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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
HOSPITAL GENERAL CMN “LA RAZA”
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA
PROTOCOLO CMR 2002 EN NIÑOS CON LEUCEMIA
LINFOBLASTICA AGUDA DE RIESGO HABITUAL
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:
PEDIATRIA MÉDICA
PRESENTA:
DR HUGO FENNI NORIA MEDINA
DIRECTOR DE TESIS: DRA MA DE LOS ANGELES DEL CAMPO MARTINEZ
ASESOR METODOLOGICO: DRA NORMA LOPEZ SANTIAGO
MEXICO DF, OCTUBRE DE 2010
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2
Dra. Luz Arcelia Campos Navarro
Jefe de la División de Educación e Investigación Médica
Unidad Médica de Alta Especialidad
Dr. Gaudencio González Garza
Centro Médico Nacional La Raza
Dr. Jorge Enrique Menabrito Trejo
Jefe de la División de Pediatría
Unidad Médica de Alta Especialidad
Dr. Gaudencio González Garza
Centro Médico Nacional La Raza
Dr. Mario González Vite
Profesor Titular del curso de especialización en Pediatría Médica
Unidad Médica de Alta Especialidad
Dr. Gaudencio González Garza
Centro Médico Nacional La Raza
Dra. María de los Ángeles Del Campo Martínez
Médico de Base, adscrito al servicio de Hematología Pediátrica
Unidad Médica de Alta Especialidad
Dr. Gaudencio González Garza
Centro Médico Nacional La Raza
Dr. Hugo Fenni Noria Medina
Residente de 4° año de Pediatría Médica.
3
AGRADECIMIENTOS
AL HOSPITAL DR GAUDENCIO GONZALEZ GARZA C.M.N. LA RAZA:
Por brindarme la oportunidad de culminar mi formación como Médico
Pediatra en beneficio de mi país.
A MI FAMILIA:
Por el apoyo incondicional y el amor brindado para terminar con éxito
un peldaño más en mi formación como Médico.
A MIS PROFESORES:
Por todos sus conocimientos y apoyo aportados dentro de mi formación
en este hospital.
4
INDICE
ANTECEDENTES CIENTIFICOS…………………………………….. 5
JUSTIFICACION……………………………………………………… 11
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………….. 12
OBJETIVO GENERAL……………………………………………….. 13
HIPOTESIS…………………………………………………………….. 14
MATERIAL Y METODOS……………………………………………. 15
DISEÑO ESTADISTICO……………………………………………… 19
CONSIDERACIONES ETICAS……………………………………… 20
RECURSOS Y FINANCIAMIENTOS………………………………... 21
RESULTADOS………………………………………………………… 22
DISCUSION…………………………………………………………… 37
CONCLUSIONES…………………………………………………….. 38
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………….. 39
ANEXOS……………………………………………………………… 41
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS…………………………… 50
5
MARCO TEORICO
DEFINICION
La Leucemia Linfoblástica Aguda (LAL) es la neoplasia maligna más
frecuente en pediatría y es la consecuencia de la proliferación clonal
descontrolada de células progenitoras linfoides o mieloides inmaduras
(1).
EPIDEMIOLOGIA
Las leucemias agudas en pediatría representan alrededor del 35%
de todas las enfermedades malignas en niños y son las más frecuentes
en este grupo de edad. Anualmente en Estados Unidos de
Norteamérica (EUA) se detectan aproximadamente 2,500 casos nuevos,
de estos el 80% corresponden a Leucemia Linfoblástica Aguda.
Anteriormente se catalogaba como una enfermedad que era
uniformemente mortal, ahora es universalmente tratable. En EUA la
incidencia reportada es de 4/100,000 niños vivos menores de 15 años
(1)
Los resultados de un estudio multicéntrico realizado entre 1980 y 1991
en instituciones de salud de la Cd. De México donde se analizaron
retrospectivamente 4,956 casos de neoplasias malignas se documentó
que la más frecuente fue la leucemia aguda con 1706 casos (34.4%), de
los cuales, 1421 correspondieron a LAL lo que representa el 83.3% de los
casos (2)
El censo de población nacional del 2005 reveló una población de 103
millones de habitantes de los cuales 42% eran niños menores de 15 años
reportando una incidencia de cáncer de 13 casos por 100, 000 o 130
casos nuevos por millón de niños al año, lo que de acuerdo a los datos
del censo representaría 4,160 casos de cáncer por año en niños
menores de esta edad y de leucemia aguda entre 1,200 a 1,400 casos
nuevos por año aproximadamente (3).
6
FACTORES DE RIESGO
Se han identificado numerosos factores de riesgo en LLA basados en
los siguientes parámetros de clasificación: edad, cuenta inicial de
leucocitos, estudio citogenético de células leucémicas y el
inmunofenotipo (4).
En la actualidad, la mayoría de los centros especializados emplean
los factores de riesgo universalmente aceptados como base para
estratificar a los pacientes en grupos de diferente riesgo al momento de
establecer el diagnóstico y utilizan protocolos terapéuticos diferentes
según los grupos de riesgo.
Aplicando métodos de análisis univariado y multivariado, se han podido
identificar aquellos factores con mayor capacidad predictiva en
cuanto al riesgo de recaída (5,6).
Con base en la identificación de dichos factores se ha clasificado a
la leucemia en bajo riesgo y alto riesgo, en la actualidad y con la
finalidad de ofrecer un tratamiento específico algunos grupos agregan
riesgo intermedio. Riesgo habitual o bajo: edad entre los 2 y 10 años,
cuenta de leucocitos menores a 50,000/ul, Inmunofenotipo Pre “B”
temprana, y pre “B”; Riesgo alto: Edad menor a doce meses y mayor de
diez años, cuenta de leucocitos superior a 50,000/ul, inmunofenotipo de
células “T” o “B maduras”, translocación (9;22) e infiltración inicial extra
medular. (5,6).
7
CLASIFICACION
El grupo Franco-Británico Americano (FAB) clasifica a la LAL de
acuerdo a las características morfológicas de los blastos en L1, L2, y L3;
(7).
