Recien-nacido-con-sepsis-neonatal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE 
MEXICO 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y 
OBSTETRICIA 
 
 
 
PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA 
 
 
RECIEN NACIDO CON SEPSIS NEONATAL 
 
 
 
 
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADA 
EN ENFERMERIA Y OBSTETRICIA 
P R E S E N T A 
 
MARIA ADORALIDA DE JESUS CASTILLO UH 
 
No DE CUENTA.407117167 
 
 
DIRECTOR ACADÉMICO 
LIC ENF FEDERICO SACRISTÁN RUIZ 
 
 
 
MÉRIDA, YUCATÁN A NOVIEMBRE 2010 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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2 
 
INDICE 
 
Contenido Página 
Introducción……………………………………….……………. 5 
Objetivos……………………………………………..…………... 6 
Justificación………………………………….…………..…….. 7 
Metodología…………………………………….……………….. 8 
Capítulo I Marco Teórico………………………..………….. 9 
1.1 Origen y evolución de la Enfermería…………………………….…….9 
1.2 Generalidades de Enfermería……………………………………….….11 
1.3 Funciones o roles en la práctica de la Enfermería………………....13 
1.4 Proceso de Enfermería……………………………………………….….13 
1.5 Patrones funcionales. ………………………………………………......35 
1.6 Sepsis Neonatal…………………………………………………………..41 
1.7 Cuidados de Enfermería………………………………………………...51 
 
Capítulo II AApplliiccaacciióónn ddeell PPrroocceessoo AAtteenncciióónn ddee EEnnffeerrmmeerrííaa....4477 
2.1 Presentación del caso………………………………………………….…53 
22..22 VVaalloorraacciióónn……………………………………………………………………………………………………………………..…………..……5544 
22..33 DDiiaaggnnóóssttiiccooss ddee EEnnffeerrmmeerrííaa…………………………………………………………………………………………..6655 
22..44 PPllaanneeaacciióónn,, eejjeeccuucciióónn yy eevvaalluuaacciióónn………………………………..………………………………..……..6677 
 
Conclusiones……………………………………………..………. 88 
Sugerencias. 
Referencias Bibliográficas………………………………….. 89 
3 
 
 
 
 
 
 
 
Cuando la situación es 
adversa 
Y la esperanza poca, 
Las determinaciones 
fuertes 
 Son laS máS SeguraS” 
 Tito Livio 
 
 
 
 
4 
 
 
 
AGRADECIMIENTO 
 
 
AGRADEZCO A DIOS EN PRIMERA INSTANCIA POR 
DARME LA VIDA Y LA OPORTUNIDAD DE SEGUIR 
SUPERANDOME DIA A DIA, 
 
A MIS HIJOS JESSY Y ELIEZER QUE HAN SIDO LA 
FORTALEZA DE MI VIDA QUE SIN ELLOS NO 
LOGRARIA NADA YA QUE SON EL MEJOR MOTIVO 
PARA SEGUIR ADELANTE 
 
 
AL IGUAL QUE AMI PAREJA YASSIR QUE ME HA 
AQCOMPAÑADO EN ESTOS ULTIMOS AÑOS Y ME 
HA BRINDADO APOYO INCONDICIONAL. 
 
 
 
 
 
5 
 
 
 
INTRODUCCION 
 
La sepsis neonatal se refiere a la manifestación clínica de infección asociada al 
Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) en el recién nacido (RN) 
La literatura, en general, hace énfasis en la definición sobre el SRIS como base 
para el diagnóstico inicial de sepsis y en el aislamiento del microorganismo 
causal en los cultivos correspondientes para la confirmación de esta patología. 
 
Se presenta el siguiente Proceso Atención de Enfermería con el fin de 
identificar las necesidades fundamentales que presenta el paciente con sepsis 
neonatal para proporcionar cuidados asistenciales, indispensables y 
personalizados, con el propósito de limitar el daño, conservar la vida y 
reintegrarla a su ambiente bio-psico-social. 
 
Así mismo, el trabajo presenta un legado del hacer y nos indica las 
posibilidades para articular conocimientos científicos y profesionalismo en 
nuestras actividades asistenciales, pues uniendo la ciencia y la tecnología a las 
acciones humanas podremos preservar la magia de la vida en los pacientes. 
 
También contiene los objetivos para delimitar el tema, así como la metodología 
para especificar los pasos a seguir y se aborda una breve descripción de la 
persona que se retomará para desarrollar dicho proceso. 
 
Para realizar tal análisis se ha dividido en capítulos: El primero de ellos, incluye 
el marco teórico, donde se describe el desarrollo, definiciones y concepto de 
enfermería; así como las características del proceso atención de enfermería. 
También se describe lo relacionado con sepsis neonatal, así como las 
actuaciones y cuidados de enfermería en ésta patología. 
 
6 
 
El segundo capitulo incluye la valoración y los diagnósticos de enfermería y se 
presenta el plan de atención de enfermería. 
Para finalizar se mencionan las conclusiones, sugerencias, las referencias 
bibliográficas y los anexos. 
 
 
OBJETIVO 
 Cumplir con los lineamientos establecidos, para obtener el título 
Licenciatura en Enfermería y Obstetricia 
 
 
 Elaborar un proceso atención de enfermería a la persona que presenta 
sepsis neonatal, limitar el daño y conservar la vida. 
 
 Para propiciar la formación integral del universitario y la concientización 
de su compromiso ante la sociedad. Propiciar a través del contacto con 
su entorno, el conocimiento de la realidad y sus problemas. 
 Identificar las necesidades básicas de Virginia Henderson para la 
construcción de los diagnósticos de enfermería para proporcionar 
cuidados individualizados al paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
 
 
 
JUSTIFICACION 
 
El presente trabajo se realiza con la única intención de conocer sobre los 
cuidados e intervenciones que se le realizan a un recién nacido con 
diagnostico de sepsis neonatal, que es lo que debemos realizarle y las 
técnicas o maniobras a practicarle para favorecer su estado de salud el cual 
trataremos de recuperar y que sea el más óptimo posible para proporcionarle 
alivio tanto para el, como a sus padres. 
La verdadera importancia de aplicar el Proceso de Atención de Enfermería 
radica en que de esa manera la enfermera otorga la atención a la persona de 
una manera personalizada y estructurada abordando a la persona como un ser 
holístico, respetando sus valores culturales, creencias y convicciones para 
lograr el éxito de los cuidados y la satisfacción y el bienestar de la persona en 
su integralidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
METODOLOGIA 
 
 
1) Selección de la persona en la Unidad de Neonatos 
2) Revisión, selección y análisis de bibliografía referente a la patología de 
sepsis neonatal. 
3) Elaboración de un diseño del Proceso Atención de Enfermería, que 
incluya todos los elementos necesarios para proporcionar atención de 
enfermería técnica y científica. 
4) Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste 
en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, 
familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones 
posteriores 
5) Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce 
como resultado de la valoración de Enfermería. 
6) Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o 
corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. 
7) Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados 
programados. 
8) Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se 
han conseguido los objetivos establecidos 
9) Elaboración de conclusiones, sugerencias, referencias bibliográficas y 
anexos el cual incluye el formato de la valoración diagnóstica de 
enfermería.1 
 
 
 
 
 
 
 
1
 Rodríguez Berta Alicia. Proceso de Enfermería. Ed. Cuellar. 1ª. Edición México 2000 PP. 23. 
 
9 
 
CAPITULO I. MARCO TEORICO 
 
1.1 ORIGEN Y EVOLUCIÓNDE LA 
ENFERMERÍA 
En siglos pasados los cuidados de enfermería eran 
ofrecidos por voluntarios con escasa formación, 
por lo general, mujeres de distintas órdenes 
religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, 
algunas órdenes militares de caballeros también 
ofrecían enfermerías, y la más famosa era la de los 
Caballeros Hospitalarios (también conocida por los 
Caballeros de San Juan de Jerusalén). En países budistas los miembros de la 
orden religiosa Shanga han sido tradicionalmente los encargados de los 
cuidados sanitarios. En Europa, y sobre todo tras la Reforma, la enfermería fue 
considerada con frecuencia como una ocupación de bajo estatus adecuada 
sólo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor, debido a su relación 
con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados médicos de 
la época. La enfermería moderna comenzó a mediados del siglo XIX. Uno de 
los primeros programas oficiales de formación para las enfermeras comenzó en 
1836 en, Alemania, a cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel 
tiempo otras órdenes religiosas fueron ofreciendo también formación de 
enfermería de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna 
de mención por haberse formado en ella la reformadora de la enfermería 
británica Florence Nightingale. Su experiencia le brindó el ímpetu para 
organizar la enfermería en los campos de batalla de la guerra de Crimea y, más 
tarde, establecer el programa de formación de enfermería en el hospital Saint 
Thomas de Londres. La llegada de las escuelas de enfermería de Nightingale y 
los heroicos esfuerzos y reputación de esta mujer transformaron la concepción 
de la enfermería en Europa y establecieron las bases de su carácter moderno 
como profesión formalmente reconocida.2 
 
2
 http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm (7-07-10) 
 
http://clendening.kumc.edu/florence/
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm
10 
 
Con la explosión del conocimiento técnico en el campo de la salud después de 
la II Guerra Mundial, el personal de enfermería ha comenzado también a 
especializarse en áreas particulares de asistencia sanitaria. Éstas incluyen 
áreas quirúrgicas, dentales, maternidad, psiquiatría y salud comunitaria. Dentro 
de cada una de estas especialidades se puede optar por una nueva 
especialización. 
 
