Resultados-y-patrones-de-falla-en-pacientes-con-diagnostico-de-estesioneuroblastoma-tratados-con-radioterapia-con-o-sin-quimioterapia-en-el-Hospital-de-Oncologa-de-Centro-Medico-Nacional-Siglo-XXI

•

Biológicas / Saúde

Medicina Fácil

9/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina

241.458 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE ONCOLOGÍA

“RESULTADOS Y PATRONES DE FALLA EN PACIENTES CON
DIAGNÓSTICO DE ESTESIONEUROBLASTOMA TRATADOS CON
RADIOTERAPIA CON O SIN QUIMIOTERAPIA EN EL HOSPITAL DE
ONCOLOGIA DE CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI”
TESIS

PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN
RADIO ONCOLOGÍA

PRESENTA:

DR. DAVID ARTURO PIMENTEL CAAMAÑO

ASESORES DE TESIS:
DR. SAMUEL ROSALES PÉREZ
DR. CARLOS AARÓN RODEA ÁVILA

DR. ANGEL LUIS CALVA ESPINOSA
FOLIO:
R-2015-3602-29
MEXICO, DF. ENERO DE 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

OR. DA VID ARTURO J'I\{f?<."TEL CAA.\fA.li;O
AUIUKUI: I~b
MEDICO RESIDf~E DEL CUARTO A¡::;O RADIOQl'COLOGIA
DR. SA.\!LELROSALES rEREZ
\IEOICO DE BASE ADSCRlTO RADIO o!'<cOLQGi U.\fAE IIQSPITAL DEO:-¡COLOGiA DEL
CE'.'TRO \fEDrCO '<AC 'Al SrGLO XXI
DR. CARLOS .v.R6~ RODtA Á Vr(.A
MEDICO DE BASE ADSClUTO RADlOONCOLOOIA UMAE HOSPITAL DE oscolooiA DEL
CENJ1lO MfDIco ~IONAL SIGLO XXI
JFFE DEL "'tvJClC'~::::::~~
ENUMAE
4

111110'
L~ ' 1111 U 1 \1, \ 11 O ~t) 111 1 "'" ~"..ell. ' ' ' 1
~L 111n"" 1 111'11 . 1.~' I o, \I¡ "" O
t i ~ 1 ~U MI IlI l V ~.j " '''<1 ' ".1 ti ~\,
\ ' 1\ I 11."" \1) ~ 'llflN~' ,,¡rro~"'" UI ,\1, \U ti
rKtlt. 'U,"U p, ....... "",>1.
" H,' 11 "lOS' r" MO~I S "r HIt U N "1 II ~IH' ti" u,,(.~""'m , ,,,1 IHnlll'oIlIlOI' \.\1(1\1.
tRI r """ 1 ()~ N u)lon R\PII t'O" O"~ 0 1 '\lII/n ""',.. L"" 1I~"'r..' ot "'1 0 1 (1(.1" Iw. (1-'" IIQ
~, ¡ "" 'O "0,' .11''' 1>1 •• 1 (1 n i "
Qo.o< ~ , • .,., ,"" .. <lo _ poro ........ lo 1 opo<"¡..lool 010 """'10-00<, l .....
~
1)It, D\\ ID "In .u 1'I,,1.~'nL l''''''''¡I,Q
M"''''''''' 'llJ1~,Ql
M~"""'" 010 LlúoOoooolofla IIoo¡:IItaI 010
~ .wc __ ¡; .. -'" s • ..., XXI
r.1 '~1I.at,.\l'<1
5

AGRADECIMIENTOS

A mi familia por todo su apoyo y amor incondicional. A mi madre, por darme la vida, por
ser mi mejor amiga, mi sustento, eres el ser humano más maravilloso que conozco. A mi
hermana, mi otra confidente, por enseñarme que la hermandad es algo más que la sangre. A
mi padre por siempre creer en mí.
A Dios por mostrarme el camino, ponerme las herramientas para cumplir mi sueño, por
hacerme saber que nunca estuve solo a pesar de las dificultades.
A mis amigos y compañeros de residencia, por ser casi como mi familia, por mostrarme lo
hermoso de la amistad verdadera. A mi compadre Katzuo que está en el cielo, por todos los
momentos compartidos en vida, gracias ahora por cuidarme desde allá.
A mis asesores por su apoyo y orientación en mi formación médica, por mostrarme lo
fascinante de la Radio-Oncología.

INDICE: PÁGINA

1. RESUMEN …….…………………………………………………………………… 7
2. MARCO TEORICO……………........................................................................... 8-17
2.1. EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO……….…………………….. 8
2.2. CLASIFICACION DEL ESTESIONEUROBLASTOMA ………………….… 9
2.3. ETIOPATOGENIA Y CARACTERISTICAS BIOLOGICAS………...….…. 10
2.3.1. ANATOMIA PATOLÓGICA……........……………………………… 10-11
2.4. ABORDAJE DIAGNOSTICO……………….…………………………… 11-12
2.4.1. PRESENTACION CLINICA…………..……………………………… 11
2.4.2. IMAGEN………………………………..…………………………… 11-12
2.4.3. INMUNOHISTOLOGIA………………..……………………………… 12
2.5. FACTORES PRONOSTICOS Y SUPERVIVIENCIA……………………. 12-14
2.5.1. EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO (ESCALA
RECIST)…………..…………………………………………………… 13-14
2.6. TRATAMIENTO DEL ESTESIONEUROBLASTOMA…..………….…... 14-17
2.7. TRATAMIENTO QUIRURGICO……………………………...……………… 15
2.8. TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA……………………...………… 15-16
2.9. TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA…………………..…………… 16-17

3. JUSTIFICACIÓN ……………………………………………………………………. 17
4. PREGUNTA DE INVESTIGACION………………………………………………… 18
5. HIPÓTESIS…………………………………………………………………………… 18
6. OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………. 18
7. OBJETIVOS ESPECIFICOS….……………………………………………………… 18
8. MATERIALES Y METODOS…………………...…………………………………... 19
8.1 DISEÑO DE ESTUDIO………...………..……………………………………….. 19
9. VARIABLES…………...…………………..…...…………………………………19-21
10. CRITERIOS DE EXCLUSION Y NO MUESTREO…….………………………….. 21
11. ANALISIS ESTADISTICO……………………………….…………………………. 21
12. FACTIBILIDAD………………………………………….………………………….. 21
13. ASPECTOS ETICOS……………………………………….……………………21-22
14. DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO...…..………….……………………...22
15. RESULTADOS…………………………………………………………………… 23-31
16. DISCUSIÓN………………………………………………………………………..31-32
17. CONCLUSIONES…………………………………………………………….….32-33
18. ANEXOS…………………………………………………………………………...34-35
19. HOJA DE RECOLECCION DE DATOS………………….………………………… 34
20. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………….……………………… 35
21. REFERENCIAS……………………………………………………………………36-38

RESUMEN

El Estesioneuroblastoma (ENB) es un tumor muy raro, el cual crece en la cavidad nasal, y se
caracteriza por infiltrar localmente e invadir los senos paranasales y cavidad endocraneal,
con potencial capacidad de ocasionar metástasis a distancia. Se le considera responsable de
cerca del 3% de los tumores nasales. Fue descrito por primera vez en 1924 por Berger y Luc
con el nombre de Estesioneuroepitelioma, la diversidad en el aspecto histológico de este
padecimiento ha dado como resultado una larga lista de nombres desde su descubrimiento:
Estesioneurocitoma, Neuroblastoma olfatorio intranasal, Estesioneuroma olfatorio, Tumor
de placas olfatorias.

En México no se encuentra documentado un registro especifico por morfología de las
neoplasias primarias de cavidad nasal, en el 2008 la incidencia reportada según el
GLOBOCAN (México) para otros tumores de faringe fue de 403 casos representando el 0.6%
de los casos. (1) Cabe señalar que hay una región anatómica de la faringe que se denomina
rinofaringe en donde el ENB se puede originar.

Actualmente la mayoría de los investigadores están de acuerdo con el término de ENB,
tomando en consideración que la neoplasia se origina de las células neuroepiteliales de la
mucosa olfatoria, que se deriva de la cresta neural. Setenta años después de la primera
descripción del ENB; el tumor es considerado no solo raro sino excepcional, pocos casos son
reportados esporádicamente y aun no existe uniformidad en un protocolo terapéutico estándar
por la baja incidencia del mismo.

La Radioterapia ha sido utilizada como tratamiento para los primeros casos de ENB
documentados y descritos por Berger, con buenos resultados. Es propuesta para seguir el
tratamiento de las lesiones primarias y de las metástasis del cuello y puede preceder o seguir
a la cirugía, además de poder administrarse de manera concomitante con quimioterapia.
Generalmente en el área irradiada se incluye la fosa nasal completa, ambos senos maxilares
y etmoidales y deberá generalmente extenderse a los senos esfenoidales y a la fosa craneal
anterior.

En este estudio retrospectivo se pretende analizar el resultado de pacientes tratados con
Radioterapia externa en el servicio de Radio Oncología del Hospital de Oncología de Centro
Médico Nacional Siglo XXI con el diagnóstico de ENB mediante el análisis de los síntomas
y estudios de imagen.

