Reconocimiento-facial-de-emociones-y-deterioro-neurocognitivo-en-esquizofrenia--estudio-comparativo-entre-participantes-con-y-sin-predominio-de-sintomas-negativos

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VNI'I~f,DAD l\JAqONAL 
A '1FN°MA D[ 
INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRíA 
RAMON DE LA FUENTE MUNIZ 
M 0 .1 Cp 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE M~XICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO NACIONAL DE PSIQUIATRIA 
"RAMÓN DE LA FUENTE MUÑIZ" 
RECONOCIMIENTO FACIAL DE EMOCIONES Y DETERIORO NEUROCOGNITIVO EN 
ESQUIZOFRENIA: ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE PARTICIPANTES 
CON Y SIN PREDOMINIO DE SfNTOMAS NEGA TI VOS 
Tesis para la obtención de la especialidad médica en Psiquiatría, p~~~_ 
JOHANNA VANESSA SUÁREZ SALAZAR ~I 
Tuto,. M~OI6.k. 
Dra. Ana Fresán Ore llana 
~ .~ 
TUtOrT:órico . 
Dr. Ricardo Arturo Saracco Alvarez 
Ciudad de México, 16 de marzo del 2018 INSTIT JTO NACIONt L 
CE ;:lSI!)1 JlATRíA 
RAMO'J DE cr ~ v:C -E WJ': L 
 
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 2 
INDICE 
 
Resumen ................................................................................................................................. 5 
Abstract .................................................................................................................................. 6 
1 MARCO TEORICO ............................................................................................................ 7 
1.1 Esquizofrenia .....................................................................................................................................7 
1.1.1 Generalidades .................................................................................................................................... 7 
1.1.2 Diagnóstico ......................................................................................................................................... 8 
1.1.3 Prevalencia ....................................................................................................................................... 11 
1.1.4 Etiología ............................................................................................................................................. 11 
1.1.5 Comorbilidades ............................................................................................................................... 13 
1.2 Síntomas negativos ....................................................................................................................... 14 
1.2.1 Definición .......................................................................................................................................... 14 
1.2.2 Prevalencia ....................................................................................................................................... 18 
1.2.3 Comorbilidades: .............................................................................................................................. 19 
1.2.4 Neurobiología .................................................................................................................................. 19 
1.3 Deterioro cognitivo ....................................................................................................................... 21 
1.3.1 Conceptualización .......................................................................................................................... 21 
1.3.2 Neurobiología .................................................................................................................................. 26 
1.4 Reconocimiento facial de las emociones .................................................................................. 28 
1.4.1 Conceptualización de las emociones ....................................................................................... 28 
1.4.2 Cognición social en la esquizofrenia ........................................................................................ 29 
1.4.3 Percepción de emociones en la esquizofrenia ...................................................................... 31 
1.4.4 Neurobiología .................................................................................................................................. 34 
2 PROYECTO ..................................................................................................................... 36 
2.1 Planteamiento del problema y Justificación .............................................................................. 36 
2.2 Pregunta de investigación ............................................................................................................. 37 
2.3 Objetivo General ............................................................................................................................ 37 
2.4 Objetivos específicos ..................................................................................................................... 37 
2.5 Hipótesis General ........................................................................................................................... 37 
2.6 Hipótesis Específicas ...................................................................................................................... 37 
3 MATERIAL Y MÉTODOS ................................................................................................ 38 
3.1 Diseño del Estudio.......................................................................................................................... 38 
3.2 Selección y Tamaño de Muestra .................................................................................................. 38 
3.3 Criterios de selección: ................................................................................................................... 39 
3.4 Definición conceptual de las variables ........................................................................................ 40 
3.5 Medición de las principales variables del estudio ..................................................................... 43 
3.6 Descripción de los instrumentos de evaluación: ....................................................................... 44 
3.7 Procedimiento ................................................................................................................................ 46 
3.8 Análisis Estadístico ......................................................................................................................... 48 
3.9 Consideraciones éticas .................................................................................................................. 49 
3.10 Organización ................................................................................................................................... 49 
 3 
3.10.1 Recursos Humanos y Materiales ............................................................................................... 49 
3.10.2 Cronograma...................................................................................................................................... 50 
4 RESULTADOS ................................................................................................................. 51 
4.1 Características demográficas y clínicas de la muestra .............................................................. 51 
4.2 Reconocimiento facial de emociones ......................................................................................... 52 
4.3 Característicasdemográficas y clínicas entre pacientes con y sin predominio de síntomas 
 negativos. ........................................................................................................................................ 54 
4.4 Reconocimiento facial de emociones entre pacientes con y sin predominio de síntomas 
negativos. ........................................................................................................................................ 55 
4.5 Asociación del reconocimiento facial de emociones y la gravedad sintomática al 
 momento del estudio. ................................................................................................................... 56 
5 DISCUSIÓN: ................................................................................................................... 57 
6 CONCLUSIONES............................................................................................................. 62 
7 ANEXOS ......................................................................................................................... 64 
8 BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................... 67 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
RESUMEN 
Introducción: La esquizofrenia constituye una causa importante de discapacidad funcional. Existe 
evidencia que sugiere que los pacientes con esquizofrenia con predominio de síntomas negativos 
y deterioro neurocognitivo tienen mayor dificultad para reconocer las emociones faciales, lo cual 
condiciona un peor pronóstico funcional. 
Objetivo: Comparar el reconocimiento facial de emociones y el deterioro neurocognitivo entre 
pacientes esquizofrénicos con y sin predominio de síntomas negativos. 
Método: Se realizó un estudio observacional, comparativo y transversal, con pacientes de la 
clínica de esquizofrenia, clasificados de acuerdo con la predominancia o no de síntomas negativos. 
Se utilizó la PANSS, el MOCA y el ERI, para evaluar la gravedad sintomática, el deterioro cognitivo 
y el reconocimiento facial de emociones respectivamente. 
Resultados: Se incluyeron 72 participantes (36 por grupo). Se encontró una gravedad sintomática 
moderada y una discapacidad cognitiva y funcional leve. La alegría fue la emoción más reconocida 
(70%) y la ira la menos reconocida. No se observaron diferencias significativas entre grupos. Se 
encontró una asociación positiva entre el reconocimiento de la ira y la gravedad de la subescala 
cognitiva de la PANSS (r=-0.24, p=0.03), el reconocimiento de la tristeza y la gravedad de la 
subescala negativa de la PANSS (r=-0.24, p=0.03), y la puntuación del EFTIE y el reconocimiento 
del miedo (r=0.31, p=0.008). 
Conclusiones: No se pudo validar la hipótesis planteada, ya que no se encontraron diferencias 
significativas entre los grupos de comparación. Se encontró que los pacientes presentaron mayor 
dificultad para reconocer emociones negativas y a mayor gravedad sintomática menor 
reconocimiento de emociones faciales. 
Palabras clave: Esquizofrenia, Reconocimiento facial, Deterioro cognitivo, Emociones. 
 
 
 
 
 6 
ABSTRACT 
Introduction: Schizophrenia is an important cause of functional impairment. There is evidence 
about schizophrenic people with a predominance of negative symptoms and cognitive impairment 
who have more difficulties to recognize facial emotions, this causes them a worst functional 
prognosis. 
Objective: To compare facial emotion recognition and cognitive impairment between 
schizophrenic patients with and without predominance of negative symptoms. 
Method: This study was observational, comparative and transversal, with patients from the 
schizophrenic clinic, who were classify by the predominance or not of negative symptoms. We 
used PANSS, MOCA and ERI, to evaluate the severity of the symptoms, the cognitive impairment 
and the facial emotion recognition respectively. 
Results: There were included 72 participants (36 by each group). It was found that most of the 
patients had a moderate severity of symptoms, and a mild cognitive and functional impairment. 
The most recognized emotion was joy (70%) and rage was the less recognized one. There were 
not significative differences among groups. It was also found a positive association between rage 
recognition and severity of PANSS cognitive subscale (r=-0.24, p=0.03), sadness recognition and 
severity of PANSS negative subscale (r=-0.24, p=0.03), and between EFTIE score and fear 
recognition (r=0.31, p=0.008). 
Conclusions: We were not able to validate the proposed hypothesis because there were not 
significative differences between the comparison groups. It was found that patients had more 
difficulty to recognize negative emotions and the more severity of symptoms, the less facial 
emotion recognition. 
Keywords: Schizophrenia, Facial Recognition, Cognitive Dysfunction, Emotions. 
 
 
 
 
 
 7 
1 MARCO TEORICO 
1.1 ESQUIZOFRENIA 
1.1.1 Generalidades 
La esquizofrenia es un trastorno psiquiátrico crónico, complejo y multifactorial (1-4) que presenta 
manifestaciones clínicas que incluyen déficits cognitivos caracterizados por alteraciones en la 
atención, funciones ejecutivas, memoria, velocidad de procesamiento, y empobrecimiento del 
discurso; síntomas positivos como delirios, alucinaciones, pensamiento y comportamiento 
desorganizado; y síntomas negativos como anhedonia, aislamiento social, aplanamiento afectivo, 
abulia, alogia y apatía (5), los cuales ocasionan una disfunción social y laboral significativa en el 
paciente (1, 3), en sus familiares y la sociedad en general (6). 
