Relacion-talla-distancia-tiromentoniana-como-predictor-de-laringoscopa-dificil

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE 
MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL 
DIRECCION DE EDUCACION E INVESTIGACION 
SUBDIRECCION DE POSGRADO E INVESTIGACION 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACION EN 
ANESTESIOLOGIA 
 
 
TITULO DEL TRABAJO 
 
RELACION TALLA DISTANCIA-TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE 
LARINGOSCOPIA DIFICIL 
 
TRABAJO DE INVESTIGACION CLINICA 
 
 
PRESENTADO POR: 
DR. EDUARDO FRANCISCO VILLALON REYES 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN: 
ANESTESIOLOGIA 
 
DIRECTORA DE TESIS: 
DRA. ANDREA PEREZ FLORES 
 
- 2016 
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Texto escrito a máquina
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 E INVESTIGACIÓN
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MÉXICO., D.F. 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 
RELACION TALLA-DISTANCIA TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE 
LARINGOSCOPIA DIFICIL 
 
Dr. Eduardo Francisco Villalón Reyes 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dra. Herlinda Morales López 
 
 
__________________________________________ 
Profesora titular del Curso de Especialización en Anestesiología 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dr. Ignacio Carranza Ortíz 
 
 
 
. ___________________________________________________ 
DIRECTOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
 
 
 
RELACION TALLA-DISTANCIA TIROMENTONIANA COMO PREDICTOR DE 
LARINGOSCOPIA DIFICIL 
 
Dr. Villalón Reyes Eduardo Francisco 
 
 
 
 
 
Vo. Bo. 
Dra. Andrea Pérez Flores 
 
 
 
__________________________________________ 
Directora de Tesis 
Médica adscrita al Servicio de Anestesiología 
del Hospital General Ticomán 
 
 
 
 
 
 
 
 
DEDICATORIAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INDICE 
 
 
 
1.-RESUMEN 
2.- INTRODUCCION pagina 1 
3.-MATERIAL Y METODOS pagina 5 
4.- RESULTADOS pagina 7 
5.- DISCUSION pagina 11 
6.- CONCLUSIONES pagina 13 
7.-REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS pagina 14 
8.-ANEXOS: pagina 16 
 
 
 
 
 
RESUMEN 
OBJETIVO: Determinar si la relación Talla-Distancia Tiromentoniana predice la 
laringoscopia dificil al compararse con la valoración de Cormack-Lehane 
MATERIAL Y MÉTODOS: se realizo un estudio clínico, descriptivo, transversal 
y prospectivo en una muestra de 130 pacientes que fueron intervenidos de 
manera quirúrgica con necesidad de anestesia general con intubación 
endotraqueal en el Hospital General La Villa en el periodo de Mayo y Junio del 
año 2015. 
Durante la valoración preanestesica se tomo la talla, distancia tiromentoniana y 
la relacion Talla-Distancia Tiromentoniana, posteriormente en el quirófano se 
realizó una laringoscopia convencional valorando la presencia de laringoscopia 
difícil con la escala de Cormack-Lehane. 
RESULTADOS: se obtuvo una sensibilidad de 90%, especificidad del 96%, 
valor predictivo positivo de 66% y valor predictivo negativo de 95% 
CONCLUSIONES: La relación Talla-Distancia Tiromentoniana pudo identificar 
la laringoscopia dificil en pacientes sometidos a anestesia general con 
intubación endotraqueal 
PALABRAS CLAVE: laringoscopia dificil, distancia tiromentoniana, relacion talla 
distancia tiromentoniana 
 
 
 
 
 
