Resultados-del-tratamiento-de-la-no-union-infactada-de-tibia--experiencia-en-en-INR

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
ORTOPEDIA 
PRESENTA: 
DR. VLADIMIR ELEUTERIO LORENZO GUTIÉRREZ 
FACULTAD DE MEDICINA 
SECRETARÍA DE SALUD 
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN 
 
“RESULTADOS DEL TRATAMIENTO 
DE LA NO UNIÓN INFECTADA DE TIBIA. 
EXPERIENCIA EN EL INR” 
PROFESOR TITULAR: 
DR. JOSÉ MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
 
ASESOR: 
DR. VICTOR MANUEL ESCOBEDO TRONCOSO 
MÉXICO, D.F. MARZO DE 2010 
 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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 II
 
FIRMAS DE AUTORIZACIÓN 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
_________________________________________ 
DRA. MATILDE L. ENRIQUEZ SANDOVAL 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________ 
DRA. XOCHIQUETZAL HERNANDEZ LOPEZ 
SUBDIRECTORA DE POSTGRADO Y EDUCACION CONTINUA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
__________________________________________ 
DR. LUIS GOMEZ VELAZQUEZ 
JEFE DE LA DIVISION DE ENSEÑANZA MÉDICA 
 
 
 
 
 
 III
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
DR. JOSE MANUEL AGUILERA ZEPEDA 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ORTOPEDIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___________________________________________ 
DR. VICTOR MANUEL ESCOBEDO TRONCOSO 
ASESOR DE TESIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________ 
M.C. SAUL RENAN LEON HERNANDEZ 
ASESOR ESTADISTICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 IV
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
 A DIOS 
Por el don de la vida y las bendiciones recibidas. 
 
 A MI ESPOSA MYRIAM Y MI HIJA MARIANA 
Por su amor, apoyo y compresión en estos difíciles años y por ser el estímulo 
para seguir superándome cada día. 
 
 A MI PADRES 
Por su amor y su ejemplo de vida. Por ser unos excelentes guías y por darme 
la libertad de tomar las decisiones más importantes de mi vida y sobretodo 
apoyarlas incondicionalmente. 
 
 A MIS HERMANOS 
Por su cariño, comprensión y sacrificio, que me ayudaron a culminar una 
carrera profesional; así como por su aliento y apoyo invaluable hasta el 
momento actual. 
 
 AL DR. VICTOR MANUEL ESCOBEDO TRONCOSO 
Por haber aceptado ser mi asesor en la realización de este trabajo así como 
por todas las enseñanzas recibidas durante mi formación médica. 
 
 AL M.C. SAUL RENAN LEON HERNANDEZ 
Por su apoyo inmensurable en el desarrollo estadístico de esta tesis, sin el 
cual no hubiera sido posible finalizarla satisfactoriamente. 
 
 A MIS COMPAÑEROS DE GENERACION Y AMIGOS 
En especial a mis compañeros de de guardia, con quienes las experiencias 
vividas a lo largo de la residencia medica, nos unen eternamente. 
 
 A LAS AUTORIDADES, JEFES DE SERVICIO Y MÉDICOS 
ORTOPEDISTAS ADSCRITOS AL INR 
Quienes fueron mis maestros y de quienes obtuve además de enseñanza, 
ejemplos a seguir en la vida profesional. 
 
 Finalmente pero no por ello menos importante, al personal de enfermería, 
administrativo y de servicios generales, que directa o indirectamente 
participaron y me ayudaron a desempeñar satisfactoriamente las labores 
diarias de la residencia médica. 
 
 
 
 
 V
ÍNDICE 
 
 
1. Introducción ……………………………………………………………… 1 
2. Antecedentes científicos………………………………………………… 2 
3. Planteamiento del problema …………………………………………… 10 
4. Hipótesis …………………………………………………………………. 10 
5. Justificación del estudio ………………………………………………… 11 
6. Objetivos …………………………………………………………………. 12 
7. Material y métodos ………………………………………………………. 13 
8. Resultados ……………………………………………………………….. 17 
9. Discusión………………………………………………………………….. 22 
10. Conclusiones ……………………………………………………………… 28 
11. Bibliografía ………………………………………………………………… 29 
12. Apéndice...…...………………………………………………………...…... 32 
 
 
 
 
 
 1
1. INTRODUCCIÓN 
 
La no unión infectada de tibia es una complicación seria de las fracturas diafisarias 
de tibia. En el servicio de infecciones óseas del Instituto Nacional de 
Rehabilitación (INR) en el periodo del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre de 
2006 se atendieron 31 nuevos pacientes con este diagnóstico. El tratamiento 
realizado se basó en las directrices establecidas por el Dr. Colchero Rosas en 
años previos en el IMSS, ya que consideramos que es un método efectivo para la 
controlar la infección ósea y para obtener la consolidación de la no unión. 
 
La finalidad de este estudio es exponer los resultados obtenidos con dicho 
tratamiento en el INR y obtener conclusiones acerca de este procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 2
2. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS 
 
Las fracturas diafisarias de la tibia son las fracturas de huesos largos encontradas 
con mayor frecuencia. Se estima una incidencia de 26 por 100 000 habitantes por 
año y son mas frecuentes en hombres que en mujeres (1). 
 
El retardo en la consolidación y la no unión de tibia tienen una baja incidencia pero 
son dos serias complicaciones dado su difícil manejo (4). 
 
No hay una definición universalmente aceptada para la no unión de tibia. Se sabe 
que cada tipo de fractura consolida en determinado tiempo y cuando no lo hace 
dentro de este es llamado retardo en la consolidación. Generalmente, una falla 
en la consolidación de la fractura entre 6 a 8 meses, constituye una no unión (2.) 
La no unión se puede dividir en aséptica y séptica o infectada. 
 
La no unión infectada ha sido definida como una falta de unión e infección 
persistente en el sitio de fractura por 6-8 meses (3). 
 
Entre los factores mecánicos adversos que influyen el desarrollo de la no unión se 
encuentran el exceso de movimiento, brecha interfragmentaria amplia, perdida de 
aporte sanguíneo (2). 
 