La Enfermería hoy 
 
La enfermería se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos 
relacionados con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y 
los deberes a cargo de quienes han recibido formación y preparación en el arte 
y ciencia de la enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos y otros 
profesionales sanitarios. En la mayoría de los países se considera la 
enfermería como profesión cualificada para la que se precisa un programa de 
formación previo al reconocimiento académico. 
La formación, en la mayoría de países, dura tres años y comprende formación 
general en medicina y experiencia práctica trabajando con pacientes bajo la 
supervisión de enfermeras y enfermeros veteranos. El nivel de la educación 
sanitaria requerida para una enfermera varía según los países. Al final de la 
formación, y antes de recibir la diplomatura o título, el estudiante de enfermería 
tiene exámenes ante los organismos sanitarios o consejos de enfermería, 
dependiendo de cada país. Una vez obtenida la diplomatura o título se es libre 
de ejercer la profesión en cualquier país que reconozca las titulaciones, aunque 
muchos sólo reconocen las propias. Muchas de las variadas obligaciones del 
personal de enfermería son de naturaleza técnica, desde la toma de la tensión 
arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados 
intensivos. Además, el personal de enfermería debe ser maestro, consejero y 
administrador, preocupado por la promoción y mantenimiento de la salud de los 
pacientes, así como por proporcionar los cuidados necesarios cuando éstos se 
encuentran enfermos. 2 
El personal de enfermería tiene funciones dependientes e independientes. Las 
primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las órdenes de un 
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/unimedi.htm
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/uni6.htm
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/uni6.htm
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/~29701428/salud/unienfe.htm
11 
 
médico, e incluyen actividades como las de administrar medicación, vendar y 
curar heridas. Las funciones independientes son aquellas que el personal de 
enfermería lleva a cabo bajo su propio juicio profesional. Entre estas 
obligaciones se incluyen el lavado de los enfermos, las posturas de los 
pacientes para prevenir contracturas articulares, la educación a los pacientes 
para que aprendan a curarse ellos mismo y la asesoría nutricional.3 
 
1.2 Generalidades de Enfermería 
 
ENFERMERIA: Es el arte y la ciencia del cuidado integrado y comprensivo, en 
el cual la enfermera junto con la persona beneficiaria de estos cuidados, 
identifican metas comunes para realizar la salud. 3 
 
Esencia de Enfermería. 
 
La razón de ser de la enfermería es cuidar la salud a través de cuidados que 
permitan mantener y conservar la vida, mediante la satisfacción de las 
necesidades del individuo, familia y comunidad; por consiguiente su campo de 
acción específico es la predicción, prevención y tratamiento de las respuestas 
humanas. 3 
 
Conceptualización de Enfermería. 
 
Para practicar una enfermería profesional y hacer crecer la profesión, y ubicarla 
como disciplina para estar al mismo nivel de otras profesiones; ya que 
enfermería es el arte y la ciencia del cuidado integrado y compresivo en el cual 
las enfermeras junto con la persona beneficiaria de estos cuidados identifica 
metas comunes para realizar y mantener la salud.4 
 
Definición de Enfermera(O) 
 
Es un profesional que se dedica al cuidado personal e intensivo de un paciente, 
ya sea en el centro hospitalario o de salud como en su domicilio particular. La 
 
2
 http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm (7-07-10) 
3
 P.W. Iyer. Proceso y diagnostico de enfermería 3ª Ed. México. McGraw-Hill. interamericana 1995. 
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm
12 
 
enfermera o enfermero son personas que han seguido la carrera de 
enfermería, dictada dentro de las facultades de medicina y considerada una 
carrera universitaria a pesar de ser más corta e implicar menores 
conocimientos que la de medicina. 3 
 
 
 
Metaparadigma de Enfermería 
 
Esta definición abarca los cuatro elementos de meta paradigma de enfermería 
y son: persona-entorno-salud y enfermería y el conocimiento empírico, estético, 
personal y ético. 
 
El conocimiento que la enfermera desarrolla durante el proceso de formación y 
a través de su trayectoria profesional, le permite aplicar este marco conceptual 
para lograr una vinculación efectiva con el paciente.5 
 
Salud 
 
Es la calidad de salud más que la propia vida, es ese margen de vigor físico y 
mental lo que permite a una persona trabajar con su máxima efectividad y 
alcanzar un nivel potencial más alto de satisfacción en la vida. 
 
Entorno 
 
Es el conjunto de todas las condiciones e influencias externas que afecten a la 
vida y al desarrollo de un individuo. 
 
Persona (paciente) 
 
Es un individuo que necesita ayuda para recuperar su salud, independencia o 
una muerte tranquila, el cuerpo y el alma son inseparables. Contempla al 
paciente y a familia como una unidad. 4 
 
4
 P,W.Iyer, B.J.Taptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. México 
McGraw-Hill. interamericana 1994 
http://www.definicionabc.com/salud/enfermeria.phphttp://www.monografias.com/trabajos37/evolucion-alma/evolucion-alma.shtml
13 
 
 
1.3 FUNCIONES O ROLES EN LA PRÁCTICA DE LA ENFERMERÍA 
 
La enfermería se ha definido también en términos de funciones o roles. En la 
práctica de la enfermería, los roles se pueden dividir en dos aéreas: funciones 
independientes y funciones interdependientes. 4 
 
Funciones independiente 
 
Las funciones independientes son aquellas actividades que son consideradas 
dentro del campo diagnostico y tratamiento de la enfermería. Estas acciones no 
necesitan una orden médica. 
 
 Funciones interdependiente. 
 
 Las funciones interdependientes del profesional de enfermería son aquellas 
que se realizan conjuntamente con otros miembros del equipo sanitario... 
 
1.4 PROCESO DE ENFERMERIA 
 
El proceso de enfermería es el sistema de la práctica de la enfermería, en el 
sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de 
enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar 
y tratar la respuesta del paciente a los problemas más reales o potenciales dela 
salud.6 
 
Objetivo del proceso de enfermería 
 
Es proporcionar un sistema dentro de los cuales puedan cubrir las necesidades 
individuales del paciente, de la familia y de la comunidad. El proceso de 
enfermería consiste en una relación de interacción entre el paciente y el 
profesional de enfermería, con el cliente como centro de atención. El personal 
 
5
 P,W.Iyer, B.J.T aptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. Mexixo 
McGraw-Hill. interamericana 1994 
14 
 
valida las observaciones con el paciente y de forma conjunta utilizan el proceso 
de enfermería. Esto ayuda al cliente a enfrentarse los cambios en el estado de 
salud y da lugar a una asistencia individualizada. 4 
Las ventajas: 
La aplicación del Proceso de Enfermería tiene repercusiones sobre la 
profesión, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso 
enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de 
calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la 
calidad de los cuidados de enfermería; para el profesional enfermero se 
produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad. 4 
Para el paciente son: 
 Participación en su propio cuidado. 
 Continuidad en la atención. 
 Mejora la calidad de la atención. 
Para la enfermera: 
 Se convierte en experta. 
 Satisfacción en el trabajo. 
Crecimiento profesional. 
Indicadores del proceso de enfermería 
 
El proceso de enfermería tiene seis indicadores: es intencionado, sistemático 
dinámico, interactivo, flexible y tiene una base teórica. El proceso de 
enfermería se puede describir como resuelto porque va dirigido a un objetivo. 5 
 
 
 
 
6. P,W.Iyer, B.J.T aptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. Mexixo McGraw-Hill. 
interamericana 1994 
15 
 
Características del proceso de enfermería. 
 