El nombre de este padecimiento proviene de los vocablos ‘schizen’ que significa escisión y ‘phren’ 
que se relaciona con los procesos mentales (4). Los síntomas pueden aparecer de manera súbita o 
de manera progresiva, pueden ser diferentes de un paciente a otro, y además la evolución 
presenta episodios de remisión y de recaída (7). 
A pesar de que existen descripciones de la locura desde tiempos ancestrales, el concepto de la 
esquizofrenia es relativamente reciente (8). Hace más de un siglo, Wernicke sugirió que este 
desorden estaba dado por una patología de las fibras cerebrales de asociación (4), haciendo un 
breve resumen de la historia de la esquizofrenia, tenemos que a mediados del siglo diecinueve 
varios psiquiatras europeos describieron varios trastornos mentales que se presentaban en 
adultos jóvenes y se asociaban con deterioro y cronicidad. Bénédict Morel les otorgó la 
denominación de “démence précoce”, mientras que Thomas Clouston la llamó “locura de 
adolescentes”, luego Kahlbaum describió la catatonia y finalmente fue Hecker quien describió la 
hebefrenia (8). 
El constructo actual de esquizofrenia deriva de los postulados de Kraepelin a finales del siglo 
diecinueve, quien los hizo basado en el estudio de casos de cientos de pacientes hospitalizados, 
distinguió dos tipos de trastornos: 1: La demencia precoz, en la que combina catatonia, 
hebefrenia y estados paranoides, y 2: La locura maníaco-depresiva, que a su vez combina la “folie 
circulaire” y la melancolía. Señaló que la primera entidad se podía identificar en base a la forma 
de inicio (en la adolescencia o adultez temprana), el curso (el deterioro), y el desenlace (demencia 
 8 
o embotamiento mental), a diferencia del segundo tipo de trastorno que se presentaba de forma 
episódica y con un mejor desenlace (8). 
Bleuler fue quien denominó a este tipo de padecimiento como “el grupo de las esquizofrenias”. 
Identificó además una serie de síntomas fundamentales o básicos, definidos actualmente como 
las cuatro A’s de Bleuler, los cuales son: ambivalencia, incongruencia afectiva, pensamiento 
autista y alteraciones asociativas, que a decir de su autor, eran síntomas primariosy específicos 
de la esquizofrenia, además de esto también consideró a los delirios y las alucinaciones, como 
síntomas accesorios, ya que a decir de Bleuler, se presentaban de forma variables y eran poco 
específicos (8). 
Por otro lado, Schneider y Hamilton, pensaban que uno de las principales alteraciones en la 
esquizofrenia era la “falta de comprensión” de la experiencia personal de los demás, llegó 
inclusive a considerar esta falta de comunicación empática como un síntoma patognomónico, es 
así, Schneider definió once síntomas de primer rango (un rango entre delirios “extravagantes” y 
alucinaciones), que el consideró importantes para el diagnóstico de esquizofrenia (8). 
En la actualidad aún no existen marcadores biológicos para la esquizofrenia (9), por lo que las 
clasificaciones diagnósticas enfocan este fenómeno complejo por medio del uso de definiciones 
sindromáticas basadas en la presencia o ausencia de signos o síntomas, los cuales son 
seleccionados por un consenso de expertos (9, 10). 
1.1.2 Diagnóstico 
Las definiciones de la esquizofrenia (tanto en los manuales: la CIE-10 como en el DSM-5), 
incorporan la cronicidad definida por Kraepelin, los síntomas negativos Bleulerianos y los síntomas 
positivos de Schneider como parte de su definición. El énfasis a estas tres perspectivas ha variado 
en el tiempo, siendo así que los síntomas negativos Bleulerianos y la patología interpersonal se vio 
ampliamente reflejada en el DSM-I y DSM-II. Lo cual llevó a una marcada discrepancia entre el 
diagnóstico de esquizofrenia en Estados Unidos versus el Reino Unido y probablemente otros 
países de Europa. Debido a estas inconsistencias, los criterios operacionalizados del DSM-III 
especificaron la definición con la cronicidad, pobre funcionamiento, así como remarcaron los 
síntomas Schneiderianos en un esfuerzo por definir un trastorno más homogéneo. Desde el DSM-
III, y a través del DSM-III-R al DSM-IV, ha existido una modesta expansión de los criterios de 
esquizofrenia con la eliminación de los requerimientos de que el inicio debía ocurrir antes de los 
45 años e incluyendo los síntomas negativos. El DSM-IV, propuso el constructo de esquizofrenia 
 9 
de forma clínicamente útil, con una alta fiabilidad y validez. Esta validez está apoyada por los 
antecedentes (agregación familiar y factores de riesgo medioambientales), así como por 
predictores (estabilidad del diagnóstico, curso de la enfermedad, y respuesta al tratamiento), 
tomando en cuenta que la validación concurrente (marcadores biológicos) es menos sólida (11). 
Los criterios de esquizofrenia del DSM-IV, tuvieron una alta estabilidad en el diagnóstico, es decir 
que aproximadamente entre 80-90% de individuos que recibieron el diagnóstico inicial de 
esquizofrenia, mantuvieron el mismo diagnóstico entre 1 a 10 años después. Esto se correlaciona 
con que lo principal de los criterios diagnósticos del DSM-IV se mantuvieron para el DSM-5, con 
cambios modestos propuestos principalmente con el propósito de darle simplicidad e incorporar 
nueva información de este desorden. La mayoría de personas que cumplían o no cumplían 
criterios para esquizofrenia en el DSM-IV, continúan cumpliendo o no cumpliendo con los criterios 
del DSM-5 (7, 11). 
Los criterios del DSM-5 son los siguientes: 
A. Dos (o más) de los síntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte 
significativa de tiempo durante un período de un mes (o menos si se trató con éxito). Al menos 
uno de ellos ha de ser (1), (2) o (3): 
1. Delirios. 
2. Alucinaciones. 
3. Discurso desorganizado 
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico. 
5. Síntomas negativos 
B. Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio del trastorno, el nivel de 
funcionamiento en uno o más ámbitos principales, como el trabajo, las relaciones interpersonales 
o el cuidado personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio (o cuando 
comienza en la infancia o la adolescencia, fracasa la consecución del nivel esperado de 
funcionamiento interpersonal, académico o laboral). 
C. Los signos continuos del trastorno persisten durante un mínimo de seis meses. Este período de 
seis meses ha de incluir al menos un mes de síntomas (o menos si se trató con éxito) que cumplan 
el Criterio A y puede incluir períodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos 
períodos prodrómicos o residuales, los signos del trastorno se pueden manifestar únicamente por 
 10 
síntomas negativos o por dos o más síntomas enumerados en el Criterio A presentes de forma 
atenuada. 
D. Se han descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno depresivo o bipolar con 
características psicóticas porque 1) no se han producido episodios maníacos o depresivos mayores 
de forma concurrente con los síntomas de fase activa, o 2) si se han producido episodios del 
estado de ánimo durante los síntomas de fase activa, han estado presentes sólo durante una 
mínima parte de la duración total de los períodos activo y residual de la enfermedad. 
E. El trastorno no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga o 
medicamento) o a otra afección médica. 
F. Si existen antecedentes de un trastorno del espectro del autismo o de un trastorno de la 
comunicación de inicio en la infancia, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se hace si los 
delirios o alucinaciones notables, además de los otros síntomas requeridos para la esquizofrenia, 
también están presentes durante un mínimo de un mes (o menos si se trató con éxito) (8, 12). 
Además, se añadieron los siguientes especificadores al curso de la enfermedad, que se deben 
utilizar después de un año de duración del trastorno y si no están en contradicción con los 
criterios de evolución diagnósticos. 
✓ Primer episodio, actualmente en episodio agudo: La primera manifestación del trastorno 
cumple los criterios definidos de síntoma diagnóstico y tiempo. Un episodio agudo es el 
período en que se cumplen los criterios sintomáticos. 
✓ Primer episodio, actualmente en remisión parcial: Remisión parcial es el período durante 
el cual se mantiene una mejoría después de un episodio anterior y en el que los criterios 
que definen el trastorno sólo se cumplen parcialmente. 
✓ Primer episodio, actualmente en remisión total: Remisión total es el período después de 
un episodio anterior durante el cual los síntomas específicos del trastorno no están 
presentes. 
✓ Episodios múltiples, actualmente en episodio agudo: Los episodios múltiples se pueden 
determinar después de un mínimo de dos episodios. 
✓ Episodios múltiples, actualmente en remisión parcial 
✓ Episodios múltiples, actualmente en remisión total 
 11 
✓ Continuo: Los síntomas que cumplen los criterios de diagnóstico del trastorno están 
presentes durante la mayor parte del curso de la enfermedad, y los períodos sintomáticos 
por debajo del umbral son muy breves en comparación con el curso global. 