1.- INTRODUCCION 
Como lo señala Paul Barash, la historia de la intubación endotraqueal comenzó 
en 1778 como una medida de reanimación para los “aparentemente muertos”, 
pero no fue usada sino hasta 100 años después en el campo de la 
anestesiología (1). Hoy día el manejo de la vía aérea y la intubación 
endotraqueal no solamente se limita a las salas de quirófano, sino también con 
los pacientes que van a ser reanimados o que necesitan de ventilación 
mecánica(2). 
El ser experto en el manejo de la vía aérea es hasta cierto punto la habilidad 
clínica primaria que ha definido a la anestesiología y aunque al paso de los 
años se ha vuelto progresivamente mas segura, aunque las complicaciones 
derivadas de la misma se hallan entre las mas catastróficas de la medicina. 
T.M Cook y S.R Mac Dougal Davis, en un análisis del “4th National Audit 
Project of the Royal College of Anaesthesists and Difficult Airway Society” que 
es un registro de las complicaciones mayores del manejo de la vía aérea 
durante los 12 meses del año 2008 en los hospitales mayores de los cuatro 
países del Reino Unido, de los 184 casos registrados, se atribuyeron 133 al 
manejo anestésico, siendo responsable de la muerte del paciente en 14 casos, 
6 con daño cerebral y 100 ingresos a terapia intensiva (3). 
Dentro de la incidencia de laringoscopia difícil, Elida Orozco menciona que se 
llega a presentar en 1 a 8% de los procedimientos de anestesia general (5) y 
Dagoberta Ojeda menciona en su articulo una incidencia de 1 a 4% de 
incidencia en laringoscopia difícil y de intubación imposible de 0.05% a 0.35% 
(2) 
La Sociedad Americana de Anestesiología en el año 2013 publico la 
actualización de sus guías de manejo del año 2008, en las cuales marca que la 
vía aérea difícil y la laringoscopia difícil están definidas de manera pobre en la 
literatura. Ellos marcan como definiciones de vía aérea difícil como aquella 
situación clínica en la que un anestesiólogo entrenado de manera convencional, 
presenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con mascarilla, 
dificultad con la intubación traqueal o ambas. Define la laringoscopia difícil 
cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales 
después de múltiples intentos de laringoscopia convencional y una intubación 
difícil cuando la intubación traqueal requiere de múltiples intentos en ausencia 
de patología traqueal. Así mismo menciona que dentro de la medida de lo 
posible todos los pacientes deben de ser valorados de manera previa a la 
intubación, para detectar posibles factores que puedan presentar dificultad a la 
técnica, mencionando factores como la distancia inter incisivos, la visibilidad de 
la úvula, la forma del paladar, la longitud y circunferencia del cuello etc (4). De 
manera frecuente se toma la escala de Cormack-Lehane para definir la 
laringoscopia difícil como una calificación de grado III o IV, como en el estudio 
de Vaijayanti Kishor Badhe et al que valoro cinco predictores de vía aérea difícil, 
siendo estos la escala de mallampati modificada, la distancia tiromentoniana, la 
distancia esternomentoniana, la distancia inter incisivos y la combinación de la 
escala de mallampati con la distancia tiromentoniana, tomando la escala de 
Cormack-Lehane como referencia (5) 
En cuanto a la valoración de la vía aérea, en diversos artículos se menciona 
que esta es variable y depende en gran medida de la visualización subjetiva del 
explorador, por ejemplo la escala de Mallampati, la distancia tiro mentoniana y 
la distancia esterno mentoniana siendo los marcadores mas usados de manera 
común, se ha estudiado de manera amplia, dando diferentes resultados según 
los autores, llegando a mencionar en el estudio de Orozco Diaz Etal, en un 
estudio transversal y analítico de 184 pacientes una sensibilidad del 39%, 
especificidad del 84%, valor predictivo positivo de 32% y valor predictivo 
negativo de 87%. , así como para la distancia tiromentoniana del 45% de 
sensibilidad, 46% de especificidad, 38% de valor predictivo positivo y 48% de 
valor predictivo negativo(6). En un metanalisis encabezad por L.H Lundstrom, 
en 55 estudios que incluían a un total de 177 088 pacientes demuestra la 
pobre sensibilidad y especificidad de la escala de Mallampati, así como una 
gran heterogeneidad en la realización y resultados de los estudios. Ellos 
concluyen que la prueba no es diagnósticamente precisa pues no llega a la 
relación predictiva por arriba de 10, quedando la prueba con 4.1 y prediciendo 
solamente el 35% de las laringoscopias difíciles.(7). 
 Desde el año 2002 en Alemania Schmitt H, Kirmse M y Radiespiel Troger 
estudian la relación de talla y distancia tiro mentoniana como un factor de 
predicción de laringoscopia difícil, obteniendo altos índices de sensibilidad y 
especificidad, en el año 2006 en Tailandi,a Krobbuaban compara la relación de 
talla y la distancia tiro mentoniana y otros test para predecir una laringoscopia 
difícil mostrando sensibilidad y especificidad muy por encima de los otros tests, 
Después de esos estudios pioneros diversos autores han volcado su atención 
para probar esta escala. La escala consiste en dividir la talla en centímetros 
entre la distancia tiro mentoniana en centímetros con un punto de corte de 
mayor o igual a 22.1 +- 3.0 según el estudio de Schmitt predeciría una 
laringoscopia difícil (8). Aunque se ha cuestionado este punto de corte en el 
estudio de Anjum Saghir Et al, en el cual encontrando en su población una 
sensibilidad del 2% y especificidad del 98%, posiblemente por diferencias 
étnicas (9). En el estudio de Liaosku Chara Et al en el que se estudió la 
distancia hiomentoniana, la distancia tiromentoniana la circunferencia del cuello 
y la relación de talla con distancia tiromentoniana, ellos ajustaron el punto de 
corte de esta ultima para la población india por arriba de 18.4, pues ellos 
proponen que esta escala es susceptible a la etnicidad, lo que no fue realizado 
en el estudio de Anjum Saghir, encontrando una sensibilidad del 88.4% y un 
valor predictivo negativo de 95.2%(10) . Azim Honarmad, Mohammadreza 
Safavi y Narges Ansari en su estudio comparan la relación altura- distancia 
hiomental, la relación altura-distancia tiromentoniana, la clasificación de 
Malampati modificada y el test de la mordida para predecir laringoscopia difícil 
en población de Iran, con un punto de corte también de 23.5, encontrando para 
la relación altura-distancia tiromentoniana una sensibilidad de 70.6% una 
especificidad de 85.4%, un valor predictivo positivo de 34.3% y un valor 
predictivo negativo de 96.4% (11). Suresh Y V, Anupama Suresh Y, 
Amrutharaju C M en su estudio evaluaron la precisión de la relación talla-
distancia tiromentoniana comparado con la distancia tiromentoniana sola en 400 
pacientes programados con ASA I y II observando un punto de corte de 25, 
encontrando una sensibilidad de 76.9%, especificidad de 97.1% y un valor 
predictivo positivo de 47.6% y valor predictivo negativo de 99.2% resultando 
mas sensibles y específicos que la distancia tiromentoniana sola, Para la 
predicción de laringoscopia difícil de nuevo los autores Mohammadreza Safavi, 
Azim Honarmand, Mahsa Amoushahi compararon la clasificación de 
Mallampati, el test de la mordida, y la relación altura.distancia tiromentoniana 
en 476 pacientes, encontrando resultados similares a los de su ultimo estudio 
(12). Pratibha Jain Shah, Kamta, Prasad Dubey, Jai Prakasj Yadav estudiaron 
el valor predictivo de el test de la mordida, la relación talla-distancia 
tiromentoniana y otras valoraciones multivariadas en 480 pacientes ASA I y II 
tomando también un punto de corte de 23.5, encontrando una sensibilidad de 
71.64% especificidad de 92.01% valor predictivo positivo del 59%, valor 
predictivo negativo del 95.2% siendo superada solo por el test de la mordida en 
cuanto a sensibilidad y valor predictivo negativo(13). En cuanto a hallazgos en 
población pediátrica, esta escala no es tan útil, pues Mehmet Turan Inal, Dolek 
Memis, Savtap Hekimoglu Sahin, Isil Gunday en un estudio que involucro a 250 
pacientes pediátricos entre 5 a 11 años encontraron que esta escala era menos 
sensible y especifica que la valoración de Mallampati y del test de la 
mordida(15) 
Hasta el momento del planteamiento de este proyecto, no hay información 
disponible sobre el uso previo de esta escala en la población de Latinoamerica 
. 
 