 El proceso de enfermería se caracteriza por unas propiedades 
exclusivas que le permitan responder a los cambios que sufre el estado de 
salud del paciente, estas características son: 
 
a) Sistemático, consiste en la utilización de un enfoque organizado para 
conseguir su propósito. Este método premeditado favorece la calidad de 
la enfermería y evita los problemas asociados a la intuición o la 
prestación de la asistencia tradicional. 
 
b) Dinámico, porque sometido a continuos cambios. Se trata de un proceso 
continuo enfocado a las respuestas cambiantes del paciente que se 
indentifican a través de la relación entre profesional de enfermería y el 
cliente. 
c) Interactiva, se basa en las relaciones reciprocas que se establecen entre 
el profesional de enfermería y el cliente, la familia y otros profesionales 
sanitarios, este componente asegura la individualización de la atención 
del cliente. 
d) La flexibilidad, del proceso de pueden demostrar en dos contextos: uno, 
se puede adaptar a la práctica de la enfermería en cualquier marco o 
área de especialización que trate con individuos, grupos o 
comunidades; y dos, sus fases se pueden utilizar de forma consecutiva 
y concurrente. El proceso de enfermería se utiliza con mayor frecuencia 
de forma consecutiva, sin embargo, el profesional de enfermería puede 
más de una etapa a la vez. Por ejemplo, al mismo tiempo que ejecuta el 
plan de cuidados, el profesional de enfermería puede evaluar su 
eficacia. 
e) Base teórica, el proceso se ha ideado a partir de una amplia base de 
conocimientos incluyendo ciencias y humanidades, y se puede aplicar a 
cualquiera de los modelos teóricos de enfermería. 
 
16 
 
 
1.4.1 FASES DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 
 
El proceso de enfermería está organizado en cinco fases inidentificables: 
valoración, diagnostico, planificación, ejecución, y evaluación. Cada una de 
ellas puede describirse además de la siguiente forma. 
Valoración. 
 
La valoración es la primera fase del proceso de enfermería, sus actividades se 
encuentran en la obtención de la información relacionada con el paciente, 
familia o la comunidad, con el fin de identificar las necesidades, problemas, 
preocupaciones o respuesta humanos del paciente. 
 
Los datos se recogen de forma sistemática utilizando la entrevista, la 
exploración física, los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la 
historia de enfermería. 6 
Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que los 
utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que 
implican consideraciones psicológicas, socioculturales, de desarrollo y 
espirituales. Desde un punto de vista holístico es necesario que la enfermera 
conozca los patrones de interacción de las cinco áreas para identificar las 
capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel óptimo 
de salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la 
frustración y el fracaso de todos los implicados. 
Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para 
realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son: 
6. P,W.Iyer, B.J.T aptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. Mexixo McGraw-Hill. 
interamericana 1994 
 
 
 
17 
 
 Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones 
del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el 
hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran 
constantes durante el proceso. 7 
 Los conocimientos profesionales: deben tener una base de 
conocimientos sólidos, que permita hacer una valoración del estado de 
salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos 
deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de 
decisiones7 
 Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos 
y procedimientos que hacen posible la toma de datos. 
 Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la 
comunicación y del aprendizaje. 
 Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un 
signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una 
Observar sistemáticamente. Implica la utilización de formularios o guías 
que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse. 
 inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a 
menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las 
apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería 
inadecuados. 
Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la 
enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, 
obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consu1ta de 
Enfermería.Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden 
de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el 
aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final 
la espalda, de forma sistemática. 
 Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto 
general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato 
18 
 
de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas. 
Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida 
de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del 
individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en 
situación de riesgo con respecto al estado de salud. 7 
 Esta etapa cuenta con una valoración inicial, donde deberemos de 
buscar: 
- Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente. 
- Factores contribuyentes en los problemas de salud. 
En las valoraciones posteriores, tenemos que tener en cuenta: 
- Confirmar los problemas de salud que hemos detectado. 
- Análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente. 
- Determinación de la continuidad del plan de cuidados establecido. 
- Obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del 
paciente. 
En la recogida de datos necesitamos: 
- Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, etc...) y básicos (capacidad de 
la enfermera de tomar decisiones). 
- Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas). 
- Convicciones (ideas, creencias, etc.) 
- Capacidad creadora. 
- Sentido común. 
- Flexibilidad.7 
Tipos de datos a recoger: 
 
7
 P, W. Iyer, B. J. Taptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. México 
McGraw-Hill. interamericana 1994 
19 
 
Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su 
estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su 
estado. 
Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en 
las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las 
capacidades. 
Los tipos de datos: 
- Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Lo que la 
persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y 
verifica. (Sentimientos). 
- Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento. 7 
- Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido 
anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas 
o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, 
etc.) 
Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (Hospitalizaciones previas). 
- Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.8 
Métodos para obtener datos: 
 
A) Entrevista Clínica: 
Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el 
mayor número de datos. 
Existen dos tipos de entrevista, ésta puede ser formal o informal. La entrevista 
formal consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la 
enfermera realiza la historia del paciente. 8 
 
8
 López P. Proceso de Enfermería. Rev. Iberoamericana de Geriatría y Gerontología 1994. PP.37,38 
. P,W.Iyer, B.J.T aptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. Mexixo McGraw-Hill. interamericana 1994 
 
20 
 
El aspecto informal de la entrevista es la conversación entre enfermera y 
paciente durante el curso de los cuidados. 
La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, éstas son: 
 Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico 
enfermero y la planificación de los cuidados. 
 Facilitar la relación enfermera/paciente. 
 Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus 
problemas y en el planteamiento de sus objetivos y también. 
 Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un 
análisis específico a lo largo de la valoración. 
La entrevista consta de tres partes: Iniciación, cuerpo y cierre. 
 Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la 
creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación 
interpersonal positiva. 
 Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la 
obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de 
la consulta o queja principal del paciente y se amplía a otras áreas como 
historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones 
culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o 
semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la 
información pertinente sobre el paciente. 6 
 Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas 
nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También 
constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación. 
La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde dos ámbitos: 
 Un ámbito interpersonal en el que dos o más individuos se ponen en 
contacto y se comunican; 
 Otro ámbito de la entrevista es el de una habilidad técnica. 
21 
 
La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no 
solamente los ruidos audibles sino también, la imagen global que ofrece el 
centro sanitario. Éstas pueden ser controladas por el entrevistador en la 
mayoría de los casos. Tres tipos de interferencias: 9 
 
o Interferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente 
no es percibido o comprendido por el entrevistador. 
o Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reacción 
emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados 
emocionales extremos como ansiedad, depresión, miedo a una 
enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte 
del profesional, agresividad, excesiva valoración de sí mismos, 
excesiva proyección sobre los pacientes e incluso 
desresponsabilización de las obligaciones, Borrell (1986), 
o Interferencia social: En este caso las diferencias sociales 
conllevan en el profesional una menor conexión emocional a una 
menor implicación, y a prestar menor información al paciente. 
 
Las técnicas verbales son: 
El interrogatorio permite obtener información, aclarar respuestas y verificar 
datos. 
o La reflexión o reformulación, consiste en repetir o expresar de 
otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, 
permite confirmar y profundizar en la información. 
o Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal 
de la entrevista. 
o Las técnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicación 
mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no 
verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor 
22 
 
efectividad incluso que las palabras habladas, las más usuales 
son: 
o Expresiones faciales, 
o La forma de estar y la posición corporal, 
o Los gestos, 
o El contacto físico, 
o La forma de hablar. 
Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) 
concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empatía, 
calidez, concreción, y respeto. 7 
 Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender 
(percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal 
(1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al 
cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues 
consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de 
interiorizar la situación emocional del cliente, Y otro en el que le da a 
entender que la comprende. 
Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se 
expresa solo a nivel no verbal 
 Respeto:Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente 
que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su 
forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos Borrell (1989). En 
palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del 
paciente y el reconocimiento como persona. 
 Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los 
objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). 9 
Cibanal (1991) nos aporta una quinta característica del entrevistador: 
 9López P. Proceso de Enfermería. Rev. Iberoamericana de Geriatría y Gerontología 1994. PP.37,38 
 
23 
 
 
La autenticidad, ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice 
está acorde con sus sentimientos». 
 
