Repercusion-en-la-efectividad-terapeutica-en-litotricia-extracorporea-por-ondas-de-choque-con-analgesia-topica-vs-combinada-topica-e-intramuscular

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UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE MÉXICO
FA C U LTA D D E M E D I C I NA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO 
E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE 
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
“REPERCUSIÓN EN LA EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA EN 
LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE 
CON ANALGESIA TÓPICA VS COMBINADA (TOPICA E 
INTRAMUSCULAR)”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN QUE PRESENTA:
DR. DAVID VAZQUEZ ARROYO
Para obtener el Diploma de la Especialidad en
UROLOGIA
Asesor de Tesis:
DR. MARTÍN LANDA SOLER
No. De Registro de Protocolo:322-2012
2013
1
 
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DR. FÉLIX OCTAVIO MARTÍNEZ ALCALÁ
COORDINADOR DE CAPADESI
DR. GUILEBALDO PATIÑO CARRANZA DRA. MARTHA EUNICE RODRÍGUEZ ARELLANO
JEFE DE ENSEÑANZA JEFE DE INVESTIGACIÓN
2
DR. MARTÍN LANDA SOLER
PROFESOR TITULAR
DR. MARTÍN LANDA SOLER
ASESOR DE TESIS
3
AGRADECIMIENTOS
A MIS PANCHOS Y HERMANAPOR SUAMOR, SUSTENTO BÁSICO PARA MI VIDA.
A VICTORIA POR SU CONFIANZA CIEGA, Y COMPAÑÍA INCANSABLE 
A MIS MAESTROS ASÍ COMO MIS AMIGOS Y COMPAÑEROS QUE JUNTOS APORTARON 
MUCHAS ENSEÑANZAS EN TODOS LOS ASPECTOS DE MI ANDAR BÁSICAS PARA MI 
FORMACIÓN. 
AL DR LANDA POR INCLUIRME EN SU EQUIPO PARA SER URÓLOGO, AL DR 
FIGUEROA Y AL DR SURUR POR TODO SU APOYO, ENSEÑANZA Y AMISTAD.
4
ÍNDICE
SÍNTESIS 6
ABSTRACT 8
INTRODUCCIÓN 10
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA 18
JUSTIFICACIÓN 19
MARCO TEÓRICO 22
HIPÓTESIS 22
ANTECEDENTES 23
OBJETIVO GENERAL 24
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 24
MATERIAL Y MÉTODOS 25
GRUPO DE ESTUDIO 25
GRUPO PROBLEMA 25
GRUPO TESTIGO 25
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 26
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 26
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 26
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO 27
RESULTADOS 30
TABLA 1 31
TABLA 2 32
TABLA 3 33
DISCUSIÓN 34
CONCLUSIONES 35
BIBLIOGRAFÍA 37
ANEXOS 40
5
SÍNTESIS.
Antecedentes. Las aportaciones técnicas en la última década (litotriptores 
de tercera generación, nuevas variedades de generación de ondas de choque, 
etc.) no han hecho sino consolidar el empleo de la litrotricia extracorpórea por 
ondas de choque como una alternativa viable para solucionar, o complementar el 
tratamiento de los cálculos renales ureterales, convirtiéndose en el principal 
recurso terapéutico en el campo de la litiasis urológica. 
Objetivo.Demostrar que en pacientes tratados por litiasis del tracto urinario 
superior con LEOCH, la administración de un analgésico intramuscular 
combinando un anestésico tópico resulta más efectivo que el empleo de un 
anestésico tópico solo para el control del dolor durante el procedimiento, 
permitiendo de esta forma la utilización de mayor energía, cambios de frecuencia y 
foco, conjuntamente a la obtención de mejores resultados en la fragmentación de 
los litos.
Material y métodos. Se presenta un trabajo descriptivo - experimental, en el 
que se tomó una muestra aleatoria simple de 60 pacientes del servicio de urología 
candidatos para realizar litotricia extracorpórea por ondas de choque; se 
suministro a 30 de ellos anestesia tópica y a los 30 restantes, analgesia 
combinada. Las variables consideradas en el estudio son: edad, tamaño y 
ubicación del lito, distancia piel-lito, densidad, ángulo infundíbulo piélico, número 
de sesiones empleadas, tolerancia al dolor en una escala visual análoga (EVA) y 
en escala numérica (EN); también se incluye en las variables a analizar el 
resultado obtenido con los dos métodos anestésicos, para posteriormente 
contrastar a ambos grupos y el nivel eficiencia eficacia de la anestesia empleada. 
Resultados. Para la comparación de los datos recopilados en el estudio se 
procedió a un análisis estadístico empleando el programa estadístico SPSS, el 
resultado final del procedimiento evidencia que el uso de anestesia combinada 
tiene resultados más eficientes que el de la anestesia combinada, la desviación 
6
típica, o estándar, muestra el grado de diferencia que existe entre la media 
obtenida para ambos métodos anestésicos.
Conclusiones. La litotricia extracorpórea piezoeléctrica es un procedimiento 
seguro para el tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, ante sus 
cualidades de mayor precisión con menor intensidad al momento del impacto, se 
documentaba que el procedimiento podía ser realizado con buenos resultados. En 
nuestro estudio se evidencia que la efectividad del procedimiento incrementa 
considerablemente con el uso de una analgesia combinada, tópica con 
intramuscular, al demostrar un incremento en la tasa de fragmentación de litos del 
tracto urinario superior.
Palabras clave. Litotricia extracorpórea por ondas de choque, litotriptor 
piezoeléctrico, litiasis del tracto urinario superior. 
7
ABSTRACT
Background. Technical inputsin the lastdecade (third-generation lithotripters, 
new varieties of shock wavegeneration, etc.). Have done nothing butstrengthenthe 
use ofextracorporeallithotripsyby shock wavesas a viable alternativeto solve,or 
supplement thetreatment ofureteralstones, becoming the maintherapeutic resource 
inthe field ofurologiclithiasis.
Target. Demonstrate thatin patients treated forupper 
urinarytractcalculiwithLEOCH, the intramuscularadministrationof an analgesic (pain 
killer) combining,a topical anesthetic, itis moreeffective thanusingonlya topical 
anestheticto controlpain during the procedure, thus allowingthe usemore energy, 
changes in frequencyand focustogetherto obtainbetter results inthe fragmentationof 
the stones.
Materialand methods.We present adescriptive- experimental paper, 
whichtooka simple random sampleof 60patients in theurology 
departmentcandidates forextracorporeal lithotripsyby shock waves, issupplying30 
of themtopical anesthesiaandthe remaining 30 patients, combinedanalgesia. The 
variables consideredin the study are: age, size and location of the stone, litho-skin 
distance, density, angle pyelicinfundibulum, number of sessions used, tolerance to 
painvisual analogue scale(VAS) and numeric scale (EN),also included inthe 
variables toanalyze the resultsobtainedwith the twoanesthetic methods, and later 
comparethe two groupsand theefficiencylevelof anesthesiausedeffectively.
Results. For comparison of data collected in the study undertook a statistical 
analysis using SPSS, the final result of the procedure shows that the combined use 
of anesthesia is more efficient than the combined anesthesia, standard deviation, 
or standard, shows the degree of difference between the average obtained for both 
anesthetic methods.
Conclusions. Thepiezoelectriclithotripsyisa safe procedure forthe treatment 
ofupper urinarytractstones, withtheirqualitiesmore accuratelywith less intensityat 
impact, documentingthat the procedurecouldbe performedwith good 
8
results.Ourstudy shows thatthe effectiveness of theprocedure 
increasesconsiderably withthe use of acombinedanalgesia, topicalintramuscular, 
demonstrating an increasein the rate offragmentationof stonesin theupper urinary 
tract.
