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Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

9/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ENSEÑANZA
SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA

TÍTULO
RESPUESTA ELASTOGRÁFICA POR
FIBROSCAN A EL USO DE METADOXINA EN
PACIENTES ADULTOS CON DIAGNÓSTICO DE
HÍGADO GRASO EN EL HOSPITAL JUÁREZ DE
MÉXICO

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO EN LA
ESPECIALIDAD DE GASTROENTEROLOGÍA

P R E S E N T A:

DRA. SEILA CAROLINA RAMÍREZ ESCOBAR

TUTOR:
DR. FELIPE ZAMARRIPA DORSEY
MÉDICO ESPECIALISTA EN
GASTROENTEROLOGÍA

CIUDAD DE MÉXICO, JULIO DE 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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respectivo titular de los Derechos de Autor.

AUTORIZACIONES DE TESIS:

______________________________________________________________
DR. CARLOS VIVEROS CONTRERAS
JEFE DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA, HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

_____________________________________________________________
DR. FELIPE ZAMARRIPA DORSEY
JEFE DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGÍA

_____________________________________________________________
M.EN C, MARÍA DE LOS DOLORES DELGADO OCHOA
ASESORA DE TESIS

Número de registro: HJM 0024/15-R
AGRADECIMIENTOS

Finaliza una etapa más de este caminar lleno de senderos con altos y bajos, pero
siempre llenos de felicidad, de aprendizaje y de satisfacciones.

Hoy quiere agradecer primero a mis padres por estar siempre conmigo, aún en la
distancia, a los cuales siento cerca de mí en todo momento y a quienes les debo todo en
mi vida. Mis hermanos los cuales también siempre me han alentado a seguir adelante, así
pues, toda mi familia ha estado detrás de mí para ser cada día una mejor persona y por
supuesto mejor médico.

Agradezco a todos mis maestros por guiarme y hacer esto posible, ya que, con sus
pocas o muchas enseñanzas, me he formado como la especialista que ahora soy.

Gracias a todos los pacientes que han sido fuente de mi estudio y de los cuales he
aprendido todo permitiéndome estudiarlos y buscando etiologías y estableciendo
tratamientos para su beneficio.

Gracias a Dios por darme la fuerza y resiliencia para continuar este camino.

ÍNDICE

RESUMEN ............................................................................................................................................ 6
ABSTRACT ............................................................................................................................................ 7
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 8
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 9
1. Generalidades ......................................................................................................................... 9
2. Epidemiología. ....................................................................................................................... 11
3. Fisiopatología. ....................................................................................................................... 11
4. Historia natural. ..................................................................................................................... 12
5. Clínica. ................................................................................................................................... 13
6. Diagnóstico. ........................................................................................................................... 14
7. Tratamiento. .......................................................................................................................... 15
7.1 Cambios en el estilo de vida .................................................................................................... 15
7.2 Metformina ............................................................................................................................. 15
7.3 Tiazolidinedionas ..................................................................................................................... 16
7.4 Vitamina E ............................................................................................................................... 16
7.5 Ácido ursodesoxicólico y ácidos grasos omega-3 ................................................................... 16
7.6 Metadoxina. ............................................................................................................................ 16
8. Medición de fibrosis. ............................................................................................................. 17
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................................................... 18
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................. 18
OBJETIVOS ......................................................................................................................................... 19
General .......................................................................................................................................... 19
Específico ....................................................................................................................................... 19
MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 20
Tipo de estudio .............................................................................................................................. 20
Diseño del estudio ......................................................................................................................... 20
Tamaño de Muestra ...................................................................................................................... 20
Criterios de Inclusión. .................................................................................................................... 20
Criterios de Exclusión .................................................................................................................... 20
Criterios de eliminación ................................................................................................................ 21
Desarrollo del estudio ................................................................................................................... 21
DESCRIPCIÓN DE VARIABLES ............................................................................................................. 22
Variables cuantitativas .................................................................................................................. 22
Variables cualitativas ..................................................................................................................... 24
ANÁLISISESTADÍSTICO ...................................................................................................................... 25
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 26
DISCUSIÓN ......................................................................................................................................... 31
CONCLUSIÓN ..................................................................................................................................... 33
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................... 34

RESUMEN

En el estudio que se presenta a continuación se describe el hígado graso no
alcohólico como causa de enfermedad hepática más común, la cual no produce síntomas
ni alteración en pruebas de funcionamiento hepático por lo cual es una patología con un
diagnóstico a veces tardío con complicaciones y pasar de ser hígado graso a
esteatohepatitis, cirrosis o incluso con hepatocarcinoma como consecuencias de ésta
enfermedad.

Se clasifica de acuerdo a edad, género, patologías asociadas de pacientes con
diagnóstico de hígado graso sin alteración en pruebas de función hepática, no
tumoraciones hepáticas, sin ingesta de medicamentos que generen esteatosis hepática,
así como tampoco ingesta de metadoxina; posterior a la selección de pacientes se realiza
elastografía por medio de FibroScan inicial y al finalizar tratamiento con metadoxina y se
describe el beneficio, o no, del uso de éste fármaco en hígado graso no alcohólico.

De acuerdo a los resultados que se obtuvieron podríamos decir que la utilización de
este medicamento es factible que disminuya el grado de esteatosis hepática, tomando en
cuenta que fue poca población la que se incluyó en el estudio y se recomienda que se
amplíe el número de pacientes.

ABSTRACT

In the study presented below Nonalcoholic fatty liver is described as most common
cause of liver disease, which causes no symptoms or alterations in liver function tests for
which it is a disease with a diagnosis sometimes late complications and go from fatty liver
to steatohepatitis, cirrhosis or even liver cancer as a consequence of this disease.

