Respuesta-viral-sostenida-de-pacientes-con-hepatitis-C-cronica--seguimiento-a-5-anos--experiencia-en-un-hospital-de-tercer-nivel-en-Mexico

Vista previa del material en texto

TES
IS 
QUE 
PRESENTA: 
TESIS QUE PRESENTA: 
DR. DAVID RUBÉN CASTELO LÓPEZ 
 PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE: 
 INFECTOLOGÍA DE ADULTOS 
 
 
ASESOR(ES): DRA. ROCIO TORRES IBARRA 
 DR. ENRIQUE ALCALÁ MARTÍNEZ 
 DRA. VERONICA GAONA FLORES 
 
 MÉXICO, D.F. FEBRERO 2013. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
DELEGACIÓN NORTE DEL DISTRITO FEDERAL 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA 
DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
“Respuesta Viral Sostenida de pacientes con Hepatitis C Crónica: 
Seguimiento a 5 años. Experiencia en un hospital de tercer nivel en México” 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 1 
 
 
 
 
DR. ELFEGO BAUTISTA CORTÉS 
COORDINADOR DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD 
UMAE HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. ROCIO TORRES IBARRA 
ASESOR DE TESIS 
MÉDICO ADSCRITO A CONSULTA EXTERNA Y HOSPITALIZACIÓN 
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA ‘DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ‘ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
DR. ENRIQUE ALCALÁ MARTÍNEZ 
ASESOR DE TESIS 
JEFATURA DE EPIDEMIOLOGÍA 
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
DRA. VERÓNICA GAONA FLORES 
ASESORA DE TESIS 
JEFATURA DE DIVISIÓN DE ENSEÑANZA 
HOSPITAL DE INFECTOLOGÍA DR DANIEL MÉNDEZ HERNÁNDEZ 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 2 
 
 
REGISTRO	
  NACIONAL	
  DE	
  TESIS	
  DE	
  ESPECIALIDAD	
  
 
Título de la tesis: 
“RESPUESTA VIRAL SOSTENIDA EN PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA: 
SEGUIMIENTO A 5 AÑOS. EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL EN MÉXICO” 
RESUMEN: 
Introducción: La hepatitis C constituye un problema de salud importante en México. Conocemos algunos 
datos de tipo epidemiológico y de interés clínico pero al momento no hay datos a nivel nacional sobre un 
seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Siendo un hospital de referencia a nivel nacional tenemos un 
número considerable de pacientes exitosamente tratados de los cuales analizaremos algunas variables de 
interés. Objetivos: Determinar la tasa de mantenimiento de Respuesta Viral Sostenida tras 5 años de 
seguimiento. Analizar el impacto del tratamiento en variables bioquímicas e histopatológicas basales 
comparadas con datos durante el seguimiento. Métodos: Se realiza un estudio observacional retrospectivo 
donde se revisaron los expedientes y registros de 188 pacientes aplicando un instrumento de captura con las 
variables de interés. Los pacientes fueron observados durante más de 60 meses. Se realizó análisis 
univariado para caracterizar a la población de estudio y medidas de tendencia central y de dispersión como 
frecuencias y porcentajes. Análisis bivariado con calculó de razones de tasas (RT) o razón de riesgo (RR) e 
intervalos de confianza (IC95%), Ji2 o Prueba exacta de Fisher como prueba de significancia del estimador. 
Se utilizó una curva de Kaplan Meier para graficar la proporción de pacientes con respuesta viral sostenida 
durante el seguimiento. Resultados: De los 188 pacientes incluidos 101 (53.7%) pertenecen al sexo femenino 
y 98 (52.1%) tenían antecedente de hemotransfusión antes de 1995. Se determinó el genotipo viral 
encontrando predominio del genotipo 1 con 128 pacientes (68%). La mayoría de los pacientes tenían cargas 
virales mayores a 400000u en 106 casos (56.3%). En 129 pacientes (68.6%) se tuvo respuesta viral sostenida 
con el primer esquema de tratamiento y en la mayoría de los casos la terapia contenía Interferón Pegilado con 
107 esquemas (56.9%). Se compararon los resultados de biopsias hepáticas realizadas en 146 pacientes 
antes y después del tratamiento observando una mejoría estadísticamente significativa (p=<0.001) al disminuir 
el Índice Necroinflamatorio (Knodell y METAVIR) en 107 de esos pacientes (73.3%). También se analizó la 
respuesta bioquímica al tratamiento por medio de la determinación de transaminasas hepáticas encontrando 
una mejoría estadísticamente significativa (p=<0.001) tras el descenso en los promedios basales y finales de 
ALT (62.89 vs 29.77 UI/l). Hubo un seguimiento de al menos 5 años en todos los pacientes concluyendo que 
la tasa de mantenimiento o durabilidad de la respuesta viral sostenida tras 5 años de seguimiento es de 98.4% 
(185 pacientes). Conclusiones: Se determinó que la tasa de mantenimiento de la respuesta viral sostenida al 
final del seguimiento por más de 5 años similar a la reportada internacionalmente. Encontramos que hay 
mejorías estadísticamente significativas durante la comparación de variables al inicio y al final del tratamiento 
con respecto a la reducción de los niveles de transaminasas hepáticas y en el Índice de Knodell como 
marcadores de actividad necroinflamatoria producida por el virus de hepatitis C incluso en los casos donde se 
presenta la recaída tardía. 
Palabras Clave: 
 1) Hepatitis C 2) Respuesta Viral Sostenida 3) Seguimiento 
 4) Biopsia Hepática 5) Alanino Aminotransferasa 
 
Pags.59. ILUST. 10 
Tipo de Investigación: Observacional 
 
Tipo de Diseño: Estudio de cohorte 
Delegación 
 NORTE Unidad de 
Adscripción Hospital de 
Infectologia 
 CMN LA 
RAZA 
Autor 
Apellido 
Paterno Castelo Materno López Nombre David Rubén 
Matricula 99264827 Especialidad Infectologia de Adultos 
Fecha Grad. 28/02/2013 No. de Registro R-2012-35021-7 
 3 
 
 
 
 4 
 
DEDICATORIA: 
 
A Susy, Rubén, Jade y Chely. Sin ellos simplemente esto no existiría. 
 
Para Alicia, gracias por acompañarme, alimentarme y refrescarme durante estos 
arduos meses de trabajo. Fuimos un gran equipo de trabajo! 
 
Roberto, Arturo y Jorge: No podía pedir mejores compañeros, somos en verdad 
una excelente generación y eso se logró a base de competencia y camaradería. 
 
Al Hospital y su excelente personal de Enfermería, Laboratorio y Gabinete. Es el 
mejor lugar en el que he tenido el honor de trabajar. 
 
A todos los médicos por su disponibilidad, atención y experiencia. En particular a 
la Dra. Torres, al Dr. Schabib, Dr. Chaparro, Dr. León, Dr. Mata, Dr. Domínguez, y 
nuestro jefe Dr. Gaytán. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
 
 
 
1.- Datos del Alumno 
 
 
Dr. David Rubén Castelo López: 
Médico Internista y Residente de segundo año de la especialidad de Infectología. 
Matrícula: 99264827. 
Adscrito: al Departamento de Enseñanza 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Mixto. 
Dirección: Circuito Interior S/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: Particular 63857337 y Celular 5545660404 
Correo Electrónico: davidcastelo@hotmail.com 
 
 
2.- Datos del Asesor Principal 
 
 
Dra. Rocio Torres Ibarra: 
Médico Internista. 
Matrícula: 9945156 
Adscrito: a Hospitalización y Consulta Externa de Infectología Adultos. 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Matutino. 
Dirección: Circuito InteriorS/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: 57245900, Ext. 23924 
Correo Electrónico: drarociotorres@prodigy.net.mx 
 
 
3.- Datos de la tesis 
 
 
“Respuesta Viral Sostenida de pacientes con Hepatitis C Crónica: 
Seguimiento a 5 años. Experiencia en un hospital de tercer nivel en 
México” 
59 p. 
2013 
 
 6 
INVESTIGADOR PRINCIPAL 
 
Dra. Rocio Torres Ibarra: 
Médico Internista. 
Matrícula: 9945156 
Adscrito: a Hospitalización y Consulta Externa de Infectología Adultos. 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Matutino. 
Dirección: Circuito Interior S/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: 57245900, Ext. 23924 
Correo Electrónico: drarociotorres@prodigy.net.mx 
 
 
CO-ASESORES 
 
Dra. Veronica Gaona Flores: 
Médico Internista e Infectólogo 
Matrícula: 5118379 
Adscrito: a Jefatura de División de Enseñanza. 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Matutino. 
Dirección: Circuito Interior S/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: 57245900, Ext. 23915 
Correo Electrónico: veronica.gaona@imss.gob.mx 
 
Dr. Enrique Alcalá Martínez: 
Médico Epidemiólogo. 
Matrícula: 
Adscrito: a Jefatura de Epidemiología 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Matutino. 
Dirección: Circuito Interior S/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: 57245900, Ext. 23932 
Correo Electrónico: enrique.alcala@imss.gob.mx 
 
ALUMNO: 
 
Dr. David Rubén Castelo López: 
Médico Internista y Residente de segundo año de la especialidad de Infectología. 
Matrícula: 99264827. 
Adscrito: al Departamento de Enseñanza 
Hospital de Infectología “Dr. Daniel Méndez Hernández”. CMN “La Raza” IMSS 
Turno: Mixto. 
Dirección: Circuito Interior S/N. Colonia La Raza, Delegación Atzcapotzalco. 
C.P: 02990, Distrito Federal, México. 
Teléfono: Particular 5545660404 
Correo Electrónico: davidcastelo@hotmail.com 
 7 
INDICE 
 
 
 Pag. 
 Resumen 8 
 Antecedentes 
 9 
 Planteamiento del problema y Justificación 14 
 Pregunta de Investigacion 15 
 Hipótesis 15 
 Objetivos 16 
 Material y Métodos 17 
 Diseño de la Investigacion: Tipo de estudio 17 
 Variables 17 
 Definición de Variables 18 
 Población de estudio y tamaño de la muestra 27 
 Criterios de selección, exclusión y Eliminación 28 
 Recolección de la información 29 
 Análisis estadístico 29 
 Recursos 30 
 Aspectos éticos 31 
 Resultados 32 
 Discusión 41 
 Conclusiones 43 
 Bibliografía 44 
 Tablas 47 
 Anexos 53 
 Cronograma de actividades y Gráficas 58 
 8 
RESUMEN: 
TITULO: “Respuesta Viral Sostenida de pacientes con Hepatitis C Crónica: 
Seguimiento a 5 años. Experiencia en un hospital de tercer nivel en México” 
 