Keywords: LithotripsyExtracorporealshock wave, lithotripterpiezoelectric, upper 
urinarytractstones.
9
INTRODUCCIÓN 
“Se experimenta un dolor agudo en el riñón, las ingles, el flanco y los 
testículos del lado comprometido; el paciente orina con frecuencia; en forma 
gradual deja de orinar. Con la orina elimina arena”. Hipócrates. 
La litotricia por ondas de choque es una técnica en la que una fuente externa 
produce y envía estas ondas al cuerpo del paciente para que posteriormente se 
propaguen en su cuerpo, pero concentrándose en impactar al cálculo renal. Este 
procedimiento posee la peculiaridad única de aprovechar el enfoque de las ondas 
de choque, que únicamente alcanzan suficiente potencia cuando hacen contacto 
con el objetivo -con el lito- donde producen la fuerza necesaria para quebrantar el 
cálculo. 
Las ondas de choque se emiten y propagan a través del medio como ondas 
alternativas, de presión positiva (ondas de compresión) y negativas (ondas de 
rarefacción o tensión), ejerciéndose recíprocamente una oposición global. Si las 
fuerzas tensionales son lo suficientemente fuertes logran exceder las fuerzas de 
cohesión específicas del medio, es asequible que en el medio fluido éstas 
potencias tensiónales formen un fenómeno de cavitación provocando que el 
líquido sea fragmentado, o separado, creando una burbuja; cuando la cavitación 
de esta burbuja colapsa se origina la liberación de energía. Asimismo al momento 
en que la onda se topa con un límite o interface entre dos medios (agua y 
cálculos) de diferente densidad, los impulsos compresivos pueden despuntar las 
fuerzas de tensión del medio con mayor densidad.
La velocidad de la resonancia en el medio litiasico es significativamente disímil a 
la que atraviesa otros medios (tejidos corporales), por ello cuando la onda se 
aproxima al cálculo la energía se refleja creando una fuerza compresiva en la 
10
superficie anterior del cálculo. En la superficie posterior litiasica, la reflexión de esa 
fuerza de compresión genera una onda tensional que atraviesa el cálculo en 
dirección contraria hacia la superficie anterior; si la fuerza tensional supera las 
fuerzas de cohesión del cálculo se produce la fragmentación litiasica. 
El proceso de cavitación con colapso de las burbujas también ejerce un efecto 
erosivo que puede ser evidenciado por la presencia de pequeños cráteres 
profundos en la superficie anterior del cálculo.
Se ha descrito otro mecanismo físico de quebrantamiento del cálculo originado por 
ondas de choque de origen piezoeléctrico, la onda compresiva se releja trasluce 
como una onda de tensión en la superficie posterior del cálculo debido a la gran 
diferencia en impedancia entre el cálculo y el medio fluido que lo rodea, esta onda 
en ocasiones supera la fuerza tensional del cálculo produciendo un 
descascarillado en la superficie posterior. Es de esta forma que diferentes 
mecanismos físico energéticos favorecen la fragmentación litiasica: unos actúan 
en la superficie anterior del cálculo (fuerzas compresivas, mecanismo de 
cavitación), otras lo hacen en la superficie posterior (descascarillado), y otras en el 
interior (onda tensional reflejada).
11
Fig. 1. Principios de la fragmentación de un cálculo con ondas de choque 
extracorpóreas.
La onda de choque no produce una lesión significativa en los tejidos que traspasa 
hasta alcanzar al cálculo debido a la técnica empleada y a que la onda se 
transmite a través de un medio (agua) con densidad -o impedancia acústica- 
similar a la de los tejidos corporales que atraviesa; por ello, las estas ondas 
muestran baja atenuación (cesión de energía) en los tejidos. Del mismo modo, la 
fragmentación litiasica no se produce a partir de un proceso explosivo 
(sobrepresión), porque ello significaría dañar los tejidos próximos al cálculo, sino 
que se consigue a través de una implosión depresión- (Fig. 1). 
Los progresos técnicos en litotricia favorecen la proyección tisular periférica, por 
ejemplo la óptima localización del punto focal para la generación de la onda, o la 
fragmentación/dosificación (la obtención de gran cantidad de energía cinética 
equivalente, la utilización de un número elevado de ondas con relativamente poca 
energía respecto a un número limitado de ellas con mayor poder energético). 
12
Actualmente existen 3 tipos principales de generadores de ondas de choque: 
electrohidráulicos (por emisión de chispas), electromagnéticos y piezoeléctricos. El 
trabajo que se desarrolla se centra en este último. 
La litotricia piezoeléctrica, produce ondas de choque planas con frentes de choque 
que convergen en forma directa. Estos generadores están compuestos por un 
mosaico de pequeños cerámicos policristalinos polarizados (titanato de bario) 
expandidos mediante la aplicación de un pulso de alto voltaje. Se necesitan entre 
300 y 3000 cristales para generar una onda de choque suficientemente efectiva. 
Todos los elementos piezoeléctricos se colocan en una placa esférica que permite 
la convergencia del frete de choque, el foco del sistema se encuentra en el centro 
geométrico de la placa esférica. Fig 2.
Figura 2. Esquema de un generador de ondas de choque piezoeléctrico. Se 
colocan numerosos elementos de cerámica policristalina polarizada en el interior 
de una placa esférica.
13
Entre las ventajas de este generador pueden referirse la precisión del enfoque, la 
aplicación prolongada y la posibilidad de realizar un tratamiento que, resultado de 
la densidad energética relativamente baja de las ondas de choque acumuladas en 
el área de ingreso dérmico, precisa menos anestesia. Un inconveniente que es 
menester señalar referente a este método atañe a la insuficiencia en la potencia 
que se produce, además de que la disminución en la capacidad para fragmentar 
cálculos renales de forma eficiente.
SISTEMA DE LOCALIZACIÓN LITIASICA.
Es preciso lograr la ubicación del cálculo que deseamos fragmentar para que el 
procedimiento pueda realizarse correctamente, para ello existen tres posibilidades: 
radiográficas (fluoroscópica), que permite localizar fácilmente los cálculos 
ureterales, e igualmente permite opacificar la vía urinaria (sistema colector y 
uréter) con material de contraste; ultrasonográfica, que ofrece tridimensionalidad y 
además la ventaja de no someter al paciente a radiación; o bien, es posible utilizar 
ambos métodos de manera simultánea.
El método radiográfico es el empleado para el presente estudio dada la 
familiaridad de éste con el urólogo, aún con los efectos inconvenientes de la 
exposición a la radiación ionizante tanto para el paciente como para el médico 
tratante, la imposibilidad de tratamiento de cálculos radiotransparatentse y la 
ausencia de tridimensionalidad. 
Hoy por hoy se considera posible tratar a la mayoría de los cálculos mediante 
litotricia extracorpórea por ondas de choque, pero no es menos cierto que es 
posible hallar una serie de parámetros litiasicos, anatómicos y tecnológicos que 
en definitiva inciden en el resultado final del procedimiento:
14
Composición: la constitución del cálculo constituye el parámetro de dureza de este 
(cohesión de sus partículas). Los cálculos de gran dureza como aquellos que se 
forman de oxalato cálcico monohidratado o de cistina, precisan de un mayor 
número de ondas de choque, o bien, de mayor intensidad para su desintegración. 
Ocasionalmente se necesita recurrir a procedimientos endourológicos que 
permitan concluir eficientemente el tratamiento. 
Localización: Anteriormente la situación del cálculo en la vía urinaria era 
considerada como una limitante principalmente para litos uretrales, vesicales, del 
tercio inferior del uréter y en patología renal para litos de cálicesinferiores pero al 
presente, los nuevos equipos que admiten maniobrar la inclinación de la mesa 
durante el procedimiento logran abrir el debate de este factor que era considerado 
como una restricción.
