Relacion-entre-distensibilidad-dinamica-das-de-estancia-y-mortalidad-en-pacientes-con-neumona-nosocomial-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
RELACIÓN ENTRE DISTENSIBILIDAD DINÁMICA, DÍAS DE 
ESTANCIA Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA 
NOSOCOMIAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
 
TESIS 
Para obtener el diploma de: 
ESPECIALIDAD EN MEDICINA CRÍTICA 
 
PRESENTA 
Dr. Juan Marco Curro Moreno 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dra. Laura Romero Gutiérrez 
 
 
 
 
 
Ciudad Universitaria, Cd. Mx. 2019
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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TíTULO: RELACiÓN ENTRE DISTENSIBILlDAD DINÁMICA, DíAS DE ESTANCIA Y 
MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONíA NOSOCOMIAl EN lA UNIDAD DE 
CUIDADOS INTENSIVOS 
UM~.E HOSPITAL DE ESPECIALIDADES . 
CENTRO MEDICO NACIONAL S. XXI 
"DR. BERNARDO SEPULVEDA" 
lID 26 JUL 2018 §Dss 
IMSS 
DIRECCION DE EDUCACION 
E INVESTlGACION EN SALUD 
JEFE DE A DIVISiÓN DE EDUCACiÓN EN SAL 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI 
'8R~J,lUMBERTO GALLEGOS PÉREZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACiÓN EN MEDICINA CRíTICA 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI 
DRA. LAURA ROMERO GUTIÉRREZ 
ASESOR DE TESIS 
MÉDICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SXXI 
 
~ INSfITlfTOMEX!CANO DElSlGUROSOCIAL 
~ DIItOCClÓN OE PRfHAoC1ONES MfD1CM 
Dictamen de Autorizado 
Comité local de Investigación en Salud 3601 con número de registro 17 el 09 015 034 ante COFEPRIS y numero de registro anie 
CONBIOÉTlCA CONBIOET1CA 09 CEI 023 2017082. 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES DR. BERNARDO SEPUlVEDA GUTIERREZ, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
DR. LAURA ROMERO GUTIÉRREZ 
PRESENTE 
Tengo el agrado de notifica ne. que el protocolo de investigación con titulo: 
FECHA Lunes, 18 de junio de 2018. 
Relación entre distensibilidad dinámica, días de estancia y mortalidad en paclontes con neumonía nosocomial en la Unidad 
de Cuidados Intensivos 
que sometió a consideración para evaluación de este Comité Local de Invesligación en Salud, de acuerdo con las recomendaciones 
de sus integrantes y de los revisores, cumple con la calidad metodológica y los requerimientos de ética y de investigación, por lo que el 
dictamen es A U T Q R ! Z A O Q. con el número de registro institucional: 
No. de RegistrQ 
R·2Q.1~601·077 
IMSS 
ÍNDICE 
 
 
I. MARCO TEÓRICO .................................................................................................................. 1 
II. JUSTIFICACIÓN: ..................................................................................................................... 7 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ................................................................................ 8 
III.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................... 8 
IV. OBJETIVOS: ............................................................................................................................. 9 
IV.1 OBJETIVO GENERAL: ........................................................................................ 9 
IV.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ............................................................................... 9 
V. MATERIAL Y MÉTODOS: .................................................................................................... 10 
VI. CRITERIOS DE SELECCIÓN: ............................................................................................. 11 
VI.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: ............................................................................ 11 
VI.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: ........................................................................... 11 
VI.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: ........................................................................ 11 
VII. VARIABLES DEL ESTUDIO: .............................................................................................. 12 
VIII. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: ..................................................................... 15 
IX. ASPECTOS ÉTICOS:............................................................................................................ 17 
X. RECURSOS, FINANCIAMENTO Y FACTIBILIDAD ........................................................ 18 
XI. RESULTADOS: ...................................................................................................................... 19 
XII. DISCUSIÓN: ........................................................................................................................... 23 
XIII. CONCLUSIÓN: ....................................................................................................................... 24 
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: ................................................................................. 25 
ANEXOS….………………………………………………………………………………………..29 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RELACIÓN ENTRE DISTENSIBILIDAD DINÁMICA, DÍAS DE ESTANCIA Y 
MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN LA UNIDAD DE 
CUIDADOS INTENSIVOS 
 
 
 
HOJA DE DATOS 
 
1. DATOS DEL ALUMNO 
Apellido paterno: Curro 
Apellido materno: Moreno 
Nombre: Juan Marco 
Teléfono: 2223835571 
Universidad: Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad: Facultad de Medicina 
Carrera: Especialidad en Medicina Crítica 
No. Cuenta: 517230240 
2. DATOS DEL ASESOR 
Apellido paterno: Romero 
Apellido materno: Gutiérrez 
Nombre: Laura 
 
Apellido paterno: Gallegos 
Apellido materno: Pérez 
Nombre: Humberto 
3. DATOS DE LA TESIS 
Título: Relación entre distensibilidad dinámica, días de estancia y mortalidad en 
pacientes con neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos 
No. de páginas: 36 p. 
Año: 2019 
Registro: R-2018-3601-077 
 
VII 
RESUMEN ESTRUCTURADO: 
 
Título: Relación entre distensibilidad dinámica, días de estancia y mortalidad en pacientes 
con neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos. 
 
 
Antecedentes: Las neumonías nosocomiales son motivo frecuente de ingreso a la Unidad 
de Cuidados Intensivos, dicha patología eventualmente requiere apoyo mecánico 
ventilatorio y monitoreo de la mecánica pulmonar, mismo que se puede llevar a cabo 
mediante la distensibilidad del sistema respiratorio cuya medida nos infiere la función 
pulmonar. 
 