Existen reacciones de histoquímica que nos permiten establecer la
diferencia entre leucemia mieloide y linfoide y constituye otra
herramienta para la clasificación de LLA teniendo como fundamento la
utilización de reactivos químicos que si se aplican a una célula
identifican sustancias o grupos químicos definidos y de las cuales
tenemos a PAS que identifica el glucógeno en los linfocitos, peroxidasa,
sudan negro, fosfatasa acida y estearasas (7,8).
AL momento se ha clasificado la LLA de acuerdo al cariotipo con el
que se presenta con reordenamientos estructurales y anormalidades
numéricas. Por ejemplo la hiperdiploidia se asocia con buena respuesta
a la quimioterapia contraria a la hipodiploidia. En los reordenamientos
estructurales se ha observado la presencia de algunos genes que se
asocian al comportamiento, presentación y evolución de la
enfermedad (9).
Igualmente a partir de la década de los 70´s se ha podido clasificar
el inmunofenotipo de LLA mediante determinaciones de antígenos de
superficie aportando importantes datos en cuanto a la maduración y
diferenciación de linfocitos B y T, y esta clasificación se basa en la
expresión de un patrón de antígenos asociados a la maduración y linaje
para poder conocer el origen del linaje B o T de LLA influyendo en la
decisión de la quimioterapia (10).
8
PROTOCOLOS DE QUIMIOTERAPIA:
Durante las últimas 3 décadas se han postulado varios protocolos de
quimioterapia basados en lo que se ha comentado previamente, los
que han tenido mayor relevancia y que se han notificado en la
literatura mundial son los siguientes:
Existen 2 protocolos del grupo Children Cancer Group (CCG) de
1983-1988 y de 1989-1995 los cuales clasificaron grupos de riesgo de
acuerdo a: edad, genero, cuenta de leucocitos y plaquetas,
clasificación de la FAB y características linfomatosas. La sobrevida
encontrada fue de 72% a diez años y un rango de recaída a SNCde
4.4%(11).
El grupo de Berlín-Frankfurt-Münster (BFM) ha reportado su
experiencia en LAL desde la década de los 70´s; Su primer protocolo fue
un estudio piloto usado entre 1970-1976, aplicando 8 agentes citotóxicos
en una primera fase y con radioterapia a cráneo en una segunda
etapa, el periodo libre de enfermedad a 5 años fue de 55%. Con dichos
resultados se planteo reforzar la intensificación realizando el protocolo 2
de 1976-1979 con la administración de la intensificación (re
intensificación) en el grupo de alto riesgo mejorando aun más la
sobrevida (12).
Posteriormente se han cambiado los protocolos de quimioterapia de
este grupo de acuerdo a los criterios actuales y factores pronósticos
conocidos realizándose en 1981 el BFM LLA81 con una sobrevida global
<de 80.6%, y con periodo libre de enfermedad (PLE) de 67.5%; el BFM
LLA 86 reportó PLE a 5 años de 72,5%; a 8 años de 70.4%; y la sobrevida
a 10 años fue de 77.9%. Con BFM 90 la sobrevida informada a 8 años fue
de 83.5% y con PLE a 5 años de 78.6%, y de 75% a los 8 años (12).
9
Se encuentran otros grupos internacionales que reportan una
sobrevida del 80% tal como el Grupo de Estudio Cooperativo Alemán
(COALL), con un periodo de tratamiento de casi 20 años. Existe otro
como el Grupo Oncológico Pediátrico (POG) con un periodo de 1986-
1994 con sobrevida de 5 a 10 años 70.9% a 67.3% establecido para niños
con LAL precursores B y 51.0% a 50.2% para pacientes con LAL de
células T (13,14).
El Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium Protocol dentro de sus
protocolos de quimioterapia desde 1981-1995 clasificó en grupos de
riesgo de acuerdo a edad, cuenta de leucocitos, masa mediastinal,
cromosoma Filadelfia e inmunofenotipo, en 3 grupos principales: Riesgo
estándar, riesgo alto y riesgo muy alto; se abarcaron 5 fases de
quimioterapia con ventana con administración de esteroide, inducción
con múltiples agentes quimioterapéuticos, tratamiento con radioterapia
a SNC, intensificación con altas dosis de L-ASA, y manteniendo pulsos de
vincristina y cortico esteroides; además de la administración de
doxorrubicina a los pacientes de alto riesgo durante la fase de
intensificación, reportándose un periodo libre de enfermedad a 5 años
de 78 a 85% (15,16).
El protocolo de quimioterapia instalado en el grupo de estudio es una
modificación del protocolo denominado Dana-Farber realizado en el
periodo de 1995-2001, en el cual se encontró que del total de los 491
pacientes 480 (98%) presentaron remisión completa, 7 (1.4%) tuvo
leucemia persistente, 78 (16%) tuvieron recaída.
La sobrevida libre de eventos a 5 años fue de 82% para todos los
pacientes; 86% para aquellos catalogados como de riesgo habitual y
76% para los de alto riesgo. La sobrevida libre de leucemia y
supervivencia global fue para los pacientes de riesgo habitual de 87% y
95%, y para los de alto riesgo 78% y 84% respectivamente (17).
10
Actualmente se considera que el futuro del tratamiento para la
leucemia reside en definir la alteración molecular para entender la
patogénesis de esta enfermedad y que existen algunos nuevos
fármacos en evaluación de protocolos de quimioterapia como el
mesilato de imatinib, un inhibidor de tirosinquinasa del cual se ha visto
que ha beneficiado inclusive a grupos de pacientes con LLA de células
T (18).
11
JUSTIFICACION
Debido a que el uso de la quimioterapia de intensificación ha
mostrado mejor sobrevida y mayor periodo de remisión en el grupo de
niños con diagnostico de Leucemia linfoblastica Aguda (LLA) que han
sido tratados con esta modalidad, es necesario evaluar la utilidad del
protocolo CMR 2002 en niños con LLA de riesgo habitual en el Hospital
General (HG) CMN La Raza.