It is classified according to age, gender, comorbidities of patients diagnosed with
fatty liver sin Impaired liver function tests, no liver tumors, no intake of drugs that generate
hepatic steatosis, nor intake Metadoxine; after patient selection, elastography is done
through FibroScan initial treatment and at the end Metadoxine, and profit is described or
not, the use of this drug in non-alcoholic fatty liver disease.

According to the results obtained, we could say that the use of this drug is likely to
decrease the degree of hepatic steatosis, considering that was little population that was
included in the study and would likely be carried out with a greater number of patients.

INTRODUCCIÓN

En la primera parte se describe el marco teórico en el que encontramos la
definición de hígado graso que es la acumulación de grasa (triglicéridos, colesterol y
fosfolípidos), en más del 5-10% del peso del hígado, requiriendo evidencia de ésta por
imagen o histología sin causas secundarias a acumulación de grasa como abuso de
alcohol, medicamentos o trastornos hereditarios.

Se comenta la epidemiología de ésta patología a nivel mundial y en México que es
del 17%, siendo la hepatopatía de mayor prevalencia que afecta tanto a niños como
adultos y que presenta un aumento progresivo con tendencia a ser la principal causa de
trasplante hepático en los próximos años. Fisiopatológicamente es una enfermedad
compleja que se modula por numerosos mecanismos tales como metabólicos, genéticos y
factores intestinales microbianos y la historia natural es hacia inflamación o
esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis, pudiendo evolucionar a hepatocarcinoma. Abordamos
datos clínicos los cuales son inespecíficos y conllevan a una enfermedad asintomática. Se
mencionan métodos diagnósticos tanto invasivos (biopsia hepática) como no invasivos
(NAFLD score, ultrasonido y FibroScan), así también tratamiento que se han empleado
como cambios en estilo de vida, antioxidantes como vitamina E, ácidos grasos, derivados
de biguanidas como metformina, pioglitazonas y metadoxina.

Posteriormente se explica la justificación del estudio la cual se está basada en la
alta prevalencia que presenta y el reto diagnóstico que representa, así como también, su
asociación con síndrome metabólico y el interés de que se realice un diagnóstico más
oportuno y con métodos no invasivos como elastografía en este caso por medio de
FibroScan. Se describen los objetivos, de acuerdo a los cuales, se analiza el beneficio de
utilizar metadoxina para el tratamiento de hígado graso no alcohólico y el impacto clínico y
de sobrevida de los pacientes. La metodología empleada para la realización de este
estudio que fue observacional, prospectivo y longitudinal, se obtuvieron datos
demográficos de género y edad, incluyéndose aquellos que cumplían con criterios de
inclusión y sin criterios de exclusión, se realizó elastografía inicial y final a todos los
pacientes y por medio del análisis estadístico se compararon los resultados por medio de t
student. Se obtuvieron los resultados que se comentan adelante y se realiza la discusión
de los mismos.

MARCO TEÓRICO

1. Generalidades

El Hígado Graso No Alcohólico (HGNA) se describe como la acumulación de
grasa, principalmente como triglicéridos, colesterol y fosfolípidos, en más del 5-10% del
peso del hígado. Requiere que exista evidencia de esteatosis hepática, ya sea mediante
imágenes o por histología y que no presenten causas secundarias de acumulación de
grasa en hígado como el consumo significativo de alcohol, uso de medicación
esteatogénica o trastornos hereditarios. 1, 2, 3

Se describió por primera vez en el año de 1980 y se divide en las categorías
histológicas de (1) hígado graso no alcohólico, que incluye pacientes con esteatosis
hepática aislada y pacientes con esteatosis y la inflamación no específica leve, y (2) la
esteatohepatitis no alcohólica, que se distingue de la anterior por la presencia adicional de
características de lesión hepatocelular con o sin fibrosis. La esteatohepatitis no alcohólica
se considera que es el subtipo progresivo del hígado graso no alcohólico; Sin embargo,
los datos sugieren que la esteatosis hepática con la inflamación tiene una historia natural
distinta y más progresiva que la esteatosis hepática aislada. 1

Es la enfermedad hepática más frecuente en el mundo y la causa más común de
alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático en Estados Unidos. Afecta tanto
a niños como a adultos y su prevalencia en la población general se estima entre 2.8 y
24%. 1, 2

En la mayoría de los pacientes, HGNA se asocia con factores de riesgo
metabólicos como la obesidad, diabetes mellitus y dislipidemia. 1, 2

En México estudios poblacionales han estimado una prevalencia de alrededor de
17.05% en población asintomática. Su prevalencia y severidad se correlacionan con el
grado de obesidad. En diversos estudios se ha demostrado una relación entre el índice de
masa corporal, el grado de esteatosis y la gravedad de la lesión hepática. La gran
asociación con la obesidad aunada al rápido incremento en la prevalencia mundial de la
obesidad sugiere que la prevalencia continuará en aumento. 5, 19

El espectro de hígado graso no alcohólico oscila entre esteatosis simple a
esteatohepatitis no alcohólica a la fibrosis y cirrosis.2 EHNA está caracterizadapor la
acumulación de lípidos a nivel hepatocelular (esteatosis), junto con inflamación y grados
variables de fibrosis, y aproximadamente 10-25% de los pacientes con EHNA puede
progresar a cirrosis. Por otra parte, también puede progresar a carcinoma hepatocelular
en la ausencia aparente de cirrosis. Como es cada vez más común en el mundo en
desarrollo, la EHNA se proyecta a convertirse en la principal causa de trasplante hepático
en los EE.UU. en 2020. 4, 9, 14, 17, 21