 
Objetivo: Se evaluó la distensibilidad dinámica al ingreso en los pacientes con neumonía 
nosocomial y su relación con los días de estancia y mortalidad en la unidad de cuidados 
intensivos. 
 
 
Material y métodos: Estudio de tipo retrospectivo, observacional y transversal en el 
periodo comprendido del 01 de marzo de 2016 al 28 de febrero de 2018 en pacientes con 
diagnóstico de neumonía nosocomial que requirió manejo avanzado de la vía aérea y apoyo 
mecánico ventilatorio e ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital de 
especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” del Centro Médico Nacional Siglo XXI 
del Instituto Mexicano del Seguro Social en la ciudad de México donde se realizó el cálculo 
al ingreso de la distensibilidad dinámica del sistema respiratorio y la relación con el 
desenlace (días de estancia y mortalidad). 
 
 
Recursos e infraestructura: Se realizó el presente estudio en la Unidad de Cuidados 
Intensivos del hospital de especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”. La 
responsabilidad será del médico residente. 
 
 
Conclusiones: El presentetrabajo nos permitió incrementar nuestros conocimientos del 
tema al respecto donde logramos evaluar la distensibilidad dinámica y pacientes con 
neumonías nosocomial donde encontramos que no existió relación en los días de estancia 
en la unidad de cuidados intensivos, pero si repercutiendo en la mortalidad con 
distensibilidades dinámicas al ingreso <30 mL/cmH2O. 
 
 
Experiencia del grupo: Tesis para la obtención del grado de especialidad que cursó el 
médico residente. 
 
 
Tiempo a desarrollarse: del 01 de marzo de 2016 al 28 de febrero de 2018 
 
 
Palabras claves: sepsis, choque séptico, neumonía nosocomial, distensibilidad dinámica. 
 
 
1 
I. MARCO TEÓRICO 
 
La sepsis la cual se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada 
por una respuesta desregulada del huésped a la infección es una de las causas más 
comunes de ingreso a las unidades de cuidados intensivos con una alta morbi – mortalidad; 
esta se puede representar por el aumento de dos puntos o más en la puntuación (SOFA), 
que se asocia con una mortalidad intrahospitalaria mayor del 10%. La sepsis es un 
síndrome de alteraciones fisiológicas, patológicas y bioquímicas inducidas por una 
infección, cuya incidencia está en aumento. Es asimismo una de las principales causas de 
enfermedad grave y de mortalidad en todo el mundo. Los pacientes que sobreviven a la 
sepsis con frecuencia sufren problemas físicos, psicológicos y cognitivos prolongados [1]. 
 
En los últimos cuarenta años (1975 – 2015) la incidencia global agregada de pacientes 
sépticos tratados en el hospital está estimada en 288 casos por 100 000 habitantes/año. 
Sin embargo, en los últimos 10 años (2005 – 2015), está estimado ha incrementado a 437 
paciente sépticos por 100 000 habitantes/año, con un incremento similar en sepsis severa 
de 148 a 270 por 100 000 habitantes/año. Esta información equivale a un estimado de 31.5 
millones de paciente sépticos y 19.4 millones con sepsis severa tratados en los hospitales 
alrededor del mundo cada año. Además, una proporción significante de estos pacientes son 
tratados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), con un rango aproximado de 10 a 
20 % de todas las admisiones a la UCI específicamente sepsis y choque séptico. Sin 
embargo, la incidencia de estos pacientes es variable a nivel mundial; dado esta 
circunstancia, la información que se tiene disponible se ha obtenido de los países 
desarrollados. Las infecciones adquiridas en el hospital estas asociadas con un incremento 
en el riesgo de mortalidad, siendo los sitios más comunes de infección a nivel pulmonar y 
abdominal, reportándose las neumonías fueron un 19 – 49 % de los casos [2]. 
 
2 
 
Como se mencionó previamente entre las complicaciones que se desarrollan durante el 
ingreso hospitalario, las infecciones nosocomiales representan alrededor del 40 %. Según 
el estudio EPINE en sus datos referidos a 2011, la prevalencia de infección nosocomial fue 
de 6 % de los pacientes. De entre las infecciones de adquisición hospitalaria, la neumonía 
nosocomial (NN) es la segunda infección nosocomial en frecuencia y, según algunos 
autores, asociada con aumento de la mortalidad. La NN se define como la infección que 
afecta al parénquima pulmonar, que se manifiesta transcurridas 72 h o más del ingreso del 
paciente en el hospital y que en al momento de ingreso del paciente en el hospital no estaba 
presente ni en período de incubación [3]. Este proceso infeccioso se aprecia con la 
presencia de nuevos infiltrados pulmonares más la evidencia clínica de que dichos 
infiltrados son de origen infeccioso, los cuales incluyen fiebre de novo, esputo purulento, 
leucocitosis y disminución en la oxigenación [4], [5]. 
 
La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: la aspiración, la 
inhalación de aerosoles y la diseminación hematógena a partir de otro foco de sepsis. Sin 
embargo, la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes 
en el estómago se considera el mecanismo más importante. La flora orofaríngea normal 
está formada principalmente por cocos gram positivos. La colonización de la orofaringe por 
bacilos gramnegativos nosocomiales y cocos gram positivos multirresistentes se 
incrementa en forma directamente proporcional al tiempo de hospitalización y alcanzando 
una prevalencia del 60 – 75% en enfermos críticos ingresados en unidades especiales. [6], 
[7]. 
Dentro de los factores de riesgo para la generación de neumonías adquiridas en el hospital; 
independientemente de la severidad de la enfermedad que requieren tratamiento en la 
Unidad de Cuidados Intensivos y evidenciado por una evaluación de APACHE II, se 
 
3 
asociaron procedimientos invasivos sencillos tales como la colocación y uso de sondas 
nasogástricas y que la descontaminación gástrica selectiva contribuyo a una disminución 
de dichas infecciones [8], [9], [10]. De igual forma dentro de las estrategias preventivas; 
que, si bien es raro en paciente sin ventilación mecánica, la posición influyo de manera 
positiva siempre y cuando no sea la posición supina completa y siempre mantener en 
posición semirecumbente [11]. 
 