MARCO TEORICO
El estesioneuroblastoma es un tumor originado de la cresta neural reportado por Berger y
Luc en 1924 como estesioneuroepitelioma olfativo. Históricamente, se le ha dado una
variedad de otros nombres, incluyendo neuroblastoma y estesioneurocitoma. El
estesioneuroblastoma constituye aproximadamente el 3% de todas las neoplasias
intranasales. Cerca de 250 casos fueron reportados en la literatura entre 1924 y 1990, Los
hallazgos histológicos típicos en estesioneuroblastoma son redondas, ovaladas o células
fusiformes que contienen neurofilamentos con formaciones de pseudorosetas y
microvascularidad difusa.(2)

Históricamente se demostró el beneficio del tratamiento con radioterapia después del manejo
quirúrgico, sin embargo estos tumores en ocasiones se comportan de una manera agresiva,
incluso después de la cirugía y la radioterapia, ya que la ruta de diseminación de estos
tumores es similar a la de otros carcinomas sinonasales. Ya que hay reportes de diseminación
en cuello, como por ejemplo el estudio de Beitler en donde 21 de 110 pacientes tuvieron
recaída a esta zona (3) o inclusive otros estudios en donde se reporta el 20.2% de 678 pacientes
con 61.7% de enfermedad cervical a más de 6 meses después del diagnóstico. (4)

Debido a esto aún no hay reportado en las guías de tratamiento una dosis estándar de
tratamiento para estos tumores y sobre todo cual es la correlación con la dosis de radioterapia
y el control local.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO
En el 2012 en los Estados Unidos de Norte América se diagnosticaron 9,485 casos nuevos
de tumores primarios de faringe excluyendo a los de cavidad oral y nasofaringe. La incidencia
de tumores primarios del sistema nervioso central en ambos sexos en 2008 reportada por
GLOBOCAN represento el 1.2% de las neoplasias malignas. (5)
Realmente no existe información epidemiológica acerca de específicamente este tipo de
tumores. Sin embargo se conoce que estas neoplasias constituyen sólo el 3% al 5% de todas
las neoplasias intranasales. 0,4 casos/millón de hab., en edades comprendidas entre 2-94 años
(distribución bimodal en la 2da y 6ta décadas de vida), sin predilección de género.

De igual forma en México no se encuentra documentado un registro especifico por
morfología de las neoplasias sinonasales, en el 2008 la incidencia reportada según el
GLOBOCAN (México) para otros tumores de faringe fue de 403 casos representando el 0.6%
de los casos. (1) Cabe señalar que hay una región anatómica de la faringe que se denomina
rinofaringe en donde el ENB se puede originar.

Los factores etiológicos específicamente para estesioneuroblastoma son desconocidos. Sin
embargo para los tumores sinonasales sobre todo de origen epidermoide se ha relacionado en
trabajadores como panaderos, reposteros, albañiles, carpinteros, granjeros y trabajadores de
textiles y níquel. Se han demostrado también mutaciones en el gen p53 en todos los tipos
histológicos (6).
9

CLASIFICACION DEL ESTESIONEUROBLASTOMA
El primero en proponer una clasificación fue Kadish, en tres categorías: Grupo A, el tumor
está limitado a fosa nasal; Grupo B, se extiende a senos paranasales, Grupo C, la lesión se
extiende más allá de senos paranasales y Grupo D cuando hay metástasis ganglionares o a
distancia (2, 46).

Biller y colaboradores propusieron en el año 1990 la siguiente clasificación: T1 indica que el
tumor afecta a la cavidad nasal y senos paranasales, excluyendo el esfenoides, con o sin
erosión del hueso de la fosa craneal anterior; T2, el tumor se extiende a órbita o protruye en
la fosa nasal anterior; T3, el tumor afecta al cerebro y es irresecable con márgenes y T4
cuando el tumor es irresecable (7).

Dulguerov y Calcaterra en el año 1992 propone una clasificación basada en el sistema TNM:
T1, el tumor afecta a cavidad nasal y/o senos paranasales; T2, el tumor afecta la cavidad nasal
y/o senos paranasales, incluyendo esfenoides con extensión o erosión de la placa cribiforme;
T3, el tumor se extiende o protruye dentro de la fosa craneal anterior sin invasión dural; T4,
cuando afecta al cerebro. N0, si no hay afectación ganglionar cervical; N1, cualquier
afectación cervical ganglionar; M0, si no hay metástasis; M1 existe evidencia de metástasis
a distancia (8).

El estudio anatómico de extensión en la actualidad, puede ser generalizado antes de realizar
un tratamiento quirúrgico, con el uso de las nuevas técnicas de imagen: Tomografía
Computarizada y Resonancia Nuclear Magnética (9).

Es importante, además de lo referido, el uso de la clasificación histológica de Hyams (Tabla
I), que como veremos es un importante factor para determinar el pronóstico, tanto de
recurrencia como de supervivencia (10), siendo peor el pronóstico cuanto más indiferenciado
sea el tumor. En general, debido al pequeño número de pacientes de las series publicadas, el
análisis de los datos histopatológicos de la clasificación de Hyams se efectúa agrupando éstos
en dos, es decir, Grado I y II (más diferenciadas) versus grado III y IV (de mayor índice
mitótico, marcado polimorfismo nuclear, presencia de necrosis y baja o nula matriz fibrilar
y rosetas, es decir menos diferenciadas) (9).

La media de distribución según la clasificación histopatológica de Hyams es grado I: 14%;
grado II: 48%; grado III: 21%; y grado IV: 17%, con una media de supervivencia de 56%
para los grados I y II agrupados, y de 25% para los grados III y IV (11-15).

ETIOPATOGENIA Y CARACTERISTICAS BIOLOGICAS

El origen exacto del estesioneuroblastoma no es conocido. El neuroepitelio olfatorio es un
tejido neurosensorial único, dado que sus neuronas están renovándose continuamente durante
la edad adulta (16).

La evidencia actualmente disponible liga el estesioneuroblastoma con la capa basal de células
progenitoras del epitelio olfatorio. Se ha hablado de su inclusión dentro de la familia de
tumores del Sarcoma de Ewing o de los tumores primitivos neuroectodérmicos por
identificarse en algunos casos la translocación t(11:22) (17), característica de esta familia de
neoplasias, pero que no se ha confirmado con la hibridación in situ ni con técnicas de PCR
en el caso del estesioneuroblastoma, por lo que se considera de una etiología diferente (18).

Si bien el estesioneuroblastoma se ha inducido en roedores con exposición a nitrosaminas
(19,20); en gatos con una forma espontánea de esta enfermedad se han demostrado partículas
retrovirales tipo C, como en ratones transgénicos (clasificados como virus de leucemia felina
y murina) (21), esas partículas han sido clasificadas como Virus de Leucemia Felina y fueron
descubiertas mediante pruebas de reacción en cadena de Polimerasa (PCR) y técnicas de
Inmunohistoquimica el papel de estas secuencias retrovirales en humanos no está claro. En
la mayoría de los casos particulares que fueron causados por virus retrovirales del tipo e se
observaron al microscopio células en forma de roseta características de este tumor.

El comportamiento de la célula neuroreceptora del sistema olfatorio aún necesita más
investigación, aunque de alguna manera se ha demostrado en una enfermedad específica
como es el Síndrome de Kallmann, en el cual, la emigración de las célulasolfatorias es
inhibida, en este síndrome las células originales no emigran normalmente durante el
desarrollo embriológico y uno no se percata de la falta de células neurosecretorias en el
hipotálamo, lo que condiciona agenesia de los bulbos olfatorios y mucosa olfatoria.

Recientemente se han encontrado poblaciones de células, una neuroendocrina y una olfatoria
que se dividen temprano y emigran separadamente, dando la posibilidad de casos atípicos de
Síndrome de Kallmann caracterizados por una falta de células neuroendocrinas y
funcionamiento olfatorio normal, así como agenesia bulbar y anosmia, con actividad
neuroendocrina normal.

En la actualidad, no hay consenso en relación al valor pronóstico de las características
histológicas que presenta el estesioneuroblastoma. Así los datos sobre el papel pronóstico de
las mutaciones en el gen supresor p53 son contradictorias (22,23). Otros estudios encuentran
que se asocian con mejor supervivencia un alto grado de positividad de S-100 y un bajo nivel
de expresión (<10%) de Ki-6738. También se ha descrito el valor de la gradación de Hyams
como factor pronóstico (10, 14,15).

ANATOMIA PATOLÓGICA
Varias teorías sobre el origen del ENB han sido formuladas en el pasado. El órgano de
Jacobson, un sitio olfatorio adicional bien desarrollado en los reptiles y rudimentario en el
ser humano, ha sido citado, pero su ubicación en la parte de la base anterior del septum lo
convierte en un origen poco probable. Algunos han sugerido el ganglio seno palatino como
11

el origen sin embargo es difícil su ubicación. La placa olfatoria ectodermal, comúnmente
sugerida como el origen no persiste en la etapa posembrional y no han sido vistos restos de
esta en los casos de ENB.

El ganglio de Loci, una pequeña formación en la placa olfatoria en la línea endodérmica, ha
sido propuesto como probable origen, mientras otros sugieren la mucosa nasal por si misma
o los ganglios simpáticos debido al tejido estromal del tumor. Algunas similitudes entre el
ENB y los tumores provenientes del sistema CPAD (conducto precursor de Amina y
Descarbolixacion) existen, pero también hay grandes diferencias tales como la falta de
adrenalina precursora o moléculas de degradación (como la dopamina, acidovanilmandelico
y el ácido emovanilico) y una distribución de edad diferente.

El ENB es un tumor de edad adulta mientras que el neuroblastoma de la glándula adrenal
llega a su punto máximo como a la edad de los 15 años. Hoy en día el ENB es considerado
proveniente de las células nasales basales de la mucosa olfatoria, las cuales son células
esenciales para los neuroreceptores y mantiene una actividad mitótica regular.

ABORDAJE DIAGNOSTICO

PRESENTACION CLINICA
Se trata de una patología que puede aparecer en cualquier grupo de edad, y que afecta de
forma similar a ambos sexos. Debido a la ausencia de síntomas específicos, como sucede en
la mayoría de las neoplasias que se localizan en fosa nasal y áreas paranasales, la media de
retraso entre el primer síntoma y el diagnóstico, es de seis meses.

