radioterapia  preoperatoria  seguida  por  cirugía. Más  recientemente,  las  pacientes 
con etapa patológica  IIA han  sido  incluidas en  la  categoría de  riesgo  “intermedio‐
alto” y han sido tratadas de una forma similar que las pacientes con enfermedad en 
etapa  IC. Los mismos  factores que  son  importantes para el pronóstico en etapa  I, 
son también importantes en la etapa II como la edad, grado, invasión linfovascular y 
extensión de  la  invasión  (81). Existen pocos datos  con  respecto a  los patrones de 
recurrencia  loco‐regional  en  pacientes  quirúrgicamente  etapificadas  con  afección 
cervical  que  no  reciben  radioterapia.  En  pacientes  sin  etapificación  quirúrgica 
completa,  la radioterapia adyuvante a  la pelvis se recomienda debido al alto riesgo 
de  afección  de  los  parametrios  y  ganglios  pélvicos.  En  pacientes  con  tumores  en 
etapa  II  completamente  etapificadas  y  con  afección  cervical  oculta,  existe  poca 
experiencia  sobre el uso de braquiterapia  sin  radioterapia pélvica  y existen  varias 
series que reportan recurrencias loco‐regionales con este abordaje (82,83).  
 
3.6.10. Tratamiento Adyuvante en Etapa Clínica III 
  Aunque estas pacientes representan un grupo de alto riesgo, el pronóstico es 
heterogéneo. Las pacientes con enfermedad etapa III tienen tasas de supervivencia 
a  5  años  que  van  de  30‐70%.  Hasta  la  fecha  no  existen  recomendaciones  de 
tratamiento formales debido a la carencia de estudios prospectivos aleatorizados, la 
variedad de los regímenes de tratamiento usados en numerosas series pequeñas y la 
población tan heterogénea de pacientes. Las pacientes con afección vaginal  (etapa 
IIIB)  no  son  buenas  candidatas  quirúrgicas  y  habitualmente  se  manejan  con 
radioterapia preoperatoria). En pacientes con afección de anexos, serosa y  liquido 
peritoneal  (IIIA)  o  ganglios  positivos  (IIIC),  las  terapias  adyuvantes  han  incluido 
radioterapia  en  campo  involucrado,  radioterapia  a  abdomen  total,  quimioterapia 
sola y quimioradioterapia combinada.  
  El riesgo de recurrenciaen enfermedad etapa  III, aumenta con el grado y el 
número de sitios de enfermedad extrauterina (84). En adición, los resultados varían 
entre las sub‐etapas. En la enfermedad etapa IIIA, la citología aislada, la afección de 
anexos  o  la  afección  serosa  es  relativamente  rara. Del  12%  de  las  pacientes  con 
citología peritoneal positiva en el estudio de  la GOG, 50‐60% tuvieron evidencia de 
diseminación  extrauterina.  La  presencia  de  líquido  peritoneal  positivo  de  forma 
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aislada  es  rara  y  su  importancia  pronóstica  parece  ser  mínima.  Muchas  series 
reportan  un  resultado  relativamente  favorable  en  este  subgrupo  de  pacientes, 
especialmente  en  ausencia  de  invasión  linfovascular  o  enfermedad  de  alto  grado 
(85). En una serie reciente de pacientes con citología peritoneal positiva aislada  la 
supervivencia  libre  de  enfermedad  a  3  años  fue  >90%  y  la  vasta mayoría  de  las 
pacientes no  recibió  terapia adyuvante  (86).  Las  recomendaciones de  tratamiento 
en estas pacientes, debe guiarse por otros hallazgos patológicos como afección de 
anexos, encontrada en 6% de las pacientes en el estudio de la GOG y se asoció con 
un  mayor  riesgo  de  metástasis  pélvicas  y  para‐aórticas.  La  mayoría  de  estas 
pacientes  han  recibido  radioterapia  pélvica  adyuvante.  En  general,  los  resultados 
son relativamente favorables con supervivencia libre de enfermedad a 5 años de 60‐
85% con  radioterapia adyuvante  (87).   En contraste,  las pacientes con afección de 
serosa uterina usualmente  tienen pobre pronóstico. Como en otros  subgrupos de 
enfermedad  IIIA,  la  diseminación  a  sitios  pélvicos  y  extrapélvicos  es  común.  Los 
reportes de pacientes con afección serosa aislada son  limitados pero muestran un 
pobre resultado, en una serie la supervivencia libre de enfermedad a 5 años fue de 
42%  en  pacientes  que  recibieron  radioterapia  pélvica  (88).  El  estudio  de  la GOG 
encontró  afección  ganglionar pélvica en 11% de  las pacientes en etapa  I  y de  las 
