Resultados-con-el-uso-de-tramadol-como-premedicacion-para-fotocoagulacion-panretiniana

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA “FUNDACIÓN 
CONDE DE VALENCIANA” 
 
 
 
RESULTADOS CON EL USO DE TRAMADOL COMO 
PREMEDICACIÓN PARA FOTOCOAGULACIÓN 
PANRETINIANA 
 
 
TESIS 
Que para obtener el título de 
 ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA 
 
 PRESENTA 
Dr. Alejandro Guerrero León 
 
 
 
DIRECTOR DE TESIS 
Dr. Federico Alejandro Graue 
Wiechers 
 
 
 
 
 
 
 
	
  	
  	
  	
  	
  Ciudad	
  Universitaria,	
  Cd.	
  MX., Agosto 2019 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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Dr. Enrique Graue Wiechers 
Profesor Titular del Curso 
 
 
 
 
Dr. Federico Alejandro Graue Wiechers 
Director de Tesis 
 
 
 
 
Dr. Alejandro Navas Pérez 
Jefe de Enseñanza 
 
 
 
 
3	
  
INDICE GENERAL 
1. Introducción _______________________________________________ 5 
2. Protocolo de investigación ___________________________________ 6 
 2.1 Planteamiento del problema _____________________________ 6 
 2.2 Pregunta de investigación ______________________________ 7 
 2.3 Justificación _________________________________________ 7 
 2.4 Hipótesis ____________________________________________ 7 
 2.5 Objetivo general ______________________________________ 8 
 2.6 Objetivos específicos __________________________________ 8 
 2.7 Diseño del estudio ____________________________________ 8 
3. Material y métodos _________________________________________ 9 
 3.1 Lugar de estudio ______________________________________9 
 3.2 Duración del estudio ___________________________________9 
 3.3 Criterios de inclusión ___________________________________9 
 3.4 Criterios de no inclusión ________________________________9 
 3.5 Criterios de eliminación _________________________________9 
 3.6 Aleatorización y administración del fármaco _________________9 
 3.7 Tratamiento láser _____________________________________10 
 3.8 Registro de constantes vitales y cuantificación del dolor _______10 
 3.9 Tamaño de la muestra _________________________________11 
 3.10 Variables de estudio ___________________________________12 
 3.11 Plan de análisis estadístico _____________________________12 
 3.12 Cronograma de actividades _____________________________12 
 3.13 Aspectos éticos ______________________________________13 
 3.14 Aspectos de bioseguridad ______________________________13 
 3.15 Financiamiento _______________________________________13 
4. Resultados _______________________________________________13 
5. Discusión ________________________________________________16 
6. Conclusiones _____________________________________________17 
4	
  
7. Apéndices ________________________________________________18 
8. Cesión de derechos ________________________________________20 
9. Bibliografía _______________________________________________21 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5	
  
1. Introducción. 
La fotocoagulación panretiniana es uno de los tratamientos efectivos y 
ampliamente utilizado para reducir la pérdida de visión en pacientes con 
retinopatía diabética proliferativa (1-4). 
El estudio de retinopatía diabética (The Diabetic Retinopathy Study) 
recomienda tratamientos basados en 800-1600 quemaduras de 500µm con 
láser argón, dispersas en la retina periférica (1). 
Con la popularización de la técnica, se realizaron reportes y cuantificaciones 
exponiendo que la fotocoagulación panretiniana es un procedimiento 
doloroso para la mayoría de los pacientes (5-7). 
Se han propuesto diversas opciones para manejar el dolor relacionado con 
el procedimiento, desde la estimulación nerviosa por pulsos eléctricos 
transcutáneos(8), hasta la administración de medicamentos anestésicos vía 
subtenon, peribulbar o retrobulbar. Estas técnicas, a pesar de ser efectivas, 
en el primero de los casos expuestos, llega a requerir equipos sofisticados y 
poco accesibles para la práctica oftalmológica típica, y en las técnicas del 
segundo apartado, representan una intervención invasiva con potenciales 
complicaciones para la estructura y la función del ojo (9-12). 
Otros colaboradores han publicado previamente el uso de analgésicos orales 
e intramusculares para mejorar la experiencia de la fotocoagulación, la 
mayoría de ellos los han considerado seguros y en general sin 
complicaciones oculares (13), sin embargo, para nuestro conocimiento, el 
diseño de los estudios no ha justificado el uso generalizado y contundente 
de ninguna droga como efectiva para prevenir el dolor en la fotocoagulación 
panretiniana. 
6	
  