ALUMNO: Dr. David Rubén Castelo López. Residente del segundo año en Infectología de 
adultos del Hospital de Infectología Dr. Daniel Méndez Hernández Centro Médico 
Nacional La Raza (HI CMNR) 
TUTORES: Dra. Rocio Torres Ibarra. Médico Adscrito al servicio de Infectología de 
adultos del HI CMNR, Dr. Enrique Alcalá Martínez, Jefe del servicio de Epidemiología del 
HICMNR y Dra. Verónica Gaona Flores, Jefatura de la División de Enseñanza del 
HICMNR. 
Introducción: La hepatitis C constituye un problema de salud importante en México. 
Conocemos algunos datos de tipo epidemiológico y de interés clínico pero al momento no 
hay datos a nivel nacional sobre un seguimiento a largo plazo de estos pacientes. Siendo 
un hospital de referencia a nivel nacional tenemos un número considerable de pacientes 
exitosamente tratados de los cuales analizaremos algunas variables de interés. 
Objetivos: Determinar la tasa de mantenimiento de Respuesta Viral Sostenida tras 5 
años de seguimiento. Analizar el impacto del tratamiento en variables bioquímicas e 
histopatológicas basales comparadas con datos durante el seguimiento. 
Métodos: Se realiza un estudio observacional retrospectivo donde se revisaron los 
expedientes y registros de 188 pacientes aplicando un instrumento de captura con las 
variables de interés. Los pacientes fueron observados durante más de 60 meses. Se 
realizó análisis univariado para caracterizar a la población de estudio y medidas de 
tendencia central y de dispersión como frecuencias y porcentajes. Análisis bivariado con 
calculó de razones de tasas (RT) o razón de riesgo (RR) e intervalos de confianza 
(IC95%), Ji2 o Prueba exacta de Fisher como prueba de significancia del estimador. Se 
utilizó una curva de Kaplan Meier para graficar la proporción de pacientes con respuesta 
viral sostenida durante el seguimiento. 
Resultados: De los 188 pacientes incluidos 101 (53.7%) pertenecen al sexo femenino y 
98 (52.1%) tenían antecedente de hemotransfusión antes de 1995. Se determinó el 
genotipo viral encontrando predominio del genotipo 1 con 128 pacientes (68%). La 
mayoría de los pacientes tenían cargas virales mayores a 400000u en 106 casos (56.3%). 
En 129 pacientes (68.6%) se tuvo respuesta viral sostenida con el primer esquema de 
tratamiento y en la mayoría de los casos la terapia contenía Interferón Pegilado con 107 
esquemas (56.9%). Se compararon los resultados de biopsias hepáticas realizadas en 
146 pacientes antes y después del tratamiento observando una mejoría estadísticamente 
significativa (p=<0.001) al disminuir el Índice Necroinflamatorio (Knodell y METAVIR) en 
107 de esos pacientes (73.3%). También se analizó la respuesta bioquímica al 
tratamiento por medio de la determinación de transaminasas hepáticas encontrando una 
mejoría estadísticamente significativa (p=<0.001) tras el descenso en los promedios 
basales y finales de ALT (62.89 vs 29.77 UI/l). Hubo un seguimiento de al menos 5 años 
en todos los pacientes concluyendo que la tasa de mantenimiento o durabilidad de la 
respuesta viral sostenida tras 5 años de seguimiento es de 98.4% (185 pacientes). 
Conclusiones: Se determinó que la tasa de mantenimiento de la respuesta viral 
sostenida al final del seguimiento por más de 5 años similar a la reportada 
internacionalmente. Encontramos que hay mejorías estadísticamente significativas 
durante la comparación de variables al inicio y al final del tratamiento con respecto a la 
reducción de los niveles de transaminasas hepáticas y en el Índice de Knodell como 
marcadores de actividad necroinflamatoria producida por el virus de hepatitis C incluso en 
los casos donde se presenta la recaída tardía. 
 9 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 
 
La hepatitis C es una enfermedad infecciosa mediada por el virus de la 
hepatitis C (VHC) el cual es un virus pequeño que pertenece a la familia 
Flaviviridae, envuelto de una sola hebra de ARN en el cual se ha identificado al 
menos seis genotipos principales que se subtipifican basados en las 
características de secuencia siendo el genotipo 1 (subtipos 1a y 1b) el más 
prevalente representando el 75 por ciento de las infecciones en México1. La 
transmisión puede ocurrir a partir de sangre contaminada o tejidos, uso de drogas 
intravenosas, el consumo de cocaína intranasal, el trasplante de órganos o a partir 
de una pareja sexual VHC-positiva. La hepatitis C es la causa más común de 
enfermedad hepática progresiva, cirrosis y carcinoma hepatocelular (HCC) en 
América del Norte. 
 
La hepatitis C constituye un problema de salud importante en México2. El 
diagnóstico de poblaciones de alto riesgo es esencial dada la probabilidad de 
desarrollar enfermedad crónica, cirrosis, descompensación de la cirrosis y la 
consecuente necesidad de un trasplante hepático o de desarrollar carcinoma 
hepatocelular. De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 
(ENSA) 2000, la seroprevalencia de anticuerpos contra el virus de hepatitis C (Ac-
VHC) fue de alrededor de 1.6%; la presencia de ARN del virus se corroboró por 
PCR en25% de los casos3. Según la ENSA 2006, la seroprevalencia de Ac-VHC 
disminuyó a 0.8%; 50% de los casos resultó positivo al ARN viral4. Esto podría 
explicarse debido a que en la primera encuesta probablemente hubo mayor 
 10 
cantidad de falsos seropositivos, los cuales disminuyeron en la segunda. En el 
2011 la Fundación Méxicana para la Salud Hepática en base al análisis de las 
encuestas nacionales estima la prevalencia global en México en 1.4%2 con un 
promedio de edad de 50.3 ± 12 años. 
De acuerdo a la evolución natural de la enfermedad, se sabe que entre 60 y 90% 
de los pacientes con carga viral desarrollará hepatitis crónica; existe, además, una 
morbilidad grave que conducirá a cirrosis hepática (siendo las hepatitis virales la 
causa del 50% de todos los casos en México5,6), a descompensación de cirrosis, a 
la necesidad de un trasplante hepático o a la posibilidad de desarrollo de 
carcinoma hepatocelular y por último la muerte, representando la cirrosis hepática 
la tercera causa de muerte en hombres y la séptima en mujeres5,6. 
 
A partir del consenso en hepatitis C realizado en 2002 por el Instituto Nacional de 
Salud en Estados Unidos7, se determinó como tratamiento de elección establecido 
para el manejo de este padecimiento es el uso de Interferón Pegilado (INF-PEG o 
PEG-Interferón) junto con la Ribavirina. Esta combinación de tratamientos fue 
ratificado en la actualización de las guías de diagnóstico y tratamiento de hepatitis 
C correspondientes a 20098 y las guías de la EASL 2011. Actualmente, el 
tratamiento de elección establecido incluye interferón pegilado y ribavirina, los 
cuales han mostrado una tasa de respuesta de alrededor de 57% en el caso del 
genotipo 1, el más prevalente en México. Sabemos que entre 30 y 60% de la 
población no muestra una respuesta viral sostenida (RVS) o curación. 
 
 11 
Es conocido que la resolución de la hepatitis aguda C ocurre sólo en un 30% de 
los pacientes que se infectan persistiendo únicamente el marcador serológico de 
exposición previa. Sin embargo, la mayoría de pacientes desarrollan infección 
crónica, lo cual predispone con el transcurso de los años al desarrollo de cirrosis y 
hepatocarcinoma. Entre los pacientes con una infección persistente, existen 
marcadas diferencias en cuanto a la respuesta al tratamiento combinado con 
interferón pegilado (PEG-IFN) y ribavirina (RBV). La respuesta virológica sostenida 
(RVS) es definida como la negatividad del ARN-VHC seis meses después de 
finalizado el tratamiento es considerada por muchos autores como sinónimo de 
eliminación de manera persistente del virus y es asociada a una reducción a largo 
plazo de las consecuencias de la infección8,9 e incluso puede presentar una 
mejoría histológica con disminución del grado de inflamación, estabilización e 
incluso mejora del grado de fibrosis a largo plazo10-12. Desafortunadamente la RVS 
sólo se alcanza en algo más de la mitad de los pacientes tratados, siendo el 
genotipo infectante la variable basal que se asocia de forma más significativa con 
el aclaramiento viral5. 
 
En la literatura existen algunos estudios de seguimiento a largo plazo de este tipo 
de pacientes debido al aumento en la información disponible y a la creciente 
experiencia de los distintos centros de atención de hepatitis. El punto clave a 
determinar en estos estudios es la tasa de mantenimiento de la respuesta viral 
sostenida a 5 años de obtenerla o su contraparte, la tasa de recaídas tardías. 
Estudios previos al respecto establecen que la terapia con IFN en monoterapia 
otorga el 95% de mantenimiento de RVS11 y la terapia combinada de IFN+RBV el 
 12 
98-100%12,14. El advenimiento del interferón pegilado y la estandarización de la 
terapéutica (PEG-IFN + RBV) ha aumentado esta tasa al 99-100% 15-17. Se debe 
aclarar que dichas tasas de mantenimiento son de cierta forma optimistas y están 
basadas en estudios realizados en centros de países desarrollados con 
tratamientos y técnicas de diagnóstico moderno y estandarizado además de que 
muchos estos estudios no consideran a los pacientes experimentados a 
tratamiento. Estos últimos puntos tienen importancia pues hay estudios menos 
optimistas en los cuales las tasas de mantenimiento de RVS eran inferiores o se 
apreciaban mayores tasas de recurrencia virológica tardía18-19 pues se utilizaban 
técnicas no convencionales de determinación de ARN viral. 
 
Los pacientes que alcanzan la RVS presentan varias ventajas clínicas e 
histológicas sobre los pacientes que no logran dicha respuesta: menor mortalidad, 
menor progresión de la fibrosis, menor progresión a cirrosis y/o hepatocarcinoma y 
mejoría histológica20. Un estudio multicéntrico con más de 1300 pacientes 
realizado por Swain y colaboradores estratificó a sus pacientes según tipo de 
tratamiento (monoterapia o terapia combinada), tipo de interferón utilizado (alfa 2a 
o alfa 2b), genotipo (1-4 o 2-3), coinfección con VIH y aumento en transaminasas 
observando que no había diferencia significativa entre dichos grupos de la tasa de 
mantenimiento de la RVS21. 
 
