Relacion-de-los-registros-clnicos-de-enfermera-con-la-Norma-Oficial-Mexicana-168-SSA1-1998

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Universidad Nacional Autónoma de México
Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia
 Tesis
 Relación de los Registros Clínicos de Enfermería con 
 la Norma Oficial Mexicana 168 SSA1-1998 
 Que para obtener el Titulo de:
 Licenciada en Enfermería y Obstetricia
 P r e s e n t a n :
 Bolaños Natividad Monserrat
 Talledos Poblano Cristina
 Numero de cuenta
 301202189
 405071665
 
M. C. E. Araceli Jiménez Mendoza
Directora de Tesis
México, D.F. 2010
1
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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 Pág.
1 INTRODUCCIÓN 7
2 JUSTIFICACIÓN 9
3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12
4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 14
5 HIPÓTESIS 14
 5.1. HIPÓTESIS DE TRABAJO 14
 5.2. HIPÓTESIS NULA 14
6 OBJETIVOS 14
 6.1. OBJETIVO GENERAL 14
 6.2. OBJETIVO ESPECIFICO 14
7 MARCO TEÓRICO 15
 7.1. ROL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y 
 LAS NOTAS DE ENFERMERÍA 15
7.1.1. IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE 
ENFERMERÍA 21
7.1.2. ASPECTOS ÉTICOS EN ENFERMERÍA 21
 7.1.3. FUNCIONES DE ENFERMERÍA 24
7.1.4. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA 24
 7.2. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LAS
NOTAS DE ENFERMERÍA 25
 
 7.3. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA 30
 7.3.1. IMPORTANCIA DEL REGISTRO EN ENFERMERÍA 36
 7.3.2. IMPLICACIONES ÉTICAS 39
 7.3.3 LIMITACIONES PARA REALIZAR 
LOS REGISTROS CLÍNICOS 40
2
 7.3.4. IMPLICACIONES LEGALES 41
 7.4. EXPEDIENTE CLÍNICO 42
 7.4.1. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 42
 7.5. NORMA OFICIAL MEXICANA 168 SSA1-1998 43
 7.5.1. DESCRIPCIÓN DE LA NORMA 44
 7.6 COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO 45
8. METODOLOGÍA 46
 8.1. UNIVERSO, TAMAÑO Y MUESTRA 47
 8.2. CRITERIOS 47 
9. RESULTADOS 52
10. ANÁLISIS 60
11. DISCUSIÓN 61
12. CONCLUSIONES 63
13. PROPUESTAS 65
14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 66
15. ANEXOS 68
15.1. ANEXO A. GRÁFICAS 68
15.2. ANEXO B. EVALUACIÓN 89
15.3. ANEXO C. NORMA OFICIAL MEXICANA 
 NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO 91
3
AGRADECIMIENTOS
A Dios
Agradezco a Dios por haberme ayudado cada día a cruzar con firmeza el 
camino de la superación, porque con su apoyo hoy he logrado uno de mis más 
grandes anhelos.
A MIS PADRES
Porque gracias a su cariño, guía y apoyo he llegado a realizar uno de mis 
anhelos más grandes de mi vida, fruto del inmenso apoyo, amor, comprensión 
y confianza que en mi se depositó y con los cuales he logrado culminar mis 
estudios profesionales que constituyen el legado más grande que pudiera 
recibir , por la oportunidad de existir, por su sacrificio en algún tiempo 
incomprendido, por su ejemplo de superación incasable, por su amor y 
amistad incondicional, por ello les viviré eternamente agradecida
A MIS HERMANOS
Porque han estado conmigo en los momentos más difíciles, por el apoyo el 
cariño que de ustedes recibí lo cual me ayudo a terminar mis estudios 
profesionales
Monserrat Bolaños Natividad
4
AGRADECIMIENTOS
A Dios
Gracias por ayudarme cada día a cruzar con firmeza el camino a la 
superación, porque con su apoyo y aliento he logrado uno de mis más caros 
anhelos. Con amor y agradecimiento infinito.
A Mis Padres
Quienes con su apoyo, cariño, consejos y ejemplo, me han otorgado las 
habilidades y capacidades que me permitirán, el día de mañana, enfrentar la 
vida con éxito. Eternamente agradecida, pues de ustedes recibí lo más valioso: 
El Don de la Vida y la mejor herencia: Mi Carrera Profesional. Tomada de su 
mano, inicié mi aprendizaje en la vida. Ahora todo lo que soy, se lo debo a su 
ejemplo de tenacidad y valor, por haber sido mis mejores amigos
A Mi Hermana
Por el cariño y apoyo moral que siempre he recibido de ti, con el cual logré 
culminar mi esfuerzo; terminando así mi Carrera Profesional.
A Mi Maestra Araceli Jiménez Mendoza
Por el apoyo, entrega y dirección del trabajo también por la orientación que me 
ha dado como profesora.
Cristina Talledos Poblano
5
DEDICATORIAS
Hoy celebramos el fin de una etapa especial en nuestras vidas, nos 
despedimos de grandes maestros, profesores y compañeros a quienes 
agradecemos su acompañamiento durante todos estos años.
A la Maestra Araceli Jiménez Mendoza en la dirección del trabajo y por la 
orientación que nos ha dado como profesora.
Agradecemos al Maestro Francisco Regalado Acuña, al Maestro Hugo Tapia 
Martínez y al Licenciado Benjamín Huerta Robles por las observaciones, 
correcciones y sugerencias que nos hicieron para la terminación de nuestra 
Tesis 
Gracias a todos ellos por los consejos, por los secretos de profesión 
compartidos, por vernos como futuros colegas más que como futura 
competencia, por su apoyo pero sobre todo por la amistad brindada.
A todos ellos, a los que nos regañaron y los que nos premiaron, a los que nos 
exentaron de un examen, y al que alguna vez nos reprobó… Gracias porque es 
por ustedes que seremos unas grandes profesionista 
Gracias por las enseñanzas del ayer… Y los recuerdos del ahora.
Por último, queremos dejar un mensaje a los estudiantes de Enfermería que se 
quedan en la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad 
Nacional Autónoma de México, aprovechen sus días en esta magnífica 
escuela, porque los años pasan volando y recuerden: esta no es una simple 
escuela, es nuestra segunda casa, “ES ENEO UNAM”
MONSE Y CRISTY
6
1. INTRODUCCIÓN
La enfermería es una profesión la cual se caracteriza por desarrollar 
actividades de valoración, diagnostico, planificación, tratamiento y evaluación 
de las respuestas humanas observadas tanto en las personas sanas como 
enfermas, estas respuestas humanas son de naturaleza cambiante, son 
diversas y exclusivas para cada individuo siendo reflejo de su interacción con el 
entorno. El cuidado que proporciona la enfermera lo realiza a través de los 
registros clínicos que se realizan al paciente.
Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, 
debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es 
indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, 
idealmente, debe ser legible y oportuno. El equipo de salud, cuando va a tomar 
una decisión, utiliza una gran cantidad de información, y los registros de 
enfermería son un componente destacado de ella. 
Los registros se definen como la recopilación de datos del paciente, 
relacionados con su salud y con su enfermedad contienen observaciones, 
consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería, 
información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en 
las acciones que el equipo realiza en los pacientes. 
El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la 
calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente de información 
del estado del paciente, son una fuente de evaluación para la toma de 
decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de salud y 
apoya la investigación. 
El registropermite identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente 
determinado, analizar la oportunidad de la atención y realizar la vigilancia de 
enfermería (por ejemplo, tiempo que el paciente lleva puesto un catéter o 
sonda; también permite hacer un análisis frente a los problemas legales 
originados por error en la administración de fármacos o por accidentes de los 
pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta atenuante o 
esclarecedora de lo que sucedió.
7
El presente trabajo de investigación "Registros Clínicos de Enfermería" tiene 
como objetivo analizar si se elaboran las Hojas de Enfermería de acuerdo a la 
norma oficial No. 168, del expediente clínico.
Esta investigación se llevó a cabo en la Comisión Nacional de Arbitraje Medico 
CONAMED a través de la Dirección General de Conciliación de los expedientes 
clínicos que son recibidos por motivo de queja, por usuarios de las Instituciones 
de Salud públicas y privadas que brindan servicios de primer, segundo y tercer 
nivel de Atención, a nivel Nacional.
El estudio contiene el planteamiento del problema donde se expone la 
importancia de analizar los registros clínicos de las enfermeras que trabajan en 
el sector salud con relación a la norma oficial, y que por alguna razón son 
dirigidos a la CONAMED.
Los objetivos son el eje de estudio y orientaron a la correlación de las 2 
variables.