 
2. Protocolo de investigación 
2.1. Planteamiento del problema 
Proponemos estudiar una población uniforme, incluyendo a pacientes no 
tratados previamente con fotocoagulación panretiniana, ya que durante la 
evolución natural del la Diabetes Mellitus, las diferencias en el grado de 
neuropatía periférica, el nivel de control glucémico fluctuante al respecto del 
tiempo y los cambios histológicos de la retina propios a tratamientos previos 
con láser, pueden subestimar el efecto terapeútico del medicamento 
analgésico (14). 
Por estos motivos, en este estudio prospectivo estudiamos la eficacia del 
uso de tramadol vía oral, uno de los fármacos más utilizados, con un perfil 
de seguridad aceptablemente bueno, como remedio para el dolor 
experimentado por los pacientes durante la fotocoagulación panretiniana. El 
tramadol actúa uniéndose a los receptores endógenos de opio (15) e incluso 
después de iniciar su metabolismo hepático, la molécula consecuente, O-
desmetiltramadol, sigue uniéndose con mayor afinidad a los receptores 
opioides tipo µ (16). 
El dolor experimentado por los pacientes, la frecuencia cardiaca y la presión 
arterial serán registrados mediante indicadores objetivos y subjetivos. Se 
espera que, si la intervención es efectiva, se disminuya el dolor referido por 
los pacientes y se encuentre un reflejo correspondiente en el valor de las 
variables relacionadas con la reactividad fisiológica del paciente en cuestión. 
 
7	
  
 
2.2 Pregunta de Investigación 
¿La administración oral de tramadol es efectiva como premedicación en la 
prevención del dolor relacionado con la fotocoagulación panretiniana en 
pacientes con retinopatía diabética? 
2.3 Justificación. 
El dolor es una causa frecuente de malestar en los pacientes que requieren 
fotocoagulación panretiniana por retinopatía diabética, en algunas ocasiones 
es un motivo para no adherirse al tratamiento indicado por el cirujano. Se 
han implementado diferentes estrategias para mitigar el dolor, siendo las 
más eficientes la anestesia retrobulbar o subconjuntival, sin embargo, dichas 
intervenciones podrían acarrear consecuencias en la estructura y/o función 
del ojo. Dichos procedimientos no se encuentran justificados en la mayoría 
de la población según su perfil de riesgos y beneficios. Existen pocos 
estudios aleatorizados y doble ciegos para determinar la eficacia de 
fármacos vía oral como herramienta para mitigar el dolor relacionado, la 
mayoría de ellos sesgados por el tamaño de la muestra y la participación de 
múltiples cirujanos implicados en el tratamiento. 
2.4 Hipótesis 
La administraciónde tramadol vía oral, previo a la fotocoagulación 
panretiniana, es una intervención útil para disminuir el dolor referido según 
una escala visual análoga. Se propone que la disminución del dolor 
experimentado con el uso de tramadol, se acompañará de menor reactividad 
de las constantes vitales al dolor. 
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2.5 Objetivo General 
Estudiar los efectos de la administración vía oral del tramadol previo a la 
fotocoagulación panretiniana en pacientes con retinopatía diabética. 
2.6 Objetivos específicos 
-Describir los efectos de la administración de tramadol vía oral sobre la 
presión arterial y la frecuencia cardíaca en los pacientes tratados con 
fotocoagulación panretiniana. 
-Describir el efecto analgésico del tramadol usado como premedicación en 
los pacientes que requieren fotocoagulación panretiniana 
-Describir los efectos adversos de la administración de tramadol vía oral en 
dosis única en la población de pacientes con diabetes que requieren 
fotocoagulación panretiniana 
2.7 Diseño del estudio 
Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, para evaluar la eficacia del 
tramadol vía oral, previo a la fotocoagulación panretiniana. 
 