 3
Otros factores que predisponen a la no unión son fracturas abiertas, infección en 
el sitio de la fractura, tabaquismo, uso de medicamentos como esteroides y 
bloqueadores de canales de calcio, insuficiencia renal y vascular (4). 
 
Entre las causas relacionadas con el desarrollo de infección en una fractura son 
que haya sido una fractura expuesta, sometida a reducción abierta y fijación 
interna, inoculación hematógena (3). 
 
La infección per se no es causa de no unión pero la predispone al provocar los 
factores que la originan: la formación de secuestros originados de hueso cortical 
muerto crea brechas y en forma secundaria movimiento por perdida de la fijación 
(2.) 
 
La no unión fue clasificada por Weber y Cech en las que tienen significativa 
formación de hueso como hipertróficas y las que tiene poca formación de hueso 
como atróficas. 
 
Las hipertróficas por su configuración radiológica pueden ser en casco de caballo, 
pata de elefante y oligotróficas (1,2) 
 
La clasificación de las infecciones óseas mas usada es la de Cierny – Mader que 
las divide en base al tipo anatómico y la clase fisiológica del paciente: 
 
 
 4
Cierny-Mader Staging System for Osteomyelitis (5) 
Anatomic type 
Stage 1: medullary osteomyelitis 
Stage 2: superficial osteomyelitis 
Stage 3: localized osteomyelitis 
Stage 4: diffuse osteomyelitis 
 
Physiologic class 
A host: healthy 
B host: 
Bs: systemic compromise 
Bl: local compromise 
Bls: local and systemic compromise 
C host: treatment worse than the disease 
 
La clasificación utilizada en el servicio de infecciones óseas del INR es la realizada 
por el Dr. Colchero:Clasificación de las infecciones óseas según su anatomía, patología y vía de 
entrada (6) 
 
a. Infecciones de origen traumático 
1. Infecciones en huesos con solución de continuidad 
• Fracturas infectadas 
• Seudoartrosis infectadas 
• Prótesis infectadas 
• Artrodesis infectadas 
 
2. Infecciones en hueso integro 
• Fractura consolidada 
 Osteítis en fractura consolidada 
 Artritis en fractura luxación consolidada 
 5
• Hueso intacto 
 Osteítis en hueso intacto 
 Artritis en hueso intacto 
 
b. Infecciones de origen no traumático 
1. Infecciones hematógenas 
• Osteomielitis hematógena 
• Osteoartritis hematógena 
• Artritis hematógena 
 
2. Infecciones de causa externa 
• Osteítis por infección de partes bandas 
• Osteoartritis por infección de partes blandas 
• Artritis por infección de partes blandas (6). 
 
Estas dos clasificaciones brindan un panorama extenso de las características del 
huésped desde el punto de vista sistémico, local, del tratamiento y pronóstico. 
 
En relación al diagnostico, clínicamente el paciente presenta dolor crónico en el 
foco de fractura asociado con la movilización, edema y aumento local de 
temperatura. 
 
La presencia de una herida abierta, dificultad para su cicatrización y la presencia 
de drenaje son indicativos de no unión séptica. 
 
Las proyecciones radiológicas AP y lateral son casi siempre adecuadas para su 
identificación, sin embargo en algunas ocasiones las proyecciones a 45º pueden 
ser necesarias. 
 6
La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son 
estudios que ayudan a confirmar el diagnostico en ciertas situaciones, pero no son 
estudios de rutina. 
 
La gamagrafía con TC-99 o Galio-67 es “caliente” cuando un hueso viable no se 
ha unido y es “frío” en una no unión verdadera. El rastreo con leucocitos marcados 
con Indio-111 detecta osteomielitis, pero puede arrojar resultados falsos negativos, 
en casos de no unión asintomática. 
 
La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva son marcadores 
que se elevan en caso de infección ósea aguda (1,4.) 
 
El agente causal mas frecuentemente aislado en las infecciones óseas es 
Staphylococcus aureus, siendo responsable de mas del 90% de todos los casos 
de osteomielitis. Otros agentes aislados en osteomielitis crónicas son 
Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia 
marcescens y Escherichia coli (6.) 
 
El tratamiento de la no unión puede ser conservador y quirúrgico. El tratamiento 
conservador esta indicado en la no unión de tipo hipertrófico, la cual presenta una 
rica red vascular local y conserva su potencial de osteogénesis y consolidación. 
Los métodos utilizados en estos casos y con buena evolución son la colocación de 
moldes de yesos, yesos funcionales como describió Sarmiento, 
electromagnetismo, estimulación eléctrica, ultrasonido entre otros (7,8, 9). 
 7
El tratamiento quirúrgico esta indicado en los casos de no unión atrófica 
principalmente cuando hay defectos óseos. El injerto óseo esta indicado en la no 
unión atrófica para mejorar la osteoinducción y la osteoconduccion. Asimismo 
puede proporcionar estabilidad mecánica. El estándar de oro es el hueso 
esponjoso autólogo obtenido de la cresta iliaca o del tubérculo de Gerdy ipsilateral. 
Otros métodos usados son el injerto óseo libre o la obtención e inyección de de 
medula ósea en el sitio de no unión para inducir la osteogénesis (4, 10, 11). 
 
Los métodos para la estabilización mecánica de la no unión son fijación con clavo 
centromedular, fijación con placa y fijación externa. 
 
El cambio de clavo centromedular es el tratamiento mas conveniente y efectivo en 
pacientes con no unión después de una fijación primaria con otro clavo. El canal 
debe ser rimado 2-4 mm. y un clavo de mayor diámetro al previo debe ser 
insertado. El rimado estimula la formación de hueso. 
 
El clavo debe ser bloqueado en el segmento mas corto para asegurar la 
estabilidad angular y rotacional. El otro segmento se debe bloquear 
dinámicamente para permitir la compresión en el sitio de no unión al apoyar el 
peso (12). 
 