pacientes  con etapa  II  y enfermedad para‐aórtica en 5%.  El  riesgo de  recurrencia 
para  las  pacientes  con  enfermedad  etapa  IIIC  está  influenciada  por  factores  de 
riesgo  adicionales  como  citología  positiva,  enfermedad  de  anexos  o  invasión 
linfovascular.  Con  varios  factores  de  riesgo  presentes,  43‐63%  de  las  pacientes 
recurren(89).  
Mientras que las pacientes con enfermedad ganglionar pélvica o enfermedad 
en anexos han tenido de manera histórica resultados relativamente favorables con 
radioterapia pélvica adyuvante o con campos extendidos, las recomendaciones para 
el tratamiento de estas pacientes han sido influenciadas por los resultados del GOG 
122  (90).  Este  estudio  aleatorizó  a  mujeres  en  etapa  III  y  IV  a  radioterapia  a 
abdomen  total  o  quimioterapia  adyuvante  con  doxorrubicina/cisplatino.  En  este 
estudio,  tanto  la  supervivencia  libre  de  progresión  como  la  supervivencia  global 
mejoraron con  la quimioterapia comparada con  la radioterapia externa a abdomen 
total. Hasta un 52% de  las pacientes recurrieron con  la mayoría de  las recurrencias 
iniciales  fuera de  la pelvis en  ambos brazos de  tratamiento.  Las  tasas  iniciales de 
recurrencia pélvica fueron de 13% con la radioterapia a abdomen total y 18% con la 
quimioterapia  respectivamente,  mientras  que  las  recurrencias  a  distancia  se 
redujeron con tratamiento sistémico. Las recurrencias abdominales como el sitio de 
primera recurrencia ocurrieron en 16% con radioterapia a abdomen total y 14% con 
quimioterapia.  La  quimioterapia  se  asoció  con  mayor  posibilidad  de  efectos 
adversos,  incluyendo toxicidad hematológica grado 3‐4, toxicidad gastrointestinal y 
cardiaca. Un estudio clínico aleatorizado que comparó quimioterapia adyuvante vs 
radioterapia en pacientes con carcinoma endometrial de riesgo alto  fue conducido 
por  un  grupo  italiano.  Este  grupo  aleatorizó  a  345  pacientes  con  enfermedad  en 
Radioterapia Adyuvante y Resultados de Supervivencia en Pacientes con Carcinoma de Endometrio: Análisis de 
412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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etapa  III  o  etapa  IC‐II  grado  3  con  invasión  miometrial>50%  a  quimioterapia 
adyuvante con cisplatino/doxorrubicina/ciclofosfamida vs radioterapia externa  (45‐
50Gy). Hasta dos tercios de las pacientes incluidas en el estudio tenían enfermedad 
etapa  III.    Posterior  a  una  mediana  de  seguimiento  de  95.5  meses,  no  hubo 
diferencia  significativa  en  supervivencia  global  o  libre  de  progresión.  La 
supervivencia global a 3,5 y 7 años fue de 78,69 y 62% en el grupo de radioterapia y 
76,66 y 62% en el grupo de quimioterapia. La radioterapia retrasó  las recurrencias 
locales y la quimioterapia retrasó las metástasis a distancia pero estas tendencias no 
fueron estadísticamente  significativas  (93).  La diferencia en  resultados  comparada 
con el estudio de la GOG puede deberse a que son poblaciones diferentes, debido a 
que  el  estudio  de  la  GOG  incluyó  una  proporción  significativa  de  pacientes  con 
histologías  agresivas  (carcinoma  papilar  seroso  y  carcinoma  de  células  claras)  e 
incluyó  enfermedad  en  etapa  IV  y  pacientes  con  tumor  residual  de hasta  2cm. A 
pesar de que se obtuvieron peores resultados con  la radioterapia a abdomen total 
comparada con  la quimioterapia en el GOG 122,  las altas tasas de recurrencia  local 
sugieren  que  la  radioterapia  debe utilizarse  en  estas  pacientes. Dada  la  toxicidad 
notada  con  la  quimioterapia  adyuvante  en  el  GOG  122,  debe  reconocerse  que 
algunos  subgrupos  de  pacientes  en  etapa  III  (con  adenopatías  pélvicas  limitadas, 
enfermedad  aislada en  anexos) que no  toleran  la quimioterapia pueden  tener un 
resultado  relativamente  favorable  con  la  radioterapia  pélvica  o  con  campos 
extendidos  sola  o  en  caso  de  citología  peritoneal  aislada  podrían  dejarse  en 
observación vs administrar braquiterapia vaginal únicamente. 
3.6.11. Adyuvancia en Pacientes con Carcinoma Papilar Seroso y Células Claras 
  Estas  histologías  suelen  ser  agresivas  con  propensión  a  diseminarse  en  el 
abdomen  superior.  La  etapificación  quirúrgica  completa  resulta  en 
