Reduccion-de-costos-de-la-plastia-inguinal-por-tres-metodos-de-re-esterilizacion-de-mallas-de-polipropileno

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS 
SOCIALES PARA LOS TRABAJADORES DEL 
ESTADO 
“HOSPITAL GENERAL TACUBA” 
REDUCCIÓN DE COSTOS DE LA PLASTIA INGUINAL POR 
TRES MÉTODOS DE RE-ESTERILIZACIÓN DE MALLAS DE 
POLIPROPILENO. 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
MEDICO ESPECIALISTA EN CIRUGÍA 
GENERAL 
PRESENTA: 
DR. FRANCISCO IVÁN ROMERO GARCÍA 
ASESOR: 
DR. CARLOS MANUEL ORTIZ MENDOZA 
MÉDICO ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA QUIRURGICA. 
 
 
MÉXICO, D.F. AGOSTO 2013 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
DR. SILVERIO DE LA PEÑA MENDEZ 
TITULAR DEL CURSO DE CIRUGIA 
GENERAL HOSPITAL GENERAL TACUBA 
ISSSTE 
 
DR. FRANCISCO JAVIER BUERNROSTRO PEREZ 
PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE CIRUGIA 
GENRAL 
HOSPITAL GENERAL TACUBA ISSSTE 
 
DR. ALFONSO RESENDIZ RIVERO 
JEFE DE SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL 
HOSPITAL GENERAL TACUBAISSSTE 
DR. ARTURO BAÑOS SANCHEZ 
JEFE DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL GENERAL TACUBA 
ISSSTE 
I 
 
 
 
 
COLABORADORES 
 
 
Dra. María Cristina Piña Barba 
Investigador Titular B de Tiempo Completo Del Instituto De Investigación en Materiales de la 
Universidad Autónoma de México 
 
 
Q.B. María Elena Gómez Martínez 
Jefa de Laboratorio Del Hospital General Tacuba 
 
 
Laura Márquez Martínez 
Médico Interno de Pregrado del Hospital General Tacuba 
 
 
II 
DEDICATORIA 
 
 
 
A mis padres Juan Manuel Romero Gil y Beatriz Judith García Bautista. 
 
A mis hermanos Pável y Misael 
que sin su amor, confianza y apoyo incondicional 
siempre y en todo momento de este difícil 
y maravilloso camino no hubiera podido lograr… 
 
LOS AMO 
 
III 
AGRADECIMIENTOS 
 
Gracias a mi familia que paciente y amorosa me espera y a todas las personas 
que desde antes que se consolidara este proyecto hasta el final del mismo 
formaron parte de el, gracias por sus consejos, enseñanzas, experiencias, 
regaños, tristezas y alegrías compartidas, 
Gracias… a mis maestros por su paciencia, me llevo parte de sus conocimientos y 
experiencia conmigo. 
Gracias… a mis compañeros que se convirtieron en una familia, a todos los 
amigos y hermanos que encontré en mi hospital, que entraron en mi vida y en mi 
corazón para quedarse ahí siempre.. 
Gracias… a mi asesor que a pesar del tiempo y el estrés nunca dejo de estar ahí 
para ayudarme y apoyarme a terminar con éxito este proyecto. 
Gracias… a laboratorio, personal de enfermería y administrativo, ya que sin su 
apoyo no hubiera sido posible haber terminado este sueño. 
GRACIAS 
 
 
Iv 
CONTENIDO 
 
Páginas 
 
Introducción………………………………………………………………………1 
Material y Métodos………………………………………………………………5 
Resultados……………………………………………………………………….8 
Discusión………………………………………………………………………..10 
Conclusión………………………………………………………………………13 
Referencias……………………………………………………………………...15 
 
 
REDUCCIÓN DE COSTOS DE LA PLASTIA INGUINAL POR TRES MÉTODOS 
DE RE-ESTERILIZACIÓN DE MALLAS DE POLIPROPILENO. 
 