12
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En nuestros días se han postulado algunos conceptos de
quimioterapia combinada e intensificación temprana que han
permitido incrementar la duración del periodo libre de enfermedad y
sobrevida de los niños portadores de LLA. Sin embargo actualmente no
existe un consenso acerca del número de drogas a emplear y el tiempo
de su administración. Dicha situación obliga a buscar nuevos esquemas
de quimioterapia para aclarar estas dudas, pero a su vez que puedan
ser adaptadas a las condiciones existentes en los hospitales de nuestro
país. Por lo que se necesita conocer el análisis de los resultados del
protocolo CMR 2002 aplicado en el HG CMN La Raza y a su vez
conocer:
¿Cuál es la sobrevida global y la duración del período libre de
enfermedad en los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda de riesgo habitual tratados con el protocolo CMR 2002 en el
servicio de Hematología Pediátrica del HG CMN La Raza?
13
OBJETIVO GENERAL
Conocer la sobrevida global y la duración del período libre de
enfermedad en los pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica
aguda de riesgo habitual tratados con el protocolo CMR 2002 en el
servicio de Hematología Pediátrica del HG CMN La Raza.
14
HIPOTESIS
No requiere por ser un estudio observacional
15
MATERIAL Y METODOS
TIPO DE ESTUDIO: Observacional, Longitudinal y retrolectivo.
LUGAR DE ESTUDIO: Servicio de Hematología Pediátrica del HG Centro
Médico Nacional La Raza
PERIODO DE INCLUSION: Mayo de 2002 a Diciembre de 2007
DURACION DE SEGUIMIENTO: 1-67 meses.
UNIVERSO DE ESTUDIO:
Niños de 1 a 16 años de edad con diagnostico de LLA de riesgo habitual
tratados con protocolo CMR 2002 en el servicio de Hematología
Pediátrica HG CMN La Raza
TAMAÑO DE LA MUESTRA: En este caso el universo lo constituyen todos
los pacientes que ingresaron al protocolo.
16
CRITERIOS DE INCLUSION:
- Niños de uno u otro género, de 1 hasta 10 años de edad, con
diagnóstico de Leucemia Linfoblastica Aguda de riesgo habitual
- Tratados con el protocolo CMR 2002
- Que tengan expediente clínico completo.
CRITERIOS DE NO INCLUSION:
CRITERIOS DE ELIMINACION:
- Altas voluntarias
EVALUACION MÉDICA Y DE LABORATORIO INICIAL
- Historia clínica y exploración física detallada
- Biometría Hemática completa.
- Aspirado de Medula ósea
- La clasificación morfológica se llevó a cabo de acuerdo a los
criterios establecidos por el grupo Franco-Americano-Británico
(FAB).
- Inmunofenotipo
- Cariotipo
- Estudios de gabinete: Radiografía de Tórax proyecciones Postero
Anterior y Lateral
- Punción Lumbar para búsqueda de blastos y citoquimico además
de aplicación de quimioterapia intratecal.
- Valoración oftalmológica.
17
VARIABLES
VARIABLES INDEPENDIENTES:
- Protocolo CMR 2002
VARIABLES DEPENDIENTES:
- Periodo libre de enfermedad
- Sobrevida global
VARIABLES UNIVERSALES:
- Edad
- Genero
PROTOCOLO CMR02:
Definición conceptual: Protocolo de quimioterapia aplicado en
pacientes pediátricos con diagnostico de LAL y que se fundamenta en
un estudio aplicado en The Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium
Protocol realizado durante el periodo de 1995-2001.
Definición operacional: Tratamiento que recibieron todos los pacientes
que ingresaron al estudio.
Tipo de variable: nominal
Escala de medición: si o no.
PERIODO LIBRE DE ENFERMEDAD:
Definición conceptual: Se define como el período comprendido entre
la fecha en la cual se documenta remisión completa y la fecha en que
se documenta recaída de la actividad leucémica en cualquier parte
del organismo o la fecha de la última cita a la consulta en la cual se
encontraba en remisión.
Definición operacional: Es el tiempo comprendido en el que el paciente
se encuentra libre de enfermedad leucémica y se mide en meses.
Tipo de variable: Cuantitativa discreta.
Escala de medición: Meses.
18
SOBREVIDA GLOBAL:
Definición conceptual: Se define como el periodo que ocurre entre el
diagnóstico y el fallecimiento del paciente debido a la enfermedad, o
la fecha de la última actualización del expediente independiente del
tipo de respuesta al tratamiento.
Definición operacional: equivale al tiempo que transcurre desde que a
un individuo se diagnostica leucemia hasta que fallece o se demuestra
su curación por un seguimiento mantenido de por vida. Las cifras de
Sobrevida se mediránen meses a partir del diagnóstico de la
enfermedad hasta la curación o la muerte del enfermo
Tipo de variable: Cuantitativa discreta.
Escala de medición: Meses.
EDAD:
Definición conceptual: Tiempo en que una persona ha vivido, contando
a partir del nacimiento.
Definición operacional: Tiempo medido en meses a partir de la fecha de
nacimiento hasta el momento en que se capturan los datos para fines
de nuestro estudio.
Tipo de variable: Cuantitativa discreta
Escala de medición: meses
GENERO:
DEFINICION CONCEPTUAL: Clasificación en masculino o femenino
basada en numerosos criterios entre ellos las características anatómicas
y cromosómicas. Lo que permite se nos asigne un género.
DEFINICION OPERACIONAL: Determinación del género de cada
paciente.
TIPO DE VARIABLE: Nominal dicotómica
INDICADORES: Masculino y femenino
19
DISEÑO ESTADISTICO
Se analizaron las variables independientes, la distribución, en
variables cuantitativas, se obtuvieron medidas de tendencia central y
de dispersión. Con todas las variables se hizo análisis uni y multivariado.
Para el análisis de supervivencia se realizaron curvas de Kaplan-
Meyer y se realizó Log Rank para evaluar impacto.
20
CONSIDERACIONES ETICAS:
No amerita por ser un estudio observacional, retrospectivo.
21
RECURSOS Y FINANCIAMIENTO:
Recursos financieros: No amerita el uso de recursos financieros de ningún
tipo para la realización de este protocolo.
Recursos Materiales: En nuestro hospital se cuenta con el archivo clínico
y con el expediente electrónico para recopilación de los datos para la
realización del estudio.
Recursos Humanos: Se realizara con los propios recursos del hospital ya
que se cuenta con los servicios de médicos hematólogos pediatras
calificados, así como del investigador principal y del médico residente
de la especialidad de pediatría médica.