supraestadificación  de  las  pacientes  con  etapa  clínica  I  y  II  por  lo  que  es  muy 
importante  (91).  El  desarrollo  de  recomendaciones  para  la  terapia  adyuvante  es 
limitada debido a  la carencia de datos y  la heterogenicidad de  los tratamientos en 
estas pacientes (92). En ausencia de datos claros, la radioterapia adyuvante dirigida 
al  volumen  (pélvica,  abdominal,  intraperitoneal  y/o  a  la  cúpula  vaginal  con 
braquiterapia)  pueden  ser  razonables  para  estas  pacientes.  En  pacientes  con 
enfermedad  en  etapa  III,  IV  con  esta  histología,  la  radioterapia  adyuvante 
tradicionalmente ha  consistido en  tratamiento al abdomen  completo(93).  La GOG 
realizó un estudio prospectivo de un solo brazo sobre radioterapia a abdomen total 
que  incluyó a 103 pacientes  con  tumores en etapa  III‐IV. Estas pacientes  tuvieron 
tasas de supervivencia libre de recurrencia y supervivencia global a 3 años de 27% y 
35% (94). Sin embargo, debido al conocimiento de los patrones de recurrencia y los 
resultados del GOG  122  en  las  cuales  aproximadamente un  30% de  las pacientes 
tenías  estas  histologías,  todas  estas  pacientes  deben  considerarse  para  terapia 
sistémica con o sin radioterapia dirigida al volumen tumoral.  
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4. MARCO DE REFERENCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
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4. MARCO DE REFERENCIA 
ste  proyecto  fue  llevado  a  cabo  en  el  Instituto  Nacional  de 
Cancerología ubicado en  la Avenida San Fernando n° 22,  colonia 
Sección XVI, Delegación Tlalpan, México, Distrito Federal.  
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5. JUSTIFICACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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5. JUSTIFICACIÓN 
l  carcinoma endometrial es una de  las neoplasias del  tracto  genital más 
común en las mujeres mexicanas después del cáncer de cérvix y ovario;  y 
esta  incidencia  ha  aumentado  en  los  últimos  años.  La  mayoría  de  la 
información  existente  en  la  literatura  sobre  factores  de  riesgo  y  resultados  de 
tratamiento  con  cirugía,  radioterapia  y  quimioterapia  pertenecen  a  centros 
oncológicos de Norteamérica y Europa debido a la alta incidencia de esta neoplasia 
en  estos  lugares,  encontrando  una  carencia  de  información  en  la  población 
mexicana.  Hasta  la  fecha,  existen  dos  series  de  tratamiento  con  radioterapia  en 
pacientes  con  cáncer  de  endometrio  que  fueron  publicadas  en  los  años  90’s.  La 
primer serie publicada en 1992 por Ayala Hernández et al del Hospital de Oncología 
del Centro Médico Nacional señala el tratamiento con radioterapia en 53 pacientes 
con  cáncer  endometrial  en  etapas  clínicas  I  y  II  concluyendo  que  la  cirugía  de 
etapificación es un elemento primordial para la elección del tratamiento adyuvante 
en estas pacientes (101). La segunda serie publicada en 1994 por Molina Esquivel et 
al del Hospital 20 de Noviembre del ISSSTE resume los resultados de tratamiento de 
25  pacientes  con  cáncer  endometrial  en  etapa  clínica  I  que  fueron  tratadas  con 
radioterapia externa y braquiterapia preoperatoria señalando que a 5 años el 92% 
de las pacientes se encontró libre de enfermedad y sin evidencia de recidiva vaginal, 
pélvica o a distancia (102).  
La  incidencia de cáncer de endometrio en México va en aumento debido a 
las características epidemiológicas de  las mujeres  (obesidad, comorbilidades, edad 
avanzada etc.) motivo por el que nuestro país necesita estadísticas propias por  lo 
que  en  este  estudio  el  Instituto Nacional  de Cancerología  siendo  uno  de  los más 
importantes  en  América  Latina  intentará  definir  las  características  clínicas  y 
resultados  de  tratamiento  en  pacientes  con  cáncer  endometrial  que  recibieron 
radioterapia adyuvante posterior a cirugía. Este estudio deberá sentar las bases para 
la  propuesta  de  futuros  estudios  prospectivos  relacionados  al  tratamiento  de  las 
pacientes con cáncer de endometrio de nuestro país.  
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6. OBJETIVOS 
 