Se deben definir dos conceptos importantes: “Recaída” (carga viral detectable 
dentro de los 6 meses tras terminar el tratamiento) y “Recurrencia” o “Recaída 
Tardía” (carga viral detectable tras lograr la RVS) siendo la principal diferencia que 
 13 
en la recurrencia no significa necesariamente el retorno del virus original sino una 
reinfección o un error en la determinación de la carga viral durante la definición de 
la respuesta viral sostenida. En este punto nuestro estudio puede esclarecer los 
casos donde se haya presentado alguna de estas dos situaciones. 
 
Una explicación técnica probable sobre las recurrencias es el método que se 
empleó en su momento para definir RVS, en el sentido de que equipos previos 
eran menos sensibles en su umbral de detección de carga viral tomando en 
cuenta los limites inferiores de dicho umbral siendo este hace algunos años hasta 
600 UI/ml (dejando un nivel significativo de copias virales posiblemente circulantes 
e indicando falsamente que ese paciente logró RVS) comparándolo con técnicas 
actuales que detectan hasta 40 y 15 UI/ml reduciendo este riesgo. Existen 
técnicas aún más sensibles que la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) 
como la Amplificación Mediada por Transcripción (AMT o TAM por sus siglas en 
inglés) la cual puede detectar viremias residuales mínimas22 y la realización de la 
PCR tras la ultracentrifugación de muestra sérica que según un estudio sirvió 
como factor predictor de recaída viral tardía23. Ambas técnicas no están 
disponibles en nuestro medio y aún no están validadas para determinación 
contundente de RVS. 
 
 
 
 
 
 14 
JUSTIFICACIÓN 
 
Este estudio nace a raíz de la duda acerca de considerar a los pacientes con 
respuesta viral sostenida como “curados”, la falta de consenso en frecuencia y 
duración del seguimiento de estos pacientes. Necesitamos evaluar la efectividad y 
mantenimiento de la respuesta viral sostenida pues la mayoría de la literatura 
disponible en pacientes con estas características no contemplan a nuestra raza, 
métodos diagnósticos de generaciones anteriores menos sensibles y tratamientos 
otorgados que aún no se encontraban estandarizados. 
 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El Hospital de Infectología es un centro de referencia nacional, atiende a un 
considerable volumen de pacientes con hepatitis C desde hace varios años; Al 
momento no contamos con datos a largo plazo acerca de los pacientes que han 
terminado la terapia y lograron respuesta adecuada al tratamiento. Es necesario 
conocer la tasa de mantenimiento de la respuesta viral sostenida en los pacientes 
de la cohorte atendida en la consulta externa de esta unidad hospitalaria, con ello 
identificaremos la efectividad del tratamiento en este grupo de estudio. 
 
 
 15 
PREGUNTA DE INVESTIGACION¿Cuál es la tasa de mantenimiento de respuesta viral sostenida en pacientes con 
hepatitis C a 5 años de obtener dicha respuesta viral sostenida? 
 
 
 
 
HIPÓTESIS: 
 
Siendo un estudio observacional y retrospectivo no se requiere la elaboración de 
una hipótesis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 16 
OBJETIVOS 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
Se determinará la tasa general de mantenimiento de la respuesta viral sostenida a 
5 años en los pacientes tratados en la consulta externa del Hospital de Infectología 
“Daniel Méndez Hernández” en el Centro Médico Nacional “La Raza”, IMSS, 
México D.F. Nuestro censo de pacientes abarca desde el año 2000 hasta la fecha. 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS 
 1) Conocer la tasa de mantenimiento de la respuesta viral sostenida según 
genotipo, sexo y edad, tipo de terapia otorgada y también diferenciar entre las 
distintas técnicas de detección de carga viral empleada (sobre todo la que se 
utilizó para determinar respuesta viral sostenida). 
2) Identificar el número de pacientes con recaída tardía (o reinfección) y sus 
características. 
3) Se realizará análisis de resultados de biopsias hepáticas para comparar 
progresión de actividad necroinflamatoria y fibrosis en biopsias pre y post-
tratamiento y de ser posible en biopsias realizadas durante los siguientes años de 
seguimiento. 
4) Se compararán los resultados de las pruebas de funcionamiento hepático basal 
(Transaminasas Hepáticas) con las pruebas de funcionamiento hepático al final 
del seguimiento. 
 17 
MATERIAL Y METODOS 
 
 
Tipo de estudio. 
A) Por control de maniobra: Observacional. 
B) Por Captación de la Información: Retrospectivo. 
C) Por medición del fenómeno en el tiempo: Longitudinal. 
D) Por presencia de grupo control: Descriptivo 
E) Por dirección del análisis: Longitudinal. 
F) Por ceguedad en evaluación de maniobras: Abierto. 
G) Por número de centros de estudio: Unicéntrico. 
 
 
 
 
 
VARIABLES: 
Variable Dependiente: Tasa de mantenimiento de la Respuesta Viral Sostenida. 
Variable Independiente: Tipo de Tratamiento otorgado. 
 
 
 
 
 
 18 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
Los datos fueron plasmados en un formato de cuestionario realizado por el 
investigador y aplicado por él mismo; Dicho cuestionario consta de 50 variables 
divididas en 6 secciones: 
 
A) Ficha Clínica: 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
Nombre Grupo de letras o 
palabras que sirve 
para referirse a una 
persona y con ello 
reconocerla y 
distinguirla de otra. 
Nombre y apellidos 
con los cuales está 
inscrito y asegurado 
paciente y que lo 
identifica de los 
demás. 
Cualitativa 
Nominal 
Ninguna. 
Número de 
Seguridad 
Social 
Folio único expedido a 
todo derechohabiente del 
IMSS. 
Folio Alfanumérico 
propio del paciente con 
el cual se identifica 
expediente. 
Cuantitativa 
Discreta 
Ninguna. 
Sexo Condición fenotípica 
sexual determinada por 
genitales internos y 
externos, la expresión de 
los caracteres sexuales 
secundarios y el 
comportamiento. 
Sexo tomado tal como 
viene en expediente. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
1-Mujer 
2-Hombre 
Edad al Inicio 
de Tratamiento 
 
 
 
 
Tiempo en años 
transcurridos desde el 
nacimiento hasta la fecha 
en el que recibe 
tratamiento para Hepatitis 
C. 
Edad en años como 
está consignada en 
expediente. 
Cuantitativa 
Discreta 
Número de Años 
Fecha de Inicio 
de Tratamiento 
 
 
 
 
Tiempo en años 
transcurridos desde el 
nacimiento hasta la fecha 
en el que recibe 
tratamiento para Hepatitis 
C. 
Mes y año en el que se 
otorga la primer dosis 
de tratamiento efectivo 
(Sea el primer 
tratamiento o 
subsecuente). No se 
toman en cuenta 
tratamientos fallidos 
previos. 
Cuantitativa 
Discreta 
Mes y Año. 
 19 
 
B) Antecedentes: 
 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
Uso de Drogas 
IV 
Antecedente de uso o 
abuso de drogas 
ilícitas de 
administración 
intravenosa. 
Consignación del 
antecedente en 
cualquiera de las notas 
iniciales o historias 
clínicas del expediente 
del paciente. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Transfusiones 
Sanguíneas 
previas a 1995 
Antecedente de 
administración de 
hemoderivados 
intravenosos antes del 
año 1995 (cuando se 
instituyó el programa de 
Sangre Segura en 
México). 
Consignación del 
antecedente en 
cualquiera de las notas 
iniciales o historias 
clínicas del expediente 
del paciente. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Co-Infección 
VIH 
Diagnóstico de infección 
por el Virus de la 
Inmunodeficiencia 
Humana antes de o 
durante el diagnóstico y 
tratamiento de su 
infección por Virus de la 
Hepatitis C. 
Prueba serológica 
positiva y/o 
consignación del 
antecedente en 
cualquiera de las notas 
iniciales o historias 
clínicas del expediente 
del paciente. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Co-Infección 
VHB 
Diagnóstico de infección 
por el Virus de la 
Hepatitis B antes de o 
durante el diagnóstico y 
tratamiento de su 
infección por Virus de la 
Hepatitis C. 
Prueba serológica 
positiva y/o 
consignación del 
antecedente en 
cualquiera de las notas 
iniciales o historias 
clínicas del expediente 
del paciente. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
 
 
 
 
 20 
C) Metas durante y después del tratamiento: 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
Respuesta Viral 
al Final del 
Tratamiento 
Determinación de 
Carga Viral de 
Hepatitis C con 
resultado Indetectable 
inmediatamente 
después de terminado 
el tratamiento 
otorgado. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se suspende e 
tratamiento (24, 48 o 72 
semanas según 
esquema). 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Respuesta Viral 
Sostenida 
Determinación de 
Carga Viral de 
Hepatitis C con 
resultado Indetectable 
a 24 semanas de 
haber terminado el 
tratamiento otorgado. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se cumplen 24 
semanas sin 
tratamiento. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Respuesta Viral 
Sostenida a 3 
años 
Determinación de 
Carga Viral de 
Hepatitis C con 
resultado Indetectable 
a 3 años de haber 
logrado la Respuesta 
Viral Sostenida. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se cumplen 3 años 
de haber logrado la 
Respuesta Viral 
Sostenida. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Respuesta Viral 
Sostenida a 5 
años. 
Determinación de 
Carga Viral de 
Hepatitis C con 
resultado Indetectable 
a 5 años de haber 
logrado la Respuesta 
Viral Sostenida. 
Equivale a 5.5 años sin 
tratamiento. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se cumplen 5 años 
de haber logrado la 
Respuesta Viral 
Sostenida. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
 
 
 
 21 
D) Biopsias Hepáticas: 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
Biopsia 
Hepática Pre-
tratamiento 
Procedimiento 
percutáneo guiado por 
ultrasonografía por el 
cual se obtiene 
muestra de tejido 
hepático para análisis 
microscópico. 
Realizado tras el 
diagnóstico de 
Hepatitis C y antes de 
iniciar el tratamiento. 
Resultado en 
expediente de reporte 
de patología con Índice 
de Actividad Histológica 
(Índice deKnodell) y 
grado de fibrosis 
reportado. 
Cualitativa 
Nominal y Ordinal 
Politómica. 
 
Índice de Knodell 
da una variable 
Cuantitativa 
Discreta. 
 
Descripción tal 
cual como esté en 
reporte de 
patología. 
Biopsia 
Hepática Post-
tratamiento 
Misma definición de 
Biopsia Hepática pero 
esta muestra fue 
realizada tras terminar 
el tratamiento Hepatitis 
C. 
Resultado en 
expediente de reporte 
de patología con Índice 
de Actividad Histológica 
(Índice de Knodell) y 
grado de fibrosis 
reportado. 
Tomado en el primer 
año después de haber 
terminado el 
tratamiento efectivo. 
Cualitativa 
Nominal y Ordinal 
Politómica. 
 