22
RESULTADOS
Se revisaron un total de 129 pacientes, con edades comprendidas de
los 12 meses hasta los 120 meses de edad con diagnostico de LLA de
riesgo habitual en el periodo del 1° de mayo del 2002 al 31 de Diciembre
de 2007.
El comportamiento en cuanto a la distribución por genero fue la
siguiente: 77 pacientes del sexo masculino (59.6%) y 52 del sexo
femenino (40.3%). El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 1 a
65 meses, y 41 pacientes se encontraban en tratamiento desde 1 mes
hasta 22 meses al momento de la corte (Tabla 1 y Grafica 1).
La distribución de acuerdo al grupo etario fue la siguiente: de 12 a 24
meses de edad: 19 pacientes (14.7%); de 25 a 60 meses: 64 pacientes
(49.6%), y de 61 a 120 meses un total de 51 pacientes (39.5%).
La población de niños con LLA de acuerdo a la clasificación de la
FAB en base a criterios morfológicos fue la siguiente: LLA L1 102
pacientes (79%), y de LLA L2 27 pacientes (20.9%).
La distribución de acuerdo a la clasificación inmunológica fue PCB
CD 10 correspondiente al 39.5%; para la estirpe B 4 para un porcentaje
de 3.1%; para otras estirpes de 19.4% y se ignoro de 38% (Tabla 2 y
Grafica 2).
De los 129 pacientes que ingresaron 8 abandonaron tratamiento, 4
pacientes estaban en la etapa de inducción a la remisión y 4 pacientes
en remisión. 10 pacientes murieron durante la inducción a la remisión
por las siguientes causas: 7 por actividad tumoral, 1 por coagulación
intravascular diseminada, 1 por toxicidad al metotrexate, 1 por choque
séptico. De los 107 pacientes que lograron la remisión un paciente
murió durante la remisión debido a actividad tumoral, tres pacientes
presentaron recaída a médula ósea a los 9, 14 y 24 meses de la remisión.
23
Dos pacientes presentaron recaída al SNC a los 17 y 18 meses; y dos
pacientes mas presentaron recaída simultánea a MO y SNC a los 22 y 31
meses. 58 pacientes llegaron a cese electivo de quimioterapia a los 24
meses de tratamiento, sin embargo un paciente presento recaída a SN
a los 17 meses, uno más testicular a los 35 meses y 5 pacientes recaída
asilada a médula ósea a los 22, 37, 37, 41 y 58 meses. Al momento del
corte de este estudio, 38 pacientes aún se encontraban en tratamiento
Para evaluar la carga tumoral medida en base a la cuenta de
leucocitos se realizó análisis multivariado, tomando en cuenta a
pacientes con menos de 10,000 leucocitos y aquellos con una carga
tumoral intermedia de 10-49,999 leucocitos, obteniendo diferencias
significativas cuando se evaluaron los grupos de acuerdo a género. Un
total de 83 (69%) pacientes tuvieron menos de 10,000 leucocitos de ellos
30pacientes (36%) fueron niñas y 53 pacientes (64%) fueron niños, con
supervivencias de 86.7% y 84.9% respectivamente. De los 38 pacientes
que tuvieron leucocitos entre 10,000 y 49,999 al momento del
diagnóstico 15 fueron niñas (39.5%) y 23 niños (60.5%) con supervivencias
de 46.7% y 73.9% respectivamente, mostrando una supervivencia global
de 78.5% con un valor de p=0.002. (TABLAS 4,10, GRAFICAS 4,10 Y 12)
Para el análisis respecto a la clasificación inmunológica igualmente
se utilizaron las curvas de Kaplan-Meier demostrando lo siguiente: para
PCB CD 10 de 78.7%, estirpe B de 75.0%, otro 87%, global de 78.5% de
sobre vida global; mientras que el periodo libre de enfermedad PCB CD
10 de 92.7% para B de 100%, otro de 87%, global de 87.3%. (Tabla 6 y
Grafica 6)
De acuerdo a las curvas de Kaplan-Meier se demostró una sobrevida
global de acuerdo al género para el masculino de 78.7% y para el
femenino de 78.3%, global de 78.5%; mientras que el periodo libre de
enfermedad para el género masculino fue de 86.8% y para el femenino
de 88.1%, global de 87.3%, no variando en cuanto a lo reportado para
el grupo de Dana-Farber ya que en su grupo se reportó una sobrevida
libre de eventos en riesgo habitual de 86% mientras que la sobrevida
global se estimó en 87%. (Tablas 5,8 y Graficas 5,8)
24
Un total de 10 pacientes con LLA de RH tuvieron muerte en inducción
(7.8%) de los cuales 7 pacientes correspondían al género femenino y 3
pacientes masculinos. En el grupo de pacientes con LLA de RH
solamente 1 mujer tuvo muerte en remisión completa que correspondía
al 0.8%, por complicaciones del tratamiento. (Tabla y Grafica 3)
25
Carga tumoral
Total<10,000 10-49,999
SEXO
Masculino Recuento 51 26 77
% de SEXO 66,2% 33,8% 100,0%
% del total 39,5% 20,2% 59,7%
Femenino Recuento 37 15 52
% de SEXO 71,2% 28,8% 100,0%
% del total 28,7% 11,6% 40,3%
Total Recuento 88 41 129
% de SEXO 68,2% 31,8% 100,0%
% del total 68,2% 31,8% 100,0%
Tabla 1
Grafica 1
26
Clasif Inmunol
TotalPCB CD10+ B Otro Se ignora
SEXO
Masculino Recuento 29 3 15 30 77
% de SEXO 37,7% 3,9% 19,5% 39,0% 100,0%
% del total 22,5% 2,3% 11,6% 23,3% 59,7%
Femenino Recuento 22 1 10 19 52
% de SEXO 42,3% 1,9% 19,2% 36,5% 100,0%
% del total 17,1% ,8% 7,8% 14,7% 40,3%
Total Recuento 51 4 25 49 129
% de SEXO 39,5% 3,1% 19,4% 38,0% 100,0%
% del total 39,5% 3,1% 19,4% 38,0% 100,0%
Tabla 2
Grafica 2
27
Tabla 3
Grafica 3
VAR00003 Total
AR
CEQTRX,
RSNC CEQTx
CEQTx
CEQ
Tx