El retraso en la instauración de un tratamiento antibiótico adecuado se acompaña de mal 
pronóstico, además de prolongación de la estancia hospitalaria y, por tanto, de un 
incremento de los costos. El diagnóstico se establece con la combinación de datos clínicos 
y radiológicos y se recomienda la obtención de muestra respiratoria, ya sea mediante 
broncoscopia o técnicas no broncoscópicas (aspirado traqueal). La cuantificación del 
número de colonias debe interpretarse en el contexto de exposición a antibióticos, patología 
basal y período de hospitalización [12]. De igual forma se ha visto que pacientes a los cuales 
cursaron con neumonía nosocomial y choque séptico estuvo asociado a una mayor 
proporción en la mortalidad y, un incremento de la distensibilidad asociado al control 
adecuado de la infección asociado a un monitoreo estrecho redujeron el número de muertes 
a 2 meses posterior al egreso hospitalario [13]. 
 
El pronóstico en pacientes con neumonía adquirida en el hospital (HAP) depende 
principalmente de la función cardiopulmonar subyacente preexistente y las defensas del 
huésped. Aunque en HAP/ neumonía asociada a ventilador (VAP), los resultados 
generalmente dependen de factores de riesgo / comorbilidades en lugar de en la terapia 
empírica inicial [14]. 
 
 
4 
La intubación orotraqueal está indicada en cualquier situación que requiera un control 
definitivo de la vía aérea. Esta se realiza comúnmente para facilitar el control de la vía aérea 
en un paciente sometido a anestesia general. También se realiza como parte del cuidado 
de pacientes críticamente enfermos con enfermedades o lesiones multisistémicas. Las 
indicaciones de emergencia incluyen paro cardíaco o respiratorio, falta de protección de las 
vías respiratorias de la aspiración, oxigenación o ventilación inadecuadas y obstrucción de 
las vías respiratorias existente o anticipada [15]. 
 
La monitorización de las propiedades mecánicas del pulmón es imprescindible para el 
diagnóstico y el pronóstico de una enfermedad causante de cualquier proceso, así como 
para tomar las decisiones terapéuticas pertinentes. A través de estas mediciones se puede 
mantener la función pulmonar en condiciones óptimas durante la ventilación mecánica. 
Hasta hace tiempo la monitorización de la respiración en los pacientes sometidos a 
ventilación mecánica exigía sofisticados y complicados aparatos y laboriosas técnicas, que 
sólo estaban disponibles en Unidades en las que se potenciaban proyectos de investigación 
además de los asistenciales. Los avances en la aplicación de la ventilación mecánica son 
consecuencia de los avances tecnológicos llevados a cabo en los respiradores, 
consiguiendo una mejor comprensión de los efectos de aplicar un modo ventilatoriodeterminado al tratamiento del paciente. Desde el punto de vista mecánico, el pulmón y la 
caja torácica se interrelacionan gracias a la interfase pleural, espacio virtual que debe 
transmitir al pulmón la acción inspiratoria de los músculos respiratorios, diafragma y 
accesorios. Es por esto que todo paciente mecánicamente ventilado requiere monitoreo 
dirigido al monitoreo de las curvas, presiones de la vía aérea y compliance o distensibilidad 
de manera rutinaria [16]. 
 
 
5 
Por distensibilidad o compliance (Crs) se entiende la relación que existe entre el cambio de 
volumen de gas intrapulmonar y el incremento de presión (∆P) necesario para producir este 
cambio de volumen (∆V), de modo que D = ∆V/∆P y se expresa en ml/cm H2O. Puesto que 
el sistema respiratorio está formado por dos estructuras colocadas en serie, el pulmón 
propiamente dicho (L) y la caja torácica (W), las variaciones de uno u otro componente 
producen cambios de la compliance total del sistema. Debido a que cada una de estas 
estructuras tiene una presión relevante (presión de las vías aéreas para el sistema 
respiratorio, presión transpulmonar para el parénquima pulmonar y presión pleural para la 
caja torácica), la distensibilidad de todo el sistema respiratorio estará dada por la relación 
entre el incremento de volumen y el cambio de presión en las vías aéreas, la distensibilidad 
pulmonar y la distensibilidad de la pared torácica. Como en la mayoría de los pacientes 
ventilados de forma pasiva el retroceso elástico de la caja torácica se mantiene bastante 
constante en el tiempo, los cambios en la Crs pueden considerarse el resultado de 
alteraciones en la distensibilidad alveolar. El valor normal de la Cst es de 70 a 100 ml/cm 
H2O (1 – 2 ml/kg de peso), y las causas en su modificación pueden ser diversas entre las 
que encontramos las neumonías [16]. La distensibilidad dinámica la cual se define como la 
relación entre el volumen corriente y presión máxima alcanzada en el sistema respiratorio 
de acuerdo con la fórmula de: 𝐶𝑟𝑠. 𝑑𝑦𝑛 = 𝑉𝑡
𝑃𝑝𝑖𝑐𝑜−𝑃𝐸𝐸𝑃
. Este parámetro valora en conjunto el 
impacto de la caja torácica y el parénquima pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sus 
valores oscilan entre 10 – 20 % menos que la complicancia estática por la edad y el peso 
[17] 
 
Dentro del soporte ventilatorio existen estrategias de ventilación mecánica que utilizan 
presiones de la vía aérea más bajas al final de la inspiración (meseta), volúmenes tidales 
inferiores (Vt) y presiones positivas al final de la espiración más altas (PEEP) los cuales 
 
6 
pueden mejorar la supervivencia en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria 
aguda (SIRA), pero la importancia relativa de cada uno de estos componentes es incierta. 
Dado que la compliance del sistema respiratorio (Crs) está fuertemente relacionado con el 
volumen del pulmón funcional aireado restante durante la enfermedad (denominado tamaño 
funcional del pulmón), se ha formulado que la presión de conducción o driving pressure 
(𝛥𝑃 = 𝑉𝑡/𝐶𝑟𝑠), en la que el Vt está intrínsecamente normalizado al tamaño funcional del 
pulmón (en lugar del tamaño pulmonar predicho en personas sanas), podría ser un índice 
más fuertemente relacionado a la supervivencia más que el Vt o el PEEP en pacientes en 
quienes no están respirando activamente por lo que en este contexto dentro de las 
estrategias de protección alveolar se ha observado que el mantener presiones de 
conducción por arriba de 15 mmHg se ha asociado con una mayor mortalidad [18]. 
 
Es por esto que si bien dentro de las estrategias de protección pulmonar (Vt 6 – 8 mL/kg 
por peso ideal, presión plateau <30 cmH20) [19] como se mencionó, una alta presión de 
conducción está fuertemente asociada con una mayor mortalidad. Sin embargo, no se han 
identificado límites seguros de presión de conducción y los límites sugeridos varían de 14 
a 18 cmH2O. En estudios clínicos que compararon la ventilación Vt alto vs bajo en pacientes 
con SDRA, las estrategias convencionales no protectoras dieron como resultado una 
presión de conducción mayor a 20 cmHO, mientras que las protectoras generalmente 
fueron menores de 15 – 16 cmH2O. Por el contrario, en estudios que compararon PEEP 
alto vs bajo, en la que todos los grupos limitan Vt, las presiones de conducción promedio 
fueron inferiores a 15 cm H2O [20] por lo que también se pretende evaluar el apego a dicha 
estrategia protectora. 
 
7 
II. JUSTIFICACIÓN: 
 
Dentro de los principales motivos de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos prevalecen 
las neumonías de origen nosocomial; dentro de las cuales suele existir un compromiso del 
trabajo de la ventilación y/o de la oxigenación requiriendo manejo avanzado de la vía aérea 
con el consecuente soporte ventilatorio y ajustes del mismo con base al monitoreo de la 
ventilación mecánica; por lo que, en este contexto se han observado alteraciones de la 
distensibilidad dinámica (la cual se calcula diariamente durante su estancia) en pacientes 
con dicho soporte desde su ingreso a la UCI. Es por esto que se realizó el siguiente estudio 
dirigido a evaluar la distensibilidad dinámica de ingreso en paciente con neumonía 
nosocomial y su relación con los días de estancia y mortalidad. Durante el 2017 hubo un 
total de 1195 ingresos, de los cuales 86 pacientes correspondieron a infecciones adquiridas 
en el hospital y entre ellas el 23.2 % correspondió a neumonías nosocomiales no asociadas 
a la ventilación mecánica.
 
8 
III. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: 
 
Dentro de los principales ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos se encuentran las 
neumonías y sobre todo las de origen nosocomial por lo que a su ingreso se realiza de 
forma rutinario el monitoreo ventilatorio dirigido a evaluar la mecánica pulmonar y así hasta 
el retiro del soporte mecánico ventilatorio o la evolución a nivel respiratorio, por lo que sería 
importante evaluar la distensibilidad dinámica de ingreso a la Unidad de Cuidados 
Intensivos en pacientes con neumonía nosocomial y su relación con los días de estancia y 
la mortalidad. 
 
III.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: 
 
¿La distensibilidad dinámica al ingreso a la unidad de cuidados intensivos se relacionará 
con los días de estancia y la mortalidad en los pacientes con neumonía nosocomial? 
 
 
9 
IV. OBJETIVOS: 
 
IV.1 OBJETIVO GENERAL: 
 
Determinar la relación entre la distensibilidad dinámica al ingreso y los días de estancia la 
unidad de cuidados intensivos, así como la mortalidad. 
 
IV.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 
 
1. Determinar el apego al driving pressure como maniobra de protección pulmonar en la 
ventilación mecánica invasiva. 
2. Conocer la incidencia de neumonía nosocomial que condicione sepsis en la unidad de 
cuidados intensivos. 
3. Conocer la incidencia de neumonía nosocomial que condicione choque séptico en la 
unidad de cuidados intensivos. 
 
10 
V. MATERIAL Y MÉTODOS: 
 
Tipo de estudio: 
Retrospectivo, observacional y transversal. 
 
Universo: 
Pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de neumonía 
nosocomial que cumplan con criterios de inclusión. 
 
Tipo y tamaño de muestra: 
Todo paciente que ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de 
neumonía nosocomial en el periodo comprendido del 01 de marzo de 2016 al 28 de febrero 
de 2018. 
 
Descripción de la metodología: 
Se recolectaron los datos de los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados 
Intensivos con diagnóstico de neumonía nosocomial con asistencia mecánica ventilatoria 
evaluando la medición de la distensibilidad dinámica al ingreso (modo ventilatorio 
controlado por presión) y la relación con los días de estancia y la mortalidad. 
 