Tamaño: en general, el aumento de la masa litiasica supone un descenso en la 
eficacia terapéutica y un incremento en la necesidad de otros procedimientos 
terapéuticos complementarios para la resolución del cálculo. 
En los cálculos menores de 1 cm se obtiene la mayor tasa resolutiva litiasica 
completa (72 al 90%), disminuyendo la necesidad de recurrir a procedimientos 
auxiliares. En los cálculos mayores de 3 cm, la posibilidad de litiasis residual 
alcanza hasta al 50% de los casos, siendo ineludible el uso de procedimientos 
auxiliares en el 5 -15% de los casos para completar el tratamiento1.
11Fegan, J. E.; Preminger, G. M.,“Extracorporeal shock wave lithotripsy” High Tech Urology. Saunders Co. Cap. 
1, pp. 1-19. Philadelphia, 1992.
15
CONTRAINDICACIONES PARA LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS 
DE CHOQUE.
Algunas contraindicaciones relativas son la litiasis de gran tamaño, la obstrucción 
funcional del tracto urinario superior y obesidad mórbida. Sin embargo, el 
embarazo es la principal contraindicación de carácter absoluto para el 
procedimiento, ya que causa efectos hemorrágicos en múltiples órganos fetales y 
daño permanente al sistema; otro criterio de exclusión para el tratamiento por 
ondas de choque es la presencia de cualquier trastorno en la coagulación que no 
haya sido tratado.
COMPLICACIONES. 
Es posible que las complicaciones secundarias del procedimiento se deban tanto a 
los efectos extrínsecos (hematomas subcapsulares) como a efectos secundarios 
de la fragmentación litiasica: bacteriemia, cólico renoureteral o uropatia obstructiva 
por el descenso de residuos
La hematuria es la expresión del efecto lesional de las ondas de choque sobre el 
parénquima renal, es un signo clínico que aparece frecuentemente tras la litotricia 
pero no suele ser anemizante y habitualmente es autolimitada. 
A pesar de que el usos sistemático de un catéter ureteral JJ previo a la litotricia, 
continúa siendo un punto de gran controversia en la literatura, y ante el 23% de 
16
riesgo de presentar “steinstrasse”2, en nuestro servicio su colocación se efectúa en 
litos mayores de 2 cm.
CONSIDERACIONES COMPARATIVAS EN LA RELACIÓN DE POTENCIA 
ENERGÉTICA/NECESIDAD ANALGÉSICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE 
LITOTRIPTORES. 
A partir de la experiencia clínica en estos últimos años de aplicación de la litotricia 
extracorpórea, las modificaciones técnicas a que han sido sometidos los 
litotriptores así como de los datos obtenidos en distintos estudios técnicos, es 
posible obtener conclusiones globales sólo en los siguientes aspectos:
Eficacia en la fragmentación litiasica
Todos los litotriptores son eficaces para fragmentar un cálculo. No obstante, se 
consigue una mayor porcentaje de fragmentación litiasica en aquellos con fuente 
energética electrohidráulica, comparados con aquellos de fuente piezoeléctrica o 
electromagnética.
Necesidad de anestesiar
El insoportable dolor que causa el tratamiento con el modelo electrohidráulico 
Dornier HM-3 debido a su potencia energética, la amplia superficie de entrada en 
la superficie cutánea, y su gran tamaño focal, vuelve indispensable la aplicación 
de anestesia loco regional o general. 
2
2
 Campbell-Walsh. “Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi”, 10ª edición, Cap. 48 p.p 1364. Buenos Aires; 
Médica Panamericana.
17
Los modelos electrohidráulicos posteriores así como los piezoeléctricos o 
electromagnéticos han reformado estos parámetros, y los tratamientos consiguen 
realizarse bajo sedo/analgesia, anestesia local e incluso sin necesidad de 
analgesia. El dolor es causado por la menor ganancia de enfoque (G), este valor 
establece la relación entre la presión en la región focal y la presión en todo el 
trayecto que atraviesan las ondas de choque. A menor valor de “G” mayor dolor 
durante la ejecución del tratamiento. 
A modo de conclusión es posible afirmar que la búsqueda constante de nuevos 
litotriptores con menos efectos colaterales en el curso del tratamiento (valor 
elevado de ganancia de enfoque), lleva aparejado un descenso en la eficacia de la 
fragmentación litiasica (valor descendido de propagación no lineal) y un mayor 
porcentaje de realización de litotricia secundaria. 
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. 
La litiasis urinaria es un padecimiento que ha abatido a la humanidad desde el 
principio de su historia, siendo una de las entidades nosológicas más antiguas 
perpetuada hasta la actualidad como una afección frecuente en la sociedad 
moderna sin distinción de género o edad; además, se ha convertido en la tercera 
enfermedad más frecuente de las vías urinarias ulterior de las infecciones y 
alteraciones prostáticas. La litiasis es una patología multifactorial en la que se han 
implicado aspectos epidemiológicos, raciales, geográficos y hereditarios de las 
poblaciones estudiadas.
Las terapéuticas contemporáneas son reflejo del progreso médico-tecnológica: 
tradicionalmente tratada con cirugía abierta, ahora remplazada gradualmente con 
técnicas mínimamente invasivas e incluso no invasivas. Aun así, la litiasis 
18
permanece como una enfermedad de costes elevados como resultado de los días 
no laborados por el paciente, honorarios médicos, instrumental e insumos. 
El presente trabajo estudia la efectividad de combinar un anestésico tópico con 
uno intramuscular para tratar a pacientes con litiasis del tracto urinario superior, 
sometidos a Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque (LEOCH), 
contrastándola con el uso de la anestesia tópica sola.
JUSTIFICACIÓN. 
La prevalencia mundial de litiasis varía de cuatro a 17 casos/1 000 habitantes.Se 
ha identificado al volumen urinario, la dieta, hiperuricosuria y los factores genéticos 
como causas de riesgo para urolitiasis hipercalciuria.
Se sabe que la prevalencia a lo largo de la vida para la patología litiasica renal, 
está estimada del 1 al 15% con variantes respecto a la edad, genero, raza, y 
localización geográfica. En México, se han desarrollado escasos estudios 
epidemiológicos de la urolitiasis, pero se estima que este padecimiento alcanza el 
13% del total las hospitalizaciones por enfermedad renal en el Instituto Mexicano 
del Seguro Social (IMSS); en otra encuesta realizada a nivel nacional por dicha 
institución se reporta una prevalencia de 2.4 casos de urolitiasis/10 000 habitantes 
derechohabientes, y menciona a los estados de Puebla, Quintana Roo y Yucatán 
como áreas endémicas, éste último obtuvo el índice más elevado con 5.8 casos/ 
10 000 derechohabientes3.
33Gómez F, Reyes G, Espinosa L, Arellano H, Morales M, Gómez R. Algunos aspectos 
epidemiológicos de la litiasis renal en México. Cirugia y Cirujanos. 1984;52:365-372.
19
El elevado porcentaje de admisiones hospitalarias, procedimientos quirúrgicos y 
complicaciones graves relacionadas a la urolitiasis subraya la pertinencia de 
investigar este padecimiento que puede incluso derivar a una uropatia obstructiva 
con urosepsis, y/o exclusión renal subsecuente con secuelas permanentes. La 
falta de tratamiento oportuno, impacta directamente en el deterioro de la calidad 
de vida, cuadros agudizados o la terapéutica empleada. Lo anterior nos obliga a 
reflexionar la consecuencia económica, tanto para el paciente como para la 
institución, de no realizar la extracción quirúrgica abierta, endourológica, 
percutánea o extracorpórea para el tratamiento de la litiasis: enfrentar el costo del 
tratamiento de infecciones urinarias recurrentes y, en el peor de los casos, la 
progresión hacia la insuficienciarenal crónica debido a la recurrencia de estas 
infecciones o por obstrucción ureteral.