MI MR RCC RMO
RMO
y
RS
NCRT RMO SNC
Masc. Recuento 2 0 37 1 4 7 0 22 2 1 1 77
% de
SEXO 2.6% ,0% 48.1% 1,3% 5.2% 9,1% ,0% 28,6% 2,6% 1,3%
1,3
% 100,0%
% del
total .16% ,0% 28.7% ,8% 3.2% 5,4% ,0% 17,1% 1,6% ,8% ,8% 59,7%
Fem. Recuento 6 1 21 0 1 3 1 16 1 1 1 52
% de
SEXO 11.6% 1,9% 40,4% ,0% 1,9% 5,8% 1,9% 30,8% 1,9% 1,9%
1,9
% 100,0%
% del
total 4.6% ,8% 16,3% ,0% ,8% 2,3% ,8% 12,4% ,8% ,8% ,8% 40,3%
Total Recuento 8 1 58 1 5 10 1 38 3 2 2 129
% de
SEXO 6.2% ,8% 45% ,8% 4% 7,8% ,8% 29,5% 2,3% 1,6%
1,6
% 100,0%
% del
total 6.2% ,8% 45% ,8% 4% 7,8% ,8% 29,5% 2,3% 1,6%
1,6
% 100,0%
28
Tabla 4
Grafica 4
Nº Porcentaje
Carga
tumoral Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
<10,000 84 12 72 85,7%
10-49,999 37 14 23 62,2%
Global 121 26 95 78,5%
29
Nº Porcentaje
SEXO Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
Masculino 75 16 59 78,7%
Femenino 46 10 36 78,3%
Global 121 26 95 78,5%
Tabla 5
Grafica 5
30
Nº Porcentaje
Clasif
Inmunol Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
PCB CD10+ 47 10 37 78,7%
B 4 1 3 75,0%
Otro 23 3 20 87,0%Se ignora 47 12 35 74,5%
Global 121 26 95 78,5%
Tabla 6
Grafica 6
31
Nº Porcentaje
Gpo edad Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
<12m 3 1 2 66,7%
13-119m 117 25 92 78,6%
>120 1 0 1 100,0%
Global 121 26 95 78,5%
Tabla 7
Grafica 7
32
Nº Porcentaje
SEXO Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
Masculino 68 9 59 86,8%
Femenino 42 5 37 88,1%
Global 110 14 96 87,3%
Tabla 8
Grafica 8
33
Nº Porcentaje
Gpo edad Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
<12m 3 1 2 66,7%
13-119m 106 13 93 87,7%
>120 1 0 1 100,0%
Global 110 14 96 87,3%
Tabla 9
Grafica 9
34
Nº Porcentaje
Carga
tumoral Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
<10,000 79 6 73 92,4%
10-49,999 31 8 23 74,2%
Global 110 14 96 87,3%
Tabla 10
Grafica 10
35
Nº Porcentaje
Clasif
Inmunol Nº total
Nº de
eventos
Censurado
Nº Porcentaje
PCB CD10+ 41 3 38 92,7%
B 3 0 3 100,0%
Otro 23 3 20 87,0%
Se ignora 43 8 35 81,4%
Global 110 14 96 87,3%
Tabla 11
Grafica 11
36
GRAFICA 12
37
DISCUSION
El análisis que se realizó para evaluar el comportamiento clínico de la
población estudiada no mostro diferencias significativas con lo
reportado en la literatura mundial, sin embargo es necesario tomar en
cuenta que se trata de un estudio preliminar en el que al momento del
corte solo el 47.9% de los pacientes han llegado al cese electivo de la
quimioterapia y el resto de pacientes aún se encuentran en
observación.
Sin embargo hasta el momento los resultados preliminares del
protocolo CMR 02 no son superiores a los que se han obtenido por el
grupo Dana-Farber ya que encontramos que el periodo libre de
enfermedad de para el grupo de LLA de riesgo habitual fue de 87.3%
en nuestro estudio comparado con el 86% del grupo Dana-Farber. La
sobrevida global encontrada en nuestro estudio fue de 78.5%,
comparada con lo reportado por el grupo Dana-Farber del 87%.
Será necesario el seguimiento a largo plazo para obtener
conclusiones absolutas sobre la efectividad del protocolo CMR 02, en
que en este momento podemos tener como observación preliminar que
aunque la efectividad del tratamiento es muy buena para pacientes
con carga tumoral baja, en pacientes que tienen una carga tumoral
intermedia el resultado no parece tener la misma capacidad para curar
la enfermedad, sin embargo es necesario, como comentamos
previamente, un mayor tiempo de observación así como un mayor
número de pacientes que permitan eliminar el sesgo por el tamaño de
la muestra que sin duda es un factor que influye en los resultados.
38
CONCLUSIONES
 La sobrevida global en el grupo de pacientes con LLA RH fue
78.5%.
 El Periodo Libre de Enfermedad utilizando protocolo CMR 02 en
pacientes con LLA RH fue de 87.3%.
 Comparando los resultados del protocolo CMR 02 para LLA de RH
con lo obtenido por el grupo Dana-Farber mostró un PLE de 87.3%
y de 86% respectivamente.
 Comparando los resultados del protocolo CMR 02 para LLA de RH
con lo obtenido por el Grupo Dana-Farber mostró una sobrevida
de 78.5% y 87% respectivamente.
 Es necesario un mayor número de pacientes que permitan
establecer conclusiones definitivas
 Las conclusiones definitivas se obtendrán con un seguimiento a
largo plazo del grupo total de pacientes incluidos
 En caso de persistir la misma tendencia que se observa hasta el
momento de este análisis intermedio, deberán de tomarse
medidas encaminadas a mejorar los resultados de pacientes con
carga tumoral intermedia.
39
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41
Protocolo CMR 2002
Modificado del Protocolo de Dana-Farber Cancer Institute ALL Consortium
Protocol (95-01)
INDUCCION A LA REMISION (4 semanas)
DIA 0
Punción Lumbar administrando Arabinosido de Citosina (Ara C)(Mezclado en
6cc de solución salina al 0.9%) con dosificación de acuerdo a edad:
Menores de 2 años 20mg
Entre 2 y 3 años 30mg
Más de 3 años 40mg
Los pacientes con infiltración inicial a SNC recibirán Ara C intratecal dos veces
por semana hasta negativizar el LCR y dos dosis adicionales (Mínimo de cuatro
dosis).