✓ No especificado (12) 
Existe un nuevo paradigma en relación con la intervención temprana de la psicosis, es así que 
estos servicios se extienden por Australia, Canadá, Escandinavia y el Reino Unido. Sin embargo, en 
la actualidad se dificulta en Estados Unidos, principalmente debido a razones económicas. La 
intervención temprana se trata de: un tratamiento intensivo de casos establecidos y conocidos 
con un primer episodio psicótico, la detección temprana de casos en la comunidad que aún no 
han sido valorados por servicios de salud mental y una ‘muy temprana detección’ para identificar 
a aquellos que se consideran en riesgo de desarrollar psicosis. El concepto de la duración de la 
psicosis no tratada (DPNT) apunta al modelo de intervención temprana ya que está asociado con 
un peor pronóstico, por lo que podemos deducir que las estrategias van enfocadas principalmente 
a reducir el tiempo de la misma (13). 
1.1.3 Prevalencia 
La esquizofreniaes un trastorno neuropsiquiátrico grave que tiene una prevalencia aproximada a 
nivel mundial de 0.5 a 1% a lo largo de la vida (3, 5, 6, 14), y una incidencia media de 15.2 por 100,000 
personas. Estas estimaciones difieren dependiendo de la región geográfica, la calidad y el diseño 
del estudio, así como las diferencias socioeconómicas. En el 2003, la Organización Mundial de la 
Salud estimó una prevalencia de 0.07 a 0.27% en Asia y Europa, mientras que en África la 
prevalencia estimada fue de 2.72 a 5.70% (15). 
En México, se encontró una prevalencia de los trastornos esquizofrénicos entre el 1 y 2% de la 
población, en base a los criterios de la CIE-10 (16, 17). Es extremadamente raro que se presente en 
la infancia, sin embargo se han reportado casos desde los 5 años (1). La edad promedio de 
aparición se encuentra entre los 16 y 30 años (9), la mayoría de hombres inicia la sintomatología 
entre los 16 y 25 años, y las mujeres entre los 25 y los 30 años. A pesar de las diferencias de edad 
para el desarrollo de los síntomas, el riesgo permanece igual en ambos géneros (1). 
1.1.4 Etiología 
A pesar de que la etiología de la esquizofrenia es poco clara, existen datos de gemelos y estudios 
de adopción en esquizofrenia, que subrayan la importancia de la vulnerabilidad genética (> del 
 12 
60% en estudios de familiares y 80% en estudios de gemelos) (9, 14, 18). Así como, de vulnerabilidad 
medioambiental (correspondientes al 15 a 40%) (9), entre estas últimas se menciona la activación 
inmunitaria dada por la exposición prenatal a infecciones causadas por virus (1, 19), así como 
lesiones cerebrales dadas en las etapas de desarrollo, que incluyen alteraciones de la organización 
y conectividad de aferencias corticales que inervan regiones límbicas, y ocasionan una mala 
interacción entre los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos con diferentes vías corticales, 
límbicas y extrapiramidales, lo cual puede dar lugar al sustrato neurobiológico de la esquizofrenia 
(20). 
Después de varias décadas de investigación y resultados poco fructíferos, los estudios genéticos 
han hecho un progreso significativo, determinando que el riesgo es altamente poligénico, ya que 
muchos genes favorecen el desarrollo de este trastorno, siendo muy pequeña la contribución de 
genes de forma individual (14). 
La evidencia sugiere la presencia de cambios en los sistemas de neurotransmisión como parte 
fundamental de la fisiopatología de este trastorno. Inicialmente, la atención estuvo enfocada en la 
dopamina y dos de sus receptores específicos (D2 y D1). Sin embargo, también el glutamato y uno 
de sus receptores llamado NMDA (N-metil D Aspartato) han entrado en escena. Además, otros 
sistemas han sido investigados ya que parecen participar en la neurobiología, entre ellos se 
encuentran los sistemas gabaérgicos, opioides, colinérgicos y/o serotoninérgicos(5). 
Se ha propuesto que los síntomas positivos observados en la esquizofrenia se deben a una 
hiperactividad de la transmisión dopaminérgica, y se los ha asociado con regiones subcorticales 
cerebrales tales como: el estriado y el núcleo accumbens, basado en las altas concentraciones de 
terminales dopaminérgicos y receptores D2 que existen en dichas estructuras (21). Por otro lado, el 
uso de imágenes cerebrales funcionales ha sugerido que la corteza prefrontal puede ser la 
responsable de estos síntomas (5). 
Los estudios han propuesto la hipótesis de que una transmisión dopaminérgica deficitaria en los 
receptores D1 de la corteza prefrontal, puede estar involucrada en las alteraciones 
neurocognitivas y los síntomas negativos de la esquizofrenia. Así como, existe la creencia de que 
la esquizofrenia podría estar asociada con un defecto persistente en la transmisión glutamatérgica 
que involucra a los receptores NMDA, lo cual a su vez podría afectar la actividad dopaminérgica en 
la sustancia nigra y el área tegmental ventral. Por lo tanto, las interacciones del glutamato en la 
dopamina y de la dopamina en el glutamato pueden ser altamente importantes en la 
 13 
esquizofrenia, fortaleciéndose mutuamente. Una disminución de la función glutamaérgica podría 
producir el endofenotipo dopaminérgico para esta enfermedad y estos cambios dopaminérgicos 
podrían incrementar la gravedad de la transmisión reducida de glutamato (5, 18). 
De igual manera, en varios estudios realizados en pacientes con esquizofrenia, se ha sugerido que 
los bajos niveles de ácido homovanílico en el fluido cerebroespinal, son una medida de la 
actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal, y se correlacionan clínicamente con una 
disfunción en la memoria de trabajo (5). 
Las áreas cerebrales involucradas en dirigir y mantener la atención incluyen la corteza prefrontal 
dorsolateral, la corteza prefrontal ventromedial, el cíngulo anterior, la corteza insular, el lóbulo 
parietal posterior y el área de asociación temporo-parietal. De estas áreas cerebrales, tres 
(corteza prefrontal dorsolateral, corteza prefrontal ventromedial, cíngulo anterior) son parte de la 
corteza prefrontal (22), la cual termina su proceso de mielinización hasta la adolescencia tardía o 
edad adulta temprana. Se ha encontrado que las anormalidades estructurales y funcionales de 
este proceso de maduración neuronal, pudieran relacionarse con la aparición del primer episodio 
psicótico. Mientras que las otras tres áreas cerebrales, están asociadas con la dirección y 
mantenimiento de la atención (corteza insular, lóbulo parietal posterior, unión temporo-parietal), 
y se relacionan con los circuitos neuronales involucrados en las representaciones del estado 
corporal y del yo, que se asocia con la habilidad para dirigir y mantener la atención en general (21). 
Se han encontrado numerosas alteraciones topográficas tanto funcionales como estructurales en 
la esquizofrenia, entre las principales podemos describir la disminución del volumen de sustancia 
gris en el lóbulo frontal (4), alteraciones estructurales y funcionales de la corteza occipital (1), 
incremento del tamaño tanto de los núcleos de la base, como de los ventrículos laterales, 
mientras que el hipocampo y la amígdala están a menudo más pequeños comparados a la 
población general (1, 4, 18). 
1.1.5 Comorbilidades 
Al realizar un análisis longitudinal de la morbi-mortaliddad en la esquizofrenia, encontramos como 
causas a las condiciones de vida en los históricos asilos, y más recientemente al estilo de vida poco 
saludable de estos pacientes, así como al acceso restringido al cuidado de la salud y finalmente a 
los efectos secundarios de los antipsicóticos (13). 
 14 
Leucht et al, han reportado un alta prevalencia de infección por VIH y hepatitis, así como 
osteoporosis, sensibilidad al dolor alterada, disfunción sexual, complicaciones obstétricas, 
enfermedades cardiovasculares, sobrepeso, diabetes, problemas dentales y polidipsia entre los 
pacientes con esquizofrenia, comparados a la población general (23), siendo las enfermedades 
cardiovasculares y el suicidio las principales causas de mortalidad (2). La prevalencia de depresión 
es más alta en pacientes con esquizofrenia que en la población general, con un rango entre 13 a 
80%. Otros autores, reportan tasas similares de prevalencia de depresión, entre 25 y 81%. Esta 
pequeña variación en cuanto a la prevalencia estimada puede ser explicada por las diferentes 
definiciones de depresión que se usan en los pacientes con esquizofrenia (7). 
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la esquizofrenia debido a su inicio temprano 
y características limitaciones funcionales, figura la quinta causa principal de discapacidad, 
representando el 2.8 % del total de años vividos con incapacidad (3, 6, 7). 
1.2 SÍNTOMAS NEGATIVOS 
1.2.1 Definición 
El constructo de ‘síntomas negativos’ se originó hace más de 100 años. Fue descrito originalmente 
por Russell en sus trabajos acerca de laepilepsia, quien propuso que esta entidad refleja un grupo 
de síntomas caracterizados por la pérdida de ‘propiedades vitales’, en contraste con los síntomas 
positivos, que el describió como un exceso de ‘propiedades vitales’ (24). Fue Jackson, quien 
posteriormente traspasó este concepto a la psiquiatría, proponiendo que los síntomas negativos 
representaban una pérdida esencial, o disminución del nivel de funcionamiento normal, a través 
de los dominios del movimiento, cognición y estados emocionales (25). 