Otras causas comunes de esteatosis hepática son un importante consumo de
alcohol, la hepatitis C, medicamentos, nutrición parenteral, la enfermedad de Wilson 's, y
la desnutrición severa. 2

La presencia de fibrosis hepática es el determinante más importante del resultado
y con el sistema de puntuación Metavir, oscila entre fibrosis ausente (F0), fibrosis portal
sin septos (F1), fibrosis portal con septos (F2), fibrosis septal sin cirrosis (F3) y cirrosis
(F4). Debido a que la mayoría de los pacientes que progresan a estadios avanzados de
fibrosis originalmente tenía la esteatohepatitis no alcohólica, la morbilidad hepática en
gran parte atribuible a las personas con este subtipo tiene un riesgo estimado de
progresión a cirrosis aproximadamente el 20%. En contraste, el hígado graso no
alcohólico se cree que tienen un curso más benigno con un riesgo estimado de progresión
a cirrosis de menos de 4% con la advertencia de que un subgrupo menos definido de
pacientes con diagnóstico de hígado graso no alcohólico puede estar en mayor riesgo. 1

Aproximadamente el 2% de los casos de EHNA se estima que son inducidas por
fármacos que confirma que la esteatohepatitis es una rara manifestación de toxicidad.
Existen fármacos específicos que causan o exacerban esta lesión histológica es
importante. Pueden precipitar esteatosis hepática aislada o EHNA indirectamente
mediante la promoción de la obesidad y la resistencia a la insulina o directamente a través
de alteraciones en el metabolismo lipídico o mediante la promoción de la lesión oxidativa.
22

2. Epidemiología.

El hígado graso no alcohólico es la enfermedad hepática más frecuente en el
mundo y la causa más común de alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático
en Estados Unidos. Afecta tanto a niños como a adultos y su prevalencia en la población
general se estima entre 2.8 y 24%. En México estudios poblacionales han estimado una
prevalencia de alrededor de 17.05% en población asintomática. Diversos estudios
muestran que en Estados Unidos la prevalencia de HGNA es mayor en la población
hispana y México-americana. La distribución de la grasa corporal parece ser más
importante en el desarrollo de esteatosis que la grasa adiposa total. 19, 20

Un fuerte aumento de hígado graso no alcohólico se ha observado especialmente
en adolescentes y en las personas mayores. La obesidad es un factor de riesgo conocido
para el hígado graso no alcohólico; tanto un alto índice de masa corporal y la obesidad
visceral aumentan el riesgo. En los pacientes con obesidad mórbida (IMC> 40 kg / m2)
que se someten a cirugía bariátrica, la prevalencia de hígado graso no alcohólico puede
ser incluso superior al 90%. La proporción de NAFLD es también mayor en pacientes con
diabetes tipo 2 que en la población general. Un estudio basado en la ecografía se
encontró una prevalencia del 69% entre los pacientes con diabetes tipo 2. 1, 2, 19, 20, 26

La dislipidemia es un hallazgo frecuente; observándose hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia o ambas en 20% a 81% de los pacientes. La mayoría de los pacientes
con HGNA tiene múltiples factores de riesgo incluyendo DM2 y dislipidemia. El riesgo y la
gravedad del HGNA aumentan con el número de componentes del síndrome metabólico.
19, 20, 26

3. Fisiopatología.

La esteatohepatitis no alcohólica es una enfermedad compleja que se modula por
numerosos mecanismos tales como metabólicos, genéticos y factores intestinales
microbianos. El tejido adiposo visceral genera múltiples señales que alteran los lípidos y el
metabolismo de la glucosa, que conducen a la acumulación de grasa hepática, y genera
un medio proinflamatorio que desencadena la lesión celular en el hígado y otros tejidos.

La incapacidad para disminuir los procesos perjudiciales, tales como el estrés oxidativo, la
desregulación de la respuesta de la proteína desplegada (que conduce a estrés del
retículo endoplásmico), lipotoxicidad y vías apoptóicas, que contribuyen a fibrosis
progresiva y puede conducir a cirrosis e incluso desarrollo de cáncer hepatocelular en
algunos pacientes. 1, 3, 22, 23

La acumulación de lípidos resultado de un desequilibrio entre la ingesta calórica
global y sistémica. Entre los mecanismos posibles se incluyen la síntesis de nuevos
ácidos grasos, absorción de ácidos grasos libres circulantes, absorción de la dieta. El 59%
de la síntesis de triglicéridos en hígado graso no alcohólico es resultado de la captación
de tejido adiposo. La alta carga de ácidos grasos no esterificados parece derivar
principalmente de la grasa visceral y representa fallo de la insulina para suprimir la
actividad de la lipasa. 1, 3, 6, 21, 24