La fijación con placa se realiza bajo el principio biomecánico de banda de tensión 
de la AO. Debido a complicaciones con la herida, la fijación con placa esta 
indicada cuando el canal medular no es adecuado para un clavo centromedular 
(13). 
 8
La fijación externa puede ser un método temporal o definitivo en el tratamiento de 
la no unión. Es usado temporalmente cuando hay una infección activa o en caso 
de pobre cobertura cutánea. Como método definitivo, el fijador proporciona 
adecuada estabilidad y es usado también en caso de deformidades angulares o 
perdidas óseas (14). 
 
El tratamiento de la infección ósea es muy difícil. Debe ser controlada antes de 
realizar tratamiento de la no unión (2). 
 
La no unión infectada puede ser latente o activa. Es latente cuando tiene historia 
de infección y un gamagrama positivo pero más de 3 meses sin drenaje. En este 
caso puede ser tratada como una no unión aséptica mediante fijación externa o 
interna (3.) 
 
La estabilización de la no unión ayuda en el control de la infección y consolidación 
de la fractura. 
 
Los pacientes con infección activa requieren un desbridamiento que elimine tejido 
óseo y blando necrótico, drenaje de abscesos, material de osteosíntesis y la 
obtención de cultivos intraoperatorios (15). 
 
Una vez que la infección ha sido controlada por medio quirúrgico y farmacológico, 
debe ser tratada la no unión. Los defectos óseos menores de 4 cm consolidan con 
injertos óseos de esponjosa o cortical-esponjosa una vez que la no unión es 
estabilizada (3.) 
 9
En los casos en que los pacientes han sido sometidos a numerosas cirugías y 
tienen reinfecciones que han comprometido seriamente su calidad de vida por 
largo tiempo, o bien si el paciente pierde la capacidad de curar por otros factores, 
el médico y el paciente pueden optar por la amputación de la extremidad. Dado 
los avances en prótesis, la recuperación de una amputación puede representar la 
forma más aceptable para reintegrarse a su vida normal (16). 
 
En el servicio de Infecciones óseas del INR se atienden cada año, un número 
creciente de pacientes con el diagnóstico de no unión infectada de tibia, dichos 
pacientes han sido atendidos inicialmente, en su mayoría, fuera del instituto. 
 
Algunos de ellos además, han sido sometidos a diversos procedimientos con la 
finalidad de controlar la infección y lograr la consolidación de la no unión, sin 
obtener resultados favorables para el paciente. 
 
De lo anterior se deriva el interés en analizar los resultados que se han obtenido 
en el INR al tratar esta entidad, lo cual evidenciará la eficacia real del método aquí 
usado y servirá de base para establecer medidas correctivas en caso de 
requerirlo. 
 
 
 
 10
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
El tratamiento de la no unión infectada de tibia utilizado en el INR, basado en el 
método del Dr. Colchero Rosas; ¿Es eficaz para controlar la infección ósea y 
obtener la consolidación ósea? 
 
Los resultados obtenidos al compararse con lo publicado en la literatura mundial; 
¿Son similares? 
 
 
 
 
4. HIPÓTESIS 
 
El tratamiento de la no unión infectada de tibia utilizado en el servicio de 
infecciones óseas del INR basado en el método ideado por el Dr. Colchero Rosas 
es un método eficaz para controlar la infección ósea y para obtener la 
consolidación ósea de la no unión. 
 
Además, los resultados son comparativamente similares a los obtenidos en otras 
partes del mundo basados en otro tipo de procedimientos. 
 
 
 
 11
5. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO 
 
 La fractura diafisaria de tibia es uno de los padecimientos traumatológicos 
mas frecuentes en nuestro país, aunque se carecen de estadísticas 
adecuadas para dar un número exacto de ellas.Para dar una idea, en el 
INR se han atendido más de 400 fracturas diafisarias de tibia en el periodo 
de 2000 a 2005. 
 La no unión de tibia es una complicación de las fracturas diafisarias de tibia, 
con baja incidencia pero de difícil manejo. Además si cursa con un proceso 
infeccioso agregado en el sitio de la no unión, se dificulta aun más su 
tratamiento. 
 La no unión infectada de tibia es un padecimiento que causa incapacidad 
física, laboral y social en el paciente, lo cual repercute en su calidad de 
vida. 
 No se ha establecido hasta el momento un método de tratamiento 
completamente efectivo para su manejo. 
 En el periodo comprendido del 1 de enero del 2000 al 31 de diciembre de 
2006 se atendieron en el servicio de infecciones óseas de nuestro instituto, 
cincuenta pacientes con el diagnóstico de no unión de tibia, de los cuales 
33 presentaban infección en el sitio de no unión. 
 Los resultados obtenidos de este estudió servirán para evaluar el método 
de tratamiento utilizado y como base de futuras investigaciones. 
 
 
 12
6. OBJETIVOS 
 
6.1 General 
Analizar la eficacia en el control de la infección ósea y en la obtención de la 
consolidación ósea con el tratamiento quirúrgico basado en el método del Dr. 
Colchero Rosas, en pacientes con diagnostico de no unión infectada de tibia 
atendidos en el servicio de infecciones óseas del INR. 
 
 
 
 
6.2 Específicos 
1. Determinar la relación de la infección ósea con enfermedades 
concomitantes, toxicomanías, exposición ósea. 
2. Verificar el tiempo en que se logre la consolidación ósea 
3. Identificar el principal agente bacteriano relacionado con la infección 
4. Determinar si se logra controlar el proceso infeccioso óseo. 
5. Comparar los resultados obtenidos con el tratamiento basado en el método 
del Dr. Colchero, con los de la literatura medica mundial 
 
 
 
 
 
 13
7. MATERIAL Y MÉTODOS 
 
7.1 Tipo de Estudio 
 
Se trata de un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y analítico. Los 
datos a analizar se obtuvieron de los expedientes clínicos y radiológicos de los 
pacientes con diagnóstico de no unión infectada de tibia. 
 
Los datos recolectados fueron diagnóstico y tratamientos iniciales incluyendo el 
tipo de material de osteosíntesis utilizado. Se analizó y clasificó el tipo de no 
unión, se verificó el tipo de tratamiento quirúrgico realizado en el INR, el tiempo en 
que se presentó la consolidación o la necesidad de una nueva cirugía, se 
determinó el agente etiológico de la infección y se identificaron las complicaciones 
que se presentaron. 
 