El marco teórico abarca los antecedentes del rol de enfermería así como 
actividades que se realiza, el contenido que debe tener los registros de 
enfermería la importancia de realizarlos, sus implicaciones legales con la 
norma oficial.
La metodología es de tipo retrospectiva y transversal, a través de la revisión 
de 100 expedientes clínicos de queja médica, obtenidos de la CONAMED con 
base en los puntos que marca la NOM 168, en el apartado de los registros de 
enfermería.
De los resultados obtenidos se ara un análisis de manera en que refleje cuales 
son las fallas u omisiones que se cometen.
De las conclusiones se presentaran los datos más relevantes encontrados, así 
como los resultados obtenidos donde se expone si los registros se ajustan a la 
NOM y se hacen propuestas para la aplicación de ésta.
8
2. JUSTIFICACIÓN 
El país ha estado evolucionando en cada uno de los ámbitos desde el 
económico, social, cultural, político y el de salud, no es la excepción, y dentro 
de este ámbito la enfermera (o) en nuestro país ha estado en una constante 
evolución, y ha recibido un gran impulso en los últimos años ya que de ser una 
profesión a nivel técnico, se transforma a un nivel profesional reconociendo que 
son necesarios conocimientos más profundos que tan solo el dominio de la 
técnica, sino aprender los distintos marcos biopsicosocial en el que su objeto 
de estudio "el hombre" se desempeña, y poder brindar cuidados específicos no 
tan solo en el proceso de salud-enfermedad-salud sino también de prevención 
ya que fórmanos parte de un equipo que se dedica a una de las más grandes 
tareas que es el cuidado de la salud.
El presente estudio de los registros clínicos y su relación con la norma oficial 
pretende dar una evidencia del cumplimiento de las acciones de enfermería y 
destacar la importancia de la demostración del cuidado integral al individuo, la 
familia y la comunidad. 
Hoy en día, la historia clínica es el único documento válido desde el punto de 
vista clínico y legal, siendo el conjunto de documentos, testimonios y reflejo de 
la relación entre usuario y hospital; regulado por ley básica reguladora de la 
autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y 
documentación clínica.
Es de especial interés para las enfermeras saber si la implicación legal en 
cuestión se puede deducir de inexactitudes deliberadas en el expediente, si se 
alteró el expediente u otro documento relacionado con los cuidados del 
paciente o las notas o informes destruidos, para desviar la atención en cuanto a 
lo que ha ocurrido y en qué medida dejó de indicarse en el expediente que las 
órdenes terapéuticas o instrucciones específicas del cuidado médico fueron 
observadas por el personal de enfermería.
Las enfermeras deben de familiarizarse con las normas, requerimientos y 
procesamientos de los registros de la organización para las cuales trabaja y, 
asimismo, conocer las normas profesionales del Estado en el cual prestan sus 
servicios.
9
http://www.monografias.com/trabajos14/administ-procesos/administ-procesos.shtml#PROCE
http://www.monografias.com/trabajos35/el-poder/el-poder.shtml
http://www.monografias.com/trabajos15/fundamento-ontologico/fundamento-ontologico.shtml
http://www.monografias.com/trabajos7/doin/doin.shtml
http://www.monografias.com/trabajos16/teoria-sintetica-darwin/teoria-sintetica-darwin.shtml
http://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.58105791780197&pb=01dabdaa3039faea&fi=458ac86162939987&kw=econ%C3%B3mico
http://www.monografias.com/trabajos12/elorigest/elorigest.shtml
Evidentemente los registros de enfermería forman parte de esta historia clínica, 
aunque específicamente, la jurisprudencia no determina las normas para estos 
registros, sino que emite un juicio crítico sobre el cumplimiento de la norma.
En caso de enfrentarse a un pleito los registros de enfermería tienen que 
representar lo que las enfermeras razonablemente prudentes anotan, debiendo 
demostrar, como hemos dicho, cumplimiento de la política del centro.
La relevancia de esta parte del trabajo de enfermería y la poca importancia que 
hoy en día se le da a la formulación de los registros de enfermería nos motiva a 
realizar una investigación, la cual nos ayudará a conocer los factores que 
interfieren en el cumplimiento de los registros clínicos de enfermería. 
Por lo cual es importante constancia de nuestro trabajo por escrito no tan solo 
para poder evaluar el trabajo sino porque también estamos contemplados 
dentro de la NOM-168-SSA-1998.
Los registros de enfermería proporcionan la única prueba documental de que 
se ha llevado a cabo los tratamientos médicos y enfermeros, los cuales 
proporcionan respaldo jurídico-legal a los profesionales.
Las anotaciones incompletas o confusas dificultan la continuidad de los 
cuidados y la comunicación entre profesionales ya que es difícil averiguar los 
cambios significativos en el estado de salud del paciente y las causas a las que 
se han debido, sin una fuente documental precisa. 
Es un hecho en nuestra profesión relativamente actual y en fase de cambio, 
existe hoy todavía un amplio colectivo de enfermeras que no dan la suficiente 
importancia a los registros de su actividad, consideran al papel como una 
obligación administrativa que les aparta de su labor asistencial. 
Este sector de enfermería que indudablemente ha cumplido y cumple a la 
perfección su trabajo a "pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al 
margen de la historia del paciente, que les han servido para comunicarse con el 
resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisión de 
alguna información (libros de incidencias, libros de registro exploraciones, 
notas en tablón de anuncios), a lo que se ha añadido la información verbal 
trasmitida en los cambios de turno.
10
http://www.monografias.com/trabajos12/fundteo/fundteo.shtml
http://ads.us.e-planning.net/ei/3/29e9/cfa010f10016a577?rnd=0.9961833948317342&pb=76ebeac48697bba7&fi=458ac86162939987&kw=investigaci%C3%B3n
Diversas razones se esgrimen para seguir justificando su postura: la falta de 
tiempo, la carga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la 
metodología, incluso admiten algunos las dificultades de plasmar por escrito 
nuestro trabajo, por la falta de costumbre opor el desconocimiento del lenguaje 
adecuado. Los objetivos de gestión, para las enfermeras, son los siguientes: 
evaluar la calidad de la atención, por ejemplo, mediante el análisis de la 
ejecución del programa planificado y de las cargas asistenciales; evaluar la 
complejidad de los pacientes que se está atendiendo; analizar el número de 
procedimientos realizados y el tiempo que demora cada uno de ellos, con el fin 
de optimizar la distribución de los recursos humanos, de acuerdo con las 
cargas asistenciales, en las diferentes unidades. 
A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de 
los registros, de su finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a 
nivel estadístico, haciéndoles interiorizar que los registros suponen el 
reconocimiento de nuestro trabajo.
Los registros deben ser legibles y de fácil acceso; deben favorecer la 
comunicación entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir que 
se les analice con fines estadísticos y de investigación. 
Los formularios son muchos y no todas las personas los llenan; por eso, los 
registros deben ser uniformes; porque así prestarán un servicio efectivo al 
paciente y al equipo de salud, y evitarán el problema que enfrentan muchos 
autores cuando quieren hacer una investigación y no encuentran los datos 
necesarios, porque se omitieron o están extraviados.
11
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La enfermería se define como “el conjunto de actividades profesionales 
destinado a promover la adquisición, mantenimiento o restauración de un 
estado de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas 
del individuo o de la sociedad”2. Con base en lo anterior, se entiende que una 
enfermera es un profesional que está capacitado y autorizado para asumir, en 
su país y en otros, la responsabilidad de los servicios de enfermería que exigen 
el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad y la prestación de 
asistencia a los enfermos.
 
Los conocimientos profesionales de la enfermería incluyen el conocimiento de 
las funciones del organismo humano, del comportamiento, así como de las 
relaciones que existen entre el estado de salud y el entorno, con el fin de 
intervenir en los aspectos relacionados con el proceso salud-enfermedad, el 
cuidado de enfermerías.
La enfermera es un profesional que ha adquirido competencia científica y 
técnica para dar cuidado y ayudar al individuo mediante una firme actitud 
humanística, ética y de responsabilidad legal, de tal forma que su formación 
profesional le permiten comprender el por qué realiza diferentes actividades y 
no solamente cómo realizarlos. 
Durante su desempeño el profesional de enfermería requiere plasmar por 
escrito las acciones y observaciones clínicos de las personas a su cuidado, 
registros que deben de reunir una serie de características establecidas en la 
Norma Oficial Mexicana número 168 (NOM 168).
Esto le da oportunidad de contar con la evidencia documental de las acciones 
realizadas, en forma estandarizada acorde a una serie de normas, que 
consideran las características de proceso y resultado, lo cual repercute en la 
calidad del cuidado de enfermería, en sus diferentes fases de valoración, 
2 Victoria Ochoa R. y cols. Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería. Rev CONAMED 2003; 8(3): 19-
26.