4. Historia natural.

La evolución de los cambios histológicos hepáticos en pacientes con HGNA y
Nash se ha sido investigado por varios estudios, pero estos generalmente incluyen un
número pequeño de pacientes y un seguimiento a corto plazo. No obstante, en general se
acepta que los pacientes con esteatosis simple tienen progresión histológica muy lenta. 2,
25, 28
A largo plazo podemos resumir que los pacientes con hígado graso no alcohólico
han incrementado la mortalidad global, la causa más común de muerte en pacientes con
hígado graso no alcohólico es la enfermedad cardiovascular y tienen una mayor tasa de
mortalidad relacionada con el hígado. Los pacientes con hígado graso no alcohólico
están en mayor riesgo de hepatocarcinoma, limitándose a aquellos con fibrosis avanzada
y cirrosis. Una revisión de biopsias basado en estudios de historia natural ha demostrado
que la progresión a fibrosis avanzada se asoció con la edad en el momento del
diagnóstico y el grado de inflamación en la biopsia inicial. 2,3, 28
Desde la descripción en 1999 de la relevancia pronostica de diferentes tipos
histológicos de hígado graso no alcohólico, varios estudios posteriores han demostrado
que la presencia de tan sólo esteatosis simple, sin inflamación o fibrosis, se asocia con

una mayor mortalidad global y relacionado con el hígado a la de edad y género similar en
población general. Esto refuerza la necesidad de estratificar a los pacientes con hígado
graso no alcohólico en la esteatosis simple o una enfermedad más avanzada, con
inflamación a nivel de hepatocitos. Esta distinción es pertinente ya que los estudios de
cohorte hasta el momento sólo se han identificado fibrosis avanzada, y no la inflamación,
como predictor de peor resultado clínico. El riesgo de desarrollar cirrosis descompensada
es de 5 - 10% y cáncer hepatocelular es 1-2%. Existe el riesgo de diez veces de la cirrosis
con relación a la población general. 3, 9, 28
Estudios histopatológicos de hígado han demostrado que la edad avanzada,
mayor índice de masa corporal, la diabetes mellitus y las aminotransferasas anormales
son predictivos de lesión histológica más grave en las biopsias diagnósticas iniciales.
demostrando que aproximadamente un tercio de los pacientes con EHNA desarrollan
fibrosis avanzada (F3 o F4) aproximadamente en 5-10 años desde el momento del
diagnóstico inicial. La mejora histológica se observa en algunos pacientes, posiblemente
debido a la adopción de los cambios de estilo de vida (ejercicio y dieta). A medida que
progresa la fibrosis las aminotransferasas disminuyen a menudo junto con las
puntuaciones de esteatosis. El riesgo de desarrollaruna complicación importante de
hipertensión portal es 17, 23 y 52% a los 1, 3 y 10 años, respectivamente. 3, 25, 28

5. Clínica.

Los hallazgos en NAFLD tienden a ser no específicos. La mayoría de los pacientes
no tienen síntomas o signos de enfermedad hepática en el momento del diagnóstico;
algunos se quejan de mayor cansancio o una sensación de presión en el abdomen
superior derecho.26
Alrededor del 20% de los pacientes refieren una historia familiar de enfermedad
hepática inexplicable. Otras asociaciones comunes son el síndrome de ovario poliquístico
y apnea del sueño. Este último puede explicar la frecuente asociación de los síntomas
abdominales vagos observados en estos pacientes. Muchos de estos hallazgos,
incluyendo disfunción hepática, puede unificarse bajo el concepto de la lipotoxicidad
sistémica, que implica la toxicidad relacionada con la acumulación de ácido graso
intracelular excesivo que altera el metabolismo celular en muchos tipos de tejidos. La

edad media de los pacientes con EHNA es de 40 - 50 años y para EHNA - cirrosis
relacionada es de 50 - 60 años. Otros hallazgos físicos incluyen acantosis nigricans,
joroba dorsal y lipodistrofia. 3
La biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro en la evaluación diagnóstica
de hígado graso no alcohólico, sin embargo, es un procedimiento invasivo, lo que conlleva
un riesgo. La actual directriz de hígado graso no alcohólico desaconseja el cribado
general de hígado graso no alcohólico en este momento, debido a la falta de evidencia de
beneficio y el costo relativamente alto, ni siquiera en los grupos de alto riesgo, como
pacientes obesos o pacientes con diabetes. 26

6. Diagnóstico.

El diagnóstico de hígado graso no alcohólico requiere que detección de esteatosis
hepática mediante imágenes o histología, no consumo de alcohol, sin otra etiología
causante de esteatosis hepática y sin hepatopatía coexistente.
Cuando se evalúa un paciente con sospecha reciente hígado graso no alcohólico,
es importante excluir etiologías que coexisten para la enfermedad crónica del hígado
incluyendo la hemocromatosis, enfermedad hepática autoinmune, hepatitis viral crónica y
enfermedad de Wilson.
El dogma vigente postula que la biopsia hepática es el método más fiable para
identificar la presencia de la esteatohepatitis y fibrosis en pacientes con hígado graso no
alcohólico, pero en general se reconoció que la biopsia está limitada por el coste, el error
de muestreo, y la morbilidad relacionada con el procedimiento y la mortalidad. Los niveles
séricos de transaminasas y pruebas de imagen como la tomografía computarizada y
resonancia magnética no evalúan de forma fiable la esteatohepatitis y fibrosis en
pacientes con hígado graso no alcohólico, por lo que ha habido un interés significativo en
el desarrollo de reglas de predicción clínica y biomarcadores no invasivos.
El método de investigación no invasivo que es ciertamente más adecuado para la
detección de esteatosis hepática es el ultrasonido (sensibilidad 60 a 94%, especificidad 66
a 97%), pero esto es algo menos preciso en grados más leves de esteatosis. 26

El grado de fibrosis hepática ahora se puede estimar de forma no invasiva
mediante el uso de varias técnicas de la elastografía (incluyendo FibroScan y de
formación de imágenes impulso de fuerza de radiación acústica [ARFI]). La investigación
permite FibroScan distinción entre fibrosis (F1-F3) y la cirrosis, pero en la obesidad
mórbida no es igual a la tarea. 15, 26
NAFLDscore, que consiste en la edad parámetros, índice de masa corporal, la
diabetes, AST, ALT, plaquetas y albúmina tiene valor predictivo positivo 82-90% y valor
predictivo negativo 88-93%). Un aumento del riesgo de fibrosis de grado superior se ha
descrito para los pacientes con un IMC> 32 kg/m2, edad mayor de 45 años, diabetes y
una relación AST/ALT> 1. 16, 18, 26