Al mismo tiempo, Kraepelin describió al ‘síndrome abúlico’ como un ‘debilitamiento de las 
actividades emocionales que forman permanentemente los resortes de la voluntad' que dan 
como resultado embotamiento afectivo, falla de las actividades mentales, pérdida del dominio de 
la voluntad, del esfuerzo, y de la capacidad de actuar independientemente (24, 26). Posterior a esto, 
Strauss y colaboradores, reintrodujeron el concepto de los síntomas negativos de la esquizofrenia, 
conociéndose además que los síntomas negativos están presentes en la esquizofrenia, incluso 
desde el periodo prodrómico y se correlacionan con un peor pronóstico (25, 27). 
 15 
Típicamente, de los tres principales grupos de síntomas que han sido descritos en la esquizofrenia, 
los primeros en emerger son los síntomas negativos, seguidos por el deterioro cognitivo y 
finalmente los síntomas positivos (9). 
En 1988 varios autores determinaron que los síntomas negativos no representan una entidad 
homogénea y sugirieron dividirlos en síntomas primarios y secundarios (26), los cuales diferían en 
cuanto a su etiología, evolución y duración, además indicaron que estos síntomas se pueden 
diferenciar mejor a través de una observación longitudinal que una evaluación transversal (28). 
Los síntomas negativos primarios y persistentes o síntomas deficitarios se refieren a los síntomas 
que son intrínsecos a la esquizofrenia, mientras que los síntomas negativos secundarios se 
refieren a los síntomas negativos que ocurren en asociación con, o presumiblemente causados 
por síntomas positivos, síntomas afectivos, efectos secundarios al medicamento, deprivación 
medioambiental u otro tratamiento y factores relacionados con la enfermedad (25). 
El término de ‘síntomas deficitarios’ es usado para referirse a aquellos síntomas negativos que 
están presentes de manera persistente, durante y entre los episodios de exacerbación de los 
síntomas positivos y son observables independientemente del estado de medicación del paciente. 
En contraste, los síntomas negativos secundarios se presentan con una mayor fluctuación, falta de 
persistencia y con asociación temporal con una posible causa subyacente. De la misma manera, se 
sugiere que los síntomas negativos secundarios responden usualmente al tratamiento de la causa 
subyacente, mientras que los síntomas negativos primarios o síntomas deficitarios pueden 
requerir diferentes opciones de tratamiento, debido a sus diferentes mecanismos patofisiológicos 
(26). 
Se ha propuesto que el síndrome deficitario es un constructo con una etiopatogenia propia, con 
signos y síntomas, correlaciones biológicas, curso, tratamiento y respuesta específicos, y se ha 
definido por los siguientes criterios (26): 
1. Al menos dos de las siguientes características deben estar presentes: Afecto restringido, un 
rango emocional disminuido, pobreza en el discurso, disminución del interés, disminución de la 
motivación y disminución del deseo de participación social. 
2. Dos o más de esas características deben haber estado presentes en los 12 meses previos y 
tienen que haberse presentado durante los periodos de estabilidad clínica (incluyendo estados 
 16 
psicóticos crónicos). Estos síntomas pueden o no ser detectables durante los episodios 
transitorios de descompensación o desorganización secundarios a psicosis aguda. 
3. Dos o más de esas características persistentes son idiopáticas, y tales factores incluyen: 
ansiedad, efectos de los medicamentos, suspicacia, alteraciones formales del pensamiento, 
alucinaciones o delirios, retardo mental y depresión. 
4. El paciente cumple los criterios de esquizofrenia según el DSM-IV (26). 
Por otra parte, el concepto de síntomas negativos persistentes, representa un constructo más 
amplio que el síndrome deficitario, ya que se estos incluyen síntomas negativos de la 
esquizofrenia que: son primarios a la enfermedad; son secundarios, pero no han respondido al 
tratamiento habitual; interfieren con la habilidad del paciente para realizar sus funciones 
normales; persisten durante periodos de estabilidad clínica; y representan una necesidad 
terapéutica no lograda. Los síntomas negativos persistentes difieren de los síntomas deficitarios 
en varios aspectos (26, 27): 
1. La definición de la duración: los síntomas deficitarios necesitan estar presentes por al menos 12 
meses, mientras que los síntomas negativos persistentes pueden estar presentes por un periodo 
de tiempo predefinido (usualmente con un mínimo de 6 meses). 
2. La gravedad se define como una necesidad clínica para la intervención terapéutica. 
3. Se definen a través de un número de criterios fácilmente aplicables, los cuales incluyen: a) al 
menos una moderada gravedad de síntomas negativos. b) Un umbral máximo definido para la 
coexistencia de síntomas positivos. c) un bajo nivel de síntomas depresivos. d) un bajo nivel de 
síntomas extrapiramidales y e) demostrar estabilidad clínica (29). 
Esta clasificación se ha mantenido estable por varios años y ha sido prevalente tanto en los 
primeros episodios, así como en poblaciones crónicas (15% y 25-30% respectivamente). 
Encontrando, además que tanto los síntomas negativos primarios en el síndrome deficitario, como 
los síntomas negativos persistentes están asociados a peor pronóstico funcional. 
Mientras que las definiciones de los síntomas que comprenden este dominio, han variado con el 
pasar de las décadas, los consensos recientes del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) han 
identificado 5 síntomas principales, que son: aplanamiento afectivo (falta de expresividad en el 
rostro, disminución del lenguaje corporal y la voz), alogia (pobreza del discurso, lo cual es 
clínicamente identificado por el individuo afectado como tener poco que decir), aislamiento 
 17 
social, abulia (o apatía que se manifiesta como una falta de motivación para perseguir metas o 
actividades, los individuos afectados a menudo se sienten letárgicos o somnolientos) y anhedonia 
(experimentar poco o ningún placer en actividades que típicamente se disfrutarían) (25, 30), 
reflejando una pérdida o reducción de ciertas áreas de funcionamiento. Los síntomas de 
inatención, pobreza del contenido del discurso y afecto inapropiado, tradicionalmente se incluían 
en algunas medidas de los síntomas negativos, se ha visto que se alinean más con la 
desorganización que se observa en la esquizofrenia. 
Sin embargo, los síntomas negativos han recibido menos atención en la investigación y práctica 
clínica que los síntomas positivos, probablemente porque responden menos a los antipsicóticos y 
son más difíciles de evaluar (30). Además, están influenciados por factores no intrínsecos, tales 
como: depresión, síntomas extrapiramidales, desorganización, déficit cognitivo, uso de sustancias, 
entre otros (31). Actualmente, no existen agentes farmacológicos indicados para el tratamiento de 
los síntomas negativos, con la excepción de amisulpride en algunos países (Reino Unido y 
Australia) (32). 
El déficit motivacional es central en la definición de los síntomas negativos. Muchos individuos 
con esquizofrenia demuestran alteraciones motivacionales en las tareas de laboratorio en relación 
con controles sanos. Los hallazgos sugieren que los individuos con esquizofrenia no muestran un 
completo fracaso en respuesta a las recompensas, pero a menudo tienen dificultades con el 
placer anticipatorioy la acumulación de esfuerzo para obtener recompensas en los ensayos con la 
mayor probabilidad de premio o magnitud de recompensa (33). 
En la literatura, los términos abulia, apatía, amotivación, y déficit motivacional, han sido 
intercambiables, mientras que la anhedonia ha sido descrita como la capacidad disminuida de 
experimentar emociones placenteras, o la dificultad para experimentar interés o placer (25). 
Trabajos recientes, han examinado dos componentes discretos de la experiencia hedónica, el 
placer anticipado (el placer derivado de anticipar que una actividad será agradable) y el placer 
consumado (el placer derivado de la participación en una actividad agradable), encontrando que, 
en los pacientes con esquizofrenia, el placer consumado se mantiene intacto, existiendo déficits 
en el placer anticipado. Por lo tanto, se sugiere que a pesar de hallazgos contradictorios en la 
literatura, la capacidad hedónica en esta población se encuentra preservada, y por lo tanto el 
término ‘anhedonia’ no es apropiado en la esquizofrenia, ya que existen términos más 
representativos como “disminución del comportamiento de búsqueda de placer” y “creencias de 
bajo nivel de placer” (34). 
 18 
Los síntomas negativos han sido ampliamente reconocidos como predictores de peor pronóstico 
en la enfermedad. La evidencia ha revelado que estos síntomas exhiben una relación directa con 
el pronóstico. Así como, un rol indirecto a través de su influencia en la relación entre cognición y 
pobre pronóstico. Dentro de los síntomas negativos, el déficit motivacional ha emergido como el 
predictor más importante de alteración funcional. Adicionalmente, los déficits motivacionales 
parecen jugar un rol indirecto, parcialmente mediante la relación entre neurocognición y 
cognición social con los resultados funcionales. Por último, las creencias de un mal desempeño 
que presentan los individuos con esquizofrenia han sido identificadas como un mediador adicional 
en la relación entre neurocognición y funcionamiento, siendo este un potencial enfoque de las 
intervenciones psicoterapéuticas, destinadas a corregir estas distorsiones cognitivas, y con ello 
mejorar el pronóstico (25). 