 
11 
VI. CRITERIOS DE SELECCIÓN: 
 
VI.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: 
 
1. Pacientes mayores de 18 años sin distinción de sexo. 
2. Pacientes con diagnóstico de neumonía nosocomialque requirieron manejo 
avanzado de la vía aérea y apoyo mecánico ventilatorio registrado en las notas 
de ingreso de la unidad de cuidados intensivos. 
 
VI.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: 
 
1. Pacientes con neumonía nosocomial que ingresan a la Unidad de Cuidados 
Intensivos sin ventilación mecánica. 
2. Pacientes que tuvieron neumonía nosocomial al ingreso a la Unidad de Cuidados 
Intensivos sin consignarse distensibilidad o ΔP en las notas de ingreso. 
 
VI.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN: 
 
1. Pacientes que cursaron con estancia menor a 3 días en la unidad médica 
hospitalaria. 
2. Pacientes que se logró extubación programada dentro de las primeras 24 horas 
de su ingreso. 
 
 
12 
VII. VARIABLES DEL ESTUDIO: 
 
ESPECIFICACIÓN DE VARIABLES Y DEFINICIÓN OPERACIONAL: 
NOMBRE DEFINICIÓN 
VALORES 
POSIBLES 
DE LA 
VARIABLE 
TIPO VARIABLE 
Sepsis 
Disfunción orgánica 
causada por una respuesta 
anómala del huésped a la 
infección que supone una 
amenaza para la 
supervivencia. Se 
presenta con aumento de 
dos puntos o más en el 
sistema de medición 
SOFA. 
0= Ausente 
1= Presente 
Cualitativa 
dicotómica 
Independiente 
Choque 
séptico 
Tipo de sepsis que se 
acompaña de anomalías 
circulatorias, celulares y 
metabólicas lo bastante 
profundas como para 
aumentar de manera 
sustancial la mortalidad. 
Se presenta con 
0= Ausente 
1= Presente 
Cualitativa 
dicotómica 
Independiente 
 
13 
hipotensión persistente 
que requiere vasopresores 
para mantener la presión 
arterial media (PAM) ≥65 
mm Hg y un nivel de 
lactato sérico mayor de 2 
mmol/L (18 mg/dL) a pesar 
de la reposición adecuada 
de volumen. 
Neumonía 
nosocomial 
Episodio de neumonía no 
asociada a la ventilación 
mecánica la cual se genera 
48 horas o más posteriores 
a la admisión hospitalaria. 
0= Ausente 
1= Presente 
Cualitativa 
dicotómica 
Independiente 
Gradiente de 
presión (ΔP) 
Diferencia entre presión 
máxima o presión pico 
(Pmáx o PIP) y la presión 
positiva al final de la 
espiración (PEEP), 
calculándose con la 
siguiente fórmula: 
𝛥𝑃 = 𝑃𝑚á𝑥 − 𝑃𝐸𝐸𝑃 
 
<15 cmH2O 
Cuantitativa 
continua 
Dependiente 
 
14 
Distensibilidad 
dinámica 
(Cdyn) 
Relación que existe entre 
el cambio de volumen de 
gas intrapulmonar y el 
incremento de presión 
necesario para producir 
este cambio de volumen, 
calculándose con la 
siguiente fórmula: 
𝐶𝑑𝑦𝑛 =
𝑉𝑡𝑒
𝛥𝑃
 
1 – ∞ 
mL/cmH2O 
Cuantitativa 
continua 
Dependiente 
Días de 
estancia 
Número de días de 
estancia en la Unidad de 
Cuidados Intensivos 
1 - ∞ días 
Cuantitativa 
continua 
Dependiente 
Mortalidad 
Cantidad de personas que 
mueren en un lugar y en un 
período de tiempo 
determinados en relación 
con el total de la población. 
Sí 
No 
Cualitativa 
dicotómica 
Independiente 
 
15 
VIII. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO: 
 
PROCEDIMIENTO: 
Una vez que se obtuvo la autorización por la plataforma SIRELCIS, se compartió con los 
responsables de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Especialidades 
perteneciente al Centro Médico Nacional Siglo XXI. Se presentó el número de registro del 
presente estudio de investigación con la intención de que se obtuvieran los datos 
provenientes de las hojas de ingreso y egreso a la unidad de Terapia Intensiva las cuales 
se encuentran resguardadas en el archivo de la jefatura del 01 de marzo de 2016 al 28 de 
febrero del 2018. 
 
RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN. 
Se identificaron los pacientes diagnosticados con neumonía nosocomial obtenidos de las 
hojas de ingreso y egreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, el médico residente evaluó 
el modo ventilatorio al ingreso, los parámetros ventilatorios programados y se obtuvieron 
los siguientes parámetros: driving pressure con la formula 𝛥𝑃: 𝑃𝑚á𝑥 − 𝑃𝐸𝐸𝑃 y con este el 
cálculo de distensibilidad dinámica la cual se obtuvo con la formula 𝐶𝑟𝑠: 𝑉𝑡𝑒
𝛥𝑃
 donde Vte es el 
volumen tidal espiratorio en cada ciclo respiratorio y ΔP es la driving pressure o presión de 
distención, además de los días de estancia en la unidad y el motivo de egreso donde se 
consideró principalmente la mortalidad. 
 
 
 
 
 
 
16 
PROCESAMIENTO DE LOS DATOS Y ASPECTOS ESTADÍSTICOS. 
Una vez se recolectó la información, se generó una base de datos y posteriormente se 
realizó un análisis estadístico para posteriormente emitir resultados y conclusiones 
pertinentes. 
 
La unidad de análisis estadístico que se utilizó es estadística descriptiva los cuáles fueron 
presentados mediante cuadros y gráficos que hicieron alusión a los resultados. 
 