Para establecer el diagnóstico de infección ósea se correlacionaron los hallazgos 
clínicos de fístulas o exposición ósea, elevación en los valores de la velocidad de 
sedimentación globular (vsg) y la proteína C reactiva (pcr) y/o un gamagrama 
positivo para infección ósea. 
 
El control de la infección ósea se consideró clínicamente por ausencia de exudado 
o fístulas y por la disminución en los valores de la vsg y la pcr. 
 
Para clasificar el tipo de no unión se realizó un revisión de las radiografías iniciales 
en proyección anteroposterior y lateral, dividiéndolas en hipertróficas o atróficas. 
 
 14
No se cuenta con una clasificación universalmente aceptada para determinar el 
grado de consolidación ósea pero se consideró completa cuando hubo continuidad 
de las corticales, formación de callo óseo y pérdida de la solución de continuidad. 
 
El tratamiento quirúrgico fue realizado por tres cirujanos y consistió en una cirugía 
inicial de desbridamiento durante la cual se tomaban muestras para cultivo y 
análisis anatomopatológico, seguida de una segunda cirugía de escarificación 
durante la cual se analizaban las condiciones clínicas de la zona afectada y si no 
había datos de proceso infeccioso activo se procedía a realizar la osteosíntesis. 
 
La osteosíntesis se realizó mediante la utilización de clavos centromedulares 
bloqueados previo rimado del canal medular, agregando un fijador externo 
universal en los casos de defecto óseo o en caso de osteopenia. 
 
En todos los casos, se tomó injerto de hueso esponjoso autólogo, ya sea a través 
del tubérculo de Gerdy de la tibia ipsi o contralateral, del cóndilo femoral o cresta 
iliaca, para aplicarlo en el foco de no unión y en algunos casos se tomo médula 
ósea del paciente y se inyectó en el foco de no unión. 
 
El seguimiento de los pacientes fue a las 2 y 6 semanas, después a los 3, 6, 9 y 
12 meses de la cirugía como mínimo. En algunos casos se requirió de una nueva 
cirugía y el seguimiento después de esta segunda cirugía fue similar. 
 
 
 15
7.2 Universo de estudio 
 
Se realizó una revisión de los registros del servicio de infecciones óseas del INR 
en busca de pacientes con diagnóstico de no unión de tibia que fueron atendidos 
en el periodo del 1 de enero de 2000 al 31 de diciembre de 2006, obteniéndose un 
total de 50 pacientes, de los cuales 31 tenían un proceso infeccioso agregado a 
nivel de foco de no unión, seleccionando estos últimos para el estudio. 
 
 
7.3 Criterios de inclusión 
 
1. Pacientes con diagnostico de no unión infectada de tibia a nivel de diáfisis 
que han sido atendidos por el servicio de infecciones óseas del INR en el 
periodo de tiempo establecido. 
2. Que contaran con expediente clínico y radiológico completo 
3. Cualquier género 
4. Mayores de 18 años de edad. 
5. Hayan firmado consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico de 
su patología 
 
 
 
 
 
 16
7.4 Criterios de exclusión 
 
1. Diagnóstico de neoplasia por estudio anatomopatológico como causa de la 
no unión. 
2. Pacientes con diagnóstico de no unión congénita de tibia 
3. Con enfermedades del metabolismo del calcio o trastornos de colágeno. 
4. Enfermedades crónico degenerativas no controladas 
5. Portadores de enfermedades inmunosupresoras. 
 
 
 
 17
8. RESULTADOS 
 
 
Se analizaron 31 casos de infección ósea con una edad promedio de 35.7 (DS 
14.7) en el intervalo de los 18 a los 76 años (Grafico 1). La mayoría (90.3 %) del 
sexo masculino. 
 
En dos casos (6.5 %) se consignó el antecedente de diabetes mellitus tipo II y en 
un caso (3.2 %) hipertensión arterial sistémica; en 19 (61.3 %) antecedente de 
tabaquismo y en 16 (51.6 %) alcoholismo. 
 
El lado derecho fue el afectado en 19 casos (61.3 %) y en 12 el izquierdo (38.7 %); 
en 6 casos (19.4 %) el tipo morfológico de la no unión fue hipertrófica y en 25 
(80.6 %) atrófica; la fractura fue expuesta en el 51.6 % y cerrada en 48.4 %; en 26 
casos (83.9 %) la reducción inicial se hizo abierta y sólo en 5 casos (16.1 %) 
cerrada. En la mayoría de los casos (Grafica 2) los implantes usados para el 
tratamiento de la fractura fueron clavo centromedular y placa (tabla 1). 
 
 
 TABLA 1. IMPLANTE UTILIZADO PARA TRATAMIENTO DE LA FRACTURA. 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
CCM 12 38.7 38.7 38.7 
PLACA 12 38.7 38.7 77.4 
FIJACIÓN EXTERNA 7 22.6 22.6 100.0 
Válidos 
Total 31 100.0 100.0 
 
 
 
 
 
 18
Para el tratamiento de la no unión, los implantes utilizados fueron principalmente 
un clavo centromedular sólo y un clavo centromedular más fijación externa (tabla 
2), uno fue tratado solo con fijador externo por presentar un defecto óseo 
importante y en uno no se pudo realizar osteosíntesis dado que presentaba un 
proceso infeccioso persistente a pesar de varios desbridamientos y se le realizó 
finalmente amputación supracondilea femoral (Grafica 3). 
 
 
TABLA 2. IMPLANTES UTILIZADOS PARA TRATAR LA NO UNION EN LA PRIMERA CIRUGIA. 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
CCM 16 51.6 51.6 51.6 
CCM+FIJ EXTER 13 41.9 41.9 93.5 
FIJ EXT 1 3.2 3.2 96.8 
OTRA CIRUGIA 1 3.2 3.2 100.0 
Válidos 
Total 31 100.0 100.0 
 
 
 
 
De éstos, sólo 1 caso (3.2 %)consolidó a los 6 meses, 12 (38.7 %) consolidaron a 
los 9 meses, en 14 casos no hubo consolidación (45.2 %) y en cuatro casos no se 
obtuvo la información de su desenlace (tabla 3) por dejar de acudir a citas de 
control (Grafica 4). 
 