Índice de Knodell 
da una variable 
Cuantitativa 
Discreta. 
 
Descripción tal 
cual como esté en 
reporte de 
patología. 
Biopsia 
Hepática años 
después del 
tratamiento. 
Misma definición de 
Biopsia Hepática pero 
esta muestra fue 
realizada como 
seguimiento tras una 
biopsia post-
tratamiento. 
Resultado en 
expediente de reporte 
de patología. 
Tomado en cualquier 
momento (usualmente 
2-3 años) después del 
tratamiento. Debe 
contarse con biopsia 
post-tratamiento para 
poder considerar esta 
categoría. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Descripción tal 
cual como esté en 
reporte de 
patología. 
 
 
 
 
 
 22 
E) Grupos de Estudio (Variables de Clasificación): 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
Genotipo Viral VHC (Se escoge solo uno) 
 Genotipo Viral 
VHC 1 o 4 
Clasificación del virus de 
Hepatitis C en base a 
diferencias en su 
genoma. Los genotipos 
1 y 4 se diferencian de 
los demás por otorgar 
menor respuesta al 
tratamiento estándar y 
son de consideración 
pronostica. 
Resultado de reporte 
de genotipo viral 
tomado durante 
valoración inicial. 
Pueden ser: 
1, 1ª, 1b, 1ª-1b o 4 
Cualitativa 
Cuasicuantitativa 
Dicotómica 
 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Genotipo Viral 
VHC 2 o 3 
Clasificación del virus de 
Hepatitis C en base a 
diferencias en su 
genoma. Los genotipos 
2 y 3 se diferencian de 
los demás por otorgar 
mejor respuesta al 
tratamiento estándar y 
son de consideración 
pronostica. 
Resultado de reporte 
de genotipo viral 
tomado durante 
valoración inicial. 
Pueden ser: 
2 o 3. 
Cualitativa 
Cuasicuantitativa 
Dicotómica 
 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Tipo de Tratamiento Otorgado (Se escoge solo uno) 
Interferón Alfa 
Estándar 
Es una proteína 
producida naturalmente 
por el sistema 
inmunitario de la mayoría 
de los animales como 
respuesta a agentes 
externos, tales como 
virus, bacterias y 
parásitos. Es sintetizada 
para uso subcutáneo 
como tratamiento de la 
hepatitis C y otras 
infecciones virales. 
Usualmente presente en 
pacientes manejados 
desde 1991 (Aprobación 
FDA) hasta 1998-1999 
(Asociación aceptada de 
la asociación INF-RBV). 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de INF-STD (Interferón 
Alfa Estándar) SIN 
Ribavirina ni otros 
medicamentos. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 23 
Interferón Alfa 
Estándar + 
Ribavirina (RBV) 
Misma definición de 
Interferón pero se 
maneja junto con 
Ribavirina, el cual es un 
fármaco oral que actúa 
impidiendo la producción 
de material genético 
(RNA) de algunos virus. 
Usualmente presente en 
pacientes manejados 
desde 1998 (aprobación 
FDA) hasta 2001 
(Aparición del PEG-INF). 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de INF-STD (Interferón 
Alfa Estándar) CON 
Ribavirina adjunta. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Tri-terapia con 
INF-RBV y 
Amantadina 
Mismas definiciones de 
Interferón y Ribavirina. 
La amantadina es un 
antiviral aprobado para el 
manejo de la Influenza A 
que se pensaba tenía 
algún beneficio vs VHC. 
Fue utilizado en algunos 
pacientes con falla a 
primer esquema de 
tratamiento a inicios de la 
década de los 2000. 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de Interferón y 
Ribavirina agregando 
como tercer fármaco a 
la Amantadina. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Tri-terapia con 
INF-RBV y 
Timosina Alfa-1 
Mismas definiciones de 
Interferón y Ribavirina. 
La Timosina alfa-1 es 
una proteína 
inmunomoduladora que 
pertenece a la familia de 
las timosinas y que es 
secretada por el timo a 
fin de aumentar la 
respuesta inmune. 
Fue utilizado en algunos 
pacientes con falla a 
primer esquema de 
tratamiento a inicios de la 
década de los 2000. 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de Interferón y 
Ribavirina agregando 
como tercer fármaco a 
la Timosina. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Interferón Alfa 
Pegilado (PEG-
INF) + Ribavirina 
(RBV) 
Se trata del esquema 
estándar actual de 
tratamiento de primera 
línea que utiliza la 
adición de Polietilenglicol 
(Pegilación) al Interferón 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de Interferón Pegilado 
y Ribavirina. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 24 
alfa dándole mayor vida 
media, requiriendo solo 
una dosis semanal. Se 
utiliza en pacientes a 
partir de su aprobación 
desde 2001 y 2002. 
 
Tipo de Interferón Pegilado Alfa (Se escoge solo uno si aplica) 
 
Interferón α-2a 
(Pegasys) 
Se trata del Interferón 
Pegilado desarrollado 
por Roche y aprobado en 
2002 para el manejo de 
la hepatitis C en conjunto 
con Ribavirina. 
No requiere 
reconstitución ni ajuste 
por peso. 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de Interferón Pegilado 
α-2a y Ribavirina. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Interferón α-2b 
(Pegtrón) 
Se trata del Interferón 
Pegilado desarrollado 
por Schering y aprobado 
en 2001 para el manejo 
de la hepatitis C en 
conjunto con Ribavirina. 
Requiere reconstitución 
con solución estéril y se 
debe dosificar según 
peso del paciente. 
Consignación en nota 
inicial de tratamiento y 
subsecuentes de uso 
de Interferón Pegilado 
α-2b y Ribavirina. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
Método de detección de RNA-VHC durante estimación de RVS (Escoger solo uno) 
 
COBAS 
AMPLICOR 
Monitor v2.0 
Método cuantitativo de 
determinación de carga 
viral de hepatitis C por 
PCR en tiempo real con 
rango dinámico de 
cuantificación desde 600 
a 700000 copias. Fue 
utilizado en nuestro 
hospital en la mayoría de 
los pacientes en 
tratamiento hasta unos 
años después cuando es 
sustituido por COBAS 
TaqMan. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se cumplen 24 
semanas sin 
tratamiento. Se 
observa el método o 
equipo utilizado el cual 
se describe en el 
mismo reporte y el 
límite de corte (en este 
caso <600 copias) 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 25 
COBAS TaqMan 
HCV Test v2.0 
Método cuantitativo de 
determinación de carga 
viral de hepatitis C por 
PCR en tiempo real con 
rango dinámico de 
cuantificación desde 15 a 
69, 000,000 copias. Es 
actualmente el equipo 
utilizado en nuestro 
hospital 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se cumplen 24 
semanas sin 
tratamiento. Se 
observa el método o 
equipo utilizado el cual 
se describe en el 
mismo reporte y el 
límite de corte (en este 
caso <15 copias) 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
Experiencia al Tratamiento (Se escoge solo uno) 
 
Paciente“Naïve” 
al tratamiento 
para Hepatitis C 
Se trata del paciente con 
diagnóstico de Hepatitis 
C que nunca ha recibido 
tratamiento dirigido 
(Interferones y RBV 
sobre todo). Se puede 
llamar también “Paciente 
No Experimentado”. 
Consignación en nota 
inicial de ausencia de 
esquemas previos. 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
Paciente 
“Experimentado” 
al tratamiento 
para Hepatitis C 
Se trata del paciente con 
diagnóstico de Hepatitis 
C que nunca ha recibido 
tratamiento dirigido 
(Interferones y RBV 
sobre todo). 
Consignación en nota 
inicial de uso de 
esquemas de manejos 
(Pudiendo ser uno o 
varios esquemas 
previos al actualmente 
analizado) 
 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 26 
F) Evaluación Pre-tratamiento: 
Variable Definición 
Conceptual 
Definición 
Operacional 
Clasificación 
Estadística 
Escala de 
Medición 
 Genotipo Viral 
Hepatitis C 
Clasificación del virus de 
Hepatitis C en base a 
diferencias en su 
genoma. Dichas 
diferencias pueden 
conocerse mediante una 
prueba sérica que se 
debe realizar a todos los 
pacientes durante la 
evaluación inicial. 
Resultado de reporte 
de genotipo viral 
tomado durante 
valoración inicial. 
Pueden ser: 
1, 1a, 1b, 1a-1b, 2a, 2b, 
3a, 4. Los genotipos 5 y 
6 son prácticamente 
exclusivos de África y 
no se detectó alguno 
durante este estudio. 
Cualitativa 
Cuasicuantitativa 
Politómica 
 
Número de 
genotipo 
Carga Viral VHC 
Inicial 
Determinación de 
Carga Viral de 
Hepatitis C con 
resultado Indetectable 
inmediatamente 
después de terminado 
el tratamiento 
otorgado. 
Resultado en 
expediente de Carga 
Viral realizada en el 
periodo de cita en la 
que se evalúa por 
primera vez al paciente 
sin tratamiento o en la 
cita en la cual se 
propone nuevo re-
tratamiento. 
Cuantitativa 
Discreta 
 
Copias/ml. 
Carga Viral VHC 
Mayor a 400000 
copias/ml. 
Misma definición que 
Carga Viral Inicial. 
Según estudios 
recientes el tener CV 
inicial >400000 copias 
es un factor pronóstico 
adverso. 
Se coteja que la carga 
viral inicial sea mayor 
de 400000 copias y se 
anota en instrumento 
de captura. 
Cualitativa 
Nominal 
Dicotómica 
Presencia (Si) o 
Ausencia (No). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 27 
POBLACIÓN DE ESTUDIO: 
 
Universo de estudio. 
 Consulta externa de Infectología en el Hospital de Infectología “Daniel Méndez 
Hernández” del IMSS perteneciente al centro médico nacional “La Raza” en 
México, DF. 
 
Ámbito. 
Consulta Externa, Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional “La Raza”. 
 
Fecha de inicio y conclusión. 
Septiembre 2012 a Febrero 2013 
 
 
TAMAÑO DE MUESTRA: 
En el programa estadístico EPIDAT V 3.1 se calculó el tamaño muestra para 
estudios de cohorte, tomando en cuenta los siguientes parámetros: 
• Proporción de mantenimiento de respuesta viral sostenida en los pacientes 
durante el periodo de estudio: 50% 
• Potencia: 75% 
• Nivel de confianza: 95% 
Tamaño de muestra requerido: 165 pacientes. 
 