 
2.- MATERIALES Y METODOS 
Se realizó un estudio clínico, descriptivo, prospectivo, transversal, con pacientes 
provenientes de la consulta externa o del área de hospitalización que fueron 
intervenidos quirúrgicamente requiriendo anestesia general con intubación 
endotraqueal, durante la valoración preanest{esica se les tomó medida de la 
talla y distancia tiromentoniana con una cinta métrica metálica retráctil marca 
Stanley y los datos fueron recabados en una hoja de recolección en formato 
Excel 
Universo de estudio: La muestra fue tomada incluyendo a todos los pacientes 
que reunieron criterios de inclusión y que no presentaban criterios no inclusión, 
ninguno de los pacientes presento criterios de eliminación 
Criterios de inclusión: 
- Pacientes de ambos sexos 
- Estado físico ASA I-II 
- Cirugia programada con necesidad de AG con IET 
- Edad 18 a 60 años 
Una vez en el área de quirófano se realizo la inducción anestésica con 
Midazolam a 200 mcg/kg, Fentanil de 3 a 5 mcg/kg, Propofol de 1.5 a 2.5 mg/kg 
y Vecuronio de 100 a 150 mcg/kg, dando latencia farmacológica de 3 a 5 
minutos, posteriormente fue realizada una laringoscopia convencional por el 
médico residente asignado a la sala y siendo supervisado por el médico 
adscrito asignado a la sala, usando hoja Macintosh numero 3 o 4 y se valoro si 
la laringoscopia fue difícil cotejando con la clasificación de Cormack-Lehane 
 