En un principio se codificaron, mediante la asignación de valores numéricos a las variables. 
Se creó una base de datos en Excel, en la cual se capturarón los datos. Se transportará la 
base al programa “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS Versión 23) v.18, Epi 
Info, STATISTICA. 
 
17 
IX. ASPECTOS ÉTICOS: 
 
Este estudio de investigación se ajustó a las normas éticas institucionales y a la Ley General 
de Salud; en materia de experimentación con seres humanos, así como en la declaración 
de Núremberg emitida en 1947 en el tribunal internacional del mismo, donde a través de la 
cual se establecen las condiciones éticas para la práctica de la investigación en seres 
humanos. Esta declaración fue reformada en 1964 durante la Asamblea Mundial de Helsinki 
y actualizada por la misma Asamblea en 1975, 1983, 1989, 1996 y 2000, en Tokio, Venecia, 
Hong Kong, Somerset y Edimburgo, respectivamente. 
 
Se consideró una investigación sin riesgo porque no se realizó ninguna intervención que 
donde afectase la integridad y privacidad de los encuestados, contando con el 
consentimiento informado por escrito, donde se le explicaron los objetivos de la 
investigación, así como los beneficios que nos proporcionaron al participar, al mismo tiempo 
que no nos perjudico que en determinado momento decidiera retirar su consentimiento, de 
acuerdo con el Título Segundo, Capítulo 1 de los aspectos éticos de la investigación en 
seres humanos, Art 13, Art 14 fracción I,III,V, Art 16, 17, fracción I, Art. 18, 20, 21 fracción 
I,IV, V, VI,VII. Art. 22). 
.
 
18 
X. RECURSOS, FINANCIAMENTO Y FACTIBILIDAD 
 
RECURSOS HUMANOS 
Personal Cantidad Precio mensual Total (2 meses) 
Recopilador 2 $ 1000 $ 2000 
Capturista 1 $ 1000 $ 2000 
Total $ 2000 $ 4000 
 
RECURSOS MATERIALES 
Material Cantidad Precio unitario Total 
Impresora 2 $ 1500.00 $ 1500.00 
Computadora 
portátil 
1 $ 5000.00 $ 5000.00 
Copias 500 $ 0.50 $ 250.00 
USB 2 $ 100.00 $ 200.00 
Lápiz 20 $ 3.00 $ 60.00 
Lapiceros 20 $ 5.00 $ 100.00 
Gomas 10 $ 2.50 $ 25.00 
Sacapuntas 4 $ 2.00 $ 8.00 
Calculadora 1 $ 50.00 $ 50.00 
Perisquetas 2 $ 35.00 $ 70 
Total $ 6698 $ 7263 
Obtención del financiamiento. 
 
El presente estudio es factible ya que los recursos serán absorbidos por el médico residente 
responsable. 
 
19 
XI. RESULTADOS: 
Se obtuvieron un total de 145 pacientes los cuales cumplieron con criterio de inclusión con 
diagnóstico de neumonía nosocomial y que previo a su ingreso requirieron manejo 
avanzado de la vía aérea; sin embargo, sólo 107 pacientes contaban con distensibilidad 
dinámica y motivo de egreso (mejoría o defunción); y de estos sólo 112 pacientes 
presentaban cálculo de la presión de distensión (ΔP). Del total de pacientes elegibles para 
nuestro estudio se mostró que 55.9 % pertenecieron al sexo femenino y 44.1 % al sexo 
masculino como se muestra en la GRAFICA 1: 
 
De acuerdo con el grupo etario se tuvo un mínimo de edad de 18 años y máximo de 96 con 
mediana de edad de 54 años (± 18.5); de igual forma se apreció que el mayor porcentaje 
de pacientes con choque séptico se ubicó con 24 % y 20.2 % entre los grupos de 60 – 69 
años y 50 – 59 años de edad respectivamente como se muestra en la siguiente GRAFICA 
2: 
 
64
81
Hombres
Mujeres
0 10 20 30 40 5060 70 80 90
Gráfica 1. Frecuencia de pacientes que ingresaron con 
neumonía nosocomial
18 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99
CHOQUE SÉPTICO 16 7 15 20 24 12 4 1
SEPSIS 6 4 2 8 6 18 1 1
0
5
10
15
20
25
30
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
Gráfica 2. Distribución de paciente en relación a grupo etario 
y diagnóstico de sepsis y choque séptico
 
20 
Con base al apego al gradiente de presión (ΔP) como maniobra de protección pulmonar 
encontró que, de los 145 pacientes sólo 112 evaluaron esta diferencia como medidas de 
protección alveolar; sin embargo, se halló una frecuencia de apego en 58 pacientes (40 %) 
y mayor a 15 cmH2O en 54 paciente (37 %) como se muestra en la GRAFICA 3: 
 
De acuerdo a los pacientes en los cuales se consignó la distensibilidad dinámica (107 de 
145 pacientes) se evaluó la relación con los días de estancia intrahospitalaria en la Unidad 
de Cuidados Intensivos no encontrando diferencia, debido a que en pacientes con 
distensibilidad dinámica <30 mL/cmH2O fue un total de 53 paciente y mayores a 30 mL/H2O 
un total de 54 pacientes obteniendo una R de Pearson de 0.015 y correlación de Spearman 
0.022 representando que no hay relación lineal (riesgo relativo de 0.6) lo cual se representa 
en la GRAFICA 4: 
 