B) La observación: 
En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la 
fase de recolección de datos por la observación, que continua a través de la 
relación enfermera-paciente. 
Es el segundo método básico de valoración, la observación sistemática implica 
la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del 
paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, así como de 
la interacción de estas tres variables. La observación es una habilidad que 
precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la 
observación han de ser posteriormente confirmados o descartados. 8 
 C) La exploración física: 
La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe 
explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para 
efectuarlo. 
Exploración física. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la 
persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder 
establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los 
datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cuatro 
técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. 8 
Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para 
determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las 
características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, 
posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). 8 
24 
 
 Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas 
características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, 
forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia 
y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en 
abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos 
que nos ayudarán en la valoración 6 
 Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la 
superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos 
que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten 
músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. 
Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal 
lleno de aire y timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de 
aire o un carrillo de la cara. 7 
 Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los 
órganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos 
características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se 
pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a 
explorar. 
Una vez descritas las técnicas de exploración física pasemos a ver las 
diferentes formas de abordar un examen físico: Desde la cabeza a los pies, por 
sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud: 
 Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y 
termina de forma sistemática y simétrica hacia abajo, a lo largo del 
cuerpo hasta llegar a los pies. 
 Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que 
sistemas precisan más atención. 
 Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para 
centrarnos en áreas funcionales concretas. 
La información física del paciente que se obtiene es idéntica en cualquiera de 
los métodos que utilicemos. 
25 
 
 
Diagnostico. 
 
Durante esta fase, se analizan e interpretan de forma crítica los datos reunidos 
durante la valoración. Se extraen conclusiones en relación con las 
necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas del paciente. 
Se identifican los diagnósticos de enfermería que proporcionan un foco central 
para el resto de las fases. Se diseña un plan de cuidados basado en el 
diagnostico de enfermería, que se ejecuta y evalúa. Los diagnósticos de 
enfermería suponen un método eficaz de comunicación de los problemas del 
paciente. 
Diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el 
momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede 
ocasionar dificultad en el futuro. 
Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico. 
Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, 
interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde 
a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la persona que 
competirán a un campo u otro de actuación: 
 La dimensión dependiente de la práctica de la enfermera incluye 
aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es 
quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La 
responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento médico 
prescrito. 
 La dimensión interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos 
problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran las 
enfermeras y otros profesionales de la salud.10 
10. P,W.Iyer, B.J.T aptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. Mexixo McGraw-Hill. interamericana 1994 
 
26 
 
 Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o 
interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras 
controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros 
profesionales para un tratamiento conjunto definitivo 6 
 Dimensión independiente de la enfermera, es toda aquella acción que es 
reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no 
requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los 
Diagnósticos de Enfermería. (D.E.) 
Los pasos de esta fase son: 
1.- Identificación de problemas: 
 Análisis de los datos significativos, bien sean datos o la deducción de 
ellos, es un planteamiento de alterativas como hipótesis 
 Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las alternativas. 
2.- Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y problemas 
interdependientes. 
 
Componentes de los Categorías Diagnósticos aceptadas por la 
NANDA: 
 
Hay que considerar la importancia de los beneficios específicos de una 
taxonomía diagnóstica en los distintos ámbitos del que hacer profesional. La 
Asociación Española de Enfermería Docente (AEED) en 1993, elaboró un 
documento en el que especificaba estos beneficios: 
 Investigación: Para poder investigar sobre los problemas de Salud que 
los profesionales de enfermería estamos capacitados para tratar, es 
necesario que los mismos estén bien definidos y universalizados, a fin 
de que los resultados de las investigaciones, puedan ser comprendidos 
y aplicados por otros enfermeros. Es evidente que esto no es posible 
llevarlo a cabo sin disponer de un lenguaje común previo que aúne los 
criterios y facilite la comunicación e intercambio de datos. En este 
27 
 
momento los diagnósticos enfermeros pueden contribuir a la 
consolidación de la disciplina en Enfermería mediante líneas de 
investigación dirigidas a: 
o Determinar la compatibilidad de una taxonomía con cada uno de 
los modelos conceptuales. 
o Validar en distintos ámbitos culturales las características 
definitorias ylos factores relacionados de los diagnósticos de 
Enfermería aceptados. 
o Comparar la eficacia de las diversas intervenciones propuestas 
ante un mismo diagnóstico. 
o Realizar el análisis epidemiológico de los diagnósticos que 
presenta una población determinada 
o Identificar nuevas áreas de competencia en Enfermería, o 
completar las ya identificadas, mediante el desarrollo y validación 
de nuevos diagnósticos. 
 Docencia: la inclusión de los diagnósticos de Enfermería en el curriculum 
básico debe iniciarse y continuarse de forma coherente, y prolongarse 
de forma progresiva a lo largo de todo el curriculum. Permite: 
 
o Organizar de manera lógica, coherente y ordenada los 
conocimientos de Enfermería que deberían poseer los alumnos 
o Disponer de un lenguaje compartido con otros profesionales, con 
los enfermeros docentes y con los propios alumnos, lo cual facilita 
enormemente la transmisión de ideas y conceptos relacionados 
con los cuidados. 
 Asistencial: El uso de los diagnósticos en la práctica asistencial favorece 
la organización y profesionalización de las actividades de enfermería, al 
permitir: 
o identificar las respuestas de las personas ante distintas 
situaciones de Salud 
o Centrar los cuidados brindados en las respuestas humanas 
identificadas a través de una valoración propia 
28 
 
o Aumentar la efectividad de los cuidados al prescribir actuaciones 
de Enfermería específicas orientadas a la resolución o control de 
los problemas identificados. 
o Organizar, definir y desarrollar la dimensión propia del ejercicio 
profesional 
o Delimitar la responsabilidad profesional, lo que como beneficio 
secundario crea la necesidad de planificar y registrar las 
actividades realizadas. 
o Diferenciar la aportación enfermera a los cuidados de salud de las 
hechas por otros profesionales. 
o Unificar los criterios de actuación ante los problemas o 
situaciones que están dentro de nuestra área de competencia. 
o Mejorar y facilitar la comunicación inter e interdisciplinar. 
 Gestión: Algunas de las ventajas que comportan la utilización de los 
diagnósticos de Enfermería en este ámbito son: 
o Ayudar a determinar los tiempos medios requeridos, Y por tanto, 
las cargas de trabajo de cada unidad o centro, al facilitar la 
organización y sistematización de las actividades de cuidados. 
o Permitir, como consecuencia, una mejor distribución de los 
recursos humanos y materiales. 
o Favorece la definición de los puestos de trabajo, ya que ésta 
podría incluir la habilidad para identificar y tratar los diagnósticos 
de Enfermería que se dan con mayor frecuencia. 
o Posibilitar la determinación de los costos reales de los servicios 
de Enfermería, y consecuentemente, los costos reales de los 
cuidados brindados al usuario. 
o Facilitar el establecimiento de criterios de evaluación de la calidad 
de los servicios de Enfermería brindados en un centro o 
institución. 
o Identificar las necesidades de formación para grupos 
profesionales específicos. 
29 
 
Los componentes de las categorías diagnósticas, aceptadas por la NANDA 
para la formulación y descripción diagnóstica, en 1990 se aceptaron 90 
categorías diagnósticas. Cada categoría diagnóstica tiene 4 componentes: 
1.- Etiqueta descriptiva o título: ofrece una descripción concisa del problema 
(real o potencial). Es una frase o término que representa un patrón. 
2.- Definición: expresa un significado claro y preciso de la categoría y la 
diferencia de todas las demás. 
3.- Características definitorias: Cada diagnóstico tiene un título y una definición 
específica, ésta es la que nos da el significado propiamente del diagnóstico, el 
titulo es solo sugerente. 
4.- Las características que definen los diagnósticos reales son los signos y 
síntomas principales siempre presentes en el 80-100% de los casos. Otros 
signos y síntomas, que se han calificado como secundarios están presentes en 
el 50-79% de los casos, pero no se consideran evidencias necesarias del 
problema. 
5.- Factores etiológicos y contribuyentes o factores de riesgo: Se organizan 
entorno a los factores fisiopatológicos, relacionados con el tratamiento, la 
situación y la maduración, que pueden influir en el estado de salud o contribuir 
al desarrollo del problema. Los diagnósticos de enfermería de alto riesgo 
incluyen en su enunciado los factores de riesgo, por ejemplo es 11: 
o Factores Fisiopatológicos (biológico y psicológicos): shock, 
anorexia nerviosa 
o Factores de Tratamiento (terapias, pruebas diagnósticas, 
medicación, diálisis, etc.) 
 De medio ambiente como, estar en un centro de cuidados 
crónicos, residuos tóxicos, etc. 
 Personales, como encontrarnos en el proceso de muerte, 
divorcio, etc. 
11. P, W. Iyer, B. J. Taptich, D.Bernocchi-losey. Proceso y Diagnóstico de Enfermería 3ª Ed. México McGraw-Hill. interamericana 
1994 
 