7. Tratamiento.

El manejo de los pacientes con HGNA está encaminada en tratar la enfermedad
hepática, así como las comorbilidades metabólicas asociadas tales como la obesidad,
hiperlipidemia, resistencia a la insulina y diabetes tipo 2. 2

7.1 Cambios en el estilo de vida

Muchos estudios indican que las modificaciones en el estilo de vida pueden reducir
las aminotransferasas y mejorar la esteatosis hepática midiéndose por ultrasonido y
resonancia magnética. El grado de reducción de la grasa hepática es proporcional a la
intensidad de las modificaciones del estilo de vida y requiere generalmente una pérdida
de peso corporal entre 5 y 10%. 2, 10

7.2 Metformina

Con fin de mejorar la resistencia a la insulina se ha empleado metformina con la
cual no se ha demostrado que disminuya el nivel de inflamación por medio de
aminotransferasas, así como tampoco produce mejoría en relación a la esteatosis. 2, 10, 12

7.3 Tiazolidinedionas

El uso de rosiglitazona ha demostrado que produce mejora de las
aminotransferasas y esteatosis hepática, pero no en la necroinflamación o fibrosis, un
efecto adverso del medicamento es que aumenta el riesgo de eventos coronario por lo
que su uso se encuentra muy restringido. Con el uso de pioglitazona mejoran
aminotransferasas, esteatosis e inflamación, sin embargo, uno de los efectos de este
medicamento es el aumento de peso. 2

7.4 Vitamina E

El estrés oxidativo se considera que es un mecanismo clave de la lesión
hepatocelular y la progresión de la enfermedad en sujetos con EHNA. La vitamina E es un
antioxidante y se ha investigado para el tratamiento de la EHNA. El uso de la vitamina E
se asocia con una disminución de las aminotransferasas en sujetos con esteatohepatitis,
causa mejora en la esteatosis e inflamación, pero no tiene efecto sobre la fibrosis. 2, 11, 13

7.5 Ácido ursodesoxicólico y ácidos grasos omega-3

El ácido ursodesoxicólico no ha demostrado mejoría histológica. Respecto a los
ácidos grasos omega-3, se ha encontrado evidencia experimental para apoyar su uso,
pero su uso en humanos todavía es limitado a estudio pequeños. 2

7.6 Metadoxina.

La metadoxina es una droga sintética compuesta de piridoxina-pirrolidona-
carboxilato de etilo, que ayuda a restaurar adenin-dinucleótido-nicotinamida, glutatión y
ATP, así también normaliza los niveles de alanina aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa y gamma-glutamil transpeptidasa característicos de la regeneración del
hígado. 27

Se ha observado que la metadoxina tiene diferentes efectos en el organismo tales
como propiedades antioxidantes y capacidad de fijar radicales libres, aumenta el nivel de
trifosfato de adenosina, aumenta el nivel de glutatión reducido, reduce la velocidad a la
que los agentes causan fibrosis, impide el agotamiento de las reservas de glucógeno,
influye positivamente en el metabolismo del ácido graso, acelera la eliminación de alcohol.
En las células estrelladas impide el aumento de colágeno y factores de necrosis tumoral
alfa. Debido a esto el uso de Metadoxina puede ser una estrategia potencialmente eficaz
para tratamiento de hígado graso. 27

8. Medición de fibrosis.

La rigidez hepática medida por elastografía a través de FibroScan se ha propuesto
como un método no invasivo útil para identificación de esteatosis hepática.8
Es de destacar que la presencia y severidad de la fibrosis dicta tanto la mortalidad
general y por causas hepáticas en pacientes con hígado graso no alcohólico. La biopsia
hepática es el estándar de oro para evaluar la inflamación, el grado de esteatosis,
depósito de hierro, y otros hallazgos. Sin embargo, tiene varias limitaciones, incluyendo su
coste, complicaciones, y la variabilidad entre observadores, dentro de la muestra y la
técnica de muestreo del gastroenterólogo. La precisión de la elastografía transitoria
(FibroScan ™) se ha demostrado en meta-análisis para la detecciónde la fibrosis
hepática y la cirrosis hepática avance temprano.7
En los pacientes con HGNA, diversos grados de esteatosis hepática pueden
atenuar la onda de corte elástico, pero no cambia su velocidad subyacente, que es el
parámetro que se utiliza para la medición de la rigidez. La técnica de medición con
parámetro de atenuación controlada (CAP®), se introdujo para proporcionar una buena
precisión incluso con los bajos niveles de esteatosis en el hígado. Debido a su
sensibilidad en fases tempranas, el CAP podría proporcionar un medio para controlar la
progresión o regresión de esteatosis hepática. 29

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué respuesta tiene el hígado graso no alcohólico a la administración de metadoxina
medido por elastografía por medio de FibroScan?

JUSTIFICACIÓN
El hígado graso no alcohólico ha aumentado su prevalencia convirtiéndose en un
problema de salud cada vez mayor a nivel mundial, esto debido a la asociación que tiene
con patologías que integran el síndrome metabólico. Se describe como una patología
asintomática por lo que el diagnóstico generalmente suele ser un hallazgo, siendo este en
aproximadamente la mitad de los pacientes ya en estadios de fibrosis. De ahí la
importancia que ha tomado la propuesta de métodos diagnósticos no invasivos tanto con
biomarcadores como por imagen, entre ellos FibroScan. De la misma manera que se
describen métodos diagnósticos también se implementan diversos tratamientos con
diferentes puntos diana, a nivel de la resistencia a la insulina y a mejorar el sistema
reducción oxidación hepático, siendo a este nivel en donde actúa metadoxina, que ha sido
utilizada para hepatopatías alcohólicas y esteatohepatitis, sin embargo, podría ser una
opción terapéutica para hígado graso no alcohólico.