12
planificación, ejecución y evaluación de los servicios o cuidados ofrecidos al 
individuo, en sus diferentes etapas de crecimiento y desarrollo; así como en los 
periodos del proceso de salud-enfermedad del individuo, familia y comunidad.
Enfermería participa efectúa cuidados propios de enfermería y procedimientos 
prescritos por otros profesionales, cuya realización corresponde a su 
descripción de puesto y perfil profesional, también implica participar en la 
consecución del juicio clínico o diagnóstico, así como de dar cumplimiento a las 
prescripciones o medidas terapéuticas tendentes a la prevención de la 
enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación, siempre que las 
mismas sean indicadas por un profesional médico legalmente habilitado. No 
obstante lo anterior, cuando en la ejecución de aquellas indicaciones se 
albergara duda, debe solicitar la oportuna ratificación o, en su caso, 
rectificación facultativa.
Lo anterior exige que el personal de Enfermería sea un profesional titulado, 
legalmente habilitado y responsable de sus actos profesionales, visto de esta 
forma, enfermería es el responsable de los cuidados integrales, referidos a las 
necesidades, alteraciones y desequilibrios del ser humano, en orden a la 
prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación; 
actos profesionales caracterizados como no complejos, no invasivos o 
invasivos, incruentos o cruentos, que ejecutará conforme a la “lex artis” y reglas 
deontológicas, aplicando el Proceso de Atención de Enfermería, cuando fueran 
requeridos, contratados o nombrados.
En la realidad las instituciones de salud, los cuidados son brindados por 
personal de enfermería que tiene diferentes niveles académicos y diferentes 
categoría laborales, situación que impacta en la calidad de los registros de 
enfermería, ya que las notas carecen de los requisitos establecidos en la NOM 
168; sin embargo se carece de estudios que confirmen dicha realidad, de tal 
forma que nos planteamos la siguiente pregunta de investigación
4. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
13
¿Los registros clínicos de enfermería en las Instituciones del Sector Salud en 
México se ajustan a la Norma Oficial Mexicana 168 SSA 1-1998?
5. HIPOTESIS
4.1. HIPOTESIS DE TRABAJO
Los registros clínicos de enfermería de Instituciones del Sector Salud en 
México se ajustan a la Norma Oficial Mexicana 168 SSA 1-1998
4.2. HIPOTESIS NULA
Los registros clínicos de enfermería de Instituciones del Sector Salud en 
México no se ajustan a lo que establece la Norma Oficial Mexicana 168 SSA 1-
1998
6. OBJETIVOS
6.1. OBJETIVO GENERAL 
• Describir las características de los Registros Clínicos de Enfermería en 
relación a los criterios definidos en la Norma Oficial Mexicana 168 SSA1-
1998
6.2. OBJETIVO ESPECÍFICO
• Determinar si los Registros Clínicos de Enfermería reúnen los criterios 
definidos en la Norma Oficial Mexicana 168 SSA1-1998
• Definir que los registros clínicos de enfermería son un instrumento para 
el crecimiento de la profesión.
7. MARCO TEÓRICO 
14
7.1. ROL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA Y LAS NOTAS DE 
ENFERMERÍA
La enfermería es un arte y una ciencia que incluye actividades, conceptos y 
habilidades es el encuentro con el paciente y la familia, durante el cual la 
enfermera observa, ayuda, comunica, atiende, enseña también contribuye a la 
conservación de un buen estado de salud, y proporciona el cuidado durante la 
enfermedad hasta que el paciente sea capaz de asumir la responsabilidad de 
sus propiedades básicas como ser humano, y en algunos casos ofrece apoyo y 
asistencia necesaria al paciente en fase Terminal para morir con dignidad, y a 
la familia para enfrentar el duelo ante la pérdida de un ser querido.
La enfermera cuida y ayuda al paciente a recuperar su salud, incluyendo 
medidas para mejorar el bienestar emocional, espiritual y social; es protectora 
porque construye un ambiente cómodo y seguro para el paciente, tomando 
medidas de protección se debe de dirigir al paciente como persona completa, 
más que simplemente un cuerpo, ya que el consuelo y el apoyo emocional 
suelen darle al paciente fuerzas para recuperarse; las enfermeras toman 
decisiones solas o en colaboración con el paciente o familia, empleandoel 
pensamiento crítico y al mismo tiempo colabora y consulta con otros 
profesionales sanitarios3, las enfermeras ayudan a los pacientes que con 
frecuencias experimenten una mejoría física o emocional que cambien sus 
vidas y se puedan adoptar lo mejor posible.
Las cualidades de la enfermera son: responsabilidad, Formalidad, Veracidad, 
Confidencialidad, Confianza, Fiable, Perseverante, Creativa, Curiosa, Humilde, 
etc. la enfermera responde a sus propias acciones que realiza para prevenir del 
daño al paciente puede distinguir lo correcto de lo incorrecto, realizando 
buenas acciones con seguridad practica la verdad ante cualquier circunstancia 
debe de asegurar que los diagnósticos o pronósticos no se informen a los 
3 Leddy, S. Y Col. Bases Conceptuales De La Enfermeria Profesional, 8° Edición, Cap. Ix, p 47-60, 181-200
15
demás si el paciente no lo desea la enfermera está segura de la capacidad 
propia para lograr realizar una tarea o alcanzar un objetivo debe saber 
enfrentar a situaciones sin preferencias y sin perjuicios es responsable de las 
acciones que hace con el paciente y es fiable en la toma de decisiones trata de 
hallar soluciones eficaces para los problemas de cuidado al paciente hace que 
los procedimientos más complicados se vuelvan simples ante cualquier 
situación clínica aprende mucho de la información del paciente es capaz de 
admitir su falta de habilidad para enfrentarse a un problema de la práctica. 
Posee una integridad personal es honesta, confiable por parte de sus 
compañeros y subordinados, y esta dispuesta a admitir sus equivocaciones o 
contradicciones.
La enfermera ha adquirido competencias científicas y técnicas para dar 
cuidados y ayuda al paciente, familia y sociedad, mediante una actitud 
humanista, ética y responsable, con adecuados conocimientos en áreas 
profesionales. Las competencias son capacidades de concepción y acción que 
adquieren las enfermeras/os para actuar en situaciones sencillas como 
complejas. Reflejan conocimientos, valores, actitudes y habilidades para tomar 
decisiones oportunas en la actuación profesional.
El rol profesional de enfermería es el conjunto de, habilidades, actitudes y 
valores que la sociedad espera de estos profesionales, centrándose en el 
cuidado de la vida humana, a través de todas las etapas de vida del individuo, 
sin dejar de lado la atención a la comunidad y familia, este rol se lleva a cabo a 
través de las siguientes funciones: Asistencial, Administrativa, Educativa y de 
Investigación.
Enfermería se ha caracterizado principalmente por poseer lo siguiente
• Elementos de servicio a la comunidad
16
• Elementos prácticos 
• Autonomía
• Código de Ética
• Organización profesional 
• Características intelectuales
• Elementos de servicio a la sociedad
El personal de enfermería esta en constante servicio a la sociedad por lo que 
se ve reflejado en las exigencias que la sociedad demanda el cuál lleva 
consigo integridad y responsabilidad en la práctica ética y un compromiso. El 
cuidado que brinda el personal de enfermería se realiza dependiendo el nivel 
de atención donde se ubique ya sea en un en un primer, segundo o tercer 
nivel de atención.
Las responsabilidades del personal de enfermería son deberes los cuales 
ayudan a fortalecer y cumplir de mejor manera el servicio hacia la comunidad 
con esto demuestra la capacidad de responder, ante las necesidades que se 
presente y así ofrecer respuesta y explicaciones. Una de las responsabilidades 
primordiales es el de prepararse, actualizarse permanentemente, buscar 
oportunidades de perfeccionamiento ya que es ella responsable de mantenerse 
al día en sus conocimientos y destrezas y no realizar aquellos procedimientos 
para los cuales no ha sido preparada. Las enfermeras tienen grandes 
dificultades para escribir sus experiencias y muchos de estos criterios no son 
publicados, quedando solo como un registro de acceso restringido o 
prácticamente fuera del acceso de otras enfermeras.
Los conocimientos que debe poseer el personal de enfermería son adquiridos 
en las escuelas y posteriormente aplicados con una gran responsabilidad 
criterio con la búsqueda de nuevas soluciones y así mejorar en la calidad de la 
atención.