30 
 
Tipos de diagnósticos: 
Antes de indicar la forma de enunciar los diagnósticos establezcamos que tipos 
de diagnósticos hay, pudiendo ser de cuatro tipos, que son: reales, de alto 
riesgo (designados hasta 1992 como potenciales), de bienestar o posibles. 
 Real: representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante 
características definitorias principales identificables. Tiene cuatro 
componentes: enunciado, definición características que lo definen y 
factores relacionados. El enunciado debe ser descriptivo de la definición 
del diagnóstico y las características que lo definen (Gordon 1990). El 
término "real" no forma parte del enunciado en un diagnostico de 
Enfermería real. Consta de tres partes, formato PES: problema (P) + 
etiología, factores causales o contribuyentes (E) + signos/síntomas (S). 
Estos últimos son los que validan el diagnóstico. Insertar pie de página 
 Alto Riesgo: es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad 
son más vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación 
igual o similar. Para respaldar un diagnóstico potencial se emplean los 
factores de riesgo. la descripción concisa del estado de salud alterado 
de la persona va precedido por el término "alto riesgo". Consta de dos 
componentes, formato PE: problema (P) + etiología/factores 
contribuyentes (E). 
 Posible: son enunciados que describen un problema sospechado para el 
que se necesitan datos adicionales. La enfermera debe confirmar o 
excluir. Consta de dos componentes, formato PE: problema (P) + 
etiología/factores contribuyentes (E). 
 De bienestar: juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad 
en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más 
elevado. Deben estar presentes dos hechos: deseo de un nivel mayor de 
bienestar y estado o función actual eficaces. Son enunciados de una 
parte, conteniendo sólo la denominación. No contienen factores 
relacionados. Lo inherente a estos diagnósticos es un usuario o grupo 
que comprenda que se puede lograr un nivel funcional más elevado si se 
31 
 
desea o si se es capaz. La enfermera puede inferir esta capacidad 
basándose en los deseos expresos de la persona o del grupo por la 
Educación para la Salud 
A la hora de escribir un diagnóstico hay que tener en cuenta una serie de 
directrices: 
 Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" 
mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar 
necesariamente que hay una relación causa-efecto directa. 
 La primera parte del Diagnóstico identifica la respuesta de la persona, y 
no una actividad de Enfermería. 
 Redactar en términos convenientes y aconsejables desde el punto de 
vista legal 
 Escribir el diagnóstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos 
objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. 
 Evitar invertir el orden de las partes del diagnóstico, puede llevar a un 
enunciadoconfuso. 
 No mencionar signos y síntomas en la primera parte del diagnóstico. 
 No indique el diagnóstico de Enfermería como si fuera un diagnóstico 
médico. 
 No escriba un diagnóstico de Enfermería que repita una orden médica. 
 No rebautice un problema médico para convertirlo en un diagnóstico de 
Enfermería. 
 No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulación de 
los objetivos. 
Planificación. 
 
En la fase planificación, se desarrollan estrategias para evitar, reducir al 
mínimo por corregir los problemas identificados en el diagnostico de 
enfermería. La fase de planificación cuenta de varias etapas. 
 
1. Establecimiento de prioridades para los problemas diagnosticados. 
32 
 
2. Fijar resultados con el paciente para corregir, reducir al mínimo o evitar 
los problemas. 
3. Escribir las actuaciones de enfermería que conducirán a la consecución 
de los resultados propuestos. 
4. Registro de los diagnósticos de enfermería, de los resultados y de las 
actuaciones de enfermería de forma organizada en el plan de cuidados. 
 
Ejecución. 
 
La ejecución es el inicio y la terminación de las acciones necesarias para 
conseguir los resultados definidos en la etapa de planificación. Consiste en la 
comunicación del plan a todos los que participan en la atención del paciente, o 
por su familia. El profesional de enfermería continuara relacionados con la 
situación del cliente en los documentos adecuados dentro la de enfermería. 
Esta documentación verificara que el plan de cuidados se ha llevado a cabo y 
que se puede utilizar como instrumento para evaluar la eficacia del plan. La 
ejecución se lleva a cabo en tres etapas: 
 
 Preparación exige que se prepare para comenzar las intervenciones de 
enfermería. Esta preparación consiste en una serie de actividades, cada 
una de las cuales exige el uso de razonamiento critico: 1 
1. Revisión de las intervenciones de enfermería para asegurarse de que 
son compatibles con el plan de cuidados establecido. 
2. Análisis del conocimiento de enfermería y de las habilidades 
necesarias. 
3. Reconocimiento de las complicaciones potenciales asociadas a 
actividades de enfermerías concretas. 
4. Proporcionar de los cuidados necesarios 
5. Preparación de un entorno seguro que conduzca a los tipos de 
actividades necesarios. 
 
 Intervención, el enfoque en la fase de ejecución es el inicio de las 
intervenciones de enfermería diseñado para cubrir la mayor parte de las 
33 
 
necesidades físicas y emocionales del paciente. Su abordaje puede 
incluir el inicio de acciones independientes e interdependientes. 
 Documentación, la ejecución de intervenciones de enfermería debe ir 
seguida de una documentación completa y exacta de los 
acontecimientos que tienen lugar en esta etapa de enfermería. 
 
 Evaluación. 
 
La última fase del proceso de enfermería es la evaluación. Se trata de un 
proceso continuo que determina la medida en que se han conseguido los 
objetivos de la atención. El personal de enfermería evalúa el proceso del 
paciente, establece medidas correctoras si fuese necesario, y revisa el plan de 
cuidados de enfermería. 
El proceso de evaluación consta de dos partes 
 Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que 
queremos evaluar. 
 Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución 
del paciente hacia la consecución de los resultados esperados. 
La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los distintos 
aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas áreas sobre las que se 
evalúan los resultados esperados (criterios de resultado), son según Iyer las 
siguientes áreas: 9 
1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: 
o Observación directa, examen físico. 
o Examen de la historia clínica 
2.- Señales y Síntomas específicos 
o Observación directa 
 
12
 P, W. Iyer, B.J. Taptich, D. Bernocchi-losey. Proceso y Diagnostico de Enfermería 3ª Ed. México 
McGraw-Hill. interamericana 1994 
34 
 
o Entrevista con el paciente. 
o Examen de la historia 
3.- Conocimientos: 
o Entrevista con el paciente 
o Cuestionarios (test), 
4.- Capacidad psicomotora (habilidades). 
o Observación directa durante la realización de la actividad 
5.- Estado emocional: 
o Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión 
verbal de emociones. 
o Información dada por el resto del personal 
6.- Situación espiritual (modelo holístico de la salud): 
o Entrevista con el paciente. 
o información dada por el resto del personal 
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros, deben 
ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan 
para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las tres posibles 
conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: 
 El paciente ha alcanzado el resultado esperado. 
 El paciente está en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede 
conducir a plantearse otras actividades. 
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo 
vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisión del 
problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a 
cabo. 
35 
 
De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se 
compone de: 
 Medir los cambios del paciente/cliente. 
 En relación a los objetivos marcados. 
 Como resultado de la intervención enfermera 
 Con el fin de establecer correcciones. 
La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención 
enfermera y sobre el producto final. 
A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos ambiguos 
como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo 
y sintió el paciente. La documentación necesaria se encontrará en la historia 
clínica, 
Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es continua, 
así podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o 
introducir modificaciones para que la atención resulte más efectiva.10 
 
 
1.5 PATRONES FUNCIONALES. 
 
Patrones Funcionales de Salud 
 
 
 