Debido a la asociación con el síndrome metabólico, el hígado graso no alcohólico
representa un reto para la terapéutica adecuada desde el desarrollo de cambios en el
estilo de vida hasta administración de fármacos. Se han planteado diferentes abordajes
sin ofrecer mucha mejoría, sin embargo, se han realizado diferentes estudios en los
cuales se ha demostrado la eficacia de metadoxina, pudiendo evaluarse mediante
marcadores bioquímicos, así como otros métodos ni invasivos como la elastografía
transitoria, lo cual no permite obtener posibles terapéuticas encaminadas a disminuir el
hígado graso no alcohólico que atañe a la población mundial.

OBJETIVOS
General
Analizar por medio de elastografía el beneficio de administrar Metadoxina a pacientes con
Hígado graso no alcohólico.

Específico
Valorar el impacto clínico y de sobrevida de la utilidad de Metadoxina en pacientes con
Hígado graso no alcohólico.

MATERIAL Y MÉTODOS
Tipo de estudio
Cuantitativo

Diseño del estudio
Estudio observacional, prospectivo, longitudinal.

Tamaño de Muestra
Se incluyeron 50 pacientes de la consulta externa de Gastroenterología del Hospital
Juárez de México con diagnóstico de hígado graso mediante ultrasonido hepático sin
alteración en pruebas de función hepática.

Criterios de Inclusión.
 Ambos sexos
 Edad comprendida entre 18 a 60 años
 Consumo de alcohol menor a 20 gramos al día
 Ultrasonido hepático previo con reporte de hígado graso independiente
del grado en que se encuentren
 Sin alteración en pruebas de función hepática

Criterios de Exclusión
 Hepatopatía avanzada de cualquier etiología
 Hepatitis B o C
 Consumo de alcohol mayor de 20 gramos al día
 Uso de medicamentos que causen esteatosis
L-asparaginasa, Bleomicina, Metotrexate, Tetraciclina, Amiodarona,
Azaserina, Azacitidina, Dicloroetileno, Etionina, Etil bromida,
Estrógenos, Glucocorticoides, Antiretrovirales, Hidrazina, Hipoglicina,
Tamoxifeno.
 Nefropatía crónica de cualquier etiología
 Pacientes que hayan recibido metadoxina, Metformina, omega 3,
vitamina E o pioglitazonas en los últimos 6 meses
 Tumores quísticos o sólidos del hígado

Criterios de eliminación

 Pacientes que no acudan a citas de seguimiento.
 Pacientes que no cumplan con la ingesta del medicamento.
 Pacientes que presenten efectos adversos al medicamento y se
requiera de la suspensión del mismo.

Desarrollo del estudio

Ya que no existen artículos ni se ha descrito el uso de metadoxina como
tratamiento para el hígado graso sin datos de inflamación , se realizó este estudio en el
cual se captaron pacientes de la consulta externa los cuales contaban con ultrasonido
hepático en el cual se reportaba hígado graso, se le realizaron estudio bioquímicos que
incluían pruebas de funcionamiento hepático completas (aspartato aminotransferasa,
alanino aminotransferasa, bilirrubina total, bilirrubina directa e indirecta, gamma glutamil
transpeptidasa, globulina, albumina, fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica), biometría
hemática completa, perfil de lípidos (colesterol total, colesterol de alta densidad, colesterol
de baja densidad, triglicéridos), hemoglobina glucosilada y tiempos de coagulación
(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, índice internacional normalizado),
posteriormente se les realizó primera elastografía con FibroScan y una vez medido el
porcentaje de infiltración grasa hepática se inició tratamiento con Metadoxina 500mg vía
oral cada 12 horas durante 16 semanas
Se repitieron los estudios bioquímicos cada 4 semanas y la elastografía con FibroScan
el día 0 y semana 20.

DESCRIPCIÓN DE VARIABLES

Variables cuantitativas

VARIABLE DEFINICIÓN UNIDAD DE MEDIDA

FibroScan
Técnica ultrasonográfica
basada en la elastografía,
que mide la velocidad de
propagación de ondas
elásticas a través del hígado.
Parámetro de
Atenuación Controlada
(CAP) expresado en
decibeles por metro
(dB/m)

Alanino Aminotransferasa y
Aspartato Aminotransferasa
Enzimas hepáticas
indicadoras de lesión
hepática (necrosis)

Unidades por Litro (U/L)

Bilirrubina
Anión orgánico procedente
del catabolismo de la
hemoglobina.
Dos tipos: Directa
(conjugada) e Indirecta (No
conjugada)

Miligramos por decilitro
(mg/dL)

Gamma glutamil
transpeptidasa
Enzima que procede del
epitelio biliar y hepatocitos,
aunque también se
encuentra en otros órganos.

Unidades por Litro (U/L)

Globulina
Proteína sintetizada en
hígado.
Gramos por decilitro
(g/dL)

Albúmina
Proteína más importante
sintetizada por el hígado,
indicador de función hepática

Gramos por decilitro
(g/dL)

Fosfatasa Alcalina
Enzima de mayor distribución
en hígado y hueso.

Unidades por Litro (U/L)

Deshidrogenasa láctica
Enzima de amplia
distribución tisular incluyendo
hígado.