TABLA 3. CONSOLIDACION DESPUES DE LA PRIMERA CIRUGÍA. 
 
 Frecuencia Porcentaje 
Porcentaje 
válido 
Porcentaje 
acumulado 
6M 1 3.2 3.2 3.2 
9M 12 38.7 38.7 41.9 
NO 14 45.2 45.2 87.1 
SE DESCONOCE 4 12.9 12.9 100.0 
Válidos 
Total 31 100.0 100.0 
 
 19
De acuerdo a la tabla 3, después de la primera cirugía consolidaron el 41.9 % de 
los casos, 45.2 % no consolidaron y, prácticamente, 4 casos (12.9 %) se perdieron 
en el seguimiento. Considerando sólo los casos que consolidaron (n = 13) y no 
consolidaron (n = 14), se analizaron los posibles factores pronósticos de la no 
consolidación. Del total de factores contemplados el tipo morfológico de la no 
unión tuvo cierto valor pronóstico con un RR (riesgo relativo) de no consolidación 
de 2.9 (IC 95 % 0.4- 17.6) para la no unión atrófica comparada con la hipertrófica. 
Del resto de los factores, la edad mayor de 27 años representó un fuerte factor 
pronóstico de riesgo relativo de no consolidación con 5.4 veces más probabilidad 
(IC 95 % 0.8 – 35.1, p = 0.01) de no consolidación (tabla 4). 
 
Tabla 4. Factores pronósticos asociados al riesgo de no consolidación después de la primera cirugía. 
 
Consolidación después de la primera 
cirugía 
Factores 
pronósticos 
NO (n = 14) SI (n = 13) 
P 
Edad> 27 años(DS) 13 (92,9 %) 6 (46.2 %) 0.01 
Sexo (M) 12 (85.7 %) 12 (92.3 %) 0.52 
Enf Crónico Dege 
(SI) 
1 (7.1 %) 1 (7.7 %) 0.74 
Tabaquismo (SI) 9 (64.3 %) 7 (53.8 %) 0.43 
Alcohol (SI) 7 (50.0 %) 6 (46.2 %) 0.57 
Lado afectado 
(Derecho) 
9 (64.3 %) 8 (61.5 %) 0.59 
Tipo morfológico 
(Atrófica) 
13 (92.9 %) 9 (69.2 %) 0.14 
Tipo de fractura 
(Expuesta) 
6 (42.9 %) 7 (53.8 %) 0.42 
Reducción inicial 
(Abierta) 
12 (85.7 %) 11 (84.6 %) 0.67 
Implante inicial 
CMM 
Placa 
Fijación Externa 
 
3 (21. 4 %) 
7 (50.0 %) 
4 (28.6 %) 
 
5 (38.5 %) 
5 (38.5 %) 
3 (23.1 %) 
 
 
0.62 
Bacteria cultivada 
(S aureus) 
 
9 (64.3 %) 
 
6 (46.2 %) 
 
0.28 
 20
Se detectó que la edad de los fumadores fue significativamente mayor (40 +/- 3.8 
años) que la de los no fumadores (29.0 +/- 7.0 años) p = 0.01; y, en vista de que 
la edad mayor de 27 años fue el principal factor pronóstico de no consolidación 
después de la primera cirugía, se decidió realizar una regresión logística binaria 
introduciendo en la regresión los factores tipo morfológico (atrófica e hipertrófica), 
edad > o < 27 años y tabaquismo (positivo, negativo). Véase (tabla 5) que la edad 
mayor de 27 años resultó ser el único factor pronóstico significativo (p = 0.03); sin 
embargo, el tipo morfológico atrófico ascendió a un riesgo 3.4 veces mayor que el 
hipertrófico de no consolidación y el tabaquismo prácticamente estuvo confundido 
con la edad mayor de 27 años. 
 
Tabla 5. Regresión logística binaria para la predicción de no consolidación después de la primera 
cirugía. 
 
I.C. 95.0% para EXP(B) Factores pronósticos 
 B Sig. Exp(B) Inferior Superior 
Paso 
1(a) 
TIPOMORF2 1.243 .354 3.465 .250 48.068 
 EDAD2 2.492 .038 12.083 1.142 127.876 
 TABAQ .235 .801 1.265 .203 7.882 
 Constante -4.980 .035 .007 
a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: TIPOMORF2, EDAD2, TABAQ. 
 
 
De los 14 casos que no consolidaron, 13 se sometieron a una cirugía de revisión 
de los cuales 10 consolidaron (3 a los 6 meses y 7 a los 9 meses), 2 no 
consolidaron y uno se perdió en el seguimiento (Grafica 5). 
 
En cuanto a la infección, se obtuvo desarrollo de Staphylococcus aureus en 17 
casos, en 7 se desarrollo otra bacteria y en 7 no se contó con reporte del cultivo 
(Grafica 6). 
 21
Finalmente, de los 31 pacientes iniciales, en 18 (58.1%) se controló la infección, 
en 9 (29.0%) no se logró y en 4 (12.9%) se desconoce el desenlace (Grafica 7). 
Considerando sólo a los 18 que se logró y los 9 que no se logró controlar la 
infección, se analizaron los factores pronósticos para este desenlace 
identificándose como único factor pronóstico de no control de la infección el tipo de 
reducción inicial con un riesgo relativo de 2.8 veces más probabilidad de no control 
para aquellos que fueron manejados inicialmente con reducción cerrada (IC 95 % 
de 1.1 – 7.0, p = 0.05), como se anota en la tabla 6, nótese que de los 4 casos 
manejados con reducción cerrada, en 3 de ellos (75 %) no se logró controlar la 
infección; en cambio, de los 23 manejados con reducción abierta sólo en 6 (26.1 
%) no se logró controlar la infección. 
 