En caso de persistencia de actividad en el LCR después del día 14, el Ara C
será remplazado por Methotrexate (MTX), Arabinosido de Citosina (Ara C) e
Hidrocortisona (HCZ) intratecal dos veces por semana.
DIA -7
Prednisona 60mg/m2 SC VO cada 24 horas por siete días (dividida en tres
dosis)
DIA 0
Biometría Hemática de control con cuenta absoluta de blastos en sangre
periférica.
DIAS 0 1 2 3 4 5 6 7 14 21
28 PDN
VCR VCR VCR
VCR
DNR DNR
MTX
L-ASA
AMO
AMO
QIT
QIT
42
SUPERFICIE CORPORAL IGUAL O MENOR A 0.6m2 SUPERFICIE CORPORAL MAYOR A
0.6m2
PREDNISONA (PDN): 1.3mg/kg/día Vía Oral PREDNISONA (PDN): 40mg/m2/día Vía
Oral
VINCRISTINA (VCR): 0.05mg/kg/dosis IV VINCRISTINA (VCR): 1.5mg/m2/dosisIV
DAUNORRUBICINA (DNR): 1mg/kg/dosis IV DAUNORRUBICINA (DNR):
30mg/m2/dosis IV
METHOTREXATE (MTX): 130mg/kg/dósis IV METHOTREXATE (MTX): 4g/m2/dósis
IV
L-ASPARAGINASA (L-ASA): 833U/kg/dósis IM L-ASPARAGINASA (L-ASA): 25
000U/m2/dosis IM
AC. FOLÍNICO: 6.7mg/kg/IV (1ª. Dósis) AC. FOLÍNICO: 200mg/m2/IV (1ª.
Dosis)
AC. FOLÍNICO: 0.8mg/kg/IV (dosis subsecuentes) AC. FOLÍNICO: 24mg/m2/IV (dosis
subsecuentes)
** EL TRATAMIENTO INICIARÁ DESPUÉS DE CUANDO MENOS 12 HORAS DE HIPERHIDRATACIÓN,
ALCALINIZACION URINARIA Y MINISTRACIÓN DE CUANDO MENOS UNA DOSIS DE ALOPURINOL**
** CRITERIOS DE INICIO
Methotrexate: Se administra el día dos al menos 8 horas pero no más de 24
horas después de la última dosis de daunorubicina con los siguientes criterios:
 Bilirrubina directa < de 1.4mg/dl.
 Creatinina sérica normal
 Ausencia de ascitis, derrame, edema o mucositis moderada a grave.
 Si la Bilirrubina Indirecta es igual o mayor de 1.4mg/dl, se suspende
temporalmente la aplicación hasta que esta cifra se normalice.
Daunorrubicina: Se ministran dos dosis los días 0 y 1 del ciclo de inducción
cumpliendo los siguientes criterios:
 Bilirrubina directa < de 1.4mg/dl.
 Si la Bilirrubina directa es igual o mayor de 1.4mg/dl en el día 10 del
ciclo de inducción, omitir la aplicación.
Methotrexate (MTX)
Hora 0-1: Hidratar con solución glucosada al 5% + 75 mEq/l de bicarbonato de
sodio calculando 125cc/m2/hora o 10cc/kg/ hora si la superficie corporal es
mayor a 0.6 m2 o igual o menor de 0.6m2 respectivamente.
Hora 1-2: Aplicar methotrexate de acuerdo a dosis previamente establecidas
Hora 2-6: Hidratar con solución glucosada al 5% + 75mEq/l de bicarbonato de
sodio en las mismas proporciones arriba señaladas.
Acido Folínico
Hora 36: Se aplica en bolo de acuerdo a dosis señaladas
Hora 37: Se aplica en bolo cada 6 horas hasta que los niveles séricos de MTX
sean iguales o menores de 0.01micromoles (Se realizan niveles de MTX a la
hora 36 y diariamente por la mañana a partir del día 4).
43
Cuando no sea posible determinar niveles séricos de MTX, la aplicación de
Acido Folínico será cada 6 horas por diez dosis.
L-Asparaginasa(L-ASA)
Se aplica el día 4 en forma intramuscular por una sola dosis.QUIMIOTERAPIA INTRATECAL
DIA 14 Se ministra de la siguiente manera:
EDAD 1 a 1 año y 364 días 2 a 2 años y 364 días Más de
3 años
MTX 8 mg 10 mg
12 mg
ARA C 20 mg 30 mg
40 mg
HCZ 9 mg 12 mg
15 mg
MEZCLAR EN 6cc DE SOLUCION SALINA AL 0.9% LIBRE DE PRESERVATIVOS
DIA 28 Se ministra sólo si se cumplen criterios de Remisión Hematológica. Si
el paciente cumple con este criterio, esta dosis de quimioterapia intratecal se
considera como la primera de las cuatro programadas como parte de la fase de
profilaxis a SNC. La siguiente dosis de quimioterapia intratecal profiláctica
deberá aplicarse dentro de la semana siguiente a la fecha en que se determina
la Remisión Completa.
DIA 28 Termina la Fase de Inducción a la Remisión con la toma de un
Aspirado de Médula Ósea. Si el paciente se encuentra en Remisión Completa,
se procede a iniciar la Profilaxis a SNC.
Si el paciente no cumple con los criterios de Remisión Completa, no realice
punción lumbar y continúe con la quimioterapia sistémica como se indica
adelante:
Vincristina (VCR): 1.5mg/m2 (dosis tope de 2mg) ó 0.05mg/kg en pacientes
con SC igual o menor de 0.6m2 IV los días 28, 35 y 42 o hasta que logre
remisión. Repetir el aspirado de Médula ósea cada semana.
a. En caso de leucemia persistente (más de 15% de blastos en la médula
ósea de los días 28, 35 o 42), el paciente se catalogará como “falla terapéutica”
y debe presentarse en la Clínica de Leucemias para decidir manejo terapéutico
a seguir.
b. En caso de médula ósea “indeterminada” (con 5 a 14% de blastos los días
28, 35 ó 42) el paciente debe presentarse en la Clínica de Leucemias para
decidir manejo terapéutico a seguir.