La valoración en la enfermería es una parte vital pues esta es la primera etapa del 
proceso de enfermería y de esta dependerá en gran parte los cuidados que el profesional 
de esta disciplina le proporcione al paciente; es decir que esta valoración se hace con el 
fin de lograr llegar a un diagnostico enfermero exacto, para esto se han creado diferentes 
herramientas con el paso del tiempo, no obstante la más utilizada es la propuesta de 
patrones funcionales s de Marllory Gordon (1992); estos patrones funcionales le permiten 
 
10
 http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm (7-07-10) 
http://www.juntadeandalucia.es/averroes/29701428/salud/enfem.htm
36 
 
a la enfermera/o realizar una valoración sistemática a cada paciente con el fin de 
recaudar información de una manera ordenada que facilita el análisis de esta información. 
Los parámetros funcionales contienen algunos aspectos que son relevantes para la salud 
de todas las personas, estos parámetros son once (11) patrones que sirven para valorar 
diferentes cosas pero siempre buscando mantener una óptica integral del ser humano, 
estos patrones son: 
 
Patrón 1: Percepción - manejo de la salud 
Patrón 2: Nutricional - Metabólico 
Patrón 3: Eliminación 
Patrón 4: Actividad - Ejercicio 
Patrón 5: sueño - Descanso 
Patrón 6: Cognitivo - Perceptual 
Patrón 7: Auto percepción - Auto concepto 
Patrón 8: Rol - Relaciones 
Patrón 9: Sexualidad - Reproducción 
Patrón 10: Adaptación - Tolerancia 
Patrón 11: Valores- Creencias 
 
Estos patrones de valoración se obtienen a través de unaserie de preguntas que se le 
hacen al paciente buscando determinar el perfil funcional del individuo y al mismo tiempo 
identificar aquellos patrones que presentan una anomalía. 
 
El patrón 1: 
 
Correspondiente a la percepción y manejo de salud hace referencia ha como percibe el 
individuo su salud y bienestar, además evalúa las prácticas preventivas que realiza el 
paciente, es decir este patrón analiza básicamente la percepción de salud del paciente y 
las prácticas que pueden prevenir enfermedades (como aseo personal, evitación de 
tabaquismo, alcoholismo drogadicción etc.). 
 
37 
 
Patrón 2: 
 
Este evalúa la parte nutricional y metabólica del paciente es decir que evalúa las 
costumbres del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos y líquidos en relación con las 
necesidades metabólicas de este (el paciente) este patrón explora a través de preguntas 
y la observación las posibles dificultades que se puedan presentar en la ingesta de 
alimentos del paciente. 
 
Patrón 3: 
 
Eliminación: Este patrón describe la función excretora intestinal, urinaria y de la piel, al 
igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que también describe 
rutinas personales y características de las excreciones. 
 
Patrón 4: 
 
Actividad - Ejercicio: Este patrón se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad 
autónoma y actividad para la realización de ejercicios del individuo, este ítem también 
estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. 
 
Patrón 5: 
 
Sueño - Descanso: Este describe los patrones de sueño, descanso y relajación a lo largo 
del día que tiene un individuo; al igual que evalúa las formas y costumbres que tienen el 
paciente para conciliar el sueño. 
 
Patrón 6: 
 
Cognitivo - Perceptual: Este patrón se refiere a las capacidades sensorio perceptuales y 
cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas, 
gustativas, táctiles y olfativas sean adecuadas comprobando si existe alguna prótesis 
38 
 
aditiva o si el paciente requiere lentes de algún tipo en el caso de los demás sentidos se 
evalúa la sensibilidad a el frío, el calor y a los olores. 
 
Este ítem estudia determina si existe dolor al igual que comprueba las capacidades 
cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje. 
 
Patrón 7: 
 
Auto percepción - Auto concepto: Este patrón se refiere a como se ve a si mismo el 
paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los demás; 
evalúa la identidad del paciente al igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea 
verbal o no verbal. 
 
Patrón 8: 
 
Rol - Relaciones: En este patrón se valoran las relaciones de la persona a cuidar con el 
resto de personas que le rodean, también se valora el papel que ocupan en la sociedad y 
las actividades que realizan; además evalúa el rol que desempeña el paciente dentro de 
su núcleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su 
familia. 
 
Patrón 9: 
 
Sexualidad - Reproducción: Se valora en las mujeres la edad de inicio de la 
menstruación, períodos regulares, dolores, métodos anticonceptivos, embarazos, 
gestaciones, abortos, pérdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cánceres de 
mama. En los hombres se valoran los métodos anticonceptivos, antecedentes de torsión 
testicular, problemas prostáticos, de impotencia, además este ítem busca valorar los 
patrones de satisfacción con la sexualidad y lo relacionado a esto. 
 
39 
 
 
Patrón 10: 
 
Adaptación - Tolerancia: Este patrón evalúa los niveles de adaptación y tolerancia de la 
persona a cuidar al estrés, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la 
propia integridad, formas de manejo del estrés, sistemas de apoyo familiares o 
individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente 
para manejar ciertas situaciones. 
 
Patrón 11: 
 
Valores- Creencias: En este patrón se incluyen los valores más importantes que rigen la 
vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, el compañerismo, la 
familia; a aparte evalúa las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y 
las expectativas que estas generan ligadas a la salud. 
Henderson define a la enfermería en términos funcionales como : " La única función de 
una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo , en la realización de aquellas 
actividades que contribuyan a su salud , su recuperación o una muerte tranquila , que 
éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza , la voluntad y el conocimiento necesario . Y 
hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible " 13 
* Los elementos más importantes de su teoría son : 
- La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales para mantener la salud, 
recuperarse de la enfermedad , o alcanzar la muerte en paz . 
- Introduce y/o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la valoración de la salud. 
- Identifica 14 necesidades humanas básicas que componen "los cuidados enfermeros”, 
esferas en las que se desarrollan los cuidados . 
- Se observa una similitud entre las necesidades y la escala de necesidades de Maslow , las 7 
necesidades primeras están relacionadas con la Fisiología , de la 8ª a la 9ª relacionadas con la 
seguridad , la 10ª relacionada con la propia estima , la 11ª relacionada con la pertenencia y 
40 
 
desde la 12ª a la 14ª relacionadas con la auto-actualización 
Estos patrones permiten al profesional de enfermería como ya dije anteriormente tener una 
herramienta útil que facilita la valoración y mejora el diagnostico enfermero, no obstante existen 
otros modelos como el modelo de V. Henderson que evalúa catorce (14) patrones que son:14 
 
1. Respirar con normalidad. 
2. Comer y beber adecuadamente. 
3. Eliminar los desechos del organismo. 
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada 
5. Descansar y dormir. 
6. Seleccionar vestimenta adecuada. 
7. Mantener la temperatura corporal 
8. Mantener la higiene corporal. 
9. Evitar los peligros del entorno. 
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u 
Opiniones. 
11. Ejercer culto a Dios, acorde con la religión. 
12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 
 
 
13. Participar en todas las formas de recreación y ocio. 
14. Estudiar, descubrir, o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo 
Normal de la salud. 
 
No obstante este modelo es muy similar al de Gordon pues se busca siempre que la valoración 
y el diagnostico enfermero se realice de una manera organizada y entendible en diferentes 
partes del mundo es decir se busca que toda valoración y diagnostico enfermero este en un 
mismo lenguaje para todos los profesionales de esta área.14 
 
 
 
 
41 
 
 
1.6 SEPSIS NEONATAL 
 
Concepto 
 
Es la infección aguda con manifestaciones toxico-sistémicas, 
ocasionadas por la invasión y proliferación de bacterias dentro del torrente 
sanguíneo y en diversos órganos que ocurre dentro de las primero cuatro 
semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. La sepsis neonatal 
es una enfermedad de los lactantes menores de 1 mes, clínicamente enfermos 
y con hemocultivos positivos. Durante el período neonatal la infección 
permanece como una causa importante de morbilidad y mortalidad, a pesar de 
los grandes adelantos en el cuidado intensivo neonatal y el uso de antibióticos 
de amplio espectro. 13 
Incidencia 
 
La tasa de incidencia es de 2-3:1000 nacidos vivos, con un rango de 1-10:1000 
nacidos vivos3, en los países del tercer mundo esta cifra puede alcanzar hasta 
21:1000 nacidos vivos y en los RN de muy bajo peso (<1500g) puede llegar 
hasta 300:1000 nacidos vivos. 
 