1.2.2 Prevalencia 
Datos de estudios clínicos y poblacionales de esquizofrenia, sugieren una prevalencia de síntomas 
negativos graves a lo largo de la vida, del 15 al 20%, lo cual se incrementa con la edad (20, 35). Los 
datos epidemiológicos apoyan la noción de que los pacientes con el síndrome deficitario, 
representan un subgrupo distinto dentro de la esquizofrenia. En las muestras clínicas, los 
pacientes con la forma deficitaria de la esquizofrenia o con síntomas negativos primarios, 
representan aproximadamente 20 a 30% de los pacientes, mientras que en muestras basadas en 
la población la incidencia aproximada es de 14 a 17% de pacientes con esquizofrenia. 
Carpenter y cols, examinaron la prevalencia de síndrome deficitario en la población clínica 
ambulatoria, reportando una tasa de prevalencia del 19% en una muestra de pacientes no 
aleatorizada. Bottlender y cols, reportaron una similar prevalencia (26%) en pacientes que fueron 
evaluados 15 años después de su primera hospitalización. La prevalencia del síndrome deficitario 
fue sustancialmente más alta (37%) en una muestra de pacientes con esquizofrenia de 45 años o 
mayores. Sin embargo, en una muestra de pacientes con primer episodio de esquizofrenia, a los 
cuales se les hizo el seguimiento hasta la recuperación por al menos 6 meses, solo 4% cumplían 
todos los criterios para síndrome deficitario, mientras que el 19% presentaba síntomas 
deficitarios. En un estudio retrospectivo de 660 pacientes hospitalizados que presentaron al 
menos un síntoma psicótico y síntomas negativos graves, de al menos un año de duración, se 
identificaron la presencia de síntomas negativos primarios persistentes en 15.5% de todos los 
sujetos independientemente del diagnóstico. Mientras que la prevalencia fue de 25.7% en 
pacientes con esquizofrenia, 8.1% en aquellos con trastorno esquizoafectivo, 2.3% en trastornos 
 19 
del estado de ánimo y 15.6% en trastornos psicóticos no especificados. Existen pocos datos 
epidemiológicos en relación a los síntomas negativos persistentes, se estima que la prevalencia 
del síndrome deficitario es del 15 al 20%, y que la prevalencia de los síntomas negativos 
persistentes es probablemente más alta porque los síntomas negativos persistentes incluyen a los 
síntomas negativos secundarios con pobre respuesta al tratamiento (26). 
Los síntomas negativos más frecuentes (medidos con la escala de Síntomas positivos y negativos) 
fueron aislamiento social 45.8%, retirada emocional 39.1%, pobre relación interpersonal 35.8%, y 
aplanamiento afectivo 33.1% (20). 
1.2.3 Comorbilidades: 
Los síntomas negativos han sido descritos tradicionalmente en el contexto de la esquizofrenia y 
psicosis relacionadas, se ha incrementado la evidencia de que los mismos síntomas negativos se 
encuentran presentes en otras enfermedades neuropsiquiátricas tales como: Trastorno depresivo 
mayor, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Huntington, 
demencia frontotemporal, parálisis supranuclear progresiva, epilepsia del lóbulo temporal, 
esclerosis múltiple y lesión cerebral traumática. 
Es el trastorno depresivo mayor el que más síntomas negativos presenta (32 al 77% de pacientes 
con depresión mayor exhiben alguna forma de síntomas negativos), existen estudios que 
comparan poblaciones con y sin esquizofrenia, encontrando que los pacientes con esquizofrenia 
tienen síntomas negativos con más frecuencia y gravedad, pero esto se mantiene en debate, ya 
que otros estudios reportan una frecuencia y gravedad equivalente de síntomas negativos en 
ambos grupos. 
Se ha encontrado que los individuos con esquizofrenia experimentan síntomas negativos 
persistentes con más frecuencia que los pacientes con trastorno depresivo mayor u otros 
desórdenes, por lo que la persistencia de estos síntomas sería un predictor más específico del 
diagnóstico de esquizofrenia. Se ha encontrado que los síntomas negativos son un dominio 
independiente de los síntomas depresivos, así como de los déficits neurocognitivos en estas 
poblaciones (24, 25) . 
1.2.4 Neurobiología 
Varios estudios han sugerido que los síntomas negativos expresivos (alogia y aplanamiento 
afectivo) están asociados con disfunción en las redes de conectividad fronto-temporal, mientras 
 20 
que los déficits motivacionales se relacionan con disfunción del estriado ventral. Existen escasos 
estudios, que han sugerido un vínculo de la apatía con la reducción del volumen de los lóbulos 
frontales, así como una respuesta reducida del estriado ventral durante la anticipación a la 
recompensa (25). 
La distinción entre el placer anticipado y consumado, también es apoyado por estudios de 
neuroimagen que muestran una actividad neuronal reducida en áreas implicadas en la 
transmisión dopaminérgica, en pacientes con esquizofrenia que anticipan un reconocimiento, lo 
cual además se correlacionaría con los auto reportes de anhedonia (34). 
Los sistemas de neurotransmisores parecen jugar un rol en la patogénesis de la esquizofrenia. Se 
ha propuesto modelos de interacción de dopamina/glutamato, dopamina/acetilcolina, 
dopamina/serotonina. Estos modelos sugieren que un desbalance entre dopamina y los otros 
sistemas de neurotransmisores pueden ser la causa subyacente del desarrollo de síntomas 
negativos. Las anormalidades en las funciones del receptor NMDA (N-metil-D-aspartato), parecen 
contribuir con la plasticidad cerebral, lo cual puede no solo causar psicosis, sino también síntomas 
negativos y fallas cognitivas en la esquizofrenia (20). 
Los estudios que investigan la perfusión cerebral, correlacionan la sintomatología negativa con la 
evidencia estructural que implica una reducción de la actividad frontal, prefrontaly de regiones 
estriatales, así como indican involucramiento de la región parietal. Un incremento en el puntaje 
de síntomas negativos ha sido asociado con disminución de la perfusión en numerosas áreas que 
incluyen la corteza frontal, medial y regiones prefrontales derechas (especialmente la subregión 
órbito frontal), el giro frontal inferior derecho, corteza de asociación parietal, corteza cingulada 
posterior, ganglios basales y regiones talámicas. 
En pacientes con síntomas negativos primarios y persistentes, se ha encontrado disminución de la 
materia blanca y gris en el cíngulo anterior, en el lóbulo temporal izquierdo y la corteza insular. 
También, está asociado con los síntomas negativos, particularmente con los síntomas negativos 
persistentes, un agrandamiento ventricular. 
El ácido homovanílico es el metabolito de la dopamina que se libera del cerebro a la circulación. 
Se propone que las concentraciones plasmáticas de ácido homovanílico son particularmente 
sensitivas al metabolismo central de la dopamina. Un gran número de estudios han reportado 
 21 
bajos niveles plasmáticos de ácido homovanílico que se correlacionan inversamente con los 
puntajes de síntomas negativos. 
Análogo a la hipótesis de dopamina, se ha propuesto la hipótesis de noradrenalina, que sugiere 
una hiperactividad del sistema noradrenérgico central que corresponde a síntomas positivos, 
mientras que la hipoactividad correspondería a los síntomas negativos. Esta noción viene de las 
observaciones en que los agonistas noradrenérgicos tienen efectos favorables en los síntomas 
negativos, mientras que el abuso crónico de no solo la metanfetamina efectiva mixta de 
dopamina/noradrenalina y cocaína, sino también la efedrina selectiva de noradrenalina puede 
inducir síntomas negativos. Las concentraciones de noradrenalina en el líquido cerebroespinal y la 
3-metoxi-4-hidrofenilglicol (MHPG: un metabolito de la noradrenalina excretado en la orina) en 
orina se observaron disminuidas en pacientes con síntomas negativos. 
Los circuitos serotoninérgicos también se encuentran involucrados en los síntomas negativos. A 
pesar de que hace falta mayor evidencia, las características de los síntomas negativos se 
encuentran asociadas con una disminución de la recaptura de serotonina. Además, las 
concentraciones de serotonina periférica según reportes se encuentran bajas en pacientes con 
síntomas negativos, cuando se comparan a un grupo control. 
Las conexiones estriado-tálamo-cortical-límbico sugieren que un número de circuitos conectan 
anatómicamente y/o funcionalmente distintas regiones estriatales, frontocorticales, talámicas y 
límbicas. Sin embargo, aún permanece poco claro sí estos circuitos se encuentran estructural y 
funcionalmente segregados o interconectados. 
Estos modelos proveen una base para describir los cambios motores, cognitivos y afectivos 
asociados con los síntomas negativos (24). 
1.3 DETERIORO COGNITIVO 
1.3.1 Conceptualización 
Los déficits neuropsicológicos sustanciales, descritos por Kraepelin (1919) y Bleuler (1950), han 
sido subsecuentemente observados en todas las fases de la esquizofrenia, comenzando por el 
periodo premórbido (36, 37), lo cual parece ocurrir entre los 7 y 18 años y es incluso más 
pronunciado en los individuos con esquizofrenia de inicio temprano, y continuando a lo largo de la 
 22 
vida (38), tanto en el primer episodio psicótico, como en los pacientes crónicos, así como en 
aquellos en los que no se ha iniciado tratamiento con antipsicóticos (39, 40). 