 
 
Figura 1 Clasificación de Cormack-Lehane 
 
Figura I: valoración de Cormack Lehane 
Posteriormente el resultado fue registrado en la hoja de recolección de datos.y 
se comparó con la relación talla-distancia tiro mentoniana 
El análisis estadístico fue realizando obteniendo la sensibilidad, especificidad, 
valor predictivo positivo y valor predictivo usando una tabla de contingencia de 
2x2 
 Laringoscopia difícil Laringoscopia no difícil 
RTDM >23.5 10 (A) 5 (B) 
RTDM <23.5 1 (C) 114 (D) 
Figura 2: tabla de contingencia 
Y utilizando las siguientes formulas: 
Sensibilidad: A / A + C 
Especificidad: D / B + D 
Valor predictivo positivo: A / A + B 
Valor predictivo negativo: D / B + D 
3.-RESULTADOS 
 En este estudio se incluyeron a 130 pacientes, con los siguientes datos. 
Cirugías realizadas donde la mas común fue la Colecistectomia laparoscópica 
con 43 procedimientos seguida de la instrumentación de columna con 14 
procedimientos. 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
 
 
 
 
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Figura 3: Grafica de cirugias realizadas 
total
La talla promedio de los pacientes de 153 cms con una desviación estándar de 
+ - 26.1cms 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
|La Distancia Tiromentoniana en promedio fue de 7.5 cms con una desviación 
estándar de + - 1.7 cms 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
 
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Figura 4: Grafica de Talla 
en cms 
Total
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Figura 4: Grafica de Distancia 
Tiromentoniana 
en cms 
total
 
 
En promedio la relación Talla-Distancia Tiromentoniana fue de 21.9 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
Y la graduación de Cormack Lehane encontrada mas frecuentemente fue el 
grado I 
 