En 1973 Ogura y Shenk llaman al ENB "El Gran Impostor" por su polimorfismo tanto en su
comportamiento clínico como en su patología ya que el tumor tiene que ser diferenciado de
un Linforna, Melanorna, Rabdomiosarcoma embrionario, Linfoepitelioma, Pericitoma y
Sarcoma, Plasmocitoma extramedular y el Sarcoma de Ewing; tiene alta tendencia a resurgir
localmente, el tumor que se origina de la mucosa olfatoria se mantiene inicialmente en la
cavidad, nasal superior, seguido por invasiones locales 3 los senos paranasales y a la cavidad
endocraneal. En estos últimos casos se pueden dar metástasis a distancia.

En el 70% de los casos aparece obstrucción nasal bilateral y en el 46% epistaxis (8,24),
síntomas que son comunes en patologías tan comunes como la enfermedad sinusal polipoidea
alérgica o la rinosinusitis crónica. Por ello, ante un paciente que presente obstrucción nasal
unilateral o con epístaxis recurrente de más de un mes de evolución, debe consultarse con un
otorrinolaringólogo y realizar un examen detallado, e incluso si se aprecia una masa
intranasal proceder a biopsia, fundamental para un diagnóstico precoz (8,9). Los principales
síntomas que se pueden presentar posterior al tratamiento, por persistencia o progresión
tumoral son alteraciones olfativas, visuales, cefalea y/o crisis convulsivas.

IMAGEN
La prueba de imagen de elección es el TAC con imágenes coronales directas y cortes de 3
mm de espesor, que permiten un adecuado estudio anatómico, examinar la presencia de
erosión de la lámina papirácea, placa cribiforme y/u orificio etmoidal. De esta forma, aún sin
12

datos específicos para el diagnóstico de estesioneuroblastoma, si se objetiva una masa de
partes blandas homogénea en la cúpula nasal con realce uniforme de contraste, debe
sospecharse este diagnóstico. Esta debe ser realizada con medio de contraste para así poder
distinguir el tejido neoplásico suave, de las estructuras anatómicas, además debe ser realizada
con reconstrucción axial y coronal centrada en la placa cribiforme. El medio de contraste
muestra una distribución homogénea y un realzamiento del tejido neoplásico.

Esta técnica debe completarse con una RNM, que permite una mayor resolución para evaluar
la extensión infraorbitaria o intracerebral del tumor, así como diferenciar un tumor de
secreciones nasales retenidas tras una obstrucción (aparece hipointenso en las imágenes T1
e hiperintenso o isointenso en T2) (25).

Clínicamente una masa monolateral puede parecerse a un tumor polipoide o a un gran quiste
hemático, la masa puede obstruir los senos nasales o los meatos superiores y medianos y su
coloración va desde gris a rojo intenso, la resonancia magnética nos ofrece buenas
posibilidades de diferenciar masas neoplásicas de inflamatorias.

Los tumores dan una imagen homogénea por su alta celularidad, posterior a la aplicación del
medio de contraste a base de gadolinio, el tumor aparece con una intensidad más baja que la
del tejido cerebral en un estadio T1, o hiperdenso si se encuentra en un estadio T2. El medio
de contraste tiende a concentrarse en el tejido del tumor, como es común en los tumores
altamente vascularizados, esto permite una distinción entre tumores epiteliales escasamente
vascularizados que se originan en los senos paranasales. Debe ser mencionado que una
observación clara, minuciosa y adecuada, siempre debe llevarse a cabo, ya que de esto
dependerá un buen diagnóstico oportuno.

INMUNOHISTOLOGIA
La inmunohistologia es también un estudio importante para el diagnóstico de ENB. La
Enolasa Especifica de Neurona es siempre positiva en este tumor, aunque su positividad por
si sola no permite el diagnóstico de ENB ya que también se encuentra presente en tejido
nervioso normal o neoplásico derivado de células neuroendocrinas o tumores derivados del
sistema APUD.

Las células del ENB también pueden contener Proteína 8-100 lo cual sugiere la presencia de
elementos derivados de las células de Schwann, normalmente presentes en el epitelio
neuroolfatorio. Similarmente a veces se encuentra la Proteína Acida Fibrilar Glial (GFAP) y
Serotonina y Vimentina como marcadores de células mesenquimatosas. Keratina y Desmina
están ausentes lo que confirma que el tumor no tiene origen epitelial.

FACTORES PRONÓSTICOS Y SUPERVIVIENCIA

Considerando de forma conjunta a los pacientes con estesioneuroblastoma, la supervivencia
global a los 5 años es del 45% (9), con valores extremos entre 86% (3) y 0 % (26).

En cuanto a la supervivencia libre de enfermedad a los dos años es de 52% (7), a los 3 años
es del 45% (13,27-30). La supervivencia libre de enfermedad a los 5 años es del 41% (7, 8, 13,27-
30). Los pocos trabajos que recogen supervivencia a los 10 años dan un valor de 52% (7, 8,13).
13

En general, en el momento del diagnóstico el 5% de los casos presentan afectación
metastásica en cadenas ganglionarescervicales, y para la supervivencia hay diferencia
significativa con respecto a los casos sin afectación linfática 64%, frente a los que sí la tienen
29% (9). La recurrencia local es de 29%, pudiéndose realizar tratamiento de rescate con éxito
en un tercio de ellas. La recurrencia regional es algo inferior estando en torno al 16%, siendo
posible su rescate en el 27% de los casos. En un 17% se produce diseminación a distancia.

EVALUACION DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO (ESCALA DE RECIST)

Los criterios RECIST “Response Evaluation Criteria in Solid Tumors“, se emplean para la
evaluación de la respuesta al tratamiento en tumores sólidos. Son criterios internacionalmente
aceptados, usados para valorar la respuesta al tratamiento, por tanto, comprobar si una terapia
funciona y definir si el paciente con cáncer está respondiendo adecuadamente al tratamiento.

Para valorar la respuesta al tratamiento es importante la estandarización mediante el empleo
de un lenguaje común que permita comparar resultados de diferentes ensayos. En este
sentido, los resultados que obtenemos con el diagnóstico por la imagen dan una gran
oportunidad para la objetividad y la estandarización.

El origen de unos criterios para valorar la respuesta al tratamiento se remonta al año 1979
cuando nacen los criterios de respuesta de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Se
basaron en que la reducción del tamaño tumoral tenía una relación directa con el efecto del
tratamiento y adoptaron la imagen como herramienta para la medición de lesiones.

En el año 2000 se proponen modificaciones a los criterios de la OMS con el fin de unificar y
estandarizar los criterios de respuesta, surgen así los criterios RECIST. Con la aparición de
estos nuevos criterios se reconoce la regla primordial de la imagen en la valoración de la
respuesta y se definen guías específicas de imagen. Introducen el uso de la medida
unidimensional (a diferencia de la bidimensional empleada en los criterios de la OMS) y se
incluyen definiciones del tamaño mínimo de lesiones medibles así como instrucciones de
cuantas lesiones seguir (hasta 10 en total, con un máximo por órgano de 5).

Desde la aparición de los criterios RECIST tanto investigadores, clínicos como la industria
farmacéutica hicieron uso de ellos. Sin embargo, de su uso surgieron numerosas dudas y
cuestiones, que junto con el rápido desarrollo de técnicas de imagen y nuevos fármacos,
pusieron en evidencia las limitaciones de esos criterios y la necesidad de modificaciones.
Como consecuencia, se publica en enero del 2009 la nueva guía RECIST 1.1. Entre las
principales modificaciones destacamos: reduce el número máximo de lesiones diana de 10 a
5 en total (y de 5 a 2 por órgano), incorpora como lesión medible las adenopatías patológicas
(eje corto > de 15mm) y aclara el manejo de lesiones óseas y quísticas.

En la actualidad, con los continuos avances en las terapias oncológicas (diferentes
mecanismos de acción) y en las técnicas de imagen (imagen funcional) se ha puesto en
evidencia la necesidad de crear criterios con un nuevo enfoque hacia como evaluar la
respuesta del tumor más que cómo medir el tumor.

En este sentido, son muchas las investigaciones y publicaciones puestas en marcha, aunque
sin disponer hasta la fecha de nuevos criterios estandarizados que permitan comparar
resultados de diferentes ensayos.

Las lesiones diana son las lesiones medibles, hasta un máximo de cinco en total (y no más de
dos por órgano), representativas de todos los órganos implicados (por ejemplo, en pacientes
con un sólo órgano implicado se seleccionaran un máximo de dos lesiones diana, y en el caso
de dos órganos implicados seleccionaremos hasta un máximo de cuatro). Las lesiones diana
son las que seleccionaremos y mediremos en el estudio de base y posteriormente en la
evaluación de los controles sucesivos. Para su selección nos basamos en su tamaño (aquellas
de mayor tamaño) y facilidad para reproducir su medición en controles sucesivos.

La categorización final de la respuesta debe fundamentarse en la evaluación de los cambios
tanto en las lesiones diana, así como en la notificación de la presencia o ausencia de nuevas
lesiones:

- Respuesta Completa (RC): Desaparición de todas las lesiones diana (en el caso de las
adenopatías, diana o no, deben haber reducido su eje corto a menos de 10mm).

- Respuesta Parcial (RP): Al menos una reducción del 30% en la suma de los diámetros de
las lesiones diana, tomando como referencia la suma de diámetros del estudio basal.

-Progresión de la enfermedad (PE): Al menos un incremento del 20% en la suma de los
diámetros de las lesiones diana, tomando como referencia la suma menor en todo el estudio
(incluye el estudio basal si es éste el de la suma menor de todos). Además del incremento
relativo del 20%, la suma debe demostrar también un incremento absoluto de al menos 5mm.

TRATAMIENTO DEL ESTESIONEUROBLASTOMA

El tratamiento óptimo para un ENB es muy discutido, en general el hecho de que se presente
poco en cada uno de los centros de investigación y unidades médicas ha causado que los
estudios de seguimiento coordinados sean difíciles si no es que hasta imposibles, Cirugía,
Radioterapia y Quimioterapia han sido utilizadas pero no siempre con resultados uniformes.