 
 
 
 
 
 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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6. OBJETIVOS 
General 
• Evaluar la supervivencia global por cada etapa clínica, así como porcentaje de 
recurrencias  vaginales,  pélvicas  y  a  distancia  en  las  pacientes  del  Instituto 
Nacional de Cancerología. 
Específicos 
• Determinar las características clínicas que influyen en la supervivencia global 
de  las pacientes con cáncer de endometrio tratadas en el Instituto Nacional 
de Cancerología. 
• Reportar  las  complicaciones  asociadas  al  tratamiento  con  radioterapia 
externa. 
• Comparar  los  resultados  obtenidos  con  los  publicados  en  la  literatura 
existente sobre este tema. 
 
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7. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
 
 
 
 
 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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7. MATERIAL Y MÉTODOS 
7.1 Tipo de Proyecto  
royecto de  Investigación en el cual se  intenta arribar a proposiciones 
verdaderas o más completas sobre  las características de  las pacientes 
con  cáncer  de  endometrio  tratadas  en  el  Instituto  Nacional  de 
Cancerología    y/o  confirmar  o  verificar  hipótesis  en  relación  con  la  información 
existente en la literatura sobre este tema. 
7.2 Diseño del estudio 
  Según  el  tipo  de  ocurrencia  este  estudio  se  considera  retrospectivo,  de 
acuerdo al período y secuencia es de corte transversal y por el análisis y alcance de 
los resultados de esta investigación se considera como descriptivo y observacional. 
7.3 Período y Lugar donde se desarrolla el Proyecto  
  Estudio  realizado  de  los meses  de marzo  a  agosto  de  2010  en  el  Instituto 
Nacional de Cancerología de la Ciudad de México, Distrito Federal.  
 