 28 
Criterios de Inclusión: 
- Pacientes mayores de 14 años que integren la cohorte de estudio. 
- Pacientes con diagnóstico de infección por virus de la hepatitis C (VHC) con 
cualquier genotipo y coinfección. 
- Pacientes que hayan logrado respuesta viral sostenida tras recibir tratamiento 
en nuestra unidad, independientemente del tipo de tratamiento otorgado. 
- Pacientes que hayan acudido a sus citas de seguimiento cada 6 meses y que 
cumplan con 5 años desde el logro de la respuesta viral sostenida. 
- Pacientes que se hayan realizado sus cargas virales durante las citas de 
seguimiento. 
Criterios de Exclusión: 
- Pacientes que no hayan acudido a las citas de seguimiento o se atendieron en 
otros hospitales o fallecieron por cualquier causa durante este periodo de 
seguimiento de 5 años. 
- Pacientes con expedientes incompletos o datos omitidos que imposibiliten el 
llenado completo del formato de captura. 
- Pacientes que no se hayan realizado la determinación de carga viral en las 
citas subsecuentes. 
Criterios de Eliminación: 
- Pérdida de algún reporte de laboratorio o patología. 
- Pérdida o depuración del expediente clínico. Si el expediente está depurado 
o el paciente no está en activo en la consulta externa. 
- Si puede estar en activo y tener todo lo necesario para el estudio, pero se 
elimina por que se extravío del expediente. 
 29 
RECOLECCIÓN DE DATOS (METODOLOGÍA): 
 
Con base en el censo de pacientes en consulta externa se determinará la 
población de pacientes que cumplen con criterios de inclusión y se obtendrán los 
expedientes clínicos previa autorización de jefatura de servicio y subdirección 
médica. Se aplicará formato de captura mientras se revisa expediente y se 
plasmarán los resultados de cada variable en bases de datos para análisis 
estadístico. 
 
ANÁLISIS ESTADISTICO. 
Se realizará análisis univariado para caracterizar a la población de estudio. Se 
obtendrán medidas de tendencia central y de dispersión así como frecuencias y 
porcentajes. 
Así mismo se realizará análisis bivariado con calculó de razones de tasas (RT) o 
razón de riesgo (RR) e intervalos de confianza (IC95%), Ji2 o Prueba exacta de 
Fisher como prueba de significancia del estimador. 
 
Se utilizará curvas de Kaplan-Meier para graficar la proporción de pacientes con 
respuesta viral sostenida durante el periodo de estudio. Finalmente se realizara 
un análisis multivariado, con las variables que resultaron estadísticamente 
asociadas. 
 
 
 
 30 
RECURSOS 
Humanos: 
 1 Médico Adscrito a la Consulta Externa. 
1 Médico Residente de Infectología. 
Ambos para revisar expedientes, descargar datos en formato de captura, 
correlacionar hallazgos clínicos y de laboratorio y analizar resultados. 
 
Materiales: 
1 computadora para documentación, lectura, análisis estadístico por Software. 
Papelería, tinta, plumas y lápices. 
Financieros: 
Se utilizarán expedientes de los pacientes del Hospital de Infectología y los 
estudios ya habían sido realizados conforme a pautas de seguimiento de paciente 
en consulta externa. 
Físicos: 
Instalaciones propias de la consulta externa del Hospital de Infectología CMN “La 
Raza”. 
 
 
 31 
ASPECTOS ETICOS 
 
Debido a que se trata de un estudio de cohorte retrospectiva, no requiere de 
consentimiento informado actual. Se conservará la confidencialidad de los 
pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 32 
RESULTADOS: 
 
Se analizaron un total de 188 registros y expedientes de pacientes que cumplieron 
los criterios de inclusión mostrando que las características epidemiológicas de 
este grupo de pacientes son las siguientes: Mayoría son pertenecientes al sexo 
femenino (101 pacientes, 53.7%) a comparación del sexo masculino (87 
pacientes, 46.3%). Las edades presentaron un rango amplio desde los 14 años 
hasta 72 años siendo el promedio de edad en nuestra población de 43.3 años. Se 
determinó la fecha de diagnóstico de cada paciente obteniendo que 106 pacientes 
(56.3%) fueron diagnosticados antes del año 2000. Se registró también el año en 
la cual el paciente recibió manejo concluyendo que 62 pacientes (32.9%) fueron 
tratados exitosamente antes del año 2000 y el resto (126 pacientes ó el 67%) 
entre el año 2000 y 2007. Resumimos las características generales en tabla 1. 
 
Dentro de los factores de riesgo para adquisición de hepatitis C se encontró que 
existía antecedente de transfusión de hemoderivados antes del año 1995 en 98 
pacientes (52.1% de la muestra) siendo este el principal factor de riesgo. Solo 3 
pacientes (1.6%) admitió el uso de drogas intravenosas. De los pacientes sin 
antecedentes de transfusión o drogas IV ni coinfecciones, 67 (35.6%) presentaron 
por lo menos un factorde riesgo “menor” (antecedente de acupuntura, tatuaje, 
pareja o familiar positivo a VHC, cirugía mayor y endodoncia), el resto: 19 
pacientes (10.1%) no mostraron ningún factor de riesgo. 
 
 33 
Se buscó intencionadamente coinfecciones encontrando en nuestra población a 2 
pacientes con coinfección VHC-VIH y a otros 2 pacientes con VHC-VHB Crónica. 
Estos 4 pacientes siguen siendo parte de la población de consulta externa de este 
hospital para manejo de sus respectivas enfermedades (VIH y VHB) notando que 
continúan presentando cargas virales de hepatitis C indetectables. 
 
Biopsias Hepáticas: 
Como parte de la evaluación inicial y final del paciente tratado se ofrece al 
paciente la realización de biopsia hepática, el cual es un procedimiento 
mínimamente invasivo que tras el análisis anatomopatológico nos puede dar una 
idea del grado de daño necroinflamatorio basal (antes del tratamiento) y el daño 
residual (al final del tratamiento, si es que aún lo hay). Se realizaron biopsias en 
175 pacientes (el 93.1% de la población) quedando solo 13 pacientes sin este 
procedimiento por cuestiones clínicas que contraindicaban la realización (hemofilia 
y trombocitopenia principalmente) o que negaron consentimiento al mismo. Se 
analizaron principalmente 3 biopsias: Basal, Final de tratamiento y si era posible 
una biopsia realizada años después de terminado el tratamiento. Estos son los 
resultados: 
 
Biopsias Pretratamiento: Se obtuvieron resultados de patología de biopsias 
previas al inicio del tratamiento en 173 pacientes con los siguientes resultados: 
• Actividad Necroinflamatoria: Tomando en cuenta la escala de Knodell 
encontramos un índice promedio de 4.69 (± 2.89) con rangos que van 
 34 
desde 0 hasta 14. Clasificando a los pacientes según la escala de Metavir 
encontramos a 66 pacientes (38.1%) sin actividad necroinflamatoria (A0), 
85 pacientes (49.1%) con leve necrosis de placa limitante y actividad lobular 
focal (A1), 17 pacientes (9.8%) con moderada necrosis de placa limitante y 
necrosis lobular focal (A2) y por último 5 pacientes (2.9%) con acentuada 
necrosis de interfase con necrosis lobular en puente (A3). 
• Fibrosis: Se utilizó la escala de Metavir (F0 a F4) observando que 124 
pacientes (71.6%) no presentaban fibrosis (F0), 24 pacientes (13.8%) solo 
con fibrosis leve portal sin extensión lobular (F1), 10 pacientes (5.7%) con 
fibrosis moderada con septos fibrosos hacia lobulillo sin formación de 
puentes (F2), 9 pacientes (5.2%) con fibrosis acentuada con puentes pero 
sin nódulos (F3) y finalmente 6 casos (3.4%) con cirrosis hepática con 
fibrosis extensa rodeando nódulos de hepatocitos (F4). Resumimos estos 
hallazgos en Tabla 2. 
 
Biopsias Post-tratamiento: Encontramos registros de biopsias realizadas tras la 
finalización de un esquema de tratamiento en 148 pacientes con los siguientes 
resultados: 
• Actividad Necroinflamatoria: En base a la escala de Knodell encontramos 
un índice promedio de 2.55 (± 2.21) con rangos que van desde 0 hasta 13. 
Clasificando a los pacientes según la escala de Metavir encontramos a 116 
pacientes (78.3%) sin actividad necroinflamatoria (A0), 27 pacientes 
(18.2%) con leve necrosis de placa limitante y actividad lobular focal (A1), 4 
 35 
pacientes (2.7%) con moderada necrosis de placa limitante y necrosis 
lobular focal (A2) y solo un paciente (0.6%) con acentuada necrosis de 
interfase con necrosis lobular en puente (A3) al final del tratamiento. 
• Fibrosis: Por Metavir, 114 pacientes (77%) no presentaban fibrosis (F0), 10 
pacientes (6.7%) solo con fibrosis leve portal sin extensión lobular (F1), 13 
pacientes (8.8%) con fibrosis moderada con septos fibrosos hacia lobulillo 
sin formación de puentes (F2), 6 pacientes (4%) con fibrosis acentuada con 
puentes pero sin nódulos (F3) y finalmente 5 casos (3.3%) con cirrosis 
hepática con fibrosis extensa rodeando nódulos de hepatocitos (F4) a pesar 
de tratamiento. Se resumen estos datos en Tabla 3. 
 
Comparativa de biopsias Pre y Post-tratamiento: Encontramos 146 casos en los 
que se obtuvieron ambas biopsias (previo y después de tratamiento) y se realizó 
la comparación por medio de los índices de Knodell de dichas intervenciones 
obteniendo los siguientes resultados: 
• Actividad Necroinflamatoria: Se nota una disminución del índice de Knodell 
posterior al tratamiento (mejoría) en 107 pacientes (73.3%), un aumento del 
índice (empeoramiento) en 14 pacientes (9.5%) y un índice igual al previo 
(sin cambios) en 25 pacientes (17%). Se realiza análisis estadístico por 
medio de prueba T de Student pareada para muestras relacionadas 
obteniendo Intervalo de Confianza 95% que va de 1.90 a 2.79 con 
significancia estadística con valor de p <0.000. Ver Tabla 4. 
 36 
• Fibrosis: Se comparan los índices de Fibrosis notando una disminución del 
grado de fibrosis (mejoría) en 24 pacientes (16.4%), aumento del grado de 
fibrosis (empeoramiento) en 12 pacientes (8.2%) y un grado de fibrosis sin 
cambio en 110 pacientes (75.3%). 
 