En la actualidad solo en caso de lesiones T1, es decir, tumor pequeño y bien localizado bajo
la placa cribiforme, estaría indicada cirugía o radioterapia exclusiva. Pero hay que tener en
cuenta la dificultad de obtener información exacta del estado de los márgenes en las piezas
quirúrgicas de cavidad nasal y senos paranasales, así como lo complejo de conseguir
márgenes adecuados libres, por lo que para reducir al mínimo la posibilidad de recurrencia
local se indica de forma adyuvante tratamiento con radioterapia, sobre todo en los casos de
tumores de alto grado, y más aún, en estadios avanzados.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

En cuanto a la técnica quirúrgica, en general y debido a la extensión intracraneal del
estesioneuroblastoma, y su relación tan cercana con el techo etmoidal y la placa cribiforme,
se requiere una combinación de abordaje transfacial y neuroquirúrgico, salvo en aquellos
pacientes con tumores T1 con evidencia radiológica clara de ausencia de afectación de la
placa cribiforme y del techo etmoidal. Por tanto se recomienda la resección craneofacial, que
con respecto a otras técnicas quirúrgicas, ha permitido mejorar el control local de esta
enfermedad, que en algunos casos ha pasado del 40% al 100%, como presentan en su trabajo
autores como Dulguerov y colaboradores (8).

Para otros, del 40% al 60% en el trabajo de Spaulding (31). La técnica craneofacial permite la
resección en bloque del tumor con mejor estudio de cualquier extensión intracraneal y
protección de estructuras como cerebro y nervios ópticos. Esta técnica debe incluir la placa
cribiforme ipsilateral completa y la cresta galli. Debería resecarse también el bulbo olfatorio
y la capa dural que lo cubre. La conservación del sistema olfatorio contralateral cuando es
posible, permite preservar el sentido del olfato en pocos casos (9).

TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

La radioterapia tiene un papel integral en el manejo de pacientes con estesioneuroblastoma.
El debate es sobre el momento de recibirla después de la cirugía, la dosis optima de radiación
y la necesidad de concomitancia con quimioterapia.

Inicialmente las dosis de tratamiento con Radioterapia externa o teleterapia eran de 50 Gy en
25 fracciones dando 2 Gy por fracciones con mejores resultados en cuanto a control local con
tratamiento combinado con cirugía en comparación con cirugía sola. La radioterapia ha sido
propuesta como tratamiento principal de los ENBen varios estudios epidemiológico desde
los años 50´s sin mostrar alguna diferencia significante en la tasa de supervivencia entre los
pacientes que tuvieron solo radioterapia y aquellos a quienes les fueron hechos solo cirugía
en la lesión primaria.
Por otro lado un enfoque combinado con radioterapia postquirúrgica parece dar un mejor
control de recurrencia local. Recurrencias locales después de la cirugía por si misma fueron
reportadas hasta en un 59% con un 9% de metástasis distantes, mientras que después de un
enfoque combinado con cirugía y radioterapia las recurrencias locales cayeron hasta un 12%.
Sin embargo con los avances tecnológicos se ha permitido escalar más la dosis, la mayoría
de los autores recomiendan el uso de radioterapia postoperatoria (8,16,27,30,32,33) utilizan como
técnica estándar, radioterapia externa con fotones. La dosis total sería entre 55 y 65 Gy, pero
en general es deseable alcanzar una dosis igual o superior a 60 Gy, sin embargo aún no se
logra de todo tener un consenso y sobre todo una dosis estándar de tratamiento.
Existen otros estudios retrospectivos como el de Díaz (34) en donde se analizaron 30 pacientes
tratados de 1979 a 2002, de estos fueron 25 pacientes con cirugía y radioterapia post
operatoria y los otros 5 con radioterapia sin manejo quirúrgico con dosis de entre 50 hasta
16

los 67.2 Gy con una dosis media de 56.9 Gy, 9 (30%) de estos pacientes tuvieron recurrencia
local o a cuello sin reportar una relación con la dosis de radioterapia otorgada.
También se encuentra como ejemplo de esto el estudio de McLean (35), en donde se concluye
que siempre debe haber una terapia multidisciplinaria en estos tumores y que se debe
considerar especialmente en los tumores Kadish C y de alto grado, la resección craneofacial,
con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) y quimioterapia y que aún no hay un
estándar de tratamiento.
La guía terapéutica sugerida por autores como Theilgard y Buchwald es la siguiente: en el
estadio A y B de Kadish resección quirúrgica y radioterapia externa adyuvante; en el estadio
C resección quirúrgica vía craneofacial seguida de radioterapia combinada con
quimioterapia. Recomiendan además largos períodos de seguimiento (32).

En cuanto al enfoque terapéutico sobre las cadenas cervicales, en un 5% de los casos de
estesioneuroblastoma los pacientes presentan en el momento del diagnóstico afectación
metastásica cervical. En caso de enfermedad palpable en el cuello, se debe realizar disección
cervical y sobre la enfermedad residual completar el tratamiento con radioterapia con una
dosis igual o superior a 60 Gy. Si la afectación ganglionar es múltiple, el tratamiento debe
ser bilateral (16).

Si bien hay autores que recomiendan el tratamiento profiláctico cervical con radioterapia
alcanzando una dosis de 50 Gy sobre cuello en pacientes con estesioneuroblastoma sin
afectación regional ganglionar clínica (16), la recomendación terapéutica más extendida es su
empleo en aquellos casos avanzados localmente, realizando previamente un estudio
radiológico adecuado de las cadenas ganglionares cervicales (9).

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA

En cuanto al papel de la quimioterapia, los trabajos iniciales sobre esta enfermedad indicaban
el empleo del tratamiento sistémico en la enfermedad recurrente o metastásica (36,37). Pero
autores como Eden y colaboradores, abogan por esquemas neoadyuvantes (38) en estadio C de
Kadish, con Ciclofosfamida más Vincristina con o sin Adriamicina asociada y seguido de
tratamiento con radioterapia (50 Gy) y tras esto resección quirúrgica con técnica craneofacial.
Con este esquema terapéutico, obtienen una supervivencia actuarial a los 5 años de 72% y a
los 10 años de 60%. Resultados similares también obtienen sin quimioterapia autores como
Dulguerov y Calcaterra (8), sin que quede demasiado claro, la medida en que la quimioterapia
contribuye a estos resultados.

Autores como Koka en la Clínica Mayo (24), o McElroy en el Instituto Gustave Rossy (39)
prefieren los esquemas basados en Cisplatino y es este último autor quien observa, que los
grados histológicos de Hyams parecen ser de gran importancia en la predicción de respuesta
a la quimioterapia. Así, a pesar de la sensibilidad de estos tumores a los esquemas basados
en Platino, los pacientes con tumores de alto grado tienen una evolución más agresiva que
aquellos de bajo grado. En la Universidad de Erlangen-Nuremberg plantean también una
estrategia multidisciplinaria para el estesioneuroblastoma, particularmente en los tumores
17

avanzados, comprobando que el tratamiento agresivo es capaz de mejorar la supervivencia a
largo plazo (40).

De igual manera en la Universidad de Northwestern, observan que dentro de un tratamiento
multidisciplinario, la quimioterapia parece mejorar los resultados terapéuticos en aquellos
tumores avanzados y/o de alto grado, si bien se precisa mayor investigación (32,41). Con igual
criterio autores como Crubar y Cols (33) recomiendan tratamientos combinados, con esquemas
de quimioterapia múltiple (cisplatino, etopósido, ciclofosfamida y vincristina), otros autores
han investigado la eficacia y tolerabilidad de la combinación de quimioterapia (con
citostáticos como ciclofosfamida, adriamicina, vincristina con infusión continua de cisplatino
y etopósido), asociada a radioterapia y trasplante de células madre de sangre periférica (42).

JUSTIFICACION

Los estesioneuroblastomas, son tumores primarios los cuales crecen en la cavidad nasal, y se
caracterizan por infiltrar localmente e invadir los senos paranasales y cavidad endocraneal.
Se les consideran responsables de cerca del 3% de los tumores nasales. La gran mayoría de
la bibliografía e información existente, se trata de estudios con serie de casos de hospitales
oncológicos de concentración de otros países.

En México no se cuenta con una estadística fidedigna sobre el tipo y respuesta del tratamiento
con radioterapia recibido en este tipo de tumores, ya que suelen englobarse en tumores
primarios del cabeza y cuello o inclusive como otros tumores faríngeos. (1, 5)
Hasta la fecha en nuestra institución no se ha estudiado el porcentaje de respuesta del
tratamiento con radioterapia externa con o sin quimioterapia en los pacientes con diagnóstico
de estesioneuroblastoma.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Se cuenta con el mismo porcentaje de respuesta en los pacientes con diagnóstico de
estesioneuroblastoma tratados con radioterapia externa en el Hospital de Oncología de
Centro Médico Nacional Siglo XXI que lo reportado en la literatura?

HIPOTESIS

Se obtendrá el mismo porcentaje de respuesta en los pacientes con diagnóstico de
estesioneuroblastoma tratados con radioterapia externa en el Hospital de Oncología de
Centro Médico Nacional Siglo XXI en comparación con lo reportado en la literatura.

OBJETIVO GENERAL

Se evaluaron los expedientes de pacientes referidos al Hospital de Oncología de Centro
Médico Nacional Siglo XXI con diagnóstico de estesioneuroblastoma y que por lo menos
hayan iniciado radioterapia independientemente de los otros tratamientos como son cirugía
y quimioterapia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
a) Evaluar mediante los criterios de RECIST y respuesta a tratamiento, el porcentaje y
la respuesta con radioterapia externa en pacientes con diagnóstico de
estesioneuroblastoma tratados en el Hospital de Oncología del Centro Médico
Nacional Siglo XXI.
b) Describir los síntomas presentados en los pacientes con estesioneuroblastoma
posterior a recibir tratamiento con radioterapia, valorados en el Hospital de Oncología
del Centro Médico Nacional Siglo XXI.
c) En los expedientes que así lo permitan describir la supervivencia global en este grupo
de pacientes.