44
c. En caso de LCR positivo a blastos al día 28 (no. de leucocitos igual o mayor
a 5/hpf con blastos) el paciente se considera en falla terapéutica y debe
presentarse en la Clínica de Leucemias para decidir manejo terapéutico a
seguir.
d. En caso de que el LCR del día 28 sea positivo a blastos pero con una cifra
de leucocitos menor a 5/hpf en un paciente con criterios remisión hematológica
y medular:
 El paciente de Riesgo Estándar se reclasifica como de Alto Riesgo y:
 Se aplica quimioterapia intratecal dos veces por semana hasta
negativizar y dos dosis adicionales más:
Vincristina (VCR): 1.5mg/m2 (dosis tope de 2mg) ó 0.05mg/Kg. en pacientes
con SC igual o menor de 0.6m2 IV los días 28, 35 y 42
Daunorrubicina (DNR): 30mg/m2 ó 1mg/Kg. en pacientes con SC igual o menor
de 0.6m2 IV el día 28
L-asparaginasa(L-ASA): 25 000Us/m2 ó 833 Us/Kg. en pacientes con SC igual
o menor de 0.6m2 IM los días 28, 35 y 42
Si el LCR persiste con blastos el día 42 el paciente se cataloga como falla
terapéutica y debe presentarse en la Clínica de Leucemias para definir manejo
terapéutico a seguir
CRITERIOS DE MODIFICACION DE DOSIS EN LA FASE DE INDUCCIÓN A
LA REMISIÓN
Daunorrubicina (DNR): Ver criterios de inicio
Methotrexate Sistémico (MTX): Reducir la dosis a 40mg/m2 ó 1.3mg/Kg. IV en
bolo si el paciente presenta:
 Mucositis moderada
 Evidencia de tercer espacio (Edema, ascitis o derrame)
 Bilirrubina directa mayor de 1.4mg/dl
 Niveles de creatinina como sigue:
Edad Creatinina Sérica
De 0 a 5 años > 0.6mg%
De 6 a 10 años > 0.8mg%
De 11 a 15 años > 1.0mg%
Más de 15 años > 1.2mg%
Vincristina (VCR): Si la bilirrubina total es > de 3.0mg/dl, reducir la dosis al
50%. No retardar o modificar dosis por otras causas sin presentar en la Clínica
de Leucemias.
Prednisona (PDN): No modificar dosis. En caso de hipertensión o
hiperglicemia, administrar el tratamiento necesario.
Asparaginasa (L-ASA): Suspender en caso de pancreatitis con amilasa igual o
mayor a 3 veces la cifra normal.
Quimioterapia Intratecal: En caso de mucositis, omitir el methotrexate y
administrar exclusivamente Ara C e hidrocortisona.
45
Criterios de mucositis: Leve: Mucosa enrojecida y edematosa, sin
ulceras
Moderada: Todo mas dolor evidente pero
aceptando la VO
Grave: Dolor importante asociado a
disminución en la ingesta e incremento en la salivación.
TRATAMIENTO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)
CRITERIOS DE INICIO
o Paciente en remisión completa
o Neutrófilos absolutos iguales o mayores de 1000 por mm3
o Plaquetas igual o mayores de 100 000 por mm3
o Bilirrubina directa menor de 1.4mg/dl
o Transaminasa glutámico oxalacética menor de 8 veces el valor
normal
RIESGO ESTANDAR
Vincristina (VCR): 2mg/m2 SC/día (0.05mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) IV en bolo por una dosis (Dosis tope 2mg)
Mercaptopurina (6-MP): 50mg/m2/día (1.7mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) por 14 días. El medicamento debe ministrarse por la
noche, sin leche y una hora después de haber ingerido alimento.
Quimioterapia Intratecal: Aplicar dos veces por semana por cuatro dosis.
EDAD 1 a 1 año y 364 días 2 a 2 años y 364 días Más
de 3 años
MTX 8 mg 10 mg
12 mg
ARA C 20 mg 30 mg
40 mg
HCZ 9 mg 12 mg
15 mg
MEZCLAR EN 6cc DE SOLUCION SALINA AL 0.9% LIBRE DE PRESERVATIVO
46
CRITERIOS DE MODIFICACIÓN DE TRATAMIENTO (TODOS LOS
PACIENTES)
Mercaptopurina (6-MP). Suspender el medicamentosi:
O NA menores de 500 ó
O Plaquetas menores de 50 000;
O TGO igual o mayor a 8 veces su valor normal;
O Bilirrubina directa mayor de 1.4 mg/dl;
O Mucositis moderada a grave
Medicamento Intratecal. Disminuir la dosis en 50% si:
O NA menores de 500 ó
O Plaquetas menores de 50 0000;
O Mucositis moderada
Suspender aplicación de methotrexate intratecal (Aplicando Arabinósido de
Citosina e Hidrocortisona exclusivamente) si:
O NA menores de 300 ó
O Plaquetas menores de 25 000;
O Mucositis grave;
O TGO igual o mayor de 8 veces el valor normal;
O Bilirrubina directa mayor de 1.4 mg/dl
Prednisona (PDN): En caso de hiperglicemia ó pancreatitis no modificar, si es
necesario utilizar insulina.
En caso de hipertensión arterial grado IV:
o Disminuir la dosis en 30%
o Utilizar medicamentos antihipertensivos y
o Restringir sodio
En caso de psicosis: Administrar 50% de la dosis y revalorar al paciente.
Vincristina (VCR). En caso de:
o Convulsiones suspender una dosis y reiniciar
o Neuropatía periférica grave (Parestesias, caída del arco plantar ó íleo):
Suspender una o más dosis. Cuando los síntomas disminuyan, reiniciar
a 1mg/m2 e incrementar hasta alcanzar la dosis completa de acuerdo a
tolerancia.
o Dolor mandibular: no modificar la dosis y ministrar analgésicos.
o Bilirrubina total entre 1.5 y 1.9mg/dl: Ministrar el 50% de la dosis
o Bilirrubina total mayor de 1.9mg/dl: Suspender la dosis
47
Daunorrubicina (DNR): Contraindicada en pacientes con insuficiencia cardíaca
congestiva.