Introducción: 
La reparación de hernias de la pared abdominal, en particular de la región inguinal, 
es una de las cirugías electivas más frecuentes en el mundo.6. Se ha calculado 
que se efectúa en el 27% de los hombres y 3% de las mujeres.5 En el mundo se 
implantan aproximadamente por año más de un millón de mallas.5 Tan sólo en 
EUA se realizan más de 700,000 plastias inguinales por año, con un costo 
estimado de 48 billones de dólares en el año de 2005.17 En ese país se ha 
estimado que el gasto por paciente que se somete a una plastia inguinal es de 
7,875 dólares, después de dos años de seguimiento.17 
En México la incidencia y prevalencia de la hernia inguinal aún permanece 
indefinida, sin embargo se calcula que alrededor del 20% de la población general 
presentará esta patología en algún momento de su vida.3 En el 2002 se 
diagnosticaron 15,830 hernias inguinales, de las cuales 10,845 fueron en hombres 
y 4,985 en mujeres.18 En el 2008 se realizaron casi 43 mil reparaciones de hernia 
1 
en los hospitales de las principales instituciones públicas del sector salud del país. 
La mitad de ellas se hicieron en la Secretaria de Salud (SSA), 39% en el Instituto 
Mexicano del Seguro Social (IMSS) y 11% en el Instituto de Seguridad y Servicios 
Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). En la SSA casi el 40% de los 
ingresos fueron vía urgencias. Según la base de datos del Sistema de Información 
Estratégica en Salud del 2010 (SAEH) se tiene registro de 36,468 procedimientos 
para reparación de hernias inguinales, crurales o umbilicales. La estancia media 
de los pacientes intervenidos es de 1.9 días, con una mediana de 1 día y sólo 10% 
de los pacientes permanece internado más de 10 días19. 
 
En el Distrito Federal en 2011 se registraron 2,919 hernioplastias.19 Tan 
sólo en el Hospital General Tacuba del ISSSTE se realizaron 1,439 plastias en un 
periodo de 5 años (2008-2012), de las cuales 622 fueron de pared, 555 fueron sin 
malla y 67 con malla. También se realizaron 817 plastias inguinales con malla, 
representando el 56.7% del total según el Sistema de Información Médico 
Financiera (SIMEF). 
Según el tabulador de precios del ISSSTE para persona no 
derechohabiente la plastia inguinal tiene un costo de $25,893.00 (Tabla 1). La 
esterilización por Plasma tiene un costo de $710.00, en vapor de 
2 
aproximadamente $68.63, y en Benasep® de $18.00. (Tabla 2). El costo de la 
malla de polipropileno a nivel institucional tiene un costo de $203.6. 
Tabla 1 Costos desglosado de Plastia Inguinal 
 
 
 
Tabla 2 Costos de esterilización 
 
 
Numerosos factores contribuyen para el costo del tratamiento de una hernia 
inguinal. Sin embargo, el factor primordial es el método de reparación utilizado: 
técnicas clásicas con suturas y a tensión o mediante la colocación de mallas. Con 
el uso de mallas se solucionaron los elevados índices de recurrencia, de costos 
hospitalarios y tiempos de incapacidad de las técnicas clásicas con tensión. 
Fuente: Tabulador de Precios ISSSTE 2002, para persona 
no derechohabiente. 
3 
Las mallas más utilizados en México para la reparación de hernias 
inguinales y de pared, tanto en la práctica institucional del sector salud como en el 
privado, es la malla de polipropileno, macroporosa, monofilamento, (tipo I de la 
clasificación de Amid. (Cuadro 1)3. 
Dado que la hernia inguinal es un padecimiento frecuente, se intentó 
determinar si el uso de las mallas de polipropileno puede ser optimizado al 
fraccionarla en 8 segmentos (7x12 cm), re-esterilizados por tres métodos 
diferentes (Benasep®, autoclave de vapor y autoclave de plasma) y así verificar 
sus propiedades físicas y bacteriológicas para intentar reducir costos. 
Cuadro 1.- Clasificación de Parviz Amid. 
Tipos: Especificaciones: Ejemplo: 
Tipo 1 Macroporo (poros > de 75 µ) Polipropileno Monofilamento 
Tipo 2 Microporo (poros < de 75 µ) Politetrafluoroetileno Expandido. 
Tipo 3 Macroporo y microporo Teflón®, Polipropileno Multifilamento 
y Poliéster 
Tipo 4 Poro submicrones (no utilizables 
para hernioplastias) 
Silastic® 
 
Fuente: Mayagoitia, Juan Carlos:Hernias de la pared abdominal tratamiento actual, México D.F., 
Alfíl, 2009. 
 