Unidades por Litro (U/L)

Plaquetas
Célula sanguínea de función
principal es la coagulación
Número de plaquetas
por milímetro cúbico
(mm3)

Leucocitos
Célula sanguínea ejecutora
de la respuesta inmune.
Número de leucocitos
por microlitro (109/L)

Hemoglobina
Proteína sanguínea cuya
función principal es el
trasporte de oxígeno
Gramos por decilitro
(g/dL)

Creatinina
Producto del metabolismo de
las proteínas musculares
Miligramos por decilitro
(mg/dL)

Nitrógeno Ureico
Cantidad de nitrógeno
circulando en forma de urea
(producto del metabolismo
proteico)

Miligramos por decilitro
(mg/dL)

Colesterol
Esterol de los tejidos
corporales y plasma
sanguíneo

Miligramos por decilitro
(mg/dL)

Triglicéridos
Glicerol sintetizado en mayor
proporción en el hígado
Miligramos por decilitro
(mg/dL)

Hemoglobina glucosilada
Proteína resultante de la
unión de hemoglobina con
glúcidos.

Porcentaje (%)

Tiempo de coagulación
Proteínas dela coagulación
sintetizadas en el hígado.

Segundos (s)

Edad
Tiempo de vida de una
persona desde su nacimiento

Años

Variables cualitativas

VARIABLE DEFINICIÓN UNIDAD DE MEDIDA

Sobrepeso
Índice de masa corporal
mayor o igual a 25
Kilogramos por metro
cuadrado (kg/m2)

Obesidad
Índice de masa corporal
mayor o igual a 30
Kilogramos por metro
cuadrado (kg/m2)

Diabetes mellitus
Enfermedad crónica
diagnosticada por glucemia
en ayuno mayor o igual a
126 mg/dl o hemoglobina
glucosilada mayor de 6.5%

Miligramos por decilitro
(mg/Dl) o porcentaje (%)

Género
Conjunto de personas que
tienen características
generales comunes

Masculino / Femenino

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó el análisis con prueba T de student para comparación de variables, porcentajes
y medianas.

RESULTADOS

Se incluyeron 50 pacientes 37 (74%) de sexo femenino y 13 (26%) sexo
masculino, se clasificaron de acuerdo al peso siendo normal (IMC 18.5-24.9) 6 pacientes,
sobrepeso (IMC 25-29.9) 20 pacientes y obesidad (IMC >30) 24 pacientes. Así también se
clasifican de acuerdo a comorbilidades asociadas incluidas en el síndrome metabólico
como diabetes mellitus que en total fueron 17 pacientes (34%) y con hipertensión arterial
sistémica 6 pacientes (12%). Se hizo un análisis de los resultados de exámenes de
laboratorio de acuerdo a las medias obtenidas los cuales permanecieron dentro de
parámetros normales desde el inicio hasta el final. Se realizó la comparación entre la
elastografía por Fibroscan inicial y final obteniendo p significativas en hígado graso no
alcohólico grado II y grado III en los cuales se aprecia mejoría en los niveles de CAP en
elastografía.
Se muestran a continuación las gráficas y tablas que resultaron posterior al
análisis estadístico.

Gráfico 1. Distribución por género y grupos de edad

Gráfico 2. Distribución por índice de masa corporal (IMC*)

0
2
4
6
8
10
12
14
16
15-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75
2
6
11
6
9
3
1
2
4
3
3
N
ú
m
e
ro
d
e
p
a
c
ie
n
te
s
Rango de edad
FEMENINO MASCULINO
0 5 10 15 20 25
NORMAL
SOBREPESO
OBESIDAD
5
16
16
1
4
8
NÚMERO DE PACIENTES
C
L
A
S
IF
IC
A
C
IÓ
N
P
O
R
I
M
C
*
FEMENINO MASCULINO

Gráfico 3. Distribución de pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial

33
17
6
44
0 10 20 30 40 50
NO DIABETES
DIABETES
HIPERTENSION
NO HIPERTENSIÓN
NÚMERO DE PACIENTES
C
O
M
O
R
B
IL
ID
A
D

Tabla 1. Distribución media de valores de exámenes de laboratorio por semanas

PARÁMETRO SEMANA 0 SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4
ALANINO
AMINOTRANSFERASA
24 22 23 26 22
ASPARTATO
AMINOTRANSFERASA
23 26 24 28 25
GAMMA GLUTAMIL
TRANSPEPTIDASA
32 35 33 36 31
FOSFATASA
ALCALINA
69 74 67 71 73
DESHIDROGENASA
LACTICA
196 172 165 183 191
ALBUMINA 4.2 4.1 4 4.2 4.4
GLOBULINA 3 3.2 3.1 3.5 3.3
BILIRRUBINA TOTAL 0.7 0.8 0.6 0.5 0.6
BILIRRUBINA DIRECTA 0.5 0.4 0.5 0.5 0.2
BILIRRUBINA
INDIRECTA
0.3 0.3 0.3 0.2 0.4
TIEMPO DE
PROTROMBINA
12.3 12 11.8 11.5 12.1
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA
30 28 31 29 32
INR 1.05 1.03 1.02 1.05 1.01
HEMOGLOBINA 15 14.5 14.8 14.7 15.2
LEUCOCITOS 7.1 6.8 6.9 6.8 6.6
PLAQUETAS 256 248 258 260 254
COLESTEROL TOTAL 201 211 209 205 200
COLESTEROL ALTA
DENSIDAD
39.3 40 38 42 39
COLESTEROL BAJA
DENSIDAD
126.1 120 127 130 124
TRIGLICERIDOS 204.9 200 205 199 202
HEMOGLOBINA
GLUCOSILADA
5.7 6.5 5.8 6.4 6.2
CREATININA 0.9 0.7 1 0.8 0.7
NITROGENO UREICO 15 17 14 18 16