MATERIALES Y METODOS
DISEÑO DE ESTUDIO
Según el tipo de ocurrencia este estudio es retrospectivo, deacuerdo al periodo y secuencia
es retroelectivo, y por el análisis de los resultados es descriptivo, por lo que se considera un
estudio de serie de casos.

UNIVERSO
Todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de estesioneuroblastoma del Hospital
de Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI durante la última década.

MUESTRA
Todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de estesioneuroblastoma del Hospital de
Oncología Centro Médico Nacional Siglo XXI tratados con radioterapia externa durante la
última década.

DEFINICIÓN DE VARIABLES

Nombre de
la variable
Tipo de
Variable
Definición
conceptual
Definición
operacional
Categorías Escala de
medición
Respuesta por
RECIST
Dependiente Grado de
respuesta
obtenido por
imagen
(TAC y/o
RMN)
posterior a
tratamiento
con
radioterapia
externa.
Se tomará de
lo reportado
por médicos
radiólogos en
sistema de
imagen Web
Servex o por
lo reportado
en el
expediente
clínico. En
los casos que
sean
necesarios se
acudirá al
servicio de
imagen para
revaloración
de médico
radiólogo.
- Respuesta Completa (RC)
Desaparición de todas las lesiones
(100%).

- Respuesta Parcial (RP): Al menos una
reducción del 30%, tomando como
referencia la suma de diámetros del
estudio basal.

-Progresión de la enfermedad (PE): Al
menos un incremento del 20%, tomando
como referencia la suma menor en todo
el estudio (incluye el estudio basal si es
éste el de la suma menor de todos).
Además del incremento relativo del
20%, la suma debe demostrar también
un incremento absoluto de al menos
5mm.

-Enfermedad Estable (EE): Ni la
suficiente reducción para considerarse
RP ni el suficiente incremento para
calificarlo de PE, tomando como
referencia la suma menor de diámetros
durante el estudio. Crecimiento menor
del 19% o Reducción menor del 29%)
Cuantitativa
continua
Respuesta a
tratamiento
con
Radioterapia
Dependiente No evidencia
clínica,
radiográfica,
o patológica
de
persistencia o
recurrencia
tumoral en
Se tomará lo
reportado en
expediente
clínico.
Si

No
Cualitativa
dicotómica
20

comparación
con el lecho
tumoral
original
después del
tratamiento.
Supervivenci
a global
Dependiente Es el
porcentaje
de pacientes
que viven un
determinado
tiempo
después de
que se
les diagnosti
que una enfer
medad,
independient
emente de la
causa de
muerte.
Se tomará lo
reportado en
expediente
clínico o
contacto vía
telefónica
con
familiares.
Vivo o Muerto Cualitativa
dicotómica
Edad Independien
te
Tiempo
transcurrido
desde el
nacimiento
hasta la
actualidad
Se medirá la
edad al
diagnóstico
de la
enfermedad
Años Cuantitativa
continua
Genero Independien
te
Está
determinado
por las
característica
s biológicas
y fisiológicas
de la persona
Se tomará del
expediente
clínico.
Masculino o femenino Cualitativa
nominal
Clasificación
KADISH
Dependiente Etapificación Se tomará del
expediente
clínico.
Grupo A: el tumor está limitado a fosa
nasal
Grupo B: se extiende a senos
paranasales
Grupo C: la lesión se extiende más allá
de senos paranasales
Grupo D: cuando hay metástasis
ganglionares o a distancia
Cualitativa
nominal
Dosis de
Radioterapia
Independien
te
Dosis de
tratamiento
otorgada en
Gy
Se tomará de
la hoja de
tratamiento
Cantidad descrita en Grays (Gy) Cuantitativa
continua
Técnica de
Radioterapia
Independien
te
Técnica de
radioterapia
empleada
Se tomará del
expediente
clínico y hoja
de
tratamiento
2D
3D
IMRT
Cualitativa
Nominal
Quimioterapi
a
Independien
te
Aplicación
de
medicamento
con fines
terapéuticos
sistémicos
Se tomará el
reportado en
las notas
clínicas de
radioterapia,
como se
menciona en
el expediente
Si
No
Cualitativa
dicotómica
https://es.wikipedia.org/wiki/Paciente
https://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico
https://es.wikipedia.org/wiki/Diagn%C3%B3stico
https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad
https://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad
21

Síntomas Dependiente Señal clara
de la
presencia de
alguna
enfermedad,
fenómeno o
complicación
asociada al
tratamiento.
Se tomará el
reportado en
las notas
clínicas de
radioterapia,
como se
menciona en
el expediente
Alteraciones olfativas

Alteraciones visuales

Cefalea

Crisis convulsivas

Otras
Cualitativa
Nominal

CRITERIOS DE INCLUSION
 Pacientes con diagnostico confirmado de estesioneuroblastoma por reporte
histopatológico.
 Que por lo menos hayan iniciado radioterapia independiente del tratamiento previo.
 Que se cuente con reporte por imagen o por escrito después de haber recibido
tratamiento con radioterapia.
 Ambos géneros.
 Todas las edades.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes sin expediente.
Pacientes en los que en las notas médicas exista discrepancia en la dosis final de radiación
administrada.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Se utilizaron estadísticos descriptivos de la serie de casos. Para evaluar el porcentaje de
respuesta se utilizará prueba T-Student y para las variables de co-intervención se realizara
análisis univariado y multivariado para las que se obtenga significancia. En caso de obtener
suficiente seguimiento de los pacientes se podrá realizar regresión logística y modelaje
estadístico para análisis de supervivencia.

CONSIDERACIONES ETICAS Y FACTIBILIDAD
De acuerdo a la secretaria de salud y de su reglamento de ley general de salud en su título
segundo, de los aspectos éticos de la investigación en seres humanos en su artículo No 17,
esta investigación es considerada como de riesgo menor al mínimo, para lo cual no se
requiere de la firma de consentimiento informado.

Este estudio se ajusta a las normas éticas Institucionales y a la Ley General de Salud y así
como a la declaración de Helsinky, con modificación en el congreso de Tokio, Japón en 1983.
Lo cual no contraindica la realización del presente proyecto. Por ser hospital de
concentración, se cuenta con el número suficiente de pacientes, la obtención de la
información se realizará haciendo una revisión del expediente clínico de cada paciente y
analizando los estudios de imagen.
22

No hay conflicto de interés, ya que en ningún momento se atentan las garantías de cada uno
de los pacientes, pues no hubo cambios en su terapéutica, sus datos se mantendrán de manera
anónima para fines de publicación, los que aún permanezcan en el hospital no se verá afectada
su atención de manera institucional. Y tampoco hay ningún tipo de remuneración económica
por dicho estudio tanto para los investigadores como para los pacientes involucrados.
RECURSOS:
Se cuenta con el personal académico y técnico capacitado para la realización de este proyecto.
Se cuenta con archivo clínico del hospital.
Se cuenta con archivo radiológico del hospital.
Se cuenta con el equipo de cómputo y software adecuado para el análisis de datos.
No se obtendrán fondos económicos de ningún tipo.

DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO
Inicialmente se realizó revisión de literatura, nos dimos a la tarea de verificar lo que hay en
la bibliografía internacional así como en los artículos en los que se sustentan las guías
actuales de tratamiento.
Posteriormente se realizó la revisión de expedientes de pacientes tratados con radioterapia
radical y adyuvante con el diagnóstico de estesioneuroblastoma en el Hospital de Oncología
de Centro Médico Nacional Siglo XXI durante la última década.
Una vez realizado dicho análisis, se realizó la valoración de los estudios de imagen inicial
comparándolos con los estudios post tratamiento con radioterapia que se encuentren en el
sistema de imágenes web servex o bien los que se encuentren reportados en el expediente
clínico, siendo evaluadas dichas imágenes mediante criterios de respuesta RECIST (43) y
respuesta al tratamiento con radioterapia (14,34,38,44,45). Se tomó en cuenta dosis recibida en
Gy,así como técnica de tratamiento utilizada (2D, 3D o IMRT).

Se revisaron las notas médicas del servicio de radioterapia para determinar si se presentaron
síntomas (alteraciones olfatorias, alteraciones visuales, cefalea, crisis convulsivas u otros)
posterior al tratamiento con radioterapia.
Finalmente se revisó en caso de reportarse progresión de la enfermedad que tipo de manejo
se le ofreció al paciente.
Una vez teniendo el análisis de los pacientes se compararon con otros resultados de los
artículos expuestos previamente (34), con la definición de respuesta al tratamiento con
radioterapia que ahí se expone.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 17 pacientes valorados en el periodo de octubre del 2005 a octubre
del 2015, en el servicio de Radio Oncología del Hospital de Oncología de Centro Médico
Nacional Siglo XXI.

En cuanto a la distribución por edad, la edad mínima fue de 23 años con una máxima de 73
años, con una media de 42.78 años, lo cual coincide con lo reportado en la literatura.

La distribución por género en nuestro estudio fue de 35.2% en mujeres y 64.8% en hombres,
siendo diferente en lo reportado en otros estudios donde no hay diferencia entre ambos
géneros.

La distribución de acuerdo a la clasificación de KADISH fue la siguiente: Grupo A: 5.8% (1
paciente), Grupo B: 41.1% (7 pacientes), Grupo C: 35.2% (6 pacientes) y Grupo D: 17.6%
(3 pacientes), donde tampoco encontramos ninguna diferencia con la literatura (Tabla 1).