58 (40 %)54 (37 %)
Gráfica 3. Apego al gradiente de presión o driving pressure en 
paciente con ventilación mecánica y neumonía nosocomial
<15
>15
7
5
3
1
3
4
7
5
9
3
5
6
3 3
1
0
5
6
2
33
2
1
3
1
2
0
3
0
1
0
11 1
0
11
2
1 1
0
1
0
2
4
6
8
10
Distensibilidad <30 mL/cmH2O Distensibilidad >30 mL/cmH2O
N
ú
m
er
o
 d
e 
ca
so
s
Días de estancia intrahospitalaria
Gráfica 4. Relación entre distensibilidad dinámica y días de 
estancia en la UCI en pacientes con neumonía nosocomial
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 15 16 17 18 19 20 22 33
 
21 
Con respecto a la relación entre mortalidad y distensibilidad dinámica; del total de 145 
pacientes sólo 107 de estos se consignó la distensibilidad dinámica de los cuales 35 
pacientes fallecieron, de los cuales 24 cursaron con distensibilidad baja (<30 mL/cmH2O) y 
11 con distensibilidad normal (>30 mL/cmH2O) con lo que concluimos que en paciente con 
distensibilidades bajas existe riesgo de hasta 2 veces de fallecer en relación a los pacientes 
con distensibilidades normales lo cual se representa en la GRAFICA 5: 
 
 
Se agruparon los pacientes en dos grupos: pacientes con distensibilidad baja evaluando el 
desenlace final (mortalidad) y la relación con los días de estancia intrahospitalaria 
encontrándose los siguientes resultados: 
En cuanto a los pacientes con distensibilidad baja y mortalidad se encontró relación con un 
valor de p de 0.006, como se muestra en la TABLA 1: 
TABLA 1. DISTENSIBILIDAD BAJA Y MORTALIDAD EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL 
 MEDIANA p 
Distensibilidad <30 
mL/cmH2O 
0.265 0.006 
p= ≤0.05 
0
10
20
30
40
50
60
Distensibilidad <30 cmH2O Distensibilidad >30 cmH2O
N
ú
m
e
ro
 d
e
 c
as
o
s
Gráfica 4. Relación entre distensibilidad dinámica y mortalidad en la 
UCI en pacientes con neumonía nosocomial
Alta Defunción
 
22 
De igual forma con base a la causa de egreso (defunción) y su relación con la distensibilidad 
se encontró con riesgo relativo (OR) de 1.7 (1.18 – 2.44 al IC de 95 %) y para distensibilidad 
normal un OR de 0.52 (0.31 – 0.88 con IC al 95 %) lo cual se expresa en la TABLA 2: 
TABLA 2. RIESGO RELATIVO PARA DISTENSIBILIDAD BAJA/ ALTAY MORTALIDAD 
 Valor Intervalo de confianza (IC) al 95 % 
Inferior Superior 
Distensibilidad <30 
mL/cmH2O 
1.702 1.18 2.44 
Distensibilidad >30 
mL/cmH2O 
0.526 0.31 0.88 
 
 
 
23 
XII. DISCUSIÓN: 
 
En pacientes los cuales requieren soporte mecánico ventilatorio invasivo se ha buscado 
evaluar parámetros para la monitorización de la misma y con estos establecer un pronóstico 
a su ingreso a la unidad de cuidados intensivos, así como de mantener variables que eviten 
la lesión asociada a la ventilación mecánica a expensas de tener medidas que nos aseguren 
una protección alveolar (volumen tidal, presión plateau y driving pressure) [18] [19] [20]. 
 
De forma inicial en nuestro estudio se buscó evaluar el apego a la presión de distensión o 
gradiente de presión (conocido como driving pressure) como maniobra de protección 
pulmonar donde se apreció ausencia de apego estricto a dicha maniobra a pesar de que en 
varias series se ha establecido su asociación con mayor mortalidad [20]. 
 
En nuestro análisis se evaluó la distensibilidad disminuida al ingreso y su relación con los 
días de estancia y la mortalidad en una Unidad de Cuidados Intensivos donde pudimos 
observar que no hubo una diferencia entre la permanencia en el área de medicina crítica 
(días de estancia intrahospitalaria) y una distensibilidad disminuida ya que no se encontró 
diferencia entre una compliance normal y baja al ingreso. 
 
Con base a la relación entre paciente con distensibilidad disminuida (menor de 30 
mL/cmH2O) y como motivo de egreso defunción (mortalidad) encontramos que existe una 
significancia estadística puesto que en los pacientes que ingresaron por neumonía 
nosocomial tuvo una relación directa con la mortalidad [17]. 
 
 
24 
XIII. CONCLUSIÓN: 
 
En nuestro estudio se concluyó que se requiere mayor apego a las maniobras de protección 
alveolar entre ellas el mantener un gradiente de presión (o driving pressure) dado que su 
incremento se ha asociado a mayor mortalidad. También destaca que el evaluar la 
distensibilidad al ingreso correlaciona con mayor mortalidad; sin embargo, no concluimos 
que esta se asocie a mayores días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos. 
 
Consideramos que un universo más grande nos podría mostrar más datos estadísticamente 
significativos. 
 