7.4 Universo y Muestra 
De enero de 1998 a diciembre de 2007  se  registraron 869 pacientes  como 
portadoras  de  neoplasias  del  cuerpo  uterino,  de  las  cuales  se  analizó  tanto  el 
expediente físico como el expediente electrónico encontrando una muestra de 412 
pacienteselegibles para el estudio.   De  la muestra para este estudio, 236 pacientes 
(67%)  fueron operadas dentro del  Instituto y 136  (33%)  fueron operadas en otros 
centros  hospitalarios  y  enviadas  a  continuar  tratamiento  adyuvante  al  Instituto 
Nacional de Cancerología a partir de enero de 1998 y hasta diciembre de 2007. En el 
caso  de  las  pacientes  diagnosticadas  y  tratadas  dentro  del  Instituto,  el 
procedimiento  de  etapificación  incluyó:  examen  pélvico  bajo  anestesia  por  un 
ginecólogo  oncólogo,  biopsias  de  exo  y  endocérvix  previo  a  la  realización  de 
dilatación  y  curetaje  de  la  cavidad  uterina.  Se  realizaron  estudios  sanguíneos 
generales  (biometría  hemática,  química  sanguínea)  y  estudios  de  gabinete  como 
radiografía  de  tórax,  ultrasonido  pélvico  o  transvaginal  y  en  algunos  casos 
tomografía  computarizada  de  abdomen  y  pelvis.  Todas  las  pacientes  incluidas  en 
este estudio tuvieron ganglios pélvicos o para‐aórticos negativos en los estudios de 
imagen.  Todas  las  pacientes  se  sometieron  a  histerectomía  total  abdominal  con 
salpingo‐ooforectomía con o  sin disección pélvica bilateral y con o sin muestreo o 
disección para‐aórtica. En el  caso de  las pacientes que  fueran operadas  fuera del 
Instituto  con  cirugía  no  oncológica,  estas  fueron  sometidas  a  quirófano  para 
completar  rutina de  endometrio  con  la  finalidad de  efectuar disección  ganglionar 
P 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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pélvica, para‐aórtica y citología de líquido peritoneal. De acuerdo al tipo de cirugía, 
120  pacientes  (29.1%)  fueron  sometidas  ahisterectomía  abdominal  con  salpingo‐
ooforectomía  bilateral,  20  pacientes  (4.9%)  fueron  sometidas  a  histerectomía 
abdominal  con  salpingo‐ ooforectomía bilateral  y disección pélvica, 271 pacientes 
(65.8%)  fueron  sometidas  a  rutina  de  endometrio  y  solo  1  paciente  (0.2%)  fue 
sometida a exenteración pélvica. Todas las pacientes fueron etapificadas de acuerdo 
al sistema de etapificación de  la FIGO de 1988  (98).   En todos  los casos, se realizó 
análisis histopatológico y de inmunohistoquímica en caso necesario.  
Un total de 270 pacientes fueron tratadas con radioterapia postoperatoria de 
las cuales 11 pacientes recibieron radioterapia a pelvis sin braquiterapia, 8 pacientes 
recibieron  radioterapia  a  abdomen  total  y  pelvis  además  de  braquiterapia,  241 
pacientes recibieron radioterapia externa más braquiterapia, 7 pacientes recibieron 
braquiterapia como modalidad adyuvante única, 3 pacientes recibieron radioterapia 
a  retroperitoneo  y  pelvis  además  de  braquiterapia.El  tiempo  promedio  entre  la 
cirugía y el inicio de la radioterapia fue de 84.39 días (rango de 20‐290 días).  Para el 
tratamiento  con  radioterapia  externa  se  utilizaron  unidades  de  cobalto  y 
aceleradores  lineales de 6MV, 8MV, 12MV y 15MV.  Las pacientes  fueron  tratadas 
con técnica de caja pélvica con cuatro campos. Dos tercios de la dosis se ofrecieron 
en  campos  anterior  y  posterior  opuestos,  un  tercio  de  la  dosis  se  administró 
mediante campos laterales opuestos. El límite superior de los campos de irradiación 
se situó entre L4‐L5 y en el límite inferior se cubrió el tercio superior de la vagina.  La 
mediana  de  dosis  a  la  pelvis  fue  de  50Gy  en  25  fracciones  en  40  días.  En  las 
pacientes  que  recibieron  radioterapia  a  abdomen  total,  la  dosis  fue  de  30Gy  en 
fracciones de 1.5Gy con respectiva protección de hígado y ambos riñones y para las 
pacientes a quienes se trataron los ganglios para‐aórticos se ofreció una dosis de 45 
Gy en fracciones de 1.8Gy.  Posterior a radioterapia externa se ofreció braquiterapia 
de baja tasa de dosis con cesio a 241 pacientes con una dosis promedio de 34.98Gy 
y braquiterapia de  alta  tasa de dosis  con  Iridio 192  a 14 pacientes  con una dosis 
promedio de 22.08 Gyutilizando cilindros vaginales de 2,3 y 3.5cm respectivamente 
para  cubrir  toda  la  longitud  del  canal  vaginal  y  prescritos  a  una  profundidad  de 
0.5cm por debajo de la superficie mucosa en el 97.25% de las pacientes. Las dosis a 
vagina, vejiga urinaria y recto fueron calculadas. Tanto  la dosis de  la vejiga urinaria 
como del  recto  se ajustaron para estar por debajo del 80% de  las dosis definidas. 
Debido  a  la  heterogeneidad  de  la  descripción  de  los  efectos  adversos  por 
radioterapia  en  las  notas  de  evolución  de  los  expediente,  solo  se  documentó  la 
aparición  de  síntomas  sin  clasificarlos  en  alguna  escala  de medición  (Criterios  de 
toxicidad aguda y crónica de la RTOG. RadiationTherapyOncologyGroup).  
 