Se ocupa un método científico en su quehacer profesional, el que se denomina 
“Proceso de Enfermería”, para la solución de problemas aplicados a la practica, 
que es resolución de problemas, un sistema para recopilar y organizar 
17
información, decidir que se necesita, poner en practica un método entre varios 
posibles, evaluar el resultado del proceso y también se debe aplicar un 
pensamiento lógico y critico, pero con un pensamiento critico y creativo se 
puede llegar a un acuerdo con el doctor y poder moverlo sin afectar al paciente 
lo que sería unos 10cm. solamente por cada 2 horas “ la cuestión es que la 
medida apropiada depende de la causa del problema” 
Para poder ejercer la práctica se debe tener un conjunto de conocimientos; 
esto contribuye a tener un juicio y un fundamento para modificar los actos de 
acuerdo con la situación
Los conocimientos adquiridos en las diferentes escuelas son indispensables ya 
que corresponden a la parte crítica de la misma profesión pero la practica y 
habilidades se adquieren con el tiempo. es sumamente importante lo que se 
aprende dentro de las aulas lo cual se queda en la mente y jamás será 
borrado”
Utiliza también estos conocimientos del proceso de enseñanza y aprendizaje 
cuando cumple su función de educación en salud, esta puede ser al usuario, 
familiares, comunidad y personal nuevo del centro de salud, como es lo que 
realizan las profesionales interrogadas. Además utilizado dentro de las 
funciones administrativas como les en el caso de las Jefas de Piso quienes 
tienen responsabilidades tanto con los pacientes, enfermeras generales , 
auxiliares , además deben de cumplir con las normativas del hospital, vigila el 
ingreso de un paciente, atención de urgencia, controla horarios y personal 
(turnos), coordinación de enfermeras, supervisión de insumos, infraestructura 
etc. También pertenece a comités de ética, calidad, enfermería, atención 
intrahospitalaria.
Poseer Elementos Prácticos son aquellas habilidades indispensables para el 
desempeño de las funciones del profesional incluyen destrezas adquiridas 
como también pensamiento y juicio crítico en ambientes de atención 
ambulatoria y cuidados intensivos; contribución con los usuarios, sus familias y 
los miembros de su propio equipo, poseer liderazgo para actuar de forma 
oportuna y si es necesario lograr cambios necesarios en el sistema de 
18
atención de salud y tener capacidad en las técnicas de diagnostico y 
terapéutica. Para el crecimiento de la profesión de enfermería es necesario 
realizar acciones, con fundamentos teóricos y utilizando herramientas 
desarrolladas 
La autonomía de enfermería es identificada como una variable importante 
acerca de la percepción en relación con su satisfacción en el trabajo, los 
ambientes positivos de su práctica profesional y la calidad del cuidado de 
enfermería. La autonomía de enfermería es actuar con un juicio y práctica 
independiente representa un concepto de interés para los enfermeros clínicos 
y para los administradores de enfermería y otros líderes. Dado que los 
enfermeros se han profesionalizado en el mundo entero, la autonomía en la 
práctica y la autonomía para aplicar los conocimientos de la disciplina ha sido 
vista como un indicador importante de que enfermería es, sin duda, una 
profesión notable en suderecho propio. La autonomía ha sido relacionada con 
la calidad de la vida de los enfermeros, la satisfacción por su trabajo, los 
ambientes de práctica profesional positivos y las percepciones de la calidad: La 
toma de decisiones independientes y la acción son elementos comunes de la 
mayoría de estas definiciones. El interés en los conceptos de autonomía, apoya 
el desarrollo de medidas para comparar las evaluaciones de la autonomía a 
través del tiempo o de diferentes áreas de práctica.
Las éticas son normas para determinar lo correcto y lo erróneo y para 
establecer juicio sobre lo que correspondería hacerse a o a favor de otros 
individuos. No existe una norma arbitraria de lo que esta correcto o incorrecto 
pero es aquí el estudio de la ética que ayuda a la enfermera a identificar sus 
propias colocaciones o descolocaciones morales y las prepara para tomar 
decisiones en dilemas éticos. Las enfermeras deben ver la atención como el 
objetivo principal de servicio y el usuario como la fuente ultima de legítima 
autoridad. Un código ético define las normas profesionales, pero no 
proporciona las pautas específicas sobre como debiera actuar la enfermera en 
un contexto determinado, ni tiene poderío legal.
También hay otro principio que es importante que es la beneficencia, 
relacionado con la ayuda al usuario a favorecer sus intereses legítimos dentro 
19
de los limites de su seguridad, se le puede relacionar con “justicia”, el cual 
afirma que debe brindarse a todos una atención de calidad sin importar su 
posición económica, social, atributos personales o naturaleza del problema de 
su salud.
La enfermería posee organizaciones libres que existen para el bien y desarrollo 
de la propia profesión, debe existir una colaboración entre todos los miembros 
del equipo para que funcione bien y se brinde una mejor atención. Existe los 
gremios en los cuales las responsabilidad de velar por la profesión y hacerla 
visible a la sociedad; tiene la responsabilidad y obligación de luchar por sus 
integrantes, impulsar jornadas de trabajo que sean compatibles con las 
funciones de las mujeres y luchar por todo el aspecto legal que le compete. A 
nuestras entrevistadas se les pregunto si pertenecían a algún gremio y si 
consideraban necesario esta actividad4.
El personal de enfermería que solo las que trabajan en servicio público 
pertenecen a una asociación gremial ya que necesitan luchar por unos sueldos 
mas elevados y unas condiciones de trabajo mejores, en cambio en atención 
privada existe una conformidad frente al tema laboral y no consideran 
necesario este tipo de asociaciones. 
7.1.1. IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
La práctica profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su que-
hacer al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realización del 
correspondiente registro que evidencia la aplicación del proceso de 
enfermería, garantizando así la continuidad del cuidado; adicionalmente el 
profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este 
mismo proceso.
4 Documento Precongreso, Autonomia en la Gestion del Cuidado de Enfermeria, 2007, p 108-112
20
Los registros de la enfermera son de gran importancia tanto para el 
enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias 
del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por 
medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera, y 
finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la 
calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el 
que se encuentra laborando enfermería. 
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por 
las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener 
como mínimo: Habitus exterior, Gráfica de signos vitales, Administración de 
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía, Procedimientos realizados, 
Observaciones.
7.1.2. ASPECTOS ETICOS EN ENFERMERÍA
Los registros clínicos de enfermería es la herramienta a través de la cual se 
evalúa el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la 
responsabilidad del profesional de enfermería que respecto al paciente/usuario.
Las notas son una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de los 
datos y conocimientos, tanto personales como familiares que se refieren a un 
paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad o 
estado de salud actual.
El número de profesionales de enfermería que hoy dan relevancia dentro de su 
ejercicio profesional al registro es cada vez más elevado, sin duda el desarrollo 
legislativo ha contribuido a hacer conciencia en ellos de la importancia de la 
evidencia escrita de su trabajo como parte de la calidad del cuidado. Hay parte 
del personal de enfermería que no hacen las anotaciones y no deja constancia 
escrita de sus intervenciones, por lo que es catalogado como un papeleo y 
carga administrativa que se añade a sus funciones; por lo que se puede 
deducir que ocultan la falta de habilidad para documentar su trabajo por poca
experiencia, desconocimiento del lenguaje adecuado o debido a un pobre 
modelo dentro de su formación académica La ausencia de registros de los 
21
cuidados que se brindan a un paciente, puede entenderse como una falta legal, 
ética y profesional, que pone en duda si el profesional de enfermería está
asumiendo o no la responsabilidad de sus intervenciones como también de 
todas las decisiones que a nivel individual debe tomar en el ejercicio de su 
profesión.