Una de las opciones terapéuticas más conocidas para el manejo de los pacientes 
con litiasis es la cirugía abierta, entre cuyos beneficios pueden mencionarse 
visualización directa del lito, posibilidad de extracción completa del lito con 
posibilidad eliminación de los fragmentos litiasiscos, de la que también son 
ampliamente conocidas las comorbilidades: neumotórax, lesión intestinal advertida 
o inadvertida, pérdida de la función renal subsecuente, sangrado importante con 
riesgo de nefrectomía para control hemostático, íleo prolongado, alteraciones de 
tránsito intestinal, el importante dolor en el posoperatorio con imposibilidad para la 
reincorporación a sus actividades cotidianas y abultamiento del área quirúrgica. 
Dado que la cirugía abierta es un procedimiento cada vez menos recurrido, se 
planteó la cirugía mínimamente invasiva percutánea como alternativa terapéutica 
para el tratamiento de litos altos o de gran tamaño, aunque ésta última opción 
implica menor dolor posoperatorio, también involucra un alto riesgo de lesión 
colónica, fistula nefrocutanea persistente o fistula vascular, así como la exposición 
20
prolongada a la radiación del equipo quirúrgico, hemorragia secundaria a punsión 
medial, lesión de la pelvis renal, absorción del líquido con síndrome de 
hiponatremia dilusional secundario, lesión de cavidad pleural y lesión de vaso e 
hígado, así como riesgo de sépsis y muerte en condiciones de infección no 
tratada; ello aunado a la exigencia de una gran curva de aprendizaje, los altos 
costes en quipo medico y riesgo de estenosis uretral o ureteral y perforación de 
estructuras vecinas, la llegada de nuevos dispositivos endourologicos con mejor 
resolución óptica, instrumental de fragmentación y extracción litiasisica flexibles, 
señalan una tendencia a la desaparición de este procedimiento
Con las más recientes contribuciones tecnológicas de la última década 
(litotriptores de tercera generación, nuevas variedades de generación de ondas de 
choque, etc.), se ha afianzado la litotricia extracorpórea por ondas de choque 
(LEOCH), es por esto que, hoy por hoy es una alternativa de gran recurrencia para 
solución o complementación del tratamiento del 80% de los cálculos renales y 
ureterales, convirtiéndose en uno de los principales – si bien no en el más 
importante- recursos terapéutico en el área urológica de primera línea.
El HM3 fue el primer litotriptor y los niveles de energía que el procedimiento 
requería causaba un dolor muy agudo en los pacientes, además de que generaba 
una onda de choque penetrante que demandaba el uso de anestesia regional o 
general para ser tolerado; posteriormente, la potencia y los anestésicos requeridos 
fueron disminuyendo pero ello no implicó que los resultados fueran menos 
alentadores, aunque permanecieron similares a los obtenidos con el procedimiento 
inicial. Las molestias sentidas durante la LEOCH están relacionadas directamente 
con la densidad de energía de la onda de choque que atraviesa la piel y el tamaño 
del punto focal. Durante la última década, se produjeron numerosas y novedosas 
técnicas anestésicas, tanto útiles como adaptables a LEOCH tales como los 
anestésicos epidurales, hipnosedantes por vía parenteral de duración breve 
21
(alfentanilo, midazolan, propofol) y fármacos de acción tópica (lidocaína y 
prilocaina). 
Se ha documentado que quienes recibieron anestesia general se logró una tasa 
de pacientes libres de litiasis significativamente mayor que en los pacientes 
sometidos a sedación intravenosa. La recuesta de fármacos e igualmente el de 
una mayor cantidad de personal profesional capacitado para su administración, 
para garantizar su eficacia, disminuyen el atractivo de la técnica. 
Por lo anterior, la presente disertación proyecta sugerir una técnica anestésica a 
partir de la exposición de la preponderancia en la combinación de un anestésico 
tópico con un analgésico intramuscular, en contraste con la analgesia tópica sola, 
para el abordaje de la litiasis del tracto urinario superior, con LEOCH.
Esperando reducir la sintomatología álgida de los pacientes durante el tratamiento, 
logrando mayor tolerancia durante el procedimiento con mayores niveles de 
energía que permitan fragmentar eficazmente los litos se pretende estandarizar el 
método anestésico propuesto para la población estudiada; además, el método 
anestésico combinado permite la disminución de costos, personal médico y 
número de sesiones al tiempo que facilita la pronta incorporación del paciente a 
sus labores cotidianas, sin disminuir la calidad de vida del paciente por secuelas 
inherentes al procedimiento terapéutico empleado. 
MARCO TEÓRICO 
HIPÓTESIS. 
22
En los pacientes que fueron sometidos a litotricia extracoroporea por ondas de 
choque (LEOCH), el uso de analgesia combinada -es decir, la lidocaína con 
prilocaina y nalbufina intramuscular- es más efectivo para control del dolor y 
consecuentemente, para el manejo de la litiasis en este procedimiento, que en 
aquellos a los que se les administró anestesia tópica sola. 
ANTECEDENTES.
El fenómeno de enfoque de las ondas de sonido fue descubierto por los antiguos 
griegos, los discípulos de Dionisio manipularon esta noción para erigir cúpulas que 
les permitían atender los diálogos de sus adversarios en prisión. Durante muchos 
años se conoció la existencia de las ondas de choque de alta energía (a modo de 
ejemplo, puede mencionarse el explosión sónica que se ocasiona cuando un avión 
supera la velocidad del sonido y es capaz de hacer vibrar con ello las ventanas, y 
en general a la secuela sonora asociada a las explosiones en general entendidas 
como la liberación de energía de forma súbita en un tiempo casi instantáneo) pero 
la posibilidad de aplicar las ondas de choque mecánicas a los tejidos humanos se 
reveló cuando, por casualidad, un ingeniero de prueba tocó una diana en el 
instante en que un proyectil se impactaba y pudo percibir una sensación similar a 
la de una descarga eléctrica pero sin que ello le ocasionara lesión alguna en el 
punto de contacto con la piel.
A partir de 1969 con el patrocinio del ministerio de defensa alemán, los ingenieros 
de Dornier detectaron que las ondas de choque generadas en el agua podían 
atravesar los tejidos vivos (excepto el pulmón) sin ocasionar lesiones evidentes, 
23
consiguiendo además el quebrantamiento de materiales frágiles como los cálculos 
renales en su trayectoria. Fue entonces cuando se reflexionó la posibilidad de 
recurrir a estas ondas con finalidades médicas. 
Luego de varios prototipos en febrero de 1980 los ingenieros de Dornier finalizaron 
el primer tratamiento de litotricia extracorpórea por ondas de choque en un 
paciente humano. Tres años después se inició la producción y distribución del 
litotriptor HM3, pero no fue sino hasta 1984 que la Food and Drug Administration 
(FDA) aprobó su utilización. 
Las aportaciones técnicas en esta última década (litotriptores de tercera 
generación, nuevas variedades de generación de ondas de choque, etc.) no han 
hecho sino consolidar el empleo de la litrotricia extracorpórea por ondas de 
choque como una alternativa viable para solucionar, o complementar el 
tratamiento de los cálculos renales ureterales, convirtiéndose en el principal 
recurso terapéutico en el campo de la litiasis urológica.
OBJETIVO GENERAL 
Demostrar que en pacientes del servicio de urología tratados por litiasis del tracto 
urinario superior con LEOCH, la administración de un analgésico intramuscular 
combinando un anestésico tópico resulta másefectivo que el empleo de un 
anestésico tópico solo para el control del dolor durante el procedimiento, 
permitiendo de esta forma la utilización de mayor energía, cambios de frecuencia y 
foco, conjuntamente a la obtención de mejores resultados en la fragmentación de 
los litos del tracto urinario superior.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
24
• Describir la población estudiada.
• Analizar las características propias del lito como pronostico para su 
fragmentación. 
• Valorar los síntomas durante el procedimiento de litotricia extracorpórea.
• Evaluar la tolerancia al procedimiento con la combinación de analgesia 
intramuscular con un anestésico tópico. 
• Demostrar que la combinación de analgesia intramuscular con un 
anestésico tópico aumenta la tolerancia al procedimiento en relación con el 
uso de mayor energía, variaciones de foco y frecuencia.
• Demostrar que el empleo de un nivel de energía alto constante, con 
variaciones de foco y frecuencia, permite con mayor efectividad la 
fragmentación del lito.
• Proponer un modelo anestésico combinado para disminuir costos 
institucionales en relación al número de procedimientos requeridos, cantidad 
de personal necesario, número de medicamentos empleados, y para el 
paciente al permitir la rápida reincorporación a sus actividades cotidianas. 
• Sentar un referente para futuros estudios en relación a patología litiasica del 
tracto urinario superior y su tratamiento con LEOCH.
MATERIAL Y METODOS
DISEÑO
GRUPO DE ESTUDIO
Pacientes con litiasis del tracto urinario superior, que serán sometidos a litrotripsia 
extracorpórea por ondas de choque y que cumplen con los siguientes criterios: 
25
densidad menor a 1000 Unidades H Hounsfield, ángulo infundíbulo pielico mayor 
de 30º, distancia piel-lito mayor de 15 cm, con un tamaño que no supere los 3 cm.
GRUPO PROBLEMA
Pacientes con litiasis del tracto urinario superior, que serán sometidos a litrotripsia 
extra corpórea por ondas de choque y a los cuales se les dará terapia combinada
GRUPO TESTIGO
Pacientes con litiasis del tracto urinario superior, que serán sometidos a litrotripsia 
extra corpórea por ondas de choque suministrándoles anestesia tópica
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Pacientes derechohabientes del ISSSTE en el Hospital Regional Lic. Adolfo López 
Mateos, tratados por el servicio de urología, portadores de patología litiasica renal 
y que han sido programados para litotripsia extracorpórea por ondas de choque. 
Es pertinente señalar que los sujetos analizados aceptaron participar en el estudio, 
concretando su participación previa firma de un consentimiento informado.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
Pacientes que no acepten entrar al estudio, alérgicos a cualquiera de los 
medicamentos a estudiar. Pacientes con uso de regular de opioides por cualquier 
patología litiasica o no litiasica, antidepresivos, crisis convulsivas tratadas o no 
tratadas con anticomiciales, mujeres embarazadas, niños, pacientes con barreras 
de comunicación. pacientes con cardiopatía tratada o no tratada, paciente con 
26
cuagulopatia tratada o no tratada, con infección de vías urinarias documentada sin 
tratamiento previo, portadores de litos coraliformes o radiolucidos. 
Los pacientes que se incluyan en el estudio pero que no toleren el procedimiento 
se eliminanarán, sin embargo se incluirán en el análisis estadístico como fracasos.
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
Pacientes que no deseen continuar en el estudio en cualquier momento de este, 
pacientes con expediente incompleto.
DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO
Previo a la valoración del comité de Ética e Investigación de la Coordinación de 
Capacitación y Desarrollo e Investigación del Hospital Regional “Lic. Adolfo López 
Mateos”, así como consentimiento informado del paciente, se realizó un estudio 
clínico, experimental, aleatorio en el que se seleccionó a 60 pacientes portadores 
de litiasis del tracto urinario superior que fueron programados para litotricia 
extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), todos ellos pacientes del servicio de 
urología del hospital regional “Lic. Adolfo López Mateos”. La delimitación temporal 
de los procedimientos a estudiar comprende del 01 de octubre del 2010 al 01 de 
Enero del 2012; se delimitó de esta forma el tiempo de los grupos analizados con 
el objetivo de evaluar la mejora en la efectividad del tratamiento, valiéndonos de la 
comparación de dos sistemas analgésicos para efectuar litotricia extracorpórea por 
ondas de choque (LEOCH) piezoeléctrica y del progreso de los pacientes de 
manera posterior al procedimiento.
27
Se incluyeron pacientes derechohabientes del ISSSTE que son atendidos en el 
Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, todos portadores de patología litiasica 
renal que fueron programados para litotripsia extracorpórea por ondas de choque 
en el servicio de urología, y que aceptaron su participación en el estudio con 
consentimiento informado. Las características de la patología litiasica 
consideradas para su inclusión en el estudio fueron: tamaño menor de 3 cm, 
ubicación del lito (superior, media e inferior), distancia piel-lito menor de 10 cm, 
densidad menor a 1000 unidades Hounsfield, ángulo infundíbulo piélico mayor de 
30º, evaluando el total de sesiones requeridas para la resolución satisfactoria de la 
patología litiasica, tolerancia al dolor en una escala visual análoga (EVA) y escala 
numérica (EN), igualmente se incluye en las variables para considerar el resultado 
alcanzado en cada una de ellas para posteriormente contrastar ambos grupos y el 
nivel eficiencia de la anestesia empleada. 
Se excluyeron los pacientes que no consintieron incorporarse al estudio así como 
los que son alérgicos a cualquiera de los medicamentos a evaluar, pacientes con 
uso de regular de opioides por cualquier patología litiasica o no litiasica, 
antidepresivos, crisis convulsivas tratadas o no tratadas con anticomiciales, 
mujeres embarazadas, niños, pacientes con barreras de comunicacióna, aquellos 
que presentan cardiopatía y cuagulopatía tratada o no, con infección de vías 
urinarias documentada sin tratamiento previo, portadores de litos coraliformes o 
radiolucidos. 
Todos los pacientes que se incluyeron inicialmente pero que no toleraron el dolor 
que el procedimiento conlleva se eliminaron pero fueron incluidos el análisis 
estadístico como “fracasos”. Los criterios de eliminación fueron orientados hacia 
pacientes que no desearon ser parte del estudio o bien quienes eligieron 
28
interrumpir su participación en cualquier momento de este, así como pacientes con 
expediente incompleto.
El género y el peso de los pacientes no fue decisivo para su inclusión o exclusión 
del estudio, la muestra se seleccionó aleatoriamente bajo sobre cerrado dos 
grupos A y B de 30 pacientes cada uno. Previo al estudio a todos los participantes 
se les realizó una exploración física y una historia clínica detallada con la finalidad 
de encontrar la presencia de enfermedades concomitantes y alergias, urocultivo 
negativo, tiempos de coagulación en parámetros normales, y placa simple de 
abdomen con evidencia de litasis radioopaca del tracto urinario superior. 
A los pacientes del grupo A (analgesia tópica “lidocaína/prilocaina”, sola) se les 
aplicó una capa gruesa homogénea en la región lumbar, comprendida de la línea 
media dorsal a la línea axilar media, y de la undécima costilla a L4. 1 hr. antes de 
realizar el procedimiento. Igualmente a los pacientes del grupo B (analgesia tópica 
“lidocaína/prilocaina”, combinada con nalbufina 10 mg intramuscular), se les aplicó 
una capa gruesa homogénea en la región lumbar, comprendida de la línea media 
dorsal, a la línea axilar media, y de la undécima costilla a L4, pero adicionando10 
mg de nalbufina por vía intramuscular. 1 hr. antes de realizar el procedimiento. 
La ubicación del lito durante el procedimiento se efectuó mediante fluoroscopia 
con arco en “C” continua de forma biplanar a 0 y 30º en la mesa de litotricia, una 
vez ubicado el lito se tomó un registro para control fluoroscopico inicial, se dieron 
100 disparos a 8 HZ de intensidad con 1 de frecuencia, con 3000 disparos 
posteriores. La intensidad máxima se administró según la tolerancia reportada por 
el paciente de acuerdo a la escala visual análoga (EVA) y la escala numérica (EN), 
las variaciones de foco, frecuencia e intensidad subsecuente se realizaron de la 
misma forma y con controles fluoroscopicos cada 250 disparos, reposicionando la 
29
mesa según las necesidades surgidas durante el procedimiento. Al término de la 
sesión se cuestionó la tolerancia al dolor de acuerdo a la escala numérica del 
dolor y se realizó un registro fluoroscopico final.
Las recomendaciones postprocedimiento para ambos grupos fueron las mismas: 
alta actividad física superior a la habitual, con incremento en la ingesta de líquidos 
orales.
Al cabo de cuatro semanas de haberse sometido al procedimiento se le realizó a 
cada paciente una nueva placa simple de abdomen que permitiera la valoración de 
la litiasis residual en contraste con la rediografía previa. Se registraron en este 
momento la sintomatología, efectos adversos a los medicamentos y las 
complicaciones posteriores al procedimiento. 
Los datos recogidos en ambos grupos se cotejaron con el Paquete Estadístico 
para Ciencias Sociales (SPSS) versión 20 en español. Las variables continuas se 
compararon con una prueba T de Student, las variables nominales con una prueba 
exacta de Fisher, las ordinales con una prueba U de Mann-Whitney, y las variables 
que refieren al antes y después del procedimiento fueron analizadas con una 
prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas. Se determinó un error alfa de 
0.05.
El tamaño de la muestra se determinó con una fórmula para diferencia de 
proporciones de 0.40 para una hipótesis de una cola con un error alfa de 0.05 y un 
error beta de 0.2, se determinó en 15 por grupo sin embargo, se efectuaran 30 por 
grupo para obtener una distribución normal de las variables de cada grupo 
susceptible de análisis.
30
Aspectos éticos: los investigadores están libres de conflictos de intereses, ya que 
no tuvieron relación con ninguna empresa farmacéutica. Los medicamentos 
estudiados se encuentran dentro del cuadro básico del ISSSTE. 
A todos los pacientes se les pidió signar consentimiento informado previo al 
estudio para salvaguardar el principio de respeto a la autonomía. 
RESULTADOS 
Se estudiaron 60 pacientes con litiasis del tractourinario superior sometidos a 
litotricia extracorpórea por ondas de choque, del 01 de octubre del 2010 al 01 de 
enero del 2012, los cuales fueron divididos en dos grupos de 30 integrantes cada 
uno. El grupo 1 (analgesia tópica), y el grupo 2 (analgesia combinada).
En la tabla que se muestra a continuación se muestra el resultado final del 
procedimiento a los dos grupos de pacientes, aquellos con anestesia sola y con 
anestesia combinada; la variable “N” corresponde al total de pacientes estudiados, 
la media, o el promedio, es la suma de todos los valores analizados dividido entre 
el total de la muestra, en este caso la “Media” corresponde al valor de la media 
muestral (1.33 para la anestesia sola y 1.93 para la anestesia combinada) y en ella 
se evidencia que el uso de anestesia combinada tiene resultados más eficientes 
que el de la anestesia combinada, la desviación típica, o estándar, muestra el 
grado de diferencia que existe entre la media obtenida para ambos métodos 
anestésicos y, el error típico nos permite definir entre qué limites se encuentra la 
muestra analizada. (Tabla.1) 
TABLA 1: ANALISIS DE VARIABLES ENTRE GRUPOS DE ESTUDIO
31
SOLA COMBINADA P SIGNIFICANCIA
N30 N30
SEXO M: 11 F: 19 M: 10 F: 20 .598 NS
EDAD 52.67 46.87 .275 NS
DENSIDAD 926.67 961.0 .109 NS
TAMAÑO 12.4 11.3 .677 NS
DISTANCIA 9.8 10.1 .239 NS
ANGULO 55 ° 100 ° .06 NS
En la tabla arriba presentada se expone que no se localizaron diferencias 
significativas entre ambos grupos en lo referente a las variables analizadas salvo 
para la edad (grupo sola 52.67 años y grupo combinado 46.87). La diferencia en la 
densidad fue de 34.73 unidades Hounsfield en grupo tratado con analgesia 
combinada (961.50 frente 926.77 del grupo sola), el tamaño promedio del lito en 
milímetros fue de 12.41 para la sola y 11.30 combinada, y finalmente la distancia 
piel-lito resultó ser en promedio menor en el grupo de pacientes sometidos al 
tratamiento bajo analgesia sola 9.88 contra 10.17 para la combinada. 
Tabla 2. 
TABLA 2: NÚMERO DE SESIONES DE LITOTRICIA POR TIPO DE ANESTESIA
NUMERO DE SESIONES ANALGESIA SOLA ANALGESIA COMBINADA
3 20 5
2 9 12
1 1 13
P< .001
32
Los pacientes sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque utilizando 
el método anestésico tópico solo, no fueron expuestos a un cuarto procedimiento, 
obligándonos a considerarlos como procedimientos fallidos. Ello se ve reflejado en 
el número de sesiones expuesto en la tabla superior. Sin embargo, se les plantó la 
posibilidad de tratar su patología litiásica a través de un método endourológico o 
con una cuarta sesión de litotircia extracorpórea empleando anestesia combinada 
sin que fueran incluidos en el estudio.
Al realizar la combinación de un analgésico intramuscular combinado con 
anestesia tópica, encontramos que la tolerancia al procedimiento era mayor no 
sólo por la resistencia al dolor en relación al procedimiento, sino por una 
disminución en la frecuencia respiratoria, disminución notable de la ansiedad 
generada por el procedimiento y el ruido generado por el litotriptor. 
La composición de estos factores se reflejan en un aumento estadísticamente 
significativo para el resultado final del procedimiento: 1.33 ± .479 con terapia sola 
y 1.93 ± .254 con terapia combinada. Tabla 3
TABLA 3. RESPUESTA AL PROCEDIMIENTO ENTRE AMBOS GRUPOS
 SOLA COMBINADA 
EXITOSO 10 28 
FALLIDO 20 2 
 p< 0.0001
El análisis estadístico se realizó mediante un programa SPSS (Stadistic Package 
for Social Sciences) versión 20, utilizando para las variables cuantitativas T de 
Student y para las cualitativas Chi cuadrada, considerando una significancia 
estadística para una P menor de 0.05. 
33
Contrastar los resultados finales obtenidos en la eficacia terapéutica de ambos 
grupos y valorando la fragmentación litiasica se descubrió una respuesta favorable 
significativa para el grupo de analgesia combinada (p=‹ 0.05).
No se presentaron efectos adversos a los medicamentos empleados ni 
complicaciones durante o posteriores al procedimiento, además de que no fue 
necesaria la eliminación de ningún paciente durante el estudio. Del análisis 
estadístico realizado a un grupo de 60 pacientes para contrastar la efectividad de 
dos métodos anestésicos diferentes en el tratamiento de la litiasis del tracto 
urinario superior, resultó de mayor eficiencia la combinación de un analgésico 
intramuscular compuesto de nalbufina 10 mg con lidocaína más prilocaína tanto 
para la disminución del dolor durante el procedimiento, la ansiedad generada por 
este, e igualmente en el movimiento del paciente lo que permitió una mejor 
variación de foco de frecuencia así como intensidad de las ondas de choque, todo 
ello resultando en la exitosa fragmentación de litos en un promedio de 2.84 
sesiones y su subsecuente expulsión.
DISCUSIÓN 
La litiasis del tracto urinario superior es una enfermedad milenaria que continúaocupando un lugar significativo en la práctica urológica cotidiana. Los pacientes 
con un cólico nefrítico suelen asistir con un dolor lumbar característico que se 
acompaña de náuseas, vómito, y sintomatología urinaria baja.
En México, la litiasis urinaria es un padecimiento presente en la población general 
en promedio de 1.15 por cada 1,000 habitantes que asume mayor frecuencia en 
hombres que en mujeres -en una proporción de 3 a 1- y el rango de edad en que 
sobreviene usualmente va de la tercera a la quinta década de la vida. La 
posibilidad de continuar formando cálculos es del 30%. 
34
La litotricia extracorpórea por ondas de choque es un tratamiento primario no 
invasivo para pacientes que han formado piedras, tanto en el riñón como en el 
uréter, cuyo resultado exitoso no sólo depende de la adecuada selección del 
paciente o ejecución del procedimiento; mediante el uso de energía intensa (entre 
100 kHz y 1 MHz) y de la amplitud de onda adecuada. El operador es capaz de 
controlar las variaciones de intensidad, frecuencia y enfoque, generando una 
variación de burbujas con un colapso violento contra la superficie del lito.
Todos los aparatos disponibles para el procedimiento (litotriptores) están formados 
por un generador de ondas de choque, una unidad de imagen y una mesa para el 
tratamiento del paciente. Si el paciente es posicionado apropiadamente las ondas 
de choque entran en su cuerpo siendo enfocadas en el cálculo, logrando así su 
exitosa quebrantamiento; los fragmentos resultantes pasan espontáneamente por 
el tracto urinario en los días subsecuentes. 
Hasta hoy no existen esquemas terapéuticos puntuales para el tratamiento de los 
cálculos de la vía urinaria superior ni estudios comparativos sobre algún sistema 
de analgesia. 
El procedimiento con litotriptores electrohidráulicos resultaba doloroso al mismo 
tiempo que el riesgo inherente al procedimiento con daño al parénquima renal era 
considerablemente mayor, pero con resultados de fragmentación favorables. 
Utilizar un litotriptor piezoeléctrico, o de baja energía, posibilitaba el procedimiento 
sin la necesidad de recurrir a la anestesia, pero el dolor causado por la onda de 
choque al momento de impactar la superficie cutánea comprometía notablemente 
su eficacia. 
Este trabajo propone un sistema analgésico combinado, demostrando con ello que 
es posible mejorar la eficacia de los litotriptories piezoeléctricos, igualmente es 
conveniente señalar que los costos del tratamiento se reducen considerablemente 
en lo referente al uso de anestesia general o regional, al no requerir de la 
presencia de un anestesiólogo. El presente estudio sostiene que la litotricia 
35
extracorpórea por ondas de choque es un tratamiento no invasivo de primera 
elección que brinda una favorable relación costo-beneficio, es un procedimiento 
ambulatorio que permite al paciente volver el mismo día del tratamiento a casa y 
reintegrarse a sus actividades habituales prácticamente de inmediato.
CONCLUSIONES. 
La litotricia extracorpórea piezoeléctrica es un procedimiento seguro para el 
tratamiento de la litiasis del tracto urinario superior, ante sus cualidades de mayor 
precisión con menor intensidad al instante del impacto se documentaba que el 
procedimiento podía ser realizado con buenos resultado sin anestesia. En nuestro 
estudio se evidencia que la efectividad del procedimiento incrementa 
considerablemente con el uso de una anestesia combinada, tópica con 
intramuscular; esto es posible demostrarse con un incremento registrado en la 
tasa de fragmentación de litos del tracto urinario superior.
El uso de 10 mg vía intramuscular nalbufina en adición a una aplicación tópica de 
lidocaína prilocaina se revela seguro y eficaz para el tratamiento de la litiasis del 
tracto urinario superior con litotricia extracorpórea por ondas de choque. 
La disminución en la sensación del sitio de entrada de la de la onda de choque en 
el paciente, permite realizar el procedimiento con mayor número de variación de 
foco y frecuencia con una mayor intensidad, logrando mejores resultados para la 
fragmentación de los litos.
 Los pacientes tratados mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque, 
pueden reintegrarse a sus actividades diarias el mismo día del procedimiento ya 
que la actividad física regular acrecienta las posibilidades de expulsar los 
fragmentos. Al existir la posibilidad de que el paciente se reincorpore el mismo día 
a sus actividades cotidianas significa una disminución en los costos que el 
36
procedimiento conlleva, ello en relación a días no laborados por motivo de 
incapacidad y a los gastos que la hospitalización obliga. 
Las características inherentes del lito, la ubicación anatomica y el panículo 
adiposo del paciente, son un factor de gran importancia pronostica para un 
resultado exitoso o fracaso.
Es necesario realizar estudios subsecuentes con una muestra mayor, para dar 
mayor validez al procedimiento sugerido.
BIBLIOGRAFIA.
Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC. Treatment strategies of 
ureteralstones. EAU-EBU Update Ser 2006; 4:184–90
Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr., Nakada SY. “Shock wave lithotripsy success 
determined by skin-to-stone distance on computed tomography”. Urology 2005; 
Vol. 66, p.p. 941–944.
Perks AE, Schuler TD, Lee J, Ghiculete D, Chung DG, D'A Honey RJ, Pace KT. 
“Stone attenuation and skin-to-stone distance on computed tomography predicts 
37
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Perks%20AE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Pace%20KT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=D'A%20Honey%20RJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chung%20DG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ghiculete%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Lee%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Schuler%20TD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18674803
for stone fragmentation by shock wave lithotripsy”. Urology Octubre 2008, Vol.72, 
p.p 765–769.
Weld KJ, Montiglio C, Morris MS, Bush AC, Cespedes RD. “Shock wave lithotripsy 
success for renal stones based on patient and stone computed tomography 
characteristics”. Urology, Vol. 70, No. 6, p.p 1043-1046, Diciembre, 2007. 
Ahmed R. El-Nahas, Ahmed M. El-Assmy, Osama Mansour, Khaled Z. Sheir “A 
prospective multivariate analysis of factors predicting stone disintegration by 
extracorporeal shock wave lithotripsy: The value of high-resolution noncontrast 
computed tomography”. European Assocaition of Urology, Vol. 51,p.p.1688–1694. 
En: http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2806%2901497-
7/pdf/A+Prospective+Multivariate+Analysis+of+Factors+Predicting+Stone+Disinteg
ration+by+Extracorporeal+Shock+Wave+Lithotripsy%3A+The+Value+of+High-
Resolution+Noncontrast+Computed+Tomography (Vi: 20 julio 2012)
Trushar Patel, Kristin Kozakowski, Greg Hruby, and Mantu Gupta “Skin to stone 
distance is an independent predictor of stone-free status following shockwave 
lithotripsy”. Journal of Endourology,Septiembre 2009, Vol. 23, No.9, p.p.1383–
1385.
 Nakada SY, Hoff DG, Attai S, Heisey D, Blankenbaker D, Pozniak M. 
“Determination of stone composition by noncontrast spiral computed tomography in 
the clinical setting”. Urology 2000, Vol.55, p.p. 816–819.
38
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)01497-7/pdf/A+Prospective+Multivariate+Analysis+of+Factors+Predicting+Stone+Disintegration+by+Extracorporeal+Shock+Wave+Lithotripsy%3A+The+Value+of+High-Resolution+Noncontrast+Computed+Tomographyhttp://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)01497-7/pdf/A+Prospective+Multivariate+Analysis+of+Factors+Predicting+Stone+Disintegration+by+Extracorporeal+Shock+Wave+Lithotripsy%3A+The+Value+of+High-Resolution+Noncontrast+Computed+Tomography
http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838(06)01497-7/pdf/A+Prospective+Multivariate+Analysis+of+Factors+Predicting+Stone+Disintegration+by+Extracorporeal+Shock+Wave+Lithotripsy%3A+The+Value+of+High-Resolution+Noncontrast+Computed+Tomography
 Cleveland RO, McAteer JA. The physics of shock wave lithotripsy. In: Smith AD, 
Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, et al, eds. Smith’s Textbook on 
Endourology. Hamilton, ON, Canada: BC Decker Inc., 2007, pp. 317–332.