  Durante el seguimiento, se realizóexploraciónclínica y radiológica, además de 
citologías  vaginales  cada  3 meses  por  los  primeros  2  años,  cada  6 meses  por  los 
siguientes 2 años y anualmente posterior al quinto año.  
 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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7.4.1. Criterios de Inclusión 
‐Mujeres mayores  de  18  años  de  edad  cuyo  expediente  se  encontró  completo  al 
momento de la realización de la base de datos (historia clínica completa, reporte de 
estudios de extensión, reporte quirúrgico, reporte histopatológico, hoja amarilla de 
radioterapia,  hoja  de  registro  de  fechas,  tiempo  de  hospitalización  y  dosis 
debraquiterapia). 
‐Mujeres sometidas a cirugía con enfermedad en etapa clínica IA hasta IVA. 
‐Por imagen con ganglios pélvicos y para‐aórticos negativos.  
‐Se  incluyeron  las  histologías:  Endometrioide,  Seroso  Papilar,  Células  Claras, 
Adenoescamoso, Células Vidriosas. 
 
7.4.2. Criterios de Exclusión 
‐Mujeres menores de 18 años.  
‐Mujeres no sometidas a tratamiento quirúrgico. 
‐Pacientes con enfermedad en etapa clínica IVB al diagnóstico. 
‐Pacientes con Histología diferente a  las mencionadas en  los criterios de  inclusión 
(Ej. Sarcomas Uterinos).  
 
7.5 Métodos Utilizados 
  Se utilizó Estadística Descriptiva para organizar y clasificar los indicadores 
cuantitativos  obtenidos  en  esta  medición,  revelando  a  través  de  ellos  las 
propiedades, relaciones y tendencias del cáncer de endometrio en un grupo de 412 
mujeres mexicanas.  La  información  obtenida  de  esta  tesis  se  organizó mediante 
tablas de distribución de frecuencias, gráficos, y medidas de tendencia central como: 
la mediana, la media, la moda y otros. 
 