En caso de:
o Bilirrubina total menor de 1mg/dl: Ministrar el 100% de la dosis
programada
o Bilirrubina total entre 1.1 y 1.4 mg/dl: Ministrar el 50% de la dosis
programada
o Bilirrubina total entre 1.5 y 1.9 mg/dl: Ministrar 25% de la dosis
programada
o Bilirrubina total mayor de 1.9 mg/dl: Omitir el medicamento
EN ESTA ETAPA DE TRATAMIENTO NO DEBEN REALIZARSE MODIFICACIONES A LAS
DOSIS DE VINCRISTINA, DAUNORRUBICINA Ó PREDNISONA CONSIDERANDO LA
CIFRA DE NEUTROFILOS ABSOLUTOS O PLAQUETAS.
TRATAMIENTO DE INTENSIFICACIÓN
Todos los pacientes iniciarán esta etapa de tratamiento al terminar el del
Sistema Nervioso Central (NO antes de tres semanas contando a partir del
inicio de la quimioterapia sistémica indicada durante el Tratamiento del SNC) y
tan pronto se cumplan los siguientes criterios:
o Fagocitos* absolutos iguales o mayores a 1000 por mm3
o Plaquetas iguales o mayores de 100 000 /mm3
o Ausencia de mucositis o mucositis leve
o TGO menor de 8 veces el valor normal
o Bilirrubina directa igual o menor de 1.4mg/dl
Si los criterios no se cumplen diferir la quimioterapia una semana y revalorar.
La L-Asparaginasa (L-ASA) debe administrarse independientemente de los
criterios arriba señalados sin embargo, se requiere de la determinación de
glucosa y amilasa antes de recibir este medicamento.
* Fagocitos absolutos = Neutrófilos segmentados + Bandas+ Monocitos
RIESGO ESTANDAR
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 14PDN
VCR
6 - MP
MTX MTX MTX
L-ASA L-ASA L-ASA
ESTE CICLO SE REPITE CADA TRES SEMANAS HASTA COMPLETAR TREINTA DOSIS
DE L-ASPARAGINASA
48
Vincristina (VCR): 2mg/m2 SC/día (0.05mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) IV en bolo el día 1 (Dosis tope 2mg)
Prednisona (PDN): 40mg/m2/día (1.3mg/kg si el paciente tiene una SC menor o
igual a 0.6m2) VO dividida en tres dosis por 5 días.
Mercaptopurina (6-MP): 50mg/m2/día (1.7mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) por 14 días. El medicamento debe ministrarse por la
noche, sin leche y una hora después de haber ingerido alimento.
L-Asparaginasa (L-ASA): 25 000UI/m2/dosis (833UI/Kg./dosis si el paciente
tiene una SC menor o igual a 0.6m2)
Methotrexate (MTX): 30mg/m2/dosis (1mg/Kg./dosis si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) intramuscular cada semana (UN DIA DESPUÉS DE
APLICAR LA ASPARAGINASA). La dosis sistémica de methotrexate se suspende
en la semana que el paciente recibe quimioterapia intratecal.
Quimioterapia Intratecal
EDAD 1 a 1 año y 364 días 2 a 2 años y 364 días Más
de 3 años
MTX 8 mg 10 mg
12 mg
ARA C 20 mg 30 mg
40 mg
HCZ 9 mg 12 mg
15 mg
MEZCLAR EN 6cc DE SOLUCION SALINA AL 0.9% LIBRE DE PRESERVATIVO
Se ministra cada ocho semanas iniciando ocho semanas después de iniciado el
tratamiento a nivel de SNC.
TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN O MANTENIMIENTO
Inicia una vez concluido el tratamiento de Intensificación. Es igual para todos
los pacientes (Riesgo estándar y Riesgo Alto) y los pacientes deben cumplir
con los siguientes criterios:
o Fagocitos* absolutos iguales o mayores a 1000 por mm3
o Plaquetas iguales o mayores de 100 000 /mm3
o Ausencia de mucositis o mucositis leve
o TGO menor de 8 veces el valor normal
o Bilirrubina directa igual o menor de 1.4 mg/dl
Si los criterios no se cumplen diferir la quimioterapia una semana y revalorar.
49
DIAS 1 2 3 4 5 6 7 14PDN
VCR
6 - MP
MTX MTX MTX
Este ciclo se repite cada tres semanas hasta cumplir dos años de remisión
completa.
Vincristina (VCR): 2mg/m2 SC/día (0.05mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) IV en bolo el día 1 (Dosis tope 2mg)
Prednisona (PDN): 40mg/m2/día (1.3mg/kg si el paciente tiene una SC menor o
igual a 0.6m2) VO dividida en tres dosis por 5 días.
Mercaptopurina (6-MP): 50mg/m2/día (1.7mg/Kg. si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) por 14 días. El medicamento debe ministrarse por la
noche, sin leche y una hora después de haber ingerido alimento.
Methotrexate (MTX): 30mg/m2/dosis (1mg/Kg./dosis si el paciente tiene una SC
menor o igual a 0.6m2) intramuscular cada semana. La dosis sistémica de
methotrexate se suspende en la semana que el paciente recibe quimioterapia
intratecal.
Quimioterapia Intratecal
EDAD 1 a 1 año y 364 días 2 a 2 años y 364 días Más
de 3 años
MTX 8 mg 10 mg
12 mg
ARA C 20 mg 30 mg
40 mg
HCZ 9 mg 12 mg
15 mg
MEZCLAR EN 6cc DE SOLUCION SALINA AL 0.9% LIBRE DE PRESERVATIVO
Se ministra cada ocho semanas iniciando ocho semanas después de iniciado el
tratamiento a nivel de SNC.
50
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
NUM NOMBRE AFILIACION ORIGEN SEXO EDAD CLASIFI.
RIESGO
HB LEUCOS. NT PLAQ. %BLASTOS INMUNOFENOTIPO TINCIONES CARIOTIPO Biol.
Molec.
Evol. DEFUN.
	Portada
	Índice
	Marco Teórico
	Justificación
	Planteamioento del Problema
	Objetivo General
	Hipótesis
	Material y Métodos
	Diseño Estadístico
	Consideraciones Éticas
	Recursos y Financiamiento
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Referencias Bibliográficas
	Anexos