Se refiere que en los países en vías de desarrollo nacen 126.377.000 niños al 
año, de los cuales 20% presentarán sepsis neonatal y de estos el 1% fallecerá.Habitualmente la sepsis neonatal se diagnostica en las primeras 24 horas en el 
85% de los casos, sólo el 5% se diagnostica entre las 24 y 48 horas. 
 
Clasificación 
 
1. Sepsis temprana. Se presenta en las primeras 48- 72 horas de 
vida. La infección generalmente ocurre “in útero”, el neonato nace 
enfermo y la evolución suele ser fatal. Predomina el compromiso 
pulmonar. 
 
 
 
42 
 
2. Sepsis tardía. Se presenta después de las 48-72 horas hasta los 
28 días de vida. La infección generalmente ocurre cuando el RN 
pasa por el canal del parto o en el ambiente postnatal, la 
 
evolución es más lenta. Predomina el compromiso del sistema 
nervioso central.11 
 
3. Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas después del nacimiento 
y se deben a patógenos no transmitidos por la madre, ó 48-72 
después de la hospitalización del RN, sin existir infección previa o 
en periodo de incubació14 
 
Fisiopatología 
 
Los gérmenes invaden la sangre a partir de varios sitios, siendo los más 
frecuentes en el neonato, las infecciones del aparato respiratorio digestivo y la 
piel. Los agentes más frecuentes son los gram negativos. En orden de 
frecuencia: Klebsiella, E. Coli, Pseudomonas, Salmonella y Proteus. De los 
gram positivos el más frecuente es el Estafilococo Aureus. En los últimos 30 
años, el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB), o Streptococcus 
agalactiae, se ha convertido en un agente patógeno perinatal. El 
Streptococcus agalactiae o estreptococo ß-hemolítico del grupo b (S. b) es 
causa importante de sepsis neonatal y de infecciones en gestantes y adultos 
inmunocomprometidos. Se trata de una bacteria encapsulada cuya virulencia 
se atribuye a una toxina polisacárido y se caracteriza por presentar una alta 
concentración inhibitoria mínima (CIM) a la penicilina. Su papel como patógeno 
potencial se ha reconocido ampliamente en países industrializados donde en la 
actualidad se desarrollan estrategias de diagnóstico y prevención dada su alta 
Mortalidad y moilidad.15 
 
 
11
 http://www.ops.org.bo//textocompleto/rnsb.07468309.(22-07-10) 
1
4. http://www.ops.org.bo//textocompleto/rnsb.07468309.(22-07-10) 
15 http://www.ops.org.bo//textocompleto/rnsb.07468309.(22-07-10 
http://www.ops.org.bo/textocompleto/rnsb.07468309.(22-07-10)
43 
 
Los agentes que provocan infección en el período neonatal varían según 
la epidemiología local de cada hospital y han variado también a través del 
tiempo. 
 
1.- Estreptococo beta hemolítico grupo B es el germen más frecuente, 
aislándose en 50-60% de las sepsis. En su presentación temprana es un 
germen muy agresivo, siendo el agente causal de entre 30 y 50% de los casos 
fatales. La infección se manifiesta generalmente durante el primer día de vida 
(90%). Clínicamente se presenta como una sepsis con o sin síndrome de 
dificultad respiratoria y en 5 a 10 % de los casos hay una meningitis. En la 
presentación tardía la mortalidad es menor al 10% y el 50% desarrolla una 
meningitis. Se calcula que entre 15-25% de las mujeres embarazadas están 
colonizadas (genital y anal) por este germen. 16 
2.- E. Coli se asocia a meningitis neonatal; se adquiere en el canal del 
parto o en menor proporción por infección nosocomial. 
3.- Listeria monocytogenes se presenta en forma precoz o tardía. 
Frecuentemente subdiagnosticada por la posibilidad de confusión con 
Estreptococo en el laboratorio. 16 
 
4.- S. Aureus en general es de presentación tardía, puede adquirirse 
tanto como infección nosocomial, como por contactos familiares. Es el principal 
agente causal de osteoartritis en el recién nacidos. Este es frecuentemente, 
adquirido en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. 
El aumento de las infecciones por S. epidermidis está en clara asociación con 
la mayor sobrevida de los recién nacidos de muy bajo peso con estadía 
prolongada en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal sometidos a 
procedimientos invasivos.12 
 
Manifestaciones clínicas 
 
 Estos pueden ser sutiles e inespecíficos. Los datos más frecuentes son: 
 
 
16
 A. Burroughs, Materno Infantil 2002, McGraw-Hill Interamericana. 
44 
 
Respiratorios: Respiración irregular, taquipnea, apnea, cianosis, incremento 
súbito en los requerimientos de O2, datos de neumonía. 18 
Gastrointestinales: Alimentación pobre, residuo gástrico mayor del 50%, de 
leche ofrecida, ó diarrea, distensión abdominal, ictericia, 
hepatoesplenomegalia. 
Distermia: Hipotermia principalmente en el pre término. Puede haber fiebre. 
Urológicos: Hipoactividad, hiporreactividad, letargia, irritabilidad, temblores 
convulsiones, fontanela abombada. 
Piel: Palidez, piel marmórea, petequias, púrpura, escleroderma principalmente 
en el pre término. 
Acidosis Metabólica: Persistente, Choque súbito. 
(Atróficos Infecciosos: Onfalitis, Conjuntivitis, Impétigo, etc.) 
 Criterios de valoración 
 Infección materna. 
 Ruptura prolongada de membrana. 
 Amnionitis. 
 Instrumentación Obstétrica. 
 Parto atendido en medio séptico. 
 Reanimación del recién nacido. 
 Cateterismo. 
 Lavado de manos defectuosos. 
 Asepsia inadecuada en el medio. 
 Uso de ventiladores y humidificadores. 
 Letargo 
 Dificultad en la alimentación 
 Distensión abdominal 
 Residuo gástrico bilioso 
 Palidez terrosa de la piel 
 Síndrome de dificultad respiratoria 
 Signos de shock 
 Síndrome convulsiones. 
 
45 
 
Diagnostico 
 
Pruebas diagnósticas no específica 
a. Recuento y fórmula de células blancas. 
 
• La neutropenia es el mejor redactor de sepsis; la neutropenia en un recién 
nacido con fiebre es muy sugerente de enfermedad bacteriana. La hipertensión 
materna, asfixia perinatal y hemorragia interventricular también pueden causar 
neutropenia significativa. 
 
• La neutrofilia no se correlaciona bien con la sepsis neonatal; puede ser 
secundaria a fiebre materna intraparto, estrés en el trabajo de parto o 
enfermedad hemolítica del recién nacido. 17 
 
• La proporción de neutrófiia los inmaduros respecto a neutrófilos totales 
(cociente I/T) >0.20 es predictiva de enfermedad bacteriana neonatal, pero 
también puede deberse a fiebre materna y a estrés en el trabajo de parto. 19 
• Las vacuolas de los neutrófilos y las granulaciones tóxicas también sugieren 
Infección bacteriana. 
b. Proteína C reactiva (PCR). Los valores normales son <1.6mg/dL durante los 
dos primeros días y <1mg/dL en los siguientes. La falta de respuesta de la PCR 
puede ser un signo de mal pronóstico. 
 
La normalización de una PCR elevada puede ayudar a determinar la respuesta 
al tratamiento 
 
Antimicrobiano y duración del mismo. 
 
 c. Velocidad de sedimentación globular. El valor normal es igual al día de vida 
más 3 mm/h hasta un máximo de 15 mm/h. 
 
46 
 
d. Examen citoquímico y tinción Gram del líquido cefalorraquídeo. Los valores 
normales del líquido cefalorraquídeo. La tinción Gram puede ser empleada 
para otros líquidos como el amniótico o la obtenida por aspiración gástrica.13 
Diagnóstico 
 
1. Pruebas diagnósticas específicas. 
 
a. Cultivo de sangre. El aislamiento de la bacteria en sangre o en líquido 
cefalorraquídeo es el método estándar para diagnosticar la sepsis neonatal. 
 
B. Cultivo de líquido cefalorraquídeo. 
 
c. Cultivo de orina. En el neonato <24 horas no es necesario, por la baja 
incidencia de infección urinaria en este grupo etario10, 14. 
 
d. Cultivos superficiales, aspirado gástrico y aspirado traqueal. 
 
e. Detección del antígeno bacteriano. Mediante prueba de aglutinación de 
partículas de látex. 
 