 Tabla 6. REDUCCION INICIAL * CONTROL DE LA INFECCIÓN 
 
CONTROL DE LA 
INFECCIÓN 
 NO SI Total 
Recuento 3 1 4 CERRADA 
% de REDUCCION 
INICIAL 75.0% 25.0% 100.0% 
Recuento 6 17 23 
REDUCCION 
INICIAL 
ABIERTA 
% de REDUCCION 
INICIAL 26.1% 73.9% 100.0% 
Recuento 9 18 27 Total 
% de REDUCCION 
INICIAL 33.3% 66.7% 100.0% 
 
 22
9. DISCUSIÓN 
 
La no unión de tibia es una complicación importante de las fracturas de tibia dado 
su difícil tratamiento. Entre los factores que se han relacionado con su 
presentación se mencionan un movimiento excesivo en el foco de fractura, 
tabaquismo, enfermedades concomitantes y la ingesta de medicamentos 
esteroides y bloqueadores de canales de calcio. En nuestro estudio encontramos 
que el tratamiento de la fractura en 12 casos (38.7%) fue con un clavo 
centromedular, en un porcentaje similar con una placa de osteosíntesis y en el 
resto solo con un fijador externo. Al realizar un análisis de las radiografías en 
relación a la osteosíntesis usada para tratar las fracturas, se observó una 
osteosíntesis deficiente (clavos centromedulares no bloqueados o cortos, placas 
cortas o de espesor muy delgado para el tipo de hueso) en la mayoría de los 
casos, o bien, un perdida ósea que no permitía contacto entre los fragmentos 
óseos. 
 
El predominio del sexo masculino fue evidente en nuestro estudio siendo del 
90.3%. Miller et al (19), en un estudio similar al nuestro, reportó 15 (83%) de 18 
pacientes del sexo masculino y Templeman et al (20), en un estudio sobre el 
tratamiento de la no unión de tibia con clavo rimado, reportó 21 pacientes (77%) 
del sexo masculino de 27 casos. 
 
La edad promedio de nuestros pacientes fue de 35.7 y se dividieron en 2 grupos, 
mayores o menores de 27 años. Los que se incluyeron en el primer grupo 
 23
presentaron un riesgo importante, 5.4 veces mayor, para no lograr la 
consolidación, ya que cuando se realizó el tratamiento quirúrgico de la no unión, 
13 (92.9%) de los casos que no consolidaron después de la primera cirugía, tenían 
una edad mayor de 27 años. En cambio, de los pacientes que si consolidaron 
después de la primera cirugía, solo 6 (46.2%) eran mayores de 27 años. Este 
factor, no esta consignado mayormente en la bibliografía revisada, por lo cual 
consideramos debe ser tomado en cuenta para posteriores estudios. 
 
La edad promedio reportada en otros estudios sobre no unión de tibia es similar: 
Miller (19), 28.2; Clancey (21), 34; Marsh (22), 34.3 y 30.6 (2 grupos). 
 
Otra posibilidad es que estos paciente hallan perdido estabilidad, es decir 
aflojamiento de los pernos, y fuera la causa de la no unión persistente, ya que de 
los pacientes sometidos a una cirugía de revisión, en la cual se colocaba injerto 
óseo y se verificaba la estabilidad de la no unión, 10 (76.9%) de 13 pacientes 
lograron la consolidación. 
 
La presencia de enfermedades concomitantes no fue relevante dado que solo 3 
casos, 2 con diabetes mellitus y 1 con hipertensión arterial, presentaban estas 
enfermedades. De los cuales, en uno (33%) se logró la consolidación ósea, en 
otro (33%) no se logró y en el último (33%) se desconoce por perderse en el 
estudio. Es posible, que estos padecimientos no tengan tanta relación por 
presentarseprincipalmente en personas adultas y dado que la edad promedio de 
los pacientes en nuestro estudio es de 35.7, no abarca a ese grupo de población. 
 24
Marsh (22), en su estudio sobre tratamiento de la no unión de tibia con perdida 
ósea, que incluyó 35 pacientes, reportó solo un paciente con diabetes mellitus 
insulinodependiente. 
 
El tipo de no unión atrófico se presentó en 25 (81%) de los casos y tuvo un riesgo 
2.9 veces mayor que el hipertrofico, para no lograr la consolidación. Babhulkar et 
al (23), realizaron un estudio sobre no unión de huesos largos y reportan una serie 
de 36 casos de no unión de tibia, de los cuales 20 (55%) eran de tipo atrófico. 
 
El tabaquismo estuvo presente en 19 (61%) de los pacientes, siendo la edad 
promedio de los fumadores de 40 años. De los pacientes que no consolidaron, 9 
(64.3%) presentaban este habito. Schmitz et al (18), documentaron los efectos del 
tabaquismo, en un estudio sobre la consolidación de fracturas diafisarias de tibia. 
Reportaron que el tiempo medio para la consolidación en el grupo de fumadores 
era de 269 días mientras que en el grupo de no fumadores era de 136 días. En el 
estudio realizado por Marsh (22) también se documentó este factor, estando 
presente en 67% en un grupo. 
 
Al correlacionar los factores de edad mayor de 27 años, tabaquismo y tipo atrófico 
de la no unión, vemos que el riesgo de no consolidación se eleva 
significativamente, si se hallan presentes los tres en el mismo paciente. 
 
El tiempo necesario para que se presentara la consolidación ósea fue lento en 
todos los casos, siendo de 7.5 meses en promedio, con un intervalo de 6 a 9 
 25
meses, después de la primera cirugía. De los pacientes que se sometieron a una 
cirugía de revisión por falta de consolidación, 3 consolidaron a los 6 meses y 7 a 
los 9 meses. 
 
Los reportes al respecto, arrojan resultados muy variables. Clancey et al (21), 
usando clavos de Küntscher, refiere un promedio de 9 meses con un intervalo de 3 
a 25 meses. Miller et al (19), utilizando clavos bloqueados, obtuvo una media de 
6.6 meses con un intervalo de 3 a 14 meses. Patzakis et al (24), utilizando injerto 
óseo autólogo y diferentes tipos de fijación, obtuvo una media de 5.5 meses con 
un intervalo de 3 a 10 meses. Como se observa, el tiempo para lograr la 
consolidación en este padecimiento, es largo generalmente e independiente del 
método de fijación utilizado. 
 