TABLA 1: CARACTERISTICAS DEMOGRÁFICAS
TOTAL DE PACIENTES 17
GÉNERO
Masculino 11 (64.8 %)
Femenino 6 (35.2 %)
EDAD MEDIA 42.78 años

(rango 23-73
años)
DOSIS MEDIA 54. 12 Gy
(rango 30-60 Gy)
KADISH
A 1 (5.8%)
B 7 (41.1%)
C 6 (35.2%)
D 3 (17.6%)

TECNICAS DE RADIOTERAPIA
IMRT 4 (23.5%)
3D 10 (58.8%)
2D 3 (17.6%)

En cuanto al tratamiento 15 pacientes (88.2%) fueron sometidos a cirugía inicial, de estos 14
(93.3%) recibieron tratamiento adyuvante con radioterapia y un paciente (6.6%)
concomitante con quimioterapia más radioterapia. Los restantes 2 pacientes (11.7%), uno
recibió tratamiento en modalidad radical y el otro de manera paliativa (Tabla 2).

Para el grupo de pacientes que tuvieron residual macroscópico posterior al manejo quirúrgico
(6 pacientes) o bien que no se sometieron a cirugía (2 pacientes) se realizó el análisis del
porcentaje de respuesta por RECIST posterior al tratamiento con radioterapia, este muestra
en la tabla 3.

TABLA 3: Respuesta por RECIST en pacientes con Residual
Macroscópico Post Quirúrgico o Sin Cirugía
Respuesta por RECIST Resultado
Completa 0
Parcial 2 (25%)
Progresión 5 (62.5%)
Estable 1 (12.5%)
Total 8 (100%)

La dosis media utilizada de Radiación fue de 54.12 Gy y a su moda del 58.8% (10 pacientes),
donde solamente en el 40% hubo respuesta al tratamiento con radioterapia (Gráfica 1). Sin
embargo al realizar un análisis de los pacientes que tuvieron residual macroscópico en
comparación con los que no hubo, la respuesta al tratamiento fue mejor en el segundo grupo,
mientras que lo tenían residual posterior al manejo quirúrgico ninguno respondió al
tratamiento adyuvante con radiaciones (Tabla 4 y 5), pero al realizar un análisis de sobrevida
global no hubo diferencia entre si hubo o no residual macroscópico postquirúrgico (p=0.564),
ver en gráfica 2.
Paciente Cirugia KADISH Residual Macroscópico Dosis de RT en Gy Técnica de RT Modalidad de tratamiento Progresión Vivos o Muertos
1 Si C Si 54 2D Adyuvante Si Vivo
2 Si C No 55.8 3D Adyuvante No Vivo
3 Si B No 54 3D Adyuvante No Vivo
4 Si B Si 54 3D Adyuvante Si Vivo
5 Si B No 54 3D Adyuvante No Muerto
6 Si C No 54 3D Adyuvante Si Vivo
7 Si B No 56.25 3D Adyuvante Si Muerto
8 Si A No 54 3D Adyuvante Si Vivo
9 Si B Si 54 2D Adyuvante Si Muerto
10 Si C No 60 IMRT Adyuvante No Vivo
11 Si D No 58 IMRT Adyuvante No Vivo
12 Si B No 60 IMRT Adyuvante No Vivo
13 Si B Si 54 3D Concomitante No Vivo
14 Si D Si 60 IMRT Adyuvante No Vivo
15 Si C Si 54 3D Adyuvante Si Muerto
16 No D Si 54 3D Radical Si Vivo
17 No C Si 30 2D Paliación SI Muerto
TABLA 2: CARACTERISTICAS DE TRATAMIENTO POR PACIENTE
25

Gráfica 1: Respuesta a tratamiento con Radioterapia (Si= 10, No= 7).

RESPUESTA SI O NO A RT
TABLA 4: Radioterapia posterior a Cirugía
Caracterfstlcas I Pacientes Progres ión Muertos
Tot al de pacien te, ope rados "
Con Residu~1 M~crosc6pi«> 6 (40%)
Con Respuesta complet a a RT 0 (0%) O O
Si n R~spu elta compl~ta a RT 6(100%) 5 ,
TABLA 5: R~d iote,~pi~ posterior ~ Cirugi~
Caraeteristien Padentes Recurrend, Muertos
Tot. 1 de ie ntes opcr,od", "
Sin Res.id~1 MaClOscó • 9 (60%) , ,
26

Gráfica 2: Sobrevida global entre si hubo residual macroscópico
posterior a cirugía o no lo hubo (p= 0.564).

De los siguientes esquemas en frecuencia empleados fueron 60 Gy en un 17.6% (3
pacientes), 58 Gy en 5.8% (1 paciente), 56.25 Gy en 5.8% (1 paciente), 55.8 Gy en 5.8% (1
paciente), es importante mencionar que todos los pacientes que recibieron dosis por arriba de
54Gy, si obtuvieron respuesta con Radioterapia (Gráfica 3y 4). Finalmente solo un paciente
recibió dosis de 30 Gy y no obtuvo respuesta con radiación. En la gráfica 5 se realiza una
comparación mediante Kaplan-Meier en cuanto a supervivencia entre dosis de hasta 54 Gy
contra dosis mayor de 55 Gy sin ser estadísticamente significativo (p= 0.605).

0
2
4
6
8
Total
N
U
M
ER
O
D
E
P
A
C
IE
N
TE
S
DOSIS DE 54 Gy o MENOR
GRÁFICA 3: RESPUESTA AL
TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA
NO
SI 0
2
4
6
8
Total
N
U
M
ER
O
D
E
P
A
C
IE
N
TE
S
DOSIS DE MAS DE 54
GRÁFICA 4: RESPUESTA AL
TRATAMIENTO CON
RADIOTERAPIA
27

Gráfica 5: Sobrevida global entre dosis de hasta 54 Gy
en comparación con dosis mayor de 55 Gy. (p= 0.605).

La técnica de tratamiento con radioterapia más utilizada fue 3D en el 58.8% (10 pacientes),
seguida de IMRT en el 23.5% (4 pacientes) y por último 2D en un 17.6% (3 pacientes). Cabe
destacar que en los que se empleó técnica con IMRT todos tuvieron respuesta al tratamiento
con radiaciones en comparación con las demás técnicas en donde al utilizar 3D se obtuvo en
un 60% (6 pacientes) y con 2D ningún paciente tuvo respuesta con esta técnica (Tabla 5).

En la gráfica 6 se realiza una comparación mediante Kaplan-Meier en cuanto a supervivencia
global entre técnica de IMRT en comparación con las demás siendo estadísticamente
significativo (p= 0.020).

TABLA 5: RESPUESTA DE
ACUERDO A TÉCNICA
Técnica Dosis Media Respuesta

Proporción/
Frecuencia
IMRT 59.5 Gy 100% / 6
3D 54.40 Gy 60% / 10
2D 46 Gy 0%
28

Gráfica 6: Sobrevida global entre técnica IMRT
en comparación con las demás técnicas. (p= 0.020).

Sin embargo cabe mencionar, que en lo que respecta al periodo libre de enfermedad no se
demostró una significancia estadística (p=0.436, Gráfica 7), ni al comparar IMRT con otras
modalidades de tratamiento y tampoco cuando se divide en dosis de 58 Gy o mayores versus
dosis menores de 58 Gy (p=0.650, Gráfica 8).

Gráfica 7: Periodo libre de enfermedad entre dosis de 58 Gy
o mayor en comparación con dosis menores de 58 Gy. (p=0.436)

Gráfica 8: Periodo libre de enfermedad entre técnica IMRT
en comparación con las demás técnicas. (p=0.650)

Respecto a la quimioterapia, solo se utilizó en 3 (17.6%) pacientes. En 1 de estos con
modalidad neoadyuvante junto con radioterapia y en los otros dos como adyuvancia y
también concomitantes con radiación. En solo un paciente se empleó una segunda línea de
quimioterapia por progresión. En otro de los tres pacientes que recibieron quimioterapia,
presentó recurrencia con metástasis a distancia a nivel ganglionar del cuello.

En cuanto a la morbilidad, se reportaron síntomas asociados al tratamiento con radioterapia
en 13pacientes (76.4%), siendo los más frecuentes las alteraciones olfativas en un 47% (8
pacientes), seguido de otras alteraciones como xerostomía en 17.6% (3 pacientes),
alteraciones visuales 5.8% (1 paciente) y crisis convulsivas en 5.8% (1 paciente), como se
puede observar en la gráfica 9.

La persistencia tumoral en los pacientes que tuvieron residual posterior a recibir radiaciones
fue del 83.3% y solamente en un caso (16.6%) no hubo persistencia (Tabla 6).

TABLA 6: Persistencia tumoral post RT en pacientes con Residual Macroscópico
Persistencia Pacientes
Si 5 (83.3%)
No 1 (16.6%)
Total 6 (100 %)

Se reportó recurrencia de la enfermedad en 4 pacientes (44.4%), de los 9 que no tuvieron
residual macroscópico posterior a la cirugía, de estos en 2 pacientes (50%) y 2 pacientes solo
a ganglios de cuello (50%), ver tabla 7. La mediana del tiempo de recurrencia fue 24.25
meses. En las notas médicas no se especifica el tipo de tratamiento otorgado después de la
recurrencia, 2 de estos 4 pacientes se reportan como fallecidos.

Tabla 7: Seguimiento en pacientes sin Residual Macroscópico
Caracteristicas Pacientes
Recurrencia 4 (44.4%)
Sin Recurrencia 5 (55.5%)
Total 9 (100%)
MEDIANA DE TIEMPO DE RECURRENCIA: 24.25 meses.

De los 7 pacientes que tuvieron persistencia tumoral después del tratamiento quirúrgico más
radioterapia, radioterapia radical o paliativa, la terapéutica empleada fue cirugía sola en 4
pacientes (57.1%) de ellos, tratamiento combinado cirugía más radioterapia a cuello en 2
pacientes (28.5%) y quimioterapia en 1 paciente (14.2%), como se describe en la tabla 8.
Cabe destacar que en el paciente que se empleó RT radical también recibió quimioterapia
concomitante y posteriormente se realizó cirugía de rescate sin evidencia actual de
enfermedad.