Si se realiza un registro del cuidado, debe considerarse toda la información 
del turno relativa a un paciente y resumir todos los procedimientos a los que fue 
sometido y así estar actualizando constantemente sobre la condición en que se 
encuentra el paciente de esta manera facilitar el posible seguimiento por parte 
de otros profesionales de enfermería De ahí se deriva su importancia: intentar 
describir el problema del paciente, orientar la terapéutica, poseer un contenido 
científico adquirir carácter docente, ser un importante elemento administrativo 
y finalmente tener implicaciones legales
Por la falta de registros que describan los problemas que enfrentan los 
profesionales de enfermería en su práctica y los efectos de sus intervenciones, 
es imposible identificar y constatar lo imprescindible y específico que aportan a 
la atención de la salud de las personas, evaluar la naturaleza, eficacia, calidad 
y valor de los cuidados de enfermería. La dirección de las reformas apuntan a 
reducir el presupuesto para el cuidado de la salud y los costos cada vez 
mayores hacen indispensables la consideración de abordar los temas de 
productividad relacionada con el dinero gastado en enfermería. Lo anterior 
debe conducir al colectivo a realizar una documentación fiable y válida que de 
cuenta del estado de los pacientes y su correlación con los problemas de salud, 
intervenciones y resultados, que permita el análisis conjunto de los datos, 
genere nuevos conocimientos acerca de la calidad y utilidad de los cuidados 
que se brindan y proporcione información sobre la cual puedan tomarse 
decisiones para la asignación efectiva y eficaz de los recursos de enfermería 
de aprendizaje y el enfoque colectivo para el cambio cultural en su trabajo. En 
la medida en que los profesionales de enfermería tenga una mayor claridad 
sobre la importancia del registrar ayudaran al bienestar del paciente y puedan 
recuperar y analizar datos de su práctica, obtendrán más herramientas para 
entrar a demostrar que los cuidados de enfermería marcan una diferenciay la 
22
forma como la producen. Es la forma de debilitar supuestos muy cuestionados 
entre los enfermeros, como el que afirma que los pacientes reciben los mismos 
cuidados y se logran los mismos resultados en la atención, con personal menos 
capacitado (y por tanto menos costoso), pero mientras falten en documentos y 
en las estadísticas, los datos escritos que ilustren y representen con exactitud 
su práctica clínica, no se tendrán argumentos válidos para entrar a refutarlos y 
por tanto a adulterarlos
El papel que se le reconoce a los registros, es el de servir como:
Instrumento de apoyo a la gestión, pues permite calcular cargas de trabajo, 
número de personal requerido, hacer control de calidad del cuidado y conocer 
resultados de la atención.
Instrumento jurídico, utilizado como evidencia entre usuario y prestador de 
servicio de salud, se constituyen en testimonio documental de los actos del 
profesional a requerimientos de los tribunales (responsabilidad legal).
Instrumento para dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el 
ejercicio profesional, y prueba de los lineamientos humanos, éticos y científico 
desarrollados en as intervenciones (responsabilidad ética). Para facilitar 
evaluar, reorientar y aprender de la propia práctica como también para el 
desarrollo de un lenguaje común entre las enfermeras a fin de disminuir a 
variabilidad en la práctica (responsabilidad profesional).
7.1.3. FUNCIONES DE ENFERMERÍA
El objetivo de la evaluación de la calidad en el proceso de enfermería es 
garantizar:
1. Continuidad de los cuidados;
2. Atención en base a estándares;
3. Medición del impacto y resultados a través de indicadores válidos y 
sensibles.
23
Para poder evaluar la calidad de los procesos de enfermería es necesario 
definir claramente las funciones y actividades de enfermería.
7.1.4. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA 
Independientes o Propias. Son aquellas que la enfermera ejecuta en el 
cumplimiento de las responsabilidades de una profesión para la cual está 
capacitada y autorizada.
Derivadas. Son aquellas acciones que realiza el personal de enfermería por 
delegación de otros profesionales, principalmente el personal médico.
Interdependientes. Son aquellas acciones que realiza el personal de 
enfermería en colaboración con el resto del equipo de salud.
Asistenciales. Encaminadas a apoyar al individuo en la conservación de su 
salud y en la recuperación de los procesos patológicos. Se desarrolla tomando 
los tres niveles de atención de salud
Docentes La enfermería como ciencia tiene un cuerpo de conocimientos que le 
es propia y específica y que le crea la necesidad de trasmitirla. Por una parte la 
formación de los futuros profesionales y por otra, para intervenir en el proceso 
de educación para la salud.
Administrativas. Permite lograr que el trabajo requerido sea efectuado con el 
menor gasto posible de tiempo, energía y dinero pero siempre compatible con 
una calidad de trabajo previamente acordada.
 Investigación. Permite la actualización y el perfeccionamiento del ejercicio 
profesional.
La necesidad de cuidados de enfermería es universal el respeto por la vida, la 
dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la 
enfermería, por lo tanto enfermería:
Aplica cuidados de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en los 
tres niveles de atención en individuos sanos y enfermos de complejidad 
intermedia
24
Promueve el autocuidado e independencia precoz a través de la satisfacción de 
las necesidades fundamentales del ser humano.
Reconoce oportunamente sus limitaciones, preocupándose por su continúo 
crecimiento y desarrollo personal y profesional.
7.2. LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LAS NOTAS 
DE ENFERMERÍA
La práctica profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su que-
hacer al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realización del 
correspondiente registro que evidencia la aplicación del proceso de 
enfermería, garantizando así la continuidad del cuidado; adicionalmente el 
profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este 
mismo proceso.
Los registros de la enfermera son de gran importancia tanto para el 
enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias 
del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por 
medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera, y 
finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la 
calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el 
que se encuentra laborando enfermería. 
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por 
las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener 
como mínimo: Habitus exterior, Gráfica de signos vitales, Administración de 
medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía, Procedimientos realizados, 
Observaciones.
Reglas para el registro de datos: en los 3 turnos los datos del encabezado se 
llenara con tinta azul. La información que se registre corresponde a los colores 
Azul, primer turno. Verde, segundo turno. Rojo, tercer turno. La enfermera hará 
anotaciones de los datos variables de la información, simultáneamente cuando 
25
se sucedan los hechos. La redacción y las anotaciones deberán ser de buena 
calidad con la brevedad necesaria.
Esta forma deberá ser utilizada en original por paciente y para tres días de 
hospitalización.
Esta forma se conservará en el expediente clínico hasta el momento de la 
depuración de este.
El personal de enfermería del turno matutino deberá integrar la hoja al 
expediente clínico, una vez que se han registrado los tres días, cuando el 
paciente egreso en otro turno, esta actividad deberá hacerla el personal del 
turno respectivo.
La hoja debe de ser llenada con:
Objetividad: Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de 
valor u opiniones personales.
No utilizar un lenguaje que sugiera una actitud negativa hacia el paciente, 
comentarios despectivos, acusaciones, discusiones o insultos. Describe de 
forma objetiva el comportamiento del paciente, sin etiquetarlo de forma 
subjetiva se anota la información subjetiva que aporta el paciente o sus 
familiares, entre comillas.
Registrar sólo la información subjetiva de enfermería, cuando esté apoyada por 
hechos documentados.
Precisión y exactitud: Deben ser precisos, completos y fidedignos, los hechos 
deben anotarse de forma clara y concisa, expresar sus observaciones en 
términos cuantificables.
Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, tipo, forma, tamaño y 
aspecto.
Se debe hacer constar fecha, hora, (horario recomendado 0:00 a 24:00) firma 
legible de la enfermera responsable.
Anotar todo de lo que se informa: Unos registros incompletos, podrían indicar 
unos cuidados de enfermería deficiente. "Lo que no está escrito, no está 
hecho"
26
 Legibilidad y claridad: Deben ser claros y legibles, puesto que las anotaciones 
serán inútiles para los demás sino pueden descifrarlas.
Si no se posee una buena caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta
Anotaciones correctas ortográfica y gramaticalmente
Usar sólo abreviaturas de uso común y evitar aquellas que puedan entenderse 
con más de un significado, cuando existan dudas escribir completamente el 
término.
No utilizar líquidos correctores ni emborronar. Corregir los errores, tachando 
solamente con una línea, para que sean legibles, anotar al lado "error" con 
firma de la enfermera responsable.
Firma y categoría profesional legible: Inicial del nombre más apellido completoo bien iníciales de nombre y dos apellidos.
No dejar espacios en blanco, ni escribir entre líneas.
Simultaneidad: Los registros deben realizarse de forma simultánea a la 
asistencia y no dejarlos para el final del turno.
Evitando errores u omisiones.
Consiguiendo un registro exacto del estado del paciente.
Nunca registrar los procedimientos antes de realizarlos, puesto que estas 
anotaciones pueden ser inexactas e incompletas.
Aquello que no se debe anotar:
Los adjetivos que califiquen conductas o comportamientos del paciente, deben 
especificar que se refieren a dicha conducta o comportamiento, no 
descalificando al paciente.
No hacer referencia a la escasez de personal ni a conflictos entre compañeros.
No intentar explicar que se ha producido un error o utilizar expresiones como 
"accidentalmente", "de alguna forma".
No mencionar que se ha redactado un informe de incidencias, ya que esto, es 
un informe administrativo confidencial, hay que redactar los hechos tal y como 
ocurren
27
No referirse al nombre u otros datos personales de los compañeros de 
habitación en el registro de otro paciente, esto atenta contra la confidencialidad
No anotar que se ha informado a compañeros o superiores de determinados 
hechos, si ésta información se ha producido de forma informal o en 
determinados lugares o situaciones no apropiadas.
La realización correcta de los registros, puede ser nuestra mejor defensa ante 
un problema legal. 