Existen pruebas para estreptococos del grupo B, Neisseria meningitidis, H. infl 
uenzae y Streptococcus pneumoniae. 
f. Pruebas diversas. Se han utilizado distintas pruebas indirectas, entre las que 
se incluyen: determinación de las concentracionesde IgM sérica, fosfatasa 
alcalina leucocitaria, fibronectina, haptoglobina e inhibidor de la elastasa- alfa-
proteinasa y test lisado para la detección de endotoxinas. 
 
g. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax es útil en los casos que 
presentan neumonía asociada, aunque con frecuencia es imposible distinguir la 
neumonía por estreptococos del grupo B o Listeria de la enfermedad por 
membrana hialina no complicada. 
 
h. Otros estudios. Examen de la placenta y de las membranas fetales para 
descartar una posible.14 
 
17
 A. Burroughs, Materno Infantil 2002, McGraw-Hill Interamericana. 
47 
 
 
Diagnóstico diferencial 
Debido a la inespecificidad de la presentación clínica de la sepsis neonatal, es 
importante determinar patologías que tienen la misma presentación: 
 
1. Trastornos metabólicos. 
 
a. Errores innatos del metabolismo; por ejemplo, defecto del ciclo de la urea. 
b. Hipoglucemia. 
c. Desequilibrio electrolítico. 
2. Abuso materno de drogas. 
 
3. Enfermedad metabólica del recién nacido 
 
4. Enfermedad cardiaca congénita; por ejemplo, síndrome de 
hipoplasia cardiaca izquierda. 
 
 
5. Otras infecciones. 
 
a. Infección congénita y adquirida; por ejemplo, sífilis, virus herpes simple, 
citomegalovirus, rubéola, toxoplasmosis, tuberculosis y enterovirus. 
b. Infección fúngica diseminada 
 
Tratamiento 
 
El esquema antimicrobiano a utilizar depende de los posibles gérmenes 
involucrados y de la epidemiología local. Si se trata de una sepsis neonatal el 
esquema debe cubrir gérmenes Gram positivos y negativos, y también 
Lysteria, utilizándose por lo general ampicilina. Confirmada una infección por 
estreptococo betahemolítico grupo B puede utilizarse penicilina sódica. Frente 
a infecciones intrahospitalarias se considera el uso de cloxacilina. El uso de 
cefalosporinas de tercera generación se plantea frente al fracaso de 
tratamiento o frente a resistencia. Si hay infección intrahospitalaria por S. 
epidermidis la droga de elección es la vancomicina. 18 
 
18
http://www.ops.org.bo//textocompleto/rnsb.07468309.(22-07-10) 
48 
 
La duración del tratamiento es variable: si el recién nacido se encuentra 
asintomático y sus cultivos son negativos a las 72 horas, debe considerarse la 
suspensión de la terapia. En presencia de hemocultivos positivos o clínica muy 
sugerentes de infección con exámenes de laboratorio alterados, el tratamiento 
se realiza por un período de 7 a 10 días; casos especiales lo constituyen focos 
meníngeos y articular donde la duración del tratamiento será de 14 y 21 días 
respectivamente. La monitorización debe incluir vigilancia hemodinámica 
(presión arterial; diuresis, pulsos) y evaluación de función respiratoria 
(oximetría de pulso, gases arteriales), renal (balance hídrico, electrolitos 
plasmáticos, test de función renal), metabólico y del sistema de coagulación. 
La terapia de apoyo multisistémico incluye la conexión oportuna a ventilación 
mecánica, el uso de expansores plasmáticos, la asociación de drogas 
vasoactivas (dopamina-dobutamina). 19 
 
Debe manejarse la insuficiencia renal aguda si se presenta y una posible 
coagulación intravascular diseminada. Deberá intentarse mantener un estado 
metabólico normal, pH, calcemia y glicemia. Una vez estabilizado el paciente 
considerar apoyo nutricional intensivo para frenar catabolismo desencadenado 
por una infección severa. 19 
 
 
Terapias coadyuvantes 
 
Además del tratamiento convencional se han propuesto diversas terapias 
coadyuvantes que se basan en el reconocimiento de que el recién nacido se 
comporta como un inmunodeprimido (celular y numeral frente a la infección). 
 
Inmunoglobulinas intravenosas 
 
Su uso rutinario no se recomienda. Pudiera ser de utilidad como profilaxis 
en el recién nacido de muy bajo peso en niveles bajos del IgG y con 
infecciones recurrentes. 20 
 
19. http://www.aeped.es/protocolos/neonatologia/sepsis-neonatl.pdf 
 
49 
 
 
Exsanguíneo transfusión 
 
 Aunque ocasionalmente se ha observado útil, debe ser considerado aún 
un tratamiento experimental hasta que estudios clínicos controlados 
demuestren su seguridad y eficacia en neonatos 
 
Hemofiltración y filtración arteria venosa continua 
 
Fundamentalmente para revertir IRA secundaria a sepsis y 
eventualmente para remover productos tóxicos y citoquinas. Se considera 
experimental. 20 
 
Estrategias en el manejo del shock séptico 
 
1.- Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria 
(anticuerpos monoclonales anti LPS). 
2.- Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria (anticuerpos 
monoclonales anti IL 1, antagonista del receptor IL-1, inhibidores 
 de prostaglandinas, TxA2. 
3.- Reducción del daño tisular (anticuerpos monoclonales anti-receptor 
CD18, antioxidantes). 
 
Complicaciones 
 
1.- Shock séptico 
 
 Es una afección grave y anormal que se da cuando una infección 
arrolladora lleva a que se presente disminución del flujo sanguíneo y presión 
sanguínea baja. Es posible que el cerebro, el corazón, los riñones y el hígado 
no funcionen adecuadamente o no funcionen del todo. Este tipo de shock 
puede ser causado por cualquier tipo de bacteria, al igual que hongos y, en 
raras ocasiones, por virus. Las toxinas liberadas por bacterias u hongos 
pueden causar daño tisular directo y llevar a que se presente presión21 
 
20
 A. Burroughs, Materno Infantil 2002, McGraw-Hill Interamericana 
21. http://www.encolombia.com/medicina/infectologia/revistapanadeinfev4-1-investigainfecperina.htm 
 
50 
 
 
sanguínea baja y trastornos en el funcionamiento de órganos. Muchos 
investigadores creen que los coágulos sanguíneos anormales en pequeñas 
arterias ocasionan la falta de flujo de sangre y el funcionamiento deficiente de 
órganos. 
Síntomas 
 Temperatura alta o muy baja, escalofríos 
 Sensación de mareo 
 Dificultad para respirar 
 Palpitaciones 
 Extremidades frías y pálidas 
 Inquietud, 
 Agitación 
 letargo o confusión 
 
Presión arterial baja, en especial al estar parado 
Frecuencia cardíaca rápida 
Disminución del gasto urinario (debido a insuficiencia renal) 
Disminución del flujo sanguíneo a los órganos vitales (cerebro, corazón, 
riñones). 
 
2.- Coagulación intravascular diseminada. 
Es un trastorno grave en el cual las proteínas que controlan la 
coagulación de la sangre están anormalmente activas. 
 
Los factores de riesgo son: 
 
 Reacción a transfusión de sangre 
 Cáncer, incluyendo leucemia 
 Infección en la sangre por bacterias u hongos 
 Complicaciones del embarazo (como retención de placenta 
después del parto) 
 Cirugía o anestesia recientes de Sepsis 
51 
 
 Enfermedad hepática grave 
Lesión tisular grave (como en quemaduras y traumatismo craneal) 
 
Síntomas 
 
 Sangrado, posiblemente de múltiples sitios en el cuerpo 
 Coágulos de sangre 
 Hematoma súbito 
 
1.7 CUIDADOS DE ENFERMERÍA 
 
 Canalización de vena periférica o central (p/ administración de 
medicamentos o soluciones). 
 
 Lavado de manos antes y después de manipular al niño (para 
prevenir infecciones nosocomiales) para la prevención de 
infecciones nosocomiales. El lavado de manos elimina las 
bacterias por arrastre la mayor cantidad de gérmenes transitorios 
y/o residentes de las manos y prevenir la aparición de infecciones 
hospitalarias. 
 
 Evaluar signos vitales cada 2-4 horas (p/ determinar si se presenta 
alguna complicación). Además la monitorización de los signos 
vitales de los pacientes con sepsis debe de monitorizar la 
vigilancia de los signos y los síntomas que nos avisan de la 
presencia de una infección, así como de la correcta toma de 
muestras de los posibles focos de infección