Biopsias de Seguimiento: Se ofreció una biopsia hepática de seguimiento durante 
las consultas de vigilancia a los años de haber logrado la respuesta viral sostenida 
obteniéndose en 36 pacientes. La mayoría de estas biopsias (61.1%) fueron 
tomadas al cumplir más de 4 años de haber logrado la RVS. El resto fueron 
tomadas a menos de 3 años pero nos permite comparar los índices de inflamación 
y fibrosis con la biopsia post-tratamiento. Estos son los resultados: 
• Actividad Necroinflamatoria: Tras comparar el Índice de Knodell de la 
biopsia hepática al terminar el tratamiento y una nueva muestra de 
seguimiento notamos que hay mejoría de la actividad inflamatoria en 16 
pacientes (44.4%), empeoramiento en solo 4 pacientes (11.1%) y sin 
cambios en 16 de los pacientes (44.4%). 
• Fibrosis: Observamos que solo un paciente (2.7%) presentó mejoría en su 
grado de fibrosis mientras que 3 pacientes (8.3%) tuvieron progresión y 
empeoramiento histológico. El resto, 32 pacientes (88.8%), no presentó 
cambio alguno. Se resumen hallazgos en Tabla 5. 
 
 
 
 37 
 
 
Alteraciones Bioquímicas (Transaminasas Hepáticas): 
Realizamos la captura de datos de laboratorio basales y al egreso del paciente ya 
que parte de la evaluación del paciente comprendía, además de la determinación 
de cargas virales, de la toma de pruebas de funcionamiento hepático. Nos 
enfocamos principalmente en la Transaminasa Glutámica Pirúvica (TGP) también 
conocida como Alanino Aminotransferasa (ALT) ya que es considerada un 
marcador indirecto de actividad inflamatoria hepática y se ha tomado en cuenta en 
otros estudios similares al nuestro, sobre todo si hay persistencia de anormalidad 
en este parámetro bioquímico tras 5 años de evaluación. 
• Evaluación Basal: Se toma de las pruebas de funcionamiento hepático 
solicitadas durante evaluación basal antes de decidir el inicio de 
tratamiento. En 188 muestras basales se encuentra un nivel de ALT 
promedio de 62.89 (± 47.8) con rangos que van desde 6u hasta 331u. 
Tomando en cuenta el valor del límite normal superior ajustado para cada 
sexo (en hombres hasta 50 UI/L y en mujeres hasta 33 UI/L) encontramos 
que hay un aumento en ALT en 119 pacientes (63.3%) y un aumento 
considerable (3 veces el valor superior normal) en solo 15 pacientes (8%). 
• Evaluación Final: Realizada en últimas pruebas de funcionamiento hepático 
antes del egreso del paciente (tras al menos 5 años de seguimiento). De las 
188 muestras finales se encuentra un nivel de ALT promedio de 29.7 (± 
28.7) con rangos que van desde 5u hasta 298u. encontrando que hay 
 38 
alteración de la ALT en 30 pacientes (16%) y elevación considerable (3 
veces el valor superior normal) en solo 2 pacientes (1.1%). 
• Comparativa entre basal y final: Notamos una mejoría (disminución de la 
ALT entre basal y final) en 168 pacientes (89.4%). De los pacientesque 
tenían una alteración de la ALT basal (119 casos) se observó una 
“normalización” (descenso desde ALT en niveles alterados a niveles 
normales) en 95 de ellos (79.8%), el resto, 24 pacientes (20.2%), no tuvo 
descenso a niveles normales. De los pacientes que tuvieron niveles de ALT 
normales al inicio (69 casos), se observó que la mayoría se mantuvo en 
niveles normales hasta el final del seguimiento (65 pacientes o el 94.2%) y 
solo 4 casos (5.8%) en los que presentaban anormalidad de ALT al egreso 
a pesar de haber iniciado con niveles normales. Se realiza análisis 
estadístico por medio de prueba T de Student pareada para muestras 
relacionadas obteniendo Intervalo de Confianza 95% que va de 25.98 a 
40.25 con significancia estadística con valor de p <0.000. Se resumen todos 
estos hallazgos y análisis en Tablas 6,7,8 y 9. 
 
Genotipo Viral y Carga Viral Basal: 
Se determinó el genotipo viral y cargas virales basales en todos los pacientes 
obteniendo los siguientes resultados: 128 pacientes con genotipo 1 (68%), de 
estos a su vez son predominantemente 1b. El resto de pacientes presentaron 
genotipo 2 en 52 pacientes (27.6%), genotipo 3 en 7 pacientes (3.7%) y solo un 
paciente con genotipo 4 (0.53%). Las cargas virales basales fueron clasificadas 
 39 
según un punto de corte que se ha observado como factor pronóstico adverso 
(cargas elevadas por encima de 400000 UI) resultando que 106 pacientes (56.3%) 
presentaban dicha elevación. 
Tratamiento: 
La mayoría de pacientes logro la respuesta viral sostenida en su primer 
tratamiento (considerados Naïve) con 129 pacientes (68.6%) y fueron solo 59 
pacientes (31.4%) los que requirieron de retratamiento. Como este estudio abarca 
al menos 13 años de manejo en este hospital se observaron distintos esquemas 
de tratamiento antes de que fueran estandarizados internacionalmente en la 
década pasada siendo notorio que nuestro grupo se utilizó terapia con Interferón 
Estándar con Ribavirina en 81 pacientes (43.1%) e Interferón Pegilado con 
Ribavirina (el cuál es el tratamiento estandarizado actual) en 75 pacientes 
(39.9%). Resto de pacientes fueron manejados con esquemas considerados de 
“rescate” tras fallas previas a por lo menos un tratamiento agregando un tercer 
fármaco obteniendo resultados favorables con triterapia con Amantadina en 30 
pacientes (16%) y solo 2 pacientes con Timosina (1.1%). Estos últimas 2 
triterapias contienen Interferón Pegilado llevando el total de pacientes con este 
tipo de interferón a 107 (56.9% del total vs 43.1% del grupo de Interferón 
Estándar) y de estos se favoreció el uso de Interferón Pegilado alfa-2a en 99% 
siendo solo un paciente en el que se utilizó el Interferón alfa-2b. 
Respuesta al Tratamiento: 
Como parte de los criterios de inclusión todos nuestros pacientes alcanzaron la 
respuesta viral sostenida, dicha respuesta fue determinada por uno de dos 
equipos previamente descritos con diferencias en el rango inferior de detección. 
 40 
Se utilizó mayoritariamente el equipo con mejor sensibilidad (COBAS TaqMan 
HCV Test v2.0) en 120 pacientes (63.8%) siendo la contraparte los que utilizaron 
equipo COBAS AMPLICOR Monitor v2.0 en 68 casos (36.2%). 
 
La principal variable y pregunta principal de estudio se respondió al analizar el 
porcentaje de pacientes que tras al menos 5 años de seguimiento con cargas 
virales cada 6 meses seguían estando indetectables al final de dicho periodo. 
Dicho número fue 185 pacientes (98.4%) contra solo 3 casos (1.6%) en los que 
pacientes presentaron recaída tardía tras haber mostrado respuesta viral 
sostenida. Se determinó el número de meses totales de seguimiento ya que a 
pesar que el punto de corte principal fue de 5 años (60 meses) la mayoría de los 
pacientes fue seguido por más tiempo antes de ser dados de alta. Analizamos los 
datos de 185 pacientes (eliminando los 3 que tuvieron recaída) obteniendo un 
rango de 60 a 144 meses de seguimiento con un promedio de 69 meses (5.75 
años). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 41 
DISCUSIÓN: 
 
Como se puede apreciar nuestra población estudiada mantuvo una respuesta viral 
sostenida tras un seguimiento de por lo menos 5 años en el 98.4% de los 
pacientes, lo cual es similar a los datos publicados previamente y en reciente 
metaánalisis24. Este estudio aporta un considerable número de pacientes de 
origen mexicano de los cuales no se tenían este tipo de datos a largo plazo 
además de ser una muestra con un largo seguimiento (un promedio de 59 meses). 
Las características demográficas son consistentes con lo previamente conocido en 
cuanto a distribución de sexo y edades, notando solo el predominio del sexo 
femenino aunque hay que recordar que estamos en un centro de referencia donde 
la mayoría de los nuevos casos son referidos por el servicio de Banco de Sangre 
tras detección espontánea y más de la mitad de nuestra tenía como principal 
factor de riesgo para hepatitis la exposición a derivados sanguíneos. 
 
Es interesante observar la distribución de fechas tanto de diagnóstico como de 
tratamiento ya que se puede ver como la mayoría de nuestros pacientes tuvo un 
diagnóstico antes del advenimiento de la terapia con Interferón Pegilado y como la 
mayoría de nuestros pacientes tuvo una respuesta terapéutica exitosa después de 
la integración de dicho fármaco a nuestro cuadro básico. Valorando los factores 
de riesgo presentados por nuestra población encontramos como principal factor de 
adquisición de hepatitis C la hemotransfusión en años previos a 1995 (siendo este 
año cuando se instaura el programa nacional de “Sangre Segura”) con una 
prevalencia de más de la mitad de nuestra muestra. 
 42 
 
Uno de nuestros enfoques más importantes fue la interpretación de resultados de 
las múltiples biopsias hepáticas realizadas antes y durante el manejo del paciente 
con esta enfermedad permitiéndonos en 146 casos realizar un análisis 
comparativo demostrando mejorías tanto en la actividad necroinflamatoria (en 
73.3% de los pacientes) como en la limitación del grado de fibrosis hepática (sin 
modificación en 75.3% y con mejoría en solo el 16.4 %). Esto también aporta 
importante información sobre el impacto de la terapia adecuada en nuestra 
población mexicana además de ser de los pocos estudios en nuestro medio que 
aporta datos sobre alteraciones histológicas en esta enfermedad. 
 
Un segundo elemento a evaluar además de las biopsias hepáticas fue el 
comportamiento de un marcador bioquímico ampliamente conocido como 
marcador indirecto de lesión hepática como lo es las transaminasas, en especial la 
Alanino Aminotransferasa la cual evaluamos de manera basal (antes de iniciar 
tratamiento) y final (al egreso del paciente o sea por lo menos tras 5 años de 
seguimiento) siendo estos también datos importantes a considerar como índice de 
mejoría significativa tras aportar un trastamiento estandarizado. Encontramos que 
hay mejoria estadísticamente significativa (p<0.001) cuando se comparan los 
promedios de ALT tanto basal como final. Hay un descenso considerable e incluso 
nomrmalizaciones en niveles de ALT en los pacientes que reciben terapia 
adecuada. 
 