En la actualidad es un hecho que en la profesión existe todavía un amplio 
colectivo de enfermeras que no dan la suficiente importancia a los registros de 
su actividad, considerando así al papel como una obligación administrativa que 
les aparta de su labor asistencial.5
El sector de enfermería que indudablemente ha cumplido y cumple a la 
perfección su trabajo a "pie de cama", ha sabido "inventar" documentos al 
margen de la historia del paciente, que les han servido para comunicarse con el 
resto de enfermeras cuando han considerado necesaria la transmisión de 
alguna información (libros de incidencias, libros de registro, exploraciones, 
notas en tablón de anuncios), a lo que se ha añadido la información verbal 
trasmitida en los cambios de turno. Sin embargo diversas razones se usan para 
seguir justificando su postura: la falta de tiempo, la carga de trabajo asistencial, 
falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología, incluso admiten algunos 
las dificultades de plasmar por escrito su trabajo, por la falta de costumbre o 
por el desconocimiento del lenguaje adecuado.
A estas enfermeras es a las que tenemos que convencer de la importancia de 
los registros, de su finalidad asistencial, investigadora y docente e incluso a 
nivel estadístico, haciéndoles interiorizar que los registros suponen el 
reconocimiento y profesionalización de su trabajo, así mismo que por 
imperativo legal de los derechos del paciente tienen la obligación de registrar y 
adaptarse al paso del soporte en papel al soporte informático.
El reconocimiento universitario de los estudios de enfermería produjo un 
avance importante en la concepción del profesional de enfermería, con 
5 PACHECO, E. “Administración de los servicios de enfermería” Ed. Síntesis. Madrid. 1995.
28
anterioridad subordinado a la profesión médica y cumpliendo tareas delegadas; 
se convierte pues, en un profesional con un ámbito de actuación propio y en 
relación con los registros de enfermería surge la necesidad de reflejar sus 
actividades en registros propios, y de un modo autodidacta empieza a 
registrarse la actividad enfermera, más allá del simple registro de temperatura y 
tensión . Se empieza a perder la timidez por la escritura, se va comprendiendo 
que no se está creando un propio campo de conocimiento sino que registran su 
trabajo, se va entendiendo que la mejor y más segura forma de trasmitir la 
información de los cuidados es la escritura tradicional o informática, 
comprendiendo que no puede evolucionar una profesión si no se investiga si no 
se avanza en la docencia y que todo ello es imposible si no existe en los 
papeles, en los libros, en las estadísticas.
Otro aspecto a resaltar en la evaluación de los registros es la incorporación de 
fuentes de información que están produciendo importantes cambios en 
nuestras formas de trabajo y programas diseñados exclusivamente para 
sanidad, que contemplan planes de cuidados, unidosis y graficas que son ya 
desde hace pocos años una realidad en nuestro país. Así como el ordenador 
ha sustituido al teléfono a los papeles y se ha convertido en un gran facilitador 
de nuestro trabajo, también lo es la informatización de los cuidados de 
enfermería en los hospitales y centros de atención primaria utilizando distintos 
programas, en los que se incorporan la metodología enfermera y las 
taxonomías NANDA, NOC y NIC; el tiempo y su manejo es el que nos dirá si 
esta diversidad facilita o no el desarrollo de nuestra disciplina.
Otro factor a destacar que ha influido negativamente en la evolución de 
enfermería es la división y los caminos no siempre convergentes entre la 
enfermería asistencial y la teórica de las Escuelas de enfermería; a pesar del 
esfuerzo teórico de las escuelas por implantar sistemas de registros de 
enfermería para normalizar las intervenciones y procedimientos, disminuir la 
variabilidad en la práctica clínica basado en la evidencia científica, mejorar la 
calidad científico técnica, la calidad de los cuidados y calidad percibida de la 
población, ha fallado la conexión o el nexo que facilitará que los avances 
teóricos influyeran en la práctica asistencial que en muchas ocasiones ha 
seguido basando su trabajo en la experiencia acumulada. Esta división nos 
29
debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que consigan que los 
avances teóricos tanto en investigación como en docencia influyan y tengan su 
aplicación en la práctica asistencial. Uno de estos mecanismos, consiste en 
que las enfermeras asistenciales con el apoyo de las teóricas fueran las que 
diseñaran y plasmaran unos sistemas de registros sencillos, útiles y 
metodológicamente correctos, consensuando los cambios en su trabajo, las 
adaptaciones y las innovaciones; con este sistema se pretende trabajar en los 
hospitales para que pasen de ser registros de papel a registros informativos. 
7.3. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA 
Los registros de enfermería son testimonio documental sobre actos y 
conductas profesionales donde se reúne toda la información sobre la actividad 
enfermera referente al paciente en cuanto a su tratamiento y evolución; forman 
parte del trabajo que desarrolla la enfermera en su labor asistencial de atención 
a las necesidades de cuidados de la población, por ello, los profesionales, 
debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, además de conocer 
la adecuada forma de cumplimiento de los mismos, así como las repercusiones 
tanto a nivel profesional, fomentando el desarrollo de la profesión, como a nivel 
legal, conociendo la legislación y las responsabilidades que debemos asumir 
en el trabajo diario. Son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la 
disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el 
paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las 
intervenciones de cuidado realizadas por parte de la enfermera, y finalmente 
para la institución del sector salud que es prestadora de servicios porque hace 
parte de la calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de 
salud en el que se encuentra laborando enfermería.
La calidad de la información registrada, influye en laefectividad de la práctica 
profesional, por tanto los registros de enfermería deben cumplir unos 
estándares básicos que favorezcan la eficacia de los cuidados en las personas.
30
El registro de la enfermera deberá iniciarse con el ingreso del paciente al 
hospital; el registro se deberá escribir con “letra legible” usando tinta azul para 
las anotaciones correspondientes al turno matutino, tinta verde para 
anotaciones que corresponden al turno vespertino y tinta roja para las 
correspondientes al turno nocturno se debe anotar el medio de admisión: 
ambulancia, ambulante, silla de ruedas, etc. 
Se ha observado que dependiendo de la gravedad del estado del paciente 
deberá determinar el tiempo que se dedica al registro, sin embargo, en la 
realidad la enfermera pasa la mayor parte del tiempo repitiendo las anotaciones 
de los cuidados y observaciones de rutina. Como resultado de todo ello, con 
mucha frecuencia quedan sin anotar importantes observaciones y diálogos 
específicos por falta de tiempo. 
Los registros clínicos de enfermería de las diferentes Instituciones de Salud 
deben de ajustarse a lo establecido a la NOM - 168 del Expediente Clínico, 
donde hace mención a los siguientes aspectos.
Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecida por 
las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener 
como mínimo:
1) Habitus exterior;
2) Gráfica de signos vitales;
3) Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía;
4) Procedimientos realizados; y
 5) Observaciones.
Los registros de enfermería son el soporte documental donde queda plasmada 
la información sobre la actividad enfermera referente a una valoración, 
tratamiento y evolución de una persona concreta. Además de ser una fuente de 
docencia e investigación, permitiendo así el análisis estadístico que contribuye 
31
al desarrollo de nuestra profesión y la mejora de los cuidados. Otra de sus 
finalidades es la jurídico-legal, pues los registros constituyen el testimonio 
documental de los actos del profesional a requerimiento de los tribunales.
De acuerdo a la Secretaria de Salud un proyecto realizado en el año de 1998 
de la norma oficial mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico, la 
hoja de enfermería deberá elaborarse por el personal en turno. 
En la literatura revisada es común encontrar una preocupación por hallar un 
modelo viable en la práctica, que proporcione estrategias de intervención para 
incrementar el nivel de cumplimiento de los criterio técnicos y normativos de los 
registros, además de una similitud en la identificación de la fallas que se 
cometen con más frecuencia frente a los registros.
Uso inadecuado de términos médicos.
Empleo de notas descriptivas con repetición de anotaciones de cuidado y 
observaciones de rutina con ausencia de juicio profesional y precisión.
Presencia de información no válida, extensa que no refleja con claridad los 
problemas, las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.
La concepción del registro de enfermería como elemento estático, puntual en el 
tiempo y no como un proceso continuado durante las intervenciones de 
cuidado que se le prodigan al paciente.
Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermería y 
estudiantes en formación con diversos estilos para su redacción..
La evaluación que se hace a los registros obedece más a exigencias 
administrativas para la facturación y pago de servicio lo que convierte la 
auditoria del registro en un acto punitivo más que un instrumento formativo.
Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificación, 
errores gramaticales, uso de corrector, borrones, abreviaturas no 
convencionales que inducen a error, líneas en blanco, firmas ilegibles y sin 
código.
 Considerar que el registro puede realizarse después de completar otras tareas, 
"si hay tiempo".
32
No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada 
servicio, se realizan de diversas formas.