 
 
 
 
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3. Material y métodos 
3.1 Lugar de estudio 
Instituto de Oftalmología, Fundación Conde de Valenciana. 
3.2 Duración del estudio 
Agosto 2019 - Enero 2020 
3.3 Criterios de inclusión. 
Pacientes con retinopatía diabética proliferativa en ambos ojos 
Consentimiento informado 
3.4 Criterios de no inclusión. 
Fotocoagulación panretiniana previa 
Glaucoma neovascular 
Enfermedad renal crónica en terapia de reemplazo renal 
Uso habitual de benzodiacepinas, antidepresivos, depresores del SNC o 
analgésicos 
Ingesta de alcohol en las últimas 24h 
3.5 Criterios de eliminación. 
A voluntad del paciente 
Pérdida de seguimiento antes de completar la 2da sesión de tratamiento. 
3.6 Aleatorización y administración del fármaco. 
A cada paciente se le asigna, previo al tratamiento del primer ojo y mediante 
aleatorización electrónica, premedicación con tramadol vía oral, y placebo en 
el ojo complementario, mediante la elección oculta, para el paciente y para el 
cirujano. La respuesta actual se almacena en una tabla no accesible al 
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investigador para indicar el tratamiento complementario en la sesión para el 
ojo contralateral. 
En el caso de la premedicación, se administra tramadol 100 mg vía oral 1h 
previa a la fotocoagulación panretiniana. Para el caso placebo, se administra 
una cápsula de gelatina, opaca y vacía, similar a la del fármaco. Los 
pacientes reciben una llamada telefónica a las 24h del tratamiento de cada 
ojo para cuantificar la presencia de efectos secundarios: constipación, 
comezón, nausea, convulsiones, letargia o deseo de más pastillas. El ojo 
complementario se trata entre 1 y 4 semanas después del primer ojo. 
3.7 Tratamiento láser. 
Todos los tratamientos se aplican por el mismo cirujano. Las pupilas de los 
pacientes se dilatan con Tropicamida/Fenilefrina 5/50 mg/ml al mismo tiempo 
que se administra el fármaco/placebo. Después de la aplicación de 
Tetracaína 5mg/ml se lleva al paciente al equipo de láser 532 nm (Visulas, 
Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany), con spots de 500µm, tiempo de 
exposición de 0.2s y la energía ajustada para obtener marcas ligeramente 
blanquecinas en la retina usando un lente para fondo de ojo de contacto 
(QuadrAspheric, Volk, OH, USA). Cada quemadura se coloca 
aproximadamente a 1 diámetro de la previa según las recomendaciones de 
Diabetic Retinopathy Study (1981). Arbitrariamente se decide tratar primero 
la retina inferior, seguida de nasal, superior y temporal. 
3.8 Registro de constantes vitales y cuantificación del dolor. 
La presión arterial y la frecuencia cardíaca se registrará con monitor de 
tensión arterial electrónico (HEM-7322, Omron, Japón). 1er toma: 10 min de 
reposo previo a la administración del fármaco/placebo, 2da toma: a la mitad 
del tratamiento láser, 3er toma: al momento de retirar el lente una vez 
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terminado el tratamiento. En cada ocasión se registraron 3 medidas y se 
utilizará el promedio de ellas para el análisis de los datos. 
El dolor se evaluó inmediatamente después del tratamiento láser usando una 
tabla graduada progresivamente con números y colores exponiendo el 0 
como ausencia de dolor y el 10 como el peor dolor de su vida. 
3.9 Tamaño de Muestra 
Se propone en primer lugar, el cálculo en función de la prevalencia de 
retinopatía diabética proliferativa, patología en cuestión necesaria para el 
tratamiento de fotocoagulación panretiniana: Prevalencia Diabetes Mellitus 
en México según ENSANUT MC 2016: 9%. Se estima que el 33% de las 
personas con diagnóstico de DM presenta retinopatía diabética, y sólo el 8% 
de esa fracción tiene retinopatía diabética proliferativa (17). 
Para una población infinita: 
! =
!!  !"
!! 
Z: Valor calculado en tablas para nivel de confianza 95% y error 5% = 1.96 
p: Prevalencia aproximada en la población de referencia 
q: Proporción de la población de referencia que no presenta el fenómeno (1-
p) 
d: Precisión absoluta, para 95%= 0.05 
! =
1.96!  (0.002)(0.998)
0.05!  = 3.06 
Al arrojar un tamaño de muestra tan poco representativo, se decide usar un 
tamaño de muestra recomendado para estudios piloto(18) de 30 pacientes. 
12	
  