 
 43 
CONCLUSIONES: 
Se analizaron 188 casos y se determinó que la tasa de mantenimiento de la 
respuesta viral sostenida al final del seguimiento por más de 5 años es de 98.4%. 
Se reportan las características generales de nuestro grupo en la Tabla 1 y se 
describen las características de los 3 casos con recaída tardía en la Tabla 10. 
Encontramos que hay mejorías estadísticamente significativas durante la 
comparación de variables al inicio y al final del tratamiento con respecto a la 
reducción de los niveles de transaminasas hepáticas y en el Índice de Knodell 
como marcadores de actividad necroinflamatoria producida por el virus de hepatitis 
C, incluso en los casos donde se presenta la recaída tardía. 
 44 
BIBLIOGRAFIA1. Dehesa M, Bosques F, Kershenobich D. Mexican study group of pegasys. 
Prevalence of hepatitis C virus genotypes in Mexican patients. Rev Gastroenterol 
Mex 2007;72:344-348. 
 
2. Kershenobich D, Dehesa M, Aguilar LM, Monteverde R. Fundación Mexicana 
para la Salud Hepática. La hepatitis C como un problema de salud pública en 
México. Salud Publica Mex 2011;53 supl 1:S61-S67. 
 
3. Valdespino JL, Conde-González CJ, Olaiz-Fernández G,Palma O Kershenobich 
D, Sepúlveda J. Seroprevalencia de la Hepatitis C en adultos de México ¿un 
problema de salud pública emergente? Salud Pública Mex 2007: 49 (Suppl. 3): S 
395- 403. 
 
4. Olaiz-Fernández G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-
Hernández S, Hernández-Avila M, Sepúlveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud 
y Nutrición 2006. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2006. 
 
5. Principales causas de mortalidad por sexo en Mexico. México: INEGI, SSA, 
2006. 
 
6. Lozano R, Soliz N. Indicadores de salud para el monitoreo de políticas 
públicas.VII encuentro internacional de estadísticas de género para políticas 
públicas, México: SEP, 2007. 
 
7. National Institutes of Health. National Institutes of Health Consensus 
Development Conference Statement Management of hepatitis C. Hepatology 
2002:36(Suppl1):S3-20. 
 
8. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB. Diagnosis, Management and 
Treatment of Hepatitis C: An Update. Hepatology 2009; 49:1335-1374. 
 
9. Veldt BJ, Heathcote EJ, Wedemeyer H, Reichen J, Hofmann WP, Zeuzem S, et 
al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic 
hepatitis C and advanced fibrosis. Ann Intern Med. 2007;147:677—84. 
 
10. Marcellin P, Boyer N, Gervais A. Long-term histologic improvement and loss of 
detectable intrahepatic HCV RNA in patients with chronic hepatitis C and sustained 
response to interferon-alpha therapy. Ann.Intern.Med. 1997; 127: 875-81. 
 
11. Maylin S, Martinot-Peignoux M, Moucari R. Eradication of hepatitis C virus in 
patients successfully treated for chronic hepatitis C. Gastroenterology 2008; 135: 
821-9. 
 
 45 
12. George SL, Bacon BR, Brunt EM. Clinical, virologic, histologic, and biochemical 
outcomes after successful HCV therapy: a 5-year follow-up of 150 patients. 
Hepatology 2009; 49: 729-38. 
 
13. Veldt BJ, Saracco G, Boyer N, Camma C. Long term clinical outcome of 
chronic hepatitis C patients with sustained virological response to interferon 
monotherapy. Gut 2004; 53: 1504-8. 
 
14. Kelly D, Haber B, Gonzalez-Peralta RP. Sustained virological response to 
interferon alfa-2b plus ribavirin predicts long term clearance of HCV in pediatric 
patients at 5 year follow-up. J of Hepatol. 2008; 48: 298-9. 
 
15. Giannini EG, Basso M, Savarino V, Picciotto A. Sustained virological response 
to pegylated interferon and ribavirin is maintained during long-term follow-up of 
chronic hepatitis C patients. Aliment Pharmacol Ther. 2009. 
16. Swain M, Lai MY, Shiffmann ML, et al. Treatment of patients with chronic 
hepatitis C (CHC) with peginterferon alfa-2a (40 KD) (Pegasys) alone or in 
combination with ribavirin (copegus) results in long lasting sustained virological 
response. J Hepatol 2003; 38 (suppl 2), 175. 
 
17. Maylin S, Martinot-Peignoux M, Ripault MP, Moucari R, Cardoso AC, Boyer N, 
Giuily N, Castelnau C, Pouteau M, Asselah T, Nicolas-Chanoine MH, Marcellin P. 
Sustained virological response is associated with clearance of hepatitis C virus 
RNA and a decrease in hepatitis C virus antibody. Liver Int. 2009; 29: 511-7. 
 
18. Ciancio A, Smedile A, Giordanino C, Colletta C, Croce G, Pozzi M, Cariti G, 
Macor A, Biglino A, Di NA, Tappero GF, Andreoni M, Manca A, Prandi G, Calleri G, 
Orsi PG. Long term follow-up of previous hepatitis C virus positive nonresponders 
to interferon monotherapy successfully retreated with combination therapy: are 
they really cured? Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1811-6. 
 
19. Castillo I, Bartolome J, Quiroga JA, Barril G, Carreno V. Presence of HCV-RNA 
after ultracentrifugation of serum samples during the follow-up of chronic hepatitis 
C patients with a sustained virological response may predict reactivation of 
hepatitis C virus infection. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 477-86. 
 
20. Shiratori Y, Imazeki F, Moriyama M, Yano M, et al. Histologic improvement of 
fibrosis in patients with hepatitis C who have sustained response to interferon 
therapy. Ann Inter Med 2000; 132:517-524. 
 
21. Swain M, Lai MY, Shiffmann ML, et al. A sustained virologic response is 
durable in patients with chronic hepatitis C treated with peginterferon alfa-2a and 
ribavirin. Gastroenterology 2010; 139:1593-1601. 
22. Gerotto M, Dal PF, Bortoletto G, Ferrari A, Pistis R, Sebastiani G, et al. 
Hepatitis C minimal residual viremia (MRV) detected by TMA at the end of Peg-IFN 
plus ribavirin therapy predicts post-treatment relapse. J Hepatol 2006; 44: 83-87. 
 46 
23. Castillo I, Bartolomé J, Quiroga JA, Barril G, Carreño V. Presence of HCV-RNA 
after ultracentrifugation of serum samples during the follow-up of chronic hepatitis 
C patients with a sustained virological response may predict reactivation of 
hepatitis C virus infection. Aliment. Pharmacol. Ther. 2009; 30:477-486. 
24. Pearlman B, Traub N. Sustained Virologic Response to Antiviral Therapy for 
Chronic Hepatitis C Virus Infection: A Cure and So Much More. Clinical Infectious 
Diseases 2011;52(7):889–900. 
25. Puig del Castillo I, Miquel M, Vergara M, Cebollero A, Gallach M, Dalmau B, et 
al. Seguimiento a 5 años de pacientes con hepatitis crónica C y respuesta viral 
sostenida. Rev Esp Enferm Dig. 2011; 103: 56-61. 
26. Trapero-Marugán M, Mendoza J, Chaparro M, González-Moreno L. Long-term 
outcome of chronic hepatitis C patients with sustained virological response to 
peginterferon plus ribavirin.World J Gastroenterol 2011; 17(4): 493-498. 
27. Choi SB, Lee YJ, Lee JI, Song YJ, Choi BJ. Durability of a sustained virological 
response in chronic hepatitis C patients treated with pegylated interferon alfa and 
ribavirin. The Korean Journal of Hepatology 2011;17:183-188. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 47 
 
 
 
 
 
 
TABLAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 48 
Tabla 1. Características Generales de los 188 Pacientes incluidos en el 
estudio 
 
 
Variable n (%) Rango 
Edad (Promedio y DE) 43 (± 12) 14 a 72 
años 
Sexo Femenino 101 (53.7) 
Masculino 87 (46.3) 
Año de 
Diagnóstico 
Antes del año 2000 106 (56.3) 1980-1999 
Después del año 2000 82 (43.7) 2000-2006 
Año de 
Tratamiento 
Efectivo 
Antes del año 2000 62 (32.9) 1994-1999 
Después del año 2000 126 (67.1) 2000-2007 
Transfusión Sanguínea antes del año 1995 98 (52.1) 
Uso de Drogas IV 3 (1.6%) 
Coinfección con Hepatitis B 2 (1.0) 
Coinfección con VIH 2 (1.0) 
Genotipo Viral Genotipo 1 128 (68) 
Genotipo 2 52 (27.6) 
Genotipo 3 7 (3.7) 
Genotipo 4 1 (0.5) 
Carga Viral 
Basal 
<400000 82 (43.7) 
>400000 106 (56.3) 
Experiencia al 
Tratamiento 
Naïve 129 (68.6) 
Experimentado 59 (31.4) 
Tipo de 
Tratamiento 
Interferón Estándard 81 (43.1) 
Interferón Pegilado 107 (56.9) 
Esquemas con 
Interferón 
Pegilado (n=107) 
PEGINF + RBV 75 (70) 
Triterapia con 
Amantadina 
30 (28) 
Triterapia con Timosina 2 (1.86) 
Tipo de Equipo 
para 
determinación de 
RVS 
COBAS AMPLICOR 
Monitor v2.0 
120 (63.8) 
COBAS TaqMan HCV Test 
v2.0 
68 (36.2) 
Meses de Seguimiento (Promedio y DE) 69 (± 9) 60 a 144 
Pacientes con Carga Viral Indetectable a 60 
meses de Seguimiento 
185 (98.4) 
 
 49 
 
Tabla 2. Resultados de Biopsias Pre-Tratamiento 
 
 
 Grado n (%) 
Número de Biopsias 175 (93.1) 
Grado 
Necroinflamatorio 
METAVIR 
A0 66 (38.1) 
A1 85 (49.1) 
A2 17 (9.8) 
A3 5 (2.9%) 
Grado de Fibrosis 
METAVIR 
F0 124 (71.6) 
F1 24 (13.8) 
F2 10 (5.7) 
F3 9 (5.2) 
F4 6 (3.4) 
 
 
 
 
 
 
Tabla 3. Resultados de Biopsias Post-Tratamiento 
 
 
 
 Grado n (%) 
Número de Biopsias 148 (78.7) 
Grado 
NecroinflamatorioMETAVIR 
A0 116 (78.3) 
A1 27 (18.2) 
A2 4 (2.7) 
A3 1 (0.6%) 
Grado de Fibrosis 
METAVIR 
F0 114 (77) 
F1 10 (6.7) 
F2 13 (8.8) 
F3 6 (4.0) 
F4 5 (3.3) 
 
 
 
 
 
 50 
Tabla 4. Comparación entre Biopsias Hepáticas Pre y PostTratamiento 
 
 
 Modificación n (%) 
Número de Biopsias Comparables 146 (77.6) 
Comparación en 
Actividad 
Necroinflamatoria 
(Índice de Knodell) 
Mejoría 107 (73.3) 
Sin Cambios 25 (17) 
Empeoramient
o 14 (9.5) 
Comparativa entre 
Grados de Fibrosis 
Mejoría 24 (16.4) 
Sin Cambios 110 (75.3) 
Empeoramient
o 12 (8.2) 
 
 
 
 
Tabla 5. Comparación entre Biopsias Hepáticas Post-Tratamiento y 
Biopsia de Seguimiento 
 
 Modificación n (%) 
Número de Biopsias Comparables 36 (19.1) 
Comparación en 
Actividad 
Necroinflamatoria 
(Índice de Knodell) 
Mejoría 16 (44.4) 
Sin Cambios 16 (44.4) 
Empeoramient
o 4 (11.1) 
Comparativa entre 
Grados de Fibrosis 
Mejoría 1 (2.7) 
Sin Cambios 32 (88.8) 
Empeoramient
o 3 (8.3) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 51 
 
Tabla 6. Comparación entre Niveles de Transaminasas Hepáticas 
durante evaluaciones basal y final. 
 