A partir de los contenidos de los registros no es fácil conocer el estado actual 
de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.
Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboración, se ignoran 
aspectos psicológicos, emocionales, socioeconómicos y espirituales de los 
pacientes.
Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de 
conocimiento ó juicios clínicos.
La frecuencia del diligenciamiento de los registros por parte de la enfermera, no 
es suficiente para evidenciar su cuidado y los resultados de sus intervenciones.
Las diferencias de objetivos que existen entre la elaboración del registro en la 
práctica y la formación del estudiante, por un lado enseñar cómo hacerlo 
adecuadamente y por otro, el modelo de la enfermera asistencial que 
escasamente registra por estar inmersa en registros diferentes al acto de 
cuidar.
Los aspectos anteriormente listados permiten ser clasificados en términos de 
proceso, es posible que el incumplimiento en el diligenciamiento del registro 
esté relacionado con la falta de capacitación del personal de enfermería y es 
hacia ese factor de proceso donde deben dirigirse las intervenciones. La 
identificación de áreas de desempeño problemáticas o poco fiables en la 
práctica es un preludio necesario para la elaboración de estrategias e 
instrumentos útiles en apoyo a la toma de decisiones.
Como se deduce de todo lo anterior, el camino no es simplemente encontrar 
una manera de registrar las intervenciones de enfermería, sino uno que 
conlleve a intentar encontrar mejores maneras de manejar y transformar la 
información para apoyar la práctica enfermera, por otro lado al establecimiento 
de un compromiso entre la academia y la asistencia para definir la cantidad y 
calidad de la información básica a obtener de cada paciente a fin de facilitar el 
desarrollo de un sistema de anotación profesional eficiente basado en la suma 
33
de la experiencia acumulada y los avances teóricos que repercuten en la 
práctica.
En la búsqueda conjunta de mecanismos que permitan el desarrollo de 
registros más profesionales por parte de los enfermeros, algunos puntos de 
partida podrían ser:
La identificación minuciosa de qué escribir y cómo escribirlo, requiere analizar 
la práctica de enfermería, ampliar el conocimiento enfermero e investigar la 
naturaleza y usos de los datos que deriven en el conocimiento de cuáles son 
los problemas que maneja enfermería y porqué revisten importancia.
La información y registro de sucesos y atención asegura la continuidad y 
calidad del proceso de enfermería en los diferentes turnos para que las 
integrantes del equipo de salud los conozcan con detalle y los considere en la 
atención interdisciplinaria que debe prestarse al paciente.
El personal de enfermería tiene acceso importante al expediente clínico, por 
tanto, debe considerar la normatividad para elaborar notas y gráficas, 
integración, uso y conservación del expediente para: definir los objetivos del 
proceso enfermería, garantizar la calidad de la información para análisis 
médico, administrativo y legal, diferenciar la responsabilidad que tiene el 
personal de enfermería, evaluar los cuidados de enfermería planeados y 
ejecutados.
Tales registros se llevan a cabo en formatos, tarjetas o libretas de control. Entre 
ellos figuran plantillas de personal, plantillas de trámites administrativos, 
calendarización de actividades, programación de proyectos, programación de 
educación continua, productividad en cada uno de los servicios,recepción y 
entrega de turno, encuestas, distribución de pacientes, evaluación de 
actividades y supervisión, vales censos, consumo de material y material para 
procesar, control de medicamentos, etc. La práctica de la información y 
registros en forma completa y precisa, es esencial para proteger tanto al 
paciente como al mismo personal de enfermería.
34
La elaboración de las notas de enfermería debe: considerar tipo y 
características de cada formato con su respectivo encabezado (servicio, 
nombre y registro del paciente, número de cama que ocupa éste, diagnóstico 
(s), redactar congruente, precisa, clara y verazmente la información para 
incrementar la importancia en cada una de las funciones que tiene el 
expediente clínico, anotar con legibilidad y calidad ortográfica cada una de las 
palabras que integran la información, usar terminología científica y abreviaturas 
aceptadas universalmente, aplicar reglas específicas en cuanto al uso de color 
de tienta o símbolos para la información o las gráficas, tomar medidas para 
corrección de errores con línea o paréntesis sobre éstos, o bien con notas 
aclaratorias posteriores, elaborar notas, simultánea o inmediatamente después 
de las observaciones o realización de procedimientos o técnicas terapéuticas.
También debe anotar lo relativo a: información otorgada sobre servicios, 
recursos, reglamentos, procedimientos administrativos e intervenciones para 
resolución de problemas, manifestaciones de las emociones, sentimientos o 
estrés, clínicas detectadas según el tipo de padecimiento u otras 
manifestaciones adicionales, acontecimientos que favorecen o ponen en 
peligro el estado de salud del paciente, procedimientos de enfermería, medidas 
generales y terapéuticas, atención espiritual, psicológica y socioeconómica, 
elaboración de diagnósticos y plan de atención de enfermería, planeación, 
ejecución y evaluación de acciones de enfermería rutinarias o específicas, 
independientes o delegadas, para el fomento, conservación y recuperación de 
la salud, basados en necesidades y problemas del paciente y en objetivos 
realistas, mensurables y coherentes con el tratamiento médico o quirúrgico, 
evaluación diaria del estado de salud del paciente obtenida a través de la 
observación, entrevista y exploración física, acciones educativas durante la 
realización de procedimientos tendientes a enseñar todo lo relativo a su 
padecimiento, disminuir riesgos o complicaciones, enseñar hábitos higiénicos, 
ofrecer recomendaciones tanto en procedimientos específicos como en 
tratamientos para contar con su colaboración.
Una vez recopilados los datos acerca del paciente y basado en las 
experiencias previas, los conocimientos científicos y de modelos, el profesional 
35
de enfermería los clasifica mediante su agrupación o selección en forma lógica 
y sistemática para su análisis e interpretación y para darles significado, de tal 
manera que permita tomar decisiones que aseguren el cuidado individualizado 
de enfermería.
7.3.1. LA IMPORTANCIA DEL REGISTRO EN ENFERMERÍA
Las condiciones que debe cumplir un registro para ser considerado un registro 
de calidad son: registro de la atención y actividad de la planificación así como 
la prestación de cuidados a pacientes, los sistemas de registro de enfermería 
deben ser eficaces, efectivos y eficientes, los criterios de calidad de un registro 
enfermero6, deben evaluar como se da respuesta a las necesidades del 
proceso asistencial, asegurando la calidad científico-técnica, la satisfacción del 
paciente y del mismo enfermero, que permita el avance del conocimiento y de 
respuesta a las necesidades de salud de la población.
Responsabilidad jurídica; se debe registrar al menos: la evolución y 
planificación de cuidados de enfermería, la aplicación terapéutica de 
enfermería y el gráfico de constantes. La historia clínica es el documento 
testimonial ante la autoridad judicial, es la documentación legal de nuestros 
cuidados.
Responsabilidad moral, por respeto a los derechos de los pacientes y a la 
contribución del desarrollo de la enfermería y su responsabilidad profesional.
Por razones asistenciales, sin duda el registro de toda la información referida al 
proceso del paciente va a contribuir a la mejora de los cuidados que se presten 
y a la calidad de estos, aumentando la calidad percibida por el paciente que 
constatará la continuidad de los cuidados independientemente de cual sea el 
profesional que le atiende. Es imprescindible el registro para un aseguramiento 
de la continuidad de los cuidados, pilar básico en la calidad de los mismos.
Investigación, toda la información que proporciona la historia clínica puede ser 
la base para la investigación de los trabajos de enfermería, proporcionar datos 
6
Documento Precongreso, Autonomia en la Gestion del Cuidado de Enfermeria, 2007, p 108-112
36
http://www.monografias.com/trabajos33/responsabilidad/responsabilidad.shtml
http://www.monografias.com/trabajos5/biore/biore.shtml#auto
http://www.monografias.com/trabajos15/etica-axiologia/etica-axiologia.shtml
http://www.monografias.com/trabajos11/ladocont/ladocont.shtml
http://www.monografias.com/trabajos2/rhempresa/rhempresa.shtml
http://www.monografias.com/trabajos34/planificacion/planificacion.shtml
para el análisis estadístico que permita conocer mejor la evidencia científica y 
la mejora continua de los cuidados, por tanto, los cuidados deben estar 
recogidos en la historia clínica además de servir como base para la mejora de 
la calidad a través de su análisis y valoración.
Gestión, el desarrollo de los registros permitirá a los gestores determinar las 
cargas de trabajo, las necesidades derivadas de estas y la adecuación de los 
recursos asistenciales.
Formación y docencia. Los registros en la historia clínica son una fuente de 
información para los alumnos de enfermería y para su propia formación.