 
4 
Materiales y Métodos: 
 
Fue un estudio EN EL QUE APLICAMOS UNA METODOLOGÍA QUE SIGUIO 
LOS PASOS SIGUIENTES: experimental, transversal y comparativo. PARA TAL 
FIN Se tomaron 8 mallas de polipropileno de 25x35cm tipo 1 de la clasificación de 
Amid cada una fraccionada en 8 piezas de 7x12 cm de la marca “MEDIMESH”® 
(imagen 1). Se formaron cuatro grupos: uno control que correspondió a la malla 
nueva sin re-esterilizar (grupo 1), y otros re-esterilizados en autoclave de plasma 
(grupo 2), autoclave de vapor (grupo 3), y, finalmente, en solución Benasep® 
[Glutaraldehido al 8.5%] (grupo 4). Cada grupo se subdividió en 10, según el 
número de re-esterilizaciones (Ejemplo: Grupo 2-1, 2-2…2-9 y 2-10). 
Se obtuvieron 64 piezas de 7x12cm, de las cuales se asignaron diez para 
cada grupo. Cada malla se re-esterilizo en diez ocasiones por el método escogido 
y se cultivó un fragmento de la misma. 
 
Imagen 1: Malla de polipropileno monofilamento. 
 
5 
Métodos de re-esterilización. 
Bajo el procedimiento de la re-esterilización por Benasep®, se introdujeron diez 
segmentos de malla a la solución por una hora y se retiró un segmento en cada 
esterilización y se introdujo un fragmento del mismo en medios de transporte BHI 
cerebro infusión cerebro corazón y se dejó en incubadora a 37°C por 48hrs, para 
posteriormente cultivar. 
En la re-esterilización con autoclave de vapor FEHLMEX MBI 6 FENIX 
PRINTERS se colocó cada segmento de malla en dos bolsas para esterilizar con 
cinta de testigo a una temperatura de 121°C por 15 min y secado de 10min. 
En la re-esterilización con autoclave de plasma Johnson y Johnson 
STERRAD NX 20-0192, con gas de Peróxido de Hidrógeno por 28min a 50°C. Se 
colocó cada segmento de malla en una bolsa para esterilizar con cinta testigo 
STERRAD. 
Antes de cada re-esterilización de todos los grupos, la malla se expuso al 
medio ambiente y fue manipulado manualmente por 10 min para su 
contaminación. 
 
 
 
6 
Método de Cultivo: 
De todos los subgrupos de cada grupo de re-esterilización se tomó un fragmento 
de 1cm y se introdujo en medios de transporte BHI cerebro infusión cerebro 
corazón y se dejo en incubadora a 37°C por 48hrs para posteriormente cultivar en 
chromo-agar cándida, agar sal y manitol, agar Mac Conkey, chocolate Thayer 
Martín, agar sangre los cuales se incubaron a 37°C por 48hrs. 
Escaneo por microscopio electrónico de barrido de emisión de campo 
térmico de alta resolución (FESEM): Se obtuvieron imagines por FESEM (JEOL, 
JSM-7600F, JEOL Inc., USA) del grupo control y de los grupos de cada re-
esterilización comparando cada uno de ellos. 
Estudios de las propiedades físicas. 
Se llevaron a cabo las pruebas de Calorimetría Diferencial de Barrido (DSC) cuyo 
resultado es una curva de flujo calorífico contra la temperatura, que nos dice que 
el material de la malla es o no estable a cambios físicos por el calor desde 
temperatura ambiente. También se llevó a cabo el Análisis Termogravimétrico 
(TGA), para observar a que temperatura la muestra pierde masa al ser calentada. 
Esto con la finalidad de ver si la malla podría ser sometida a esterilización por 
calor (Plasma y Vapor) que van de 50 a 121°C. 
 
7 
Resultados. 
Cultivos: 
No se observó crecimiento bacteriano en los medios de cultivo, en ninguno de los 
grupos y subgrupos correspondientes (cuadro 2). 
 
Cuadro 2.- Resultados de cultivos. 
Agar: Grupo 
Control 
Grupo 
Plasma 
Grupo Vapor Grupo 
Benasep® 
Gelosa Sangre Sin 
Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Gelosa Mac 
Conkey 
Sin 
Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sal y Manitol Sin 
Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Chromo Cándida 
 
Sin 
Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Chocolate y 
Thayer Martín 
Sin 
Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
Sin Desarrollo 
Bacteriano 
 
 
 
Escaneo por FESEM 
No se observaron cambios significativos en ninguna de las muestras de los 
diferentes grupos y sub-grupos comparados con el control, sólo pequeñas 
irregularidades que se cree pueda ser defectos propios de la fabricación ya que 
8 
estos se encuentran también en el grupo control (imagen 2). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Propiedades Físicas: 
En el análisis termogravimétrico (TGA) y flujo de calor por calorimetría diferencial 
de barrido (DSC), se observó una pérdida de peso de la malla del 0.54% a los 
143°C y se desintegro a los 350°C y sufre una transición vítrea de la fase amorfa a 
partir de los 148.8°C hasta los 163.9°C (imagen 3-4). 
Imagen 2: Microscopia por microscopio el 1 
Imagen 2: Microscopia por microscopio electrónico de barrido 
de emisión de campo térmico de alta resolución (FESEM). A.- 
Grupo Control, B.- Grupo Plasma, C.- Grupo Vapor, D y E.- 
Grupo Benasep®. 
9 
 
Imagen 3: Calorimetría diferencial de barrido (DSC). 
 