 Referente a la consolidación ósea, esta se logró en 23 (88.4%) de los 26 casos a 
los cuales se les pudo dar seguimiento, de los cuales 10 (43%) requirieron una 
cirugía de revisión. Se documentaron 3 casos (11.5%) con persistencia de la no 
unión, 2 de ellos a pesar de ser sometidos a cirugía de revisión y el restante, 
requirió amputación supracondilea femoral por infección persistente. Se 
desconoce el desenlace en los 5 casos restantes por perderse durante el 
seguimiento. 
 
En relación a la consolidación de la no unión, Templeman (20) reportó 
consolidación en 25 de 27 (93%) casos, realizando cambio de clavo centromedular 
por uno rimado como técnica y realizando cirugía de revisión en 2 casos. 
 26
Ring y Jupiter (25), reportaron consolidación en 26 de 27 casos (96%), mediante la 
técnica de Ilizarov o aplicando injerto óseo, realizando amputación en un caso por 
infección persistente. Seis (23%) de los pacientes fueron sometidos a una cirugía 
de revisión. Patzakis (24) reporta consolidación en 29 de 32 casos (91%), 
aplicando injerto óseo en sitio de no unión independiente del método de fijación; 
Cattaneo (26) reportó consolidación en 24 de 28 casos (85.7%) utilizando el fijador 
externo de Ilizarov. 
 
Como se observa, nuestros resultados, no difieren mucho a los publicados en 
otras partes del mundo y con otras técnicas de fijación. 
 
En cuanto al proceso infeccioso, el agente bacteriano que predominó fue 
Staphylococcus aureus, el cual se desarrolló en 17 (54%) de los casos. 
Lamentablemente en 7 casos (22%) no fue posible saber el agente etiológico de la 
infección por no haber reporte de cultivo en los expedientes. Al respecto, Miller 
(19) reportó a S. aureus como principal agente, pero también encontró 
gramnegativos e infecciones mixtas. Marsh (22) también reportó a S. aureus 
como principal agente etiológico seguido de S. epidermidis y Enterobacter. 
 
 
El desbridamiento y escarificación que se realizaron a los pacientes fue suficiente 
para controlar la infección después de la primera cirugía en 18 (58.1%) pacientes, 
sin embargo en 9 (29%) no se logró y en 4 (12.9%) se desconoce por haberse 
perdido durante el estudio. 
 27
Al analizar los factores pronósticos relacionados con el control de la infección ósea 
se encontró que en 3 (75%) de los pacientes que fueron sometidos a una 
reducción cerrada de la fractura en forma inicial, no se pudo controlar la infección 
después de la primera cirugía. Esto resulta paradójico dado que la reducción 
cerrada se utiliza con la finalidad de disminuir la lesión de partes blandas y el 
riesgo de una infección, al no exponer los tejidos al medio ambiente. En cuanto a 
la persistencia de la infección, Miller (19) reportó 4 casos (20%) con drenaje 
persistente; Ring y Jupiter (25), reportan 4 casos (14.8%) con infección 
persistente; Cattaneo (26) reporta 5 casos (17%) con drenaje recurrente; Patzakis 
(24) es el único que reporta control de la infección en todos su casos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 28
10. CONCLUSIONES 
 
El tratamiento quirúrgico de la unión infectada de tibia es muy complicado y 
depende de varios factores la evolución que esta siga. 
 
En nuestro estudio encontramos como factores de mal pronósticos para lograr la 
consolidación ósea, la edad mayor de 27 años, el tipo de no unión atrófico y el 
tabaquismo, elevándose significativamente el riesgo si están presentes los tres 
factores. 
 
El control de la infección ósea, fue porcentualmente menor a lo publicado en la 
literatura mundial, pero sin mayor diferencia estadística. Es necesario sin 
embargo, revisar la forma en que se esta manejando la infección, para mejorar los 
resultados en relación a este problema. 
 
En base a los resultados que obtuvimos, consideramos que el método descrito 
por el Dr. Colchero Rosas, para lograr la consolidación ósea de la no unión y 
controlar la infección ósea, es efectivo y equiparable con lo publicado en la 
literatura médica mundial. 
 
 
 
 
 