Para qué registrar: para cumplir con el imperativo legal, Mejorar la calidad 
científico-técnica (el intercambio de la información que suministran unos 
buenos registros mejora la calidad en la atención prestada), lenguaje común 
(metodología); un lenguaje común entre los profesionales, favorece la 
evolución y la mejora de la calidad asistencial, el desarrollo del conocimiento 
enfermero y facilita la inclusión en los registros informáticos, para disminuir la 
variabilidad de los cuidados, garantizando su continuidad, Permitir la 
investigación y docencia, para dar legitimidad y reconocimiento social e 
institucional.
Hay que registrar todo el conjunto de actos relativos a los procesos 
asistenciales de cada paciente y en todos los espacios de atención.
Si nos referimos al tiempo en el que deben iniciarse los registros afirmamos 
que la valoración inicial debe realizarse lo antes posible, su demora puede 
tener como consecuencia la omisión u olvido de alguna anotación; tenemos 
que tener en cuenta que lo que no se registra no existe. Cuando se trate de 
formato en papel, se debe escribir de forma legible y ordenada, evitando 
abreviaturas que no sean de uso generalizado, tachaduras, etc., podemos 
afirmar que unos buenos registros denotan unos buenos cuidados, y viceversa 
unos registros defectuosos pueden ser interpretados como una mala ejecución 
de los cuidados, sobre todo con el paso del tiempo. Los registros 
informatizados nos ayudan a salvar estas dificultades. 
Utilizando metodología común (Valoración patrones /de NANDA/NOC/NIC) 
normalizando el trabajo enfermero. (Proceso Atención Enfermería) La inclusión 
37
de la metodología y el esfuerzo por la utilización de un sistema de lenguajecomún facilitará la comunicación y el camino a los registros informativos.
Estandarizando planes y cuidados para el registro.
Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.
Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permite una 
óptima planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, garantizando la atención compartida 
(informe ingreso/alta enfermería).
Evitar la repetición de los datos.
Facilitar datos a la investigación.
Adecuar el registro a los tiempos asistenciales y cargas de trabajo.
Una regla tradicionalmente repetida nos dice que debemos registrar todo lo que 
precisemos comunicar, para que esta comunicación permita la continuidad de 
los cuidados además su perduración en el tiempo; documentando con 
precisión, sin prejuicios ni divagaciones, identificando a las personas que 
intervienen en cada acto..etc. las características fundamentales de un registro 
es que aportan los datos que contribuyen a la continuidad de los cuidados, 
aumentando así la calidad asistencial percibida tanto por el paciente interno 
(profesionales de la salud) como la calidad percibida por el cliente externo 
(paciente o usuario), perdurando en el tiempo como herramienta de formación 
e investigación y como documentación ético-legal de la atención prestada.
Los profesionales sanitarios tenemos el deber de complementar los protocolos, 
registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o 
administrativa que guarden relación con los procesos clínicos.
7.3.2. IMPLICACIONES ÉTICAS
La ley nos ofrece una orientación de lo que debe contener cada registro o 
documento al referirse a los datos, valoraciones e informaciones de cualquier 
índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente. Ahora bien, el 
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http://www.monografias.com/trabajos14/informeauditoria/informeauditoria.shtml
respeto de la dignidad del paciente implica el derecho a que tome sus propias 
decisiones (derecho a su autonomía) y en consecuencia, el derecho a su 
integridad y a lo que se escribe sobre su cuidado. Eso es lo que significa el 
respeto a los derechos de los pacientes: registrar también las materias que, en 
opinión de los pacientes son importantes. Cuando la documentación se 
pretende de calidad debe incorporar y estar de acuerdo con principios éticos 
por lo que su contenido "revelará las esperanzas de los pacientes y reflejará 
como desean ser cuidados, y como desean aparecer en la documentación" 
(Kärkkäinen et al. 2005).
En este sentido si el registro no refleja de forma aproximada los cuidados 
prestados, el derecho del paciente no se cumple, por la insuficiencia de 
información. No basta por tanto, con reflejar datos. Deben incluirse las 
valoraciones del propio personal pero también aquellas informaciones 
aportadas por los pacientes. Las informaciones se refieren a ideas, 
sentimientos, emociones y percepciones que se obtienen de las propias 
declaraciones del paciente. Lo que estaría en consonancia con el paradigma 
humanístico hacia el que se encaminan los cuidados enfermeros. La 
constancia escrita de los cuidados prestados, forma parte del cuidado mismo, 
de modo consustancial e imprescindible, siendo necesario incorporar las 
opiniones, percepciones y sentimientos de los pacientes a los registros, en 
muchas ocasiones trascribiendo literalmente sus palabras, evitando así 
prejuicios, para que pueda hablarse de calidad.
7.3.3. LIMITACIONES PARA REALIZAR LOS REGISTROS CLÍNICOS
Existen diversos factores que impiden el adecuado llenado de las hojas de 
enfermería los cuales son.
Carga de trabajo
Desconocimiento de la NOM-168
Falta de unificación de criterios
Dificultades Metodológicas
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http://www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml#queson
http://www.monografias.com/trabajos27/dignidad-persona/dignidad-persona.shtml
Desconocimiento de los lineamientos establecidos
Falta de capacitación que se le brinda al personal
Uso inadecuado de términos médicos.
Empleo de notas descriptivas con repetición de anotaciones de cuidado y 
observaciones de rutina con ausencia de juicio profesional y precisión.
Presencia de información no válida, extensa que no refleja con claridad los 
problemas, las necesidades, capacidades y limitaciones de los pacientes.
La concepción del registro de enfermería como elemento estático, puntual en el 
tiempo y no como un proceso continuado durante las intervenciones de cuidado 
que se le prodigan al paciente.
Cumplimentados en su totalidad por personal auxiliar de enfermería y 
estudiantes en formación con diversos estilos para su redacción.
La evaluación que se hace a los registros obedece más a exigencias 
administrativas para la facturación y pago de servicio lo que convierte la 
auditoria del registro en un acto punitivo más que un instrumento formativo.
Un bajo cumplimiento de la normatividad: falta de datos de identificación, 
errores gramaticales, uso de corrector, borrones, abreviaturas no 
convencionales que inducen a error, líneas en blanco, firmas ilegibles y sin 
código.
Considerar que el registro puede realizarse después de completar otras tareas, 
"si hay tiempo".
No existe un consenso a la hora de registrar de forma estandarizada, en cada 
servicio, se realizan de diversas formas.
A partir de los contenidos de los registros no es fácil conocer el estado actual 
de la persona, sus limitaciones funcionales, su nivel actual de actividad.
Los registros reflejan falta de experiencia en su elaboración, se ignoran 
aspectos psicológicos, emocionales, socioeconómicos y espirituales de los 
pacientes.
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http://www.monografias.com/trabajos12/eticaplic/eticaplic.shtml
http://www.monografias.com/trabajos11/basda/basda.shtml
http://www.monografias.com/trabajos11/conce/conce.shtml
http://www.monografias.com/trabajos14/ortografia/ortografia.shtml
http://www.monografias.com/trabajos901/evolucion-historica-concepciones-tiempo/evolucion-historica-concepciones-tiempo.shtml
http://www.monografias.com/trabajos15/calidad-serv/calidad-serv.shtml#PLANT
http://www.monografias.com/trabajos36/teoria-empleo/teoria-empleo.shtml
Registros desordenados y sin un punto de enfoque, evidencian falta de 
conocimiento ó juicios clínicos
Los registros de enfermería son un problema siempre que la enfermera 
considere que dentro de sus responsabilidades no está contempladas 
actividades de registro de la información recogida de los pacientes, del servicio 
y de las propias actividades. Hoy el profesional de enfermería comprende que 
su responsabilidad no se reduce a la mera aplicación de procedimientos 
manuales aprendidos críticamente que le es necesario tener pleno 
conocimiento de la ley que regula su ejercicio profesional y de otras 
relacionadas con la salud. Enfermería es responsable por los efectos de los 
actos que decide hacer o dejar de hacer en el desarrollo de su profesión caso 
contrario será juzgado por la sociedad en la que desempeña. Es en ese 
momento cuando toma la real dimensión de la importancia que adquieren los 
registros de Enfermería.
7.3.4. IMPLICACIONES LEGALES
Sin menospreciar la validez de los registros para hacer docencia, gestión e 
investigación, la creciente incidencia de juicios por mala praxis en los que 
enfermeros o quienes pretenden ejercer la enfermería fuera de la ley debiera 
hacernos reflexionar respecto de la defensa que a nuestro favor hace un 
registro correctamente confeccionado. 
Creo importante tener en cuenta dos consideraciones básicas respecto de los 
registros de enfermería. La primera es que lo que la sociedad puede juzgar son