Contrariamente a la asociación intuitiva que se podría establecer con la psicopatología de la 
esquizofrenia, las investigaciones han demostrado que un funcionamiento social pobre está 
relacionado solamente de manera moderada con la gravedad de los síntomas (41). 
La disfunción cognitiva se puede observar en aproximadamente 70 a 85% de los pacientes con 
esquizofrenia que se encuentran hospitalizados (7). 
Los dominios cognitivos más alterados en los pacientes con esta enfermedad son el aprendizaje 
verbal y visual (36, 37, 42), mientras que la cognición social, razonamiento y resolución de problemas 
fueron los menos afectados. Finalmente, la velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo y 
la atención/vigilancia demostraron un grado intermedio de alteración (43). Los hallazgos 
significativos de las pruebas neuropsicológicas premórbidas indican que estas medidas pueden ser 
utilizadas como predictores de la esquizofrenia. Existe evidencia de un progreso 
neurodegenerativo o declinación cognitiva en dominios específicos, por ejemplo, en pacientes con 
múltiples episodios psicóticos se observa mayor alteración en la atención y la vigilia. Actualmente, 
el problema es clarificar si la progresión después del comienzo es real o no para resolver la 
dicotomía entre el modelo neurodegenerativo y del neurodesarrollo de esta enfermedad. Al 
momento, la manera más óptima para integrar la información existente es recordar que el 
desarrollo cerebral es un proceso continuo que ocurre a lo largo de la vida (36). 
La neurocognición es ampliamente reconocida como un posible endofenotipo de la esquizofrenia, 
siendo considerada como una de las características de la esquizofrenia más persistente e 
incapacitante (2, 40, 44). 
Los déficits cognitivos hallados en la esquizofrenia se han asociado con un peor pronóstico 
funcional, que incluye la dificultad en el funcionamiento comunitario, dificultades con las 
habilidades instrumentales para resolver problemas, disminución del éxito en programas de 
rehabilitación psicosocial y la incapacidad para realizar tareas en la escuela o mantener un empleo 
(36, 40, 45). Es así que los individuos afectados pueden fallar sus evaluaciones escolares o perder sus 
trabajos (7, 9). Ante esto, se ha encontrado que las tasas de empleo para pacientes con 
esquizofrenia son consistentemente bajas, típicamente entre 10 a 25% (46). De hecho, los déficits 
cognitivos explican mejor el pronóstico funcional, como el desempeño en el trabajo y una vida 
 23 
independiente, que los síntomas positivos o negativos (36, 40). En el modelo de esquizofrenia de 
Bleuler, que originalmente fue publicado en 1911, él sugirió que su trastorno presentaba una 
paradoja. El observó que las personas que lo padecían perdían la capacidad para participar en el 
complejo comportamiento dirigido a un objetivo, lo cual ocurría en ausencia de las alteraciones 
graves encontradas en condiciones tales como la demencia. Como una solución, él sugirió que la 
esquizofrenia era el resultado de una alteración en los procesos asociativos necesarios para 
sintetizar información e ideas integradas acerca de uno mismo y de los otros, lo cual es necesario 
para la compleja y significativa actividad humana. Estas fallas no solo comprometían las 
habilidades de las personas para razonar sino también las ideas básicas que las personas tienen de 
sí mismas y de sus vidas. Todo esto permitió que pensamientos no relacionados se combinen en 
grandes pensamientos incoherentes, mientras que las ideas complejas integradas previamente 
colapsen. Estas alteraciones fueron las responsables de la creación de un estado de confusión 
acerca de asuntos prácticos pero incluso más acerca de experiencias psicológicas básicas (47). 
Varios modelos neurocognitivos de la esquizofrenia, están basados en la idea de que los síntomas 
psicóticos emergen de una dificultad para distinguir entre los estímulos endógenos y exógenos, lo 
cual se cree está asociado a fallas en los mecanismos neurales (48). 
La asociación entre neurocognición y pronóstico clínico no está equitativamente documentado. 
Sin embargo, se ha establecido que los pacientes con mayor habilidad neurocognitiva tienen una 
mayor probabilidad de alcanzar la remisión y permanecer en ella. 
Una mejor memoria visual predice un mejor pronóstico vocacional, mientras que una mejor 
memoria verbala largo plazo predice un mejor pronóstico global en la esquizofrenia. Sin embargo, 
la remisión no podría ser anticipada por la neurocognición, y contrario a esta hipótesis, las 
funciones ejecutivas no se correlacionan con el pronóstico funcional (49). 
Es claro que la esquizofrenia ha sido caracterizada por una anormalidad cerebral heterogénea que 
abarca regiones cerebrales involucradas en las funciones ejecutivas. Usualmente, la flexibilidad en 
la capacidad para adaptarse al comportamiento de alcanzar los objetivos, es una de las funciones 
ejecutivas más alteradas en la esquizofrenia, especialmente en nuestro complejo y cambiante 
medioambiente. Por lo tanto, las alteraciones en el control cognitivo reducen la habilidad para 
responder adaptativamente a los estresores. El control ejecutivo es la habilidad general que 
subyace en la realización de diferentes tipos de evaluaciones, incluyendo aquellas tareas que 
 24 
evalúan la inhibición cognitiva, la detección de errores, la flexibilidad cognitiva y la respuesta a los 
conflictos. 
Considerando el impacto clínico, la disfunción ejecutiva está asociada con una pobre relación 
interpersonal, disminución en la calidad de vida y baja autoestima. La inhibición cognitiva, uno de 
los mayores componentes del control ejecutivo que se requiere para la supresión activa, que 
limita el procesamiento de estímulos irrelevantes para tareas que no se van a realizar, puede estar 
deficiente en la esquizofrenia. 
De acuerdo con Hasher et al (1999), los mecanismos inhibitorios sirven para: a) restringir el acceso 
a información irrelevante, b) suprimir información que no es relevante y c) frenar la producción de 
una incorrecta recuperación de la memoria de trabajo. Sin embargo, los mecanismos neurales que 
subyacen las alteraciones del control inhibitorio en la esquizofrenia permanecen desconocidos. 
Los resultados de estudios realizados, señalan que la inhibición cognitiva no es el único proceso 
cognitivo alterado en la esquizofrenia, ya que incluye además componentes atencionales y 
semánticos (50). 
En general, los pacientes con este trastorno, muestran un déficit de 1 a 2 desviaciones estándar 
en las funciones cognitivas, lo cual corresponde a una reducción promedio del coeficiente 
intelectual a 70-85 (versus el valor normativo de 100), lo cual incluso es más pronunciado en 
pacientes que presentan esquizofrenia de inicio temprano (3, 39). El Instituto Nacional de Salud 
Mental de los Estados Unidos, reporta que se ha observado un patrón de una marcada 
disminución del puntaje del coeficiente intelectual dos años antes de la aparición franca de 
psicosis (38). 
Los mayores puntajes basales en las pruebas neurocognitivas (particularmente la memoria verbal) 
predicen una subsecuente gran mejoría en el funcionamiento cognitivo (51). 
Debido a esto, se sugiere que las alteraciones cognitivas deberían ser consideradas como 
síntomas primarios de la esquizofrenia (50). 
Recientes trabajos, han formulado que la motivación es un mediador entre la cognición y el 
pronóstico. Se ha vinculado a la anhedonia y otros déficits motivacionales con alteraciones de la 
memoria de trabajo. Estos hallazgos sugieren que la incapacidad para mantener representaciones 
persistentes de resultados placenteros, tales como una interacción social positiva, impide al 
 25 
paciente mantener actividades diarias dirigidas a metas, y esto condiciona un peor estado 
funcional (42). 
Lysaker et al., encontraron asociaciones significativas entre la neurocognición y las habilidades 
‘metacognitivas’ en los pacientes con esquizofrenia. De manera más importante, el pobre 
funcionamiento social fue el mejor explicado por los déficits metacognitivos con relación a la 
‘superioridad’, que se refiere como la habilidad para usar el conocimiento del estado mental para 
resolver problemas psicológicos o interpersonales. Estos hallazgos, se correlacionan con las 
observaciones de que las alteraciones en la atribución del estado mental en la esquizofrenia se 
asocian con un pobre funcionamiento social premórbido durante la infancia y más grave 
desorganización conceptual (41, 47). 
Se ha encontrado una relación entre la gravedad de la alogia con la fluencia verbal, del mismo 
modo que los déficits motivacionales han demostrado una relación transversal discreta con los 
dominios cognitivos que incluyen la función ejecutiva, la secuenciación visual-motora, la memoria 
de trabajo, déficits en la memoria y el aprendizaje (25). También se ha encontrado que la 
atención/vigilancia y aprendizaje verbal predice significativamente un estado de remisión a los 6 
meses del seguimiento, mientras que la atención/vigilancia y memoria de trabajo basales, 
predicen el nivel de funcionamiento social (52). 