 
 
Imagen 4: Termogravimétrico (TGA) 
 
Discusión. 
En el análisis Termogravimétrico (TGA), cuyo resultado se muestra en la Imagen 4 
se interpreta de la siguiente manera: la muestra al ser calentada no pierde masa 
10 
hasta después de los 75ºC, y a los 143.71ºC sólo ha perdido el 0.5410% de su 
masa, es decir es un material estable, y confiable para su uso en medicina desde 
el punto de vista de calorimétrico. 
Por lo que el material es lo suficientemente resistente para ser sometido 
tanto a re-esterilización a plasma y vapor. Debido a que se necesitan altas 
temperaturas para que el material sufra algún cambio. 
En los tres métodos de esterilización no se observo crecimiento. No se 
realizaron cultivos para microrganismos anaerobios debido a su alto costo y a que 
las infecciones mas frecuentes son causadas por Staphylococcus aureus, 
Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli y no se han aislado microrganismos 
anaerobios19. 
El Polipropileno Monofilamento es un polímero vinílico derivado del 
polietileno, tiene bajo costo de producción, es muy maleable y posee una gran 
resistencia mecánica, lo cual permite que sea trabajado como lámina y como fibra. 
No se recomienda por el fabricante su re-esterilización, pero se puede re-
esterilizar como se demostró en gas, vapor y solución de glutaraldehido 8.5% 
(Benasep®) siempre y cuando no se haya contaminado con sangre (la re-
esterilización con residuos sanguíneos hace frágiles los filamentos) 3,6. Se 
realizaron pruebas de re-esterilización repetida hasta por diez sesiones en 
11 
autoclave de plasma y vapor, así como en solución de Benasep® sin observarse 
cambios subjetivos ostensibles en las propiedades físicas, mecánicas y 
bacteriológicas de la malla de polipropileno. 
La malla de polipropileno monofilamento tiene un costo a nivel institucional 
de $203.6MN, por lo tanto cada segmento de 12x7cm tendría un valor de 
$25.45MN. 
El método de esterilización por Plasma tiene un costo de $670 MN por cada carga 
debido a que se necesita un paquete de componentes con valor de $67,000 MN 
que sirve para 100 re-esterilizaciones, y si se suma a este precio el gasto de 
energía eléctrica tiene un costo de $710 MN más el valor de cada segmento de la 
malla tendríamos un precio final de $735.45MN por cada re-esterilización. Por lo 
tanto no es viable la esterilización por plasma, ya que supera el valor de la malla, 
incrementa el costo de la plastia inguinal a $26,424.85 MN, representando un 
incremento anual de $94,031.08MN. 
La esterilización por vapor tiene un costo de $68.63 MN, debido a que se 
necesitan dos bolsas de #12 para esterilizar, cada paquete de 1000bolsas tiene 
un costo de $784.92 MN, la cinta testigo con un costo de $23.41MN, 1 litro de 
diesel $11.94MN y luz $40MN. Si se incluye el valor de cada segmento de la malla 
12 
tenemos un precio final de $94.08MN. Representa un ahorro de $19,363.14 MN 
anual, reduciendo el precio de la plastia inguinal a $25,783.48 MN. 
En la esterilización por solución de glutaraldehido al 8.5% se necesita 
realizar una dilución de 350ml de Benasep® + 1lt de agua. Cada litro de 
Benasep® tiene un costo de 697.36 y 20 litros de agua 35 pesos, por lo que cada 
esterilización tendría un costo de 350.25, más el segmento de la malla, con un 
precio final de $375.70MN. Cada dilución de benasep® dura al rededor de 15 días, 
durante los cuales se puede esterilizar la malla n° cantidad de veces durante un 
tiempo aproximado de una hora por cada esterilización. Si se calcula que se 
esterilizan 20 mallas en 15 días el costo aproximado de cada esterilización seria 
de $18.75MN por malla. Por lo que representa un ahorro anual de $32,681.48MN 
y disminuye el costo de la plastia inguinal a $25,708.15MN. 
Conclusión: Se puede re-esterilizar la malla de polipropileno monofilamento tipo 1 
de la clasificación de Amid por autoclave de plasma, vapor y solución de 
Glutaraldehido al 8.5%. Se recomienda re-esterilizar en solución de glutaraldehido 
y autoclave de vapor, ya que sólo en estas dos formas se observó un ahorro 
sustancial en la plastia inguinal. Se necesitan aún mayores pruebas físicas para 
comprobar que estos procedimientos son seguros. Se sugiere la realización de un 
13 
manual de procedimientos en base a los datos obtenidos para el manejo de la 
malla de prolipropileno. 
 