Gráfico 4. Distribución por grado de esteatosis de acuerdo a FibroScan inicial y
final

Gráfico 5. Comparación de elastografía por FibroScan inicial y final
0
5
10
15
20
25
30
S1 S2 S3 S0 S1 S2 S3
5
16
29
9
3
20 18
N
Ú
M
E
R
O
D
E
P
A
C
IE
N
T
E
S
GRADO DE ESTEATOSIS
0
50
100
150
200
250
300
350
S1 S2 S3
229
258.9
332.3
214 234.5
306.9
C
A
P
GRADO ESTEATOSIS
INICIAL FINAL
p=0.06
p=0.0000016
p=0.002
Final Inicial

DISCUSIÓN

Esta investigación tuvo como propósito identificar y describir la respuesta a la
administración de metadoxina en pacientes con hígado graso no alcohólico. Se
examinaron las características de los pacientes de acuerdo a edad, género y
componentes de síndrome metabólico. A continuación, se discuten los principales
hallazgos de este estudio.

Sabemos que el hígado graso no alcohólico es la primera causa de hepatopatía a
nivel mundial teniendo una prevalencia alta y que se encuentra en aumento. Se nos
presenta como un reto diagnóstico ya que al ser asintomática se encuentra infra
diagnosticado.

No existen estudios previos en los que se valore la respuesta de hígado graso no
alcohólico a la utilización de metadoxina, por lo que esta investigación puede ser útil para
implementar en la terapéutica de estos pacientes.

Las limitaciones de este estudio principalmente fue el número de la muestra, ya
que, debido a los criterios de inclusión y exclusión no pudieron ser captados muchos de
los pacientes por lo no cumplir con dichos criterios.
En nuestro estudio la mayoría de los pacientes incluidos fueron 74% género
femenino y 26% masculinos, lo cual difiere de la literatura en la que se observa es mayor
en hombres que en mujeres, sin embargo, por las características de nuestra población
este resultado podría justificarse debido a que las mujeres acuden a consulta de una
forma más oportuna, y debido a que el hígado graso no alcohólico es una enfermedad
asintomática y generalmente es un hallazgo su diagnóstico, podemos inferir que el tener
más mujeres en nuestro estudio es por estos motivos.

El índice de masa corporal se clasificó en obesidad siendo el 48%, sobrepeso 40%
y peso normal 12%, por lo que con esto se corrobora la asociación que existe entre un
índice de masa corporal por arriba de 25 y el hígado graso no alcohólica documentado en
literatura mundial. Así también se analizan otros componentes del síndrome metabólico
obteniendo 34% de los pacientes con diabetes mellitus, 12% con hipertensión arterial y
los niveles de triglicéridos se mantuvieron con una media dentro de parámetros normales.

Los resultados que se analizaron de acuerdo al parámetro de atenuación
controlada entre el la elastografía por FibroScan que se realizó inicial y final se obtuvieron
por medio de prueba de t student para analizar la diferencia de los datos con las variables
independientes y valorando si esta diferencia fue estadísticamente significativa pro medio
de p= ≤0.05 que la probabilidad que mide la evidencia en contra de la hipótesis nula. Del
análisis resultó que para los pacientes que tuvieron un grado de esteatosis inicial en grado
I no hubo significancia en la diferencia con una p=0.06, sin embargo, los grados II y III si
presentaron diferencia estadísticamente significativa obteniéndose p=0.0000016 y p=0.02
respectivamente. De todos los pacientes 9 presentaron regreso de esteatosis con un
grado 0 en la elastografía final que corresponde a menos del 10% de hepatocitos con
infiltración grasa.

De acuerdo a estos resultados podemos decir que la pregunta de investigación se
contestó de manera que los pacientes con hígado graso no alcohólico presentaron
respuesta hacía la mejoría comprobada por elastografía con fibroscan posterior a la
administración de metadoxina, por lo que podríamos decir que puede recomendarse su
utilización para ésta hepatopatía, sin embargo, es importante mencionar que se
necesitaría aumentar el tamaño de la muestra para poder dar unarecomendación fuerte.

CONCLUSIÓN

En base a lo anteriormente descrito, podemos concluir que, así como se encuentra
descrito en literatura internacional, la hepatopatía por hígado graso no alcohólico es
común y es diagnosticado como hallazgo la mayor parte del tiempo; esto también sucede
en el hospital Juárez de México de acuerdo a nuestro estudio, se detectó la diferencia en
el género de los pacientes ya que en general es más común en masculino, pero en
nuestra población fue mayormente en mujeres.

Se concluye que se correlaciona con el índice de masa corporal de los pacientes, ya
que la mayoría tenía sobrepeso y obesidad, pero no se relacionó con otros componentes
del síndrome metabólico como diabetes mellitus e hipertensión arterial, ya que el número
de pacientes con éstas enfermedades fue la minoría.

De acuerdo a los datos de fibroscan inicial y final, la utilización de metadoxina como
tratamiento único, dio los resultados esperados en nuestro grupo de pacientes, sin
embargo, como se ha mencionado sería importante realizar este estudio con una muestra
más grande para entonces poder realizar una recomendación más fuerte.

Se recomienda que para mayor validez del estudio del uso de metadoxina y fibroscan
se amplíe el número de pacientes incluidos en el protocolo.

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Portada
Índice
Resumen
Introducción
Marco Teórico
Pregunta de Investigación Justificación
Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusión
Bibliografía