 
 
 
25 
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
1. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar – Hari M, Annane D, Bauer M, et al. 
The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis – 3). 
JAMA. 2016; 315 (8): 801 – 810. 
2. Tillmann B, Wunsch H. Sepsis epidemiology and outcomes. Crit Care Clin. 2018; 34: 15 
– 27. 
3. Díaz E, Martín-Loeches I, Vallés J. Neumonía nosocomial. Enferm Infecc Microbiol Clin. 
2013; 31 (10): 692 – 698. 
4. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, et al. 
Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 
2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the 
american thoracic society. CID. 2016; 63 (5): e61 – 111. 
5. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernández-Vandellos P, Hanberger H. 
International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-
acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2017; 1 – 26. 
6. Guías para el tratamiento de la neumonía nosocomial. Hospital Infantil de México 
“Federico Gómez”. 2011. 
7. Craven DE, Steger KA, Barat LM, Duncan RA. Nosocomial pneumonia: epidemiology 
and infection control. Intensive Care Med. 1992; 18: S3 – S9. 
8. Roquilly A, Marret E, Abraham E, Asehnoune K. Pneumonia prevention to decrease 
mortality in intensive care unit: a systematic review and meta-analysis. CID. 2015; 60 
(1): 64 – 75. 
9. Risk factors and prevention of hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in 
adults. Uptodate [web en línea]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/risk-
factors-and-prevention-of-hospital-acquired-and-ventilator-associated-pneumonia-in-
 
26 
adults?search=nuemonia%20nosocomial&source=search_result&selectedTitle=3~150
&usage_type=default&display_rank=3 [actualizado: 19 de marzo de 2018, citado: 24 de 
mayo de 2018]. 
10. Guzmán B, Díaz C, Farouk M, Fernández-Crehuet, R. Independent risk factors 
associated with hospital-acquired pneumonia in an adult ICU: 4-year prospective cohort 
study in a university reference hospital.J Public Health. 2015; 38 (2): 378 – 383. 
11. Ewig S, Bauer T, Torres A. The pulmonary physician in critical care 4: nosocomial 
pneumonia. Thorax. 2002; 57: 366 – 371. 
12. Blanquer J, Aspa J, Anzueto A, Ferrer M, Gallego M, Rajas O. Normativa SEPAR: 
neumonía nosocomial. Arch Bronconeumol. 2011; 47 (10): 510 – 520. 
13. Yalçınsoy M, Salturk C, Takır HB, Kutlu SB, Oguz A, Aksoy E, et al. Case fatality rate 
related to nosocomial and ventilator-associated pneumonia in an ICU: a single-centre 
retrospective cohort study. Wien Klin Wochenschr. 2016; 128: 95-101. 
14. Cunha BA, Brusch JL. Hospital-acquired pneumonia (nosocomial pneumonia) and 
ventilator-associated pneumonia [internet]. 
15. Hospital adcquired pneumonia (nosocomial penumonia) and ventilator-associated 
penumonia. Medscape [web en línea]. Disponible en: 
https://emedicine.medscape.com/article/234753-overview#showall [actualizado 23 de 
mayo de 2017; citado 24 de mayo de 2018]. 
16. Kabrhel C, Thomsen TW, Setnik GS, Walls RM. Orotracheal intubation. N Engl J Med. 
2007; 356: e15. 
17. Pérez M, Mancebo J. Monitorización de la mecánica ventilatoria. Med Intensiva. 2006; 
30 (9): 440 – 8. 
18. Garcia E, Amado L, Albaiceta G. Monitorización de la mecánica respiratoria en el 
paiente ventilado. Med Intensiva. 2014;38 (1): 49 – 55. 
 
27 
19. Amato M, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa E, Schoenfeld DA, et al. Driving 
pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015; 
372: 747 – 55. 
20. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation 
with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury 
and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342 (18): 1301 – 8. 
21. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A. Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or 
a goal for mechanical ventilation. Critical Care. 2017; 21 (199):1 – 7. 
 
 
28 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
29 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN 
Y POLITICAS DE SALUD 
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
(ADULTOS) 
 
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN 
Nombre del estudio: Relación entre distensibilidad dinámica, días de estancia y mortalidad en 
pacientes con neumonía nosocomial en la unidad de cuidados intensivos 
Patrocinador externo (si aplica): No aplica 
Lugar y fecha: Ciudad de México, UMAE CMN SXXI, Marzo 2016 a-Febrero 2018 
Número de registro: 
Justificación y objetivo del estudio: Evaluar la distensibilidad dinámica al ingreso en los pacientes con neumonía 
nosocomial y su relación con los días de estancia o mortalidad en la unidad de 
cuidados intensivos. 
Procedimientos: Evaluación de notas de ingreso y egreso de la UCI 
Posibles riesgos y molestias: No aplica 
Posibles beneficios que recibirá al 
participar en el estudio: 
Conocer la situación actual de la patología 
Información sobre resultados y 
alternativas de tratamiento: 
No aplica 
Participación o retiro: No aplica 
Privacidad y confidencialidad: Los datos serán usados con fines clínicos y serán confidenciales 
En caso de colección de material biológico (si aplica): 
 No autoriza que se tome la muestra. 
 Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio. 
 Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros. 
 
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si 
aplica): 
 
Beneficios al término del estudio: Actualización de conocimiento 
 
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a: 
Investigador Responsable: Juan Marco Curro Moreno 
Colaboradores: Laura Romero Gutiérrez 
Humberto Gallegos Pérez 
 
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de 
Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia 
Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00 extensión 21230, Correo electrónico: 
comision.etica@imss.gob.mx 
 
 
 
Nombre y firma del sujeto 
 
 
 
Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento 
 
Testigo 1 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
 
Testigo 2 
 
 
Nombre, dirección, relación y firma 
Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo 
de investigación, sin omitir información relevante del estudio 
Clave: 2810-009-013 
	Portada 
	Índice 
	Resumen Estructurado 
	I. Marco Teórico 
	II. Justificación 
	III. Planteamiento del Problema 
	IV. Objetivos 
	V. Materiales y Métodos 
	VI. Criterios de Selección 
	VII. Variables del Estudio 
	VIII. Descripción General del Estudio 
	IX. Aspectos Éticos 
	X. Recursos, Finaciamientos y Factibilidad 
	XI. Resultados 
	XII. Discusión 
	XIII. Conclusión 
	XIV. Referencias Bibliográficas 
	Anexos