0 2 4 6 8 10
ALTERACIONES OLFATIVAS
ALTERACIONES VISUALES
CRISIS CONVULSIVAS
NINGUNA
OTRAS
GRÁFICA 9: SINTOMAS POSTERIOR A
RADIOTERAPIA
31

TABLA 8: TERAPEUTICA EN PERSITENCIA TUMORAL
Número Sitios Tipo de tratamiento
4 Local Cirugía
2 Local y Cuello Cirugía más Radioterapia
1 Local Quimioterapia

Hasta la fecha de corte se documentaron 5 defunciones (29.4%) siendo consecuencia de la
misma actividad tumoral. De los 12 pacientes (70.5%) vivos se tiene una sobrevida media
global de 37.16 meses (Tabla 7).

TABLA 7: SOBREVIDA GLOBAL
Supervivencia Pacientes
Vivos 12 (70.5%)
Muertos 5 (29.4%)
Total 17 (100%)
Sobrevida Media Global: 37.16 meses

DISCUSIÓN

Los estesioneuroblastomas, son tumores primarios los cuales crecen en la cavidad nasal, y se
caracterizan por infiltrar localmente e invadir los senos paranasales y cavidad endocraneal.
La gran mayoría de la bibliografía e información existente, se trata de estudios con serie de
casos de hospitales oncológicos de concentración de otros países, con un desconocimiento
en nuestra institución en cuanto al porcentaje y respuesta del tratamiento con radioterapia
externa con o sin quimioterapia en los pacientes con diagnóstico de estesioneuroblastoma.

En 10 años se tuvo una incidencia de 17 pacientes con diagnóstico de estesioneuroblastoma
en nuestra institución, que pareciera ser menor que la comparada con distintos estudios, sin
embargo habrá que tomar en cuenta el periodo de reclutamiento que fue de más años, como
por ejemplo en el estudio de Díaz (34) en donde se analizaron 30 pacientes tratados de 1979 a
2002 (22 años), el de Foote (14) con un total de 49 pacientes reclutados de Enero de 1951 a
Diciembre de 1990 (39 años), Eden (38) con un análisis de 40 pacientes tratados en el Hospital
de la Universidad de Virginia entre 1959 y 1991 (32 años), Eich (44) con un total de 17
pacientes, mismo número que el de nuestro estudio sin embargo en un mayor lapso de tiempo,
con reclutamiento entre 1981 y 1998 (17 años) y finalmente se encuentra el de Chao (45) con
25 pacientes en un periodo comprendido de 1976 a 1996 (20 años).

En cuanto al análisis de respuesta de dosis hay diferentes resultados, tal como en el estudio
de Díaz (34) en donde se analizaron 30 pacientes con dosis de entre 50 hasta los 67.2 Gy con
una dosis media de 56.9 Gy, 9 (30%) de estos pacientes tuvieron recurrencia local o a cuello
sin reportar una relación con la dosis de radioterapia otorgada, siendo mayor el número en
32

nuestra institución reportando un total de 10 pacientes (58.8%). Sin embargo hay bibliografía
donde si se compara respuesta a tratamiento con radioterapia dependiendo de la dosis como
lo es en el estudio de Foote (14) donde se observó una respuesta favorable a dicho manejo
hasta en un 85.9% cuando se utilizaron dosis iguales o mayores de 55.5 Gy y en comparación
con nuestro datos se observó resultados similares, ya que se reporta mejor respuesta en el
100% (6 pacientes) al utilizar dosis por arriba de 54 Gy. A pesar de esto la dosis no es un
factor que impacte en la sobrevida global.
Cabe destacar que los pacientes que tuvieron residual macroscópico después la cirugía
ninguno presentó respuesta al tratamiento con radioterapia, mientras que los que no tuvieron
residual casi todos los pacientes (88.8%) si tuvieran respuesta a manejo con radiaciones, lo
que coincide con los estudios ya señalados previamente donde se señala que es determinante
el tipo de resección quirúrgica que se obtenga como pronóstico.

A diferencia de lo que esta reportado, todos los pacientes con este diagnóstico deben ser
tratados con técnica IMRT, lo que nos ha demostrado cambios en nuestro servicio a raíz del
cambio tecnológico, como se observó en la gráfica 2 donde se confirma que la técnica más
indicada a utilizar es la IMRT con una respuesta al tratamiento con radioterapia en todos los
casos, con un impacto en la sobrevida global.
Sin embargo al realizar un análisis estadístico del periodo libre de enfermedad, no se encontró
significancia al comparar dosis de 58 Gy o mayores con menores a 58 Gy, ni al utilizar técnica
IMRT en comparación con las demás, esto se puede fundamentar a que debido a un periodo
corto de seguimiento en los pacientes que recibieron 58 Gy o más no es posible establecer
asociación entre dosis y periodo libre de enfermedad.
La respuesta al tratamiento con quimioterapia es controversial ya que hay poco reportado en
la literatura, existe por ejemplo el artículo de McElroy (39) donde en una revisión de 20 años
de experiencia solo 2 de 8 pacientes tuvieron respuesta al tratamiento con quimioterapia, en
nuestro estudio un solo paciente tuvo respuesta local con recaída posterior a ganglios de
cuello, los otros dos pacientes con dicho manejo no tuvieron respuesta alguna tanto clínica
como por imagen.

Por otro lado en cuanto a la morbilidad secundaria al tratamiento, es difícil concluir si las
alteraciones son debido a la radioterapia o bien como un factor asociado a las mismas
características del tumor.

Basados en bibliografía de otros países se han reportado recurrencias locales después de la
cirugía por si misma fueron reportadas hasta en un 59% con un 9% de metástasis distantes,
mientras que después de un enfoque combinado con cirugía y radioterapia las recurrencias
locales cayeron hasta un 12%, sin embargo en nuestra institución se observó una tasa de
recurrencia de hasta 23.5% con el tratamiento combinado similar a la de otros reportes de
cirugía como modalidad única de tratamiento. Sin embargo existen estudios como el de Eden
(38) en donde la falla al tratamiento fue del 55% menor a la reportada en nuestro estudio.
33

En cuanto a la sobrevida media global, fue de 39.47 meses (3.28 años) en nuestro estudio,
haciendo una comparación con lo reportado, se encuentran datos similares, como por ejemplo
el de McLean (35), donde fue de 3.4 años. Sin embargo hay otros estudios como el de Díaz (34),
en el cual a los 3 años se encontraba una sobrevida del 90% siendo menor en nuestro estudio
(76.4%).
CONCLUSIONES

El estesioneuroblastomasigue siendo un tumor raro a nivel mundial, por lo tanto existen
diferencias en cuanto al tratamiento que se debe otorgar y sobre todo la técnica y dosis de
radioterapia a recibir.

El que tenga o no residual macroscópico después de la cirugía es un factor determinante para
la respuesta a tratamiento con radioterapia, sin embargo no hay impacto en sobrevida global.

Por el momento no existe una relación estadística en cuanto a sobrevida global comparando
distintas dosis de radioterapia, ni tampoco en periodo libre de enfermedad a pesar de la
técnica empleada, como se señaló previamente esto es debido a un periodo corto de
seguimiento que recibieron los pacientes en los que se utilizaron dosis de 58 Gy o mayores,
ya que en todos esos casos se empleó técnica con IMRT y en nuestra institución se cuenta
apenas con 3 años de experiencia tratando con dicha modalidad. Posiblemente durante el
seguimiento a más años puede que el periodo libre de enfermedad comparando IMRT con
otras técnicas tenga significancia estadística.

En nuestra experiencia en los pacientes valorados en el Hospital de Oncología del Centro
Médico Nacional Siglo XXI tratados con radioterapia, existe una relación estadísticamente
significativa al utilizar técnica IMRT en comparación de otras en cuanto a sobrevida global,
por lo que esta modalidad debería ser la que se utilice al tratar esta clase de pacientes.

ANEXOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
HOSPITAL DE ONCOLOGÍA

HOJA DE RECOLECCION DE DATOS.

NOMBRE
DE PACIENTE
EVALUADO

NSS
EDAD
GENERO M F
¿SE REALIZO
CIRUGIA?
FECHA:

SI NO
CLASIFICACION
KADISH
A B C D
ESTUDIO DE
IMAGEN
PREVIO A RT
SI NO TAC ( ) FECHA: _________________________________
RMN ( ) FECHA: _________________________________
SINTOMAS
PREVIOS A RT
SI NO ¿CUALES?