Fuente: Hoja de recolección de datos 
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Figura 5: Grafica de Relacion Talla-Distancia 
tiro mentoniana 
Total
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I II III
Figura 6: Grafica de Cormack-Lehane 
en grados 
Total
Durante la prueba se obtuvieron 10 casos verdaderos positivos, 5 casos falsos 
positivos, 1 caso falso positivo y 129 casos falsos negativos, obteniendo como 
resultado sensibilidad de 90%, especificidad 99%, valor predictivo positivo de 
66% y valor predictivo negativo de 95% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4.- DISCUSION 
El control y manejo de la vía aérea es una habilidad clínica de vital importancia 
para todos los Médicos y particularmente para los Anestesiólogos que 
diariamente nos enfrentamos a pacientes que necesitan de intubación 
endotraqueal, y aunque la incidencia de fallos en el manejo de la vía aérea 
difícil es baja(3) el fallo en el manejo de esta tiene el potencial de dejar 
consecuencias desastrosas (4) 
 En este estudio se abordaron a 130 pacientes que fueron intervenidos en 
forma quirúrgica y bajo anestesia general con intubación endotraqueal, 
encontrando una incidencia de laringoscopia difícil en 8.4% de los casos, que 
fue una incidencia similar a la encontrada en otros estudios,(6) no hubo ningún 
caso de intubación imposible en esta serie. Se encontró también dentro de las 
características de la población una distancia tiromentoniana el cual también es 
un predictor importante para laringoscopia difícil, en promedio de 7.5 cms lo que 
habla de una laringoscopia probablemente fácil que está en acuerdo a los casos 
en los que se encontró una adecuada visualización de los contenidos de la 
laringe, presentando en la mayoría de nuestra población una graduación de 
COrmack-Lehane entre I y II Referente a la prueba de la relación talla-distancia 
tiromentoniana se encontraron altos valores predictivos, mucho más altos que 
los referidos para otras pruebas diagnósticas(2)(6) 
Esta prueba tuvo índices muy altos de sensibilidad y especificidad, por lo que 
puede clasificar correctamente a los pacientes que presentan una laringoscopia 
dificil en caso de ser positiva la prueba y en caso de ser negativa los puede 
clasificar en pacientes que no presentan una laringoscopia difícil. Al tener un 
valor predictivo positivo del 66% y aunque es más alto que el de otras pruebas 
diagnósticas aún carece del poder suficiente para predecir de manera 
adecuada si un paciente presentara laringoscopia difícil. Al ser un fenómeno 
que se presenta de manera poco frecuente es de mayor valor observar el valor 
predictivo negativo de la prueba, o sea el poder de la prueba para predecir en 
que pacientes no se presentara la laringoscopia difícil, la cual fue del 95% 
Cabe mencionar que durante la realización de este estudio, la mayor parte de 
las laringoscopias fueron realizadas por Residentes de primer año durante los 
primeros meses de su formación, por lo que esto pudo haber influenciado en la 
visualización de los contenidos de la laringe por una técnica aun deficiente de la 
laringoscopia. 
Este estudio también sienta una base para comenzar a usar esta escala dentro 
de las valoraciones preanestesicas dentro de nuestra población y también para 
en un futuro realizar estudios comparativos con otras escalas diagnósticas, de 
manera multicentrica y con una población más amplia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5. CONCLUSIONES 
- El manejo de la vía aérea es una habilidad clínica de fundamental importancia, 
por lo que se necesitan mas y mejores herramientas diagnosticas para predecir 
al dificultad en el manejo de esta. 
- La relación Talla-Distancia Tiromentoniana es una valoración que puede 
identificar la laringoscopia dificl basada en la clasificación de Cormack-Lehane 
-La prueba puede identificar a los pacientes con laringoscopia difícil que serán 
sometidos a anestesia general 
-Es necesaria e imprescindible la valoración exhaustiva de la vía aérea y poder 
estar preparados para manejar casos de vía aérea difícil 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6. – REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
1) Barash PG, Culler BF, Stoelting RK, Calahan MK, Stock MC – Clinical 
Anesthesia, 7ª Ed, Philadelphia, Lippincott Williams, 2013. 
2) Dagoberto Ojeda D. Predictores de laringoscopia dificil Rev Chil Anest. 
2012; 41: 179-187 
3) T.M. Cook, S.R MacDougall-Davis complications and failure of airway 
management Brit Jour Anest 109 S1 i68-i85 (2012) 
4) American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for 
management of the difficult airway: An updated report. 
Anesthesiology2003; 98:1269–1277. 
5) Vaijayanti Kishor Badhe, Shrikrishba Govind Deogaonkar et al. Clinical 
comparision of five different predictor tests for difficult intubation Anesth 
Pain Int Care 2014; 18(1); 31-37 
6) Elida Orozco Diaz, juan Jorge Alvarez- Rios, Jose Luis Arceo Diaz et al. 
Prediccion de intubación difícil mediante escalas de valoración de la via 
aérea. Cir Cir 2010;78:393-399 
7) L.H. Lundstrom, M. Vester-Andersen, A.M Moller et al. Poor prognostic 
value of the modified Mallampati Score: a meta-analysis involving 177 
088 patients Brit Jour Anaesth 107 (5): 659-67 (2011) 
8) Prakash S, Kumar A, Bhandari S, Mullick P, Singh R, Gogia AR. Difficult 
laryngoscopy and intubation in the Indian population: An assessment of 
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in men and women: A prospective study. Indian J Anaesth 2014;58:176-
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11) Honarmand A, Safavi M, Ansari N. A comparison of between hyomental 
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classifi cation test and upper lip bite test in predicting diffi cult 
laryngoscopy of patients undergoing general anesthesia. Adv Biomed 
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12) Suresh Y V, Anupama Suresh Y, Amrutharaju CM. Prediction of difficult 
airway- Ratio of patient heigh to thyromental distance. JMSCR Volume 2 
Issue 8 August 2014 
13) Safavi M, Honarmand A, Amoushahi M. Prediction of diffi cult 
laryngoscopy: Extended mallampati score versus the MMT, ULBT and 
RHTMD. Adv Biomed Res 2014;3:133. 
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April-June 2013 vol29 Issue 2 
15) Mehmet Turan Inal, Dolek Memis, Savtap Hekimoglu Sahin, Isil Gunday. 
Comparison of different tests to determine difficul intubation in pediatric 
patients Rev Bras Anestesiol 2014; 64(6) 391- 394 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ANEXO 1 
Hoja de recolección de datos 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
# 
PACIENTE 
CIRUGIA 
PROGRAMADA 
CIRUGIA REALIZADA TALLA 
(CMS) 
DISTANCIA 
TIROMENT
ONIANA 
(CMS) 
RELACION 
TALLA 
DISTANCIA 
TIROMENTO
NIANA 
CORMACK 
LEHANE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Resumen
	Texto
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas