Descarga la aplicación para disfrutar aún más
Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!
Resonancia-magnetica-cerebral-para-diagnostico-de-muerte-encefalica-en-pacientes-con-clnica-compatible
Medicina Fácil
Compartir
Vista previa del material en texto
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL PARA DIAGNÓSTICO DE MUERTE
ENCEFÁLICA EN PACIENTES CON CLÍNICA COMPATIBLE
T E S I S
PARA OPTAR POR EL GRADO DE
ESPECIALISTA EN IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA
Que presenta:
Dr. Orlando Morales Ballesteros
Residente de cuarto año de imagenología diagnóstica y terapéutica
Dr. Joaquín Enrique Antillón Valenzuela
Asesor Médico
M.C. Nohelia Pacheco Hoyos
Asesor Metodológico
MÉXICO, D.F. NOVIEMBRE 2014
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso
DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.
ii
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
" DR. ERNESTO RAMOS BOURS"
SE RVI C IO DE IMAGENOLOGÍA
TESIS:
"RESONANCIA MAGNÉTICA CE REBRAL PARA DIAGÓSTICO DE MUERTE
ENCEFÁ LI CA EN PAC IENTES CON CL íNICA COMPATIBLE"
C IÓN
ElRA FONTES
DIR~ TOR GENERAL.
Hos pital}~~neral del Estado de Sonora
/ Tel (662) 259-25-00
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00
jicardozaa@hotmail.eom
DRA. CA RM EN A. ZAMUDIO REYES
JEFA DE LA DIVISiÓN DE E SEÑANZA E INV ESTI GAC iÓN
Hospital General el Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00
ensenanzahge@hotmail.eom
iii
DR. JORGE AG USTíN E
OLOGíA DIAGNÓSTICA Y
Hospital GenCl" I del Estad de Sonora
Tel. (662) 259-25 00, Ce lo (662) 256-23-52
oro ces ¡nos; 50ía'hotmail.t'o l1l
\J
LÓN VALENZUE LA
Hospita l Ge nen de Estado de Sonora
Tel. (662 ) 259-25-00. C ,l. (662) 112-09-66
joanl illnn@ \'al oo.coI1l
BIO. 1\OH
ASESOR DE TESIS DE LA DIVISiÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACiÓN
Hospital General del Estado de Sonora
Tel. (662) 259-25-00, Celo (662) 113-32-49
N o h e Jia pae h eeoh{al,gm a i I.eo m
RALTA
JEFE DEL SERVICIO DE IM~GENOLOGíA
Hospital General del Es!lldo de Sonora
Tel. (662) 259-; ','l' 2 276-28-89
DR. ORLANDO LES BALLESTEROS
COORDINADOR DE RESIDENTES SIDENTE DE CUARTO AÑO DE
IMAGENOLOcíA DIAGNÓSTICA y TERAPÉUTICA
Hospital General del Estado de Sonora
Cel. (662) 115-12-93
orlandonano@gmail.com
iv
ÍNDICE
RESUMEN ............................................................................................................................. v
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 6
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 7
Objetivo general .................................................................................................................. 7
Objetivos particulares ......................................................................................................... 7
HIPÓTESIS ............................................................................................................................ 8
Hipótesis Nula ..................................................................................................................... 8
Hipótesis Alterna ................................................................................................................ 8
MATERIALES Y MÉTODOS ............................................................................................... 9
Población de Estudio .......................................................................................................... 9
Criterios de inclusión para el grupo A: ........................................................................... 9
Criterios de exclusión para el grupo A: ........................................................................... 9
Criterios de inclusión para el grupo B:............................................................................ 9
Criterios de exclusión para el grupo B: ......................................................................... 10
Recursos ............................................................................................................................ 11
Recursos humanos ......................................................................................................... 11
Recursos físicos ............................................................................................................. 12
Recursos económicos .................................................................................................... 12
Aspectos éticos ................................................................................................................. 12
Descripción del estudio ..................................................................................................... 13
Procesamiento de las imágenes ..................................................................................... 15
Criterios imagenológicos............................................................................................... 15
Descripción de variables. .............................................................................................. 15
Análisis estadístico ........................................................................................................ 17
RESULTADOS .................................................................................................................... 18
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 35
CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 37
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 38
v
RESUMEN
Existen diversos exámenes imagenológicos que funcionan de apoyo para el diagnóstico de
la muerte encefálica, como lo es la angiografía digital o la angiografía por tomografía
computada. Sin embargo, en el presente estudio se evaluó la utilidad para estos fines de la
resonancia magnética, un método poco estudiado con este objetivo y sin antecedente
conocido a nivel nacional. Se realizó un estudio piloto en este país, transversal, descriptivo
y comparativo de septiembre de año 2013 al mes de julio de 2014 en paciente del Hospital
General del Estado de Sonora. Se tomaron dos grupos; el grupo A conformado por ocho
pacientes con diagnóstico de muerte encefálica ya sea clínicamente o por
electroencefalograma y un grupo B conformado por veinte pacientes sin el diagnóstico de
muerte encefálica, comparándose posteriormente los hallazgos imagenológicos.
Resultados: Los hallazgos de herniación amigdalina, ausencia de flujo arterial en TOF3D
(P<0.000). y el signo de venas trascerebrales y corticales bilateral (SVTCB) en secuencias
SWI y GRE (P<0.000) mostraron una alta relación con los pacientes que contaban con el
diagnostico de muerte encefálica. Del mismo modo la hiperintensidad cortical en T2 SE
mostró una relación estadísticamente significativa,aunque en menor grado que los
hallazgos anteriores (P=0.001). Los hallazgos en secuencia DWI no mostraron relación
significativa.
Conclusión: Un resonador de 1.5 Tesla es suficiente para apoyo diagnóstico de muerte
encefálica. La herniación tonsilar, la ausencia de señal del flujo arterial intracraneal en
TOF3D y el signo de las venas transcerebrales y corticales bilateral mostraron ser los más
útiles, siendo indispensable solamente utilizar las secuencias T2 SE y TOF 3D, y opcional,
aunque recomendado, utilizar SWI o GRE en caso de haber duda o que sea imperativo
reducir el tiempo de escaneo. No mostró utilidad la utilización de secuencias DWI para
estos fines. Si se hace uso de un protocolo solamente utilizando estas secuencias se puede
realizar un estudio enfocado al diagnóstico de muerte encefálica en 11 minutos con 18
segundos, e incluso en 7 minutos con 16 segundos si se omiten las secuencias SWI y GRE.
1
INTRODUCCIÓN
La muerte encefálica es “el cese irreversible de todas las funciones cerebrales,
incluyendo el tallo cerebral ó cese de las funciones circulatorias y respiratorias” (1)(10). Su
diagnóstico preciso es de suma importancia dada las implicaciones clínicas y legales que
conlleva, y más aún en la actualidad debido a la fuerte promoción e incremento en la
demanda de trasplantes de órganos (15).
La resonancia magnética es un método de imagen tomográfico cuyos efectos
biológicos irreversibles son prácticamente inexistentes, resultando un método inocuo, que a
su vez con la tecnología actual es capaz de realizar estudios angiográficos cerebrales sin
utilización de medios de contraste. Además es capaz de realizar un estudio morfológico
detallado en relativamente poco tiempo, sin exponer a los paciente a radiación y ni a la
toxicidad de medios de contraste para estos fines (14). La resonancia magnética sigue
siendo un método poco estudiado para fines de diagnóstico de muerte encefálica, sin
embargo existen estudios desde 1996, donde se abordan técnicas angiográficas eco-
gradiente en “tiempo de vuelo” para la corroboración de la ausencia de flujo encefálico
arterial en pacientes con electroencefalograma y SPECT confirmatorios, demostrándose su
utilidad diagnóstica (2).
En base a lo anterior y a la capacidad de valorar cambios morfológicos detallados
en las diversas secuencias de los estudios de resonancia magnética, se estructuró un
protocolo de secuencias con el que se pretende lograr detectar cuáles son los datos
imagenológicos de resonancia magnética presentes en los pacientes con diagnóstico de
muerte encefálica, así como cuáles de estos son mayormente útiles. Además de establecer si
hay relación en los paciente con diagnóstico clínico de muerte encefálica con los hallazgos
de herniación tonsilar cerebelosa, hiperintensidad cortical en secuencia T2 SE, ausencia de
señal de flujo arterial en secuencia tiempo de vuelo 3D (TOF 3D) , restricción en difusión
(DWI) y el signo de venas transcerebrales y corticales bilateral (SVTCB) en secuencia
potenciada a susceptibilidad (SWI) y gradient recalled echo (GRE).
En este estudio de utiliza un protocolo de secuencias de resonancia magnética
acortado, basado en un estudio similar publicado en Korea en octubre de 2012 (8), (7
2
secuencias vs 13 a 14 en el estudio habitual) se reduce en mayor medida una de las
desventajas de la resonancia magnética que es el tiempo necesario para la relación del
estudio comparándolo contra la Angio-TC, pretendiéndose al final del estudio lograr
reducir en mucha mayor medida la cantidad de secuencias necesarias al identificar los
hallazgos más concluyentes reduciendo aún mas esta desventaja. Así también, al utilizar
secuencias angiográficas que no requieren el uso de medios de contraste de ningún tipo se
elimina la posibilidad de toxicidad en el paciente secundaria a la utilización de los mismos.
Considerando la menor de cantidad de secuencias necesarias en un estudio de cerebro
convencional y la no necesidad de medios de contraste se reducen los costos de operación y
se tiene la posibilidad de proponer un menor costo de lo habitual para el paciente o el
hospital al solicitar su realización en un futuro.
3
MARCO TEÓRICO
Desde principios de los años 90 se comenzó a utilizar la tomografía computada como
método angiográfico en el estudio de la vasculatura cerebral (3), y para 1998 ya se
comenzaron a protocolizar estudios angiográficos por TC para el diagnóstico de muerte
encefálica (4). Dichos estudios tomaron más fuerza al introducirse los equipos tomográficos
multidetector utilizados en la actualidad. Sin embargo, estos estudios utilizan medios de
contraste endovenosos yodados que de acuerdo al tipo son en mayor o menor medida
tóxicos, provocando entre sus efectos una nefrotoxicidad, que a pesar de poderse tomar
medidas preventivas, aún así existe el riesgo de daño renal (5)(6). Es por eso que se optó
por buscar un método imagenológico que no requiriera el uso de fármacos para lograr un
estudio angiográfico arterial cerebral, cosa que logra utilizando la resonancia magnética con
su secuencia en tiempo de vuelo cuyo objetivo es demostrar la ausencia de flujo sanguíneo
encefálico.
En México según el artículo 343 de la Ley General de Salud la muerte encefálica
se determina cuando se verifican los siguientes signos:
I. Ausencia completa y permanente de conciencia.
II. Ausencia permanente de respiración espontánea.
III. Ausencia de los reflejos del tallo cerebral, manifestado por arreflexia pupilar,
ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de
respuesta a estímulos nocioceptivos. Se deberá descartar que dichos signos sean
producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o
sustancias neurotrópicas.
Sin embargo de acuerdo al artículo 344 y sus dos fracciones estos hallazgos
clínicos deben ser corroborados con alguno de estos exámenes paraclínicos:
I. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica,
corroborado por un médico especialista.
II. Cualquier otro estudio de gabinete que demuestre en forma documental la
ausencia permanente de flujo encefálico arterial.
4
Considerando la fracción II del artículo 344 se abren las opciones diagnósticas
imagenológicas para estos fines, ya que anteriormente se encontraba restringido a la
utilización de angiografía directa.
Según las guías de la Academia Americana de Neurología para el
diagnóstico de muerte encefálica en adultos publicadas el año 2010, no hay
recomendación para la utilización de resonancia magnética como apoyo diagnostico de
muerte encefálica (12). Sin embargo, hay antecedentes teniendo conocimiento de al
menos tres estudios donde se ha utilizado con este fin (2,8,13).
El primero de ellos publicado en 1996 en el American Journal of
Neuroradiology donde se examinaron a cuatro pacientes que tenían tanto datos clínicos,
electroencefalograma y SPECT con
99m
Tc compatibles con muerte encefálica,
utilizando un resonador de 1 Tesla (1T), secuencias eco de espín potencias a T1 y T2,
así como angiografía con tiempo de vuelo 3D (TOF 3D). En todos ellos encontrando
datos de edema cerebral, herniación amigdalina cerebelosa, pérdida de la ausencia de
señal de a artería carótida interna en secuencias eco de espín y ausencia de visualización
de la arteria carótida interna y sus ramas supraclinoideas en secuancia de tiempo de
vuelo (2).
El segundo de ellos publicado en el año 2002, se estudiaron treinta pacientes en
estado comatoso, veinte de ellos con datos clínicos de muerte encefálica, y diez que no
contaban con datos clínicos de muerte encefálica. Se utilizaron secuencias T2 eco de
spin turbo con inversión-recuperación para atenuación de fluidos (FLAIR) y secuencia
angiográfica TOF 3D. No se encontró evidenciade flujo sanguíneo arterial intracraneal
en los veinte pacientes con datos clínicos de muerte encefálica, y encontrando flujo
sanguíneo arterial intracreneal aparentemente normal en los diez pacientes sin datos
clínicos de muerte encefálica (11).
El tercero de los estudios, fue realizado en Korea y publicado en septiembre de
2012. Se compararon dos grupos de pacientes, uno formado por pacientes con criterios
clínicos de muerte encefálica y otro que no cumplía con ellos. Se utilizó un resonador
de 3 Tesla (3T), realizando secuencias eco de espín potenciadas a T2, imágenes
potenciadas a difusión (DWI), tiempo de vuelo (TOF) para angiografía, eco-gradiente
T2* (GRE) y secuencia potenciada a susceptibilidad (SWI) para el diagnóstico. Se
5
detectó en este estudio una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
muerte encefálica para la herniación amigdalina cerebelosa y la ausencia de flujo
arterial intracraneal en TOF ( p < 0.001 para los dos hallazgos) (8).
En México, no se conocen antecedentes de estudios similares, por lo que nos
parece importante diseñar y poder establecer un protocolo de secuencias resonancia
magnética no contrastada para el diagnóstico de muerte encefálica. Además de verificar
la relación que tienen diversos hallazgos radiológicos con esta complicación final.
6
JUSTIFICACIÓN
En este nosocomio se cuenta con diversas herramientas como apoyo paraclínico para el
diagnóstico de muerte encefálica, contándose con la posibilidad de realizar
electroencefalogramas, angiografías cerebrales directas y angio-TC. Sin embargo ningún
método es perfecto y ambas técnicas presentan sus desventajas. Este hospital cuenta con
una alta afluencia de pacientes traumatizados, y gran parte de ellos presentan traumatismos
craneoencefálicos severos así como heridas que alteran la superficie del cuero cabelludo y
la estructura ósea del mismo. Lo anterior imposibilita la realización de los
electroencefalogramas, así también se pueden obtener resultados no concluyentes con
frecuencia siendo necesario repetir el estudio de 8 a 24 horas después para su validación. La
realización de las angiografías tanto directas en sala de hemodinámia como con estudios de
Angio-TC requieren el uso de contrastes yodados nefrotóxicos, que a pesar de poderse
tomar medidas preventivas, existe el riesgo de daño renal (5)(6). Además aunado a la
labilidad de los pacientes con muerte encefálica y la respuesta inflamatoria a nivel renal
inherente a la misma, se aumenta la posibilidad de daño, hecho muy importante si se está
considerando al paciente como potencial donante (7). Así mismo, para realizar los estudios
de angiografía directa al requerir el uso de la sala de hemodinamia implican un costo
importante para el paciente y el hospital.
7
OBJETIVOS
Objetivo general
1. Analizar y valorar la utilidad del estudio de resonancia magnética cerebral para el
diagnóstico de muerte encefálica.
Objetivos particulares
1. Clasificar los hallazgos obtenidos que se relacionen con el diagnóstico de muerte
encefálica.
2. Identificar cuáles de los hallazgos obtenidos presentes en pacientes con el
diagnóstico de muerte encefálica se encuentran presentes en pacientes sin dicho
diagnóstico.
3. Identificar qué hallazgos en resonancia magnética son los que más se relacionan con
el diagnóstico de muerte encefálica.
4. Diseñar un protocolo de secuencias de resonancia magnética lo mas acortado
posible que sirva de herramienta diagnóstica para el diagnóstico de muerte
encefálica.
5. Valorar el tiempo de diagnóstico de muerte encefálica en paciente candidatos a
explante orgánico.
8
HIPÓTESIS
El estudio de resonancia magnética será un método de imagen capaz mostrar datos
imagenológicos para el diagnóstico de muerte encefálica.
Hipótesis Nula
Un protocolo de secuencias de resonancia magnética en menor cantidad y duración que un
estudio cerebral habitual no es suficiente para el diagnóstico de muerte encefálica.
Hipótesis Alterna
Un protocolo de secuencias de resonancia magnética en menor cantidad y duración que un
estudio cerebral habitual es suficiente para el diagnóstico de muerte encefálica.
9
MATERIALES Y MÉTODOS
Población de Estudio
Se tomaron dos grupos, el “Grupo A” conformado por pacientes que cumplan criterios
clínicos para el diagnóstico de muerte encefálica (ausencia de reflejos de tallo) , y el
“Grupo B” de control conformado por pacientes sin el diagnóstico clínico de muerte
encefálica. Se obtuvieron 11 pacientes para el “Grupo A”, y 11 pacientes para el “Grupo
B”, para un total de 22 pacientes.
Criterios de inclusión para el grupo A:
1. Todos los pacientes que se les solicite el estudio de resonancia magnética para
apoyo diagnóstico de resonancia magnética que a su vez cumplan con criterios
diagnósticos clínicos o electroencefalograma compatibles con muerte encefálica en
el periodo de estudio.
Criterios de exclusión para el grupo A:
1. Pacientes bajo sedoanalgesia o bajo efectos farmacológicos que no permitan una
adecuada valoración clínica del paciente.
2. Presencia de proyectiles u otros objetos metálicos ferromagnéticos en el cráneo.
3. Imposibilidad de realizar el protocolo de secuencias completo ya sea por labilidad
hemodinámica o alguna otra causa que impida la realización del estudio de
resonancia magnética en forma completa.
Criterios de inclusión para el grupo B:
1. Pacientes que cuenten con estudio de resonancia magnética cerebral ya sea simple o
contrastada con secuencias similares para comparación de hallazgos.
10
Criterios de exclusión para el grupo B:
1. Pacientes en los que se desconozcan antecedentes clínicos de relevancia para el
padecimiento actual.
11
Recursos
Recursos humanos
Valoración imagenológica de los estudios
Los estudios fueron valorados por el Dr. Joaquín Enrique Antillón Valenzuela,
neurorradiólogo certificado por el consejo mexicano de radiología e imagen y miembro de
la sociedad mexicana de neurorradiología diagnóstica y terapéutica, y el Dr. Genaro Vargas
Ocampo, radiólogo militar con subespecialidad en resonancia magnética, certificado por el
consejo mexicano de radiología e imagen.
Valoración clínica del paciente
Los pacientes con sospecha de muerte encefálica se valoraron por médicos adscritos de
acuerdo al sitio de internamiento del paciente, como es la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), Unidad de Terapia Intermedia (UTI) y el servicio de urgencias. Primeramente
descartando, sedación, desórdenes metabólicos, hipotermia e intoxicación por drogas, entre
otros padecimientos que ocasionen ruido en la valoración neurológica del pacientes. En
Segundo término se valoró el estado de coma del paciente, falta de respuesta a estímulos y
lo más importante para así hacer el diagnóstico clínico de muerte encefálica, la ausencia de
reflejos de tallo cerebral, valorándose a menos tres de ellos en todos los casos (respuesta a
la luz, reflejo corneal, reflejo nauseoso, oculocefálico, prueba de apnea, dolor) y en
algunos casos contándose con electroencefalograma (EEG) compatible con ausencia de
actividad eléctrica cerebral, cumpliéndose estos criterios de solicitará el estudio de
resonancia magnética cerebral para protocolo de “Muerte Encefálica” (MC), coordinándose
con el personal del servicio de imagenología.
12
Recursos físicos
Equipo
Se contó con un resonador General Electric Signa HDx 1.5 Tesla para la realización de los
estudios.
Se utilizaron dos estaciones de trabajo General Electriccon software AW
VolumeShare 4 y tres equipos de cómputo iMac de 27” con software Osirix MD
actualizado para el procesamiento y visualización de las imágenes.
Recursos económicos
Todos los costos de realización de los estudios fueron autorizados y absorbidos en su
totalidad por el gabinete radiológico presente en este nosocomio diagnóstico por imágenes
de Hermosillo (DIH).
Aspectos éticos
Se tomaron en cuenta varios aspectos éticos al realizar este estudio, siempre buscando el
beneficio y disminuir o nulificar la posibilidad de daño al paciente. Aspectos que se
puntualizan a continuación:
1. Se valoró al paciente por personal médico experto antes de cada estudio.
2. No se expuso a los pacientes a radiación ionizante.
3. No se utilizaron contraste endovenosos de ningún tipo.
4. Se mantuvo la confidencialidad del expediente clínico y de los datos personales de
cada uno de los pacientes.
5. El estudio se realizó sin costo para el paciente.
13
Descripción del estudio
Parámetros de secuencias de resonancia magnética utilizados:
Para el protocolo de secuencias se diseñaron y utilizaron una serie de parámetros adaptados
para un equipo de 1.5 tesla. Estos parámetros de desglosan a continuación en la Tabla 1.
14
Tabla 1: Parámetros utilizados en las secuencias de resonancia magnética.
Secuencia TR/TE (ms)/
Flip angle
Cortes/Grosor/
Espaciado
(mm)
Matriz Tiempo de
adquisición
T2 FSE Sagital 4600/90 20/6/1 320x192 2 min 50 s
T2 FSE Axial 4600/90 20/6/1 320x192 2 min 50 s
GRE 650/20/20 20/6/1 256x160 2 min 19 s
SWI 40/20/20 28/5/0 512x192 2 min 52 s
DWI 8000/min/90 20/6/1 160x160 1 min 4 s
TOF 3D 32/min/20 172/1.8/-0.9 256x160 5 min 26 s
TOTAL: 17
min 21 s
15
Procesamiento de las imágenes
El procesamiento de las imágenes obtenidas se realizó en estaciones de trabajo General
Electric con software AW VolumeShare 4. Así como el software Osirix para equipos de
cómputo Apple.
Las imágenes T2 FSE Sagitales y Axiales, potenciadas a difusión (SWI) se
valoraron de forma nativa. La imágenes de ecogradiante T2* (GRE) y potenciadas a
susceptibilidad (SWI) se postprocesaron solapando tres cortes de 6mm en proyección de
mínima intensidad (minIP) para GRE y tres cortes de 5mm para SWI. Las imágenes de la
secuencia en tiempo de vuelo (TOF) se valoraron tanto en forma nativa como en
reconstrucción 3D en proyección de máxima intensidad (MIP 3D).
Criterios imagenológicos
Secuencias T2 FSE Sagital y Axial: Se valoran en forma intencionada herniaciones
encefálicas.
GRE y SWI: Se valora la presencia de signos de venas corticales y transcerebrales. Que se
define como múltiples estructuras ramificadas que se extienden a través de los hemisferios
cerebrales paralelas o perpendiculares a la pared externa de los ventrículos laterales ya sea
en forma uni o bilateral.
DWI: Se valora la presencia de hiperintensidades compatibles con cambios isquémicos.
TOF 3D: Se valora la ausencia de señal vascular arterial intracraneal. (13)
Además de lo mencionado anteriormente se describirán de los hallazgos incidentales
encontrados, categorizándolos de acuerdo a la secuencia donde fueron observados.
Descripción de variables.
Las variables a tomarse en cuenta son en su totalidad cualitativas, la gran mayoría de tipo
dicotómico, y politómicas en el caso de especificar regiones cerebrales (Tabla 2).
16
Tabla 2. Descripción simplificada de variables cualitativas.
Variable Secuencia y/o
reconstrucción de
análisis
Tipo de variable Criterio para
positividad
-Herniación tonsilar T2 FSE Sagital Dicotómica Descenso mayor de
5mm por debajo del
margen óseo del
agujero magno
-Flujo arterial
intracraneal
TOF 3D; Rec. MIP 3D Dicotómica Ausencia de señal de
flujo arterial
intracraneal
-Hiperintensidad de
señal cortical
T2 FSE Axial Dicotómica (Presencia),
Politómica (Región)
Hiperintensidad
cortical regional
-Hiperintensidad de
señal en difusión
DWI Dicotómica (Presencia),
Politómica (Región)
Hiperintensidad del
parénquima encefálico
-Signo de venas
transcerebrales y
corticales bilateral
SWI, GRE; Rec. minIP (3
cortes de 7 mm)
Dicotómica Presencia de múltiples
estructuras ramificadas
que se extienden a
través del hemisferio
cerebral paralelas o
perpendiculares a la
pared ventricular en
forma bilateral
(hipointensidad)
17
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se hará uso del software IBM SPSS Statistics ver. 22, utilizando
las pruebas X
2
(chi-cuadrada) y prueba exacta de Fisher.
18
RESULTADOS
Se valoraron 22 estudios de resonancia magnética, 11 de ellos correspondientes al grupo A
y 11 correspondientes al grupo B. Los estudios fueron realizados entre septiembre de 2013
y julio de 2014. Se obtuvo una media de 37 años. Hubo 13 (59%) pacientes del sexo
masculino y 9 (41%) de sexo femenino. En cuanto a los pacientes del grupo A cabe
destacar que la causa de muerte fue en 6 de ellos secundaria a traumatismo (54%), 1 por
evento vascular cerebral isquémico, 2 por hemorragia subaracnoidea aneurismática, 1 por
causa infecciosa (Tuberculosis cerebral), 1 evento anóxico-isquémico (ahorcamiento).
En cuanto a las variables del estudio, en todos los pacientes del grupo A (11/11
100%) presentaron herniación amigdalina cerebelosa mayor de 5mm (X
2
22.000, Test de
Fisher < 0.000 Sensibilidad 100%, Especificidad 100%), y ninguno del grupo B la presentó
(0/10 0%).
La hiperintensidad cortical (X
2
12.571, Test de Fisher 0.001, Sensibilidad 100%,
Especificidad 72.7%). se observó en forma generalizada en todos los pacientes del grupo A
(11/11 100%), en algunos casos destacando a nivel occipital y temporal, en el grupo B se
observó en 3 pacientes (3/10 30%), en todos los casos fue en forma focal en diversas zonas,
como en el paciente 9, que estuvo en relación a una zona de isquemia aguda en territorio de
la arteria cerebral media izquierda, y los pacientes 13 y 15 secundaria a infiltración tumoral.
La imagen potenciada a difusión (DWI) (X
2
0.382, Test de Fisher 0.659,
Sensibilidad 40%, Especificidad 72%) fue valorada en 10 de los 11 pacientes del grupo A,
ya que no era valorable en el caso de uno de ellos (paciente 4), descartándose. Se apreció
restricción a la difusión en 5 de los 10 pacientes del grupo A valorados(4/10 40%),
predominando en todos los casos a nivel occipital, variando en los diferentes casos otras
zonas a nivel parietal y temporal. En el grupo B se observó restricción a la difusión en
forma focal en 3 pacientes (3/11 27%).
En la secuencia angiográfica (TOF 3D) (X
2
22.000, Test de Fisher 0.000,
Sensibilidad 100%, Especificidad 100%), todos los pacientes del grupo A no se observó
señal de flujo arterial intracraneal (11/11 100%). Todos los pacientes del grupo B
mostraron señal de flujo arterial intracraneal (11/11 100%).
El signo de las venas trascerebrales y subcorticales bilateral se apreció positivo en
todos los pacientes del grupo A, tanto en GRE y SWI (X
2
21.000, Test de Fisher 0.000,
19
Sensibilidad 100%, Especificidad 100%), excepto el paciente 4, en quien no fueron
valorables las secuencias GRE y SWI. A pesar de que se pudo valorar el signo tanto en
GRE y SWI, se percibió un mayor contraste entre las estructuras a valorar con la secuencia
SWI.
A continuación se enlistan los hallazgos observados en los distintos pacientes
haciendo énfasis en las variables a valorar descritas en el apartado de materiales y métodos
(Tabla 3).
20
Tabla3. Hallazgos imagenológicos.
No. Grupo Edad Sexo Diagnóstico
inicial
HA
(T2 FSE
Sagital)
HC (T2 FSE
Axial)
HS en
DWI
AF
en
TOF
3D
SVTCB
en SWI
SVTCB
en GRE
Otros hallazgos
1 A 38 M Herida por
arma de fuego
en cráneo.
(+), 9mm (+),
Generalizado
, predominio
occipito-
parieto-
temporal
izquierdo.
(+),
Occipito-
parieto-
temporal
izquierdo.
(+) (+) (+) Trayecto oblicuo de proyectil de arma de
fuego de ingreso frontal derecho y salida a
nivel parietal izquierdo, con aumento de señal
perilecional en T2 por edema y restos de
hemosiderina y desoxihemoglobina en GRE y
SWI.
Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina y hemorragia de Duret. Ganglios
basales hiperintensos en T2. Obliteración de
surcos cerebrales. Edema cerebral severo.
2 A 61 M EVC de
circulación
posterior.
(+),
14mm
(+)
Generalizado
, Predominio
occipito-
temporal
bilateral.
(+),
Occipito-
temporal
bilateral,
puente y
mesencéfal
o.
(+) (+) (+) Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina. Ganglios basales hiperintensos en
T2. Obliteración de surcos cerebrales. Edema
cerebral severo.
3 A *** M TCE Severo (+),
11mm
(+)
Generalizado
(-) (+) (+) (+) Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina. Ganglios basales hiperintensos en
T2. Obliteración de surcos cerebrales. Edema
cerebral severo
4 A 34 F TB cerebral (+) 13mm (+)
Generalizado
NV (+) NV NV Múltiples lesiones nodulares cortico-
subcorticales, supra e infratentoriales y en
ganglios basales izquierdos (Microabscesos,
tuberculomas), edema perilesional, algunas de
estas con datos sugestivos de hemorragia.
Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina. Ganglios basales hiperintensos en
T2. Obliteración de surcos cerebrales. Edema
cerebral severo
5 A 34 M TCE Severo (+) 14mm (+)
Generalizado
,
predominiocc
ipital
bilateral y
temporal
mesial
izquierdo
(+)
Occipital
bilateral,
temporal
mesial
izquierdo
(+) (+) (+) Contusiones hemorrágicas frontobasales
bilaterales. Hernia transtentorial bilateral,
herniación descendente del tallo cerebral,
deformidad pontina y hemorragia de Duret.
Ganglios basales hiperintensos en T2, con
aumento de tamaño. Obliteración de surcos
cerebrales. Edema cerebral severo.
6 A 61 M Asfixia por
ahorcamiento
(+) 16mm (+)
Generalizado
(-) (+) (+) (+) Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina. Ganglios basales hiperintensos en
T2, con aumento de tamaño. Obliteración de
surcos cerebrales. Edema cerebral severo.
Depósito de minerales en globos pálidos.
21
7 A 20 M TCE Severo,
atropellamient
o
(+) 18mm (+)
Generalizado
(+)
Occipito-
parietal
izquierdo
medial,
Putamen y
núcleo
caudado
derechos.
(+) (+) (+) Hernia transtentorial bilateral, herniación
descendente del tallo cerebral, deformidad
pontina. Ganglios basales hiperintensos en
T2, con aumento de tamaño. Obliteración de
surcos cerebrales. Edema cerebral severo.
8 A *** M HSA,
Aneurisma de
la ACoA.
(+) 10mm (+)
Generalizado
(-) (+) (+) (+) Hemorragia subaracnoidea en cisternas
periselares y cisternas de la base,
intraventricular supra e infratentorial, así
como hemorragia intraparenquimatosa
frontobasal izquierda
9 B 54 M EVC
isquémico
(-) (+), Ínsula,
parietal y
temporal
superior
izquierdos
(+),Ínsula,
parietal y
temporal
superior
izquierdos
(-) (-) (-) Edema citotóxico en relación en los territorios
de DWI (+) por EVC isquémico agudo en
territorio Silviano profundo y posterior de la
ACM izquierda.
Zonas de gliosis aisladas en sustancia blanca
prufunda.
10 B 32 F Cefalea en
estudio
(-) (-) (-) (-) (-) (-) -
11 B 4 M Epilepsia (-) (-) (-) (-) (-) (-) -
12 B 36 M TCE severo,
Daño axonal
difuso
(-) (-) (+),
Frontal
bilateral
(zonas de
contusión)
(-) (-) (-) Hemorragia petequiales en la unión cortico-
subcortical, corona radiada, unión ponto-
mesencefálica y pedúnculo cerebeloso
superior izquierdo. Edema subcortical frontal
bilateral en zonas de contusión. Higroma
frontoparietal izquierdo. Hemorragia
intraventricular escasa.
13 B 53 M Astrocitoma
anaplásico
(-) (+)
Circunvoluci
ón frontal
media
izquierda
(+)
Circunvolu
ción
frontal
media
izquierda
(-) (-) (-) Tumoración cortico-subcortical difusa en la
circunvolución frontal media izquierda, con
escasos componentes quísticos/necróticos.
14 B 48 F Cefalea en
estudio
(-) (-) (-) (-) (-) (-) -
15 B 19 F Linfoma
metastásico
(-) (+)
Temporal
mesial
izquierdo, y
hemisferio
cerebeloso
izquierdo
(-) (-) (-) (-) Metástasis meníngeas en su mayoría con base
dural supra e infratentoriales con
predominancia a nivel cerebeloso izquierdo.
16 B 5 F Meningitis (-) (-) (-) (-) (-) (-) -
17 B 42 F Hipoglicemia (-) (-) (-) (-) (-) (-) -
18 B *** F Sx. Demencial (-) (-) (-) (-) (-) (-) Aumento de espacios perivasculares en
sustancia perforada anterior y posterior,
escaso en sustancia blanca del centro
semioval.
19 A 45 F HSA y
Hematoma
(+),
18mm
(+)
Generalizado
(+)
Fronto-
(+) (+) (+) Hematoma intraparenquimatoso frontal
izquierdo. HSA interhemisférica. Clip
22
parenquimatos
o, Aneurisma
A. Pericallosa.
,predominio
fronto-
parietal
bilateral,
occipital izq.
parietal
parasagital
bilateral y
occipital
izquierdo.
vascular interhemisférico. EVC isquémico
subagudo frontoparietal bilateral y occipital
izquierdo.
20 A 45 M TCE Severo (+),
11mm
(+) (-) (+) (+) (+) Hematoma subdural derecho, HSA difusa
hacia la convexidad bilateral.
21 A 45 M TCE Severo (+),
14mm
(+) (-) (+) (+) (+) Hematoma intraparenquimatoso frontoparietal
parasagital bilateral, disección anterior del
cuerpo calloso y desplazamiento anterior del
esplenio
22 B 38 F Tumor glial en
ganglios
basales
(-) (-) (-) (-) (-) (-) Masa heterogénea hiperintensa en T2
localizada en ganglios basales derechos,
edema basogénico moderado.
Nota: AF = Ausencia de flujo, GRE = Gradiente Recalled Echo, DWI =Diffusion weighted imaging (imagen
potenciada a difusión) HA = Hernia Amigdalina, HC = Hiperintensidad cortical, HS = Hiperintensidad de
señal, HSA = Hemorragia subaracnoidea TCE = Trauma cráneo-encefálico, TOF = Time of Flight (tiempo
de vuelo), SVTCB = Signo de venas transcerebrales y corticales bilateral, SWI = Imagen potenciada a
susceptibilidad.
23
Gráfica 1. Representación gráfica del hallazgo de hernia amigdalina, en pacientes con diagnóstico
clínico de muestre encefálica y en pacientes sin dicho diagnóstico.
11
0
11
0
11 11
0
2
4
6
8
10
12
MC No MC Total
Hernia Amigdalina Presente Hernia Amigdalina Ausente
24
Gráfica 2. Representación gráfica del hallazgo de hiperintensidad cortical en secuencia T2 SE, en
pacientes con diagnóstico clínico de muestre encefálica y en pacientes sin dicho diagnóstico.
11
3
14
0
8 8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
MC No MC Total
Hiperintensidad Cortical T2 Presente Hiperintensidad Cortical T2 Ausente
25
Gráfica 3. Representación gráfica del hallazgo de hiperintensidad del parénquima encefálico en
secuencia potenciada a difusión (DWI), en pacientes con diagnóstico clínico de muestre encefálica y en
pacientes sin dicho diagnóstico
4
3
7
6
8
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
MC No MC TotalHiperintensidad de señal DWI Presente
Hiperintensidad de señal DWI Ausente
26
Gráfica 4. Representación gráfica de los hallazgos en secuencia ”Tiempo de Vuelo” (TOF), en pacientes
con diagnóstico clínico de muestre encefálica y en pacientes sin dicho diagnóstico
11
0
11
0
11 11
0
2
4
6
8
10
12
MC No MC Total
Ausencia de flujo Art. TOF Presente Ausencia de flujo Art. TOF Ausente
27
Gráfica 5. Representación gráfica del hallazgo “Signo venoso trancerebral y cortical bilateral”
valorado en la secuencia potenciada a susceptibilidad (SWI), en pacientes con diagnóstico clínico de
muestre encefálica y en pacientes sin dicho diagnóstico.
10
0
10
0
11 11
0
2
4
6
8
10
12
MC No MC Total
SVTCB SWI Presente SVTCB SWI Ausente
28
Gráfica 6. Representación gráfica del hallazgo “Signo venoso trancerebral y cortical bilateral”
valorado en la secuencia eco gradiente (GRE), en pacientes con diagnóstico clínico de muestre
encefálica y en pacientes sin dicho diagnóstico
10
0
10
0
11 11
0
2
4
6
8
10
12
MC No MC Total
SVTCB GRE Presente SVTCB GRE Ausente
29
Figura 1. Paciente 7, Grupo A. SWI (A) y GRE (B) con postproceso minIP donde se observa signo de
venas corticales y transcerebrales bilateral positivo.
30
Figura 2. Paciente 10, Grupo B. SWI (con postproceso minIP donde se observa signo de venas
corticales y transcerebrales bilateral negativo.
31
Figura 3. Paciente 6, Grupo A. Postproceso MIP 3D de secuencia TOF 3D, donde se muestra la
ausencia de señal arterial intracraneal en relación ausencia de flujo encefálico.
32
Figura 4. Paciente 17, Grupo B. Postproceso MIP 3D de secuencia TOF 3D, donde se muestra la
presencia de señal arterial intracraneal.
33
Figura 5. T2 FSE Axial. Imagenes A y B correspondientes al paciente 6 donde se observa una
hiperintensidad y engrosamiento cortical generalizado, así como Ganglios basales hiperintensos en T2,
con aumento de tamaño. Imágenes C y D correspondientes al paciente 10 donde se aprecia un aspecto
habitual de la corteza y ganglios basales.
34
Figura 6. Imagen A, T2 FSE sagital en línea media correspondiente al paciente 2, donde se observa
herniación amigdalina de 14 mm, deformidad compresiva del puente en relación hernia descendente y
edema cerebral y cerebeloso severo. Imagen B, T1 FSE sagital en línea media correspondiente al
paciente 18, sin herniaciones o alteraciones estructurales en la línea media.
35
DISCUSIÓN
El estudio de resonancia magnética cerebral con equipo de 1.5 tesla, los parámetros y
secuencias utilizados es un excelente apoyo para el diagnóstico de muerte encefálica,
mostrando una relación significativa de los hallazgos de herniación amigdalina, la ausencia
de flujo en TOF3D y el “signo de venas corticales y transcerebrales bilateral” positivo, en
pacientes con diagnóstico clínico de muerte encefálica comparado con los pacientes que no
cumplían criterios clínicos para este diagnóstico. También se encontró relación en el
hallazgo de hiperintensidad cortical en T2, aunque en menor medida que los antes
mencionados. No se obtuvo relación en el hallazgo de hiperintensidades en secuencia
potenciada a difusión (DWI).
Con lo anterior se concluye que podemos demostrar hallazgos imagenologicamente
concluyentes respecto a la ausencia de flujo arterial intracraneal en secuencia TOF 3D y
herniaciones cerebrales en secuencias morfológicas, en este caso utilizando secuencias T2
SE. El signo de “Venas corticales y transcerebrales bilateral” es un signo poco descrito en
la bibliografía, además de ser altamente subjetivo, por lo que se recomienda un mayor
estudio al respecto para determinar de mejor manera su significado y etología.
El protocolo de secuencias de resonancia magnética se podría resumir a 3 o 4
secuencias (TOF 3D, T2 axial y sagital SE y SWI) considerando los hallazgos respecto al
flujo arterial, hallazgos morfológicos y herniaciones cerebrales y el signo de venas
transcerebrales corticales bilateral, los cuales fueron observados en todos los pacientes del
grupo A y en ninguno del grupo B. Realizando 3 secuencias (TOF, T2 Sagital SE y SWI)
se resume el tiempo de estudio a 11 minutos con 18 segundos, incluso en casos
seleccionados se podría omitir la secuencia SWI, pudiéndose realizar en un tiempo de
estudio de 7 minutos con 16 segundos. Reduciendo el tiempo de estudio en forma
significativa respecto a un estudio cerebral estándar, que en esta institución se realiza en
aproximadamente 40 minutos.
El estudio de resonancia magnética está disponible en todo momento en nuestro
nosocomio. Los hallazgos más significativos antes mencionados, no requieren el uso de
medios de contraste endovenosos, por lo que es nulo el riesgo de daño orgánico, en especial
el renal, asunto de suma importancia en pacientes con muerte encefálica en quienes el
objetivo sea la donación orgánica. En estos pacientes donantes el tiempo de estudio es
36
crucial dado el pronto deterioro orgánico y labilidad hemodinámica, por lo que poder
realizar un estudio diagnóstico en menos de 10 minutos, sin riesgo de daño orgánico y con
alta objetividad en la valoración de los hallazgos, resulta en una herramienta sumamente
útil para estos fines, de alta accesibilidad y de costo razonable.
37
CONCLUSIÓN
Un resonador de 1.5 Tesla es suficiente para apoyo diagnóstico de muerte encefálica. La
herniación tonsilar, la ausencia de señal del flujo arterial intracraneal en TOF3D y el signo
de las venas transcerebrales y corticales bilateral mostraron ser los más útiles, siendo
indispensable solamente utilizar las secuencias T2 SE y TOF 3D, y opcional, aunque
recomendado, utilizar SWI o GRE en caso de haber duda o que sea imperativo reducir el
tiempo de escaneo. No mostró utilidad la utilización de secuencias DWI para estos fines.
Si se hace uso de un protocolo solamente utilizando estas secuencias se puede realizar un
estudio enfocado al diagnóstico de muerte encefálica en 11 minutos con 18 segundos, e
incluso en 7 minutos con 16 segundos si se omiten las secuencias SWI y GRE.
38
BIBLIOGRAFÍA
(1) Wijdicks E.F. 2002. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus
in diagnostic criteria. Neurology.
(2) Ishii K. , Onuma T., Kinoshita T., Shiina G., Kameyama M., and Yasuko. 1996.
Brain Death: MR and MR Angiography. American journal of neuroradiology.
(3) Napel S
.
, Marks M.P., Rubin G.D., Dake M.D., McDonnell C.H., Song S.M., Jeffrey
R.B Jr. 1992. CT angiography with spiral CT and maximum intensity projection.
Radiology.
(4) Dupas B., Gayet-Delacroix M., Villers D. 1998. Diagnosis of Brain Death Using
Two-Phase Spiral CT. American journal of neuroradiology.
(5) Owen R.J., Hiremath S., Myers A., Fraser-Hill M., Barrett B. 2011. Consensus
Guidelines for the Prevention of Contrast Induced Nephropathy.
(6) Persson P.B., Hansell P., Liss P. 2005. Pathophysiology of contrast medium induced
nephropathy. Kidney International Journal.
(7) Domínguez J.M., García F., Jimenéz P., Hernández F., Gascón M.L., Egea J.J. 2009
Muerte encefálica: repercusión sobre órganos y tejidos. Medicina Intensiva.
(8) Sohn C., Lee H., ParkJ. 2012. Imaging Findings of Brain Death on 3-Tesla MRI.
Korean Journal Radiology.
(9) DIARIO OFICIAL DE LA FEDERECIÓN, Jueves 11 de junio de 2009.
(10) Wijdicks E.F. 2010. Evidence-based guideline update: Determining brain death in
adults. Neurology.
(11) Karantanas A.H., Hadjigeorgiou G.M., Paterakis K., Sfiras D., Komnos A. 2002
Contribution of MRI and MR angiography in early diagnosis of brain death. European
Radiology.
(12) Eelco F.M. Wijdicks E.F., Panayiotis N., Gary S., et al. 2010 Evidence-based
guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.
(13) Kim S., Parker D. 2012. Magnetic Resonance Angiography Principles and
Applications. Time-of-Flight Angiography. Ed. Elsevier.
(14) Pooley R.A. 2005. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: fundamental
physics of MR imaging. Radiographics.
(15) Centro Nacional de Trasplantes. Estado actual de donación y trasplantes en México
anual 2013.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Napel%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Marks%20MP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rubin%20GD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Dake%20MD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McDonnell%20CH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Song%20SM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jeffrey%20RB%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Jeffrey%20RB%20Jr%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1410382
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1410382
Portada
Índice
Resumen
Introducción
Marco Teórico
Justificación
Objetivos
Hipótesis
Materiales y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusión
Bibliografía
Continuar navegando
Compartir