 
   
Radioterapia Adyuvante y Resultados de Supervivencia en Pacientes con Carcinoma de Endometrio: Análisis de 
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7.6 Definición, Clasificación y Operacionalización de Variables 
Variable  Tipo 
Edad  Cuantitativa Continua 
Estado Hormonal  Cualitativa Nominal 
Índice de Masa Corporal  Cuantitativa Continua 
Paridad  Cualitativa Nominal 
Glicemia al Diagnóstico  Cuantitativa Continua 
Comorbilidades  Cuantitativa Nominal 
TAC para Etapificación  Cualitativa Nominal 
Cirugía en el INCan  Cualitativa Nominal 
Tipo de cirugía  Cualitativa Nominal 
Disección Pélvica  Cualitativa Nominal 
Disección Para‐Aórtica  Cualitativa Nominal 
Etapa Clínica (FIGO)  Cualitativa Ordinal 
Invasión Linfovascular  Cualitativa Nominal 
Grado Histológico  Cualitativa Ordinal 
Número de Ganglios Disecados  Cuantitativa Discreta 
Histología  Cualitativa Nominal 
Tamaño Tumoral  Cuantitativa Continua 
Afección Cervical  Cualitativa Nominal 
Afección del Istmo  Cualitativa Nominal 
Afección de Serosas  Cualitativa Nominal 
Citología Peritoneal Positiva para Tumor  Cualitativa Nominal 
Afección de Anexos  Cualitativa Nominal 
Número de Ganglios Positivos para Tumor  Cuantitativa Discreta 
Lateralidad de Afección  Cualitativa Ordinal 
Invasión Miometrial  Cualitativa Ordinal 
Afección de Ganglios Para‐Aórticos  Cualitativa Nominal 
Afección de Ganglios Pélvicos  Cualitativa Nominal 
Categoría de Riesgo  Cualitativa Ordinal 
Quimioterapia  Cualitativa Nominal 
Agentes de Quimioterapia Utilizados  Cualitativa Nominal 
Número de Ciclos de Quimioterapia  Cuantitativa Discreta 
Terapia Hormonal Adyuvante  Cualitativa Nominal 
Días Transcurridos de Cirugía a inicio de 
radioterapia 
Cuantitativa Discreta 
Tipo de RT utilizada  Cualitativa Nominal 
Aparato Utilizado de Tratamiento  Cualitativa Nominal 
Dosis de RT externa  Cuantitativa Discreta 
Fraccionamiento Utilizado  Cuantitativa Discreta 
Tiempo de protracción  Cuantitativa Discreta 
Tipo de Braquiterapia  Cualitativa Nominal 
Fraccionamiento de BT de alta tasa utilizado  Cuantitativa Discreta 
Número de Sesiones de BT de alta tasa  Cuantitativa Discreta 
Punto de prescripción de BT  Cualitativa Nominal 
Dosis al Punto de Prescripción  Cuantitativa Discreta 
Longitud de Canal Vaginal Tratado  Cualitativa Ordinal 
Dosis a Recto en BT  Cuantitativa Continua 
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412 mujeres tratadas en el Instituto Nacional de Cancerología 
 
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Dosis a Vejiga en BT  Cuantitativa Continua 
Meses de Seguimiento del Dx a última cita  Cuantitativa Discreta 
Meses de seguimiento del Inicio de Vigilancia a 
la Última Cita registrada 
Cuantitativa Discreta 
Complicaciones Agudas por RT  Cualitativa Nominal 
Complicaciones Crónicas por RT  Cualitativa Nominal 
Recurrencia  Cualitativa Nominal 
Tipo de Recurrencia  Cualitativa Ordinal 
Meses de la Vigilancia a la Recurrencia  Cuantitativa Discreta