 
3.10 Variables de estudio 
-Tamaño del spot (micrómetros), cantidad de spots, tiempo de exposición 
(mili segundos), poder (mili Watts) 
-Demográficos. 
Sexo (hombre, mujer), edad (<55, 55-65, >65), duración de DM (<10a, 
>10a), hipertensión (si, no), enfermedad cardíaca (si, no), enfermedad renal 
(si, no), neuropatía (si, no), alergia a tramadol (si, no) 
-Tensión arterial (milímetros de mercurio) y frecuencia cardíaca (latidos por 
minuto), previo, durante y al final de fotocoagulación panretiniana 
-Dolor por escala visual análoga al final del procedimiento (0 - 10) 
3.11 Plan de análisis estadístico 
Las variables se expresan como promedios y desviaciones estándar. Los 
datos demográficos se comparan usando chi cuadrada y prueba exacta de 
Fisher según sea necesario. Prueba t comparará los cambios en la presión 
arterial y la frecuencia cardíaca antes, durante y al final de la fotocoagulación 
panretiniana. La puntuación de dolor, los cambios de frecuencia cardiaca y la 
variación en la presión arterial se confrontarán con un modelo de regresión 
ajustado a las variables de los datos demográficos. La significancia 
estadística se considera con valores de p<0.05. 
 
3.12 Cronograma de actividades 
1) Reclutar a los pacientes: 1-3 meses. 
2) Realizar fotocoagulación panretiniana en ambos ojos de los pacientes: 2-4 
meses 
13	
  
3) Analizar los datos y generar resultados: 1 mes 
*1) y 2) se pueden iniciar de forma simultánea. 
3.13 Aspectos éticos 
El diseño de este estudio se encuentra bajo los acuerdos promulgados por la 
Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki, salvaguardando 
los principios éticos para investigación médica en seres humanos. 
3.14 Aspectos de Bioseguridad: 
El estudio no requiere el uso de material infecto-contagioso, tejidos humanos 
incluyendo sangre, material radiactivo, u otras fuentes potenciales de peligro 
biológico, químico o radiológico. 
3.15 Financiamiento. 
-El costo del tratamiento de fotocoagulación panretiniana será cubierto por el 
paciente en cuestión. 
-Los honorarios del personal de asistencia (médico, técnico y asistente) son 
cubierto por el Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. 
-El costo del monitor electrónico de tensión arterial, uso de fármacos y 
placebo es cubierto por el investigador. 
 
4. Resultados 
Se reclutaron 33 pacientes para el estudio. Tres pacientes perdieron 
seguimiento antes de cumplir la sesión de fotocoagulación del segundo ojo, 
por lo que no se tomaron en cuenta para el análisis de resultados. Se realizó 
fotocoagulaciónpanretiniana en ambos ojos de 30 pacientes. En 30 
14	
  