Finalmente, podemos concluir que estos hallazgos descritos previamente sugieren que los 
síntomas negativos y la disfunción cognitiva son distintos dominios sintomáticos, pero que se 
superponen en un grado variable (aproximadamente 20%) (53). 
La disfunción en la memoria episódica puede explicar algunas anormalidades conductuales 
asociadas con la esquizofrenia, principalmente la funcionalidad inadecuada que presentan los 
pacientes en la vida diaria, ya que no son capaces de comunicarse efectivamente y esto 
contribuye a un mayor aislamiento social, así como la vulnerabilidad a ser víctimas de 
estigmatización y discriminación (7). 
Los estudios de neurocognición y calidad subjetiva de vida han sido altamente discordantes, con 
algunos estudios que reportan que no existe relación entre estas dos variables, mientras que la 
neurocognición y el insight de la enfermedad estuvieron inversamente relacionados a la calidad 
de vida subjetiva (54). Los trabajos que han relacionado la alexitimia con la neurocognición parecen 
 26 
ser esenciales, ya que indica que se encuentran asociaciones de esto con discapacidad funcional y 
pobre respuesta psicoterapéutica(55). 
Los rasgos de personalidad esquizotípica también demuestran un patrón de agregación familiar y 
al igual que la cognición, juegan un rol significativo en la funcionalidad social y ocupacional (56). 
1.3.2 Neurobiología 
Aunque la investigación en la esquizofrenia puede lucir como una verdadera explosión de 
descubrimientos empíricos, el diagnóstico y los mecanismos patogénicos de este trastorno 
permanecen aún obscuros. Es importante, mencionar que el inicio de esta enfermedad, 
típicamente ocurre durante la adolescencia tardía o adultez temprana, lo cual constituye un 
periodo crítico en el neurodesarrollo, el cual se caracteriza por una poda sináptica dependiente de 
actividad y maduración de la corteza prefrontal, la región cerebral que regula las funciones 
cognitivas superiores tales como la memoria de trabajo y el control emocional. Mientras que los 
síntomas positivos de la esquizofrenia están asociados principalmente con una sobre regulación 
en la señalización dopaminérgica, los síntomas negativos y cognitivos están causados por una 
señalización anormal de dopamina. Así como, una complicada interacción entre la señalización 
gabaérgica y la función hipoactiva de NMDA en la corteza prefrontal y el hipocampo. De tal forma 
que a un nivel neuromorfológico, los cerebros de los pacientes con esquizofrenia exhiben una 
reducción en el número y la complejidad de las conexiones neuronales en la corteza, sugiriendo 
una poda sináptica aberrante durante los estadios tardíos del neurodesarrollo. La disminución de 
la complejidad dendrítica en la corteza prefrontal, definitivamente se correlaciona con los déficits 
cognitivos encontrados en la esquizofrenia (18). La disrupción de la organización de la materia 
blanca cerebral en la esquizofrenia, puede alterar la comunicación neural crítica para mantener 
un buen desarrollo neurocognitivo, y puede estar relacionado a las manifestaciones de los 
síntomas clínicos (46). 
Una deficiencia de latransmisión de NMDA puede llevar a una actividad prefrontal disminuida 
que a su vez puede ocasionar una disminución de la transmisión dopaminérgica mesocortical 
empeorando con esto la función neurocognitiva. Si esta lesión en la transmisión mesolímbica de 
dopamina se mantiene, se hipotetiza que puede llegar a provocar síntomas positivos (5). 
Los estudios funcionales de imagen han identificado hallazgos anatómicos que documentan 
pérdida de volumen de materia gris prefrontal y de la integridad de la materia blanca en pacientes 
con esquizofrenia de inicio temprano, desde la adolescencia hasta la edad adulta temprana (38). 
 27 
En estudios realizados previamente, la esquizofrenia exhibe una disminución de la activación 
talámica y muestra una correlación con la memoria de trabajo. El estriado tiene un rol en la 
planificación y algunas funciones ejecutivas. Según varias revisiones, el estriado y sus conexiones 
son críticas para la cognición compleja, y las alteraciones en la actividad estriatal podrían 
indirectamente cambiar las funciones corticales por la vía del tálamo. Otros reportes, también 
sugieren que las lesiones del estriado o sus circuitos de asociación afectan a varios procesos 
atencionales y de control cognitivo. En cuanto al hipocampo, los trabajos previos han encontrado 
que los pacientes con esquizofrenia que presentan una pobre memoria del trabajo tienen un 
volumen reducido de materia gris hipocampal (44). 
Otras regiones, comúnmente detectadas en la resonancia magnética funcional o estructural, 
incluyen el giro lingual y el giro parahipocampal, que juegan un rol importante en codificación de 
la memoria visual y el reconocimiento de las palabras (44, 57). 
En estudios realizados para determinar las alteraciones cognitivas, las regiones subcorticales y 
parieto-occipitales, reciben menos atención comparada con los estudios realizados en la corteza 
prefrontal. Sin embargo, se hipotetiza que el circuito cortico-estriado-talámico, interviene en 
varias funciones motoras y ejecutivas, así como en la cognición social, estando implicada además 
en varios trastornos neuropsiquiátricos (44, 57). 
En estudios de imagen funcional, la corteza dorsolateral prefrontal y el giro temporal superior 
están involucradas en la función ejecutiva, así como en la memoria de trabajo (44, 57). 
Varias guías de evidencia, sugieren que la molécula 1 de las células de adhesión neuronal 
(NCAM1) es un gen candidato para el funcionamiento neurocognitivo en la esquizofrenia, ya que 
se ha visto que juega un rol importante en un número de procesos fundamentales relacionados 
con el desarrollo y mantenimiento de estructuras neuronales. Se ha encontrado que los ratones 
que no presentan las tres isoformas de este gen, tienen alteraciones en el aprendizaje y 
potenciación a largo plazo tanto en el hipocampo como en la amígdala. De igual manera, se ha 
encontrado que los pacientes con esquizofrenia tienen altas concentraciones de este fragmento 
soluble en la corteza prefrontal, corteza cingulada, hipocampo y fluido cerebroespinal, y además 
que estas concentraciones se correlacionan con la gravedad y duración de la esquizofrenia (40). 
Se ha hipotetizado que la reducción de la activación de las vías de señalización a través de los 
receptores de NMDA se encuentra asociado con alteraciones cognitivas en la esquizofrenia, 
 28 
dentro de lo cual se ha encontrado que el ácido kynurénico tiene un papel fundamental al ser el 
único receptor antagonista de NMDA en el sistema nervioso central. Las concentraciones más 
altas de ácido kynurénico en pacientes con esquizofrenia se encuentran en la corteza prefrontal. 
Tanto NMDA como los receptores nicotínicos se encuentran implicados en la patofisiología de la 
esquizofrenia y la demencia de Alzheimer, dos trastornos con deterioro neurocognitivo y 
concentraciones elevadas de ácido kynurénico. La vía de la kynurenina está controlada por el 
sistema inmune y la contraregulación está dada por el sistema colinérgico, lo cual se conoce como 
la vía colinérgica anti-inflamatoria, lo cual explicaría otra de las teorías en cuanto a la 
etiopatogenia de la esquizofrenia (58). 
1.4 RECONOCIMIENTO FACIAL DE LAS EMOCIONES 
1.4.1 Conceptualización de las emociones 
El término emoción se ha considerado como un proceso que involucra “un vivenciar subjetivo, 
una reacción fisiológica y un comportamiento” (59). Ekman, propone que la experiencia social 
condiciona nuestras actitudes hacia la emoción, articula la regla de los sentimientos y de su 
expresión (60, 61), aludiendo a sus estudios transculturales el reconocimiento de las 6 emociones 
básicas: rabia, asco o desagrado, miedo, felicidad, tristeza y sorpresa; a decir de él, cada una de 
estas emociones tendría un patrón de respuesta fisiológico específico. Sin embargo, agrega que la 
forma de expresión de las emociones, es decir las configuraciones concretas de los movimientos 
musculares, parecen ser fijas y permiten la comprensión entre distintas generaciones y culturas 
(62). 
Según los postulados que Darwin nos dejó, el fin de las emociones es puramente evolutivo, ya que 
las emociones son básicas para establecer y mantener las relaciones sociales, lo que permite la 
sobrevivencia de la especie, ante lo cual son universales e involuntarias. Desde nuestra infancia, 
las emociones cumplen este rol fundamental para la experiencia, supervivencia y desarrollo 
humano, y que nos permite vincularnos con el resto de personas, reconociendo las emociones en 
los otros y comportándonos acorde a ellas. La percepción de rostros y emociones implica que el 
cerebro combina múltiples procesos, en distintas áreas, que funcionan con diferente tiempo y 
latencias (59). 
Desde 1910, se buscaban modos de agrupar a las emociones, es así que Wundt las clasificó en 
agradables y desagradables, proponiendo que estas cursan con una excitación y con una tensión 
más o menos intensa. Además, designó a estas dimensiones descriptivas como: “placer-displacer”, 
 29 
“excitación-calma” y “tensión-relajación”. Por medio de estas clasificaciones buscaba un modo 
general de agrupar las emociones. Mientras que por otros autores, las emociones también han 
sido agrupadas por clases, en las cuales se busca las semejanzas entre sí, y por componentes 
cualitativos y cuantitativos (59). 