TRATAMIENTO
CON
RADIOTERAPIA
(RT)

DOSIS
TOTAL
GY

TECNICA
2D ( )
3D ( )
IMRT ( )
FECHA DE TERMINO DE RT
TRATAMIENTO
CON QT
SI NO ESQUEMA

SINTOMAS
POSTERIORES A
RT
SI NO ALTERACIONES OLFATIVAS ( )
ALTERACIONES VISUALES ( )
CEFALEA ( )
CRISIS CONVULSIVAS ( )
OTROS ( ) _________________________
RESPUESTA A
TRATAMIENTO
CON
RADIOTERAPIA
SI NO DOCUMENTADO POR:
CLINICA ( )
IMAGEN ( )
RESPUESTA
POR RECIST
TAC ( )
FECHA:
_______

RMN ( )
FECHA:
_________

RESPUESTA COMPLETA ( )
RESPUESTA PARCIAL ( )
PROGRESION DE LA ENFERMEDAD ( )
ENFERMEDAD ESTABLE ( )
EN CASO DE PROGRESIÓN, TERAPEUTICA UTILIZADA:
CIRUGIA ( )
QT ( )
RT ( )
OTRO: ___________________
FECHA ULTIMA CONSULTA
35

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

Evaluación de protocolo por comité
Revisión continua de la literatura
Captura de información en base de datos
Elaboración de resultados , discusión y
conclusiones
Elaboracón de articulo para publicación
Tesis terminada
ago-15
“RESULTADOS Y PATRONES DE FALLA EN PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE ESTESIONEUROBLASTOMA TRATADOS CON RADIOTERAPIA
CON O SIN QUIMIOTERAPIA EN EL HOSPITAL DE ONCOLOGIA DE CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI”
sep-15 oct-15 nov-15 dic-15
Cronograma de actividades
feb-16
PROGRAMADO (X) / REAL (XX)
ene-16
X XX X
XX
X XX X
XX
XX
XX X
X
X XX X XX
XX X XX X
X XX
X
XXX X
XX X
36

REFERENCIAS
1. INEGI (2012) Estadísticas de Mortalidad. Cubos dinámicos y CONAPO 2012.
Proyecciones de la Población de México 2010-2050.
2. Kadish S, Goodman M, Wang CC: Olfactory neuroblastoma. A clinical analysis of
17 cases, Cancer 37(3):1571-1576, 1976.
3. Beitler JJ, et al: Esthesioneuroblastoma. Is there a role for elective neck treatment?
Head Neck 13(4):321-326, 1991.
4. Gore MR, Zanation AM: Salvage treatment of late neck metastasis in
esthesioneuroblastoma. A meta-analysis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg
135(10):1030-1034, 2009.
5. International Agency for Research on Cancer GLOBOCAN 2008.
6. Holmila R, et al: Mutations in TP53 tumor suppressor gene in wood dustrelated
sinonasal cancer, Int J Cancer 127(3):578-588, 2010.
7. Biller HF, Lawson W, Sachdev VP, Som P. Esthesioneuroblastoma: surgical
treatment without radiation. Laryngoscope 1990; 100:1199-1201.
8. Dulguerov P, Calcaterra T. Esthesioneuroblastoma: The Ucla experience 1970-1999.
Laryngoscope 1992; 102: 843-849.
9. Dulguerov P, Allal AS, Calcaterra C. Esthesioneurobalstoma: a meta analysis and
review. Lancet Oncol 2001; 2: 683-690.
10. Hyams VJ. Olfactory neuroblastoma. In: Hyams VJ; Baksakis JG, Michaelis L (Eds).
Tumours in the upper respiratory tract and ear. Washington DC: Arms Forces Institute
of Pathology 1988; 240-248.
11. Sakata K, Aoki Y, Karasawa K, et al. Esthesioneuroblastoma: a report of seven cases.
Acta Oncol 1993; 32:399-402.
12. Tatagiba M, Samil M, Dankoweit- Timpe E, et al. Esthesioneuroblastomas with
intracranial extension: proliferative potential and management. Arquivos De
Psiquitfia 1995; 53:577-586.
13. Miyamoto RC, Gleich LL, Biddinger PW, Gluckman JL. Esthesioneuroblastoma and
sinonasal undifferentiated carcinoma: impact of histological grading and clinical
staging on survival and prognosis. Laryngoscope 2000; 110:1262-1265.
14. Foote RL, Morita A, Ebersold MJ, et al. Esthesioneurobalstoma: the role of adyuvant
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27:835-842.
15. Enksen JG, Bastholt L, Krogdahl AS, et al. Esthesioneuroblastoma - what is the
optimal treatment? Acta Oncol 2000; 39:231-235.
16. Guedea F, Van Limbergen E, Van den Bogaert W. High dose level radiation therapy
for local tumour control in esthesioneuroblastoma. Eur J Cancer 1994; 12:1757-1760.
17. Stephenson CF, Bridge JA, Sandberg AA. Cytogenetic and pathologic aspects of
Ewing's sarcoma and neuroectodermal tumors. Hum Pathol 1992; 23 :1270-1277.
18. Mezzelani A, Tornielli S, Minoletti F, et al. Esthesioneuroblastoma is not a member
of the primitive peripheral neuroectodermal tumour - Ewing's group. Br J Cancer
1999; 81:586-591.
19. Vollrath M, Altmannsberger M. Chemically induced esthesioneuroblastoma:
ultrastructural findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 1989; 98:256-266.
20. Ivankovic S, Seibel J, Komitowski D, et al. Caffeine-derived-N-nitroso compounds:
V, carcinogenicity of mononitrosocaffeidine and dinitrosocaffeidine in bd-ix rats.
Carcinogenesis 1998; 19:933-937.
37

21. Koike K, Jay G, Hartley JW. Activation of retrovirus in transgenic mice: association
with development of olfactory neuroblastoma. J Virol 1990; 64:3988-3991
22. Hirose T, Scheithauer BW, Lopes MB, et al. Olfactory neuroblastoma: an
inmunohistochemical ultrastructural, and flow cytometric study. Cancer 1995; 76:4-
19.
23. Papadaki H, Kounalis S, Kapadia SB, et al. Relationship of p53 gene alterations with
tumour progression and recurrence in olfactory neuroblastoma. Am J Surg Pathol
1996; 20: 715-721.
24. Koka VN, Julieron M, Bourhis J, et al. Aesthesioneuroblastoma. J Laryngol Otol
1998; 112:628-633.
25. Som PM, Lidor M, Brandwein M, et al. Sinonasal esthesioneuroblastoma wtih
intracranial extension: marginal tumor cystis as a diagnostic MR finding. AJNR Am
J Neuroradiol 1994; 15:1259-1262.
26. Ahern VA, Poulsen MG. Olfactory neuroblastoma, management of a rare tumour at
the Queensland Radium Institute and literature review. Australas Radiol 1991;
35:366- 369.
27. Austin JR, Cebrun H, Kershisnik MM, et al. Olfactory neuroblastoma and
neuroendocrine carcinoma of the anterior skull base treatment results at the MD
Anderson Cancer Center. Skull Base Surg 1996; 6:1-8.
28. Irish J, Dsagupta R, Freeman J, et al. Outcome and analysis of the surgical
management of esthesioneuroblastoma. J Otolaryngol 1997; 26:1-7.
29. Slevin NJ, Irwin CJ, Baneerjee SS, Gupta NK, Farrington WT. Olfactory neural
tumours the role of external beam radiotherapy. J LaryngolOtol 1996; 110:1012-
1016.
30. Zappia JJ, Carroll WR, Wolf GT, et al. Olfactory esthesioneuroblastoma: the results
of modern treatment approaches at the University of Michigan. Head and Neck 1993;
15: 190-196.
31. Spaulding CA, Kranyak MS, Contestable WC, Stewart FM. Esthesioneuroblastoma:
a comparison of two treatment eras. Int J Radiat Oncol Byol Phys 1998; 581-590.
32. Theilgaard SA, Buchwald C, Ingeholm P, et al. Esthesioneuroblastoma: a Danish
demographic study of 40 patients registered between 1978 and 2000. Acta
Otolaryngol 2003; 28 (7):351-361 59
33. Gruber G, Laedrach K, Baumert B, et al. Esthesioneuroblastoma: irradiation alone
and surgery alone are not enough. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54:486-491.
34. Díaz E, Johnigan Pero C, El-Naggar A, et al. Olfactory neuroblastoma: the 22-year
experience at one comprehensive cancer center, Head & Neck 2005; 27:138-149.
35. McLean N, Nunley S, Klass C, Moore C, et al. Combined modality therapy of
esthesioneuroblastoma. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2007) 136, 998-
1002.
36. Wade PM, Smith RE, Johns ME. Response of esthesioneuroblastoma to
chemotherapy: report of five cases and review of the literature. Cancer 1984;
53:1036-1041.
37. Goldsweig HG, Sundaresan N. Chemotherapy of recurrent esthesioneuroblastoma:
case report and review of the literature. Am J Clin Oncol 1990; 13:139-143.
38. Eden BV, Debo RF, Larner JM, et al. Esthesioneuroblastoma: long term outcome and
patterns of faillure. The University of Virginia experience. Cancer 1994; 73:2556-
2562.
38

39. McElroy EA, Bruckner JC, Lewis JE. Chemotherapy for advanced
esthesioneuroblastoma: The Mayo Clinic experience. Neurosurgery 1998; 42:1023-
1028.
40. Constantinidis J, Steinhart H, Koch M, Buchfelder M, Schaenzer A, et al. Olfactory
neuroblastoma: The University of Erlangen – Nuremberg experience 1975-2000.
Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(5):567-574.
41. Argiris A MD, Dutra J MD, Tske P MD, Haines K MD. Esthesioneuroblastoma: The
Northwestern University experience. Laryngoscope 2003; 113:155-160.
42. Mishima Y, Nagasaki E, Terui Y, et al. Combination chemotherapy and radiotherapy
with stem cell support can be beneficial for adolescents and adults with
esthesioneuroblastoma. Cancer 2004; 101(6):1437-1444.
43. Eisenhauera EA, Therasseb P, Bogaertsc J, Schwartzd LH, New response evaluation
criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). European journal
of cancer 45; (2009) 228–247.
44. HT Eich, S Staar, O Micke, PD Eich, H Stützer, Radiotherapy of
esthesioneuroblastoma Journal of Radiation 2001. Elsevier.
45. Chao KS, Kaplan C, Simpson JR, Haughey B, Esthesioneuroblastoma: the impact of
treatment modality, Head & Neck, 2001 Wiley Online Library.
46. Kondo N, Takahashi H, Nii Y, Olfactory Neuroblastoma: 15 Years of Experience.
Anticancer research 32: 1697-1704 (2012).

Portada
Índice
Resumen
Marco Teórico
Justificación
Pregunta de Investigación Hipótesis
Materiales y Métodos
Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Análisis Estadístico Consideraciones Éticas y Factibilidad
Resultados
Discusión
Conclusiones
Anexos
Referencias