 29
11. BIBLIOGRAFÍA 
 
1. Rockwood & Green`s, Fracturas en el adulto, Tomo II, 5ª Ed. Marban, 
20003. pp. 1983 – 1994. 
2. Rodriguez-Merchan EC, Forriol F. Nonunion: general principles and 
experimental data. Clin Orthop Relat Res 2004; Feb (419):4 –12. 
3. Jain AK, Sinha S. Infected nonunion of the long bones. Clin Orthop Relat 
Res 2005; Feb (431):57– 65. 
4. Mechrefe, Koh, Trafton, DiGiovanni. Tibial Nonunion. Foot Ankle Clin N Am 
11 (2006) 1 – 18 
5. Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult 
osteomyelitis. Contemp Orthop 1985; 10:17-37. 
6. Colchero RF. Tratamiento integral del paciente con infección ósea. 1ª. Ed. 
Trillas, 1990. p. 28. 
7. Carek, Dickerson, Sack. Diagnosis and Management of Osteomyelitis. Am 
Fam Physician 2001;63: 2413-20. 
8. Sarmiento A, Latta LL. Functional fracture bracing. J Am Acad Orthop Surg 
1999;7(1):66–75. 
9. Bassett CA, Pawluk RJ, Pilla AA. Acceleration of fracture repair by 
electromagnetic fields. A surgically noninvasive method. Ann N Y Acad Sci 
1974; 238:242– 62. 
 30
10. Ito H, Shirai Y. The efficacy of ununited tibial fracture treatment using 
pulsing electromagnetic fields: relation to biological activity on nonunion 
bone ends. J Nippon Med Sch 2001;68:149–53 
11. Garg NK, Gaur S, Sharma S. Percutaneous autogenous bone marrow 
grafting in 20 cases of ununited fracture. Acta Orthop Scand 1993; 64:671– 
2. 
12. Hernigou P, Poignard A,Beaujean F, et al. Percutaneous autologous bone-
marrow grafting for nonunions. Influence of the number and concentration of 
progenitor cells. J Bone Joint Surg Am 2005;87:1430– 7 
13. Court-Brown CM, Keating JF, Christie J, et al. Exchange intramedullary 
nailing. Its use in aseptic tibial nonunion. J Bone Joint Surg Br 1995; 
77:407– 11. 
14. Helfet DL, Jupiter JB, Gasser S. Indirect reduction and tension-band plating 
of tibial non-union with deformity. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:1286– 97. 
15. Kabata T, Tsuchiya H, Sakurakichi K, et al. Reconstruction with distraction 
osteogenesis for juxta-articular nonunions with bone loss. J Trauma 2005; 
58:1213– 22. 
16. Cierny III G, Mader JT, Penninck JJ. A clinical staging system for adult 
osteomyelitis. Clin Orthop Relat Res 2003;Sep(414):7 –24. 
17. Toh CL, Jupiter JB. The infected nonunion of the tibia. Clin Orthop Relat 
Res 1995; 315:176– 91. 
 31
18. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, et al. Effect of smoking on tibial 
shaft fracture healing. Clin Orthop Relat Res 1999; 365:184–200. 
19. Miller ME, Ada JR, Webb LX. Treatment of Infected Nonunion and Delayed 
Union of Tibia Fractures with Locking Intramedullary Nails. Clin Orthop Relat 
Res 1989; 245:233–238 
20. Templeman D, Thomas M, Varecka T,Kyle R: Exchange reamed 
intramedullary nailing for delayed union and nonunion of the tibia. Clin 
Orthop Relat Res 1995; 315:169–175 
21. Clancey GJ, Winquist RA, Hansen ST: Nonunion of the Tibia Treated with 
Kuntscher Intramedullary Nailing. Clin Orthop Relat Res: 1982; 167:191–
196. 
22. Marsh JL, Prokuski L, Biermann JS. Chronic Infected Tibial Nonunions with 
Bone Loss. Clin Orthop Relat Res: 1994; 301:139–146. 
23. Babhulkar S, Pande K, Babhulkar S. Nonunion of the diaphysis of long 
bones. Clin Orthop Relat Res: 2005; 431: 50 – 56. 
24. Patzakis MJ, Scilaris TA, Chon J, et al: Results of bone grafting for infected 
tibial nonunion. Clin Orthop Relat Res: 1995; 315: 192 - 198. 
25. Ring D, Jupiter J, Gan BS, et al: Infected nonunion of the tibia. Clin Orthop 
Relat Res: 1999; 369: 302 – 311. 
26. Cattaneo R, Catagni M, Jhonson E: The treatmen of infected nonunions 
and segmental defects of the tibia by the methods of Ilizarov. Clin Orthop 
Relat Res: 1992; 280: 143 - 152. 
 32
12. APÉNDICE 
 GRÁFICA 1 
EDAD DE LOS PACIENTES
35
27
18
36
40 39
18 19
25 26
30
23
39
36
47
31
75
25
31
20
76
30
36
29
42
37
70
37
31
45
35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 
 GRÁFICA 2 
12 12
7
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3
CCM PLACA FIJ. EXTERNO
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS USADO EN TRATAMIENTO DE LA FRACTURA
 
 33
 GRÁFICA 3 
16
13
1 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 2 3 4
CCM CCM + FE FE OTRO
PRIMERA CIRUGIA EN INR
 
 
 MATERIAL DE OSTEOSINTESIS UTILIZADO EN INR: 
1. CCM = CLAVO CENTROMEDULAR 
2. CCM + FE= CLAVO CENTROMEDULAR MAS FIJADOR EXTERNO 
3. FE= FIJADOR EXTERNO 
 
 
 
 
 
 
 34
 GRÁFICA 4 
0
1
12
14
4
0
2
4
6
8
10
12
14
1 2 3 4 5
3 MESES 6 MESES 9 MESES AUSENTE SE DESCONOCE
DESENLACE DE PRIMERA CIRUGIA 
 
 TIEMPO EN QUE SE LOGRO LA CONSOLIDACION OSEA DESPUES DE 
LA CIRUGIA INICIAL EN INR 
 
 
 GRÁFICA 5 
0
3
7
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
1 2 3 4 5
3 MESES 6 MESES 9 MESES AUSENTE SE DESCONOCE
DESENLACE DE CIRUGIA DE REVISION
 
 TIEMPO EN QUE SE LOGRO LA CONSOLIDACION OSEA DESPUES DE 
LA CIRUGIA DE REVISION. 
 35
 GRÁFICA 6 
17
7 7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3
S. AUREUS OTRO SIN REPORTE
RESULTADO DE CULTIVO
 
 MICROORGANISMO AISLADO EN CULTIVOS 
1. STAPHYLOCOCCUS AUREUS 
2. ESCHERICHIA COLI, PSEUDOMONAS AEURUGINOSA, 
ENTEROCOCCUS 
3. SIN REPORTE 
 
 
 
 
 
 
 36
 GRÁFICA 7 
18
9
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
1 2 3
SI NO SE DESCONOCE
CONTROL DE LA INFECCION
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	1. Introducción
	2. Antecedentes Científicos
	3.
Planteamiento del Probblema 4. Hipótesis 
	5. Justificación del Estudio
	6. Objetivos
	7. Material y Métodos
	8. Resultados
	9. Discusión
	10. Conclusiones
	11. Bibliografía
	12. Apéndices
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 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
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 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
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 >>
 <<
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 (CreativeSuite)
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 >>
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 >>
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 /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.)
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
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 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
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 >>
 <<
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 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
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 >>
 ]
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<<
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>> setpagedevice
<<
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 /DetectCurves 0.0000
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 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
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 /MaxSubsetPct 100
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 /ParseDSCCommentsForDocInfo true
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 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Preserve
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 /ColorSettingsFile ()
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
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 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages true
 /ColorImageMinResolution 300
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
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 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 300
 /ColorImageDepth -1
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 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
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 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
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 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
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 >>
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 /QFactor 0.15
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 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
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 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
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 /MonoImageMinResolution 1200
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
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 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 1200
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 /K -1
 >>
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 0.00000
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 0.00000
 0.00000
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 ]
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 /PDFXOutputCondition ()
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 /PDFXTrapped /False
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 /DAN <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>