Evaluación 
AST 
(UI/l) 
(Prom + 
DE) 
Rango 
AST 
(UI/l) 
ALT 
(UI/l) 
(Prom + 
DE) 
Rango 
ALT 
(UI/l) 
IC 95% Valor de p 
Evaluación 
Basal (Pre-
Tratamiento) 
53.19	
  
(±40.22) 12	
  -­‐	
  332 
62.89	
  
(±47.83) 6	
  -­‐	
  331 
17.19	
  -­‐	
  
28.66 <0.001 
Al final del 
Seguimiento (5 
o más años) 
30.27	
  
(±20.57) 9	
  -­‐	
  199 
29.77	
  
(±28.73) 5	
  -­‐	
  298 
25.98	
  -­‐	
  
40.25 <0.001 
AST= Aspartato Aminotransferasa, ALT= Alanino Aminotransferasa, UI/l = Unidades 
Internacionales por litro. 
 Prom= Promedio, DE= Desv. Estándard. IC = Intervalo de Confianza. 
 
 
Tabla 7. Tendencias entre los Niveles de ALT. 
 
Transaminasa MEJORÍA* n (%) 
EMPEORAMIENTO** 
n (%) 
ALT 168	
  (89) 20	
  (11) 
*Disminución de los niveles de transaminasa en comparación con nivel basal. 
**Aumento de los niveles de transaminasa en comparación con nivel basal. 
 
 
 
Tabla 8. Clasificación de los Niveles de ALT durante evaluaciones 
Basal y Final. 
 
 
Clasificación 
Evaluación 
Basal 
n (%) 
Evaluación 
Final 
n (%) 
Niveles ALT Normales 69	
  (36.7) 158	
  (84) 
Niveles ALT Aumentados* 119	
  (63.3) 30	
  (16) 
Elevación ALT > 3 Veces 
VSN** 15	
  (8) 2	
  (1.1) 
* En Hombres >50 UI/l y Mujeres >33 UI/l. 
** VSN = Valor Superior Normal. Hombres >150 UI/l y Mujeres >99 UI/l. 
 
 
 52 
Tabla 9. Tendencias entre las Clasificaciones de Alteración de ALT. 
Transaminasa NORMALIZACIÓN* n (%) 
SIN 
MODIFICACIÓN** 
n (%) 
SIN 
MEJORIA*** 
n (%) 
EMPEORAMIENTO**** 
n (%) 
ALT 90	
  (50.5) 65	
  (34.6) 24 (12.8) 4 (2.1) 
*Pacientes con niveles elevados en toma basal que disminuyen a niveles normales en toma final. 
**Pacientes que inician y terminan con niveles normales de transaminasas. 
**Pacientes que inician y terminan con niveles elevados de transaminasas. 
****Pacientes con niveles normales en toma basal que aumentan a niveles elevados en toma final. 
 
 
 
 
Tabla 10. Características de los Pacientes con Recaída Tardía. 
 
Variable Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 
Sexo Masculino Femenino Masculino 
Edad 58 63 24 
Año DX 2000 1999 2000 
Año TTO 2003 2005 2005 
Factores Riesgo Transfusión Transfusión Transfusión 
Genotipo Viral 2b 1b 1a 
Carga Viral 
Basal 
2487273 >750000 15100 
ALT Basal 184 162 62 
ALT Final 51 78 47 
Knodell PreTX 8 7 ND 
Knodell PostTX 5 3 1 
Fibrosis PreTX F3 F2 ND 
Fibrosis PostTX F4 F4 F0 
Tratamientos 
Previos 
1 (PEGINF) - Recaida 2 ( INFSTD y PEGINF) 2 
Tratamiento 
Evaluado 
Triterapia Amantadina Triterapia Amantadina PEGINF a-2a con 
Ribavirina 
CV 6 meses 
post-TX 
COBAS AMPLICOR 
<600 u 
COBAS AMPLICOR 
<600 u 
COBAS AMPLICOR 
<600 u 
CV 12 meses 
Post-TX 
550000 651000 374000 
Retratamiento SI (PEGINF) NO SI (TRITERAPIA 
AMANTADINA) 
Respuesta al 
Retratamiento 
RVS 2008 NO RVT Completa 
Seguimiento Alta 2010 (Insuf. 
Hepática) 
Defunción (IAM) No acudió a 
Seguimiento (24sem) 
 53 
 
 
 
 
ANEXOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 54 
ANEXO 1: FORMATO DE CAPTURA 
 
FORMATO DE CAPTURA DE DATOS – RVS VHC 5 AÑOS 2012 
 
FICHA CLINICA 
Nombre: 
NSS: Fecha de inicio de tratamiento: 
Sexo: Edad al inicio de tratamiento: 
 
 
ANTECEDENTES 
Uso de Drogas IV: Si No 
Transfusiones Sanguíneas Previas a 1995: Si No 
Co-Infeccíon VIH Si No 
Co-infección VHB Si No 
OTROS FACTORES: 
 
 
METAS DURANTE Y DESPUÉS DEL TRATAMIENTO 
Respuesta Viral al Final del Tratamiento (CV Indetectable al suspender manejo) Si No 
Respuesta Viral Sostenida (CV Indetectable a las 24 semanas depués de manejo) Si No 
Respuesta Viral Sostenida a los 3 años Si No 
Respuesta Viral Sostenida a los 5 años Si No 
Fecha de RVS: Fecha de Alta: Meses de Seguimiento 
 
 
Biopsias Hepáticas Num. Biop: ( ) 
Pre-Tratamiento 
Post-Tratamiento 
Años después de Tratamiento 
Años ( ) 
 
 
 
 55 
Grupos de Estudio (p/clasificar grupos) 
Genotipo Terápia Otorgada Método Detección ARNVHC 
Genotipo 
1-4 
Genotipo 
2-3 
INF 
Std. 
TRITERAPIA 
Amantadina 
TRITRAPIA 
Timosina 
PEGINF 
+ RBV 
Amplicor (<600) TaqMan 
(<40) 
Tipo de PEG-INF Alfa-2a 
(Pegasys) 
Alfa-2b 
(Pegtrón) 
INF-STD 
Experiencia a TTO Naive Experimentado ( ) 
 
 
 
 
 
EVALUACIÓN PRETRATAMIENTO: 
Genotipo Viral 
Carga Viral VHC Inicial cp/ml 
Carga Viral VHC Inicial Elevada (>400000 copias) Si No 
AST BASAL ⇧VSN 
Si / No 
⇧3X VSN 
Si / No 
AST FINAL ⇧VSN 
Si / No 
⇧3X VSN 
Si / No 
MEJORÍA 
Si / No 
 
ALT BASAL ⇧VSN 
Si / No 
⇧3X VSN 
Si / No 
ALT FINAL ⇧VSN 
Si / No 
⇧3X VSN 
Si / No 
MEJORÍA 
Si / No 
 
 
 
NOTAS: 
 
 
 
 
 
 
 
Aplicó: Dr. David Castelo Supervisó: Dra. Rocio Torres 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 56 
 
ANEXO 2: CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
 
 
 
 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO: 
 
 
 
 
Debido a que se trata de un estudio de cohorte retrospectiva, no 
requiere de consentimiento informado actual. 
Se conservará la confidencialidad de los pacientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 57 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 58 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
 
ACTIVIDAD PROGRAMADA 2012 2013 
 JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC ENE 
2013 
FEB 
2013 
Investigación bibliográfica XXX XXX 
Elaboración del protocolo XXX 
Trámite de registro ante el Comité 
Local de Investigación y Ética 
 
 
XXX XXX 
Recolección información XXX XXX 
 
 
Base de datos XXX XXX 
 
 
Análisis estadístico XXX 
Discusión de resultados XXX 
Escritura de la tesis XXX 
Presentación de la tesis en las 
Jornadas de Médicos Residentes de 
Infectología 
 XXX 
43% 57%
Tipo de Tratamiento Otorgado
PEGINFRBV
INFSTDRBV
2%
28%
70%
Pacientes con Interferón Pegilado
PEGINFRBV
TRITERAPIA CON AMANTADINA
TRITERAPIA CON TIMOSINA
31%
69%
Experiencia Previa al Tratamiento
NaÏve
Experimentado
90
100
110
119
129
139
149
159
168
178
188
6m 12m 18m 24m 30m 36m 42m 48m 54m 60m
Durabilidad de la Respuesta Viral Sostenida
Pacientes con RVS
3%
13%
30%
54%
Meses de Seguimiento
60 a 66 Meses
72 a 78 Meses
84 a 90 Meses
>91 Meses
Genotipo 1
Genotipo 2
Genotipo 3
Genotipo 4
0
18
37
55
73
92
110
Hasta 1999 2000-2002 2003-2007
97
29
62
4042
106
Comparación entre Fechas de Diagnóstico y de Tratamiento Efectivo.
Pa
ci
en
te
s
AÑO DX AÑO TTO
0
11
22
33
44
56
67
78
89
100
111
Promedio Inicial Promedio Final
Comparación de Promedios de AST y ALT Basales y al final del Seguimiento
AST (p<0.000)
ALT (p<0.001)
1%
4%
28%
68%
Genotipo Viral VHC
Genotipo 1
Genotipo 2
Genotipo 3
Genotipo 4
13%
52%
13%
22%
Distribución Genotipo 1 
Genotipo 1
Genotipo 1a
Genotipo 1b
Genotipo 1a-!b
15%
35%