 
 
14 
Referencias. 
1. Cisneros MHA. Estudio clínico comparativo con el uso de malla de 
polipropileno nueva y re-esterilizada para la reparación de hernias 
inguinales. ¿Hay diferencia? Cir Gral 2005; 27:275-79. 
 
2. Cingi A, Manukyan MN, Güllüoglu BM, Barlas A, Yegen C et al. Use of 
resterilized polypropylene mesh inguinal hernia repair: a prospective, 
randomized study. J Am Coll Surg 2005; 201: 834-40. 
 
3. Kevin T Stroupe, Larry M Manheim, Ping Luo, Anita Giobbie-Hurder, 
Denise M Hynes, Olga Jonasson, et al. Tension Free Repair Versus 
Watchful Waiting for men with asymptomatic or minimally symptomatic 
inguinal hernias: a cost-effectiveness analysis. J Med Sci 2012; 20(2): 98-
101. 
 
4. Mayagoitia, Juan Carlos. Hernias de la pared abdominal tratamiento actual. 
2nd ed. México D.F: Alfíl; 2009. 
 
15 
5. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI). 
Estadísticas del Sector Salud y Seguridad Social. Cuaderno Núm. 19. 2002. 
(consultado 31 marzo 2013). Disponible en: 
http://www.inegi.org.mx/prod_serv/contenidos/espanol/bvinegi/productos/continuas/sociales/salud/2002/cuader
no19a.pdf 
 
6. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2009; Primera edición, 2010, 
D.R.© 
 
Secretaría de Salud. (consultado 31 marzo 2013). Disponible en: 
www.dged.salud.gob.mx 
 
7. De Bord JR. Desarrollo histórico de las prótesis en cirugía de hernias. Clin 
Quir NA 1998; 6:919-49. 
 
8. Llanos Osvaldo. Historia de la cirugía de la hernia inguinal. Rev Chil Cir 
2004; 56(4): 404-9. 
 
9. Amid PK: Complications of prosthetic hernia repair. Cir. Gral. 1998; 20 
(Suppl 1):49-52. 
 
16 
10. Cobb WS, Burns JM, Peindl RD, Carbonell AM, Mathews BD et al. Textile 
analysis of hevy weight, midweight, and light weight polypropylene mesh in 
a porcine ventral hernia model. J Surg Res 2006; 136:1-7. 
 
11. Goldstein H. selecting the right mesh. Hernia 1999;3:23-6. 
 
12. Pleisser EP. Inguinal Hernia. The size of the mesh. Hernia 2001;5: 169-71. 
 
13. Bachman, Sharon, MD. Material protésico en la reparación de la hernia 
ventral: ¿cómo elegirlo?. Surg Clin N Am 88 (2008); 101–12. 
 
14. Usher FC, Ochsner J, Tuttle LL. Use of Marlex mesh in the repair of 
incisional hernias. Am Surg. 1958; 24(12):969–74. 
 
15. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, et al. Long-term follow-up of a 
randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. 
Ann Surg. 2004; 240(4):578–83. 
 
17 
16. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, et al. A comparison of suture 
repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000; 
343(6):392–98. 
 
17. Klinge U, Klosterhalfen B, Conze J, et al. Modified mesh for hernia repair 
that is adapted to the physiology of the abdominal wall. Eur J Surg. 1998; 
164(12):951–60. 
 
18. Junge K, Klinge U, Prescher A, et al. Elasticity of the anterior abdominal wall 
and impact for reparation of incisional hernias using mesh implants. Hernia 
2001; 5(3):113–18. 
 
19. Goldemberg A. Effects of the polypropilene mesh implanted through 
inguinotomy in the spermatic funiculus, epididium and testis of dogs. Acta 
Cir Bras 2005; 20: 461-67. 
 
18 
	Portada
	Contenido
	Texto