pacientes se utilizó placebo y tramadol aleatoriamente como premedicación 
60 minutos previo a la sesión en cada uno de los ojos. 18 pacientes fueron 
mujeres (60%) y 12 fueron hombres (40%). 8 pacientes tuvieron <55 años de 
edad (26.6%), 19 tuvieron entre 55 y 65 años de edad (63.3%) y 3 tuvieron 
>65 años de edad (10%). 21 pacientes (70%) tenían una evolución de 
Diabetes Mellitus >10 años, 9 pacientes (30%) tenían <10 años de 
enfermedad. 25 pacientes (83.3%) tenían hipertensión, 7 pacientes (23.3%) 
presentaron diagnóstico previo de afección cardiaca, 6 pacientes (20%) 
tenían algún grado de enfermedad renal crónica, 14 pacientes (46.6%) 
tenían síntomas de neuropatía periférica y ningún paciente reporto 
conocimiento previo de alergia al tramadol. 
El promedio de la tensión arterial pre-tratamiento para el grupo placebo fue 
143.28+/- 21.84mmHg sistólica, 87.62 +/-11.29mmHg diastólica. El promedio 
de la tensión arterial pre-tratamiento para el grupo tramadol fue 131.62+/- 
19.66mmHg sistólica, 84.32 +/-10.12mmHg diastólica. La diferencia entre 
ambos grupos no fue significativa (p=0.22). 
El promedio de la tensión arterial durante el tratamiento láser para el grupo 
placebo fue 158.16+/- 19.63mmHg sistólica, 91.45 +/-8.46mmHg diastólica. 
El promedio de la tensión arterial durante el tratamiento para el grupo 
tramadol fue 138.43+/-18.05mmHg sistólica, 87.03+/-9.49mmHg diastólica. 
La diferencia entre ambos grupos fue significativa (p<0.05) para el valor de 
la presión arterial sistólica; no fue significativa para el valor de la presión 
arterial diastólica (p=0.17). 
El promedio de la tensión arterial posterior al tratamiento láser para el grupo 
placebo fue 146.32+/-20.19mmHg sistólica, 88.15+/-9.64mmHg diastólica. El 
promedio de la tensión arterial posterior al tratamiento para el grupo 
tramadol fue 133.93+/-19.84mmHg sistólica, 85.84+/-7.87mmHg diastólica. 
15	
  
La diferencia entre ambos grupos fue significativa (p<0.05) para el valor de 
la presión arterial sistólica; no fue significativa para el valor de la presión 
arterial diastólica (p=0.29). El aumento de la presión arterial sistólica durante 
el tratamiento fue menor en el grupo tramadol comparado frente al grupo 
placebo, sin ser estadísticamente significativo (p=0.26). 
El valor promedio de la frecuencia cardiaca pre tratamiento láser fue 63.43+/-
8.12 latidos por minuto para el grupo placebo y 65.12+/-11.94 para el grupo 
tramadol sin representar una diferencia significativa (p=0.53). El valor 
promedio de la frecuencia cardiaca durante tratamiento láser fue 78.43+/-
10.92 latidos por minuto para el grupo placebo y 72.64+/-8.17 para el grupo 
tramadol sin representar una diferencia significativa (p=0.09). El valor 
promedio de la frecuencia cardiaca posterior a tratamiento láser fue 66.72+/-
10.71 latidos por minuto para el grupo placebo y 66.82+/-10.18 para el grupo 
tramadol sin representar una diferencia significativa (p=0.12). El aumento de 
la frecuencia cardiaca durante el tratamiento láser fue significativamente 
menor en el grupo tramadol comparado con el grupo placebo (p=<0.05). 
El promedio de disparos de láser administrados en el grupo placebo fue de 
712.77 +/- 103.11, para el grupo de tramadol fue 735.43 +/- 110.64, no hay 
diferencia significativa entre ambos grupos (p=0.46). El promedio de energía 
administrada para el grupo placebo fue 207.38 +/- 39.88 mW, para el grupo 
tramadol fue 213.83 +/- 46.12 mW, no hay diferencia significativa en la 
cantidad de energía láser administrada para cada grupo (p=0.36). En todos 
los ojos de ambos grupos, placebo y tramadol, se utilizó un tamaño de 
disparo de 394 µm. En todos los ojos de ambos grupos, placebo y tramadol, 
se utilizó un tiempo de exposición de 170ms. 
16	
  
El dolor promedio reportado posterior al tratamiento láser en escala visual 
análoga fue de 7.61 +/- 1.82 para el grupo placebo, 5.12+/-1.5 para el grupo 
tramadol, siendo esta diferencia significativamente menor (p=0.047). 
Durante la llamada telefónica a las 24h del procedimiento, en el grupo de 
tramadol 4 pacientes (13%) reportaron nausea transitoria, 2 pacientes (6.6%) 
letargia y 1 (3.3%) prurito. En el grupo placebo 5 pacientes (16.6%) 
reportaron letargia y 3 pacientes (10%) nausea. No existió diferencia 
significativa de los afectos adversos referidos entre ambos grupos 
 