Pauly H, Schwan HP. “Mechanism of absorption of ultrasound in liver tissue”. J 
Acoust Soc Am, 1971, Vol.50, p.p.692–699.
Deurenberg P, Deurenberg-Yap M, Guricci S. “Asians are different from 
Caucasians and from each other in their body mass index/body fat per cent 
relationship”. Obesity Reviews, Agosto, 2002, Vol.3, No.3, p.p.141–146.
Akay Ali Ferruh, Gedik Abdhullah, Tutus Ali, Sahin Hayrettin, Bircan Mehmet 
Kamuran. “Body mass index, body fat percentage, and the effect of body fat mass 
on SWL success”. International Urology and Nephrology, Marzo,2007, Vol.39, No. 
3, 727–730.
Hammad Fayez T., Balakrishnan Anita. “The effect of fat and nonfat components of 
the skin-to-stone distance on shockwave lithotripsy outcome”. Journal of 
Endourology, Noviembre 2010, Vol. 24, No.11, p.p.1825-1829.
Kittinut Kijvikal, J.J.M. de la Rosette. « Assessment of stone composition in the 
management of urinary stones ». Nature Reviews, Urology. Febrero 2011, Vol.8.
Mayank Mohan Agarwal, Vineet Naja, Shrawan K. Singh, Raviomohan Mavuduru, 
Uttam K. Mete, Stanosh Kumar, Arup K. Mandal. “Is there an adjunctive role of 
tamsulosin to extracorporeal shockwave lithotripsy for upper ureteric stones: 
39
results of an open label randomized nonplacebo controlled study”. Urology, 
Noviembre 2009, Vol. 74, No. 5, p.p.989-992.
Fegan, J. E.; Preminger, G. M., “Extracorporeal shock wave lithotripsy” High Tech 
Urology and Their Clinical Applications,Saunders Co. Philadelphia, Mayo 1992, 
p.p. 1-19.
Campbell-Walsh. “Surgical Management of Upper Urinary Tract Calculi”, 10ª 
edición, Cap. 48 p.p 1364. Buenos Aires; Médica Panamericana.
Imre Romics, György Siller, Ralf Kohnen, Stenlios Mavrogenis, József Varga, 
Endre Holman. “Improving stone clearance after extracorporealshockwave 
lithotripsy in urolihiasis patients by a special combination (Rowatines): results of a 
placebo-controlled randomized trial”. European Association of Urology, 2010
Achim M. Loske. “The role of energy density and acustic cavitation in shockwave 
lithotripsy” Ultrasonics, Febrero 2010, Vol. 50, No. 2, p.p 300-305.
Verze P, Imbimbo C, Cancelmo G, Creta M, Palmieri A, Mangiapia F, Buonopane 
R, Mirone V. “Extracorporeal shockwave lithotripsy vs ureteroscopy as first-line 
therapy for patients with single, distal ureteric stones: a prospective randomized 
study”. British Journal of Urolugy International. 2010
ANEXOS.
ESCALA VISUAL ANALOGA
Escala categórica (EC)
0 4 6 10 
Nada Poco Bastante Mucho 
40
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mirone%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Buonopane%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Buonopane%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mangiapia%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Palmieri%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Creta%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Cancelmo%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Imbimbo%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Verze%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20346030
Escala visual analógica de intensidad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nada Insoportable
REPERCUCION EN LA EFECTIVIDAD TERAPÉUTICA EN LEOCH CON ANALGESIA TÓPICA VS ORAL 
CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACIÓN GENERAL
La litotripsia extracorpórea por ondas de choque es una técnica endourológica, es decir de forma 
minimamente invasiva, que se lleva a cabo para la fragmentación de litos en el tracto urinario 
superior, a través de la piel. 
El tipo de anestesia requerida será la indicada por el médico tratante al momento del 
procedimiento, aunque suele requerir anestesia local o analgesia oral. También es necesario que 
advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades 
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cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales embarazo o 
sospecha del mismo o cualquier otra circunstancia.
EN QUE CONSISTE LA LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE.
Consiste en la fragmentación de un lito en el tracto urinario mediante la colocación de el paciente 
en una mesa, en contacto con una membrana llena de liquido conductor, a través de la cual se 
transmitirá un impulso de energía de un generador, a un punto de impacto (lito), durante un 
intervalo de tiempo necesario para dar 3000 golpes a diferentes intensidades y frecuencias. 
También cabe la posibilidad de que durante la intervención haya que realizar modificaciones del 
procedimiento por los hallazgos para proporcionar un tratamiento más adecuado. 
RIESGOS DE LA LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE.
A pesar de la adecuada elección de la técnica y su correcta realización, pueden presentarse 
efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a 
todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, 
cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad, cuagulopatia, embarazo), y los 
específicos del procedimiento:
Complicaciones Generales:
 Reacciones alérgicas al anestésico 
 Sepsis e infección generalizada.
 Diabetes mellitus.
 Hipertension. 
Complicaciones Locales: 
 Hematoma en la zona de intervención
 Hematuria (sangre en la orina), infección o dificultad miccional
 Uretrorragia (aparición de sangre por el orificio uretral)
 Lesión hepática o esplenica.
 Lesión ósea vertebral. 
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, 
sueros…) pero pueden llegar a requerir una intervención quirúrgica, generalmente de urgencia.
Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de 
mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente.
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De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos 
estarán disponibles para intentar solucionarla.
RIESGOS PERSONALIZADOS
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_______________________________________________________________________________ 
BENEFICIOS 
Al ser un procedimiento mínimamente invasivo y de vanguardia, le brinda la posibilidad de 
incorporarse a su vida cotidiana de forma inmediata al termino del procedimiento con expulsión 
progresiva de los fragmentos de los cálculos, siendo una opción terapéutica con altas tasas de 
curación, sin las molestias de una cirugía abierta o endourologica. 
QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY
No existe otra alternativa más eficaz para el manejo de la litiasis del tracto urinario superior en litos 
menores de 2 cm, en pacientes indicados, sin embargo otras alternativas son: ureteroscopia 
flexible con laser, nefrolitotripsia percutánea, nefroureterolitotomialaparoscopica o convencional. 
Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en 
preguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto.
CONSENTIMIENTO
Yo, Sr. doy mi consentimiento para que me sea realizada 
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA POR ONDAS DE CHOQUE. Se me ha facilitado esta hoja 
informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al 
mismo, declaro estar debidamente informado, según dispone la Norma Oficial Mexicana NOM-
168-SSA1-1998 (10.1.1) del Expediente Clínico, habiendo tenido oportunidad de aclarar mis 
dudas en entrevista personal con el Dr. Martin Landa Soler Medico adscrito al servicio de 
urología o al Dr. David Vazquez Arroyo residente de urología. 
Ciudad ____ de ________________ del 2012
 PACIENTE TESTIGO DOCTOR 
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___________________ ____________________ ____________________ 
DENEGACIÓN O REVOCACIÓN
Yo, Sr. ____________________________________ después de ser informado de la naturaleza 
y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi 
denegación/revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome 
responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Ciudad., _____ de ______________________del 2012
 PACIENTE TESTIGO DOCTOR 
___________________ ____________________ ____________________ 
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	Portada 
	Índice
	Síntesis 
	Abstract
	Introducción 
	Definición del Problema 
	Justificación 
	Marco Teórico 
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión 
	Conclusiones
	Bibliografía 
	Anexos