1.4.2 Cognición social en la esquizofrenia 
Los estudios iniciales en la esquizofrenia se enfocaron en la disfunción básica neurocognitiva, sin 
embargo estudios subsecuentes han marcado el comienzo en el concepto de la disfunción en la 
cognición social (37). Ambas, tanto la cognición social y la neurocognición tienen un rol potencial 
como marcadores endofenotípicos en la esquizofrenia, como predictores de pronóstico funcional 
y como blancos terapéuticos (41, 63). 
Un dominio cognitivo que recientemente ha sido enfatizado en relación a la esquizofrenia es la 
cognición social, que es definida como la habilidad para construir representaciones mentales 
acerca de otros, uno mismo y las relaciones entre otros y uno mismo, lo cual facilita las 
habilidades para la interacción social (64, 65). Los dominios incluidos en la cognición social, son el 
procesamiento de emociones, la percepción social, la teoría de la mente, y el sesgo atribucional. El 
procesamiento de emociones es definido como la habilidad para entender las emociones que 
otros se encuentran experimentando mediante la observación de sus expresiones faciales, 
características vocales o ambos. La percepción social es la habilidad para interpretar las señales 
sociales de un comportamiento específico dado en un contexto social. La teoría de la mente es la 
habilidad para inferir las intenciones, creencias y disposiciones de otros. El estilo atribucional es la 
habilidad para desarrollar ideas tanto en eventos positivos o negativos que ocurren en la vida. 
Existe evidencia que sugiere que los déficits en la cogniciónsocial pueden correlacionarse con los 
déficits en la competencia social (66, 67). Por lo mencionado, algunos han llegado a considerar a la 
esquizofrenia como un trastorno de la comunicación social (68), ya que el deterioro en la cognición 
social y un pobre funcionamiento social son marcas patognomónicas en la esquizofrenia (69). 
La evidencia sugiere que la cognición social y la neurocognición son dos constructos separados. 
Sin embargo, del 5-11% de la varianza en la cognición social se explica por la neurocognición (70). 
Conceptualmente, la neurocognición involucra funciones de adquisición y procesamiento de la 
información, tales como: atención, vigilancia, memoria, velocidad de procesamiento y funciones 
ejecutivas, estas funciones neurocognitivas son utilizadas tanto en las situaciones sociales como 
las no sociales. En contraste, la cognición social representa una interfase entre el procesamiento 
cognitivo y emocional, con una cualidad subjetiva que requiere reflexión (metacognición) y 
 30 
habilidades sociales inferenciales. Las disociaciones entre la cognición social y la no social, han 
sido descritas en diferentes condiciones clínicas. Los individuos con lesiones en el lóbulo 
prefrontal, la prosopagnosia y el síndrome de Asperger, tienen relativamente habilidades 
neurocognitivas intactas, pero tienen fallas en la cognición social. En contraste, individuos con el 
síndrome de Williams tienden a ser sociales, a pesar de tener discapacidad intelectual (37). 
Los pacientes con esquizofrenia demuestran una cognición social anormal lo cual incluye 
alteraciones en la percepción facial, en el reconocimiento de las emociones faciales y en la teoría 
de la mente (71-74). 
Las investigaciones realizadas en las dos últimas décadas, han establecido que los individuos con 
esquizofrenia generalmente tienen menor precisión en sus habilidades para identificar y 
discriminar expresiones emocionales en caras de fotografías, tonos de voz, monólogos en video, e 
interacciones sociales grabadas en video (75). Estas alteraciones son evidentes tanto en los 
pacientes con primer episodio, como en los crónicos, y se encuentran relativamente estables 
durante el tiempo, incluso estando presentes durante los periodos de remisión clínica y en 
individuos que presentan alto riesgo de psicosis, así como en familiares saludables de los 
pacientes con esquizofrenia (76), lo cual sugiere que los déficits de la percepción facial de las 
emociones están asociados con una carga genética (77). Los déficits en la percepción de emociones 
no se atribuyen completamente a los antipsicóticos o a sus efectos adversos, y no están asociados 
con los síntomas clínicos. Además, estos déficits parecen tener una relevancia funcional 
considerable, ya que una peor percepción del afecto se asocia con bajos niveles de 
funcionamiento interpersonal, social y laboral en la esquizofrenia (64, 65, 75). 
La cognición social es un factor mediador del pronóstico funcional más importante que la 
neurocognición en pacientes con esquizofrenia (78). Un funcionamiento social pobre, incluye 
dificultades en reuniones definidas por roles sociales y expectativas, empobrecimiento de las 
relaciones sociales, negligencia del autocuidado y pobres habilidades interpersonales y 
comunicativas. Estas características se encuentran reportadas, inclusive en los estadios 
prodrómicos de la psicosis, y a menudo empeora la duración de los episodios agudos de 
esquizofrenia y contribuye a las recaídas y necesidad de rehospitalización (41, 63). Se pueden 
observar claramente las variaciones entre el procesamiento sensorial, la neurocognición y la 
cognición social, como un continuum de un individuo sano a pacientes con esquizofrenia (74) . 
 31 
Las interacciones sociales normales involucran componentes de percepción, interpretación y 
respuesta a señales interpersonales, incluyendo la señalización de estados emocionales. Los 
investigadores han demostrado que las diferencias individuales en los estilos de personalidad 
(extrovertido/introvertido), se encuentran relacionados a la percepción e interpretación de 
señales interpersonales. Por ejemplo, los estilos de personalidad extrovertidos han sido 
relacionados con un incremento en el procesamiento neural de las caras felices, con mayor 
sensibilidad a la intensidad de gráficos con valencia positiva, y una experiencia subjetiva a las 
emociones positivas, mientras que los estilos de personalidad evitativa han sido relacionados con 
el procesamiento neural de caras de amenaza y estados emocionales de experiencias negativas. 
Tales hallazgos reflejan las señales de procesamiento cognitivas y sensoriales que intervienen en 
la información emocional, lo cual ha sido implicado en el desarrollo y mantenimiento de una 
predisposición emocional y vulnerabilidad a la psicopatología (68). 
Se concluye que los déficits en la percepción y respuesta a las expresiones de afecto, pueden 
contribuir al desarrollo de rasgos esquizotípicos. Varios estudios, han encontrado que los 
individuos con esquizotipia, especialmente aquellos con características esquizotípicas negativas, 
demuestran alexitimia con reducción de la capacidad para expresar emociones (79). Se ha 
reportado que la percepción de emociones afecta desproporcionadamente más a los hombres 
con esquizofrenia que a las mujeres, sin embargo esto aún permanece controversial, ya que otros 
estudios indican que el efecto de la enfermedad es igual en ambos géneros (80). 
De acuerdo al modelo de inhibición de la violencia, una mala atribución de las expresiones 
faciales, puede llevar a activación psicomotora y una falla en la inhibición de la conducta agresiva. 
Las intervenciones tales como entrenamiento en interacción y cognición social, fueron efectivas 
en mejorar las habilidades de percepción de emociones, lo que determinó menor número de 
conductas agresivas u hostiles (81). 
1.4.3 Percepción de emociones en la esquizofrenia 
El interés en explorar este desorden inicia a partir del trabajo de Kraepelin (1856–1926) y Bleuler 
(1857–1939), quienes consideraron que las alteraciones afectivas son una característica 
significativa de la esquizofrenia (82). 
Las emociones, como se ha señalado, cumplen un rol fundamental en la vida del sujeto. Sin 
embargo, muchas veces pueden pasar desapercibidas por el sujeto y los que le rodean, lo cual si 
es reiterativo puede provocar deficiencias en el sujeto respecto de su medio. Esto se puede 
 32 
observar cuando surgen enfermedades que nos imposibilitan reconocer los estados emocionales 
de otros, lo que conlleva no poder vincularnos con los otros por la falta de empatía, lo cual es 
propio de un mayor desajuste de algunas enfermedades tales como la Esquizofrenia, la alexitimia 
o el Síndrome de Asperger (59, 83). 
La percepción de emociones, es el aspecto más estudiado de la cognición social en la 
esquizofrenia y usualmente involucra la identificación de emociones en caras estáticas, ante lo 
cual los pacientes consistentemente muestran problemas con la identificación, selección y 
discriminación de las emociones en las caras, comparados a los controles (84). 
Las dos fuentes más importantes de información social son las expresiones faciales y el tono de la 
voz o prosodia. En la esquizofrenia la información relevante socialmente, rara vez viene de un solo 
canal, en una situación social típica, tanto las expresiones faciales como el tono de voz brindan 
información social crucial. Por tanto, una navegación exitosa en el ambiente social está dada por 
la habilidad de integrar información de forma multisensorial (73). 
La literatura sugiere que los individuos con esquizofrenia tienen déficits tanto en el 
reconocimiento facial de las emociones, como en el procesamiento del contexto. Recientemente, 
la evidencia sugiere que el contexto de la información puede afectar el reconocimiento facial de la 
emoción, por lo tanto