5. Discusión 
El propósito de nuestro trabajo fue determinar si el uso de tramadol vía oral 
en dosis única, previo a la fotocoagulación panretiniana, representa una 
intervención útil en la prevención y modulación del dolor relacionado al 
procedimiento. 
No se encontró relación entre la respuesta al dolor por el procedimiento y el 
tiempo de evolución de diabetes mellitus, la presencia de neuropatía, de 
cardiopatía o de enfermedad renal crónica. Es probable que el tiempo de 
evolución de la enfermedad modifique la respuesta general al dolor, la 
concentración de los neurotransmisores relacionados y la capacidad de 
saturación de los nociceptores, sin embargo, es habitual que coexistan 
estados de hiperestesia e hipoestesia en el mismo individuo. 
El aumento de la tensión arterial y la frecuencia cardiaca son respuestas 
fisiológicas habituales al dolor, inferimos que existe una relación lineal entre 
la intensidad del dolor y el aumento en sus valores, en este estudio se 
observó un menor aumento en la tensión arterial sistólica y diastólica en el 
17	
  
grupo premedicado con tramadol comparado frente al grupo de placebo, no 
obstante, sólo fue significativamente menor en la medición de la tensión 
arterial sistólica. 
Usar la escala análoga de dolor se ha vuelto en una práctica popular y 
relativamente confiable para cuantificar la experiencia de los pacientes a 
estímulos o agresiones lamentables. A pesar de que es una herramienta de 
medición subjetiva, al realizar en todos los pacientes la intervención 
analgésica y el uso de placebo, consideramos de mayor peso el resultado 
que muestra significativamente menos experiencia de dolor con el uso de 
tramadol. 
Es habitual que se reporten ligeros efectos adversos con el uso de opiáceos, 
suelen ser transitorios y dosis dependiente. Los efectos adversos reportados 
en este estudio no representaron una agresión al estado del paciente. Se 
presentaron de forma similar en el grupo placebo y en el grupo tramadol, por 
lo que pensamos que dichas molestias podrían estar vinculadas de manera 
concomitante a la fotocoagulación panretiniana. 
 
6. Conclusiones 
La administración vía oral de tramadol en dosis única, es una intervención 
efectiva para reducir el dolor durante la fotocoagulación panretiniana. Así 
mismo, disminuye el aumento de la tensión arterial y frecuencia cardiaca 
relacionados con la respuesta fisiológica al dolor. No presenta efectos 
secundarios que comprometan la salud del paciente. Sugerimos diseñar 
ensayos donde se compare la efectividad del tramadol frente a otras drogas 
que modulen la experiencia dolorosa como anti inflamatorios no esteroideos, 
esteroideos, benzodiacepinas y opiáceos. 
18	
  
7. Apéndice 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19	
  
 
 
 
 
20	
  
 
8. Cesión de derechos 
En la Ciudad de México, el día 19 de agosto de 2019, el (la) que suscribe Dr. 
(a) Alejandro Guerrero León, alumno del programa de (Oftalmología o Alta 
Especialidad del Posgrado) de la Facultad de Medicina, sede académica 
Instituto Fundación de Asistencia Privada “Conde de Valenciana” I.A.P., 
manifiesta que es autor intelectual del presente trabajo de Tesis bajo la 
dirección del (de la) Dr. (a) Federico Alejandro Graue Wiechers y cede los 
derechos del trabajo titulado “RESULTADOS CON EL USO DE TRAMADOL 
COMO PREMEDICACIÓN PARA FOTOCOAGULACIÓN PANRETINIANA”, a 
la Universidad Nacional Autónoma de México para su difusión, con fines 
académicos yde investigación. 
Los usuarios de la información no deben reproducir el contenido textual, 
gráficas o datos del trabajo sin el permiso expreso del director del trabajo 
bajo reserva de contravenir tácitamente a la ley Federal de derechos y 
protección del autor. El permiso puede ser obtenido escribiendo a la siguiente 
dirección electrónica onlyursenses@gmail.com. Si el permiso se otorga, el 
usuario deberá dar el agradecimiento correspondiente y citar la fuente del mismo. 
 
 
Dr. Alejandro Guerrero León 
Oftalmología. Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana 
I.A.P. 
 
Dra. Federico Alejandro Graue Wiechers 
Tutor de Tesis. Departamento de Retina. Instituto de Oftalmología 
Fundación Conde de Valenciana I.A.P. 
21	
  
9.- Bibliografía 
 
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